Captulo 61

NUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVDICA

Gonzlez Bugatto F, Lopez Gorosabel C, Hervas- Vivancos B

1. CONCEPTO
Emesis gravdica: Nuseas y vmitos espordicos, preferentemente matutinos, que molestan a la gestante, pero que no impiden su correcta alimentacin. Hiperemesis gravdica: Vmitos continuos e intensos que impiden la alimentacin de la embarazada ocasionando su deshidratacin y un trastorno metablico ms o menos grave.

barazo, el riesgo de presentarla en un segundo embarazo se incrementa ligeramente cuando existe un perodo intergensico largo.

3. ETIOLOGA
Si bien la etiologa de la hiperemesis es desconocida, parece tratarse de un sndrome al que contribuyen varios factores predisponentes, siendo probablemente los hormonales los ms importantes.

2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA
En el primer trimestre de embarazo, las nuseas y los vmitos son los sntomas ms comunes. Las encuestas muestran que las nuseas afectan entre el 70% y el 85% de las gestantes y los vmitos aproximadamente al 50%. La sensacin de nuseas y los vmitos son ms frecuentes entre las 6 de la maana y el medio da, aunque muchas gestantes continan con ella durante todo el da. En la mayora de los casos aparecen entre la cuarta y la sptima semana despus de la FUR, aunque en un 7% est presente incluso antes de la primera falta. Tambin pueden persistir ms all del primer trimestre, si bien solamente el 10% vomita pasada la semana 20. La hiperemesis gravdica constituye la forma ms grave de vmitos durante el embarazo y se asocia frecuentemente con prdida de peso materno, cetonemia, cetonuria, trastornos electrolticos, deshidratacin y posible dao renal o heptico. Su incidencia ronda el 0,5% y aumenta en algunas circunstancias, tales como la adolescencia, la nuliparidad, la obesidad, las gestaciones mltiples, la enfermedad trofoblstica, las malformaciones del sistema nervioso central y el antecedente en una gestacin anterior. El riesgo de recurrencia de hiperemesis cuando sta se present en el primer embarazo es del 15.2%, si bien este riesgo se reduce cuando hay un cambio de paternidad respecto al primer embarazo. En mujeres que no presentaron hiperemesis en el primer em-

3.1 Factores psicolgicos:

En general se acepta que las vomitadoras presentan una personalidad infantil y de dependencia excesiva. Algunas hiptesis la describen como un trastorno de conversin o como un sntoma de histeria, neurosis o depresin, o bien como resultante del estrs psicosocial o de conflictos maritales Otros investigadores se oponen a estas teoras y mantienen que los sntomas psicolgicos son consecuencia del estrs y el deterioro fsico de la hiperemesis antes que una causa. Aunque todava es prematuro asegurar que no exista un componente psicolgico subyacente, parece claro que no es exclusivamente un problema de origen psquico.

3.2 Factores gastrointestinales:

Se cree que tanto los estrgenos como la progesterona actan como mediadores de las siguientes alteraciones La relajacin del msculo liso modifica la motilidad del esfago, estmago e intestino, enlenteciendo el trnsito. La disminucin del tono del esfnter esofgico causa sobre todo pirosis, pero tambin favorece el vmito. El retraso del vaciado gstrico durante el embarazo contribuye significativamente a la sensacin nauseosa y al vmito.

515

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
anatmicos en la corteza suprarrenal similares a los presentes en animales con insuficiencia suprarrenal, describindose niveles bajos de cortisol en estas gestantes. Dicha hipottica insuficiencia suprarrenal podra explicarse por un dficit en la produccin de ACTH durante el embarazo o bien a una escasa respuesta del eje adrenal ante el aumento de la demanda hormonal durante la gestacin. Sin embargo, la ltima revisin Cochrane de la administracin de ACTH o de corticoides no han demostrado mejorar los sntomas en estos casos. 3.3.3. Estrgenos Existe una mayor prevalencia de vmitos en situaciones con niveles estrognicos elevados, tales como la primiparidad o un elevado ndice de masa corporal. Por otro lado, los vmitos son un efecto secundario frecuente del tratamiento estrognico. Todo esto nos hace pensar en el papel de los estrgenos en la fisiopatologa de los vmitos en el embarazo. Los estrgenos producen un enlentecimiento del trnsito intestinal, con el consiguiente acmulo de fluidos gastrointestinales. No obstante, existen aspectos que an no estn claros respecto a la accin estrognica en la patogenia de los vmitos en el embarazo. Por ejemplo, el nivel estrognico es mayor a medida que avanza la gestacin, no coincidiendo con la presentacin habitual de la emesis e hiperemesis, que disminuyen en el segundo y tercer trimestres. 3.3.4. Progesterona Existen distintos estudios que describen niveles elevados de progesterona en mujeres con emesis e hiperemesis gravdica. Sin embarago, existen casos con niveles altos de progesterona, como la presencia de mltiples cuerpos lteos tras una induccin de la ovulacin, sin desarrollar nuseas y vmitos, por tanto en la etiologa de los vmitos en embarazo deben participan mltiples factores y si la progesterona es uno de ellos, un nivel alto de progesterona no es suficiente por si solo para causar emesis o hiperemesis gravdica.

Por otro lado, se han descrito seropositividades del 90,5% frente a Helicobacter pylori en mujeres con hiperemesis en comparacin con el 46,5% de las gestaciones fisiolgicas si bien otros estudios no hallan tal relacin Dado que la mayora de las gestantes con infeccin por H. pylori permanecen asintomticas, parece probable que el dao del tracto gastrointestinal superior como consecuencia de los vmitos, incremente la susceptibilidad a la infeccin subclnica por este microorganismo.

3.3. Factores hormonales:

3.3.1. hCG. El perodo en que la hiperemesis es ms frecuente (612 semanas) coincide con el pico en los niveles plasmticos de hCG, siendo mayor la incidencia en casos asociados a niveles elevados de hCG, como ocurre en los embarazos mltiples, en embarazos molares y en gestaciones de fetos de sexo femenino o de fetos con sndrome de Down. Se han demostrado aumentos del doble y del triple en los niveles de la fraccin de la hCG en pacientes con hiperemesis comparadas con controles, mientras que la fraccin -hCG fue similar en ambos grupos. Aunque se desconoce su accin causal exacta, se especulan como mecanismos posibles, un efecto estimulador de la hCg sobre la secrecin del tracto gastrointestinal superior y una estimulacin de la funcin tiroidea debido a su homologa estructural con la TSH. Dado que las mujeres con hipertiroidismo vomitan excepcionalmente, se acepta que debe existir alguna circunstancia particular de la molcula de hCG que explique la estimulacin tiroidea y la hiperemesis. Las fracciones de hCG que carecen de la porcin carboxiterminal estimulan mucho ms el tiroides que la hCG intacta y adems tambin las gnadas maternas y fetales a travs de los receptores de la LH, produciendo cantidades elevadas de hormonas esteroideas. Estas fracciones anormales de hCG se producen tambin en la enfermedad trofoblstica, lo que quiz permita explicar su asociacin con la hiperemesis y los quistes tecalutenicos. Sin embargo, algunas situaciones asociadas a niveles elevados de hCG, como el coriocarcinoma o la administracin de hCG exgena en ciclos de reproduccin asistida, no causan estos sntomas, por lo que no parecen confirmar el papel de la hCG como nica causante de la hiperemesis. 3.3.2. ACTH Estudios iniciales hallaron una mejora clnica en la emesis e hiperemesis con la administracin de corticoides. Ms tarde en mujeres con hiperemesis se detectaron cambios

3.4. Factores inmunes

Durante el embarazo se producen cambios en el sistema inmune. La mayora tienen lugar para proteger al feto del sistema inmune materno. Dichos cambios en el sistema inmune pueden dar lugar a alteraciones durante la gestacin. En diferentes estudios se ha observado una correlacin positiva entre niveles de hCG y de IL-6, Ig G e Ig M, y TNF, por lo que parecen tener relacin con la patogenia de la emesis. No obstante existen otros autores que defienden que dichos niveles sricos pueden ser una forma de respuesta

516

NUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVDICA

a los vmitos, no siendo causa sino consecuencia de los mismos. Podemos concluir que el papel inmune en la patogenia de los vmitos en el embarazo es an incierto.

4.1. Pruebas de laboratorio

Aumento de la densidad de la orina y cetonuria, elevacin del nitrgeno ureico y hematocrito (hemoconcentracin), disminucin de Na, K, Cl (15-30% de los casos); elevacin de las transaminasas y de la bilirrubina total (15-50%). Hipoproteinemia, acidosis metablica. Son frecuentes tambin alteraciones de la funcin tiroidea: T4 y supresin de TSH (60%). Solicitar: Sangre: Hemoglobina, Hematocrito, glucemia, cuerpos cetnicos, bilirrubina, bicarbonato, nitrgeno residual, reserva alcalina, sodio y potasio, creatinina y cido rico. Orina: cantidad diaria, peso especfico, sodio, potasio, acetona, pigmentos biliares.

3.5. Otros factores:

Anomalas hepticas: En contra de distintas teoras que implican en la patogenia de los vmitos en embarazo alteraciones hepticas, se ha comprobado que dichas alteraciones son consecuencia de los vmitos, de la hipovolemia, de la malnutricin y de la acidosis lctica. Alteraciones metabolismo lipdico Cambios en el funcionamiento del Sistema Nervioso Autnomo para adaptarse a gestacin. Dficit de vitaminas, como la B6, o de oligoelementos (Zn, Cu).

4.2. Diagnstico diferencial

4. DIAGNSTICO
Es clnico y se establece en presencia de vmitos persistentes y graves y durante el embarazo. Al principio la sintomatologa es tolerable pero despus aparece deshidratacin, cambios en los electrolitos y prdida gradual de peso. Otros sntomas frecuentes son sialorrea, sensibilidad aumentada para determinados olores y alteraciones en el sentido del gusto. El sntoma ms llamativo de la exploracin es la deshidratacin, pudiendo aparecer taquicardia e hipotensin arterial. En casos graves la lengua presenta un aspecto seco y rugoso y la respiracin tiene un fuerte olor a acetona. Excepcionalmente aparece ictericia.

Si la sintomatologa aparece despus de la semana 9, es probable que la causa no est relacionada con el embarazo y, ante cualquier exacerbacin, debe descartarse otra etiologa (ver Tabla). Es importante descartar la existencia de una mola (por ecografa), de una diabetes y la exposicin a agentes txicos.

4.3. Criterios de ingreso

1. Cuerpos cetnicos sanguneos > 200 mg/100 ml; bicarbonato < 20 meq/l (acidosis progresiva). 2. Bicarbonato > 40-50 mEq/l o Cl < 60 mEq/l y pH entre 7.4-7.7 (alcalosis hipoclormica = alcalosis metablica descompensada). 3. Diuresis escasa (< 750 ml/da) con un peso especfico relativamente bajo (sndrome de prdida de sal). 4. Si el estado general es malo a pesar de que los controles analticos sean normales (taquicardia, fiebre) Sentar mal pronstico si aumentan cifras de nitrgeno residual en sangre, creatinina y cido rico, o si disminuyen de forma alarmante la reserva alcalina y las cifras de Na y K.

Enfermedades que pueden confundirse con hiperemesis gravdica

Digestivas Gastroenteritis Colecistitis Hepatitis Obstruccin intestinal lcera pptica Pancreatitis Apendicitis Genitourinarias Pielonefritis Uremia Clculos Quiste torsionado Degeneracin de miomas

Metablicas Cetoacidosis diabtica Porfiria Enf. De Addison Hipertiroidismo Neurolgicas Tumores cerebrales Patologa vestibular Migraa Lesiones de SNC Complicaciones del embarazo Preeclampsia Hgado graso agudo Otras Intoxicacin o intolerancia a drogas Enfermedad trofoblstica

5. COMPLICACIONES
Hasta hace 60 aos, la hiperemesis se sealaba como una causa no infrecuente de muerte materna, que poda llegar a requerir el aborto teraputico; actualmente este hecho es excepcional. La mayora de resultados perinatales adversos se asocian a los casos de hiperemesis con poca ganancia ponderal materna (< 7 Kg.) con un nivel de evidencia II-2. Estos resultados perinatales incluyen recin na-

517

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) 6.2. Hiperemesis gravdica: (Jewell. 2002) 21 ensayos

Segn la ltima revisin Cochrane, la medicacin antiemtica parece bajar la frecuencia de naseas. Ninguno de los tratamientos presenta evidencia de teratogenicidad. B6 parece ser el ms efectivo en la mejora de la clnica. (Tabla). Medidas generales: Analizar el ambiente familiar (estmulos que provoquen vmitos) Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y aconsejar que tome cualquier alimento que le parezca aceptable cuando lo desee, etc Vitaminas B6 y B1; sedantes ligeros (diacepam 2, 5 o 10 mg im,iv); antihistamnicos. Tratamiento hospitalario: Dieta absoluta e hidratacin iv con suero salino (60-150 mEq ClNa/24 h) o Ringer, aadiendo potasio segn necesidades (al menos 9g de NaCl y 6g de K). Administrar alternativamente soluciones electrolticas y SG 10%. Reanudar alimentacin oral 24 h despus del cese de los vmitos: alimentos slidos y fros, que no tengan olor y de presencia apetitosa y aumentarlos progresivamente. Si existe acidosis metablica administrar solucin de lactato. Si existe acidosis hipoclormica administrar cloro, si no existe dficit de Na administrar solucin de cloruro amnico al 2%. La cantidad de lquidos debe ascender al menos a 3000 ml/da. (Diuresis >1000-1500 ml.). Administrar una cantidad de lquido equivalente al 4, 6 u 8% del peso corporal segn sea la deshidratacin ligera, mediana o grave.

cidos de bajo peso para su edad gestacional (12.5%), prematuridad y Apgar <7 a los 5 minutos (13.9%). Una complicacin potencialmente grave, aunque infrecuente es la encefalopata de Wernicke, que cursa con confusin, ataxia y oftalmopleja, aunque a menudo slo aparecen uno o dos sntomas de esta trada. Se origina por la malnutricin y la deficiencia de vitamina B1 (tiamina). Algunos autores recomiendan en casos de hiperemesis la suplementacin profilctica de tiamina para prevenir esta rara aunque grave complicacin. Otras complicaciones muy infrecuentes en casos graves son la rotura esofgica, el neumomediastino, el neumotrax, la neuropata perifrica por dficit de vitaminas B6 y B12 y la coagulopata secundaria al dficit de vitamina K.

6. TRATAMIENTO
6.1. Emesis gravdica:
Medidas generales: Comidas pequeas y frecuentes. Dar preferencia a los alimentos fros y slidos; evitar los lquidos y calientes. Condimentacin sencilla (evitar alimentos fritos y grasientos) Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de levantarse. Tratamiento: Los frmacos antihistamnicos parecen reducir la frecuencia de las nuseas en el embarazo temprano. Existen algunas pruebas de efectos adversos, fundamentalmente la somnolencia, pero escasa informacin acerca de los resultados fetales de los ensayos controlados aleatorios. De los tratamientos ms modernos, la piridoxina (vitamina B6) es aparentemente ms efectiva en la reduccin de la gravedad de las nuseas. Una revisin sistemtica apunta que el jengibre es un tratamiento efectivo para las nuseas y los vmitos durante el embarazo con un nivel de evidencia I, con eficacia similar a la piridoxina. Emplear succinato de doxilamina (10 mg) asociado a piridoxina (B6); 2 comp. antes de acostarse, pudiendo aadirse una cpsula al levantarse y otra a media tarde si los vmitos son persistentes. Si existe tendencia a vomitar alguna comida, aadir metoclopramida antes de cada comida (5-10 mg). Si la paciente tiene acetonuria, administrar un preparado de cocarboxilasa (1 o 2 supositorios diarios de 20 mg o 100 mg IM/12 h).

Medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la hiperemesis

Piridoxina (B6) Tiamina (B1) Doxilamina + piridoxina Metoclopramida Prometazina Hidroxizina Tietilperazina Ondansetrn Metilprednisolona Raz de jengibre

10-25 mg/8h (vo) 100 mg (iv, im) 1 caps/4-6-8 h 10 mg/6-8h (vo,im,iv) 25 mg/4h (vo,vr) 50-100 mg/6h (vo) 6.5 mg/8-12 h (vo,vr) 4 mg/8h (iv) 16 mg/8h (vo) 350 mg/8h (vo)

518

NUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVDICA

Se aadir a estas soluciones diariamente: 100 mg piridoxina (B6, Benadon, comp. y amp. 300mg; Godabion, comp. 200 mg); 100 mg tiamina (B1, Benerva comp 300mg o amp. 100mg/ml) Nervobion (B12,B6,B12; Cps. 1/12-24 h y amp. IM 1/24-48 h) y 1g de vitamina C (Cebin, Redoxon, sobres 1g; Vitamina C Roche, amp.). Aadir por lo menos el primer y segundo da un sedante antiemtico (dehidrobenzoperidol, Droperidol amp. hasta 1/6h) Si contiene dextrosa administrar antes vitamina B1 (100 mg en 100 ml de suero salino en 30 minutos). Apoyo psicolgico evitando sugerir que el vmito tenga que ver con la psicopatologa de la gestante. Es importante explicar a la familia que el problema se va a resolver, con lo que su actitud ser mucho ms positiva. Aislamiento de la paciente, prohibicin de visitas.

Si la paciente contina vomitando o perdiendo peso, pasar a nutricin parenteral. sta tiene un excesivo coste, siendo la duracin media del tratamiento de 2.7 semanas y pudiendo aparecer complicaciones excepcionales pero graves, tales como la infeccin local, la sepsis o la trombosis. En algunas ocasiones, cuando fallan todas las formas de tratamiento o la situacin amenaza la vida materna puede ser necesario el aborto teraputico, situacin que se describe aproximadamente en el 2% de las hiperemesis.

LECTURAS RECOMENDADAS
Berker B, Soylemez F, Cengiz SD, Kose SK. Serologic assay of Helicobacter pylori infection. Is it useful in hyperemesis gravidarum? J Reprod Med, 2003;48(10):809-12

Naseas y vmitos durante el embarazo

Descartar otras causas no realcionadas con embarazo

Recomendaciones dietticas y apoyo emocial por parte de la familia

Resolucin

No resolucin

Controles gestacionales rutinarios

Succinato de doxilamina + piridoxina. Si no ceden: aadir metoclopramida

Ceden

No ceden Determinar niveles electrolticos Normal Anormal Hospitalizacin, fluidoterapia, antiemticos, antihistamnicos, anticolinrgicos o corticoides

Controles gestacionales rutinarios

Antiemticos, antihistamnicos, anticolinrgicos o cortioides

Ceden

No ceden Ceden No ceden

Controles gestacionales rutinarios

Nutricin parenteral

519

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2003; (4). (http://www.update-software.com/Abstracts/ab000145.htm) Kazerooni T, Taallom M, Ghaderi AA. Helicobacter pylori seropositivity in patients with hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet. 2002;79(3):217-220 Kuscu NK, Yildirim Y, Koyuncu F, Var A, Uyanik BS. Interleukin6 levels in hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet, 2003;269(1):13-5. Lee RH, Pan VL, Wing DA. The prevalence of Helicobacter pylori in the Hispanic population affected by hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol, 2005; 193(3 Pt 2):1024-1027. Leylek OA, Toyaksi M, Erselcan T, Dokmetas S. Immunologic and biochemical factors in hyperemesis gravidarum with or without hyperthyroxinemia. Gynecol Obstet Invest, 1999;47(4):229-234. Lub-Moss MM, Eurelings-Bontekoe EH. Clinical experience with patients suffering from hyperemesis gravidarum (severe nausea and vomiting during pregnancy): thoughts about subtyping of patients, treatment and counseling models. Patient Educ Couns, 1997;31(1):65-75. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, Buckwalter JG. Psycological factors and hyperemesis gravidarum. J Womens Health and Gender-based Medicine, 2001;10:471-477. Selitsky T, Chandra P, Schiavello HJ. Wernicke's encephalopathy with hyperemesis and ketoacidosis. Obstet Gynecol, 2006;107(2 Pt 2):486-490. Smith C, Crowther C, Willson K, Hotham N, McMillian V. A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in pregnancy. Obstet Gynecol, 2004; 103(4):639-645. Trogstad LI, Stoltenberg C, Magnus P, Skjaerven R, Irgens LM. Recurrence risk in hyperemesis gravidarum. BJOG, 2005;112(12):1641-1645. Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literature review. Hum Reprod Update, 2005;11(5):527-539. Walsh JW, Hasler WL, Nugent CE, Owyang C. Progesterone and estrogen are potential mediators of gastric slow-wave dysrhytmias in nausea of pregnancy. Am J Physiol, 1996;270:506-514. Yoneyama Y, Suzuki S, Sawa R, Yoneyama K, Doi D, Otsubo Y, Araki T. The T-helper 1/T-helper 2 balance in peripheral blood of women with hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol, 2002;187(6):1631-1635. Yoon CK, Chang MH, Lee DC. Wernicke-Korsakoff syndrome associated with hyperemesis gravidarum. Korean J Ophthalmol, 2005;19(3):239-242.

Borrelli F, Capasso R, Aviello G, Pittler MH, Izzo AA. Effectiveness and safety of ginger in the treatment of pregnancy-induced nausea and vomiting. Obstet Gynecol, 2005; 105(4):849-856. Carrera Maci JM y cols. Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Ed. Masson, 3 ed, pgs 246-248. Barcelona, 2002. Cevrioglu AS, Altindis M, Yilmazer M, Fenkci IV, Ellidokuz E, Kose S. Efficient and non-invasive method for investigating Helicobacter pylori in gravida with hyperemesis gravidarum: Helicobacter pylori stool antigen test. J Obstet Gynaecol Res, 2004;30(2):136-141 Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Obstet Gyneco, 2006;107(2 Pt 1):285-292. El-Mallakh RS, Liebowitz NR, Hale MS. Hyperemesis gravidarum as conversion disorder. J Nerv Ment Dis, 1990; 178(10):655-9. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol, 2006; 107(2 Pt 1):277-284. Frigo P, Lang C, Reisemberger, Hirschl AM. Hyperemesis gravidarum associated with Helicobacter pylori seropositivity. Obstet Gynecol, 1998;91:615-617. Folk JJ, Leslie-Brown HF, Nosovitch JT, Silverman RK, Aubry RH. Hyperemesis gravidarum: outcomes and complications with and without total parenteral nutrition. J Reprod Med, 2004; 49(7):497-502. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract, 1993;43(371):245-248. Goodwin TM, Hershman JM, Cole L. Increased concentration of the free beta-subunit of human chorionic gonadotropin in hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand, 1994;73(10):770-2. Hershman JM. Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004;18(2):249-65 Izquierdo Gonzlez F. Nuseas y vmitos. Hiperemesis gravdica. En Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO, Tomo I, Ed. Panamericana, pgs 615-618. Madrid, 2003. Jacobson GF, Autry AM, Somer-Shely TL, Pieper KL, Kirby RS. Helicobacter pylori seropositivity and hyperemesis gravidarum. J Reprod Me,. 2003;48(8):578-82. Jarnfelt-Samsioe A, Bremme K, Eneroth P. Steroid hormones in emetic and non-emetic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1986; 21(2):87-99.

520

Captulo 62
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. CONCEPTO CLASIFICACIN ESTUDIO DE LAS DIVERSAS FORMAS
Snchez-Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E

INTRODUCCIN
Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son una de las principales complicaciones obsttricas y de mayor repercusin en la salud materno fetal. suponen uno de los motivos de consulta ms importantes en las unidades de alto riesgo, siendo la primera causa de morbi-mortalidad materno fetal con una incidencia a nivel mundial del 1 al 10% segn los distintos pases. Sin embargo, segn datos recientes, la incidencia en la poblacin espaola es de un 1.2%

DEFINICIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

La EHE hace referencia a la hipertensin que se inicia o diagnostica durante la gestacin en una paciente previamente normotensa. Siendo la clasificacin y criterios diagnsticos los siguientes segn la American college of Obstetricians and Gynecologists y la international Society for the Study of Hipertensin in Pregnancy (ISSHP). La diferenciacin entre la hipertensin gestacional y la preeclampsia es esencial, ya que la preeclampsia es una enfermedad grave con importantes repercusiones perinatales, mientras que la hipertensin gestacional presenta una hipertensin normalmente leve con resultados perinatales similares a la poblacin de gestantes normales. La presencia de proteinuria es el signo diferencial entre ambas entidades. Aproximadamente, slo el 20% de las pacientes que consultan por hipertensin presentaran criterios de preeclampsia, mientras que el resto sern clasificadas como hipertensin gestacional.

Tabla 1. Hipertensin inducida Por la gestacin (HIG)

TA diastlica a 90 mmHg y/o TA sistlica 140 mm Hg despus de las 20semanas de gestacin, en 2 ocasiones separadas al menos 4 horas, en una mujer previamente normotensa Hipertensin gestacional (HG) Preeclampsia leve Criterios de HIG y proteinuria en orina de 24h inferior a 300 mg/L. Criterios de HIG y proteinuria mayor a 300 mg/L en 24 horas, o en su defecto 2 + de protenas en labstics en dos mediciones repetidas (en 4 horas de diferencia) Preeclampsia con uno o ms de los siguientes criterios TA > 160/110 mmHg Proteinuria 2g/24h Plaquetas < 100.000/L Transaminasas elevadas Hemolisis Dolor epigstrico Clnica neurolgica: cefelea, fotopsias Aparicin de convulsiones o coma en una paciente con criterios de HIG

Preeclampsia grave

FISIOPATOLOGA DE LA PREECLAMPSIA
La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistmica y multifactorial, caracterizada por la existencia de dao endotelial que precede al diagnstico clnico. Se estima que afecta a un 1.2% de los embarazos en nuestro medio, y a pesar de ser una de las principales causas de mortalidad y morbilidad materna y neonatal (Tabla 2), la etiologa y los mecanismos responsables de la patognesis de la preeclampsia an no se conocen con exactitud. En la fisiopatologa de la preeclampsia intervienen varias vas fisiopatolgicas (Figura 2), pero bsicamente po-

Eclampsia

521

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

P L A C E N T A

HLA-C paterno Tiempo de exposicin semen

Maladaptacin inmunolgica pareja

Citologas en semen (TGF, IFN)

Mala interaccin cNK-trofoblasto HLA Alteracin de los factores vasculares (IFN, VEGF, PIGF) Alteraciones de las citokinas decdua Unin FAS-FAS Apoptosis citrofoblasto

Defecto de la invasin trofoblasto intersticial y de las arterias espirales maternas

Tabla 2. Morbilidad y mortalidad materna y fetal. Complicaciones maternas

Coagulopata diseminada/Sdr de HELLP Desprendimiento de placenta Edema agudo de pulmn/aspiracin pulmonar Insuficiencia renal aguda Eclampsia Fallo o hemorragia heptico Ictus Muerte Riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo
Complicaciones neonatales

10-20% 1-4% 2-5% 1-5% <1% <1% Raro Raro

Prematuridad Retraso de crecimiento intrauterino Hipoxia-complicaciones neurolgicas Muerte perinatal

15-67% 10-25% <1% 1-2%

En la deficiente invasin y diferenciacin del trofoblasto en la primera mitad de la gestacin intervienen varios factores. Parece ser que la mala adaptacin inmunolgica del sistema de reconocimento materno de los alelos fetales de origen paterno iniciara una serie de alteraciones en el proceso de invasin del trofoblasto. En el embarazo normal la adecuada interaccin entre el trofoblasto y los leucocitos de la decidua, principalmente las clulas NK, da lugar a la sntesis de factores angiognicos, VEGF y PIGF. Si existe una respuesta anmala por parte de las cNK, los niveles de PIGF son bajos y como consecuencia se produce a nivel plasmtico materno un aumento del receptor soluble Flt1, que antagoniza la accin del VEGF y se que ha relacionado directamente con la lesin endotelial en las pacientes con la enfermedad. Adems, la disminucin de la perfusin placentaria secundaria al dficit de la invasin del trofoblasto de las arterias espirales maternas juntamente con el estado proinflamatorio placentario, provoca el inicio de forma conjunta, o no, de varias vas fisiopatolgicas; un aumento de estrs oxidativo, la apoptosis de las clulas del trofoblasto y el aumento de citokinas. En un segundo paso, se determina el desarrollo de la enfermedad materna: muchos de estos cambios placentarios estn presentes en las mujeres que presentan retraso de crecimiento fetal sin repercusin materna. Por esto, se cree que se requiere una situacin predisponente materna, que ante un grado mayor o menor de lesin placentaria, favorezca el desarrollo de la enfermedad. Incluso en algunas mujeres la simple hiperactivacin fisiolgica de la gestacin puede dar lugar a la enfermedad o a la inversa, una alteracin placentaria severa quizs requiera poco componente materno para provocar el dao endotelial. As, estaramos ante un amplio abanico de posibilidades que explica un concepto muy importante: la heterogeneidad de la enfermedad y por ello la necesidad de intentar diferenciar subgrupos de pacientes segn su etiologa).

P L A S M A

+
Susceptibilidad materna Lesin-activacin endotelial PREECLAMPSIA

dramos diferenciar dos etapas en el proceso de la enfermedad: una primera fase en la que se producira una alteracin de la invasin trofoblstica de las arterias espirales maternas; que conducira a un estado de insuficiencia placentaria y una segunda etapa, que dara lugar a la lesin endotelial responsable de los signos y sntomas clsicos de la enfermedad.

522

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. CONCEPTO CLASIFICACIN ESTUDIO DE LAS DIVERSAS FORMAS

PREECLAMPSIA

tante, produce hemlisis de hemates a su paso por los vasos afectos.

38s

< 38s

4. Espigastralgia y vmitos
A nivel heptico, se producen depsitos de fibrina en el seno de la microcirculacin heptica que generan isquemia y necrosis hepatocelular que, a su vez, producen distensin de la cpsula de Glisson heptica que se traduce en dolor epigstrico y aumento de las transaminasas.

LEVE < 34S

GRAVE 34S

MANEJO EXPECTANTE Ambulatorio o ingreso Control materno-fetal Ingreso Control maternofetal/24 h Corticoides Antihipertensivos Sulfato de Mg

FINALIZACIN

5. Alteraciones neurolgicas
Se producen como consecuencia del vasoespasmo cerebral y la alteracin de la regulacin del tono vascular. El rea ms sensible es la occipital ya que es una zona intermedia entre dos territorios vasculares. Todo esto se traduce en la aparicin de cefalea, fotopsias y escotomas.

HTA incontrolable Prdida del bienestar fetal Prdomos o eclampsia

Lecturas recomendadas
Bdolah Y, Sukhatme VP, Karumanchi SA. Angiogenic imbalance in the pathophysiology of preeclampsia : newer insights. Semin Nephrol 2004;24:548-556 Crispi F, Dominguez C, Llurba E, Martin-Gallan P, Cabero L, Gratacos E. Placental angiogenic growth factors and uterine artery Doppler evaluation to characterize different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2005 (in press). Croy BA, He H, Esadeg S, Wei Q, McCartney D, Zhang J, Borzychowski A, Ashkar AA, Black GP, Evans SS, Chantakru S, van den Heuvel M, Paffaro VA Jr, Yamada AT. Uterine natural killer cells: insights into their cellular and molecular biology from mouse modelling. Reproduction. 2003 Aug;126(2):14960. Davidge, S.T.; Hubel, C.A.; Brayden, R.D.; Capeless, E.C.; McLaughlin, M.K. Sera antioxidant activity in uncomplicated and preeclamptic pregnancies. Obstet. Gynecol. 79:897901; 1992 Diedrich, F.; Renner, A.; Rath, W.; Kuhn, W.; Wieland, E. Lipid hydroperoxides and free radical scavenging enzyme activities in preeclampsia and HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: no evidence for circulating primary products of lipid peroxidation. Am. J. Obstet. Gynecol. 185:166-72; 2001 E. Llurba, E. Casals, J. Delgado, I Mercad, F. Crispi, P. MartnGalln, C. Domnguez, L. Cabero, E. Gratacs. Atherogenic lipoprotein subfraction profile in preeclamptic women with and without high triglycerides: different pathophysiological subsets in preeclampsia. Metabolism. 2005 Nov;54(11):1504-9. Fisher SJ. The placental problem: Linking abnormal cytotrophoblast differentiation to the maternal symptoms of preeclampsia. Reprod Biol Endocrinol 2004;2:53-7 Florio P, Ciarmela P, Luisi S, Palumbo MA, Lambert-Messerlian G, Severi FM, Petraglia F. Pre-eclampsia with fetal growth restriction: placental and serum activin A and inhibin A levels. Gynecol Endocrinol 2002;16: 365-72.

MANIFESTACIONES CLINICAS Y SUS BASES FISOPATOLGICAS

La lesin endotelial constituye la lesin fundamental de la Preeclampsia y en relacin con esta se explican sus manifestaciones clinicas.

1. Hipertensin
Es la consecuencia del vasoespasmo generalizado que resulta en una compresin del espacio intravascular y un volumen plasmtico reducido, y por otra parte la prdida de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia constituyen los dos factores determinantes para el desarrollo del edema extracelular.

2. Proteinuria
Se produce debido a la alteracin del endotelio glomerular quien deja de ejercer su correcta filtracin de protenas y otras sustancias eliminndolas por la orina. Esta lesin a nivel renal es la que se conoce como endoteliosis glomerular.

3. Plaquetopenia y Hemlisis
Como consecuencia de la lesion de los endotelios se produce una hiperagregabilidad plaquetaria y secuestro en la pared vascular que, a su vez, cuando sta es impor-

523

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Llurba E, Gratacos E, Martin-Gallan P, Cabero L, Dominguez C. A comprehensive study of oxidative stress and antioxidant status in preeclampsia and normal pregnancy. Free Radic Biol Med 2004;37:557-570. Lorentzen B, Drevon CA, Endresen MJ, Henriksen T. Fatty acid pattern of esterified and free fatty acids in sera of women with normal and pre-eclamptic pregnancy. BJOG 1995;102: 5307 Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. Excess placental soluble fms-like tyrosin kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction hypertension, and proteinuria in preeclampsia. Clin Invest 2003; 111: 649-58 Moffett-King A. Natural killer cells and pregnancy. Nat Rev Immunol. 2002 Sep;2(9):656-63 Poston L, Raijmakers MTM. Trophoblast oxidative stress, antioxidants and pregnancy outcome a review. Placenta 2004;18:S72-S78. Regan, C.L.; Levine, R.J.; Baird, D.D.; Ewell, M.G.; Martz, K.L.; Sibai, B.M.; Rokach, J.; Lawson, J.A.; FitzGerald, G.A. No evidence of lipid peroxidation in severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 185: 572-8; 2001 Roberts, J.M.; Taylor, R.N.; Musci, T.J.; Rodgers, G.M.; Hubel, C.A.; McLaughlin, M.K.; Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am. J. Obstet. Gynecol. 161:1200-4; 1989. Roberts, J.M. Preeclampsia: what we know and what we do not know. Semin. Perinatol. 24: 24-28; 2000. Roberts, J.M.; Lain, K.Y. Recent insights into the pathogenesis of pre-eclampsia. Placenta. 23:359-72; 2002. Robertson SA, Ingman WV, O'Leary S, Sharkey DJ, Tremellen KP. Transforming growth factor beta--a mediator of immune deviation in seminal plasma. J Reprod Immunol. 2002 OctNov;57(1-2):109-28 Sattar N, Bendomir A, Berry C, Shepherd J, Greer IA, Packard CJ. Lipoprotein subfraction concentrations in preeclampsia: pathogenic parallels to atherosclerosis. Obstet Gynecol 1997;89: 403-8 Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785-99. Uotila, J.; Tuimala, R.; Aarnio, P.; Pykko, K.; Ahotupa, M. Findings on lipid peroxidation and antioxidant funtion in hypertensive complications of pregnancy. Br. J. Obstet. Gynecol. 100: 270-6; 1993 Van der Meer A, Lukassen HG, van Lierop MJ, Wijnands F, Mosselman S, Braat DD, Joosten I. Membrane-bound HLA-G activates proliferation and interferon-gamma production by uterine natural killer cells. Mol Hum Reprod. 2004 Mar;10(3):189-95. Epub 2004 Jan 29 Vatten LJ, Skjarven R. Is pre-eclampsia more than one disease? BJOG 2004;111: 298-302. Zhou Y, Damsky CH, Fisher SJ.Preeclampsia is associated with failure of human cytotrophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype. One cause of defective endovascular invasion in this syndrome? J Clin Invest. 1997 May 1;99(9):215264.

Granger, J.P.; Alexander, B.T.; Bennett, W.A.; Khalil, R.A. Pathophysiology of pregnancy-induced hypertension. Am. J. Hypertens.14:178S-185S; 2001. Hahn S, Huppertz B, Holzgreve W. Fetal cells and cell free fetal nucleic acids in maternal blood: new tools tostudy abnormal placentation? Placenta. 2005 Aug;26(7):515-26. Epub 2004 Dec 23 He S, Silveira A, Hamsten A, Blomback M, Bremme K. Haemostatic, endothelial and lipoprotein parameters and blood pressure levels in women with a history of preeclampsia. Thromb Haemost 1999;81: 538-42 Hiby SE. Combinations of maternal KIR and fetal HLA-C genes influence the risk of preeclampsia and reproductive success.J Exp Med 2004;200:957-65 Hubel CA, Snaedal S, Ness RB, Weissfeld LA, Geirsson RT, Roberts JM, Arngrimsson R. Dyslipoproteinaemia in postmenopausal women with a history of preclampsia. BJOG 2000;107: 776-84 Hubel CA, Lyall F, Weissfeld L, Gandley RE, Roberts JM. Small low-density lipoproteins and vascular cell adhesion molecule1 are increased in association with hyperlipidemia in preeclampsia. Metabolism 1998;47: 1281-8 Hubel, C.A.; McLaughlin, M.K.; Evans, R.W.; Hauth, B.A.; Sims, C.J.; Roberts, J.M. Fasting serum triglycerides, free fatty acids, and malondialdehyde are increased in preeclampsia, are positively correlated, and decrease within 48 hours post partum. Am. J. Obstet. Gynecol. 174: 975-82; 1996 Hung TH, Charnock-Jones DS, Skepper JN, Burton GJ. Secretion of tumor necrosis factor-alpha from human placental tissues induced by hypoxia-reoxygenation causes endothelial cell activation in vitro: a potential mediator of the inflammatory response in preeclampsia. Am J Pathol. 2004 Mar;164(3):1049-61 Giudice LC, Conover CA, Bale L, Faessen GH, Ilg K, Sun I, Imani B, Suen LF, Irwin JC, Christiansen M, Overgaard MT, Oxvig C. Identification and regulation of the IGFBP-4 protease and its physiological inhibitor in human trophoblasts and endometrial stroma: evidence for paracrine regulation of IGF-II bioavailability in the placental bed during human implantation. J Clin Endocrinol Metab. 2002 May;87(5):2359-66. Gratacos E, Casals E, Gomez O, Llurba E, Mercader I, Cararach V, Cabero L. Increased susceptibility to low density lipoprotein oxidation in women with a history of pre-eclampsia. BJOG 2003;110: 400-4 Gratacs, E.; Casals, E.; Deulofeu, R.; Cararach, V.; Alonso, P.L.; Fortuny, A. Lipid peroxide and Vitamine E patterns in women with different types of hipertensin in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 1072-6; 1998 King A, Hiby SE, Gardner L, Joseph S, Bowen JM, Verma S, Burrows TD, Loke YW. Recognition of trophoblast HLA class I molecules by decidual NK cell receptors a review. Placenta 2000;21:S81-S85 Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulationg angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med, 2004; 350: 672-83

524

Captulo 63
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
Snchez Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E

PREVENCIN DE LOS EHE

Prevencin primaria
Incluye cualquier accin orientada a evitar la aparicin de cualquier forma de estado hipertensivo en el embarazo. Para ello es imprescindible tener un conocimiento correcto de la fisiopatologa del proceso a prevenir. Por tanto, en este caso, es difcil establecer unas pautas eficaces concretas. Podramos mencionar algunas conductas oportunas a diferentes niveles: Suspensin del hbito tabquico previo a la gestacin. Prdida de peso previa a la gestacin cuando el IMC supera el valor de 29. Control metablico correcto previo a la gestacin, en las pacientes diabticas. Presentar algun tipo de trombofilia congnita o adquirida representa un factor de riesgo para la aparicin de preeclampsia en el embarazo, por lo que estaria justificado el uso de Heparina de bajo Peso Molecular durante la gestacin. Asi mismo, est recomendado el estudio de trombofila en aquellas pacientes con antecedente de preeclampsia y/o RCIU en gestaciones anteriores y realizar tratamiento Con HBPM si fuera necesario. La nica intervencin en pacientes de alto riesgo de preeclampsia es la administracin de AAS a dosis de 100 mg/da por la noche a partir de la 12 semanas y hasta el final de la gestacin. Esta conducta podra comportar una reduccin del 14 % reincidencia en preeclampsia y del 21 % de la tasa de mortalidad perinatal (grado de recomendacin A)

tativas. Sin embargo, el test que hasta el momento parece ser que se acerca a estas premisas es el estudio Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre del embarazo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS EHE. FARMACOS HIPOTENSORES

Existe gran cantidad de frmacos hipotensores, a continuacin enumeraremos los ms utilizados y su mecanismo de accin:

Metildopa
Es un simpaticoltico, que acta inhibiendo la produccin de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpticas actuando como un falso neuorotransmisor. Es considerado por la mayora de autores un frmaco de segunda linea, que consigue un buen control de la tensin sin grandes fluctuaciones, sin producir hipotensin postural. Las dosis habituales son entre 1 y 2 g/da. Como efectos secundarios desfavorables, el ms frecuente es la somnolencia.

Hidralacina
Produce hipotensin por su accin directa sobre el msculo liso de la pared de las arteriolas, provocando vasodilatacin y disminucin de las resistencias perifricas. Dosis iniciales de 50 mg/da repartidas en 3-4 tomas. Si a las 48 horas la TA no se normaliza, se aumenta progresivamente la dosis hasta la dosis mxima de 200 mg/da. Como efectos indeseables: aumenta el gasto y frecuencia cardiaca como respuesta de los barorreceptores, (sto se puede evitar asociando la hidralazina a un simpaticoltico), puede producir exantemas semejantes al lupus que desaparecen despus del tratamiento; en ocasiones provocan palpitaciones, cefalalgias, vmitos y diarreas, retencin de lquidos y pueden disminuir el flujo uteroplacentario.

Prevencin secundaria
Para cualquier medida encaminada a la prevencin secundaria de una enfermedad sea eficaz, es importante disponer de mtodos para la deteccin precoz de aquellas pacientes que estn en riesgo. Actualmente no existe una prueba diagnstica que cumpla estas expec-

525

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
mentan las tasas de cido rico y urea, producen hipopotasemia e hiperglucemia y reducen el volumen intravascular que ya est reducido en estas pacientes pudiendo comprometer el flujo tero placentario plamtico, dando lugar a hipoxia fetal). Slo estara indicado su uso cuando existiera edema importante, insuficiencia cardiaca o oliguria. En estos casos el diurtico a utilizar sera la furosemida.

Bloqueantes de los receptores beta-adrenrgicos

Constituyen actualmente una de las principales modalidades terapeticas frente la hipertensin fuera del embarazo, durante ste tienen una serie de efectos indeseables como su accin estimulante del msculo uterino y podran comprometer el intercambio materno fetal. Estos efectos indeseables seran provocados sobretodo por la accin sobre los receptores beta-2 no cardiacos, por ello estos no ocurriran con el uso de los beta-bloqueantes cardioselectivos como el atenolol o metoprolol.

SEDANTES
Diacepn
Es un frmaco con accin anticonvulsivante potente. En algunos casos su administracin endovenosa puede deprimir la respiracin o producir una ligera taquicardia e hipotensin. Sobre el feto no provoca depresin respiratoria pero si puede dar hipotonia de algunas horas de duracin.

Bloqueantes de los receptores adrenrgicos alfa y beta

El labetalol es un antagonista competitivo de los receptores alfa y beta. Acta disminuyendo la resistencia vascular perifrica mediante el bloque de los receptores alfa-adrenrgicos de las arteriolas perifricas, pero adems bloquea los receptores beta-adrenrgicos, con lo que protege al corazn del reflejo simptico que produce la vasodilatacin perifrica. Tiene pocos efectos secundarios e incluso se ha sealado que incrementaria el flujo placentario. Dosis 100-200 mg/6-8 horas oral, dosis mxima 2400mg/da. Puede utilizarse va oral o endovenosa.

Sulfato de magnesio
Disminuye la excitabilidad del sistema nervioso central y es un buen anticonvulsivante. Tiene adems una ligera accin hipotensora. Su accin se produce por disminucin de la secrecin de aceticolina a nivel de las uniones neuromusculares y porque, al mismo tiempo, disminuye la sensibilidad de la placa motora a la aceticolina. Su va de administracin es la endovenosa y como inconveniente tiene su estrecho margen txico-teraputico, que obliga a controlar los signos de intoxicacin materna. Para ello, se realizarn controles del reflejo rotuliano (su abolicin es un signo precoz), frecuencia respiratoria (> 14/min) diuresis horaria y tensin arterial. En caso de administracin contnua se harn controles de magnesemia para asegurar unos niveles entre 4,2-8,4 mg/dl. Si produce intoxicacin se administrar gluconato clcico. Sobre el feto puede provocar depresin respiratoria e hiporreflexia.

Antagonistas del calcio

La nifedipina tiene la ventaja de que es igualmente efectiva que otros hipotensores y no es necesaria su administracin va endovenosa ya que se puede dar va sublingual, siendo adems til en los casos en que haya amenaza de parto prematuro por su accin tocoltica.

Diazxido
Vasodilatador arterial similar a la hidralacina. En la experimentacin animal no se han detectado efectos desfavorables sobre el feto y parece aumentar el flujo

Barbitricos
El ms frecuente utilizado es el fenobarbital a dosis de 60 a 300 mg IM cada 6-8 horas, segn la gravedad.

DIURTICOS
Los diurticos no estn indicados como tratamiento hipotensor en la mujer gestante, ya que aunque en la EHE hay una retencin excesiva de sodio y agua esto slo ocurre de da y se pierde por la noche, apareciendo el edema cuando la ganancia es mayor durante el da, por ello el reposo en cama sera suficiente tratamiento para este acmulo de lquido extravascular. Adems los diurticos tienen efectos secundarios importantes tanto sobre el feto (trombocitopenia, hemlisis e ictericia) como sobre la madre (au-

MANEJO CLNICO DE LOS EHE

Medidas generales
Ingreso hospitalario Ante el diagnstico clnico de preeclampsia, es aconsejable ingresar a la paciente para su estudio y correcta catalogacin. Posteriormente, segn la gravedad del cuadro se podr realizar tratamiento ambulatorio (en los casos de hipertensin gestacional y de preeclampsia leve).

526

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE

Estudio analtico Hemograma completo con recuento y frmula. Pruebas de funcionalismo renal: urea, creatinina, cido rico, aclaramiento de creatinina. Ionograma. Pruebas de funcionalismo heptico: GOT, GPT, fosfatasa alcalina y LDH. Coagulacin: nmero de plaquetas. Si no existe trombopenia no es imprescindible practicar otros estudios de coagulacion en la preeclampsia leve. En la preeclampsia grave se realizar, adems, determinacin del tiempo de protombina, TTPA y fibringeno. Sedimento de orina y urocultivo. Proteinuria en orina de 24 horas. Monitorizacin fetal Aunque hay acuerdo general en que se deben controlar de forma exhaustiva los fetos de las gestantes con hipertensin gestacional y preeclampsia, no hay acuerdo ni en cules son las pruebas ms adecuadas ni con qu frecuencia hay que realizarlas. A continuacin se enumeran las pruebas que se pueden emplear para el estudio del bienestar fetal. Su utilizacin va a depender del diagnstico, del momento de la gestacin y de la gravedad y urgencia del cuadro. Cardiotocografa (test basal): desde el diagnstico. Su frecuencia estar condicionada por la gravedad del cuadro. Tambin hay que realizarlo siempre que haya un empeoramiento brusco del estado materno. La informacin aportada sobre el bienestar fetal es puntual y no tiene valor predictivo (grado de recomendacin B). Perfil biofsico: al diagnstico y ante un test basal no reactivo. Ecografa: para valoracin del crecimiento fetal y del volumen de lquido amnitico. La cadencia de realizacin depender de la gravedad (grado de recomendacin A). Doppler umbilical (grado de recomendacin A). Doppler fetal y uterino. La preeclampsia es una de las indicaciones para su realizacin, sobre todo en los casos asociados a CIR. Sin embargo, su valor an no ha sido totlamente clarificado (grado de recomendacin C). Amniocentesis: siempre que se considere necesaria la valoracin del grado de madurez pulmonar fetal.

Aspectos generales del tratamiento Reposo: El reposo absoluto en cama no es necesario en la paciente preeclmptica, aunque es recomendable una cierta restriccin de la actividad (reposo relativo) (grado de recomendacin B). Dieta: Normocalrica (grado de recomendacin C), normoproteica (grado de recomendacin B) y normosdica (grado de recomendacin C). La suplementacin de la dieta con calcio, magnesio, zinc, hierro o folatos no modifica la incidencia o evolucin de la preeclampsia, por lo que no estn indicados (grado de recomendacin B). Sin embargo, el hierro y los folatos pueden emplearse ya que tienen otros efectos beneficiosos para el embarazo. Tratamiento farmacolgico: No se ha demostrado efecto beneficioso en los casos de hipertensin gestacional y preeclampsia leve, por lo que su uso no es necesario en todas las pacientes. Estara indicado el tratamiento farmacolgico ante la persistenia de una TA diastlica > 100 mmHg (grado de recomendacin C). Finalizacin de la gestacin: El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalizacin de la gestacin. Por ello, se tendr que contemplar en todos aquellos casos con grave afectacin materno-fetal o a partir de las 37 semanas en los casos de preeclampsia leve.

Hipertensin gestacional
Hasta el momento, no se ha demostrado que el uso de antihipertensores mejore el pronstico materno-fetal ni evite la progresin a preeclampsia. Conducta: Control ambulatorio. Control tensional 2-3 veces por semana. Proteinuria cualitativa: 1 vez por semana. Induccion del parto a la 40 semana de gestacin.

Manejo de la Preeclampsia leve

Ante la presencia de hipertensin y proteinuria, el primer paso es establecer la severidad del cuadro. El objetivo principal en el momento del diagnstico es establecer el riesgo y detectar la progresin del cuadro hacia preeclampsia grave o complicaciones fetales. Los controles recomendados en este caso: 1. Ingreso: No sera necesario, si de forma ambulatoria se consigue un control adecuado. 2. Control TA/12h 3. Proteinuria cualitativa/24h y en orina de 24h (1 o 2 veces a la semana)

527

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
4. Estudio analtico 5. Colocacin de sonda de Foley para control de diuresis horaria y balance hdrico cada 12h 6. Control de peso diario 7. Control de sintomatologa materna valorando nivel de conciencia, focalidad neurolgica, fondo de ojo, signos de edema pulmonar o anomalas cardiacas, dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho, hiperrreflexia, edema, petequias y ECG. 8. Monitorizacin cardio-tocogrfica fetal por encima de las 26-28 semanas al menos 2 veces al da 9. Ecografa obsttrica: Valorar crecimiento fetal, lquido amnitico y flujometra Doppler. 10. Corticoterapia con las pautas habituales entre las 24 y 34 semanas de gestacin 11. Fluidoterapia anteparto: solucin de cristaloides (fisiolgico o Ringer lactato) a un ritmo de 100-125 ml/h. En caso de terapia hipotensora o anestesia epidural, se aconseja la administracin adicional de 1000-1500 ml de la misma solucin (500 ml/30m). El objetivo es conseguir una diuresis 30 ml/h. 12. Debe realizarse la monitorizacin central en casos de edema de pulmn, oliguria persistente, insuficiencia cardiaca, hipertensin severa refractaria, etc.

4. Analtica: Hemograma, transaminasas, LDH, Creatinina, cido rico, urea, pruebas de coagulacin y PDF bisemanales 5. Tratamiento: a) Reposo: No ha demostrado que mejore el pronstico de la enfermedad, sin embargo la experiencia clnica de la mayora de los grupos indica que el reposo puede mejorar la retencin hdrica y la perfusin fetal b) El tratamiento hipotensor no est indicado en la mayora de los casos por debajo de los criterios de hipertensin grave (<160/110 mmHg). Los estudios randomizados al respecto no muestran mejor pronstico en el caso de dar tratamiento en la preeclampsia leve. Adems, se ha visto que puede empeorar la situacin fetal, disminuyendo el flujo placentario. El manejo expectante parece ms adecuado ya que permite valorar la progresin de la enfermedad. Sin embargo se debe valorar cada caso: en pacientes con PAs 150-159 y PAd entre 100109 de forma persistente y en el caso de control ambulatorio, se podra iniciar tratamiento va oral a dosis bajas. El objetivo del tratamiento es conseguir PAs 140-145 y PAd entre 90-95. Los tratamientos antihipertensivos de eleccin son: Labetalol: 100-200 mg/6-8h. Hidralacina: 50mg/da repartidas en 3-4 tomas. Si a las 48 horas no se ha normalizado la TA se puede aumentar hasta una dosis mxima de 200 mg/da. Otros: Metildopa, 250-500 mg/8h. Nifedipina 10 mg/12h Contraindicados: Atenolol (se ha asociado a retraso de crecimiento y alteraciones en el registro cardiotocogrfico) y los inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina (IECAs) que se asocian a prdidas fetales prococes y tardas, insuficiencia renal y malformaciones fetales

Controles posteriores
Diario: TA horaria, peso, balance de lquidos, proteinuria cualitativa, movimientos fetales, test basal, hemograma completo, funcin renal, enzimas hepticos. Ecografa / 48 horas (ILA y doppler umbilical y fetal). Dos veces por semana: sedimento, proteinuria cuantitativa, prueba de coagulacin y proteinograma. Quincenal: ecografa (biometra fetal).

Manejo de la Preeclampsia Grave

La evolucin clnica de la preeclampsia grave suele ser hacia la progresin de la enfermedad con riesgo de empeoramiento del estado materno-fetal. Por ello, siempre que se diagnostique por encima de las 34 semanas de gestacin se recomienda la finalizacin de la gestacin. El manejo de la paciente con preeclampsia grave entre las 24 y 34 semanas requiere: 1. Ingreso hospitalario en un centro de nivel 3 2. Reposo relativo. Dieta normal 3. Control de TA cada 5 minutos hasta estabilizar el cuadro y luego cada 30. Proteinuria cualitativa/24h. Proteinuria orina 24h al menos bisemanales

Amniocentesis para estudio de madurez pulmonar si es necesario.

Esquema teraputico en la preeclampisa grave

El esquema teraputico de la preeclampsia severa debe contemplar el control de la TA, la prevencin de las convulsiones y la finalizacin de la gestacin. Tratamiento antihipertensivo El objetivo del tratamiento hipotensor es mantener la tensin arterial <160/110 mmHg y 140/90 mmHg. En mujeres con determinadas patologas (diabetes pregesta-

528

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE

cional) o con marcadores de gravedad diferentes a la HTA, se puede iniciar el tratamiento hipotensor con niveles de TA inferiores (grado de recomendacin C). Durante el tratamiento inicial con hipotensores y hasta la estabilizacin, se debe realizar monitorizacin fetal continua (test basal), ya que descensos bruscos de la TA pueden condicionar una prdida del bienestar fetal. Tratamiento del brote hipertensivo Labetalol IV (grado de recomendacin A): inyeccin lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10 minutos si no se controla la TA, doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue con una perfusin continua a 100 mg/6 horas. Si no se controla la Ta, se asociar otro frmaco. Son contraindicaciones para el uso de labetalol: insuficiencia cardaca congestiva, asma y frecuencia cardaca materna <60 lpm. Hidralacina IV (grado de recomendacin A): bolo de 5 mg, que pueden repetirse a los 10 minutos si la TA no se ha controlado. Se sigue con perfusin continua a dosis entre 3-10 mg/hora. Nifedipinia (grado de recomendacin A) 10 mg por va oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posteriormente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas. Hay que tener precaucin con la asociacin de sulfato de magnesio. No es recomendable la administracin por va sublingual. Nitroprusiato sdico IV: en perfusin continua a dosis de 0.25 g/Kg/min, aumentando la dosis 0.25 g/Kg/min cada 5 minutos hasta conseguir la disminucin de tensin adecuada. Slo debe usarse si han fracasado los otros tratamiento o en caso de encefalopata hipertensiva. Es un fetotxico por acmulo de cianida. No se debe administrar ms de 4 horas con feto intratero. Nitroglicerina IV: 5 g/min en infusin endovenosa, doblando la dosis cada 5 minutos hasta una dosis mxima de 100 g/min. Relativamente contraindicada en la encefalopata hipertensiva, ya que puede incrementar el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. Puede causar metahemoglobinemia. Diurticos (grado de recomendacin B): slo estn indicados en caso de edema agudo de pulmn, oliguria marcada o insuficiencia cardiaca. El Atenolol, los IECAs y los Bloqueantes de los receptores de la Angiotensina estn contraindicados (grado de recomendacin B).

Prevencin de las convulsiones: Sulfato de magnesio (grado de recomendacin A) A dosis de 1-1,5 g/hora por la IV en perfusin continua. Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g IV a pasar en 5-10 minutos. El objetivo ser obtener unos niveles plasmticos 3.5-7 mEq/L (4.2-8.4 mg/dl). En caso de intoxicacin hay que administrar gluconato clcico 1 gramo IV a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10% de gluconato clcico). Durante la administracin de SO4Mg se debern realizar los siguientes controles: Reflejo rotuliano: debe estar presente. Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones / minuto Diuresis: >25-30 ml / hora Es aconsejable el control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra. El tratamiento se mantendr las primeras 24-48 horas postparto.

Indicacines de finalizacin del embarazo independientes de las semanas de gestacin

Indicaciones maternas Trombocitopenia progresiva Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento. Aparicin de signos prodrmicos de eclampsia. Eclampsia. Deterioro progresivo de la funcin renal u oligoanuria persistente. Deterioro progresivo de la funcin heptica. Aparicin de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura heptica, DPPNI. Indicaciones fetales Registro cardiotocogrfico patolgico. Perfil biofsico < 4. Restriccin severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical con distole ausente o revertida.

Va del parto
En general se acepta que la va vaginal es preferible a la cesrea. Para la eleccin de la va de parto, habr

529

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
do de eclampsia, edema de pulmn, accidentes cerebrovasculares y tromboembolismo, por lo que deben ser instruidas en la deteccin de sntomas prodrmicos de eclampsia. En caso de cesrea es recomendable realizar profilaxis de la enfermedad troboemblica con heparina de bajo peso molecular. La dosis depender del peso de la paciente. Est contraindicada la utilizacin de ergotnicos. En caso de hemorragia postparto se pueden utilizar oxitocina o prostaglandinas. La reevaluacin y clasificacin definitiva del cuadro se realizar a las 12 semanas postparto. En caso de persistencia de la HTA, proteinuria u otras alteraciones analticas, transcurrido este perodo deber sospecharse una alteracin subyacente, por lo que se recomienda poner en marcha las investigaciones necesarias para llegar a un diagnstico correcto (grado de recomendacin C).

que tener en cuenta factores tales como la presentacin, las condiciones cervicales, la edad gestacional, etc. (grado de recomendacin C). Se pueden utilizar las prostaglandinas locales para la maduracin cervical. En las gestantes con preeclampsia severa sera conveniente (si se puede), la realizacin de una consulta preanestsica previa al parto. La anestesia regional (epidural, espinal o combinadas) consigue un buen control de la hipertensin y mejora el flujo sanguneo tero-placentario, por lo que es la tcnica de eleccin en estas pacientes siempre que no existan contraindicaciones.

Control postparto
Control exhaustivo materno ya que dentro de la primera semana postparto pueden aparecer nuevas complicaciones graves (eclampsia, amaurosis, etc.) (grado de recomendacin C). Control estricto de lquidos por el riesgo incrementado de exacerbacin de la hipertensin y de edema de pulmn en esta fase. Este incremento del riesgo es debido al aumento de la infusin de lquidos durante el periparto (prehidratacin para anestesia, administracin de varia medicaciones en perfusin continua) y a la movilizacin de lquidos desde el espacio extravascular hacia el intravascular. La infusin total de lquidos debe limitarse durante la fase intraparto y postparto a 80 ml/hora o 1 ml/Kg/hora (grado de recomendacin C). Monitorizacin de la saturacin de O2 y de la diuresis horaria. La hipertensin, despus de una fase inicial de mejora, puede presentar un empeoramiento entre el 3er y 6 da. Para su control se utilizarn los mismos frmacos utilizados anteparto ya sea por via endovenosa u oral dependiendo de la respuesta y el estado de la paciente. En esta fase, no estn contraindicados otro tipo de frmacos que no estaban indicados durante el embarazo (ejemplo: IECAs). El tratamiento hipotensor se suspender tras 48 horas de TA normales. El tratamiento con SO4Mg y sin signos prodrmicos de eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si transcurridos 48 horas persisten los signos o sntomas prodrmicos, se mantendr el tratamiento 24 horas ms. La preeclampsia puede presentarse por primera vez en el postparto. Estas paciente tienen un riesgo aumenta-

ECLAMPSIA
La eclampsia se define como la aparicin de convulsiones en el contexto de hipertensin en el embarazo con o sin proteinuria en ausencia de otras causas conocidas de convulsiones. La incidencia de la eclampsia depende de la severidad de la preeclampsia y del manejo del cuadro, pero se estima inferior al 1%. El 50% de los casos debuta anteparto, un 25% durante el parto y el resto aparece en el postparto. Es importante destacar que hasta el 16% aparece tras 48h del parto.

CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

Conducta general
Ingreso inmediato (si no estuviese hospitalizada). Canalizacin de vena. Mantenimiento de la va area permeable. Aspiracin de secreciones farngeas. Administrar oxgeno a razn de 6 litros/minutos (mascarilla al 30%). Evitar las lesiones maternas (proteger la lengua). Una vez conseguida la estabilizacin neurolgica y hemodrinmica se debe obtener una muestra de sangre arterial para equilibrio cido-base y gases. Tambin es recomendable practicar un estudio radiolgico de trax para descartar la existencia de una aspiracin.

530

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE

Tratamiento
Dosis de ataque: 4 g de SO4Mg por va intravenosa. Dosis de mantenimiento: 2g/hora de SO4Mg en perfusin continua. Los controles durante el tratamiento son los mismos que en la preeclampsia grave (reflejos rotulianos, diuresis horaria, magnesemia, frecuencia respiratoria). Si durante el tratamiento existe recurrencia de las convulsiones se deben tratar bien con un nuevo bolo de 2g de SO4Mg o bien aumentado el ritmo de la infusin continua. En caso de ausencia de respuesta al tratamiento con sulfato de magnesio o si no se dispone de este frmaco, se puede usar alguno de los frmacos siguientes: Benzodiacepinas (Diazepan): Dosis de ataque: 40 mg IV. Dosis de mantenimiento: 10 mg/h en perfusin continua. Fenitoinas: Dosis de ataque: 15 mg/Kg IV, a pasar en 1 hora. Dosis de mantenimiento: 250-500 mg/12 horas oral o IV. Niveles teraputicos: 10-20 g/ml. Si las medidas anteriores fracasan: Barbitricos de accin corta (Thiopental o Amobarbital). Intubacin y curarizacin.

gente, ya que habitualmente se recuperan a los 3-15 minutos. Sin embargo, si estos cambios persisten tras la estabilizacin de la paciente, hay que sospechar la presencia de un desprendimiento de placenta o de una prdida del bienestar fetal.

Fluidoterapia (grado de recomendacin C)

Monitorizacin estricta de las entradas y salidas. Administrar 500 ml de suero fisiolgico o Ringer lactato antes de la anestesia regional o del inicio del tratamiento hipotensor. Perfusin de mantenimiento recomendada: 85-100 ml/hora.

Control de complicaciones
Las complicaciones asociadas a la eclampsia incluyen: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, desprendimiento de placenta, CID y sndrome HELLP. La realizacin de estudios de imagen (TAC, RNM) no est indicada en todas las gestantes eclmpticas. Slo deberan realizarse en aquellas gestantes que presenten focalidad neurolgica o coma prolongado.

LECTURAS RECOMENDADAS
Laivuori H, Lahermo P, Ollikainen V. Susceptibility loci for preeclampsia on chromosomes 2p25 y 9p13 in Finish families. Am J Hum Genet 2003; 72: 168-77. Mor G, Straszewski S, Kamsteeg M. Role of the Fas/Fas ligand system in female reproductive organs: survival and apoptosis. Biochem Pharmacol. 2002 Nov 1;64(9):1305-15. Morris, J.M.; Gopaul, N.K.; Endresen, M.J.; Knight, M.; Linton, E.A.; Dhir, S.; Anggard, E.E.; Redman, C.W. Circulating markers of oxidative stress are raised in normal pregnancy and pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 105:1195-9; 1998. Sibai BM, Ewell M, Levine RJ, Klebanoff MA, Esterlitz J, Catalano PM, Goldenberg RL, Joffe G. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women: the Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) study group. Am J Obstet Gynecol 1997;177: 10031010. Wang, Y.; Walsh, S.W.; Guo, J.; Zhang, J. The imbalance between thromboxane and prostacyclin in preeclampsia is associated with an imbalance between lipid peroxides and Vitamin E in maternal blood. Am. J. Obstet. Gynecol. 165:1695-1700; 1991.

Tratamiento hipotensor
Se aplicar el mismo tratamiento expuesto para la preeclampsia grave.

Finalizacin del embarazo

Con la mayor urgencia posible y siempre dentro de las primeras 48 horas postconvulsin, aunque siempre tras la estabilizacin hemodinmica de la paciente (grado de recomendacin C). La presencia de patrones patolgicos de la FCF durante la crisis convulsiva no es indicacin decesrea ur-

531

Captulo 64
SNDROME DE HELLP
Snchez Iglesias JL, Cabero Roura L

INTRODUCCIN
El sndrome de HELLP fue descrito como tal en 1982 por Weinstein (1). HELLP es el acrnimo de los hallazgos bioqumicos del sndrome: hemlisis, elevacin de los enzimas hepticos y disminucin de plaquetas (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Es importante sealar que el sndrome de HELLP traduce las complicaciones sistmicas de la preeclampsia y que se trata de la misma entidad, por tanto y en general la fisiopatogenia, la clnica y el manejo del sndrome de HELLP son los descritos para la preeclampsia. No obstante, la presencia de HTA no es una constante. Un 20 % de las pacientes afectas de Sdr. de Hellp, cursan con TA normal. La incidencia de sndrome de HELLP en las mujeres con preeclampsia oscila entre el 4-12%. En las pacientes con preeclampsia grave la incidencia de sndrome de HELLP es de alrededor del 20-25%. La incidencia es mayor en pacientes de raza blanca, aosas y multparas. El 30% de los casos se desarrolla post-parto, habitualmente en las siguientes 48 horas.

HELLP, dolor epigstrico y en hipocondrio derecho, adems de la elevacin de los enzimas hepticos. La disminucin de las plaquetas se debe al estado de microangiopata generalizada caracterstica de la preeclampsia, con una activacin de la actividad plaquetaria que da lugar a un desequilibrio entre el tromboxano A2 y la prostaciclina, con un aumento relativo de la secrecin de tromboxano A2 y serotonina. La liberacin de tales factores por parte de las plaquetas activadas conlleva al vasoespasmo, la hiperagregabilidad plaquetaria, perpetuando y agravando el dao endotelial presente en la preeclamspia. La disminucin de las plaquetas es secundaria a un incremento del consumo y a su destruccin intravascular, que concuerda con el aumento de megacariocitos en la mdula sea de estas pacientes.

CLNICA Y DIAGNSTICO
Los sntomas caractersticos son: Nuseas, con o sin vmitos.

FISIOPATOLOGA
Es importante sealar que el sndrome de HELLP traduce las complicaciones sistmicas de la preeclampsia y que se trata de la misma entidad, por tanto y en general la fisiopatogenia y el manejo del sndrome de HELLP son los descritos para la preeclampsia. La hemlisis, definida como la presencia de una anemia hemoltica microangioptica es el factor determinante del sndrome de HELLP. Los signos de la hemlisis intravascular son: esquistocitos y reticulocitos en un frotis de sangre perifrica, y signos del hipercatabolismo hemoglobnico, aumento de la bilirrubina y de la LDL (lctico deshigrogenasa) y disminucin por consumo de la haptoglobina. La afectacin heptica del sndrome de HELLP se debe a depsitos de material fibrinoide en el espacio parenquimatoso o periportal. Estos depsitos de fibrina en los sinusoides hepticos provocan la obstruccin del flujo sanguneo con isquemia celular, y finalmente, distensin de la cpsula heptica, probablemente responsable de los sntomas clsicos del sndrome de

Dolor epigstrico y/o en hipocondrio derecho. Ambas manifestaciones son consecuencia del dao heptico. Los criterios diagnsticos se establecieron por Sibai en 1990 (8) y se consideran los siguientes: 1. Hemolisis: frotis de sangre perifrica anormal (presencia de esquistocitos); bilirrubina 1.2 mg/dL o 17 mol/L; LDH 600 U/L. 2. Aumento de los enzimas hepticos: Aspartato aminotranferasa (AST70 U/L o mayor a 3DS segn la media para el laboratorio de referencia) y aumento de LDH 3. Plaquetas bajas: recuento de plaquetas 100x109 cel/L. Otra clasificacin posterior (10) intenta estratificar la gravedad del sndrome de HELLP segn los niveles de plaquetas en: 1. Clase 1: 50 x109 cel/L

533

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
nalizacin de la gestacin a las 48 horas, mientras que otros recomiendan una actitud expectante y la administracin de corticoides para beneficio materno y fetal. Algunos de ellos slo recomiendan la administracin ante-parto, otros solo post-parto y otros en el pre y post-parto. El sndrome de HELLP es una forma de preeclampsia grave, y como tal, el manejo es el mismo que en la preeclampsia grave en general. Si bien, el riesgo de complicaciones maternas es mayor, bsicamente por el hecho de requerir ms transfusiones de hemoderivados, el pronstico es similar a las pacientes con preeclampsia grave. El manejo expectante se debe considerar segn la edad gestacional y las condiciones maternas, de igual manera que en la preeclampsia grave. Las consideraciones al respecto del tratamiento y manejo, diferentes de la preeclampsia, son la posible utilidad de los corticoides para disminuir la morbilidad materna. De momento su uso slo est recomendado en aquellos casos de sndrome de HELLP con plaquetas 50 x109 cel/L usando, en este caso, dexametasona a dosis de 10 mg/12 horas, sobre todo para permitir la anestesia loco-regional.

2. Clase 2: 100 x109 cel/L 3. Clase 3: entre 150x109 y 100 x109 cel/L. Las complicaciones del sndrome de HELLP se detallan en la Tabla 1.

Diagnstico diferencial
Los 2 procesos con los cuales hay que hacer un diagnstico diferencial son: 1. PTT: Cursa con fiebre, clnica NRL, hemlisis microangioptica, alteraciones de la coagulacin y Insuf. Renal. 2. Sdr. Hemoltico-Urmico: Cursa con Insuf. Renal aguda, anemia hemoltica microangioptica, HTA y trombocitopnia.

Manejo y tratamiento del Sdr. de Hellp

El curso clnico del sndrome de HELLP se caracteriza por el progresivo y muchas veces rpido deterioro de la condicin materna. Por lo tanto una vez se establece el diagnstico de sndrome de HELLP se debe considerar la finalizacin de la gestacin. Existe consenso en que la terminacin de la gestacin por encima de las 34 semanas. Por debajo de las 34 semanas se indica la terminacin inminente de la gestacin en el caso de disfuncin multiorgnica, coagulacin intravascular diseminada, infarto o hemorragia heptica, insuficiencia renal, sospecha de desprendimiento de placenta o sospecha de prdida del bienestar fetal. En tales situaciones, el tratamiento debe ser el de estabilizar a la paciente mediante antihipertensivos, sulfato de magnesio, transfusin de derivados de plaquetas o hemates si as lo requiere y la finalizacin de la gestacin. Por debajo de las 34 semanas, algunos autores recomiendan la administracin de corticoides (betametasona 12 mg IM) con el objetivo de acelerar la maduracin pulmonar fetal y mejorar el pronstico neonatal, seguido de fi-

Via de finalizacin del parto

La via de finalizacin del parto no ser en todos los casos una cesrea urgente, sino que depender tanto de las condiciones maternas, fetales como obsttricas.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bdolah Y, Sukhatme VP, Karumanchi SA. Angiogenic imbalance in the pathophysiology of preeclampsia : newer insights. Semin Nephrol 2004;24:548-556 Crispi F, Dominguez C, Llurba E, Martin-Gallan P, Cabero L, Gratacos E. Placental angiogenic growth factors and uterine artery Doppler evaluation to characterize different subsets in preeclampsia and in isolated intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2005 (in press). Croy BA, He H, Esadeg S, Wei Q, McCartney D, Zhang J, Borzychowski A, Ashkar AA, Black GP, Evans SS, Chantakru S, van den Heuvel M, Paffaro VA Jr, Yamada AT. Uterine natural killer cells: insights into their cellular and molecular biology from mouse modelling. Reproduction. 2003 Aug;126(2):149-60. Davidge, S.T.; Hubel, C.A.; Brayden, R.D.; Capeless, E.C.; McLaughlin, M.K. Sera antioxidant activity in uncomplicated and preeclamptic pregnancies. Obstet. Gynecol. 79:897901; 1992 Diedrich, F.; Renner, A.; Rath, W.; Kuhn, W.; Wieland, E. Lipid hydroperoxides and free radical scavenging enzyme activities in preeclampsia and HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: no evidence for circulating primary products of lipid peroxidation. Am. J. Obstet. Gynecol. 185:166-72; 2001 E. Llurba, E. Casals, J. Delgado, I Mercad, F. Crispi, P. MartnGalln, C. Domnguez, L. Cabero, E. Gratacs. Atherogenic li-

Tabla 1. Complicaciones maternas graves en el Sndrome de HELLP.

Cardiorespiratorias

Edema de pulmn, derrame pleural, sndrome del distrs respiratorio del adulto Insuficiencia renal aguda Infarto, hemorragia, hematoma subcapsular, insuficiencia heptica Coagulacin intravascular diseminada, necesidad de trasfusin de derivados sanguneos Isquemia, edema cerebral, hemorragia, eclampsia

Renales Hepticas Coagulacin

Neurolgicos

534

SNDROME DE HELLP

poprotein subfraction profile in preeclamptic women with and without high triglycerides: different pathophysiological subsets in preeclampsia. Metabolism. 2005 Nov;54(11):1504-9. Fisher SJ. The placental problem: Linking abnormal cytotrophoblast differentiation to the maternal symptoms of preeclampsia. Reprod Biol Endocrinol 2004;2:53-7 Florio P, Ciarmela P, Luisi S, Palumbo MA, Lambert-Messerlian G, Severi FM, Petraglia F. Pre-eclampsia with fetal growth restriction: placental and serum activin A and inhibin A levels. Gynecol Endocrinol 2002;16: 365-72. Granger, J.P.; Alexander, B.T.; Bennett, W.A.; Khalil, R.A. Pathophysiology of pregnancy-induced hypertension. Am. J. Hypertens.14:178S-185S; 2001. Gratacs, E.; Casals, E.; Deulofeu, R.; Cararach, V.; Alonso, P.L.; Fortuny, A. Lipid peroxide and Vitamine E patterns in women with different types of hipertensin in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 1072-6; 1998 Gratacos E, Casals E, Gomez O, Llurba E, Mercader I, Cararach V, Cabero L. Increased susceptibility to low density lipoprotein oxidation in women with a history of pre-eclampsia. BJOG 2003;110: 400-4 Giudice LC, Conover CA, Bale L, Faessen GH, Ilg K, Sun I, Imani B, Suen LF, Irwin JC, Christiansen M, Overgaard MT, Oxvig C. Identification and regulation of the IGFBP-4 protease and its physiological inhibitor in human trophoblasts and endometrial stroma: evidence for paracrine regulation of IGF-II bioavailability in the placental bed during human implantation. J Clin Endocrinol Metab. 2002 May;87(5):2359-66. Hahn S, Huppertz B, Holzgreve W. Fetal cells and cell free fetal nucleic acids in maternal blood: new tools tostudy abnormal placentation? Placenta. 2005 Aug;26(7):515-26. Epub 2004 Dec 23 He S, Silveira A, Hamsten A, Blomback M, Bremme K. Haemostatic, endothelial and lipoprotein parameters and blood pressure levels in women with a history of preeclampsia. Thromb Haemost 1999;81: 538-42 Hiby SE. Combinations of maternal KIR and fetal HLA-C genes influence the risk of preeclampsia and reproductive success.J Exp Med 2004;200:957-65 Hubel CA, Snaedal S, Ness RB, Weissfeld LA, Geirsson RT, Roberts JM, Arngrimsson R. Dyslipoproteinaemia in postmenopausal women with a history of preclampsia. BJOG 2000;107: 776-84 Hubel, C.A.; McLaughlin, M.K.; Evans, R.W.; Hauth, B.A.; Sims, C.J.; Roberts, J.M. Fasting serum triglycerides, free fatty acids, and malondialdehyde are increased in preeclampsia, are positively correlated, and decrease within 48 hours post partum. Am. J. Obstet. Gynecol. 174: 975-82; 1996 Hubel CA, Lyall F, Weissfeld L, Gandley RE, Roberts JM. Small low-density lipoproteins and vascular cell adhesion molecule1 are increased in association with hyperlipidemia in preeclampsia. Metabolism 1998;47: 1281-8 Hung TH, Charnock-Jones DS, Skepper JN, Burton GJ. Secretion of tumor necrosis factor-alpha from human placental tissues induced by hypoxia-reoxygenation causes endothelial cell activation in vitro: a potential mediator of the inflammatory response in preeclampsia. Am J Pathol. 2004 Mar;164(3):1049-61 King A, Hiby SE, Gardner L, Joseph S, Bowen JM, Verma S, Burrows TD, Loke YW. Recognition of trophoblast HLA class I

molecules by decidual NK cell receptors a review. Placenta 2000;21:S81-S85 Laivuori H, Lahermo P, Ollikainen V. Susceptibility loci for preeclampsia on chromosomes 2p25 y 9p13 in Finish families. Am J Hum Genet 2003; 72: 168-77 Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulationg angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med, 2004; 350: 672-83 Llurba E, Gratacos E, Martin-Gallan P, Cabero L, Dominguez C. A comprehensive study of oxidative stress and antioxidant status in preeclampsia and normal pregnancy. Free Radic Biol Med 2004;37:557-570. Lorentzen B, Drevon CA, Endresen MJ, Henriksen T. Fatty acid pattern of esterified and free fatty acids in sera of women with normal and pre-eclamptic pregnancy. BJOG 1995;102: 5307 Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. Excess placental soluble fms-like tyrosin kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction hypertension, and proteinuria in preeclampsia. Clin Invest 2003; 111: 649-58 Moffett-King A. Natural killer cells and pregnancy. Nat Rev Immunol. 2002 Sep;2(9):656-63 Mor G, Straszewski S, Kamsteeg M. Role of the Fas/Fas ligand system in female reproductive organs: survival and apoptosis. Biochem Pharmacol. 2002 Nov 1;64(9):1305-15 Morris, J.M.; Gopaul, N.K.; Endresen, M.J.; Knight, M.; Linton, E.A.; Dhir, S.; Anggard, E.E.; Redman, C.W. Circulating markers of oxidative stress are raised in normal pregnancy and pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 105:1195-9; 1998 Poston L, Raijmakers MTM. Trophoblast oxidative stress, antioxidants and pregnancy outcome a review. Placenta 2004;18:S72-S78. Regan, C.L.; Levine, R.J.; Baird, D.D.; Ewell, M.G.; Martz, K.L.; Sibai, B.M.; Rokach, J.; Lawson, J.A.; FitzGerald, G.A. No evidence of lipid peroxidation in severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 185: 572-8; 2001 Roberts, J.M.; Taylor, R.N.; Musci, T.J.; Rodgers, G.M.; Hubel, C.A.; McLaughlin, M.K.; Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am. J. Obstet. Gynecol. 161:1200-4; 1989. Roberts, J.M. Preeclampsia: what we know and what we do not know. Semin. Perinatol. 24: 24-28; 2000. Roberts, J.M.; Lain, K.Y. Recent insights into the pathogenesis of pre-eclampsia. Placenta. 23:359-72; 2002. Robertson SA, Ingman WV, O'Leary S, Sharkey DJ, Tremellen KP. Transforming growth factor beta--a mediator of immune deviation in seminal plasma. J Reprod Immunol. 2002 OctNov;57(1-2):109-28 Sattar N, Bendomir A, Berry C, Shepherd J, Greer IA, Packard CJ. Lipoprotein subfraction concentrations in preeclampsia: pathogenic parallels to atherosclerosis. Obstet Gynecol 1997;89: 403-8 Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785-99. Sibai BM, Ewell M, Levine RJ, Klebanoff MA, Esterlitz J, Catalano PM, Goldenberg RL, Joffe G. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women: the Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) study group. Am J Obstet Gynecol 1997;177: 10031010

535

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Wang, Y.; Walsh, S.W.; Guo, J.; Zhang, J. The imbalance between thromboxane and prostacyclin in preeclampsia is associated with an imbalance between lipid peroxides and Vitamin E in maternal blood. Am. J. Obstet. Gynecol. 165:1695-1700; 1991 Zhou Y, Damsky CH, Fisher SJ.Preeclampsia is associated with failure of human cytotrophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype. One cause of defective endovascular invasion in this syndrome? J Clin Invest. 1997 May 1;99(9):215264.

Uotila, J.; Tuimala, R.; Aarnio, P.; Pykko, K.; Ahotupa, M. Findings on lipid peroxidation and antioxidant funtion in hypertensive complications of pregnancy. Br. J. Obstet. Gynecol. 100: 270-6; 1993 Van der Meer A, Lukassen HG, van Lierop MJ, Wijnands F, Mosselman S, Braat DD, Joosten I. Membrane-bound HLA-G activates proliferation and interferon-gamma production by uterine natural killer cells. Mol Hum Reprod. 2004 Mar;10(3):189-95. Epub 2004 Jan 29 Vatten LJ, Skjarven R. Is pre-eclampsia more than one disease? BJOG 2004;111: 298-302.

536

Captulo 65
SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO. CARACTERSTICAS CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Gonzlez-Paredes A, Alvarez P, Martnez-Navarro L

INTRODUCCIN
Los anticuerpos antifosfolpidos (AAF) son autoanticuerpos de tipo Ig G o Ig M, que actan frente a fosfolpidos cargados negativamente. In vitro, interfieren en el proceso de coagulacin inhibiendo la interaccin de los fosfolpidos con el complejo activador de la protrombina, actuando de este modo como anticoagulantes. Sin embargo, in vivo, la presencia de AAF provoca fundamentalmente trombosis venosas y/o arteriales. Tienen inters clnico fundamentalmente dos de ellos: el anticoagulante lpico (AL) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC). Su importancia en Obstetricia radica en que aparecen en un 1016% de las mujeres con abortos de repeticin y en un porcentaje no determinado de gestantes con fetos muertos intratero u otras complicaciones del 2 o 3er trimestre del embarazo (parto pretrmino, retraso del crecimiento intrauterino, preeclampsia). Estos anticuerpos fueron descritos inicialmente en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES), y es en esta enfermedad donde ms frecuentemente se detectan y a ttulos ms elevados. Sin embargo, tambin se han observado en pacientes con otras colagenosis, infecciones (SIDA entre otras), neoplasias diversas, anemia hemoltica, en pacientes tratadas con algunos frmacos (procainamida, hidralacina, clorpromacina, etc.), e incluso en sujetos sanos.

Hay dos tipos de sndrome antifosfolpido: Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos Primario (SAAP): Cuando los AAF se presentan en pacientes con trombosis arterial o venosa, prdidas fetales recurrentes o trombocitopenia y en ausencia de otras enfermedades autoinmunes o tratamiento farmacolgico que es la forma ms frecuente en Obstetricia (Tabla 1). Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos Secundario: Se reserva para aquellas pacientes que presentan asociada una enfermedad autoinmune, ms comnmente el lupus eritematoso sistmico (LES).

PATOGENIA
La causa de los resultados gestacionales adversos parece estar en relacin con alteraciones en la circulacin materno-fetal. Segn la teora ms aceptada, la interferencia de los AAF a nivel de los fosfolpidos de membrana plaquetarios y de las clulas endoteliales producira una inhibicin de la produccin de prostaciclina (PGI2), que acta como un agente antiagregante y vasodilatador. La PGI2 se produce a partir del cido araquidnico, cuya liberacin est disminuida por la lesin endotelial inducida por los AAF.

Tabla 1.

CRITERIOS CLNICOS

Trombosis venosas Trombosis arteriales Prdidas gestacionales recurrentes Tres o ms prdidas gestacionales inexplicadas y consecutivas de < de 10 semanas* Una o ms prdidas gestacionales de > de 10 semanas** Uno o ms partos prematuros con fetos morfolgicamente normales Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o Ig M en sangre, a ttulos medios o altos, en dos o ms ocasiones separadas al menos 6 semanas. Anticoagulante lpico en plasma en dos o ms ocasiones separadas al menos seis semanas

DATOS ANALTICOS

Para el diagnstico son necesarios al menos un criterio clnico y un dato analtico. * Excluyendo las debidas a causas hormonales, genticas, o anatmicas. ** Con anatoma fetal normal, documentada por ecografa, o examen directo del feto.

537

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
tratadas. La tasa de prdidas gestacionales en pacientes con AAC elevados tambin aumenta, aunque no tanto como con el AL. En conjunto, los AAF seran la causa del 1016% de los abortos de repeticin. La prdida fetal puede producirse en cualquier etapa del embarazo, habindose descrito muertes fetales incluso en la semana 38. El mecanismo fisiopatolgico que conduce a la muerte fetal intrauterina parece estar relacionado con una disminucin de la produccin de prostaciclina en el miometrio y/o en los vasos fetales, que dara lugar a una reduccin del flujo sanguneo fetoplacentario y a malnutricin fetal. Otros autores consideran que la causa ltima son los fenmenos de trombosis a nivel de los vasos placentarios; sin embargo, los infartos no aparecen en todas las placentas de los fetos abortados de pacientes con AAF. Parto pretrmino (PP) y retraso del crecimiento intrauterino (CIR) La incidencia de ambas complicaciones est aumentada, incluso en pacientes tratadas. La mayor tasa de prematuridad puede estar en parte condicionada por las complicaciones mdicas y obsttricas (retraso del crecimiento, preeclampsia, etc.) que suelen aparecer, y tambin por la alta frecuencia de rotura prematura de membranas (RPM) que se observa en estas pacientes. En la etiologa de la RPM se ha descrito un posible mecanismo mediado por las prostaglandinas, que podra verse afectado por la accin de los AAF. La incidencia aumentada de CIR se explicara por mecanismos de insuficiencia vascular anlogos a los que se han comentado anteriormente. Preeclampsia En las gestantes con AAF se observa una incidencia de complicaciones hipertensivas mucho ms elevada que en las embarazadas normales. Si se determina la presencia de AAF en pacientes preeclmpticas se observa una incidencia entre el 10-16%, segn los trabajos, frente al 3% de la poblacin normal. Adems, la preeclampsia y el sndrome antifosfolpido tienen en comn la presencia de infartos placentarios y la alta incidencia de CIR, y en ambas patologas se han implicado como posibles factores etiopatognicos las alteraciones a nivel del metabolismo de ciertos derivados prostaglandnicos (PGI2 y TxA2). De ah que la administracin de cido acetilsaliclico (AAS), que acta como inhibidor de la ciclooxigenasa, enzima reguladora de la sntesis de prostanoides, sea una alternativa teraputica en ambos cuadros. Hay que tener en cuenta que, aunque la asociacin de preeclampsia y AAF evidentemente no es constante, la presencia de ttulos muy elevados de anticuerpos suele

El tromboxano A2 (TxA2) es otro metabolito prostaglandnico, producido por las plaquetas y con acciones opuestas a la PGI2 (vasoconstrictor y proagregante). La lesin plaquetaria por los AAF producira un aumento de la liberacin de TxA2. La -2 glicoprotena 1 (2GP1) ha sido reconocida como el cofactor necesario para que se produzca la accin del anticoagulante lpico y la anticardiolipina, ya que aumenta la afinidad de estos anticuerpos por los fosfolpidos de membrana.

Otras teoras patognicas

Se han propuesto otros mecanismos adicionales como la inhibicin de la produccin de precalicrena, alteraciones funcionales de la antitrombina III y de la protena C, disminucin de la fibrinolisis y de la produccin de interleukina 3, etc. Por ltimo, en estudios experimentales se ha demostrado que la presencia de AAF interfiere en la implantacin embrionaria y altera la secrecin placentaria de gonadotropina corial (hCG).

CLNICA
El sndrome antifosfolpido se considera actualmente como la trombofilia ms frecuente. La presencia de AAF se asocia con la aparicin de fenmenos trombticos venosos sobre todo en extremidades inferiores, que con frecuencia originan embolias pulmonares, pero tambin en otras muchas localizaciones (renales, suprahepticas, retinianas, etc.). Las trombosis arteriales asimismo se han descrito en territorios diversos: coronarias, cerebrales, mesentricas, etc. El riesgo de recurrencias tras un primer episodio es muy elevado en ausencia de tratamiento anticoagulante, con una gran tendencia a que se repita en el lecho vascular afectado previamente. Por ello se recomienda la anticoagulacin oral prolongada en todas las pacientes que hayan sufrido algn evento. Ms raramente se observan complicaciones hemorrgicas, que se podran explicar por la trombocitopenia que se produce a su vez por la accin de los anticuerpos sobre la membrana plaquetaria, segn se ha visto anteriormente.

Complicaciones obsttricas
Prdidas fetales (aborto y/o muerte fetal intratero) La incidencia de abortos de repeticin en las pacientes con AAF es variable segn los diferentes trabajos publicados, pero es siempre ms alta que en la poblacin gestante normal, llegando incluso al 90% en mujeres con AL no

538

SNDROME ANTIFOSFOLPDICO. CARACTERSTICAS CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

cursar con preeclampsia y que, a la inversa, ante un cuadro de preeclamsia precoz y grave es necesario estudiar la posible asociacin con AAF. Sndrome postparto de tipo autoinmune En algunas pacientes con sndrome antifosfolipdico ha sido descrito en el puerperio un cuadro caracterizado por la presencia de fiebre, derrame pleural, infiltrados pulmonares y alteraciones electrocardiogrficas, en ausencia de embolismo o infeccin pulmonar. El nico hallazgo comn es la presencia de AAF en el plasma. Otros cuadros clnicos Se pueden presentar otros muchos cuadros clnicos en estas pacientes, explicables en la mayora de los casos por los fenmenos de oclusin vascular referidos anteriormente. Entre ellos podramos citar: trombosis cerebral, demencia multiinfarto, migraa, corea, amnesia, amaurosis, lesiones vasculares cardacas, hipertensin pulmonar como consecuencia de tromboembolismos pulmonares de repeticin, trombosis renal y glomerular, hipertensin maligna, sndrome de Addison por trombosis suprarrenal, sndrome de Budd-Chiari (trombosis supraheptica), livedo reticularis, prpura necrotizante cutnea, necrosis avascular y anemia hemoltica. Lgicamente, la aparicin de estas complicaciones en una paciente obsttrica o ginecolgica requerira en la mayora de los casos una actuacin multidisciplinaria. Los recin nacidos de madres con anticuerpos antifosfolpidos generalmente son normales, aunque se han descrito algunos casos de complicaciones trombticas neonatales, posiblemente en relacin con AAC de tipo Ig G que pueden atravesar la placenta.

Prematuridad por preeclampsia grave y/o insuficiencia placentaria. Desprendimiento precoz de placenta de etiologa desconocida. CIR de etiologa desconocida. Serologa lutica falsamente positiva. TTPA alargado ms de 5 segundos con respecto al plasma control. Trombosis arterial o venosa en menores de 50 aos con o sin factores de riesgo, o trombosis arteriovenosa recurrente a cualquier edad. Trombopenia

Pruebas diagnsticas
Aunque parece existir un vnculo estrecho entre la presencia de AL y AAC, y adems las manifestaciones clnicas de ambos son similares, deben realizarse tests para identificar a ambos. Los ms comnmente utilizados son de dos tipos: pruebas de coagulacin y pruebas inunolgicas. Pruebas de coagulacin Los ms indicados actualmenete para el diagnstico de la presencia de AL son: tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT), tiempo de veneno de vbora de Russell (dRVVT), tiempo de caoln (KCT) y test de inhibicin de tromboplastina tisular (TTIT). La alteracin de estas pruebas, que no se corrige al mezclar plasma normal con el de la paciente (como sera de esperar si la causa fuera un dficit de factores de la coagulacin) y s al aadir fosfolpidos, confirmando la presencia de un inhibidor de la coagulacin de tipo AL. Pruebas inmunolgicas Se utilizan para la deteccin de AAC de tipo Ig G e Ig M, y consisten habitualmente en tcnicas de ELISA -2 glicoprotena-I dependiente.

DIAGNSTICO
Indicaciones para determinar AAF en el embarazo
En principio no est indicado el screening diagnstico de AAF en mujeres gestantes normales, e incluso puede resultar contraproducente, ya que estos anticuerpos pueden aparecer en la poblacin normal sin que tengan trascendencia clnica. Los casos en que estara indicada tal determinacin seran: Abortos de repeticin (al menos dos abortos consecutivos o ms de dos alternos). Prdidas fetales inexplicadas del 2 o 3er trimestre. Preeclampsia grave de inicio precoz. Sndrome HELLP.

Otras consideraciones
Existe una considerable variacin entre los resultados obtenidos para una misma muestra si se analiza en laboratorios diferentes, si bien los tests de ELISA son ms sensibles que los que se utilizan en la determinacin del AL. Se recomienda adems realizar al menos dos determinaciones con un intervalo de 2-3 meses para evitar las variaciones individuales y confirmar o no el diagnstico. Tambin es importante investigar la presencia de otros trastornos subyacentes, especialmente el LES.

539

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
AAS: A dosis bajas (50-125 mg/da), ya que a dosis mayores no tiene accin antiagregante. Como principales ventajas ofrece su prcticamente nula incidencia de efectos secundarios y su comodidad posolgica. El tratamiento comienza cuando se determina una gestacin viable por ecografa (> 6 semanas). La asociacin de AAS y heparina es ms eficaz que la primera sola. Inmunoglobulinas a altas dosis: Consiguen disminuir transitoriamente los niveles de anticuerpos. Se usa en SAAF catastrfico (forma de evolucin ms grave con trombosis a mltiples niveles, evolucin muy rpida y casi siempre fatal) donde las anteriore lneas no han dado resultados. Se administran dosis de 0,4 mg/Kg durante 5 das cada mes. No brinda un beneficio adicional significativo con respecto al tratamiento con heparina, es posible que si existe fracaso de la heparina pueda obtener beneficio. Plasmafresis: Su inconveniente es el efecto rebote, se realiza en dos sesiones cada 15 das (con re-

Durante la gestacin, si el sndrome est diagnosticado previamente, no es necesario repetir las determinaciones especficas de anticuerpos, puesto que su titulacin no va a tener trascendencia en cuanto al pronstico evolutivo del embarazo.

TRATAMIENTO
Control de la gestacin
Es importante que la atencin de la paciente sea multidisciplinar, siendo conveniente la colaboracin con un especialista (internista, reumatlogo, hematlogo) con experiencia en pacientes con sndrome antifosfolpido. La periodicidad de las visitas debe individualizarse segn las caractersticas de cada caso (normalmente cada 34 semanas) Los test de bienestar fetal anteparto deben realizarse desde la semana 26-28 incluyendo ecografa, fluxometra doppler y eventualmente TNS, con una periodicidad individualizada. No existe consenso sobre el momento para finalizar la gestacin, aunque en ausencia de complicaciones debera retrasarse al menos hasta la semana 37 y si existen complicaciones hasta la semana 34 siempre que sea posible. En cuanto al tratamiento mdico se han utilizado fundamentalmente dos tipos de frmacos: aquellos que disminuyen la respuesta inmunitaria y la formacin de anticuerpos (corticoides, inmunoglobulinas y plasmafresis) y los antiagregantes y anticoagulantes (aspirina y heparina). Las mujeres con diagnstico de SAAF previo a la gestacin se tratan a partir de que se detecta la primera prueba de embarazo positiva. En las diagnosticadas durante el embarazo las decisiones se toman en funcin de la historia de SAAF, niveles de AAC y/o AL y tiempo de gestacin. Las diferentes pautas son: Heparina s.c.: Enoxaparina 40 mg/12-24 horas. Se usa heparina de bajo peso molecular (HBPM) con seguridad en el embarazo y su finalidad es la tromboprofilaxis, mejorando los resultados gestacionales. Efectos secundarios: Osteoporosis y trombopenia por idiosincrasia. Se relaciona con mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas durante la anestesia regional. Algunos autores recomiendan el suplemento con calcio y vitamina D. Pacientes con trombosis severa o ACV an con tratamiento con heparina pueden ser tratadas con warfarina v.o. de la 14-34 semanas de gestacin.

Tabla 2.

CONDICIONES Mujeres sin antecedentes obsttricos ni mdicos desfavorables con niveles muy bajos de AAC y AL negativo Mujeres sin los criterios diagnsticos de SAAF pero con algn criterio analtico Mujeres con antecedentes de ms de dos abortos y/o: Muertes fetales CIR Preeclampsia de inicio precoz o severo Trombosis placentaria Algn criterio analtico de SAAF Mujeres con antecedentes de trombosis placentaria y/o trombosis arterial o venosa. Algn criterio analtico de SAAF

TRATAMIENTO No debe hacerse tratamiento en principio, aunque puede aceptarse, en determinados casos, la administracin de AAS a bajas dosis, inicindola en la 6 semana.

Heparina a dosis profilcticas (enoxaparina 1mg/Kg cada 24 horas o 40-80 mg/da) + AAS.

Heparina dosis plenas (enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas o 30-80 mg cada 12 horas) + AAS. Warfarina en el postparto.

Heparina dosis plenas Pacientes con fracasos en los + AAS asociado a plasmafresis o dos grupos anteriores. inmunoglobulina (an experimental).
Nota: Cuando en el seguimiento de una gestacin con feto pretrmino no viable de cualquier grupo se detecta una alteracin en la fluxometra doppler, o retraso en el crecimiento intrauterino se pueden realizar dos plasmafresis seguidas, hasta hacer desaparecer los AAF y seguir el tratamiento con inmunoglobulinas cada 15 das.

540

SNDROME ANTIFOSFOLPDICO. CARACTERSTICAS CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

cambio de ms del 80% del plasma). Su uso es opcional tambin en casos seleccionados. Corticoides: Su uso se limita al SAAF secundario, a otra enfermedad que requiera el uso de estos y al SAAF primario donde exista vasculitis, anemia hemoltica o trombocitopenia. El esquema de tratamiento viene recogido en la Tabla 2.

F, et al. Low-dose aspirin for prevention of pregnancy losse in women with primary antiphospholipid syndrome. Hum Reprod, 1993; 8: 2234-2239. Balasch J, Cabero LL. Anticuerpos antifosfolpidos embarazo. I. Abortos de repeticin. Prog Obst Gin, 1995; 38:75-90. Bats AS, Lejeune V, Cynober E, Safar E, Gonzales M, Milliez J, et al. Antiphospholipid syndrome and second or third trimester fetal death : follow up in the next pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114: 125-129. Brown HL. Anticuerpos antifosfolpidos y prdida gestacional recidivante, en Trastornos inmunitarios durante el embarazo. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas, vol. 1/1991. Editado por Nueva Editorial Interamericana, S.A. Mxico DF, 1991, pp 17-25. Cabero LL, Balasch J. Anticuerpos antifosfolpido y gestacin. II. Patologa gestacional avanzada. Prog Obst Gin, 1995; 38:423-450. Cervera R, Balasch J. The management of pregnant patients with antiphospholipid syndrome. Lupus 2004; 13:683-687. Howard JA. Antiphospholipid syndrome in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16:129-135. Michael D, Lokshin MD, et al. Treatment of the Antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2003 ; 12 :1177-1179. Muoz AJ, Martnez L, Gutirrez- Pimentel MJ, Mendoza N, Molina R, Vergara F, et al. Resultados obsttricos en pacientes con sndrome antifosfolpido primario tratados con cidoacetilsaliclico. Acta Ginecol, 1996; 53:92-97. Silver RM, Branco DW. Prdida gestacional recurrente: consideraciones autoinmunitarias, en Aborto recurrente. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas, vol. 3/1994. Editado por Nueva Editorial Interamericana, S.A. Mxico DF, 1994, pp 687-701. Tincani A, Branco W, Levy RA, Piette JC, Carp H, Rai RS, et al. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome. Lupus 2003; 12:524-529.

Tratamiento intraparto
El tratamiento con AAS debe ser suspendido 5-6 das antes del parto debido a su posible efecto negativo asociado a la anestesia epidural. La HBPM puede ser discontinuada la noche previa al parto (o fraccionada la dosis en perodos de 12 horas) y debe suspenderse durante el trabajo de parto y parto. En general, el tratamiento debe prolongarse 8-12 semanas despus del parto a fin de evitar complicaciones tomboemblicas en la madre y se iniciar en el postparto inmediato (6-8 horas), pudiendo demorarse 1-2 das si se produce hemorragia.

LECTURAS RECOMENDADAS:
Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W, Cervera R, Gharavi A, Khamashta M, et al. Prophylaxis of the antiphospholipid syndrome: a consensos report. Lupus 2004; 13: 554. Balasch J, Carmona F, Lpez-Soto A, Font J, Creus M, Fbreges

541

Captulo 66
ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO
Lubin DM, Orihuela F, Comino R

ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA EN LA GESTACIN

Malformaciones uterinas
Se producen debido a alteraciones en el desarrollo o fusin de los conductos de Mller, asocindose con una mayor incidencia de patologa obsttrica (presentaciones anmalas, C.I.R., abortos, partos pretrmino, cesreas), alteraciones fetales (hipoplasia pulmonar, deformidades de miembros,) y, anomalas en el sistema urinario materno. Clasificacin De las numerosas clasificaciones, emplearemos la de Buttram y Gibbons (1979). (Tabla 1). Tipo I. Agenesia o hipoplasia mlleriana. Se caracteriza por ausencia de desarrollo de las trompas, del tero, del crvix y de la parte superior de la vagina en una mujer que tiene funcin ovrica normal y rganos genitales externos normales. Tipo II. tero Unicorne Es debido al desarrollo defectuoso de uno de los conductos de Mller. En 2/3 de los casos se asocia a un cuerno rudimentario, el cual puede tener o no revestimiento endometrial, que puede estar comunicado con el hemitero funcionante. Tipo III. Utero bidelfo (tero Doble) Se produce por falta de fusin de los conductos de Mller, existiendo dos hemiteros con cuerpo y cuello cada uno. Frecuentemente existe un tabique vaginal longitudinal asociado.

Tabla 1. Clasificacin de las anomalas mllerianas. Figura 1.

I. Agenesia o hipoplasia mlleriana segmentaria. A.Vaginal. B.Cervical. C.Fndica. D.Anomalas combinadas. II. Utero unicorne. A.Con cuerno rudimentario. 1.Con cavidad endometrial. a) Comunicante. b) No comunicante. 2.Sin cavidad endometrial. B.Sin cuerno rudimentario. III.Utero bidelfo. IV. Utero bicorne. A.Completo (la divisin alcanza el orificio interno). B.Parcial. C.Arcuato. V. Utero septo. A.Completo (septo hasta el orificio interno) B.Parcial. VI.Iatrognicas: Asociadas al Dietilestilbestrol
Modificado de Buttram y Gibbons, 1979.

Figura 1.

543

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Diagnstico Suele hacerse durante exploracin de una mujer estril o con antecedentes de prdidas gestacionales. A veces se diagnostican en el momento de una cesrea, o exploracin manual de la cavidad uterina tras el parto. Idealmente se diagnostican fuera del embarazo mediante histeroscopia, histerosalpingografa, ecografa y laparoscopia. Tratamiento de las malformaciones uterinas Tratamiento general Tratamiento expectante en mujeres sin antecedentes de prdidas reproductoras, con vigilancia peridica mediante ecografa y tacto vaginal. Cerclaje solo si incompetencia cervical. Si hay presentaciones anmalas seguir la misma conducta que en el tero normal. No hay acuerdo acerca de la realizacin de cerclaje profilctico, ni para el empleo de betamimticos o progestgenos a fin de prolongar la gestacin. Tratamiento especfico tero unicorne: Est indicada la exresis de un cuerno rudimentario cavitado. tero bidelfo y bicorne: Metroplastia de Strassman va laparotmica (ms cerclaje profilctico en gestacin futura) en pacientes muy seleccionadas en las que haya ocurrido la prdida en el 3 trimestre o parto prematuro. tero septo: Reseccin histeroscpica del tabique obteniendo unos resultados de 80-87% de nacidos vivos.

Tipo IV. tero Bicorne Se ha producido una fusin incompleta de los conductos de Mller. Caracterizado por dos cavidades endometriales, separadas pero comunicadas por un solo cuello, externamente existe una depresin fndica. Son pacientes con alto riesgo de incompetencia cervical. Tipo V. tero Septo No se ha producido la reabsorcin del segmento medial de los conductos de Mller. Existe un tabique longitudinal en la cavidad uterina de longitud variable, que puede llegar hasta cuello y dividirlo. Es la ms frecuente de las malformaciones uterinas. Tipo VI. Malformaciones Uterinas Yatrognicas La exposicin al dietilestilbestrol durante el desarrollo de los conductos de Mller puede producir diversas malformaciones genitourinarias: uterinas en 2/3 de las mujeres (cavidades uterinas reducidas o en forma de T, segmentos superiores acortados, etc.), cervicales (hipoplasia,...) y tubricas. Resultados reproductivos 1. Agenesia o hipoplasia mlleriana: Incompatible con gestaciones evolutivas. 2. tero unicorne: 47-62% abortos, 10-20% parto pretrmino, 38-40% de recin nacidos vivos. Si asientan sobre cuerno rudimentario el riesgo de rotura es del 90%. 3. Utero bidelfo (tero Doble): 32-52% abortos, 20-45% parto pretrmino, 41-64% de recin nacidos vivos. 4. tero Bicorne: 28-35% abortos, 23-14% parto pretrmino, 57-63% de recin nacidos vivos. 5. tero Septo:: 26 -94% abortos, 1-33% parto pretrmino, 6-75% de recin nacidos vivos. Mientras el tero septo presenta ms tasa de abortos en el I trimestre, el tero arcuato (variedad del bicorne) presenta una mayor proporcin de prdidas del II trimestre por incompetencia itsmico-cervical. Resultados de las tcnicas de fecundacin in Vitro (FIV) En global, las tcnicas de FIV en pacientes con algn tipo de malformacin uterina presentan buenas tasas de embarazos (37,3% por embrin transferido y 70,8% por paciente), aunque con un aumento de posibilidad de partos pretrminos (46,2%) y de incidencia de cesreas (76,9%). No parece existir diferencias en las tasas de embarazo segn el tipo de malformacin.

tero en anteflexin
No suele dar problemas, pero en la segunda mitad de la gestacin, el tero puede caer hacia delante: abdomen pndulo que origina diversas molestias en espalda y abdomen inferior y, puede interferir con la transmisin apropiada de las contracciones. Tratamiento Empleo de una faja abdominal.

tero en retroflexin
Puede deberse a secuelas de una EIP, endometriosis, miomas en cara posterior o cirugas plvicas previas. En el primer trimestre se observan en un 11% casos, en los cuales existe una mayor incidencia de hemorragias del primer trimestre y abortos. Generalmente, sale de la pelvis al avanzar la gestacin, pero muy infrecuentemente (1/3000 embarazos) puede quedar incarcerado, entre las semanas 12-20, en el hueco del sacro, originando molestias abdominales y dificultad para orinar y/o defecar.

544

ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO

Tratamiento Solo si existe incarceracin. Tras realizar sondaje vesical, empujar el tero fuera de la pelvis estando la mujer en posicin genupectoral, y posteriormente colocar un pesario temporalmente. Raramente se necesitar una laparotoma para la liberacin de las adherencias uterinas.

Torsin uterina
Durante el embarazo es habitual la rotacin uterina hacia la derecha, pero es muy raro que esta rotacin sea del grado suficiente para comprometer la circulacin uterina y producir un abdomen agudo. Puede asociarse a presentaciones fetales anmalas, grandes miomas, malformaciones uterinas y/o adherencias plvicas. Si se produjese, aparece dolor abdominal, complicaciones urinarias e intestinales, e incluso shock.

Figura 2.

sin vasoconstrictor, ni antibiticos de amplio espectro. Tratamiento definitivo, si persiste, tras parto. Quiste: Bultoma indoloro, sin signos inflamatorios. Tratamiento: Posponer exresis de quistes asintomticos hasta despus del parto.

Prolapso uterino
Poco frecuente su coexistencia con el embarazo pues, generalmente, son mujeres que ya han cumplido su funcin reproductora. Al avanzar la gestacin el cuerpo se eleva por encima de la pelvis y puede arrastrar al cuello. Si esto no ocurre pueden aparecer sntomas de incarceracin en el 3 o 4 mes. Se puede asociar con cistocele y / o rectocele, infecciones urinarias y lceras del crvix. Tratamiento a) Higiene genital. b) Deteccin y tratamiento de infecciones urinarias asintomticas. c) Recolocacin y fijacin mediante un pesario temporal. d) Demorar el tratamiento quirrgico hasta despus del parto. Va del parto No est contraindicada la va vaginal, excepto en mujeres sometidas con xito a intervenciones reparadoras del prolapso, en las cuales se suele aconsejar la cesrea, aunque en fetos pretrmino puede permitirse el parto vaginal.

Condilomas acuminados
Son formaciones excrecentes producidas por infeccin genital por el virus del papiloma humano (HPV). Su tamao es variable, pueden dificultar el parto por va vaginal. Aumentan el riesgo de padecer en el nio papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil. Tratamiento El tratamiento no erradica el HPV genital ni previene su transmisin vertical. Mdico: cido Tricloroactico al 80% en solucin, pincelaciones sobre las lesiones 3 veces/semana/3 semanas. Contraindicados: 5-fluorouracilo, Interfern y Podofilino. Quirrgico: Si no es posible el tratamiento mdico puede optarse por: a) Criocoagulacin, b) Electrocoagulacin. c) Lser de CO2, con el que se logran los mejores resultados (hasta 95% de curaciones sin recidivas durante el 3 trimestre). Va de parto: Cesrea si hay condilomatosis florida que obstruya el canal del parto. La prctica de cesrea sistemtica no elimina la aparicin de la papilomatosis laringea juvenil.

GINECOPATAS Y GESTACIN
Patologa de la glndula de Bartholino (Figura 2)
Absceso: caracterizado por dolor y signos inflamatorios. Tratamiento: drenaje, marsupializacin y antibiticos de amplio espectro, hasta que celulitis circundante responda al tratamiento. No contraindicada, anestesia local

Mioma y gestacin (Figura 3)

La mayora de los miomas son asintomticos y se descubren accidentalmente. Pero se asocian con: a) aumento de incidencia de aborto (mioma submucoso) y partos pretrminos, b) presentaciones anormales, c) alteraciones de la contractilidad, d) hemorragias postparto, e) torsin en

545

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Vigilancia complicaciones en el tercer estadio (hemorragias). Durante el puerperio vigilancia (posibilidad de degeneracin roja).

caso de miomas pediculados. e) si asientan sobre el segmento inferior o cuello pueden formar tumor previo y originar distocia. f) aumento porcentaje de cesreas por alteraciones de la contractilidad, tumor previo y presentaciones anormales. Pueden sufrir degeneracin roja, cuadro caracterizado por dolor, sensibilidad local, febrcula, leucocitosis y peritonismo. En estos casos debemos realizar diagnstico diferencial con: apendicitis aguda, abruptio placentae, clico nefrtico, pielonefritis. Durante el embarazo no puede predecirse el crecimiento del mioma, aunque los de menor tamao suelen ser los que, proporcionalmente, ms crecen. Tratamiento Durante el embarazo conducta expectante. Si degeneracin roja: emplear analgsicos, fro/calor local. Cesrea electiva en la semana 38-39 en los siguientes casos: Mioma en segmento uterino inferior o crvix que causa tumor previo. En caso de miomectoma previa para miomas intramurales. Durante la cesrea no realizar miomectoma, excepto en miomas subserosos pediculados.

Quistes de ovario y gestacin

Etiologa El 90% son quistes del cuerpo lteo (benignos y regresan antes de la semana 16). Los cistoadenomas ovricos, figura o quistes del paraovario son la causa ms frecuente de quiste persistente, tambin se ven con cierta frecuencia los dermoides y endometriomas. Se consideran significativos si son mayores de 6 cm. Clnica La mayora asintomticos. Si son grandes pueden producir obstruccin al parto. Aborto o prematuridad, generalmente inducido como reaccin a la extirpacin quirrgica. Si torsin: Dolor agudo constante o intermitente que aumenta de intensidad con el tiempo, localizado en cuadrantes inferiores, acompaado de nuseas y vmitos. Diagnstico y diagnstico diferencial: La ecografa ayuda al diagnstico y diagnstico diferencial con: apendicitis aguda, rotura quiste ovario, embarazo ectpico, etc. Tratamiento Expectante: la mayora son quistes del cuerpo lteo. Quirrgico (Laparotoma): momento ideal de la ciruga entre las semanas 18-20. Quistes asintomticos: Mayores de 6 cm y persistentes en la semana 16 y/o con ecos sugestivos de dermoide y/o si tiene septos o es multilocular: Quistectoma. Quiste torsionado: a) Si el anejo est necrtico y torsionado: Anexectoma sin destorsionarlo. b) Si el anejo parece viable y no est torsionado: Quistectoma. No extirpar endometriomas (muy irritativo y riesgo de APP) Si se presenta como parto obstrudo: Cesrea y posteriormente quistectoma.

Figura 3.

Figura 4.

Tras la ciruga vigilancia de aborto/amenaza parto pretrmino: Tocolisis.

546

ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO

Progesterona hasta la 8-10 semana si se extirpa el cuerpo lteo.

Endometriosis y embarazo
Enfermedad crnica frecuente durante la vida reproductiva que puede producir dolor infertilidad o masa plvica. La evolucin durante embarazo es impredecible, la regresin de las lesiones es ms bien debida a reactividad tisular que a necrosis de las lesiones. La mayora de las mujeres no suelen tener complicaciones durante el embarazo y parto aunque raramente pueden sufrir rotura del quiste endometrisico (que dar lugar a un cuadro de abdomen agudo) o ser causa de distocia en caso de endometriomas de gran tamao. Tratamiento Mdico: Expectante, no hay lugar para hormonoterapia. Quirrgico: Si rotura endometrioma. No extirpar endometriomas ntegros.

laxina, a nivel de las articulaciones intervertebrales o sacroilacas. Dolor irradiado a pierna o en cinturn +/- parestesias y prdida sensorial. Puede desencadenarse por la flexin del tronco. Diagnstico diferencial 1. Pielonefritis. 2. Contracciones uterinas. 3. Protusin discal. Tratamiento Reposo en lecho duro + Analgsicos + Vitaminas B1, B2, B12 + Relajantes musculares.

Sndrome del tnel carpiano (Figura 5)

Dolor + Parestesias + Debilidad en territorio del mediano (cuatro primeros dedos), ms frecuente en primigestas, a partir del 6 mes y con empeoramiento nocturno. Incidencia global en embarazadas del 17%, con un 23,5% de bilateralidad y un 17,5% de formas severas. Diagnstico Eminentemente clnico. Confirmacin mediante signo de Tinel (percusin del nervio desencadena el cuadro), signo de Phalen, y electromiografa. Tratamiento 1. Casos leves: Dormir con mano sobre almohada. Flexin dorsal nocturna mediante frula. 2. Casos graves: Infiltracin con prednisona (20-40 mg). Descompresin quirrgica.

ANOMALAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO

Introduccin
Muchos de los sntomas comunes que se observan durante la gestacin se deben a los cambios fisiolgicos producidos en el aparato locomotor, como son: 1. Dolor y parestesias en miembros superiores en el 3 trimestre por acentuacin de la lordosis cervical y hundimiento del cinturn escapular. 2. Cambios en la morfologa abdominal por distasis de los rectos. 3. Radiculopatas asociadas a cambios en la esttica (hiperlordosis lumbar) y/o relajacin ligamentaria. 4. Sndrome del tnel carpiano. 5. Meralgia parestsica. 6. Sndrome de las piernas inquietas. 7. Dolor plantar por la adopcin de un pi plano transitorio. Otras patologas del aparato locomotor como la cifoescoliosis o la hernia discal pueden perturbar el curso normal de la gestacin.

Meralgia parestsica
Dolor + Disestesia + Anestesia en la regin anterolateral del muslo (Nv. femorocutneo).

Radiculopatas (Lumbalgias-Ciatalgias)
Dolor lumbocitico debido a una exagerada hiperlordosis lumbar y/o relajacin ligamentosa, por accin de la reFigura 5.

547

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Tratamiento Reposo en cama dura + Cors firme (o la modificacin japonesa Iwata-Obi) + Analgesia. En casos de hallazgos neurolgicos severos: Ciruga.

No disfuncin muscular, si hipersensibilidad cutnea. Agravamiento en bipedestacin y mejora sentada o en decbito prono. Comienzo en el 3 trimestre y la afectacin puede ser bilateral. Tratamiento 1. Leve-moderado: Analgsicos. 2. Intenso: Infiltracin local con corticoides o anestsicos.

LECTURAS RECOMENDADAS
Antonelli NM, Dotters DJ, Katz VL and Kuller JA. Cancer in Pregnancy: A review of the Literature. Part I. CME Review article. Obstetrical and Gynecological survey 1996; vol 51, n 2, pp:125-42. Acin P, Acin M. Evidence-based management of recurrent miscarriage. Surgical management. Int Congress Series 2004; 1266: 335-342. Alexander-Sefre F, Siddiqui N, Weerasekera DS. Gynaecological malignancy in pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2005 May; 25(4):327-9. Apgar BS, Zoschnick LB. Triage of the abnormal Papanicolaou smear in pregnancy. Prim Care. 1998 Jun; 25(2):483-503. Bahrami MH, Rayegani SM, Fereidouni M, Baghbani M. Prevalence and severity of carpal tunnel syndrome (CTS) during pregnancy. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2005 Mar; 45(2): 123-5. Bakour SH, Jaleel H, Weaver JB, Kehoe S, Radcliffe KW. Vulvar carcinoma presenting during pregnancy, associated with recurrent bone marrow hypoplasia: a case report and literature review. Gynecol Oncol. 2002 Nov; 87(2):207-9. Benson CB, Chow JS, Chang-Lee W, Hill JA 3rd, Doubilet PM. Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. J Clin Ultrasound. 2001 Jun; 29(5):261-4. Brown MD, Levi AD. Surgery for lumbar disc herniation during pregnancy. Spine 2001 Feb 15; 26(4):440-3. Comino R, Snchez Pea MD. Infeccin por papilomavirus humano en el embarazo. En:Comino R. Infeccin por papilomavirus en Ginecologa. Madrid; ARKE 144 S.L., 1995, pp 35464. Davis JL, Ray-Mazumder S, Hobel CJ, Baley K, Sassoon D. Uterine leiomyomas in pregnancy: a prospective study. Obstet Gynecol. 1990 Jan; 75(1):41-4. Dalrymple JL, Gilbert WM, Leiserowitz GS, Cress R, Xing G, Danielsen B, Smith LH. Pregnancy-associated cervical cancer: obstetric outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Apr; 17(4):269-76. De Miguel Sesmero JR, Snchez Movelln MM. Cambios fisiolgicos y adaptacin materna durante el embarazo. En: Fabre Gonzalez E (ed). Manual de asistencia al embarazo normal. Zaragoza, Ebrolibro S.L., 1993, pp: 99-126. Germann N, Haie-Meder C, Morice P, Lhomme C, Duvillard P, Hacene K, Gerbaulet A. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Ann Oncol. 2005 Mar; 16(3):397-402. Ghaemmaghami F, Hasanzadeh M. Good fetal outcome of pregnancies with gynecologic cancer conditions: cases and literature review. Int J Gynecol Cancer. 2006 Jan-Feb; 16 Suppl 1:225-30.

Cifoescoliosis
La prevalencia depende del criterio usado para definirla. Las que producen restriccin respiratoria y por lo tanto afectan a la gestacin tienen una prevalencia menor del 0,1%. Consejo Preconcepcional 1. Informar sobre riesgos de la gestacin: aumento del compromiso pulmonar al avanzar la gestacin y mayor incidencia de CIR y partos pretrminos, 2. Conocer la capacidad vital pulmonar, 3. Si existe hipertensin pulmonar (HTP), debemos desaconsejar el embarazo. Cuidados prenatales Tratamiento enrgico de las infecciones respiratorias, broncoespasmo y fallo cardiaco. Oxigenoterapia ambulatoria si existe hipoxemia. Vigilancia estrecha del crecimiento fetal al principio del 3 trimestre. Decidir terminacin de la gestacin en funcin de la HTP o insuficiencia respiratoria. Parto Suplemento de oxgeno. Aumento de cesrea por malformaciones plvicas asociadas. (Es preferible la anestesia espinal) Postnatal Fisioterapia pulmonar enrgica.

Degeneracin del disco lumbar (hernia discal)

Causa Carga excesiva por sobrepeso (feto) sobre el disco intervertebral y laxitud ligamentaria. No tiene porque contraindicar la analgesia locorregional (epidural/espinal) durante el parto.

548

ANOMALAS DEL DESARROLLO Y ESTTICA UTERINA EN LA GESTACIN. ANOMALAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO

Jacobs IA, Chang CK, Salti GI. Coexistence of pregnancy and cancer. Am Surg. 2004 Nov;70(11):1025-9. Cunningham GF, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC. Enfermedades neoplsicas. En: Cunningham GF, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC. Williams Obstetricia (4 ed.). Barcelona: Masson, 1996, pp 1244-58. Cunningham GF, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC. Anomalas de desarrollo del tracto genital. En: Cunningham GF, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC. Williams Obstetricia (4 ed.). Barcelona: Mason, 1996, pp 707-18. Eedarapalli P, Jain S. Breast cancer in pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2006 Jan;26(1):1-4. Giuntoli RL 2nd, Vang RS, Bristow RE. Evaluation and management of adnexal masses during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2006 Sep; 49(3):492-505. Hill DA, Lense JJ. Office management of Bartholin gland cysts and abscesses. Am Fam Physician. 1998 Apr 1; 57(7):16116, 1619-20. Ives A, Saunders C, Bulsara M, Semmens J. Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ. 2006 Dec 8. Kim SK, Chung JE, Bai SW, Kim JY, et al. Torsion of the pregnant uterus. Yonsei Med J. 2001 Apr;42(2):267-9. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):489-98. Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2006 Jul; 61(7):463-70 Leslie KK, Lange CA. Breast cancer and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Dec; 32(4):547-58. Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K, et al. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer. 2006 Jan 15;106(2):237-46. Marcus S, al-Shawaf T, Brinsden P. The obstetric outcome of in vitro fertilization and embryo transfer in women with congenital uterine malformation. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jul; 175(1):85-9. Muller CY, Smith HO. Cervical neoplasia complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Dec; 32(4):533-46. Neiger R, Sonek JD, Croom CS, Ventolini G. Pregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomas. J Reprod Med. 2006 Sep; 51(9):671-4 Ogunleye D, Lewin SN, Huettner P, Herzog TJ. Recurrent vulvar carcinoma in pregnancy. Gynecol Oncol. 2004 Nov; 95(2):400-1.

Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S, Pappa L, Navrozoglou I, Zikopoulos K, Lolis DE. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Aug 5;104(1):67-9. Partridge A, Schapira L. Pregnancy and breast cancer: epidemiology, treatment, and safety issues. Oncology (Williston Park). 2005 May; 19(6):693-7; discussion 697-700. Psyrri A, Burtness B. Pregnancy-associated breast cancer. Cancer J. 2005 Mar-Apr; 11(2):83-95. Rakic S, Nikolic B, Dragojevic-Dikic S. Ovarian neoplasms and pregnancy. Int J Gynecol Cancer. 2005 Nov-Dec; 15(6):1120-3. Reddy R, Evans E, Khoo O, Allen MB. Pregnancy in kyphoscoliosis: benefit of non-invasive ventilatory support. J Obstet Gynaecol. 2005 Apr; 25(3):267-8. Ring AE, Smith IE, Ellis PA. Breast cancer and pregnancy. Ann Oncol. 2005 Dec; 16(12):1855-60. Epub 2005 Jul 19. Salim R, Regan L,Woelfer B, Backos M, Jurkovic D. A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod. 2003 Jan;18(1):162-6. Sayar H, Lhomme C, Verschraegen CF. Malignant adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Dec; 32(4):569-93. Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol. 2003 Apr; 101(4):645-52. Timsit MA. Pregnancy, low-back pain and pelvic girdle pain. Gynecol Obstet Fertil. 2004 May; 32(5):420-6. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;9(4):611-30. Vanrell JA. Alteraciones anatmicas del tero como causa de infertilidad. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Vicasillas P. Fertilidad y esterilidad humanas. Barcelona: Masson-Salvat, 1994, pp 429-51. Woelfer B, Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L, Jurkovic D. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Obstet Gynecol. 2001 Dec; 98(6):1099-103. Zhao XY, Huang HF, Lian LJ, Lang JH. Ovarian cancer in pregnancy: a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2006 Jan-Feb;16(1):8-15. Zoundi-Ouango O, Morcel K, Classe JM, Burtin F, Audrain O, Leveque J. Uterine cervical lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006 May; 35(3):227-36.

549

Captulo 67
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL (I)
Carballo J, Gonzlez Gonzlez NL

El estudio de la historia natural de los procesos transmisibles requiere conocer la fuente de la infeccin y las vas de propagacin de los microorganismos de un husped a otro en el que colonizan y causan enfermedad. Los mecanismos de transmisin de la infeccin pueden ser los clsicos horizontales (por contacto, por va respiratoria, va digestiva o por artrpodos-vectores) y los verticales, en los que se produce el paso de los agentes microbianos de la madre al hijo, a travs de clulas germinales, de la placenta, de la leche o por contacto directo. Las infecciones de transmisin vertical tienen en comn el que frecuentemente cursen de forma asintomtica, o con muy pocas manifestaciones clnicas en la madre, por lo que pasaran desapercibidas si no se realizase un despistaje sistemtico de las mismas mediante determinaciones serolgicas de la situacin inmunitaria materna durante la gestacin. Si se detecta precozmente la infeccin en la madre existir la posibilidad de prevenir la transmisin al feto. Pero, en algunos casos, el diagnstico se realice tardamente ante la presencia en el feto alteraciones detectadas ecogrficamente sugestivas de infeccin. Estas alteraciones son muy variadas (retraso de crecimiento intrauterino sin modificaciones hemodinmicas, ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, hiperrefrigencia intestinal, ascitis, hidrotrax,) y en ningn caso patognomnicas de una infeccin concreta, por lo que al detectarlas ser necesario considerar las mltiples entidades etiolgicas posibles. Las infecciones adquiridas por transmisin vertical pueden producirse antes del nacimiento (congnitas), durante el parto (perinatales) y despus del parto (neonatales). En la mayora de los casos, la infeccin intrauterina es el resultado de una infeccin materna, manifiesta o subclnica, con transmisin al feto a travs de la placenta. Para que el feto se infecte la madre tiene sufrir una diseminacin hematgena del agente infeccioso para que ste pueda llegar a la placenta y alcanzar al embrin o al feto. La infeccin adquirida en el tero puede tener como consecuencia la reabsorcin del embrin, el aborto, la muerte fetal, una malformacin congnita, un crecimiento intrauterino retar-

dado, un parto prematuro, una enfermedad aguda en el recin nacido o una infeccin asintomtica persistente con secuelas en fases ms tardas de la vida. En estos casos la transmisin vertical materno-fetal de la infeccin se produce por va transplacentaria. El momento de la gestacin en el que se produce la infeccin afecta en gran manera al resultado de la misma. Las infecciones que se producen en el primer trimestre suelen condicionar alteraciones en la embriognesis y las consiguientes malformaciones congnitas. Cuando la infeccin se produce en el tercer trimestre a menudo tienen como consecuencia una infeccin activa en el recin nacido. Sin embargo, en estos casos tambin pueden retrasarse las manifestaciones clnicas de la infeccin y manifestarse las lesiones tardamente, como ocurre en algunos casos de sfilis o de toxoplasmosis. Las infecciones perinatales se contraen inmediatamente antes del parto o durante el mismo. Adems, de la va transplacentaria, la transmisin vertical de la infeccin materna al feto se puede producir por va ascendente, por microorganismos existentes en la vagina que invaden el lquido amnitico a travs del cervix, en asociacin, o no, con la rotura de las membranas. El feto tambin puede infectarse por contacto directo con la sangre o con las

Tabla 1. Vas de infeccin del recin nacido.

a. INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL TRANSMISIN MATERNO-FETAL Infecciones prenatalas Transmisin: Placentaria Invasin microbiana de la sangre fetal Diseminacin a rganos y tejidos Infecciones perinatales Transmisin: Contacto directo o ascendente Afectacin de la piel, los ojos, respiratorio y, dependiendo de la virulencia de los microorganismos Invasin del torrente sanguneo del recin nacido Infecciones neonatales Trasmisin: Lactancia y/o contacto directo

b. INFECCIONES NEONATALES Trasmisin horizontal, Nosocomiales, o Extrahospitalarias

551

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
varse producindose un nuevo episodio clnico, aunque en general ms leve, o incluso, distinto del que generan cuando se produce la primoinfeccin. Tanto la primoinfeccin como la reactivacin de los herpes virus se ve favorecida por los estados de depresin inmunolgica.

secreciones maternas durante su paso por el canal del parto, un ejemplo caracterstico es la conjuntivitis goniococica. El recin nacido tambin puede contraer la infeccin en el periodo neonatal, bien por transmisin vertical, por ejemplo a travs de la leche materna, o bien por transmisin horizontal como sera el caso de las infecciones nosocomiales. (Tabla 1). Los principales agentes infecciosos causales de infecciones fetales y neonatales se recogen en la Tabla 2.

HERPES SIMPLE
El VHS-1 produce en general infecciones oro-labiales y oculares y slo en el 15% de los casos es el agente causal del herpes genital. El VHS-2 suele ser el responsable de las infecciones localizadas por debajo de la cintura, principalmente del herpes genital, y slo en el 15% de los casos del herpes orolabial. La primoinfeccin por el VHS-1 suele producirse durante la infancia y es asintomtica en el 90% de los casos. Por el contrario, la primoinfeccin por VHS-2 ocurre a partir del inicio de la actividad sexual ya que forma parte de las enfermedades de transmisin sexual y se asocia con otras infecciones de este tipo. La tasa real de primoinfeccin en el embarazo por VHS no se conoce, y los estudios de prevalencia se han realizado determinando las tasas de excrecin genital mediante cultivo. En las gestantes asintomticas, las tasas de cultivo positivo oscilaban entre el 0.01 y el 4% en 1995 en Espaa. Actualmente, en Estados Unidos cerca del 22% de las gestantes estn infectadas por el VHS-2 y 2% de estas mujeres adquieren la infeccin durante el embarazo. Ms del 90% no estn diagnosticadas, bien porque la infeccin cursa de forma asintomtica o porque tienen sntomas inespecficos atribuibles a otras afecciones vulvovaginales.

HERPES VIRUS
Las infecciones por los virus del herpes adquieren mayor significado durante el embarazo por su capacidad para causar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal. En el grupo de Herpesviridiae estn incluidos siete virus patgenos para la especie humana: Virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) agente causal del herpes orolabial,, virus del herpe simple tipo 2 (VHS-2) que provoca el herpes genital, virus de la varicela-zster (VVZ), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein- Barr, que provoca la mononucleosis infecciosa, el herpesvirus tipo 6 (VHS-6) responsable del exantema sbito del lactante y herpes virus tipo 7 (VHS7). De todos estos virus los que pueden causar infecciones congnitas son el VHS, el VVZ y el CMV. Se cuestiona la posibilidad de que el VHS-6 pueda estar en relacin con algunos abortos. Los herpes virus estn formados por un doble genoma de ADN helicoidal rodeado de una cpside que tiene 162 unidades o capsmeros en su superficie. La caracterstica ms importante de estos virus es su capacidad de persistir en forma latente despus de la primoinfeccin y reactiTabla 2. Agentes causantes de infecciones de transmisin vertical.

VIRUS Rubola Hepatitis A,B,C,D,E VIH Varicela zster Herpes simple Citomegalovirus Parvovirus Papiloma humano Sarampin Parotiditits Poliomielitis Coxsackie B

BACTERIAS Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Estreptococo agalactiae Listeria Monocytogenes Clamydia trachomatis

PROTOZOOS Toxoplasma gondii Plasmodium

HONGOS Especies de Candida Especies de Malassezia

MICOPLASMA M. Hominis Ureaplasma

552

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

Trasmisin materno-fetal
La transmisin de la infeccin al feto y al recin nacido ocurre fundamentalmente por contacto directo con material infectado. La mayora de las infecciones herpticas en el embarazo son reactivaciones de enfermedades latentes con manifestaciones subclnicas en el momento del parto. El riesgo para el feto, no est tanto en funcin del agente causal, como de la localizacin de las lesiones y de las caractersticas de la infeccin materna (primonfeccin o reactivacin). La primoinfeccin de la localizacin oro-labial es muy infrecuente en la mujer gestante. La infeccin fetal slo se producir en casos de viremia materna. No se ha descrito ningn caso de embriopata. En las recurrencias, situacin habitual en los adultos, no existe riesgo para el producto de la gestacin, independientemente de la edad gestacional en que ocurra y de las lesiones que se produzcan. En los casos de primoinfeccin genital el riesgo de fetal depender de la cronologa gestacional. Si la infeccin se produce en etapas precoces del embarazo existir un riesgo elevado de aborto espontneo. La primoinfeccin en edades gestacionales ms avanzadas se asocia con un mayor riesgo de prematuridad que oscila entre el 30 y el 50%, pero la infeccin fetal intrauterina es una consecuencia rara. La infeccin recurrente materna tambin se ha relacionado con abortos espontneos. No se recomienda un tratamiento especial para estas gestantes. El principal mecanismo de transmisin materno-fetal de la infeccin es el contacto directo durante el parto en los casos en los que existen lesiones activas genitales en la
Tabla 3. Infeccin de transmisin vertical por herpes virus.

madre, tanto si se trata de una primoinfeccin como de una recurrencia, aunque el riesgo es mucho menor si se trata de una recurrencia. En un estudio prospectivo realizado en 16000 gestantes asintomticas se encontr una tasa de descamacin del virus en el momento del parto del 0.4%. Utilizando pruebas serolgicas especficas se demostr que el 35% de los casos correspondan a una primoinfeccin y el 65% a una reactivacin. La tasa de infeccin neonatal fue del 33% en el primer grupo y slo del 3% en el ltimo. En general, se estima que la tasa de transmisin materno-fetal en los casos de primoinfeccin oscila en torno al 50%. El principal motivo para la elevada tasa de infecciones neonatales que se observa en las primoinfecciones en comparacin con las recurrencias son la mayor carga viral, la mayor duracin de la excrecin del virus y la ausencia de anticuerpos protectores en el feto, que habra tenido tiempo de adquirir por va transplacentaria si la madre los tuviese por haber sufrido la infeccin previamente. Tabla 3.

Clnica
Materna Casi todas las infecciones primarias y reactivaciones de la infeccin genital por HVS son asintomticas. En las sintomticas, la seal de infeccin genital es la lcera dolorosa, que por lo general forma acmulos sobre una superficie inflamada. Las zonas perianales cutneas circundantes tambin pueden mostrar vesculas y lceras con costra. Pueden existir adenopata regionales, aumento de la secrecin genital, erosiones cervicales y sntomas sistmicos como fiebre, malestar general y mialgias. Los sntomas duran de dos a tres semanas, periodo durante el cual hay descamacin viral abundante. Casi todas las mujeres con una primoinfeccin sintomtica por VHS-2 tendrn periodos de reactivacin sintomtica (recurrencias clnicas), combinados con otros de descamacin viral asintomtica. Estos ltimos duran entre dos y cinco das y se relacionan con menores tasas de descamacin viral que durante la primoinfeccin. El 33% de las descamaciones virales en las mujeres infectadas se produce de forma asintomtica. Neonatal La infeccin neonatal por el VHS-2 puede variar desde las formas subclnica hasta los casos con grave afectacin, y tienen potencial para causar graves alteraciones en el desarrollo si no se reconocen y tratan. Se pueden diferencias tres categoras principales en la infeccin neonatal: Infeccin localizada slo en ojos, piel y boca, afectacin localizada a nivel del sistema nervioso central y afectacin generalizada. Alrededor de la mitad de los supervivientes de entre los recin nacidos infectados por VHS-2 que des-

VHS-1 Primoinfeccin: Rara en la gestante: No existe riesgo de embriopata. Reactivacin: No existe riesgo de infeccin fetal VHS-2 Infeccin intratero (rara) Mayor riesgo de abortos espontneos Mayor riesgo de prematuridad Intraparto (contacto directo) Primoinfecin materna: Infeccin fetal 33%-50% Reactivacin: Infeccin fetal 3% Infecciones subclnicas: Riesgo impredecible de infeccin fetal Si no hay lesiones activas PARTO VAGINAL Lesiones activas CESREA, an as el 30% de los recin nacidos pueden sufrir la infeccin

553

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La posibilidad de que se produzca una exposicin fetal al virus durante el parto en gestantes con infecciones subclnicas por el VHS-2 es impredecible. Ni siquiera la realizacin de cultivos semanales antes del parto nos permite prevenir la infeccin neonatal por VHS-2, por lo que la realizacin de este tipo de medida preventiva no est indicada en las gestantes con historia de herpes genital en ausencia de lesiones. Si una mujer tiene antecedentes de infeccin genital recurrente por VHS-2 debe ser explorada cuidadosamente en el momento del ingreso en trabajo de parto, valorando con luz intensa el perin, la vulva, la vagina y el cuello para descartar la existencia de lesiones activas. Si no se demuestran lesiones en este momento se puede permitir el parto vaginal, salvo que existan otras indicaciones obsttricas. Los cultivos virales, maternos o neonatales, obtenidos en el da del parto pueden contribuir a realizar el diagnstico de la recin nacidos con exposicin potencial al VHS-2. En los casos en los que existen lesiones activas, la prctica de una cesrea puede reducir el riesgo de infeccin neonatal en las gestantes con lesiones por VHS-2 en el momento del parto. No obstante, la cesrea no tiene un efecto completamente protector y hasta un 20-30% de estos nios pueden nacer con infeccin neonatal. El cribado universal durante la gestacin de la infeccin por HVS no est indicado, aunque permitira reducir el nmero de infecciones neonatales, conllevara un gasto y un despliegue de recursos mdicos desmesurados, se calcula que habra que tratar a 3849 pacientes para poder prevenir un caso de muerte neonatal o secuelas graves por HVS.

arrollan enfermedad presentarn lesiones oculares permanentes o alternaciones en el sistema nervioso central.

Diagnstico de la infeccin materna

Cuando existe la sospecha clnica de una infeccin herptica orolabial o genital la presencia de VHS-2, debe confirmarse por cultivo de virus en el lquido vesicular, que es mtodo diagnstico ms sensible. En los primeros episodios de la enfermedad es ms fcil identificarlo que en las recurrencias posteriores y la tasa de falsos negativos puede oscilar entre el 5-30%. Las partculas de VHS-2 pueden ser identificadas rpidamente por microscopa electrnica, pero este mtodo no permite distinguir los VHS-2 de los VZV. Los diferentes tipos de estudios citolgicos de la lesin resultan poco sensibles y especficos. Las tcnicas que permiten detectar la presencia del virus por PCR son las ms sensibles y especficas y la determinacin de la presencia de anticuerpos especficos resulta especialmente til por su elevado valor predictivo negativo.

Diagnstico de la infeccin fetal

Cuando existe riesgo de embriopata, es decir, en los casos de primoinfeccin materna antes de la 20 semanas, la amniocentesis no resulta til porque la deteccin de la presencia del virus en lquido amnitico no se correlaciona con la enfermedad neonatal. El aislamiento del VHS-2 del tejido placentario carecera igualmente de significado clnico ya que su presencia no implica la existencia de infeccin fetal. El diagnstico prenatal de la infeccin fetal por herpes virus se limitar al estudio de la sangre fetal obtenida mediante cordocentesis, valorando en cado caso el riesgobeneficio de estas pruebas que estarn especialmente indicadas en los casos en los que exista sospecha ecogrfica de infeccin fetal en pacientes con antecentes de primoinfeccin. Se determinar la presencia del virus, los niveles de Ig M total y de Ig M especfica y los signos hematolgicos indicadores de infeccin fetal. El estudio de la PCR especfica no ha mejorado la sensibilidad diagnstica de las pruebas de sangre fetal.

VARICELA
La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa de etiologa vrica frente a la que el 90-98% de la poblacin adulta presenta inmunidad residual. La primoinfeccin por este virus se manifiesta clnicamente como una varicela. Si se produce la recurrencia, tras un periodo de latencia en el interior de los ganglios nerviosos, se manifestar en forma de erupucin localizada en un determinado dermatoma, sera el herpes zoster. Dada su elevada prevalencia entre la poblacin adulta, los casos de primoinfeccin durante el embarazo son poco fecuentes.

Prevencin y tratamiento
Teniendo en cuenta la elevada morbilidad y mortalidad de esta infeccin neonatal debe incluirse durante el control prenatal la identificacin de aquellas gestantes con historia personal, o de su pareja, de infeccin recurrente por VHS2 para evitar el riesgo de transmisin sexual, si el varn est infectado y la gestante no, y la transmisin vertical de la madre al feto. Adems, se ha sealado que el riesgo de reactivacin pudiera ser mayor en los casos en los que ambos miembros de la pareja estn infectados.

Clnica
a) Materna La infeccin por varicela puede resultar muy grave cuando se produce en adultos no inmunes, fundamentalmente si existe inmunodepresin y en los fetos y recin na-

554

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

cidos para los que puede resultar incluso fatal. Los adultos desarrollan complicaciones de la varicela con una frecuencia 25% mayor que los nios, pero la gestacin no parece alterar este riesgo. La varicela es contagiosa desde alrededor de dos das antes de que aparezca el rash, hasta unos 7 das despus del comienzo del miso. La transmisin del VVZ (virus de la varicela zoster) ocurre presumiblemente por va respiratoria, o por contacto directo con las vesculas tanto de la varicela como del herpes zoster, las costras contienen virus con capacidad infectiva con mucha menor frecuencia. Aproximadamente el 90% de todos los casos de varicela se presentan entre el da 11 y el 20 tras la exposicin, como promedio entre 15-14 das despus del contagio. b) Infeccin congnita Infeccin materna 8-20 semanas: Las anomalas que se pueden detectar en los recin nacidos son retraso de crecimiento intrauterino, lesiones cicatriciales y escaras en la piel, hipoplasia de miembros, atrofia muscular, disfagia, cataratas, microftalmia, coriorretinitis, nistagmus, atrofia del nervio ptico, microcefalia, atrofia cortical y cerebelosa, calcificaciones intracraneales, retraso psicomotor, dficits sensoriales, calcificaciones intrahepticas Infeccion materna en las ltimas 3 semanas de gestacin: El recin nacido infectado puede presentar, desde un cuadro de afectacin leve sin fiebre y slo un pequeo nmero de ppulas y mculas que aparecen durante tres o 5 das, hasta cuadros graves con fiebre, rash vesicular o hemorrgico generalizado, cianosis y distress respiratorio, neumona y una diseminacin generalizada de lesiones necrticas viscerales en los casos fatales.

incidencia del sndrome de varicela congnita, es an mucho ms rara, oscilando la frecuencia entre el 0.5-6.5%, con un intervalo de confianza del 95%, de todos los casos de varicela materna en el primer trimestre. Se ha referido un riesgo absoluto de embriopata varicelosa del 2% cuando la infeccin materna se produce antes de la semana 20. Estos datos corresponden fundamentalmente a casos con manifestaciones clnicas en la gestante. Tambin se han descrito casos de embriopata varicelosa en los que la madre se infect en el segundo trimestre. En una serie de 140 gestantes con primoinfeccin por varicela confirmada, de las que 140 (37%) se infectaron en el primer trimestre, 122 (33.7%) en el segundo trimestre y 100 (26%) contrajeron la infeccin en el tercer trimestre, la incidencia de sndrome de varicela congnita con lesiones drmicas y retinianas caractersticas y confirmacin analtica en los recin nacidos, fue del 0.4%, registrndose una muerte fetal a las 20 semanas y un hydrops en un feto de 17 semanas en dos gestantes que sufrieron la primoinfeccin a las 11 y a las 5 semanas respectivamente. b) Infeccin perinatal Si la madre contrae la infeccin en las 3 semanas anteriores al parto alrededor del 24% de los nios padecer una infeccin congnita, que puede resultar mortal hasta en un 5% de los casos. La gravedad de la enfermedad neonatal est directamente relacionada con la edad gestacional en la que la madre sufre la infeccin. Alrededor de un tercio de los recin nacidos se infectarn si el rash materno se inicia en los 5 das anteriores al parto. Si las lesiones maternas se presentan con anterioridad a los cinco das anteparto el riesgo de trasmisin disminuye hasta un 18%. Si el rash materno aparece en los primeros das postparto tambin ha de pensarse que se ha producido el paso transplacentario del virus y la infeccin del feto, sin que haya dado tiempo para que ste se beneficiase de la respuesta inmunitaria desarrollada por la madre. El riesgo de infeccin congnita en estos casos es del 17%. Tabla 4. Sin embargo, a pesar del descenso de la capacidad de respuesta inmunitaria celular que existe en el embarazo, existe muy escasa evidencia clnica y ninguna inmunolgi-

Transmisin materno-fetal
a) Embriopata La infeccin materna por varicela durante las primeras 8-20 semanas de gestacin es pues poco frecuente pero puede condicionar una embriopata por varicela. La
Tabla 4.- Transmisin vertical de la infeccin por el virus de la varicela.

I trimestre Embriopata 0.5-6.5% II trimestre Afectacin fetal muy rara (< 20 semanas, embriopata < 2%) III trimestre En las tres semanas previas al parto 24% de los RN padecern una varicela congnita Rash materno 5 das antes del parto 1/3 RN infectados Rash materno antes de los 5 das preparto 18% RN infectados Rash materno puerperio inmediato 17% RN infectados

555

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
las infecciones congnitas que se producen por trasmisin vertical materno-fetal. La infeccin congnita por citomegalovirus se presenta en aproximadamente un 1% de los recin nacidos y es el tipo de infeccin congnita ms frecuente.

ca que indique que el herpes zoster durante la gestacin pueda asociarse con anomalas congnitas.

Diagnstico
El diagnstico prenatal de la varicela congnita se ha realizado por ecografa y mediante funiculocentesis para detectar la presencia del virus y de anticuerpos especficos contra l en la sangre fetal, pero la respuesta inmunitaria fetal no se produce hasta las 20-24 semanas de gestacin. La biopsia corial y la demostracin de la presencia del virus mediante tcnicas de PCR indicarn que se ha producido una infeccin placentaria tras la infeccin materna, pero este hallazgo no permite confirmar la existencia de una infeccin fetal. Se ha indicado que la determinacin de los niveles de alfafetoproteina y acetil-colenisterasa en lquido amnitico y en sangre materna pueden resultar tiles para detector los casos en los que existan lesiones drmicas o lesiones de los nervios. En los recin nacido el aislamiento del virus en el lquido de las lesiones vesiculares ser la mejor prueba diagnstica. En los casos de infecciones congnitas por virus de la varicela subclnicas el nico procedimiento diagnstico para demostrar la existencia de la infeccin son las que valoraran la posible respuesta inmunolgica frente al virus.

Epidemiologa
Los individuos infectados por CMV pueden eliminar el virus por las secreciones corporales, producindose la transmisin por contacto cercano o ntimo. Adems la madre que sufre una viremia puede transmitir la infeccin al feto (infeccin congnita) por transferencia placentaria, o por contacto del recin nacido con secreciones infectadas en el canal del parto (infeccin perinatal) o durante la lactancia materna (infeccin neonatal). La transfusin de sangre o mdula sea, o el trasplante de rganos sanos de donantes seropositivos tambin puede ser una forma de transmisin de esta infeccin. En las gestantes se puede producir tanto una primoinfeccin como infecciones recurrentes cuando se reactiva una cepa endgena latente de CMV en una mujer previamente infectada, o cuando se reinfecta por una nueva cepa de CMV. La mayor parte de estas infecciones cursan de forma subclnica, sin embargo, estudios de prevalencia de la infeccin relacionados con la edad indican que existe mayor riesgo de adquisicin del virus durante la infancia temprana, la adolescencia y en los adultos jvenes.

Prevencin y tratamiento
En los casos en que la gestante reconoce la exposicin a una situacin de riesgo de transmisin de la infeccin por varicela debe realizarse una determinacin de anticuerpos antivaricela para determinar su situacin inmunolgica frente a este virus y si existe riesgo de primoinfeccin. Si la mujer no es inmune se recomienda administrarle inmunoglobulina antivaricela. La inmunizacin pasiva se realizar siempre y cuando no hayan transcurrido ms de 10 das desde la exposicin. A los hijos de madres que hayan padecido la infeccin en los 7 das previos o posteriores al parto tambin se les administrar inmunoglobulinas especficas y en el caso de que el rash materno haya debutado en los cuatro das anteriores o dos das posteriores al parto se recomienda el tratamiento del recin nacido con Aciclovir. Durante el embarazo se administrar este frmaco nicamente a quellas gestantes que se encuentren en una situacin de riesgo especial de padecer complicaciones de la varicela o bien a las que las hayan desarrollado.

Clnica
a) Materna La primoinfeccin materna cursa en la gran mayora de los casos de forma asintomtica. Ocasionalmente, se observa un cuadro similar al de la mononucleosis infecciosa, fiebre fatiga extrema, piel cerlea, mialgias, naseas, diarreas y tos. Pueden coexistir linfadenopatas cervicales o generalizadas y, menos frecuentemente, hepatomegalia, esplenomegalia o exantema. Los datos de laboratorio sugerentes de infeccin sintomtica por CMV durante el embarazo son, linfopenia o linfocitosis con alto nmero de linfocitos atpicos en el frotis de sangre perifrica, trombocitopenia, aumento leve de las transaminasas hepticas y cultivos positivos de orina, saliva, secrecin vaginal o cervical para CMV. Los ttulos de Ig G e Ig M son casi siempre positivos cuando se manifiesta la afectacin clnica, pero en estos casos siempre ser necesario hacer otras determinaciones serolgicas para descartar otras causas de infeccin sntomas y signos similares como la hepatitis A,B y C, la mononucleosis, el VIH y la Toxoplasmosis.

CITOMEGALOVIRUS
El citomegalovirus (CMV) puede infectar a personas de todas las edades, razas y niveles socioeconmicos y es causa de una gran variedad de enfermedades, entre ellas

556

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

b) Infeccin congnita En general se estima que entre el 15 y el 50% de las primoinfecciones maternas por CMV condicionan una infeccin fetal. Las reactivaciones y recurrencias se acompaan de viremia por lo que tambin existir riesgo de transmisin de la infeccin al feto. La incidencia global de infeccin congnita por CMV entre la progenie de las gestantes seropositivas es aproximadamente del 1.8%. El mecanismo de transmisin puede ser transplacentario, por contacto directo con las secreciones vaginales, o bien durante la lactancia. La magnitud de las lesiones que produce el CMV est en relacin directa con la edad gestacional en la que se produce la infeccin. El rgano que con mayor frecuencia se afecta es el cerebro. Los defectos neurolgicos y sensoriales se producen tanto como consecuencia de las primoinfecciones maternas como de las reactivaciones de una infeccin previa. Alrededor del 10% de los nios con infeccin congnita por CMV presentarn prdidas sensoriales del odo o alteraciones en el desarrollo intelectual. En la Tabla 5 se recoge la clinica y el pronstico postnatal de la infeccin congnita por CMV.

cficos contra el CMV durante el embarazo sugieren la existencia de una infeccin materna primaria, pero no se puede excluir la posibilidad de que la infeccin se haya producido antes de la gestacin. El incremento de los ttulos de anticuerpos Ig G puede indicar tanto una infeccin aguda primaria por CMV, como una infeccin recurrente, por lo que no resultan tiles para establecer la cronologa de la infeccin. La posibilidad de realizar test de avidez de la Ig G frente al CMV facilita el diagnstico. La positividad de la Ig M especfica frente CMV unida a una positividad en la determinacin del test de la avidez de la Ig G permite identificar a las gestantes con riesgo de trasmitir el CMV. b) Infeccin fetal Las lesiones producidas por el CMV en el feto pueden descubrirse por ecografa dentro de la atencin prenatal sistemtica. La alerta sobre la existencia de una posible infeccin fetal intratero debe surgir ante la presencia de un oligohidramnios o polihidramnios, un hidrops no inmune, una ascitis fetal, retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventriculomegalia o hidrcefalia, calcificaciones intracraneales, derrame pleural o pericrdico, hepatoesplenomegalia, calcificaciones intrahepticas o leo meconial. Algunas de estas manifestaciones podrn resolverse intratero. Ante la presencia de alguna de estas alteraciones deber realizarse el diagnstico diferencial con otras infecciones congnitas como la toxoplasmosis, la varicerla zoster, la rubola, la virosis por herpes simple y la sfilis que pueden causar lesiones fetales similares. Adems, ciertas enfermedades genticas y metablicas del feto y del recin nacido tambin pueden simular infecciones congnitas y deben incluirse en el diagnstico diferencial, especialmente si no se confirma un origen infeccioso. Existen diferentes pruebas de laboratorio para la confirmacin de la infeccin fetal por CMV. La trombocitopenia, linfopenia y el aumento de las transaminasas hepticas hace pensar en enfermedad por CMV y la presencia de Ig M especfica en sangre de cordn es altamente sugestiva de infeccin fetal por el virus, pero la serologa negativa no excluye la infeccin. Es posible realizar el cultivo viral del lquido amnitico obtenido por amniocentesis, o bien de la sangre fetal, para establecer la presencia del virus mediante cultivo, o bien por la determinacin de la presencia de DNA de CMV mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La combinacin del diagnstico realizado combinando la deteccin de DNA del CMV y de anticuerpos Ig M epecficos en sangre fetal, o bien realizando los tests para detectar la DNA del CMV en lquido amnitico y en sangre fetal, o anticuerpos IgM especficos, pueden llegar a alcanzar una sensibilidad diagnstica del 100%. El diagnstico prenatal de esta infeccin alcanz una sensibilidad y epecificidad el 100% cuando se realizaron tcnicas

Diagnstico
a) Infeccin materna El diagnstico de la infeccin primaria de la gestante se realizas por serologa, especfcamente por la seroconversin de anticuerpos Ig G especficos para el CMV, ya que la mayor parte de las infecciones son completamente asintomticas. La presencia de anticuerpos Ig M e Ig G espeTabla 5. Infeccin congnita por Citomegalovirus. Clnica y pronstico postnatal.

1. Recin nacidos infectados: Sintomticos al nacer 5-18% Hepatoesplegnomegalia Ictericia Petequias Retraso de crecimiento Calcificaciones intracraneales Microcefalia Coriorretinitis Sordera Laboratorio: Trombocitopenia Transaminasas Hiperbilirrubinemia MORTALIDAD 25% SECUELAS NEUROLGICAS 80-90% 2. Recin nacidos infectados: Asintomticos 80-90% 10-15% lesiones en el primer ao de vida

557

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
ria. Las mujeres deben ser asesoradas sobre la necesidad de realizar una buena higiene durante la gestacin, en especial si estn sistemticamente expuestas a nios pequeos en casa o en el trabajo (guarderas, escuelas, centros peditricos). Las precauciones higinicas que pueden reducir el riesgo de contraer una infeccin por CMV durante el embarazo son un buen lavado de manos despus de los cambios de paal, evitar los besos en la boca, no deben compartir la comida ni los utensilios utilizados para comer o beber. El despistaje sistemtico de la infeccin por CMV durante el embarazo no est indicado ya que no disponemos de un tratamiento eficaz para ofertar a las gestantes en las que se detecte una primoinfeccin o una reinfeccin. En muchas unidades de neonatologa se realizan pruebas para detectar la existencia de defectos auditivos en los recin nacidos que pueden facilitar el diagnstico precoz de las sorderas, una de las scuelas ms caractersticas de la infeccin congnita por CMV. La deteccin de un defecto auditivo en un recin nacido obligar a descartar al CMV como agente causal de una infeccin congnita.

de PCR para la investigacin del parsito, pero siempre que las muestras se hubiesen recogido despus de las 21 semanas de gestacin y respetando un intervalo de 7 semanas entre el diagnstico de la infeccin maternal y el diagnstico prenatal. La ecografa y la determinacin de parmetros biolgicos inespecficos no permiten identificar a todos los fetos con riesgo de infeccin y secuelas graves. Se ha comprobado que la existencia de una carga viral alta de DNA de CMV en lquido amnitico en etapas precoces del embarazo podra considerarse indicador de infeccin congnita sintomtica.

Tratamiento
No se dispone de un frmaco con eficacia y seguridad probadas para tratar la infeccin por CMV durante la gestacin ni para disminuir el riesgo de transmisin maternofetal. Se han utilizados diferentes agentes antivirales para el tratamiento de los recin nacidos con infeccin congnita grave, pero no existe suficiente evidencia como para recomendar la utilizacin sistemtica de un frmaco en concreto. Actualmente se estn realizando grandes esfuerzos por encontrar un tratamiento eficaz y seguro que permita disminuir el riesgo de transmisin materno-fetal de esta infeccin y el nmero y gravedad de las infecciones congnitas. Recientemente, los resultados obtenidos en un grupo no randomizado de gestantes diagnosticadas de primoinfeccin por CMV en las que se demostr la presencia virus en el lquido amnitico, o de DNA de CMV, y que recibieron, o no, gamma-globulina hiperinmune intravenosa frente al toxoplasma, sugieren que este tratamiento es efectivo para prevenir la infeccin congnita por CMV. Se ha publicado un caso en el que la administracin a la madre de ganciclovir result eficaz para el tratamiento intratero de la infeccin fetal por CMV y tambin puede resultar til para el tratamiento de los recin nacidos infectados.

RUBEOLA
La rubeola es una enfermedad viral habitualmente autolimitada y leve cuando afecta a lactantes, nios mayores o adultos. Su importancia clnica radica en el posible efecto teratognico cuando afecta a la mujer embarazada, especialmente en los primeros meses, ocasionando la temible embriofetopata rubelica, o el sndrome de rubola expandido, hechos ya evidenciados por el oftalmlogo australiano Greeg en 1942. En la pandemia de los aos 1962-64 slo en EE UU se registraron 12,5 millones de casos de rubola, con 11.000 muertes fetales y 20.000 nios nacidos con defectos congnitos, de los que 2.100 murieron en el perodo neonatal. Desde1992 hasta 1997, el 65% de los casos informados se produjeron en personas de ms de 20 aos. Durante las epidemias americanas de 1993-94, del 6 al 25% de las mujeres eran susceptibles. En 1999, el 15% de una cohorte de mujeres embarazadas no eran inmunes. En los ltimos aos la inmunizacin pasiva frente a la rubola y el cribado de la infeccin durante el embarazo ha sido una preocupacin constante en todos los pases en un intento por erradicar el riesgo de rubola congnita. No obstante, en el ao 2005 la proporcin de gestantes susceptibles a padecer una infeccin por rubola segua muy alta, en algunos estados americanos el 16.5% de las gestantes no eran inmunes al virus de la rubeola. En un grupo de 30 maternidades de Londres, la proporcin de gestantes que no haban padecido la rubola result menos in-

Prevencin
Los esfuerzos para la prevencin de la enfermedad congnita por CMV se han dedicado principalmente a la obtencin de una vacuna eficaz y segura. La prevencin de la infeccin primara materna por CMV durante el embarazo mediante vacunacin tendr un mximo impacto sobre las infecciones congnitas ya que los hijos de mujeres con infeccin primaria tienen ms posibilidades de sufrir una infeccin grave y de sufrir secuelas neurolgicas a largo plazo que los hijos de madres con infeccin recurrente por CMV durante la gestacin. Hasta que se disponga de la posibilidad de la vacunacin deben recomendarse medidas de prevencin prima-

558

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

quietante que las referidas en Estados Unidos, nicamente el 3.6% de esta poblacin multiracial careca de anticuerpos frente a este virus. Inicialmente en Espaa, se incluy una dosis de vacuna frente a la rubola a los 11 aos de edad, solamente en nias, dentro de los calendarios de vacunacin obligatorios. En 1995, el Consejo Interterritorial aprob la administracin de una segunda dosis entre los 11 y los 13 aos independientemente del sexo. En 1999, despus de analizar los resultados obtenidos en la Encuesta Sero-Epidemiolgica Nacional, el Consejo Interterritorial toma el acuerdo de administrar una primera vacuna frente al sarampin-rubeola y paratoditis (SRP) a los 12-15 meses de edad y otra segunda a los 3-6 aos y continuar la vacunacin a los 1113 aos a todos los nios que no hayan recibido la segunda dosis entre los 6 y los 11 aos. Con la aplicacin de estas medidas se ha conseguido disminuir significativamente las primoinfecciones, logrndose simultnemante una alta prevalencia de anticuerpos frente a la rubola en toda la poblacin, hasta un 98% en los nios de 2 a 5 aos y ms del 98.6-99.5% de las gestantes en algunas zonas. En cambio, en Latino-Amrica el 10-25% de las mujeres en edad frtil no tenan inmunidad ante la rubeola antes de que se introdujese la vacuna obligatoria en el ao 2002.

Infeccin slo de la placenta, o Infeccin y afectacin del embrin o del feto. El determinante ms importante para transmisin al feto y los daos que ste sufra es la edad gestacional en la que se produce la infeccin siendo menor el riesgo cuanto ms avanzado est el embarazo en el momento de la viremia. El dao fetal es muy poco probable si la viremia ocurre pasado el primer trimestre. Tabla 6.

Patogenia
El factor que ms influye en el grado de afectacin de la infeccin congnita es la edad gestacional a la que sta se produce. Es ms grave y extensa cuando ocurre antes de la 8 semana de embarazo. Se cree que el motivo es que las clulas ms inmaduras son ms susceptibles que las diferenciadas de ser infectadas. Tambin es posible que la placenta sea ms resistente a la infeccin a medida que avanza el embarazo, o que el sistema inmune fetal madure y desarrolle su papel a partir de las 18-20 semanas. A efectos de consejo perinatal, los diversos autores coinciden en que las probabilidades de que exista afectacin fetal son del 90% si la infeccin ocurre antes de la semana 11, del 30% si ocurre entre las semanas 12 y 16, y del 5% si ocurre despus de la semana 22. Lo que define a la rubola congnita es la cronicidad, la capacidad del virus de persistir durante la vida intrauterina y durante varios aos despus de nacer el nio infectado. Las causas de las lesiones celulares que origina el virus de la rubola congnita son poco conocidas Slo un pequeo nmero de clulas estn infectadas. En estudios in vitro, el virus no destruye las clulas que infecta. La reaccin inflamatoria es mnima, sin embargo la lesin vascular es muy importante en la gnesis de los defectos congnitos (necrosis endotelial, endarteritis obliterante). Todas estas lesiones desembocan en una ralentizacin del crecimiento y la multiplicacin celular, especialmente grave si acontece en el perodo de embriognesis.

Epidemiologa
El virus causante de la enfermedad, con un solo tipo inmunolgico, pertenece a la familia Togavirus, gnero Rubivirus, cuyo nico reservorio conocido es el ser humano. Es termolbil, y muy sensible a pH bsico y a los rayos ultravioletas. Crece fcilmente en cultivos celulares, y ha podido inocularse en muchos animales, pero el paso transplacentario slo ha sido demostrado parcialmente en monos. Los nios afectos de rubola congnita pueden propagar el virus de forma constante y parecen ser los nicos reservorios naturales. Durante la viremia de la primoinfeccin el virus infecta a la placenta y al feto. Tras la infeccin materna pueden ocurrir: Que no se transmita la infeccin Infeccin y reabsorcin del embrin, aborto o muerte fetal.
Tabla 6. Infeccin congnita por el virus de la Rubola. Riesgo de afectacin fetal.

Clnica
Desde el punto de vista clnico debemos distinguir entre la rubola postnatal en el nio o adulto, y la rubola congnita. Mientras que la primera es una enfermedad benigna en la inmensa mayora de los casos, debemos considerar la trascendencia que esta infeccin tiene en la mujer embarazada. Las malformaciones congnitas encontradas se localizan a nivel:

Edad gestacional en el momento de la infeccin materna: Hasta las 11 semanas de gestacin 90% Semanas 12-16 30% Ms de 22 semanas de gestacin 5%

559

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
de asistencia en la Consulta Preconcepcional la determinacin de anticuerpos especficos frente a la rubola con el fin de constatar la existencia de inmunidad frente a este virus en la mujer antes de que quede embarazada. En el caso de que no exista inmunidad se indicar la vacunacin, recomendando la utilizacin de un mtodo anticonceptivo seguro en los meses posteriores. Debe tenerse en cuenta que en los registros de mujeres que han recibido la vacuna tres meses antes o despus de la concepcin se ha visto que, aunque el virus puede pasar la placenta y excepcionalmente puede infectar a feto, el riesgo de lesin fetal es prcticamente nulo. En una serie de 144 casos de gestantes vacunadas en este intervalo todos los fetos nacieron sanos. El mximo riesgo de afectacin, nicamente terico, es del 2.6%. En las consultas prenatales est recomendado igualmente por la Sociedad Ginecolgica Espaola a travs de su Seccin de Medicina Perinatal incluye en sus protocolos de asistencia en la Consulta Preconcepcional determinar la presencia de anticuerpos especficos frente a la rubola en la primera visita, si no se conoce previamente la situacin inmunitaria de la gestante. La demostracin de ausencia de inmunidad permitir indicar la vacunacin de la mujer postparto, a la vez que despistar la existencia de una seroconversin en las determinaciones analticas que se realicen posteriormente. A pesar del beneficio incuestionable la vacunacin postparto se document nicamente en el 65.7% de las gestantes con ausencia de inmunidad conocida en una amplia muestra de poblacin norteamericana. La vacunacin durante el embarazo est contraindicada.

1. Ocular: Cataratas uni o bilaterales, microoftalma, glaucoma, estrabismo, retinitis, etc., que conducen a una grave ambliopa en la mayor parte de los casos 2. Cardiopatas congnitas preferentemente acianticas o potencialmete cianticas, tipo persistencia del ductus, comunicaciones interauriculares o interventriculares, etc., y 3. Sordera por afectacin del rgano de Corti, a veces asociada a defectos del pabelln auricular. Esta asociacin o triada de Gregg, junto a la deficiencia mental, microcefalia, retraso de crecimiento intrauterino y otras anomalas caracterizan a la embriofetopata rubelica. Estas malformaciones se evidencian cuando la infeccin rubelica ocurre durante el primer trimestre del embarazo, en el perodo de organognesis, y la afectacin de estructuras tan alejadas unas de otras se explica por la cronoespecificidad que se da en las malformaciones, de tal manera que stas estn ms en relacin con el momento en que incide la noxa, en este caso el virus rubelico, que con la naturaleza de la misma. Otras alteraciones como: prpura trombocitopnica, hepatoesplenomegalia, ictericia, alteraciones seas, dentarias, miocarditis, neumona intersticial, y otras correspondientes a manifestaciones de fetopata, por prolongacin y persistencia del virus en el perodo fetal, se les reconoce como sndrome de rubola expandido. (Tabla 7).

Prevencin
La Sociedad Ginecolgica Espaola a travs de su Seccin de Medicina Perinatal incluye en sus protocolos

Tabla 7. Manifestaciones clnicas precoces y tardas del Sndrome de rubola congnita.

PRECOCES Adenopatas Radiolucencia sea Encefalitis Hiperplasia arteria pulmonar Persistencia del ductus arterioso Defectos graves de audicin Cataratas Retraso de crecimiento intrauterino Hepatitis Hepatoesplenomegalia Hiperbilirrubinemia Trombopenia

TARDIAS, Neurolgicos: Dficit de audicin Retraso mental y de desarrollo Motor Lenguaje Intelectual Comportamiento Endocrinolgicos: diabetes mellitus enfermedad tiroidea dficit de hormona crecimiento pubertad precoz Oculares: glaucoma retinopata anomalas corneales

560

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

Diagnstico de la infeccin materna

La confirmacin clnica de la infeccin por rubola es difcil ya que las manifestaciones son muy similares a las de otras enfermedades, adems un 25% aproximadamente de las infecciones por rubola cursan de manera subclnica, aunque el embrin y el feto pueden verse afectados. La viremia precede a la enfermedad clnicamente evidente en alrededor de una semana. La gestante no inmune que sufre una viremia por rubola presentar ttulos mximos de anticuerpos entre 1 y 2 semanas despus del comienzo de la erupcin cutnea. Por lo tanto, la rapidez de la respuesta inmune puede complicar el diagnstico sergico, salvo que se realice la extraccin a los pocos das de comenzar el rash. Si se realiza despus de los 10 das de la erupcin la deteccin de anticuerpos especficos nos permitir diferenciar entre una infeccin reciente y antigua. La Ig M puede detectarse poco despus del comienzo de la clnica, alcanza un mximo nivel a los 7-10 das y persiste positiva hasta unas 4 semanas despus de la erupcin. La incorporacin de las tcnicas de avidez de la IgG especfica frente a la rubola ha facilitado en gran manera el diagnstico de la cronologa de la infeccin materna por el virus de la rubeola.

Hepatitis B
El virus de la hepatits B es un DNA hepadnavirus y es la causa principal de hepatits aguda y de sus secuelas, la hepatitis crnica, que se producen en el 5-10% de los adultos y en el 70-90% de los nios infectados, la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Una cuarta parte de los pacientes crnicamente infectados desarrollarn una enfermedad heptica crnica. Los avances que se han producido en los ltimos 20 aos han permitido un mejor conocimiento de los procedimientos de prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin por el virus de la hepatitis B. La vacunacin universal y el cribado prenatal han permitido descender las cifras de incidencia de infecciones de un 3/100.000 a 0.34/100.000 en los nios. La hepatitis B es una enfermedad de transmisin sexual, se trasmite por las secreciones vaginales y por el semen, por sangre o por productos hematolgicos infectados, por saliva, secreciones vaginales y por el semen. nicamente la mitad de los casos son sintomticos. Adems la infeccin se puede transmitir verticalmente de la madre al feto o recin nacido. El antgeno S se correlaciona con la infectividad y la presencia de partculas virales intactas, de forma que el primer marcador virolgico es el HBsAg. La infeccin se diagnostica por la deteccin del HBsAg en el suero. Aunque el HBsAg se encuentra invariablemente presente durante la hepatitis aguda temprana, su persistencia indica la existencia de una infeccin crnica. El embarazo no altera ni la prevalencia ni el curso clnico de la infeccin materna por Hepatitis B. Cuando la madre se infecta durante la gestacin debe realizarse un tratamiento conservador. Transmisin materno fetal El riesgo de transmisin de la hepatitis durante el embarazo est en relacin principalmente con el estado replicativo del virus en la madre, el momento del embarazo en el que se produce la infeccin y con la cronologa de la infeccin materna, segn se trate de una hepatitis aguda o crnica. La transmisin transplacentaria del virus de la madre al feto se asocia con los cuadros agudos, pero no con la seropositividad crnica. Si la madre se infecta durante el primer trimestre de la gestacin transmitir la infeccin al 10% de los fetos, mientras que si la infeccin materna se produce en el tercer trimestre pueden infectarse hasta un 80-90% de los fetos. Si la madre desarrolla una hepatitis crnica, como consecuencia de una hepatitis aguda sufri-

Diagnstico de la infeccin fetal

Actualmente, se hacen tomas de muestras para diagnosticar la infeccin fetal mediante amniocentesis, funiculocentesis y biopsia corial. Con ello se puede aislar el agente causal, detectar el ARN de forma directa o amplificado por PCR o detectar Ig M o Ig A especficos mediante mtodo ELISA. Comparando el mtodo PCR-transcriptasa inversa con el aislamiento del virus en los tejidos fetales o placentarios, los resultados son mejores al medir ARN vrico. Ambos mtodos tienen una correlacin muy alta (92%), sin falsos positivos. El diagnstico de rubola congnita se basar en los antecedentes clnicos y sexolgicos de la gestante, en la clnica y en la determinacin de anticuerpos especficos tipo Ig M y avidez de la Ig G en el recin nacido o lactante.

HEPATITIS
Hepatitis A
Los efectos de la hepatitis A durante el embarazo no son graves y no se ha demostrado que el virus sea teratognico. El riesgo de trasmisin al feto es insignificante y esta infeccin nicamente se ha relacionado con un mayor riesgo de parto pretrmino.

561

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
ha comprobado que hasta un 86% de las personas con anticuerpos frente al VHC tenan RNA del virus, de forma que eran contagiosas. No parece que la infeccin por el VHC curse de forma diferente en la gestacin que fuera de ella. Y las mujeres con anticuerpos frente al VHC positivos no tienen una evolucin perinatal adversa en comparacin con los controles. Trasmisin materno-fetal La infeccin por VHC se transmite verticalmente al feto y al recin nacido. La tasa de trasmisin vara entre el 3 y el 6%. Al igual que en la poblacin no gestante, la existencia de anticuerpos no protege frente al riesgo de transmisin. Se ha visto que hasta un 65% de las gestantes con anticuerpos positivos tambin tenan RNA del virus de la hepatitis C. Prevencin y tratamiento Actualmente no se dispone de mtodos para prevenir la transmisin del la hepatitis C al nacimiento, por lo que en son muy pocos los pases en los que se recomienda el cribado sistemtico de esta infeccin durante la gestacin. La Sociedad Ginecolggica Espaola de Ginecologa y Obstetricia y la Seccin Espaola de Medicina Perinatal no recomiendan en sus protocolos el despistaje sistemtico del virus de la Hepatitis C ni en la consulta preconcepcional ni durante la asistencia prenatal. En los recin nacidos hijos de madres con anticuerpos frente al VHC positivos debe efectuarse un control y seguimiento especfico de su evolucin.

da durante el primer o segundo trimestre de embarazo existir un importante riesgo de trasmisin vertical de la enfermedad. Existe adems un mayor riesgo de parto pretrmino, al igual que en los casos de hepatitis A. En los casos en los que la madre padece una infeccin crnica la transmisin de la infeccin se produce por contacto durante el parto o por la exposicin neonatal, por ejemplo por la lactancia materna. En estos casos, algunos recin nacidos infectados permanecen asintomticos, y otros desarrollan una hepatitis fulminante, pero el 85% de todos estos nios se convertirn en portadores crnicos. La transmisin vertical se correlaciona estrechamente con en el estado materno respecto al HBsAg. Las madres con HBsAg y HBeAg positivos tienen muchas posibilidades de transmitir la enfermedad a sus hijos, mientras que las que son negativas para el HBeAg y positivas para el anticuerpo anti-HBeAg no transmitirn la infeccin. Prevencin de la infeccin neonatal La infeccin del recin nacido puede prevenirse cuando la madre es portadora crnica del virus de la heptitis B mediante la administracin de la inmnoglobulina anti-hepatitis B precozmente tras el parto, seguida rpidamente de la administracin de la vacuna frente a la hepatitis B y de una segunda y tercera dosis de vacuna al mes y a los 6 meses de vida Tanto la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa, como el American College of Obstetricians and Gynecologists, recomiendan la investigacin serolgica sistemtica frente a la hepatitis B en todas las gestantes, para poder prevenir la transmisin de la enfermedad en los recin nacidos.

LECTURAS RECOMENDADAS
Adler SP, Finney JW, Manganello AM. Prevention of child.to.mother transmission of cityomegalovirus by changing behaviours: A randomized controlled trial. Pediatr Infect DisJ 1996; 15:240-246. Adler SP. Intrauterine Infectious. En Pediatric Infectious Diseases. Principles and ractice. 2ed. H.B. Jenson. Ed WB Saunders Co. Philadelphia. 2002 Ameda C, Pachn E, lvarez E, Sanz C. rea de Vigilancia de Salud Pblica. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto Carlos III. Sarampin, rubola y paratoditis: Situacin actual. Boletn de la Red Nacional de Vigilancia Epidemilgica 2000; 8, n 21:229-240. American Collage of Obstetricians and Gynecologists: Viral hepatitis in pregnancy. Educational Bulletin N 284, July 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists: Viral hepatits in pregnancy. Eductional Bulletin N 248, July 1998. Anderson SR, Righarts A, Maguire H. Surveillance of antenatal inections. HIV, hepatits B, syphilis and ruvella susceptibility in Londosn. Commun Dis Public Helath 2004; 7:251-257. Baker DA. Herpes virus. Clin Obstet Gynecol 1983; 26:165-172.

Hepatitis C
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus RNA de cadena simple de la familia Flaviviridae. El mecanismo de transmisin de la infeccin es similar al de la hepatitis B. Slo la mitad de las personas con anticuerpos anti-VHC positivos tienen factores de riesgo, aunque la enfermedad es ms frecuente entre los adictos a drogas parenterales, hemoflicos y en las personas con comportamientos sexuales de riesgo. La realizacin de controles sistemticos de la existencia de infeccin por el VHC en la sangre de los donantes ha permitido disminuir a niveles imperceptibles la incidencia de las infecciones postransfusionales por el VHC. Tras la infeccin aguda los anticuerpos frente al virus pueden ser indetectables durante un promedio de 15 semanas, y en algunos casos durante un ao. La existencia de anticuerpos no impide la transmisin de la infeccin. Se

562

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

Bale J. Conditions mimicking congenital nfections. Semin Pediatr Neurol 1994;1:63-70 Binder ND, Buckmaster JW, Benda Gi. Outcome for ftus with asctes and cytomegalovirus infection. Pediatrics 1988;82:100-4 Boumahni B, Kauffmann E, Laffitte A, Randrianaivo H, Fourmaintraux A. [Congenital varicella: limits of prenatal diagnosis. Arch Pediatr 2005;12:1361-1363. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, et al. Neonatal herpes simplex virus infction in relation to asyntomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324:1247-9 Brown ZA, Gardella C, Wald A, Morrow RA, Corey L. Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 106:845-856. Brown ZA, Vontver LA, Benedetti J. Effects on infants of the first episode of genital herpes during pregnancyu. N Engl J Med 1987; 317:1246-1249. Byrne J, Ward K, Kochenour N, Dolcourt J. Prenatal sonographic diagnosis of fetal varicella syndrome. Am JHumGenet 1990;47:A270. Cabrillo E, Corts M. Infeccin por rubola. En: Cabero L. Infecciones de transmisin vertical durante el embarazo. Ed. Mayo SA. Barcelona; 1999:35-46 Center for Disease Control and Prevention: Control and prevention or rubella: Evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50 (RR-12):1-23. Centres for Disease Control (CDC). Rubella vaccination during pregnancy. United States, 1971-88. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989 May 5:38 (17):289.93. Cleary KL, Pare E, Stamilio D, Macones GA. Type-specific screening for asymptomatic herpes infection in pregnancy: a decisin anlisis. BJOG 2005; 112:731-736. Collinet P, Subtil D, Houfflin-Debarge V, Kacet N, Dewilde A, Puech F. Routine CMV screening during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114:3-11. Conry-Cantinela C, VanRadem M, Gibble J, Melpoder J, Shakil AO, Viladomiu L,, Cheung L, DiBisceglie A, Hoofnagle J, Shih JW, Kaslow R, Ness P, Alter HJ. Routes of infection, viremia and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection. N Engl J Med 1996;334:1691-1693. Conte D, Franquelli M, Prati D, Colucci A, Minola E. Prevalence and clincial course of chroni hepatitis C virus (HVC) infection and rate of HCV vertical transmission in a cohort of 15250 pregnant women. Hepatology 2000; 31:751-754. Corey L, Adams HG, Brown ZA. Genital herpes simples virus infections: Clinicl manifestations course and cmplications. Ann Intern Med 1983;98.958-61 Corey I. The diagnosis and treatment of genital herpes. J Am Med Assoc 1982;248:1041-1044. Cunninghan FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Aut. JC, Wenstron KD. Williams Obstetricia. Ed Panamericana, 21ed. Madrid, 2003. Cuthbertson G, Weiner C, Giller R, Grose C. Prenatal diagnosis of second-trimester congenital syndrome by virus-specific immunoglobulin M. J Pediatr 1987; 11:592-95. Davis LE, Twed GV, Chin TD et al. Intrauterine diagnosis of cytomeglovirus infection : Viral recovery from amniocentesis fluid. Am j Obstet Gynecol 1971;109:1217-21

Delgado A. Infectologa Peditrica: Rubeola. En: Grandes Sndromes en Pediatra. Ed Universidad Pas Vasco. Bilbao. 2005. Enders G. Varicella-zoster virus infection in pregnancy. Progress 1984; 29:166-196. Enders G, Bader U, Lindemann L, Schalasta G, Daiminger A. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection in 189 pregnancies with known outcome. Prenat Diagn 2001; 21:362-377. Fabre E. Ed. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Seccin Espaola de Medicina Perinatal. INO Reprod. A. 2 edicin, Zaragoza, 2001. Farrn I, Snchez MA. Grupo herpesvirus y su efecto perinatal. En: Cabero L. Infecciones de transmisin vertical durante el embarazo.Mayo Ed SA, Barcelona 1999;47-66. Farrn Codina I, Gonzlez Gonzlez NL. Enfermedadesinfecciosas y embarazo. I. Sndrome de TORCH. En Cabero L. Tratado de Ginecolga, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Ed Panamericana, Madrid 2003: 662-670. Freij B, Server J. Herpesvirusinfections in pregnancy. Clin Perinatol 1988;15:203-31. Florean A, Paternster D, Zappala A, Cusinato R, Bombi G, Grella P, Chiaromonte M. Hepatitis C virus infection in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:325-329. Fowler K, Stagno S, Pass RF et al. The outcome of congenital cytomegalovirus in infection in relation to maternal antibody status. N Engl J Med 1992;326:663-8 Gary FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Aut. JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia. (21 ed) ed Mdica Pnamericana. Madrid, 2003 Gregg Nm. Congenital cataract following German measles in the mother. Trans Ophthalmol Soc Aust 1942;3:35-7. Gutirrez Zufiaurre N, Snechez J, Muoz S et al. Seroprefalencia de anticuerpos frente al Treponemapallidum, Toxoplasma gondii, virus de la rubola,virus de la hepatitis B y C y VIH en mujeres gestantes. Enferm Iinfecc Microbiol Clin 2004; 22:512-516. Haas DM,Flowers CA, Condgdon CL. Rubella, rubeola, and mumps in pregnant women: Susceptibilities and strategies for testing and vaccinating. Obstet Gynecol 2005; 106:295300. Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR, Moawad A, Thom E, Landon MB, Paul R, Miodovnik M, Dombrowski M, Sibai B, Van Dorsten P, McNellis D; National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Frequency of congenital varicella syndrome in a prospective cohort of 347 pregnant women. Obstet Gynecol 2002; 100:260-265. Heuchan AM, Isaacs D. The management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and the newborn period. Australasian Subgroup in Paediatric Infectious Diseases of the Australasian Society for Infectious Diseases. Med J Aust. 2001 Mar 19;174(6):288-92. Hillemanns P, Dannecker C, Kimming R, Hasbargen U. Obstetric risks and vertical transmission of hepatitis C virus infection in pregnancy. Acta Obstet Scand 2000; 79:543-547. Hofmann J, Liebert UG. Significance of avidity and immunoblot analysis for rubella IgM-positive serum samples in pregnant women. J Virol Methods. 2005 Dec;130:66-71.

563

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
congenital varicella syndrome. Prenat Diagn 2004; 24.498500. Monif GRG.Cytomegalovirus infection. En: Winn HN, Hobbins JC. Clinical Maternal Fetal Medicine. Partenon Publishing Group, Lancaster 2000: 249-251. Morgan-Capner P, Crowcroft NS; PHLS Joint Working Party of the Advisory Committees of Virology and Vaccines and Immunisation. Guidelines on the management of, and exposure to, rash illness in pregnancy (including consideration of relevant antibody screening programmes in pregnancy). Commun Dis Public Health 2002;5:59-71. Munro SC, Hall B, Whhbin LR, Leader L, Robertson P, Maine GT, Rawlinson WD. Diagnosis of and screening for cytomegalovirus infection inpregnant women. J Clin Microbiol 2005; 43:4713-4718. Nahmias AJ, Jersey WE, Aniv. ZM. Perinatal risk associated with maternal genital herpes simplex virus infection. Am J Obstet Gynecol 1971; 110-825-829. Nelsn CT, Demmler GJ. Infeccin por citomegalovirus en la embarazada, el feto y el recin nacido. Clin Perinatol (ed esp) 1997;1:157-67 Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM, Congenital Cytomegalovirus Colaborating Group. N Engl J Med 2005;353:1350-1362. Pastuzak Al, Levy M, Schick B, Suber C, Felddkamp M, Gladstone J. Bar Levy FJ Jackson D, Donnenfeld A, Meschino W.Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy N Engl J Med; 1994: 330:901-905. Paryani S, Arvin A. Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. N Engl J Med 1986; 314:1542-1546. Pleblud S, Cochi S, Orenstein W. Varicella-zoster infection in preganancy (letter). N Engl J Med 1986; 315:1416-1417. Preblud SR, Williams NM. Fetal risk associated with rubella vaccine: implications for vaccination of susceptible women. Obstet Gynecol 1985;66:121-3. Prober CG, Arvin AM. Varicella zoster and herpes simplex virus infection. Eur J Clin Microbiol 1987; 6:245. Prober CG, Corey I, Broen ZA. The management of pregnancies complicated by genital infections with herpes simplex virus. Clin Infect Dis 1992; 15:1031-1036. Prober CG, Corey L, Brown ZA. The management of pregnancies complicted by genitl infections with herpes simpex virus. Clin Infect Dis 1992;15:1031-6 Protocolos Asistenciales de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Obstetricia. Protocolo n 5. www.sego.es. Pulivanda DP, Silverman NS, Lehman D, Vo A, Bunnapradist S, Radha RK, Toyoda M, Jordan SC. Successfu use of oral ganciclovir for the treatment of intrauterine cytomegalovirus infection in a renal allograft recipient. Transpl Infect Dis 2005; 7:71-4. Revello MG, Baldanti F, Furione M et al. Polymerase chain reaction for prenatal diagnosis of congenital humn cytomegalovirus infection. J Med Virol 1995;47:462-4 Revello MG, Gerna G. Diagnosis and mnagement of human cytomegalovirus infection in the mother, fetos and newborn infant. Clin Microbiol Rev 2002; 15:208-215. Scheffer IE, Baraitser M, Brett EM. Severe microcephaly assocated with congenital varicella. Dev Med Child Nuerol 1991; 33:916-920.

Hohfeld P, Vial Y, Maillard-Brignon C et al. Cytomegalovirus fetal inection: Prenatal diagnosis. Obstet Gynecol 1989;78:615-9 Hogge WA, Buffone GJ, Hogge JS. Prenatal diagnosis of cytomegalovirus (CMV) infection: A prelimnaryreport.Prenat Diagn 1993;13.131-5 Hoker J, Cook l, Adams G et l. Ganciclovir therapy of congenital cytomegalovirus pneumoni.Pediatr Ingect Dis 1994;9:743-7 Hunt J, Lumley J. Are recommendations about routine antenatal care in Australia consistent and evidence-based?. MJA 2002;176:255-259. Isada N, Para D, Jonson M. In utero diagnosis of congenital varicella zoster virus infection by chorionic villus sampling and polymnerasechain reaction. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1727-1730. Kimberlin DW, Lakeman FD, Harbin Am et al. Application of the polymerase chain reaction (PCR) to the diagnosis and management of simplex virus disease. J Infect Dis 1996;174:11626 Kimberln DW. Herpes simplexvirus infections in neonatos and early childhood. Semin Peidatr Infect Dis 2005; 16:271-281. Kohl S. Herpes simplex virus encephalitis in children. In Kaplan SL (ed). New topics in Pediatric Infectious Diseases, Pediatric Clinics of North America. Philadelphia, WB Saunders, 1988:465-71 Kohl S, loo LS. Protection of neonatal mice against herpes simplex vius infection. Probable in vivo antibody-dependentcellular-cytotoxicity. J Immunol 1982;129:370-5 Kohl S, Harmon MW. Human neonatal leukocyte interferon production and natural killer cytotocity in response to herpes simplex virus. J Interferon Res 1983;3:451-4 Kohl S, Frazier JJ, Greenberg SB et al. Interfer nduction of natural killer cytotocity in human neonatos. J Pediatr 1981;98:379-83 Kohl S. Infeccin neonatal por virus del herpes simple. Clin Perinatol 1997;1:133-155. Koren G. Congenital varicella syndrome in the third trimester. Lancet 2005; 366:1591-1592. Lazzarotto T, Varani S, Guerra B, Nicolosi A, Lanari M Landini MP. Prenatal indicators of congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 2000; 137:90-95. Lemos C, Ramrez R, Ordobas M, Guibert DH, Sanz JC, Garca L, Martnez-NavarrolF. New features of rubella in Spain. The evidence o fan outbreak. Eurosurveillance 2004;9:9-11. Liesnard C, Donner C, Brancart F, Gosselin F, Delforge ML, Rodesch F. Prenatal dianosis of congenital cytomegalovirus infection: prospective study of 237 pregnancies at risk. Obstet Gynecol 2000; 95:881-888. Lipitz S, Achiron R, Zalel Y, Mendelson E, Tepperberg M. Outmcome of pregnancies with vertical transmission of primary cytomegalovirus infection. Obstet Gynecol 2002; 100:228233. McIver CJ, Jacques CF, Chow SS, Munro SC, Scott GM, Roberts JA, Craig ME, Rawlinson WD. Development of multiplex PCRs for detection of common viral pathogens and agents of congenital infections. J Clin Microbiol. 2005; 43:5102-10. Mirlesse V, Duguy N, Cynober E, Francois Magny J, Daffos F.Alphafoetoprotein and acetylcholinesterase in amniotic fluid as a factor suggesting fetal skin and nerve lesions in a case of

564

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

Schlesinger Y, Storch GA. Herpes simplex meningitis in infancy. Pediatr Infect Dis J 1994; 13:141-145. Schrag SJ,Arnold KE, Mohele-Boetani JC, Lynfyeld R, Zell ER, Stefonek K, Noga H, Craig AS, Thomson Sanza L, Smith G, Schuchat A. Prenatallscrening for infectious diseases and opportunities for prevention. Obstet Gynecol 2003; 102:753-760. Slowik MK, Jhaver R. Hepatits B an C viruses in infants and young children. Semin Pediatr Infect Dis 005; 16:296-305. Stoll BJ, Weisman LE. Infecciones en perinatologa. Clin Perinatol (ed esp) 1997;1:1-295Strauss S, Ostrove J, InchauspeG. Varicella-zoster virus infections. Ann Int Med 1988;108:221-237. Stagno S, Pass RF, Dworsky ME et al. Congenital cytomegaloviru infection: The relative importance of primary and recurrent maternal infection. N Engl J Med 1982;306:945-8 Trang J, Kidd L, Gruber W et al. Linear single-dose pharmacokinetics of ganciclovir in newborns with congenital cytomegalovirus infections. Clin pharmacol Ther 1993;53:15-8

Vallejo J, Englund j, Garca-Pratsj et al. Ganciclovir treatment of steroid-associated cytomegalovirus disease in a congenitally infected neonate. Pediatr Infect Dis J 1994,13:23912 Wald A, Zeh J, selke S et l. Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections. N Engl J Med 1995;333:770-4 Whitley R, Nahmias A, Visintine A, Stagno S. The natural history of herpes simplex virus infection of mother and newborn. Pediatrics 1980;66:489-484. White HM, Peters MG. Hepatic diseases. En: Wing HN, Hobbins JC. Clinical maternal-fetal medicine. ThePaternon Publishing Group Ltd. New York 2000; 455-464. Woods CR. Gonococcal infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16:258-270. Xercavins J, Carrera JM, Carrera JM, Prez B. Diagnstico peranatal de las infecciones por herpesvirus. Prog Diagn Prenatal 1995;7:164-178.

565

Captulo 68
INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL (II)
De la Torre J, Sanfrutos L, Gonzlez Gonzlez NL

TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es una zoonosis y una de las infecciones ms frecuentes en los humanos en todo el mundo. Existe la posibilidad de que se transmita verticalmente. Cuando una gestante sufre una infeccin aguda por toxoplasma puede trasmitirla al feto. Si el feto se afecta la enfermedad puede ser tan grave como para causarle la muerte o graves alteraciones en la vida postnatal, o cursar como una infeccin subclnica. La multiplicacin sexual del parsito tiene lugar en el intestino del gato, que es el husped definitivo, lo dems animales que parasita son huspedes intermediarios, incluidos los humanos. Una vez que se completa el ciclo reproductivo en las vellosidades del leo del gato, se inicia la eliminacin masiva de ooquistes con las heces. Estos ooquistes contaminarn la tierra y frutas y verduras a travs de los cuales se infectarn por ingesta directa tanto a animales como a humanos que formarn en sus tejidos quistes con bradizoitos. La ingesta de carnes crudas o poco cocinadas infectadas por estos quistes constituye a su vez una va de infeccin para los humanos. Tambin es posible que se produzca la infeccin por la ingesta de alimentos contaminados por vectores de trasmisin de los ooquistes (moscas, cucarachas...) o por el contacto entre la mano, contaminada por la manipulacin de carnes, alimentos, o tierra con ooquistes, y la mucosa bucal. Adems, existe un mecanismo de transmisin vertical entre la madre que sufre una primoinfeccin por toxoplasma durante el embarazo y el producto de la gestacin con la posibilidad de obtener un recin nacido afecto de toxoplasmosis congnita.

mientras que en pases ms fros, como Noruega, es slo del 13%. En Espaa, carecemos de datos objetivos, pero se calcula una prevalenica de alrededor del 25%. (Tabla 1). Ha de tenerse en cuenta que una prevalencia alta de la infeccin en la poblacin gestante se asocia con una mayor incidencia de la enfermedad en el embarazo, porque es indicativa de que el parsito est muy presente, circulando, en ese medio. En Espaa se calcula que la frecuencia de primoinfecciones maternas durante la gestacin puede estar en torno al 1.4 por mil. En Francia esta cifra asciende a 3 por mil embarazadas. El impacto de real de est infeccin est en relacin directa con la incidencia de infecciones congnitas, pero este parmetro es muy difcil de estimar porque muchas infecciones cursan de forma subclnica y las pruebas serolgicas pueden resultar negativas durante largo tiempo. En Espaa desconocemos cuntos nios nacen afectos de toxoplasmosis congnita. Pueden resultar orientativos los valores obtenidos recientemente en Suiza donde la incidencia es de 0.3 por 1000 recin nacidos, valor muy prximo al registrado en Dinamarca. En Francia la incidencia oscila segn las series entre 1.9-3.2 por 1000 recin nacidos. Pero la importancia de la toxoplasmosis congnita no est en relacin con su frecuencia sino con la gravedad de las lesiones que puede conllevar y con la posibilidad de
Figura 1. Prevalencia de la infeccin por toxoplasma en la poblacin gestante espaola. TOXOPLASMOSIS CONGNITA PREVALENCIA EN LA POBLACIN GESTANTE ESPAOLA

Prevalencia e incidencia
La prevalencia, de la enfermedad vara muchsimo, dada la biologa del parsito, en funcin del clima del rea geogrfica que se considere, de los hbitos culinarios e higinicos de la poblacin, del medio, urbano o rural, etc. As por ejemplo se estima que en Francia, en donde esta infeccin es especialmente frecuente, pueden alcanzarse cifras de prevalencia en torno al 70%,

CATALUA:

50% (1989) 45% (1990) < 40% (2000) Mlaga 25% Jan 13% 35% 25,4% 40,8%

ANDALUCA: REA DEL PAIS VASCO: REA NORESTE MADRID: REA ZARAGOZA CAPITAL:

567

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Lo ideal sera poder establecer si la mujer tiene inmunidad frente al toxoplasma antes de la gestacin. Si es inmune no tendr riesgo de trasmitir la infeccin a su descendencia. Si no ha sido infectada por el toxoplasma ser una gestante con riesgo que deber seguir controles analtcos a lo largo del embarazo. Durante la gestacin pueden presentarse las siguientes situaciones: En la analtica del primer trimestre: Ig G especfica antitoxoplasma positiva e Ig M negativa Existe inmunidad antigua frente al toxoplasma, no hay riesgo de trasmisin al feto. IgG e IgM negativas No existe inmunidad frete al toxoplasma, hay riesgo de infeccin materna que se ha de prevenirse (prevencin primaria). Como medida de prevencin secundaria se realizarn determinaciones seriadas de anticuerpos para detectar las seroconversiones: Si la IgG persiste negativa Se descarta la infeccin materna Si la IgG se hace positiva Seroconversin Infeccin materna probada IgG e IgM positivas: Puede tratarse de una infeccin antigua en la que persista la positividad de la Ig M, de un diagnstico positivo falso de la IgM, ya que existen dificultades tcnicas para su determinacin con los kits comercializados a los laboratorios y reacciones cruzadas, o bien de una infeccin reciente por toxoplasma. En el momento actual la determinacin de la avidez de los anticuerpos IgG antitoxoplasma permite determinar en qu casos la infeccin es antigua. IgG y M positivas Avidez de la IgG La baja avidez de la IgG se relaciona con una infeccin reciente, y la alta avidez con una inmunidad antigua. (Tabla 3). En la Figura 1 se muestra un esquema a seguir para el diagnstico de la cronologa de la infeccin materna por Toxoplasma. En Espaa la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, Clnica recomienda determinar
Figura 2. Diabnstico cronolgico de la infeccin materna por Toxoplasma. Diagnstico cronolgico de la infeccin materna por Toxoplasma TEST DE LA AVIDEZ DE LA Ig G

prevenirlas, o bien de diagnosticarlas y tratarlas precozmente disminuyendo la frecuencia y gravedad de las secuelas.

Mecanismo de trasmisin materno fetal

Para que se produzca la trasmisin materno-fetal de la toxoplasmosis la madre tiene que sufrir una primoinfeccin, salvo en los casos de grave inmunosupresin en los que sera posible una reactivacin de una infeccin antigua, que condicione la infeccin de la placenta, paso obligatorio para que el toxoplasma alcance al feto por va sangunea. Existe una correlacin virtualmente perfecta entre la infeccin placentaria y la presencia de infeccin en el recin nacido. La frecuencia con la que puede demostrarse la existencia de infeccin placentaria depende del trimestre del embarazo en que se produzca la infeccin en la gestante, de forma que la posibilidad de que se produzca una toxoplasmosis congnita se incrementa al avanzar la edad gestacional. El riesgo es del 15% en el primer trimestre, 25% en el segundo y 60% en el tercer trimestre. Sin embargo, el grado de afectacin del feto y del recin nacido evoluciona de forma inversa. La enfermedad es ms grave si el feto se infecta en etapas tempranas de la gestacin producindose abortos, muertes fetales o cuadros con graves secuelas neonatales, mientras que la infeccin cursa en muchos casos de forma subclnica cuando se produce en gestaciones avanzadas. (Tabla 2).

Diagnstico de la infeccin materna

El diagnstico no puede basarse en la clnica ya que en la mayora de los casos la infeccin pasa inadvertida para la gestante, cursa como un cuadro gripal y slo ocasionalmente se detectan adenopatas inespecficas. El diagnstico de toxoplasmosis durante el embarazo se basa en la realizacin del despistaje sistemtico de la infeccin materna mediante pruebas serolgicas que determinen su situacin inmunitaria frente al parsito.
Tabla 1. Frecuencia de trasmisin materno-fetal de la toxoplasmosis en un grupo de 542 gestantes que no recibieron tratamiento. Resultado Perinatal Infeccin I Trimestre Infeccin II Trimestre Infeccin III Trimestre

Sin infeccin Infeccin Subclnica Moderada Grave Muerte

109 (86%) 3 (2%) 1 (1%) 7 (6%) 6 (5%)

137 (71%) 49 (20%) 13 (5%) 6 (2%) 5 (2%)

52 (41%) 68 (53%) 8 (6%) 0 0

La avidez Ig G Cronologa de la Infeccin Baja Media Alta <15% 15-29% <30% En los ltimos 3 meses Equvoca Anterior a 6 meses

Modificado de Desmonts G, Courveur J.. Perinatal Medicine, Sixth European Congress. Stuttgart, George Thieme Verlag, 1979.

568

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

nicamente IgG para el despistaje serolgico de la infeccin materna por toxoplasma durante el embarazo, dada la gran confusin que se genera con las determinaciones de IgM, asumiendo que existir algn caso de infeccin reciente que puede escapar al diagnstico.

ra el diagnstico de la infeccin fetal por toxoplasma. No obstante es necesario sealar que: Deben transcurrir al menos 4 semanas desde la infeccin materna para llevarlas a cabo Es imprescindible que las determinaciones se realicen en un centro de referencia con amplia experiencia en tcnicas de diagnstico por PCR. Es recomendable, si la primera determinacin es negativa repetir una segunda y complementar el diagnstico con la investigacin de la presencia del parsito en cultivos celulares, y si la PCR es positiva y no existen signos ecogrficos de infeccin fetal, repetir la determinacin antes de optar por interrumpir el embarazo.

Diagnstico de la infeccin fetal

Cuando se identifica una infeccin primaria por Toxoplasma en una gestante urge determinar si el feto se ha infectado. Este diagnstico es esencial para evitar la posibilidad de abortos de fetos no infectados y para seleccionar a los que pueden beneficiarse de un tratamiento mdico intensivo. La ecografa no es un procedimiento eficaz para el diagnstico, aunque es posible detectar diferentes tipos de afectacin, incluso las imgenes consideradas como ms caractersticas (hidrocefalias, calcificaciones cerebrales...), no son patognomnicas y su demostracin no es suficiente para realizar un diagnstico definitivo. Se ha recurrido a tcnicas invasivas, como la funiculocentesis para obtener muestras de sangre fetal en las que llevar a cabo pruebas diagnsticas (determinacin de Ig M, Ig A o Ig G, recuento de plaquetas, leucocitos, o eosinfilos, pruebas de funcin heptica....) con resultado incierto. Afortunadamente en los ltimos aos la incorporacin de tcnicas que recurren a la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar la presencia del toxoplasma en lquido amnitico ha supuesto un gran avance en el diagnstico de la infeccin fetal. La amniocentesis resulta un procedimiento aceptable y la sensibilidad y especificidad de las determinaciones de PCR son altas, por lo que actualmente se consideran procedimientos de eleccin pa-

Prevencin y tratamiento de la infeccin fetal

La principal medida preventiva de la toxoplasmosis congnita es evitar la primoinfeccin materna de la gestante, prevencin primaria. Las medidas que deben recomendarse a las embarazadas en las que no haya constancia de que tienen inmunidad frente al toxoplasma se incluyen en la Tabla 4. En la Tabla 5 se recogen las pautas ms aceptadas para realizar la prevencin de la trasmisin al feto en los casos en los que se demuestra una infeccin materna reciente por toxoplasma, o el tratamiento si se comprueba que existe infeccin fetal. Aunque existen mltiples referencias sobre la efectividad de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisin y de que la administracin de una terapia combinada con ciclos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina disminuye la gravedad de la afectacin en los casos de infeccin fetal, no existe evidencia cientfica de la eficacia de estos tratamientos.
Tabla 3. Prevencin y tratamiento de la infeccin fetal por toxoplasma.

Tabla 2. Medidas preventivas frente a la toxoplasmosis durante el embarazo. Prevencin primaria.

Gatos Las embarazadas deben evitar el contacto con los gatos Si tiene un gato domstico, mantenerlo siempre dentro de la case Evitar limpiar las deposiciones y si es inevitable hacerlo con guantes Carne No comer carne poco cocinada Utilizar guantes cuando se manipula carne cruda, o lavarse bien las manos despus Mantener perfectamente limpios los utensilios con los que se prepara la carne Vegetales Usar guantes si se trabaja en un huerto o jardn Lavar muy bien las verduras antes de comerlas Usar guantes cuando se manipulen vegetales o lavarse muy bien las manos despus.

TRAMIENTO PREVENTIVO ESPIRAMICINA 2-3 gr al da, repartidos en 4 dosis, durante 3 semanas, repetidos con intervalos de 2 semanas hasta el parto, o de forma mantenida todo el embarazo. INFECCIN FETAL PROBADA Primer trimestre ESPIRAMICINA de forma continua Segundo y tercer trimestre PIRIMETAMINA 25 miligramos al da y SULFADIACINA 4 gramos al da En ciclos de 3 semanas, alternndolos con ciclos de 3 semanas de ESPIRAMICINA (Suplementos de cido flico).

569

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
1. Prevencin primaria: Consiste en evitar que las gestantes sufran una infeccin aguda durante el embarazo. Se ha comprobado la eficacia de estas medidas que se recogen en la Tabla 4. 2. Prevencin secundaria: Tiene como objetivo prevenir la infeccin del feto, o si sta se produce, tratarla precozmente para mejorar las lesiones existentes y/o prevenir la aparicin de otras nuevas. Conlleva la realizacin del cribaje sistemtico de la infeccin en la poblacin gestante mediante la realizacin de pruebas serolgicas, la prevencin de la trasmisin materno fetal en los casos de infeccin materna probada y el diagnstico de la posible infeccin fetal, con el fin de instaurar el tratamiento especfico en los casos en los que se confirme. El beneficio que conlleva la aplicacin de este tipo de programas de prevencin est en relacin directa con la incidencia de la infeccin en una poblacin concreta, en muchos casos desconocido, con la eficacia diagnstica de las pruebas disponibles para detectar la infeccin materna y fetal, y con la eficacia real del tratamiento preventivo o terapetico utilizado. Todos estos aspectos son muy controvertidos en la Toxoplasmosis. Ante esta situacin existen pases, como Francia que han decidido realizar prevencin secundaria y han conseguido disminuir la toxoplasmosis congnita entre su poblacin, otros como el Reino Unido o Suecia, que han decidido que no resulta beneficioso aplicarlos en su medio, y otros, como Dinamarca que, en fechas recientes han optado por recurrir a la prevencin terciaria de la enfermedad. 3. Prevencin terciaria: Tiene como objetivo prevenir la aparicin de secuelas en los recin nacidos infectados y tratar las posibles lesiones existentes. El diagnstico de la infeccin se realiza en el periodo neonatal inmediato, utilizando las muestras de san-

De la revisin sistemtica de los estudios que comparan el estado de los nios procedentes de gestantes con toxoplasmosis agudas segn recibieran o no tratamiento, en la que se incluyen un total de 2591 artculos extrados del Medline, Pascal, y de los Resumenes Biolgicos, as como del contacto con expertos en este campo, incluyendo la Red de Investigacin Europea para el estudio de la Toxoplasmosis, se obtiene que nicamente 9 artculos cumplieron los criterios de inclusin. Cinco estudios demuestran un descenso significativo en la transmisin de la enfermedad a los recin nacidos de madres tratadas y en cuatro de las publicaciones seleccionadas no se demuestra una reduccin de las infecciones en los nios de las madres que recibieron tratamiento. La revisin recogida en el Cocrhane ofrece resultados similares sobre la falta de evidencia cientfica de la eficacia de la prevencin y tratamiento de la toxoplasmosis en el feto. Dunn y cols han realizado un estudio de gran inters para valorar el riesgo de transmisin de la enfermedad, en los casos en los que se instauran tratamientos adecuados, con el fin poder utilizar los resultados como gua para el asesoramiento clnico de las madres afectas, teniendo en cuenta que no se puede asumir la total eficacia de los mismos. Observan un riesgo de transmisin fetal global del 29%, con un marcado aumento al avanzar la gestacin, incrementndose de un 6% a las 13 semanas a un 72% a las 36 semanas. Al compensarse este aumento del riesgo con el menor grado de afectacin que se produce en las gestaciones avanzadas, concluyen que el mayor riesgo de que obtener un recin nacido congnitamente infectado, con signos clnicos precoces y posibilidad de sufrir complicaciones importantes a largo plazo, antes de los 3 aos, aumenta al avanzar la gestacin y luego desciende, alcanzando un mximo del 10% a las 24-30 semanas de embarazo. En el segundo y tercer trimestre este riesgo no baja por debajo del 5%. No obstante, hay que tener en cuenta distintos aspectos. Por un lado, la existencia de signos clnicos de infeccin no necesariamente implica que existan alteraciones funcionales, la presencia de calcificaciones intracraneales, por ejemplo, no necesariamente conlleva alternaciones en el desarrollo neurolgico. Por otra parte, la evolucin de las coriorretinitis, presente en el 80% de los nios clnicamente infectados, es imprevisible y la mayora de las reactivaciones se observan en adultos de 30-40 aos, desconocindose en muchos casos si han tenido o no infeccin congnita. (Tabla 6).

Figura 3. Riesgo de transmisin materno-fetal de la toxoplasmosis en los casos en los que se administra tratamiento especfico intratero. TRANSMISIN DE LA TOXOPLASMOSIS RIESGO ESTIMADO CUANDO SE ADMINISTRA TRATAMIENTO

603 Primoinfecciones maternas confirmadas 564 Recibieron tratamiento El control de los recin nacidos se prolong 54 meses Transmisin materno-fetal de la infeccin: 29% Infeccin EG 13 semanas EG 35 semanas Riesgo de infeccin fetal 6% 72%

Programas de prevencin de toxoplasmosis congnita

Para la prevencin de la toxoplasmosis congnita es posible aplicar distintos tipos programa de salud pblica:

Recin nacidos con infeccin congnita y signos clnicos precoces Infeccin 24-30 semanas 10%
Dunn y cols., Lancet, 1999.

570

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

gre de taln recogidas de forma sistemtica en todos los recin nacidos para el despistaje de metabolopatas para determinar la presencia de Ig M especfica antitoxoplasma. Escaparn al diagnstico aquellos casos en los que se produzca una respuesta inmunitaria tarda del nio a la infeccin y se perder el beneficio de la instauracin de un tratamiento precoz intratero, pero se evitarn las dificultades del cribado de la infeccin matarna, del diagnstico de la infeccin fetal y las dudas sobre la eficacia del tramiento intratero. Esta posibilidad de abordar la prevencin de la toxoplasmosis congnita fue considerada por primera vez en 1994 en Nueva Inglaterra, en una poblacin de nios procedentes de gestantes a las que no se haba realizado despistaje de la toxoplasmosis durante la gestacin. Posteriormente, Dinamarca implanta la prctica sistemtica del cribado neonatal como medida gubernamental para prevenir la toxoplasmaosis congnita tras demostrarse que la sensibilidad de estas pruebas alcanzaba el 79% y un valor predictivo positivo del 64%, resultados que pueden considerarse excelentes para la deteccin de una enfermedad rara. Los casos falsos positivos (0.19 por 1000) pueden ser rpidamente identificados. En Polonia tambin se ha llevado a cabo un programa similar con buenos resultados. La relacin coste-beneficio de los programas de prevencin terciaria resulta mucho ms adecuada que la que se obtiene cuando se consideran los programas de prevencin secundaria con cribado sistemtico en la poblacin gestante se ha podido demostrar recientemente

en un estudio coste-beneficio realizado a partid de los datos de incidencia y prevalencia obtenidos en la Comunidad Autnoma Canaria. En las Tablas 7 y 8 se recogen las ventajas e inconvenientes que conlleva la aplicacin los planes de prevencin secundaria y terciaria. Ante la complejidad que conlleva la prevencin, diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita, cada pas debe determinar que actitud puede ser ms beneficiosa para su poblacin y sta depender principalmente de la incidencia de la infeccin y de la organizacin sanitaria de que se disponga. En Espaa, la Seccin Espaola de Medicina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetrica haban referido en sus Manuales de Asistencia al Embarazo Normal y en los Protocolos Asistenciales, la existencia de una falta de consenso en cuanto a la oportunidad de realizar el cribado sistemtico en la poblacin gestante de la primoinfeccin por toxoplasma, al no existir acuerdo sobre si los beneficios que conllevaban estos programas de prevencin secundaria eran superiores a los riesgos. Finalmente, en el ao 2003, se publica en los Protocolos de Consenso de la Sociedad Ginecolgica Espaola la conclusin de que, ante la falta de cumplimiento de los criterios propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud para recomendar una prueba de cribado que existe para el caso de la toxoplasmosis congnita, no se recomienda la realizacin del despistaje de la misma durante la gestacin. (Tabla 4).

Figura 4. Ventajas e inconvenientes asociados a la aplicacin de programas de prevencin secundaria de la toxoplasmosis congnita mediante el despistaje sistemtico de la infeccin en la poblacin gestante.

Figura 5. Ventajas e inconvenientes de la aplicacin de programas de prevencin terciaria para el despistaje sistemtico de la infeccin congnita por toxoplasma mediante la determinacin de la presencia de IgM especfica antitoxoplasma en sangre seca de taln.

PROGRAMAS PREVENCIN SECUNDARIA DE LA TOXOPLASMOSIS CONGNITA

|
Ventajas

PROGRAMAS PREVENCIN TERCIARIA DE LA TOXOPLASMOSIS CONGNITA

|
Ventajas

Posibilidad de prevenir la infeccin fetal (???) Posibilidad de tratamiento precoz (???) |

Inconvenientes

Coste bajo, prueba sencilla Recogica de muestras sistematizada Agresividad nula Escasa ansiedad de la familia Aceptable eficacia diagnstica de las pruebas |
Inconvenientes

Diagnstico complejo (madre) Abortos de fetos sanos Gran angustia familiar Diagnstico fetal invasivo Eficacia variable de la prevencin Eficacia variable del tratamiento Pronstico complejo

Ausencia de tratamiento prenatal Tratamiento neonatal tardo ? Diagnsticos falsos negativos ?

571

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La poblacin con mayor riesgo de seroconversin es la formada por maestros y profesores, personal sanitario que atiende nios y familias con hijos pequeos. La infeccin se trasmite por va respiratoria. Tras el contagio sigue un periodo de incubacin de 4-14 das. La viremia se desarrolla a los 7-8 das de la inoculacin inicial y se prolonga aproximadamente 4 das, posteriormente aparece el rash y el paciente deja de ser contagioso y adquiere inmunidad permanente.

Figura 6. Criterios de la Organizacin Mundial de la Salud que debe cumplir una prueba de cribado y caractersticas de la toxoplasmosis congnita (epidemiologa, tcnicas de despistaje, posibilidades diagnsticas y eficacia de los tratamientos disponibles). CRITERIOS DE LA OMS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE UN PROGRAMA DE CRIBADO/TOXOPLASMOSIS CONGNITA

1. EL PROCESO HA DE CONSTITUIR UN PROBLEMA SANTARIO Se desconoce la prevalencia de infecciones congnitas por toxoplasma 2. DEBE CONOCERSE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Se conoce el riesgo de trasmisin materno-fetal de la infeccin pero se ignora la evolucin a largo plazo de la enfermedad 3. TIENE QUE EXISTIR UNA PRUEBA DE CRIBADO EFICAZ Y
ACEPTABLE

Clnica
A los 17-21 das de la infeccin se produce un rash maculopaular que afecta inicialmente a las mejillas y despus al tronco y extremidades, y que puede estar precedido de un cuadro respiratorio inespecfico. Ocasionalmente se asocian artralgias. Menos frecuente es la aparicin de aplasias eritroblsiticas, o incluso de pancitopenia, que se resuelven en 2-3 semanas. Pero en una elevada proporcin de casos la enfermedad cursa de forma asintomtica, de manera que no puede reconocerse en la gestante. Por otra parte, la ausencia de clnica materna no se acompaa de un mejor pronstico para el feto infectado.

Existe, pero se ignora con qu peridiocidad deben de realizarse las pruebas de cribado 4. HA DE EXISTIR UN ESTADIO PRECOZ DETECTABLE Las pruebas son aceptables, pero se ignora su sensibilidad y especificidad porque se desconoce la incidencia de la enfermedad 5. DEBE CONTARSE CON PRUEBAS DIAGNSTICAS Y TTOS. EFICACES La demostracin del parsito en LA (PCR + cultivo o inoculacin a ratn) posibilitan el diagnstico. No existe evidencia de la eficacia de los tratamientos existentes 6. EL BENEFICIO DEBE SUPERAR LOS POSIBLES
DAOS DEL CRIBADO

Se ignoran los beneficios y los daos 7. EL PROGRAMA HA DE SER COSTE-EFECTIVO Se desconoce

Transmisin vetical. Infeccin fetal

El feto es el husped ideal para el parvovirus B19 porque tiene un sistema inmune inmaduro y una eritropoyesis acelerada. Tras la infeccin pulmonar inicial materna se produce la viremia y el virus alcanza las clulas portadoras del antgeno P, que se comportan como verdaderas clulas diana. En ellas el virus se replica y las destuye producindose una viremia ms o menos intensa. Durante la mismas los virus alcanzan las clulas trofoblsticas, se replican, y pasan a la sangre fetal afectando principalmente, igual que en la madre, a las clulas hematopoyticas (de forma preferente a la serie roja) en el hgado y mdula sea, al miocardio y a las clulas endoteliales. Como consecuencia se produce una anemia que junto con la miocarditis y la afectacin del endotelio pueden condicionar un aborto, si la infeccin se produce en la primera mitad del embarazo. Si es posterior,el feto puede desarrollar un hidrops no inmune acompaado de edema subcutneo, derrame pericrido y pleural, ascitis y polihidramnos, como consecuencia de la anemia secundaria a la depresin medular provocada por el virus. No existe una relacin directa entre la gravedad de la anemia y la del hidrops ya que existen otros factores agravantes, como la miocarditis vrica, o la fibrosis heptica, consecuencia de la accin directa del virus sobre el hepatocito y de los depsitos de hemosiderina genera-

PARVOVIRUS
El parvovirus, aislado por vez primera en 1975, es un virus pequeo, de ADN no circular, perteneciente a la familia Parvoviridae, y que slo es patgeno en la especie humana. Su replicacin se produce nicamente en las clulas en fase S, previa unin al antgeno P que es el receptor celular del virus. Este antgeno P est presente en eritrocitos, eritroblastos, megacariocitos, clulas endoteliales, placentarias y hepticas y en el corazn lo que explica la fisiopatologa de la infeccin fetal. En una infeccin endmica ampliamente extendida, registrndose brotes epidmmicos, principalmente en primavera.

Epidemiologa
La infeccin se produce frecuentemente entre los 5 y los 14 aos. La prevalencia en la poblacin adulta alcanza el 50%. En una serie de 30.946 gestantes estudiadas en Dinamarca se constat una prevalencia del 65% y un riesgo de seronversin del 1.5% durante el periodo endmico, ascendiendo hasta un 13% durante el brote epidmico.

572

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

do, o la hipertensin portal, relacionada con la hematopoyesis extramedular y la hepatomegalia consiguiente, que pueden contribuir al fracaso circulatorio fetal. La hipertensin portal condiciona a su vez el desarrollo de la ascitis. Por otra parte, se produce una hipoalbuminemia secundaria a la alteracin de la funcin heptica, que favorece, junto con el dao endotelial coexistente, el desarrollo del edema tisular. En los casos ms graves puede producirse la muerte intratero, aproximadamente entre la 3 y 6 semana despus de la infeccin materna. Esta infeccin no parece estar asociada con la presencia de malformaciones. Se ha estimado que el riesgo de trasmisin vertical de la infeccin por Parvovirus B19 es del 33% y el de muerte fetal oscila, segn las series, entre 2.5 y 6.5%(6).

Tratamiento
En estos casos puede adoptarse una actitud expectante, o bien recurrir a la realizacin de transfusiones o exanguinotransfusiones fetales. La actitud conservadora se sustenta en que la infeccin es autolimintada y existe una resolucin espontnea, y en que en algunos casos el hidrops fetal, incluso con afectacin grave, se han resuelto sin tratamiento. Esta opcin se puede considerar en casos de hidrops leves, o en los que se aprecia una progresiva mejora ecogrfica, o cuando se comprueba que la hemoglobina fetal es superior a 8 g/d. La mortalidad fetal en 20 casos pertenecientes a diferentes series, en los que se adopt una actitud conservadora fue del 30%. Las transfusiones fetales, o la exanguinotransfusin propuesta por algunos autores, estn justificadas siempre que la hemoglobina fetal sea inferior a 8 g/dL, deben de realizarse con concentrado de hemates, y de plaquetas si se asocia una plaquetopenia, y teniendo en cuenta la oportunidad de digitalizar al feto para mejorar la funcin cardaca. La tasa de mortalidad en un total de 28 fetos con infeccin por parvovirus B19, incluidos en 9 series diferentes, tratados con transufsiones intrauterinas asciende a 35.7%. Es muy importante tener en cuenta que, independientemente de la modalidad teraputica adoptada, no se han detectado secuelas en los fetos que sobreviven a esta infeccin. Tampoco se han observado alteraciones en el dasarrollo posterior de estos nios en los estudios de seguimiento a largo plazo realizados.

Diagnstico
Como en la mayora de los casos la infeccin por Parvovirus B19 cursa de forma asintomtica, o con una clnica inespecfica, es difcil diagnosticarla en el embarazo. La confirmacin diagnstica, en caso de existir sospecha clnica, se realiza mediante la demostracin de anticuerpos especficos, a ser posible en dos determinaciones con un intervalo de 2-3 semanas. Los anticuerpos Ig M pueden detectarse en la madre a los 3-4 das de haber comenzado la clnica y persisten durante 3-4 meses. Las IgG se positivizan a los 7 das y estarn presentes durante aos. Las pacientes con IgG positiva e Ig M negativa se consideran inmunes, descartndose la existencia de riesgo de trasmisin vertical de esta enfermedad. La positividad de la Ig M se considera indicativa de infeccin reciente. En estos casos deben realizarse ecografas seriadas semanales, al menos durante 9-12 semanas, con el fin de detectar lesiones feto-placentarias sugestivas de infeccin fetal. El diagnstico de la infeccin fetal se basa en la determinacin del ADN vrico mediante tcnicas de PCR, ya sea en lquido amnitico o en sangre fetal. Si se utilizan muestras de sangre se podr establecer el grado de anemia que padece el feto, dato fundamental para decidir en tratamiento a seguir, y a la vez ser posible valorar otros parmetros hematolgicos o bioqumicos alterados en estos casos (reticulocitosis, trombocitopenia,... elevacin de las transaminasas, etc.). Es necesario sealar que habitualmente no ser la clnica materna la que har sospechar el diagnstico de esta infeccin, sino que se plantear tras detectar la presencia de un hidrops fetal, dentro del diagnstico deferencial de un posible origen infeccioso, y una vez que se haya descartado la etiologa inmune y la malformativa, como causas ms frecuentes.

SIFILIS
La sfilis, producida por una bacteria, el Treponema Pallidum, sigue siendo una de las enfermedades de transmisin sexual (ETS) y vertical ms relevantes, que no ha dejado de estar presente en la prctica clnica a pesar de los grandes cambios que se han producido en los ltimos aos en los hbitos de comportamiento sexual.

Epidemiologa
Gracias a la difusin de medidas preventivas dirigidas a disminuir las ETS y a la posibilidad de realizar un tratamiento eficaz, la sfilis ha dejado de constituir un grave riesgo para la embarazada y su hijo. No obstante, sigue siendo la tercera causa ms comn de ETS en Estados Unidos. Entre los aos 1985 y 1992 se observ en todo el mundo un rebrote de estas infecciones, coincidiendo con una etapa de gran liberalizacin sexual sin la proteccin adecuada y con el incremento en las tasas de drogadiccin, pero en los ltimos aos parece haberse producido

573

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
puede infectarse en el momento del parto por contacto directo, si existen lesiones genitales. Durante aos se crey que la trasmisin de la enfermedad era imposible antes de las 18 semanas, porque la capa de Langhans actuara como barrera frenando el paso transplacentario de las espiroquetas, pero la demostracin de la presencia de las mismas en abortos precoces ha confirmado la posibilidad de que la infeccin se transmita desde las primeras semanas de embarazo, aunque durante las primeras 16 semanas es infrecuente. Los abortos previos a las 12 semanas excepcionalmente se relacionarn con una sfilis. Cuanto ms reciente es el contagio materno ms fcil es que se produzca la transmisin al feto. En gestantes no tratadas con sfilis primaria o secundaria, la posibilidad de transmitir la infeccin al feto se aproxima al 100%, con una mortalidad asociada del 50%. Durante la fase latente precoz de la enfermedad materna el riesgo de transmisin vertical es del 40%,con una mortalidad perinatal asociada en torno al 20%. En la fase latente tarda el riesgo de infeccin fetal disminuye a un 10 % y la mortalidad al 11%. Afortnadamente la efectividad del tratamiento para la prevencin de la transmisin materno-fetal es prcticamente del 100% durante el periodo de sfilis primaria, secundaria o latente precoz de la madre, de ah la importancia de realizar un despistaje y diagnstico correcto de esta infeccin en la poblacin gestante. No existen casos descritos de infeccin a travs de la leche materna, salvo que existan lesiones drmicas en la mama.

un descenso paulatino. En Estados Unidos tras un pico de 4500 casos de sfilis congnita en 1991 y 3850 en 1992, las cifras han bajado, detectndose nicamente 1500 nios con esta infeccin en 1995. La incidencia de sfilis congnita detectada mediante cribado en un grupo de 31 maternidades londinense fue de 4 por mil. En Espaa no existen datos sobre la incidencia de la infeccin perinatal por sfilis, pero se estima que puede afectar aproximadamente a 1-3 por mil mujeres entre la poblacin gestante. La poblacin con alto riesgo de contraer esta infeccin durante el embarazo incluye al las embarazadas jvenes con bajo estatus socioeconmico, drogadictas, especialmente las cocainmanas y las mujeres con un comportamiento sexual promiscuo.

Clnica
La sfilis, salvo en los casos de infeccin congnita, se contrae por contacto sexual o, excepcionalmente a travs de transfusiones sanguneas. Tras el contagio la espiroqueta alcanza los ganglios linfticos regionales en unas horas, y partir de ellos se produce la invasin hematgena y la diseminazacin de la infeccin. El periodo de incubacin dura habitualmente 3 semanas, pero puede variar entre 3 y 90 das a partir del contacto, dependiendo de la zona en la que se produzca la inoculacin inicial, a ese nivel, vulva o perin, aparecer una lesin drmica consistente en una ppula eritematosa. Esta lesin se ulcerar posteriormente dando lugar al chancro, duro e indoloro, caracterstico de la sfilis primaria, que habitualmente cicatriza de forma espontnea en 2-8 semanas, y que suele acompaarse de adenopatas dolorosas. A las 3-12 semanas de haber desaparecido el chancro, surgen las lesiones sistmicas, con manifestaciones principalmente dermatolgicas, altamente contagiosas, acompaadas de adenopatas, y malestar general, anorexia, cefaleas, artralgias y febrcula, como sntomas frecuentemente asociados durante la fase secundaria. Si en este momento no se realiza el tratamiento oportuno la enfermedad entra, despus de un periodo de 4-8 semanas, en fase de latencia. Las lesiones y la sintomatologa desaparecen pero los tests serolgicos seguirn siendo positivos. Finalmente, 5-50 aos despus de la infeccin incial, si no se ha tratado la enfermedad, se presentarn en un tercio de los casos, manifestaciones neurolgicas y cardiovasculares caractersticas de la sfilis terciaria, afortunamdamente excepcional en nuestro medio.

Infeccin fetal
La sfilis puede condicionar un aborto, habitualmente tardo, hepatoesplenomegalia, placentomegalia, anemia, trombicitopenia, ascitis y en los casos ms graves un hidrops fetal no inmune y la muerte intrauterina o neonatal. Los retrasos de crecimiento y los partos prematuros son complicaciones asociadas. La les congnita se caracteriza por la presencia de lesiones seas, dentarias, dermatolgicas y del sistema nervioso central, con hidrocefalia y retraso mental como secuelas ms caractersticas.

Diagnstico
Diagnstico de la infeccin materna: Durante la fase primaria y secundaria de la enfermedad existir clnica sugestiva de infeccin lutica y el diagnstico se confirmar mediante determinaciones serolgicas.

Transmisin vertical
El treponema llega a infectar al feto principalmente por va sangunea, a travs de la placenta, aunque tambin

574

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

Pero para poder detectar la enfermedad en todos los casos, incluso cuando la madre se encuentra en fase latente, la Seccin Espaola de Medicina Perinatal y la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa en sus protocolos asistenciales recomiendan la realizacin del despistaje sistemtico de la les en la consulta preconcepcional y en toda la poblacin gestante, ya que se cumplen todos los criterios requeridos para el cribado de una enfermedad: La incidencia estimada es alta, aunque en algunos pases como Austria se hayan referido valores de incidencia tan bajos como del 0.22 por 100.000 habitantes en la poblacin general, datos recientes indican que cada ao nacen ms de un milln de nios con sfilis congnita. Por otra parte, el diagnstico resulta sencillo y seguro, el riesgo de transmisin materno-fetal es alto y la prevencin de la transmisin y el tratamiento de la infeccin son eficaces. Habitualmente se realizan pruebas serolgicas inespecficas (no treponmica) en suero materno, como puede ser el VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) o la RPR (Rapid Plasma Reagin) para demostrar la existencia de anticuerpos. Ha de tenerse en cuenta que pueden existir reacciones cruzadas en los casos de enfermedades reumticas, drogodependencia, patologa oncolgica, etc, ya que los antgenos utilizados estn relacionados con la lecitina y la cardiolipina. La sensibilidad de estos tests es del 75% en los casos de sfilis primaria y prxima al 100% si la sfilis est en fase secundaria. Aunque la especificidad de estas pruebas, en ausencia de otra patologa, es alta, en los casos en los que son positivas se realizar un test de confirmacin con una prueba especfica para el treponema, como la FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion) o bien la TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination Antigen). Estas tcnicas son ms sensibles y especficas, pero tienen el inconveniente de que son demasiado caras para utilizarlas para el despistaje. En los casos en los que exista clnica ha de considerarse que, si se trata de una lesin primaria sospechosa de les, las pruebas serolgicas se hacen positivas aproximadamente una semana despus de la aparicin del chancro. En la poblacin de bajo riesgo se realizar una nica determinacin en la consulta previa al embarazo y en la analtica del primer trimestre de gestacin. Si la gestante es de alto riesgo (drogadiccin, promiscuidad sexual...) es recomendable repetir las determinaciones en los controles analticos del segundo y tercer trimestre y en el parto Diagnstico de la infeccin fetal: La confirmacin de la infeccin fetal se puede realizar ecogrficamente, si existe infeccin materna y se demuestra la presencia de hepatomegalia, ascitis, derrames pleurales o pericrdicos, hidramnios, placentomegalia o un hi-

drops generalizado, pero ninguno de estos hallazgos es especifico. La inoculacin de lquido amnitico en conejos o la determinacin de anticuerpos Ig M especficos frente al treponema en muestras obtenidas por funicolentesis han permitido confirmar la sospecha de infeccin en el feto. Actualmente se considera la determinacin mediante tcnicas de PCR de la presencia del treponema en lquido amnitico obtenido por amniocentesis como tcnica de eleccin para el diagnstico de la infeccin en el feto ya que el procedimiento es poco invasivo y la tcnica ofrece una sensibilidad y especificidad alrededor del 90 y 100% respectivamente.

Tratamiento
Aunque no hay duda de que la penicilina es efectiva tanto para el tratamiento de la sfilis durante la gestacin como para la prevencin de la sfilis congnita, siguen existiendo dudas en cuanto a cul es el rgimen de tratamiento que mejores resultados puede ofrecer. El tratamiento durante el embarazo de la sfilis primaria o secundaria y en el primer ao de la fase latente, se realiza clsicamente administrando 2.4 millones de Penicilina G benzatina por va intramuscular en una nica dosis. Puede ser recomendable administrar una segunda dosis de 2.4 millones una semana despus de la dosis incial, particularmente a las mujeres que se encuentran en el tercer trimestre de gestacin y a aquellas que padecen una sfilis secundaria durante el embarazo. En los casos de alergia a la Penicilina se debe seguir la misma pauta, despus de llevar a cabo una desensibilizacin. Si la enfermedad ha superado el primer ao de fase latente, o si se desconoce su antigedad, se tratar con una dosis total de 7.2 millones de Penicilina G benzatina, administrada en 3 dosis de 2.4 millones intramusculares con intervalos de una semana. La efectividad de estas pautas, propuestas por los Centros Americanos para la prevencin y tratamiento de las enfemedades de transmisin sexual en 1998, est prxima al 100% durante la fase primaria, secundaria y latente precoz de la les. No obstante debe realizarse un seguimiento serolgico, a los 3 y 6 meses, en los casos de sfilis primaria y secundaria con el fin de valorar la eficacia de tratamiento. En las pacientes con sfilis latente o terciaria el seguimiento se realizar a los 6 y 12 meses y luego anualmente. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se produzca una reaccin de Jarisch-Herxheimer en las gestantes tratadas despus de la 20 semanas, principalmente si

575

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
chsimo ms eficaces incluso que durante el periodo prenatal: Rubola, Sfilis y VIH. La deteccin de pacientes no inmunes en edad frtil no inmunes frente a la rubola permitir realizar una vacunacin efectiva antes de la gestacin, la sfilis podr ser tratada eficazmente antes del embarazo y las pacientes VIH sern valoradas, aconsejadas y tratadas de la forma ms conveniente para la mujer y para su descendencia. 2.- En la primera consulta prenatal se determinar la presencia de anticuerpos frente a la rubeola slo si no existe inmunidad probada en la consulta preconcepcional, o en gestaciones previas. Se repetir la prueba nicamente en los gestantes seronegativas para descartar una primoinfeccin, siendo el objetivo ltimo la vacunacin postparto de estas mujeres no inmunes para evitar riesgo en embarazos posteriores. El despistaje de la sfilis y del VIH, se realizarn slo en la primera visita. nicamente si se trata de una poblacin de riesgo elevado (promiscuidad sexual, drogadiccin) se repetirn las determinaciones en el segundo y tercer trimestre. Est igualmente indicado el cribado de la hepatitis B que puede prcticarse en cualquiera de las determinaciones realizadas siempre y cuando se disponga del resultado en el momento del nacimiento del nio. Es fundamental informar al pediatra de la presencia de antgenos en la madre para que pueda realizar el trata Slo se repetirn las determinaciones en la poblacin de riesgo. (Tabla 9).

se trata de una sfilis secundaria. Se manifiesta por la aparicin de fiebre, escalofros, mialgias, cefalea, taquicardia, hiperventilacin, vasodilatacin e hypotensin, a las 1-2 horas de comenzar el tratamiento y conlleva riesgo de parto prematuro y/o de prdida del bienestar fetal. La adminitracin de aspirina y prednisona resulta til para prevenir esta complicacin. Walker ha realizado una revisin sistematizada, incluida en la Base de Datos Perinatales del Cocrhane, de los resultados obtenidos con diferentes pautas de tratamiento de la les durante la gestacin. concluye que, si bien la Penicilina es sin duda efectiva para prevenir la sfilis congnita, est an por demostrar cul es la pauta de dosificacin ptima.

PRUEBAS DE CRIBADO SEROLGICO RECMENDABLES PARA EL DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE TRANSMISIN VERTICAL EN EL EMBARAZO
La Seccin Espaola de Medicina Perinatal seala, en su segunda edicin del Manual de Asistencia al Embarazo Normal, y la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa, en el Protocolo Asistenciales de la SEGO nmero 5, que en Espaa los procesos infecciosos que deben ser despistados mediante cribado serolgico en la consulta preconcepcional y en las visitas prenatales son: 1.- En la consulta preconcepcional, momento fundamental en el que las medidas de actuacin pueden ser mu-

LECTURAS RECOMENDADAS
Anderson SR, Righarts A, Maguire H. Surveillance of antenatal infections. HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility in London. Commun Dis Public Helath 2004; 7:251-257. Breugelmans M, Naessens A, Foulon W. Prevention of toxoplasmosis during pregnancy an epidemilogic survey over 22 consecutive years. J Perinat Med 2004; 32: 211-214. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Morbid Mortal Weekly Rep 1998; 47: 28-49. Centers for Disease Control. Summary of notifiable diseases. United Satates, 1998. Morbid Mortal Weekly Rep 1998; 47(RR1): 1-141. Cisterna R, Gobernado M,m Pidrola G. Procedimientos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Picazo JJ, Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Laga, 1993; 9. Crane MJ. He diagnosis and management of maternal and congenital syphilis. J Nurse-Midwifery 1992; 37: 4-16. Fiumara NF, Fleming WJ, Downing JG, Good FL. He incidence of prenatal syphilis at the Boston City Hospital. N Engl J Med 1952; 247: 48-52.

Figura 7. Pruebas de despistaje serolgico recomendadas por la Seccin Espaola de Medicina Perinatal y por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia en sus Protocolos Asistenciales (Protocolo n 5, www.sego.es). Pruebas de cribado serolgico recomendadas en Espaa Consulta Preconcepcional Consulta Prenatal

Rubeola Sfilis (VDRL, RPR) VIH

I Trimestre

II Trimestre III Trimestre

Rubeola Slo si serologa negativa Sfilis * * VIH * * Hepatitis B * *

*Repetir slo en poblacin de riesgo

* Manual de Asistencia al Embarazo Normal. 2 ed. FABRE E. Ed., 2002. * Protocolos de la SEGO. Obstetricia. www.sego.es * En estos protocolos se seala la falta de consenso para recomendar el despistaje de la Toxoplasmosis congnita. En el Documento de Consenso sobre Toxoplasmasis y Embarazo publicado posteriormente por la SEGO no se recomienda realizar el despistaje de esta infeccin durante la gestacin.

576

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

De la Fuente P, Galindo A. Hidropesa fetal de causa infecciosa. En: Cabero L ed. Infecciones de transmisin vertical durante el embarazo.Mayo ed, SA. Barcelona, 1999; 11-33. Desmonts G, Courveur J. Congenital toxoplasmosis: a propspective study of the offspring of 542 women who adcquired toxoplasmosis during pregnancy. Pathophysiology of congenital disease. En: Thalhammer O, Baumgarten K, Pollak A, eds. Perinatal Medicine, Sixth European Congress. Stuttgart, George Thieme Verlag 1979; 1070: 51-60. Dunn D, Wallon M, Peiyron F, Petersen E y cols. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis, risk estimate for clinical counselling. Lancet 1999; 353; 1829-33. Evengard B, Peterssonb K, Engman ML, Wiklund S, Ivarsson Sa, Fahnehjelm K, Forsgre M, Gilbert R, Malm G. Low incidence of toxoplasma infection during pregnancy and newborns in Sweden. Epidemiol Infect 2001; 127 (1): 121-127. Fabre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. Seccin Espaola de Medicina Perinatal. INO Reprod. A. 2 edicin, Zaragoza, 2001. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B. Prenatal diagnosisof congenital toxoplasmosis: A multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecool 1999; 181:843.847. Gall SA. Other viral infections. En: Winn HN, Hobbins JC. Clinical maternal-fetal medicine. Parthenon PB. London 2000; 282284. Garca Bermejo I, de Ory Manchn F, Delgado Iribarren A, Fuertes Ortiz de Urbina A, Garca Bermejo I, Sierra Soler M. Estudios serolgicos en la prevencin de la infeccin congnita y perinatal. En: Cercenado E y Cantn R, editores. Procedimientos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica 2004; 4. Gilbert RE, Peckham CS. Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom: to screen or not to screen? J Med Screen 2002; 9: 135-141. Gonzlez Gonzlez A. Infeccin siflitica. Nuevas perspectivas. En: Cabero L. Ed. Infecciones de transmisin vertical durante el embarazo. Mayo ed. SA. Barcelona, 1999; 153-163. Gonzlez Gonzlez NL, Fabre E, Bartha JL, de Miguel JR, Rodrguez- Alarc J, Farrn I, Gonzlez Gonzlez A. Toxoplasmosis. Documentos de Consenso de la SEGO. Meditex, Madrid, 2003. Gonzlez Gonzlez NL, Fabre E, Bartha JL, de Miguel JR, Rodrgue-Alarcn J, Duln E, Farrn I, Gonzlez A. Consenso sobre Toxoplasmosis. Prog Obstet Ginecol 2003; 46:319-332. Gonzlez Gonzlez NL, Surez Hernndez MN, Farrn codina I. Enfermedades infecciosas embarazo II. Sndrome de TORH. En Cabero L. Tratado de Ginecolga, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Ed Panamericana, Madrid 2003: 671680. Gonzlez Gonzlez NL, Lorenzo A. Programas de prevencin de la Toxoplasmosis congnita. BSCP Can Ped 2003; 27: 3752. Gonzlez Gonzlez NL. Revisin. Toxoplasmosis Congnita. Folia Cln Obstet Ginecol 2003; 41. Gonzlez Gonzlez NL. Toxoplasmosis y Embarazo. Actitud Diagnstica. Diagnstico de la Toxoplasmosis. Folia Cln Obstet Ginecol 2003; 41: 46-55.

Gonzlez Gonzlez NL, Armas H, Mederos Jl. Toxoplasmosis y gestacin: Un mito o una realidad. En: Cabero L. Ed. Infecciones de transmsion vertical durante el embarazo. Mayo SA. 1999; 115-152 Gonzlez Gonzlez NL, Medina V, Aguiar Ibez R. Cost-effectiveness anlisis of the alternative screening strategies to prevent congenital toxoplasmosis. J Perinat Med 2005; 33 Suppl 1:170. Gonzlez Gonzlez NL, Medina V. Utilidad de los programas de cribado de la Toxoplasmosis congnita. En: Cribado en Medicina Materno-Fetal. Cabero L. Ed. Mayo SA 2000; 79-99. Guerina NG, Ho-Wen H, Messner HC. Neonatal serologic screening and early tratment for congenital Toxoplasma gondii infection. N Engl J Med 1994; 330: 1858-1863. Lebech M, Andersen O, Christensen NC y cols. Feasibility of neonatal screening for toxoplasma infection in the absence of prenatal treatment. Lancet 1999; 353: 1834-1837. Kiss H, Wildhalm A, Geusau A, usslein P. Cribaje Prenatal universal de la sfilis: Est justificado econmicamente en la actualidad? Anlisis retrospectivo de 10 aos. Eur J Obstet Gynecol (Ed. Espaola) 2004; 4:93-98. Levy R, Weissman A, Blomberg G, Young NS. Parvovirus B19 during pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 254-256. Nathan L, Twickler DM, Peters MT. Fetal syphilis:correlation of sonographic findings and rabbit infectivity testing of amniotic fluid. J Ultrasound Me 1993; 12:97-101. Ortega-Benito JM. Cribado prenatal de la toxoplasmosis congnita. Med Cln (Barc) 2001; 116:385-389. Paul M, Petersen E, Pawlowski ZS, Szczapa J. Neonatal screening for congenital toxoplasmosis in the Ponza region of Poland by analysis of Toxoplasma gondii-specific Ig M antiboides eluted from filter paper blood spots. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 30-36. Pelloux H, Fricker-Hidalgo H, Pons JC, Bost-Bru C, Brenier p; Jouk PS, Ambrois P. Congenital toxoplasmosis: prevention in the pregnant women and management of the neonate. Arch Pediatr 2002; 9: 206-212. Protocolos Asistenciales de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Obstetricia. Protocolo n 5. www.sego.es. Rodis JF, Rodner C, Hansen A, Bhal PS. Long-term outcome of children following maternal human Parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol 1998; 91: 125-128. Rodis JF, Quinn DL, Gary WG. Management and outcomes of pregnancies complicated by human B19 parvovirus infectin: A porspective study. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 11681171. Rotbart HA. Human parvovirus infections. Ann Rev Med 1990; 41: 25-34. Saloojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N,Steen R, Lincetto R, The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendations. Bull World Health Organ 2004; 82:424-430. Snchez PJ, Wendel GD. Syphilis in pregnancy. Clin Perinatol 1997; 24: 71-90. Tork TJ, Human parvovirus B19 infections in pregnancy. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 772-776.

577

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Walker GJ.Antibiotics for syphilis diagnosded during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001; (3):CD001143. Wallon M, Liou C, Garner P, Peyron F. Congenital toxoplasmosis: systematic review of evedence of effcacy of tratment in pregnancy. Br Med J 1999; 318: 1511-1837. Wilson JMG, Junger G. Principles and practice of screning for desease. WHO Public Health Papers, 1968, n 34.

Thibaut R, Gilbert RE, Gras L, Chne G. Timing and type of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Valeur-Jensen AK, Pedersen CB, Wetsergaard T. Risk factors for parvovirus B19 infection in pregnancy. J Am Med Assoc 1999; 281: 1099-1105.

578

Captulo 69
SIDA Y EMBARAZO
Hernndez Aguado S, Lpez Rojano M, Coll Escursell O

1. INTRODUCCIN
Segn datos de UNAIDS, actualizados a diciembre del 2005, se estima que la infeccin por el VIH afecta aproximadamente entre 36 y 44 millones de personas en el mundo. El VIH ha desencadenado una epidemia mundial mucho ms extensa que la que se predijo hace una dcada, y se prev que la epidemia del SIDA alcance su mxima incidencia en el 2010. El riesgo de transmisin vertical del VIH est directamente relacionado con el nmero de mujeres infectadas en edad frtil. Aproximadamente el 50% de las personas infectadas por el VIH en el mundo son mujeres, de las cuales la mayora estn en edad frtil. La transmisin en el 86% de los casos es por va heterosexual. La transmisin vertical constituye la va de adquisicin para aproximadamente el 100% de los nios infectados. La aplicacin de medicadas preventivas como el tratamiento antiretroviral combinado, la realizacin de cesrea electiva y el tratamiento antiretroviral al neonato, han ido reduciendo de manera paulatina el riesgo de transmisin vertical. En Europa la tasa de transmisin antes del ao 1994 era del 15,5%, entre el 1994 al 1999 del 7,9% y del 2000 al 2004 del 1,8%. En Estados Unidos la tasa de transmisin vertical antes de 1995 era inferior al 11%, durante el 1996-2000 disminuy hasta al 5%-6% y en el 2000-2001 fue de aproximadamente el 2%. En frica las tasas de transmisin vertical publicadas oscilan entre el 30- 50% dependiendo de que se mantenga o no la lactancia materna.

Desde el inicio del tratamiento antiretroviral en el ao 1996, la incidencia de SIDA en Espaa ha disminuido un 69%, con una disminucin muy marcada en perodo 1997-1999 y un descenso ms moderado desde entonces. A pesar de ello, Espaa es uno de pases con una incidencia ms elevada de SIDA de Europa Occidental. A finales del 2004, se haban diagnosticado un total de 2.071 casos de SIDA, que en comparacin con los 2.218 casos diagnosticados en el 2003 suponen un descenso del 6.6%, pero los casos de diagnstico en mujeres han incrementado en un 8%. Se estima que en Espaa se producen entre 2.000 y 4.000 nuevas infecciones al ao. La incidencia de nuevos diagnsticos de VIH en el 2004 en Espaa, se estima entre 50 y 80 casos por milln de habitantes. Por otro lado, Espaa es el pas de Europa Occidental con mayor nmero de casos de SIDA peditrico, lo que se explicara en parte por la alta prevalencia de esta infeccin en mujeres en edad frtil. Segn los datos del Instituto Nacional de Estadstica del ao 2005, se estima que nacieron 472 nios de madres infectadas por el VIH y que aproximadamente existen 13.000 mujeres en edad reproductiva infectadas por el VIH. De ellas, ms de una tercera parte (37,2%) desconoce su infeccin y, por lo tanto, tendran un mayor riesgo de transmitir la infeccin a su recin nacido. La transmisin madre-hijo se mantiene por debajo de los 10 casos/ao des del 2002 y se prevn unos 4 casos para el 2006.

2. EPIDEMIOLOGIA EN ESPAA
La infeccin por el VIH representa uno de los problemas de Salud Pblica de mayor gravedad y se ha convertido en uno de los retos sanitarios ms importantes. La prevalencia de VIH en la poblacin de mujeres embarazadas es del 1,6-1,9 por 1000 y supone un problema de salud importante entre la poblacin de mujeres en edad reproductiva.

3. FERTILIDAD EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH

Algunos estudios epidemiolgicos sugieren que las mujeres infectadas por el VIH presentan una disminucin de la fertilidad. Se ha sugerido una menor probabilidad de embarazo en mujeres VIH positivas sintomticas y en las coinfectadas por sfilis. El antecedente de enfermedad inflamatoria plvica con afectacin tubrica secundaria es ms fre-

579

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

cuente en este subgrupo de pacientes, pudiendo afectar a la fertilidad. Por otro lado, las mujeres infectadas por el VIH tienen un riesgo aumentado de aborto espontneo que se asocia al estadio clnico de la enfermedad, al nmero de CD4 y al tiempo de progresin de la infeccin. Recientemente se ha descrito que las mujeres infectadas por VIH, sometidas a tcnicas de Fecundacin in Vitro presentan tasas de gestacin menores que las no infectadas de similares caractersticas, y asociado adems a la inmunodepresin.

6. LA TRANSMISIN DEL VIH EN OBSTETRICIA

a. Factores implicados en la transmisin vertical del VIH
La transmisin vertical del VIH puede producirse intratero (35-40%) o intraparto (60-75%). La lactancia materna aumenta el riesgo en un 15% en casos de infeccin crnica y en un 29 % en casos de primoinfeccin. Existe una relacin lineal entre la tasa de transmisin y la carga viral plasmtica materna, sin existir un valor umbral por debajo del cual no exista riesgo de transmisin materno-fetal. Tambin se han asociado al riesgo de transmisin vertical el estadio clnico de la enfermedad y el recuento de CD4. Los factores obsttricos que se han relacionado con el riesgo de transmisin son principalmente la va de parto y la duracin prolongada de rotura de membranas amniticas. (Tabla 1). Los procedimientos invasivos como amniocentesis, monitorizacin fetal intraparto, podran aumentar el riesgo de transmisin. Antes de la introduccin de la terapia ARV, la tasa de transmisin madre-hijo oscilaba entre un 15 y un 45%, aumentando hasta el 35-45% en las poblaciones que lactan a sus hijos. A partir de 1994, con la publicacin de los resultados del PACTG 076, que mostraban la disminucin de la tasa de transmisin vertical al 8% con la utilizacin de zidovudina (ZDV) pre, intra y postparto, empez una nueva era en el manejo y tratamiento de las gestantes infectadas por el VIH. En 2001, Mandelbrot public un estudio que demostraba la reduccin de la tasa de TV al 1,6% aadiendo lamivudina (3TC) al tratamiento con ZDV durante el tercer tri-

4. DIAGNSTICO DEL VIH DURANTE LA GESTACIN

Se debe ofrecer a toda gestante la determinacin de anticuerpos anti-VIH en la primera consulta y repetirla trimestralmente en casos de conducta de riesgo, ya que no es posible la prevencin de la transmisin vertical si se desconoce la infeccin materna. Para el cribado y diagnstico de infeccin por el VIH se utilizan el test de ELISA para la identificacin de anticuerpos VIH y el Western-blot como test de confirmacin. Dadas las implicaciones del diagnstico, debe confirmarse la infeccin antes de informar a la paciente. Todos los centros deberan garantizar la realizacin de un test rpido de VIH a toda gestante que llegue en trabajo de parto sin una serologa previa de VIH durante le gestacin. El test rpido nos permitir la determinacin en aproximadamente una hora de Ac-VIH, permitiendo una rpida actuacin durante el parto (tratamiento materno antiretroviral profilctico y cesrea electiva) y el postparto (inhibicin de lactancia materna y tratamiento del recin nacido). Posteriormente deber confirmarse la infeccin.

5. INTERACCIN DE LA INFECCIN POR VIH Y LA GESTACIN

El tratamiento antirretroviral (ARV), ha permitido cambiar el pronstico de los pacientes infectados por el VIH, permitiendo en la mayora de los casos una estabilizacin de la infeccin, evitando el deterioro inmunolgico y la aparicin de enfermedades oportunistas, cronificando la enfermedad. Estudios recientemente publicados, demuestran que la gestacin, en el mundo desarrollado, no altera la evolucin clnica, inmunolgica ni virolgica de la enfermedad.

Tabla 1. Factores que influyen en la transmisin vertical.

Factores relacionados con la INFECCIN

Tipo de virus y patrn de resistencias Carga viral VIH-1 en plasma Niveles de RNA del VIH-1 en el tracto genital inferior y secreciones cervico-vaginales Estado clnico Estado inmunolgico (niveles CD4) Estado nutricional (vit a, Se) Uso de drogas Tratamiento antiretroviral Tiempo de amniorrexis Tipo de parto Hemorragia intraparto Prematuridad

Factores MATERNOS

Factores OBSTTRICOS

580

SIDA Y EMBARAZO

mestre. La alta eficacia de los tratamientos ARV combinados, hizo que se generalizara su uso tambin en la gestante, con el doble objetivo de disminuir al mximo la tasa de TV y de tratar la enfermedad materna de la forma ms efectiva posible, pasando de esta forma a unas tasas de transmisin del 1-2% con las pautas combinadas con inhibidores de las proteasas. La aplicacin de medidas de prevencin eficaces como el uso de frmacos ARV, la realizacin de cesrea electiva en casos seleccionados y la supresin de la lactancia materna han permitido que la tasa de transmisin vertical del VIH se site hoy da, entre el 1 y el 2%.

7. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y EMBARAZO

a. Generalidades
La gestante infectada por el VIH positiva debe estar controlada por un equipo multidisciplinario experimentado, en que el especialista en medicina materno-fetal y el infectlogo trabajen en estrecha colaboracin. Los datos publicados sobre ARV y gestacin, sobre todo cuando se usan de manera combinada son insuficientes, y se desconoce en la actualidad su seguridad, eficacia y sus complicaciones a largo plazo. Los escasos estudios sobre toxicidad del tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA) a largo plazo, se han centrado en el efecto del tratamiento sobre el feto/recin nacido pero raramente en los problemas maternos relacionados con la superposicin de la TARGA y embarazo. La FDA clasifica en 4 categoras (A, B, C y D) a los antirretrovirales durante la gestacin. Aunque se va acumulando experiencia respecto a la seguridad, la mayora de los antirretrovirales se clasifican como C (existen datos de toxicidad en animales, o bien los estudios en humanos no han sido completados, y el frmaco no debera utilizarse a no ser que el beneficio claramente supere el posible riesgo). La hidroxiurea y el efavirenz son los nicos frmacos clasificados como D. Se han documentado 4 casos nios expuestos en el primer trimestre a efavirenz de los cuales 3 con defectos del tubo neural y uno con una malformacin de Dandy-Walker. Tambin existe evidencia de toxicidad neurolgica en fetos de primates gestantes lo que sugiere que es posible que en el ser humano tambin sea teratognico. Las indicaciones, el tipo de tratamiento antirretroviral en la gestante, no debe diferir de las consideraciones generales para el adulto no gestante, con algunas salvedades: 1. Se ofrecer a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento antirretroviral sea cual sea su estadio de la enfermedad, con la finalidad de prevenir la transmisin vertical del virus. El tratamiento se recomienda incluso en aquellas mujeres que no requeran tratamiento antes de la gestacin. 2. Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre de gestacin si el estado materno lo permite. 3. Las pacientes que inician el embarazo recibiendo tratamiento antirretroviral continuarn con el mismo tratamiento, si ste era efectivo, modificando nicamente aquellos frmacos de mayor potencial teratognico.

b. Prevencin de la transmisin vertical

Informacin a la paciente: La paciente debe ser informada del beneficio y seguridad de la administracin del tratamiento antirretroviral y de la posibilidad de realizacin de profilaxis para las infecciones oportunistas. En caso de que la paciente no desee asumir los riesgos, podr solicitar la interrupcin legal del embarazo por grave enfermedad materna o por riesgo de afectacin fetal. Tratamiento antirretroviral (ARV): Actualmente es indiscutible que los beneficios del tratamiento ARV superan los potenciales riesgos sobre la gestante, el feto o el recin nacido. El embarazo no debera justificar un tratamiento subptimo de la gestante. La mayor reduccin en la transmisin vertical se ha producido con la aplicacin del tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA, conocido como HAART en ingls). El objetivo del tratamiento es conseguir una carga viral materna indetectable. Correcta asistencia al parto-postparto: Deber administrarse siempre profilaxis materna antirretroviral con zidovudina endovenosa. Tambin se evitar la ruptura de membranas amniticas de larga evolucin y partos largos. La va del parto debe ser individualizada. Se administrar profilaxis antirretroviral al neonato y en nuestro medio la lactancia materna est contraindicada en todos los casos. En un entorno como el nuestro donde las mujeres infectadas por el VIH tienen acceso a un adecuado tratamiento antirretroviral, una correcta asistencia al parto y al postparto, la tasa de vertical se sita alrededor del 1%.

581

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos (ITIAN): Atraviesan la placenta pero no han demostrado ser teratognicos en animales. Muestran afinidad por la DNA polimerasa mitocondrial y pueden producir disfunciones mitocondriales: miopata, cardiomiopata, neuropata, acidosis lctica, pancreatitis o esteatosis heptica. Algunos de estos sntomas pueden manifestarse de forma semejante a algunos cuadros clnicos graves propios del embarazo, como el Sndrome de HELLP o la esteatosis heptica. La acidosis lctica y la esteatosis heptica, son problemas poco frecuentes pero se asocian con una elevada tasa de mortalidad. Esta toxicidad es, potencialmente ms grave en la gestante, y se caracteriza por ser reversible al parar el tratamiento y por aparecer en tratamientos de ms de 6 meses de duracin, sobretodo en el tercer trimestre de gestacin y cuando se asocian dos ITIAN. Se han descrito diversos cuadros de muertes maternas por acidosis lctica en mujeres tratadas con la asociacin de ITIAN de forma prolongada (se debe evitar la asociacin estavudina+didanosina). Las pacientes tratadas con ITIAN deben ser monitorizadas de manera estricta durante toda la gestacin (funcin heptica, lipasa y cido lctico). La exposicin intratero a los ITIAN se ha asociado ocasionalmente tambin, a disfunciones mitocondriales neonatales graves y se han descrito de forma ms amplia que en gestantes. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (ITINN): El Efavirenz ha demostrado ser teratognico (defectos del tubo neural y de lnea media) por lo que est contrain-

4. Debe escogerse un rgimen de tratamiento que haya demostrado efectividad en la reduccin de la transmisin vertical, que no presente efectos teratgenos, con el menor perfil txico posible tanto para la madre como para el feto y el recin nacido. 5. En aquellas gestantes que presenten un buen estado inmunolgico, con una carga viral baja se puede ofrecer monoterapia con zidovudina (ZDV). En estos casos, la va del parto ser siempre la cesrea electiva. 6. Deben considerarse las variaciones farmacocinticas que se producen durante el embarazo.

b. Tipos de tratamiento antiretroviral y toxicidad

Los frmacos antiretrovirales se asocian a diversos efectos adversos. Los efectos documentados han demostrado diferentes grados de afectacin: mielopata, miopata, neuropata perifrica, trastornos metablicos, efectos sobre el sistema reproductivo e inmunolgico, efectos mutagnicos y carcinognicos. Una de las complicaciones ms graves es la toxicidad mitocondrial secundaria al tratamiento con inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos (ITIAN). Desde la introduccin de la TARGA, la mayora de los resultados perinatales desfavorables como la prematuridad y la ruptura prematura de membranas se han corregido. Sin embargo, el uso de la TARGA se ha asociado a diversos efectos adversos tanto en la madre como en el feto; anemia, diabetes gestacional, preeclampsia (PE), muerte fetal intratero (MFIU) y retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).

Tabla 2. Frmacos antiretrovirales y asociaciones comerciales. ITIAN Abreviacin Farmaco Abreviacin ITINN Farmaco Abreviacin IP Farmaco

AZT ddC ddI d4T 3TC ABC FTC TDF

Retrovir Hivid Videx Zerit Epivir Ziagen Emtriba Viread

NVP EFV

Viramune Sustiva

NFV IDV IDVr LPVr SQV SQVr FTV FTVr APV APVr FosAPVr ATV ATVr

Viracept Crixivan Crixivan + Norvir Kaletra Invirase Invirase + Norvir Fortovase Fortovase + Norvir Agenerase Agenerase + Norvir Telzir + Norvir Reyataz Reyataz + Norvir

582

SIDA Y EMBARAZO

dicado su uso durante el primer trimestre de gestacin. El efecto secundario ms frecuente de este grupo de frmacos es el rash cutneo. La Nevirapina puede producir cuadros de hepatotoxicidad que pueden llegar a ser de extrema gravedad, ms frecuentemente en mujeres. Las complicaciones suelen aparecer en las primeras 6-8 semanas de inicio de tratamiento. La Delavirdina ha demostrado ser teratognico en animales de experimentacin (defectos del septo ventricular). - Inhibidores de las proteasas: Tienen un paso transplacentario mnimo y no parecen tener efectos teratgenos. Favorecen las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, incrementando el riesgo de diabetes gestacional.

cambio de un ITIN por AZT, dada la amplia experiencia con su uso y su eficacia. En cualquier caso, sustituir siempre aquellos frmacos teratognicos o de elevada toxicidad y, en la medida de lo posible, aquellos frmacos con los que se tiene poca experiencia. Con CV plasmtica detectable Utilizar nuevo rgimen con tres o cuatro frmacos, en funcin de la historia previa de TAR, resistencias y la seguridad de los frmacos en la gestacin, con el objetivo de conseguir carga viral plasmtica indetectable, al menos en el ltimo trimestre. 3. Mujer embarazada que conoce su situacin VIH muy cerca del momento del parto Final de la gestacin: Tratamiento ARV incluyendo AZT + 3TC + tercer componente (IP o NVP), considerando el paso placentario limitado de los IP y la potencial toxicidad de NVP. En el momento del parto: dado que no hay tiempo para realizar un tratamiento ARV efectivo, se indicar en todos los casos cesrea electiva y se administrar la profilaxis intraparto con ZDV segn el protocolo PACTG 076. Deber individualizarse la asociacin de ZDV endovenosa con nevirapina o 3TC va oral.

c. Anteraciones famacocinticas de los atirretrovirales durante el embarazo

Las concentraciones de Indinavir, Lopinavir/Ritonavir, Nelfinavir y Saquinavir son ms bajas y variables en la mujer embarazada, posiblemente por la induccin de las enzimas hepticas, cambios en el trnsito intestinal, incremento de agua y lpidos y cambios en las concentraciones de protenas transportadoras de estas drogas durante la gestacin.

d. Escenarios de tratamiento durante la gestacin

1. Mujer gestante con infeccin VIH conocida y sin tratamiento antirretroviral (TAR) previo: Si carga viral plasmtica es indetectable: AZT profilctico desde la semana 14 de gestacin Si carga viral plasmtica es detectable: AZT + 3TC + IP o AZT + 3TC + NVP (esta ltima pauta slo es posible en mujeres con CD4 <250 cel/mm3). Inicio preferentemente a partir de las semanas 10-14 Deben evitarse EFV, ddC y la combinacin d4T + ddI (contraindicados) y aquellos frmacos con los que no existe experiencia, o sta es muy limitada (TDF, ATV/r, FPV/r, TPV/r, enfuvirtide). 2. Mujer embarazada con tratamiento antirretroviral (ARV) previo: Con carga viral (CV) plasmtica indetectable Tratamiento ARV incluyendo AZT: Mantener mismo tratamiento (siempre que no haya frmacos teratognicos o de elevada toxicidad) TAR que no incluye AZT: Si no hay resistencia (o sospecha de la misma) o toxicidad por AZT, considerar el

e. Efectos de los antirretroviraels sobre los resultados perinatales

Los datos son difcilmente interpretables por la alta incidencia de malos resultados obsttricos, relacionados probablemente con la frecuente asociacin a otros factores de riesgo, como el uso de drogas por va parenteral y los escasos cuidados prenatales en pases subdesarrollados. El metaanlisis realizado por Broklehurst en el 1998 basado en estudios realizados en pases en vas de desarrollo, mostraba un OR para muerte intrauterina de 3,91 (95% CI 0,63-1,93), para retraso de crecimiento intrauterino de 1,7 (95% CI 1.43-2.02), para bajo peso de 2.09 (95% CI 1,86-2,35) y para prematuridad de 1,83 (95% CI 1,63-2.06). Otro estudio realizado en EEUU, tambin muestra una mayor tasa de recin nacidos de bajo peso por edad gestacional (OR:2,11 CI95% 1,68-2,64), retraso de crecimiento intrauterino (OR:1,66 IC 95% 1,26-2,19) y prematuridad (OR:1,8 CI95% 1,45-2,38) entre las mujeres infectadas por el VIH. La introduccin del TARGA, se asocia en estudios europeos a un incremento de la prematuridad. El Grupo Colaborativo Europeo encuentra asociacin entre prematuridad y TARGA, an despus de ajustarlo por nmero de CD4 y uso de drogas ilegales [TARGA sin IP OR1,8 (95%

583

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Anamnesis completa: identificacin de consumo de txicos. Exploracin clnica general y obsttrica: Tensin arterial, peso materno. Realizacin de citologa cervicovaginal. Descartar enfermedades de transmisin sexual (facilitan la infeccin de la pareja sexual y pueden transmitirse al recin nacido). Establecer estadiaje clnico del VIH. Historia de uso de ARV Determinacin analticas generales de la gestacin: Grupo y Rh, hemograma y bioqumica para descartar toxicidad por ARV, serologas (HBsAg, les, toxoplasma y rubola). Urinocultivo. Proteinuria 24h. Determinacin analticas especficas para determinar patologas asociadas: VHC, Citomegalovirus. Estudios especficos de la infeccin VIH: Determinacin de la carga viral del VIH plasmtica, recuento de linfocitos T CD4. Ecografa: determinacin de la edad gestacional. Test de cribado de anomalas cromosmicas (preferentemente precoces).

IC1,1-2,9) y TARGA con IP OR 2,6 (95% IC 1,4-4,8)]. El mismo grupo, en un estudio reciente encuentra mayor asociacin con prematuridad severa (<34 semanas) cuando el tratamiento se inicia antes del embarazo OR 4,41 (95% CI 2.06-9,41). No obstante, otros estudios extensos, entre los que se incluye una cohorte multicntrica americana no han observado una mayor incidencia de prematuridad, peso bajo al nacimiento, o malformaciones congnitas en madres tratadas con ARV. En un estudio reciente americano se ha evaluado la experiencia con IP en 233 embarazos, documentndose una tasa de prematuridad del 22%, (IC 95%, 16.9%-28.0%), proporcin similar a la encontrada en la misma poblacin antes del uso de IP. En el anlisis de regresin mltiple, no se encontr asociacin ni con cada IP individual, ni con la duracin del tratamiento con IP. El Grupo Colaborativo Europeo, describe la preeclampsia como la complicacin del embarazo ms frecuentemente observada en mujeres con tratamiento antirretroviral, describe tambin un aumento de la tasa de fetos muertos. En contraste, el grupo de Tuomala, encuentra un descenso del nmero de muertes intrauterinas en mujeres tratadas con antirretrovirales. El estudio realizado en Barcelona, encuentra un incremento de muertes fetales (6,1%) y preeclampsia (10,9%) en mujeres en tratamiento antirretroviral, encontrando el tratamiento TARGA previo al embarazo factor de riesgo independiente en mujeres infectadas por el VIH (OR 5,6 CI 95% 1,7-18.1;p=0.004). Por consiguiente, an con la enorme efectividad en la prevencin de la TV, quedan por aclarar aspectos relacionados con la potencial toxicidad de las diferentes familias de frmacos empleados. Adems, los conocimientos sobre la farmacocintica en la paciente embarazada de los antirretrovirales actuales son limitados.

b. Visitas sucesivas
Valoracin de las pruebas anteriores. Respetar despus del asesoramiento adecuado la decisin de la mujer de seguir o no con el embarazo y de usar o no ARV. Iniciar el tratamiento adecuado segn las recomendaciones generales del adulto infectado e individuales de la gestante, considerando el potencial impacto para el feto y el recin nacido. Ofrecer las condiciones ptimas para la realizacin de amniocentesis si precisa. Control de la carga viral (CV) plasmtica: se realizar a los 15 das del inicio del tratamiento ARV y posteriormente bimensual una vez conseguida una CV indetectable. Se realizar una nueva determinacin entre la semana 34 y 36 de embarazo para establecer la posibilidad de un parto por va vaginal. Profilaxis de las infecciones oportunistas si linfocitos CD4 inferiores a 200 cel/mm3. Control del bienestar fetal.

8. MANEJO DE LA GESTACIN EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH

El control de la gestacin debe basarse en el control de parmetros analticos relativos a la enfermedad VIH y el embarazo, en los efectos secundarios del tratamiento antirretroviral y en una estrecha vigilancia del bienestar fetal. Es necesario ofrecer informacin a la paciente sobre los riesgos y beneficios de las actitudes teraputicas que se tomarn durante el embarazo (TARGA, va del parto).

a. Primera visita
Control obsttrico e infectolgico en el que se detallar a la paciente las implicaciones de la infeccin VIH durante la gestacin.

Ecografa y Doppler fetal peridico a partir de las 20 semanas. Registro cardiotocogrfico en caso de alteracin del Doppler o de bajo peso por edad gestacional.

584

SIDA Y EMBARAZO

Controles seriados de proteinuria y tensin arterial y peso materno.

d. Control intraparto y postparto

Debe iniciarse la perfusin intravenosa de zidovudina (ZDV o AZT) lo antes posible, una vez iniciado el trabajo de parto o la rotura de membranas. En caso de cesrea electiva se iniciar la perfusin de ZDV tres o cuatro horas antes de la intervencin. La pauta a seguir ser la marcada por el ACTG 076 (2 mg/kg inicial durante la primera hora + 1 mg/kg/h hasta ligar el cordn umbilical) En caso de cesrea debe administrarse profilaxis antibitica (mayor riesgo de infeccin puerperal que en la gestante no infectada). No debe cesar la administracin de los dems antiretrovirales durante el preparto y perodo de parto, excepto en el caso de la estavudina (d4T), que puede antagonizar los efectos de la zidovudina. No debe realizarse una amniorrexis artificial, con el fin de disminuir al mximo la exposicin del feto a las secreciones potencialmente contaminadas. Tambin debern evitarse la realizacin de pruebas de bienestar fetal invasivas, la instrumentacin del parto y la episiotoma, para disminuir al mximo las posibilidades de lesin del feto y por consiguiente, de infeccin. Se debe lavar cuidadosamente al recin nacido antes de cualquier maniobra invasiva. El recin nacido recibir siempre AZT en las primeras 8 horas postparto, a 2mg/Kg/6h., durante 6 semanas. La inhibicin de la lactancia materna debe ser una norma, puesto que incrementa el riego de transmisin en un 15-20%. Tras el parto se mantendr o retirar el tratamiento ARV a la madre, en funcin de su situacin inmuno-virolgica.

c. Va del parto
La mayor parte de los casos de infeccin neonatal se producen en el momento del parto, sin embargo en la era del TARGA se observa un aumento relativo de la proporcin de transmisin intratero. La aplicacin de medidas teraputicas y profilcticas preventivas de la transmisin vertical (TV) es esencial en el momento del parto. Aunque el factor aislado que mejor predice la transmisin vertical es la carga viral materna; en distintos estudios se ha demostrado una reduccin en las tasas de TV cuando se realiza una cesrea electiva. Por ello, las principales intervenciones irn dirigidas a la disminucin de la carga viral y a la programacin del modo del parto. Durante el embarazo se ha de administrar tratamiento independientemente de la carga viral basal de la madre, puesto que se ha comprobado una menor transmisin con la terapia incluso con cargas virales basales muy bajas. En mujeres con HAART y 36 semanas de gestacin: Se recomienda realizar una ltima determinacin de la CV entre las semanas 34 y 36 de gestacin. En caso de carga viral baja (< 1.000 copias/mL) la cesrea electiva no parece ofrecer una reduccin de la transmisin vertical. La paciente debe conocer los riesgos y beneficios tanto de la cesrea (aumento de morbilidad y mortalidad como de un parto vaginal y decidir sobre el tipo de parto). Si opta por un parto vaginal se han de aplicar las medidas obsttricas que contribuyen a minimizar la transmisin vertical: no emplear electrodos colocados en el cuero cabelludo del feto, no realizar microtomas fetales, evitar los partos instrumentales y la episiotoma e intentar mantener la bolsa amnitica ntegra el mayor tiempo posible. En pacientes < 36 semanas de gestacin, con otras pautas (no TARGA), carga viral > 1.000 copias/mL o diagnstico tardo: Programar una cesrea electiva a las semana 37-38 de gestacin para evitar, por un lado, un distress respiratorio fetal y, por otro, el inicio espontneo del parto y/o la rotura prematura de la bolsa amnitica.

e. Postparto
Control analtico: hemograma, bioqumica con perfil heptico y proteinuria Control de la tensin arterial Carga viral materna y recuento de linfocitos T CD4+

Tabla 3. Indicaciones cesrea electiva. CESAREA ELECTIVA

No TARGA CV > 1000 entre las 34-36 semanas Parto largo o rotura prematura de membranas + malas condiciones obsttricas Prematuridad
Figura 1.

585

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
36 semanas: si el pronstico de parto es favorable (ndice de Bishop 6) y si no est contraindicado el parto vaginal se realizar una estimulacin con oxitocina. En caso contrario, se realizar una cesrea electiva. Entre las semanas 26 y las 34 semanas es preciso individualizar cada caso segn el estado materno y fetal, situacin virolgica de la madre, si ha recibido o no tratamiento y los resultados neonatales del centro.

Valorar la finalizacin del tratamiento antiretroviral si la indicacin del mismo era slo obsttrica.

d. Recin nacido
Lactancia artificial Profilaxis ARV

9. SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES

a. Amenaza de parto prematuro
En presencia de contracciones regulares, aunque los cambios cervicales sean de escasa entidad, se recomienda la administracin, junto con el tratamiento tocoltico, de zidovudina intravenosa profilctica hasta que ceda la dinmica. Si no se consigue frenar el cuadro y se desencadena el parto y/o se produce la rotura de la bolsa amnitica, y no se dan las condiciones apropiadas para un parto vaginal, se ha de proceder a realizar una cesrea con la suficiente antelacin.

c. Diagnstico prenatal
La gestante VIH debe realizar el mejor test de cribado de anomalas posible y lo antes posible (primer trimestre). En caso test de cribado alterado, debe informarse de los riesgos y beneficios de la realizacin de un test invasivo y en caso de realizarse debe ser siempre bajo tratamiento antirretroviral e idealmente con una carga viral plasmtica indetectable (si es preciso debe demorarse el procedimiento). La amniocentesis ser el procedimiento invasivo de eleccin. No debe realizarse una biopsia de corion por el mayor riesgo terico de transmisin.

b. Rotura prematura de membranas (rpm)

Antes del uso de la TARGA durante la gestacin varios estudios encontraron una relacin entre la duracin de la rotura de bolsa y la transmisin vertical del VIH sobre todo si dicha duracin es superior a cuatro horas. Un estudio sobre 4721 partos vaginales y cesreas no electivas, seala que el riesgo de transmisin vertical aumenta en un 2% por cada hora de bolsa rota en mujeres con menos de 24 horas de rotura. En las condiciones de tratamiento actuales, la tasa de transmisin vertical es tan baja que es difcil establecer la contribucin de la RPM a la infeccin fetal. 22 semana: se recomendar una interrupcin voluntaria de la gestacin dados los riesgo de infeccin y de complicaciones como hipoplasia pulmonar etc. >22 semanas y < 26-30 semanas: se aconseja el tratamiento conservador dado el riesgo de secuelas severas secundarias a la prematuridad. Todas las pacientes deberan recibir TARGA y llevar a cabo el resto de medidas habituales (administracin de antibiticos profilcticos y corticoides, controles materno-fetales, etc.). 30-34 semanas: finalizar la gestacin. Se realizar amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal segn los resultados neonatales esperables por semana de gestacin. < 36 semanas: se aconseja la prctica de cesrea electiva

d. Estudio madurez pulmonar o presencia de corioamniontis

En caso de rotura prematura de membranas, prdida de bienestar fetal o sospecha de corioamnionitis que aconsejen el estudio de maduracin pulmonar el estudio del lquido amnitico (presencia de grmenes, glucosa...) se realizar slo si el resultado puede ser determinante en la decisin de extraccin fetal.

e. Tratamiento con metadona

La nevirapina, el efavirenz y los inhibidores de las proteasas, excepto el indinavir, son susceptibles de disminuir los niveles de metadona y producir, por tanto, sndrome de abstinencia.

10. CONTRACEPCIN
En el estudio SEROCO francs se ha observado que el 20% de las pacientes infectadas por el VIH no utilizan ningn mtodo anticonceptivo, el 24% quedan gestantes y el 63% de las concepciones terminan en aborto. Sin embargo, existen pocos estudios sobre los mtodos anticonceptivos ms adecuados para las pacientes infectadas por el VIH y sus efectos sobre el riesgo de transmisin sexual. Es preciso recordar durante el embarazo y despus del parto la necesidad de utilizacin del preservativo. Si la mujer desea mtodos anticonceptivos adicionales debern te-

586

SIDA Y EMBARAZO

nerse en cuenta las interacciones con las medicaciones antiretrovirales.

11. CONSEJO PRECONCEPCIONAL EN MUJERES VIH POSITIVAS

La mejora en la supervivencia y calidad de vida de las personas infectadas por el VIH, la eficacia del TARGA y el descenso de la transmisin vertical ha permitido que un nmero cada vez mayor de personas infectadas se planteen la posibilidad de tener un hijo. El acceso a tcnicas de reproduccin asistida permite, adems, disminuir el riesgo de transmisin horizontal en el caso de parejas serodiscordantes para el VIH. Segn datos del CDC 2002, hasta un 60% de las mujeres que quedan embarazadas conocen su diagnstico de VIH, y aproximadamente el 50% reciben tratamiento antiretroviral. De stas, el 40% requerirn modificaciones del tratamiento. Parece, por tanto, imprescindible el ofrecer la posibilidad de consejo preconcepcional a toda mujer VIH positiva, enfocado a conocer el estado de la infeccin materna, el estado inmunolgico, la carga viral, el tratamiento que recibe, as como para infomar a la gestante de los riesgos y

las estrategias a seguir para disminuir el riesgo de transmisin vertical y horizontal (en caso de pareja no infectada). Los objetivos del consejo preconcepcional se resumen en la Tabla 4. Con todo esto, el profesional debe valorar cada caso, contraindicado la gestacin en caso que considere necesario (enfermedad no estable, consumo activo de drogas, mala adherencia al tratamiento antiretroviral). Deber entonces seleccionar un mtodo anticonceptivo adecuado y planificar las estrategias a seguir, conjuntamente con el infectlogo, con el fin de definir el modo y el momento ms ptimo para conseguir una gestacin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Adjorlolo-Johnson G, de Cock KM, Ekpini E, et al: Prospective comparison of mother-to-child transmission of HIV-1 and HIV-2 in Abidjan, Ivory Coast. JAMA 1994;272:462-473. Blanche S, Tardieu M, Rustin P Slama A, Barret B, Firtion G et al. Persistent mitochondrial dysfunction and perinatal exposure to antiretroviral nucleoside analogues. Lancet 1999;354:10841089 Bristol-Myers Squibb Company. Healthcare provider important drug Warning Letter. January 5,2001. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and metaanalysis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:836848 Brocklehurst P,.French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:836-48. Bucceri A.M., E. Somigliana and M. Vignali, Early invasive diagnostic techniques during pregnancy in HIV-infected women. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80(1):82-3 Burns DN, Landesman S, Muenz LR, Nugent RP, Goedert JJ, Minkoff H et al. Cigarette smoking, premature rupture of membranes and vertical transmission of HIV-1 among women with low CD4+ levels. J Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7 (7): 718-26. Cadman J. Efavirenz pregnancy warning. GMHC Treat Issues. 1998 Mar;12(3):12. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR 2002; 51(6): 7-8. CDC. Revised Recommendations for HIV Screening of Pregnant Women. Perinatal Counseling and Guidelines Consultation MMWR 2001 November 9;50 (RR19): 59-86 Clark RA, Mulligan K, Stamenovic E, Chang B, Watts H, Andersen J, Squires K, Benson C. Frequency of anovulation and early menopause among woman enrolled in selected adult AIDS clinical trials group studies. J Infect Dis 2001 Nov 15;184(10):1325-7. Coll O, Fiore S, Floridia M, Giaquinto C, Grosch-Wrner J, Giuliano M et al. pregnancy and HIV infection: a European Consensus on management. AIDS 2002; 16 (Suppl 2): S1S8.

Tabla 4. Objetivos del consejo preconcepcional.

INFORMAR

Riesgo de TRANSMISIN materno-fetal y las estrategias aplicables para disminuirlo. Posibles EFECTOS ADVERSOS de los tratamientos antiretrovirales en la madre, el feto o el neonato. Estado de la INFECCIN MATERNA: estadio clnico, inmunolgico, carga viral, tratamiento antiretroviral y adherencia al mismo. Conductas de riesgo (uso de drogas). Descartar otras infecciones. Diagnosticar una esterilidad subyacente en el caso que se considerarse indicado. A la PAREJA. Informacin de los riesgos de transmisin horizontal en caso de parejas serodiscordantes e informacin sobre las distintas opciones de reproduccin. Actualizacin de las vacunas indicadas (neumococo, hepatitis B, gripe). Mejora del estado nutricional si procede. Realizar las modificaciones necesarias en el tratamiento antiretroviral (frmaco ms eficaz con la menor toxicidad).

EVALUAR

ACTUAR

587

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Ioannidis JPA, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183: 539-45. Jane Hiitti,MD, Lisa M. Frenkel, MD, Alice M. Stek, MD, Sharon A. Nachman, MD et al. Maternal toxicity with continuous nevirapine in pregnancy (PACTG 1022). J Acquir Immune Syndr 2004;36:772-776 Jeantils V, Khuong MA, Delassus JL et al. Efavirenz (Sustiva) in pregnancy: a study about 12 HIV patients. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Jul-Aug;34(7-8):593-6. Epub 2006 Jun 30. Joy S, Poi M, Hughes L, Brady MT, Koletar SL, Para MF, Fan-Havard P. Third-trimester maternal toxicity with nevirapine use in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 Nov;106(5 Pt 1):1032-8. Kind C, Rudin C, Siegrist CA, Wyler CA, Biedermann K, Lauper U, et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective cesarean section and zidovudine prophylaxis. Swiss Neonatal HIV Study Group. AIDS 1998; 12 (2): 205-10. Kuhn L, Steketee RW, Weedon J, Abrams EJ, Lambert G, Bamji M et al. Distinct risk factors for intrauterine and intrapartum human immunodeficiency virus transmission and consequences for disease progression in infected children. J Infect Dis 1999; 179: 52-8. Landesman S, Kaiish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. N Engl J Med 1996; 334: 1617-23. Lewis JJ, Ronsmans C, Ezeh A, Gregson S,. The population impact of HIV on fertility in sub-Saharan Africa. AIDS 2004 Jun; 18 Suppl 2:S35-43. Maiques V, Garca-Tejedor A, Perales A, Crdoba J, Esteban RJ. HIV detection in amniotic fluid samples. Amniocentesis can be performed in HIV pregnant women? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108:137-41 Magder LS, Mofenson L, Paul ME, Zorrilla CD; Blattner WA, Tuomala RE et al. Risk Factors for In Utero and Intrapartum Transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38: 87-95. Mandelbrot L, Kermarrec N, Marcollet A, Lafanechere A, Longuet P, Chosidow D et al. Case Report: nucleoside analogue-induced lactic acidosis in the third trimester of pregnancy. Letter. AIDS 2003;17:272-273 Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, Bongain A, Benifla JL, Delfraissy JF, et al. Perinatal HIV-1 transmission: interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the French Perinatal Cohort JAMA 1998; 280 (1): 55-60. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C, Berrebi A, Benifla JL, Burgard M et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001; 285:2083-2093 Marcollet A, Goffinet F, Firtion G, Pannier E, Le Bret T, Brival ML, et al. Differences in postpartum morbidity in women who are infected with the human immunodeficiency virus after elective cesarean delivery, emergency cesarean delivery, or vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (4): 784-9. Minkoff H, Burns DN, Landesman S, Youchah J, Goedert JJ, Nugent RP et al. The relationship of the duration of ruptured membranes to vertical transmission of human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 585-9.

Coll O, Suy A, Hernandez S, Pisa S, Lonca M, Thorne C, et al. Prenatal diagnosis in HIV-infected women. A new screening program for chromosomal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2006;194:192-8 Coll O, Suy A, Figueras F, Vernaeve V, Martinez E, Mataro D, Durban M, Lonca M, Vidal R, Gatell JM. Decreased pregnancy rate after in-vitro fertilization in HIV-infected women receiving HAART. AIDS. 2006 Jan 2;20(1):121-3. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV 1 infected women and prevention of perinatal HIV 1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:484-494 De Vincenzi I, Jadand C, Couturier E, Brunet JB, Gallais H, Gastaut JA, Goujard C, Deveau C, Meyer L,. Pregnancy and contraception in a French cohort of HIV-infected women. SEROCO Study Group. AIDS.1997 Mar;11 (3):333-8. Dorenbaum A, Cunningham CK, Gelber RD, Culnane M, Mofenson L, Britto P et al. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV transmission. A randomized trial. JAMA 2002; 288: 18998. Englert Y, Lesage B, Van Vooren JP, Liesnard C, Place I, Vannin AS, Emiliani S, Delbeare A. Medically assisted reproduction in the presence of chronic viral diseases. Human Reprod Update. 2004 Mar-April;10(2):149-62. European Collaborative Study. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy. AIDS 2004; 18:2337-39. European HIV in Obstetrics Group. Higher rates of post-partum complications in HIV-infected than in uninfected women irrespective of mode of delivery. AIDS 2004; 18: 933-8. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med; 341: 394-402. Gray RH, Wawer MJ, Serwadda D, Sewankambo N, Li C, Wabwire-Mangen F, Paxton L, Kiwanuka N, Kigozi G, Konde-Lule J, Quin TC, Gaydos CA, Mc Nairm D. Population-based study of fertility in woman with HIV-1 infection in Uganda. Lancet 1998 Jan 10;351 (9096):98-103. Gilling-Smith C, Nicopoullos JDM, Semprini AE et al. HIV and reproductive carea review of current practice.BJOG. 2006 Aug;113(8):869-78. Epub 2006 Jun 2. Review. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe O. Complications after caesarean section in HIV-1 infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999; 354: 1612-13. Hawkins D, Blott M, Clayden P, de Ruiter A, Foster G, GillingSmith C et al on behalf of the BHIVA Guidelines Writing Committee. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission of HIV. HIV Medicine 2005; 6 (Suppl 2): 10748. Hawkins D, Blott M, Clayden O, de Ruiter A, Foster G, GillingSmith C, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission of HIV. HIV Medicine 2005; 6 (Suppl 2): 107148.

588

SIDA Y EMBARAZO

Mofenson LM. Efavirenz reclassified as FDA pregnancy category D. AIDS Clin Care. 2005 Feb;17(2):17. Moodley J, Moodley D. Management of human immunodeficiency virus infection in pregnancy. Best practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005; 19 (2): 169-83. Morris AB, Dobles AR, Cu-Uvin S, Zorrilla C, Anderson J, Harwell JI, et al. Protease inhibitor use in 233 pregnancies. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40:30-3. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal Health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Noviembre 2005. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov (Consultado 20-noviembre-2005). Public Health Service Task Force. Recommendations for use for antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Actualizacin 17 noviembre 2005. Disponible en www.HIVatis.org Public Health Service Task Force. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. MWWR September 22, 2003 Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13 perinatal studies. The Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1995 Apr 15;8(5):506-10. Ross A, Van der Paal L, Lubega R, Mayanja BN, Shafer LA, Whitworth J. (2004) HIV-1 disease progression and fertility: the incidence of recognized pregnancy and pregnancy outcome in Uganda. AIDS.2004;18(5):799-804. Ross A, Van der Paal L, Lubega R, Mayanja BN, Shafer LA, Whitworth J. HIV-1 disease progression and fertility: the incidence of recognized pregnancy and pregnancy outcome in Uganda. Aids 2004,18:799-804. Rouzioux C, Costagliola D, Burgard M, Blanche S, Mayaux ML, Griscelli C et al. Estimated timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission by use of a Markov model. Am J Epidemiol 1995; 142: 1330-7. Shapiro D, Tuomala R, Samelson R, Burchett S, Ciupak G, Mc Namara J et al. Mother-to-child HIV transmission according to antiretroviral therapy, mode of delivery and viral load (PACTG 367) [Abstract 114]. 9th Conference on Retroviruses and Oportunistic Infections. Seattle 24-28 feb 2002. Saada M, Le Chenadec J, Berrebi A, et al. Pregnancy and progresion to AIDS: results of French cohort. SEROGEST and SEROCO Study Groups. AIDS (england), Oct 20, 2000;14 (15):2355-60. Secretara del Plan Nacional sobre el Sida. Registros autnmicos de casos de SIDA. Centro Nacional de Epidemiologa. Vi-

gilancia Epidemiolgica del SISA en espaa. Registro Nacional. Informe 2005. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, et al. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIV-positive women. AIDS 1995; 9 (8): 913-7. Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO). Protocolos asistenciales en Obstetricia. Rotura prematura de membranas (2003). Disponible en: http://www.sego.es (Consultado 1-diciembre-2005). Sperling RS, Shapiro DE, Mcsherry GD, et al. Safety of the maternal-infant zidovudine regimen utilized in pediatric AIDS Clinical Trial Group 076 Study. AIDS 1998;12:1805-13. Stephenson JM, Griffioen A,. the effect of HIV diagnosis on reproductive experience. Stdy Group for the Medical Research Coucil Collaborative Study of Women with HIV. AIDS.1996 Dec;10(14):1683-7. Suy A, Martinez E, Coll O, Lonca M, Palacio M, de Lazzari E, Larrousse M, Milinkovic A, Hernandez S, Blanco JL, Mallolas J, Leon A, Vanrell JA, Gatell JM. Increased risk of pre-eclampsia and fetal death in HIV-infected pregnant women receiving highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2006 Jan 2;20(1):59-66. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999; 340: 977-87. The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15: 357-68. Thorne C, Patel D, Malyuta R, Semenenko I, Newell M-L, for the European Collaborative Study. HIV-1 infected pregnant women and mother-to-child transmission in Europe: characteristics of the epidemic in Western, Central and Eastern Europe. Program and abstracts of the 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment; July 24-27, 2005; Rio de Janeiro, Brazil. Abstract TuOa0301. Tuomala RE, Shapiro DE, Mofenson LM, Bryson Y, Culnane M, Hughes MD, et al. Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of adverse outcome. N Engl J Med 2002; 346: 186370. Tuomala RE, Watts DH, Li D, Vajaranant M, Pitt J, Hammill H, Landesman S, Zorrilla C, Thompson B; Women and Infants Transmission Study. Improved obstetric outcomes and few maternal toxicities are associated with antiretroviral therapy, including highly active antiretroviral therapy during pregnancy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005 Apr 1;38(4):449-73. UNAIDS. AIDS epidemic update - December 2005. Williams CD, Finnerty JJ, Newberry YG et al. Reproduction in couples who are affected by human immunodeficiency virus: medical, ethical, and legal considerations. Am J Obstet Gynecol. 2003 Aug;189(2):333-41.

589

Captulo 70
DROGADICCIN Y EMBARAZO
Gmez Latre M, Rodrguez Morante D, Gonzlez Bosquet E, Lailla Vicens JM

CONCEPTO
Entendemos como Droga aquella sustancia, natural o sinttica, no necesaria para el funcionamiento del organismo y que una vez en su interior va a producir alteraciones orgnicas o funcionales; asmismo, tras un periodo variable de consumo, puede producir fenmenos de tolerancia (necesidad de dosis progresivamente mayores para el mismo efecto), y/o dependencia (conjunto de sntomas fsicos y/o psquicos que impulsan a nuevo consumo de la sustancia).

plazo de tiempo variable, con el tiempo se transforma en un problema crnico y recurrente: drogadiccin. Las consecuencias sociales y econmicas tanto para los pacientes como sus familias son devastadoras. Durante los ltimos aos se ha constatado un preocupante aumento en el nmero de consumidores en general, ms a expensas de la poblacin de mujeres.

FACTORES DE RIESGO
Son aquellos asociados a un abuso potencial, los que sitan a las jvenes en situacin de riesgo de consumo. Se relacionan con el entorno familiar y personal de la paciente: Padres drogodependientes o con enfermedades mentales. Falta de relacin y cuidados por parte de los padres. Fracaso escolar. Asociacin con compaeros problemticos. Percepcin de tolerancia o aprobacin hacia el consumo de drogas en el entorno escolar, grupal o comunitario.

CLASIFICACIN
Atendiendo al mecanismo de accin y efectos en el organismo, clasificamos las drogas en tres grupos: a. DEPRESORAS Inhiben los circuitos cerebrales de la vigilia, produciendo grados variables de inactivacin, que van desde la relajacin hasta el coma. b. ESTIMULANTES Euforizantes, producen aumento de la energa y de la actividad motriz, as como disminucin de la sensacin de fatiga, sueo y apetito. c. PERTURBADORAS Alucingenas, producen alteraciones de la conciencia y de la percepcin de la realidad.

EPIDEMIOLOGA
Espaa se sita entre los pases lderes en consumo de drogas. El ltimo informe de la ONU sobre prevalencia de consumo en la poblacin entre 15 y 64 aos, nos coloca a la cabeza en Europa en consumo de cocana y cannabis, muy cerca de pases como EEUU. Asmismo, nuestro pas ocupa un lugar destacado en consumo de tabaco, alcohol, herona y las drogas de sntesis, fenmeno este ltimo emergente la ltima dcada, y que ha cambiado el panorama actual en cuanto a patrn de consumo se refiere.

INTRODUCCIN
El consumo de drogas representa un grave problema de salud, de inicio en edades cada vez ms tempranas, en las que tras un patrn espordico y ocasional durante un

CLASIFICACION

DEPRESORAS ESTIMULANTES

Alcohol, Cannabis, Herona, Metadona Tabaco, Anfetaminas, Cocana, Drogas de sntesis

EFECTOS MATERNO-FETALES GENERALES DE LAS DROGAS

a. Teratogenia
Atribuda al consumo de las mismas durante el primer trimestre de la gestacin.

PERTURBADORAS Drogas de sntesis, Cannabis

591

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
ndole, policonsumo de drogas...). Dentro de los mltiples efectos, se reconocen: Infertilidad, aborto espontneo, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, rotura prematura de membranas, problemas con la lactancia materna. Bajo peso neonatal, patologa respiratoria infantil, trastornos del desarrollo y conductuales en la infancia.

Dependiente de la dosis, el momento y la duracin de la exposicin. Reconoce una susceptibilidad individual a la sustancia (a misma dosis en mismo momento y duracin, diferentes efectos sobre el feto de diferente magnitud).

b. Trastornos del crecimiento fetal

Relacionados con toxicidad sobre la placenta, directa o relacionada con alteracin de la circulacin uterina, que condiciona hipoperfusin fetal con retraso de crecimiento secundario. Asmismo, la morbilidad asociada al uso de determinadas drogas conlleva malnutricin e infecciones maternas que contribuyen a aumentar el riesgo de patologa del desarrollo fetal.

Alcohol
Reconoce su toxicidad para dosis altas y persistentes, como norma general, si bien una intoxicacin aguda puede desencadenar parto prematuro, as como trastornos del bienestar fetal secundarios al efecto depresor de esta sustancia ingerida en cantidades considerables. Efectos maternos Sndrome de Abstinencia: Reconocido para consumo crnico, constituye un conjunto de sntomas como temblores, vmitos, alucinaciones, y en ltima instancia convulsiones, de aparicin durante las 48 h post-ltima ingesta. Mencin aparte merece el Delirium Tremens, de aparicin algo ms tarda (2-3 das tras ltima ingesta), sintomatologa mucho ms florida junto con signos de hiperactividad del Sistema Nervioso Autnomo (fiebre, taquicardia, midriasis y sudoracin profusa) y riesgo de muerte de la paciente (5-15%). Cetoacidosis alcohlica: Cuadro clnico de acidosis metablica relacionado con variaciones bruscas y desequilibrio entre el consumo de alcohol y alimentos. Efectos sobre la gestacin Aborto, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) Parto prematuro: si bien el alcohol se reconoce como sustancia de efecto tocoltico, a dosis elevadas o durante el sndrome de abstinencia puede producir dinmica uterina. Sndrome Alcohlico-Fetal Con una prevalencia aproximada de 1/1000 RN vivos a nivel mundial, agrupa tres trastornos en categoras diferentes: Dismorfia craneofacial: Microcefalia, microftalma, epicanto, orejas de implantacin baja. Retraso de crecimiento: Suele ser simtrico, y se mantiene en la infancia. Disfuncin del Sistema Nervioso Central: Grados variables de retraso mental, alteraciones de la marcha, de la conducta, y dficits motores.

c. Trastornos del bienestar fetal

A grandes rasgos, sern debidos a 3 circunstancias: Cuadros de intoxicacin/abstinencia materna. Insuficiencia placentaria con hipoperfusin fetal secundaria. Paso de la sustancia txica transplacentaria y efecto sobre el feto.

d. Prematuridad
Es debida, por un lado, a la disregulacin de receptores Beta-adrenrgicos miometriales propia de sustancias como la cocana o las anfetaminas; asmismo, circunstancias que obliguen a la finalizacin del embarazo pretrmino por patologa del crecimiento-bienestar fetal contribuyen a aumentar el riesgo de prematuridad en estas pacientes.

EFECTOS MATERNO-FETALES ESPECIFICOS DE LAS DROGAS

Tabaco
Constituye la causa evitable ms importante de RN de bajo peso y mortalidad perinatal. Si bien hasta un 40% de las mujeres refieren interrumpir su consumo durante la gestacin, ms de la mitad continan fumando. Esto es muy importante, considerando el efecto deletreo del tabaco sobre todo a partir del 2-3er trimestre. Su toxicidad viene dada por las sustancias qumicas que lo componen: nicotina, alquitranes y monxido de carbono como ms importantes. La dosis umbral (nmero de cigarrillos) para un efecto perjudicial no est bien establecida, y reconoce susceptibilidad individual y existencia de otros factores que pueden interferir en los resultados (edad materna, patologa materna/obsttrica de otra

592

DROGADICCION Y EMBARAZO

Sndrome de Abstinencia Neonatal De aparicin variable, desde precoz (1-2 horas tras el parto) hasta tarda (6-10 das post). Espectro de sntomas variado: Taquipnea, irritabilidad, hipertona, distensin abdominal, vmitos, convulsiones.

transportador de noradrenalina transplacentario por parte de drogas como la cocana o las anfetaminas produce aumento en las concentraciones libres de dicho neurotransmisor en el espacio intervelloso, lo que conlleva mayor riesgo de HTA, retraso del crecimiento, amenaza de parto prematuro y DPPNI. Efectos sobre el Feto/RN Generales: Retraso del crecimiento intrauterino, exitus anteparto, prdida de bienestar fetal. Esquelticas: disminucin de la longitud de extremidades. Neurolgicas: infarto/atrofia cerebral secundaria. Cardiacas: alteraciones funcionales y morfolgicas. Digestivas: defectos de cierre de la pared anterior abdominal. Respiratorias: relacionado con aumento del riesgo de muerte sbita del lactante. Renales: insuficiencia renal, necrosis tubular.

Cannabis
Junto con la cocana, es la droga que ha presentado un aumento ms espectacular en su prevalencia de consumo. La problemtica fundamental radica en el consumo asociado a otras sustancias, que son las que producen los efectos materno-fetales ms significativos. An as, diferentes autores sostienen que aisladamente, el cannabis puede producir retraso del crecimiento intrauterino, y efectos neonatales como mayor necesidad de reanimacin, respuestas motoras exageradas e incremento del temblor, entre otras.

Cocana
Su fcil paso a travs de la barrera hematoplacentaria, as como su lenta eliminacin, hacen de esta potente droga estimulante una de las ms nocivas para la salud materno-fetal. Sus mltiples efectos deletreos son debidos, en mayor medida, a su potente accin vasoconstrictora: Efectos Maternos: Cardiovascular: Hipertensin arterial, arritmias, cardiopata isqumica, miocardiopatas. Respiratorio: Necrosis del tabique nasal, neumotrax, edema agudo de pulmn. SNC: Hipertermia, convulsiones, accidente cerebrovascular. Gastrointestinal: Isquemias gastrointestinal y heptica. Renal: Insuficiencia renal aguda. Efectos sobre la Gestacin: Aborto. Amenaza de parto prematuro, relacionada con la disregulacin de los receptores B-adrenrgicos presentes en el miometrio(+). Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, relacionado tanto con defectos en la placentacin del primer trimestre como a crisis hipertensivas durante la intoxicacin aguda. Rotura prematura de membranas. + Disregulacin: fenmeno por el que la inhibicin competitiva del

Anfetaminas
Como sustancia excitadora, efectos similares a la cocana, pero de menor magnitud y repercusin a nivel fetal. Comparte efecto disregulador miometrial. De efecto anorexgeno, la malnutricin materna asociada contribuye a aumentar la morbilidad perinatal secundaria. Su consumo habitual aumenta el riesgo de arritmias durante la anestesia obsttrica. Policonsumo de otras sustancias asociado con gran frecuencia. Como puede observarse en el cuadro superior, es un hecho constatado el consumo de varias sustancias txicas por parte de un mismo paciente. La estrategia de abordaje diagnstico y teraputico, por consiguiente, va a representar un reto para los profesionales de la salud.

Herona
Paradigma de todas las drogas de consumo, tras el auge acontecido en los aos 80 ha experimentado una progresiva estabilizacin y posterior descenso. Las causas atribuibles a dicha estabilizacin han sido la mortalidad asociada a la irrupcin del SIDA, por un lado, y a sobredosis de partidas sumamente depuradas, por otro. Asmismo, la irrupcin de centros de dispensacin de metadona han contribuido a dicho descenso.

593

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) Drogas de sntesis

Fenmeno emergente desde los aos 90, son varias las caractersticas diferenciales de este tipo de sustancias: Efectos fsicos y psquicos imprevisibles, tanto inmediatos como tardos. Estn descritos cuadros alucinatorios hasta un ao despus de haber consumido la sustancia, recreacin de la vivencia experimentada denominada flash back. Como drogas de sntesis, fabricadas en laboratorios clandestinos, se emplean en su composicin sustancias sumamente txicas, no aptas para el consumo humano. Patrn de consumo espordico y circunstancial; si bien no estn descritos fenmenos de dependencia, s que existe tolerancia para estas sustancias. Muy frecuentemente asociadas a otras sustancias, no existen estudios concluyentes sobre los efectos maternofetales en concreto.

Efectos maternos Los propios derivados tanto del sndrome de abstinencia como de la sobredosis, y directamente relacionados con los efectos fetales: Sndrome de abstinencia: Estado de hiperactividad adrenrgica y autnoma, se asocia a aborto, amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas. Sobredosis: Potente droga depresora, responsable de prdida de bienestar fetal y en ltima instancia de exitus fetal o neonatal en cuadros clnicos de severa depresin respiratoria materna. Comorbilidad asociada: Derivado de conductas de riesgo para la obtencin (prostitucin) y administracin (reutilizacin de agujas, falta de asepsia..) de la droga, existe para estas pacientes mayor riesgo de enfermedades de transmisin sexual y relacionadas con venopuncin: HIV Hepatopata por virus VHB y VHC Infeccin por HPV Gonococia e infeccin por clamydias Les Endocarditis (polibacteriana) El riesgo fetal viene derivado, por un lado, de la propia afectacin materna durante el embarazo (fiebre, malnutricin asociada, afectacin sistmica), y por otro de la transmisin transplacentaria o intraparto de las infecciones descritas anteriormente.

DIAGNSTICO
En condiciones ideales, debiera hacerse un diagnstico pregestacional de la drogadiccin de cara a optimizar el tratamiento posterior, destinado a conseguir el cese del consumo desde el primer da del embarazo. Esta situacin va a ser difcil, por una serie de circunstancias: Rechazo de la paciente de cara a consultar sobre su toxicomana. Una vez gestante, actitudes defensivas durante la anamnesis. Muchas veces el diagnstico de la drogodependencia va a ser de sospecha clnica, ms que por un interrogatorio concluyente. Ambiente social desfavorable. Si bien droga y marginalidad no van ni mucho menos directamente relacionados, s que es cierto que un contexto de dficit econmico,social y de apoyo familiar condiciona en muchos casos una menor asistencia a los centros de salud u hospitales.

Metadona
Opiceo sinttico, representa un tratamiento de primera lnea en las adictas a la herona. La dosis ideal va a ser aquella que evite el sndrome de abstinencia, e individual para cada paciente. Las ventajas de esta sustancia respecto a la herona son: Evita los riesgos aadidos por la adulteracin de la droga o la va de administracin. Como cualquier opiode de administracin crnica reconoce un sndrome de abstinencia, pero ste va a ser de menor intensidad y repercusiones. Adems, la dispensacin en centros autorizados va a evitar las conductas delictivas y el estrs para conseguir la droga. Sin embargo, a pesar de sus mltiples ventajas, es un hecho que no soluciona el problema bsico de la toxicomana. Adems, el sndrome de abstinencia neonatal a la metadona es mayor en intensidad de sntomas y ms prolongado que el que se describe para la herona.

H CLNICA DIRIGIDA
Secuencia de preguntas de menos a ms comprometidas: En el apartado de hbitos txicos, es recomendable preguntar inicialmente sobre el consumo de drogas socialmente aceptadas, como tabaco y alcohol, para abordar posteriormente el consumo de otras sustancias ms estigmatizadoras. Todo ello debe hacerse en un ambiente de confianza, siendo asertivos, de cara a disminuir las actitudes defensivas por parte de las pacientes.

594

DROGADICCION Y EMBARAZO

Realizar preguntas adecuadas: Son recomendables las preguntas abiertas respecto a las que admiten un s o un no por respuesta. Disminuye el grado de intimidacin. ++Ej: Fuma marihuana? Incorrecto. Qu tipo de sustancias fuma? Correcto. Delimitar el periodo de uso: 1 pregunta: Cunto consumas hasta que has sabido que ests embarazada? 2 pregunta: Has cambiado el consumo desde que lo haces? Especificar el tipo de droga En este apartado es importante tener en cuenta la problemtica del policonsumo, por lo que va a ser importante no contentarse con una sola respuesta. Respetando el patrn descrito de preguntas abiertas, es necesaria la perseverancia en este apartado. Interrogatorio dirigido a la bsqueda de sentimientos de culpa: Es clave para un abordaje exitoso de la deshabituacin que la paciente sea consciente de la problemtica que entraa el consumo de drogas durante el embarazo. A tal efecto, preguntas tales como te preocupa que las drogas que has tomado puedan ser perjudiciales para tu hijo? constituyen el punto de partida de este complejo proceso de introduccin al cambio, necesario para conseguir nuestro objetivo. Remarcar la importancia del consumo de drogas por parte de la pareja: Lgicamente, el entorno familiar va a ser importante, y sobre este factor deberemos asmismo actuar.

De la misma manera, contempla la existencia de mltiples terapias interrelacionadas: Farmacolgica Conductual Familiar Rehabilitacin Social

2. Protocolo asistencial general

Se refiere al que acontece en el consultorio obsttrico, considerando dichas gestaciones de alto riesgo. Los hechos ms remarcables de este protocolo son: Visitas cada 2 semanas hasta semana 32 de gestacin, posteriormente cada semana. Anamnesis sistemtica (ya descrita) sobre todo lo referente a consumo de drogas. Es recomendable anlisis toxicolgico de orina seriados, prueba ms objetiva para valorar consumo reciente, dada la habitual negativa de algunas pacientes a reconocerlo. Corregir la malnutricin materna asociada que pudiera existir. Procurar mejorar las condiciones de vida en caso de marginalidad asociada. En este caso, ser importante el contacto con Asistencia Social de cara a la mejor valoracin del caso concreto. Descartar infecciones acompaantes: exploracin fsica meticulosa, incidiendo en la bsqueda de signos de venopuncin en caso de sospecha de adiccin a drogas por va parenteral. serologas sistemticas frente a VIH,VHB,VHC,Les: de realizacin sistemtica en todas las gestantes, si bien en aquellas con conductas de riesgo adquieren mayor relevancia an. Tratamiento de la amenaza de parto prematuro: Se deben manejar con cautela los B-mimticos, ya que en pacientes consumidoras crnicas de drogas como cocana o anfetaminas pueden producir arritmias cardiacas maternas con mayor frecuencia y repercusin hemodinmica. Monitorizacin estrecha del crecimiento fetal: Es recomendable la realizacin de ecografas seriadas y la realizacin de estudio Doppler fetoplacentario ante la deteccin de retraso de crecimiento intrauterino, frecuente en estas pacientes. Despistaje de Malformaciones Congnitas:

TRATAMIENTO
Contempla la existencia de cuatro niveles asistenciales definidos:

1. Protocolo asistencial bsico

Multidisciplinario, incluye la coordinacin y trabajo conjunto de diferentes especialistas: Obstetras Internistas Psiclogos Pediatras Enfermera Asistencia Social

595

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) 4. Protocolo asistencial durante el puerperio

El puerperio representa una oportunidad nica para tratar de conseguir la deshabituacin, debido a que el componente de motivacin es mximo. El abordaje multidisciplinario y accesible para la paciente es, de nuevo, fundamental.

La Ecografa Obttrica realizada en la semana 20-21 de la gestacin nos va a servir para descartar aquellas malformaciones asociadas. Asmismo, controles posteriores son necesarios ante la posibilidad de detectar alteraciones no visibles en dicha ecografa, o de aparicin ms tarda. Inclusin de la paciente en programas de Educacin Maternal y de Terapia de Grupo. Van a contribuir a mejorar la integracin de la paciente, y a disminuir la estigmatizacin y los sentimientos de culpa de las mismas, mejorando asmismo la asistencia y la colaboracin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO. Editorial Panamericana, 2003. Informe 2004 del Observatorio Espaol sobre Drogas. Delegacin del Gobierno Para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Consumo. World Drug Report 2006. ONU. Factores de riesgo de consumo drogas. IX Congreso Nacional de Psicologa Social, A Corua 2005. Informacin sobre Sustancias Txicas. Clasificacin. Fundacin de Ayuda contra la drogadiccin. Miles, Lannis. Smoking and illicit drugs use during pregnancy;impact on neonatal outcome. Journal Reprod. Med 2006 Jul. Drug abuse in pregnancy and neonatal morbidity. An. Pediatr. 203;58:519-522. Consumo de txicos y embarazo. Instituto cataln de Farmacologa. Med.Clnica 2005.

3. Protocolo asistencial especfico

Comprende el tratamiento y deshabituacin de cada una de las drogodependencias, y se escapa por extensin al contenido del presente captulo. De difcil aplicacin por dos razones: temor de las pacientes a la recada y prdida posterior de la custodia o de acciones legales en su contra. las pacientes, por lo general, no buscan ayuda especfica para sus adicciones cuando acuden a la consulta obsttrica.

596

Captulo 71
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN
Peralta Flores S, Bellart Alfonso J

FISIOLOGA RESPIRATORIA DURANTE EL EMBARAZO

En el embarazo existe un estado fisiolgico de hiperventilacin, originado por el aumento del volumen corriente (volumen que moviliza un individuo respirando en reposo), sin alteracin en el ritmo ni en la frecuencia respiratoria. Sus consecuencias en el equilibrio cido-base quedan reflejadas en la Tabla 1. De forma fisiolgica tambin existen alteraciones en la va area superior, que incluyen edema de mucosa, hiperemia e hipersecrecin mucosa. La capacidad vital (volumen total de gas que es posible movilizar) y los volmenes pulmonares dinmicos (capacidad vital forzada, flujo espiratorio mximo durante el primer segundo VEF1) no se modifican durante el embarazo. El incremento del gasto cardaco y por tanto del volumen sanguneo en el capilar pulmonar y la reduccin de la presin onctica que se producen durante el embarazo,

son factores que predisponen a la mujer embarazada al edema pulmonar.

ASMA
Concepto
El asma es una neumopata obstructiva caracterizada por hiperreactividad bronquial. La obstruccin de la va area es reversible y de intensidad variable.

Epidemiologa
El asma afecta cada ao a ms mujeres embarazadas. La prevalencia estimada oscila entre un 3,7% y un 8,4%.

Importancia en el embarazo
Existe evidencia cientfica que demuestra que el asma mal controlado incrementa el riesgo perinatal (crecimiento intrauterino restringido y preeclampsia), mientras que un adecuado control reduce estos riesgos.

Tabla 1. Cambios gasomtricos durante el embarazo. PaCO2 PaO2 HCO3 pH

Clnica
7,35-7,45 7,40-7,45 ()

No gestacin Gestacin (hiperventilacin)

35-45 27-34 ()

80-100 100-10 ()

21-30 17-21 ()

Clnicamente cursa con episodios paroxsticos de sibilancias (en muchas ocasiones percibidas por el paciente), disnea, tos y en ocasiones, opresin torcica. La clasificacin clnica del asma se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2. Clasificacin clnica del asma. Frecuencia crisis Limitacin actividad PEF1 en situacin basal

ASMA INTERMITENTE ASMA PERSISTENTE LEVE ASMA PERSISTENTE MODERADO ASMA PERSISTENTE SEVERO

1-7 das / mes <2 nocturnas / mes >7 das / mes (no todos das) 2-7 nocturnas / mes diario <14 noches / mes diario >14 noches / mes

Nunca A veces Siempre Siempre

>80% del terico >80% del terico 60-80% del terico <60% del terico

597

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Tabla 3. Tratamiento del asma crnico durante el embarazo. CATEGORIA ASMA INTERMITENTE TRATAMIENTO

Diagnstico
A la exploracin fsica destacan sibilancias generalmente espiratorias y en casos graves el uso de musculatura accesoria. La espirometra confirma el diagnstico, mostrando un patrn obstructivo (disminucin del FEV1) que es reversible tras la administracin de un broncodilatador. La gasometra durante la agudizacin presenta hipoxemia e hipocapnia con alcalosis respiratoria, en casos de crisis grave a causa de la fatiga de los msculos respiratorios puede aparecer una acidosis respiratoria con aumento de la PaCO2.

Agonistas 2 de accin corta inhalados a demanda (terbutalina / salbutamol)a Bajas dosis de corticoides inhalados (Budesonida / Beclometasona / Fluticasona)b Alternativas: Cromoglicato, Antagonistas de los leukotrienos (montelukast /zafirlukast) o teofilinac. Bajas dosis de corticoides inhalados y agonistas 2 de accin prolongada (formoterol / salmeterol)d O dosis intermedias de corticoides inhalados O (si se necesitan) dosis intermedias de corticoides inhalados y agonistas 2 de accin prolongada Alternativa: bajas / intermedias dosis de corticoides inhalados y otro tratamiento: teofilina o antagonistas de los leukotrienos. Altas dosis de corticoides inhalados y agonistas 2 de accin prolongada y si no es suficiente, corticoides orales. Alternativa: Altas dosis de corticoides inhalados y teofilina

ASMA PERSISTENTE LEVE

Manejo y tratamiento
Estas pacientes deben ser controladas mensualmente, evaluando la funcin pulmonar (idealmente mediante espirometra), detallada historia sobre la frecuencia e intensidad de los sntomas y exploracin fsica. Es importante una adecuada datacin de la gestacin y un control de crecimiento fetal, sobre todo en casos de asma moderado / severo. Es importante evitar el contacto con alergenos conocidos y evitar infecciones de las vas respiratorias, estrs y ejercicios intensos. As como las situaciones que favorezcan la esofagitis por reflujo ya que puede inducir al bronco espasmo. La inmunoterapia puede continuarse en aquellas pacientes que reciban este tratamiento mientras quedaron gestantes, pero no debe iniciarse por primera vez durante la gestacin. Es importante que la paciente entienda que el uso de medicamentos para el tratamiento es ms seguro que las consecuencias de un mal control de los sntomas. El esquema teraputico recomendado queda reflejado en la Tabla 3. Durante el parto deben evitarse sedantes y opiceos que deprimen el centro respiratorio y barbitricos que favorecen el edema pulmonar; tambin deben evitarse las prostaglandina F2alpha y los ergticos que pueden inducir broncoespasmo. La PGE2 y el sulfato de magnesio pueden utilizarse de forma segura en pacientes asmticas. En la crisis asmtica severa se debe realizar una gasometra y flujometra, aplicar oxgeno y tratamiento broncodilatador (agonistas 2, bromuro de ipratropio, corticoides inhalados /orales /endovenosos).

ASMA PERSISTENTE MODERADO

ASMA PERSISTENTE SEVERO

RECOMENDACIONES DEL NATIONAL ASTGMA EDUCATION PROGRAM REPORT OF THE WORKING GROUP ON ASTHMA DURING PREGNANCY UPDATE 2004

a El salbutamol es el ms estudiado durante el embarazo b La budesonida el ms estudiado. c Mantener concentraciones sricas 5-12 g/mL d En EEUU el salmeterol es considerado de eleccin durante la gestacin por su mayor disponibilidad.

PATOLOGA INFECCIOSA
Neumona
Bacteriana Etiologa Los principales microorganismos implicados son Streptococcus pneumoniae, H influenzae, C pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila. Factores de riesgo Asma u otras patologas crnicas pulmonares, VIH/SIDA, hbito tabquico Los cambios digestivos que se producen por efecto de la progesterona durante la gestacin (retraso del vaciamiento gstrico y disminucin del tono del esfnter gastroesofgico) predisponen a la neumona por aspiracin, que se produce con mayor frecuencia en el curso de la anestesia general.

598

ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN

Clnica Tos productiva, disnea y dolor pleurtico. Diagnstico A la exploracin destaca fiebre y crepitantes en la auscultacin pulmonar. Hemograma (recuento leucocitario) y bioqumica (electrolitos), grado de oxigenacin (pulsioximetra o si no es posible gasometra), hemocultivos, gram y cultivo del esputo y Rx trax con proteccin abdominal. Tratamiento Toda gestante con diagnstico de neumona debe ser ingresada para observacin (adecuada oxigenacin) y tratamiento inicial. Debe iniciarse antibioterapia emprica endovenosa, considerndose de primera eleccin la eritromicina en monoterapia (con tasas de xito de hasta el 99%). En caso de neumona por aspiracin, microorganismos gram negativos o procesos complicados (Tabla 4) debe aadirse cefotaxima o ceftriaxona. La terapia no debe modificarse en las primeras 72 horas, a no ser que exista una marcado deterioro clnico. La mayora de pacientes presentan una clara mejora clnica en los primeros 3 das. Complicaciones Infecciones en otras localizaciones, como meningitis, artritis, endocarditis, empiema y pericarditis.
Tabla 4. Neumona complicada.

Sepsis Las posibles complicaciones obsttricas son distrs fetal (consecuencia de la inadecuada oxigenacin materna) y parto pretrmino. Tambin existen series que han mostrado mayor frecuencia de anemia y menor peso al nacimiento respecto a los controles. Viral Etiologa Los principales microorganismos implicados son Influenza y Varicela-Zster (VVZ). Influenza Clnicamente destacan: tos, fiebre, astenia, rinitis, mialgia, cefalea, escalofros, dolor de garganta. A la exploracin fsica se evidencia: fiebre, taquicardia, rubor facial, rinorrea, adenopatas cervicales. La Rx trax muestra infiltrados difusos bilaterales. Puede desarrollarse una sobreinfeccin bacteriana, generalmente entre 2-14 das tras la resolucin de los sntomas. En casos seleccionados puede plantearse el tratamiento con Adamantinas (amantadina / rimantadina) activas solo frente Influenza A, o inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir / zanamivir) activos tanto frente a Influenza A como B. El tratamiento debe administrarse en las primeras 48 horas de los sntomas para reducir la duracin de los mismos. Categora C. Varicela-Zster La mortalidad en mujeres gestantes es de aproximadamente un 14% (alcanzaba el 40% antes de la introduccin de la terapia antiviral) Se consideran factores de riesgo para desarrollar neumona por varicela, el hbito tabquico y la presencia de ms de 100 lesiones cutneas. Los sntomas respiratorios aparecen entre 2-5 das tras la aparicin del rash y la fiebre, incluyen: tos, disnea, hemoptisis, taquipnea y dolor torcico pleurtico. La Rx trax muestra infiltrado difuso miliar o infiltrados nodulares. El tratamiento consiste en Aciclovir ev. Mictica Se observa en pacientes inmunocomprometidas. Los agentes causales ms frecuentemente implicados son histoplasma y blastomyces. El tratamiento se realiza con Anfotericina B o Ketoconazol.

Patologa crnica agravante (asma, diabetes, patologa cardaca) Alteracin del nivel de conciencia Alteracin de los signos vitales Respiracin mayor / igual a 30 /min Temperatura mayor / igual a 39 o menor / igual a 35 Hipotensin Frecuencia cardaca superior / igual a 125 latidos / min Alteraciones de laboratorio Recuento leucocitario inferior a 4000 o superior a 30.000 Pa02 inferior a 60 mmHg PaCO2 superior a 50mmHg Creatinina superior a 1,2 Afectacin multiorgnica o sepsis Anormalidad radiolgica (cavitacin, afectacin multilobar) Derrame pleural

599

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
neuropata perifrica producida por la deplecin de vitamina B6 que produce la isoniacida). No es necesario separar al recin nacido de la madre, excepto en casos de madre an contagiosa (bacilfera), que suele corresponder a aquellos casos de diagnstico reciente con duracin de la terapia inferior a un mes.

Tuberculosis
El embarazo no afecta al curso de la TBC por lo que tanto la epidemiologa, como la clnica y el algoritmo diagnstico no difieren respecto a la paciente no gestante. La TBC tiene repercusiones negativas en la gestacin slo en casos no tratados o en tuberculosis extrapulmonares/avanzadas. En estos casos se ha evidenciado: bajo peso al nacer, parto pretrmino y aumento de mortalidad perinatal. Tratamiento En general la quimioprofilaxis en pacientes con Mantoux positivo con Isoniazida puede aplazarse al postparto (por su hepatotoxicidad). Son excepciones a esta regla aquellas pacientes con alto riesgo de progresin a enfermedad activa (inmunodepresin, conversoras recientes (Mantoux negativo en menos de 2 aos), contacto con bacilferos) El manejo de la tuberculosis pulmonar activa en pacientes gestantes es similar al de pacientes no gestantes, siendo la terapia inicial recomendada Isoniacida, Rifampicina y Etambutol. Consideraciones especiales a tener en cuenta en gestantes: La estreptomicina esta contraindicada pues atraviesa la barrera placentaria y produce toxicidad vestibular y coclear. El resto de frmacos (pauta, intervalo y efectos secundarios estn reflejados en Tabla 5) atraviesan la placenta pero no han mostrado efectos teratognicos. Tambin se encuentran en la leche materna, pero sin alcanzar niveles teraputicos, por lo que no son suficientes para el tratamiento del recin nacido. Las madres en tratamiento pueden lactar siempre que no exista tuberculosis mamaria. Durante el embarazo y postparto se debe aadir sistemticamente 10 mg/da de piridoxina (para evitar la

TRASTORNOS HEMATOLGICOS Y GESTACIN

Anemia
Concepto Es la disminucin del volumen de hemates reflejado en el hemograma mediante el nmero de hemates, el hematocrito y la concentracin de hemoglobina. El mayor aumento del volumen plasmtico respecto del eritrocitario ocasiona una anemia por hemodilucin, fisiolgica durante el embarazo. Se considera criterio diagnstico de anemia una hemoglobina inferior a 11g/dl o un hematocrito inferior a 32%. Utilizando estos criterios, se considera que hasta un 50% de las mujeres gestantes padecen anemia. La anemia durante el embarazo se ha asociado a parto pretrmino y bajo peso al nacer. Etiologa La causa ms frecuente es la anemia ferropnica, seguida de la anemia por sangrado agudo. En la Tabla 6 se enumeran las diferentes causas de anemia. Diagnstico El diagnstico se realiza en base al hemograma, siendo tiles para el diagnstico diferencial el volumen corpuscular medio, la cantidad de reticulocitos en sangre perifrica y el frotis de sangre perifrica.

Tabla 5. Frmacos en el tratamiento de la TBC en gestantes. FARMACO INTERVALO Y DURACIN EFECTOS SECUNDARIOS

Isoniacida Rifampicina Etambutol Piracinamida

Diario o 2-3 veces/semana Durante 6 o 9 meses Diario o 2-3 veces/semana Durante 2 o 4 meses Diario o 2-3 veces/semana 2 meses Diario o 3 veces / semana 2 meses

Hepatitis, molestias GI, neuropata perifrica Hepatitis, molestias GI, prpura Sndrome pseudogripal, secreciones anaranjadas Neuritis retrobulbar, neuritis perifrica, Hiperuricemia, reacciones cutneas. Molestias GI, rash cutneo, artralgias Hiperuricemia y gota

600

ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN

Tabla 6. Etiologa de la anemia.

Aplasia de la mdula sea (congnita /adquirida) Anemia mieloptsica Anemia ferropnica Anemia de enfermedad crnica Anemia megaloblstica (dficit folatos / B12) Anemia hemoltica CONGNITA: Defecto de membrana del hemate: esferocitosis, eliptocitosis, xerocitosis, hidrocitosis Transtornos del metabolismo del hemate: dficit G6PD, dficit piruvatoquinasa... Defectos de la hemoglobina: de la sntesis de globina: talasemias de la estrutura de la Hb (hemoglobinopatas): drepanocitosis ADQUIRIDA: Hiperesplenismo, hemolisis qumica, parasitosis, trauma eritrocitario, inmunohemlisis HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA Sndromes mielodisplsicos.

libre), determinacin de folatos / vitamina B12 en suero, marcadores bioqumicos de hemlisis (LDH, bilirrubina indirecta) biopsia de mdula sea, electroforesis de hemoglobina, test de Coombs Las Figuras 1, 2 y 3 muestran 3 algoritmos diagnsticos en funcin del VCM. Tratamiento Anemia ferropnica: La demanda de hierro durante el embarazo se incrementa de 2mg en condiciones basales, hasta 6mg en el cuarto mes de embarazo. El perodo de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/da. El consumo diettico de hierro no supera los 2mg /da. El tratamiento se debe realizar administrando de forma oral una dosis diaria de hierro elemental de 200mg. Las sales ferrosas proporcionan una mayor absorcin del hierro respecto a las formas frricas. Se debe recomendar su toma al menos 30 minutos antes de las comidas, evitando el uso concomitante de anticidos. El contenido de hierro elemental en las diferentes formas genricas comerciales se refleja en la Tabla 7.

Otras pruebas que pueden ser necesarias para el diagnstico pueden ser: estudio del metabolismo del hierro (sideremia, ferritina, % saturacin transferrina, protoporfirina

VCM 80-96

Reticulocitos aumentados

Reticulocitos disminuidos

Sangrado agudo

Hemlisis

Anomalas asociadas en leucocitos y plaquetas

Perfil frrico

Hiperesplenismo Cuadro leucoeritroblstrico Anemia ferropnica

Estudio de mdula sea

Anemia por enfermedad crnica

Aplasia Infiltracin Mielodistrofia Figura 1. Algoritmo diagnstico anemias normocticas.

601

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Anemias macrocticas VCM>10

Anemias secundaria

Alcoholismo y/o hepatopata

Reticulocitos Disminuidos Aumentados

B12, Ac flico B12 <200 pg/ml

Anemia posthemmoragia

LDH aumentada Br ind aumentada Haptoglobina disminuida

Anemia hemoltica Dficit de B12 Ac. anti FI Estudio digestivo Test de Coombs Ac. flico < 2 ng/ml

Dficit de Ac. flico

Investigar causas Probable dficit de B12 / Ac. flico Estudio de M. sea, SMD

Anemia hemoltica autoinmune

Anemia hemoltica inmune

B12 200-300 pg/ml Ac. flico 2-4 ng/ml

B12 >300 pg/ml Ac. flico >4 ng/ml Figura 2. Algoritmo diagnstico anemias macrocticas.

VCM <80

Sideremia normal o aumentada

Sideremia disminuida

Transferrina: N Saturacin: N/A Ferritina: A ADE: A Reticulocitos: B Hemates: B

Transferrina: N Saturacin: N Ferritina: N ADE: N Reticulocitos: N Hemates: A

Transferrina: A Saturacin: B Ferritina: B ADE: A Hemates: B PEL: A

Transferrina: B Saturacin: B Ferritina: A ADE: N Hemates: B

Ferritina: >15 Y <50 Saturacin: A

Hierro medular

Electroforesis Hb Anemia de enfermedades crnicas Valorar coexistencia de anemia ferropnica y enfermedad crnica

Anemia sideroblstica

Talasemia minor

Anemia ferropnica

A: Alta; B: Baja; N: Normal; VCM: Volumen corpuscular medio; ADE: Amplitud de distribucin eritrocitaria; PEL: Protoporfirina eritrocitaria libre.

Figura 3. Algoritmo diagnstico anemias microcticas.

602

ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN

Tabla 7. Contenido de hierro elemental en las diferentes especialidades farmacuticas. COMPUESTOS FERROSOS Fe elemental en mg

HEMOPATA MALIGNA Y GESTACIN

Las neoplasias hematolgicas representan el 25% de los cnceres que complican el embarazo, tras el carcinoma de mama 26% y el cncer de crvix 26%.

Sulfato ferroso 525 mg (Fero Gradumet) Sulfato ferroso 256 mg (Tardyferon) Lactato ferroso 300 mg (Cromatonbic ferro)
COMPUESTOS FRRICOS

106 80 37,5 40 40 100

Linfoma de Hodgkin
Constituye el 51% de las neoplasias hematolgicas que complican el embarazo, con una incidencia durante el embarazo de 1:1000-1:6000. Se presenta como linfadenopata dolorosa de localizacin cervical, submaxilar o axilar. El embarazo no afecta al estado de la enfermedad en el momento del diagnstico, ni a la respuesta al tratamiento, ni a la supervivencia. Adems la terminacin del embarazo no parece mejorar los resultados maternos. El diagnstico se basa en una detallada historia clnica (sntomas B: sudores nocturnos, prdida de peso, fiebre), exploracin de todas las reas ganglionares, analtica (recuento hematolgico, VSG, funcin renal y heptica), Rx trax, RMN toracoabdominoplvico y biopsias de mdula sea. El pronstico se basa fundamentalmente en el estado de la enfermedad (sistema Ann Arbor modificado) y en la edad. En estados iniciales se recomienda tratamiento quimioterpico con mltiples agentes (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina) +/- radioterapia en baja dosis sobre campo ganglionar afectado. En el primer trimestre debe de valorarse el riesgo de efectos teratognicos fetales por la poliquimioterapia del 7-17% vs riesgo de progresin a un estado mayor en caso de retrasar el tratamiento. Durante el segundo trimestre y el tercer trimestre temprano el tratamiento no debe modificarse por el estado de embarazo. En el tercer trimestre se recomienda maduracin pulmonar fetal y finalizacin de la gestacin a partir de las 32 semanas previa confirmacin de madurez pulmonar fetal mediante amniocentesis. El parto debera programarse 2-3 semanas tras el fin de la quimioterapia para disminuir al mximo el riesgo de mielosupresin neonatal. En estados avanzados se recomienda tratamiento con poliquimioterapia. Se recomienda recoger clulas sanguneas de cordn como fuente potencial de clulas HLA compatibles con el progenitor. Se recomienda a las pacientes (que han preservado su fertilidad tras el tratamiento) evitar el embarazo durante al menos 2 aos (periodo de mayor riesgo de recidivas).

Ferritina 300mg (Ferroprotina, Kylor, Profer) Succinilcaseina 800 mg (Ferplex, Lactoferrina) HIERRO PARENTERAL Hierro sacarosa 5ml (Venofer)

La terapia profilctica con hierro durante el embarazo est an en controversia. Esta se realiza administrando diariamente entre 30-60mg de hierro elemental durante el segundo y tercer trimestre. En caso de intolerancia al hierro oral (o ausencia de absorcin, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca) se puede administrar hierro parenteral. Anemia por sangrado agudo: La hemorragia masiva requiere un tratamiento inmediato para restaurar y mantener la perfusin de los rganos vitales. En caso de anemia moderada, hemoglobina superior a 7g/dL, condicin estable, sin riesgo de nueva hemorragia severa, que puede deambular sin sntomas adversos y que no tiene fiebre, el mejor tratamiento consiste en hierro oral durante 3 meses en lugar de transfusiones de sangre. Anemia megaloblstica por dficit de cido flico: Se debe sospechar en mujeres que no consumen vegetales de hoja verde, legumbres, ni protenas animales. El tratamiento debe incluir cido flico (1mg /da) y hierro. Debido al papel del dficit de cido flico en la gnesis de los defectos del tubo neural, se recomienda en todas las mujeres en edad frtil el consumo diario de al menos 0,4 mg de cido flico. Las pacientes con mayores necesidades de folatos (gestaciones mltiples, hemoglobinopatas, toma de anticonvulsivantes, enfermedad de Crohn, alcoholismo) pueden requerir dosis superiores (1-4 mg/da). Las mujeres que ya tuvieron un hijo con este problema deben ingerir 4 mg de cido flico diarios, al menos un mes antes del embarazo y durante los primeros tres meses del mismo

603

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La leucemia si parece tener efectos adversos sobre los resultados perinatales (parto prematuro, CIR, neutropenia y miocardiopatia neonatal). El riesgo de estos es mayor en aquellos casos diagnosticados en el primer trimestre. El riesgo de teratogenicidad parece estar confinado al primer trimestre.

Linfoma no Hodgkin
Es poco frecuente durante la gestacin con una incidencia estimada de 0,8 casos por 100.000 mujeres La mayora de casos presentan enfermedad en estado avanzado con pobre pronstico por lo que el tratamiento quimioterpico no debe retrasarse. En el primer trimestre se recomienda la interrupcin del embarazo. Tras el primer trimestre no est indicada la terminacin del embarazo ya que no se ha demostrado riesgo significativo de toxicidad fetal. El parto debe programarse con el fin de minimizar el riesgo de inmadurez pulmonar fetal y de mielosupresin neonatal.

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA Y GESTACIN

El sistema hemosttico durante la gestacin
De forma fisiolgica durante la gestacin existe un estado de hipercoagulabilidad. Las plaquetas no se alteran en nmero (algunos autores han evidenciado un descenso en las ltimas semanas de embarazo) pero si existe un aumento de su actividad durante la gestacin. La mayora de los factores de coagulacin presentan un aumento en sus niveles plasmticos durante la gestacin. La actividad fibrinoltica inicia un descenso ya en las primeras semanas de gestacin, siendo este progresivo durante todo el embarazo, con una recuperacin muy rpida tras alumbramiento (o primera hora). La cascada de la coagulacin se muestra en la Figura nmero 4.

Leucemia
La incidencia se estima entre 1:75.000 y 1:100.000 embarazos. La mayora de leucemias durante el embarazo son agudas (90%), por lo que nos centraremos en ellas. Se manifiestan clnicamente mediante sntomas consecuencia de la supresin de la hematopoyesis normal: sndrome anmico, neutropenia progresiva con infecciones de repeticin y trombopenia progresiva con hemorragias. Tambin aparecen sntomas como consecuencia de la infiltracin provocada por las clulas leucmicas en diferentes tejidos: hepatoesplenomegalia, adenopatas, dolor sea, infiltracin del sistema nervioso central, infiltracin de piel y encas El diagnstico se basa en la puncin medular (infiltracin por blastos superior al 30% de la celularidad medular). El hemograma presenta un nmero progresivamente mayor de blastos, con anemia normoctica normocrmica y niveles variables de trombocitopenia. El tratamiento debe tener como objetivo primario la remisin completa de la enfermedad (erradicacin de blastos leucmicos de mdula sea <5% y restauracin de la hematopoyesis normal granulocitos >/= 1000/l). El objetivo secundario es la prevencin, utilizando poliquimioterapia de los clones resistentes, el tratamiento de los santuarios de clulas leucmicas y la eliminacin de enfermedad residual. Por ello, la quimioterapia esta dividida en tres fases: induccin, consolidacin y mantenimiento. El embarazo no parece afectar de forma adversa en la evolucin de la leucemia, siempre que el tratamiento con objetivo inmediato de induccin de la remisin no se retrase ms de unas pocas semanas. En la eleccin del quimioterpico se deben tener en cuenta cambios fisiolgicos del embarazo (estado trombognico, insulin resistencia)

Clasificacin de los trastornos de la hemostasia.

Los trastornos congnitos se reflejan en la Tabla 8 y los adquiridos en la 9.

Coagulacin intravascular diseminada (CID)

Es la alteracin adquirida de la coagulacin ms frecuente en obstetricia. Etiologa Los procesos obsttricos asociados a la CID son: el desprendimiento prematuro de placenta (DPP), la embolia de lquido amnitico (ELA), la muerte fetal intrauterina (MFI), el shock sptico, el shock hemorrgico postparto y la preeclampsia/eclampsia. Fisiopatologa (ver Figura 1) Inicialmente se produce una activacin de la cascada de la coagulacin por diferentes mecanismos (paso de sus-

604

ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN

Calicrena Q APM XII

Precalicrena ATIII

XIIa

XI IX

Xla IXa VIIIa Ca++ Fosf.

Trombina VIII

}{
Xa

Factor tisular VII Ca++

X Trombina V

Va Ca++ Fosf.

Protena C

}
Trombina

2-AP

Activador tisular Urocinasa PAI-1 Plasmingeno Productos de degradacin

Protrombina Fibringeno

Plasmina Fibrina

Figura 4. Cascada de coagulacin y fibrinolisis.

tancias con accin tromboplstica al torrente circulatorio, acidosis metablica persistente, liberacin de citocinas) La consecuencia de esta activacin es la generacin de trombina, sta acta sobre el fibringeno (dando lugar
Tabla 8. Coagulopatas congnitas. 1. CLNICA HEMORRGICA

a fibrina), desencadena la actuacin de los factores V, VIII y XIII y adems induce una rpida agregacin y secrecin plaquetaria (siendo el nmero de plaquetas un signo precoz de activacin de la coagulacin). El efecto final es la produccin de trombosis a nivel de la microcirculacin. sta a su vez provoca la activacin secundaria del proceso fibrinoltico, producindose una degradacin tanto del fibringeno como de la fibrina (aumentando entonces los PDF) El consumo de los factores de coagulacin y de las plaquetas, junto con la degradacin de fibrina explica la tendencia hemorrgica de la CID.
Tabla 9. Coagulopatas adquiridas.

Enfermedad de Von Willebrand (dficit factor VW) Hemofilia A (dficit factor VIII) Hemofilia B (dficit factor IX) Dficit factor I (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia) Dficit de otros factores: II, V, VII, X, XI, XII y XIII Trombopatas (Enfermedad Bernard Soulier, Enfermedad de Glanzmann, Telangiectasia hemorrgica hereditaria)
2. CLNICA HEMORRGICA

Dficit de antitrombina III Dficit de cofactor II de la heparina (mutacin del gen G20210A) Dficit protena C Mutacin factor V Leiden / Resistencia a la protena C activada Dficit protena S Disfibrinogenemia Displasminogenemia Hiperhomocisteinemia

Prpura trombocitopnica inmunolgica Prpura trombocitopnica trombtica Sndrome hemoltico urmico Trombocitopenia aloinmune Sndrome antifosfolpido 1. Alteracin hemostticas ligadas a la preeclampsia y sndrome de HELLP 2. Coagulacin intravascular diseminada.

605

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
crioprecipitados) slo esta indicada: a) en la fase previa a una intervencin quirrgica (cesrea) o parto vaginal o b)cuando postevacuacin uterina persiste la hemorragia. En ambos supuestos siempre que los niveles de fibringeno sena inferiores a 100mg/100ml y el nmero de plaquetas sea inferior a 50.000. Con estas medidas la prctica totalidad de CIDs de causa obsttrica se soluciona. En casos de fracaso puede estar indicada la heparina a dosis bajas (300-500U/hora) siempre que se compruebe que no existe un dficit de ATIII o el uso de antifibrinolticos.

Clnica Se distinguen dos formas de presentacin: CID aguda: Se desencadena en casos de DPP, ELA, aborto sptico, shock hipovolmico. El cuadro hemorrgico es muy aparatoso y se observa habitualmente sangrado activo por varios puntos a la vez (hematuria, melenas, sangrado por puntos de puncin, petequias). Es frecuente la instauracin de un shock secundario con insuficiencia renal aguda y/o alteracin pulmonar. CID crnica: Se desencadena en casos de preeclampsia-eclampsia o en la retencin de feto muerto. La clnica hemorrgica es poco frecuente y cuando aparece es poco intensa. Diagnstico Se basa en la sospecha clnica y en las pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio se reflejan en la Tabla 10. En la CID crnica los mecanismos de compensacin pueden normalizar las pruebas de coagulacin o incluso ocasionar un estado de hipercoagulabilidad. En estos casos el diagnstico se fundamenta en la sospecha clnica y en el aumento de los PDF y de los complejos trombina-antitrombina. Tratamiento El tratamiento inicial debe ir siempre dirigido a tratar el proceso desencadenante. Durante la gestacin, en la mayora de los casos, el proceso desencadenante se encuentra localizado en el tero, por lo que el primer paso a seguir es la evacuacin del contenido uterino. Este tratamiento etiolgico debe acompaarse de un restablecimiento del volumen sanguneo y del mantenimiento de una tensin arterial (el shock tiene a perpetuar el estado de CID). La administracin de plaquetas, antitrombina III y factores de coagulacin (ya sea en forma de plasma fresco o
Tabla 10. Pruebas de laboratorio en la CID. AGUDA CRNICA

Trombocitopenia
Se diagnostica en un 10% de los embarazos, definindose como un nmero de plaquetas inferior a 150.000. Etiologa La Tabla 11 muestra las causas de trombocitopenia durante el embarazo. Trombocitopenia gestacional / incidental / benigna / esencial Es la causa ms comn de trombocitopenia durante el embarazo, afecta del 5-8% de todas gestantes y es responsable de mas del 75% de todos los diagnsticos de trombocitopenia durante el embarazo. Los niveles de plaquetas se mantienen habitualmente por encima de 110.000/mm3 aunque en algunos casos pueden ser inferiores. En ausencia de historia de prpura trombocitopenia inmune (PTI) niveles de plaquetas superiores a 70.000/mm3 son compatibles con el diagnstico
Tabla 11. Causas de trombopenia en el embarazo. Especficas del embarazo No especficas del embarazo

Trombopenia gestacional Preeclampsia Sndrome de Hellp Hgado graso del embarazo

Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Tiempo de trombina Fibringeno Plaquetas PDF Complejos trombina-antitrombina

N, o N, o N, o N, o N, o

Prpura trombocitopnica inmunolgica Prpura trombocitopnica trombtica Sndrome hemolticourmico Lupus eritematoso sistmico Sndrome antifosfolpido Infecciones virales CID Disfuncin de mdula sea Deficiencias nutricionales Trombopenias inducidas por frmacos Enfermedad Von Willebrand tipo 2b Hiperesplenismo

606

ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN

de trombocitopenia gestacional. Suelen volver a los niveles normales algunas semanas despus del parto. Las pacientes afectas, generalmente, estn asintomticas y no tienen antecedentes de trombocitopenia previa al embarazo. No se asocia a complicaciones maternas durante el embarazo o parto, ni a trombocitopenia neonatal. Prpura trombocitopnica inmune (PTI) La incidencia durante el embarazo es del 1-2 por mil gestaciones y es responsable del 5% de todas las trombocitopenias del embarazo. Esta patologa se caracteriza por la destruccin de las plaquetas mediada por anticuerpos. Las pacientes refieren habitualmente historia de equimosis y petequias o epistaxis y sangrado gingival previos al embarazo. En los casos de ausencia de historia previa y trombopenia leve la PTI es prcticamente imposible de diferenciar de la trombocitopenia gestacional, ya que ambas pueden asociarse a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. El diagnstico es por exclusin. Comnmente la PTI se asocia a trombocitopenia persistente (<100.000/mm3), megacariocitos normales o aumentados de en el aspirado medular, exclusin de otras patologas asociadas a la trombocitopenia, y ausencia de esplenomegalia. La terapia de la PTI durante el embarazo se centra en el tratamiento de la trombocitopenia de la madre. El tratamiento debe iniciarse cuando la cifra de plaquetas sea inferior a 30.000 /mm3 o cuando exista clnica hemorrgica. A medida que se acerca el final del embarazo, estara indicado realizar un tratamiento ms agresivo, encaminado a mantener unas cifras de plaquetas entre 50.000 /mm3 y 100.000 /mm3 tanto para asegurar una adecuada hemostasia primaria como para permitir la anestesia locorregional. Las terapias encaminadas a mejorar el recuento de plaquetas materno incluyen inmunoglobulina endovenosa (IgEV) y corticoides. Los corticoides se han considerado la primera opcin teraputica. La IgEV se reserva habitualmente para los casos en los que no se consigue unos adecuados niveles de plaquetas con los corticoides o antes del parto cuando sea preciso un incremento rpido del nmero de plaquetas. En los casos severos que no responden al tratamiento mdico esta indicada la esplenectoma. El perodo ideal para realizarla es el segundo trimestre. En los casos de falta de respuesta a los tratamientos comentados se han administrado inmunosupresores y frmacos citotxicos, aunque con experiencia limitada.

Las transfusiones de plaquetas se reservan para el momento del parto en aquellas gestantes con recuentos de plaquetas inferiores a 20,000/mm3 en caso de parto vaginal o de 50,000/mm3 en caso de cesrea. Los recin nacidos de madres con PTI pueden desarrollar trombocitopenia como consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos. El nico mtodo vlido para conocer los niveles de plaquetas fetales es el recuento de plaquetas directamente de sangre fetal, obtenida por microtoma de calota o por funiculocentesis anteparto. La funiculocentesis es la tcnica de eleccin (ms fiable), recomendando el parto mediante cesrea cuando las cifras son inferiores a 50.000/mm3. No obstante muchos autores, debido a la baja incidencia de hemorragia cerebral junto al riesgo que comporta la realizacin de funiculocentesis, aconsejan una conducta conservadora, dejando evolucionar el parto por va vaginal. Trombocitopenia aloinmune neonatal Es una patologa que afecta al neonato (1 de cada 1000 nacidos vivos) en situaciones de embarazo y parto normales. Es el resultado de la aloinmunizacin materna contra los antgenos plaquetarios del feto, tiende a empeorar con las siguientes gestaciones de forma similar a la isoinmunizacin Rh. El parto por cesrea es el de eleccin en recin nacidos con niveles de plaquetas inferiores a 50.000/mm3 para reducir el riesgo de HIC secundaria al trauma durante el parto. Existe poca evidencia de la eficacia de tratamientos maternos para intentar disminuir el paso transplacentario de anticuerpos (corticoides/inmunoglobulinas). Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) y Sndrome Hemoltico Urmico (SHU) La PTT y el SHU se definen por la presencia de los siguientes sntomas: Anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, alteraciones neurolgicas, fiebre y disfuncin renal. En la PTT existe un predominio de la sintomatologa neurolgica, mientras que en el SHU predomina la afectacin renal. La PTT aparece durante la gestacin (del segundo trimestre a termino), en el 90% de casos, mientras que el SHU se desarrolla en el postparto, con una media de 26 das postparto. Estos procesos no mejoran con la finalizacin del embarazo, por lo que en la aparicin de una PTT o un SHU anteparto no es indicacin de finalizacin desde el punto de vista materno. El tratamiento de la PTT es el recambio plasmtico consiguindose la remisin del cuadro en mas del 75% de

607

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
que contienen FvW. La Desmopresina es ms efectiva en las pacientes con EvW tipo 1. En los tipos 2 y 3 la respuesta es limitada, siendo ms efectivo en estos casos, el tratamiento con derivados sanguneos ricos en FvW. La Figura 5 expone un algoritmo del tratamiento durante el parto y el puerperio. Hemofilia Se describen dos tipos: Hemofilia A (dficit de factor VIII) y Hemofilia B (dficit de factor IX o enfermedad de Christmas). Son los dficits hereditarios de factores de coagulacin ms frecuentes. Aproximadamente 1 de cada 5000 mujeres son portadoras (el 85% de hemofilia A), de las cuales el 10-20% pueden ser sintomticas. Aquellas pacientes con niveles de factor bajos pueden tener historia de hemorragias anormales o excesivas coincidiendo con situaciones de mayor demanda hemosttica. Los estudios de coagulacin rutinarios (TTPa) no se alargan hasta que los niveles del factor VIII o IX no caen por debajo del 25-30%. El tratamiento recomendado durante el embarazo es la administracin de desmopresina y si existe contraindicacin factor VIII y factor IX recombinante. En el parto es deseable que los niveles se encuentre por encima del 50% en caso de parto vaginal y del 80% en

casos. En el SHU el recambio plasmtico no se ha mostrado tan efectivo, sobre todo en la mejora de la disfuncin renal, a pesar de ello, est indicada su prctica.

Defectos de coagulacin
Enfermedad de Von Willebrand Es la enfermedad hemorrgica hereditaria ms comn, prevalencia entre 0.8-1.3%. Es secundaria a un defecto o disminucin del factor Von Willebrand (FvW), que es un factor implicado en la adhesin plaquetar y sirve de transportador para el factor VIII en plasma. Existen 3 tipos, la sintomatologa del tipo 3 es ms frecuente y severa (los tipos se muestran en la Tabla 12): El mayor riesgo de problemas hemorrgicos se da al principio del embarazo y en el puerperio. En el tratamiento de la EvW se han utilizado principalmente la Desmopresina y los derivados sanguneos
Tabla 12. Tipos de enfermedad de Von Willebrand. Tipo Frecuencia Herencia Cantidad FvW FvW Estructura

I II III

>70% 10-30% 1-5%

AD AD AR

parcialmente Normal Ausente

Normal Normal Alterada

Tratamiento durante el parto y postparto Actividad de FvW < 50 U/dl

Buena respuesta a la Desmopresina

Pobre respuesta a la Desmopresina

Desmopresina

Concentrados de VFVIII ricos en FvW

Parto vaginal: 3 o 4 das Cesrea: 4 o 5 das

Concentrados de VFVIII ricos en FvW

Tratamiento durante el parto y postparto Figura 5. Tratamiento en gestantes afectadas de EvW durante el parto y puerperio.

608

ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIN

Tabla 13. Trombofilias hereditarias. TROMBOFILIA HERENCIA RIESGO INCIDENCIA TRATAMIENTO RECOMENDADO

Dficit ATIII

AD

Muy alto

1/2000-4000

Anticoagulacin a dosis teraputicas, desde diagnstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto Homocigotos: Anticoagulacin a dosis teraputicas, desde diagnstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto Heterocigotos: Anticoagulacin a dosis profilcticas prenatalmente, mantener en postparto durante 6 semanas Homocigotos: Anticoagulacin a dosis teraputicas, desde diagnstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto Heterocigotos: Anticoagulacin profilctica prenatalmente, mantener en postparto durante 6 semanas. Heterocigotos: Anticoagulacin a dosis teraputicas, desde diagnstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto Heterocigotos: Anticoagulacin a dosis teraputicas, desde diagnstico de embarazo hasta al menos 4-6 meses postparto No anticoagulacin prenatal. Anticoagulacin profilctica en 6 semanas postparto No anticoagulacin prenatal. Anticoagulacin profilctica en 6 semanas postparto

Mutacin factor V(Leiden)

Alto (homocigotos)

Defecto + frec

Moderado (heterocigotos)

Prevalencia 5-9%

Protrombina 20210A

Alto (homocigotos)

2-3%

Moderado (heterocigotos)

Dficit proteina C

AD

Alto (heterocigotos)

Dficit protena S

AD

Alto

Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemia

Bajo Bajo

caso de cesrea, si no es as, est indicada la administracin de factor VIII o factor IX recombinante. El 50% de los recin nacidos varones estarn afectados, mientras que el 50% de las hijas sern portadoras. Se puede hacer diagnstico prenatal mediante biopsia corial, determinando el seco fetal y confirmando al presencia de mutacin mediante el anlisis del DNA fetal. Trombofilias La Tabla 13, muestra las principales caractersticas y el manejo de las diferentes trombofilias hereditarias.

Hurley TJ, McKinnell JV, Irani MS. Hematologic malignancies in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32(4):595614. Kujovich JL. von Willebrand disease and pregnancy. J Thromb Haemost 2005;3(2):246-53. Kwon HL, Triche EW, Belanger K, Bracken MB. The epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and symptoms. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):29-62. Laibl V, Sheffield J. The management of respiratory infections during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):155-72. Letsky EA. Disseminated intravascular coagulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15(4):623-44. McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis, pathogenesis, and management. Blood Rev 2003;17(1):7-14. Namazy JA, Schatz M. Current guidelines for the management of asthma during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):93-102. Norris LA. Blood coagulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17(3):369-83. Wise RA, Polito AJ, Krishnan V. Respiratory physiologic changes in pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):112.

LECTURAS RECOMENDADAS
Doyle NM, Monga M. Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31(2):319-44, vi. Cunningham G. Captulo 49: Enfermedades hematolgicas. In: Williams Obstetricia; 2003. Cydulka RK. Acute asthma during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):103-17. Gabbe. Hematologic Complications of Pregnancy. In: Obstetrics; 2002.

609

Captulo 72
CARDIOPATAS Y GESTACIN ENFERMEDADES DE LOS VASOS
Borrero C, Pay P, Garrido Teruel R

INTRODUCCIN
La coexistencia de enfermedad cardiovascular y gestacin es una situacin de gran importancia, segn zonas la primera causa de muerte materna no obsttrica, y complejidad, al englobar un gran abanico de patologas y circunstancias, y requerir la accin coordinada del cardilogo, anestesista y gineclogo. En pases desarrollados, ocurre en un 1 a 3 % de las gestaciones, frente a un 5,9 % en pases en vas de desarrollo. Esta baja incidencia es debida a la disminucin de las cardiopatas reumticas, por la mejora de las condiciones sociales y el tratamiento eficaz de estas infecciones. Por otro lado, las cardiopatas congnitas han mejorado su pronstico, por las innovaciones en ciruga cardiaca, en los tratamientos farmacolgicos y en su diagnstico prenatal, permitiendo a las pacientes llegar a edad frtil.

Semiologa cardiovascular
Hemos de saber diferenciar los sntomas y signos propios del estado gestante de los que indiquen un verdadero compromiso cardiovascular (Tabla 1) que nos obligue a realizar una valoracin ms exhaustiva de la mujer. Adems, algunas cardiopatas pueden debutar durante la gestacin (15-52%), siendo preciso diagnosticarlas lo ms precozmente posible para un manejo adecuado.

Pruebas cardiacas complementarias

Radiografa de trax: Debe restringirse su uso por la radiacin, aunque la dosis es mnima, y realizarse con proteccin abdominoplvica. Aparece cardiomegalia por la horizontalizacin, aumento de la trama pulmonar y derrames pleurales leves en el puerperio. Electrocardiograma: Es frecuente que exista desviacin del eje a la derecha o a la izquierda, depresin leve del segmento ST y cambios en la onda T, as como mayor frecuencia de taquicardia sinusal y extrasstoles auriculares y ventriculares. Ecocardiografa: Es normal un aumento de las dimensiones ventriculares y auriculares, lo que produce a veces insuficiencia leve de vlvulas tricspide (43%), pulmonar y mitral (33%) al final de gestacin. Un derrame pericrdico leve puede ser normal a trmino (40%).

CAMBIOS CARDIOVASCULARES DURANTE LA GESTACIN

Fisiologa cardiovascular
Es fundamental conocer estos cambios para comprender las consecuencias de la gestacin sobre una cardiopata preexistente. En el captulo 20 de este manual se trata extensamente este tema, por lo que no nos extenderemos en este punto. Hay un aumento del gasto cardiaco, dado que aumenta el volumen circulatorio (ms el plasmtico que el eritrocitario, anemia dilucional) y disminuyen las resistencias perifricas (por agentes vasodilatadores y por el efecto fstula de circulacin uteroplacentaria), las sistmicas ms que las pulmonares. Asimismo, aparece un estado de hipercoagulabilidad, por aumento del fibringeno, factores de la coagulacin y disminucin de actividad fibrinlitica.

CONSIDERACIONES GENERALES
Consejo preconcepcional
Las pacientes con cardiopata conocida deben ser informadas sobre las complicaciones de la gestacin desde el comienzo de su etapa frtil. Sobre algunas patologas, especialmente cardiopatas congnitas complejas con reparacin quirrgica, la experiencia obsttrica es anecdtica.

611

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla 1. Semiologa cardiovascular en la gestacin. Habitual en gestacin Sospecha cardiopata

Sntomas

Fatiga (esfuerzos) Disnea Ortopnea Palpitaciones Sncope vasovagal

Dolor retroesternal (esfuerzos) Disnea paroxstica nocturna Ortopnea progresiva Sncope con ejercicio Anasarca y cianosis Distensin venas cuello Cardiomegalia/jadeo Desdoblamientos altos 4 R Soplo sistlico 4-6/ 6 Soplo diastlico Arritmia sostenida Crepitantes no movilizable

Signos

Edemas Pulsacin venas cuello Pulso apical difuso Desdoblamiento 2 R 3 R ocasional Soplo sistlico 1-2/ 6 Murmullo venoso Soplo mamario (hipervascularizacin) Arritmia sinusal

Tabla 2. Clasificacin funcional de la gestante cardipata segn la NYHA.

Limitacin actividad Clase I Clase II Clase III Clase IV No Moderada Importante Total

Sntomas (fatiga, palpitaciones, Mortalidad disnea) Con ejercicio intenso Con ejercicio habitual Con ejercicio leve En reposo 0,1 % 0,3 % 5,5 % 6%

La gestacin afecta a la cardiopata, sobrecargando la reserva funcional del corazn, de modo que se considera que empeora un grado de la clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA) durante la gestacin (Tabla 2). Esta clasificacin funcional se asocia con la morbimortalidad materna, las pacientes en grado III-IV tienen peor pronstico. El tipo de cardiopata es fundamental para individualizar el riesgo que conlleva la gestacin. En la Tabla 3 se muestra una clasificacin de las cardiopatas en funcin de la mortalidad materna asociada. Algunas situaciones son indicacin de interrupcin de gestacin por alto riesgo materno (Tabla 4). La cardiopata afecta a la gestacin, siendo mayor la incidencia de esta patologa en el feto, lo que vara segn el tipo de cardiopata (Tabla 5). De manera general, si la madre presenta cardiopata congnita sin otra historia familiar ni alteraciones cromosmicas, es de un 3-12 %, comparado con un 0,8% en la poblacin general. Asimismo, existe mayor compromiso de viabilidad y aparicin de malformaciones, dependiendo de la clase funcional materna (30-50 % mortalidad fetal en III-IV), de la cianosis, y los tratamientos (anticoagulacin, riesgo embriopata warfarnica), con mayor incidencia de prdidas gestacionales, crecimiento intrauterino retardado y partos prematuros.

Tabla 3. Grupos de riesgo de mortalidad materna. Grupo Patologa Mortalidad

CIA CIV no complicada Persistencia ductus no complicada I Enfermedad pulmonar/tricuspidea Fallot corregido Vlvula BIOLGICA Estenosis mitral Estenosis artica II Co Aorta no complicada Fallot no corregido IAM previo Vlvula MECNICA III Sndrome de Marfan HT Pulmonar Co Aorta complicada 25-50% 5-15 % Menor 1 %

Control de la gestacin
Control multidisciplinario: cardilogo y obstetra. Las visitas deben ser cada 4 semanas hasta la 23, cada 2 semanas hasta la 33, y cada semana hasta el ingreso.

612

CARDIOPATAS Y GESTACIN ENFERMEDADES DE LOS VASOS

Debe realizarse una valoracin del estado funcional de la paciente (NYHA), en cada visita de la gestacin. Restringir actividad fsica, reposo en cama al menos 12 horas diarias humedad, calor, ansiedad, alcohol, tabaco Suplementos: hierro y cido flico (anemias) Dieta hiposdica. No ms 7-9 kg ganancia final Prevenir stasis venoso (medidas posturales, medias compresin) Vigilar infecciones intercurrentes Controlar potasio, sodio y hematocrito Tratamiento cardiopata (control cardilogo): Tabla 8.

Tabla 5. Riesgo de cardiopata en feto segn cardiopata materna. Cardiopata materna Riesgo Riesgo transmisin (%) mortalidad fetal

Sndrome de Marfn Miocardiop hipertrfica Defectos septales AV Estenosis Ao Coartacin Ao CIA CIV Estenosis pulmonar PDA Tetraloga de Fallot 50 11,6 8 6,3 6,1 6 5,3 4,1 2 9-11% 15% 25% 9-11% 7%

Tabla 4. Indicaciones de interrupcin de embarazo.

Hipertensin pulmonar Cardiomiopata dilatada Sndrome de Marfn con afectacin cardiovascular Fstula AV pulmonar Cualquier lesin no corregible en fases III-IV

Heparina: no atraviesa la barrera utero-placentaria, no se asocia a morbilidad fetal, pero en la madre puede producir osteoporosis, trombopenia y hematomas. La de bajo peso molecular presenta menos efectos secundarios que la no fraccionada. Dicumarnicos: La warfarina atraviesa la placenta y produce embriopata warfarnica en un 4-10% entre las 6 y 9 semanas de gestacin, afectando al desarrollo de los huesos (hipoplasia nasal, condrodisplasia punctata). Durante el 2-3 trimestre se asocia a anomalas del SNC (atrofia nervio ptico, microcefalia, retraso mental, espasticidad). El acenocumarol parece ser menos teratognico. Se permiten durante la lactancia. La paciente que precisa anticoagulacin a dosis altas puede elegir combinar ambos frmacos (ver esquema), intentando minimizar los riesgos maternos y fetales. La warfarina debe darse a dosis mnimas (< 5 mg/d). Profilaxis endocarditis si presenta fiebre reumtica recurrente (penicilina benzatina 1,2 mill U/ mes). Deteccin cardiopata fetal Debido al riesgo aumentado de cardiopata fetal en casos de cardiopata congnita (CC) materna, se debe realizar una ecocardiografa fetal, a las 14-16 semanas, y repetirse a las 18-22 semanas, adems de realizar medicin de la translucencia nucal a las 12-13 semanas (si sta es normal el riesgo de CC se reduce a 1 %).

Anticoagulantes
Requieren anticoagulacin durante la gestacin los casos de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, cardiopata reumtica con fibrilacin auricular, vlvula mecnica, y cardiopatas cianticas. La heparina a dosis subcutneas de 5000 UI/12 h es insuficiente para prevenir la trombosis valvular, pero a dosis mayores se asocia a desprendimiento prematuro de placenta y riesgo de hemorragia cerebral.
1 trim (6-12 sem) HEPARINA 13-35 sem DICUMARNICOS 36 sem - parto (suspender 12 horas antes) HEPARINA Puerperio HEPARINA 2 das DICUMARNICOS

Control durante el parto

Finalizacin de la gestacin La decisin de cundo y cmo concluirla depende del equilibrio de los trastornos maternos y fetales. Hay que

613

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Posicin en decbito lateral, en el expulsivo mejor colocar cua que eleve 10 cm la cadera derecha para mejorar el retorno, no flexionar excesivamente las caderas para evitar retorno venoso excesivo tras la descompresin postparto. Analgesia epidural, preferible tcnica combinada raqudea-epidural, para disminuir la ansiedad y dolor que aumentan las catecolaminas produciendo taquicardia materna y aumento del consumo de oxgeno. Al producir hipotensin (disminuye precarga y postcarga), cuidado en pacientes con gasto cardiaco bajo (miocardiopata hipertrfica, insuficiencia artica) y en shunt derecha-izquierda (lo aumenta), estando contraindicada en la reaccin de Eisenmenger Periodo expulsivo: acortarlo mediante instrumentacin, para evitar los esfuerzos Profilaxis endocarditis bacteriana: Durante el parto puede existir bacteriemia en un 0,3 a 7% de los casos, lo que puede favorecer endocarditis si hay lesiones cardiacas estructurales. La AHA(American Heart Association) no recomienda la antibioterapia de manera generalizada en el parto no complicado ni cesrea en gestantes cardipatas, pues no se ha demostrado que la tasa de endocarditis sin antibioterapia sea mayor, considerando opcional la profilaxis en pacientes de alto riesgo, pero cuando existe desgarro tipo IV (afectacin de la mucosa intestinal) s se recomienda profilaxis estas pacientes. Ante la dificultad de prediccin de parto complicado, hay autores que prefieren hacer profila-

considerar la evolucin del estado funcional con respecto al tiempo. Parto espontneo a trmino: clases funcionales I y II sin indicaciones fetales de terminacin. Parto inducido semanas 38-39: clases funcionales IIIIV, grupo III de riesgo de Clark. Va del parto El parto vaginal no complicado es mejor tolerado a nivel hemodinmico que la terminacin por cesrea, por lo que es la va de eleccin en la mayora de estas pacientes, excepto: Estenosis artica severa Dilatacin artica > 45 mm o diseccin artica IAM reciente Reaccin de Eisenmenger Endocarditis aguda que requiere cambio valvular Descompensacin aguda grave Induccin y tratamiento intraparto Para la induccin del parto, puede utilizarse: prostaglandinas en clases funcionales I-II (sin taquicardia ni antecedente de asma). oxitocina en administracin IV lenta, con vigilancia de efecto antidiurtico si administracin mayor de 16 mUI/ml. Durante el parto los cambios hemodinmicos propios de la gestacin se acentan en cada contraccin, aumentando el volumen sistlico y el volumen minuto hasta un 25 %, as como la FC y TA, por lo que es preciso un control estrecho de estas pacientes, mediante: Control hemodinmico materno: FC, FR, TA, T, oximetra, y en casos seleccionados urinmetro para control diuresis, cateter en arteria pulmonar para control de presiones (VI, a veces III, IAM reciente, miocardiopata obstructiva) Control de bienestar fetal contnuo (cardiotocografa/ pulsiooximetra) Oxigenoterapia a flujos bajos Solucin glucosada al 5%, para el equilibrio de lquidos, a razn de 50 ml/hora, mejor que soluciones con cloruro sdico Beta bloqueante en administracin IV lenta en pacientes que precisan mejorar el llenado ventricular, para mantener FC por debajo de 90 lpm

Tabla 6. Clasificacin de cardiopatas en funcin de riesgo endocarditis. AHA/ACC.

Riesgo ALTO

Vlvulas biolgicas Antecedente endocarditis CC ciangena compleja Derivaciones sistmico pulmonares quirrgicos Disfuncin valvular adquirida

Riesgo MEDIO PVM con insuficiencia CC no incluidas en alto no bajo riesgo CIA ostium secundum CIA, CIV, PDA reparados PVM sin insuficiencia Riesgo BAJO Soplos fisiolgicos Antecedente de Kawasaki o FR sin lesin residual Marcapasos y desfibriladores implantados Nota: CC: cardiopata congnita; PVM: prolapso de vlvula mitral; CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular; FR: fiebre reumtica.

614

CARDIOPATAS Y GESTACIN ENFERMEDADES DE LOS VASOS

xis en pacientes con alto y moderado riesgo, segn la clasificacin de la AHA (Tabla 6), siguiendo el regimen descrito en la Tabla 7. Anticoagulacin: Sndrome de Eisenmenger e hipertensin pulmonar primaria. Control durante postparto Tras el parto, la situacin hemodinmica contina siendo de riesgo para la paciente, precisando en los casos de alto riesgo seguimiento en unidades de cuidados intensivos, al menos las primeras 48 horas. Primeras horas Oxitocina IV no muy rpida pues produce hipotensin No usar ergotnicos por sus repercusiones hemodinmicas Mayor incidencia de hemorragia en pacientes de alto riesgo (Marfan, clases funcionales III-IV, ciangenas), preparar posible transfusin Iniciar heparina en casos seleccionados en 4-6 horas, a la vez que dicumarnicos Primeros dias Movilizacin precoz Medias elsticas No hay contraindicacin especfica para la lactancia, la mayora de medicamentos pueden utilizarse concomitantemente (ver Tabla 9) Las respuestas cardiovasculares no se normalizan por completo hasta los 7 meses tras parto.
Tabla 7. Profilaxis antibitica de endocarditis bacteriana (recomendaciones de la AHA/ACC, intervenciones genitourinarias, pacientes alto y moderado riesgo).

Anticoncepcin Anticoncepcin hormonal combinada: Puede utilizarse, pero no en pacientes de alto riesgo, en las que se asocia a hipertensin y fenmenos tromboemblicos. La anticoncepcin slo con progestgenos (minipldora) es menos eficaz, pero no aumenta el riesgo trombtico. Anticoncepcin parenteral (progesterona): Escasas complicaciones, pero mal cumplimiento por amenorrea y aumento de peso. DIU: No se recomiendan en aquellas con riesgo de endocarditis (Tabla 6), o las que reciben anticoagulacin crnica. Mtodos de barrera. Esterilizacin permanente: retrasar varios meses tras parto en caso de cardiopata ciangena o hipertensin pulmonar.

PRINCIPALES CARDIOPATIAS ASOCIADAS A GESTACIN

Valvulopatas
Origen congnito o adquirido, requieren similares actuaciones durante la gestacin. Entre las adquiridas, la fiebre reumtica es la ms frecuente, aunque su incidencia en paises desarrollados est en descenso. Cuando exista riesgo de recurrencia, deber realizarse profilaxis antibitica con penicilina benzatina (1,2 mill U/ mes). Las estenosis generan una resistencia al flujo que produce hipertrofia miocrdica concntrica. Peor toleradas, pues la gestacin aumenta el gasto cardiaco (aumenta el volumen de lquido que tiene que salir por zona estenosada), y aumenta la frecuencia cardiaca (disminuye el llenado ventricular, la distole). La estenosis mitral es la afectacin reumtica ms frecuente, unida en ocasiones a insuficiencia mitral. La estenosis artica es la valvulopata congnita ms frecuente. Las insuficiencias conducen a una dilatacin por sobrecarga de volumen, produciendo hipertrofia miocrdica excntrica. Mejor toleradas, pues la taquicardia y disminucin de resistencias perifricas mejoran su hemodinmica. Las pacientes con PROTESIS VALVULARES tolerarn los cambios hemodinmicos segn la funcin previa, y presentan problemas especficos segn el tipo de prtesis: Biolgicas: deterioro estructural acelerado, que obliga a reintervenir tras gestacin en 47%. Mecnicas: aumento riesgo tromboemblico, requieren anticoagulacin con dicumarnicos, heparina no es suficiente (riesgo de teratogenicidad).

1 DOSIS (primeros 30 minutos) 2 DOSIS (6 horas despus)

AMPICILINA 2 g IV/IM + GENTAMICINA 1,5 mg/kg AMPICILINA 1 g IV/IM O AMOXICILINA 1 g oral VANCOMICINA 1 g IV

ALRGIA PENICILINA

+ GENTAMICINA 1,5 mg/kg AMPICILINA 2 g IV/IM

RIESGO MODERADO (no precisa 2 dosis)

O VANCOMICINA 1 g IV O AMOXICILINA 2 g oral

615

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
encima de 4 cm presenta riesgo de diseccin aguda (se desaconseja la gestacin), por lo que debe controlarse ecocardiogrficamente.

Cardiopatas congnitas
Debido a la mejora en el manejo de estas patologas, tanto farmacolgica como quirrgicamente, han aumentado su incidencia en la edad frtil. En los casos en que las alteraciones anatmicas han sido corregidas quirrgicamente, y se encuentran en grado funcional I-II, se suele tolerar bien el embarazo. Las no corregidas y las ciangenas son las de peor pronstico (Tabla 8).

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO

Las alteraciones hemodinmicas secundarias a la gestacin favorecen la aparicin de complicaciones, por lo que es preciso un seguimiento estrecho de las pacientes. Las principales complicaciones que pueden originarse son: Arritmias: Como ya se ha dicho, la gestacin favorece su aparicin, siendo frecuentes las extrasstoles (aisladas, benignas), taquicardias supraventriculares (tratamiento como en la no gestante, de eleccin adenosina), y ms raras la fibrilacin, flutter, taquicardia ventricular y bradicardias. Endocarditis infecciosa aguda: Tienen mortalidad alta, hasta 30 %, pudiendo cursar de manera subclnica, e importantes lesiones residuales. La profilaxis intraparto como se ha explicado, en pacientes de riesgo, pretende disminuir su incidencia. Insuficiencia cardiaca aguda (ICA): descompensacin aguda grave, ms frecuente entre las 24-28 semanas (mayor aumento del gasto cardiaco), el parto, postparto inmediato y puerperio precoz. Edema agudo de pulmn: consecuencia de insuficiencia cardiaca aguda, favorecido por tocolisis con betamimticos, preeclampsia grave Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP): Incidencia de 0,5-12/1000 partos, es preciso la anticoagulacin en aquellas de mayor riesgo, especialmente las portadoras de vlvulas mecnicas, con riesgo alto a pesar del tratamiento. Embolia de lquido amnitico: Cuadro agudo, muy grave, que precisa atencin en UCI y alto grado de sospecha. Parada cardiorrespiratoria: en relacin con ICA, TEP, embolia de lquido amnitico puede indicarse una cesrea urgente para intentar viabilidad fetal, dependiendo de las semanas de gestacin. Infarto agudo de miocardio: se ve aumento de la incidencia, por aumento de la edad materna. Es importante un grado de sospecha, realizando las pruebas necesarias para el diagnstico a pesar de gestacin, y tratamiento como en la no gestante, por alta mortalidad.

Arritmias
Las gestantes con cardiopatas pueden tener aumentado el riesgo de padecer arritmias, como taquiarritmias o extrasstoles, que no suelen precisar tratamiento. La fibrilacin auricular y el flutter s precisan tratamiento, con antiarrtmicos, e incluso cardioversin.

Coronariopatas
Aunque la incidencia de cardiopata isqumica en mujeres en edad frtil es rara, hay una tendencia al aumento.

Miocardiopata
Afectacin primaria del miocardio, que se clasifica en hipertrfica (toleran mejor el embarazo), restrictiva o dilatada (toleran peor el embarazo, mortalidad hasta 7 %).

Enfermedad de Marfan
Alteracin del tejido conectivo con herencia autonmica dominante (transmisin a descendencia en 50 %) que se expresa a varios niveles (muscular, cardiovascular, ocular). Puede producir dilatacin de raz artica, que por

Tabla 8. Cardiopatas congnitas.

Acianticas

Sin cortocircuito: estenosis/insuficiencia de las vlvulas mitral, aorta, pulmonar; coartacin aorta... Cortocircuito izda-dcha: comunicacin interauricular, comunicacin interventricular, persistencia ductus arterioso Con aumento flujo pulmonar (riesgo HTP): TGA, tronco arterioso, hipoplasia corazn izquierdo Flujo pulmonar normal o disminuido: tetraloga de Fallot, atresia tricspide

CONGENITAS

Cianticas

616

CARDIOPATAS Y GESTACIN ENFERMEDADES DE LOS VASOS

Miocardiopata periparto: Fallo cardiaco con fraccin de eyeccin ventricular < 45 % por miocardiopata dilatada 1/15000 gestaciones, etiologa desconocida (origen viral?) ltimo mes gestacin- seis meses tras parto Factores predisponentes: tocolisis prolongada, multiparidad, gemelaridad, edad avanzada, malnutricin, episodios previos, raza negra aunque hay controversias segn los autores El 50 % tienen recuperacin completa a 6 meses, en el resto hay deterioro clnico continuo con morbimortalidad elevada No se aconseja lactancia materna ni embarazos posteriores En un estudio prospectivo multicntrico (Siu SC y col) publicado en el Journal of the American Heart Association (JAHA), se obtienen datos de 562 gestantes con cardiopa-

ta, de las que solo el 13 % sufrieron complicaciones graves, con un 1 % de mortalidad.

PLANTEAMIENTOS TERAPETICOS
Tratamiento mdico
Los principales frmacos cardioactivos utilizados en gestantes con cardiopata pueden verse es la Tabla 9, donde se reflejan sus efectos secundarios en la gestante, en el feto, y compatibilidad con la lactancia.

Tratamiento quirrgico
No est contraindicada la ciruga cardaca durante la gestacin, si es necesario para el bienestar materno. No presenta aumento de morbilidad materna, pero s fetal, con un 16 % de mortalidad.

Tabla 9. Tratamiento mdico de patologa cardiovascular durante gestacin y lactancia. Frmacos Teratogeno Ef 2 maternos Ef 2 fetales Contraindica lactancia

Diuretico

Clorotiacida D * Furosemida C

Hipotensin, < perfusin uteroplacentaria no * No No No No * Oxitcico Oxitcico * hipotension tero inhibidor No Si CONTRA INDICADO Si (4-10%) Son Cardioselectivos!! a D altas Oxitcico

Trombopenia ictericia Aumenta diuresis BPEG? Hipogluc, bradicardia, CIR BPEG No No Trombopenia Hipotiroidismo (9%), hipotona, bradicardia Bradicardia, bloqueo card

NO (a D bajas) NO NO

Inotropico Positivo Beta bloqueante C

Digoxina C Propanolol (no select) Atenolol Metoprolol Adenosina C Quinidina C

NO

NO SI

Anti arritmicos Amiodarona D Verapamilo Antagonist calcio C Nifedipino Vaso Dilatadores Hidralacina Metildopa C IECA captopril Warfarina D Anti coagulante Heparina B

NO

No Fallo renal, hipotensin, CIR.. Hemorragia intracraneal, muerte fetal Osteoporosis, Trombopenia

NO

NO

NO

No

*: informacin limitada. En rojo: categora de FDA IECA: inhibidores de enzima conversora de angiotensina. BPEG: bajo peso para edad gestacional. CIR: crecimiento intrauterino retardado.
6

617

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Howard CR, Lawrence RA. Drugs and breastfeeding. Clin Perinatol. 1999 Jun; 26(2):447-78. Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 Apr;14(2):13743. Martnez Escoriza JC, Barrios Goslvez JR, Carrasco Morillas A. Cardiopatas y gestacin. Enfermedades de los vasos. En: Cabero L, coordinador. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y medicina de la Reproduccin. Tomo I. Ed. Mdica Panamericana. 2003. p. 713-720. Mc Faul PB, Dornan JC, Lamki H. Pregnancy complicated by maternal heartt disease: a review of 519 women. Br J Obstet Gynaecol 95:861, 1998. Nora JJ. From generational studies to a multilevel genetic-environmental interaction. J Am Coll Cardiol. 1994 May; 23(6):1468-71. Oakley CM. Cardiovascular disease in pregnancy. Can J Cardiol. 1990 May;6 Suppl B:3B-9B. Ro A, Frishman WH. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol Rev. 2006 Jan-Feb; 14(1):35-42. Salazar E, Izaguirre R. Cardiopata, anticoagulants y embarazo. Rev Esp Cardiol 2001;54 Suppl1:8-16. Siu SC, Colman JM, lvarez AN, Mercier LA, Morton BC, et al. Prospective multicenter study of pregnant outcomes in women with heart disease. Somerville J. The woman with congenital heart disease. Eur Heart J. 1998 Dec;19(12):1766-1775. Sugrue D, Blake S, Mc Donald M. Pregnancy complicated by maternal heart disease at the National Maternity Hospital, Dublin, Ireland, 1969 to 1978. Am J Obstet Gynecol 139:1, 1981. Thorne SA. Pregnancy in heart disease. Heart 2004; 90:450-456. Uebing A, Steer PJ, Yentis SM, Gatzoulis MA. Pregnancy and congenital heart disease. BMJ. 2006 Feb 18; 332(7538):4016. Vargas MJ, De Dios MJ, Romo JM, Reina JA. Cardiopatas y gestacin. Enfermedades de los vasos. En: Cabero L. Manual del residente de Obstetricia y Ginecologa. Tomo I. San Fernando de Henares (Madrid); 1997. p.1033-1048.

Agradecimiento especial a los autores del captulo inicial, publicado en la edicin anterior de este manual: M.J. Vargas Broquetas, M.J. De Dios Prez, J.M. Romo de los Reyes, J.A. Reina Tosina.

LECTURAS RECOMENDADAS
Avila WS, Grinberg M, Melo NR, Aristodemo Pinotti J, Pileggi F. Contraceptive use in women with heart disease. Arq Bras Cardiol. 1996 Apr; 66(4):205-11. Bhagwat AR, Engel PJ. Heart disease and pregnancy. Cardiol Clin 1995;13(2):163-178. Clark SL, Cotton DB, Hankins DDV et al. Critical Care Obstetrics.ed 3. Malden, MA, Blackwell Scientific Publications,1997. Coma I. Anticoagulacin en el embarazo. Rev Esp Cardiol 1994; 47 Suppl 3: 50-59. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1794-801. Elkayam,U. Embarazo y enfermedad cardiovascular. En: Braunwald. Tratado de Cardiologa. 5 ed. Editorial Mc Graw-Hill; 1999. p 2020-2043. Enfermedades cardiovasculares, en: Cunningham FG, coordinador. Williams Obstetricia. 21 ed. Madrid: Editorial mdica panamericana; 2003. p.1004-1027. Ford RF, Barton JR, O'Brien JM, Hollingsworth PW. Demographics, management, and outcome of peripartum cardiomyopathy in a community hospital. Am J Obstet Gynecol. 2000 May; 182(5):1036-8. Forster R, Joyce T. Spinal opioids and the treatment of the obstetric patient with cardiac disease. Clin Perinatol 16:955, 1989. Gei AF, Hankins DV. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001 Sep; 28(3):465-512. Gonzlez I, Armada E, Diaz J, Gallego P, y col. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la gestante con cardiopata. Rev Esp Cardiol 2000; 53:1474-1495.

618

Captulo 73
ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA

ENFERMEDAD DEL SISTEMA DIGESTIVO

El aumento progresivo de la presin intrabdominal por el tero grvido y la atona gstrica, junto con la incompetencia del cardias, hacen que la pirosis y el reflujo gastroesofgico sean frecuentes en la mujer embarazada, sobre todo en el tercer trimestre, y tienen que tratarse con anticidos y sucralfato. El desplazamiento de ciego y apndice dificulta el diagnstico temprano de una apendicitis aguda. El encajamiento fetal tambin puede ocasionar tenesmo por la compresin rectal. La embarazada, debido al aumento de progesterona, presenta una relajacin de la musculatura lisa del esfago, estmago, intestino delgado y vescula biliar que favorece el estreimiento y la colestasis. Las patologas digestivas ms importantes durante la gestacin son: Hiperemesis gravdica. Hepatopatas.

La etiologa es dudosa, considerndose tanto el incremento de -HCG (enfermedad trofoblstica gestacional, embarazo gemelar), como por otras hormonas como los estrgenos, ACTH, etc, e incluso factores psicosociales (rechazo de la gestacin, ausencia de la pareja, primiparidad, etc). Dado que los vmitos persistentes se puede observar en otras patologas tanto de la cavidad abdominal (a nivel de estmago, renal, hgado o pncreas) como de etiologa neurolgica (por aumento de la presin intracraneal), es necesario realizar un Diagnstico diferencial con todas ellas. Tratamiento El tratamiento se adoptar lo ms pronto posible (primeras 48 horas): Aislamiento (restriccin de visitas, habitacin individual, si es posible ). Dieta absoluta. Control diario de diuresis (>1000ml/da). Ecografa (confirmar viabilidad, valorar gemelaridad, descartar mola). Sueroterapia 2500 cc/24h, alternando glucosado con glucosalino. Metoclopramida 1 ampolla (10 mg) en sueros alternos. Vitamina B6 300 mg/12h iv. Diacepam 510 mg iv. o im. Sulpiride 100mg/12h im., en el caso de ser refractaria al tratamiento. Apoyo emocional Se ir introduciendo primero dieta lquida o pastosa. NOTA: Los efectos secundarios de la metoclopramida son los cuadros extrapiramidales y el antdoto sera AKINETON im.

Hiperemesis gravdica
Cuadro que se caracteriza por vmitos incoercibles en la gestante, llegando a vomitar ms de lo que ingiere. Clnicamente se acompaa de prdida de peso, deshidratacin (con cetonuria debida a la metabolizacin de la grasa, aumento del hematocrito, taquicardia, oliguria, hipotensin, signo del pliegue, sequedad de mucosas, etc), acidosis por inanicin, hipokaliemia y alcalosis por prdida del cido clorhdrico en el vmito. Es un cuadro que puede llegar a ser grave cuando se produce la intolerancia alimentaria absoluta, incluso para el agua. En estos caso se observan complicaciones (ictericia, neuritis perifrica, encefalopata, confusin e insuficiencia hepatorrenal), y requiere ingreso hospitalario hasta el total restablecimiento de la paciente, as como de la hidratacin, de la inanicin, y de los electrolitos.

619

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Las protenas sricas que se sintetizan en el hgado, van a sufrir ligeras variaciones durante el embarazo, al igual que tras la administracin de estrgenos a mujeres no embarazadas. No hay variacin de la bilirrubina srica en la gestacin. Un aumento de la misma sugerira enfermedad heptica o hematolgica. Las enzimas sricas varan, salvo las transaminasas que permanecen sin cambios. Su elevacin ser indicadora de lesin heptica. Los lpidos sricos aumentan durante el embarazo. Por ello, un aumento del colesterol srico no tiene ningn valor diagnstico. El metabolismo de las porfirinas sufre cambios menores. Colestasis gravdica Es una afeccin que se suele presentar en el tercer trimestre, existiendo una historia familiar en el 50% de los casos y una asociacin con los embarazos mltiples. La incidencia es de 10-100 casos por 10.000 embarazos (4% en Chile, 1% en los pases escandinavos y 0,7% en zonas multitnicas). Etiologa Relacionado con factores hormonales, genticos, ambientales, as como alimenticios.

Hepatopata del embarazo

No se conoce con exactitud la frecuencia de la enfermedad heptica durante la gestacin. Se estima una incidencia aproximada de una hepatopata por cada 500-5000 embarazos. En el 75% de los casos son hepatitis virales o colestasis intrahepticas gestacionales. Efectos del embarazo sobre el hgado La repercusin que el embarazo normal tiene sobre la funcin heptica se puede reflejar en los siguientes aspectos: Cambios anatmicos. No se han demostrado cambios anatmicos especficos del hgado durante el embarazo. Fisiologa. En la gestacin hay un aumento del volumen plasmtico del 50% y un incremento del volumen minuto cardaco de hasta un 50%. Estos cambios son mximos al inicio del tercer trimestre. El flujo sanguneo heptico no se modifica en el embarazo, lo que determina un descenso relativo del volumen minuto cardaco destinado al hgado de alrededor del 35%. Esta es la razn por la que en la ltima mitad del embarazo se produce una reduccin en el aclaramiento de diversos compuestos sanguneos.

Tabla 1. Principales cambios bioqumicos de la funcin heptica durante la gestacin. TRIMESTRE DE MXIMO CAMBIO

EFECTO

Albmina Gamma globulinas Alfa globulinas Beta globulinas Fibringeno Ceruloplasmina Transferrina Tiempo de protrombina Bilirrubina BSP Fosfatasa alcalina Lctico deshidrogenasa AST / SGOT ALT / SGPT GT Colesterol Triglicridos

20 50% Normal o ligero ligero ligero 50% Ninguno Normal o ligero Normal o ligero Doble a cudruple Ligero Ninguno Ninguno Ligero Doble Doble a triple

Segundo Tercero Tercero Tercero Segundo Tercero Tercero Tercero Tercero Tercero Tercero

Durante el embarazo hay una reduccin de la sntesis biliar, que si se combina con un defecto subclnico preexistente en el sistema de transporte activo biliar a travs de los conductos epiteliales del hepatocito, dar lugar a una forma reversible, no obstructiva, de colestasis intraheptica (2). Se desconoce la causa de la reduccin biliar durante el embarazo, pero se cree que se debe a las altas concentraciones de hormonas circulantes (estrgenos y progesterona) en el ltimo trimestre del embarazo. El defecto subclnico preexistente en el sistema de transporte biliar, aparece en mutaciones heterocigotas de ciertos genes como MDR 3, SEP, FIC 1, etc. Conlleva un aumento del riesgo de morbilidad perinatal, de prematuridad y de hipoxia fetal intraparto. En general, el cuadro remite en el primer mes postparto. Clnica La sospecha clnica se caracteriza por un severo prurito en palmas y plantas, que se generaliza y se intensifica durante la noche (acompaado de lesiones por rascado). En un 10% de los casos se observa ictericia por aumento de la bilirrubina. Pueden presentar ictericia, coluria y malabsorcin de grasas.

Tercero Tercero Tercero

620

ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

Diagnstico El marcador ms sensible es la elevacin postpandrial de los cidos biliares. En un 20-60% de casos puede haber un incremento de las transaminasas. En un 10-20% de los casos puede tambin aumentar la bilirrubina (casi toda en forma directa). La fosfatasa alcalina puede estar elevada hasta 7-10 veces sobre los valores normales. Si se asocia con una disminucin del tiempo de protrombina, habr una mayor incidencia de hemorragia postparto. Los cambios histolgicos en la piel son inespecficos, no existiendo una lesin patognomnica. Las biopsias hepticas revelan cambios colestsicos. El aumento de los cidos biliares totales es el responsable de: Mayor contractilidad uterina, que favorece el parto pretrmino. Aumento de la motilidad del colon fetal. Por ello en el 26-58% de los casos hay expulsin de meconio. Vasoconstriccin de las vellosidades corinicas placentarias, que sera la causa de hipoxia aguda fetal y responsable de la mortalidad fetal anteparto e intraparto. En estos casos no hay insuficiencia placentaria crnica, el crecimiento fetal es normal y el doppler de la arteria umbilical es normal. La monitorizacin del bienestar fetal no garantiza un mejor resultado perinatal. Pronstico Materno. Es bueno, aunque puede haber recurrencias en embarazos posteriores y con la toma de anticonceptivos orales. El cuadro clnico se puede complicar con una esteatorrea subclnica, un dficit de vitamina K y una prolongacin del tiempo de protrombina, con el consiguiente aumento del riesgo de hemorragia. Fetal. Existe un aumento de la morbilidad por prematuridad y riesgo de muerte fetal intratero. Tratamiento El objetivo del tratamiento consiste en disminuir los cidos biliares en sangre hasta conseguir la madurez pulmonar fetal. El frmaco de eleccin es el cido ursodesoxiclico a dosis de 10-16 mg/Kg peso/da. Est indicado en pacientes con colestasis severa antes de las 33 semanas de gestacin o con historia de muerte fetal (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B). El tratamiento debe suplementarse con vitamina K, como prevencin de las hemorragias, principalmente en el neonato. Otros frmacos propuestos, aunque los resultados no son tan buenos, son la colestiramina (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C) y la S-adenosil-L-metionina,

ya que mejoran la sintomatologa clnica, pero no los parmetros bioqumicos. El uso de la dexametasona a dosis de 12 mg/da durante 7 das y reduccin gradual en los tres das siguientes, podra ser recomendada a aquellas mujeres cuyos sntomas no respondan al tratamiento inicial con cido ursodesoxiclico, si bien hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios del uso repetido del corticoide (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B). El pronstico perinatal se beneficiar finalizando la gestacin de manera electiva (entre la semana 36-38), siempre en funcin de la madurez pulmonar fetal o antes si se comprueba que hay afectacin fetal. Por las razones antes mencionadas, la monitorizacin fetal y/o el doppler de la arteria umbilical no muestran tanta utilidad para el control del bienestar fetal como en otras situaciones. Por este motivo la monitorizacin bioqumica materna resulta importante. No est claro que elevaciones importantes de los cidos biliares o de la bilirrubina se correlacionen con empeoramiento del pronstico perinatal. La terminacin del embarazo se realizar entre las semanas 37-38 (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B), o con anterioridad cuando en presencia de un feto maduro, la clnica materna no pueda controlarse con la medicacin habitual. Debemos advertir a la paciente que la tasa de recurrencia puede llegar hasta el 90% (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B) y se recomienda la realizacin de una ecografa del tracto biliar antes de la prxima gestacin, para descartar otra patologa (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). Hgado graso agudo del embarazo Patologa gestacional cuya lesin caracterstica es el acmulo graso intracitoplasmtico en los hepatocitos. Otras denominaciones de este proceso son: atrofia amarilla obsttrica aguda, metamorfosis grave del embarazo, degeneracin grasa heptica aguda del embarazo y esteatosis aguda del embarazo. Es una alteracin rara, aparece en una de cada 7.000 a 16.000 gestaciones, siendo ms frecuente en gestaciones mltiples. La mortalidad materna se ha estimado en un 18% y la neonatal oscila entre el 7-58% (3). Suele aparecer en el tercer trimestre asociado o no a preeclampsia. La paciente presenta dolor epigstrico, nauseas y vmitos; en algunos casos ictericia y cambios en el nivel de conciencia que puede llegar hasta el coma heptico incluso con niveles de bilirrubina normales debido a la frecuente brusquedad del caso. Posible presencia de distasis hemorrgica con CID.

621

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Entre las alteraciones que puede detectar el laboratorio, encontramos: Hemlisis: anemia hemoltica microangioptica con esquistocitos y bilirrubina >12mg/dl. Enzimas hepticas elevadas: GOT >70 U/L, y LDH >600U/L. Bilirrubina srica elevada. Trombopenia: con plaquetas por debajo de 100.000/mm3. Alteraciones en la coagulacin (21-38% casos): Fibringeno <300 mg/dl. PDF >40 ug/ml. T. de protrombina <70%. Act. Antitrombina <80%. Tratamiento El propio de la preeclampsia, pero dado el alto riesgo de morbimortalidad materno-fetal es aconsejable terminar la gestacin inmediatamente, salvo que la estabilidad materna y el control de los parmetros permitan la maduracin pulmonar con corticoides. La va de finalizacin depender de las condiciones obsttricas. La anestesia epidural y de pudendos estn contraindicadas por el riesgo de hemorragia. En caso de sospecha de hematoma supraheptico se har ecografa y se solucionar quirrgicamente. En el postparto inmediato no desaparece el riesgo de complicaciones, por lo que el control debe ser lo mismo de estrecho. Hepatitis agudas vricas Con el termino Hepatitis designamos toda la patologa inflamatoria del hgado independientemente de su etiologa (qumica, txica alimentaria, traumtica, vascular, infecciosa, etc) aunque bien es verdad que la ms frecuente es la infecciosa y en particular la ocasionada por virus. Dentro de los virus son numerosos los que pueden expresarse a nivel heptico como el Citomegalovirus, o el virus de Epstein-Barr, pero existen un grupo de virus con capacidad especficamente hepatotrpica a los que se les denomina virus de la hepatitis. Los virus de la hepatitis poseen un cuadro clnico inicial similar, pero difieren claramente desde el punto de vista epidemiolgico, inmunolgico as como por su evolucin clnica. A estos virus se les ha ido asignando las letras del abecedario conforme se van descubriendo, de tal manera que en la actualidad conocemos hasta la letra G, aunque bien es verdad que tanto el virus de la hepatitis F, como el

Analticamente Las alteraciones de la analtica pueden ser muy variables en funcin del grado de evolucin de la insuficiencia heptica: elevacin del tiempo de trombina y del tiempo parcial de tromboplastina, hiperbilirrubinemia, hiperamonemia e hipoalbuminemia. Elevacin de las transaminasas, fosfatasa alcalina, urea y creatinina, hipoglucemia, trombocitopenia, hipofibrinogenia e incremento de PDF como signo de CID. Tratamiento No existe un tratamiento definitivo para esta enfermedad Se realizaran medidas de soporte en la unidad de cuidados intensivos con prevencin de la encefalopata heptica y tratamiento de la coagulopata si existe. Se terminar la gestacin lo antes posible, va vaginal si el cuadro est estable o mediante cesrea en caso contrario, por el riesgo materno (que puede llegar a alcanzar una mortalidad del 75-85%) y fetal. El ndice de recurrencia es difcil de estimar, pero puede ser tan elevado como un 10-20 %. Puede considerarse el cribado para la deficiencia de enzimas de la metabolizacin de los cidos grasos (LCHAD) Hepatopata de la eclampsia-preeclampsia (Sndrome HELLP) La preeclampsia se define, esencialmente, como una enfermedad endotelial sistmica, representando un estado de marcada vasoconstriccin. Normalmente se asocia a dolor epigstrico y vmitos. Las lesiones hepticas se pueden observar con frecuencia, pero no siempre. Para algunos autores, estas lesiones slo aparecen en aquellos casos de preeclampsia que se acompaen de trombopenia. La lesin habitual a nivel heptico es la necrosis hepatocelular con depsitos de fibrina que conduce a la caracterstica elevacin de transaminasas, considerado como signo de gravedad. La rotura o infarto masivo heptico es muy grave pero muy infrecuente. La asociacin de necrosis heptica con trombocitopenia y hemlisis se ha definido como sndrome HELLP. Puede presentarse en el 4-16% de las preeclampsias severas. En los casos de sndrome HELLP, los signos y sntomas predominantes son los de la afectacin heptica: Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Nauseas y vmitos. Ictericia. Hemorragia gastrointestinal.

622

ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

G, son raros y no muy bien conocidos, transmitindose, al parecer, solo por va parenteral. Los restantes virus de la hepatitis A, B, C, D, y E, (VHA, VHB, VHC, VHD, y VHE) suponen la causa ms frecuente de patologa heptica durante la gestacin, y es muy importante distinguirlos dado que difieren enormemente tanto en su evolucin clnica como en la mortalidad materna. As, el VHE, que en condiciones normales posee una tasa de letalidad muy baja, similar al VHA, supone un alto riesgo si la infeccin ocurre durante el tercer trimestre del embarazo, en quienes llega a producir una letalidad del 15 al 25 % segn los CDC. Clnica inicial Es similar en todos ellos. Lo ms frecuente es que cursen asintomticamente, o con un simple cuadro de astenia y anorexia (forma anictrica). En otros casos se acompaa de dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarreas, fiebre, ictericia y orina oscura. En ocasiones se presenta fulminantemente, siendo mucho ms frecuente en la embarazada que en el resto de la poblacin. Destacan la asociacin del VHB con el VHD, y el VHE. Las pruebas de laboratorio detectan aumento variable de las enzimas hepticas (GOT, GPT, GT) siendo ms elevadas, generalmente, en las hepatitis A. Igualmente se observa elevacin de la bilirrubina. Hepatitis A Enfermedad debida al VHA, enterovirus de la familia Picornaviridae, ARN, cuya incidencia en Espaa durante el 2005 fue de 2,65 casos por 100.000 habitantes, habindose observado una disminucin paulatina en los ltimos decenios. El ltimo estudio nacional efectuado en Espaa en embarazadas a principios de los 90 encontr tasas similares en las diversas Comunidades Autnomas con una media global de 50,4 % de prevalencia de anti VHA. Tambin denominada epidmica, o infecciosa, se presenta principalmente en la infancia, siendo asintomtica o con una presentacin benigna detectable solo por el laboratorio. Al aumentar la edad de presentacin, aumenta el porcentaje de sintomticos y la gravedad de la infeccin. No se producen formas crnicas de hepatitis A, pero un 15 % de los infectados tendrn sntomas prolongados, incapacitantes, o recada en los siguientes 6 a 9 meses. La forma fulminante se observa en un 0,01% de las infecciones clnicas tras un rpido deterioro de la funcin heptica y con una alta tasa de letalidad, coincidiendo con

otras patologas de base como enfermedad heptica crnica, inmunosupresin o edad avanzada. Mecanismo de transmisin: De persona a persona por va fecal-oral (el principal reservorio es el humano, encontrndose tambin en algunos primates), ya que el virus se elimina por las heces, con mayor concentracin de una a dos semanas antes de la aparicin de los sntomas. A travs de agua, o alimentos contaminados (por aguas o por manipuladores infectados) consumidos crudos. Ocasionalmente se ha transmitido mediante transfusiones sanguneas, o la administracin de hemoderivados. Tras un perodo de incubacin de 15 a 50 das (media de 30) aparece la clnica en su caso. Diagnstico etiolgico: Por deteccin en el suero de anticuerpos IgM anti-VHA a partir del 5 a 10 da tras la exposicin al virus. Los anticuerpos que se desarrollan tras la infeccin natural (IgG) protegen durante toda la vida. Tratamiento: No existe tratamiento especfico. Reposo, aunque no necesario, segn la clnica. No estn contraindicadas las grasas. Evitar frmacos de metabolismo heptico. Ingreso si: anemia severa, asociacin de diabetes, nauseas y vmitos que impidan la alimentacin, hipoalbuminemia, alteracin en el tiempo de protrombina y bilirrubina >15mg/dl. Profilaxis post-exposicin: Inmunizacin pasiva con inmunoglobulina, una nica dosis de 0.02 ml por kg de peso por va intramuscular, que deber administrarse lo ms rpido posible, y siempre antes de las dos semanas tras la exposicin. Algunos autores no consideran que esta medida garantice la proteccin total, si bien puede atenuar los sntomas y reducir trasmisiones posteriores. La inmunoglobulina puede ser administrada durante el embarazo y la lactancia. Algunos autores han demostrado la eficacia de la Inmunizacin activa mediante la vacuna de la hepatitis A como profilaxis post-exposicin comparndose con la no intervencin (Lancet,1999;353(9159):1136-9), pero, aunque se supone que el riesgo terico para el feto sea

623

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Mecanismo de transmisin Transmisin sexual a travs del semen y de las secreciones vaginales. Principal mecanismo de transmisin en Espaa Transmisin parenteral a travs de instrumentos contaminados (agujas, tatuajes, drogadiccin intravenosa, hemodilisis, etc) con sangre, LCR, lquidos peritoneal, pleural, pericardico, sinovial y cualquier otro que contenga sangre. Transmisin vertical, de madre a hijo. El riesgo se produce en las labores del parto, pudiendo no transmitir la enfermedad, transmitirla, e incluso producir una hepatitis fulminante en el recin nacido. No est demostrado que el VHB se transmita previamente ni que produzca malformaciones congnitas, abortos, o retrasos del crecimiento intrauterino. La probabilidad de transmisin no slo depende de la positividad del Ag HBs (condicin imprescindible) sino del Ag HBe, que en el caso de ser positivo conlleva una probabilidad de transmisin entorno al 90%. Por el contrario, la negatividad del Ag HBe reduce el riesgo de transmisin al 10%. Una vez transmitido el VHB, la clnica aparecer en el 70 % de los casos a los tres meses (intervalo 9-21 semanas), siendo los sntomas ms frecuentes en los adultos que en los nios. Diagnstico etiolgico El diagnstico de la enfermedad y del estadio de la enfermedad se realiza mediante la interpretacin de los siguientes marcadores serolgicos Antgeno de superficie de la hepatitis B (Ag HBs): Su positividad nos indica hepatitis B aguda o crnica, y por tanto que la persona es portadora y que puede infectar a otros. Mientras el Ag HBs sea positivo, los Anticuerpos antiHBs han de ser negativos.

bajo al estar producida la vacuna a partir de un virus inactivado de la hepatitis A, no est aceptada en tales circunstancias. Lo correcto es vacunar, previo al embarazo, a aquellas personas que vayan a estar sometidas a riesgo. Hepatitis B La Hepatitis B, enfermedad debida al virus de la hepatitis B (VHB), un hepadnavirus, ADN, es uno de los problemas de salud pblica ms grande en todos los pases. Numerosos estudios realizados en Espaa, a principios de los 90, constataban que un 25 % de la poblacin haba tenido contacto con el virus. La caracterizacin epidemiolgica de los casos demostr que la incidencia de la enfermedad se presentaba preferentemente en jvenes, y que se adquira a travs de la va sexual en primer lugar, seguido de la drogadiccin por va parenteral, lo que llev a numerosas Comunidades Autnomas a vacunar a los adolescentes, entre los 11 y 14 aos, con el fin de obtener resultados a corto plazo, al mismo tiempo que vacunaban a la cohorte de recin nacidos. La transmisin vertical tras el cribado del Ag HBs (Antgeno de superficie) en todas las embarazadas en la primera consulta obsttrica (y en la ltima visita en caso de haber sido negativo en la primera y persistir factores de riesgo), la administracin de HBIG (inmunoglobulina anti hepatitis B) en aquellos recin nacidos hijos de madres portadoras (Ag HBs +) y la vacunacin universal a todos los recin nacidos, ha logrado que la transmisin vertical sea algo excepcional. La importancia de la enfermedad no slo viene dada por la extensin mundial de la misma, sino por las complicaciones que se pueden presentar: hepatitis crnica, cirrosis heptica y cncer heptico. Se han observado infecciones fulminantes en embarazadas y en los recin nacidos de madre portadora.

Interpretacin de los marcadores serolgicos del VHB. Ag HBs Ac antiHBs IgM antiHBc IgG antiHBc

Infectado en fase aguda < 6 meses Infectado en fase crnica I Interpretaciones (*) Inmune por infeccin natural Vacunacin

+ + -

+ +

+ -

+ + + + -

(*) La deteccin de una IgG antiHBC positiva, con todos los dems marcadores negativos, puede ser debido a: Se recupera de una infeccin aguda y an no posee Ac antiHBs. Inmune antiguo con niveles muy bajo del anti-HBs, no detectables en el suero. Susceptible con un anti-HBc falso positivo. Infectado crnico con niveles no detectable de Ag HBs en el suero.

624

ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

Anticuerpo contra el antgeno de superficie de la hepatitis B (Ac anti-HBs): Se produce como respuesta inmunolgica al Ag HBs. La presencia del anti-HBs nos indica inmunidad frente al VHB, ya sea por recuperacin de una infeccin natural, o tras la vacunacin exitosa. Anticuerpo contra el antgeno central de la hepatitis B (Ac anti-HBc): Aparece al mismo tiempo que los sntomas en casos de hepatitis B aguda y se quedan en el cuerpo de por vida. La presencia de Ac anti-HBc indica una infeccin previa, o presente, por el virus de la hepatitis B (VHB) sin que se defina el momento de la infeccin. Anticuerpo IgM para el antgeno central de la hepatitis B (IgM anti-HBc): Su positividad nos indica infeccin aguda y reciente 6 meses. Antgeno e de la hepatitis B (Ag HBe): Su presencia nos indica que el virus se est replicando, ya sea de forma aguda o crnica, y por tanto el portador es altamente infeccioso al disponer de altos niveles del VHB. Anticuerpo contra el antgeno e de la hepatitis B (Ac anti-HBe): se produce durante una infeccin aguda como respuesta al Ag HBe. En los pacientes con terapia antiviral, la seroconversin del Ag HBe a Ac HBe nos predice la respuesta al tratamiento. Tratamiento En la actualidad existen diversos tratamientos especficos (Adefovir dipivoxil, interfern alfa-2b, interfern pegalitida alfa-2b, lamivudina y entecavir) pero que, dado los efectos secundarios y contraindicaciones, no estn indicados durante el embarazo, por lo que se seguirn las mismas recomendaciones que para la hepatitis A. Profilaxis post-exposicin Inmunizacin pasiva con inmunoglobulina antihepatitis B (la inmunoglobulina puede ser administrada durante el embarazo y la lactancia) que deber administrarse el mismo da que la vacuna. Inmunizacin activa mediante la vacuna de la hepatitis B. La vacuna posee partculas no infecciosas del Ag HBs, por lo que no supone riesgo terico para el feto y la mujer embarazada puede ser vacunada en cualquier momento. La pauta habitual es de tres dosis administradas a los 0, 1, y 6 meses, aunque ciertos autores proponen pautas ms cortas en los casos de post-exposicin (0, 1 y 3 meses) e incluso (0, 15 y 45 das), aunque en este caso se necesita una dosis de recuerdo al ao, sin que por ello suponga ms riesgo. Desde 1982 se han administrado ms de un billn de dosis, demostrando su seguridad y su eficacia (superior al 95%).

Hepatitis C La hepatitis C est producida por el virus de la hepatitis C, de la familia Flaviviridae, ARN, del cual existen al menos seis genotipos diferentes y aproximadamente 100 subtipos. Esto es necesario tenerlo en cuenta debido a las distintas respuestas que se obtienen al tratamiento antiviral. Aunque el perodo de incubacin oscila entre las dos semanas y los seis meses (promedio de 6 a 9 semanas), la hepatitis C suele ser asintomtica, o manifestaciones muy leves en casi un 90 % de los casos, pero a diferencia de los anteriormente estudiados, entre el 50 y el 80 % de los caso se cronificarn, y de ellos la mitad presentarn, a la larga, cirrosis heptica, o cncer heptico, motivo por el cual es comparado a una bomba de relojera. Se recomienda el diagnstico prenatal en la primera visita obsttrica y en la ltima en caso de persistir algn factor de riesgo (ADVP, antecedentes de transfusiones, hepatitis, VIH positivas). Mecanismo de transmisin Por va parenteral a travs de material contaminado con sangre. Hasta su descubrimiento se le denominaba hepatitis postransfusional (difcil actualmente). Se ha confirmado la transmisin sexual e incluso la materno infantil, pero muy posiblemente por participacin de traumatismos y/o lesiones con transmisin de sangre. La tasa de transmisin vertical oscila entre un 412%. Una carga viral elevada y la infeccin contrada en el tercer trimestre aumentan la tasa de transmisin. Diagnstico etiolgico Deteccin de Ac antiVHC (enzimoinmunoanlisis). Confirmacin mediante tcnicas de amplificacin de cadena de polimerasa (PCR) o mediada por transcripcin (AMT) como tcnicas cuantitativas y cualitativas para ARN del VHC. Tratamiento El tratamiento se basa en la utilizacin de interfern, as como combinado con ribavirina, aunque tienen inconvenientes tales como el coste, efectos secundarios, tiempo de tratamiento y seguimiento, entre otros. No puede darse durante el embarazo. Profilaxis No existe una conducta obsttrica definida. El seguimiento de la gestacin mediante el control de las enzimas hepticas puede detectar un empeoramiento de la enfermedad, aunque se ha podido comprobar que no siempre sucede as.

625

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Clnica Aunque la clnica que presenta es similar al VHA, con un elevado porcentaje de cuadros asintomticos, no habindose detectado formas crnicas. El VHE presenta una particularidad que requiere prestar especial atencin en las embarazadas, y es que mientras la tasa de mortalidad en la poblacin no embarazada es similar al VHA, en las embarazadas puede llegar a ser del 20 por ciento en el caso de producirse la infeccin en el tercer trimestre, relacionndose en algunos casos con posibles CID. Esta circunstancia no tendra mayor importancia en nuestro pas en el supuesto que, como se describe en la mayora de los artculos, no se diera aqu. Pero diversos estudios de prevalencia efectuados en donantes de sangre, e incluso en mujeres en edad frtil, en el caso del rea hospitalaria de Jerez de la Frontera, han demostrado que la prevalencia de anticuerpos oscila entre el 4 al 12 % de la poblacin, motivo por el cual habr de ser tenido en cuenta en todas las hepatitis que se presenten en el tercer trimestre de embarazo. Diagnstico etiolgico Por deteccin en el suero de anticuerpos IgM e IgG anti-VHe. Tratamiento Ingreso hospitalario en caso de detectarse en el tercer trimestre. Hepatopatas crnicas previas al embarazo Neoplasia heptica Los hemangiomas son las neoplasias benignas ms frecuentes del hgado, incluso ms que el adenoma. Tienen una relacin con el antecedente de toma de estrgenos. Su evolucin no queda clara durante la gestacin, aunque se ha descrito un posible crecimiento tumoral. Durante la gestacin se debe controlar el tamao tumoral. Si supera los 5 cm, pueden presentarse complicaciones como la rotura o la hemorragia, procesos que aparecen generalmente tras traumatismos. Se aconseja una cesrea programada para evitar una posible rotura durante el segundo perodo del parto. La rotura espontnea es rara. La frecuencia de una rotura durante el embarazo es del 1-4%. Se trata de una situacin de alta mortalidad por hemoperitoneo grave o coagulopata de consumo. Colelitiasis El aumento de las hormonas esteroideas durante la gestacin, principalmente de progesterona, disminuye la

La conducta durante el parto es controvertida. El efecto protector de la cesrea slo se da en casos de alta tasa de transmisin vertical (carga viral elevada). Es posible que la rotura prematura de membranas amniticas aumente el riesgo de infeccin para el recin nacido. Las maniobras invasivas fetales se valorarn de acuerdo a la carga viral. El riesgo asociado a la lactancia materna no se ha demostrado. No se desaconseja la lactancia materna, a excepcin de mujeres con una hepatitis C aguda al final del embarazo. Hepatitis D De escasa importancia dado que requiere la presencia del VHB para poder infectar, ya sea mediante coinfeccin, es decir infeccin conjunta o ya sea por sobre infeccin en un paciente con infeccin crnica por el VHB. En Espaa la infeccin est prcticamente restringida a los usuarios de drogas por va parenteral, y a paciente hemoflicos que adquirieron la enfermedad antes de 1980. Con la vacunacin contra el VHB y el cambio de pautas de administracin de la droga, se ha logrado disminuir el nmero de casos. La transmisin es posible a travs de la va parenteral y sexual (aunque en menor medida que el VHB). Clnicamente se comporta como el VHB, pero favorece la cronicidad y los casos fulminantes. El diagnstico es microbiolgico mediante la deteccin de anticuerpos IgG as como de IgM. El tratamiento es el mismo que para el VHB. La profilaxis se consigue mediante la vacunacin del VHB, evitando as la coinfeccin. Hepatitis E La hepatitis E est producida por el virus de la hepatitis E (VHE), de la familia Caliciviridae, ARN, que se presenta generalmente en forma de grandes epidemias. Mecanismo de transmisin De persona a persona por va fecal-oral ya que el virus se elimina por las heces, aunque son raros los casos secundarios entre familiares. A travs de agua contaminada, principal mecanismo de transmisin conocido, as como a travs de alimentos contaminados. Tras un perodo de incubacin de 15 a 64 das (media de 26 a 42) aparece la clnica en su caso.

626

ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

motilidad de la vescula biliar. Si esto lo asociamos a un aumento de los cidos biliares, a una disminucin de la circulacin enteroheptica y a una mayor produccin de colesterol, se puede facilitar la produccin de barro biliar con formacin de clculos intravesiculares. Por lo tanto, la gestacin induce cambios en la formacin de la bilis y predispone a la colelitiasis. Su frecuencia en la gestacin puede llegar hasta un 6% de aquellas pacientes con antecedentes. Los sntomas clnicos de la colelitiasis no varan en la gestacin, consistiendo en episodios autolimitados de dolor localizado en el hipocondrio derecho y/o epigastrio. Su diagnstico se basa en el examen ecogrfico de la vescula biliar. Cuando se complica con una colecistitis, se produce dolor abdominal intenso y mantenido con fiebre. En la exploracin abdominal es llamativo el dolor a la presin en el hipocondrio derecho con defensa muscular. Aparecen alteraciones de laboratorio como la leucocitosis y discreta o moderada elevacin de las transaminasas y de la bilirrubina; se proceder siempre a la realizacin de un hemocultivo para tratamiento antibitico adecuado. En general el tratamiento mdico de la colelitiasis no es distinto del que se realiza fuera del embarazo. Consiste en frmacos analgsicos, espasmolticos y pautas dietticas. El tratamiento quirrgico (colecistectoma por laparoscopia o laparotoma), es posible en el primer y segundo trimestre de la gestacin mientras que en el tercer trimestre, la ciruga es ms dificultosa (9). No obstante, el tratamiento quirrgico de la litiasis biliar durante la gestacin puede asociarse con un aumento de la morbilidad materna y fetal, por lo que se reservar a casos muy individualizados en que no pueda controlarse la patologa con el tratamiento mdico.

Hepatopata crnica La gestacin es poco frecuente en estas pacientes ya que la fertilidad est disminuida. El riesgo materno est relacionado con el deterioro de la funcin heptica. En la cirrosis heptica, la principal complicacin es la hemorragia digestiva por la rotura de varices esofgicas dado que durante la gestacin aumenta la presin en las venas esofgicas. El tratamiento con penicilamina, trientine, prednisona o azatioprina son seguros durante la gestacin en pacientes con enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune. Cirrosis Cuando la enfermedad est compensada y se produce gestacin habr un incremento de morbimortalidad materno-fetal. Tratamiento Igual que fuera del embarazo. En la cirrosis biliar primaria se puede utilizar el cido ursodesoxiclico. Se recomienda abreviar el periodo expulsivo por el riesgo de hemorragia de varices esofgicas.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO DURANTE LA GESTACIN

La infeccin del tracto urinario (ITU) es quizs la complicacin mdica que ms frecuentemente aparece durante la gestacin y que, adems, puede tener una repercusin importante tanto para la madre como para la evolucin del embarazo. Las modificaciones anatmicas y funcionales del embarazo (hidronefrosis del embarazo, aumento del volumen

Diagnstico diferencial de las Hepatopatas. Colestasis Intraheptica Preeclampsia Eclampsia Esteatosis Heptica Hepatitis Viral Hgado Gestante

Trimestre de inicio Sntomas y signos

III Prurito

III HTA Edema Albuminuria +/- convulsiones x5 o ms x2-3 10 (B.directa) leuc. (20-30000)

III Nauseas Dolor abd. Confusin/Coma +/-Hemorragia x10 o ms x3 o ms 10 x2 o ms

I, II, III Nauseas Dolor abd. Astenia Anorexia Ictericia x20-40 x2-3 o ms <10 normal leuc. (15000) Araas Vasculares Eritema

Transaminasas FA Bilirrubina T. protrombina Otros

X5 o ms X7- 10 <5 x2 ac.biliares (x10-100)

Normal x2 o + 1

627

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Las bajas condiciones socioeconmicas, y consecuentemente la deficiente higiene, multiplican por cinco el riesgo de bacteriuria asintomtica. Otros factores de riesgo, a tener en cuenta son: diabetes, transplantes renales, o lesiones medulares.

vesical, disminucin del tono vesical y ureteral, aumento del pH de la orina, stasis urinario, aumento del reflujo vesicoureteral, glucosuria, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la mdula renal) incrementan el riesgo de ITU, pudiendo afectar hasta al 5-10% de las gestantes, por lo que se recomienda el cribado gestacional sistemtico. Desde el punto de vista clnico, puede presentarse tanto como infeccin asintomtica (bacteriuria asintomtica), como sintomtica (cistitis y/o pielonefritis). El 90% de las pielonefritis tienen lugar en el rin derecho por la dextroposicin uterina y porque la vena ovrica derecha dilatada cruza el urter actuando como una brida, mientras la izquierda transcurre paralela al urter. La va de contaminacin ms corriente es la ascendente, motivo por el cual es ms frecuente la infeccin a nivel de la vejiga que a nivel de los riones. Etiolgicamente, las ITU son causadas por bacterias, siendo Escherichia Coli el germen ms frecuentemente aislado (hasta un 85 % de los casos). Otros bacilos gram negativos como Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Serratia spp y Pseudomonas spp. son ms frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospitalizadas. Entre los Cocos gram positivos destaca Streptococcus agalactiae

Bacteriuria asintomtica
Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de sntomas clnicos. En principio se admite que la incidencia es similar a la poblacin no gestante, oscilando entre el 2 al 11%, y que la mayora son previas al embarazo. Los principales factores de riesgo para padecer ITU son: el bajo nivel socioeconmico, la multiparidad, la diabetes gestacional, infeccin urinaria previa, y otras patologas. Las bacteriurias asintomticas (BA) son detectables ya en las primeras semanas de embarazo. Por ello se recomienda el cribado de las gestantes para la deteccin de la BA durante el primer trimestre. Segn las recomendaciones de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO, en la primera consulta prenatal se debe realizar un cultivo de orina. En el Grfico 1 se presenta el algoritmo diagnstico-teraputico. Es importante tener en cuenta que: El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.

Grfico 1. Algoritmo de tratamiento de bacteriuria asintomtica y de cistitis. Urocultivo Semana 12-16

Positivo

Negativo

Tratamiento segn antibiograma

Riesgo elevado ITU

Bajo riesgo

Urocultivo postratamiento

Urocultivo mensual

No control

Positivo

Negativo

Recidiva Reinfeccin Tratamiento y urinocultivo Profilaxis postcoital Positivo Terapia supresita hasta el parto, excluir anomalas urolgicas
Recidiva: recurrencia de la infeccin por el mismo microorganismo. Reinfeccin: recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. Coli, pero con distinto genotipo y antibiograma).

628

ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA. La correcta erradicacin de la BA durante el embarazo reduce en un 80% la evolucin a pielonefritis. Criterios diagnsticos Debe hacerse un urocultivo sistemtico entre las semanas 12 a la 16. Identifica el 80% de las gestantes con bacteriuria asintomtica. Diagnstico: Urocultivo positivo con ms de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml, de un solo grmen uropatgeno, sin signos clnicos de infeccin urinaria y leucocituria. El germen ms frecuente es E. coli seguido de Proteus mirabilis y Klebsiela pneumoniae. Cuando el germen sea el SBG debe ser considerado positivo con cualquier nmero de colonias. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos, debe repetirse el cultivo extremando las precauciones de la toma de la muestra y envo al laboratorio. La presencia de ms de una especie de bacterias, as como la presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomtica, p.e. corinebacterias (difteroides) o lactobacilos, en general, indica contaminacin. No son vlidos para el diagnstico ni el estudio microscpico de la orina ni las tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos etc), pues la mayora cursan sin leucocituria. Es fundamental informar sobre la metodologa para la recogida de la orina, que debe de ser cuidadosa para evitar la contaminacin de la muestra. Conlleva: Lavado de manos y genitales externos con agua y jabn. Miccin de primera hora de la maana, separando con la mano los labios vulvares y orinando de manera que la orina salga directamente sin tocar genitales externos. Debe despreciarse la primera parte de la miccin y recoger el resto directamente en un recipiente estril. Se debe enviar al laboratorio cuanto antes o conservar la muestra en nevera a 4C (mximo 24 horas). Para el urocultivo se usarn tambin medios que permitan detectar el Streptococcus agalactie (EGB), pues ante su presencia en orina durante el embarazo est indicada la realizacin de profilaxis antibitica intraparto para evitar la enfermedad neonatal por EGB. Criterios de tratamiento Tratamiento ambulatorio segn antibiograma. (Ver Tabla 1).

Aumento de la ingesta hdrica y de la frecuencia de la miccin, con especial cuidado de limpiarse siempre de delante hacia detrs. Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/da 7 das. La persistencia de un urocultivo positivo tras el tratamiento de la bacteriuria asintomtica sugiere infeccin del parnquima renal. La posibilidad de recidiva (an recibiendo tratamiento) es del 30%. Esto sugiere que existira una infeccin parenquimatosa asintomtica y sera sta afectacin tisular la responsable de la recolonizacin de la orina. Existe evidencia de que la BA no tratada durante el embarazo conduce hacia la pielonefritis gravdica y que el tratamiento de la BA previene la pielonefritis (y sus consecuencias sobre el embarazo). Por el contrario, no es tan clara la asociacin de la misma con otros hechos que gravan la mortalidad perinatal, como la anemia, preeclampsia y enfermedades renales crnicas. An existe ms controversia sobre la asociacin de la BA con la prematuridad y el bajo peso al nacer.

Infeccin del tracto urinario bajo: Cistitis Agudas y Sindrome Uretral

Infeccin que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga, considerada como una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa. Las estrategias para disminuir la bacteriuria asintomtica no han tenido tampoco efecto en la disminucin de frecuencia de cistitis en la gestacin. Ocurre aproximadamente entre el 1-2 % de los embarazos. La baja incidencia de afectacin renal en las cistitis agudas puede explicar la baja tasa de recurrencias. No existen actualmente evidencias de la relacin de la cistitis con parto prematuro o restriccin del crecimiento intrauterino.
Tabla 1. Tratamiento de la bactiuria asintomtica y de la cistitis. 1 OPCIN

Amoxiclavulnico Cefuroxima axetilo Cefixima Fosfomicina trometamol Nitrofurantona

500mg/8h oral 250mg/12h oral 400mg/24h oral

7 das 7das 7das dosis nica 7das

2 OPCIN Y/O ALERGIA B-LACTMICOS

3g oral 50-100mg / 6h. oral

En general, debe evitarse el tratamiento con dosis nica de antibitico. Sin embargo, la administracin de fosfomicina trometamol en dosis nica ha demostrado la misma eficacia que la terapia durante 7 das con el tratamiento.

629

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La mayora de las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo y la paciente puede referir algn foco infeccioso coincidente (flemn dentario, gastroenteritis, etc.). Con la deteccin y tratamiento de las BA en el primer trimestre del embarazo se ha logrado disminuir la tasa de PN en dos tercios. Clnica Sntomas de cistitis. Fiebre alta de aparicin brusca (> 39) que cursa con picos y suele ceder tras 48h de tratamiento. Escalofros que sugieren bacteriemia. Dolor lumbar unilateral o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral, junto con dolor difuso que obliga a hacer el diagnstico diferencial con apendicitis y colecistitis. Anorexia, nauseas y vmitos causantes de deshidratacin que pueden provocar, junto con la fiebre, taquicardia. Son signos de mal pronstico: la hipotensin arterial, la taquipnea, taquicardia y la fiebre extrema persistente. Exploracin Fsica Puo percusin renal positiva. Dolor a la presin en ambas fosas iliacas y en fondos de sacos vaginales. Tacto vaginal por posible amenaza de parto prematuro concomitante. Pruebas complementarias Hemograma: anemia hemoltica por endotoxinas (descenso de un 6% del hematocrito). Bioqumica e iones: un 25% pueden presentar aumento de urea y creatinina transitorias que se resuelven con el tratamiento. Sedimento urinario: piuria, hematuria, proteinuria. Urocultivo (una monodosis inadecuada puede enmascarar el cultivo). Ecografa renal, en caso de mala respuesta al tratamiento. Hemocultivo si fiebre alta o sospecha de sepsis. Positivo en un 15%. Monitorizacin de la dinmica uterina si >24 sem. Rx de trax, si existe disnea o taquipnea. Diagnstico Diferencial Clico nefrtico: no hay fiebre ni sndrome miccional con dolor ms fuerte en zona lumbar y fijo en el trayecto ureteral.

Criterios diagnsticos Clnica. Se caracteriza por la aparicin del Sndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) que se acompaa, a menudo, de dolor suprapbico, orina turbia y mal oliente, y ocasionalmente hematuria. Febrcula. Sensibilidad a la presin vesical en el tacto bimanual. Pruebas complementarias. Sedimento urinario: piuria, hematuria, leucocituria 1050 leuc/campo (sospechoso) o >50 leuc/campo (patolgico). Nitritos positivos y pH neutro o alcalino. Urocultivo: igual que para la bacteriuria asintomtica. Hasta en un 50% de mujeres con clnica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan sndrome uretral agudo o cistitis abacteririca y estn asociados en ocasiones a Chlamydias. El diagnstico microbiolgico del sndrome uretral requiere orina sin contaminacin (lo que puede necesitar sondaje o puncin suprapbica) y usar mtodos especiales de cultivo. Criterios de tratamiento Tratamiento ambulatorio idntico a la bacteriuria asintomtica durante 5 a 7 das. (ver Tabla 1). No se admiten las monodosis. Criterios de seguimiento Urocultivo de control una semana tras finalizar el tratamiento. Vigilancia de una nueva recidiva con el mismo algoritmo que en la bacteriuria asintomtica. El 25 % de las gestantes con cistitis experimenta un nuevo episodio de infeccin urinaria durante el embarazo.

Infeccin del tracto urinario alto: pielonefritis

Es una de las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo. La incidencia de PN en el embarazo es de 1-2% y la tasa de recurrencia en el mismo embarazo es del 18 %. El factor predisponente ms importante es la BA (slo un 2% de gestantes con PN aguda no tienen antecedente de BA), aunque, asimismo, influyen los procesos obstructivos y neurolgicos del rbol urinario, los clculos ureterales y renales.

630

ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

Apendicitis. Colecistitis. Amenaza de parto prematuro. Corioamnionitis. Tratamiento Ingreso hospitalario en todos los casos, con una observacin mnima de 24h. Aumento de la ingesta hdrica (hidratacin parenteral 3 l/d) para conseguir diuresis >30ml/h. Antitrmicos y analgsicos: paracetamol. Acidificar la orina con vitamina C.
Tabla 2. Tratamiento de la pielonefritis extrahospitalarias. Primera Eleccin Dosis Das

Antibiticos 14 das. Inicio parenteral hasta que est afebril y mantenimiento oral; inicio emprico y modificacin ulterior segn urocultivo. (Tablas 2 y 3. Protocolos de Tratamiento en Infecciones Urinarias de la SEGO). Criterios de Alta En funcin de las condiciones socioeconmicas de la paciente puede plantearse a las 48h de retirar la sueroterapia, siempre que se cumpla: Paciente asintomtica. Tolerancia y comprensin del tratamiento antibitico oral. Ausencia de fiebre u otros signos o sntomas de sepsis. No existencia de amenaza de parto prematuro. Seguimiento domiciliario: un 20% desarrollan una recidiva en el mismo embarazo, por lo que el seguimiento es esencial. Urocultivo tras 7 das de tratamiento. Urocultivo mensual. Urocultivo postparto.
14

Amoxiclavulnico* Cefuroxima * Cefriaxona Aztreonam Fosfomicina disdica Gentamicina o tobramicina

1g / 8h iv 750mg/ 8h iv 1g /24h iv o im **
Alergia a B-lactmicos

14 14 14

1g /8h iv 100mg/Kg/d iv fraccionado 6-8h 3mg/Kg/d iv o im

Complicaciones
14 14

Septicemia 10%. Shock sptico 3%. 1-2% desarrollan distress respiratorio (ms frecuente cuando se usa ritrodine en las amenazas de parto prematuro). Absceso renal o pielonefrtico: drenaje por ecografa y ciruga y mantener el tratamiento antibitico de 4 a 6 sem. Los abscesos de tamao menor de 3cm, se pueden manejar slo con tratamiento mdico. Si por tcnicas de imagen se diagnostica una pielonefritis enfisematosa (enterobacterias productoras de gas), el tratamiento de eleccin es la nefrectoma, porque la mortalidad es muy elevada. Prevencin Correcto diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica. En caso de infecciones recidivantes puede optarse por 100mg de Nitrofurantona cada noche durante el resto del embarazo. Patologa urinaria obstructiva Se caracteriza por la presencia de un obstculo mecnico o funcional al paso de la orina en algn tramo del tracto urinario. La frecuencia ocurre en un 0,8% de las gesta-

* Si a las 48-72h ha descendido la fiebre, se pasar el mismo antibiotico a va oral hasta completar los das de tratamiento. ** Si la fiebre desciende a las 48-72h, podr pasarse a terapia secuencial con cefixima 400 mg va oral.

Tabla 3. Tratamiento de la sepsis y/o pielonefritis intrahospitalarias. Primera Eleccin Dosis Das

Aztreonam* Ceflazidina * Cefepine*

1g / 8h iv 1g/ 8h iv 1g /8h iv
Alergia a B-lactmicos

14** 14** 14**

Fosfomicina disdica Amikamicina

200mg/Kg/d iv fraccionado 6-8h 15mg/Kg/d iv

14** 14**

El aztreonam se considera un frmaco de primera eleccin que puede administrarse incluso en pacientes con alergia a los betalactmicos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo de antibiticos. (*) Si se sospecha infeccin por enterocco (tincin de gram que muestra microorganismos grampositivos), administracin previa de aztreonam o cefalosporinas, aadir ampicilina 1g/6h. o valorar iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8h. (**) Si la sepsis es secundaria a manipulacin de la va urinaria puede acortarse la duracin del tratamiento a 10 das completando el mismo por va oral segn antibiograma. (#) La fosfomicina presenta un elevado contenido en sodio (concretamente 1g contiene 14,4mEq). Por lo tanto considerando un peso medio de 65 kg, la enferma recibira un aporte suplementario de 187,2 mEq de sodio.

631

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
RMN: til en el diagnstico diferencial de pionefrosis (imgenes hiperintesas) e hidronefrosis (imgenes hipointensas). Inocuo en el embarazo, aunque limitada por los movimientos fetales. Diagnstico diferencial Amenaza de parto prematuro. Torsin quiste ovrico. Pielonefritis (fiebre). Apendicitis. Colecistitis. Tratamiento Tratamiento de urgencias: 1 amp. Butilescopolamina. 2 amp. Metamizol. 1 supositorio Diclofenaco (<34 semanas). 10 mg de Diacepan im. Tratamiento conservador: (70-80% se expulsan espontneamente). Reposo. Analgesia: butilescopolamina, diclofenaco o dolantina segn intensidad. Hidratacin: 3 l/d. Antibitico en caso de fiebre, sepsis o urocultivo positivo. Tratamiento quirrgico (20%): En caso de hidronefrosis infectada, obstruccin bilateral o en rin nico y fracaso de medidas conservadoras. Catter doble J ureteral. Se recomienda insertarlo por encima sem.22. Nefrostoma percutnea. Cuando exista sepsis o la colocacin del catter sea muy dificultosa (3 trimestre). Extraccin ureteroscpica. La litotricia est contraindicada en el embarazo. Criterios de ingreso: Dinmica uterina o modificacin cervical. Pielonefritis asociada. No cese de la clnica con tratamiento conservador. Criterios de alta: Alta tras 24h de tratamiento oral con buena evolucin en ausencia de signos de parto prematuro. Complicaciones Pielonefrtis aguda complicada. Pionefrosis.

Tabla 4. Etiologa de uropata obstructiva alta. Renales Ureterales

Litiasis Neoplasias Infeccin Granulomatosa Estenosis pieloureteral Compresiones vasculares

Litiasis Estenosis Neoplasias Infecc. Crnica Compresin extrnseca Embarazo Urter retrocavo Urter retroilaco

ciones. Puede presentarse de forma aguda o crnica, y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo). Existe una dilatacin fisiolgica, ms marcada en el lado derecho, determinado por factores mecnicos y hormonales que disminuye la eliminacin de orina y facilita el reflujo vsicoureteral (90%). La etiologa tanto a nivel renal como ureteral se resumen en la Tabla 4. Clnica La forma ms frecuente es en el 2-3 trimestre: Dolor lumbar tipo clico. Nauseas y vmitos (crisis renoureteral). Episodio de hematuria macro o microscpica. En ocasiones se presenta como un dolor atpico y asociada a infecciones urinarias. En las litiasis bajas, puede haber sndrome miccional sin infeccin. Exploracin Puo percusin renal bilateral. Valoracin cervical a partir de la semana 24. Exploraciones complementarias Hemograma Sedimento urinario: hematuria micro o macroscpica. Urocultivo: El 75% de los clculos son sales de calcio. Cuando existan clculos de fosfato triple (fosfato amnico-magnsico) debe sospecharse infeccin urinaria asociada. RCTG: valoracin de dinmica uterina. Ecografa renal: diagnostican el 60-70% de los casos. Se ha propuesto un aumento del IR >0.7 en el doppler de la arteria renal para diferenciar la obstruccin de la hidronefrosis fisiolgica. Rx simple y UIV. Su uso debe restringirse al 3 trimestre y en aquellas con diagnstico no claro y que no respondan al tratamiento.

632

ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

Fracaso renal agudo obstructivo. Rotura espontnea de la va urinaria. Parto prematuro. Embarazo y transplante renal El embarazo en una paciente con transplante renal supone una gestacin de alto riesgo, por lo que se aconseja la planificacin de ste cuando se cumpla: Funcin adecuada y estable del rin en el ltimo ao. Ausencia de hipertensin arterial o que sta sea mnima. Ausencia de proteinuria (posible factor pronstico relacionado con el resultado gestacional). Creatinina srica <2 mg/100mg. Dosis mnimas de inmunosupresores sin evidencias de rechazo: Hasta 15 mg de prednisona da. Hasta 2 mg de Azatioprina/kg/da. Niveles plasmticos de ciclosporina a 100-250 mg/ml.

Conducta durante el parto

Se tendrn en cuenta las condiciones obsttricas de la gestante y el deseo futuro de gestacin. El parto vaginal no est contraindicado, pero debido a la terminacin prematura de la gestacin el nmero de cesreas aumenta. En caso de induccin del parto: Occitocina en bomba de infusin y con control constante por el riesgo aumentado de rotura uterina por la toma de corticoides. Cobertura antibitica profilctica: Cefuroxima 1g/12h/ iv o Cloxacilina 500mg/6h/ iv. Proteger con hidrocortisona 100 mg/6h im por el estrs del parto.

Postparto
Sustituir la dosis habitual de corticoides por 25mg de prednisona en dosis nica v.o y reduccin progresiva. Suprimir la lactancia.

Control gestacional
El objetivo es obtener los mejores resultados maternofetales con la menor repercusin sobre el rgano transplantado. Es importante el diagnstico precoz del embarazo por si estuviera indicada la finalizacin del mismo por la situacin de la enfermedad. Controles multidisciplinarios quincenales hasta la semana 28 y semanales posteriormente. En la primera visita se solicitar analtica completa de sangre y orina, serologas habituales ms VHB,C y VIH con el consentimiento de la paciente. En cada trimestre se solicitarn: electrolitos sricos, creatinina en sangre, aclaracin de creatinina, nitrgeno urmico y proteinuria. Adems se solicitar un cultivo de grmenes del canal cervical, estudio citolgico y cultivos urinarios (tratar siempre la bacteriuria asintomtica por la toma de inmunosupresores). Curva de glucemia sistemticamente en la semana 28. No se realizar cribado bioqumico por el aumento de falsos positivos. La amniocentesis se reservar por el riesgo aadido de infeccin. La hipertensin se tratar segn protocolo. Complicaciones: anemia (80%), HTA (40%), prematuridad, CIR, RPM, defectos congnitos neonatales no especficos.

LECTURAS RECOMENDADAS:
Bellart J, Cabero Ll. Estados hipertensivos del embarazo. En: Riesgo elevado obsttrico. Cabero L (Ed). Ed. Masson. Barcelona. 1996. Burrows RF, Clavisi O, Burrows E. Intervenciones para el tratamiento de la colestasis durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Butler EL, Cox SM, Eberts EG, Cunningham FG. Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2000; 96 (5 Pt 1): 753-6. Cline MK, Bailey -Dorton C, Cayelli M. Matenal infections: diagnosis and management. Prim Care 2000; 27(1): 13-33. Cram LF, Zapata MI, Toy EC, Baker B. Genitourinary infections and their association with preterm labor. Am Fam Physician 2002 Jan 15;65(2): 241-8. Curry M P et al. Hepatitis viral aguda. In: Mandell GL et al, editors. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica. 6 ed. Madrid: Elsevier, 2005. p. 1438. David Armendol E. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante la gestacin. En: Cabero Roura L. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la reproduccin. Ed. Panamericana 2003.p.721-726. David L. Heymann, Editor. El control de las enfermedades transmisibles. 18 ed. Washington, D.C.: OPS. 2005. (Publicacin cientfica y tcnica n 613). Fiore A E et al. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on

633

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Protocolo asistencial en ginecologa de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia sobre hepatopatas y gestacin. Madrid: SEGO; 1993. Protocolo asistencial en ginecologa de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia sobre dermopatas y gestacin. Madrid: SEGO; 2005. Protocolo asistencial en ginecologa de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia sobre gestacin e infecciones urinarias. Madrid: SEGO; 2005. Ruiz Caldern JM, Garca JL, Caldern-Jaimes E. Infeccin urinaria durante el embarazo. Enfermedades infecciosas microbiologa 2005; 24(4) octubre-diciembre. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: Cochrane Datebase Sist. Rev. 2001; (2): CD000490. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Infecciones del tracto urinario en la embarazada. Ed Mayo. Barcelona 2001. Vazquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Vazquez JC, Villar J. Treatment s for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. Vicen Cararach i Ramoneda, Federic Oppenheimer Salinas, Francesc Figueras Retuerta. TRASPLANTES Y EMBARAZO. Formacin continuada SEGO 2006. Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle MT, Glmezoglu AM, Roganti A. Duracin del tratamiento para la bacteriuria asintomtica durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1. Oxford: Update Software.

Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006; 55(RR-7): 1-23. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopolus GM, Sande MA. Gua teraputica antimicrobiana. Gua Sanford. Baquero y col (Trad.). 34th edicin. Madrid. ACINDES. 2005. 27-29. Gilstrap LC 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001 Sep; 28(3): 58191 Hillebrand L, Harmanli OH, Whiteman V, Khandelwal M. Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis.Am J Obstet Gynecol 2002 May; 186(5): 916-917. International. J. Antimicrob. Agents. 2001: 17; 279. Ito S. Drug therapy for breast-feeding women. New Engl Med 2000; 343: 118-26. Jewell D, Young G. Intervenciones para las nuseas y los vmitos en la fase temprana del embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Matchaba P, Moodley J. Corticosteroides para el sndrome de HELLP en el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Miller O, Hemphill RR. Urinary tract infections and pyelonephritis. Emerg Med Clin North Am 2001; 19(3): 655-74. Milo G, Katchman EA, Paul M, Christiaens T, Baerheim A, Leibovici L. Duracin del tratamiento antibacteriano para la infeccin urinaria no complicada en mujeres (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1. Oxford: Update Software.

634

Captulo 74
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPTICO DURANTE LA GESTACIN
Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPTICO

El sistema nervioso, el ms complejo y desconocido de todos los sistemas del cuerpo humano, es el rector y coordinador de todas las funciones, tanto conscientes como inconscientes, del organismo. A efectos prcticos, el sistema nervioso se divide en dos partes, el sistema nervioso central y el sistema nervioso perifrico. Las patologas que se pueden observar, se correlacionan con el mecanismo etiolgico, que pueden ser de diversos orgenes: Vascular: accidente cerebrovascular isqumico, hemorragia (subaracnoidea, extradural), o hematomas (subdural). Infeccioso: como meningitis, encefalitis, poliomielitis, etc. Estructural: como lesiones enceflicas o de la mdula espinal, parlisis de Bell, espondilosis cervical, sndrome del tnel carpiano o el de Guillain-Barr, neuropatas perifricas, o los tumores. Funcionales: como cefaleas o migraas, epilepsia, mareos, o neuralgia. Degenerativos: como el Alzheimer, Parkinson, esclerosis mltiple o lateral amiotrfica, o corea de Huntington. Existen otras patologas causadas por complejas interacciones fsicas, psicolgicas, socioculturales y hereditarias y que abarcan las alteraciones del pensamiento, de las emociones y del comportamiento. Estas patologas comprenden los trastornos de la salud mental, y con el trmino psicosomtico designamos la combinacin de todos estos factores que interaccionan para producirlas. Con el trmino psicoptico, designamos a aquellas personas que padecen una psicopata, es decir una enfermedad mental y en especial aquellas en las que, habiendo una integridad funcional, se halla alterada la conducta so-

cial de la persona, y que le conducen a cuadros clnicos como depresin, ansiedad, fobias, bulimia, anorexia nerviosa, o psicosis como la esquizofrenia, entre otras. No todas las enfermedades neurolgicas afectan al embarazo, pero algunas de ellas pueden aumentan gravemente el riesgo de complicaciones y la enfermedad de la madre y del feto. Desde el punto de vista psquico, el embarazo y la idea del parto son acontecimientos vitales que, en ocasiones, pueden conllevar a la gestante a una etapa de desequilibrio emocional y estrs, que pueden tanto desencadenar, como agravar, ciertas patologas como la diabetes mellitus, el lupus eritematoso sistmico, la leucemia, o la esclerosis mltiple.

Epilepsia
La epilepsia se caracteriza, y define, por la presencia de cualquier tipo de convulsiones que suceden de manera crnica y recurrente, sin causa conocida. Es, por tanto, un trastorno crnico, recurrente y paroxstico de la funcin neurolgica, producido por anormalidades en la actividad elctrica del cerebro, y adems, la patologa neurolgica crnica ms frecuente durante el embarazo (05-1% de las gestantes). Existen otros sntomas que pueden acompaar (aunque no necesariamente) al cuadro clnico: cefaleas, mareos o desmayos, confusin, cambios de humor, prdida de la memoria, e incluso algunas personas sufren un aura que predice una convulsin inminente. En los epilpticos, las crisis pueden desencadenarse por sonidos, luces, videojuegos o incluso el tacto de ciertas partes del cuerpo. Dado que las crisis convulsivas son comunes a las producidas en otras patologas, ante una embarazada en la que se desconoce el posible origen epilptico, debemos hacer un diagnstico diferencial que descarte otras etiologas convulsivas como:

635

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
normal (mayor riesgo de recada los 6 primeros meses), o al menos bajar las dosis, pero siempre teniendo en cuenta que los medicamentos anticonvulsivos suponen menor riesgo que las propias convulsiones. Es recomendable administrar cido flico preconcepcional a dosis de 5 mg/d, en lugar de la dosis habitual de 04 mg, dado que los tratamientos anticonvulsionantes interfieren con el cido flico. Se disminuir en lo posible la dosis mnima eficaz, ajustndola peridicamente por niveles plasmticos y utilizando preferiblemente monoterapia. Si la dosis necesaria es alta, se incrementarn el nmero de tomas para mejorar la biodisponibilidad y reducir el riesgo de picos altos. Si se utilizan frmacos inductores, se ha de suplementar el ltimo mes de gestacin con vitamina K oral, 10 mg/d para disminuir el riesgo neonatal de hemorragia. Despistaje ecogrfico de malformaciones por el riesgo aadido de todos los frmacos y determinacin de alfafetoprotena en el caso de valproico y carbamacepina. Control en consulta de alto riesgo con controles peridicos habituales. No est indicado adelantar la finalizacin de la gestacin, salvo cuando se asocie otra patologa obsttrica. La lactancia materna no est contraindicada, excepto si el lactante muestra signos de sedacin, dificultad en la alimentacin o irritabilidad. Tratamiento de la crisis Asegurar la permeabilidad de la va area con cnula de Mayo. Control constantes vitales. Frmacos: Sedantes con efecto antiepilptico: Diacepan 10-30mg IV en 2 min y despus 2mg/min hasta que cesen las convulsiones (vigilar ventilacin). Si no cede, se administrar Fenitoina a dosis de 15-18 mg/kg peso a 50 mg/minuto en solucin salina (dosis de carga). Control analtico (glucemia, electrolitos,). RCTG fetal que puede presentar bradicardias posteriores a la crisis, no debiendo llevar a una actuacin precipitada. Estatus epilptico: intubacin endotraqueal y fenobarbital i.v 50 mg/min hasta dosis total de 20mg/Kg. Si fracasa, anestesia general.

Fiebre elevada: por golpe de calor o infecciones (paludismo, meningitis, sfilis, ttanos, toxoplasmosis, encefalitis, etc). Alteraciones del metabolismo: hipoparatiroidsmo, insuficiencia renal o heptica, fenilcetonuria, elevacin de la glucosa o del sodio en sangre, o la reduccin de glucosa, calcio, magnesio o sodio. Destruccin del tejido cerebral u oxigenacin insuficiente: tumores, traumatismos craneales, intoxicacin por monxido de carbono, insuficiencia vascular cerebral de cualquier etiologa (ictus, hemorragias, etc). Intoxicacin: drogas (anfetaminas, cocana o alcohol en grandes cantidades), frmacos como la cloroquina, plomo, estricnina, etc. Sndromes de abstinencia tras abuso de alcohol, hipnticos, o ansiolticos. Efectos secundarios de frmacos: ceftazidima, clorpromazina, imipenem, indometacina, meperidina, fenitona, teofilina. Otras enfermedades como eclampsia, encefalopatia hipertensiva, o lupus eritematoso sistmico. Accin sobre el embarazo En el consejo pregestacional debemos informar que no modifica el curso del embarazo y que la probabilidad de tener un hijo sano es muy elevada (>90%). La posibilidad de tener un hijo epilptico es del 2-3% y la incidencia de malformaciones congnitas es 2-3 veces superior a la poblacin general, siendo las ms frecuentes las cardiacas, labio leporino y paladar hendido. Todos los frmacos empleados pueden ser teratognicos, siendo el riesgo mayor con el valproico y carbamacepina por su afectacin sobre el tubo neural. La frecuencia de las crisis en el embarazo aumenta en un tercio de las pacientes, debido principalmente al incremento de las hormonas circulantes, retencin de sodio y agua, vmitos, cambios en la farmacocintica, metabolismo heptico, hormonas transportadoras e incumplimiento del tratamiento por miedo a la teratognesis. Las crisis parciales simples o complejas y las ausencias no suponen riesgo para el embarazo, sin embargo el status epilptico conlleva un elevado peligro de dao tanto fetal, con el 30-50% de mortalidad, como materno. Control gestacional Planear la gestacin en perodos asintomticos o con menor nmero de crisis. Si es posible, suprimir la medicacin en pacientes con ms de dos aos sin crisis y EEG

Cefalea (Migraas)
Las cefaleas (dolor de cabeza) son un cuadro frecuente y en la mayora de los casos de evolucin benigna. La cefalea ms frecuente es la migraa (del 15 al 20 % de la embarazadas sufren alguna crisis) de caractersticas unilaterales, pulstil y precedida de auras sensoriales.

636

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPTICO DURANTE LA GESTACIN

En su etiologa parecen estar implicados diferentes factores (estrs, fatiga y otras emociones, trastornos biolgicos y ambientales, destellos, el clima, alimentos, etc). La clnica puede durar horas o das, pero a pesar de ello no existen peligros para el feto en desarrollo. Sin embargo, cuando aparecen por primera vez durante la gestacin y tienen un comienzo brusco hay que descartar meningitis, tumores, hipertensin intracraneal, hemorragia cerebral o trombosis venosa. Las migraas mejoran durante el 2-3 trimestre, aunque la cefalea tensional tiende a empeorar. Las migraas pueden empeorar tras el parto y durante el puerperio. Tratamiento En primer lugar considerar la relajacin, paos fros, habitaciones oscuras y dormir. As mismo es importante evitar desencadenantes. En caso necesario, se proceder: Casos leves: paracetamol. Moderados/severa: codena. Severos: meperidina, la morfina y corticoides. Terapia profilctica en casos recurrentes con -bloqueantes, propanolol, o antagonistas del calcio.

Durante el embarazo hay una tendencia a la remisin de los episodios y de la severidad, aumentando por el contrario en el postparto. En las gestantes en fases incapacitantes de la enfermedad, con debilidad muscular, falta de sensibilidad y de coordinacin, el llevar adelante un embarazo es muy difcil, Existe mayor probabilidad de cadas, empeoramiento de la fatiga, y aumento de las infecciones del tracto urinario. En el momento del parto pueden no sentir las contracciones, e igualmente es ms difcil la expulsin del nio al carecer los msculos de la fuerza necesaria. El parto puede requerir el uso de frceps y ventosa. Algunos de los frmacos utilizados son teratognicos, por lo que se prefiere no tratar los brotes leves y las pacientes con deseos gensicos.

Traumatismo craneoenceflico
Constituyen el 20% de las causas no obsttricas de muerte materna durante el embarazo. El pronstico fetal est directamente relacionado con la severidad del traumatismo y la funcin cerebral. Si se produce muerte materna o cerebral, est indicada la realizacin de una cesrea tan pronto como sea posible; el nacimiento dentro de los primeros cinco minutos del cese de actividad vital est relacionado con un pronstico fetal excelente.

Accidente cerebrovascular
Patologas que provocan de forma brusca un trastorno neurolgico crnico, incluyendo infartos cerebrales y hemorragias subaracnoideas. Son poco frecuentes durante el embarazo, pero cuando ocurren hay que llegar a un diagnstico etiolgico (TAC y arteriografa). La causa ms frecuente de las hemorragias es la existencia de malformaciones arteriovenosas. El sntoma principal son la cefalea brusca o las convulsiones. Pronstico materno-fetal grave, por lo que no se puede posponer el tratamiento mdico o quirrgico. Si se conoce la existencia de un aneurisma o alteracin arteriovenosa se ha de programar una cesrea electiva.

Miastenia gravis
Enfermedad autoinmune en la que existen anticuerpos anti-receptores de acetilcolina y cuyo curso durante el embarazo es impredecible. En el tratamiento se pueden utilizar con seguridad inhibidores de acetilcolina, neostigmina, corticoides, azatioprina y ciclosporina A. La realizacin de timectoma, si estuviera recomendada, debe posponerse hasta despus del parto. Est contraindicado el uso de miorrelajantes, aminoglucsidos, quinina, propanolol, litio, penicilina y sedantes. No hay contraindicacin para el parto vaginal. El 10% de los neonatos pueden sufrir una miastenia neonatal transitoria, que suele ceder a los 2-3 das.

Esclerosis mltiple
Enfermedad inmune ms frecuente del sistema nervioso con destruccin de la mielina del sistema nervioso central. Es una enfermedad crnica, pero su curso es por episodios inflamatorios agudos que van dejando secuelas. No afecta a la fertilidad de manera directa.

Alteraciones psicopatolgicas
La esquizofrenia y la psicosis manaco-depresiva suelen mejorar durante el embarazo, disminuyendo el nmero de brotes, aunque esto no ocurre siempre. Sin embargo el postparto se convierte en una situacin crtica.

637

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
puede ver favorecida por el uso de gestgenos de accin prolongada como mtodo anticonceptivo durante la lactancia por lo que parece aconsejable postergar la administracin de este mtodo hasta ms adelante y utilizarlo despus de que la mujer haya recibido el asesoramiento adecuado. Psicosis puerperal Proceso muy infrecuente (1/1000 partos) que es considerado como una urgencia psiquitrica. Ms frecuente en primparas (70%) y en mujeres con alteraciones manaco depresivas. Si en el parto anterior present una psicosis el riesgo se duplica. Hay estudios que sugieren cierta relacin con los cambios bruscos en los niveles hormonales tras el parto, como la supresin estrognica. Dada la similitud clnica con la psicosis desencadenada por la disfuncin tiroidea, se han estudiado los niveles de tiroxina libre y TSH, encontrando niveles ms bajos en mujeres que desarrollaron una psicosis puerperal temprana en comparacin con los grupos control, aunque los valores se situaban en el rango de la normalidad. Existe una posible base gentica de la psicosis puerperal, que sugiere que el parto actuara como factor desencadenante. Las manifestaciones clnicas aparecen tras unos das de lucidez. Puede existir un cuadro prodrmico de melancola, confusin mental, alteraciones en la memoria y cambios en el comportamiento. En la fase de delirio se produce agitacin, ansiedad, desorientacin y deterioro de las funciones cognitivas. Tambin son frecuentes las alucinaciones visuales en el contexto de un estado anmico manaco. La clnica es muy variada con todas las posibles manifestaciones esquizofrnicas siendo las formas paranoides infrecuentes. El uso de neurolpticos es muy til para la remisin de sntomas psicticos; el litio es muy eficaz, incluso para la profilaxis en pacientes de riesgo, sin olvidar el apoyo familiar, con el fin de recuperar y mantener la relacin estructural madre-hijo.

Aunque el embarazo parece proteger a la mujer de desordenes psiquitricos, la depresin sucede en la misma proporcin que en la poblacin femenina no embarazada. Existen ciertos factores favorecedores que aumentan el riesgo de la aparicin de depresin durante el embarazo: Antecedentes familiares y personales. Edad. Cuanto ms joven mayor probabilidad. Carecer de pareja sentimental o conflicto marital. Vivir sola y apoyo social limitado. Pesimismo sobre el futuro y ambivalencia sobre el embarazo. La depresin durante el embarazo puede influir negativamente en los cuidados y seguimientos requeridos. El empleo de frmacos psicotropos supone un problema por su posible efecto teratognico, teniendo que valorar el riesgo-beneficio frente al empeoramiento del cuadro con el inadecuado desarrollo fetal. El nico en el que se ha demostrado su teratogenicidad es en el carbonato de litio, asocindose a la cardiopata de Ebstein. No obstante se debe valorar su administracin en el trastorno bipolar con tendencia al suicidio. El uso de benzodiacepinas durante el primer trimestre se asocia con labio leporino en el 3% de los recin nacidos.. Respecto a los antidepresivos tricclicos, su efecto hipotensor obliga a ajustar su dosis durante el embarazo. Las enfermedades puerperales requieren especial atencin principalmente por el infradiagnstico y el consecuente no tratamiento con el posible riesgo de cronificacin. Depresin postparto La depresin puerperal, con una prevalencia de al menos el 10%, es probablemente la complicacin ms frecuente del puerperio, incidiendo con ms frecuencia en aquellas que padecieron depresin durante el embarazo. No se han encontrado factores biolgicos determinantes en la aparicin de la depresin, mientras que el estrs psicosocial tras el nacimiento es un claro desencadenante. Aparece con mayor frecuencia en mujeres con antecedentes de trastorno bipolar, con unas tasas de recidiva en el puerperio entre el 20-50%. Los sntomas aparecen principalmente en el 5 mes postparto caracterizados por decaimiento, trastornos del sueo y del apetito, aislamiento social, pensamientos de muerte El tratamiento se debe instaurar lo antes posible, combinando el tratamiento psicolgico con antidepresivos (amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, desipramina). Se

LECTURAS RECOMENDADAS:
Adab N, Tudur Smith C, Vinten J, Williamson P, Winterbottom J. Frmacos antiepilpticos comunes en el embarazo en mujeres con epilepsia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Affonso DD, De AK, Horowitz JA, Mayberry LJ. An international study exploring levels of postpartum depressive symptomatology. Journal of Psychosomatic Research 2000;49(3):207-16.

638

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPTICO DURANTE LA GESTACIN

Beck CT. Predictors of postpartum depression: an update. Nursing Research 2001;50(5):275-85. Bris Orche JM. Depresin en la Mujer. Madrid 2001. 1 edicin Pfizer, SA: 61-79. Cea JL. Transtornos mentales durante el embarazo y postparto. En: Caeta Palomo; Urgencias en ginecologa y obstetricia. Ed Fiscan. Toledo. 2003. 351-369. Howard LM, Hoffbrand S, Henshaw C, Boath L, Bradley E. Antidepresivos para la prevencin de la depresin postparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Howard LM, Kumar C, Leese M, Thornicroft G. The general fertility rate in women with psychotic disorders. American Journal of Psychiatry 2002;159:991-7. International. J. Antimicrob. Agents. 2001: 17; 279. Lawrie TA, Herxheimer A, Dalton K. Estrgenos y progestgenos para la prevencin y el tratamiento de la depresin puerperal (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane

Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Pinkofsky HB. Effects of antipsychotics on the unborn child: what is known and how should this influence prescribing? Paediatric Drugs 2002; 2: 83-90. Ursandinaza Elo R, Sancha Naranjo M. Enfermedades del sistema nervioso o Psicoptico durante la gestacin. En: Cabero Roura L. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la reproduccin. Ed. Panamericana 2003.p.731-736. Ward RK, Zamorski MA. Benefits and risks of psychiatric medications during pregnancy. American Family Physician 2002; 66: 629-36. Webb RT, Howard L, Abel KM. Frmacos antipsicticos para la psicosis no afectiva en el embarazo y el postparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

639

Captulo 75
DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS
Gonzlez Salmern MD, Kazlauskas S, Puertas Prieto A

INTRODUCCIN
En el embrazo existe una situacin fisiolgica de resistencia insulnica, y por ello, la Diabetes es una de las patologas ms frecuentes en el mismo, poniendo en riesgo el pronstico tanto materno como fetal. Las posibles complicaciones maternas incluyen el aumento de la incidencia de infecciones, polihidramnios y estados hipertensivos del embarazo. En cuanto al feto hay un aumento de la morbilidad perinatal a causa de la prematuridad, restriccin del crecimiento, macrosoma, traumatismo obsttrico, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y sndrome de distres respiratorio.

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM no insulinodependiente) Suele debutar en la edad adulta (>30 aos) y est asociada a la obesidad. Su etiologa combina una resistencia insulnica y un dficit de secrecin de la misma, pudiendo predominar una u otra causa en mayor o menor grado (pptido C > 0,6 ng/ml). Su tratamiento se realiza con dieta, acompaada o no de antidiabticos orales o insulina. Otros tipos: genticas, asociadas a malnutricin o tolerancia anormal a la glucosa. Existen clasificaciones exhaustivas de Diabetes segn el momento de aparicin, complicaciones y grado de compensacin metablica. Las ms conocidas son las de White y las de National Diabetes Data Group.

CLASIFICACIN
a) Diabetes pregestacional
Diabetes diagnosticada antes del inicio de la gestacin; que aparece aproximadamente en el 1% de las gestaciones y constituye el 10% de las Diabetes del embarazo. El embarazo constituye un factor agravante a la patologa de base, y puede favorecer el inicio o evolucin de complicaciones vasculares propias de la Diabetes tales como la retinopata y neuropata. El desarrollo de nefropata y preeclampsia es la causa ms frecuente de parto prematuro en la gestante diabtica. En lo que se refiere al embrin, est aumentada la incidencia de malformaciones congnitas as como la tasa de abortos. Los tipos de Diabetes son: Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 (DM insulinodependiente) Suele iniciarse en edades tempranas (<30 aos). Es tpica de pacientes con hbito magro y tendencia a la cetosis. Su etiologa autoinmune produce destruccin de las clulas del pncreas, con el consecuente dficit parcial e incluso absoluto de insulina (pptido C <0,6 ng/ml). Por esto el tratamiento insulnico es imprescindible. (Figura 1).

Figura 1. Dosaje de glucemia en DM 1.

641

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
paulatina para evitar posible empeoramiento de una retinopata diabtica previa. Retirar los antidiabticos orales instaurndose programas de insulinoterapia con dosis mltiples y mezclas de insulina o sistema de infusin continua subcutnea. Situacin ponderal adecuada. Cifras tensionales dentro de la normalidad, utilizando en lo posible frmacos hipotensores adecuados a la gestacin (alfa-metildopa, labetalol, antagonistas del calcio). Suspender IECAs y ARA II. Fotocoagulacin de retinopata diabtica si es necesario. Suplementacin con yodo y cido flico dos meses antes de la concepcin. Conveniencia de mtodo anticonceptivo (preferiblemente de barrera) hasta que se considere oportuna la gestacin. Evitar tabaco, alcohol, drogas, teratgenos farmacolgicos y ambientales. Se desaconsejar la gestacin en las siguientes circunstancias: Niveles de HbA1c por encima de la media + 4 veces la desviacin estndar. Nefropata grave (creatinina plasmtica > 2mg/dl o proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difcil control). Cardiopata isqumica definitiva. Retinopata diabtica con mal pronstico visual. Neuropata autonmica severa.

b) Diabetes gestacional
Es aquella que se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de que pudiera existir con anterioridad. Su prevalencia se eleva hasta el 12% de las gestantes, segn la estrategia diagnstica y constituye el 90% de las Diabetes en el embarazo. Por el hecho de incluir un grupo heterogneo de pacientes, en las que pueden estar incluidas diabticas pregestacionales desconocidas hasta este momento; ha de ser reevaluada en el postparto.

DIABETES PREGESTACIONAL
Manejo preconcepcional
Es recomendable acudir a una consulta preconcepcional, ya que con un buen control metablico previo y programando la gestacin en una situacin de normoglucemia, presentan menores tasas de aborto, malformaciones congnitas, complicaciones obsttricas y repercusiones fetales de la enfermedad. Se deben de valorar los siguientes aspectos mediante exploracin y pruebas complementarias: Historia clnica detallada: control de peso, TA y ECG (si precisa). Cualificacin de la Diabetes tipo 1 o 2: mediante determinacin de reserva pancretica (pptido C) y anticuerpos anti-islote. Valoracin de la funcin renal: microalbuminuria, proteinuria y aclaramiento de creatinina. Revisin del fondo de ojo Valoracin de neuropata diabtica: cuando es de larga evolucin (>20 aos). Descartar cardiopata isqumica: si presenta factores de riesgo (Diabetes de larga evolucin, neuropata, dislipemia, HTA, etc). Valoracin de funcin tiroidea y anticuerpos antitiroideos. Revisin ginecolgica dirigida a descartar patologa genital malformativa, tumoral, infecciosa o endocrinolgica. Situacin clnica previa aconsejable y pautas de tratamiento: Situacin de normoglucemia, con control glucmico estricto mediante instruccin diabetolgica, intensificando el autocontrol glucmico empleando el glucmetro y alcanzando cifras de HbA1c inferiores a la media + 2 veces la desviacin estndar (7%); de manera

Control diabetolgico durante el embarazo

Los principios del tratamiento y los objetivos del mismo son: Evitar descompensaciones metablicas en la gestante: normoglucemia durante el embarazo. Evitar las complicaciones obsttricas propias de la Diabetes. Evitar repercusiones en embrin, feto y neonato Determinaciones bioqumicas El feto precisa un control metablico ms exhaustivo que viene definido por los siguientes parmetros: Glucemia capilar basal: 60-95 mg/dl. Glucemia capilar 1 hora postpandrial: <140 mg/dl. Glucemia capilar 2 horas postpandrial: <120 mg/dl.

642

DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS

Hemoglobina A1c< media + 2 desviaciones estndar. Ausencia de cetonuria e hipoglucemias. Otras determinaciones recomendables son: Anlisis de cetonuria basal en ayunas, cuando la glucemia supere los 150 mg/dl. Determinacin mensual de HbA1c y opcional de fructosamina. Es esencial el control bioqumico domiciliario valorando la glucemia capilar mediante glucmetro. Lo ideal sera disponer de seis determinaciones diarias (niveles pre y postprandriales de desayuno, comida y cena), pero se puede aceptar la realizacin de 4 controles diarios con la glucemia preprandrial y una postprandrial variable. Tambin es recomendable la realizacin de alguna glucemia nocturna (03:00 AM) semanal. Dieta Siempre debe de adaptarse a las necesidades de cada paciente (costumbres, horarios, preferencias) para facilitar su cumplimiento. La alimentacin no debe ser muy restrictiva en relacin a hidratos de carbono (slo deben excluirse el azcar refinado y productos como pasteles, mermeladas, caramelos y refrescos), ni hipocalrica. El aporte calrico y el incremento de peso (9-11 Kg; nunca inferior a 7 Kg) ha de ser similar al de embrazadas no diabticas, aconsejando alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, fibra soluble y vitaminas, y desaconsejando la ingesta de grasas saturadas. Se aconseja una dieta de 35-38 Kcal/Kg de peso ideal pregestacional/ da: compuesta por 40-50% de hidratos de carbono, 20% de protenas y 30-40% de lpidos con predominio de monoinsaturados. Actualmente existe una tendencia a no limitar los hidratos de carbono. Es importante fraccionar el nmero de ingestas a lo largo del da, para disminuir la cetognesis y evitar hipoglucemias. Una pauta correcta sera la distribucin calrica en 6 ingestas, con un intervalo entre ellas no mayor a 3,5 horas y un ayuno nocturno que no supere las 8 horas. Ejercicio fsico El ejercicio fsico es efectivo como terapia en la Diabetes y puede mejorar la situacin de este grupo de gestantes. Debe recomendarse la prctica diaria de ejercicio fsico moderado (paseo de media hora diaria) o en mujeres que practiquen algn deporte, favorecer su mantenimiento siempre que no influya en el transcurso normal del embarazo.

Insulinoterapia Indicaciones: En las pacientes con DM tipo 2 se suspendern los antidiabticos orales, sustituyndolos por insulina ya que con ellos es difcil conseguir niveles de euglucemia. Pautas de tratamiento: Se suelen utilizar dos tipos fundamentales de insulina: Insulina regular o de accin rpida Insulina de accin intermedia o NPH El rgimen de insulinoterapia se llevar a cabo mediante la administracin de dosis mltiples de insulina rpida o empleo de bombas de infusin continua subcutnea. Una pauta a seguir puede ser con una dosis inicial de 0,7 U/Kg/da de peso ideal pregestacional. Las pautas de insulina variarn a lo largo de la gestacin ya que hay un incremento de la sensibilidad a la insulina al inicio de la gestacin y un incremento de sus necesidades en la segunda mitad de la misma. En general, las pautas de mltiples dosis (3 dosis de insulina regular antes de las principales ingestas y 1 o 2 de insulina intermedia) son las que ofrecen mejores resultados. (Figura 2). Complicaciones del tratamiento insulnico: Hipoglucemias: Las gestantes diabticas de larga evolucin tienen alterada la respuesta contrarreguladora a

Figura 2. Tipos de insulina.

643

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Intervalo de visitas: Ser en general cada 2-3 semanas hasta la semana 34 y cada 1-2 desde entonces. Pruebas complementarias Se realizar una ecografa para el estudio morfolgico fetal entre la 20 y 22 semanas de gestacin y siempre que sea posible, se practicar una ecocardiografa ya que las malformaciones cardiacas son las ms frecuentes en los hijos de madres diabticas pregestacionales. (Figura 5). Es conveniente realizar ecografas seriadas con una frecuencia al menos mensual, desde la semana 28-30 con biometra fetal, anlisis del volumen de lquido amnitico y estudio de las caractersticas placentarias. En caso de preeclampsia o crecimiento intrauterino retardado, deber considerarse un estudio Doppler, ya que parece mejorar los resultados disminuyendo las muertes perinatales. Las analticas incluirn, adems de las propias de una gestacin normal, HbA1c, sedimento y urocultivo bimensual, frotis o cultivo vaginal trimestral y aclaramiento de creatinina y microalbuminuria trimestrales. Respecto al control del bienestar fetal no hay un acuerdo unnime acerca del momento idneo de comienzo, aunque podra realizarse a partir de la semana 32 o antes si existe patologa asociada.

Figura 3. Kit de glucagn.

la hipoglucemia, por lo que los episodios de disminucin de la glucemia por debajo de lmites normales son ms frecuentes. Su tratamiento consiste en la administracin oral de lquidos azucarados y en caso de prdida de conciencia recurrir a la va intravenosa (suero glucosado) o intramuscular (glucagn). (Figura 3). Efecto Somogy: Hipoglucemia nocturna seguida de respuesta excesiva contrarreguladora que debe tratarse con una reduccin de la insulina lenta de la cena. Fenmeno del alba: Glucemia alta en ayunas en ausencia de hipoglucemias nocturnas. Se resuelve aumentando la cantidad de insulina que se administra por la noche.

Control obsttrico del embarazo

El embarazo de una mujer diabtica es un embarazo de alto riesgo y debe de controlarse estrechamente, en especial si existen complicaciones de la Diabetes o del embarazo. La primera visita debe de ser lo ms precoz posible; realizando una historia clnica completa, exploracin obsttrico ginecolgica y estudio ecogrfico. Aparte de los criterios generales para la interrupcin voluntaria del embarazo, en la Diabetes tambin deben de tenerse en cuenta: la presencia materna de cardiopata isqumica o neuropata diabtica grave y concomitancia de retinopata proliferatva grave con mal pronstico visual.

Complicaciones de la Diabetes durante el embarazo

Las complicaciones, tanto maternas como fetales y neonatales, son ms frecuentes en aquellas pacientes con un mal control metablico. Complicaciones maternas Aparicin o progresin de complicaciones relacionadas con la Diabetes pregestacional tales como: retinopata, neuropata o cardiopata isqumica

1er trimestre

2 trimestre

3er trimestre

Grupo sanguneo/Rh/Ac.irregulares Hemograma y bioqumica Funcin renal Serologas (LUES, VIH Y Toxoplasma) Deteccin EGB HbA1c Urocultivo o sedimento

Slo HBsAg (si no existen factores de riesgo) 4-6 semanas Bimensual 4-6 semanas Bimensual

4-6 semanas Bimensual

644

DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS

Figura 5. Malformacin cardiaca: CIV.

Figura 4. Polohidramnios.

Descompensacin metablica: puede verse favorecida por el uso de ciertos frmacos como los betamimticos o corticoides Trastornos hipertensivos del embarazo Amenaza de parto pretrmino: Los beta-mimticos y los corticoides pueden alterar el control metablico materno, por lo tanto se considera el Atosiban como el frmaco de eleccin en esta situacin. Infecciones urinarias y vaginales Hidramnios (Figura 4). Complicaciones sobre el producto de la concepcin El mal control metablico es el principal desencadenante de la aparicin de complicaciones fetales y pequeas desviaciones de la normalidad ya son suficientes para provocar efectos negativos sobre el mismo. El embrin, sobre todo en la Diabetes pregestacional, puede sufrir malformaciones o abortos en el primer tri-

mestre de la gestacin. (Figura 5) (malformacin cardiaca: CIV). Conforme avanza el embarazo, el feto puede verse afectado por muerte intratero, alteraciones en la madurez que darn lugar a un sndrome de distress respiratorio (SDR) o por alteraciones del crecimiento, tanto por defecto (si existe una repercusin sobre la vascularizacin placentaria) dando lugar a un crecimiento intrauterino retardado (CIR), como por exceso teniendo como resultado un feto macrosoma. Estas alteraciones pueden tener como consecuencia un parto distcico o la asfixia perinatal. En el neonato es frecuente la aparicin de alteraciones metablicas: hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.

Finalizacin de la gestacin
Momento de finalizacin y va del parto La Diabetes en general no es una indicacin para inducir el parto. Con control metablico correcto y vigilancia adecuada del bienestar fetal, se debe dejar evolucionar la gestacin hasta el inicio espontneo del parto, excepto en situaciones en las que existan complicaciones o una razn mdica u obsttrica de otro tipo para finalizar el embarazo.

EMBRIN

FETO

NEONATO

Aborto Malformaciones SDR Muerte intrate Macrosoma CIR

Hipoglucemia Policitemia Hipocalcemia Hiperbilirrubinermia

Parto distcico Asfixia perinatal

645

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

La induccin del parto se realizar de manera similar a las gestantes no diabticas. La va del parto de eleccin es la vaginal. La cesrea electiva est indicada en fetos macrosomicos (>4500 g) (Figura 6); ya que en los fetos de madres diabticas la grasa corporal tiene una distribucin particular, concentrndose en los hombros y pudiendo dar lugar a distocias en el parto, aunque su evaluacin prenatal resulta difcil. Control intraparto Se trata de un parto de riesgo, por lo que el control del bienestar fetal intraparto ha de ser estricto mediante monitorizacin fetal continua. (Figura 7). El control metablico debe incluir: Determinar glucemia de forma horaria, para mantener niveles de glucemia capilar entre 70-110 mg/dl. Perfusin continua de glucosa (500 ml de suero glucosado al 10%, 125 ml/h) junto a insulina de accin rpida por va intravenosa (50 UI de insulina rpida en 500 ml de suero fisiolgico, 0,5-3 UI/h). En cesreas o partos programados puede empezarse una pauta con 1/3 de la dosis total diaria de insulina que estaba recibiendo en forma de insulina rpida va subcutnea + solucin glucosada. En mujeres con retinopata diabtica es recomendable evitar las maniobras de Valsalva, con una analgesia adecuada y ayuda instrumental al expulsivo si es necesario. Postparto inmediato y Puerperio Una vez finalizado el parto se suspende la infusin de insulina y se mantiene una perfusin con suero glucosado
Figura 7. Monitorizacin intraparto.

al 5% (125 ml/h) hasta conseguir el control metablico, administrando insulina rpida va subcutnea si la glucemia es superior a 120 mg/dl. Los requerimientos de insulina descienden en el postparto, por lo que es preciso reducir la dosis diaria a un 3050% de la que venia siendo empleada antes de la gestacin y realizar perfiles glucmicos para ajustar dosis.

DIABETES GESTACIONAL
Cribado y diagnstico de la Diabetes gestacional
La Diabetes que aparece durante la gestacin es asintomtica y se manifiesta clnicamente a travs de sus complicaciones. Por ello, es necesario realizar un cribado sistemtico de esta enfermedad en todas las gestantes y as disminuir la tasa de efectos adversos a corto y largo plazo sobre la salud fetal o materna. Los factores de riesgo no son muy tiles como criterio discriminador, ya que se presentan solamente en el 50% de las pacientes: antecedentes familiares de Diabetes, antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los carbohidratos, edad superior a 30 aos, ndice de masa corporal pregestacional > 25, antecedentes obsttricos desfavorables (abortos de repeticin, muerte fetal sin causa, macrosoma fetal, polihidramnios u otro dato obsttrico o perinatal sugestivo de Diabetes) y la presencia de hidramnios o macrosoma en el embarazo actual. Las pruebas diagnsticas utilizadas son las siguientes: Screening: Test de OSullivan. Tiene una alta sensibilidad (79%) y especificidad (87%). Pacientes candidatas: Se realiza a todas las embarazadas, que no sean diabticas conocidas, entre las 24-28 semanas de gestacin (cribado universal), aunque en aque-

Figura 6. Macrosmico.

646

DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS

llas gestantes que posean factores de riesgo se recomienda realizarla en el primer trimestre, as como en el tercer trimestre en aquellas mujeres que tengan clnica sugerente de Diabetes gestacional o no hayan sido estudiadas anteriormente. El cribado universal podra no ser necesario en gestantes de bajo riesgo (etnia con prevalencia baja, sin historia familiar de Diabetes, menores de 25 aos, normopeso pregestacional, sin antecedentes de problemas obsttricos relacionados con la Diabetes y peso normal al nacimiento), aunque seran pocas las gestantes que se podran excluir de esta forma. Modo de realizacin: Consiste en la determinacin del nivel de glucemia en plasma una hora despus de administrar 50g orales de glucosa. No es necesario que la paciente est en ayunas, ni que se realice en un momento determinado del da o que se acompae de una glucemia basal. Criterio diagnstico: Su valor normal es <140 mg/dl de glucemia en sangre. Diagnstico: Sobrecarga oral de glucosa (TTOG) Pacientes candidatas: Se realizar en aquellas pacientes con un test de OSullivan patolgico. Modo de realizacin: La paciente debe estar en ayunas durante las 8-14 horas anteriores a la prueba, permanecer sentada y sin fumar durante la realizacin de la misma y

haber mantenido en los tres das previos una dieta no restrictiva en hidratos de carbono (>150 g/da). Consiste en la administracin va oral de 100 g de glucosa en 250 ml de lquido durante 5 (en caso de que la paciente vomite la solucin deber intentarse de nuevo pasada una semana y con tratamiento antiemtico), y determinacin de glucemia en sangre venosa basal y 1, 2 y 3 horas despus. Criterios diagnsticos: Se considera positivo el diagnstico cuando en dos puntos a lo largo de la sobrecarga los valores sean iguales o superiores a los siguientes (Criterios del National Diabetes Data Group): Basal 105 mg/dl, 1 hora 190 mg/dl, 2 horas 165 mg/dl y 3 horas 145 mg/dl. Si slo se obtiene un valor patolgico se considerar curva intolerante y ser necesario repetirla en un periodo de tres semanas. Otros criterios diagnsticos Dos valores de glucemia basal > 125 mg/dl o glucemia aislada 200 mg/dl en das diferentes.

Control diabetolgico durante el embarazo

Es poco probable que una Diabetes gestacional tenga una alteracin metablica importante, pero existe la posibilidad de que se diagnostiquen como Diabetes gestacional pacientes con una Diabetes anterior no identificada.

TEST DE OSULLIVAN 1 visita si factores de riesgo 25-28 sg en todas las gestantes 32-35 sg. si no valoracin previa o clnica sugestiva de diabetes

< 140 mg/dl

140 mg/dl

NORMAL

CURVA GLUCMICA (105, 190, 165, 145 mg/dl)

1 valor patolgico 2 valores patolgicos Curva intolerante DIABETES GESTACIONAL Repetir en 3 semanas

647

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
semana 32 si tiene tratamiento con insulina, y a trmino si se controla slo con dieta. Sin embargo, los controles debern ser ms frecuentes en mujeres con complicaciones: mal control metablico, sospecha de macrosoma o Diabetes gestacional con insulina. La finalizacin y asistencia al parto debe ser similar a la de una gestacin normal, salvo que existan complicaciones derivadas de la Diabetes.

La frecuencia de las revisiones oscilarn entre 1 y 4 semanas dependiendo de la situacin clnica y obsttrica de la paciente, as como de la edad gestacional. Es importante la educacin sanitaria y diabetolgica de la gestante (y su pareja), incluyendo nociones sobre las consecuencias de la enfermedad y su control. La evaluacin del control metablico se realizar mediante autocontrol domiciliario diario, siendo los criterios de euglucemia los mismos que para la Diabetes pregestacional. En este tipo de Diabetes nos ofrece mayor informacin la determinacin de las tres glucemias postprandriales y la basal, aunque al menos un da a la semana sera recomendable realizar un perfil glucmico completo. Dieta y ejercicio fsico La dieta es la primera estrategia para conseguir el control metablico de la gestante. Las recomendaciones dietticas y de ejercicio, sern similares a las establecidas para gestantes con Diabetes pregestacional. Insulina En la Diabetes gestacional debe indicarse tratamiento insulnico siempre que con una dieta adecuada, o dieta y ejercicio, no se consigan valores de glucemia capilar adecuada. Tambin se ha recomendado en casos de macrosoma fetal o polihidramnios (insulina profilctica). En casos leves se puede comenzar con una dosis de insulina NPH por la maana (0,2-0,5 UI/Kg/da). Cuando la glucemia postpandrial est elevada es preciso aadir insulina rpida, en pautas teraputicas con dosis mltiples. Los criterios de control metablico son los mismos que los establecidos para la Diabetes pregestacional.

Reclasificacin postparto de la Diabetes gestacional

Tras el parto se suspender el tratamiento con insulina, siendo necesario 4-12 semanas despus del parto o una vez finalizada la lactancia, reclasificar la Diabetes. Se realiza mediante una sobrecarga oral de glucosa (75g), valorando los resultados conforme a los criterios del Comit de Expertos de la ADA (2003) en una de las siguientes categoras: Tolerancia glucdica normal

Control obsttrico del embarazo

La Diabetes gestacional puede presentar complicaciones fetales y neonatales similares a la pregestacional. Aunque el trastorno metablico suele ser menos severo, debido a su mayor incidencia, el nmero de pacientes susceptibles de generar clnica ser mayor en este grupo. El seguimiento y control obsttrico ser similar al efectuado en diabticas pregestacionales con las siguientes puntualizaciones: Si tras un correcto asesoramiento diabtico el perfil glucmico es normal y no existe evidencia de alteracin del crecimiento, el embarazo puede controlarse como un embarazo normal. (Figura 8). Los estudios ecogrficos tendrn lugar en las semanas 20, 28 y 34 y el estudio de bienestar fetal comenzar en la
Figura 8. Control de peso durante la gestacin.

648

DIABETES Y GESTACIN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS

Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl) Intolerancia oral a la glucosa: glucemia a las dos horas de la sobrecarga 140-199 mg/dl Diabetes Mellitus Sintomatologa clnica de Diabetes y glucemia al azar 200mg/dl repetida Glucemia basal 126 mg/dl repetida Glucemia a las dos horas de la sobrecarga 200 mg/dl Se recomienda repetir una sobrecarga oral de glucosa al ao y despus cada 3 aos o anual en los casos de intolerancia oral a la glucosa, debido al riesgo de desarrollo de Diabetes tipo 2 a lo largo de la vida.

El cuadro clnico se caracteriza por: Astenia y prdida de peso Nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, insomnio e irritabilidad Temblor Piel fina y caliente Hiperhidrosis e intolerancia al calor Diarrea Alteraciones tensionales Ante la sospecha de hipertiroidismo, deben hacerse anlisis de T4 y TSH (T4 elevada y TSH baja), no obstante, el aumento de la TBG durante el embarazo, hace que la determinacin de T4 libre no sea un indicador fiable. Evolucin La enfermedad de Graves tiene una evolucin variable durante el embarazo. Si exista ya, tiende a empeorar en el 1 trimestre y despus pierde actividad en el 2 y 3. Las cifras de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSIg) son paralelas a la actividad de la enfermedad, por ello, las dosis de frmaco antitiroideo deben ajustarse durante la evolucin del embarazo. Las consecuencias durante el embarazo pueden ser maternas y fetales: Madre: preeclampsia, parto pretrmino, insuficiencia cardiaca y desprendimiento de placenta Feto: Hipertiroidismo congnito (es transitorio y suele durar de 3 a 12 semanas), retardo del crecimiento, prematuridad y muerte (hasta el 50% en casos de hipertiroidismo grave). El parto puede desencadenar una tormenta tiroidea, consistente en una exacerbacin del proceso, ms probable durante el trabajo de parto, cesrea o infecciones. Cursa con un cuadro de taquicardia, hipertermia (>40 C) y deshidratacin severa. Se trata con hidratacin, antipirticos, propanolol (40-80 mg/vo/6h o 1 mg/min/iv hasta una dosis mxima de 10 mg), yoduro de sodio (1g/iv/8h), propiltiouracilo (200 mg/vo/6h) e hidrocortisona (100mg/6h). En el postparto, aumenta la actividad de la enfermedad debiendo seguir consejo endocrinolgico. Tratamiento Se limita a la ciruga y a los frmacos antitiroideos, ya que el yodo radioactivo esta contraindicado durante el embarazo. Tiamidas: Propiltiouracilo (PTU) y Metimazol

OTRAS ENDOCRINOPATAS
Tiroides
Los cambios hormonales y las demandas metablicas durante el embarazo conducen a modificaciones complejas de la funcin tiroidea que dificultan el diagnstico y el tratamiento. Los cambios durante el embarazo son: Aumento de la HCG, que estimula el tiroides Aumento de la excrecin urinaria de yodo Aumento de la globulina transportadora de tiroxina (TBG)

Hipertiroidismo o Tirotoxicosis
Se presenta en 2/1000 embarazos y se asocia a un aumento de complicaciones maternas y fetales. Etiologa La causa ms frecuente de hipertiroidismo durante el embarazo es el bocio txico difuso o enfermedad de Graves-Basedow, pero puede tener otras etiologas como: Tiroiditis aguda-subaguda Enfermedad de Hashimoto Mola hidatiforme o coriocarcinoma Bocio nodular txico y adenoma txico. Diagnstico Es difcil, ya que muchos de los sntomas y signos se perciben como normales del embarazo. La triada clsica de la enfermedad de Graves incluye: hipertiroidismo, bocio y oftalmopata infiltrativa.

649

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
tener una incidencia elevada de prdidas gestacionales y de complicaciones fetales, ya que la LT4 es imprescindible para el desarrollo de numerosos rganos, especialmente el cerebro fetal durante la primera mitad de la gestacin. El hipotiroidismo neonatal afecta a 1 de cada 4000 neonatos y puede cursar con retardo mental y de la maduracin sea. Adems, existe una incidencia muy elevada de complicaciones maternas como: preeclampsia, anemia, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta y hemorragias postparto. Las mujeres hipotiroideas diagnosticadas antes de la gestacin deben continuar su tratamiento durante el mismo, aumentando la dosis. Las gestantes diagnosticadas en el embarazo, deben iniciar la reposicin hormonal con 0,15 mg/da y repetir las pruebas de funcin tiroidea en tres semanas para ajustar el tratamiento.

El PTU disminuye las cifras de hormonas tiroideas de manera eficaz, con mejora clnica despus de la primera semana y estado eutiroideo a las 4 o 6 semanas. Se recomiendan 300 a 400 mg/da inicialmente, seguidos por 50 a 300 mg como dosis de sostn diario. Una vez alcanzado el eutiroidismo, deber reducirse la dosis a la mnima que controle la tirotoxicosis. Se valorar la funcin tiroidea materna cada 4 semanas para ajustar las dosis. Ambos frmacos atraviesan la placenta, pudiendo ocasionar hepatitis neonatal e hipotiroidismo fetal. Bloqueantes adrenrgicos: Propanolol (20-40 mg/6h) y atenolol (50-100 mg/da). Son tiles para disminuir los sntomas, pero sobre el feto pueden producir retardo en el crecimiento, placenta pequea, bradicardia e hipoglucemia. Tratamiento quirrgico: La tiroidectoma puede ser necesaria durante el embarazo si se requieren dosis muy elevadas de PTU (> 300 mg/da) para controlar el hipertiroidismo materno. La tiroidectoma subtotal debe realizarse en el segundo trimestre, dado el mayor riesgo de aborto en el primer trimestre.

LECTURAS RECOMENDADAS
Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational Diabetes: a summary of the evidence for the U.S Preventive Task Force. Obstet Gynecol. 2003;101:380-92. Conway D.L Choosing route of delivery for the macrosomic infant of a diabetic mother: Cesarean section versus vaginal delivery. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:438-441. European Association of Perinatal Medicine. Diabetes and pregnancy. Update and guidelines. 1999. Fifth International Workshop- Conference on gestational Diabetes mellitus 2005. http://webcats.prous.com/ADA2005%5FGDM/ Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (G.E.D.E.). Diabetes mellitus y embarazo Gua asistencial 3 edicin. Madrid 2005. Maullik D, Lysikiewicz A, Sicuranza G. Umbilical arterial Doppler sonography for fetal surveillance in pregnancies complicated by pregestational Diabetes mellitus. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:417-422. Morreale de Escobar G, Obregn MI, Del Rey FE. Maternal thyroid hormones early im pregnancy and fetal brain development. Best Pract Pres Clin Endocrinol Metab. 2004;18:225-48. Protocolos de asistencia en Obstetricia de la SEGO. Asistencia a la gestante diabtica. 2004. Sacks D.A, Sacks A. Induction of labor versus conservative management of pregnant diabetic women. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:442-448. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification od Diabetes mellitus: follow-up report on the diagnosis of Diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26:3160-67. Uvena-Celebrezze J, Fung C, Thomas A.J, Hoty A, Huston-Presley L, Amini S.B et al. Relationship of neonatal body composition to maternal glucosa control in women with gestational Diabetes mellitus. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:396401.

Hipotiroidismo
La incidencia es de 0,1 a 0,3%, siendo su causa ms frecuente la presencia de autoanticuerpos antitiroideos (tiroiditis autoinmune). Etiologa Cuando el hipotiroidismo aparece durante el embarazo, puede ser secundario a la tiroiditis de Hashimoto o yatrgeno por ablacin quirrgica o mdica de la enfermedad de Graves. Sntomas Los sntomas son idnticos al hipotiroidismo fuera del embarazo, aunque rara vez hay mixedema: intolerancia al fro, estreimiento, piel seca y fra, aumento de peso, astenia, somnolencia, parestesias, incapacidad de concentracin e irritabilidad. Diagnstico Las pruebas de funcin tiroidea muestran disminucin de T4 libre y aumento de TSH. Debido al aumento de la TBG en el embarazo es posible que el nivel de T4 sea ms alto de lo esperado. Tratamiento Es fundamental el tratamiento de reposicin adecuado con L-tiroxina porque las gestantes hipotiroideas pueden

650

Captulo 76
CNCER Y EMBARAZO
Grande Gmez J, Herrero-Gmiz S, Mio Mora M

INTRODUCCIN
Es difcil encontrar una situacin ms delicada y estresante para la paciente y su mdico que la asociacin de cncer y embarazo. Para la mujer la alegra de la gestacin se tie de preocupacin, y para el mdico surgen problemas especficos desde el punto de vista diagnstico y teraputico. Las lesiones in situ provocan problemas diagnsticos. Las lesiones invasoras en estadios tempranos, a veces, requieren una intervencin radical con intencin curativa, aun a costa del feto. Si la madre desea otra opcin, o el estadio es ms avanzado, se puede plantear un tratamiento paliativo, intentando as proteger al feto. En el campo diagnstico se plantea la seguridad de los mtodos habituales de diagnstico y estadiaje del tumor, como radiografas, TC, gammagrafas, laparotomas, etc..., con respecto al feto. El tratamiento se ve muchas veces marcado por el mismo problema. A partir de estas circunstancias surgi la idea clsica de que el embarazo empeoraba la evolucin del cncer. Las evidencias indican que el embarazo no empeora el pronstico del cncer, cuando ambos coexisten, ya que si se estudian los resultados finales de supervivencia y curacin, en funcin del estadio de la neoplasia, los resultados son parecidos a los obtenidos fuera de la gestacin. Pese a todo, ante la coincidencia de cncer y embarazo surgen una serie de interrogantes comunes a todos ellos, que intentaremos responder en el apartado de Consideraciones Generales de este tema, para posteriormente extendernos de forma particular en los tumores que con ms frecuencia se asocian a la gestacin.

FRECUENCIA GENERAL
La asociacin de cncer y embarazo es afortunadamente poco frecuente: aproximadamente una de cada 118 pacientes mujeres en las que se diagnostica un cncer estn embarazadas en el momento del diagnstico. Los tumores malignos son ms habituales en edades tempranas y tardas de la vida, por lo que la edad de procrear no es en la que se observan con ms frecuencia estas neoplasias; sin embargo, debido a que la edad con la que se tienen los hijos se est retrasando en las ltimas dcadas, se espera un incremento en la incidencia de cncer y embarazo. Se estima que la incidencia de cncer y embarazo es aproximadamente de 1/1000 a 1/1500 nacidos vivos. La frecuencia de los diferentes tipos de cncer asociados al embarazo puede establecerse de forma aproximada si analizamos conjuntamente varias series aparecidas en la literatura especializada. As se puede considerar que el cncer de mama y el cncer de cuello uterino son los tumores slidos ms frecuentes en la mujer embarazada, aunque tambin son frecuentes las hemopatas malignas, el melanoma y cncer colorrectal. Barber y Brunschwig en 1962 publicaron una serie de 700 casos de procesos malignos en embarazadas, y encontraron que los tumores de mama eran los ms frecuentes, seguidos de las leucemias y linfomas, los melanomas, los cnceres ginecolgicos y los tumores seos por este orden. Phelan en 1968, describi que el cncer de crvix era el ms frecuente, seguido del de mama, el melanoma y el cncer de tiroides. Si consideramos slo los cnceres ginecolgicos, el ms frecuente sera el de mama (1/1.500-3.000 embarazos), seguido del cervical (1-15/10.000 gestaciones) y ovrico (1 tumor maligno/30.000 embarazos) (Figura 1). El resto de las localizaciones genitales son mucho menos frecuentes.

DEFINICIN
Se considera cncer y embarazo todo tumor maligno que se diagnostica en el curso de ste o hasta un ao despus del parto, aunque muchos autores prefieren considerar slo los seis meses siguientes al parto.

CONSIDERACIONES GENERALES
La asociacin de un cncer con un embarazo pone en juego dos pronsticos vitales, el de la madre y el del feto.

651

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) Efectos del embarazo sobre el cncer

- Aumenta la frecuencia de cncer en el embarazo? Hemos sealado que las neoplasias son ms frecuentes en las edades tempranas y tardas de la vida. Los factores que se barajan para explicar esta distribucin son, por un lado la competencia inmunolgica, ms importante en las edades medias de la vida, y por otro el periodo de latencia en la aparicin clnica de los tumores tras la exposicin a carcingenos. Las embarazadas no deberan, por tanto, padecer un mayor nmero de cnceres, a no ser que la gestacin, por su estado hormonal e inmunolgico especial las hiciera ms sensible. Irnicamente, el embarazo sirve como un modelo biolgico ideal para el estudio del desarrollo de las neoplasias debido a que se presentan condiciones biolgicas en las cuales un tejido antignico es tolerado por el sistema inmune del husped. Varios factores pueden ser responsables de esta tolerancia excepcional, incluyendo la depresin de la inmunidad celular, la presencia de factores bloqueantes o sustancias depresoras circulantes, la reduccin de la respuesta a la estimulacin mitgena de los linfocitos, los efectos inmunosupresores de varias hormonas, las clulas T supresoras, el descenso de los factores de migracin de los leucocitos, y la disminucin de la adherencia inmune de los eritrocitos. Sin embargo, a pesar de estas caractersticas inmunolgicas, la incidencia de cnceres en la edad frtil es la misma en embarazadas que en no gestantes. - Se agrava el cncer con el embarazo? A pesar de los temores referentes a los efectos inmunorreguladores del embarazo, ya mencionados, existen pocas evidencias que sugieran efectos adversos o aceleradores del embarazo en el proceso neoplsico. Aunque los tumores que aparecen en tejidos u rganos influenciados por el sistema endocrino podran experimentar exacerbaciones durante el embarazo, el espectro de signos y sntomas de alarma habituales de algunos cnceres pueden no ser especficos y es posible que se superpongan con los del embarazo normal. Adems, los signos y sntomas de sospecha del cncer frecuentemente son negados o ignorados, por lo que se debe mantener un alto nivel de sospecha clnica y realizar estudios diagnsticos apropiados si los sntomas especficos persisten o empeoran, ya que la ignorancia de estos sntomas puede producir un diagnstico errneo o tardo. De hecho, cuando se evalan diferentes localizaciones especficas de cncer, el retraso promedio en el diagnstico de cncer asociado con el embarazo es de 6 a 15 meses mayor que el de la mujer no embarazada.

A los problemas oncolgicos y obsttricos, difciles por la rareza, se suman elementos humanos y emocionales que pueden dar origen a actitudes teraputicas extremas, por lo que es precisa la colaboracin multidisciplinar para poder alcanzar una actitud razonable dependiendo de la naturaleza del tumor, grado de extensin y localizacin entre otras. La tasa de abortos espontneos en caso de cncer y embarazo no es mayor que la que tienen las mujeres sin cncer, alrededor del 10 15%, tasa aceptada para la poblacin general. Tampoco la incidencia de parto pretrmino es mayor, siempre refirindonos a gestaciones no complicadas quirrgicamente. Los procesos malignos durante el embarazo plantean interrogantes comunes, a los que el mdico debe intentar responder, y que podemos agrupar segn su naturaleza en dos apartados: aquellas que se refieren al efecto del embarazo sobre el cncer, y por otro lado, las que surgen del efecto del cncer sobre el embarazo, preguntas que a continuacin intentaremos aclarar. Efecto del embarazo sobre el cncer Aumenta la frecuencia de cncer en el embarazo? Se agrava el cncer con el embarazo? Cmo realizar el diagnstico de cncer en la gestacin? Puede la gestacin dificultar un tratamiento quirrgico? Efecto del cncer sobre el embarazo Es necesario interrumpir el embarazo? Se puede tratar el cncer durante el embarazo? Puede el tumor metastatizar en el feto? Se puede autorizar una gestacin despus del tratamiento de un cncer?

Figura 1. Carcinoma de ovario y gestacin.

652

CNCER Y EMBARAZO

Por ltimo, en la gestacin se observa un aumento de la vascularizacin y drenaje linftico, que podra contribuir a una ms rpida diseminacin a distancia del proceso maligno. Pese a todo ello, en la actualidad se acepta unnimemente que, incluso en los cnceres clasificados como hormonodependientes, la evolucin de la enfermedad y sus resultados finales no se ven influenciados por la gestacin, ajustndose al estadio clnico en el que se diagnostica el cncer. En resumen, la experiencia clnica acumulada en la literatura, a pesar del carcter aislado de las observaciones en las localizaciones raras, es clara: no existe ningn argumento para afirmar una influencia biolgica del embarazo. Los estudios sobre los cnceres ms frecuentes que han podido establecer comparaciones con un grupo control muestran habitualmente la ausencia de agravacin del cncer por el embarazo, salvo tal vez en el cncer de mama y en el melanoma maligno. Como realizar el diagnstico de cncer en la gestacin? Ya hemos comentado que las adaptaciones fisiolgicas de la gestacin pueden entorpecer la apreciacin de la importancia de varios signos y sntomas, pues es frecuente que la paciente embarazada normal aqueje numerosos sntomas, particularmente gastrointestinales. Una historia clnica y un examen fsico completos son los primeros pasos en la investigacin de cualquier paciente. Las primeras seales de alarma pueden ser cambios en el hbito vesical o intestinal, lceras que no cicatrizan, una hemorragia o secrecin inusual, cambios o desarrollo de un bulto o de una lesin cutnea, tos insistente, fluctuaciones en el peso etc., muchas de las cuales se pueden observar en la gestante normal. Adems, los cnceres de mxima aparicin durante la gestacin no son especialmente sintomticos, motivo por el que cualquier manifestacin clnica en la embarazada debe exigir an ms precaucin y debe ser estudiada en profundidad. A los gineclogos se nos debe exigir como mnimo una exploracin fsica mamaria y la recogida de una triple toma citolgica cervico-vaginal en la primera visita de control del embarazo; as mismo, en la primera ecografa obsttrica debemos prestar especial atencin a las zonas anexiales para descartar quistes o masas sospechosas. Otro problema general del cncer y embarazo es que a veces es necesario utilizar tcnicas diagnsticas que son potencialmente perjudiciales para el feto. Es por ello, que en cualquier mujer en edad reproductiva en la que se diagnostique un cncer es importante realizar un test de embarazo. En ausencia de gestacin es obligacin del onclogo proponer la anticoncepcin durante el tratamiento;

por otro lado, en algunas situaciones la depresin ovrica puede proteger al ovario de los efectos txicos de la terapia, y en mujeres con intensos deseos de descendencia puede favorecer, a largo plazo, el xito de una tcnica de reproduccin asistida. Cuando se comparan los efectos adversos de cualquier maniobra diagnstica sobre el embarazo, debe recordarse que hasta el 20% de todos los embarazos documentado bioqumicamente dan lugar a un aborto espontneo, predominando en estas prdidas los embriones cromosmicamente anormales. La paciente ser advertida que existe un porcentaje de un 2-3% de anomalas congnitas en todos los recin nacidos y que nuestro conocimiento de la causa es limitado. Durante el periodo anterior a la implantacin (hasta la primera falta menstrual) las agresiones por radiaciones o qumicos suelen producir un fenmeno de todo o nada, es decir, son agresiones letales que malogran el embarazo, o subletales que por la multipotencialidad de las clulas embrionarias en este periodo gestacional permite la reparacin de casi todas las lesiones celulares. El periodo de organognesis (de los 14 a los 70 das) es el potencialmente ms teratgeno del desarrollo. La mayora de los rganos tienen un periodo limitado de susceptibilidad, salvo algunas excepciones: el sistema nervioso central durante las primeras 15 semanas presenta un aumento en la produccin neuronal y migracin de neuronas inmaduras a la zona cortical y es por tanto muy sensible a alteraciones. Pasado este periodo, aunque la susceptibilidad general disminuye, tanto el sistema nervioso central, como los ojos, los rganos genitales, el tejido hematopoytico y el aparato respiratorio continan siendo sensibles a los agentes teratgenos durante todo el desarrollo fetal. Los posibles efectos adversos de las radiaciones ionizantes pueden ser: Muerte celular, con la posibilidad de aborto o muerte fetal. Malformacin congnita. Restriccin del crecimiento. Carcinognesis. Microcefalia y retraso mental neonatal. Esterilidad. Por lo expuesto, en la embarazada, los procedimientos radiodiagnsticos deben ser empleados con precaucin, ya que pueden provocar aborto o malformaciones fetales (aunque la relacin causa-efecto es difcil de probar). La paciente debe ser informada de que cualquier retraso en el diagnstico puede agravar su propio pronstico. En cambio, el pronstico del feto se relaciona fundamentalmente

653

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla1. Determinacin de las dosis de radiacin letales y malformaciones mnimas para el embrin humano. Edad gestacional Dosis letal mnima Dosis mn para CIR retraso crecimiento Dosis mn para malformacin

Da 1 Da 14 Da 18 Da 28 Da 50 Feto a trmino

10R 25R 50R >50R >100R

A 25R 50-100R >50R >50R >50R

B B 25R 25-50R 50R >50R

A Los embriones sobrevivientes no muestran retraso en el crecimiento. B La incidencia de malformaciones es baja incluso tras altas dosis de radiacin.

Tabla 2. Estimacin de la dosis fetal promedio. Procedimiento Dosis al feto (Rads)

Enema de bario Serie gastrointestinal superior Pielograma intravenoso Cadera Abdomen Columna lumbar Colecistografa Pielografa intravenosa Pelvis Mamografa Radiografa de trax Crneo Columna cervical Hombro Extremidades inferiores o superiores

0,800 0,560 0,400 0,300 0,290 0,275 0,200 0,130-0,200 0,040 0,007-0,020 0,008 0,004 0,002 0,001 0,001

y la posicin de las neoplasias internas, as como para realizar un estadiaje de las mismas. Sin embargo, aunque la RMN no se ha asociado a efectos adversos fetales, no se recomienda en el primer trimestre de embarazo, hasta que no dispongamos de mayor informacin En resumen, en general el diagnstico y estadiaje de las lesiones malignas en la paciente obsttrica se debe llevar a cabo siguiendo los mismos pasos que en la paciente no embarazada, sustituyendo las radiaciones ionizantes por los ultrasonidos o la RMN si nos aportan la misma informacin. (Figura 2). La exposicin a los Rayos X en un procedimiento diagnstico nico no produce efectos fetales dainos, en particular la exposicin a menos de 5 Rads no se relaciona con aumento de malformaciones fetales o de abortos. Si se realizan mltiples radiografas diagnsticas se debe calcular la dosis de exposicin fetal. Por tanto, la realizacin de radiografas cuando stas estn indicadas, no tiene que evitarse, aunque siempre que sea posible se debera recurrir a procedimientos diagnsticos que no utilicen radiaciones ionizantes. El uso de istopos radiactivos de yoduro est contraindicado durante el embarazo. Por otro lado debe conocerse que no est contraindicada la realizacin de citologas ni de biopsias, e incluso puede indicarse una laparotoma diagnstica si fuera necesario. Puede la gestacin dificultar un tratamiento quirrgico? De forma general, la ciruga extraabdominal es bien tolerada tanto por la madre como por el feto, al igual que la mayora de intervenciones intraperitoneales que no interfieran con el tracto reproductivo. Si estuviese indicado se puede realizar incluso una anexectoma bilateral con cierta seguridad despus de la semana 8 de gestacin, porque en ese tiempo la placenta produce ya suficientes niveles de progesterona, asegurndonos en todo caso unos niveles

con la edad gestacional y la dosis total radiolgica que recibe. Aunque la radiacin en el segundo trimestre puede ser responsable de retraso del crecimiento o microcefalia, en general, se acepta que el feto est relativamente seguro cuando es expuesto a la mayor parte de los procedimientos radiolgicos. Y que ningn procedimiento diagnstico aislado produce una dosis de radiacin suficiente como para amenazar el bienestar del embrin o del feto en desarrollo. Solo el TAC y la linfangiografa exponen al feto a dosis de radiacin mucho mayores, con potencial efecto teratognico y carcinognico de relevancia. A continuacin figuran dos tablas que expresan las dosis de radiacin letales, y le sigue la estimacin de la dosis fetal recibida segn el procedimiento realizado. (Tablas 1 y 2). La ultrasonografa y la RNM evitan los efectos de la radiacin ionizante, y son muy tiles para estudiar el tamao

654

CNCER Y EMBARAZO

plasmticos suficientes con la administracin exgena de la misma. (Figura 3). Criterios a considerar ante una ciruga durante el embarazo: Durante el embarazo los tejidos estn ms edematizados e hipermicos, y suele ser ms fcil la diseccin de los planos tisulares. Sin embargo, el sangrado es mayor, y debido a la distorsin de la anatoma plvica y abdominal la ciruga a ese nivel en particular es ms tediosa. Antes de la intervencin quirrgica deben considerarse los cambios fisiolgicos cardiorrespiratorios que se asocian al embarazo, ya que la circulacin fetoplacentaria es ms sensible a la hipoxemia y a la hipotensin. Durante el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio inmediato se debe evitar la compresin de la vena cava y de la aorta, y hay que reducir al mnimo el cierre de las vas respiratorias, que en posicin supina se produce durante la ventilacin normal en el 50% de las mujeres embarazadas. La disminucin de la capacidad residual funcional y el aumento del consumo de oxgeno hacen que la embarazada y su feto sean especialmente susceptibles a los perodos de hipoxia, por lo que es recomendable ser especialmente hbil durante la intubacin de la paciente.

Se debe tener siempre en cuenta la posibilidad de aspiracin si el estmago esta lleno. sta es la causa del 25% de las muertes anestsicas maternas. La administracin de anticido aumenta rpidamente el pH gstrico, si bien no disminuye el riesgo de aspiracin. El aumento del volumen sanguneo inducido por el embarazo puede enmascarar los signos de una hemorragia importante, y no producir una alteracin de la tensin arterial hasta una prdida superior al 35% del volumen circulatorio. Adems, la liberacin de catecolaminas puede mantener una presin perifrica a costa de una disminucin significativa del flujo uterino. En el pasado sola retrasarse el estadiaje de los tumores hasta el segundo trimestre para disminuir el riesgo de aborto. Esto no parece preciso, ya que cuando se documenta con ultrasonidos la viabilidad fetal entre la semana 9 y 11 de gestacin un 95% de los fetos alcanzan la viabilidad. De hecho el riesgo de una evolucin desfavorable del embarazo no parece aumentar con la mayora de las cirugas no complicadas, ni de los procedimientos anestsicos, pero s aumenta el riesgo cuando los procesos quirrgicos o anestsicos se asocian con complicaciones. La experiencia ms extensa comunicada respecto a riesgos anestsicos y quirrgicos del embarazo pertenece al Swedish Birth Registry firmado por Mazze y Klln que evaluaron 5.405 procedimientos quirrgicos en 720.000 embarazadas. El 41% de todas las intervenciones fueron en el 1 trimestre, el 35% en el segundo, y el 24% en el tercero. El 25% fue ciruga abdominal, un 19% ciruga ginecolgica o urolgica, y un 16% del total fue ciruga laparoscpica abdominal, en su mayora en el primer trimestre. El 54% del total se realiz bajo anestesia general. Los autores llegaron a la conclusin que el exceso de morbilidad perinatal asociada a la ciruga no obsttrica durante el embarazo puede atribuirse a la enfermedad en s, en lugar de ser producto de la ciruga o de la anestesia. Se observ un aumento significativo en la incidencia de nios de bajo peso al nacer y de pretrminos, as como de muertes neonatales a los 7 das en mujeres que se sometieron a ciruga. Una observacin importante es que las tasas de mortalidad al nacer y de malformaciones congnitas no presentaban un aumento significativo. Este hallazgo no ha sido aceptado de forma categrica, y los propios autores unos aos ms tarde publican una posible relacin causal entre la ciruga a las 4-5 semanas de gestacin con un aumento en los defectos del tubo neural. La ciruga laparoscpica, especialmente en la ltima dcada, se ha utilizado frecuentemente para el diagnstico y tratamiento en diversas complicaciones del embara-

Figura 2. Ecografa 3D de carcinoma de ovario.

Figura 3. Carcinoma de ovario. Pieza quirrgica.

655

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La radioterapia: Es siempre peligrosa. En especial el yodo 131 se concentra en el tiroides fetal a partir de la 14 semana y puede inducir hipotiroidismo importante con retraso mental irreversible. Su administracin est claramente contraindicada durante el embarazo e incluso durante la lactancia. No se ha determinado con exactitud una cantidad de exposicin fetal a la radiacin que sea absolutamente segura. La radioterapia puede inducir, segn la dosis, anomalas cromosmicas o muerte celular. Esta ltima se manifiesta para el organismo en desarrollo como un riesgo letal (aborto, muerte intra tero), un retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones mltiples (microcefalia), o trastornos de la histognesis cerebral con retraso mental. De ms est decir que la irradiacin directa del feto est contraindicada cualquiera que sea el tiempo de gestacin especialmente, en el periodo de la organognesis cuando una dosis de 3,5 Gy es letal y la dosis mnima aceptable como probablemente no teratgena (1,5 a 5 cGy), puede alcanzarse en cualquier momento. Ms del 50% de los fetos expuestos intra tero a 250 cGy entre la tercera y la dcima semana de gestacin tiene bajo peso al nacer, microcefalia, retraso mental, degeneracin retiniana, cataratas o malformaciones genitales o esquelticas. Esta misma radiacin despus de la 20 semana de gestacin produce anomalas menos importantes durante la vida postnatal, como anemia, cambios en la pigmentacin y eritema. El efecto adverso de 100 cGy en cualquier edad gestacional es significativo, ya que constituye el umbral para el retraso del crecimiento, aunque algunos fetos que recibieron dosis menores de 25cGy lo pueden tambin presentar. Como resumen, durante el embarazo slo se puede autorizar la irradiacin teraputica supradiafragmtica con electrones durante el segundo trimestre (despus de la organognesis y antes de que el tero se acerque por su crecimiento a los lmites del volumen irradiado), siempre y cuando exista una indicacin formal y urgente, en realidad muy poco frecuente. La quimioterapia: Ejerce sobre el feto una doble accin: por un lado, altera la multiplicacin celular, lo que implica un efecto teratgeno potencial, retraso del crecimiento, trastornos de la histognesis cerebral, y una destruccin de las clulas germinales provocando esterilidad, y por otro lado, pone en peligro la integridad del genoma celular y por consiguiente el futuro gentico. Los frmacos antineoplsicos estn diseados para destruir las clulas malignas (de proliferacin rpida), por lo que el feto, rpidamente proliferativo, se convierte en una diana para la accin de estos medicamentos. Aunque los estudios realizados en animales indi-

zo, en especial para masas anexiales, colecistectoma y apendiectoma. En la actualidad no se conoce con precisin el efecto de esta ciruga en el feto humano. A nivel experimental, se ha observado una cada del flujo uteroplacentario cuando el neumoperitoneo rebasa los 15 mmHg.

Efecto del cncer sobre el embarazo

Es necesario interrumpir el embarazo? La precipitacin teraputica fundada en argumentos experimentales que no pueden extrapolarse al hombre o en datos clnicos sesgados puede conducir a una interrupcin abusiva del embarazo. En realidad, como se ha visto, es poco frecuente que el cncer se agrave durante el embarazo. Incluso cuando existe un efecto desfavorable, la interrupcin del embarazo no mejora el pronstico del cncer. Se puede tratar el cncer durante el embarazo? Solo la radioterapia en general es incompatible con el embarazo. Durante el mismo se pueden proponer todos los otros medios clsicos del tratamiento oncolgico (ciruga, quimioterapia, hormonoterapia), si bien es necesaria una evaluacin rigurosa del riesgo fetal. El peligro de estos tratamientos para el feto se debe sopesar con el beneficio supuesto para la madre o con la simple espera de la madurez fetal. La ciruga en una mujer embarazada: Si est indicada, como hemos visto previamente, suele ser posible a pesar del embarazo. El riesgo operatorio est poco modificado por la gestacin, y el pronstico fetal ha mejorado gracias a los frmacos uterosedantes. Adems, hemos de considerar que existe un menor riesgo potencial de secuela fetal directa a largo plazo, cuando se realiza la reseccin quirrgica de la enfermedad maligna. (Figura 4).

Figura 4. Reseccin quirrgica de carcinoma de ovario bordeline en gestante.

656

CNCER Y EMBARAZO

can que hay un alto riesgo de teratogenicidad o mutagenicidad con la exposicin fetal, la incidencia que se ha comunicado de anomalas congnitas en nios expuestos a agentes citotxicos es reducida. Las consecuencias fetales del tratamiento citotxico estn relacionadas con la dosis del frmaco, su rgimen de administracin, la edad gestacional en el momento de la exposicin y la posible sinergia en la teratogenicidad cuando se combinan con radioterapia. Al contrario que con la radioterapia, la placenta puede crear una barrera biolgica o farmacolgica, e incluso metabolizar agentes citotxicos especficos. Una revisin de 185 embarazos con tratamiento quimioterpico observ que menos del 8% de los recin nacidos expuestos durante el primer trimestre tuvo malformaciones congnitas. Si se excluye la aminopterina, que es un abortivo conocido, el riesgo de malformacin es muy parecido a la poblacin general, cuando la exposicin se produjo despus del primer trimestre (con un riesgo bajo del 1,5 % de anomalas). Los antimetabolitos, particularmente los antagonistas del cido flico, conllevan mayor riesgo de producir anomalas congnitas. Parece prudente evitar estos agentes, particularmente en el primer trimestre, a pesar de las comunicaciones recientes de embarazos a trmino con xito. La exposicin posterior, independientemente de la edad gestacional, no se asoci con un mayor riesgo de estas malformaciones en comparacin a la poblacin normal, aunque el crecimiento retardado si es ms frecuente: El 40% de los recin nacidos expuestos present bajo peso al nacer. Durante la quimioterapia es conveniente vigilar al feto mediante ecografas seriadas para determinar el crecimiento, y durante el tercer trimestre realizar perfiles biofsicos semanales. Al elegir el momento del parto debe evitarse, si es posible, fases de leucopenia o plaquetopenia maternas severas, en un intento de reducir los riesgos asociados al parto. Al nacer, tras buscar la ausencia o presencia de anomalas congnitas, los recin nacidos expuestos a quimioterapia se deben estudiar para descartar otros efectos perjudiciales, pues las vas metablicas hepticas y renales estn inmaduras al nacer, y la toxicidad de estos frmacos puede ser mayor cuando el tratamiento se realiz prximo al momento del parto. Debe desaconsejarse la lactancia materna a las mujeres que reciben agentes citotxicos. La hormonoterapia: Se basa en la administracin de corticoides u hormonas sexuales. El uso de estrgenos o progestgenos es ilgico y el uso de andrgenos o antiestrgenos peligroso. Las hormonas tiroideas a dosis fisiolgica no plantean nin-

gn problema en la gestante. Los corticoides pueden administrarse a dosis teraputicas incluso durante el primer trimestre. En la embarazada la administracin de corticoides puede acentuar el edema gestacional y producir hipertensin. La corticoterapia a largo plazo no deber interrumpirse nunca de forma brusca, ni se suspender en momentos previos al parto. Puede el tumor metastatizar en el feto? Los casos publicados de metstasis en placenta son muy escasos, menos de 50 casos en Estados Unidos. Ahora bien, en experimentacin animal se ha demostrado la posibilidad, relativamente frecuente de paso de clulas malignas de la madre al feto. Es probable que numerosas metstasis placentarias pasen inadvertidas en ausencia de un examen sistemtico de la placenta. Este examen estara especialmente justificado en caso de un cncer diseminado o de una hemopata maligna. El anlisis de la placenta debera comprender, en toda madre con cncer dos puntos: 1. Un examen macroscpico global, con estudio cuidadoso de los bordes de seccin en busca de ndulos metastsicos sospechosos. Si existen debe observarse el nmero, el tamao y el aspecto de los mismos. 2. Un examen microscpico de los ndulos sospechosos para confirmar su naturaleza metastsica, y una identificacin de las clulas contenidas en el espacio intervelloso. Es esencial verificar la invasin histolgica de las vellosidades corinicas. La presencia eventual de clulas malignas en la sangre materna del espacio intervelloso presenta un riesgo terico de afectacin fetal, pero slo la invasin de las vellosidades responde a la definicin de metstasis placentaria verdadera. Por el contrario, la presencia de clulas neoplsicas en aglomerados celulares en dicho espacio slo corresponde a un mbolo neoplsico intervelloso. Las metstasis placentarias verdaderas demostradas histolgicamente son excepcionales. Ms de la mitad corresponden a melanomas malignos, y son menos frecuentes las de cncer de mama y las de leucemias-linfomas. Las metstasis fetales son an ms raras, lo que sugiere una funcin placentaria protectora. Se han comunicado menos de 25 casos en Estados Unidos, en su mayora de melanomas y alguna de coriocarcinoma. En el melanoma las caractersticas que se asocian con un pronstico ms desfavorable para el feto o el recin nacido son: edad materna menor de 30 aos, primiparidad, localizacin primaria del cncer en miembros inferiores, inicio de la enfermedad materna en los 3 aos previos al em-

657

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
tran con mayor frecuencia asociadas al embarazo. El tratamiento debe acercarse al protocolo propuesto en el mismo caso fuera del embarazo, evitando una interrupcin intil de la gestacin, o un tratamiento peligroso para el feto sin una indicacin formal o urgente. Las indicaciones quirrgicas, en general, no se modifican por el embarazo, pero hay que tener en cuenta que la gestacin es una contraindicacin relativa para el tratamiento conservador del cncer de mama. Deber evitarse la radioterapia de la pared torcica y de la regin mamaria interna. El embarazo supone tambin una contraindicacin relativa para la realizacin de la tcnica del ganglio centinela para determinar el drenaje a ganglios axilares, a cadena mamaria interna o a ambos. La quimioterapia podr aplicarse como tratamiento despus del primer trimestre (la adriamicina, quimioterpico utilizado en las pautas de tratamiento del cncer de mama no atraviesa la barrera placentaria). El embarazo despus de un cncer de mama no altera el pronstico del cncer, incluso en las formas N+, a diferencia de su asociacin desfavorable con cncer y embarazo.

barazo, estado metastsico M4 en el tercer trimestre, y feto de sexo masculino. La posibilidad opuesta, el paso de una neoplasia del feto a la madre, en la actualidad no se ha podido demostrar. El hijo de una madre con cncer est expuesto a los efectos potencialmente carcingenos de las terapias administradas para el cncer materno durante su embarazo. Existen numerosos datos experimentales concernientes a los cnceres quimioinducidos por va transplacentaria. Esta posibilidad debe ser considerada en la clnica humana, como se demostr con la aparicin de adenocarcinoma de vagina en mujeres jvenes cuyas madres recibieron tratamiento hormonal con estrgenos sintticos durante la gestacin. Tambin es posible que la irradiacin durante la gestacin aumente la mortalidad por leucemias fetales. Se puede autorizar una gestacin despus del tratamiento de un cncer? Para responder a esta pregunta se debe considerar por un lado tanto el riesgo de recidiva, como de metstasis y las dificultades teraputicas de las mismas si stas se producen durante el embarazo, y por otro la esperanza de vida de la madre y de su deseo de maternidad. Por lo general, un cncer en remisin no es un obstculo para el embarazo, incluso los cnceres que implican una ovariectoma no son incompatibles con una fertilidad ulterior.

CNCER DE CUELLO UTERINO

En los pases en va de desarrollo sigue siendo el cncer genital ms frecuente asociado al embarazo. En general, se acepta que el embarazo no afecta la evolucin del cncer invasor, pues ms del 90% son epidermoides, no hormonodependientes. El diagnstico no vara basndose en la estadificacin clnica, procedimientos diagnsticos no invasivos, y slo en casos seleccionados estadificacin quirrgica. A pesar de los importantes cambios del cuello uterino, se basa en el diagnstico precoz por citologa como primer escaln, siendo til tambin en el diagnstico procedimientos como la colposcopia. (Figuras 5, 6 y 7) En los pases industrializados el CIN III es el ms diagnosticado, sin duda, el cncer que con ms frecuencia se diagnostica durante la gestacin. La conizacin diagnstica puede demorarse al segundo trimestre de gestacin. Presenta un riesgo del 10 al 20% de hemorragias y esclerosis del cuello, con un riesgo de aborto del 15-20%, y un riesgo de parto prematuro del orden del 5%. El pronstico no parece peor que fuera del embarazo. El pronstico fetal es reservado por el riesgo de aborto iatrognico y por las agresiones teraputicas. El tratamiento con finalidad curativa debe comenzar sin demora, o slo despus de un plazo razonable si se desea evitar la interrupcin del embarazo. En general en el segundo trimestre la conducta ms adecuada sera la inte-

CANCER DE MAMA
El cncer de mama es el tumor slido ms frecuente asociado al embarazo. Despus del tratamiento de un cncer de mama, aproximadamente el 7% cursan con una gestacin. El diagnstico, aunque un poco ms difcil, es posible durante el embarazo. Como en cualquier enfermedad el diagnstico debe basarse en la anamnesis, exploracin fsica y pruebas diagnsticas. La mamografa es el procedimiento diagnstico principal de la patologa mamaria, y no est contraindicada si es indispensable. Otras pruebas disponibles seran la ecografa, RMN principalmente para la deteccin de multifocalidad, o la ductoscopia. El pronstico sigue siendo difcil de valorar. Un estudio clsico muestra una sobremortalidad del 10 al 15%; no obstante, esta diferencia se reduce o desaparece con el apareamiento de los casos por edad y por estadio. Existe un consenso bastante general sobre la ausencia de efecto del embarazo sobre las formas sin metstasis ganglionares del cncer de mama; en cambio, la invasin ganglionar es ms frecuente durante la gestacin (61% frente a 38%), demostrando que las formas ms avanzadas se encuen-

658

CNCER Y EMBARAZO

rrupcin de la gestacin y el tratamiento como fuera del embarazo. En las gestaciones mayores de 20 semanas puede esperarse, segn el caso, hasta que se alcance la madurez fetal suficiente. En los casos limitados al cervix, diagnosticadas microscpicamente y preclnicas, estadio IA1, se puede es-

perar al parto vaginal a trmino, seguido de histerectoma a las 6 semanas del parto si la paciente no tiene deseos reproductivos. En los IA2 se puede esperar a la viabilidad fetal realizando una cesrea ms histerectoma radical y linfadenectoma. En los casos de lesiones clnicas limitadas a cuello, o aquellas preclnicas pero de mayor extensin que las anteriores (IB) depender de la edad gestacional, pero nunca se debe esperar ms de 4-6 semanas. En embarazos de menos de 20 semanas, se proceder al tratamiento radical con feto intratero. En los de ms de 20 semanas se realizar una cesrea clsica acompaada de histerectoma ms linfadenectoma.

CNCER DE OVARIO
Las tumoraciones ovricas son relativamente frecuentes durante el embarazo, estimndose una incidencia de uno cada 600 gestaciones. Afortunadamente los malignos son muy poco frecuentes, uno por cada 30.000 embarazos.
Figura 5. Citologa cervical.

El diagnstico suele ser casual como fuera del embarazo, en la exploracin de rutina. Se basa en la historia clnica, la exploracin y la ecografa, acompandose de analtica, radiologa, laparoscopia o incluso laparotoma

Figura 6. Carcinoma de crvix en gestante. Figura 8. Ecografa transvaginal de carcinoma de ovario.

Figura 7. Carcinoma de crvix. Tincin con lugol.

Figura 9. Carcinoma de ovario. Pieza quirrgica.

659

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Gonzalezlez.Merlo y cols. Oncologia Ginecolgica. Barcelona, 1991: 12:545 Gordon AN, Jensen R. squamous carcinoma of the Cx complicating pregnancy. Obstet. Gynecol., 1990 Mazze RI,Kallen B.Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy; a registry study of 5405 cases. 1989 Morrow CP. Cancer and pregnancy. In: M. CP, Curtin JP eds. New York: Ch.Livingstone, 1998. Orr JW Jr, Shingleton HM. Cancer in pregnancy. Curr Probl Cancer, 1993; 8:1-50 Petrek JA, Dukoff R. Prognosis of pregnancy-asociated Breast Ca. Cancer 1991; 67: 869-872.

para llegar al diagnstico etiolgico de la masa. El TAC no es aconsejable en el embarazo, pero la ecografa y la RMN pueden ser de gran valor. (Figura 8). El pronstico depende ms del estadio de extensin inicial en el momento del diagnstico y del tipo histopatolgico que de la coexistencia de un embarazo. La conducta teraputica depende de la evolucin del embarazo, de la extensin y del tipo histolgico del tumor. (Figura 9).

LECTURAS RECOMENDADAS
Aubard Y, Piver P. Orthotopic and heterotopic autografts of frozen-thawed ovarian cortex insheep. Hum Reprod 1999; 14:2149 AvilesA,Diaz J.Growth and development of children of mothers treated with chmotherapy durin prenancy. Am J Hematl, 1991 Barber RK, Brunschwing A. Gynecologic cancer complicantin pregnancy. Am J Obst.Gynecologic. 1962; 85:156 Ben-Baruch G, Menczer J, Goshen R. Cisplatin excretion in human milk. J Natl Cancer Inst, 1992; 84: 451-452. Berman MI. Pelvis malignancies, gestational trophoblastic nieoplasia. Maternal f.medicine. Filadelfia, 1994. Caliguiuri MA, Mayer UG. Pregnancy and leukaemia. Semin Oncol 1989; 16: 388-396 Cappelaere P, Chauvergne J. Himiotherapie et grossesse. In: Manuel pratique de chimiotherapie anticancereuse. Paris, 1992. Denis Querleu. Encyclopedie Mdico-Chirurgicale E- 5-049-C-10. Paris, 2000. Dildy GA, Moise KJ. Maternal Malignancy metastatic to the products of conception: a review. Obstet Gynecol, 1989. Disaia PJ, Creasman WT. Cancer en el embarazo. Creasman WT editors. Oncologa ginecolgica clnica. Madrid, 1994. Doll DC, Ringenberg QS. Managemente of cancer during pregnancy. American Medical Association. Arch Intern Med, 1988 Elledge RM, Ciocca DR. Estrogen-Progesterone receptor, and HER-2/neu protein in breast cancers from pregnanat patients. Cancer, 1993; 71: 2499-2506 Gleicher N. Medicina Clnica en Obstetricia. Panamericana, Buenos Aires, 1993; 152.

Phelan JJ. Cancer and pregnancy. NY State J Med. 1968; 68:3001 PRESCIS-V Actualizacin en Obstetricia-Ginecologa. Medical Trends, sl. SEGO, 1998. Cancer y embarazo, 349. ProSEGO. Protocolos y Guas de Actuacin Clnica en Ginecologa y Obstetricia. Querleu. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale-E 5-049-C-10. Paris, 2000. Salamon MA, Sherer DM. Placental metastases in a patient with recurrent breast carcinoma. Am J Obst Gynecol, 1994;171. Schwartz P. Cancer in pregnancy. Female genital cancer. NY: Churchill Livingstone, 1988: 725-754.. Siddiqui G et al. Cx dysplasia - pregnancy. Progress.vs Regress.post-partum.JFertil Womens Med.2001 Sokol JE, Lessman EM. The effects of cancer chemoterrapeutic agents on ghe human fetus. JAMA, 1990. Tewari K, Cappuccini F.et al.Neoadjuvant chemortherapy in locally advanced Cx Ca. Cancer 1998:82. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina Reproduccin. Panamericana, 2003; 91:752,753. Van der Vange N, Weverling GJ. The Prognosis of Cx Cancerpregnancy.Cohort S.Obs.Gyneco.1995 Velentgas P.et al. Pregnancy after breast carcinoma. Cancer, 2000; 85: 2424-2432. Williams Obstetricia y Ginecologa. Cncer y Embarazo. Madrid, 2002. Wong DJ, Strassner HT. Melanoma in pregnancy. Clin Obstet Gynecol., 1990; 33:782-791 Zemlickis D. Fetal outcome after in utero exposure to Ca.chemotherapy. Arch Intern Med.1992.

660

Captulo 77
DERMATOPATIAS ESPECFICAS DEL EMBARAZO
Martnez Cabaero RM, Gmez Garca B, Gonzlez de Merlo G

1. INTRODUCCIN
La piel es un rgano hormonodependiente, por ello durante la gestacin experimenta cambios de carcter temporal o definitivo que el obstetra debe conocer.
Tabla 1. Trminos morfolgicos. TERMINO DEFINICIN

As mismo, durante el embarazo pueden aparecer una serie de alteraciones cutneas especficas conocidas como dermopatas propias del embarazo. A continuacin expondremos, en primer lugar los cambios cutneos fisiolgicos que pueden acontecer durante la gestacin, para despus describir detalladamente las dermopatas propias del embarazo.

Mcula/ Mancha

Cambio en la coloracin, sin elevacin, induracin ni descamacin. Si el dimetro el mayor de 1 cm se denomina mancha. Lesin palpable y elevada menor de 1cm. Si es mayor se denomina ndulo. Engrosamiento uniforme, limitado y elevado de la piel mayor de 1cm, con una superficie plana spera. Lesin mayor de 5mm llena de lquido amarillento; se utiliza el trmino vescula si la lesin es menor de ese tamao. Ampolla rellena de pus. Hendidura o solucin de continuidad epidrmica. rea de prdida epidrmica superficial, cura sin cicatriz. rea de perdida epidrmica total que afecta a dermis, cura con cicatriz. Fragmentos laminares del estrato crneo. Prdida de grosor o sustancia de la epidermis o la dermis. La lipoatrofia consiste en la perdida de la grasa subcutnea. Lesin eritemato-edematosa de evolucin fugaz. Enrojecimiento de la superficie cutnea. Coloracin morada de la piel debida a extravasacin hemtica. Las petequias son lesiones menores de 5mm; si son mayores se denominan prpura. Muerte de la piel.

2. DEFINICIN DE TERMINOS DERMATOLOGICOS

Trminos morfolgicos: Las principales definiciones morfolgicas de la piel se describen en la Tabla 1. Cambios de superficie: Los distintos patrones que podemos encontrar en la piel se detallan en la Tabla 2
Tabla 2. Cambios de superficie. PATRN DEFINICIN

Ppula / ndulo Placa

Ampolla o bulla / vescula Pstula Fisura Erosin lcera Escama

Papuloescamoso

Ppulas o placas con descamacin, por ejemplo la psoriasis, el liquen plano, etc. Trastorno inflamatorio de la piel con eritema y descamacin con bordes mal definidos: por ejemplo la dermatitis atpica, la dermatitis irritativa, etc. La superficie cutnea aparece cubierta por escamas. Existe lquido que mantiene hmeda la superficie de la lesin. Existe suero desecado sobre la superficie de la lesin, en ocasiones este trmino se aplica a una gruesa masa de clulas crneas o a una mezcla de ambas cosas. Presencia de erosiones o costras lineales en la piel que indican que la lesin ha sido rascada. Engrosamiento de la epidermis con exageracin de las lneas cutneas normales.

Eccematoso

Descamativo Hmedo/exudativo

Atrofia/ lipoatrofia:

Costroso

Habn Eritema Petequia/ prpura

Excoriado

Liquenificado

Necrosis

661

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
melanina en los macrfagos bien de la epidermis (en este caso remitir tras el parto) o de la dermis (puede persistir). Se agrava con la exposicin a la luz del sol o a los rayos ultravioleta; puede aparecer o recidivar con la toma de anticonceptivos orales. En casos graves la lesin puede mejorar con hidroquinona tpica al 2% o tretinona tpica al 0,1%. Dada la fotosensibilidad del cloasma, es aconsejable aplicar fotoproteccin solar de alto nivel.

3. CAMBIOS PRODUCIDOS DURANTE LA GESTACIN

a. Estras por distensin o atrficas
Se trata de bandas rosado-nacaradas producidas por la distensin de la piel y la alteracin del tejido elstico (Figura 1). Afectan hasta el 90% de las gestantes. Su origen es multifactorial (herencia, aumento de la actividad adrenocortical, ganancia ponderal). Aparecen con ms frecuencia entre el 6 y 9 mes en abdomen, senos, caderas, nalgas y muslos. Su color depende de su estadio evolutivo, siendo inicialmente violceo y posteriormente adquieren un tono blanco nacarado. Son definitivas y no existe tratamiento preventivo eficaz demostrado.

hiperpigmentacin lnea alba

b. Alteraciones pigmentarias
Hiperpigmentacin del embarazo: En el 90% de las gestantes puede existir una coloracin ms oscura de ciertas zonas de la piel. Estos cambios suelen aparecer durante el segundo o tercer trimestre y desaparecen tras el parto. La etiologa es desconocida, aunque las hormonas que parecen estar implicadas en estos cambios son la ACTH, la MSH y los estrgenos. Las zonas que con mayor frecuencia se pigmentan son las areolas (Figura 3), las axilas, el ombligo, la lnea alba (Figura 2) (que pasa a denominarse lnea negra), el perin y la cara interna de los muslos. La hiperpigmentacin de la cara (en ambas mejillas, dorso de nariz y/o frente) se conoce como melasma, cloasma o mascara del embarazo (Figura 4). Puede observarse en el 50% de las gestantes y es debida al deposito de

estras

Figura 2. Estras por distensin. Hiperpigmentacin de la lnea alba.

Figura 3. Hiperpigmentacin areola mamaria.

melasma o cloasma

estras Figura 1. Estras de distensin. Figura 4. Cloasma.

662

DERMATOPATIAS ESPECFICAS DEL EMBARAZO

Nevus: Durante el embarazo los nevus presentan melanocitos agrandados y aumento del depsito de melanina (Figura 5). No existe evidencia de que la gestacin aumente el riesgo de transformacin maligna. A pesar de ello, se recomienda biopsiar todo nevus que presente cambios importantes durante el embarazo.

En su aparicin participan mltiples factores (hereditarios, cambios posturales y el debilitamiento del tejido elstico). Si existen molestias pueden usarse flebotnicos. Por lo general mejoran despus del parto.

d. Cambios en los anejos cutneos:

Hipertricosis y acn: Durante la gestacin es frecuente la hipertricosis discreta en cara, extremidades y espalda. Tiende a regresar a los 6 meses del parto y se acompaa frecuentemente de acn (Figura 8). Cabello: Durante el embarazo existe mayor proporcin de cabellos en crecimiento (angenos) que en reposo (telgenos). Tras el parto (entre el primer y quinto mes) se produce una cada difusa del cabello denominada efluvio telogni-

c. Cambios vasculares:
Araas vasculares: Aparecen en dos tercios de las gestantes de raza blanca y en el 10% de las de raza negra Se trata de manchas rojas, constituidas por una arteriola central de la que parten ramificaciones. Se localizan en cara, cuello, brazos y parte superior del trax. Tienden a desaparecer tras el parto; si persisten se eliminan mediante electrocoagulacin del punto central con aguja fina. Eritema palmar: Aparece en dos tercios de las embarazadas de raza blanca y en un tercio de las de raza negra. Se trata de dilataciones vasculares ms extensas en las manos que desaparecen en la primera semana tras el parto (Figura 6). Hemangiomas capilares: Aparecen en el 5% de las gestantes. Se localizan en cabeza y cuello. Suelen desaparecer tras el parto. Varices: Es la dilatacin venosa en las partes declives del cuerpo (Figura 7). Estn presentes en el 40% de las gestantes.

Figura 6. Eritema palmar.

varices

Figura 5. Nevus azul.

Figura 7. Varices.

663

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
se asocian tambin con la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto).

hipertricosis

lnea alba

Puede aparecer en cualquier momento del embarazo, aunque es mas frecuente en el 2 y 3 trimestre. En el 60% de los casos entre la 28 y 30 semanas de gestacin. Suele remitir tras el parto, pero puede exacerbarse o persistir en el puerperio precoz. Se han comunicado casos de conversin a pnfigo bulloso durante el puerperio, recurrencias con la toma de anticonceptivos y con la menstruacin. Clnica: Se trata de lesiones muy pruriginosas que varan desde ppulas y placas hasta vesculas y ampollas. Esta erupcin puede ir precedida de un cuadro de malestar general. Se inician en la regin periumbilical en el 50-80% de los casos (Figura 9); y se extienden a tronco y extremidades, respetando generalmente cara, mucosas, palmas de las manos y plantas de los pies. Suelen dejar una pigmentacin cicatricial. Diagnstico: En las determinaciones analticas encontraremos hallazgos inespecficos como un aumento de la VSG, leucocitosis y eosinofilia. Para el diagnstico definitivo ser necesaria la biopsia de las lesiones para estudio histolgico y de inmunofluorescencia. Es caracterstico el hallazgo histopatolgico de edema subepidrmico con infiltrado de eosinfilos, histiocitos y linfocitos. Mediante la inmunofluerescencia directa se observar un depsito lineal y regular de la fraccin C3 del comple-

psoriasis y embarazo Figura 8. Hipertricosis lnea alba. Psoriasis.

co. Es un proceso autolimitado que se recupera espontneamente en 6-12 meses. No obstante, la perdida excesiva de cabello en el postparto no debe atribuirse nicamente al efluvio telognico, debiendo descartarse otros procesos, principalmente la anemia. Cambios en las uas: Durante el embarazo las uas experimentan mayor crecimiento, mayor fragilidad y a veces onicolisis distal. Pueden aparecer surcos transversales (denominados surcos de Beau). Tras el parto, el crecimiento ungueal disminuye.

Alteracin en la secrecin glandular:

Actividad sebcea: La actividad sebcea est incrementada, lo que se traduce en un aumento del acn y agrandamiento de los tubrculos de Montgomery. Actividad ecrina: Se encuentra aumentada lo que en ocasiones provoca una erupcin miliar, eczema dishidrtico o hiperhidrosis.

4. DERMOPATIAS PROPIAS DEL EMBARAZO

Herpes gestationis o penfigoide gestacional.
Se trata de una dermatosis ampollosa autoinmune que se produce por la sntesis de anticuerpos contra la membrana basal de la epidermis La incidencia es de 1: 1.700-60.000 embarazos. Es ms frecuente en mujeres jvenes, especialmente de raza blanca. Existe una predisposicin hereditaria y es ms frecuente en gestantes con HLA-DR3 y HLA-DR4 (estos antgenos

ppulas y placas

inicio periumbilical

Figura 9. Herpes gestationis.

664

DERMATOPATIAS ESPECFICAS DEL EMBARAZO

mento, con o sin IgG, en la membrana basal. Con la inmunofluorescencia indirecta podremos detectar autoanticuerpos IgG1 en el 60-90% de los casos. Diagnstico Diferencial: Se debe realizar con la dermatitis papulosa del embarazo (los estudios de inmunofluorescencia nos darn el diagnstico diferencial), las alergias medicamentosas y las dermatitis de contacto. La ausencia de depsito de C3 con la inmunofluorescencia directa descarta el diagnstico de herpes gestationis. Pronstico: - Materno: En la mayora de las ocasiones regresa espontneamente al final del embarazo o tras el parto, en un periodo entre 1 y 17 meses, aunque se puede producir una exacerbacin en el momento del parto o en das posteriores. En el 50-70% de las pacientes recurrir en los siguientes embarazos, y suele hacerlo de forma ms precoz e intensa. Tambin puede recurrir con la menstruacin y con la toma de anticonceptivos. El riesgo de padecer enfermedad de Graves y otras enfermedades autoinmunes est aumentado en estas pacientes. - Fetal: El pronstico fetal se correlaciona en parte con la gravedad del la enfermedad. El 10% de los recin nacidos pueden presentar una erupcin similar a la de la madre debida al paso transplacentario de Ig G antimembrana basal. Esta erupcin suele resolverse espontneamente en pocas semanas. Se ha descrito mayor incidencia de parto prematuro y retraso en el crecimiento. De forma excepcional se puede producir la muerte fetal intrauterina. Tratamiento: En determinados casos, los antihistamnicos orales y los corticoides tpicos pueden ser suficientes. Pero la mayora de las pacientes con ampollas extensas, requieren corticoides sistmicos (prednisona 0,5 - 1mg/kg/d) que alivian el prurito e inhiben la formacin de nuevas lesiones. La dosis diaria no debe exceder los 80mg, salvo en raras ocasiones, donde la enfermedad es muy severa, en cuyo caso se han llegado a usar hasta 180 mg diarios. Como alternativa o complemento a la corticoterapia se ha utilizado ritodrine, dapsona (se debe utilizar con pre-

caucin ya que puede causar una enfermedad hemoltica en el neonato), piridoxina y ciclosporina. La lactancia materna puede disminuir la duracin del brote. En situaciones especiales o en caso de persistir en el postparto podemos utilizar ciclofosfamida, plasmaferesis, inmunoglobulina intravenosa y anlogos de la LHRH. El metotrexate ser el frmaco de eleccin en los casos asociados a coriocarcinoma. Se utilizaran antibiticos si se producen infecciones secundarias.

Imptigo herpetiforme
El imptigo herpetiforme es una dermatosis muy poco frecuente. Ha sido considerada una forma de psoriasis pustulosa por algunos autores; para otros se trata de una dermatosis especfica del embarazo. Como la mayora de las dermatosis, la etiologa es desconocida y no parece que exista una predisposicin gentica. Suele debutar al final del embarazo. Se asocia a hipotiroidismo y a hipocalcemia. Si la hipocalcemia es muy severa puede llevar a la paciente al delirio, provocar convulsiones, tetania e insuficiencia placentaria, lo que puede comprometer el pronstico fetal. Clnica: Se produce un prurito intenso los das previos a la erupcin de placas eritematosas y dolorosas en las reas de flexin. Las mucosas pueden presentar erosiones dolorosas. Suele respetar cara, manos y pies. Estas lesiones estn delimitadas por pstulas estriles susceptibles de infeccin, que terminarn formando costras. El estado general se afecta en el 80% de los casos (nauseas, vmitos, espasmos musculares). Cada brote va precedido de fiebre. Diagnstico: En la analtica encontraremos leucocitosis y aumento de la VSG; en algunos casos puede aparecer hipoalbuminemia, hipocalcemia e insuficiencia heptica y renal. En el anlisis histolgico de las lesiones encontramos un infiltrado de neutrfilos en la epidermis espongiosa, llamado pstula espongiforme de Kogog; y en el estrato crneo, denominado microabscesos de Munro-Saboreau. Los estudios de inmunofluorescencia directa son negativos.

665

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) Prurigo gestacional

Esta dermatosis aparece en el segundo o tercer trimestre de la gestacin. El 60-70% de las pacientes son primigestas. Su incidencia es de 1:300 - 450 gestaciones. La etiologa es desconocida, aunque se ha asociado con una historia familiar de dermatitis atpica o de colestasis del embarazo. La gestacin mltiple favorece su aparicin. Clnica Aparece como una erupcin papulosa y pruriginosa, que se inicia en la superficie extensora de extremidades, dorso de manos y pies. De forma ocasional se iniciar en el abdomen. Las lesiones tienden a la confluencia y a la excoriacin. El estado general no suele afectarse. Diagnstico

Diagnstico diferencial Se debe realizar con la psoriasis pustulosa, dermatitis herpetiforme, pnfigo vulgar, eritema multiforme, dermatosis pustular subcorneal y herpes gestacional. La biopsia de las lesiones y los estudios de inmunofluorescencia darn el diagnstico. Pronostico: Materno: La enfermedad suele remitir en el postparto, aunque en ocasiones persiste semanas o meses. Puede recurrir en gestaciones posteriores, de forma ms precoz y severa. Sin tratamiento, esta enfermedad puede suponer la muerte del 70-80% de las pacientes. Fetal: El pronstico fetal se relaciona con la gravedad de la infeccin en la madre, aunque se han descrito casos de mal pronstico fetal con la enfermedad materna controlada. Aparecen malformaciones fetales (principalmente hidrocefalia) en el 20-30% de los casos; el riesgo de prematuridad es del 30-40% y supone una mortalidad intrauterina del 20-25%. En casos graves est indicado finalizar la gestacin. Tratamiento Es fundamental la hidratacin y la reposicin hidroelectroltica de la paciente. El tratamiento se basar en corticoides sistmicos (Prednisona). Normalmente son eficaces dosis bajas entre 15 y 30 mg/d; de forma ocasional sern necesarias dosis mayores (60mg/d) para controlar los sntomas. La segunda lnea del tratamiento ser la ciclosporina oral, sin embargo este frmaco ha sido catalogado por la FDA en la categora C. Se han comunicado casos tratados de forma exitosa con piridoxina a altas dosis, calcio parenteral, rayos UVA, vitamina D y gonadotropina corinica. Algunos autores combinan los corticoides orales con periodos cortos de Metotrexate. En formas graves que amenazan la vida de la paciente esta indicado el uso de IL5. La asepsia cutnea es importante para evitar la sobreinfeccin de las pstulas, si esta llega a producirse se tratar con antibiticos.

Se trata de un diagnstico de exclusin en el que observaremos: En la analtica no existe ninguna alteracin. El anlisis histolgico de las lesiones es inespecfico. Encontraremos un infiltrado de linfocitos alrededor de los vasos, adems de acantosis y paraqueratosis. La inmunofluorescencia es negativa. Pronstico Materno: Suele desaparecer tras el parto, aunque puede persistir hasta tres meses. Con frecuencia recurre en embarazos posteriores. Fetal: No incrementa la morbimortalidad fetal. Tratamiento El tratamiento fundamental se basa en emolientes, antihistamnicos orales y corticoides tpicos. En formas rebeldes a tratamiento tpico se puede pautar prednisona oral 0,5mg /kg/da.

Dermatosis papulosa del embarazo

Erupcin muy pruriginosa en tronco y extremidades que puede aparecer en cualquier momento de la gestacin. Clnica La paciente presenta ppulas eritematosas con centro costroso. Cada da pueden aparecer entre 3 y 8 nuevas le-

666

DERMATOPATIAS ESPECFICAS DEL EMBARAZO

siones, que curarn en 8 -10 das dejando una hiperpigmentacin. Analtica En las pruebas de laboratorio detectaremos unos altos niveles de gonadotropina corinica; los estrgenos urinarios sern normales o bajos. Pronstico Materno: Desaparece tras el parto pero suele recidivar en todas las gestaciones posteriores. Fetal: La mortalidad perinatal puede estar aumentada hasta en un 30%. Tratamiento Consiste en antihistamnicos orales y corticoides sistmicos (prednisona 40-200 mg / da, va oral). Adems de control estricto fetal.

genia de la enfermedad. La progesterona parece agravar el proceso inflamatorio a nivel tisular. Clnica Erupcin polimorfa y pruriginosa en forma de ppulas y placas que se inicia en las estras del abdomen (Figura 11) y disemina a espalda, nalgas y extremidades. Suele respetar la cara y mucosas (Figura 10). La urticaria predomina en el 40% de las pacientes; en el 45% el eritema y en el 15% existe una combinacin de ambos. Diagnstico En el estudio histolgico de las lesiones encontramos un infiltrado de linfocitos e histiocitos alrededor de los vasos, junto con espongiosis y paraqueratosis. Los estudios de inmunofluorescencia directa generalmente sern negativos, aunque en algunos pacientes encontramos un depsito vascular de Ig M, Ig A y C3. La inmunofluorescencia indirecta ser negativa. Diagnstico diferencial Debe diferenciarse de los exantemas vricos, dermatitis de contacto, pitiriasis rosada, reacciones alrgicas medicamentosas, herpes gestacional y otras dermatosis del embarazo. Pronstico Materno: Desaparece antes del parto o algunos das despus, aunque en algunos casos puede persistir entre 2 y 4 semanas tras el parto. No suele recidivar en gestaciones posteriores ni con la toma de anovulatorios.

Erupcin polimorfa del embarazo (previamente denominada urticaria prurtica del embarazo).
Considerada la dermatosis ms frecuente del embarazo. La incidencia es de 1: 130-160. Es ms frecuente en primparas y en gestaciones mltiples. Suele aparecer en el tercer trimestre de la gestacin. La etiologa se desconoce, aunque existen teoras que relacionan esta dermatosis con la rpida distensin abdominal tpica de primparas y embarazos gemelares. Los altos niveles de estrgenos y progesterona existentes durante el embarazo se relacionan con la etiopato-

ppulas eritema

lesiones sobre estras de distensin del abdomen

placas

Figura 10. Erupcin polimorfa del embarazo.

Figura 11. Erupcin polimorfa sobre estras de distensin.

667

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
se ha utilizado. Los antihistamnicos y los corticoides tpicos pueden ser utilizados en casos de prurito severo.

Fetal: No parece existir aumento de la morbilidad perinatal Tratamiento Se basa en emolientes, antihistamnicos y corticoides tpicos. En casos ms graves sern necesarios corticoides orales.

Dermatitis autoinmune por progesterona

Se trata de una erupcin pustular perifolicular que desaparece dejando una hiperpigmentacin residual. No es especfica de la gestacin. Suelen producirse excoriaciones por rascado (Figura 12). Laboratorio Encontraremos una gran sensibilidad a las pruebas cutneas de progesterona junto a una marcada eosinofilia. Pronstico Materno: Suele recidivar en gestaciones posteriores.

Foliculitis pruriginosa gestacional

Erupcin similar al acn, inducida por el incremento hormonal acontecido durante la gestacin. Algunos autores consideran que la foliculitis pruriginosa debera ser incluida en el grupo de erupciones polimorfas de la gestacin. Son necesarios ms estudios que definan a la foliculitis pruriginosa como una entidad aparte y establecer su patogenia. La foliculitis pruriginosa es poco frecuente, aparece en 1 de cada 3.000 embarazos. La etiologa es desconocida. Algunos estudios relacionan esta dermatosis con una disfuncin inmunolgica o altos niveles androgenicos. Es ms frecuente en el segundo y tercer trimestre. Clnica Se caracteriza por la presencia de ppulas eritematosas y pstulas foliculares en tronco y extremidades. Las lesiones son muy pruriginosas. Diagnstico En la histologa encontramos una foliculitis aguda con infiltrado de neutrfilos. La inmunofluorescencia ser negativa al igual que los cultivos bacterianos. Diagnstico diferencial Se debe plantear una diagnstico diferencial con las foliculitis infecciosas. Pronstico Materno: Suele desaparecer semanas despus del parto. Fetal: No parece existir un aumento de morbimortalidad fetal, salvo discreta disminucin de peso en el recin nacido. Tratamiento El tratamiento consiste en hidrocortisona al 1% junto con perxido de benzoilo al 10%. La fototerapia tambin

Fetal: El riesgo de aborto est aumentado. Tratamiento El tratamiento fundamental es el Etinilestradiol 0,05 mg / 1 a 3 veces al da. A la hora de optar por este frmaco hay que considerar el riesgo que supone la administracin de estrgenos en las gestantes.

excoriaciones

pstulas

Figura 12. Dermatitis autoinmune.

668

DERMATOPATIAS ESPECFICAS DEL EMBARAZO

Colestasis intraheptica del embarazo o prurito del embarazo

Tambin se ha denominado hepatosis colesttica, ictericia gravdica o ictericia recurrente del embarazo. Debuta en el segundo o tercer trimestre y suele resolverse tras el parto sin ninguna secuela heptica. Puede recurrir en embarazos posteriores o con la toma de anticonceptivos con estrgenos. La incidencia oscila entre 1:300-2.000 embarazos. Es ms frecuente en determinados grupos tnicos: regiones nrdicas y escandinavas, Suramrica y Asia. Etiologa Es desconocida aunque se ha relacionado con cambios inducidos por los estrgenos en pacientes susceptibles. No solo factores hormonales, genticos y familiares se han relacionado con el desarrollo de la enfermedad, tambin se han descrito factores ambientales y alimenticios. Clnica En ms de la mitad de los casos aparece entre la 28 y 32 semanas de gestacin. Inicialmente aparece un prurito intenso, de predominio nocturno, en palmas y plantas. Se extiende a brazos, piernas, tronco y cara. No existen lesiones cutneas, salvo las excoriaciones por rascado. Das despus, en menos del 25% de las gestantes aparece ictericia, que puede acompaarse de coluria y malabsorcin grasa. Rara vez se acompaan de sntomas generales: nauseas, vmitos, dolor abdominal. Se ha descrito mayor incidencia de litiasis biliar y de hemorragia postparto (atribuida a la malabsorcin de vitamina K). Diagnstico El dato fundamental ser la elevacin de los cidos biliares en ayunas. Pero en casos iniciales sern los cidos biliares postprandiales (1 o 2 horas despus de una comida rica en grasas) los que permitirn el diagnstico. En la analtica encontraremos una hiperbilirrubinemia (menor de 4-5 mg/dl), desencadenada por el acmulo de cidos biliares en plasma. La fosfatasa alcalina tambin estar elevada. Los niveles de transaminasas sern normales o ligeramente elevados (rara vez exceden los 250 U/l). El colesterol, triglicridos y fosfolpidos estarn mas aumentados que en el embarazo normal.

El estudio histolgico de la piel ser muy inespecfico. La biopsia heptica no suele ser necesaria para el diagnstico ya que muestra una colestasis intraheptica inespecfica. Pronostico Materno: Buen pronstico materno. Suele desaparecer tras el parto, normalizndose las pruebas hepticas. Aunque recurre en el 50-70% de las gestantes en embarazos sucesivos y con la toma de anticonceptivos con estrgenos. Se ha descrito mayor tasa de infecciones urinarias y de hemorragias postparto.El dficit de vitamina K provocada por la malabsorcin de grasa no se ha comprobado que contribuya a dicha hemorragia. De cualquier forma, se recomienda la administracin profilctica de vitamina K. Fetal: La morbimortalidad fetal esta aumentada. Existe mayor riesgo de lquido amnitico meconial, bajo peso fetal, parto pretrmino y muerte fetal intrautero. Tratamiento El tratamiento es fundamentalmente sintomtico. Para el alivio del prurito los antihistamnicos orales en ocasiones pueden ser efectivos. La colestiramina va oral (4-24 g/da, repartidos en 3 o 4 tomas), junto con suplementos de vitamina K es una opcin de tratamiento. La colestiramina empeora la absorcin de vitaminas liposolubles y puede producir una alteracin de la coagulacin por dficit de vitamina K, por lo que el suplemento de esta vitamina es fundamental en las pacientes en las que se utilice este frmaco. Actualmente el acido ursodesoxiclico parece ser el tratamiento que alivia de forma rpida el prurito, desciende los niveles de enzimas hepticas, y no tiene efectos sobre el feto. Kenyon en una revisin publicada en el 2002, concluye que por razones de seguridad y eficacia es preferible el uso de cido ursodesoxiclico como primera lnea de tratamiento de la colestasis intraheptica. La dosis suele ser de 10-15 mg/kg/da repartidos en 3-4 tomas. Se debe mantener hasta el momento del parto. Otras opciones teraputicas: Fenobarbital (100-150 mg/d); Corticoides (15-20 mg/d de Prednisona). Locin de Hidrocortisona al 1%. Locin de Calamina. Fototerapia con ultravioletas A y B. Pomadas de Metanol al 0.25% o Alcanfor al 0.25-0.50%, o ambas mezcladas. En una revisin de la Cochrane publicada en 2006 los autores concluyen que no existen pruebas suficientes pa-

669

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Elling SV., Powell FC. Physiological changes in the skin during pregnancy. Clin Dermatol. 1997; 15: 35-43. Matz H, Orion E, Wolf R. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: polymorphic eruption of pregnancy. Clin Dermatol. 2006. 24(2): 105-108. Kenyon AP. Obstetric cholestasis, outcome with active management: a serie of 70 cases. Br. J.Obst. Gynaecol. 2002. March, 109(3): 282-288. Kroumpouzos G, Cohen LM. Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 2001; 45:1-19. Kroumpouzos G, Cohen L. Specific dermatoses of pregnancy: an evidence-based systematic review. AJOG. 2003; 188: 108392. Lim KS, Tang MB. Impetigo herpetiformis, a rare dermatosis of pregnancy associated with prenatal complications. Ann Acad Med Singapore. 2005 Oct; 34(9): 565-8. Protocolos de SEGO. Dermopatas y gestacin. 2004. Schmutz JL. Specific dermatoses of pregnancy. Presse Med. 2003. Nov 29; 32 (38): 1813- 7. Tan, LK. Obstetric cholestasis: current opinions and management. Ann Acad Med Singapore. 2003. may; 32(3): 294-8. Triki S, Zeglaoui F, Fazaa B, Mokhtar I, Kamoun MR. Pemphigoid gestationis. A report of 30 cases. Tunis med. 2006. May; 84(5): 275-8. Valds E, Nez T, Pedraza. Imptigo herpetiforme. Rev Med Chile 2005; 133: 1070-1074. Walters J, Clark DC. Pruritic rash during pregnancy. Am Fam Physician. 2005. Apr 1; 71(7): 1380-2. White G. Atlas Levene de Dermatologa. Morfologa. Dermatosis relacionadas con el embarazo. 1997; 2 Ed: 1-9; 251-255. Youssef O, Parish J.L. Imptigo herpetiformis. Clin Dermatol. 2006. 24(2): 101-104.

ra recomendar frmacos como la goma de guar, el carbn activado, la S-adenosilmetionina y el cido ursodesoxiclico, solo o en combinacin, para el tratamiento de gestantes con colestasis del embarazo. El control fetal debe ser estricto y la finalizacin de la gestacin, dado el riesgo de muerte fetal anteparto, se aconseja en la semana 37, o cuando la madurez pulmonar lo permita.

LECTURA RECOMENDADAS
Al Fouzan AS, et al. Herpes gestationis (Pemphigoid gestationis). Clin Dermatol. 2006.24(2): 109-112. Amezcua A; Lobo P, Gonzlez G; Martnez E. melanoma y gestacin en Gonzlez G. patologa tumoral y embarazo. 1 Ed. Barcelona. Ed MRA. 2006; pg: 111-126. Bukhari IA. Impetigo herpetiformis in a primigravida: successful treatment with etretinate. J Drugs Dermatol. 2004. Jul-Aug; 3(4): 449-51. Burrows RF, Clavisi O, Burrows E. intervenciones para el tratamiento de la colestasis durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, n 3, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http: // www. Update-software. com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Son, Ltd.). Cerrillo M, Argello A, Avils C, Gil L, Amezcua A. Colestasis gravdica: etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Archivosdemedicina.com. 2005. Oct- Nov, 1 (5). (Acceso Octubre 2006). Cunningham F.G, McDonald P; Gant N, Levene K, Gilstrep L, et al. Afecciones dermatolgicas en Williams de Obstetricia. 21 Ed. Barcelona. Edt. Panamericana; 2002. Pg: 1208-1215.

670