Captulo 90

CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL.
Guri Arqu L, Cavall Vallverd P, Prez-Medina T

El aborto se define como la interrupcin del embarazo antes de la viabilidad fetal. Se considera aborto la interrupcin espontnea de la gestacin antes de la semana 22 y/o en la que el feto pesa < 500 gramos (OMS, 1977). Definimos como legrado obsttrico la evacuacin de la cavidad uterina mediante mtodos quirrgicos cuando sta est ocupada por restos del producto de la concepcin (embrin, feto, placenta). Clsicamente se entenda como tal la evacuacin mediante raspado de la cavidad uterina con legra (de ah su nombre) aunque tambin se puede realizar por otros medios (aspiracin). El diagnstico definitivo de gestacin intrauterina no viable se establece segn criterios ecogrficos: Ausencia de evolucin en dos ecografas realizadas en un intervalo de tiempo adecuado (7-10 das). Ausencia de actividad cardiaca fetal en un embrin con CRL de 5 mm o mayor (Figura 1). Ausencia de polo embrionario cuando el dimetro del saco gestacional es > de 25 mm (ecografa abdominal) o > de18 mm (en ecografa vaginal) (Figura 2). Los mtodos de evacuacin uterina no difieren de manera importante en las distintas formas clnicas de aborto (difeFigura 2. Vescula gestacional sin polo embrionario.

rido, en curso, incompleto) pero segn cada una de ellas encontraremos una serie de peculiaridades que influirn en la manera de actuar como son la dilatacin cervical, las semanas de gestacin y la existencia y gravedad de la hemorragia.

1. EVACUACIN UTERINA DEL ABORTO DIFERIDO

El aborto diferido se define como la falta de expulsin de los productos de la concepcin a pesar de haberse producido la muerte del embrin, habitualmente sin signos clnicos de aborto (metrorragia, dolor). La amplia utilizacin de la ecografa obsttrica ha supuesto que este diagnstico se establezca con mucha mayor precocidad que clsicamente. La conducta a seguir ante un aborto diferido consiste en la evacuacin uterina mediante: conducta expectante: esperar a que se produzca un aborto espontneo. Comporta un perodo de espera prolongado por lo que es mucho menos aceptado por la paciente adems de soportar algn riesgo (coagulopata).

Figura 1. Embrin sin latido cardiaco. Doppler negativo.

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Obstetricia (SEGO)

Tabla 1. Resumen de mtodos para la terminacin del embarazo en el Reino Unido segn edad gestacional.

evacuacin quirrgica: se utilizan instrumentos para evacuar el tero. Puede ser un procedimiento dificultoso por el estado del crvix y en el caso de abortos tardos acarrear riesgos importantes. Por eso muchas veces requiere de una preparacin mdica previa al legrado. evacuacin mdica: utilizacin de frmacos para conseguir la evacuacin completa uterina sin necesidad de utilizar ninguna tcnica quirrgica complementaria.

mg. cada dosis. Se depositan en el canal endocervical de 0,5-1 mg. Actualmente se acepta la utilizacin de 400 mcg de misoprostol (metilster de la PG E1) por va vaginal 3 horas antes de la intervencin quirrgica. El misoprostol no ha sido aprobado por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) para el ablandamiento y dilatacin de la zona cervical. Sin embargo, los estudios han demostrado que es un mtodo efectivo de preparar el cuello uterino para el legrado. Preparacin mecnica: Tallos de laminaria. Son unas tiras higroscpicas de algas marinas que dilatan el crvix en varias horas. Estn actualmente en desuso por la dificultad de conseguirlas y la falta de uniformidad en su tamao y respuesta. Dilatadores osmticos sintticos. Son dispositivos cilndricos para colocacin intracervical que, sobre la base de sus propiedades higroscpicas, logran la dilatacin progresiva del canal cervical. Las ventajas sobre la laminaria son el tamao uniforme, esterilidad asegurada y la colocacin y retirada fciles. Evaluacin preoperatoria Una vez diagnosticado el aborto diferido, como en cualquier intervencin quirrgica, se tiene que informar bien a la paciente sobre la tcnica que vamos a utilizar y firmar el consentimiento informado. Se tiene que completar con una correcta anamnesis y un examen fsico y ginecolgico. Solicitaremos una analtica preoperatoria bsica que incluir hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulacin. Grupo y Rh. Si el mtodo

A. Mtodos quirrgicos
Los aspectos fundamentales a tener en cuenta antes de realizar la evacuacin uterina son las semanas de gestacin y las condiciones locales del cuello. La mayor parte de autores establecen como edad gestacional para realizar la preparacin cervical, previa a la evacuacin quirrgica, las 10 semanas de gestacin (calculada desde el primer da de la ltima regla y teniendo en cuenta que los hallazgos ecogrficos prevalecen sobre la FUR). Se considera que, por debajo de las 10 semanas de gestacin, no es necesaria la preparacin cervical previa ya que la dilatacin se puede realizar en el mismo acto quirrgico. A partir de las 10 semanas de gestacin se realiza una preparacin unas horas antes mediante mtodos mdicos o mecnicos y dilatacin posterior con tallos en el mismo acto quirrgico. De esta manera se reduce la posibilidad de lesiones cervicales y perforacin. Preparacin cervical Preparacin mdica: Prostaglandinas E2 (PG E2) en gel endocervical. La forma comercializada contiene una cnula aplicadora con 0,5

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de evacuacin quirrgico se realiza bajo sedacin profunda o bajo anestesia general solicitaremos un E.C.G. Tcnicas Quirrgicas Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica. Extraccin del dispositivo de dilatacin del cuello si se ha utilizado. Asepsia de genitales externos y vagina. Tallado del campo. Realizacin de tacto vaginal para determinar la consistencia, el tamao y la posicin uterina. Colocacin de valvas de Doyen para visualizar el crvix. Pinzamiento del cuello con pinzas de Pozzi. Se pueden colocar en horizontal o vertical y sirven para ejercer traccin sobre el crvix y as estabilizar el tero y rectificar el ngulo entre cuello y cuerpo disminuyendo el riesgo de perforacin uterina. Realizacin de histerometra para determinar la direccin del canal cervical y el tamao uterino. Dilatacin del cuello mediante tallos de Hegar. stos tienen forma cnica y con curvatura. Se introducen con la curvatura hacia delante o hacia atrs segn la posicin del tero. Se comienza con el de menor calibre y se prosigue hasta alcanzar el grado de dilatacin necesaria dependiendo del calibre de la legra o pinzas a utilizar. Para minimizar el riesgo de perforacin se sostiene el dilatador entre los dedos pulgar e ndice para limitar la fuerza, los dems dedos se mantienen extendidos (apoyados en el perin) para prevenir el hundimiento hacia delante en caso de prdida sbita de resistencia. Las tcnicas propiamente dichas son: 1. Evacuacin por aspiracin: se utiliza una cnula de succin conectada al vaco y se aspira el contenido endocavitario. La evacuacin se consigue con movimien-

tos simultneos de rotacin hacia dentro y hacia fuera hasta que aparezcan burbujas en la cnula o sensacin rugosa en el endometrio. Se pasa de forma sistemtica la cnula por toda la superficie uterina. Se puede utilizar una legra y hacer un raspado suave (legrado de seguridad) para comprobar el vaciado completo de la cavidad o cuando existen dudas de persistencia de material. En gestaciones tempranas (< 7 semanas) se utiliza una cnula flexible de 4-6 mm de dimetro conectada a una jeringa como fuente de aspiracin (legrado por miniaspiracin). Indicaciones: Interrupcin voluntaria del embarazo (IVE), gestaciones < 10 semanas y mola hidatiforme. Ventajas: rpido, menos agresivo, menor produccin de sinequias y de perforacin uterina, se puede realizar con anestesia local y menor prdida sangunea. 2. Evacuacin con legra: una vez dilatado el cuello se introducen unas pinzas de Winter o Foerster para la extraccin inicial de restos ms gruesos. Se introducen hasta tocar el fundus, con cuidado, despus se retiran un poco, se abren y se rotan dentro de la cavidad hasta atrapar los restos. Para completar la evacuacin se utilizan legras de Recamier (a poder ser preferiblemente romas). Se pasa sistemticamente por todas las paredes hasta conseguir sensacin de rascado (grito uterino) y que la sangre se vuelva roja, escasa y con burbujas. Para pasar por el fundus y por los cuernos uterino se utilizan legras de menor calibre y se realizan movimientos horizontales. El legrado tiene que ser cuidadoso y no muy enrgico ante el riesgo de producir sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). Indicaciones: gestaciones <14-15 semanas (segn la experiencia del centro).

a. Valvas de Doyen b. Pinzas de Pozzi c. Histermetro d. Dilatadores de Hegar

a.

b.

c.

d.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

a. Legras de Recaimer b. Pinzas de Winter

a.

b.

Medidas postlegrado Control de constantes y de la metrorragia. Si persiste el sangrado se debe realizar una ecografa para comprobar la vacuidad uterina. Una vez demostrada, se administran ergticos u oxitcicos. En gestaciones ms avanzadas suelen utilizarse de forma generalizada ya que aumenta el tono de la pared uterina y disminuye as el riesgo de perforacin. Recogida del material evacuado para el estudio histolgico o gentico (Figura 3). Administracin de vacuna anti-D si la paciente es Rh negativa. Normalmente el alta se puede dar despus de 4 horas en observacin en hospital de da (no precisa ingreso) a excepcin del caso de aborto tardo (segundo trimestre de gestacin) que entonces se prefiere ingresar a la paciente y dejarla en observacin durante 24 horas. Control a las 3-5 semanas post-alta.

B. Mtodos mdicos
La disponibilidad de tratamiento mdico eficaz para la induccin de la expulsin de un aborto en curso o diferido ha supuesto una nueva opcin a plantear en mujeres que deseen evitar la ciruga, siempre y cuando no exista una indicacin para la evacuacin uterina urgente. Estos mtodos persiguen la expulsin del material gestacional usando frmacos por va parenteral, oral, vaginal, intracervical, intraamnitico o en combinacin al suscitar contracciones uterinas y prdida de la contencin cervical. En pases como EE.UU. se ha comprobado que la combinacin de la accin oxitcica de las prostaglandinas (misoprostol) con el efecto antiprogestacional de la RU-486 (mifepristona) es un tratamiento mdico seguro y eficaz para inducir el aborto teraputico en todas las edades gestacionales. Las pacientes que no son buenas candidatas para seguir este tipo de tratamiento son las que no quieren responsabilidad en el procedimiento, pacientes muy ansiosas, las que no pueden seguir un control posterior o las que no entienden bien las instrucciones a seguir. Entre los tratamientos mdicos tenemos: los clsicos: oxitocina e.v., prostaglandinas extramniticas (F2) o e.v. (E2) e instilacin intraamnitica de soluciones hipertnicas. los actuales: antiprogestgeno como la mifepristona (RU-486), el metotrexato y los anlogos de las prostaglandinas como el misoprostol (E1). En nuestro pas el tratamiento con misoprostol no puede prescribirse ni administrarse como mtodo evacuador uterino segn las disposiciones legales actuales.

Figura 3. Restos abortivos para anlisis.

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No obstante, el Ministerio de Sanidad, contempla el circuito de medicamento de uso compasivo que en cualquier caso debe acompaarse de un consentimiento informado. En nuestro Servicio, cuando se decide este proceder, de acuerdo con la paciente y con consentimiento informado, aplicamos la siguiente pauta: la paciente se auto administra 800 mcg. (4 tabletas) de misoprostol por va vaginal. A las 4 6 horas se hace un primer control ecogrfico para valoracin de la evacuacin del saco embrionario, en el supuesto de que no lo haya expulsado. De persistir el saco embrionario o la sospecha de persistencia de restos ovulares se administra una nueva dosis de 600 mcg. de misoprostol por va vaginal. A las 4 6 horas nueva valoracin ecogrfica y de persistir la sospecha de restos ovulares se programa para la evacuacin instrumental. Este proceder va precedido de toda la preceptiva para el uso compasivo de medicamentos. Contraindicaciones Las contraindicaciones sociales o psicolgicas para la realizacin de una evacuacin mdica del aborto diferido son mucho ms comunes que las contraindicaciones mdicas. Las contraindicaciones para el uso de mifepristona son: confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o de masa qustica anexial no diagnosticada, portadora de DIU, insuficiencia suprarrenal, tratamiento a largo plazo con corticosteroides sistmicos, antecedentes de alergia al frmaco, trastornos hemorrgicos, tratamiento con anticoagulantes y porfiria hereditaria. Las contraindicaciones para el uso de misoprostol son: alergia al frmaco o a otras prostaglandinas, trastornos convulsivos no controlados, enfermedad inflamatoria aguda del intestino, asma, glaucoma. Efectos secundarios y complicaciones La interrupcin mdica del embarazo parece no tener efectos negativos sobre la salud a largo plazo. Aparte de los efectos de sangrado vaginal y de los calambres, los efectos secundarios ms comunes cuando se utiliza mifepristona y misoprostol son nuseas (36%-67%), cefalea (13%-32%), vmitos (13%-34%), diarrea (8%-23%), mareos (12%-37%) y fiebre o escalofros (4%-37%). El efecto secundario ms serio que podra presentarse es un sangrado excesivo. Esta complicacin es poco frecuente (<1%) y requerira de legrado urgente. Adems aunque se precise de legrado urgente tras su uso, nos sera til para facilitar la dilatacin del cuello uterino previa a la evacuacin quirrgica. De las pacientes tratadas con rgimen de mifepristona ms misoprostol cerca del 2%-5% requerirn de un legra-

do por aspiracin para evacuar un aborto incompleto o controlar el sangrado. Hay informes que indican que estas drogas pueden tener efectos teratognicos, de modo que antes de prescribir estos frmacos se debe informar de este riesgo a las pacientes, cuando se usa para otros fines, as como de la posibilidad de que necesite recurrir a la aspiracin para terminar el proceso si el tratamiento mdico no tiene xito.

2. LEGRADO POSTABORTO
Es el que se realiza durante o despus de la expulsin de restos ovulares (aborto incompleto o en curso) (Figura 4). A veces es necesario realizar un legrado cuando existe constancia de la expulsin completa de restos ovulares pero persiste la hemorragia o en aquellos casos en que existen restos (aborto incompleto) o a pesar de la expulsin existe hemorragia importante. El legrado que se efecta no difiere tcnicamente del legrado realizado en el caso de aborto diferido. Hay algunas peculiaridades a tener en cuenta: el cuello se encuentra generalmente abierto o suficientemente blando para no ser necesaria la dilatacin cervical. Por esto el riesgo de perforacin es mucho menor y la extraccin de restos es mucho ms fcil ya que suelen ser escasos o estar ya desprendidos. Por esto tambin es menor el riesgo de sinequias. En abortos de ms de 12 semanas administraremos oxitcicos y/o ergticos e.v. mientras practicamos el legrado.

3. LEGRADO PUERPERAL
El objetivo consiste en extraer restos de placenta y/o membranas que hayan quedado retenidos dentro del tero tras el parto.

Figura 4. Restos ovulares protruyendo por el orificio cervical externo.

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Obstetricia (SEGO)
y/o ergticos. Si la hemorragia persiste pensaremos en una coagulopata de consumo. La presencia de alteraciones hemodinmicas en desproporcin con la hemorragia externa obliga a la exploracin laparotmica o laparoscpica para descartar la presencia de una perforacin uterina. Infeccin. Generalmente se produce por la persistencia de restos ovulares. Las complicaciones spticas son las que pueden revestir mayor gravedad y persisten como una de las causas ms importantes de morbimortalidad materna junto con la hemorragia. El tratamiento consiste en la evacuacin de los restos y administracin de antibiticos de amplio espectro. Lesiones cervicales. Es la complicacin ms frecuente y la que menos trascendencia tiene. Se produce por la laceracin superficial del crvix debido a la traccin con las pinzas de Pozzi. Su identificacin es fcil y por lo general se resuelve sin necesidad de ciruga. Tambin se pueden producir desgarros importantes, incompetencia cervical o fstulas crvico-vaginales. Perforacin uterina. Poco frecuente pero potencialmente peligrosa.. Las consecuencias inmediatas suelen ser la hemorragia y la lesin del contenido abdominal. El pronstico depende del lugar de la perforacin, el instrumento utilizado y la rapidez del diagnstico. La hemorragia es ms frecuente e importante en perforaciones laterales por la presencia de vasos uterinos, siendo menos importante cuando es fndica. Cuando se sospecha se debe interrumpir el legrado y mantener a la paciente en observacin con control de constantes, hemogramas seriados y profilaxis antibitica. Si se sospecha hemorragia importante o no manejable se debe

Se puede realizar desde el momento del parto hasta que se da por terminada la involucin uterina (30-40 das postparto). Diferenciaremos el que se realiza en el postparto inmediato (hemorragia en las primeras 24 horas) del que se realiza ms tarde (hemorragia puerperal tarda, segunda-tercera semana postparto). El que se realiza en el postparto inmediato se asocia con atona uterina y alteraciones en la coagulacin. Se tiene que actuar con rapidez y solicitar hemograma, pruebas de coagulacin y solicitar sangre en reserva. El que se realiza en el postparto tardo se asocia a infeccin y se tiene que cubrir con antibiticos.

Indicaciones
Si despus del parto tenemos dudas sobre la integridad de la placenta y las membranas ovulares la primera maniobra que tenemos que realizar es el examen manual de la cavidad y si hay dudas realizar el legrado. Si el parto es menor de 26 semanas se puede recurrir al legrado sin realizar revisin manual. Delante de una hemorragia puerperal con imgenes ecogrficas sugestivas de material endocavitario.

Tcnica
Tiene pocas variaciones tcnicas respeto a los casos de aborto. El legrado tiene que ser cuidadoso para evitar perforar la musculatura uterina. Emplear legras grandes y romas (Hunter o Wallich). El tero suele estar poco involucionado y se tiene que comprobar la situacin del fondo uterino introduciendo la legra hasta el fundus controlndolo con la mano contralateral sobre el abdomen. Administrar oxitocina (20 UI diluidas en 500cc de suero) durante el acto quirrgico para mantener el tono uterino. No es conveniente utilizar dilatadores ni histermetros de pequeo calibre ya que aumenta el riesgo de perforacin. Al finalizar comprobar que el tero se contrae adecuadamente y que disminuye la hemorragia.

Complicaciones post-legrado
Hemorragia. Las causas ms frecuentes son: persistencia de restos ovulares, atona uterina, perforacin uterina, coagulopata y lesiones traumticas derivadas del legrado. La primera maniobra a realizar es completar el vaciamiento uterino. Administracin endovenosa de oxitcicos
Figura 5. Perforacin uterina.

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practicar una laparoscopia o laparotoma (Figura 5). En relacin al instrumento perforador, si ste es romo, histermetro o dilatador, evaluar una posible hemorragia con controles de hemograma y ecogrficos y si el elemento perforante fuera la legra o la pinza de Foerster la posibilidad de lesin visceral es mayor y hay que considerar la laparoscopia y/o laparotoma. Tejido retenido. Normalmente es expulsado espontneamente aunque puede producirse hemorragia o infeccin de los restos. Se tiene que sospechar ante dolor persistente, fiebre o hemorragia importante tras legrado. El tratamiento consiste en la evacuacin quirrgica de los restos y la cobertura antibitica. Sndrome de Asherman (sinequias uterinas). El riesgo aumenta con legrados enrgicos y repetidos.

Curettage abortion. Obstet Gynecol 2005 Oct; 106 (4): 871-82. Danforth DN, Scott JR, Disaia PJ, et al. Obstetrics and Gynecology: early Pregnancy Loss. Editado por Lippincott Company. Danforth DN. 7 Edicin. Philadelphia, 1994. Gonzlez Merlo J, del Sol JR. Obstetricia: Aborto: Tratamiento. Editorial Salvat-Medicina. Gonzlez Merlo J. 4 Edicin. Barcelona, 1994. Hemorragias del primer trimestre. Protocolos de la SEGO. Nmero 7. Junio 1998. Medical vs. surgical evacuation of first-trimester spontaneous abortion. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Oct;91(1):21-6. The Care of Women Requesting Induced Abortion. Evidence-based Clinical Guideline Number 7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. September 2004. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO. Tomo 1. Editorial mdica panamericana. Madrid, 2003. Weeks A, Alia G, Blum J et al. A randomized trial of misoprostol compared with manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstet Gynecol 2005 Sep; 106 (3): 540-7. Williams, Pritchard JA, MacDonald PC, et al. Obstetricia: Aborto. Editorial Salvat. Williams. 4 Edicin. Barcelona, 1996.

LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologist. Medical management of abortion. Obstet Gynecol 2001 Apr; 97 (4): suppl 1-13. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines of obstetrician-gynecologists. Number 67, October 2005. Medical management of abortion. Obstet Gynecol. 2005 Oct;106(4):871-82. Cabero Roura Ll, Cerqueira M J. Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologa). Ediciones Ergn S.A. 2 Edicin. Madrid, 2000.

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Captulo 91
PARTO INSTRUMENTAL
Sobrino V, Lpez Galin JJ, Huertas MA, Bajo J

GENERALIDADES
Entendemos por parto instrumental el empleo de frceps, ventosa o esptulas que aplicados generalmente sobre la cabeza fetal, y utilizando la fuerza de traccin, suplementan el trabajo del parto, asistiendo a la madre en la transicin del feto hacia la vida extrauterina. Durante la segunda mitad del siglo XX se ha producido un cambio sustancial en la Obstetricia: la ciencia perinatolgica ha sustituido al arte de partear. Se ha racionalizado el nmero de partos instrumentales y liberalizado el uso de la cesrea tras minimizar los riesgos maternos. De esta manera, en la actualidad, la salud fetal es tanto o ms importante que la seguridad materna. La presin mdico-legal a la que est sometido el obstetra no debe conducir a un aprendizaje y manejo insuficiente de las tcnicas instrumentales, pues siguen siendo una opcin tanto vlida como ortodoxa en la actualidad. Lejos de desanimar al obstetra, esta nueva situacin debe conducir a la adopcin de protocolos estrictos y ajustados que otorguen a las diversas tcnicas de parto instrumental un campo de actuacin bien definido.

fuerzo expulsivo materno, lo que puede aumentar la frecuencia de partos instrumentales.

Requisitos mnimos para el parto instrumental

Incluyen una serie de condiciones globales necesarias para la realizacin de algn tipo de tcnica de parto instrumental. (Ver Tabla 2). No hay consenso respecto al peso fetal estimado mnimo o mximo para indicar o descartar parto instrumental. No disponemos de mtodos precisos que determinen anteparto una macrosoma fetal, que aumenta la morbilidad y la probabilidad de distocia de hombros, ni se ha logrado demostrar un incremento del dao neurolgico con el uso de frceps bajo en recin nacidos de bajo peso.

Tabla 1. Indicaciones de parto instrumental.

Expulsivo prolongado

CONDICIONES ACTUALES PARA EL PARTO INSTRUMENTAL

Fetales

Con anestesia regional: Nulparas > 3h Multparas > 2h Sin anestesia regional: Nulparas > 2h Multparas > 1h Riesgo de prdida de bienestar fetal Patrn no reactivo Prolapso/procidencia de cordn Abrupcio placentae Distocias de progresin Enfermedades mdicas: Cardacas Pulmonares Cerebrovasculares Neuromusculares (paraplejia, tetraplejia) Infeccin intraparto Miopa magna, desprendimiento retiniano Abreviacin electiva del expulsivo Agotamiento Falta de cooperacin Analgesia excesiva Cesrea anterior

Indicaciones genricas
Como norma general, el parto instrumental est indicado en cualquier condicin de amenaza materno-fetal que sea probable que se alivie por el parto, siempre y cuando se pueda realizar de forma segura. Segn la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia son indicaciones de parto instrumental, aunque ninguna de forma absoluta, las reflejadas en la Tabla 1. La analgesia epidural incrementa la frecuencia de mala posicin de la cabeza fetal, en especial por rotacin espontnea a la variedad occipitopbica, as como lentifica el segundo estadio del trabajo de parto y disminuye el esMaternas

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
En la descripcin de la tcnica debe quedar reflejado: nombre o nombres de los facultativos que intervienen indicacin, descripcin de la tcnica y su dificultad tipo y altura de la presentacin, posicin, moldeamiento y asinclitismo estado fetal previo y estado del recin nacido estado del canal del parto tras su revisin

Tabla 2. Requisitos para el parto instrumental vaginal.

Presentacin ceflica de vrtice (excepto frceps de cabeza ltima). Dilatacin cervical completa. Cabeza encajada y conocida la posicin exacta. Membranas rotas. Obstetra Entrenado. Posibilidad de cesrea inmediata. No sospecha de desproporcin plvico-ceflica. Analgesia adecuada. Vejiga y recto vacos. Condiciones e indicaciones correctas. Autorizacin de la paciente.

Consentimiento materno
La obtencin del consentimiento informado por parte de la madre, excepto en situaciones de emergencia, constituye hoy da una necesidad para el toclogo debido a la presin socio-legal a la que est sometido. Es un tema debatido y controvertido en la actualidad. En un acto obsttrico urgente no cabe recoger de forma expresa un consentimiento, lo que no evita que adoptemos ciertos pasos que nos permitan suplir su ausencia. Ante una indicacin indiscutible se deber dar una informacin categrica a la madre con el propsito de obtener una aceptacin absoluta. Si la indicacin es discrecional, siendo la cesrea su alternativa, se ofrecer la informacin a la paciente y familiares de forma clara y precisa y la decisin ser consensuada entre paciente y facultativo. La informacin postoperatoria a paciente y familiares debe ser inteligible, sin ocultar las posibles complicaciones o accidentes sucedidos.

Ante un parto instrumental debemos avisar al neonatlogo, y abandonaremos la tcnica si no conseguimos descenso fetal tras aplicar traccin con frceps o ventosa, realizando una cesrea con prontitud.

Seleccin del instrumento ms adecuado

La eleccin del instrumento est bsicamente determinada por la experiencia y confianza del facultativo en l. Factores que pueden influir son la disponibilidad y experiencia de centro con cada tcnica, el grado de anestesia materna y el conocimiento de los riesgos y beneficios de cada instrumento. Habitualmente, la mayor parte de las extracciones se efectan en condiciones de encajamiento y rotacin favorables a la aplicacin de una u otra tcnica.

Complicaciones del parto instrumental

Aunque el parto espontneo es menos traumtico para la madre que el parto instrumental, ste asocia una menor morbilidad materna que la cesrea. Los riesgos fetales son los causados por la traccin y/o compresin de las estructuras intracraneales y faciales. Sin embargo, no hay diferencias significativas en test cognitivos, realizados a nios de cinco aos de edad, al comparar los nacidos mediante parto vaginal espontneo o parto instrumental. Complicaciones especficas de cada instrumento se exponen ms adelante.

FRCEPS OBSTTRICO
El frceps ha sido sealado universalmente como emblema del toclogo, aunque su utilizacin en los ltimos aos est sujeta a crticas y opiniones adversas. La sombra de los malos resultados obtenidos en el pasado pesa sobre las parturientas y es mal interpretada por quienes ejercen la funcin judicial. No obstante, la incidencia del frceps en algunos servicios incluso ha aumentado ligeramente debido a un mayor uso de analgesia epidural, primiparidad tarda (tejidos menos elsticos prolongan dilatacin y expulsivo), interrupciones electivas de la gestacin conllevan partos de mayor duracin, el estrecho control fetal intraparto detecta precozmente situaciones de riesgo de prdida del bienestar fetal, Eso s, se trata de frceps bajos o de salida y no frceps medios, hoy en franca regresin. Clasificacin En 1988, y revisada el ao 2000, el American College of Obstetricians and Gynecologist estableci una clasifica-

Protocolo quirrgico
La hoja quirrgica debe reflejar fielmente el procedimiento llevado a cabo, tanto a efectos legales como por buena prctica mdica. Debemos recordar que la historia clnica es el documento ms importante de cuantos maneja el mdico y, por ello, ha de ser escrupulosamente cumplimentado.

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PARTO INSTRUMENTAL

cin para el parto con frceps, basada en la altura de la presentacin y el grado de rotacin. Se dividi la pelvis a lo largo de su eje en 10 alturas con separaciones de 1 centmetro. Se toma como referencia la altura 0 a nivel de las espinas citicas, -1 hacia arriba y +1 hacia abajo, sucesivamente hasta +/-5 (Figura 1). Frceps de alivio o de salida (equivale a IV plano de Hodge) La cabeza fetal es visible en el introito sin separar los labios. El crneo fetal se encuentra en el suelo plvico. Sutura sagital en sentido anteroposterior, variedad anterior izquierda o derecha o variedad posterior. Rotacin de 45. Frceps bajo (equivale a III-IV y IV plano de Hodge) El crneo fetal se encuentra a la altura +2 o por debajo, pero no en el suelo plvico. Rotacin < 45 (de OIIA u OIDA a OP, o de OIIP u OIDP a OS). Rotacin > 45. Frceps medio (equivale a III y III-IV plano de Hodge) Cabeza encajada. Punto ms avanzado del crneo por encima de +2 (en 0 o +1). El frceps alto no se incluye en esta clasificacin, la cabeza no estara encajada por lo que el parto con frceps estara contraindicado. Para la correcta valoracin de la altura de la presentacin debemos tener en cuenta el caput, moldeamiento, asinclitismo, deflexin, y la presencia o no de contraccin durante la exploracin. Para orientarnos en la posicin buscamos la sutura sagital y la seguimos valorando las fontanelas. Podemos

recurrir a la ecografa, si es factible, si no conocemos la presentacin o posicin exacta de la cabeza fetal. Aspectos mdico-legales El frceps de salida, poco traumtico, se prodiga con liberacin, incluso se admite su indicacin de manera profilctica, docente o didctica. Al acortar el expulsivo en su etapa final obtiene beneficios tanto maternos (evita el cansancio) como fetales (deja de consumir su reserva respiratoria y contribuye a no perjudicar su desarrollo neurolgico). Las esptulas y el vacuum pueden ser una alternativa para la extraccin. El frceps bajo tiene unas indicaciones bastante amplias. Su frecuencia se ha incrementado a medida que ha ido creciendo la demanda de analgesia epidural y la mayor monitorizacin intraparto. Es un procedimiento rpido, con pocas secuelas neonatales a largo plazo. Aqu el frceps tendr prioridad sobre otros instrumentos extractores. El frceps medio es sin lugar a duda el que despierta ms polmica en el momento actual. A una traccin ms dificultosa se suele unir una maniobra de rotacin extensa, por lo que cada vez se realizan menos frceps medios, no estando justificadas las aplicaciones electivas. An con experiencia y prudencia las cifras de morbilidad maternofetal se ven aumentadas y con ello la posibilidad de problemas mdico-legales. Sin embargo, estudios recientes indican que el uso de frceps medio no asocia mayor frecuencia de efectos deletreos a corto o a medio plazo, pudiendo usarse como alternativa a la cesrea, operacin con una morbimortalidad ms elevada. Lo ideal sera lograr un equilibrio razonable entre madre y feto que justificase la eleccin entre frceps medio y cesrea. Indicaciones La indicacin ms frecuente de frceps en nuestro medio es la abreviacin del expulsivo, aunque recientemente han aumentado intervenciones efectuadas por compromiso fetal (mayor monitorizacin intraparto). En cambio, disminuye la indicacin de distocia de rotacin, debido probablemente a la resolucin de estas situaciones mediante cesrea. Permanece vigente el frceps en cabeza ltima. Tipos de frceps El frceps es un instrumento articulado con forma de pinza o tenaza, cuyo diseo permite aplicarlo a la cabeza del feto para conseguir su extraccin mediante movimientos de traccin y rotacin sobre el mismo.

Figura 1. Niveles de encajamiento de la presentacin fetal.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Presentacin. Se presenta el frceps cerrado de la misma manera en que quedara colocado haciendo una presa parietomalar. (Figura 2). Introduccin de ramas. Sujetamos el mango de la rama izquierda, que quedar a la izquierda de la madre, entre el dedo pulgar y dos dedos de la mano izquierda, mientras la mano derecha en posicin sacroilaca izquierda protege la pared vaginal y sujeta la cuchara. (Figura 3). En el momento de la introduccin, el mango se dispone verticalmente respecto al abdomen materno y se introduce la cuchara guiada por la mano derecha mediante un ligero giro al mango hasta colocarlo en posicin horizontal. Se repiten los actos con la rama derecha, deslizndola sobre el ovoide ceflico hasta que quede en su posicin exacta, que ser una presa parietomalar simtrica. (Figura 4). Si no logramos introducir las ramas con suavidad hemos de retirarlas y proceder de nuevo a su introduccin. Articulacin de ramas. Hemos de poder articular el frceps sin dificultad ni resistencia (Figura 5). Si se introduce

Est formado por dos ramas, derecha e izquierda, que se dividen en: Cuchara: generalmente fenestrada, con curvatura ceflica +/- curvatura pelviana. Articulacin: fija o deslizante (mayor movilidad, ej. Kjelland). Mango: suele tener ganchos laterales para facilitar su uso. Hay infinidad de modelos diseados desde el primer frceps obsttrico. Las preferencias son ms dependientes de la escuela donde se adquiere el aprendizaje que de las ventajas demostradas por trabajos de investigacin. En nuestro medio los ms utilizados son el frceps de Kjelland y el de Simpson. El modelo Piper se dise para distocias de cabeza ltima en partos de nalga, aunque su utilizacin es variable. Tcnica de aplicacin Tras determinar mediante exploracin vaginal el plano de la presentacin y su posicin, y establecida la indicacin de frceps, procedemos de la siguiente manera:

Figura 2. Presentacin frceps.

Figura 3. Introduccin rama izquierda.

Figura 4. Introduccin rama derecha.

Figura 5. Articulacin frceps.

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Figura 6. Comprobacin de la presa.

Figura 7. Extraccin fetal con frceps.

primero la rama derecha, en variedades derechas, ser necesario descruzar las ramas para poder articularlas. Comprobacin de la presa. Confirmamos la correcta posicin de las ramas respecto al polo ceflico y la equisdistancia de la sutura sagital entre ellas. (Figura 6). Extraccin fetal. Realizamos traccin simulando lo ms fielmente posible la expulsin espontnea de la cabeza fetal, tanto en sus rotaciones, flexin y deflexin, como en la lentitud de exteriorizacin del polo ceflico. (Figura 7). Situaciones particulares Frceps en cabeza ltima. Es una indicacin extraordinaria, pues en nuestro medio el parto vaginal podlico slo se deja evolucionar en multparas con valoracin previa exhaustiva y, en estos casos, la retencin de la cabeza fetal es una complicacin muy rara. Es una situacin de urgencia por el grave peligro de hipoxia fetal. Si una suave maniobra de Mauriceau no logra el desprendimiento ceflico, aplicaremos un frceps en presa directa anteroposterior para completar la

deflexin y expulsin. Una retraccin del cuello uterino, sobre todo en caso de fetos pequeos o prematuros, puede dificultar la maniobra. Cuando se planifique un parto podlico vaginal debemos obtener un consentimiento informado estricto donde figure esta posibilidad. Presentacin de cara. Se trata de una variedad de presentacin infrecuente y debe hacerse cesrea para todas las presentaciones de cara que no rotan hasta una posicin de 0 a 45 de mentn (mentoanteriores). Actualmente, las nicas presentaciones de cara susceptibles de extraccin por frceps son las aplicaciones bajas o de salida en mentoanterior. Complicaciones materno-fetales La Tabla 3 resume de las complicaciones ms frecuentes. Las complicaciones fetales ocasionadas por el uso de frceps son sin duda las que dan lugar a un mayor nmero de demandas, por lo que las explicamos a continuacin con ms detalle. Las dividimos en varios grupos:

Tabla 3. Morbimortalidad materno-fetal con el uso de frceps. Complicaciones MATERNAS Complicaciones FETALES

A corto plazo: Dolor durante el parto y postparto Lesiones del canal del parto Retencin urinaria Hemorragias por desgarros o atona anemia. A largo plazo: Incontinencia urinaria/fecal Prolapso genital Formacin de fstulas Estenosis, dispareunia Mortalidad: casi nula

Equimosis o pequeos hematomas superficiales Cefalohematoma Parlisis facial Fractura clavicular Fractura craneal Hemorragia intracraneal Lesiones neurolgicas

Mortalidad: ms por indicacin que por tcnica

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Atribuibles a la propia aplicacin Equimosis, marcas y erosiones, que generalmente son pasajeras. Los cefalohematomas, aunque con menor frecuencia, tambin pueden aparecer tras partos eutcicos. Parlisis facial: generalmente tras presas oblicuas o frontomastoideas. Son transitorias, si permanece puede ser causa no traumtica ocurrida durante la vida intrauterina. Fractura/hundimiento craneal. Tambin puede ver se en partos eutcicos, consecuencia de una impronta contra el promontorio. Causados por distocia de hombros asociada Fractura de clavcula. Parlisis braquial tipo ERB. Hemorragias intracraneales Ms influenciadas por el trabajo de parto que por el parto instrumental. Secuelas neurolgicas a largo plazo Parlisis cerebral. Es sin duda la ms importante, tanto por su gravedad como por la consiguiente reclamacin legal. Este tipo de dao causado por el empleo de frceps no tiene cabida en nuestro medio desde que se abandonaron las aplicaciones altas. En la actualidad consideramos que no existen diferencias significativas de morbilidad fetal por aplicacin de frceps bajos y de salida en comparacin con la cesrea, siendo la morbilidad materna inferior en el frceps. Si hay una clara indicacin, se procede con una tcnica adecuada y estn presentes las condiciones bsicas para su aplicacin, el beneficio del uso de frceps supera claramente a sus riesgos, y lo consideramos un proceder seguro tanto para la madre como para el feto.

VENTOSA OBSTTRICA
La ventosa obsttrica o vacuum se basa en la aplicacin de una copa o campana fijada a la presentacin fetal que nos permite, mediante un mecanismo de presin negativa, extraer al feto. Fue introducida por Malmstrm en 1954. Sus elementos bsicos son una copa o campana, blanda y flexible (las ms uitilizadas hoy da son de silicona (Figura 8) o metlica, que se conecta a un aparato de vaco y un accesorio o mango de traccin, integrado o independiente de la copa. Las copas metlicas derrapan menos durante la traccin, pero producen ms frecuentemente lesiones del cuero cabelludo, cefalohematomas y caput. Las copas de plstico presenta un ndice de fracasos mayor, ms en variedades posteriores o con mucho caput, pues permiten ejercer una menor traccin, aunque son menos lesivas y logran antes el vaco. En general, se recomiendan copas metlicas en variedades posteriores o transversas, deflexionadas o caput considerable y copas blandas para partos menos complicados, aunque estas ltimas se estn imponiendo. Tcnica de aplicacin La ventosa obsttrica ayuda o acelera los mecanismos del parto mediante una adecuada traccin sobre la cabeza fetal. No es un instrumento rotador, aunque puede inducir una autorrotacin fisiolgica. Tiene la ventaja de poder utilizarse sin analgesia materna. Colocamos la campana de mayor dimetro posible sobre la sutura sagital, tan cerca del occipucio como sea posible, para favorecer la flexin cervical fetal y descartamos la interposicin de tejidos blandos. (Figura 9). La campana se fija con un vaco de 0,2 Kg/cm2 que se aumenta progresivamente 0,1 Kg/cm2 cada 1-2 minutos y

Figura 8. Vacuum de silicona.

Figura 9. Colocacin de la campana.

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PARTO INSTRUMENTAL

Figura 10. Traccin con la ventosa.

Figura 11. Extraccin del feto con vacuum.

que no es eficaz hasta alcanzar 0,6 Kg/cm2. Debe situarse en 0,7 Kg/cm2, pues con cifras mayores aumenta el riesgo de traumatismos fetales. El vaco debe crear un tumor de parto artificial que rellene la cazoleta para que la traccin sea eficaz. A continuacin se tracciona, (Figura 10) remedando los movimientos normales de la presentacin en el conducto del parto, coincidiendo con las contracciones uterinas y los pujos maternos hasta la salida de la cabeza. (Figura 11). En la pausa intercontrctil puede mantenerse sostenidamente la traccin o interrumpirse. Aunque no existen definidos lmites en cuanto a duracin o nmero de tracciones, deberamos abandonar el procedimiento si: no conseguimos el parto de 15-20 minutos no hay desprendimiento ceflico tras 7 u 8 tracciones tras dos deslizamientos de la campana Los fracasos en la aplicacin suelen suceder por defectos en el aparato, en su montaje, indicacin errnea o tcnica incorrecta.

Contraindicaciones Adems de las contraindicaciones generales de parto instrumental encontramos otras ms especficas para la ventosa, resumidas en la Tabla 4. Indicaciones especiales Existen dos situaciones en las que la ventosa tuvo ventajas nicas, aunque hoy da cada vez se tiende ms a cesrea: Prolapso/procidencia umbilical en multpara en dilatacin completa. Extraccin de un segundo gemelo ceflico desde un plano alto, tras el parto del primer gemelo si hay indicacin de intervencin rpida. La sospecha de riesgo de prdida de bienestar fetal agudo grave es una indicacin controvertida de ventosa, pues requiere ms tiempo en su preparacin e instalacin que otros procedimientos (frceps, cesrea, etc..). Complicaciones materno-fetales La morbilidad de la ventosa obsttrica queda reflejada en la Tabla 5. Si la aplicacin es electiva los riesgos fetales son mnimos.

Tabla 4. Contraindicaciones de ventosa obsttrica. Contraindicaciones absolutas

Desproporcin plvico-ceflica Presentaciones de cara o frente Procesos de desmineralizacin sea fetal Hidrocefalia Trastornos de la coagulacin fetal, activo o sospechado
Contraindicacin relativas

ESPTULAS DE THIERRY
Las esptulas son dos palancas o ramas independientes, paralelas, no articuladas ni fenestradas, que son maniobradas como una palanca de primer gnero para la extraccin de la cabeza fetal. Se introdujo a partir de los aos 50 como sustituto del frceps Cada esptula se divide en esptula o cuchara y mango o empuadura. La derecha se aplica con la mano derecha del obstetra en el lado izquierdo materno, y la iz-

Prematuridad, sobretodo si < 34 semanas Traumatismos en el cuero cabelludo (por electrodos o toma de pH) Sospecha de macrosoma, asocia mayor riesgo de distocia de hombros.

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Tabla 5. Complicaciones materno-fetales de la ventosa obsttrica. Complicaciones maternas

Similares al parto eutcico Menor morbilidad que el uso de frceps.

Complicaciones fetales

Traumatismos del cuero cabelludo: caput, difcil de diferenciar del cefalohematoma, que tiene mayor importancia clnica. Cefalohematoma: no es especfico de ventosa. Suelen resolverse en semanas o dejar calcificaciones extraseas y deformidades craneales. Hemorragia subgaleal o subaponeurtica: ms grave, aunque no es totalmente especfica de ventosa, est claramente relacionada sobre todo en casos de mala aplicacin o mala tcnica. Hemorragia intracraneal: sobretodo en < 34 semanas, aplicaciones altas, no indicadas, o desplazamiento brusco de la copa. Hemorragia retiniana: se resuelve por regla general en semanas. Hiperbilirrubinemia Respecto al frceps, la ventosa tiene mayor riesgo de hemorragia retiniana, cefalohematoma, hiperbilirrubinemia y distocia de hombros.

La accin fundamental no es de presin y traccin, a diferencia del frceps, sino de empuje desde arriba, en las cucharas, procurando un descenso de la cabeza libre al separar el obstculo que presenta el canal del parto y asegurar tericamente una proteccin mxima de la cabeza fetal. La introduccin de las ramas es similar al frceps, debiendo quedar colocadas paralelamente a la sutura sagital. (Figura 12). Al no articularse, se evitan las dificultades en casos de asinclitismo y el derrapaje durante la traccin. (Figura 13). La utilizacin de analgesia epidural materna aunque aconsejable, no es imprescindible, pudiendo bastar con analesia local.
Figura 12. Traccin con esptulas.

Indicaciones Se considera ptimo en prematuros, superando a frceps y ventosa. Complicaciones materno-fetales Las esptulas se consideran un instrumento prcticamente atraumtico sobre el feto, con menos morbilidad fetal que frceps y ventosa. nicamente se han descritos erosiones leves y posibles lesiones del plexo braquial por la compresin de las races cervicales con el extremo de la esptula. En cuanto al canal del parto, est demostrado que provocan ms desgarros que el parto espontneo y, probablemente, que el parto con ventosa. Parece ser que los desgarros son menos importantes que con el frceps aunque las series son difcilmente equiparables en cuanto a condiciones y nmero. A pesar de las tericas mltiples ventajas, es hoy en da un instrumento con un campo muy restringido en la prctica obsttrica, aunque su uso depende de las distintas escuelas.

Figura 13. Extraccin con esptulas.

quierda al revs. A diferencia del frceps, dada su escasa curvatura pelviana su aplicacin queda limitada la las partes ms bajas de la excavacin pelviana materna. Sin embargo, presenta una curvatura ceflica distal de mayor radio para adosarse a la cara fetal, y un menor radio proximal que acta de parachoques para el crneo fetal.

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LECTURA RECOMENDADA
American College of Obstetriciens and Gynecologists. Committe on Obstetrics, Maternal and Fetal Medicine: Obstetrics Forceps. Committe Opinion Number 59, February 1998. American College of Obstetriciens and Gynecologists. Operative vaginal delivery. ACOG Practice Bulletin Number 17, June 2000. Dexeus JM. Tratado de Obstetricia, Vol. III. Edit. Salvat, Barcelona. 1988. Elisabeth, MD, Ira M Berrnstein, Operative vaginal delivery. Up to Date, literature review through December 2005. J.A. Usandizaga, Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol. I. Ed. McGraw Hill-Interamericana. Madrid. 1997. Johanson RB, Menon V. Extraccin con ventosa versus frceps para el parto vaginal asistido (Revisin Cochrane traducida) The Cochrane Library, 2006 Issue 1.

L. Cabero Roura. Aspectos Mdico-Legales en la Asistencia al Parto. Ed. Panamerica, 2004. L. Cabero Roura. Manual del residente Obstericia y Ginecologa. Area de Conocimiento 3. Captulo 98: Parto instrumental. 1999. SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Obstetricia. Forceps, 2003. SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Obstetricia. Ventosa obstetrica, Junio 2002. SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Obstetricia. Espatulas de Thierry, 2003. Viuela Benitez, MC y Dez Gmez. Evolucin de la aplicacin del frceps en la prctica obsttrica., E. Toko-Gin Pract, 2001; 60 (5): 243-249. Williams Obstetricia 21 Edicin. Editorial Panamericana. 2002.

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Captulo 92
LA CESREA
Nieto T, Caete ML, Valero FJ, Melchor Marcos JC,

La cesrea es una intervencin obsttrica en la que se realiza la extraccin del feto por va abdominal, dejando a un lado la va natural del parto. La cesrea ya se conoca desde muy antiguo, pero hasta el primer tercio de este siglo su mortalidad era tan alta que apenas se haca; en cambio, una de las peculiaridades de la obstetricia moderna ha sido el notable aumento de los partos por va abdominal que se ha experimentado en los ltimos treinta aos. Este hecho se ha producido a consecuencia de varios factores, quizs el ms importante ha sido el avance de las tcnicas quirrgicas y de la medicina en general, que ha transformado una intervencin de alto riesgo para la mujer en una intervencin segura con muy bajos ndices de morbimortalidad, lo que ha permitido una mayor liberalidad en las indicaciones de la operacin de cesrea.

1912, Kroning, propuso realizar la incisin uterina en sentido longitudinal a nivel del segmento, donde la prdida hemtica es menor, el peligro de peritonitis se aminora y la cicatrizacin es mejor disminuyendo el riesgo de rotura uterina ulterior. Por ltimo, Kerr en 1933, ide la histerotoma segmentaria transversa baja, universalmente aceptada hasta nuestros das.

INDICACIONES Y TIPOS DE CESREA

Las cesreas pueden hacerse sin ninguna indicacin, a peticin de la gestante; pero aunque estn aumentando las realizadas por este motivo, lo deseable sera que siempre tuviesen una indicacin. Las principales indicaciones dependen en gran medida del juicio y experiencia del obstetra, pero existen unas indicaciones definidas que habr que tener en cuenta a la hora de tomar decisiones, definindose as tres tipos principales de cesreas. La SEGO, en el Consenso sobre Cesrea publicado en 2007 seala que las indicaciones de la cesrea, constituyen uno de los puntos mas controvertidos de la obstetricia actual. Principalmente porque el trmino indicacin no tiene una delimitacin precisa y en l se incluyen tanto las indicaciones absolutas, claras y poco discutibles, como las relativas, de margen mas amplio y controvertido en las que entran en juego las caractersticas individuales de cada paciente y la interpretacin personal del obstetra. Hay que tener en cuenta que las indicaciones que exponemos y enumeramos no deben ser consideradas, en modo alguno, de obligado cumplimiento. Son exclusivamente recomendaciones conductuales para decidir una determinada actitud obsttrica en un determinado momento y en una determinada circunstancia clnica. Hay que tener presente que elegir, sin dudar, no es fcil y en estos momentos es quizs uno de los dilemas ms sobresalientes de la obstetricia actual.

HISTORIA
La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos de la Historia, data de 800 aos A.C. Los Romanos dictaron un decreto Lex Cesare [Ley del Csar] por la que los fetos deberan ser sacados de los cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado, as, el primer antecedente histrico preciso lo tenemos en la Lex Regia, promulgada por Numa Pompilio, rey de Roma, en el ao 715 antes de Cristo. Posteriormente fue denominada Lex Caesarea. La primera cesrea de la que se tienen noticias exactas, fu practicada por Jeremias Trautmann en el ao 1610. El siglo XIX es crucial en el desarrollo definitivo de la intervencin. En 1870, Eduardo Porro, marc un hito histrico, propugnando la histerectoma subtotal postcesarea y la sutura del mun a la herida laparotmica, disminuyendo con ello la mortalidad materna por hemorragia e infeccin. Con esta misma finalidad, Max Sanger perfeccion la tnica de sutura del miometrio. Frank, en 1907, ide la cesrea extraperitoneal para intentar reducir la mortalidad materna por sepsis. En

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
2. Patrn fetal no tranquilizador (patrn biofsico no tranquilizador, doppler fetal anormal, alteraciones del registro cardiotocogrfico, microtoma de sangre fetal con un pH fetal <7.20). 3. Cicatriz uterina previa. Se programar la cesrea a las 39 semanas cumplidas, a toda paciente con edad gestacional confirmada, en casos de: Plastia uterina previa.

TIPOS DE CESREAS
Una mnima reflexin sobre la actividad asistencial diaria en la sala de partos permite deducir que no todas las cesreas tienen el mismo grado de urgencia. En el antecitado Consenso sobre cesrea se incluye una nueva clasificacin que divide en 4 categoras las situaciones de urgencia a la hora de realizar una cesrea. Categora 1. Cesrea urgente de realizacin inmediata. Son aquellas situaciones obsttricas en que, por existir una grave amenaza para la salud de la madre o del feto, requieren una intervencin quirrgica inmediata y sin demora. Un ejemplo significativo es un prolapso de cordn. Categora 2. Cesrea urgente de realizacin no inmediata. Existe un riesgo insoslayable, que se va a ir potenciando a medida que el tiempo pasa. La indicacin de la cesrea obliga a una intervencin quirrgica en un tiempo juicioso y breve para evitar el deterioro progresivo de la salud materna o fetal. La cesrea que se realiza en pleno trabajo de parto bajo la indicacin de no progresin del parto, es un ejemplo de esta categora. Categora 3. Cesrea no urgente (programada) que se pone de parto antes de la fecha prevista para su realizacin. No hay motivo de urgencia pero el adelantamiento imprevisto obliga, si persiste la indicacin, a realizarla en cuestin de horas, siempre dentro de la misma fecha o jornada de trabajo en que ingresa la paciente. Categora 4. Cesrea programada. No hay ningn tipo de urgencia. Esta categora la componen todas aquellas pacientes a quienes se les ha programado una cesrea y el parto no se desencadena antes de la fecha prevista. Una variante, an minoritaria, de la cesrea programada es la denominada cesrea a demanda. Resulta interesante repasar cules son actualmente las cuatro indicaciones ms comunes, y tener ciertos conceptos claros, ya que van a ser los ms frecuentemente manejados: 1. Fracaso en el proceso del parto, tanto por fracaso de induccin como por parto estacionado. Por fracaso de induccin se entiende aquella paciente que en 12 horas no est de parto franco (no se debe contabilizar el periodo de maduracin cervical). Por parto estacionado se considera el parto que no progresa en un intervalo de 3-4 horas con dinmica adecuada (mnimo de 200 unidades Montevideo).

Tabla 1. Indicaciones de cesrea. Indicaciones de la cesrea de urgencia (Categora 1)

Grave estado general materno de cualquier ndole Sospecha de rotura uterina Hemorragia intensa Desprendimiento precoz de placenta Prolapso de cordn Prdida grave del bienestar fetal anteparto e intraparto
Indicaciones de cesrea de urgencia (Categora 2)

Distocia (parto estacionado, anomalas de la posicin y actitud fetales, desproporcin plvico-ceflica y trastornos del descenso fetal) Fracaso de induccin Situacin transversa Presentacin podlica Prematuridad extrema Tumor previo Presentacin en deflexin (frente y cara) Prdida del bienestar fetal menos grave (CIR, acidosis leve...etc.)
Indicaciones frecuentes de la cesrea programada (Categora 4)

Placenta previa oclusiva o tumor previo Presentacin anmala (nalgas) Situacin transversa persistente Cesrea anterior con cicatriz no segmentaria Cesrea iterativa Embarazo mltiple (situaciones y presentaciones anmalas en el primer gemelo, segundo gemelo en presentacin no ceflica y gestacin <32 semanas, gemelos monoamniticos y gemelos unidos) Restriccin del Crecimiento Intrauterino Sospecha de desproporcin cefalo-plvica Algunas malformaciones fetales Macrosoma Infecciones maternas Cesreas acordadas o consensuadas
Indicaciones habituales de la cesrea a demanda

Por miedo al dolor o miedo a parir Por temor a complicaciones maternas durante el parto Por temor a complicaciones despus del parto Por temor a complicaciones fetales Por miedo al frceps u otros instrumentos obsttricos Por el antecedente de una experiencia obsttrica negativa Porque dicen estar en su derecho de elegir el tipo de parto Por comodidad y conveniencia socio-familiar o personal

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LA CESREA

Miomectoma previa (con apertura de cavidad o complicaciones). Cesrea iterativa ( 2 cesreas previas). Y, segn los protocolos de cada hospital (dado que las indicaciones son controvertidas y no son compartidas por todos los centros), puede estar indicada una nueva cesrea en los casos de una cesrea previa si existen una o ms de las siguientes condiciones: Antecedentes ginecolgicos desfavorables. Cesrea previa por desproporcin (motivo pelviano). Endometritis en cesrea previa. Desgarros o prolongacin corporal en histerotoma previa. Malformacin uterina. Sospecha de macrosoma fetal. Presentacin distinta de vrtice. Gestacin mltiple. 4. Presentacin fetal anormal, principalmente por nalgas en primpara. En los casos de sospecha de macrosoma fetal, la indicacin de cesrea programada est muy discutida en la actualidad, ya que la sospecha de macrosoma es muy relativa. Estudios recientes han determinado que en mujeres no diabticas, el coste econmico de las cesreas profilcticas en aquellos fetos diagnosticados de macrosoma fetal por ecografa, de 4000 a 4500 gramos, es muy elevado, necesitndose unas 10.000 cesreas profilcticas para prevenir una lesin del plexo braquial.

senso, ya que se ha relacionado un menor riesgo de rotura uterina en las gestaciones que no han superado las 39 semanas. En cambio, antes de la 39 semana de gestacin se ha visto que aumenta la morbilidad neonatal.

Preparacin materna y anestesia

Debido a los efectos fisiolgicos de la gestacin y al enlentecimiento en el vaciado de la cmara gstrica, la embarazada tiene un mayor riesgo de aspiracin, por lo que se recomienda que no se ingieran alimentos slidos un mnimo de 6 horas antes de la intervencin o de 2 horas en el caso de lquidos, que tienen un trnsito gstrico ms rpido. As, toda embarazada se deber considerar como si tuviera el estmago lleno y para que no se produzca aspiracin, es necesario prevenir el vmito y la regurgitacin. Dado que el mayor riesgo para el parnquima pulmonar proviene de la aspiracin de materias con pH<2.5 y volumen >25 ml, las investigaciones ms recientes giran en torno a la alcalinizacin y disminucin del volumen del contenido gstrico. Por ello, se recomienda administrar un anticido 30 minutos antes de la ciruga, para reducir la afectacin pulmonar si se produce aspiracin pulmonar. La nica medida preventiva eficaz para evitar la compresin aorto-cava o sndrome de hipotensin supina, ser evitar la posicin supina desplazando el tero hacia la izquierda o inclinando la mesa de quirfano 15 a ese lado. Habr que tener en cuenta que el bloqueo simptico asociado con la anestesia regional priva a la embarazada de su capacidad compensatoria y vuelve ms compresible el sistema aortoilaco. El resultado final ser la hipotensin materna y una mayor probabilidad de hipoperfusin placentaria. Toda cesrea, deber tener previa a la ciruga, un hemograma y un estudio de coagulacin, ya que se prev una prdida media de sangre en torno a los 1000 ml. Si disponemos de una analtica con valores normales en el ltimo mes, no sera preciso repetir la misma. Se debern pedir pruebas cruzadas en determinadas situaciones: Anemia moderada-severa. Anormalidades en la placentacin (placenta previa, abruptio, etc). Preeclampsia severa, especialmente si se ha desarrollado un sndrome de HELLP. En el resto de los casos, sin factores de riesgo, no ser necesario pedir pruebas cruzadas, ya que re-

PREPARACION PREOPERATORIA
En aquellas situaciones en las que no es necesaria la realizacin de una cesrea de urgencia, y el tiempo lo permita, se debern cumplir una serie de condiciones mnimas.

Maduracin fetal completada

En las cesreas programadas, para reducir al mximo el riesgo de problemas respiratorios fetales, se deber esperar preferentemente hasta alcanzar las 39 semanas de gestacin. En cuanto a las cesreas programadas en los casos de ciruga uterina previa, no se ha llegado a un con-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

cientes estudios han demostrado un riesgo de transfusin sangunea inferior al 1%, en pacientes sin factores de riesgo.

CESREA INTRAPERITONEAL SEGMENTARIA TRANSVERSA

Incisin cutnea
El tipo de incisin cutnea se elige para tener un acceso ptimo al campo quirrgico, lo que as disminuye al mnimo la morbilidad materna, en tanto que brinda un efecto esttico favorable. Hasta 1900 se usaban exclusivamente las incisiones verticales. En 1896, Kustner y Rapin empezaron a usar las incisiones transversales. Pfannenstield dio auge a la tcnica transversal al indicar que eliminaba las hernias incisionales. Actualmente la incisin vertical en piel se reserva para indicaciones muy limitadas y especficas. Las incisiones verticales se utilizan por su mejor acceso al campo quirrgico y la posibilidad de extenderse hacia arriba cuando hay complicaciones. En la incisin vertical se ha descrito un mayor riesgo de dehiscencias en comparacin con las transversales. Sin embargo, se usan ms a menudo las incisiones verticales en contextos de alto riesgo con una susceptibilidad mayor previa a la dehiscencia, como hemorragia, traumatismo, infeccin, cncer y radiacin. Con las opciones modernas de materiales de sutura, como el cido poligliclico y la preparacin y atencin quirrgica coadyuvantes, es difcil mostrar una diferencia en las dehiscencias de las heridas quirrgicas independientemente de contexto clnico en el que se realiz la intervencin. Se cree que las incisiones transversales se vinculan con mayor dolor postoperatorio e inhibicin de los movimientos respiratorios profundos menos intensos. Las incisiones transversales siguen las lneas naturales de tensin de la piel (lneas de Langer) y se cree que brindan un mejor efecto esttico por la menor tensin en los bordes cutneos.

Profilaxis antibitica
El uso profilctico de antibiticos para la cesrea ha demostrado reducir la incidencia de la morbilidad materna infecciosa postoperatoria (fiebre postoperatoria, endometritis, infeccin de la herida laparotmica, infeccin urinaria o bacteriemia). La revisin ms reciente del Grupo Cochrane concluye que tanto la ampicilina (2 g IV), como las cefalosporinas de primera generacin (cefazolin 1g IV), tienen una eficacia similar en la reduccin de la incidencia de endometritis postoperatoria.Y que parece no haber beneficios adicionales al utilizar un agente de amplio espectro o un tratamiento de mltiples dosis. En definitiva, al margen del rgimen antibitico que se emplee, lo cierto es que la profilaxis antibitica es recomendable siempre y est respaldada por un buen nivel de evidencia cientfica.

TCNICAS QUIRRGICAS
Las tcnicas extraperitoneales se abandonaron a partir de la llegada de la profilaxis antibitica, ya que el riesgo principal de la cesrea en el periodo preantibitico era la infeccin del peritoneo. La tcnica consista en un abordaje paravesical y/o supravesical en el segmento uterino inferior. Los riesgos de este abordaje eran la hemorragia, la lesin de la vejiga o la formacin de fstulas vesico-vaginales. En la actualidad esta tcnica no tiene ningn beneficio, salvo en algn caso infectado. Las tcnicas intraperitoneales se clasifican en funcin de la incisin uterina, en: segmentaria (transversa o longitudinal) y corporal. Previamente se deber insertar una sonda vesical permanente, rasurar el campo operatorio y utilizar un antisptico cutneo en la zona donde se va a realizar la incisin. No se deben emplear preparados con yodo, para evitar problemas tiroideos fetales. El tero debe quedar desplazado hacia la derecha, con lo que la paciente deber quedar inclinada, de manera que se evite la compresin de la vena cava; para lo cul se puede utilizar una almohada que permita esta ligera inclinacin. En este captulo nos centraremos en comprender la realizacin de la cesrea intraperitoneal segmentaria transversa, ya que se realiza en el 98-99% de los casos.

Figura 1. Tipos de incisin cutnea.

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LA CESREA

Sin embargo, estas incisiones transversales se vinculan con un mayor riesgo de hematoma supraaponeurtico por el corte de capilares perforantes as como de nervios sensoriales cutneos que lleva a un entumecimiento prolongado y tal vez permanente de la piel que circunda a la incisin. La incisin de Pfannenstiel es la ms conocida por su aspecto esttico y menor riesgo de dehiscencia. Como limitacin presenta imposibilidad de ampliarse para aumentar el acceso lateral y hacia la porcin superior del abdomen. Rara vez este tipo de incisin aumenta el riesgo de hernias inguinales o lesin del nervio crural si se hace a un nivel muy bajo y se extiende mucho a los lados. En la incisin de Pfannenstiel, la piel y el tejido subcutneo se abren con una incisin transversal baja apenas curvilnea. sta se ejecuta a nivel de la lnea media de implantacin del vello pbico y se extiende un poco ms all de los bordes laterales de los msculos rectos (Figura 1). En la tcnica de Misgav Ladach (o incisin de Joel-Cohen para la histerectoma) se hace una incisin transversal 3 cm por arriba de la snfisis del pubis. La incisin de Maylard, es otro tipo de corte transversal de la piel que suele elegirse porque conserva el buen resultado esttico con mayor exposicin pelviana lateral. Se diferencia de la incisin de Pfannestiel en que conlleva una incisin transversal de la vaina del msculo recto anterior y de los msculos rectos bilateralmente. Consume ms tiempo que otras incisiones transversales y confiere un mayor riesgo de hematoma por el corte de las arterias epigstricas. La incisin de Cherney , es otra de tipo transversal que puede dar buena exposicin plvica, sobre todo en el espacio de Retzius. Tambin es una incisin que consume mucho tiempo.

inferior de la fascia con pinzas adecuadas y, a continuacin, un ayudante los eleva conforme el cirujano separa la vaina facial desde la superficie posterior de los rectos mediante diseccin roma con el mango del bistur. Se pinzan, cortan y ligan los vasos sanguneos que corren entre los msculos y la fascia. Es importante una hemostasia meticulosa. La separacin fascial se lleva a cabo hasta cerca del ombligo, lo suficiente para permitir una incisin longitudinal adecuada en la lnea media para exponer al peritoneo subyacente, que se abre de la manera antes descrita.

Incisin uterina y extensin de la histerotoma transversal

La incisin uterina puede ser vertical o transversal, en funcin de numerosos factores como la posicin del feto y de la placenta. Antes de la realizacin de la histerotoma se debe comprobar dnde se encuentra la placenta y hacer una palpacin para determinar la posicin fetal, as como la existencia de miomas uterinos, que condicionarn la localizacin y direccin de la incisin en el tero. La incisin ms frecuentemente hecha, es la incisin transversa segmentaria baja (incisin de Monroe-Ker o incisin de Kerr), que incide sobre el segmento uterino inferior. Esta incisin ofrece varias ventajas sobre la incisin vertical: menor sangrado, mejor reparacin, menor dao vesical y menor incidencia de rotura uterina posterior. Se deber hacer una incisin transversal del peritoneo que recubre el segmento inferior a 1,5-2 cm del borde vesical superior, hasta cerca de ambos ligamentos redondos. El borde inferior se toma con una pinza y se identifica el tejido que une la cara posterior de la vejiga a la cara anterior del segmento inferior. Se separan cuidadosamente a pun-

Apertura de la pared abdominal

Se realiza como en cualquier ciruga ginecolgica, encontrando primero la fascia muscular que se debe abrir. Posteriormente se separan ambos msculos rectos del abdomen hasta encontrar el plano del peritoneo parietal, que se deber elevar y abrir con mximo cuidado, comprobando que no se incluye en el corte ningn asa de intestino, epipln o vejiga. Hay que tener en cuenta que en las mujeres sometidas a cirugas intraabdominales previas, entre ellas la cesrea, puede haber epipln o intestino adheridos a la superficie posterior del peritoneo parietal. Merece especial atencin la tcnica de Pfannenstiel, en la que, una vez separado el tejido subcutneo de la fascia subyacente a una distancia de aproximada de 1 cm a cada lado, se abre la fascia en sentido transversal a toda la longitud de la incisin. Se sujetan los bordes superior e

Figura 2. Diseccin de la plica vesico-uterina a nivel del repliegue peritoneal.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
En casos de especial dificultad se puede ayudar con una o ambas ramas del frceps o con la ventosa. En situaciones transversas o si la cabeza es dificilmente asequible se practica una versin. Se busca uno o ambos pies del feto y se tracciona de ellos hacia el campo operatorio. Es importante que todas estas maniobras se realicen con prudencia y con el tero relajado para evitar prolongaciones de la incisin, que podran lesionar los pedculos vasculares. Extrado el feto, se mantendr ste con la cabeza en declive y se seccionar el cordn umbilical entre dos pinzas.

Figura 3. Cuando se desarrolla el colgajo vesical, se mantiene la presin contra el tero, en lugar de contra la vejiga.

Inmediatamente se pinzan los dos ngulos de los labios de la incisin uterina as como los puntos sangrantes de la incisin. El tiempo entre la incisin uterina y la extraccin fetal >3 minutos, se ha asociado con un mayor ndice de puntuaciones de Apgar bajas al nacimiento, as como de acidosis neonatal al nacimiento. Despus de un trabajo de parto prolongado con desproporcin cefaloplvica, la cabeza puede estar encajada con bastante firmeza en el conducto del nacimiento, con lo que la extraccin fetal se puede facilitar, si un ayudante ejerce presin a travs de la vagina para permitir que salga por arriba de la snfisis. Con objeto de minimizar la aspiracin de lquido amnitico y su contenido por el feto, se le pueden aspirar las ventanas nasales y boca con un aspirador antes que salga el trax. Despus se hacen salir los hombros bajo traccin suave y presin sobre el fondo. Tras salir los hombros se inicia la administracin intravenosa de unas 20 unidades de oxitocina por litro que fluyan con rapidez (cerca de 10 ml/min.) hasta que el tero se contraiga de manera satisfactoria, momento en el que puede reducirse el ritmo de administracin. Deben evitarse las dosis rpidas de 5-10 unidades por la hipotensin que generan. Si el feto no est en posicin ceflica, o si la mujer no ha entrado en trabajo de parto (segmento inferior grueso) y hay varios fetos o un feto muy inmaduro, resulta ventajosa en ocasiones la incisin vertical a travs del segmento inferior. Siempre que exista dificultad en la extraccin fetal, por ejemplo en una transversa, se recomienda buscar los pies del feto, para posteriormente colocarlo con el dorso superiormente y realizar la maniobra de Bratch completa. Deben distinguirse con cuidado las piernas del feto de sus brazos para evitar la extraccin prematura de un brazo y la extraccin difcil del resto del cuerpo y la cabeza.

ta de tijera, pudiendo tambin realizarlo mediante diseccin digital (Figura 2 y 3). La incisin del miometrio deber hacerse en el segmento uterino inferior, de unos 2 cm en direccin transversal con el bistur, pudiendo actuar de dos formas segn las escuelas: 1. Incisin transversal rectilnea. Que se realiza con ayuda de los dedos, introduciendo los mismos en la incisin y separndolos transversalmente. Tiene como ventajas una mayor rapidez de ejecucin y una menor prdida hemtica. 2. Incisin transversal curvilnea. Prolongacin de la incisin en sentido transversal, que puede hacerse con tijeras curvas de punta roma, arqueando la incisin en los extremos para evitar los pedculos vasculares y proporcionar mejor campo. Sus principales ventajas son las de alejarse del paquete vascular y la de conseguir un mayor espacio para la extraccin fetal. La histerotoma se puede hacer tpicamente con un bistur, con precaucin de no daar partes fetales y posteriormente utilizar los dedos del cirujano para extender la histerotoma lateralmente. La diseccin con bistur se ha asociado con una mayor prdida de sangre.

Extraccin fetal
Se puede realizar con la mano, con frceps o con ventosa. En la mayora de las ocasiones es manual. Se introduce la mano en la incisin uterina por delante de la presentacin fetal y, presionando sobre el fondo uterino, la presentacin se desliza sobre la mano interpuesta entre los tejidos segmentarios y el feto. Se consigue as la salida del occipucio, de la cara o las nalgas segn sea la presentacin.

798

LA CESREA

Extraccin placentaria
Despus del nacimiento se observa con cuidado la incisin uterina en busca de sitios que sangren con profusin. stos se controlan con rapidez mediante pinzas de anillo. Las ltimas revisiones y metaanlisis de la Cochrane confirman que la extraccin espontnea de la placenta es preferible a la extraccin manual, ya que produce menor prdida sangunea y menor tasa de endometritis postparto. La revisin de la cavidad con gasa montada se trata de una costumbre obsttrica que se cree aminora la tasa de infeccin al disminuir la tasa de retencin de productos de la concepcin, membranas arrancadas, vrmix, cogulos y otros deshechos. Magann y colaboradores distribuyeron de manera aleatoria a 1.230 mujeres sometidas a cesrea no urgente, para hacer o no la limpieza de la cavidad uterina con gasa montada. Se excluyeron las pacientes con corioamnionitis y las que recibieron profilaxis con antibiticos. La tasa de endometritis fue similar en ambos grupos (10.5% y 10.7%).

de la histerotoma en capa nica puede implicar mayor posibilidad de riesgos a largo plazo. A pesar de que no existen evidencias claras, si existen estudios que lo relacionan con una mayor tasa de dehiscencias posteriores y rotura uterina. Bujold y colaboradores publicaron el ms grande y mejor estudio realizado hasta la fecha y encontraron un riesgo de rotura uterina cuatro veces superior en pacientes con cierre previo en un plano, en comparacin con las de cierre en dos planos (3.1%> versus 0.5%, p <0.001). En cambio, un estudio retrospectivo que analiz 267 mujeres en las que se realiz un cierre de la histerotoma en capa nica y 501 mujeres con capa doble, no encontr diferencias en la tasa de rotura uterina. Slo se describi una tasa mayor de dehiscencias uterinas asintomticas en las mujeres que se haban sometido al cierre en una sola capa 3.5 versus 0.7%). Una doble capa, incluso triple, ser necesaria en los casos en que el miometrio sea muy grueso, como en la incisin corporal o vertical baja.

Cierre del peritoneo visceral (vesical)

Adems de reestablecer la anatoma a su estado preoperatorio, se cuenta con pocos datos para apoyar el cierre del peritoneo visceral cuando se crea un colgajo vesical. En cambio, en estudios realizados se ha encontrado una mayor incidencia de cistitis, mayor uso de antibiticos teraputicos y de la necesidad de analgsicos postoperatorios en el grupo en el que se hizo cierre, independiente del tipo de anestesia. El cierre del peritoneo visceral pudiera vincularse con la formacin de bolsas subperitoneales, que despus sirven como nidos de infeccin. La manipulacin del colgajo vesical puede causar tambin una mayor tasa de cistitis.

Reparacin de la histerotoma
Para la reparacin uterina muchos obstetras exteriorizan el tero a travs de la incisin sobre la pared abdominal, cubierta con un campo, a la vez que se cubre el fondo con una compresa humedecida. Esto tiene ciertas ventajas, ya que el tero relajado y atnico se puede reconocer con prontitud y someterse a masaje. Se visualizan y reparan con ms facilidad la incisin y los puntos sangrantes, en particular si se han efectuado incisiones laterales. Tambin se visualizan mejor los anejos, y en el caso de realizar una esterilizacin tubrica, sta ser ms fcil. Las principales desventajas de la exteriorizacin del tero son el malestar y los vmitos causados por la traccin. Con la exteriorizacin del tero no parece incrementarse la morbilidad febril y la prdida sangunea. La ltima revisin Cochrane concluye que con la reparacin extra-abdominal de la incisin uterina, la morbilidad febril fue inferior, pero que la estancia hospitalaria fue ms prolongada. La mayora de los obstetras cierran la pared uterina en dos planos. La primera sutura es mejor realizarla en forma continua para conseguir una hemostasia ms rpida, sin incluir la mucosa. La segunda se realiza para invaginar la anterior. Algunos autores prefieren una tcnica de cierre en un slo plano, por disminuir el tiempo quirgico. Adems, los beneficios a corto plazo del cierre en un plano incluyen un menor gasto de suturas quirrgicas. Sin embargo, el cierre

Cierre del peritoneo parietal

La ciruga general siempre ha postulado que, cerrar el peritoneo parietal aminora las infecciones y la formacin de adherencias. Por el contrario, en estudios de animales se demostr que la introduccin de cualquier tipo de material quirrgico en la cavidad peritoneal aumenta el proceso inflamatorio, lo que obstaculiza la cicatrizacin peritoneal y aumenta el riesgo de formacin de adherencias. En la base de datos de la Cochrane, se concluye que no cerrar el peritoneo parietal reduce el tiempo y costo quirrgico, sin aumentar las complicaciones infecciosas, y puede dar lugar a un menor requerimiento de analgsicos en el postoperatorio inmediato. Y aunque hay pocos datos que aborden los aspectos a largo plazo, como las adherencias y el impacto de procedi-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

mientos futuros, en general, no se han encontrado diferencias entre el cierre o no del peritoneo parietal tras la cesrea. Actualmente no existen pruebas para justificar el tiempo que lleva y el costo del cierre del peritoneo. Previo al cierre se deber revisar la cavidad abdominal, con especial inters sobre los genitales internos, comprobando adems una correcta hemostasia. Se efecta una limpieza de la misma, dejando la menor cantidad de sangre y de lquido amnitico en su interior.

TCNICA DE MISGAV-LADACH
En los aos 70, Joel-Cohen propuso una nueva tcnica quirrgica de acceso al abdomen para la histerectoma. El mtodo inclua: 1. Incisin cutnea transversal 3 cm por encima de la snfisis del pubis (Figura 1). 2. Diseccin cortante de la aponeurosis y despus extensin roma sin separar los msculos rectos subyacentes de ella. 3. Apertura roma del peritoneo. 4. Sin cierre del peritoneo parietal y visceral o del tejido subcutneo. Sealaba que el mtodo disminua la prdida sangunea y las infecciones, as como los costes, por el menor uso de materiales. Dos equipos de investigacin italianos compararon la tcnica de Joel-Cohen con la usual de Pfannenstiel para hacer una cesrea (1998 y 2000). En ambos estudios se encontr que la tcnica de Joel-Cohen conllevaba slo un menor tiempo quirrgico, sin diferencias en la prdida sangunea o las complicaciones infecciosas. En 1995, Stark y colaboradores publicaron un pequeo estudio retrospectivo no aleatorio de cesreas en el que utilizaron una modificacin de la tcnica de JoelCohen, que denominaron mtodo de Misgav-Ladach, nombre adoptado de una gran maternidad de Jerusaln. La modificacin involucraba hacer una pequea incisin

Cierre de la fascia
El cierre de la fascia se hace tpicamente con una sutura continua. Como no se suelen presentar problemas con la hemostasia, se deber evitar demasiada tensin al dar los puntos y aproximar los extremos (no estrangularlos), ya que si no, hay un mayor riesgo de isquemia, y por tanto, mayor dolor postoperatorio y problemas en la cicatrizacin.

Manejo del tejido subcutneo

La dehiscencia de la herida quirrgica y la infeccin complican el 5-10 % de las cesreas. Actualmente el uso de antibiticos y del bistur elctrico ha reducido considerablemente el riesgo de infeccin y seroma. En la controversia, en cuanto a los beneficios del cierre o no del tejido subcutneo, se compara el impacto de la baja presin de oxgeno en el tejido subcutneo mal vascularizado sobre la infeccin, con el riesgo de mayor reaccin inflamatoria por la presencia del material de sutura. El cierre del tejido subcutneo mediante puntos sueltos de 3/0, es beneficioso en los casos en los que la capa de tejido subcutnea sea muy profunda. El riesgo de hematomas o seromas se redujo con el cierre del tejido adiposo, en comparacin con el no cierre. Tambin se redujo el riesgo de infeccin de la herida o dehiscencias. Un metaanlisis realizado en el 2004 muestra menor tasa de dehiscencias en los casos de una capa de tejido subcutneo mayor de 2 cm, pero no en los casos de menos de 2 cm. Sin embargo, la obesidad y los mltiples tactos vaginales fueron factores de riesgo independientes para la dehiscencia de la herida, sin importar el manejo del tejido subcutneo. La utilizacin de drenajes no se considera beneficiosa, incluso en las pacientes obesas.

Cierre de la piel
No existen claras diferencias entre el cierre con grapas en piel o con puntos sueltos.
Figura 4. Tcnica de Migash-Ladach. Apertura de pared. Se deben separar los bordes de la fascia del msculo recto tirando caudal y cranealmente usando los dos dedos ndices.

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LA CESREA

2. El tejido subcutneo se debe apartar de la lnea media con los dedos. 3. La fascia del msculo recto del abdomen se separa a lo largo de sus fibras. 4. Los msculos rectos se separan tirando de ellos. 5. El peritoneo se abre estirando con ambos dedos ndices. 6. El tero se abre con el dedo ndice y el agujero se abre con el dedo ndice de una mano y el dedo pulgar de la otra. 7. El tero se cierra con una sutura nica continua. 8. El peritoneo visceral y parietal se dejan abiertos. 9. El msculo recto no se cierra. 10. La fascia del recto se cierra con una sutura continua. 11. La piel se cierra con dos o tres suturas. Con esta tcnica de Misgav-Ladach (Figuras 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 y 18) se ha comprobado un menor tiempo quirrgico y menor uso de analgsicos.

Figuras 5. Tcnica de Migash-Ladach. Apertura de pared. Tanto el cirujano como el ayudante deben tirar con sus dedos ndices en la lnea media de los msculos rectos del abdomen, tirando de los cuerpos musculares suavemente, aumentando poco a poco la fuerza. En ocasiones ser necesario colocar ambos dedos (el ndice y el del medio) para tirar con ms fuerza de los msculos y hacer ms grande la abertura si fuese necesario. Este paso desplaza todos los vasos y los nervios. Si se hace correctamente debera ser virtualmente no sangrante. Tras este paso ya se comienza a visualizar el peritoneo.

MTODO DE PELOSI
Pelosi y colaboradores describieron su modificacin de la tcnica de Joel-Cohen en 100 pacientes atendidas mediante cesrea. Sus modificaciones incluyeron usar coagulacin para abrir el tejido subcutneo, omitir el colgajo vesical y hacer cierre de la histerotoma en un slo plano. Adems recomendaron la diseccin roma del peritoneo y la histerotoma transversal, as como la extraccin en vaco de la cabeza fetal mediante un instrumento. Los autores informaron que en 100 pacientes consecutivas el tiempo quirrgico promedio fue de 17 minutos, con una prdida hemtica menor de 500 ml con esta tcnica.

Figura 6. Apertura del peritoneo. El peritoneo se abrir tirando tambin con los dedos ndices, hasta que se produzca un agujero. Se deber ir lo ms arriba posible del peritoneo. Se deber agrandar este agujero craneal y caudalmente, de manera que se vaya abriendo transversalmente, y as se protege la vejiga de ser daada. La vejiga tambin est ms a salvo de ser daada al manipular la cavidad manualmente.

media en el tejido subcutneo y despus usar slo unas tijeras ligeramente abiertas para abrir de manera cortante la aponeurosis en sentido transversal. En la tcnica tambin se haca el cierre de la histerotoma en un slo plano. Resumiendo, en la tcnica de Misgav-Ladach se rechaza el uso de materiales afilados y se prefiere la manipulacin manual (Figuras 4, 5 y 6). Se pueden describir as unos puntos bsicos: 1. La incisin cutnea es transversal, algo ms alta que la de Pfannenstiel.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Oscilan entre el 1-2%. Son ms frecuentes en los casos urgentes y en las cesreas de repeticin. Lesiones aparato urinario: aunque las lesiones son poco frecuentes, la vejiga es el rgano que ms frecuentemente se daa. Cistotoma: es ms probable en la cesrea de repeticin (0,6% frente al 0,19%) y en la cesrea-histerectoma. Se evitar realizando un buen despegamiento vesical. Si se produjese, su reparacin se har como mnimo en dos capas.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La hemostasia correcta y la profilaxis antibitica sern las mejores medidas preventivas. La infeccin de la herida de laparotoma ocurre en el 2.5-16% de las cesreas, generalmente a los siete das de la cesrea. Las infecciones precoces de la herida (en las primeras 24 a 48 horas), se suelen deber a infeccin por el estreptococo A o B beta hemoltico, caracterizadas por una fiebre muy ata y celulitis. El tratamiento inicial ser la apertura de la herida para que drene, junto con lavados con suero y antispticos, y desbridamiento si fuese necesario. Tromboflebitis: la movilizacin precoz ser esencial. Se recomienda la deambulacin precoz. Si existen varicosidades se colocar un vendaje elstico en miembros inferiores y se administrarn dosis profilcticas de heparina. Embolismo: es ms frecuente en la cesrea que en el parto vaginal. Su prevencin es la de la tromboflebitis. La no exteriorizacin del tero durante el acto quirrgico previene la gnesis de la embolia gaseosa. Dehiscencia de la cicatriz abdominal: la correcta sutura por planos minimiza esta complicacin. No se han apreciado diferencias en el cierre de la aponeurosis con puntos sueltos o de forma contnua respecto a la incidencia de evisceracin o hernias. La sutura de la fascia se har con materiales absorbibles sintticos (poliglactina, polidiaxonona), puesto que conservan ms del 50% de su fuerza tensil durante 2 o 3 semanas. La hemostasia correcta de la herida evitar la infeccin y los hematomas, disminuyendo el riesgo de dehiscencia. Ileo postcesrea: se minimiza evitando las manipulaciones innecesarias de la cavidad abdominal y eliminando al mximo los residuos (sangre, meconio y cogulos) antes de cerrar la pared. La reposicin adecuada de iones y lquidos es otra medida a valorar. Placentacin anormal: existe suficiente evidencia cientfica que la cesrea incrementa el riesgo de placentacin anormal en futuros embarazos. Se ha descrito un riesgo mayor de placenta previa en aquellas pacientes con cesreas previas, aumentando con el nmero creciente de cesreas previas. Los casos de abruptio placentae tambin son ms frecuentes si existe una cesrea previa.

Lesin ureteral: se presentan durante la reparacin de extensiones laterales de la incisin uterina. Lesiones intestinales: Son raras y se suelen vincular con laparotomas previas. Suelen afectar a ciego o a sigma. En las lesiones pequeas, nicas, se har reparacin primaria. Las ms amplias pueden requerir reseccin intestinal o colostoma. Lesin de los vasos uterinos: La mejor profilaxis es la realizacin de una buena tcnica quirgica, evitando no prolongar lateralmente la histerotoma y con la extraccin cuidadosa del feto. Atona uterina: se puede disminuir evitando la extraccin manual de placenta, limpiando adecuadamente la cavidad uterina, cerrando rpida y adecuadamente la histerotoma y utilizando de forma liberal, agentes oxitcicos tras el alumbramiento. Anomalas de la placentacin: placenta previa, acreta, increta, percreta, y desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Endometritis: es la complicacin ms frecuente de la cesrea. La incidencia media es del 35-40%, siendo ms probable en los casos de bolsa rota de larga evolucin, parto prolongado, numerosas exploraciones vaginales, tcnica quirrgica inadecuada y en las manipulaciones intrauterinas. El uso de antibiticos profilcticos, por lo general una dosis nica de cefalosporinas de 1 generacin, disminuye la tasa de endometritis postcesrea al 5% y la de secuelas graves como abscesos, choque sptico y tromboflebitis plvica sptica a menos del 2%. En las pacientes que hayan desarrollado una corioamnionitis previa a la cesrea, se deber mantener el tratamiento antibitico iniciado y continuarlo hasta 24-48 horas desde que la paciente est afebril. En algn estudio tambin se ha comprobado que una dosis nica postparto es efectiva. Fiebre postparto-cesrea: las pacientes que desarrollen nueva fiebre postoperatoria deben ser evaluadas para determinar el origen de la fiebre, aunque la infeccin pvica y de la herida son las causas ms comunes. El tratamiento antibitico se har en funcin de la etiologa. Infecciones urinarias: su frecuencia oscila entre el 216%. Se relaciona con el sondaje vesical. Se previene realizando la tcnica con la mxima asepsia y manteniendo la sonda vesical el tiempo estrictamente necesario. Infecciones de la pared abdominal: son factores de riesgo, la obesidad, diabetes insulinodependiente y el aumento del tiempo de cierre de la herida.

COMPLICACIONES FETALES
Sndrome de distrs respiratorio del recin nacido: mltiples estudios informan que es ms frecuente en los fetos nacidos mediante cesrea. La prematurez yatrgena es una de las causas del mismo. Por ello no se recomienda realizar las cesreas electivas antes de la semana 39.

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LA CESREA

Depresin del recin nacido: en ausencia de prdida del bienestar fetal, su etiologa estar en relacin con la analgesia previa, la anestesia y el tiempo de extraccin fetal. Traumatismo obsttrico: no siempre se evita con la cesrea. Se producen lesiones fetales en un 0.4% de las mismas (lesiones esquelticas, de tejidos blandos y neurolgicas).

El ndice de cesreas vara de unos pases a otros entre el 10-25%. En Estados Unidos en 1981, la tasa media de casreas era del 17.9%, con informes de ndices superiores al 20% en algunos lugares. Segn la Base de Datos Perinatales de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO durante el ao 2000 la tasa de cesreas en nuestro pas fue del 19.3%, lo que supone un tremendo incremento con respecto a las tasas obtenidas 25 aos antes en nuestro pais. Esta tasa posiblemente es inferior a la real, ya que slo un centro privado contest a la encuesta. En los resultados publicados por el INE en el 2006, haciendo referencia a las tasas de cesreas del ao 2001 se pueden ver notables diferencias entre las diferentes autonomas y entre los centros de la red pblica y privada. La tasa global de cesreas era ya del 28,96%. Existe un consenso entre los profesionales y las autoridades sanitarias que reconoce que estos ndices son excesivos y que en ningn caso se justifican con una mejora de los resultados perinatales. Esto ha llevado a que la reduccin de la tasa de cesreas sea un objetivo de calidad institucional en la mayora de los servicios pblicos de salud. Los resultados de los esfuerzos encaminados a reducir la tasa de cesreas, son por el momento, en su gran mayora decepcionantes. Cuando hoy en da nos preguntamos cules pueden ser las causas que originan tan altas tasas de cesreas se puede decir que son las mismas que ya se describieron hace treinta aos: 1. Perfeccionamiento de la tcnica quirrgica y avance de los cuidados, tcnicas anestsicas, hemoterapia y reanimacin. 2. Progresos en los mtodos de exploracin fetal. 3. Mayor frecuencia de la utilizacin de la va abdominal para resolver las distocias. 4. Mayor incidencia de cesreas previas. 5. Tendencia actual a emplear la va alta como tcnica de proteccin fetal. 6. Factores mdicos, paramdicos, sociales, etc. De todas ellas quizs los aspectos paramdicos y sociales son los que han determinado, en gran medida, este notable incremento de la cesrea.

MORTALIDAD MATERNO-FETAL
Una revisin reciente de ms de 250.000 nacimientos entre 1975-86, mostr un riesgo relativo mayor de siete para la muerte vinculada con cesrea en comparacin con el parto vaginal. Cuando se excluyeron los trastornos mdicos previos, el riesgo disminuy a cinco. La mortalidad perinatal es superior en las cesreas que en los partos vaginales normales. No obstante estos dos grupos no son comparables, debido a que la cesrea, en muchas ocasiones, se reserva para los casos de mayor riesgo fetal.

PARTO VAGINAL EN CASOS DE CESREA ANTERIOR

El ACOG manifest en 1998 que la mayora de las mujeres con una cesrea segmentaria transversa anterior son candidatas para un parto vaginal, deben ser aconsejadas y se les debe ofrecer un parto vaginal. En este mismo sentido se ha manifestado la SEGO en su documento Estrategias para disminuir la tasa de cesreas. As pues, las candidatas seran aquellas mujeres en las que concurran los siguientes puntos: 1. Si tiene una cesrea segmentaria transversa previa. 2. No deben existir anomalas plvicas. 3. No antecedentes de otras cicatrices uterinas previas, anomalas uterinas o rupturas uterinas previas. 4. Consentimiento de la paciente. 5. Medios para la realizacin de una cesrea urgente.

PAPEL DE LA CESREA EN LA OBSTETRICIA ACTUAL

Una de las peculiaridades de la obstetricia moderna es el notable aumento de partos por va abdominal experimentado en los ltimos treinta aos.

LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG Practice Bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2003; 102: 875.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 7. Incisin de Pfannestiel.

Figura 8. Apertura tejido celular subcutneo.

Figura 9. Apertura de la fascia.

Figura 10. Visin del peritoneo visceral.

Figura 11. Histerotoma.

Figura 12. Ampliacin histerotoma.

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LA CESREA

Figura 13. Extraccin fetal.

Figura 14. Alumbramiento.

Figura 15. Histerorrafia.

Figura 16. Cierre del peritoneo parietal.

Figura 17. Cierre de la fascia.

Figura 18. Cierre de la piel con grapas.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
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Captulo 93
HISTERECTOMIA OBSTTRICA
Salegi A, Ezenarro E, Bajo J

DEFINICIN
La histerectoma obsttrica se define como la exresis del tero en una mujer gestante, que se puede llevar a cabo junto con una cesrea (cesrea-histerectoma), despus de una cesrea, tras parto vaginal o tras un aborto. En la mayora de los casos se debe a hemorragias postparto que amenazan la vida de la mujer o por estados infecciosos severos que llevan a una sepsis que no responda a los antibiticos. Antiguamente las indicaciones ms frecuentes de histerectoma obsttrica eran la atona uterina y la rotura uterina; actualmente, gracias al arsenal teraputico frente a la atona uterina, la placentacin anormal ha pasado a ser la indicacin ms frecuente debido a la alta tasa de mujeres con cesrea anterior.

ms frecuente que lleva a realizar una histerectoma es la neoplasia cervical asociada al embarazo. La incidencia de la histerectoma obsttrica en la literatura vara entre el 0,2% al 1,5% por 1000 partos. (ha descendido considerablemente, siendo su incidencia de 0,5 a 1 por 1000 partos, debido a que casi la totalidad de stos son realizadas en situaciones de urgencia, y la indicacin electiva prcticamente ha desaparecido).El aumento considerable de la incidencia de histerectomas obsttricas se puede atribuir al aumento de la tasa de cesreas, lo que aumenta a su vez la incidencia de casos de placentacin anmala, placenta previa, y teros cicatriciales.

CLASIFICACIN
Aunque son diversas las clasificaciones, la mayora de los autores coinciden en dividirlas en funcin de la circunstancia que la motiva.

INTRODUCCIN
En el siglo XIX surge la cesrea-histerectoma con el propsito de evitar las dos grandes complicaciones del parto abdominal: la hemorragia y la infeccin. sta fue llevada a cabo con xito por primera vez por Eduardo Porro, en 1876, pero ya haba sido realizada con anterioridad en 1869 por Horatio Storer y otros obstetras, aunque sin xito y con final catastrfico, tanto para la madre como para el feto. La cesrea mutilante, desde entonces conocida como operacin de Porro, pas a ser el mtodo preferido de parto abdominal; hoy, en la obstetricia moderna, en la mayora de los casos es una intervencin de urgencia vital. Se distinguen dos circunstancias de actuacin: la primera y la ms importante, como ltimo recurso de hemostasia, denominada histerectoma de urgencia o de necesidad, y la segunda, actualmente realizada en casos excepcionales, de manera electiva tras una cesrea, histerectoma electiva o de oportunidad. Dentro del grupo de urgencia, el 50% se realiza con posterioridad a un parto por cesrea y hasta el 30% de ocasiones se presenta una placenta previa asociada. Por todo ello, la principal causa que conduce a una histerectoma de hemostasia es la hemorragia incontrolable tras cesrea con placenta de adhesin anormal o accreta. Dentro de las electivas, la causa

Histerectoma de urgencia
1. Hemorragia postparto, que puede deberse a: atona uterina placenta previa placenta accreta hematoma retroplacentario: Ante un tero de Couvelaire hay que plantearse la posibilidad de realizar una histerectoma. 2. Lesin traumtica Rotura uterina: cicatriz de cesrea anterior, postaborto tras legrado, o rotura de embarazo ectpico cornual o cervical. Gracias al tratamiento mdico de los embarazos extrauterinos con metrotexate, la incidencia de gestaciones extrauterinas accidentadas ha disminuido. En las roturas uterinas, la laparotoma y sutura del defecto suele resolver el cuadro en la mayora de los casos. En algunos casos de lesiones irreparables, gran inestabilidad hemodinmica o incluso infecciones, obligan a hacer una histerectoma.

809

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La neoplasia de ovario es una causa rara de histerectoma obsttrica en la prctica clnica; la actitud depender del estado tumoral. Si es avanzado, se realizar histerectoma, anexectoma bilateral y omentectoma en cualquier momento del embarazo, pero ante un estado precoz con tumor localizado, puede realizarse anexectoma bilateral durante el embarazo, esperar al trmino de ste y entonces completar la ciruga realizando generalmente una cesrea. 2. Causa benigna: La ciruga se reserva para sntomas refractarios a tratamiento mdico o en casos de mioma complicado (degeneracin, mioma gigante, necrosis, infeccin, atona secundaria al mioma...) Otras indicaciones descritas en la literatura, actualmente difciles de encontrar en la prctica diaria son: trastornos menstruales, dolor plvico crnico, placenta previa no acreta, corioamnionitis, esterilizacin...

Tabla 1. Factores de riesgo de hemorragia postparto.

Edad materna avanzada Multiparidad Antecedentes hemorrgicos en gestaciones anteriores (recidiva en 6-35%) Sobredistensin uterina (polihidramnios, gestaciones mltiples, feto macrosmico...) Alteraciones de la contractilidad uterina (corioamnionitis, uso excesivo de tocolticos, miomas uterinos...) Parto precipitado Parto prolongado Uso excesivo de oxitcicos durante el parto Coagulopatas congnitas o adquiridas de la madre Hemorragias anteparto (placenta previa, abruptio placentae). Intervenciones tocrgicas

Desgarro del tracto vaginal, con hemorragia intensa y serios trastornos coagulacin, aunque es indicacin muy discutible. 3. Etiologa mdica: coagulopatias por sndrome de HELLP, esteatosis heptica gravdica, preeclampsia grave. Ante una hemorragia importante puede desencadenarse una coagulopatia por consumo, agravando as la situacin hemodinmica de la mujer. 4. Infeccin: estados infecciosos severos que llevan a una sepsis que no responda a antibioterapia y que precise desfocalizacin. Endometritis postparto complicadas con pelvi-peritonitis, o bien de origen plvico que sobreinfectan el tero, incluso tromboflebitis pelvianas que persisten a pesar de antibioterapia intensa. Existe el riesgo de shock sptico materno, por lo que la mejor opcin es la histerectoma. 5. Inversin uterina: en este caso es excepcional realizar una histerectoma, pero puede ser necesaria cuando la inversin sea irreductible (fallo de la taxis y la ciruga reparadora) o curse con necrosis o infeccin.

TCNICA QUIRURGICA
Los principios de la tcnica quirrgica son los mismos que en la realizacin de una histerectoma sobre tero no grvido pero, segn el perodo del embarazo en el que es practicada, habr modificaciones anatmicas ligadas al embarazo que harn que la tcnica vare. Una histerectoma durante el primer o segundo trimestre difiere poco de una histerectoma realizada fuera del embarazo, a diferencia de las histerectomas del tercer trimestre o de las del postparto que, adems, se realizan frecuentemente en un contexto hemorrgico. Las modificaciones anatmicas ligadas al embarazo son debidas inicialmente al aumento del tero y de la vascularizacin de los rganos genitales. Los ligamentos redondos son alargados e hipertrficos, su insercin uterina desciende durante el embarazo y la dextrorrotaxin del tero alarga el ligamento redondo izquierdo; los ligamentos uterosacros son verticales y la vejiga tiende a ascender al trmino del embarazo tanto ms si existen antecedentes de cesrea. Las relaciones quirrgicas importantes se encuentran sobre las caras laterales del segmento inferior: el urter est pegado a la cara lateral sobre la cpula vaginal, y en el lado izquierdo avanza sobre la cara anterolateral del segmento inferior, el cuello uterino es maduro y blando, secundario al trabajo de parto que lo acorta y lo hace ms fino, y puede ser difcil de identificar. Los vasos sanguneos plvicos estn muy dilatados y frecuentemente hay varices en el mesosalpinx y los tejidos pueden estar friables, aunque los planos suelen ser fciles de identificar y de disecar.

Histerectoma electiva
Actualmente en controversia por el aumento de morbimortalidad. Dentro de este grupo los motivos ms frecuentes son: 1. Causa oncolgica: La neoplasia cervical es la causa oncolgica ms frecuente de histerectoma obsttrica. La histerectoma se realizar en las formas invasivas, al comienzo del embarazo. Al final del embarazo, se opta por realizar cesrea, evitando el riesgo de diseminacin de las clulas malignas por un parto vaginal.

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HISTERECTOMIA OBSTTRICA

Incisin: La incisin longitudinal media es la de eleccin, ya que un adecuado campo facilita una operacin rpida y segura. Si la intervencin es tras una cesrea, la incisin transversal debera ser lo ms amplia posible; raramente, es necesario ampliar el acceso con la seccin de los msculos rectos en caso de una incisin de Pfannestiel. Intervencin: La histerectoma subtotal es la tcnica de eleccin en las grandes urgencias ya que es simple, rpida y segura si se realizan ligaduras slidas sobre los pedculos edematosos y aumentados de volumen. La histerectoma

total expone al riesgo de hematoma en el despegamiento vesicovaginal y al de lesionar los urteres; sin embargo, en algunas situaciones, puede ser til, particularmente cuando el origen del sangrado se sita en el segmento inferior y/o el cuello. La histerectoma total se inicia mediante la seccin de los ligamentos redondos (Figuras 1 y 2) y los anejos (Figura 3) respetando ambos ovarios. Se ligan doblemente todos los pedculos (Figuras 4 y 5) debido a la hiperemia, al riesgo de que la sutura seccione el tejido colectivo laxo y a que se pro-

Figura 1. Pinzamiento ligamento redondo.

Figura 2. Seccin y ligadura ligamento redondo.

Figura 3. Pinzamiento de ligamento tero-ovrico.

Figura 4. Seccin ligamento tero-ovrico.

Figura 5. Se respeta el ovario en la histerectoma.

Figura 6. Pinzamiento vasos uterinos.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 7. Seccin vasos uterinos.

Figura 8. Sutura y ligadura de los vasos uterinos.

duzca una retraccin de los tejidos. Se exponen los vasos uterinos de la forma habitual, abriendo el ligamento ancho y separando la vejiga. La diseccin se facilita mediante la continua traccin del tero hacia arriba. Debido a la alteracin de la anatoma hay peligro de daar el urter; para evitarlo se identificar con precisin el urter mediante palpacin con el ndice y el pulgar y, si es necesario, se separa lateralmente. Entonces se pinzan los vasos uterinos (Figura 6) cerca de la pared del tero, se seccionan y el pedculo vascular se liga mediante doble sutura. (Figura 7 y 8) A continuacin, se debe separar la vejiga del segmento uterino inferior, usando tijeras romas o el dedo cubierto por una gasa. La diseccin roma puede desgarrar la vejiga edematosa. Para los ligamentos cardinales, los autores prefieren un clamp recto. Es posible sujetar varios fragmentos pequeos en lugar de un pedculo grande debido a que puede resbalar de parte del clamp. Una vez sujetados y ligados los ligamentos cardinales un nivel inferior al cuello uterino, utilizando las pinzas curvas, se secciona la vagina sucesivamente en direccin anteroposterior, se extrae la pieza y se sutura cada segmento. En contraste con el tero no grvido, la transicin entre el cervix y la vagina puede ser difcil de palpar, sobre todo si el cervix est totalmente dilatado. Por tanto, es conveniente abrir longitudinalmente la pared anterior del cervix e introducir el dedo ndice en la incisin, para identificar con precisin la lnea de divisin entre el tero y la vagina. E la histerectoma subtotal, la tcnica es igual hasta la seccin y ligadura de los vasos uterinos. En este punto se secciona el cuerpo del tero desde el cervix, justo por encima de los vasos uterinos, con tijera o bistur. Se cierra entonces el mun cervical con puntos amplios en ocho, utilizando material reabsorbible. Si la histerectoma es total, despus de extraer el tero, se examina la pieza quirrgica para asegurarnos de que el cervix se ha extirpado en su totalidad. Es conveniente reforzar el borde vaginal con una sutura continua invertida; esto conduce a un ligero estrechamiento de la abertura la

cpula vaginal. Alternativamente, se puede cerrar parcialmente la cpula vaginal con una sutura invertida desde cada lado. Despus de hacer hemostasia y eliminar cualquier hematoma, se cierra peritoneo visceral con una sutura continua. Si el campo no est totalmente seco, se deja un drenaje en T atravesando la abertura vaginal en caso de histerectoma total o a travs del mun cervical si la histerectoma ha sido subtotal o un drenaje a travs de la pared abdominal.

LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA

Es una tcnica que puede ser necesaria cuando se producen hemorragias graves postparto. Se explica tambin en el captulo de hemorragias del alumbramiento. Puede realizarse conservando el utero o despus de una histerectoma obstetrica si la hemorragia persiste. La tcnica consiste en pasar un disector de vasos por debajo de la arteria hipogstrica con sumo cuidado para no daar la vena (Figura 9). Una vez que aparece la punta del disector, se deposita sobre ella una seda del numero 5, gruesa, para que no corte la arteria al anudar. Si se hace doble valdr para dos ligaduras (Figura 10) Una vez pasada la seda se anuda por debajo de la bifurcacin, asegurndonos de no daar la arteria iliaca externa. Una vez cortada y afianzada la sutura (Figura 11) la irrigacin de la pelvis disminuye en un 70%. (Figura 12).

MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Las complicaciones asociadas a la histerectoma obsttrica van a depender ms de la causa que la ha motivado que del procedimiento en s. Esto se ve reflejado claramente cuando se separan las complicaciones en dos grupos, las asociadas a histerectoma de urgencia o a una histerectoma electiva.

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HISTERECTOMIA OBSTTRICA

Figura 9. Aislamiento de la arteria hipogstrica con disector.

Figura 10. Se pasa sutura de seda calibre grueso (4-5) debajo arteria hipogstrica.

Figura 11. Se sutura doblemente en la seda.

Figura 12. Arteria hipogstrica ligada.

Otros factores importante relacionados con la morbilidad y de difcil cuantificacin son la experiencia y la habilidad del cirujano. Dada la baja incidencia de este tipo de intervencin quirrgica, frecuentemente es realizada por gineclogos de guardia con poca experiencia en este tipo de ciruga, con lo que la morbilidad tiende a aumentar. La complicacin ms frecuente es la excesiva prdida de sangre durante la intervencin, que obliga a la necesidad de mltiples transfusiones, tanto de sangre como de factores de coagulacin, es estas pacientes. Este excesivo sangrado no est asociado con la tcnica quirrgica en s, sino que es debido principalmente a la causa que motiva la histerectoma (atona uterina, placenta previa...) Se estima que hasta un 95% de las histerectomas de urgencia, en comparacin con un 15% en las electivas, se precisa de transfusiones de sangre y de un 6-27% presentar una coagulopata asociada. La segunda complicacin, tambin relacionada con la anterior, es la morbilidad febril en el postoperatorio, de un 20-40% en las urgentes y en un 5% en las electivas. Se describe, principalmente, absceso de pared, abscesos plvicos en la zona de la histerectoma, dehiscencias de herida quirrgica... La evolucin de los mismos puede dirigirse hacia la generalizacin de la infeccin (septicemia) o

hacia la diseminacin a otros rganos (neumonas, pielonefritis). El tratamiento suele ser el drenaje de la coleccin purulenta asociada a antibiticos de amplio espectro. Las complicaciones urinarias, tanto lesiones vesicales como seccin o ligadura de urteres, se presentan con la misma frecuencia en ambos tipos de histerectoma, urgentes y electivas, oscilando entre el 2 y el 13% segn autores. La frecuencia, sin embargo, s vara segn el tipo de intervencin, total o subtotal. En las histerectomas totales hay mayor peligro de lesionar la vejiga en el despegamiento de la

Tabla 2. Complicaciones de la histerectoma obsttrica. Histerectoma urgencia (%) Histerectoma electiva (%)

Transfusiones de sangre Morbilidad febril Coagulopatas Lesiones urolgicas Reintervenciones Ingreso UCI Mortalidad

85-95 20-50 27 2-7 5 6-27 0,5

20 5 6 2-7 0 3 0,4

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
problemas se pueden solucionar con la aplicacin de medidas de radiologa intervencionista, que evitan en algunos casos la realizacin de una histerectoma obsttrica. Por otra parte, muchas de las complicaciones disminuyen ya que los obstetras, actualmente mdicos jvenes de guardia, son entrenados durante su formacin en este tipo de intervencin quirrgica y cada vez estn ms preparados para solventar los casos raros que se puedan presentar cada ao.

pared uterina, sobre todo en teros cicatriciales o en placentas acretas, y tambin de ligar los urteres, ya que stos cruzan ms anteriormente la cara anterior de la vagina para desembocar en la vejiga. Si no se descubren ni se separan estos incidentes, pueden desembocar en la formacin de fstulas urogenitales secundariamente en un 0,1-0,5%. Finalmente, otras complicaciones descritas, con mayor incidencia en comparacin con la histerectoma ginecolgica, son los procesos tromboemblicos, leos paralticos, y necesidad de una segunda intervencin. En cuanto a la mortalidad de la histerectoma obsttrica, las cifras varan segn los autores, aunque hay algunos que no describen ninguna muerte entre sus series; otros, sin embargo, presentan frecuencias del 4% y hasta de un 23%. sta se va relacionar tambin con el tipo de histerectoma, en general un 0,5% para las electivas y entre un 0,4% al 3% para las de urgencia. Como conclusin, creemos que en todo momento el obstetra debe ser consciente de que se trata de una verdadera urgencia, anticipndose en todo momento a la situacin. La mayor dificultad para el obstetra est en cundo tomar la decisin de abandonar el tratamiento mdico para iniciar el tratamiento quirrgico, ni demasiado pronto ni demasiado tarde, ya que nos encontramos ante una paciente inestable hemodinmicamente, con lo que las complicaciones quirrgicas y la mortalidad aumentarn considerablemente. Comenzando con una rpida evaluacin del caso, iniciar medidas conservadoras pero deber prepararse por si tiene que realizar un tratamiento quirrgico en el momento en que stas fracasen. Actualmente, y en los servicios en los que se disponga de estas tcnicas, tenemos que tener presente que dichos

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814

Captulo 94
TOCOLTICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA UTERINA. ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA. ANTAGONISTAS DEL CALCIO. ANTIPROSTAGLANDINICOS Y BETAMIMETICOS
Aguilar MT, Valero FJ, Manzanares S

Durante las ltimas dcadas se han utilizado un gran nmero de sustancias con actividad tocoltica. Muchas de ellas han tenido que ser abandonadas por falta de eficacia o por presentar efectos secundarios intolerables, y varios frmacos estn an en fase experimental. Los tocolticos que cuentan con evidencia cientfica que avale su actividad tero-inhibidora y su empleo son: antagonistas de la Oxitocina, antagonistas del calcio, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, beta- mimticos. Las evidencias actuales indican que el sulfato de magnesio no tiene actividad tocoltica con efecto clnico relevante.

cadena ligera que cuando se fosforila constituye la llave de la accin contrctil. La interaccin entre la actina y la miosina slo puede ocurrir si la cadena ligera de miosina ha sido fosforilada. Esta fosforilacin corre a cargo de la kinasa de la cadena ligera de la miosina, que a su vez es activada por el calcio y la calmodulina. Existe otra enzima que es clave de la relajacin: miosn fosfatasa, cuya funcin es extraer o separar de la cadena ligera de miosina el fsforo anteriormente ligado para la contraccin: La actina, entonces, no reconoce a la cadena ligera de miosina sin fsforo y se produce la relajacin. Los tocolticos disminuyen las contracciones uterinas y el tono muscular del miometrio mediante dos mecanismos: disminuyendo las concentraciones de calcio intracelular o incrementando los sistemas adenil-ciclasa o guanilato - ciclasa. (Figura 1). Esta accin les hace tiles en dos circunstancias: tratamiento de la amenaza de parto prematuro y tratamiento del riesgo de prdida de bienestar fetal asociado a las contracciones (por ejemplo en la hiperestimulacin uterina).

FISIOLOGA DE LA CONTRACCIN UTERINA

El miometrio es un msculo liso compuesto por fibras de actina y miosina, distribuidas de forma difusa por el espacio citoplsmico. Durante el embarazo hay una clara hipertrofia e hiperplasia de las clulas miometriales; sin embargo, la cantidad de actina y miosina no aumenta en relacin al tero no gestante. La principal protena del msculo uterino con finalidad contrctil es la miosina. Esta molcula se compone de una porcin globular o cabeza y una porcin helicoidal o cola. En la porcin globular de la miosina se encuentran tres locus: lugar de interaccin con la actina lugar donde la adenosin trifosfatasa hidroliza el ATP para obtener energa

FRMACOS TOCOLTICOS
El objetivo del tratamiento tocoltico es inhibir las contracciones uterinas para prolongar la gestacin y evitar el parto pretrmino. No se ha demostrado que el uso de frmacos tocolticos disminuya la tasa de parto pretrmino, aunque permiten retrasar el parto el tiempo suficiente (48 horas) para inducir la maduracin pulmonar con corticoides y trasladar a la madre a un centro de asistencia terciaria con recursos adecuados para la asistencia al parto y nacido pretrmino.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
El equipo asistencial debe ser experto en su manejo conociendo su posologa y los efectos adversos especficos de cada frmaco.

Los tocolticos no se deben utilizar en las siguientes circunstancias: Cuando el estado materno y/o fetal desaconseje la finalizacin del embarazo. La probabilidad de supervivencia neonatal no mejore ni con la prolongacin de la gestacin ni con cualquier accin que se realice en el intervalo. No exista beneficio esperado con la administracin de corticoides. Aparezcan efectos adversos graves. Si el parto es inminente o progresa la dilatacin (>5 cm). En su utilizacin se debe considerar que: Son frmacos potentes y con efectos adversos potencialmente peligrosos. Ante frmacos de eficacia similar se debe seleccionar aquel con menos efectos adversos. El tratamiento tocoltico a largo plazo no previene la recurrencia de la APP.

1. Antagonistas de la Oxitocina
La Oxitocina se ha relacionado desde hace tiempo en el inicio del parto pretrmino y a trmino, otorgndole un importante rol. Aunque el parto pretrmino, puede considerarse como un sndrome con varias etiologas, la accin de la Oxitocina y la Vasopresina en el tero probablemente sea un paso comn en el inicio de la actividad miometrial. Tanto en el endometrio pretrmino como a trmino se han encontrado receptores de Oxitocina y de Vasopresina. En este momento el nico anlogo de la Oxitocina comercializado es Atosibn. Farmacocintica y mecanismo de accin La estructura qumica de la Oxitocina y de su inhibidor es muy similar. El antagonista slo difiere de la Oxitocina por la deaminacin en posicin terminal as como en los aminocidos 2,4 y 8.

Figura 1. Fisiologa de la contraccin uterina. Agonista ROC Ca

++

Agonista Ca
++

VOC Receptor PIP2

Ca++

Ca++ Fosfolipasa C

Calmodulina CaM - Ca++ + CCLM-P inactiva Proteincinasa A activa ATP Adeniliciclasa Receptor AMPc Proteincinasa A

Ca++ Ca Cadena ligera de miosina CCLM activa

ATP
++

IP3

Ca++

Retculo endoplasmico

ADP

Cadena ligera de miosina

Actina

Actinomiosina P GMPc GTP

ATP

Guanilicidasa

ADP

Contraccin

Agonista
Fuente: Protocolo SEGO Frmacos teroinhibidores.

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TOCOLITICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA UTERINA

Atosibn se une a los receptores de Oxitocina y de Vasopresina. Dado que estos receptores existen principalmente en el tero, la accin de la sustancia es bsicamente rgano-especfica, siendo la base de su accin selectiva y de sus escasos efectos secundarios. Por tanto, los anlogos de la Oxitocina actan bloqueando selectivamente los receptores de Oxitocina. As, no se produce apertura de los canales de calcio ni se libera el mismo del retculo endoplsmico, y por tanto, se produce una disminucin de calcio intracelular y de la contraccin muscular. Dosis y modo de empleo El frmaco es mucho ms activo por va IV, por lo que es la nica va de uso y su mximo nivel plasmtico se produce a los dos minutos de iniciar su infusin. Para su utilizacin clnica es necesario administrar una dosis de choque de 6,75 mg (0.9 ml), a fin de ocupar los receptores de Oxitocina y despus una dosis de mantenimiento de 300 g/min las primeras tres horas. El tratamiento se mantiene posteriormente a 100 g/min durante 24-48 horas. Indicaciones Amenaza de parto prematuro entre la 22 y 34 semanas de gestacin. Efectos secundarios El Atosibn es el tocoltico con mejor perfil de seguridad y sus efectos secundarios son muy escasos (evidencia Ib). Los ms frecuentes son: Nuseas (11,9%) Vmitos (6,9%) Cefalea (9,7%) Taquicardia (5,5%) Hipotensin (3,3%). Contraindicaciones Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (salvo casos leves o hemodinmicamente asintomticos). Hemorragia de origen desconocido Alergia al principio activo El principal inconveniente del tratamiento con Atosibn es su coste, que ronda los 750 euros por tratamiento. Uso clnico y eficacia Las evidencias actuales determinan que la efectividad del Atosibn en la APP es como mnimo, igual a la de otros

tocolticos y dado su perfil de seguridad, puede considerarse el tocoltico de primera eleccin en este momento. El estudio CAP-001 compar Atosibn con varios beta-agonistas como Ritodrine, Salbutamol y Terbutalina desde el punto de vista de la efectividad y la seguridad. El anlisis global mostr un efecto similar en comparacin con otros agentes. Con respecto a los efectos secundarios, se pudo apreciar una marcada diferencia de los mismos. Tanto la taquicardia, las palpitaciones, la disnea y la hiperglicemia fueron particularmente ms severas y frecuentes en el grupo tratado con beta-simpaticomimticos. La mortalidad perinatal no fue distinta en ambos grupos. En resumen, la introduccin de Atosibn ha mejorado la teraputica del parto prematuro con una marcada reduccin de los efectos secundarios, tanto en la madre como en el feto. Otros antagonistas de la Oxitocina El Atosibn, antagonista de la Oxitocina, como pptido, no es activo por va oral y la absorcin por va intranasal es muy variable para recomendar su uso. Se ha sintetizado un antagonista no peptdico activo por va oral del receptor de Vasopresina V1a denominado SR49059. Esta sustancia tambin se fija al receptor de Oxitocina, aunque menos intensamente. En un estudio placebo-control, realizado en mujeres con parto prematuro se demostr un significativo descenso de las contracciones. Sin embargo, se deben realizar ms estudios toxicolgicos sobre este preparado como tocoltico, dado que en algunas pacientes se ha objetivado un aumento de las enzimas hepticas. Barusibn: en el miometrio humano pretrmino y a trmino es altamente inhibidor selectivo de Oxitocina, sin los efectos va receptor de Vasopresina V1a. Este preparado est an en fase muy inicial de desarrollo clnico.

2. Antagonistas del calcio

El Nifedipino es el antagonista de los canales de calcio ms utilizado como tocoltico. Farmacocintica y mecanismo de accin Su mecanismo de accin consiste en impedir el flujo de calcio al interior de la clula al provocar el cierre de los canales de calcio regulados por diferencias de potencial. Los ms importantes son Verapamil, Diltiazem y Nifedipino. Este ltimo es el que tiene menor efecto sobre el msculo cardiaco y mayor sobre el miometrio.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
do fetal han mostrado resultados similares al resto de tocolticos. Por todo ello, poda considerarse un frmaco de primera lnea, reforzado adems por su bajo coste. Sin embargo, la indicacin de tocolisis no est recogida actualmente en ficha tcnica y su uso en nuestro pas slo est admitido como uso compasivo.

Nifedipino se absorbe casi completamente por va oral. La biodisponibilidad, cuando se administra por esta va es del 60-70% de la dosis administrada y depende del paso heptico, donde se inactiva el 30-40% de la dosis absorbida. La absorcin puede ser muy rpida por va sublingual, y puede demostrarse en plasma a los cinco minutos. En ambos casos, la absorcin vara ampliamente en funcin de las caractersticas individuales. La concentracin plasmtica mxima generalmente se consigue entre 15-90 minutos despus de su ingesta. La vida media es de 2-3 horas, y la duracin del efecto de una nica dosis es mayor a 6 horas. La eliminacin se realiza parcialmente a travs del rin (70%) y el resto, a travs de las heces. Efectos secundarios Maternas: Son poco importantes e incluyen mareos, cefalea, hipotensin, rubor facial, sofocos, nuseas. Los efectos inotropo y cronotropo negativos son mnimos. Fetales: no hay evidencia en humanos de que su uso afecte el feto, no parecen tener un efecto teratognico y no han demostrado toxicidad fetal. Contraindicaciones No se debe utilizar con pacientes con insuficiencia cardiaca grave, bloqueo cardiaco o alteraciones importantes de la funcin renal o heptica. Precauciones Se deben realizar controles peridicos de la funcin renal y heptica. No se debe administrar asociado al sulfato de magnesio. Dosis y modo de empleo La dosis inicial vara entre 20-30 mg administrados por va oral. Si la dosis de carga inicial no es efectiva, se pueden administrar dosis orales de10 mg cada 20 minutos, procurando que la dosis administrada no sobrepase los 40 mg durante la primera hora. La dosis de mantenimiento durante las primeras 24 horas es de 20 mg/4 horas, y las horas posteriores de 10 mg/8 horas. Utilidad clnica y eficacia En trminos de eficacia, los estudios clnicos del uso de bloqueadores de canales de calcio para tocolisis y resulta-

3. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas

La indometacina se ha mostrado eficaz en la prolongacin de la gestacin durante al menos 48 horas en mujeres con APP de < 32 semanas. Mecanismo de accin y farmacocintica Acta inhibiendo la ciclooxigenasa, enzima esencial para la sntesis de todas las prostaglandinas. Al disminuir la produccin de prostaglandinas, se bloquean algunos de los mecanismos fisiolgicos aceptados en el mantenimiento del parto, tales como flujo de calcio dentro de la clula miometrial, interaccin del complejo actina-miosina y estmulo a la formacin de uniones gap que coordinan la actividad muscular uterina. La indometacina se absorbe rpidamente tras la administracin oral, consiguiendo un pico en la concentracin plasmtica a los 60-120 minutos de su ingesta. La comparacin entre los niveles conseguidos en sangre pone de relieve que tanto la administracin oral como la rectal son efectivas, aunque a nivel de absorcin es mayor y ms rpido con la administracin oral. Dosis y modo de empleo La dosis inicial es de 50 mg va oral o 100 mg va rectal, seguida de 25-50 mg por va oral cada 4-6 horas durante 48-72 horas como mximo. Precauciones La administracin de antiprostaglandnicos, incluyendo aspirina, puede producir un desplazamiento de la bilirrubina de sus lugares de unin con la albmina, aumentando, por lo tanto, el riesgo de la toxicidad bilirrubnica en el neonato, tanto mayor a menor edad gestacional. Adems, existe una situacin sobre la que hay que llamar la atencin. Una de las causas ms frecuentes de la amenaza de parto y parto prematuro es la infeccin amnitica. Los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, por su efecto antipirtico, pueden enmascarar, al menos durante cierto tiempo, uno de los signos tpicos como la

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TOCOLITICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA UTERINA

fiebre. Por lo tanto, esta circunstancia debe tenerse presente en la actitud teraputica. Efectos secundarios Maternos: Suelen ser poco importantes e ncluyen: 1. Alteraciones gastrointestinales y hepticas: Nuseas y vmitos Dolor epigastrio Hemorragia digestiva Elevacin de GOT, GPT y bilirrubina, por la accin txica directa sobre el hgado. 2. Compromiso en la funcin renal: Oliguria y elevacin de la creatinina por inhibicin de la sntesis intrarrenal de prostaglandinas necesarias para excrecin de agua y sodio. 3. Alteraciones inmunolgicas

complicacin es secundaria a la oligo-anuria fetal producida por el frmaco. Insuficiencia renal 2. Neonato: Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante Persistencia de la circulacin fetal Displasia broncopulmonar. En general, todos estos efectos secundarios en el feto y en el neonato dependen de la duracin del tratamiento y de la edad gestacional. Por ello, no deben utilizarse ms all de las 32 semanas ni durante ms de 72 horas. En casos de terapia continuada, debe realizarse seguimiento ecocardiogrfico fetal y evaluacin de lquido amnitico. Contraindicaciones Sospecha de corioamnionitis

4. Antiagregacin plaquetaria. Los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas causan un aumento de la prdida hemtica materna en el momento del parto, probablemente, debido a una inhibicin de la agregabilidad plaquetaria, adems de un posible efecto sobre la contractilidad uterina. Dado dicho efecto, su administracin debe suspenderse lo ms rpidamente posible cuando se presuponga la continuacin del parto. 5. Proctitis 6. Reacciones alrgicas. Fetales: el principal inconveniente para que este frmaco sea ampliamente utilizado como tocoltico son los efectos secundarios observados en el feto y en el neonato. 1. Feto: Cierre precoz de ductus arterioso: se acepta que el riesgo de producir cierre del ductus cuando se administra antes de la semana 26 es mnimo, mientras que aumenta a ms del 50% despus de la semana 32. Este cierre del ductus es rpidamente reversible cuando se interrumpe la droga. Hipertensin pulmonar. El cuadro de hipertensin pulmonar primaria puede presentarse cuando, adems, en el neonato concurren otras circunstancias tales como asfixia o sepsis, y sobre todo cuando el frmaco se administra ms all de la 32 semana. Oligohidramnios (>70% de las gestantes cuando se administra durante tres o ms das). Esta

Alteraciones de la coagulacin Asma Hepatopata, lcera gastrointestinal Alergia a Aspirina Gestaciones de > 32 semanas Gestantes con hipertensin y/o enfermedades renales. Utilidad clnica y eficacia. Los antiprostaglandnicos son efectivos para inhibir la contractilidad uterina, pero existen una serie de potenciales efectos secundarios en el feto y neonato que obligan a usarlos con cautela. No hay pruebas de que durante 24 horas de tratamiento exista un cierre intrauterino del ductus arterioso.

4. Beta mimticos
El principal beta-mimtico es Ritodrine, nico que se utiliza en nuestro pas y hasta hace poco tiempo tocoltico de primera eleccin. Adems, es el frmaco ms utilizado para el tratamiento de la hiperestimulacin uterina. Mecanismo de accin Estimulan los receptores beta del msculo liso y activan la adenil-ciclasa, lo cual aumenta la kinasa de la cadena ligera de la miosina y evita la formacin del complejo actina-miosina necesario para la contraccin. Para conseguir la relajacin uterina basta con estimular los receptores -2; pero no existen sustancias con actividad selectiva y al estimularse tambin los receptores -1 se producen efectos cardiovasculares no deseados.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Efectos secundarios Maternos (1-5%): 1. Efectos cardiovasculares: muy frecuentes y relevantes. Taquicardia (75%). Hipotensin (5%). Arritmias cardiacas (21%). Dolor torcico (4,8%). Isquemia miocrdica (0,3%). 2. Efectos renales y pulmonares: Aumento en la secrecin de ADH, que conlleva una disminucin del filtrado glomerular y retencin de agua, que alcanza su mximo dos das tras la administracin. Este hecho, unido al incremento en la presin pulmonar y el volumen minuto, favorece el desarrollo de edema pulmonar. Edema pulmonar (0,5%), ms frecuente en las gestaciones mltiples y si se asocia tratamiento con corticoides. 3. Efectos metablicos: Hiperglucemia, hiperlactacidemia, hiperinsulinemia. Hipopotasemia. Aumento del perfil lipdico. 4. Efectos generales: Nuseas, vmitos. Cefaleas. Fetales: los frmacos -mimticos atraviesan la barrera placentaria y producen en el feto efectos secundarios superponibles a los observados en la madre. Tambin puede observarse hipoglucemia neonatal, si el parto se produce a pesar del tratamiento, en respuesta a la hiperglucemia materna por hiperinsulinemia fetal en las primeras horas del tratamiento. Contraindicaciones Existe toda una serie de situaciones en las que, ya por indicacin obsttrica o bien por indicacin mdica o por ambas, se contraindican los -mimticos, que en todo caso deben usarse con extrema cautela. 1. Obsttricas: Sospecha o confirmacin de corioamnionitis. Muerte fetal. Malformacin fetal. Metrorragia de origen incierto.

Dosis y modo de empleo Ritodrine debe usarse siempre en bomba de infusin y siempre en solucin de dextrosa debido al alto riesgo de edema agudo de pulmn existente con soluciones salinas, Ringer lactato, etc. La solucin recomendada es 300 g (6 ampollas) / 500 ml (0,6 mg/ml), aunque se pueden utilizar soluciones ms concentradas. A menor concentracin, ser preciso administrar grandes volmenes, por lo que es mayor el riesgo de edema agudo de pulmn. La dosis inicial es de 0,1 mg/min (100 g, 10 ml/hora), aumentando la dosis de forma gradual en funcin de la respuesta uterina (50 g, 0,05 mg/min, cada 10 min, es decir 5 ml/10 minutos). No se debe sobrepasar la dosis de 350 g/min (35 ml/hora). La utilizacin oral de betamimticos no ha demostrado utilidad para el tratamiento de la APP en cuanto a prolongacin significativa de la gestacin (evidencia Ia, recomendacin D). Precauciones Es necesario obtener una historia mdica de la paciente lo ms completa posible, buscando sobre todo, antecedentes de diabetes y cardiopatas. En el examen previo al tratamiento es conveniente realizar una analtica sangunea que incluya hemograma, ionograma y parmetros bioqumicos bsicos. Durante las primeras horas la tensin arterial y la frecuencia cardiaca deben ser controladas cada 15 minutos. Si la frecuencia materna aumenta a >120-125 lpm o la tensin desciende en >25%, se debe reducir la dosis o suspender el tratamiento. El ionograma se repetir cada 24 horas, prestando especial atencin a los niveles de potasio y administrando suplementos de potasio si es preciso. Se recomienda practicar un ECG en presencia de dolor torcico o sensacin de arritmia. Debe controlarse la frecuencia respiratoria cada hora, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento y posteriormente cada 8 horas. La paciente debe ser pesada diariamente y el aporte total de lquidos restringirse a un mximo de 2000-3000 ml/da. Posiblemente esta medida junto con un balance hdrico adecuado puede ser suficiente para evitar el edema pulmonar en pacientes de bajo riesgo. Los niveles de glucosa deben ser evaluados peridicamente, realizando una determinacin basal y en las pacientes diabticas repetirla cada 2-4 horas. En el caso de las gestantes diabticas, se debern ajustar y controlar adecuadamente la dosis de insulina. Tras el nacimiento se debern determinar los niveles de glucemia del neonato, sobre todo si el parto ha tenido lugar en las primeras horas de administracin del tratamiento.

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Abruptio placentae (salvo los casos leves o asintomticos). 2. Mdicas: Diabetes. Hipertiroidismo, dada la accin sinrgica de la tiroxina con los beta-mimticos. Insuficiencia coronaria, arritmias cardiacas, cardiomiopata obstructiva, estenosis valvular, hipertensin. Asma. 3. Medicamentosas. Entre las drogas que no deben usarse asociadas con los -mimticos estn las siguientes: Inhibidores de la MAO. Anestsicos halogenados. Metilxantinas. Corticoides. Digital. Utilidad clnica y eficacia. Ritodrine es el tocoltico con peor perfil de seguridad, por lo que ha sido retirado del mercado en EE.UU. En Europa se considera en la actualidad como frmaco de 2-3 lnea para el tratamiento de la APP. Dos grandes estudios randomizados han concluido que los betamimticos son capaces de prolongar el embarazo durante 24-48 horas, pero no logran demostrar la prolongacin del embarazo hasta el trmino ni la disminucin en las tasa de mortalidad y morbilidad perinatal. Ninguno de los estudios que incluyen la comparacin con indometacina, nifedipino y Atosibn, han demostrado una diferencia en la eficacia entre ellos y los agonistas.

tores de progesterona en pacientes con parto en curso tanto a trmino como pretrmino. En cualquier caso, existen algunos datos que sugieren que cuando se administra antes del inicio del parto prematuro, en pacientes de riesgo, existe una disminucin de su incidencia. Por lo tanto, puede concluirse que la utilizacin de progesterona o sus derivados o precursores no tiene utilidad como terapia de la amenaza y/o del parto prematuro ya establecidos. Es necesario disponer de estudios ms amplios para aclarar el efecto de la profilaxis del parto prematuro con progesterona. Donadores de xido ntrico Actualmente no existen evidencias que justifiquen su uso clnico. Inhibidores de la cox-2 Son frmacos en experimentacin y no se consideran eficaces desde el punto de vista clnico. hCG Se investiga actualmente su utilidad como tocoltico en el tratamiento y profilaxis de la APP.

LECTURAS RECOMENDADAS
Akerlund M. Antioxitcicos como tocolticos. En: Cabero Roura L, editor. Parto prematuro. Madrid, Ed Mdica Panamericana, 2004; pp167-173. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimticos para la inhibicin del trabajo de parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Cabero Roura L, Cabero Roura G. Tocolticos en el manejo del parto prematuro. En: Cabero Roura L, editor. Parto prematuro. Madrid, Ed. Mdica Panamericana, 2004; pp 145-158. Cordn J, Mio M, Snchez JA. Diagnstico y tratamiento de la amenaza y parto prematuro. En: Cabero L, editor. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Ed Mdica Panamericana, 2003; pp 532537. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ and cols. Parto pretrmino. En: Cunninghaam FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia 21 edicin. Madrid: Ed Mdica Panamericana, 2003; pp 592623. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Antagonistas de receptores de Oxitocina para la inhibicin del trabajo de parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. SEGO. Amenaza de parto pretrmino. Protocolos asistenciales en Obstetricia. SEGO, 2004. SEGO. Frmacos teroinhibidores. Protocolos asistenciales en Obstetricia. SEGO, 2004.

5. Otros frmacos en experimentacin

Progestgenos. Recientemente han aparecido trabajos que ponen de relieve, nuevamente, el papel de la 17 alfa-hidroxiprogesterona como sustancia capaz de disminuir de forma significativa la incidencia de parto prematuro en pacientes de alto riesgo. El mecanismo real de accin de esta hormona no est suficientemente aclarado. Se sabe que la progesterona en el endometrio suprime la accin de los estrgenos inhibiendo la funcin de sus receptores citoslicos. Por otro lado, se ha observado un descenso del nmero de recep-

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Captulo 95
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
Garca-Daz L, Zapardiel I, Castro-Gaviln D

I. INTRODUCCIN
El parto humano es un proceso fisiolgico que se produce con mayor frecuencia entre las semanas 37 y 42 de gestacin. Su instauracin es la consecuencia de un complejo sistema de seales bioqumicas dirigidas a desencadenar contracciones de forma repetitiva, las cuales van a provocar una serie de modificaciones cervicales y el consiguiente descenso de la presentacin. Por induccin del parto entendemos a aquel conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas con la intencin de desencadenar el parto en el momento ms adecuado para madre y feto. En la primera fase del parto el cuello uterino sufre unas modificaciones estructurales que van a propiciar un ablandamiento y acortamiento del mismo. En esta fase se produce la ruptura y reordenamiento de las fibras de colgeno del crvix gracias a un aumento en la actividad de las colagenasas. Por otra parte se va a producir un aumento en la cantidad relativa de cido hialurnico en detrimento del dermatn sulfato, lo que le va a facilitar la retencin hdrica. A este conjunto de modificaciones de las caractersticas cervicales se le conoce como maduracin cervical, y es uno de los factores que ms influyen en el xito y duracin de una induccin. Por este motivo cuando deseamos la finalizacin del embarazo con xito por va vaginal y nos encontramos con un cuello desfavorable, es necesario promover artificialmente la maduracin cervical por medio de procedimientos que describiremos ms adelante.

Cuadro 1. Indicaciones electivas o sociales.

Mala historia obsttrica. Infertilidad o esterilidad de larga duracin. Antecedente de parto rpido. Residencia lejos del hospital. Presin social sobre el mdico. Conveniencia del obstetra-gestante.

La induccin electiva es aquella que se realiza no por indicacin mdica, sino por conveniencias de otra ndole como podemos ver en el Cuadro 1. Para acometer una induccin electiva deben reunirse unas estrictas condiciones previas: Embarazo a trmino y presentacin no distcica. Ausencia de antecedentes de ciruga uterina (incluida cesrea). Ausencia de complicaciones mdicas u obsttricas. Ausencia de signos de prdida del bienestar fetal. Ausencia de sospecha de desproporcin plvico-ceflica.

II. INDICACIONES
La induccin se indica cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la madre y feto sobrepasan los beneficios potenciales de continuarla. La indicacin puede ser mdica o electiva.

Figura 1. Registro cardiotocogrfico con signos de prdida de bienestar fetal.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Antecedentes de dos o ms cesreas anteriores; o una si la incisin es corporal o en T (Protocolos de procedimiento en obstetricia nm. 19, SEGO). Intervenciones ginecolgicas previas con apertura a cavidad endometrial. Sufrimiento fetal agudo. Carcinoma de crvix invasor. Ciertas malformaciones genitales. Infeccin herptica activa. Condilomatosis importante del canal vaginal. Valoracin de las caractersticas cervicales: Sabemos que a mayor grado de madurez cervical las probabilidades de lograr una induccin sin complicaciones aumentan. Por eso es fundamental hacer una valoracin de las condiciones del crvix, lo que nos va a orientar a comenzar la induccin o a intentar previamente una maduracin cervical. Para valorar el cuello uterino disponemos del Test de Bishop (Tabla 1), un conocido sistema de puntuacin que incluye parmetros como el borramiento, la consistencia, la posicin del cuello, su dilatacin y la altura de la presentacin. A cada valor de los anteriores parmetros le corresponde una puntuacin que se suma dando un total. Cuando la puntuacin total es igual o mayor a 7 las posibilidades de xito de la induccin son altas. Valoracin fetal: Es preciso conocer la presentacin fetal y el peso estimado ecogrficamente, ambos parmetros valorados junto a la pelvis materna nos va a dar una idea de la proporcionalidad plvico-ceflica. Se deben realizar registros cardiotocogrficos de la frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina, con lo que descartaremos la existencia de un patrn fetal poco tranquilizador o la irrupcin de contracciones de forma espontnea. Consentimiento informado:

Cuadro 2. Indicaciones mdicas de la induccin.

1) MATERNAS: Enfermedades hipertensivas del embarazo. Neuropatas. Cardiopatas. EPOC. Diabetes. Neoplasias. Otras. 2) OBSTTRICAS: Embarazo prolongado. Rotura precoz de membranas. Corioamnionitis. Otras. 3) FETALES: Isoinmunizacin Rh. CIR. Feto muerto. Anomalas congnitas.

Cervix favorable (Test de Bishop mayor o igual a 7 en primparas y 5 en multparas). En todo caso, la induccin electiva no es recomendada por muchos autores, entre los que se incluye el American College of Obstetricians and Gynecologists, ya que se asocia con un aumento de la tasa de cesreas sobretodo en nulparas. La indicacin que llamamos mdica o teraputica es aquella en la que se decide terminar la gestacin ya que si sta continuase, la salud de la madre o el feto pueden verse seriamente comprometidas. Dentro de estas indicaciones mdicas se incluyen una amplia gama situaciones de ndole maternas, obsttricas o fetales (ver Cuadro 2).

III. CONDICIONES PREVIAS A LA INDUCCIN

Ausencia de contraindicaciones: Antes de iniciar una induccin del parto hay que comprobar que no existen circunstancias que la contraindiquen y nos conduzcan a la realizacin de una cesrea electiva. Estos casos son: Desproporcin plvico-fetal. Placenta previa. Vasa previa. Procbito de cordn. Presentacin anmala.

Finalmente informaremos a la gestante de la situacin materno- fetal y de la tcnica ms adecuada para intentar

Tabla 1. Sistema de puntuacin de Bishop. 0 1 2 3

Dilatacin (cm.) Borramiento (%) Consistencia Posicin Altura de la cabeza

0 0-30 Firme Posterior -3

1-2 40-50 Intermedia Media -2

3-4 60-70 Blanda Anterior -1, -0

>5 80-100

+1, +2

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objetivo de separar las membranas del segmento uterino inferior. Para llevarla a cabo es necesario tener un grado de dilatacin cervical. Entre sus posibles complicaciones encontramos: malestar materno, hemorragia genital, contracciones uterinas irregulares, rotura precoz de las membranas y la posibilidad de propagar una infeccin. Su realizacin est contraindicada en casos de placentas de insercin previa y en colonizacin de estreptococo del grupo B. La eficacia de esta maniobra ha sido objeto de una revisin Cochrane concluyendo que su utilizacin en embarazos a trmino se asocia con una reduccin en la duracin del embarazo y en la frecuencia de embarazos que continan ms all de la 41 semana. 2. Dilatadores mecnicos y osmticos: Estos procedimientos fueron los primeros empleados en la maduracin del cuello uterino aunque en los ltimos aos hayan sido desplazados por las tcnicas farmacolgicas. Los dilatadores osmticos, ya sean naturales (tallos de laminaria) o sintticos, tienen propiedades hidroflicas, lo que les permite, cuando son introducidos en el crvix, extraer agua de los tejidos y a medida que se van hinchando, propician la dilatacin cervical. El estiramiento gradual del cuello pone en macha una serie de reflejos neuroendocrinos (reflejo de Ferguson) y pueden favorecer la aparicin de contracciones. Por otra parte, no se debe olvidar que al tratarse de un cuerpo extrao tambin acta favoreciendo la cascada de liberacin de mediadores proinflamatorios entre los que se encuentran las prostaglandinas. Los dilatadores mecnicos como la sonda de Foley o el doble globo Atad actuaran mediante estimulacin mecnica del tero. El papel actual de los dilatadores en la maduracin cervical es controvertido ya que no existen pruebas suficientes para evaluar su efectividad para lograr el parto en menos de 24 horas en comparacin con el placebo o con las
Cuadro 4. Mtodos de maduracin cervical.

Figura 2. Peso fetal estimado por ecografa.

Cuadro 3. Riesgos de la induccin.

RIESGOS MATERNOS: Crisis emocional. Fracaso de la induccin. Inercia uterina y parto prolongado. Hiperdinamias y parto tumultuoso con riesgo de rotura uterina, desprendimiento prematuro de placenta o desgarros cervicales. Infeccin intrauterina. Hemorragia postparto. Embolia de lquido amnitico. RIESGOS FETALES: Nacimiento pretrmino. Traumatismos al nacer por parto precipitado. Prdida del bienestar fetal. Infeccin neonatal. Prolapso de cordn.

el parto, as como de los riesgos de la misma y su frecuencia, todo esto debe quedar correctamente registrado en el correspondiente impreso de consentimiento informado que firmar la paciente (ver Cuadro 3).

IV. MTODOS DE MADURACIN CERVICAL (Cuadro 4):

IV. a. Mtodos no farmacolgicos de maduracin cervical:
1. Despegamiento manual de las membranas (maniobra de Hamilton): El fundamento de esta tcnica es la liberacin local de prostaglandinas desde las membranas corioamniticas y el cuello uterino. Consiste en introducir uno o dos dedos por encima del orificio cervical interno y realizar varios giros de 360 con el

1. Mtodos no farmacolgicos de maduracin cervical: Despegamiento manual de las membranas. Dilatadores mecnicos y osmticos. Estimulacin mamaria. Amniotoma. 2. Mtodos farmacolgicos de maduracin cervical: Prostaglandinas: Prostaglandina E2 (Gel y dispositivo liberador). Prostagandina E1 (Misoprostol). Mifepristona. Relaxina.

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Figuras 3 y 4. Sonda de Foley.

prostaglandinas. Adems se trata de tcnicas de accin muy lenta (son necesarias 12 horas o ms de aplicacin) que pueden conllevar el riesgo de rotura prematura de membranas y la propagacin de infeccin materna o fetal. 3. Estimulacin mamaria: Este mtodo, ya conocido en la historia de la medicina, se fundamenta en la liberacin endgena de oxitocina derivada de la estimulacin de las mamas. Aunque son necesarios ms estudios que evalen su seguridad, su uso parece ser beneficioso en la maduracin cervical. 4. Amniotoma: La amniotoma puede utilizarse como mtodo nico de induccin o, lo que es ms frecuente, combinado con otros procedimientos como mtodo de estimulacin o aceleracin del trabajo de parto (de lo que nos ocuparemos ms adelante). La amniotoma, o amniorrexis artificial, favorece la sntesis endgena de prostaglandinas y la secrecin posthipofisaria de oxitocina por el reflejo de Ferguson. La tcnica, descrita hace ms de 200 aos por Thomas Denman en el Reino Unido, consiste en la introduccin, en el curso de un tacto vaginal, de una lanceta de plstico, cuya punta tiene forma de pico de loro, a travs del cervix con la finalidad de rasgar las membranas amniticas. Para llevarla a cabo es preciso que las membranas sean accesibles a los dedos del explorador, lo que en casos de puntuaciones de Bishop bajas puede no ser posible. Es muy importante comprobar, antes de hacer la amniorrexis, que la presentacin no est por encima del estrecho superior de la pelvis, ya que esta circunstancia aumenta el riesgo de procidencia de cordn. Por otra parte la frecuencia cardiaca fetal debe ser monitorizada antes e inmediatamente despus del procedimiento.

Los principales riesgos potenciales de la amniotoma son: prolapso de cordn (en presentaciones altas), hemorragia (por rotura de vasos previos) y la infeccin por va ascendente. Por tanto habr que ser especialmente cauto en los casos de presentaciones altas, si la madre es portadora de Estreptococo Agalactiae o es VIH positiva. Actualmente el uso de amniotoma como nico mtodo de induccin ha perdido valor ya que las revisiones bibliogrficas no demuestran beneficios de este procedimiento frente al placebo. Los ensayos que compararon la amniotoma sola frente a las prostaglandinas vaginales demostraron una mayor necesidad de oxitocina en el primer grupo.

IV. b. Mtodos farmacolgicos de maduracin cervical:

1. Prostaglandinas: La administracin de prostaglandinas (PG) favorece la disolucin de los haces de colgeno y el aumento del contenido hdrico de la submucosa. Es el mtodo ms fisiolgico entre los existentes para lograr la maduracin cervical por lo que se trata del ms utilizado en la actualidad. Viene utilizndose en clnica desde los aos 60 y, aunque inicialmente se utiliz la PG-F, actualmente slo se utilizan para la maduracin cervical los preparados de PG-E2 (dinoprostona) y PG-E1 (misoprostol), sin estar ste ltimo aprobado para tal procedimiento en Espaa. 1. a. Prostaglandina E2 (dinoprostona): Se trata de un estimulante del msculo liso uterino y gastrointestinal. Actualmente solo est aprobada su utilizacin intracervical o vaginal, pues su administracin por va oral o intravenosa genera mayor tasa de efectos secundarios (hiperestimulacin, efectos adversos maternos y prdida de bienestar fetal).

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Figuras 5 y 6. Aplicacin intracervical de gel de dinoprostona.

Contraindicaciones: La aplicacin de prostaglandinas para maduracin cervical est contraindicada en los siguientes casos: Hipersensibilidad conocida a las PGs, glaucoma o aumento de la presin intraocular, antecedentes de asma, hemorragia vaginal y todas las ya descritas antes para la induccin. Administracin intracervical: Se utiliza una dosis de 0,5 mg de dinoprostona, vehiculizada en gel, que se administra desde una jeringa estril y mediante una sonda semirrgida dentro del canal cervical. Durante su aplicacin el gel no debe rebasar el orificio cervical interno dado que esto aumenta el riesgo de hiperestimulacin uterina. Una vez colocado, la gestante debe permanecer en decbito supino al menos 15 minutos, y en el plazo de 4 horas no se realizarn tactos vaginales a no ser que se sospechen cambios en la situacin obsttrica. Si a las 6 horas de la administracin del gel no ha aparecido la respuesta deseada se puede administrar una nueva dosis, siendo la dosis mxima diaria de 1,5 mg (tres aplicaciones). Administracin intravaginal: Para la administracin vaginal disponemos de un dispositivo liberador que contiene 10 mg de dinoprostona. El dispositivo, que posee una cinta sujeta a un extremo para que facilitar su retirada en casos de necesidad, debe introducirse, bien con pinza y espculo, bien con los dedos del facultativo, en la parte ms alta del frnix. Su eficacia se valora mediante tacto vaginal a las 6 horas de su aplicacin. Si a las 12 horas no se ha conseguido la maduracin cervical se puede retirar y replantear la situacin (dejar que descanse e intentarlo de nuevo al da siguiente, colocar otro dispositivo, o comenzar con oxitocina).

Figura 7. Insercin de dispositivo vaginal de dinoprostona.

Diversos estudios han comparado la eficacia de ambas vas de administracin con resultados dispares. Vollebreght en un estudio restrospectivo comparando las gestantes con feto nico a las que se aplic el gel o el dispositivo, concluy que ambos mtodos eran igualmente seguros, detectando un mayor porcentaje de partos vaginales en 24 horas (62% vs 28%) y una menor estancia hospitalaria en el grupo al que se administraba dinoprostona mediante el dispositivo. Gignaffini et al, asignaron aleatoriamente a 103 gestantes con feto nico el gel o el dispositivo liberador. Ambos mtodos resultaban similares en trminos de efectividad, mientras que el dispositivo pareca ser ms seguro al producir menos alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y menos incidencia de cesreas urgentes por este motivo. Tras administrar aleatoriamente uno u otro mtodo a 144 primigrvidas, Facchinetti encontr similares resultados entre ambos grupos en cuanto a parto vaginal a las 12 y 24 horas, tasa de fallo de induccin, taquisistolias e hiperestimulaciones. Sin embargo la estancia hospitalaria y

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ltima aplicacin del gel o 30 minutos tras la retirada del dispositivo liberador para comenzar la infusin oxitcica. Si la situacin no lo impide, nos abstendremos de realizar tactos vaginales hasta las cuatro horas de la colocacin de las prostaglandinas, y, el tiempo mnimo para considerar que las PGs han sido ineficaces es de 6 horas para el gel y 12 para el dispositivo liberador. 1. b. Prostaglandina E1 (misoprostol): El misoprostol es un ster metlico de la prostaglandina E-1, metilado en el C-16, que se comercializa en comprimidos de 200 mcg para prevencin y tratamiento de la lcera pptica. Su costo es bajo, se almacena con facilidad a temperatura ambiente y posee pocos efectos secundarios a nivel sistmico. Aunque su utilizacin para la maduracin cervical no est aceptada en Espaa, ni la ficha tcnica del medicamento la contempla, hablaremos aqu de ella obligados por el gran volumen de estudios y revisiones de los que dicha indicacin ha sido objeto en los ltimos aos. Misoprostol vaginal: Gran cantidad de trabajos han estudiado la efectividad y seguridad de diferentes dosis de misoprostol vaginal entre s y comparado con otros mtodos de maduracin cervical. El misoprostol a dosis de 25 mcg comparada con el gel de 0,5 mg. de dinoprostona reduce el tiempo de parto y las necesidades de oxitocina sin encontrar diferencias en cuanto a tasas de hiperestimulacin uterina, realizacin de cesreas urgentes, ni en los resultados neonatales (Meyer 2005). Sin embargo, a dosis de 50 mcg, el misoprostol resulta ser ms efectivo que el gel de 0,5 mg de dinoprostona, pero, igual que veamos antes, con una mayor incidencia de patrones no tranquilizadores de frecuencia cardiaca fetal, hipertonas y taquisistolias uterinas (Papanikolaou 2004; Megalo 2004).

la necesidad de intervenciones obsttricas fue menor en el grupo que recibi el dispositivo. Hugues en un metaanlisis no encontr diferencias significativas entre ambos mtodos. En conclusin, actualmente la evidencia no demuestra diferencias entre el gel intracervical y el dispositivo vaginal en trminos de efectividad y eficacia, por lo que la eleccin de uno u otro queda a preferencia del toclogo quien a menudo decide segn su experiencia, la del centro, o la disponibilidad del frmaco en su medio hospitalario. No obstante, muchos toclogos prefieren el dispositivo liberador por ser fcil de retirar en casos de hiperestimulacin o taquisistolia. Efectos secundarios de la prostaglandina-E2: Los efectos secundarios ms frecuentes a nivel materno son la diarrea, naseas, vmitos y fiebre. Las tasas de rotura uterina son realmente bajas con las dosis de PG-E2 utilizadas. A nivel fetal la complicacin ms frecuente es la aparicin de patrones de FCF anmalos como consecuencia de taquisistolias, hipertonas uterinas e hiperestimulaciones. Esto es ms frecuente a lo largo de la primera hora tras la administracin de dinoprostona, y est relacionada con la dosis, siendo ms frecuente en la aplicacin intravaginal que en la intracervical. Si esto ocurre se debe colocar a la paciente en decbito lateral, retirar la dinoprostona (difcil en el caso del gel) y administrar uteroinhibidores (ritodrine). Aspectos prcticos de la maduracin con PGE2: Por regla general la maduracin cervical, ya sea con prostaglandinas o con otro mtodo, debe iniciarse en las primeras horas de la maana, para as hacerla coincidir con el ritmo circadiano materno. Antes de aplicar la medicacin se procede a canalizar una va perifrica por si fuera necesario administrar algn medicamento durante la maduracin cervical (antibiticos, antiemticos, uterolticos, etc) Comprobar que la paciente dispone de estudio preanestsico, si no es as se realizar la extraccin de las muestras para hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin. Una vez realizada la aplicacin de la dinoprostona la paciente debe permanecer recostada y sometida a monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y la dinmica uterina. Cuando se obtiene un test de Bishop igual o mayor a 7 se puede proceder a la amniorrexis y la infusin de oxitocina. Se recomienda esperar un plazo de 6 horas desde la

Figura 8. Colocacin de misoprostol vaginal.

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La dosis de 50 mcg de misoprostol intravaginal comparada con la de 25 mcg, logra el parto vaginal en menos tiempo y menores requerimientos de oxitocina; aunque a costa de una mayor tasa de taquisistolias e hiperestimulaciones (Snchez-Ramos 2002). Una revisin de la Cochrane Library afirma que el misoprostol parece ser ms efectivo que los mtodos convencionales de maduracin cervical, ya que en comparacin con otras PGs, el misoprostol se asoci con un menor porcentaje de cuellos desfavorables a las 12 y 24 horas de su aplicacin, una mayor probabilidad de lograr el parto en 24 horas, menor necesidad de oxitocina y un menor uso de analgesia epidural. Por el contrario el empleo de misoprostrol en comparacin con las PGs se vio asociado con una mayor tasa de hiperestimulaciones uterinas, patrones patolgicos de frecuencia cardiaca fetal y lquidos amniticos meconiales. Estos efectos indeseables se vieron claramente relacionados con la dosis utilizada, de manera que el empleo de dosis de 25 mcg o menores, en el plazo de cuatro horas, parecen tener una efectividad y riesgo de hiperestimulaciones similares a las prostaglandinas. Por tanto, la utilizacin de dosis bajas de misoprostol (25 mcg), aunque posteriormente se asocie con mayor necesidad de oxitocina, conlleva un menor riesgo de hiperdinamias uterinas, con o sin alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y un menor nmero de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. En la citada revisin se plante la preocupacin por la posible aparicin de un efecto secundario muy grave con el empleo de misoprostol, la rotura uterina. En el momento de la revisin los autores reconocieron carecer de la casustica necesaria para pronunciarse al respecto por lo que pedan ser informados de los casos ocurridos al respecto. Los casos de rotura uterina comunicados en la literatura aparecen altamente relacionados con el uso de dosis altas de misoprostol (50 mcg o ms) y con los antecedentes de ciruga uterina (cesrea anterior). Misoprostol oral y sublingual: El uso del misoprostol por va oral y sublingual para la maduracin cervical tampoco est aprobado, ya que sus dosis y efectos farmacocinticos son aun menos conocidos que en la aplicacin vaginal. No obstante haremos referencia a ellas para dejar constancia de la gran cantidad de estudios que se estn llevando a cabo sobre estas vas de administracin. El misoprostol utilizado va oral y sublingual parece tener la ventaja de iniciar la accin ms rpidamente ya que el tiempo en el que se alcanza la concentracin srica m-

xima es menor que con las otras aplicaciones. No obstante, las vas sublingual y vaginal tienen ms biodisponibilidad y alargan ms la accin al evitar la metabolizacin del primer paso heptico. Langenegger et al, compararon la administracin de 50 mcg de misoprostol oral cada 6 horas y la de 0,5 mg de dinoprostona en gel cada 6 horas a un grupo de 200 gestantes en un ensayo clnico aleatorizado y controlado. Concluyeron que, a esas dosis, el misoprostol oral era tan efectivo como el gel de dinoprostona en el resultado de partos vaginales en 24 horas sin encontrar diferencias en cuanto a alteraciones cardiotocogrficas. Comparado el misoprostol oral con su aplicacin vaginal, How comprob que, a igual dosis (25 mcg), la administracin oral, siendo menos efectiva para lograr partos vaginales, tena una incidencia de taquisistolias mucho menor (32% vs 10%). Wing afirm que la dosis de 100 mcg de misoprostol oral era tan efectiva como la de 25 mcg vaginal. Mientras que Paungmora et al, en un ensayo clnico con 153 gestantes a trmino researon eficacia similar en el grupo que recibi 100 mcg de misoprostol oral y el que recibi 50 mcg intravaginal, con una menor incidencia de taquisistolias en el primer grupo, con lo que se ha planteado que la dosis de 100 mcg oral puede ser una alternativa a las aplicaciones vaginales. En cuanto a la aplicacin sublingual, el grupo de Snchez-Ramos concluy, tras analizar los resultados de un ensayo randomizado con 200 gestantes, que el uso de 100 mcg sublingual comparado con el de 50 mcg sublingual, provocaba una mayor tasa de partos vaginales a las 12 y 24 horas pero a expensas de generar una mayor incidencia de taquisistolias y sndromes de hiperestimulacin. En un estudio piloto con 100 mujeres, la dosis de 50 mcg sublingual result ser aparentemente ms eficaz que la misma cantidad oral sin un aumento de la hiperestimulacin uterina. Una revisin Cochrane de 2004 afirma que, a igualdad de dosis, el misoprostol sublingual es, al menos, tan eficaz como el oral, ya que la primera propici menos fracasos para lograr el parto vaginal en 24 horas, menos necesidad de oxitocina y menos tasa de cesreas, aunque las diferencias no resultaron estadsticamente significativas. La conclusin de dicha revisin nos sirve para el apartado del misoprostol en general, que podr usarse clnicamente en un futuro cuando se haya establecido su dosis ptima y segura mediante ensayos ms grandes. 2. Mifepristona: La mifepristona es una hormona derivada de la noretindrona que se comporta como antagonista de la accin uterorrelajante de la progesterona. Su papel en las inte-

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rrupciones voluntarias del embarazo es bien conocido. La accin de la mifepristona como inductor del parto a trmino se ha estudiado en modelos animales con resultados que indican que puede tratarse de un agente efectivo en la maduracin cervical en humanos. Aunque hay datos que indican que en humanos la mifepristona es ms efectiva que el placebo en la induccin del parto, aun no existe evidencia suficiente para apoyar su uso.

V. MTODOS DE INDUCCIN DEL PARTO:

La induccin del parto supone la intencin clara de finalizar la gestacin provocando contracciones uterinas capaces de desencadenar el parto por la va vaginal. 1. Amniotoma: Como sabemos la amniotoma provoca la liberacin de prostaglandinas y la aparicin de contracciones por la secrecin hipofisaria de oxitocina. Las indicaciones de la amniotoma pueden ser diversas (ver Cuadro 5). Los riesgos de la amniotoma, entre los que se encuentra el prolapso de cordn y la corioamnionitis, obligan a que siempre que se lleve a cabo sea en un medio adecuado, con una indicacin clara, estando siempre la presentacin fetal bien apoyada contra el crvix y monitorizando la frecuencia cardiaca fetal antes y despus de la tcnica. La amniotoma temprana (1 o 2 cm de dilatacin), se ha asociado con un trabajo de parto significativamente ms breve aunque da lugar a un aumento de incidencia de corioamnionitis y patrones fetales de compresin del cordn. La amniotoma tarda (5 cm) acelera el parto espontneo sin necesidad de aumentar la necesidad de oxitocina, ni provocar un aumento en la tasa de cesrea. La tcnica ms comnmente utilizada en la induccin del parto es la amniorrexis combinada con la administracin de oxitocina intravenosa. Esta prctica provoca ms partos

Figura 9. Amniorrexis artificial.

vaginales que la amiotoma sola y reduce el porcentaje de partos instrumentales en comparacin con el placebo. 2. Oxitocina: La oxitocina es una hormona proteica formada por 9 aminocidos, que se sintetiza en el hipotlamo y es almacenada en la neurohipfisis. Tiene accin estimulante de la musculatura lisa uterina al aumentar la concentracin de calcio intracelular. La oxitocina se absorbe rpidamente, su accin tarda de 3 a 5 minutos en aparecer y se va a mantener durante 1 hora. Es metabolizada en hgado, rin y glndulas mamarias por la oxitocinasa, siendo su semivida de eliminacin de 1 a 6 minutos. La administracin de oxitocina es considerada la tcnica de eleccin de induccin del parto. La indicacin de administrar oxitocina corresponde al mdico quien debe restringir su uso al rea de paritorios. Tcnica de infusin: A ser posible las inducciones deben comenzarse a primera hora de la maana a fin de que sean ms adaptables a los ritmos fisiolgicos de la gestante. Se coloca a la paciente en decbito supino y se cateteriza una va perifrica por la que posteriormente, y nicamente, se administrar oxitocina. Antes de comenzar la induccin se debe realizar siempre una monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinmica uterina. La solucin se prepara diluyendo 5 UI de oxitocina (media ampolla de 10 UI) en 500 ml de suero fisiolgico o Ringer lactato, asegurando la homogeneidad de la mezcla, con lo que la solucin contiene 10 miliunidades (mU)/ml de oxitocina. La perfusin debe hacerse en todos los casos mediante bomba de infusin. Existen diferentes pautas de administracin de oxitocina, en todos los casos esta se basa en comenzar con una dosis mnima para posteriormente efec-

Cuadro 5. Indicaciones de la amniotoma.

Induccin o conduccin del parto. Necesidad de monitorizacin interna de la frecuencia cardiaca fetal. Necesidad de monitorizacin interna de la dinmica uterina. Realizacin de microtoma de pH fetal. Valoracin de las caractersticas del lquido amnitico. Disminuir el sangrado en placentas previas marginales.

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tuar un aumento gradual de la dosis hasta alcanzar una dinmica uterina ptima (3 o 4 contracciones cada 10 minutos con una duracin de 45-60sg). De este modo intentamos utilizar la dosis mnima eficaz de oxitocina. Una pauta muy extendida es la de comenzar administrando una dosis inicial de 4 gotas/minuto (2mU/min o 12 ml de solucin/hora). Posteriormente se va incrementando la dosis en saltos de 4gotas/minuto cada 15-30 minutos hasta alcanzar una perfusin efectiva o llegar a la dosis mxima permitida (40 gotas/min, 20mU/min o 120ml/hora) (Catlogo de Especialidades Farmacuticas, 2001). En el 90% de los casos la dinmica adecuada se consigue con dosis de 16 mU/min (32 gotas/min) o menos. Si tras 12 horas con dinmica uterina adecuada no se ha logrado llegar a la fase activa del parto (crvix borrado completamente y dilatacin de ms de 3 cm), la mayora de los autores consideran que se trata de un fracaso o fallo de induccin y suelen optar por la prctica de una cesrea. Este concepto es diferente del de parto estacionado, que se diagnostica, segn Friedman, cuando con dinmica uterina aceptable no progresa la dilatacin en el plazo de 2 horas, esta situacin tambin nos va a obligar a replantear si seguimos o no intentando el parto vaginal. La induccin debe ser siempre vigilada estrechamente a fin de detectar rpidamente eventuales complicaciones. Efectos adversos (ver Cuadro 6): Hiperestimulacin uterina: La dinmica uterina debe ser monitorizada de forma continua y la dosis de oxitocina administrada debe estar siempre controlada por personal cualificado en su manejo (enfermera, matrona, etc) para evitar, o detectar precozmente, la hiperestimulacin uterina. Esta se reconoce por la aparicin de contracciones muy frecuentes (ms de 5 en 10 minutos) o/y contracciones de larga duracin (ms de 60 seg. de duracin) que pueden comprometer la perfusin tero-placentaria y dar lugar a un patrn de frecuencia cardiaca fetal poco tranquilizador. Si bien la hiperestimulacin suele ocurrir cuando de administran dosis muy altas de oxitocina, tambin podemos encontrarnos con teros muy sensibles a pequeos camCuadro 6. Efectos adversos de la oxitocina IV.

bios de dosis lo que hace que la situacin pueda llegar a ser impredecible. Si nos encontramos ante una situacin de hiperestimulacin, la perfusin de oxitocina debe ser rpidamente suprimida y se colocar a la paciente en decbito lateral; la administracin de oxgeno mediante gafas o mascarilla, aunque muy extendida en estos casos, tiene una eficacia dudosa. Si el problema persiste debern administrarse frmacos uteroinhibidores (ritodrina). A menudo, con estas medidas, la hiperestimulacin remite y, si la frecuencia cardiaca fetal se normaliza, puede reanudar posteriormente la perfusin oxitcica espaciando los intervalos de aumento y vigilando la situacin ms estrechamente. Si el patrn no mejora y el parto va vaginal no es posible, optaremos por la prctica de una cesrea urgente. Prdida de bienestar fetal: El bienestar fetal ha de ser vigilado frreamente mediante monitorizacin electrnica continua, a ser posible con electrodo interno, y teniendo la posibilidad de realizar monitorizacin bioqumica intermitente mediante el anlisis del pH tomado de microtoma de sangre capilar.

Figura 10. Microtoma sangre capilar intraparto.

Rotura uterina: Aunque poco frecuente, es importante tenerla presenta y reconocerla rpidamente por su gravedad. La administracin de altas cantidades de oxitocina en gestantes y la existencia de cicatrices uterinas previas son factores de riesgo de rotura uterina. En un ensayo se compararon los resultados perinatales y maternos en mujeres con antecedente de cesrea segn haban sido incluidas en el grupo de intento de parto vaginal o en el de cesrea electiva. Los riesgos de rotura uterina y de encefalopata hipxico-isqumica fueron mayores en el grupo designado para parto vaginal. Por ello habr de ser especialmente cuidadoso en la indicacin de la induccin y en la dosificacin de la oxitocina en mujeres con antecedentes de cesrea.

Hiperestimulacin uterina. Prdida del bienestar fetal. Rotura uterina. Infeccin materno-fetal. Alteraciones maternas: Metablicas. Cardiovasculares. Intoxicacin acuosa.

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Obstetricia (SEGO)
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Infeccin materno-fetal: El riesgo de infeccin, facilitado por la amniotoma, los tactos vaginales y el sondaje, debe ser vigilado en todo momento, sobre todo a partir de las 24 horas de la rotura de membranas. Alteraciones maternas: Del control metablico: Un factor que no puede ser olvidado es el control metablico de la gestante durante la induccin. El ayuno (muchas veces mayor de 12 horas), la realizacin de un trabajo muscular importante con las contracciones, la sudacin y la hiperventilacin frecuente facilitan que la gestante entre en situacin de acidosis y deshidratacin. Por tanto se debe hacer un control de la diuresis y administrar importante cantidad de glucosa y lquidos durante la induccin. Alteraciones cardiovasculares: Son raros con las dosis utilizadas. Puede aparecer vasodilatacin y depresin miocrdica. Intoxicacin acuosa: La oxitocina tiene, por su similitud con la argininavasopresina, una accin antidiurtica significativa. Este sndrome puede aparecer si se administran grandes volmenes de lquido combinado con cantidades de oxitocina mayores a los lmites de seguridad (20 mU/min o 40gotas/min) durante un tiempo considerable. La intoxicacin acuosa de reconoce por la aparicin de confusin, naseas, convulsiones y coma. Si esto ocurre se debe interrumpir la administracin del frmaco y corregir el equilibrio hidroelectroltico.

LECTURAS RECOMENDADAS
Alfirevic Z. Misoprostol oral para la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Boulvain M, Kelly A, lohse c, Stan C, Irion O. Mtodos mecnicos para la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Boulvain M, Stan C, Irion O. Despegamiento de membranas para la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

832

ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL

Kelly AJ, Tan B. Oxitocina intravenosa sola para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Landon M, Hauth J, Leveno K, Spong C, Leindecker S, Varner M, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 dec; 351: 2581-9. Langenegger EJ, Odendaal HJ, Grove D. Oral misoprostol versus intracervical dinoprostone for induction labor. Int J Gynecol Obstet. 2005 Mar; 88 (3): 242-8. Luckas M, Bricker L. Prostaglandina intravenosa para la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). McKenna DS, Ester JB, Proffitt M, Waddell KR. Misoprostol outpatient cervical ripening without subsequent induction of labor: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2004 sep; 104 (3): 579-84. Megalo A, Petignat P, Hohlfeld P. Influence of misoprostol or prostaglandin E(2) for induction of labor on the incidente of pathological CTG tracing: a randomized trial. Eur J Obstet Gyn R B. 2004 Sep; 116 (1): 34-8. Meyer M, Pflum J, Howard D. Outpatient misoprostol compared with dinoprostone gel for preinduction cervical ripening: a randomized controlled trial. Obstet gynecol. 2005 Mar; 105 (3): 466-72. Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Misoprostol oral o sublingual para la maduracin cervical y la induccin del parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Neilson JP. Mifepristona para la induccin del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Nelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Prostaglandina vaginal (PGE2 y PGF2a) para la induccin del trabajo de parto a trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Ozsoy M, Ozsoy D. Induction of labor with 50 and 100 microg of misoprostol: comparison of maternal and fetal outcomes. Eur J Obstet Gyn R B. 2004 Mar; 113 (1): 41-4.

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833

Captulo 96
CONCEPTO Y DIVISIN DE LA PATOLOGA PERINATAL CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
Ors D, Fabre E

CONCEPTO DE PATOLOGA PERINATAL

La Medicina Perinatal tiene como objetivo mejorar la calidad de la vida desde sus comienzos mediante la atencin y el cuidado del feto y del recin nacido. El trmino perodo perinatal fue introducido en el ao 1936 por el pediatra alemn Pfaundler para definir un intervalo de tiempo antes, durante y despus del nacimiento, caracterizado por una elevada mortalidad del feto y del
Tabla 1. Terminologa perinatal. Peso al nacer

recin nacido, siendo las causas de la muerte diferentes a las observadas en nios de mayor edad.

TERMINOLOGA Y DEFINICIONES
Para poder describir los acontecimientos asociados con el resultado perinatal se requiere una terminologa precisa y clara; la Tabla 1 contiene las definiciones propuestas por la OMS-FIGO (Figura 1).

Es la primera medida del peso del feto o recin nacido obtenida despus del nacimiento. El peso debe ser medido preferentemente dentro de la primera hora de vida, antes de que ocurra una prdida ponderal postnatal significativa. Los feto y nios, nacidos vivos o muertos, de menos de 500 g. de peso al nacer deben ser excluidos de las estadsticas perinatales hasta que existan razones legales u otras razones vlidas que justifiquen su inclusin. Es la expulsin completa o la extraccin de la madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de la edad de gestacin, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical, y si est o no desprendida la placenta. Los fetos pesando menos de 500 g. no son viables, y en consecuencia no deben ser considerados como "partos" al elaborar las estadsticas perinatales. Si se desconoce el peso al nacer, una edad de gestacin equivalente, 22 semanas completas, se considera equivalente a 500 g.. Si tanto el peso al nacer como la edad de gestacin son desconocidos, una longitud de 25 cm (coronilla-taln) se considera equivalente a 500 g. Es el producto del parto de un nio vivo. El parto de un nio vivo es la expulsin completa o la extraccin de la madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de la edad de la gestacin, que, despus de su separacin de la madre, respira o presenta cualquier otra seal de vida, como latidos cardacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical o si est o no desprendida la placenta. Es el producto del parto de un nio muerto. El parto de un nio muerto es la expulsin completa o la extraccin de la madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de la edad de la gestacin, que, despus de su separacin de la madre, no respira, ni presenta cualquier otra seal de vida, como latidos cardacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos de la contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical o si est o no desprendida la placenta. Es la muerte de un nio nacido vivo durante los primeros 28 de das completos de vida. Muerte neonatal precoz: Es la muerte de un nio nacido vivo durante los primeros 7 das completos (168 horas) de vida. Muerte neonatal tarda: Es la muerte de un nio nacido vivo despus de los 7 das completos pero antes de los 28 das completos de vida. Es la suma de los nacidos muertos ms el nmero de muertes neonatales precoces de nios con un peso al nacer de 500 g. o ms.

Parto

Nacido vivo

Nacido muerto

Muerte neonatal

Muerte perinatal

835

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 1. Mortalidad perinatal.

MORTALIDAD PERINATAL MORTALIDAD NEONATAL MORTALIDAD FETAL 22 semanas Parto PRECOZ 7 das TARDA 28 das

Tasa de nacidos muertos Es el nmero de nacidos muertos pesando 500 g. o ms por 1000 nacidos (nacidos muertos ms nacidos vivos) con un peso al nacer de 500 g. o ms: Nacidos muertos Tasa de nacidos muertos = ________________________ x 1.000 Total de nacidos Tasa de mortalidad neonatal precoz Es el nmero de muertes neonatales precoces de nios con un peso al nacer de 500 g o ms que ocurren desde el momento del nacimiento hasta antes del fin de los primeros siete das completos de vida (168 horas completas) por 1000 nacidos vivos pesando 500 g. o ms. Muertes neonatales precoces Tasa de mortalidad = _______________________________ x 1.000 neonatal precoz Total de nacidos Tasa de mortalidad perinatal Es el nmero de nacidos muertos ms el nmero de muertes neonatales precoces de nios con un peso al nacer de 500 g. o ms por 1.000 nacidos (nacidos vivos

ms nacidos muertos) con un peso al nacer de 500 g. o ms. Nacidos muertos + Muertes neonatales precoces Tasa de mortalidad = _______________________________ x 1.000 perinatal Total de nacidos

El clculo de las tasas para la elaboracin de las estadsticas perinatales nacionales debe incluir a todos los fetos y nios con un peso al nacer de 500 g [o en su defecto, la edad gestacional que corresponde (22 semanas), o en su defecto, la longitud corporal (25 cm coronilla-taln)] al nacer. Con la finalidad exclusiva de realizar comparaciones internacionales, la OMS-FIGO recomiendan la elaboracin de las estadsticas perinatales internacionales o estndar, en las que tanto el numerador como el denominador de las tasas se limitan a los nacidos vivos y muertos con un peso al nacer (1.000 g, o si el peso al nacer es desconocido, la edad de gestacin de (28 semanas, o si sta es tambin desconocida una longitud corporal 28 cm. (Figura 2). La tasa de mortalidad perinatal, es el mejor indicador de salud durante el perodo perinatal que generalmente est disponible, ya que:

Figura 2. Tasa de mortalidad perinatal segn el peso al nacer.Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO. 450 400 Tasa mortalidad perinatal 350 300 250 200 150 100 28,4 50 0 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 4500-4999 Peso al nacer > 5000 6,2 3,1 2,7 3,6 5,7 16,6 156,4

387,8

373,7

836

CONCEPTO Y DIVISIN DE LA PATOLOGA PERINATAL. CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL

La muerte es un acontecimiento concreto y fcil de identificar Para calcular la tasa de mortalidad no es necesario conocer la causa de la muerte. La tasa de mortalidad perinatal rene en una sola cifra a los nacidos muertos y a las muertes neonatales precoces. A pesar de estas ventajas, la tasa de mortalidad perinatal es un ndice excesivamente grosero que ignora a numerosos factores asociados con las muertes perinatales ya que: No proporciona informacin sobre la distribucin de los nacidos ni de las muertes perinatales por grupos de peso o grupos de edad de la gestacin al nacer, que son los principales factores que determinan la supervivencia durante el perodo perinatal. No informa sobre la causa de la muerte, ni de la importancia relativa de cada causa de muerte dentro de una poblacin especfica. No identifica las muertes perinatales que son potencialmente evitables, ni discrimina las muertes debidas a anomalas congnitas mayores incompatibles con la vida. Existe una infracomunicacin de las muertes perinatales a los registros de nacimientos, hecho que influye claramente sobre las tasas de mortalidad perinatal comunicadas por los organismos oficiales.

asocia con la menor mortalidad perinatal. Los factores que influyen sobre el intervalo intergensico son el resultado del embarazo previo, la edad materna y la clase social. El intervalo prolongado no se asocia con un aumento en la tasa. Actividad laboral La duracin excesiva de la jornada laboral, la posicin corporal inadecuada durante el trabajo, la ausencia o escasos periodos de descanso durante la jornada laboral, y el realizar un trabajo especialmente cansado son factores que aumentan la mortalidad perinatal. Drogas durante el embarazo El consumo de txicos durante el embarazo se asocia a aumento de mortalidad perinatal. Los efectos del abuso del alcohol durante el embarazo incluyen una tasa elevada de bajo peso al nacer, nacidos muertos, abortos espontneos y complicaciones perinatales. El consumo de tabaco, sobretodo en edades gstacionales precoces, se asocia de forma directa a un aumento de mortalidad perinatal. Otras drogas de consumo creciente como la cocana, derivados de las anfetaminas o la herona se asocian de forma directa a desprendimiento de placenta, retraso de crecimiento y muerte fetal. Nutricin materna El riesgo de parto espontneo pretrmino aumenta un 60% en las mujeres con una baja ganancia de peso durante el embarazo. La restriccin excesiva del ingreso calrico durante el embarazo puede afectar negativamente al crecimiento fetal y contribuir a la incidencia de nacidos de bajo peso y a aumentar la tasa de mortalidad perinatal. Asistencia mdica prenatal La mortalidad perinatal es alta en las gestantes que no acceden a una adecuada asistencia mdica desde el comienzo del embarazo. La ausencia de asistencia prenatal se asocia con un aumento de 4 a 10 veces en la tasa de mortalidad en comparacin con las gestantes que reciben una asistencia precoz y frecuente

FACTORES DE RIESGO DE LA MORTALIDAD PERINATAL

Entre los factores de riesgo se pueden diferenciar los sociales y ambientales, biolgicos y maternos, y los dependientes del feto y recin nacido.

Factores sociales y ambientales

Nivel socioeconmico La tasa de mortalidad perinatal es ms alta cuanto ms bajo es el nivel de ingresos econmicos familiares, y menor es el nivel educativo y cualificacin profesional de los padres. Un nivel socioeconmico desfavorable se asocia con ms frecuencia a multiparidad, menor edad de la madre al embarazo y peor control gestacional. Intervalo entre embarazos Se acepta que el intervalo de alrededor de dos aos entre el final de un embarazo y el comienzo del siguiente se

Factores biolgicos maternos

Edad La edad materna est relacionada con la mortalidad perinatal (Tabla 2). El riesgo de muerte es relativamente alto en las madres con una edad inferior a 20 aos, especialmente en aquellas con menos de 15 aos de edad, existe un riesgo mnimo entre los 20 y 29 aos, aumenta entre los 30 y 40 aos, y se produce un marcado incremento cuando la edad materna es superior a 40 aos.

837

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO) Factores fetales y del recin nacido

Sexo fetal En todas las poblaciones se comprueba que el nmero de nacidos de sexo masculino es mayor que el de sexo femenino, siendo adems la mortalidad perinatal en aquellos mayor que en estos. Peso al nacer El peso al nacer es probablemente el factor ms estrechamente relacionado con el riesgo de muerte perinatal. La tasa de mortalidad perinatal ms alta se observa en los nacidos de menos de 1.000 g, desciende segn aumenta el peso al nacer con la tasa ms baja en los nacidos entre 3.500-3.999 g, para a continuacin aumentar segn se incrementa el peso (Figura 2). Los nacidos de muy bajo peso (< 1500 g.) representan el 0.9% de todos los nacidos pero son responsables de alrededor del 40% de las muertes perinatales. Los nacidos de bajo peso (< 2500 g.) tienen una frecuencia de alrededor del 6%, pero en ellos ocurren el 68% de todas las muertes perinatales.

Tabla 2. Riesgo de aborto segn la edad de la madre. Riesgo de aborto (%) Edad

13.3 11.1 11.9 15 51 93

024 aos 2529 3034 3539 4044 45 o ms

Las mujeres entre 16 y 19 aos tienen una capacidad reproductiva similar a la que tienen una edad entre 20 y 29 aos; pero las jvenes con una edad inferior a 15 aos tienen una incidencia mayor de problemas obsttricos. La tasa de mortalidad perinatal en las madres de 10-15 aos es 1,8 mayor que en las madres de 16-19 aos. Las muertes perinatales estn relacionadas con la mayor incidencia de preeclampsia, bajo peso al nacer, infeccin amnitica y abruptio placentae. La mortalidad perinatal es tres veces ms alta en las madres de ms de 40 aos que en las mujeres ms jvenes. La causa es compleja y no est bien aclarada. Las mujeres de edad avanzada tienen un mayor riesgo de anomalas genticas y de nacidos de bajo peso, as como de padecer enfermedades sistmicas crnicas que influyen en la salud fetal. Paridad materna La edad y paridad materna estn estrechamente relacionadas, y cuando el anlisis de la mortalidad se realiza considerando la paridad, la asociacin descrita desaparece. A partir del tercer nacimiento prcticamente no existen cambios en la mortalidad perinatal cuando aumenta la edad de la madre. La asociacin entre paridad y mortalidad perinatal es diferente segn el tipo de estudio epidemiolgico realizado. Los estudios epidemiolgicos transversales demuestran que la mortalidad es ms alta para el primer nacido, disminuye para el segundo y tercero, y aumenta para el cuarto nacimiento o superior. Sin embargo, cuando la relacin entre paridad y mortalidad perinatal se basa en el anlisis de grupos formados segn el nmero de nacidos previos en cada mujer, la mortalidad perinatal disminuye al aumentar la paridad en la misma mujer. Antecedente de muerte perinatal Las mujeres con el antecedente de una muerte perinatal tienen un riesgo relativo de 4 a 5 veces ms alto de presentar el mismo resultado en el embarazo posterior. Si existe el antecedente de dos muertes perinatales el riesgo relativo aumenta hasta 7 veces.

Tabla 3. Consecuencias fetales de las algunas de las enfermedades maternas y complicaciones ms comunes del embarazo. Enfermedad o complicacin materna Enfermedad o complicacin fetal

Enfermedad hipertensiva

Crecimiento intrauterino restringido Asfixia fetal Nacimiento pretrmino Anomalas congnitas Macrosoma Crecimiento intrauterino restringido Asfixia fetal Crecimiento intrauterino restringido Nacimiento pretrmino Cardiopata congnita Infeccin fetal Anomalas congnitas Anemia Infeccin fetal Nacimiento pretrmino Anomalas congnitas

Diabetes mellitus

Cardiopatas

Infecciones vricas

Infecciones bacterianas

Enfermedades inmunolgicas Aborto Muerte fetal Cardiopatas Enfermedad inmunolgica neonatal Rotura prematura de Deformidades fetales las membranas amniticas Hipoplasia pulmonar Infeccin fetal Nacimiento pretrmino

838

CONCEPTO Y DIVISIN DE LA PATOLOGA PERINATAL. CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL

Edad de la gestacin al nacer La tasa de mortalidad perinatal desciende rpidamente cuando aumenta la edad de la gestacin, alcanza el mnimo en la gestacin a trmino. Aunque el parto pretrmino ocurre slo en el 6-7% de todos los nacimientos, el 64% de las muertes perinatales ocurren en gestaciones que finalizan antes de la 37 semana de gestacin. Un problema no resuelto en los embarazos post-trmino es el aparente incremento en el riesgo de muerte en comparacin con los nacidos a trmino. Gestacin mltiple Los gemelos realizan una elevada contribucin a la mortalidad durante el perodo perinatal. Los gemelos representan menos del 2% de todos los nacidos, pero son responsables del 8% de todas las muertes perinatales. La tasa de nacidos muertos es cuatro veces ms alta, la de mortalidad neonatal precoz seis veces ms alta y la de mortalidad perinatal cinco veces ms alta para los nacidos de gestacin gemelar que para los nacidos de gestacin mltiple. Este hecho est relacionado con la elevada incidencia de nacidos de bajo peso en los embarazos gemelares. La mortalidad es dos veces ms alta en los embarazos monocoriales que en los dicoriales, y en los dicoriales monocigticos ligeramente superior que la que existe en los embarazos dicoriales dicigticos, mientras que la mortalidad en los nacidos de gestaciones monocoriales monocigticas es aproximadamente el doble. La mortalidad perinatal en los embarazos monoamniticos es particularmente elevada por el alto riesgo de patologa del cordn umbilical y accidentes obsttricos.

la fertilizacin. Las gametopatas son enfermedades de origen preconcepcional y de causa gentica (endgena), aunque pueden recibir influencias ambientales (exgenas). Se clasifican en: Cromosomopatas Son anomalas en el nmero y estructura de los cromosomas. Las anomalas numricas aparecen generalmente como resultado de una no disyuncin, mientras que las anomalas estructurales son secundarias a roturas cromosmicas inducidas por factores ambientales (radiaciones, frmacos y virus). Las anomalas especficas de los cromosomas generan ms de 60 sndromes identificables, que en conjunto son ms frecuentes que todos los trastornos mendelianos monognicos juntos. Son la causa de una gran proporcin de las prdidas reproductivas, malformaciones congnitas y retraso mental. Genopatas Son enfermedades hereditarias secundarias a mutaciones de los genes presentes en el vulo y/o espermatozoide, Si la enfermedad se expresa fenotpicamente, la mutacin estar presente en ambos cromosomas homlogos en las afecciones recesivas o slo en un cromosoma en las afecciones dominantes. Los gametos portadores de estas anomalas pueden fecundar o ser fecundados, generando un huevo anormal que en la mayora de los casos no sobrevivir a la etapa embrionaria o fetal, mientras que en otros casos conducen al nacimiento de un nio afecto. Blastopatias Las blastopatas son enfermedades que aparecen durante las tres primeras semanas despus de la concepcin. La enfermedad en este perodo tiene como efecto ms probable la lesin grave y la muerte del embrin con aborto posterior. Esta es la etapa de la vida humana con el riesgo vital ms elevado, ya que la mitad de los huevos fertilizados mueren antes de la implantacin y un tercio de los restantes mueren antes de finalizar la tercera semana. Las blastopatas compatibles con la vida son raras, como el situs inversum viscerum.

CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL

La patologa perinatal incluye las enfermedades del ser humano que se originan y cursan antes del nacimiento, en el parto y durante el perodo neonatal. El embarazo lo componen la madre, el feto y sus anejos (placenta, lquido amnitico y cordn umbilical). El estado de evolucin permanente de la gestacin, la especial sensibilidad de los tejidos en desarrollo, y la distinta funcin de cada una de los componentes de la gestacin, hacen que segn el momento y el tropismo de la agresin, se produzcan diferentes consecuencias. Atendiendo al momento de aparicin clasificamos la patologa intrauterina en:

Embriopatias
El perodo embrionario comprende desde la cuarta hasta la octava o novena semanas de embarazo. Es el perodo de organognesis y la etapa crtica en que ocurren las anomalas del desarrollo de las estructuras que se encuentran en formacin. La supervivencia del embrin a este perodo depende de su competencia gentica y de la exposicin a factores ambientales, capaces de alterar su

Gametopatias
Durante la gametognesis las clulas germinales primordiales se convierten en gametos maduros aptos para

839

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Tabla 4. Causas de mortalidad perinatal segn la Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO. Causa %

desarrollo, como frmacos u otras sustancias qumicas, radiaciones e infecciones. La naturaleza de las malformaciones as provocadas est condicionada por: La constitucin gentica del embrin. El perodo de actuacin del agente teratgeno. El tropismo del agente teratgeno por los rganos diana. Segn la gravedad de la agresin el embrin desarrollar una malformacin estructural o le desencadenar la muerte.

Hipoxia intrauterina Anomalas congnitas Crecimiento intrauterino retardado Sndrome de dificultad respiratoria Infecciones

24,4 19,0 10,2 8,8 6,9

Tabla 5. Tasas de mortalidad fetal, y neonatal en Europa (por 1000 nacidos vivos). Pas Tasa mortalidad fetal Tasa mortalidad neonatal Tasa mortalidad neonatal precoz Tasa mortalidad neonatal tarda

Fetopatias
El perodo fetal se extiende desde la octava o novena semana de gestacin hasta el nacimiento. En su curso se produce la maduracin morfolgica y funcional de los rganos fetales. La mayora de las fetopatas son de origen exgeno o ambiental, causadas por complicaciones del embarazo y del parto. Los efectos de la enfermedad materna pueden ser a corto plazo, manifiestndose durante el embarazo y el perodo neonatal, o a largo plazo, expresndose durante el perodo postnatal. Existen efectos inespecficos, como el crecimiento intrauterino retardado, la prematuridad o la hipoxia perinatal, que puede padecer el feto como consecuencia de enfermedades maternas de tipo muy diferente, y efectos especficos, cuando una patologa concreta se asocia con un efecto concreto sobre el feto. Los efectos a largo plazo incluyen a las alteraciones del desarrollo somtico y psicomotor tras el nacimiento (Tabla 3). La identificacin de las causas de la muerte durante el perodo perinatal puede ayudar a conocer cuales son los problemas y a planificar acciones correctoras que permitan reducir la mortalidad. Para lograr un sistema uniforme de clasificacin de la causa de la muerte perinatal se recomienda utilizar la CIE, que en su 10 revisin contiene secciones especficas para las enfermedades perinatales y las complicaciones del embarazo, parto, recin nacido y puerperio. En la Tablas 4 y 5 se exponen las principales causas de mortalidad perinatal en Espaa y Europa. La tasa de mortalidad perinatal en Espaa est en torno al 8 por 1000, siendo una de las ms bajas del mundo. Los progresos en el control prenatal y en el tratamiento de muchas patologas pre y postnatales, han conseguido mejorar la supervivencia de enfermedades como los nacidos pretrmino, as como disminuir de la incidencia de otras afecciones clsicas como la enfermedad hemoltica perinatal y muchas de las causas de muerte. Como consecuencia se ha conseguido una disminucin de la tasa de mortalidad perinatal.
Alemania Austria Blgica Dinamarca Espaa Finlandia Francia Grecia Holanda Irlanda Italia Luxemburgo Portugal Suecia Inglaterra y Gales, UK Irlanda del Norte, UK Escocia, UK

3,7 3,6 4,5 3,8 5,2 4,0 4,6 5,7 7,4 5,3 4,4 5,5 5,8 3,9 5,3 4,4 5,7

2,7 3,0 3,0 4,0 2,7 2,4 3,0 6,8 4,0 4,0 3,8 1,9 3,4 2,3 3,7 3,6 4,1

2,2 2,2 3,3 1,5 1,7 2,1 4,8 3,5 3,2 2,7 1,6 2,5 1,7 2,8 2,7 2,9

0,8 0,8 0,7 1,2 0,7 0,8 2,0 0,5 0,8 1,1 0,4 0,9 0,6 0,9 0,9 1,9

Por contrapartida las malformaciones congnitas mayores son difciles de tratar, se asocian con un elevado riesgo de muerte y su contribucin relativa a la mortalidad perinatal ha aumentado.

LECTURAS RECOMENDADAS
Barnes A, ed. Intra-uterine development. Philadelphia: Lea & Febiger, 1968. Chalmers I. Better perinatal health: The search for indices. Lancet 1979; 2: 1063-5 Fabre E, Gonzlez de Agero R, De Agustn JL, Prez-Hiraldo MP, Bescos JL. Perinatal mortality in twin pregnancy: An analysis of birth-specific mortality rates and adjusted mortality

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CONCEPTO Y DIVISIN DE LA PATOLOGA PERINATAL. CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL

rates for birth weigth distributions. J Perinat Med 1988; 16:85-91. Fabre E, Gonzlez de Agero R, De Agustn JL. Embarazo de alto riesgo. Mortalidad perinatal. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR, eds. Obstetricia. Barcelona: Masson-Salvat Medicina, 1992; 619-62. Fabre E, Gonzlez de Agero R, De Agustn JL, Tajada M, Repolls S. Mortalidad perinatal. Anlisis y situacin actual en Espaa. En: De Miguel Sesmero JR, ed. Libro de Ponencias XIV Congreso Nacional de Medicina Perinatal. Santander, 1993; 13-45. Fabre E, Gonzlez de Agero R, De Agustn JL, Tajada M, Repolls S, Sanz A. Perinatal mortality in term and post-term births. J Perinat Med 1996; 24:163-8. Gleicher N, Elkayam. Principios de medicina interna en el emba-

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Captulo 97
TRAUMA OBSTTRICO
El-Kathib T, Maza M, Merc LT

DEFINICIN
Se entiende por traumatismo obsttrico aquellas lesiones producidas en el feto a consecuencia de fuerzas mecnicas (compresin, traccin) durante el trabajo de parto. Dichas lesiones no son siempre evitables y pueden ocurrir a pesar de un ptimo manejo del parto. Las lesiones fetales causadas por amniocentesis, obtencin de muestra sangunea del cuero cabelludo fetal, maniobras de reanimacin neonatal, y las patologas maternas no son consideradas como traumatismo obsttrico.

Presentaciones anmalas: especialmente la podlica que aumenta en cuatro veces el riesgo de sufrir traumatismos obsttricos. Maniobras obsttricas: como en la versin-gran extraccin en el parto de nalgas. Parto instrumental: deben respetarse sus condiciones de aplicacin y realizarse por manos expertas. Estar indicado (la no indicacin es una contraindicacin) en: Prdida del bienestar fetal, por ser un factor que aumenta la aplicacin de instrumentos para acortar la fase del expulsivo. Prematuridad. Primiparidad. Desproporcin pelvifetal. Parto prolongado o excesivamente rpido.

INCIDENCIA
La incidencia varia dependiendo del tipo de lesin (caput succedaneum y cefalohematoma son comunes), y dependiendo del centro en que se produzca el parto. En la actualidad la incidencia es entre un 2 y 7 de cada 1000 nacidos vivos. La incidencia ha disminuido significativamente debido a la mejora de las tcnicas obsttricas y al incremento de la tasa de cesreas en las ltimas dcadas ante situaciones como la prdida del bienestar fetal y las presentaciones anmalas.

CLASIFICACIN
Las lesiones se clasifican de acuerdo a los rganos o tejidos afectados. A continuacin explicaremos detalladamente las lesiones mas frecuentes (Tabla 1).

MORTALIDAD
El 2% de la mortalidad neonatal se produce en recin nacidos con traumatismos obsttricos severos (1,7% segn la encuesta nacional de la SEGO).

DESCRIPCION
Traumatismos cutaneos
Petequias Pequeos hematomas que aparecen en la parte fetal presentada, especialmente en partos difciles. Las petequias son probablemente causados por un brusco aumento de la presin intratorcica y venosa durante el paso del trax a travs del canal del parto. No requieren tratamiento y desaparecen espontneamente en 2 a 3 das. Adiponecrosis subcutnea Se caracteriza por una lesin indurada bien circunscrita de la piel y tejidos adyacentes, irregular con o sin

FACTORES PREDISPONENTES
Existe una serie de factores que se han relacionado con la aparicin de traumatismos obsttricos: Macrosoma: entraa un alto riesgo de traumatismo obsttrico, esto hace que sea importante la estimacin ecogrfca del peso fetal y el control riguroso del parto en el que pueda preveerse este factor.

843

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Laceraciones No son infrecuentes de observar heridas cortantes por bistur especialmente en recin nacidos por cesreas, la ubicacin mas frecuente es el cuero cabelludo.

Tabla 1. Clasificacin de los traumatismos obsttricos segn el rgano afectado. Organo afectado Traumatismo obsttrico

Piel

Petequias Adiponecrosis subcutnea Caput succedaneum Marcas de compresin Laceraciones Hematoma del esternocleidomastoideo Cefalohematoma Fracturas del craneo Fracturas de clavcula Fracturas de huesos largos Enceflicas Medulares Parlisis del nervio facial Parlisis del plexo braquial Parlisis diafragmtica Rotura del hgado Hematoma subcapsular heptico Rotura del bazo Hemorragia suprarrenal Retinopata de Purtscher Hemorragias Hemorragias

Traumatismos musculares
Hematoma del esternocleidomastoideo Aparece en partos traumticos especialmente en podlica y en aquellos en los que hay hiperextension del cuello, o con la aplicacin de frceps o esptulas. Al examen fsico aparece como una tumoracin en el tercio medio del msculo, indolora, unilateral, fcilmente visible desde la segunda semana de vida. Clnicamente, se manifiesta por rotacin de la cabeza hacia el lado afectado con dificultad para girarla hacia el lado opuesto. El tratamiento consiste en la fisioterapia precoz que permite su resolucin en la mayora de los casos en los primeros 6 meses de vida.

Msculo Huesos

Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Perifrico Organos Internos

Ojos Odo

Traumatismos osteocartilaginosos
Cefalohematoma o hematoma subperistico Esta lesin aparece entre el 0,5% y el 2,5% de los recin nacidos vivos, consiste en una tumoracin blanda visible a partir del 2-3 das postparto. Su origen es una extravasacin sangunea subperistica que origina un acmulo de sangre en esta zona. Es ms frecuente en el parietal derecho. Se manifiesta como una masa fluctuante asintomtica y generalmente nica, circunscrita por las suturas craneales y replicando la forma del hueso afectado. Se asocia a fracturas craneales en un 15-25% de los casos, por lo que hay que realizar una radiografa craneal siempre que aparece esta lesin para descartar fracturas subyacentes. Desaparecen sin tratamiento por reabsorcin espontnea en 12 semanas, por lo cual la actitud debe ser expectante, tratando solo las complicaciones y realizando puncin evacuadora en caso de infeccin. Fracturas craneales Son infrecuentes debido a que los huesos de los recin nacidos estn poco mineralizados y por lo tanto son mas compresibles. Las ms frecuentes son las lineales que no se asocian a depresin sea, en general de buen pronstico y que no requieren tratamiento, La curacin se produce de forma espontnea sobre la semana 8 postparto y debe ser comprobada por rayos X. Las fracturas craneales con hundimiento estn asociadas a la utilizacin de frceps y a la desproporcin pelvife-

cambios de coloracin, variable en tamao, sin adherencias a planos profundos. La distribucin de las lesiones esta relacionada con el sitio del trauma, siendo debida a una isquemia por compresin prolongada. Aparece con mayor frecuencia entre el 6 y 10 da de vida pero puede ser mas tarda. No requiere tratamiento y se resuelve espontneamente despus de varios meses. Ocasionalmente puede observarse una mnima atrofia residual.

Caput succedaneum
Es una lesin muy frecuente. Consiste en edema o tumefaccin mal delimitada, que aparece en la zona de presentacin en los partos en ceflica. Aparece inmediatamente tras el parto y puede sobrepasar la lnea media y las suturas a diferencia del cefalohematoma que respeta las suturas. No precisa tratamiento y remite hacia la segunda semana postparto Marcas de compresin Pequeas hemorragias localizadas, con solucin de continuidad de la piel. Son debidas a compresiones excesivas de las partes fetales con salientes del canal del parto, mas frecuentes en los partos instrumentales.

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TRAUMA OBSTTRICO

tal. Se debe evaluar la presencia de dficit neurolgico, signos de hematoma subdural con hipertensin endocraneana. En caso de existir alguna de las complicaciones ser necesaria una reduccin quirrgica. Fracturas de clavcula Es la lesin sea mas frecuente producindose en el 1,8-2% de los recin nacidos vivos. Se produce por dificultad de paso del dimetro biacromial por el canal del parto. Existen dos tipos de fracturas: fracturas no desplazadas o en tallo verde que es la mas frecuente, usualmente asintomtico y se diagnostica por aparicin del callo de fractura alrededor del sptimo da de vida. fracturas con desplazamiento que producen disminucin del movimiento del brazo del lado afectado, reflejo de moro incompleto, crepitacin (signo de la tecla) a la palpacin. El pronstico es muy bueno con resolucin en dos meses mediante una inmovilizacin ligera. Fracturas de huesos largos Las ms frecuentes se producen en el humero y en el fmur. Se producen mediante la traccin en partos distcicos y presentaciones podlicas, en estos casos siempre hay desplazamiento de fragmentos. En el caso del humero se fija el brazo con un vendaje durante 10-15 das y en el caso del fmur se aplica una traccin por suspensin durante dos semanas.

otros casos se manifiesta como convulsiones, crisis de apnea. El tratamiento es sintomtico y la curacin espontnea. Hemorragia periventricular Esta lesin es tpica de los prematuros y se asocia a situaciones de hipoxia. La clnica es muy grave y la mortalidad es actualmente muy elevada (80%). Hemorragia cerebelosa Es muy infrecuente, por mecanismo anxico. De pronstico infausto. Lesiones medulares Se asocian a partos de nalgas, partos prematuros y aplicacin de frceps. Se produce un estiramiento medular con una parlisis flcida que puede afectar a la funcin respiratoria. No existe tratamiento especfico y las lesiones son irreversibles.

Traumatismo del sistema nervioso perifrico

Parlisis del nervio facial Es la lesin mas frecuente de los nervios perifricos presentndose en un 6% de los recin nacidos. La lesin es producida por la compresin del nervio en la salida del orificio estilomastoideo, ya sea por frceps o por el promontorio sacro materno durante la rotacin de la cabeza. Se manifiesta como parlisis facial generalmente unilateral que se pone en evidencia durante el llanto con la desviacin de la comisura bucal hacia el lado contralateral y dificultad para cerrar el ojo del lado afectado. El tratamiento consiste en proteger el ojo con gotas oftlmicas. Parlisis del plexo braquial Es producida por la traccin del plexo braquial durante el parto. La gravedad de la alteracin oscila entre los casos leves por simple compresin, hasta los graves en los que existe arrancamiento de las races. Ocurre ms frecuentemente en nios grandes, con distocias de hombros o en presentacin podlica por dificultades en la extraccin de la cabeza Desde el punto de vista clnico existen varios tipos de parlisis del plexo braquial: a) Parlisis braquial superior o parlisis de Duchenne-Erb. La lesin o trauma se produce en C5 y C6 y es la ms frecuente, alcanzando la posicin del miembro superior del lado afectado. Generalmente unilateral. El brazo est en adduccin y rotacin interna, el antebrazo en extensin y pronacin y la mano en flexin. Esta posicin

Lesiones del sistema nervioso central

Son fundamentalmente hemorragias intracraneales, constituyen uno de las ms graves lesiones que pueden presentarse. De acuerdo al tipo de hemorragia pueden dividirse en: Hemorragia subdural La menos frecuente pero la ms grave sin duda. Se producen con mayor frecuencia en partos rpidos en primparas, en aplicaciones de frceps alto y en fetos grandes. Se localizan sobre los hemisferios cerebrales y en la fosa posterior. La clnica depende de la ubicacin y de la cantidad. En la mayora de los casos precisa drenaje quirrgico para disminuir complicaciones como la hidrocefalia comunicante y la focalidad neurolgica permanente. Hemorragia subaracnoidea Es la ms frecuente (30% de todas) y es secundaria a situaciones de hipoxia por mecanismo venoso. Generalmente es silente y se diagnostica por ecografa cerebral, en

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Hemorragia suprarrenal Suele verse en RN grandes. El 90% son unilaterales y se manifiesta por la aparicin de una masa en la fosa renal, anemia e hiperbilirrubinemia prolongada Las calcificaciones aparecen entre 2 y 3 semanas. Los sntomas y signos dependen de la extensin y grado de la hemorragia. Las formas bilaterales son raras y pueden producir shock hemorrgico e insuficiencia suprarrenal secundaria. Muchas veces el diagnstico es retrospectivo y se hace por la presencia de calcificaciones observadas en estudios radiolgicos. El diagnstico es ecogrfico y el tratamiento conservador con observacin y transfusiones en caso necesario.

se debe al compromiso del deltoides, braquial anterior, bceps, supinadores del antebrazo y extensores. Junto con la posicin antes descrita hay falta de movilidad espontnea, ausencia de reflejos osteotendneos y Moro asimtrico. Se trata con inmovilizacin y posteriormente, despus de los 7 das, con ejercicios para prevenir atrofias y contracturas. El 80% de los casos se recupera totalmente entre 3 y 6 meses. Cuando esto no ocurre es necesaria la exploracin quirrgica. b) Parlisis braquial inferior o de Klumpke. La lesin se produce en C7, C8 y Dl. Es menos frecuente, constituyendo alrededor del 2 a 3% del total de las lesiones del plexo. Generalmente se asocia a parlisis braquial superior. Afecta los msculos de la mano y flexores largos de la mueca por lo que la flexin de la mano, de los dedos, oposicin del pulgar y los movimientos de lateralidad estn imposibilitados. La mueca est cada y los dedos semi-abiertos. Cuando se compromete D1 se producen el sndrome de Claude-Bernard-Horner. Se trata con frula y movilizacin pasiva y frecuente, recuperndose en alrededor de un 40% en el curso de un ao. Parlisis diafragmtica Se produce por compromiso del nervio frnico. Con mayor frecuencia es unilateral. Cuando es bilateral es gravsima y requiere de ventilacin mecnica. Suele presentarse en aplicacin de frceps o parto en podlica por lesin de C3, C4 y C5. En el perodo de RN inmediato puede simular un sndrome de dificultad respiratoria. Al examen aparece respiracin paradjica, taquipnea y cianosis. La radiologa muestra elevacin del hemidiafragma afectado. El lado sano desciende con la inspiracin mientras que el paralizado se eleva. El tratamiento es ortopdico y el 50% de los casos evoluciona con recuperacin completa alrededor del tercer mes de vida.

Lesiones oculares
Las hemorragias subconjuntivales se pueden ver en partos normales aunque mas frecuente en los distcicos, y no suele requerir tratamiento. Otras lesiones como las hemorragias retinianas son ms raras y se pueden ver tambin en partos normales y han de ser vigiladas por el riesgo tardo de alteracin de la agudeza visual. Otras alteraciones como el hipema o la hemorragia del vtreo son ms raras y a veces requieren ciruga.

LECTURAS RECOMENDADAS
Berle P. Incidence of birth injuries to newborn infants in relation to birth weight. An analysis of de Henssen perinatology stugy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995; 55: 23-27 Burrow G, Duffy Th. Complicaciones mdicas durante el embarazo, 5 ed. Madrid: Panamericana, 2001; 42-5, Castillo M, Forgham LA. MR of neurogically symptomatic newborns after vacuum extraction delivery. Am J Neuroradiol 1995; 16 (Suppl): 816-8. Cruz Hernndez M. Tratado de Pediatra, 6 ed. Barcelona: Espaxs, 1990; 99-109. Curran JS. Birth injuries. Clinics in Perinatology 1981; 8: 111-29. Gary Cunninham F, Gant N, Leveno K, Gilstrap III L, Hauth J, Wenstrom K. Williams Obstetricia, 21 ed. Madrid: Panamericana, 2003; 367-694. Gonzlez Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia, 4 ed. Barcelona: Masson-Salvat, Barcelona 1992; 726-31. Martius H. Tratado de Obstetricia, 4 ed. Barcelona: Labor, 1960; 620-8. Nelson WE, Vaughan III VC, Mc Kay, RJ. Tratado de Pediatra, 7 ed. Barcelona: Salvat, 1980; 364-70.

Lesiones de rganos internos

Rotura de hgado El hgado es el rgano intraabdominal ms frecuentemente afectado. La rotura se produce con o sin compromiso capsular. Puede manifestarse como ictericia, letargia o anemia en caso de hematoma subcapsular. El tratamiento suele requerir laparotoma. La rotura esplnica es menos frecuente y la clnica sera parecida.

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Captulo 98
RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
Espada M, Magdaleno F

DEFINICIN
El trmino incompatibilidad Rh alude a dos individuos con factor Rh diferente, mientras que el de isoinmunizacin Rh hace referencia al proceso inmunolgico iniciado en una mujer Rh negativo, con produccin de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivos. La eritroblastosis fetal o enfermedad hemoltica perinatal (EHP) es una anemia hemoltica del feto y del recin nacido, originada por el proceso de isoinmunizacin y que se puede presentar con distintos grados de afectacin. El factor Rh es una mucoprotena especfica que recubre los hemates, teniendo capacidad antignica, aunque no est constituda por un solo antgeno. Se han descrito hasta 26 antgenos relacionados con el sistema Rh. De todos ellos, los ms importantes son: D, E, C, c, e y Du. El antgeno D es el que tiene mayor capacidad inmunolgica, y su presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo. Es el responsable del 90% de los casos de EHP. Dentro del sistema Rh, y de forma excepcional, hay que tener presente el denominado factor Du, que se comporta como factor Rh negativo, a pesar de dar analticamente reaccin de aglutinacin, como si se tratara de un factor Rh positivo. La EHP puede ser producida tambin por antgenos pertenecientes a otros sistemas diferentes al Rh, como el K del sistema Kell y Fy del sistema Duffy, cuya proporcin ha aumentado en trminos relativos, debido a la disminucin de la isoinmunizacin por Rh en los ltimos aos derivada de la profilaxis sistemtica con inmunoglobulina anti-D en gestantes RH negativas.

gravedad, desde una alteracin autolimitada que pasa desapercibida, a una afectacin grave que llega a provocar la muerte fetal. La severidad va a depender de la cantidad y de las caractersticas cualitativas de estos anticuerpos, de la capacidad destructora de las clulas mononucleares fetales y del grado de regeneracin eritrocitaria. Para que se produzca la EHP son necesarias las siguientes premisas: Paso de una cantidad suficiente de hemates fetales Rh positivos a la circulacin materna La cantidad mnima requerida para la aloinmunizacin materna es de 1 ml. de sangre fetal. Este paso transplacentario ocurre, sobre todo, durante el parto y alumbramiento. El volumen de la hemorragia fetomaterna tiene una relacin directa con la cantidad de anticuerpos anti-D producidos por la madre, y vara de unas gestantes a otras. Esto supone que ciertas complicaciones del embarazo, como abruptio placentae o placenta previa, situaciones que conllevan una gran masa placentaria, como la gestacin mltiple y determinadas maniobras obsttricas, como la maniobra de Cred, la maniobra de Wagner (expresin retrgrada del cordn umbilical) o el alumbramiento manual, pueden incrementar el volumen de la hemorragia fetomaterna y, por tanto, las probabilidades de isoinmunizacin. Que la madre produzca anticuerpos capaces de cruzar la barrera placentaria y entrar en la circulacin fetal La respuesta inmunitaria materna primaria es dbil y tarda, como consecuencia de que los primeros anticuerpos formados son del tipo IgM, de elevado peso molecular, motivo por el cual no atraviesan la placenta. Lo ms frecuente es que aparezcan a los seis meses del parto, principalmente en aquellos casos en los que el feto es ABO compatible con la madre. Esto explica que la EHP sea muy rara en la primera gestacin. La EHP aparece durante el primer embarazo slo en el 0,4-2% del total de casos, debido, principalmente, a la sensibilizacin previa de la paciente por transfusiones

ETIOPATOGENIA
La EHP es la consecuencia de la destruccin de los hemates fetales por anticuerpos de origen materno. Estos anticuerpos se producen debido a inmunizacin materna por transfusiones o embarazos previos. Puede variar en

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Que los hemates fetales recubiertos de anticuerpo materno sean destruidos por el sistema reticuloendotelial fetal Una vez que el anticuerpo anti-D ha llegado a la circulacin fetal se une a los antgenos Rh de la membrana del hemate, presentes en la misma desde la sexta semana de gestacin. Estos anticuerpos no activan el complemento, de modo que la hemlisis no es intravascular, sino que sta se realiza en el sistema reticuloendotelial, fundamentalmente en el bazo. El grado de hemlisis depende de la concentracin de anticuerpos maternos en la membrana eritrocitaria y del nmero y actividad de los fagocitos fetales.

de sangre o de sus derivados (plaquetas, plasma, etc.), siendo stos mucho ms inmunizantes, ya que la dosis de antgeno es mayor. Actualmente, el 33% de todos los casos de EHP son por este motivo y la enfermedad ya aparece durante la primera gestacin. Cuando en un embarazo previo ha existido una respuesta materna primaria, el paso de pequeas cantidades de sangre fetal incompatible (0,1 ml) ocasiona una respuesta rpida de anticuerpos IgG (subclases IgG1 e IgG3), los cuales atraviesan con facilidad la barrera placentaria y van a ser los responsables de la destruccin progresiva de los hemates fetales, denominndose respuesta inmunitaria materna secundaria. No obstante, hasta el cuarto mes de embarazo, la transferencia de IgG es slo mnima y esto explica que la muerte fetal por isoinmunizacin sea tan inusual durante los primeros meses del embarazo. Es tambin importante resaltar que la incompatibilidad ABO confiere una proteccin frente a la isoinmunizacin Rh y la EHP, ya que las potentes aglutininas anti-A y anti-B destruyen de forma inmediata los hemates fetales Rh positivos, antes de estimular el sistema inmunitario materno.

FISIOPATOLOGA
Las consecuencias inmediatas de la hemlisis fetal son la anemia y la hiperbilirrubinemia. La anemia fetal severa, si no es convenientemente tratada, puede producir finalmente una insuficiencia cardiaca congestiva. Este fallo cardiaco fetal se pensaba que era el origen del hidrops. Hoy se

Figura 1. Fisiopatologa de la EHP. PRODUCCIN MATERNA DE ACS ANTI-D

INGRESO DE ACS EN LA CIRCULACIN FETAL

HEMLISIS EXTRAVASCULAR

HIPERHIPERBILIRRUBINEMIA

ANEMIA FETAL

ANOXIA HISTICA

HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR

INSUFICIENCIA CARDIACA

HEPATOMEGALIA

ESPLENOMEGALIA

COMPRESIN DEL TEJIDO HEPTICO

TROMBOPENIA

HIPERTENSIN PORTAL ASCITIS

METABOLISMO HEPTICO

HIPOALBUMINEMIA

DFICIL DE COAGULACIN

ANASARCA EDEMA PLACENTARIO

848

RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

cree que la insuficiencia cardiaca es la consecuencia, y no la causa, de todo el proceso y que la clave radica en la hipertensin portal. La secuencia de hechos fisiopatolgicos podra ser la siguiente (Figura 1): El feto trata de compensar la anemia produciendo ms hemates y vertindolos, an sin madurar, a la circulacin. Esta hiperproduccin no slo se realiza en la mdula sea, sino tambin en tejidos hematopoyticos extramedulares, fundamentalmente en el hgado y en el bazo. Los tejidos eritropoytico y fibroblstico reemplazan el parnquima heptico normal y producen hepatomegalia. Esto ltimo conlleva un compromiso circulatorio importante que origina una hipertensin portal derivada de la compresin parenquimatosa vascular, seguida de ascitis. A la vez, tiene lugar una alteracin de la actividad metablica heptica, con disminucin de los factores de la coagulacin y de la sntesis de protenas. La presin venosa umbilical elevada, secundaria a la hipertensin portal, disminuye la perfusin placentaria, provocando edema y agrandamiento placentario. La difusin placentaria comprometida de aminocidos, combinada con la sntesis proteica disminuida por un hgado fetal anormal, produce hipoproteinemia fetal severa. La hipoproteinemia, junto con la hipertensin portal, son los responsables finales de la ascitis, los derrames pericrdicos y pleurales y del edema que, en casos graves, conduce al anasarca generalizado (hidropesa). La anemia progresiva produce una hipoxia tisular fetal, la cual lesiona la pared capilar, facilitando la extravasacin de lquidos y protenas, favoreciendo, an ms, la aparicin de edemas generalizados. Por ltimo, la condicin de hidrops generalizado, junto con la hipoxia y la acidosis, pueden causar la muerte fetal o neonatal. Esta secuencia de hechos fisiopatolgicos explica la interaccin compleja de mltiples mecanismos que no estn todava suficientemente aclarados. De hecho, algunos fetos no desarrollan la forma hidrpica grave con niveles de hemoglobina inferiores a 3 g/dl, debido a que el hidrops es producido principalmente por disfuncin heptica y no por la anemia.

Figura 2. Recin nacido de 29 semanas con hidrops por enfermedad hemoltica perinatal y tpico aspecto de Buda.

anemia es muy ligera y las cifras de bilirrubina indirecta no exceden los 16 mg/100 ml. Ictericia grave del recin nacido. Los nios presentan a las pocas horas del nacimiento un tinte ictrico, hepatoesplenomegalia y, debido a las altas cifras de bilirrubina indirecta, puede aparecer un cuadro de dao cerebral por la presencia de ictericia nuclear (kerncterus). Hidropesa generalizada. Es la forma menos frecuente y ms grave. Se diagnostica intratero mediante ecografa. Los recin nacidos tienen el tpico aspecto de Buda, debido al edema generalizado. Presentan ascitis, hepatoesplenomegalia y una palidez extrema (Figura 2).

DIAGNSTICO
A toda mujer gestante, en su primera visita antenatal, se le determinar el grupo sanguneo y el factor Rh. Si la paciente es Rh negativa se realizar: Anamnesis completa dirigida. Debe ser minuciosa en cuanto a los antecedentes obsttricos, como abortos, muertes intratero y fetos afectados por la enfermedad. Habitualmente la EHP es progresivamente ms grave en embarazos sucesivos. Tambin deben investigarse los antecedentes hematolgicos (transfusiones o hemoterapia). Estudio hematolgico completo. Se solicitar el factor Du, el genotipo Rh y un screening de anticuerpos irregulares. La cuantificacin de anticuerpos anti-D es la base del diagnstico y se realiza mediante su titulacin con el test de Coombs indirecto y su determinacin en mcg/ml o en U.I./ml, mediante la tcnica ELAT (Enzime-Like Antiglobulin Technique) (U.I.= mcg x 5.) Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y menor de 1/16, y el valor del ELAT es menor a 0,5-0,8 mcg/ml se considera una isoinmunizacin leve-moderada.

CLNICA
Como hallazgos en el neonato se incluyen los siguientes cuadros clnicos, que son grados evolutivos de un mismo proceso: Anemia hemoltica. Es el cuadro clnico ms frecuente (40-45%). Es benigna y a veces pasa inadvertida. La

849

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la hemoglobina que le correspondera para la edad gestacional), es casi constante la presencia de alguno de ellos. La presencia de ascitis se traduce invariablemente en ttulos de hemoglobina fetal inferiores a 7 gr/dl. El nmero y secuencia de las exploraciones ecogrficas se valorar en funcin de cada caso. Se aconseja seguimiento mnimo cada 21-30 das. La exploracin con Doppler pulsado puede aportar datos hemodinmicos relacionados con el aumento del gasto cardiaco debido a la anemia fetal. De hecho, en los momentos actuales la medicin de la velocidad del pico sistlico (VPS) en arteria cerebral media (ACM), mediante ecografa-Doppler, constituye una pieza fundamental en el manejo de la enfermedad, siendo numerosos los autores que han demostrado su utilidad. As, Mari et al en el ao 2000, realizaron un estudio multicntrico y prospectivo en el que incluyeron a 110 embarazadas entre 15 y 36 semanas de gestacin, realizando cordocentesis y Doppler en ACM. Las mujeres seleccionadas eran gestantes de alto riesgo, debido a la historia obsttrica, a la existencia de cifras de bilirrubina elevadas en el lquido amnitico, o Coombs indirecto mayor o igual a 1/16. Constataron que la VPS en la ACM se incrementa en fetos con anemia. Ello se debe a la rpida respuesta de las arterias cerebrales a la hipoxemia, debido a la fuerte dependencia del tejido cerebral al oxgeno. La VPS demostr ser un fuerte predictor de la anemia moderada o severa, independientemente de la presencia o no de hidrops (sensibilidad del 100% y falsos positivos del 12%). No obstante, este parmetro no fue un buen predictor de la anemia leve. Amniocentesis. Hasta la utilizacin de la funiculocentesis para obtener muestras de sangre fetal, la medicin de la bilirrubina indirecta en el lquido amnitico, conseguido mediante amniocentesis, era la nica manera de determinar la severidad de la anemia fetal en la EHP. An tiene vigencia, por ser menos agresivo; aunque tambin es menos preciso, al ser un mtodo indirecto. Bevis describi la curva de absorcin espectrofotomtrica del lquido amnitico para evaluar la cantidad de bilirrubina indirecta presente en l, determinando el pico o densidad ptica a las 450 milimicras de longitud de onda. Son suficientes 10 ml de lquido amnitico para realizar el estudio. Posteriormente este resultado se traslada a las grficas de Liley, que lo relacionan con la semana de gestacin y con la severidad de la isoinmunizacin. Las zonas I, II y III de la grfica de Liley corresponden, respectivamente, a los casos de no afectacin o afectacin leve, afectacin moderada-grave y afectacin severa (Figura 3).

Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y mayor de 1/16, y el valor del ELAT est situado entre 0,8 y 4 mcg/ml se trata de una isoinmunizacin grave. Por encima de los 4 mcg/ml la afectacin es severa. La cuantificacin de anticuerpos antiD, mediante la tcnica de ELAT, tiene mayor valor diagnstico que el test de Coombs indirecto. Pueden existir discrepancias entre el ttulo de Coombs indirecto y el grado de afectacin fetal. Otras tcnicas menos utilizadas en nuestro medio, pueden ser efectivas en la valoracin de la posible afectacin fetal o neonatal. Entre otras, las ms predectivas son: MMA (Monocyte Monolayer Assay), test de inmunoflorescencia de monocitos (CL), ADCC (Antibody-Dependent monocyte-mediated Cytotoxicity assay) y tcnicas de ELISA . En visitas posteriores, se repite el screening de anticuerpos en las semanas 20, 24 y 28. Si se realiza la profilaxis en la semana 28 no son necesarias ms determinaciones. Si no es as, es preciso repetirlo en las semanas 32 y 36. En el momento del parto, se determinar, en sangre del cordn, el grupo sanguneo, factor Rh, factor Du y test de Coombs directo. Si la paciente es Rh negativo sensibilizada o se sensibiliza durante la gestacin en curso se debe continuar el estudio diagnstico mediante: Estudio Hematolgico de la pareja. Grupo sanguneo, genotipo Rh y factor Du. Si el padre, siendo Rh positivo, es homocigoto (D,D), todos sus hijos sern Rh positivos. En cambio, si es heterocigoto (D,d), slo el 50% heredarn el factor Rh. Moise recomienda la funiculocentesis para determinar el tipo de sangre fetal en casos de genotipo paterno heterocigoto, aunque tambin se puede determinar el Rh fetal por PCR de clulas amniticas. Exploracin ecogrfica. Esta exploracin es bsica para la evaluacin del estado del feto y para el control del proceso. Con ella se debe valorar la edad gestacional, la biometra, el perfil biofsico fetal y buscar signos relacionados con la enfermedad. Se consideran signos ecogrficos directos sugestivos de afectacin fetal el doble halo ceflico, la cardiomegalia, el derrame pericrdico o pleural, la hepatoesplenomegalia, la ascitis, el hidrocele y el anasarca generalizado. Se consideran signos ecogrficos indirectos el hidramnios, el aumento del grosor placentario (por encima de 4 cm.) y el aumento del dimetro de la vena umbilical.

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RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

Figura 3. Grfica pronstica de Liley.

1,0 0,8 0,5 0,4 ZONA III 0,2 DO450 0,1 0,08 0,06 0,04 ZONA II

como un valor 2 DS por debajo de la media para la edad gestacional, aunque la mayora de los autores consideran una anemia grave cuando el hematocrito es menor al 30% y la hemoglobina menor a 8 gr/dl. Los reticulocitos aparecen en sangre perifrica cuando el dficit de hemoglobina excede los 2 gr/dl y los eritroblastos cuando existe un dficit de hemoglobina de 7 gr/dl. La amniocentesis tiene una serie de ventajas en relacin con la funculocentesis: es menos agresiva y permite tambin obtener material para tipificar el genotipo fetal mediante tcnicas de PCR, pero no deja de ser un mtodo invasivo, indirecto, poco eficaz antes de las 28 semanas y causante de hemorragias fetomaternas en un 2% de casos. Las principales limitaciones de la medicin de la bilirrubina indirecta en el lquido amnitico, mediante amniocentesis, son que la zona II de Liley es muy amplia y que no se puede aplicar a gestaciones inferiores a 28 semanas. Actualmente, esta tcnica est siendo desplazada por la VPS, que predice de manera muy fiable la existencia de anemia moderada o severa y, por tanto, la necesidad de realizar transfusin fetal mediante funiculocentesis. La funiculocentesis, a veces, resulta difcil de realizar y asocia complicaciones como hematomas de cordn, hemorragias fetales, bradicardia fetal transitoria asociada a vasoespasmo y muerte fetal en 1-2% de los casos, que son ms frecuentes en los fetos con anemia severa o hidrops generalizado. La funiculocentesis estara indicada si se detectan valores elevados de bilirrubina indirecta en lquido amnitico tras amniocentesis, o si se obtienen valores elevados de VPS tras doppler de la ACM. Adems, permite realizar una transfusin intrauterina si el grado de anemia fetal es severo (HCTO < al 30% o <2DS para la edad gestacional). Algunos autores, como Moise, recomiendan la funiculocentesis cuando es necesario utilizar una tcnica invasiva, para valorar el grado de afectacin fetal en las gestaciones menores a 28 semanas y, por encima de esta semana, el estudio de lquido amnitico. Es importante resaltar que ambas tcnicas se deben reservar para los casos graves, ya que presentan serias complicaciones y tras ellas aparece un incremento brusco en la concentracin de anticuerpos. Registro Cardiotocogrfico (RCTG). Es una prueba complementaria que detecta el estado de salud fetal y que debe realizarse peridicamente. La disminucin de la variabilidad latido a latido, las desaceleraciones tardas y los patrones sinusoidales son signos de grave afectacin fetal.

0,02 ZONA I 0,01 28 31 34 37 SEMANAS DE GESTACIN 40

El estudio espectrofotomtrico del lquido amnitico a 450 milimicras da la medida de la concentracin de pigmentos biliares (que son catabolitos de los hemates fetales), lo que puede condicionar falsos resultados de afectacin leve, por falta de materia prima de la hemlisis si en la primera amniocentesis exista ya una anemia grave. Por otra parte, antes de la semana 28 hay que extrapolar los valores de las curvas de Liley, lo que permite enmarcar las zonas I, II y III del grfico correspondientes a grados ligeros, moderados o severos de la enfermedad, o bien, utilizar la curva de Queenan (desde la semana 14), aunque todava se encuentra en evaluacin. Por todo ello, la precisin es mayor en el tercer trimestre y especialmente si se dispone de varias lecturas que permitan ver la tendencia de los mismos. La prueba no est exenta de riesgos fetales ya que, an bajo control ecogrfico, que hace posible evitar la placenta, en un 2% de casos puede haber hemorragias feto-maternas que agraven la isoinmunizacin, aunque este riesgo es claramente inferior al derivado de la cordocentesis Funiculocentesis. Es la tcnica ms fiable para el diagnstico exacto de la situacin fetal. Permite establecer con precisin el estado hematolgico (niveles exactos de hemoglobina fetal, recuento de reticulocitos, el grupo sanguneo fetal y el test de Coombs directo) y bioqumico fetal (equilibrio cido-base) y decidir as el tratamiento ms conveniente. La anemia fetal se define

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
las 28 y 34 semanas, de 120 microgramos cada una. Una mujer con antgeno-D dbil (tambin conocido como Du), no debe recibir inmunoprofilaxis anti-D. Tras un aborto espontneo o provocado, un embarazo ectpico o un embarazo molar en una paciente no sensibilizada, dentro de las primeras 12 semanas de gestacin, sta debe recibir una dosis mnima de 120 microgramos de inmunoglobulina anti-D. Tras las 12 semanas de gestacin, la dosis administrada ser de 300 microgramos. Tambin debe administrarse la inmunoprofilaxis a las gestantes Rh negativas no sensibilizadas tras la realizacin de una amniocentesis, cordocentesis o biopsia corial. Las dosis empleadas sern, para los tres casos, de 300 microgramos de immunoglobulinas anti-D, en el caso de que la biopsia corial se realice antes de las 12 semanas la dosis recomendable ser de 120 microgramos. La cuantificacin de la hemorragia fetomaterna debe considerarse si se produce algn evento potencialmente asociado al traumatismo placentario o a la disrupcin de la barrera fetomaterna (abruptio placentae, traumatismo cerrado de abdomen, cordocentesis y placenta previa que sangra activamente). En dichas circunstancias se incrementa el riesgo de que el paso de sangre fetal a la circulacin materna supere los 30 ml, especialmente en los traumatismos cerrados del abdomen. Se recomienda una dosis de 120 o 300 microgramos de inmunoglobulina antiD en los casos anteriores. Por ltimo, hay que tener presente que la inmunoglobulina anti-D no deja de ser un hemoderivado y, por lo tanto, es obligatorio el consentimiento informado, verbal o escrito, antes de su administracin.

PREVENCIN
La profilaxis de la EHP se inici en los aos 60, aplicndose sistemticamente gammaglobulina anti-D dentro de las 72 horas siguientes al parto. La gammaglobulina anti-D se debe administrar a toda gestante Rh negativo no sensibilizada, cuyo recin nacido sea Rh positivo y que no tenga anticuerpos anti-D activos circulantes. La dosis utilizada es de 300 mcg por va intramuscular, que cubre hasta 30 ml de hemorragia fetomaterna, siendo efectiva en el 99% de los casos. Si la inmunoglobulina anti-D no se administra dentro de las primeras 72 horas tras el parto o tras otro evento potencialmente sensibilizante, la inmunoglobulina se utilizar, tan pronto como sea posible, antes de los 28 das postparto. Ms recientemente se ha introducido su utilizacin durante el embarazo, en aquellas circunstancias en las que exista riesgo aumentado de paso de hemates fetales a la circulacin materna (Tabla 1). A toda gestante, tanto si es Rh positivo como negativo, debera realizrsele un cribaje para la deteccin precoz de aloanticuerpos en la primera visita prenatal y a las 28 semanas de gestacin. Desde 1985 se utiliza la profilaxis antenatal a las 28 semanas de gestacin en toda primigesta Rh negativa. Debe administrarse, a dosis de 300 microgramos, a las pacientes RH negativas no sensibilizadas cuando el grupo sanguneo fetal es desconocido o cuando se sabe que es Rh positivo. Como alternativa se pueden emplear dos dosis, a

Tabla 1. Indicaciones de inmunoglobulina anti-D en la mujer gestante Rh negativa no sensibilizada.

1. RUTINA A las 28 semanas de gestacin (en primigestas). Dentro de las 72 horas postparto si el neonato es Rh positivo. 2. DESPUS DE TCNICAS DE DIAGNSTICO PRENATAL INVASIVAS Biopsia corial. Amniocentesis. Funiculocentesis. 3. EMBARAZO ECTPICO 4. ABORTO ESPONTNEO O TERAPUTICO 5. MOLA HIDATIFORME 6. SANGRADO ANTEPARTO Amenaza de aborto. Sospecha de abruptio placentae. Placenta previa. Traumatismo directo sobre el abdomen. 7. VERSIN CEFLICA EXTERNA

TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIN

Dependiendo del grado de afectacin fetal, existen tres posibilidades de tratamiento (Figura 4): Vigilancia peridica. Slo en los casos leves y moderados (Coombs indirecto menor de 1/16 y/o ELAT menor de 0,8 mcg/ml, o bien delta a las 450 milimicras en la zona I o II baja de Liley). Esta vigilancia est basada nicamente en determinaciones hematolgicas cada cuatro semanas, exploraciones ecogrficas y registros cardiotocogrficos hasta el momento del parto, que se debe procurar que sea lo ms cercano posible al trmino. Altas dosis de gammaglobulina endovenosa inespecfica y plasmafresis. Este tratamiento viene siendo utilizado en los ltimos aos por algunos centros en los casos de afectacin fetal grave y severa (ELAT mayor

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RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

de 0,8 mcg/ml o Coombs indirecto superior a 1/16) o si se objetiva un brusco incremento en la concentracin de anti-D. Desde 1987, de la Cmara et al protocolizaron este mtodo de tratamiento, que aparece como una alternativa a la transfusin intratero. La plasmafresis persigue disminuir la concentracin de anticuerpos anti-D maternos. La gammaglobulina acta disminuyendo la sntesis y el paso trasplacentario de anti-D y bloqueando los receptores Fc de los macrfagos fetales. El comienzo del tratamiento depende de la concentracin de anti-D y de los antecedentes obsttricos de la paciente, de tal modo que: Si hay ausencia de antecedentes, el comienzo depender exclusivamente de la concentracin de anticuerpos y de su control evolutivo. Cuando hay un antecedente de un recin nacido a trmino que requiri transfusin o exanguinotransfusin, se debe empezar a las 26-28 semanas de gestacin.
Figura 4. Diagnstico y tratamiento de la EHP.

Si el antecedente es de muerte fetal intratero, nacido hidrpico, transfusin intratero o parto entre las 32 y 37 semanas de gestacin, el tratamiento se iniciar a las 20-22 semanas. Si el antecedente es de muerte fetal, feto hidrpico o adelantamiento del parto antes de las 32 semanas de gestacin, se empezar a las 12-14 semanas. Es excepcional iniciar el tratamiento despus de la semana 28 y nunca se debe realizar despus de las 34 semanas. La pauta de tratamiento consiste en ciclos cada 21 das, constando cada ciclo de dos plasmafresis de 2000 ml en das alternos, seguidas de la administracin de inmunoglobulina durante dos das a dosis de 0,8 g/kg + 20 g cada da, hasta la semana 37. Transfusin intratero. Actualmente es el tratamiento de base en los casos graves y severos (ELAT mayor de 0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de Liley). Fue

VISITA INICIAL Anamnesis Grupo y Rh

RH -

RH +

COOMS POSITIVOS Genotipo parteno

COOMS NEGATIVOS

Repetir 20, 24, 28, 32, 36 sem. Vigilancia peridica COOMBS > 1/16 ELAT > 0,8 COOMBS < 1/16 ELAT < 0,8

INSOINMUNIZACIN GRAVE

GAMMAGLOBULINA Y PLASMAFERESIS

TCNICAS INVASIVAS

FRACASO

FUNICULOCENTESIS < 27 SEM.

AMNIOCENTESIS > 27 SEM.

HTO <30%

ZONA III LILEY

TRANSFUSIN INTRAUTERINA

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Cuando ya desde la primera exploracin ecogrfica se objetive un feto hidrpico. En caso de que, mediante el nomograma de Liley, el grado de afectacin fetal se site en la zona III o si, por funiculocentesis, se constata una anemia fetal severa. Con respecto a la finalizacin del embarazo, hay que procurar que la gestacin llegue a las 37 semanas, siempre que la situacin fetal lo permita. Si es necesario anticipar el parto, se deben administrar corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal. La va del parto estar en funcin de las condiciones obsttricas y de las posibilidades de control del bienestar fetal intraparto. En los casos de hidrops fetal o anemia severa est indicada una cesrea electiva, por el compromiso hemodinmico agravado por el parto. Como ya ha sido expuesto anteriormente, es recomendable determinar en sangre de cordn, adems de los parmetros acidobsicos, grupo sanguneo, factor Rh, factor Du, hemoglobina, hematocrito y test de Coombs directo. El problema clnico de la isoinmunizacin Rh ha cambiado significativamente en los ltimos 20 aos debido al desarrollo de la profilaxis efectiva, seleccin de rutina para anticuerpos atpicos, disponibilidad de nuevos tratamientos y desarrollo de la ecografa. No obstante, la EHP sigue existiendo, debido a la profilaxis no exitosa o inadecuada, a las transfusiones de sangre Rh incompatibles errneas y a la isoinmunizacin por otros antgenos eritrocitarios diferentes del D. El 1% de fracasos de la profilaxis se puede atribuir a dos hechos: Gran hemorragia fetomaterna, mayor de 30 ml., que ocurre en el 0,3% de los casos. Si se sospecha, se ajustar la dosis a razn de 10 mcg/ml de exceso de hemorragia (se determina segn la tcnica de tincin selectiva de hemates fetales o de elucin cida de Kleinhauer). Cuando la sensibilizacin se inicia en el embarazo antes de la 28 semanas, aunque durante el mismo no se detecten anticuerpos.

Liley, en 1963, el primero que propuso esta tcnica, mediante administracin en la cavidad peritoneal fetal de sangre Rh negativa. Hoy en da, la transfusin intratero se realiza en la vena umbilical, bajo visualizacin directa por ecografa, administrndose entre 20 y 60 ml (dependiendo de la edad gestacional) de sangre grupo 0 Rh negativo con un hematocrito del 80%. Se repite cada 1-3 semanas, dependiendo de cada caso. Los lmites superior e inferior para su realizacin son las semanas 34 y 20, respectivamente, ya que por debajo de la 20 semana es tcnicamente muy difcil de realizar y si se objetiva grave afectacin por encima de la 34 se proceder a la terminacin del embarazo. Algunos autores recomiendan la transfusin combinada intravascular/intraperitoneal, pues se alcanza un hematocrito ms estable que con la transfusin intravascular directa sola.

TRATAMIENTO NEONATAL
La terapia neonatal debe iniciarse en la propia sala de partos, mediante unas maniobras de reanimacin correctas, ya que muchos de estos recin nacidos son prematuros, pueden tener una alteracin bioqumica o estar anmicos. Los tratamientos utilizados en el neonato afectado incluyen, adems de la fototerapia, la inmunoglobulina y la exanguinotrasfusin (se utiliza esta ltima en los casos en que la hemoglobina es inferior a 12 gr/dl y/o la bilirrubina de cordn es superior a 6 mg/dl).

CONCLUSIONES
El diagnstico prenatal de la isoinmunizacin Rh comprende tanto el grado de sensibilizacin materna, como el compromiso fetal derivado de aquella. Los pasos diagnsticos fundamentales son una anamnesis completa y dirigida, estudio hematolgico completo de la pareja, la exploracin ecogrfica, la amniocentesis, la funiculocentesis y los registros cardiotocogrficos. El seguimiento prenatal de una paciente isoinmunizada o con riesgo de isoinmunizacin debe ser en extremo cuidadoso, dado el inters de realizar un diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible de la afectacin fetal. La transfusin intratero es, actualmente, el tratamiento de base de los casos graves y severos (ELAT mayor de 0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de Liley), aunque ya se ha citado, como alternativa, el tratamiento con gammaglobulina y plasmafresis. Se debe realizar una transfusin intratero en las siguientes situaciones:

LECTURAS RECOMENDADAS
Cheong YC, Goodrick J, Kyle PM, Soothill P. Management of anti-Rhesus antibodies in pregnancy: A review from 1994 to 1998. Fetal Diagn Ther 2001; 16: 294-8. De la Cmara, Arrieta R, Gonzlez A, et al. High dose intravenous immunoglobulin as the sole prenataltreatment for severe Rh immunization. N Engl J Med 1988; 318: 519-20. De la Cmara, Madoz P, Arrieta R, et al. Situacin actual de la eritroblastosis y otras aloinmunizaciones. En: Cabero Ll, editor. Perinatologa. Tomo I. Barcelona: Salvat, 1986; 454-83.

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RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

Gonzlez A. Rh y embarazo. La enfermedad hemoltica perinatal. En: Cabero L, editor. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo 1. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2003; 860-5. Gonzlez A., Corts M, Cabrillo E. Isoinmunizacin Rh. En: Zamarriego J, editor. Protocolos Asistenciales en Obstetricia y Ginecologa. Tomo 1. Madrid: Comunicacin y Servicio, 1993, 123-7. Gracia M, Sagal J, Snchez Durn MA, Carreras E. Isoinmunizacin Rh. Folia Clin Obstet Ginecol 2006; 55: 32-4. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-

cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Asessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342: 9-14. SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention of Alloimmunization 2003; 133. Steven M, Peterec MD. Management of neonatal Rh disease. Clin Perinat 1995; 22: 561-92. Whitecar PW, Moise JK. Sonographic methods to detect fetal anemia in red blood cell alloimmunization. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 240-50. Yvonne G, Gollin MD, Yoshua A, Copel MD. Management of the Rh sensitized mother. Clin Perinat 1995; 22: 545-59.

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Captulo 99
HIDROPS FETAL NO INMUNE
Calero I, Carreras E, Arvalo S, Merc LT

INTRODUCCION
El Hidrops fetal no inmune (HFNI) es definido como la presencia de edema fetal subcutneo acompaado por derrames serosos en una o mas cavidades (ascitis, derrame pleural, derrame pericrdico) en ausencia de anticuerpos irregulares de grupo sanguneo en la madre. Esta enfermedad presenta una incidencia que vara entre 1/1.500 y 1 en 4.000 partos, sin embargo debido a la alta tasa de muerte intrauterina entre los fetos hidrpicos, se calcula que la frecuencia de presentacin es ms alta. La supervivencia del feto con HFNI depende de la etiologa, pero varia entre un 10-50% de los casos. La gnesis del HFNI es muy variada y su presencia representa un desafo clnico dada la complejidad para un diagnstico etiolgico correcto (ms de 150 posibles causas); sin embargo una valoracin ecogrfica cuidadosa (Tabla 1), as como la utilizacin de otras ayudas diagnsticas logra esclarecer la etiologa en un 40 % de los casos. No se pretende en este capitulo realizar una explicacin detallada de cada una de las posibles patologas causantes del HFNI sino brindar un enfoque lgico ante el problema y analizar las causas mas comunes.

3) Disminucin de la presin onctica en el plasma. 4) Aumento de la permeabilidad capilar, especialmente secundaria a hipoxia tisular o sepsis. 5) Obstruccin al flujo venoso, y 6) Obstruccin al flujo linftico.

ETIOLOGIA
Es mltiple, en la Tabla 1 se presentan las causas divididas por grupos etiolgicos: Causas infecciosas, anomalas cromosmicas, anomalas estructurales fetales, trastornos hematolgicos y enfermedades metablicas. A pesar de que se haga una investigacin exhaustiva de sus causas incluyendo valoracin postmortem, la causa se puede identificar en un 75% de los casos, pero no es infrecuente que se catalogue como idioptico en forma prenatal, pues en estos casos la etiologa se reconoce nicamente en un 30-40% de los casos. La causa mas comn de HFNI es la enfermedad cardiovascular (17-35% de los casos), seguido de anormalidades cromosmicas (14%) y trastornos hematolgicos (4-12%). Como se observa en la Tabla 1 existen muchos defectos cardiacos como causa del HFNI, pero cuanto mas severa sea la cardiopata o la arritmia, peor ser el desarrollo y la evolucin del hidrops. La causa fisiopatolgica del hidrops en estos casos es el fallo cardiaco congestivo. Cualquier enfermedad cromosmica puede ser causa del HFNI, pero la ms frecuente es el sndrome de Turner, el cual caractersticamente cursa con el higroma qustico, que impide el retorno del sistema linftico y favorece la instauracin del HFNI. El mecanismo por el cual los trastornos hematolgicos son causa de HFNI est en relacin con hemlisis o mielodisplasia y es entonces una manifestacin de anemia fetal grave, la cual conlleva a un fallo cardiaco de alto gasto. La presencia de tumores que se comporten como una fstula arterio-venosa (teratoma, corioangioma placentario) o tumores que impidan el retorno linftico o venoso, tales como la malformacin adenomatoidea qustica u otras ma-

FISIOPATOLOGIA
La presencia de etiologas mltiples en el desarrollo del HFNI no permite involucrar un nico fenmeno fisiopatolgico como causante de ste. El compartimiento de lquido extracelular en el humano esta dividido en un compartimiento intravascular y otro intersticial, y este ltimo consiste en los espacios transcelulares y del lquido linftico. Existe un constante intercambio de lquidos entre estos dos compartimentos. La acumulacin de lquido y el hidrops generalmente se origina de un disbalance entre la tasa de formacin de fluido intersticial debido a la ultrafiltracin de los capilares; la cual excede la tasa de fluido intersticial de retorno del lado venular o del sistema linftico. De este fenmeno fisiopatolgico se derivan las 6 posibles causas del desarrollo del HFNI: 1) Fallo miocrdico primario. 2) Fallo cardiaco de alto gasto.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

sas torcicas, favorecen la instauracin del HFNI por el aumento de la presin torcica e impedir el retorno venoso. Una amplia variedad de infecciones pueden ser causantes de esta entidad clnica, algunas de ellas por anemia y otras por favorecer un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y extravasacin de lquido o presentarse conjuntamente con una miocarditis.

IMPLICACIONES MATERNAS
En raras ocasiones (5-10%) en conjunto con el HFNI se ha descrito la presencia del sndrome de Ballantyne o sndrome del espejo caracterizado por una madre con retencin de lquido importante y el desarrollo de un sndrome de preeclampsia, el cual solo se resuelve una vez ocurra el par-

Tabla 1. Causas descritas de Hidrops Fetal No inmune, clasificadas por etiologa.

1. Infecciosa Parvovirus B 19 Citomegalovirus Sfilis Toxoplasma Herpes virus Adenovirus Coxsackievirus Varicela Rubola Listeria Leptospira Hepatitis A 2. Anormalidad cromosmica Trisoma 21 Trisoma 18 Trisoma 13 Sndrome de Turner Trisoma 15 Trisoma 16 Triploida Tetraploida 3. Anomalas estructurales fetales Craneal: Aneurisma de vena de galeno Hemorragia fetal intracraneana Cardiaca: Canal AV Sndromes de heterotaxia Displasia tricspides o anomala de Ebstein Obstruccin al tracto de salida derecho (Estenosis pulmonar) Cierre prematuro del ductus arterioso Cierre prematuro del foramen oval Tumores cardiacos Cardiomiopatia dilatada o restrictiva Miocarditis Arritmias (taquiarritmia o bradiarritmia) Pulmonar y mediastinal: Hidrotorax o quilotorax primario Malformacin adenomatoidea qustica Secuestro pulmonar Atresia larngea Hernia diafragmtica congnita Linfangiectasia pulmonar

Gastrointestinal: Fibrosis heptica Hemocromatosis Hipertensin portal Torsin de quiste ovrico Renal: Trombosis de la vena renal Enfermedad poliquistica renal Obstruccin uretral con ruptura de la vejiga. Nefrosis Finnish Tumores: Teratoma Hepatoblastoma Malformacin arterio-venosa Hemangioma del cordn umbilical Neuroblastoma congnito diseminado Displasia esquelticas: 4. Trastornos hematolgicos Hemorragia feto materna Infeccin por Parvovirus B-19 Anemias diseritropoyeticas Leucemia congnita Hemoglobinopatas (Alfa talasemia) Desordenes de la membrana del eritrocito 5. Enfermedades metabolicas Enfermedades del deposito lisosomal Enfermedad de Niemann Pick Gangliosidosis Galactosialidosis Enfermedad de Farber Enfermedad de Gaucher Mucopolisacaridosis Sialidosis Enfermedad del deposito de cido salico Enfermedad de Wolman Enfermedades del depsito del glicgeno (Pompe) Deficiencia de carnitina Deficiencia de piruvato kinasa Deficiencia de 6 DPG 6. Anomalas del cordn umbilical y placentarias Corioangioma Hematoma placentario subcorial Trombosis de la vena corinica Nudos verdaderos del cordn Aneurisma de la vena umbilical Torsin del cordn umbilical Sndrome de transfusin feto-fetal

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HIDROPS FETAL NO INMUNE

ENFOQUE DIAGNSTICO Y CUIDADO DEL EMBARAZO

El diagnstico prenatal del HFNI se basa en los hallazgos ecogrficos. La presencia de acumulacin de liquido en dos o mas cavidades establecen el diagnstico y este generalmente no implica ninguna dificultad para el ecografista con cierta experiencia (Figuras. 1 y 2). Es frecuente adems que exista cierto grado de edema placentario y aumento del volumen de liquido amnitico (75% de los casos). Ante la presencia de derrame en una sola cavidad, no se debe utilizar el termino hidrops y lo que se debe informar es una descripcin del lugar donde se encuentra el liquido (derrame pericardico, o ascitis o hidrotorax, etc). Ante la presencia de hidrops y una vez se hayan descartado los anticuerpos irregulares hematolgicos en la madre (Coombs indirecto negativo) se catalogara el caso como HFNI y se debe realizar una bsqueda de las causas que deben incluir entre otras las valoraciones propuestas en la Tabla 2. Por lo general estas gestantes deben ser evaluadas en hospitales de referencia en donde cuenten con el entrenamiento y las ayudas diagnsticas del caso para realizar el enfoque adecuado y brindar un pronstico a la familia. En la historia clnica se realizara nfasis en indagar por enfermedades o traumas o exposiciones que puedan ser la causa del HFNI y evaluar los antecedentes familiares, principalmente para enfermedades metablicas. El pronstico del HFNI depende de la etiologa, pero en general se puede decir que es desfavorable, pues presenta una mortalidad perinatal de alrededor del 75%. Se recomienda vigilancia ecogrfica al menos cada dos semanas.

Figura 1. Hidrops fetal: se observa un derrame pleural bilateral.

Figura 2. Hidrops fetal: ascitis, hidrotorax y lquido en calota craneal.

to. Se recomienda una vigilancia de las cifras de presin arterial y del balance hdrico en madres portadoras de fetos con HFNI, con el fin de detectar este sndrome de manera precoz, ya que puede conllevar a consecuencias nefastas.

Tabla 2. Examenes complementarios ante la presencia de Hidrops Fetal no inmune.

Valoracin morfolgica fetal mediante ecografa. Ecocardiografa fetal morfolgica y funcional. Doppler fetal: Valoracin Ductus Venoso: Patolgico en cardiopatas o en problemas del compliance cardaco. Pico mximo de velocidad de arteria cerebral media: Si es superior a 1,5 MoM se sospechar anemia como causa desencadenante. Estudio de cariotipo fetal en sangre o liquido amnitico. Estudio de infeccin fetal: Serologas en sangre materna. PCR en lquidos fetales y/o liquido amnitico. Serologas en sangre fetal y pruebas indirectas de infeccin. Bsqueda de enfermedades metablicas (principalmente cuando las otras pruebas son negativas o existe historia sospechosa): Padres: estudio de portadores. Sangre fetal: estudio de diferentes enfermedades metablicas. En caso de muerte fetal o neonatal estudio de anatoma patolgica.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
fin de indicar el riesgo de recurrencia, que aumentar en caso de alteraciones metablicas con componente gentico.

TERAPIA FETAL
Solo tiene indicacin en tres casos seleccionados: 1) El primero es cuando se detecte una anemia fetal como causa del HFNI, en cuyo caso la realizacin de transfusiones in tero pueden mejorar notablemente la supervivencia. 2) El segundo caso es la presencia de hidrotrax primario o quilotorax que desarrollen posteriormente un HFNI. En estos casos las punciones torcicas fetales y/o la aplicacin de Shunts pleuroamniticos mejoran el retorno venoso y disminuyen el hidrops. 3) El tercero, es la presencia de arritmias fetales susceptibles de terapia transplacentaria o por cordocentesis.

LECTURAS RECOMENDADAS
Adzick NS, Harrison MR, Crombleholme TM. Fetal lung lesions: management and outcome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 884-9. Aubard Y, Derouineau I, Aubard V. Primary fetal hydrothorax: A literature review and proposed antenatal clinical strategy. Fetal Diagn Ther 1998; 13: 325-33. Barron SD, Pass RF. Infectious causes of hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19: 493-501. Bond SJ, Harrison MR, Schmidt KG. Death due to high-output cardiac failure in fetal sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg 1990; 25: 1287-91. Carlson DE, Platt LD, Medearis AL. Prognostic indicators of the resolution of nonimmune hydrops fetalis and survival of the fetus. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1785-7. Dieck D, Schild RL, Hansmann M. Prenatal diagnosis of congenital parvovirus B19 infection: value of serological and PCR techniques in maternal and fetal serum. Prenat Diagn 1999; 19: 1119-23. Giacoia GP: Severe fetomaternal hemorrhage: a review. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 372-80. Gembruch U, Holzgreve W. Cardiac diseases in association with hydrops fetalis. In: Fetal Cardiology. Martin Dunitz ED, 2003; 373-402. Gudmundsson S, Huhta JC, Wood DC. Venous Doppler ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 33-7. Hernandez-Andrade E, Scheier M, Dezerega V, Carmo A, Nicolaides KH. Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of non-immune hydrops. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;.23:.442-5. Knilans TK. Cardiac abnormalities associated with hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19: 483-92. Rose CH, Bofill JA, Le M, Martin RW. Non-immune hydrops fetalis: prenatal diagnosis and perinatal outcomes. J Miss State Med Assoc 2005;.46:.99-102. Watson J, Campbell S. Antenatal evaluation and management in nonimmune hydrops fetalis. Obstet Gynecol 1986; 67: 589-93. Whitecar PW, Moise KJ Jr. Sonographic methods to detect fetal anemia in red blood cell alloimmunization. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 240-50.

VIA DEL PARTO

El modo ptimo del parto y la edad gestacional a la cual se debera finalizar la gestacin son an temas que generan controversia y que dependen en parte del diagnstico etiolgico y la experiencia de cada centro. Sin embargo por lo general no existe indicacin fetal para finalizar el embarazo antes de las 37 semanas, aunque la presencia de polihidramnios concomitante hace que el parto pretrmino sea frecuente en estos casos. La realizacin de paracentesis o toracentesis previa al parto puede disminuir la incidencia de distocia de tejidos blandos, en caso de que se pretenda la va vaginal. Algunos autores favorecen el uso liberal de la cesrea, a pesar de la elevada mortalidad perinatal.

PRONOSTICO Y RECURRENCIA
El pronstico a largo plazo para nios con HFNI depende enteramente de la naturaleza de la enfermedad y de las anomalas asociadas. La mortalidad perinatal, como se mencion previamente es de alrededor del 75%. El examen postmortem es de particular importancia en caso de que la etiologa no haya sido esclarecida con el

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Captulo 100
TERAPIA FETAL
Rincn I, Gonzlez A, Carreras E, Snchez MA, Merc LT

INTRODUCCIN
A medida que se ha ido conociendo con ms exactitud el medio intrauterino del feto, han ido surgiendo nuevos caminos y enfoques teraputicos en un intento razonable por mitigar y atenuar el proceso evolutivo de muchos de sus procesos nosolgicos. El diagnstico bioqumico prenatal por un lado y la visin ecogrfica por otro, nos han acercado al feto y a su entorno, de una forma extraordinaria. No obstante, a nadie se le escapa que lo que pudiramos llamar saber diagnstico, no ha sido debidamente equilibrado con un correspondiente saber teraputico y que las tmidas medidas correctoras actuales distan mucho an de hacerse rutinarias y realmente efectivas. La razn que explica estas limitaciones no es nica: Se desconocen las causas de muchos trastornos fetales, se desconoce su patocronia o devenir en el tiempo y, sobre todo, no se dispone de una fcil accesibilidad al entorno fetal. Allanar esta lejana, ni es fcil ni est exenta de riesgos. Debido a todo ello, en los ltimos aos se han hecho muchos intentos de carcter fundamentalmente preventivo para preservar y aliviar algunas de las patologas fetales ms frecuentes y graves. No obstante, cuando estas medidas fracasan, la necesidad de poner remedio a lo irremediable, ha desatado y desarrollado nuevas tendencias de carcter teraputico algunas de las cuales vamos a exponer en este captulo. Indudablemente, no vamos a poder referirnos a todas las estrategias teraputicas actuales que pueden aplicarse al feto, nos concretaremos tan slo a las que tengan realmente una aplicacin prctica efectiva e, incluyendo el interesante y esperanzador capitulo de la terapia gnica.

sobre este captulo son tan abundantes que una detallada exposicin de los mismos sobrepasara los lmites y la filosofa de esta obra. Nos referiremos exclusivamente a los trastornos que con ms asiduidad afectan primariamente al feto y los detalles ms significativos relacionados con su tratamiento.

Trastornos del metabolismo

Se tiene conocimiento en la literatura mdica de varios trastornos metablicos fetales que pueden ser tratados durante el embarazo. Los ms destacados se presentan en la Tabla 1. Los fetos con acidemia metil-amnica tienen una deficiencia funcional de vitamina B 12 cuyo nivel sanguneo es muy bajo. La prevalencia de este trastorno es muy baja. Se puede acompaar de grave retardo mental e incluso muerte fetal. El diagnstico durante la gestacin no es fcil. Se puede sospechar este tipo de riesgo fetal cuando la enfermedad se ha diagnosticado previamente en la madre (aumento del cido metilmalnico en sangre u orina). El diagnstico fetal se hace mediante la determinacin de cifras muy elevadas de cido metilamnico en liquido amnitico. En estas circunstancias se comienza el tratamiento dando a la madre cianocobalamina a la dosis de 10 mg al da por va oral o 5 mg /da/ i.m.. En los espordicos casos que se describen en la literatura sobre deficiencias de carboxilasas, el problema se centra en una disminucin de la actividad mitocondrial de estas enzimas. El diagnstico fetal se basa en la historia de otros neonatos que murieron afectos de esta deficiencia. En los fetos de riesgo, el aporte de 10 mg/dia de biotina por va oral puede prevenir el desarrollo de complicaciones neonatales.
Tabla 1. Anomalas metablicas fetales susceptibles de tratamiento mdico prenatal.

TRATAMIENTOS MDICOS
Consiste en la administracin a la madre de frmacos para que acten sobre el feto. Los conocimientos actuales

Acidemia metil-amnica ( Vitamina B12) Deficiencia mltiple de carboxilasas (biotina) Deficiencia de 21 hidroxilasa (dexametasona) Hipertiroidismo-Hipotiroidismo (hormonas tiroideas)

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
En cuanto al hipotiroidismo congnito, a veces deriva del tratamiento materno con drogas antitiroideas. Se pueden administrar al feto hormonas tiroideas (T-4 principalmente) por va intramuscular, a travs del cordn y hasta en el lquido amnitico. La dosis recomendada es la de 50 microgramos por da.

La hiperplasia suprarrenal congnita se origina por un dficit de la 21-hidroxilasa. De esta manera se dificulta la sntesis de cortisol y aumentan los niveles de 17-alfa-hidroxi-progesterona y consecuentemente de andrgenos. Los fetos hembras afectos expresan diversos grados de virilizacin de sus genitales externos visibles por ecografa. El diagnstico se hace mediante biopsia corial o bien detectando niveles altos de 17-alfa-hidroxi-progesterona en lquido amnitico. El tratamiento que se recomienda es muy efectivo y se basa en la administracin de dexametasona a la dosis de 0,50-1.0 mg /da con lo que se logra frenar la sntesis suprarrenal. La patologa tiroidea fetal abarca tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo congnitos. Los casos de hipertiroidismo fetal son muy raros, suelen acompaar a madres con enfermedad de Graves. En estas embarazadas lo que existe es una hiperestimulacin de los receptores de la TSH por un autoanticuerpo (inmunoglobulina) que al cruzar la placenta estimula igualmente al tiroides fetal. Se les denomina TSaab (thyroid stimulating autoantibody). Normalmente el tiroides fetal acumula yodo y es capaz de sintetizar tanto T-3 (triyodotironina) como T-4 (tiroxina). El diagnstico de hipertiroidismo se basa en encontrar valores elevados de T-4 en sangre fetal y bajos de TSH. Si la madre est debidamente tratada con carbimazol o propiltiouracilo (bloqueadores de la captacin de yodo y por tanto de la sntesis de hormonas tiroideas) estos frmacos contrarrestan el efecto de los Tsaab. Otros casos de hipertiroidismo fetal pueden coincidir con madres eutiroideas. En estas situaciones tratando a la madre con antitiroideos se resuelve la anomala fetal.

Transfusiones
El ejemplo ms frecuente y prctico de esta terapia se centra en los fetos afectos de grave isoinmunizacin Rh. Aunque en un principio las transfusiones se realizaban en la cavidad peritoneal fetal, actualmente con la ayuda de los ultrasonidos, se ha logrado sistematizar con gran xito, la transfusin a travs del cordn umbilical. Se puede considerar, con toda seguridad, como el procedimiento teraputico que ms vidas fetales ha salvado. Requiere como es lgico un diagnstico preciso, personal entrenado con experiencia clnica y tcnica y un utillaje adecuado. Como lmite inferior para su realizacin, consideramos la 24 semana de gestacin ya que antes de esa fecha, resulta tcnicamente difcil. El lmite superior no es fcil de precisar, pero suele situarse alrededor de la semana 34. Todo depender de cada caso en particular y de la efectividad y disponibilidad de la unidad de neonatologa. A pesar de la sistematizacin conseguida, a veces no es fcil de realizar y como toda tcnica invasiva tiene sus riesgos. Para evitarlos puede realizarse controles no invasivos de sospecha de la anemia fetal mediante determinaciones de la velocidad mxima de la arteria cerebral media, mediante Doppler (Figura 1).

Trastornos cardiacos
Dentro de esta patologa, el grupo ms numeroso de trastornos susceptibles de tratamiento prenatal, es el de las arritmias. Se entiende por tal aquella anomala del ritmo cardiaco fetal caracterizada por una frecuencia mayor de 180 lat/min o menor de 100 lat/min. Las anomalas fetales que suelen originar este tipo de alteraciones del ritmo cardiaco se enumeran en la Tabla 2.
Figura 1. Clculo de la Vmx de la ACM. El ngulo del cursor respecto al vaso debe ser de 0. Segn la frmula Doppler: F Doppler= 2V x f x cos@ / c ( siendo F la frecuencia de emisin de los ultrasonidos; V la velocidad de los hemates ; f la frecuencia de recepcin de los ultrasonidos; @ el ngulo entre los ultrasonidos y el vaso y la velocidad sangunea de los ultrasonidos), para conocer V es necesario que cos@ sea 1, es decir que @ sea 0. Por este motivo es tan importante que el ngulo entre el vaso y los ultrasonidos sea 0, para obtener un valor de velocidad de los hemates correcto y poder realizar una estimacin correcta del grado de anemia fetal.

Tabla 2. Trastornos fetales relacionados con alteraciones persistentes del ritmo cardiaco.

Contracciones ventriculares prematuras Bigeminismo ventricular Flutter auricular Taquicardia supraventricular (TSV) Bloqueo atrio-ventricular completo Bradicardia sinusal Arritmias complejas

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TERAPIA FETAL

Estos trastornos, tienen gran relevancia por cuanto que se han asociado, cuando no se corrigen, con un aumento de la mortalidad perinatal, la mayor parte de las veces, tras la consabida aparicin de hidrops no inmunolgicos por descompensacin cardiaca grave y prolongada. Aunque como muy bien se comprende el pronstico de estas alteraciones depende de muchos factores, como la edad gestacional, tipo y duracin de la arritmia, compromiso cardiovascular (deterioro hemodinmico) y presencia de anomalas estructurales asociadas, lograr una eficaz cardioversin del trastorno es fundamental para facilitar la supervivencia fetal. De todas estas patologas, es en la taquicardia supraventricular (TSV) donde ms esfuerzos se han hecho para mitigar prenatalmente su repercusin sobre el feto. Estos tratamientos no estn todava suficientemente sistematizados ya que hay serias dudas respecto al tipo de medicacin a emplear y la va ms idnea y efectiva. Se debe individualizar cada caso y valorarlo en colaboracin con el servicio de Cardiologa Peditrica. Hay que decidirse por la opcin medicamentosa para los casos ms comprometidos y con muy escasas posibilidades de supervivencia. Es imprescindible confirmar el diagnstico, establecer con precisin la duracin de los periodos de taquicardia y controlar la evolucin hemodinmica fetal. La mayor parte de los casos se suelen tratar mediante frmacos que aplicados a la madre llegan al feto va placentaria. Principalmente se utiliza la digital con la que se suele lograr hasta un 60% de cardioversiones pero tambin otros antiarrtmicos como la amiodarona, verapamil, flecainida y procainamida. De todos estos, la flecainida se suele elegir como frmaco de segunda lnea. Se necesita controlar los niveles farmacolgicos en sangre materna y mantener constantemente un ritmo sinusal. Con mucha menos frecuencia se han empleado otras vas alternativas como la ruta umbilical y la directa al feto (subcutnea o intramuscular) para la aplicacin de estas drogas. A pesar de todo, se estima una mortalidad fetal aproximada, del 18% de todos los fetos tratados. Si se trata de un bloqueo cardiaco de aparicin temprana con grave compromiso fetal (menos de 60 latidos por minuto) se puede optar entre la extraccin fetal o bien por la implantacin in utero de un marcapasos al feto bien por va percutnea o venosa. Ambos procedimientos ya empleados en la prctica con requerimientos quirrgicos y resultados dispares.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Se trata de estrategias de carcter invasivo por las que se accede al feto de muy distintas formas. En Europa y Estados Unidos, el modelo que se impone en ciruga fetal es la terapia mnimamente invasiva, que se realiza bajo control ecogrfico o fetoscopia. Podemos diferenciar dos grandes tipos de intervenciones: por un lado las curativas que solucionan el problema, donde se incluye las correcciones de las anomalas de la gestacin monocorial, y el tratamiento de la anemia. Y por otro lado, estn las intervenciones paliativas que tratan de mejorar la condicin fetal a la espera de ser intervenidas postnatalmente, y donde se incluye el tratamiento de la hernia diafragmtica congnita, la estenosis artica /pulmonar severa, y los defectos del tubo neural. Expondremos seguidamente las ms frecuentes y sencillas.

Punciones Percutneas
Se trata de procedimientos o actuaciones mnimamente invasivas, al alcance de muchos perinatlogos y que, gracias a los ultrasonidos, se han extendido con profusin y han servido para controlar y dirigir no pocas vidas fetales. En la Tabla 3 se especifican las ms usadas en la clnica y el tipo de patologa fetal a quien habitualmente van dirigidas. Incluimos en este apartado tanto las punciones evacuadoras, como la colocacin de catteres derivativos desde el feto a la cavidad amnitica (Shunting). Con las punciones, adems de lograr con facilidad muestras liquidas fetales para su anlisis diagnstico, se pretende evacuar acumulaciones patolgicas que, por su carcter progresivo, podran alterar la estructura y funcionalismo orgnico fetal con repercusiones mediatas e inmediatas impredecibles. De todas estas tcnicas la ms fcil es, sin duda, la amniocentesis y la ms difcil la colocacin de catteres derivativos a la cavidad amnitica. De la efectividad y fa-

Tabla 3. Indicaciones para realizar punciones percutneas fetales guiadas con ultrasonidos.

Infecciones
Tratamiento de infecciones que afectan al feto por transmisin vertical como la toxoplasmosis.

Sndrome de transfusin feto-fetal: Amnioreduccin nica o seriada (bolsa amnitica feto receptor) Septostoma Hidrotrax. Ascitis. Hidronefrosis. Megavejiga: Derivaciones feto-amniticas (catteres con doble pigtail) Toracocentesis Paracentesis Cistocentesis

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
En la literatura se describen varios casos de malformacin adenomatosa qustica tratada prenatalmente mediante la colocacin de un shunt de derivacin pleuroamnitico (Figura 2). En el sndrome de transfusin fetofetal (STFF) hay caractersticamente polihidramnios en el feto receptor y oligohidramnios en el gemelo donante debido a la alteracin hemodinmica (hipervolemia en el receptor/hipovolemia en el donante) consecuencia del desequilibrio de las conexiones vasculares placentarias existentes entre los dos gemelos. A pesar de que el tratamiento es la coagulacin fetoscpica laser de las anastomosis placentarias, el amniodrenaje (vaciado del exceso de lquido amnitico del gemelo receptor) est indicado en edades gestacionales avanzadas, aunque el efecto suele ser transitorio y requiere la repeticin del procedimiento peridicamente.

cilidad tcnica de la amniocentesis no vamos a hablar. Respecto a las derivaciones por catteres, aunque al principio esta tcnica se abri paso de forma espectacular, en el correr de los aos no ha logrado las cotas de efectividad imaginadas. Las desviaciones de la punta de los catteres y su obstruccin a largo plazo, se cuentan entre las complicaciones que pueden mermar su xito. El alto grado de supervivencia neonatal logrado en los fetos nacidos de muy bajo peso, es posible que tambin haya contribuido a la disminucin de su empleo. El nacimiento temprano permitiendo el acceso directo al feto, ha tenido un gran impacto en este tipo de terapia que, aunque mnimamente invasiva, nunca est exenta de serias complicaciones tanto maternas como fetales y obsttricas. El grupo de Bernaschek public ya en 1994 su experiencia tras la colocacin de 52 catteres en 34 fetos. Las indicaciones principales fueron: hidrotrax uni o bilateral, malformacin adenomatosa qustica del pulmn y estenosis uretrales. Tuvieron problemas de insercin en el 6% de los casos y en un 29% la funcin de drenaje que se pretenda no fue total y se redujo con el paso de los das. La intervencin, concluyen, a pesar de poder ser perfectamente guiada por ultrasonidos, no est exenta de riesgos y por lo tanto hay que tratar de realizarla slo si no se dispone de otra alternativa eficaz. La oclusin del catter se puede producir por el vrmix del lquido amnitico, por cogulos de sangre, por acmulo de protenas o por acodadura del propio catter. Los drenajes del trax fetal y de la vejiga urinaria al liquido amnitico son los ms realizados. Estas derivaciones lo que pretenden es paliar momentneamente el problema fetal y ganar tiempo mientras se consigue una suficiente madurez pulmonar. Esto permite alargar la extraccin fetal y proceder despus a la reparacin quirrgica del proceso.

Terapia fetal ex utero mediante laparotoma-histerotoma

Se practica tras la correspondiente laparotoma-histerotoma maternas (ciruga abierta). Es un procedimiento invasivo y arriesgado mediante el cual se procede a la extraccin fetal momentnea y tras la correspondiente intervencin, se reacomoda el feto a su medio intrauterino. Las primeras experiencias se desarrollaron hace ya mas de 20 aos y en un principio tuvieron un carcter exclusivamente testimonial o de investigacin. Se comenz a realizar por algunas escuelas americanas en fetos con graves problemas urolgicos. Desde un principio se comprendi que este proceder no estaba exento de graves complicaciones, de ah que enseguida se sentaran las bases o requisitos elementales que justificaran plenamente su realizacin. En lneas generales los reseamos en la Tabla 4. La decisin final para proceder a su realizacin requiere sopesar todas ellas deTabla 4. Ciruga fetal. Requisitos bsicos para su realizacin.

Figura 2. MAQ II. Colocacin de drenaje traco-amnitico desde el interior de uno de los quistes a la cavidad amnitica (flecha).

Realizacin previa de un cariotipo fetal Exclusin de malformaciones morfolgicas asociadas Diagnstico preciso del tipo y variedad de la malformacin principal Confirmacin del carcter no letal y progresivo de la misma Riesgo evidente de desarrollar graves complicaciones fetales Inmadurez pulmonar Descartar otra alternativa teraputica prenatal Seguridad de que la manipulacin prenatal es preferible a la neonatal Evidencia de supervivencia neonatal

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bidamente teniendo la certeza de que las expectativas de xito deben superar las esperadas con la no intervencin, adelantamiento del parto o tratamiento neonatal. En Espaa, P. de la Fuente, R. Daz Castellanos y A. Gonzlez Gonzlez, realizaron con xito en 1980 una operacin de este tipo en un feto afecto de grave isoinmunizacin Rh. Tras la correspondiente laparotoma-histerotoma se extrajo el cordn umbilical, se disec y canaliz una arteria umbilical y se procedi a realizar una exanguino-transfusin con el tero abierto. Una vez finalizada, se repuso el cordn y se cerr el miometrio. El embarazo continu 20 das ms con feto vivo y termin en la semana 29 de gestacin, mediante cesrea tras una inesperada muerte fetal y el desencadenamiento espontneo e irreversible de contracciones uterinas. Aunque tcnicamente la operacin result exitosa, no lo fue ni mucho menos el resultado final. Debido a estos serios contratiempos, en la actualidad se han sopesado mucho los riesgos y beneficios de estas intervenciones, antes de embarcarse en ellas. El parto pretrmino es quiz la complicacin ms seria y temida pero hay otras muchas (prdida de lquido amnitico, infecciones, muertes fetales...) que globalmente consideradas han servido para moderar el mpetu tan decidido y esperanzador de los primeros momentos. La Escuela de Harrison y Golbus publicaron en 1982 la realizacin de una ureterostoma bilateral en un feto de 21 semanas afecto de una grave uropata obstructiva. La realizacin tcnica fue un xito pero el alivio fetal no alcanz el resultado esperado. En la actualidad no son muchas las patologas fetales susceptibles de ser corregidas mediante este procedimiento. La literatura al respecto es muy abundante. Es posible que la sistematizacin futura de estas intervenciones se vea favorecida por los resultados experimentales de muchas escuelas obsttricas, con ambiciosos programas de investigacin en parcelas tan arriesgadas para la supervivencia fetal como la hernia diafragmtica y el mielomeningocele. En la Tabla 5 presentamos las patologas fetales ms significativas que actualmente pueden beneficiarse de estas tcnicas y el tipo de correccin a efectuar. El problema ms acuciante de este tipo de ciruga, es sin duda, el desencadenamiento de graves complicaciones

tanto maternas como fetales y obsttricas. Entre las ms frecuentes cabe destacar: rotura prematura de membranas, hemorragias, corioamnionitis, desencadenamiento del trabajo de parto, morbilidad neurolgica posterior y muerte fetal. Estas consecuencias, nada gratas, han servido para limitar muchsimo su realizacin y para dirigir los pasos hacia una ciruga menos agresiva. Segn Quintero, la Fetal Medicine and Surgery Society considera solamente a las hernias diafragmticas y a las uropatas obstructivas como patologas plenamente justificables, desde un punto de vista tico, para la realizacin de este tipo de ciruga. A base de meticulosos anlisis crticos y sumas de experiencias, las aguas han ido calmndose y las indicaciones actuales para una ciruga fetal abierta son mucho ms limitadas que antes. Las hernias diafragmticas suponen un grave riesgo para el feto. Se estima que originan una mortalidad de alrededor del 60% cuando se deja evolucionar espontneamente. La hipoplasia y la hipertensin pulmonares son la causa de esta alta mortalidad. No es de extraar, por tanto, el gran nmero de programas de investigacin que tienen como objetivo mitigar de alguna manera la gravedad de este trastorno. Se han experimentado en ovejas y conejos diferentes tcnicas de correccin. Con las de tipo abierto, se procede primero a realizar una laparotoma-histerotoma y a la extraccin parcial del feto del tero. Acto seguido, a travs de una toracotoma izquierda, se procede a desplazar las asas abdominales hacia abajo y se reconstruye finalmente el diafragma, la mayora de las veces, con la ayuda de un parche quirrgico (gore-tex). El procedimiento es engorroso y peligroso y por eso se ha ido abandonando en los ltimos aos. Los riesgos que corran tanto el feto como la embarazada eran muchos y peligrosos. En aquellos casos en que tambin el hgado estaba herniado, el xito quirrgico era aun mucho mas limitado. Actualmente se est procediendo a la reparacin anatmica de esta anomala, mediante otra tcnica que emplea la fetoscopia y que describiremos ms adelante. Por lo que se refiere al mielomeningocele, se han operado muchos fetos afectos de esta grave patologa. El mielomeningocele se asocia con mucha frecuencia a la malformacin denominada Sndrome de Chiari tipo II con graves consecuencias finales neurolgicas para el recin nacido. La exposicin crnica del tejido neural a la irritacin del lquido amnitico durante la gestacin produce una lesin neurolgica progresiva. A travs de una histerotoma se expone la zona herniada y se procede a su cierre quirrgico, de igual forma que en el periodo neonatal. Si el tamao del defecto es muy grande se cubre con una lmina

Tabla 5. Malformaciones fetales susceptibles de tratamiento quirrgico ex tero (laparotoma e histerotoma) y tipo de intervencin recomendada.

Hernia diafragmtica congnita (Reposicin de asas e hgado). Uropatias obstructivas (Ureterostomas). Mielomeningocele (Cierre quirrgico). Enfermedad adenomatosa qustica del pulmn (Lobectoma). Teratomas sacrococcgeos (Exresis quirrgica).

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
centa realizar su funcin una vez realizada la histerotoma. Se ha estado aplicando y se aplica preferentemente en determinadas anomalas fetales como son los grandes teratomas y linfangiomas cervicales que comprimen y obstruyen la va respiratoria. En estos casos, se puede plantear un serio compromiso fetal tras el nacimiento por obstruccin de las vas areas, antes de que se pueda extirpar quirrgicamente la masa tumoral. Ante esta posible complicacin, se programa una cesrea y una vez extrada la cabeza fetal, se procede a intubar y anestesiar al recin nacido antes de la seccin del cordn. As se mantiene su oxigenacin a travs de la placenta. Acto seguido se procede a extraer al feto en su totalidad, a ligar el cordn umbilical y a la extirpacin quirrgica de la masa cervical.

de un implante drmico acelular. No es difcil el acceso y reparacin pero tiene numerosas complicaciones. Tambin se ha practicado mucho la ciruga abierta en las oclusiones del tracto urinario fetal. Las primeras ureterostomas realizadas por la pionera escuela de Harrison, se realizaban extrayendo el cuerpo fetal del tero y procediendo a la ubicacin de ambos ureteres a la piel a nivel de ambas fosas renales. De esta manera la orina se derivaba hacia al liquido amnitico. La mortalidad siempre fue muy alta. La prematuridad y rotura prematura de la bolsa eran complicaciones demasiado frecuentes. Poco a poco se ha ido postergando. Operaciones fetales ex tero se han realizado tambin en la denominada enfermedad adenomatosa qustica del pulmn. Concretamente se han practicado lobectomas en fetos afectos entre las semanas 21 y 27 con resultados inciertos. Adzick y Hedrick presentan una estadstica de 8 operaciones y tres muertes fetales. Consideran arriesgada la intervencin y contraindicada si el feto ya ha desarrollado un hidrops. No obstante, tambin hay casos constatados en que la situacin de hidropesia remiti tras la reseccin de la tumoracin pulmonar. En los casos de tumores sacrococcgeos se ha procedido a su extirpacin prenatal mediante ciruga ex utero. La mortalidad en estos casos supera a la referida para las lobectomas. Los tres casos operados por Adzick, murieron.

Terapia fetal ex utero mediante laparoscopia percutnea (Fetoscopia)

Se trata de una ciruga mnimamente invasiva y con resultados muy aceptables y esperanzadores. La fetoscopia es la endoscopia para acceder a la cavidad amnitica, al cordn umbilical, a la placenta y al feto. Se practica mediante un acceso uterino percutneo de 3 mm. Es un procedimiento ecoguiado, y que se realiza bajo anestesia. Cada da se va ampliando ms su campo de accin. El perfeccionamiento tcnico instrumental y el menor nmero de complicaciones, ha disparado su utilizacin. A pesar de todo, aunque menos compleja que las tcnicas ex tero, se trata igualmente de una manipulacin intrauterina y por tanto con riesgos evidentes an en manos expertas. En la Tabla 6 resumimos las indicaciones ms relevantes para su realizacin. En los casos de hernias diafragmticas, mediante la tcnica fetoscpica (traqueoscopia) se procede a realizar una oclusin de la trquea para procurar el crecimiento
Tabla 6. Principales anomalas fetales susceptibles de ser corregidas por fetoscopia y procedimientos tcnicos empleados (cirugia minimamente invasiva).

EXIT (ex utero intrapartum treatment)

Entre la ciruga ex utero y la laparoscpica que describiremos inmediatamente, hay que situar otro proceder denominado EXIT (ex utero intrapartum treatment) (Figura 3). Este procedimiento consiste en intervenir al recin nacido cuando todava est perfundido por la placenta, es importante lograr una relajacin uterina que permita a la pla-

Figura 3. EXIT. La traquestoma se realiza cuando el feto mantiene la mitad inferior del cuerpo en el interior de la cavidad uterina y sigue estando perfundido a travs de la placenta.

Hernia diafragmtica congnita. (Baln endotraqueal). Mielomeningocele. (Aplicacin de un injerto cutneo). Sndrome de transfusin fetofetal en gemelos monocoriales (Oclusin por lser de anastomosis vasculares placentarias). Gemelo acrdico con secuencia TRAP ( Oclusin del cordn umbilical). Retraso de crecimiento selectivo en gestacin monocorial (lser / oclusin de cordn). Bridas amniticas (Supresin endoscpica). Cistotomia (Uropatia obstructiva). Estenosis artica severa / Hipoplasia de cavidades izquierdas (Dilatacin valvular artica mediante baln / septotoma interauricular).

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pulmonar. Se coloca un dispositivo inflable (baln) a nivel endotraqueal alrededor de la semana 26 de la gestacin. Esta tcnica se denomina PLUG acrnimo que significa en ingls plug the lung until it grows (Figura 4). Posteriormente se programa la extraccin fetal que suele seguir estos pasos: Histerotoma extraccin del baln con soporte placentario (tcnica EXIT) correccin quirrgica pertinente. La fecha de extraccin hay que individualizarla. Actualmente se realiza la tcnica de la doble fetoscopia, en la semana 26 se coloca un globo endotraqueal, y tras comprobar el crecimiento pulmonar fetal y la integridad del globo ste se retira en una segunda fetoscopia en la semana 34 de gestacin. Tras el parto mediante procedimiento EXIT se realiza lavado pulmonar e intubacin. Con esta estrategia se consiguen supervivencias del 67% de los casos. Para los casos de mielomeningoceles abiertos se han descrito muchas tcnicas. En un intento por atenuar el efecto mecnico que sobre el mismo pudiera tener el lquido amnitico, se est procediendo en la actualidad a cubrir el defecto mediante la aposicin de un aloinjerto cutneo materno valindose de la fetoscopia. Brunner et al lo han descrito recientemente y lo han realizado en cuatro fetos entre las semanas 22 y 24. Estos autores realizan un procedimiento mixto, exponen el tero por laparotoma y posteriormente introducen tres portales laparoscpicos sin abrir el tero. Sustituyen el lquido amnitico por dixido de carbono y proceden a fijar el injerto con trombina bovina y criopecipitado de sangre materna. Dos fetos sobrevivieron durante 6 y 12 semanas post-operacin y dos fallecieron uno por amnionitis y otro por desprendimiento precoz de placenta. Este abordaje se ha abandonado por los malos resultados debido a la complejidad tcnica. La oclusin por lser de las anastomosis vasculares placentarios en gemelos monocoriales afectos del denomi-

Figura 5. Imagen fetoscpica de la cara fetal de la placenta. Comunicacin arterio-venosa. La arteria (*) viene del territorio del donante y cruza sobre la vena (+) que se dirige al territorio del receptor.

Figura 6. Arteriografa placentaria. Se objetiva la ausencia de anastomosis interfetales en la superficie placentaria, consecuencia de la coagulacin selectiva de los vasos.

nado sndrome de transfusin feto-fetal (STFF), es actualmente una de las intervenciones fetales ms prodigadas en los ltimos aos. Segn Hecher este procedimiento es ms eficaz que la amniocentesis seriada y la septostoma. Se va adquiriendo una gran experiencia. Afecta aproximadamente a un 15% de las gestaciones monocoriales. Son susceptibles de correccin los STFF estadios III (secuencia oligoamnios-hidramnios, vejiga no visible en el feto donante y anomalas en la exploracin Doppler) y IV (secuencia similar a la III pero con la presencia de un feto receptor hidrpico). Sin ningn tipo de tratamiento la mortalidad es muy alta, del 80% al 90%. Se introduce el laparoscopio y se procede a la electrocoagulacin de las anastomosis vasculares visibles sobre la placa corial placentaria del feto receptor. Se utiliza el NYAC lser para la coagulacin (Figuras 5 y 6). No siempre es fcil y puede haber dificultades si la placenta se sita en la cara anterior. La sintomatologa mejora, si no hay contratiempos en el 95 % de los casos. Se logra una supervivencia feto-neonatal muy alta, del 60-65% para ambos fetos y del 78-85% para uno slo. Se han descrito secuelas neurolgicas en un 5% de casos. Otras complicaciones

Figura 4. Cuello fetal mostrando el baln endotraqueal econegativo (*). La cruz seala la posicin de las cuerdas vocales.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Tabla 7. Complicaciones feto-maternas de la terapia fetal. Ciruga Fetal Ex-utero Ciruga Fetal In-utero por Fetoscopia

posibles son leucomalacias periventriculares, perforaciones intestinales y necrosis de las extremidades. Se deben muy probablemente a hipoperfusiones regionales y problemas emblicos. Esta operacin se suele llevar a cabo entre la 18 y la 25 semana de amenorrea. Tiene complicaciones como rotura prematura de membranas, corioamnionitis, desprendimiento precoz de placenta y muerte fetal. La aparicin de un gemelo acardio, es una rara y seria complicacin de los embarazos gemelares monocoriales que suele ocurrir una vez cada 35.000 nacimientos. Tras la aparicin de diferentes anastomosis vasculares placentarias (vena-vena o arteria-arteria) uno de los fetos, el denominado receptor, recibe sangre de forma anmala, insuficiente y retrgrada (inversa) del gemelo dador lo que puede dar lugar en ste (feto normal) a un hidramnios y a una grave insuficiencia cardiaca y en aquel a la aparicin de graves anomalas morfolgicas de la parte superior del cuerpo (acardia y acefalia). La gestacin est amenazada por el riesgo de prematuridad y muerte fetal. Es la denominada secuencia TRAP (twin- reversed-arterial-perfusion). En estos casos cabe la posibilidad de proceder a una oclusin del cordn umbilical del feto acrdico para paliar el problema y permitir el crecimiento del otro gemelo y la continuidad del embarazo. La oclusin se puede hacer por lser o por coagulacin bipolar. Cuanto ms pronto se haga, mucho mejor ya que la coagulacin por lser es o puede ser incompleta tcnicamente si el dimetro del cordn es excesivo. Por esta razn, no debe hacerse ms all de la semana 24 de gestacin. En los casos de retraso de crecimiento selectivo en gestacin monocorial (discordancia en el tamao de los gemelos sin polihidramnios) es muy complejo el tratamiento. Est en discusin si estas gestaciones deberan ser tratadas con lser en las anastomosis vasculares, o con oclusin del cordn mediante fetoscopia (Figura 7).

Parto Prematuro R.P.M. Coriamnionitis DPPNI Embolia L.A. Muerte fetal Muerte materna Compromiso Reproductivo (cesrea obligada) Hemorragia

Frecuente Riesgo alto Posible Excepcional Excepcional Significativo Excepcional Cesrea obligada Posible Posible

Ms raro Riesgo significativo Raro Excepcional Excepcional Significativo Excepcional No posible Rara

Lesin rganos fetales

En los problemas relacionados con las obstrucciones del tracto urinario, se puede proceder a realizar cistocentesis, colocacin de un catter derivativo y recientemente, cistoscopias y cistostomas fetales percutneas con fines diagnsticos y paliativos. Las indicaciones para este tipo de tcnicas vienen dadas por la presencia de graves hidronefrosis y displasias renales diagnosticadas por ecografa y por las determinaciones de sodio, cloro y beta-2microglobulina. En los casos de estenosis artica severa que pueden terminar en hipoplasia de cavidades izquierdas, la dilatacin del anillo valvular artico prenatalmente mediante la colocacin de un baln, permitir el desarrollo del ventrculo izquierdo y el funcionamiento biventricular. Tambin se ha descrito la realizacin de una septotoma interauricular para el tratamiento intrauterino de la hipoplasia de cavidades izquierdas. Estas tcnicas se realizan de manera percutnea bajo control ecogrfico. Adems de las tcnicas y patologas hasta ahora mencionadas, tambin se estn aplicando la fetoscopia para corregir corioangiomas placentarios, teratomas sacrococcgeos y bandas amniticas. La tcnica se ha ido perfeccionando mucho y se ha facilitado extraordinariamente con los nuevos endoscopios de muy pequeo dimetro y magnfica visin intrauterina. A modo de comparacin, en la Tabla 7 resumimos las complicaciones ms sobresalientes de ambos tipo de ciruga la ex tero y la fetoscpica.

TERAPIA GNICA
Figura 7. Imagen fetoscpica de coagulacin de cordn umbilical mediante pinza bipolar.

Se trata de un proceder a caballo entre la prevencin y la teraputica que cada da se afianza ms y que se ha desarrollado mucho en los ltimos aos. Tiene an mu-

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TERAPIA FETAL

chas limitaciones y su aplicabilidad en la prctica diaria dista mucho de ser una medida rutinaria. Su objetivo preferente son ciertas enfermedades hereditarias que de no corregir su curso acabaran produciendo graves incapacidades y deficiencias cuando no una alta y temprana mortalidad infantil. La filosofa de esta tcnica se basa como dice acertadamente Bui en reemplazar, reparar o mejorar la funcin biolgica de un tejido o un rgano lesionado. Hay que disponer de genes que tengan capacidad de curar enmendando lo que, de forma natural, se haya desnaturalizado. Estos genes teraputicos debidamente introducidos en el genoma enfermo sustituiran a aquellos otros responsables de la enfermedad y serviran para corregir el trastorno. En el caso concreto de la terapia gnica in tero, un ejemplo esclarecedor vendra dado por el trasplante de clulas pluripotenciales o no pluripotenciales (con una accin ms selectiva y especifica) para que desarrollaran una determinada actividad biolgica in vivo supletoria de la deficitaria del husped sin que se despertaran incompatibilidades fisiolgicas o inmunolgicas que amenazaran la supervivencia. En esta filosofa se basa el denominado trasplante in tero. La terapia gnica busca insertar una copia sana de un gen en la clula donde existe un manifiesto defecto. Para que sea efectivo este injerto debe hacerse en un determinado periodo de la organognesis, cuando el proceso inmunolgico de reconocimiento de autoantgenos permita aun el injerto sin rechazo. Siguiendo este camino es posible que en un futuro prximo se generalice el tratamiento prenatal de hemoglobinopatias (talasemia, drepanocitosis), inmunodeficiencias (agammaglobulinemia, enfermedad granulomatosa crnica, agranulocitosis infantil, etc. ) y errores metablicos de toda ndole (dficit de hidrolasas). La limitacin principal de esta terapia es indudable que se centra en su seguridad. El temor a transmitir al husped una nueva y yatrognica mutacin, despierta por ahora, no pocas inquietudes. Digamos que la filosofa est conseguida pero no as su aplicacin prctica. Queda mucho an por recorrer en este nuevo camino teraputico.

LECTURAS RECOMENDADAS
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EPLOGO
Es difcil resignarse en los tiempos actuales a no poder resolver un problema mdico. Bajo todas las perspectivas imaginables, resulta muy duro para los padres aceptar el nacimiento de un nio con graves secuelas fsicas y psquicas. No es de extraar que se estn contemplando ininterrumpidamente infinidad de procederes y medidas correctoras de muchos defectos congnitos que puedan paliar la angustia de muchos padres.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
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Captulo 101
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Carballo MJ, Lpez Gutirrez P, Merc LT, Martnez Prez-Mendaa FJ, Garca Hernndez JA

CONCEPTO DE EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO

Se considera embarazo de riesgo elevado (RE) aquel en el que puede haber mayor morbimortalidad maternofetal. La gestacin es un estado dinmico para el que se han definido diversos factores de riesgo (FR) e indicadores de riesgo (IR), que pueden estar ya presentes preconcepcionalmente, pero que en otras ocasiones pueden aparecer a lo largo de la gestacin. La identificacin de estos factores permitira la inclusin de la gestante en un programa de vigilancia obsttrica adecuado y la instauracin de tratamiento precoz en determinadas patologas. Se han elaborado distintos esquemas de identificacin de FR, incluyendo en ocasiones un sistema de puntuacin. La utilidad de estos sistemas no ha quedado clara, y ltimamente se tiende a identificar a las gestantes de RE en funcin de la presencia de los FR, sin adjudicarles ninguna puntuacin. Por lo tanto, un embarazo podr ser: de RE si se identifica uno o varios FR o de bajo riesgo (BR) si no se identifica ninguno. Estos son siempre susceptibles de pasar a ser de RE si aparece en el transcurso del embarazo algn FR, por lo que la vigilancia debe mantenerse durante toda la gestacin. En la Tabla 1 se enumeran aquellos factores cuya presencia implica un riesgo de mayor morbimortalidad fetal o materna.

produzca, que se caracteriza entre otros por hipoxia, hipercapnia, y acidosis. Se distinguen dos formas clnicas de R.P.B.F: R.P.B.F. Intraparto: es la traduccin clnica de la deficiente oxigenacin del feto, caracterizado por su aparicin brusca y la reaccin compensatoria de su medio interno, por medio de la cual procura restablecer la homeostasis. R.P.B.F. Anteparto: la mayora de las veces es crnico. La etiopatogenia surge durante la gestacin y se establece de forma crnica, siendo la consecuencia clnica ms frecuente el crecimiento intrauterino retardado (CIR), si bien cuando actan factores coadyuvantes puede desembocar en RPBF agudo o incluso en muerte fetal intratero. Etiopatogenia Podemos clasificar las causas en cuatro grupos: 1. Causas maternas, entre las que hay que nombrar: Inadecuada cantidad de oxgeno por alteraciones en el transporte (anemias, cardiopatas, neumopatas) o alteraciones de llegada al espacio intervelloso (hipotensin e hipertensin). Enfermedades infecciosas. Habitos txicos (tabaco, alcohol, drogas). Administracin de frmacos (hidantonas o tetraciclinas). Causas uterinas (hipertonas, etc.).

RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL (R.P.B.F.) ANTEPARTO

Definicin Son trastornos transitorios o permanentes de la homeostasia del feto, independientemente de la causa que los

2. Causas uteroplacentarias: En general, se produce una alteracin del intercambio fetomaterno (disminucin de la superficie de contacto, alteracin del metabolismo), como pueden ser: Anomalas de insercin placentaria (desprendimientos).

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla 1. Identificacin de factores de riesgo.

1. Factores hereditarios Historia de diabetes en familiares de primer grado Historia familiar o personal de enfermedades hereditarias (hemoglobinopatas, metabolopatas etc.) Malformaciones congnitas 2. Factores biolgicos maternos Edad: Menor de 15 aos Mayor de 40 aos Estatura: Menor de 154 cm IMC (ndice de masa corporal) >29 (obesidad) IMC <20 (delgadez) Estado nutricional 3. Factores socioeconmicos Estado social Nivel de estudios Nivel socioeconmico Consumo de tabaco Consumo de alcohol Consumo de otras sustancias txicas (herona, cocana, marihuana,etc) Abuso de frmacos 4. Factores mdicos anteriores a la gestacin a. Ginecolgicos y obsttricos Embarazos con corto intervalo de tiempo entre ellos Parto pretrmino previo Recin nacido anterior de bajo peso Recin nacido anterior macrosmico Muerte fetal intratero anterior Muerte neonatal anterior Abortos espontneos de repeticin Isoinmunizacin Rh Insuficiencia cervical Placenta previa, abruptio o anomalas del tercer estado del parto anterior Cesrea anterior Otras cicatrices uterinas Malformaciones del aparato genital Conizacin, miomectoma, tero miomatoso

b. Antecedentes mdicos Cardiopatas Anemia Enfermedad tromboemblica Hipertensin Enfermedades respiratorias (EPOC, asma) Trastornos genitourinarios Nefropatas Litiasis renal. Pielonefritis Trastornos metablicos Diabetes insulinodependiente Diabetes no insulinodependiente Hipertiroidismo Otras Neuropsiquitricos Epilepsia Depresin Otros Enfermedades infecciosas HIV, Hepatitis B o C Sfilis Herpes Tuberculosis Otras Enfermedades autoinmunes Cncer 5. Factores mdicos relacionados con la gestacin actual Gestacin por tcnicas de reproduccin asistida Anemia gestacional Otros trastornos hematolgicos Diabetes gestacional Hipertensin gestacional, preeclampsia Metrorragia Rotura prematura de membranas Oligoamnios Polihidramnios Crecimiento intrauterino retardado Gestacin mltiple Enfermedades infecciosas: rubola, toxoplasmosis, HIV, CMV, sfilis, hepatitis B y C, herpes

Anomalas vasculares (trombosis e infartos placentarios). Tumores e infecciones. 3. Causas funiculares: Malformaciones Infecciones Accidentes de cordn (compresin, vasoconstriccin y traumatismos) 4. Causas fetales. Todos estos factores etiolgicos se traducen en un dficit en el aporte de oxgeno al feto cuya respuesta es la puesta en marcha de mecanismos fetales defensivos frente a la misma como son la vasodilatacin placentaria, la

glucolisis anaerobia y una adaptacin de la circulacin fetal. Si estos mecanismos fracasan se produce una acidosis del medio interno, disfuncin enzimtica, disfuncin celular, lesin tisular y lesin orgnica. Como consecuencia de la hipoxia y la acidosis fetal, las respuestas en distintos rganos se traducen en: Respuesta cardaca a travs de estmulos adrenrgicos provocan taquicardias en hipoxias leves, seguidas de bradicardias por estmulo de baroreceptores y de los centros vagales. Respuesta circulatoria, producindose en primer lugar una vasoconstriccin que centraliza la circulacin en los rganos vitales (corazn y cerebro), pero en casos extremos puede aparecer vasodilatacin y shock terminal.

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EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Figura 1. Fisiopatologa del sufrimiento fetal. Reduccin del intercambio fetomaterno

Crecimiento fetal retardado

Modif. cardiovasculares Actividad motora Movimientos torcicos

ALTERACIN DE LA HOMEOSTASIS FETAL hipoglucemia, acidosis, hiperpotasemia, etc.

LESIN CELULAR Repercusin Fetal Morbilidad Mortalidad

FISIOPATOLOGA Movim. Cardiovasc. Activ. Motora Movim. torcicos

Aumento de la motilidad intestinal provocando la salida de meconio. Respuesta hematolgica con disminucin de la apetencia de oxgeno por parte de la hemoglobina al descender el pH (efecto Bohr). Si persiste la acidosis se alteran los factores de la coagulacin (V, VII, fibringeno y protrombina). Respuesta bioqumica con aparicin de hiperpotasemia por salida del lquido intracelular de las clulas afectadas. Respuesta pulmonar fetal con inicio de respiraciones profundas como respuesta a estmulos hipxicos en el centro respiratorio (sndrome de aspiracin de meconio). Respuesta renal, producindose proteinuria como manifestacin del sufrimiento del parnquima por la anoxia. Por ltimo, si la hipoxia persiste, se produce bradicardia profunda por anoxia miocrdica. En la Figura 1 se resumen los acontecimientos ms importantes de la fisiopatologa del sufrimiento fetal.

embargo, su uso no disminuye la morbilidad perinatal ni mejora el pronstico neurolgico a largo plazo. Todava persisten dificultades para la interpretacin de las pruebas y prdidas fetales inexplicables con controles cercanos normales, generalmente derivadas de procesos que se manifiestan de forma aguda y sin antecedentes detectables.

Mtodos biofsicos
Amnioscopia La utilidad de la observacin del color del lquido amnitico a travs de las membranas ovulares es cuestionada, ya que no est clara la repercusin del hallazgo accidental del meconio en lquido amnitico (L.A.), no se trata de una prueba exenta de complicaciones y a veces es imposible su prctica por las malas condiciones del cuello. Interpretacin y conducta: L.A. claro: seguimiento con control individualizado. L.A. teido de meconio: feto maduro, terminar la gestacin. feto inmaduro, pruebas de apoyo. Monitorizacin Fetal No Estresante (MFNE) En el feto, el latido cardaco se origina en un marcapasos auricular. En condiciones normales, la frecuencia cardaca fetal (FCF) latido a latido aumenta o disminuye en base a las influencias autonmicas mediadas por el sistema simptico y el sistema parasimptico.

EVALUACIN FETAL ANTEPARTO

El objetivo principal de la evaluacin fetal anteparto en los embarazos de riesgo es la reduccin de las prdidas fetales en esta poblacin. Se han descrito varias tcnicas que parecen ser efectivas a la hora de reducir la mortalidad perinatal en poblaciones seleccionadas. Sin

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
dido demostrar su eficacia clnica. En estas gestantes su indicacin es opcional a partir de la semana 40. Aunque tampoco existe evidencia cientfica que justifique la utilizacin del test basal en los embarazos de riesgo, s se considera a estas gestaciones candidatas al control mediante MFNE. No existen containdicaciones y se interpreta de la siguiente manera: Patrn reactivo: Presencia de al menos dos aceleraciones transitorias en el plazo de 20 minutos con amplitud mayor de 15 latidos/minuto y con una duracin de al menos 15 segundos. Patrn no reactivo: Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con duracin o amplitud inadecuada. Patrn anormal o patolgico: taquicardia o bradicardia mantenida, disminucin de la variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardas peridicas, ritmo sinusoidal o arritmia fetal. Con respecto a la conducta clnica hay que considerar (Figura 2): Patrn reactivo: Indica bienestar fetal. La prueba se repetir en 7-10 das en funcin de la causa que motiv su realizacin.

La MFNE se basa en la premisa de que la frecuencia cardaca del feto no acidtico y neurolgicamente ntegro reaccionar con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales. As, la reactividad de la FCF es un buen indicador de la funcin autnoma fetal. La prdida de reactividad est asociada normalmente a ciclos de sueo en condiciones fisiolgicas, pero tambin puede deberse a una depresin del sistema nervioso central por cualquier noxa, includa la acidosis. La tasa de falsos positivos puede alcanzar hasta el 90%. Los resultados falsos negativos son del 1,9/1000. En general se admite que la MFNE aporta un margen de seguridad de una semana, siendo el perodo de mayor fiabilidad las primeras 48 horas. Se debe ajustar la periodicidad de la exploracin a cada situacin clnica concreta. Se ha observado que en las pacientes diabticas aparecen patrones con menor aceleracin y menor variabilidad con resultados perinatales similares. Quiz los criterios para aceptar un patrn como no reactivo deben ser ms laxos. Los resultados se hallan condicionados por la edad gestacional. As, se estima que el 50% de los fetos no comprometidos de 24-28 semanas y el 15% de los de 2832 pueden presentar un patrn no reactivo. Con respecto a las indicaciones de esta prueba debe conocerse: No existe evidencia para la indicacin del test basal en las gestaciones de bajo riesgo, dado que no se ha po-

Figura 2. Test no estresante y conducta obsttrica. Fuente: SEGO 2002. Control del bienestar fetal anteparto. Test no estresante

REACTIVO

Continuar el control de la gestacin

REACTIVO

TEST NO ESTRESANTE

NO REACTIVO

Prolongar 20-30 minutos Estimulacin fetal

NO REACTIVO

NO REACTIVO + DECELERACIONES (PATOLGICO)

PRUEBA DE APOYO* O FINALIZAR

(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones. No obstante, en funcin de las circunstancias podr ser un perfil biofsco o un estudio Doppler.

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EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Patrn no reactivo: Se debe de tener en cuenta la utilizacin de frmacos y la edad gestacional. Prolongar el tiempo de estudio hasta los 45 minutos y/o utilizar procedimientos de estimulacin fetal (estimulacin vibroacstica o movilizacin fetal). En caso de persistencia estara indicada la monitorizacin fetal estresante. Patrn anormal: Proceder a nuevos estudios (Doppler placentario y/o fetal, perfil biofsico, prueba de estrs por contracciones) o finalizar gestacin (valorar edad gestacional). Monitorizacin Fetal Estresante (MFE) Valora la respuesta de la FCF a las contracciones uterinas. Cuando la oxigenacin fetal es adecuada con el tero en reposo, pero est en el lmite inferior, la aparicin de contracciones puede provocar hipoxia fetal. El resultado de esta hipoxia fetal intermitente ser la aparicin de deceleraciones tardas de la FCF. Las contracciones uterinas pueden producir tambin un patrn de deceleraciones variables, cuyo significado clnico es incierto. La MFE se realiza consiguiendo al menos tres contracciones de 40 segundos de duracin o ms, en un perodo de 10 minutos. Si la paciente no presenta dinmica uterina, podemos desencadenarla mediante dos mtodos: Estimulacin del pezn. Actualmente en desuso, por la difcil reproducibilidad del mtodo. Prueba de la oxitocina. La tasa de falsos negativos es del 0,3/1000, aunque tiene una alta tasa de resultados sospechosos o equvocos y de falsos positivos (hasta el 50%). Las indicaciones de esta prueba son: MFNE no reactivo. MFNE con patrones de FCF de difcil interpretacin. Con respecto a las contraindicaciones, se deben diferenciar: Absolutas, que seran: Antecedente de cesrea clsica. Rotura prematura de membranas pretrmino. Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta. Hipersensibilidad a oxitocina. Relativas son: La sobredistensin uterina. El antecedente de trabajo de parto pretrmino.

La prueba se interpreta como sigue: Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardas durante el estudio. Prueba positiva: deceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones. Prueba no concluyente /sospechosa: deceleraciones tardas ocasionales o deceleraciones variables significativas. Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleraciones de la FCF provocadas por contracciones de > 90 segundos de duracin o cuando la dinmica uterina es superior a una contraccin cada dos minutos. Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue una adecuada dinmica uterina. La conducta clnica se resume en la Figura 3. Prueba negativa: Indica bienestar fetal. Continuar controles segn patologa presente. Si se precisa, repetir prueba en una semana. Prueba no concluyente o sospechosa: En funcin de los criterios que determinan la clasificacin en este grupo y de la patologa gestacional, se puede optar por repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofsico y Doppler) Prueba positiva: Feto maduro: Finalizar la gestacin. Feto inmaduro no reactivo: Finalizar la gestacin. Feto inmaduro reactivo: Empleo de mtodo de apoyo diagnstico, pudiendo continuar el embarazo con monitorizacin continua 48 horas empleando corticoides para acelerar la maduracin pulmonar. Test de Estimulacin Vibroacstica (EVA) Se emite un estmulo vibroacstico de aproximadamente 80 Hz y 82 Db, lo que condicionar en un feto sano un movimiento brusco seguido de una aceleracin de la frecuencia cardiaca fetal. De acuerdo con Crade y Lovett, los fetos de menos de 24 semanas de gestacin no responden. Entre las 27 y las 30 semanas responder el 86%, y despus de la 31 semana de gestacin lo har el 96%. La EVA se ha mostrado eficaz para acortar el tiempo necesario para obtener una MFNE reactiva y para disminuir el nmero de falsos positivos de la MFNE. Se considera un mtodo que mejora la eficacia de la MFNE sin modificar su valor predictivo.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 3. Test estresante y conducta obsttrica. Fuente: SEGO 2002. Control del bienestar fetal anteparto. Test estresante

NEGATIVO

Continuar el control de la gestacin repetir en 7 das

Repetir en 24 horas TEST ESTRESANTE NO CONCLUYENTE Prueba de apoyo*

Feto inmaduro Reactivo POSITIVO No reactivo Feto maduro

Finalizar la gestacin

(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones.

Perfil Biofsico Fetal (PBF) La observacin de actividad biofsica normal informa sobre la integridad de la funcin cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxia sistmica. El perfil biofsico es un sistema que tiene en cuenta cinco variables: MFNE reactiva. Movimientos respiratorios fetales (uno o ms episodios de movimientos respiratorios rtmicos fetales de 30 segundos o ms de duracin, durante 30 minutos). Movimientos fetales (tres o ms movimientos del cuerpo o extremidades durante 30 minutos). Tono fetal (uno o ms movimientos de extensin de una extremidad fetal, seguido de flexin). Cuantificacin del lquido amnitico (ILA). Las anomalas del ILA estn asociadas con resultados perinatales adversos. No hay acuerdo en cuanto al mtodo ideal para evaluar la cantidad de LA. Algunos autores consideran que la cantidad de LA es normal si se detectan como mnimo dos bolsas de LA en dos planos perpendiculares. Tambin se ha desarrollado un sistema semicuantitativo, aunque an no se han establecido los niveles de corte adecuados. Uno de estos sistemas es el de Phelan, llamado clculo del ndice de lquido amnitico (ILA). Es el resultado de la suma de la mxima bolsa de LA medida en sentido vertical en cada cuadrante de la cavidad uterina (valores normales entre 5 y 20).

El compromiso fetal crnico se asocia con cambios en patrones cardiotocogrficos, con disminucin de movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a una centralizacin de la circulacin fetal. La tasa de falsos negativos se aproxima al 0,6-0,8/1000. El Perfil Biofsico se interpreta como se muestra a continuacin (Tabla 2). Cada una de las 5 variables analizadas se valora como 0 o 2 en funcin de que est presente o no. Por tanto, podremos obtener puntuaciones entre 0 y 10. Resultados indicadores de ausencia de asfixia seran: 10/10, 8/10 con ILA normal y 8/8 sin test no estresante. Resultados compatibles con diverso grado de asfixia seran: 8/10 con ILA disminuido y todas las inferiores a 8. La pauta de actuacin en cada caso se halla en funcin de la puntuacin obtenida tras la suma de los distintos parmetros analizados y se resume en el diagrama siguiente (Figura 4). Perfil Biofsico Modificado (PBM) Reduce el perfil biofsico al estudio de slo 2 variables. Una la MFNE como marcador a corto plazo del estado fetal y el ILA como marcador de la funcin placentaria a ms largo plazo. El resultado es considerado normal si la MFNE presenta un patrn reactivo y el ILA es >5. Cuando no se cumple

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EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Tabla 2. Perfil biofsico fetal: variables y valoracin. Variable biofsica 2 puntos 1 punto 0 puntos

MFNE

5 o ms aceleraciones de la FCF de al menos 15 latidos y 15 seg. de duracin, asociadas a movim. fetales en 20 minutos 1 o ms movimientos respiratorios de 60 seg en un perodo de 30 minutos 3 o ms movimientos en 30 minutos Al menos 1 movimiento de flexoextensin de extremidades y otro de columna Dimetro de la mayor bolsa de LA mayor de 2 cm en sentido vertical

De 2 a 4 aceleraciones de iguales caractersticas

1 aceleracin de iguales caractersticas o aceleraciones de menos de 15 laridos

Movimientos respiratorios

1 movimiento respiratorio de 30 a 60 seg en un perodo de 30 minutos 1 o 2 movimientos en 30 minutos 1 movimiento de flexoextensin de extremidades o 1 de columna Dimetro de la mayor bolsa de LA entre 1 y 2 cm, en sentido vertical

Ausencia de movimientos respiratorios Ausencia de movimientos Extremidades en extensin

Movimientos corporales Tono fetal

Volumen de LA

Dimetro de la mayor bolsa de LA menor de 1 cm en sentido vertical

Figura 4. Perfil biofsico fetal y conducta obsttrica. Fuente: SEGO 2002. Control del bienestar fetal anteparto. Perfil biofsico 10/10 LA normal 8/10 Oligoamnios < 37 semanas 37 semanas LA normal < 37 semanas 6/10 32 semanas Oligoamnios < 32 semanas 32 semanas LA normal 4/10 Oligoamnios 2/10 0/10 Terminar gestacin < 32 semanas Repetir diariamente Repetir diariamente Terminar gestacin Repetir en 24 horas 6/10 Terminar gestacin Repetir 2 veces/sem 37 semanas Terminar la gestacin Continuar vigilancia

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
aumento de los ingresos hospitalarios y de la tasa de inducciones. El mtodo de Cardiff es el mtodo ms utilizado, y se basa en que una disminucin importante y repetida del ndice de movimientos fetales indica un riesgo fetal que se correlaciona bastante con la realidad, aunque hay crticas a dicho mtodo para muchos autores: Las mujeres pueden no percibir un gran nmero de movimientos fetales. Puede haber variaciones en el nmero de movimientos fetales de da en da y de mujer a mujer. La sensibilidad y especificidad de este mtodo es baja. Provoca ansiedad en el 25% de las mujeres. Con respecto a la interpretacin y conducta obsttrica, existen criterios dispares que oscilan entre el cese total de movimientos durante una hora hasta el recuento menor de 10 en 6-12 horas. No obstante, podramos aceptar que una cifra menor de 3 movimientos por hora durante 2 horas consecutivas, justifica la realizacin de un test no estresante. Doppler El Doppler representa un mtodo no invasivo para el estudio del flujo sanguneo en los vasos fetales. Los principales vasos que vamos a estudiar con el Doppler son: a) Circulacin fetoplacentaria. Es posible hacer un screening del estado de bienestar fetal mediante un estudio de la circulacin placentaria. Se estudian dos vasos: la arteria umbilical y la vena umbilical.

alguna de estas condiciones se considera anormal y es indicacin para la realizacin de otras pruebas de bienestar fetal. La frecuencia de falsos negativos es del 0,8/1000, similar a la MFNE y al perfil biofsico completo. Sin embargo, presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al 60%). Perfil Biofsico Progresivo (PBP) Estudia el control biofsico de todas las gestaciones, pero adaptando las tcnicas realizadas a las condiciones de cada embarazo. Consta de tres perfiles de posible aplicacin sucesiva (Figura 5): PBP Basal: su realizacin nicamente requiere un equipo de ecografa. PBP Funcional: adems de un equipo de ecografa precisa un monitor de cardiotocografa y un equipo de Doppler que permita el estudio de la onda de velocidad de flujo (OVF) umbilical. PBP Hemodinmico: exige un equipo de ecografa de alta resolucin, que incluya adems un Doppler pulsado que posibilite el estudio de la OVF de los vasos fetales y tero-placentarios y, si es posible, Doppler color. Recuento materno de los movimientos fetales Consiste en el recuento de los movimientos fetales por parte de la madre. No se ha podido demostrar que el control regular de los movimientos fetales reduzca la mortalidad perinatal ni tampoco si aade algn beneficio a un programa establecido de vigilancia fetal anteparto. S genera mayor necesidad de otros recursos diagnsticos,

Figura 5. Perfil biofsico progresivo.

PERFIL BIOFSICO PROGRESIVO. LAS TRES ETAPAS DE LA EXPLORACIN DIAGNSTICA PRENATAL Etapa Procedimientos Perfil basal Ecografa Perfil funcional Ecografa MNE Doppler funicular Variables o parmetros tero Biometra fetal ILA Placenta EVA ecogrfica Movs. Fetales Tono MNE EVA OVF umbilical Perfil hemodinmico Ecografa Doppler uterino Doppler funicular Doppler fetal Patrn hemodinmico placentario Patrn hemodinmico fetal a. Umbilical a. Aorta a. Cartida interna a. Cerebral media EVA: estimulacin vibroacstica Fuente: Carrera JM y cols,1990.

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b) Circulacin fetal. La importancia del estudio Doppler en la circulacin fetal se basa en la relacin entre el proceso de la hipoxia fetal y la distribucin del flujo sanguneo. Es decir, el fenmeno conocido como centralizacin del flujo sanguneo fetal. La circulacin fetal puede esquematizarse en tres circuitos: a) circuito central, mediante la valoracin de la arteria aorta; b) circuito cerebral, mediante la valoracin de las arterias cerebrales, y c) circuito perifrico, mediante la valoracin de las arterias renal y femoral. Ante la diversidad de pruebas de bienestar fetal, cabe preguntarse si existen pruebas superiores a otras para el seguimiento del bienestar fetal. La respuesta es que en general no, a excepcin de aquellas patologas en que existe una insuficiencia placentaria subyacente. En estos casos, y desde una perspectiva europea, existe una clara ventaja del Doppler sobre las otras pruebas. El Doppler ha alcanzado un extraordinario valor como instrumento de vigilancia del feto con retraso del crecimiento intrauterino (CIR). As nos permite distinguir entre el pequeo para edad gestacional (PEG) normal, es decir, con Doppler normal y el feto con restriccin del crecimiento (RCF) en el que, adems del retraso en las biometras, existe una insuficiencia placentaria subyacente que podemos poner de manifiesto con el Doppler. Doppler de la arteria umbilical La arteria umbilical es el vaso ms estudiado, con el principal objetivo de predecir el grado de compromiso fetal. La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical refleja la resistencia al flujo del rbol vascular vellositario. Las alteraciones en su forma se han relacionado con lesiones histolgicas y con el nmero de arteriolas de las vellosidades terciarias. El Doppler en arteria umbilical debe estudiarse siempre en la misma porcin del cordn umbilical ya que los ndices de resistencia son relativamente diferentes si elegimos la porcin ms prxima al feto (IR superiores) o la porcin proximal a la placenta (IR inferiores). Esto indica que la resistencia vascular va aumentando desde el extremo placentario hasta la insercin del cordn umbilical en el abdomen fetal. Gracias al Doppler pulsado y al sistema dplex (ecografa en tiempo real y Doppler) podemos ver en pantalla las ondas correspondientes a la arteria umbilical y a la vena umbilical. La correcta tcnica de medida nos obliga a evaluar las caractersticas de la onda cuando tengamos en pantalla al menos cinco ondas consecutivas de buena calidad, la seal de la vena umbilical sea estable, sin oscilaciones, lo cual indica que el feto se encuentra en un perodo de apnea, y la frecuencia cardiaca fetal sea normal, ya

que las medidas de los ndices de resistencia pueden variar en funcin de la FCF. No obstante, cuando la FCF est comprendida entre 120-160 latidos por minuto, las variaciones de los ndices de resistencia son mnimas. Como hemos dicho anteriormente, hay que evitar los movimientos fetales, respiratorios y corporales, ya que ocasionan movimientos del cordn umbilical y ascensos transitorios de la FCF, que en algunos casos pueden superar los 160 latidos por minuto. Los ndices de resistencia y pulsatilidad del Doppler en arteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestacin por un aumento del flujo placentario debido a la disminucin de la resistencia perifrica vascular. La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical puede apreciarse desde la semana 7-8 y, desde la semana 16 del embarazo, tiene un componente sistlico y diastlico. La forma de la onda de la arteria umbilical no muestra ninguna muesca o notch a lo largo del embarazo. La presencia de contracciones uterinas no parece influir en los valores de los ndices de resistencia y pulsatilidad de la arteria umbilical. La disminucin del flujo diastlico (se traduce en un aumento de los ndices de resistencia y pulsatilidad), incluyendo la posibilidad de un flujo diastlico ausente o reverso, es considerado por la mayora de los autores como un signo de alarma, indicando un aumento de la resistencia placentaria, y est relacionado con un mal pronstico fetal, pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a ser equivalente a un estado premortem fetal. En las figuras siguientes pueden observarse ejemplos de los distintos tipos de onda que podemos obtener: normal (Figura 6a), sospechosa (Figura 6b), flujo diastlico ausente (Figura 6c) y flujo diastlico reverso (Figura 6d), en sentido correlativo, desde la normalidad a la patologa. Aunque el Doppler nunca se ha demostrado til para reducir la mortalidad perinatal en gestaciones de bajo riesgo, estudios randomizados, que incluyen casi 7000 casos de gestaciones de alto riesgo, demuestran que el uso clnico del Doppler de la arteria umbilical se asocia con una reduccin del 29% de la mortalidad perinatal en este tipo de poblacin. Por el contrario, la utilizacin indiscriminada del Doppler en poblacin de bajo riesgo no est justificada y puede inducir a un aumento de partos prematuros de causa iatrognica. A la luz de los conocimientos actuales, la SEGO propone la conducta mostrada en la Figura 7, aunque individualizando siempre los casos. Doppler de la arteria cerebral media De las arterias cerebrales fetales, anterior, media y posterior, la cerebral media ha sido la ms estudiada con la tecnologa Doppler, ya que es la ms fcil de localizar me-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

a) c)

b) d)

Figura 6. a) Onda normal de arteria umbilical; b) Onda sospechosa de arteria umbilical (ndices de resistencia y pulsatilidad elevados); c) Onda patolgica de arteria umbilical con ausencia del flujo diastlico; d) Onda patolgica de arteria umbilical con flujo reverso diastlico.

Figura 7. Doppler umbilical y conducta obsttrica. Fuente: SEGO, 2002.

Doppler umbilical

Normal

Aumento resistencia

Ausencia flujo diastlico

Flujo reverso

Control habitual

Doppler cerebral media y aorta

< 34 sem

>= 34 sem

TERMINAR GESTACIN

Normal

Redistribucin

>=34 sem

< 34 sem

Doppler venoso

No descompensacin venosa

Oligo amnios

LA normal

Controles peridicos Descompensacin venosa

TERMINAR GESTACIN

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EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

diante Doppler pulsado, y mejor an con su modificacin en color, lo cual nos facilita mucho la correcta localizacin de las arterias cerebrales fetales, situadas en el polgono de Willis. La eleccin de una arteria cerebral u otra no altera los resultados. La principal indicacin del estudio Doppler en las arterias cerebrales del feto consiste en la evaluacin del fenmeno conocido como centralizacin del flujo sanguneo fetal, que ocurre como respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia fetales. Los vasos cerebrales fetales son los principales efectores del fenmeno "brain-spearing" (ahorro cerebral), mecanismo que se pone en marcha en situaciones de hipoxia fetal para preservar el tejido cerebral. La morfologa de las ondas de velocidad de flujo en las arterias cerebrales corresponde a vasos de resistencia elevada, superior a la umbilical, en los que se diferencian claramente un componente sistlico y otro diastlico. Al igual que ocurra con las arterias umbilicales y aorta, deben evitarse los movimientos fetales y la compresin excesiva de la cabeza fetal con el transductor de ultrasonidos. En las arterias cerebrales fetales, las frecuencias diastlicas finales estn siempre presentes durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. Los ndices de resisten-

cia y pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la semana 32. La disminucin de los ndices de resistencia y pulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales, parece traducir una reaccin vasomotora de compensacin en el riego sanguneo, que ante la disminucin del riego en el cordn umbilical tratara de favorecer al cerebro fetal. En la Figura 8a se muestra la arteria cerebral media fetal normal (ndices de resistencia y pulsatilidad altos). En la Figura 8b se muestra una disminucin de la resistencia cerebral reflejo de una vasodilatacin cerebral compensadora de la hipoxia cerebral. La Figura 8c muestra la descompensacin de la circulacin cerebral con aparicin de un flujo reverso diastlico en la fase secundaria y premortem de la hipoxia fetal. El Doppler de la arteria cerebral media tambin est indicado para evaluar de forma no invasiva el grado de anemia fetal. En el ao 2000 Mari y otros, publicaron un trabajo sobre la relacin de la velocidad mxima de la arteria cerebral media y el grado de anemia fetal. La base fisiopatolgica es que la anemia disminuira la viscosidad de la sangre. Esto hara que a nivel perifrico y concretamente a nivel de esta arteria se detectara un aumento en la velocidad de los flujos por una disminucin de la resistencia al paso de la corriente sangunea.

a) c)

b)

Figura 8. a) Onda de velocidad de flujo normal de arteria cerebral media; b) Onda patolgica de la arteria cerebral que muestra una centralizacin del flujo; c) Onda indicativa del proceso final del deterioro fetal con presencia de flujo reverso diastlico.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
El flujo de la vena umbilical es normalmente continuo y su onda de velocidad de flujo slo muestra pulsaciones de carcter fisiolgico durante el primer trimestre de la gestacin. La velocidad y el flujo sanguneo umbilicales aumenta fisiolgicamente durante la gestacin. La aparicin de pulsaciones en la vena umbilical indica hipoxia fetal grave y existe un riesgo muy elevado de muerte perinatal. La Figura 9a muestra una onda de velocidad de flujo normal del ductus venoso, mientras que la Figura 9b se muestra una seal patolgica con un flujo reverso diastlico. La Figura 10a muestra un flujo venoso umbilical normal, mientras que en la 10b se muestra un flujo venoso pulsatil. Secuencia de los cambios Doppler en la evaluacin del deterioro fetal Ante una situacin de peligro e hipoxia, los fetos muestran cambios hemodinmicos individuales y muy variables que adems dependen de la edad gestacional. En general cuanto ms precoz es la afectacin suelen mostrar una mayor resistencia al deterioro. Por lo tanto no es aconsejable establecer una conducta obsttrica, especialmente cuando se decida la finalizacin de la gestacin, con un nico parmetro. Probablemente, el Doppler debera integrarse y combinarse con el resto de pruebas de vigilancia fetal, especialmente la monitorizacin prenatal computarizada y el perfil biofsico para determinar en que momento es aconsejable finalizar la gestacin, teniendo siempre muy en cuenta el elevado riesgo que implica la prematuridad y sus secuelas. Sin entrar en contradiccin con lo anteriormente expuesto, se puede establecer una secuencia temporal de la aparicin de las alteraciones de la velocimetra Doppler en la evaluacin del deterioro fetal. Conocerla nos puede orientar y ayudar para establecer con un criterio mejor que mtodos de vigilancia prenatal indicar y su periodicidad ms apropiada.

Doppler venoso Mediante la exploracin Doppler se pueden estudiar muchas de las venas del feto, no obstante las ms importantes para la vigilancia fetal prenatal son el ductus venoso y la vena umbilical. El Doppler de la vena cava inferior o de las venas intrahepticas tiene menos inters. El Doppler venoso se correlaciona mejor con la acidosis fetal que el Doppler de las arterias perifricas. La obtencin de las seales Doppler de las venas tiene una mayor dificultad que en las arterias. La onda de velocidad de flujo del ductus venoso puede resultar difcil de integrar adecuadamente. Debera de obtenerse en su origen inmediatamente despus de la bifurcacin de la vena umbilical intraheptica. La seal de la vena umbilical requiere que se obtenga con un ngulo de incidencia del haz Doppler prximo a 0 si queremos evaluar de forma precisa su velocidad y flujo. El Doppler del ductus venoso es un reflejo de la funcin cardiaca. Su morfologa es pulstil con dos componentes antergrados. El primer pico refleja la sstole ventricular y la relajacin auricular derecha. El segundo pico se asocia con la distole ventricular precoz. El punto inferior final de las velocidades del flujo antergrado coincide con la sstole auricular. El flujo del ductus venoso aumenta durante la gestacin normal como se demuestra por el aumento de sus velocidades y la disminucin de los ndices de resistencia y pulsatilidad. El Doppler del ductus venoso refleja las presiones en las cavidades derechas y, por tanto, el estado de la postcarga cardiaca. Los estudios de Hecher y Rizzo demostraron que el aumento de la resistencia en el ductus venoso indica una disminucin de la contractibilidad del ventrculo derecho como consecuencia de una postcarga elevada. La ausencia o inversin del flujo diastlico en el ductus venoso se asocia con un riesgo muy elevado de muerte perinatal.

a) c)

b) d)

Figura 9. a) Onda Doppler normal del ductus venoso; b) Onda de velocidad de flujo del Doppler venoso patolgica con flujo reverso durante la contraccin auricular; c) Seal Doppler de la vena umbilical normal con flujo continuo; d) Onda de velocidad de flujo pulstil de la vena umbilical.

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EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Figura 10. Secuencia temporal de la alteracin de los parmetros Doppler en la valoracin del deterioro fetal. IRAU: ndice de resistencia de la arteria umbilical aumentado; CCPA: Cociente cerebro placentario alterado; ILAA: ndice de lquido amnitico disminuido; FDAUA: flujo diastlico ausente en la arteria umbilical; IRDVA: ndice de resistencia del ductus venoso aumentado; VVUA: velocidad venosa de la vena umbilical intraheptica disminuida; FDAUR: flujo distlico de la arteria umbilical reverso; FVUP: flujo de la vena umbilical pulstil (Tomado de Merc et al, 2004).

1. El primer acontecimiento es el aumento de la resistencia vascular con disminucin del flujo sanguneo en la arteria umbilical. Aunque con gran variabilidad, se produce una media de 15 das antes de la finalizacin del embarazo. 2. Disminucin del ndice cerebro-placentario, con desviacin del flujo sanguneo hacia el cerebro que puede ocurrir sin necesidad de que el Doppler de la arteria umbilical sea patolgico. La centralizacin puede manifestarse una media de 13 das previos al fin del embarazo. Coincidiendo con la centralizacin de flujo, aunque ms difcil de demostrar clnicamente se produce un aumento de la velocidad de la vena umbilical intraheptica y una disminucin de la resistencia en el ductus venoso. 3. Disminucin de la resistencia en la arteria cerebral media que suele preceder una media de 10 das a la finalizacin de la gestacin. Todos los anteriores configuran los cambios Doppler precoces que indican una situacin de compensacin hemodinmica en un feto con dificultad en el intercambio gaseoso de la placenta y aumento de la hipoxemia.

A ellos les suceden los cambios Doppler tardos que ya indican una descompensacin fetal con aumento de la hipoxemia, acidosis y fallo cardiaco. 4. Desaparicin de las velocidades diastlicas de la arteria umbilical y aumento de la resistencia en el ductus venoso que se produce 2-3 das antes del fin del embarazo. Tambin se puede observar una disminucin de la velocidad de la vena umbilical intraheptica. 5. Flujo reverso en la arteria umbilical, pulsatilidad de la vena y onda A del ductus invertida que aparecen entre 36 y 12 horas antes del fin del embarazo o la muerte fetal. Ocasionalmente puede observarse un aumento de resistencia en la arteria cerebral media, indicando que las alteraciones orgnicas producidas por la hipoxia son irreversibles La Figura 10 muestra un diagrama secuencial de los cambios Doppler, donde tambin aparecen integrados la alteracin de la cardiotocografia y del ndice del lquido amnitico. Un poco ms de la mitad de fetos con monitorizacin de la frecuencia cardica fetal patolgica muestran cambios Doppler tardos. Estos cambios preceden en la mitad de los casos a las anomalas del registro cardiotocogrfico y slo en menos del 20% de los casos el registro se altera antes que las anomalas tardas del Doppler.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Posicin materna en decbito lateral izquierdo, para evitar el sndrome de compresin de la cava y aumentar el retorno venoso. Administracin de oxgeno a la madre hasta conseguir una presin de oxgeno superior a 100 mm de mercurio, lo que supone un aumento de los niveles de oxgeno fetal. Administracin de lcalis como bicarbonato tanto a la madre como en el saco amnitico antes de la cesrea. Administracin de glucosa. Amnioinfusin con sustancias salinas para prevenir tanto las desaceleraciones variables como la aspiracin de meconio. Administracin de sulfato de magnesio como teroinhibidor en casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia. Administracin de beta-mimticos. Es la forma ms eficaz y menos agresiva de tratar un alto porcentaje de casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia. Sin embargo, tras el diagnstico, lo ms importante es conocer la viabilidad fetal. Si el feto es viable, hay que valorar la va de finalizacin de la gestacin. Si no lo es, debemos estimar por un lado el riesgo que padece el feto al continuar en el claustro materno, y en funcin de ello: Extraccin fetal si existe riesgo muy elevado de muerte intratero. Plan de maduracin fetal, si las circunstancias lo permiten y extraccin posterior.

Mtodos bioqumicos
Cordocentesis Se puede realizar a partir de la semana 16 de gestacin. Permite realizar anlisis de la sangre fetal (equilibrio cidobase, titulacin de anticuerpos, hemograma,etc.). Esta tcnica puede emplear en las siguientes situaciones clnicas: Isoinmunizacin Rh. Hidrops no inmune. Enfermedad hemoltica fetal. Alteraciones sanguneas hereditarias. Prpura trombocitopnica idiomtica. Toxoplasmosis. Infecciones virales fetales. Diagnstico de transfusin gemelo-gemelo. CIR con resultados poco concluyentes. Monitorizacin bioqumica hormonal Consiste en la determinacin en sangre u orina de una serie de molculas especficas de la unidad fetoplacentaria (estriol, gonadotrofina corinica, beta 1 glucoprotena especfica y lactgeno placentario). Actualmente est en desuso.

PREVENCIN
La mejor prevencin del RPBF anteparto es lograr que la gestacin curse dentro de los lmites de la normalidad. Cuando se conocen los factores e indicadores de riesgo, saber qu medidas especficas hemos de tomar y cules son las complicaciones que podemos esperar que aparezcan, extremando de este modo la vigilancia. La profilaxis del RPBF intraparto comprendera cuatro aspectos fundamentales: Evitar el sndrome decbito supino. Evitar el uso indiscriminado no controlado de oxitcicos. Control estricto del embarazo, parto y su evolucin. Control clnico o monitorizado de los signos de RPBF y diagnstico precoz de los mismos mediante el estudio de las alteraciones de la FCF y el estudio del equilibrio cido-bsico durante el parto.

APLICACIN CLNICA DE LAS PRUEBAS ANTEPARTO

La indicacin principal de las pruebas de evaluacin del bienestar fetal son los embarazos con RE de muerte fetal anteparto o morbimortalidad perinatal. Probablemente el mayor inconveniente son los elevados falsos positivos que se obtienen con casi todas las pruebas (un 50% falsos positivos para el PB y hasta un 90% para la MFNE, porcentaje que puede ser reducido mediante la EVA). Esta situacin conlleva la necesidad de tomar decisiones en base a un supuesto RPBF que no existe. Las investigaciones futuras han de tender a intentar disminuir estas elevadas tasas de falsos positivos. Pero ms importancia tienen sin duda los falsos negativos (es decir, aquellos casos en los que el feto est comprometido y las pruebas son normales). Las tasas

TRATAMIENTO DEL RPBF ANTEPARTO

Las medidas especficas dependern de la etiologa de cada caso. Las medidas inespecficas tienen un dudoso valor:

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EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

de falsos negativos oscilan entre el 1.4 de la MFNE y el 0 del PBM. La consideracin clnica ms importante para decidir comenzar con la evaluacin anteparto es el pronstico de la supervivencia del neonato, ya que la identificacin fetal antes de la viabilidad no tiene valor clnico. La gravedad de la enfermedad materna tambin debe ser tenida en cuenta. En general, en la mayora de embarazos de alto riesgo, habitualmente se comienza la evaluacin alrededor de la semana 32-34. En embarazos mltiples o ciertas condiciones especiales de alto riesgo, la evaluacin se puede comenzar a las 26-28 semanas. En este grupo, los criterios para la evaluacin de la MFE y el PB parecen ser vlidos. Mientras persistan los factores de riesgo debe repetirse la evaluacin fetal peridicamente hasta el momento del parto. Se ha establecido de forma arbitraria que la evaluacin fetal se debe repetir semanalmente, y en general este intervalo es aceptado. Las pacientes que padecen diabetes insulinodependiente, en los embarazos prolongados y en la preeclampsia con CIR hay una incidencia aumentada de falsos negativos con la MFNE. Por tanto, estas pacientes deberan ser evaluadas dos veces por semana. Si existe en algn momento deterioro clnico de la paciente, debera ser ingresada en una unidad de vigilancia obsttrica intensiva, con monitorizacin fetal diaria.

Equipamiento Estas UVOI debern constar de: Equipo humano. Personal mdico experto en el diagnstico y control de los embarazos de RE, familiarizados con las tcnicas de diagnstico y tratamiento invasivas y no invasivas. Personal auxiliar. Utillaje. Ecocardigrafos. Cardiotocgrafos. Tcnicas invasivas. Laboratorio. Es importante adems que la UVOI est en permanente contacto con la unidad de neonatologa, de modo que exista una continuidad entre la atencin maternofetal y la atencin neonatal.

LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG Technical Bulletin n 168. Antepartum Fetal surveillance. Int J Gynecol Obstet, 1994, 44: 289-94. ACOG Practice Bulletin. Antepartum fetal surveillance. Int J Gynecol Obstet 2000; 6: 175-86.

UNIDAD DE VIGILANCIA OBSTTRICA INTENSIVA (UVOI)

Definicin Una UVOI es un rea de ubicacin hospitalaria en la que permanecen las pacientes con embarazos de RE cuando sus condiciones clnicas empeoran (agravamiento de una preeclampsia, cetoacidosis diabtica, metrorragia, etc.). Objetivos Los objetivos de esta unidad son: Diagnstico y tratamiento de las enfermedad materna, y de sus posibles complicaciones. Evaluacin del estado fetal. Para ello debe disponer de todos los mtodos existentes en la actualidad, descritos anteriormente. En funcin de la patologa, se establecer el tipo de monitorizacin y la frecuencia de la misma. Control de los embarazos de RE. Tratamiento de los fetos de RE, considerando de este modo al feto como un paciente.

Arias, F. Gua prctica para el embarazo y parto de alto riesgo. New York: Mosby-Doyma, 1994. Baschat AA. Integrated fetal testing in growth restriction combining multivessel Doppler and biophysical parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 1-8. Cabaniss ML. Monitorizacin fetal electrnica. Barcelona: Masson SA, 1996. Cabero L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Panamericana, 2003. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant EN. Williams Obstetrics, 21 ed. Philadephia: Williams and Wilkins, 2002; 933-69. Diagnstico ecogrfico en obstetricia y ginecologa. Curso sobre ecocardiografa y Doppler en medicina fetal. Escuela Virtual de Salud. Universitat de Barcelona Virtual. Curso 2005-2006. (www.evs.ub.es) Gonzlez Merlo. Obstetricia. Barcelona: Salvat, 1995. Hobel CJ, Hyvarinen MA, Okada DM et al. Prenatal and intrapartum high-risk screening. Am J Obstet Gynecol 1973; 117: 1-5. Lombarda Prieto J, Fernndez Prez M. Manual de consulta. Tedec-Meiji Farma. 2003. Manning FA, Morrison Y, Lange IR, Harman CR, Chamberlain PF. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the non stress test. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 709-14. Marsal K. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine. Curr Opin Obstet Gynecol, 1994; 6: 36-44. Maso G, Conoscenti G, Mandruzzato P. Doppler evaluation of the fetal venous system. In: Kurjak A, Chervenak FA, eds. Text-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
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Captulo 102
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Burgos J, Melchor JC

Algunos nios son concebidos pequeos genticamente, otros nacen pequeos y a otros les es impuesta su pequeez (F. Falkner, 1970)

DEFINICIN
El retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) se define como la situacin que provoca un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Son fetos que no desarrollan su potencial de crecimiento, bien por causas genticas o bien por factores ambientales. Esta definicin implica por tanto, un estndar de crecimiento propio para cada feto y lleva implcito un proceso fisiopatolgico que conduce a una reduccin del crecimiento respecto al terico potencial. Dentro de este grupo de fetos con un peso por debajo del percentil 10 se pueden diferenciar dos subgrupos claramente diferentes. Dos terceras partes son fetos normales que no tiene una patologa del crecimiento, simplemente son constitucionalmente pequeos y una tercera parte son fetos con una patologa del crecimiento (Figura 1).

Los recin nacidos con RCIU patolgico tienen un mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal, as como posibles repercusiones neonatales, en la infancia y en la vida adulta (hipertensin arterial, coronariopatas etc). Por tanto, es muy importante hacer un diagnstico correcto y un tratamiento adecuado.

CLASIFICACIN
Segn el momento de la instauracin se clasifica en precoz (antes de las 28 semana) o tardo (despus de la 28 semana). Segn las proporciones corporales fetales se clasifica en tipo I o simtrico y tipo II o asimtrico. Esta clasificacin nos orienta hacia la probable causa del RCIU (Tabla 1).

RCIU TIPO I
Presentan afectacin del peso, talla y permetro craneal. Es un crecimiento restringido que se inicia precozmente.

Figura 1. Clasificacin de los recin nacidos con crecimiento fetal intrauterino.

Peso neonatal <p10

2/3 normales y simtricos

1/3 patologa del crecimiento

80% asimtrico

20% asimtrico

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos disarmnicos, asimtricos. Trficamente presentan un aspecto distrfico y desnutrido, dado que el crecimiento feto-placentario en la etapa fetal es sobre todo hipertrfico y supone el 90% del peso al nacer.

Tabla 1. Clasificacin del RCIU. RCIU Simtrico RCIU Asimtrico

Permetro ceflico Circunferencia abdominal Longitud femoral Inicio Etiologa Anomalas congnitas Lquido amnitico
(*) Sobre todo cuando el peso est <p5.

disminuido disminuido disminuido precoz fetal frecuentes* normal

normal disminuido normal tardo placentaria infrecuentes disminuido

ETIOLOGA
Existen mltiples causas que pueden afectar al crecimiento intrauterino fetal y que pueden desencadenar un RCIU. Estas causas se pueden clasificar en dos grandes grupos: factores fetales y maternos (Figura 2).

Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar dos subtipos diferentes: Tipo IA: de tipo hereditario, absolutamente normales en todos los aspectos. Son recin nacidos constitucionalmente pequeos. Tipo IB: debido a cromosomopatas, embriopatas infecciosas o txicas, etc. Este subgrupo presenta riesgo de malformaciones. Desde el punto de vista morfolgico, son recin nacidos armnicos, simtricos. Trficamente son hipoplsicos puesto que en la etapa embrionaria el crecimiento feto-placentario es predominantemente hiperplsico y supone el 10% del peso al nacimiento.

Factores feto-placentarios
Insuficiencia placentaria Se produce una alteracin en la funcin de intercambio cuando el feto precisa de la capacidad de reserva placentaria. En pacientes con preeclampsia y en algunos RCIU catalogados como idiopticos, se produce una invasin trofoblstica anormal resultando en una invasin superficial y dando lugar a un rea de intercambio deficiente. Esta invasin anmala desemboca en una resistencia al flujo elevada, hecho que podemos medir mediante el estudio Doppler tanto fetal (arteria umbilical) como materno (arteria uterina). Los fetos con RCIU por insuficiencia placentaria presentan signos de disminucin del crecimiento despus de la semana 26 (aunque en casos muy severos se puede presentar antes). Los mecanismos de adaptacin fetal incluyen disminucin del crecimiento, disminucin del tamao del hgado y ausencia de expulsin de meconio sin afectacin hemodinmica. Si la insuficiencia placentaria progresa, el siguiente paso de la adaptacin fetal es un proceso de redistribucin hemodinmica para que llegue sangre bien oxigenada del ductus venoso a rganos diana crticos

RCIU TIPO II
Presentan afectacin slo del peso. Es un crecimiento restringido que se inicia tardamente (III trimestre). La causa suele ser una insuficiencia vascular uteroplacentaria.
Figura 2. Causas de retraso del crecimiento intrauterino.

Causas de retraso de crecimiento fetal

Factores Maternos Patologas Mdicas Hipertensin Patologa renal Cardiopatas Autoinmunes Frmacos, txicos Desnutricin

Factores Feto-Placentarios Insuficiencia placentaria Genticos Anomalas congnitas Infecciones (TORCH) Gestaciones mltiples

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EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

(disminuyen la resistencia vasodilatndose y favoreciendo el flujo hacia ellos) como el cerebro, el corazn, las glndulas adrenales y la placenta y disminuye la perfusin en los riones, intestinos y extremidades. En el corazn fetal esto se traduce en una disminucin de la postcarga del ventrculo izquierdo (vasodilatacin cerebral) y aumento de la postcarga del ventrculo derecho (vasoconstriccin en el bazo y resistencia placentaria). Posteriormente se desarrolla oligoamnios como signo de hipoperfusin renal por mecanismo adaptativo fetal a la hipoxia crnica. Si la noxa persiste, la alta resistencia placentaria se traduce en una funcin respiratoria ineficaz que exige elevados cambios hemodinmicos que si son superados llevan al feto a una insuficiencia cardiaca, disminuirn los movimientos fetales y posteriormente aparecern alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal y finalmente la muerte intrauterina. Trastornos genticos Las alteraciones del cariotipo representan el 5-20% de los RCIU. Las cromosomopatas ms frecuentes que presentan RCIU son las trisoma 21, 13, 18 y el sndrome de Turner (45X0). Prcticamente la totalidad de las alteraciones genticas pueden asociarse a RCIU (triploidas, traslocaciones, cromosomas en anillo (1, 9, 18, 21), trisoma 4 y 22, defectos parciales autosmicos). Estos fetos suelen desarrollar un RCIU precoz y severo. Cuando ste est presente y se asocia a polihidramnios, sugiere la existencia de una alteracin gentica con o sin la presencia de una alteracin morfolgica y el diagnstico debe confirmarse mediante el estudio cromosmico fetal. Tambin se asocian a RCIU alteraciones monognicas como las del gen del factor de crecimiento insulin-like, sndrome de Cornella de Lange, sndrome de Fanconi Malformaciones congnitas Entre las anomalas congnitas que se asocian con RCIU estaran: Alteraciones del tubo neural (anencefalia, espina bfida, hidrocefalia). Alteraciones del sistema esqueltico (osteognesis imperfecta, condrodistrofias, acondroplasias). Alteraciones renales (agenesia renal, uropata obstructiva, displasia multiqustica bilateral). Sndromes genticos malformativos (Lange, Bloom, VACTER...). Trastornos infecciosos Representan el 5-10% de todas las causas de RCIU. El agente causal ms frecuente es el citomegalovirus, pero

tambin puede ser causado por rubola, herpes, sfilis y toxoplasma. Cuando el RCIU es de origen infeccioso, se presenta de manera precoz, es severo y simtrico. Gestaciones mltiples Por las caractersticas especiales de los embarazos gemelares es ms frecuente en ellos la aparicin de RCIU. Una de los objetivos ms importantes en los embarazos gemelares es determinar la corionicidad en el primer trimestre del embarazo. La aparicin de RCIU severo precoz en un embarazo monocorial puede ser el primer signo de una transfusin feto-fetal. En embarazos bicoriales, la etiologa del RCIU es similar a la de las gestaciones simples.

Factores maternos
Patologas mdicas La mayora de las patologas mdicas que desencadenan un RCIU estn asociadas a un mismo mecanismo fisiopatolgico por el que se desarrolla una insuficiencia placentaria. La vasculopata presente en la hipertensin materna, en la diabetes, fundamentalmente pregestacional, y en la insuficiencia renal, comparten este mecanismo. Frmacos y txicos Los ms conocidos son el tabaco, el alcohol, la cocana y la herona. Todos ellos desarrollan RCIU simtricos. Entre los frmacos ms asociados al RCIU estaran los antineoplsicos, el propanolol y la fenitona. Desnutricin La insuficiencia metablica nutritiva fetal secundaria a la malnutricin materna, puede traducirse en una disminucin del peso fetal. Se incluyen en este grupo un dficit nutritivo importante, bajo nivel de vida, anemia, hiperinsulinismo materno (hipoglucemias basales o postprandiales) y la ganancia ponderal escasa.

DIAGNSTICO
Diagnstico de sospecha: Historia clnica, altura uterina Puede llegarse a un diagnstico de presuncin ante una historia obsttrica desfavorable (RCIU anterior), antecedentes mdico-quirrgicos patolgicos, antecedentes de alteraciones cromosmicas, drogadiccin, tabaquismo, nivel socioeconmico bajo, gestantes adolescentes o aosas y embarazos mltiples. El dato ms til en la exploracin clnica es la medicin de la altura uterina. Este parmetro detecta con una sensi-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Las frmulas que incluyen circunferencia abdominal, dimetro biparietal y longitud femoral parecen ser la que obtienen una mejor estimacin del peso fetal. La sensibilidad y especificidad del clculo del peso fetal por ecografa presenta una gran variabilidad, con tasas del 33-89% y 5390% respectivamente. El despistaje del RCIU ha de hacerse mediante ecografas seriadas con un intervalo de tiempo de al menos 2 semanas. Una nica ecografa nos sita al feto por debajo del percentil 10, pero no nos diferencia a los fetos constitucionalmente pequeos, con una curva de crecimiento normal, de aquellos que han detenido su crecimiento. Se requiere por tanto, el uso de curvas de desarrollo fetal intrauterino que nos muestran la velocidad de crecimiento. De esta forma se detectan mejor los RCIU patolgicos y hay una menor tasa de falsos positivos (nivel de evidencia IIb). Medicin de la cantidad de lquido amnitico La disminucin de la cantidad de lquido amnitico refleja un ambiente intrauterino hostil para el feto. Los cambios adaptativos secundarios a la hipoxia implican una redistribucin de flujo a rganos vitales. Cuando se sobrepasan los mecanismos de adaptacin, la hipoperfusin renal implica oliguria que tiene como resultado una disminucin progresiva del lquido amnitico. Existen dos sistemas para valorar la cantidad de lquido amnitico. El ndice de lquido amnitico (ILA) y la medi-

bilidad del 27% y una especificidad del 88% los casos de crecimiento intrauterino restringido (nivel de evidencia IIb). En los casos con sospecha clnica de crecimiento fetal restringido, debemos realizar una ecografa para confirmar o descartar el RCIU. En cualquier caso, debemos ser conscientes que el diagnstico de certeza tan slo se obtiene tras pesar al recin nacido despus del parto. Confirmacin de la sospecha: ecografa Es el patrn oro en el diagnstico del RCIU. Uno de los factores ms importantes para su correcta identificacin es el clculo exacto de la edad gestacional. Para ello es importante datar bien la amenorrea y que la primera ecografa se realice antes de la 12 semana de gestacin. Para el diagnstico y la evaluacin ecogrfica del RCIU hemos de tener en cuenta la biometra fetal (dimetro biparietal, circunferencia abdominal, longitud de fmur y peso estimado), la cantidad de lquido amnitico y el estudio (Figura 3). La circunferencia abdominal es el parmetro ecogrfico ms preciso para el diagnstico antenatal del RCIU. Estimacin del peso fetal La estimacin del peso fetal es uno de los mtodos ms comunes para identificar el RCIU desde que los pediatras usan el peso del recin nacido como primera variable para definir la restriccin del crecimiento en el infante. Desde 1975 se utilizan ecuaciones de regresin para estimar el peso fetal en funcin de diferentes medidas fetales.

Anatoma Normal Lquido amnitico Normal Doppler art umbilical Normal Doppler art cerebral media Normal ndice cerebroplacentario Normal Exploracin normal en 14 das

anormal Aneuploida Sndrome Infeccin viral aumentado

Elevado ausencia\reverso flujo telediastlico RCIU por insuficiencia placentaria

IP disminuido

Disminuido

Feto pequeo constitucional

Figura 3. Etapas de diagnstico diferencial en fetos con RCIU (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).

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EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

da de la mayor bolsa de lquido. Se considera oligoamnios leve con un ILA entre 5-8 cm y oligoamnios severo con un ILA < 5 cm. Por otro lado, se considera 2 cm como el lmite para establecer el diagnstico de oligoamnios cuando medimos la mayor bolsa de lquido amnitico. La presencia anteparto de un ILA< 5 cm, se ha asociado con un test de Apgar a los 5' menor de 7 (RR=5,2; IC:2,4-11,3). Tambin se ha visto que la disminucin de lquido amnitico est asociada a un aumento de la mortalidad perinatal (nivel de evidencia III). Estudio Doppler El estudio Doppler es un mtodo diagnstico adicional para el seguimiento de gestaciones patolgicas sobre todo en casos de trastornos hipertensivos y RCIU. Actualmente se considera que slo los fetos pequeos para la edad gestacional que presentan un Doppler umbilical alterado son los verdaderos RCIU tipo II o con restriccin del crecimiento fetal. La ausencia de flujo telediastlico o flujo reverso en la arteria umbilical es un signo de mal pronstico y los ndices de resistencia se encuentran elevados. En la hipoxemia fetal los ndices de resistencia se encuentran disminuidos en las arterias cerebrales por la redistribucin de la circulacin fetal a favor del cerebro. Screening del RCIU mediante Doppler en la arteria uterina: Se ha visto que la utilizacin del estudio en la arteria uterina para predecir la aparicin de RCIU y muerte perinatal en poblacin de bajo riesgo, tiene una aplicacin limitada (nivel de evidencia Ia). Actualmente no hay consenso en la utilizacin de este mtodo como prueba de cribaje. en la arteria umbilical: Su estudio en pacientes de bajo riesgo o en poblacin no seleccionada no reduce la mortalidad ni la morbilidad perinatal. Por tanto, no se recomienda su empleo como screening del RCIU. Recientemente se han iniciado nuevos estudios de la circulacin fetal (aorta, arteria cerebral media) para evaluar su valor predictivo en la aparicin de RCIU. Cambios hemodinmicos en el RCIU Las alteraciones vasculares placentarias que desencadenan la aparicin de un RCIU implican un aumento de la resistencia al flujo sanguneo. Si este proceso patolgico es estable, condiciona un moderado descenso del crecimiento y su correspondiente adaptacin fetal. Si progresa la lesin placentaria disminuye la concentracin de oxgeno de la sangre. Cuando la pO2 de la vena umbilical desciende al 70% de lo normal aumenta la extraccin fetal de oxgeno y nutrientes. Cuando desciende al 60% se produce el fenmeno de redistribucin hemodinmica fetal a r-

ganos diana crticos y por debajo de un 40% existe una hipoxia fetal general. Hay una buena correlacin entre el progresivo deterioro de la placenta, la disminucin de la pO2 y los cambios en la onda. As cuando la insuficiencia placentaria afecta al 30% de las vellosidades, se empieza a elevar el ndice de pulsatilidad en la arteria umbilical. La ausencia o la existencia de flujo reverso en la fase diastlica de la onda en la arteria umbilical aparece cuando se afecta el 60-70% de las vellosidades. Los cambios fetales secundarios a la insuficiencia placentaria se pueden dividir en precoces y tardos (Figura 4). A medida que aumenta la resistencia vascular placentaria, aumenta el ndice de pulsatilidad en la arteria umbilical (disminucin de la fase diastlica de la onda). La hipoxemia fetal induce una redistribucin a travs del ductus venoso a rganos diana crticos, hecho que se refleja en la onda Doppler de la arteria cerebral media y de las arteria cartidas, en los que se ve una disminucin del ndice de pulsatilidad debido a la vasodilatacin. El ndice cerebroplacentario cuantifica la redistribucin comparando los territorios vasculares del ventrculo izquierdo y derecho (arteria umbilical y arteria cerebral). Un descenso en el ndice cerebroplacentario indica una redistribucin vascular. Este ndice aporta ms informacin en fetos por debajo de la semana 34, ya que por encima de dicha semana se ha visto que no se correlaciona bien con el resultado perinatal. En el tercer trimestre parece que el ndice entre la arteria cerebral media y la aorta torcica descendente puede tener ms utilidad. Del mismo modo, la ausencia de flujo diastlico o la existencia de flujo reverso diastlico en el istmo artico es un marcador temprano de redistribucin. Los fetos que muestran estos cambios precoces en el tienen un riesgo aumentado de hipoxemia mientras que el equilibrio cidobase se mantiene normal. Los cambios tardos del se producen con un mayor deterioro metablico. Cuando ste se instaura, se produce una insuficiencia cardiaca y falla el sistema de autorregulacin de los rganos. El flujo de la columna de sangre que sale del corazn no es constante, estando ausente durante el periodo diastlico del ciclo cardiaco e incluso pudiendo llegar a ser reverso, mostrndose estos cambios en la onda de la arteria umbilical. El fallo cardiaco junto con la alta postcarga, eleva la presin venosa central que se refleja en el aumento de los ndices en las venas precordiales y el seno cerebral transverso. Estas alteraciones se propagan a travs del sistema venoso reflejandose en una onda patolgica en el ductus venoso. Esta presenta un aumento del pico sistlico y flujo reverso durante la fase de contraccin atrial. Finalmente la pulsatilidad en la onda de la vena umbilical, es el ltimo reflejo de este aumento de la presin venosa central que condiciona la disminucin de la velocidad

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 4. Esquema de respuesta precoz y tarda a la insuficiencia placentaria. (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).

PRECOZ

TARDA

Normal

Aumento IP Art. umbilical

Ausencia/flujo reverso telediastlico Art. umbilical

ESTUDIO DOPPLER

Descenso del ndice cebroplacentario

Onda DV normal

Onda DV patolgica

Flujo reverso Onda DV

Onda vena umbilical normal

Onda vena umbilical normal

CTG PERFIL BIOFSICO

Elevacin lnea base Disminucin variabilidad Disminucin reactividad

Prdida variabilidad Desaceleraciones tardas

Disminucin volumen lquido amnitico ECO Descenso actividad Prdida respiracin Prdida tono

Prdida movimientos

de la columna de sangre al final de la distole en la vena umbilical. Esta etapa es preterminal, se correlaciona con acidosis fetal y lesiones irreversibles. El exitus fetal puede ocurrir en horas o das. Ante esta situacin, la extraccin fetal debe ser inmediata, salvo que el perfil biofsico sea perfecto. La mortalidad neonatal de estos fetos se estima en el 63%, siendo del 19% en fetos sin onda pulstil en vena umbilical. El estudio Doppler en fetos con RCIU sirve, por tanto, para observar esta cascada fisiopatolgica y de esta forma ser til como gua para el manejo perinatal de estos fetos. Diagnstico ecogrfico del tipo de RCIU Caractersticas ecogrficas del RCIU tipo I Curva de crecimiento raramente con ms de dos semanas de retraso. Crecimiento fetal normal aunque en percentiles bajos. Volumen de lquido amnitico normal. Estudio Doppler normal. Sin complicaciones asociadas al CIR en el perodo neonatal.

Caractersticas ecogrficas del RCIU tipo II Curva de crecimiento normal hasta el tercer trimestre, donde se sita por debajo del percentil 10 con velocidad de crecimiento menor y decalaje ecogrfico cada vez mayor. Cociente circunferencia ceflica/circunferencia abdominal aumentado a expensas de la disminucin de la circunferencia abdominal. Oligoamnios. Estudio Doppler patolgico.

VALORACIN DEL ESTADO FETAL (BIENESTAR FETAL)

Ecografa Una vez sospechado el RCIU (historia clnica, altura uterina), debe realizarse una ecografa para confirmar el diagnstico. La biometra fetal, la valoracin de la cantidad de lquido amnitico y el estudio Doppler nos orientarn sobre el diagnstico y tipo de RCIU. La ecografa nos permitir tambin el seguimiento y valoracin del desarrollo fetal.

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EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Estudio Doppler Como hemos visto, el estudio nos va a permitir descubrir si el feto con RCIU presenta o no datos de descompensacin hipxica. Los estudios han mostrado con suficiente evidencia que el empleo del estudio de la arteria umbilical para monitorizar fetos de alto riesgo reduce la morbi-mortalidad perinatal hasta un 30% (evidencia Ia). Adems hay una disminucin en el nmero de ingresos anteparto y de inducciones de parto con el uso del Doppler. En fetos con RCIU y onda normal, la evidencia muestra que el control ms adecuado se debe realizar cada 7-15 das. Controles ms frecuentes se asocian a una mayor tasa de partos pretrminos y de inducciones, sin que disminuya la morbilidad (nivel de evidencia Ib). Deteccin ecogrfica de malformaciones y/o cromosomopatas mediante cariotipo fetal Se estima que ms del 19% de los fetos con RCIU por debajo del percentil 5, pueden tener defectos cromosmicos. Este riesgo es mayor en fetos con RCIU simtrico, lquido amnitico normal y estudio normal. Por tanto, es importante que se realice una ecografa en un centro con nivel y capacitacin para el diagnstico prenatal con el fin de descartar la posible existencia de malformaciones, sobre todo si se trata de un RCIU precoz. Cuando el RCIU se asocia a una malformacin, es recomendable hacer un cariotipo fetal, ya que en ms del 30% de estos fetos, se confirma una cromosomopata. Monitorizacin no estresante El uso del test basal en estos fetos no difiere en cuanto a criterios diagnsticos ni en cuanto a conducta obsttrica a los descritos en el captulo correspondiente a las pruebas de bienestar fetal anteparto. La principal limitacin clnica de los test basales es la baja sensibilidad y la alta tasa de falsos positivos que presenta. La disminucin de la variabilidad a corto plazo y la presencia de un patrn desacelerativo, son los parmetros mejor correlacionados con la prdida del bienestar fetal. Perfil biofsico Implica la realizacin de un test basal y de una ecografa, en la que se valoran los movimientos respiratorios fetales, el tono fetal, los movimientos de extremidades y la cantidad del lquido amnitico. Su uso tampoco difiere del descrito en el captulo correspondiente a las pruebas de bienestar fetal. A pesar de su baja tasa de falsos negativos, no mejora la tasa de falsos positivos del test basal, siendo el propio test basal y la cantidad de lquido amnitico los

parmetros que ms contribuyen a este bajo valor predictivo positivo. Con todo, una revisin sistemtica muestran evidencia de que el perfil biofsico en pacientes de alto riesgo tiene un alto valor predictivo negativo (nivel de evidencia Ia). Del mismo modo el perfil biofsico no est recomendado en pacientes de bajo riesgo o no seleccionadas, ya que en pacientes con estudio normal, el perfil raramente es patolgico (nivel de evidencia Ib). Test fetal integrado Consiste en la combinacin del estudio Doppler y del perfil biofsico fetal. Dada la complejidad del RCIU es interesante obtener la mayor cantidad de informacin posible y no un nico parmetro de gua clnica. Adems las diferentes tcnicas para valorar el estado fetal estn sujetas, como hemos visto a variabilidad, lo que dificulta su interpretacin. El test integrado puede reducir las complicaciones de la relacin insuficiencia placentaria-prematuridad en los fetos con RCIU severo. Dado que el deterioro fetal se refleja en ambos test de manera diferente, su uso combinado puede ser complementario.

ALGORITMOS DE CONDUCTA OBSTTRICA

La mejor medida teraputica en el tratamiento del RCIU es la finalizacin de la gestacin en el momento ms adecuado. La correcta actuacin obsttrica va a venir determinada por la contraposicin de los riesgos a los que sometemos al feto dejndolo en un ambiente intrauterino que le es hostil, a los riesgos debidos a la propia prematuridad a la que le podemos exponer si finalizamos electivamente la gestacin. No existe, por tanto, un protocolo rgido en este sentido pues va a depender de mltiples factores como la edad gestacional, la severidad del RCIU, la existencia o no de compromiso hemodinmico fetal, el resultado de las pruebas de bienestar fetal, la disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales y la voluntad de los padres. No existe ninguna evidencia de que el reposo hospitalario comporte ningn beneficio en los resultados perinatales. No obstante, parece razonable recomendar a la paciente que realice reposo relativo domiciliario. Entre las 24-34 semana, la maduracin pulmonar con corticoides reduce el riesgo de distrs respiratorio en caso de que se requiera la finalizacin de la gestacin (evidencia Ia). La ferroterapia, el suplemento con folatos, los suplementos calricos y proteicos, el uso de frmacos blo-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Doppler venoso alterado: aumento de resistencia del ductus venoso o seal venosa umbilical pulstil. Situaciones especficas: RCIU Tipo IA (feto pequeo): Generalmente presentan un patrn cardiotocogrfico, lquido amnitico y Doppler normales En estos casos, el tratamiento ms adecuado es el conservador. Las ventajas de la induccin del parto no han sido demostradas. Fetos entre 24-34 semana: en caso de que se requiera la finalizacin de la gestacin en estas semanas, se debe iniciar pauta de corticoterapia a las dosis habituales para la maduracin pulmonar y reducir de esta forma el riesgo de distrs respiratorio. Amenaza de parto pretrmino: el tratamiento de la amenaza de parto pretrmino no se modifica por la sola existencia del RCIU.

queantes de los canales del calcio o de betamimticos, as como la oxigenoterapia materna no han demostrado ningn beneficio en estos casos. En las Figuras 5 y 6 se presenta el esquema que la SEGO tiene protocolizado para la actuacin en casos con RCIU. Indicaciones para finalizar la gestacin Se consideran indicaciones para finalizar la gestacin las siguientes: RCIU severo (peso fetal < 2 DE) en gestacin 37 semanas. Ausencia de crecimiento fetal en 3 semanas (valorado por la circunferencia abdominal, dimetro biparietal o peso fetal). Doppler o perfil biofsico patolgicos (ver diagramas). Oligoamnios en gestacin 36 semanas. ILA<5. Cardiotocografa patolgica o persistentemente anormal. Ausencia de flujo diastlico de la arteria umbilical en gestacin 34 semanas. Ausencia de flujo diastlico acompaada de oligoamnios.

CONDUCTA EN EL PARTO
Las dos terceras partes de los RCIU toleran bien el trabajo de parto. Los objetivos marcados durante el trabajo del parto son evitar o disminuir la hipoxia y el traumatismo fetal y obtener un nio lo ms sano posible.

Figura 5. Actuacin ante un caso con RCIU en funcin del estudio.

Doppler umbilical

Normal

Aumento resistencia

Ausencia flujo diastlico

Flujo reverso

Control habitual

Doppler cerebral media y aorta

< 34 sem

>=34 sem

TERMINAR GESTACIN

Normal

Redistribucin

>=34 sem

< 34 sem

Doppler venoso

No descompensacin venosa

Olioamnios

LA normal

Controles peridicos Descompensacin venosa

TERMINAR GESTACIN

894

EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Figura 6. Actuacin ante un caso con RCIU en funcin del perfil biofsico.

10/10 LA normal 8/10 Oligoamnios < 37 semanas 37 semanas LA normal < 37 semanas 6/10 32 semanas Oligoamnios < 32 semanas 32 semanas LA normal 4/10 Oligoamnios 2/10 0/10 < 32 semanas Repetir en 24 horas 6/10 37 semanas

Continuar vigilancia

Terminar la gestacin

Repetir 2 veces/sem

Terminar gestacin

Repetir diariamente Terminar gestacin

Repetir diariamente

Terminar gestacin

Las indicaciones y contraindicaciones de la induccin del parto en los RCIU son las mismas que en la gestacin normal. El control durante el parto no difiere del control que se efecta en cualquier parto de riesgo: cardiotocografa, pulsioximetra, microtoma, etc. El tipo de parto depender de la edad gestacional, bienestar fetal y del tipo y severidad de la causa del RCIU. Es fundamental que estos recin nacidos reciban una adecuada atencin inmediatamente tras el parto. Por tanto, es muy importante que en el paritorio est presente personal especializado en la atencin de recin nacidos de riesgo.

men clnico del recin nacido. El ndice ponderal de Rohrer ayuda a detectar a recin nacidos con peso por encima del percentil 10 pero con caractersticas clnicas y morbilidad de los RCIU. La frmula que determina el ndice ponderal es: peso (en gramos) x 100 / talla 3 (cm).

LECTURAS RECOMENDADAS
Baschat AA, Harman C. Antenatal assessment of the growth restricted fetus. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:161-8. Baschat AA. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27. Baschat AA et al. Doppler and biophysical assessment in growth retricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:41-7.

DIAGNSTICO NEONATAL
La certeza del diagnstico de RCIU se obtiene mediante el peso y la estimacin de la edad gestacional por el exa-

895

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Maso G, Conoscenti G, Mandruzzato P. Doppler evaluation of the fetal venous system. In: Kurjak A, Chervenak FA, eds. Textbook of Perinatal Medicine, 2nd ed. London: Informa, 2006; 608-18. RCOG. The Investigation and Management of the Small-for-Gestational-Age Fetus. Guideline n 31. Nov 2002. Accesible en: http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Small_Gest_A ge_Fetus_No31.pdf Tan TY, Yeo GS. Intrauterine growth restriction. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17:135-42.

Crecimiento intrauterino restringido. Protocolo Asistencial en Obstetricia SEGO. 2003. Accesible en: http://www.prosego.com/docs/protocolos/pa_obs_017.pdf Harman C, Baschat AA. Arterial and venous in IUGR. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:931-46. Herrera J. Crecimiento intrauterino retardado. Prog Obstet Ginecol 2005; 48:297-8. Maulik D. Doppler ultrasound of the umbilical artery for fetal surveillance. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2005. Accesible en: http://www.uptodate.com

Clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible Ia Ib IIa IIb III IV

La evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseado La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios comparativos, de correlacin o de casos y controles La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio

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Captulo 103
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Parada C, Martnez Prez-Mendaa FJ, Merc LT

INTRODUCCIN
El objetivo de este captulo es describir las pruebas de las que disponemos para el control fetal durante el parto con el fin de diagnosticar aquellas situaciones que impliquen un riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF) y poder intervenir de la manera ms adecuada.

DIAGNSTICO
Caractersticas del lquido amnitico
Cuando el lquido amnitico es claro y su cantidad normal se considera signo de probable o casi seguro bienestar fetal. Cuando el lquido amnitico es escaso, o aunque su cantidad sea normal si est teido de meconio, puede ser signo de una situacin de riesgo fetal. Diagnstico de las caractersticas del lquido amnitico Se realiza mediante la amnioscopia, cuando las membranas estn ntegras, o por observacin directa tras amniorrexis. Interpretacin y actitud La emisin de meconio por si misma no es signo de RPBF, pues existen numerosas causas ajenas a la hipoxia fetal que pueden ocasionarla. Se trata de un hecho importante que obliga a realizar una monitorizacin biofsica (MBF) continua. El lquido amnitico meconial en presencia de un patrn dudoso o patolgico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) puede indicar un mayor riesgo de acidosis fetal.

CAUSAS DE RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL

Diversos mecanismos actuando de forma precipitada o insidiosa pueden producir RPBF: Maternas Enfermedades cardiopulmonares, alteraciones de la hemoglobina, hipotensin arterial, acidosis, hipoxemia, alcalosis. Fetales Anemia, malformaciones, arritmias. Funiculares Compresiones (circulares, nudos, laterocidencias, prolapsos,...) y malformaciones. Placentarias Desprendimiento precoz de placenta, placenta previa, disminucin del flujo placentario (alteraciones de la dinmica uterina, hipertensin, hipotensin...), embarazo prolongado. Yatrgenas Oxitcicos, analgsicos, anestsicos, hipotensores. Otras Parto lento, expulsivo prolongado, rotura de vasa previa

Monitorizacin biofsica
Consiste en el control de la FCF y la dinmica uterina de forma simultnea. Mtodos Vigilancia clnica Auscultacin de los sonidos cardiacos fetales con estetoscopio de Pinard. Vigilancia electrnica. Puede realizarse de dos maneras: 1. Indirecta o externa: mediante la utilizacin de ultrasonidos para detectar la FCF y un sensor de presin colo-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
En gestantes con factores de riesgo (Tabla 1) o cuando aparece alguna alteracin durante la monitorizacin intermitente de la FCF debe realizarse monitorizacin electrnica continua. Interpretacin Los parmetros que debemos evaluar en la lectura del registro son las caractersticas de la lnea de base, los cambios peridicos y la dinmica uterina. Caractersticas de la lnea de base

Figura 1. Tcnica de monitorizacin interna de la frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina.

1. Frecuencia cardiaca fetal basal. La FCF basal es la observada en las pausas intercontrctiles sin incluir ascensos ni descensos transitorios, durante un perodo de tiempo de al menos 10 minutos. Puede ser: Normal 120-160 l/m Bradicardia Leve 110-120 l/m Moderada 100-110 l/m Severa <100 l/m Taquicardia Leve 160-170 l/m Grave >170 l/m 2. Variabilidad: A corto plazo: depende de la influencia del parasimptico, es la variabilidad latido a latido. Puede ser: Normal 5-25 l/m Silente <5 l/m Saltatoria >25 l/m A largo plazo: est bajo control simptico y constituye el nmero de oscilaciones por minuto. Se considera normal entre 2 y 6 ciclos por minuto. Men-

cado sobre el fondo uterino para el recuento de las contracciones. 2. Directo o interno: La FCF es detectada mediante un electrodo transcervical aplicado sobre la calota fetal y mediante un catter colocado dentro de la cavidad uterina se registra el nmero y la intensidad de las contracciones (Figura 1). El procedimiento interno es el mejor para evaluar la FCF y la dinmica uterina durante el parto pero es un mtodo invasivo que solo puede utilizarse cuando las membranas amniticas estn rotas. Hoy lo ms idneo para el control intraparto es realizar monitorizacin biofsica electrnica continua. En gestantes de bajo riesgo puede hacerse un control intermitente de la FCF (clnica o electrnica). Para que sea equivalente a una monitorizacin electrnica continua debe realizarse a intervalos predeterminados (al menos cada 15-30 minutos durante la fase activa del parto y cada 5-15 minutos durante el expulsivo) debe abarcar como mnimo el periodo entre 2 contracciones y con un ratio matrona/ gestante 1:1.

Tabla 1. Factores de riesgo ante e intraparto que aconsejan el empleo de la monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal. Factores de riesgo anteparto Factores de riesgo intraparto

Doppler arterial anormal Cardiotocografa patolgica Sospecha de crecimiento intrauterino retardado Oligoamnios Embarazo cronolgicamente prolongado Gestacin mltiple Presentacin de nalgas Rotura prematura de membranas > 24 horas Hemorragia anteparto Anomala fetal que requiere monitorizacin Ciruga uterina previa Trastorno hipertensivo del embarazo Diabetes Otras

Induccin del parto Cardiotocografa patolgica Estimulacin del parto Analgesia epidural Hemorragia genital Lquido amnitico con sangre o meconio Fiebre materna Oligoamnios Fase activa > 12 horas Expulsivo > 1 hora Auscultacin anormal

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VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

Tabla 2. Factores que modifican las caractersticas de la lnea de base. Factores fetales Factores maternos Frmacos

Taquicardia

Hipoxia fetal Prematuridad Anemia Hipoxia fetal

Hipertiroidismo Anemia Fiebre Cardiopata Hipotermia Cardiopata Fiebre Hipotiroidismo

-mimticos Hidralacina Atropina Fenotiacidas Anestsicos -bloqueantes Tiacidas Meperidina -bloqueantes Colinrgicos Sulfato de Mg Narcticos

Bradicardia

Variabilidad disminuida

Prematuridad Malf. del tubo neural Hipoxia Sueo fetal (mx. 40 min) Hipoxia Anemia

Patrn sinusoidal

cin especial lo merece el patrn sinusoidal. Es un trazado de oscilaciones lentas, regulares, y de escasa variabilidad, apareciendo de 2 a 4 sinusoides por minuto, dicho patrn es polimorfo pero uniforme para una misma paciente. Se distingue el patrn sinusoidal menor cuando la amplitud del sinusoide es de 5 a 15 latidos por minuto y el mayor cuando es de ms de 15 latidos por minuto. El primero guarda relacin estrecha con la anemia fetal y el segundo con la hipoxia severa. Se debe considerar muy grave el patrn sinusoidal mayor, persistente e intraparto pero jams infravalorar los patrones menores y transitorios. En la Tabla 2 se exponen los factores que modifican la lnea base de la FCF. Cambios peridicos Aceleraciones transitorias. Ascenso transitorio de la FCF mayor de 15 latidos respecto a la lnea de base, con una duracin mayor de 15 segundos. Relacionadas con las contracciones o con movimientos fetales. Indican buena capacidad compensatoria fetal, por lo que se consideran signo de buen pronstico. Desaceleraciones transitorias. Son enlentecimientos transitorios y peridicos de la FCF en relacin con la contraccin uterina. Se clasifican dependiendo de los tres parmetros que las definen: amplitud, duracin y decalaje. 1. Amplitud es la diferencia en latidos por minuto desde la lnea de base al punto ms declive del descenso. Dependiendo de la amplitud se clasifican en: Leves menos de 20 latidos por minuto Moderadas entre 20 y 40 latidos por minuto Profundas ms de 40 latidos por minuto. 2. Duracin es el tiempo trascurrido desde que se pierde la lnea de base hasta que se recupera. Se consideran:

Cortas cuando es menor de 30 segundos. Moderadas entre 30 y 60 segundos. Largas cuando son mayores de 60 segundos. El decalaje relaciona la desaceleracin con la contraccin uterina. Es el tiempo transcurrido desde el acm de la contraccin al fondo de la desaceleracin. Dependiendo de l las desaceleraciones se clasifican en: Desaceleracin precoz o DIP tipo I: Descenso transitorio de la FCF con la contraccin con un decalaje < de 18 segundos. Son debidos a la compresin de la cabeza fetal que ocasiona un estmulo en los centros vagales. No suelen relacionarse con acidosis fetal. Desaceleracin tarda o DIP tipo II: Descenso transitorio de la FCF con la contraccin con un decalaje > de 18 segundos. Son la respuesta inicial a una hipoxia fetal pero no se asocian necesariamente con una acidosis. Desaceleracin variable o DIP umbilical: Son descensos transitorios que varan de una contraccin a otra en cuanto a inicio, forma, amplitud y duracin. Son debidas generalmente a compresin del cordn umbilical. Se diferencian de los DIPs tipo II por presentar un principio y final ms bruscos, suelen ir precedidos y seguidos de aceleraciones transitorias. En principio no se relacionan con hipoxia fetal. Las denominadas desaceleraciones variables atpicas tienen un riesgo aumentado de acidosis. Para considerarlas como tales deben poseer alguna de las siguientes caractersticas: prdida de la aceleracin inicial, retorno lento a la FCF basal, prdida de la aceleracin secundaria, aceleracin secundaria prolongada, DIP bifsico (forma

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Tabla 3. Valoracin del estado fetal en funcin del patrn de FCF. BIENESTAR FETAL GENERALMENTE BUENO, PREPATOLGICO O PATOLGICO PATOLGICO

FCF basal normal (120-160 l/m) Variabilidad ondulatoria normal (10-25 l/m) Ascensos transitorios Espicas DIPs I aislados y leves

Taquicardia moderada Bradicardia moderada Ritmo saltatorio Variabilidad ondulatoria disminuida (5 10 l/m) DIPs I repetidos y profundos Variables leves repetidos No ascensos transitorios

Taquicardia grave Bradicardia grave Ritmo silente Patrn sinusoidal DIPs tardios repetidos DIPs variables severos y/o con atipia Desaceleraciones prolongadas Combinacin de patrones

W), prdida de variabilidad durante el DIP y/o FCF basal post-deceleracin a un nivel ms bajo. Dinmica uterina. Adems de la FCF en la MBF se debe registrar tambin de forma simultnea la dinmica uterina, fundamental para relacionar los distintos patrones de FCF con las contracciones y as poder clasificarlos o definirlos. Por otro lado nos ayudar a controlar el trabajo de parto y a diagnosticar diferentes factores etiolgicos del RPBF como son hipertona, hipersistolia y taquisistolia. Fiabilidad de la MBF electrnica La cardiotocografa (CTG) es una tcnica con una alta sensibilidad para la prediccin de la acidosis fetal pero con baja especificidad y por tanto una alta tasa de falsos positivos, por ello ante un registro sugerente de compromiso fetal no ominoso es recomendable confirmar el estado del feto con otras pruebas complementarias. Ante un patrn de FCF ominoso debe finalizarse el parto sin necesidad de confirmacin de acidosis fetal. La monitorizacin externa, aunque tiene la ventaja de ser una tcnica no invasiva, su fiabilidad es menor que la interna por interferencia de parsitos maternos frecuencia cardiaca, movimientos intestinales, contracciones voluntarias de la pared abdominal, obesidad, prdidas de foco y movimientos fetales. Por esta razn en los casos que se desee un control ms riguroso inducciones mdicas, presencia de signos clnicos de RPBF, registros externos de mala calidad, distocias dinmicas, es preferible, si se puede, la monitorizacin interna de la FCF y la dinmica uterina. Adems, una vez aplicado el electrodo y el catter de presin, para la mujer es mucho ms cmodo que la externa; sin embargo presenta ciertos inconvenientes como la necesidad de amniorrexis si no estn las membranas rotas previamente o la contraindicacin en caso de enfermedades maternas transmisibles al feto por va vertical (VIH, VHB...), adems de ser algo ms cara. La Tabla 3 muestra los diferentes patrones de la FCF en relacin con el estado fetal.

Monitorizacin bioqumica (MBQ)

Consiste en el estudio del pH, la gasometra y la hemoglobina de una muestra de sangre obtenida del cuero cabelludo fetal para analizar su equilibrio cido base, considerado hoy como el parmetro ms fiable para valorar el estado real del feto durante el parto. Indicaciones Cardiotocografa sugerente de compromiso fetal Puede estar indicada la MBQ inicialmente para conocer la reserva fetal en situaciones de riesgo: lquido amnitico meconial, oligoamnios, preeclampsia, diabetes, crecimiento fetal retardado, embarazo prolongado, Contraindicaciones Sospecha de coagulopata fetal Portadoras de HIV o VHB Cuando despus de varias punciones, no ms de 8, no fue posible obtener la muestra adecuada. Limitaciones Para poder realizar la tcnica las membranas debern estar rotas y existir un mnimo de dilatacin que permita el paso de un amnioscopio. En algunas ocasiones an haciendo correctamente la tcnica el sangrado puede ser insuficiente para obtener una muestra adecuada. Aunque ello puede ocurrir sin causa conocida, el deficiente sangrado debe de hacer sospechar acidosis fetal. Es una tcnica invasiva, aporta una informacin intermitente y durante su realizacin, a veces complicada, transcurre un tiempo en el cual el feto puede hallarse en una situacin comprometida. Complicaciones Incisiones en fontanelas, cara, ojo y genitales. Son excepcionales y absolutamente evitables.

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VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

Tabla 4. Grados y tipos de acidosis fetal. GRADOS pH TIPOS pH pCO2 EB

Leve o preacidosis Moderada Grave Muy grave

7,20-7,24 7,15-7,19 7,10-7,14 <7,10

Respiratoria Metablica Mixta <7,25

>60 mmHg 40-45 mmHg >60 mmHg

Normal <-12 mEq/l <-12 mEq/l

Hemorragias en la incisin: suelen ceder mediante presin con torunda. Infecciones en la zona de la incisin: son raras y de carcter leve. La ventosa obsttrica podra aumentar el tiempo de hemorragia en el lugar de la microtoma. Interpretacin Los parmetros ms importantes para la evaluacin del estado del feto son el pH, pO2, pCO2, exceso de bases y hemoglobina. El pH es el que tiene mayor significacin clnica. Durante el perodo de dilatacin se considera normal entre 7,45 y 7,25 y en el perodo expulsivo entre 7,45 y 7,20. Para catalogar el tipo de acidosis es necesario utilizar adems los valores de pCO2 (durante el parto oscila entre 30-70 mmHg, siendo su valor promedio de 20 mmHg) y exceso de bases (flucta entre +5 y -12mEq/L). Los grados y tipos de acidosis se esquematizan en la Tabla 4. Igualmente, conociendo el valor de la hemoglobina fetal se puede determinar la existencia o no de anemia, en cuyo caso debera de sospecharse rotura de vasa previa,

transfusin feto-materna o hemorragia accidental inadvertida por microanlisis previos. Errores El pH ser superior al real cuando la sangre fetal se pone en contacto con el aire durante ms de 5 segundos. Ocurre lo mismo cuando la muestra va mezclada con burbujas. Se debe a que la sangre capta oxgeno del aire y desprende CO2. El pH ser inferior al real cuando se comprime excesivamente la zona con el amnioscopio, si se realiza en el tumor de parto y sobre todo si la muestra va mezclada con lquido amnitico o se demora demasiado el anlisis. La MBQ tiene una elevada sensibilidad clnica para poder conocer el estado del feto pero siempre que se haga una tcnica muy minuciosa y el aparato est perfectamente calibrado. Aplicacin clnica La MBQ no predice la depresin neonatal originada por traumatismos, infecciones, frmacos, prematuridad y malformaciones, lo que en conjunto parece llegar a representar el 50% de las depresiones neonatales. La hemorragia

Figura 2. Esquema de actuacin clinica segn el resultado del estudio cido-base del feto.

CTG compatible con RPBF

Estudio cido-bsico

pH 7,25

pH 7,20-7,24

pH < 7,20

Continuar el parto

Repetir el pH en 15 minutos

Finalizar el parto (Betamimticos opcionales)

Si el pH persiste se extraer el feto en un mximo de una hora

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Figura 3. Esquema de actuacin clinica segn el resultado de la pulsioximetra.

CTG sugerente de hipoxia

Pulsioximetra

> 30 %

10-30%

< 10 %

Continuar el parto

MBQ fetal

Finalizar el parto

Acidosis

No

Si

fetal intensa y aguda puede comprometer la salud fetal sin que se desarrolle acidosis en tan poco tiempo. Es aconsejable el anlisis sistemtico del equilibrio cido base en la sangre de los vasos del cordn umbilical, porque adems de ser una prueba mdico-legal en los casos que se precisara, es tambin de gran utilidad para la realizacin de estudios clnicos retrospectivos. El pH normal en la arteria umbilical es igual o mayor de 7,20 y en la vena umbilical igual o mayor a 7,25. El resultado de la arteria tiene mayor significacin clnica que el de la vena. (Figura 2). En los ltimos aos han surgido nuevas tcnicas que tratan de complementar la monitorizacin biofsica fetal:

Contraindicaciones Placenta previa. Infeccin genital activa. Aplicacin clnica Se considera patolgica una saturacin de oxigeno < 30 % durante 10 minutos. Valores bajos transitorios de saturacin son comunes durante el trabajo de parto. La realizacin de una pulxioximetra est indicada ante una monitorizacin de la FCF sugerente de hipoxia. Si la saturacin de oxigeno es normal se puede asumir que el feto est bien y si la saturacin es baja est indicada la realizacin de un estudio cido-bsico fetal. Ante una saturacin de oxigeno <10% se debe finalizar el parto. La pulsioximetra mejora la especificidad de la monitorizacin biofsica. Cuando sus resultados son normales o muy patolgicos puede evitar la necesidad de realizar el estudio cido-bsico fetal e intervenciones innecesarias. Los valores dudosos deben confirmarse con un estudio bioqumico de sangre fetal. (Figura 3). Limitaciones Se precisa una dilatacin de 2-3 cm y que las membranas estn rotas. Dificultad para colocar correctamente el sensor. Prdida de seal, a veces, durante tiempo prolongado y con cierta frecuencia durante las contracciones o las deceleraciones de la FCF. Es un mtodo caro.

Pulsioximetra fetal
Esta tcnica consiste en la monitorizacin de la saturacin de oxigeno fetal de forma continuada mediante la aplicacin de un sensor al feto (preferentemente a nivel de la mejilla fetal). El pulsioxmetro mide la luz absorbida por un lecho vascular pulstil. La medida de oxigeno se basa en la diferencia de absorcin de la hemoglobina oxigenada que absorbe ms luz roja y de la no oxigenada o reducida que absorbe ms luz infrarroja. Indicaciones Cardiotocografa sugerente de compromiso fetal. Gestaciones de riesgo de hipoxia. Contraindicacin de monitorizacin biofsica interna. Arritmias cardiacas.

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VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

Tabla 5. Interpretacin de las anomalas del registro del ECG fetal. CTG dudoso CTG anormal CTG preterminal

Incremento T/QRS episdico Incremento T/QRS lnea bsica ST bifsico

* ST bifsicos grado 2 o 3.

>0,15 >0,10 Continuo >5 min. o >2 episodios de >2 BP2 o BP3*

>0,10 >0,05 Continuo >2 min. o >1 episodio de >2 BP2 o BP3* Parto inmediato

Anlisis del ECG fetal

El anlisis del ECG fetal valora la funcin miocrdica. Las elevaciones en el segmento ST y en la onda T del trazado identifican la respuesta del miocardio fetal a la hipoxia. Estas elevaciones se cuantifican por la relacin T/QRS. La inclinacin hacia abajo del segmento ST se denomina ST bifsico y refleja un miocardio que no es capaz de defenderse frente a la hipoxemia probablemente por la exposicin a factores que han disminuido su capacidad de respuesta. Existen 3 grados de ST bifsico dependiendo de si el segmento ST negativo queda por encima, cruza o queda por debajo de la lnea de base del ECG. Para la obtencin del ECG fetal se necesita la colocacin de un electrodo espiral sobre el cuero cabelludo fetal. El anlisis del ECG actualmente se realiza de forma automtica mediante programas informticos (STAN S 21) obtenindose distintos tipos de eventos: Ascenso episdico de T/QRS: indica hipoxia breve. Ascenso de T/QRS desde la lnea de base: indica estrs persistente. ST bifsico: hipoxia o corazn fetal que no responde por no tener tiempo o capacidad para hacerlo. Cuando el registro CTG es normal no tiene significacin patolgica. ECG especial: presentacin de nalgas, ECG materno o mala colocacin del electrodo Mala calidad de la seal. Indicaciones Cardiotocografa sugerente de compromiso fetal. Gestaciones con riesgo de hipoxia. Aplicacin clnica Es solo vlido para fetos a trmino. Se requiere buena calidad de la seal y por lo menos 20 minutos de registro para su valoracin. Se debe realizar una valoracin conjunta segn los datos clnicos, el progreso del parto, el patrn de FCF y el tipo de eventos obtenidos del anlisis de ECG fetal.

Estas normas indican situaciones donde la intervencin es requerida, es decir parto o tratamiento. Si CTG y ST indican acidosis metablica se debe extraer al feto en menos de 20 minutos en la primera etapa del parto y si es en la segunda inmediatamente. Una CTG anmala en el expulsivo no debe mantenerse ms de 90 minutos aunque el ST sea normal. Ante una CTG preterminal se debe intervenir independientemente del anlisis del ST. (Tabla 5). Ventajas Aporta informacin continua en el tiempo. Puede evitar la realizacin del estudio cido-bsico fetal. Inconvenientes Es un mtodo invasivo. Es un mtodo caro.

TRATAMIENTO
Se deber intentar en funcin de la causa que origin el RPBF, pero en la mayora de las ocasiones tan solo se sospecha la etiologa responsable; por ello, en cualquier circunstancia deben de considerarse un conjunto de medidas generales: Posicin materna El decbito lateral mejora la circulacin materna incrementndose la perfusin teroplacentaria. Es una forma simple, rpida y efectiva de tratar episodios hipxicos causados por hipotensin materna y distocias dinmicas. Betamimticos Se emplean como tratamiento alternativo en el RPBF por sus diversas acciones: teroinhibidoras, incremento de la frecuencia cardiaca materna, aumento de la glucosa materna, mejora del rendimiento cardaco con incremento de la circulacin placentaria en el espacio intervelloso, vasodilatacin y aumento de las sustancias tensioactivas en los

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Medidas generales Se debe de vigilar las constantes maternas intraparto (temperatura, hidratacin, presin arterial, pH y gases en las ocasiones pertinentes) y corregirlas de la forma ms idnea. Evitar la administracin de medicamentos que puedan perjudicar al feto como analpticos cardacos, determinados hipotensores, depresores del centro respiratorio... La dilatacin y sobre todo, el perodo expulsivo prolongados, pueden deteriorar la salud del feto por lo que se requiere siempre una correctsima direccin mdica del parto. Se deben de evitar intervenciones laboriosas y excesivamente traumticas para el feto por lo que las extracciones instrumentales por va vaginal slo pueden indicarse en los casos en los que se cumplan de forma rigurosa todas las condiciones obsttricas requeridas.

pulmones fetales, y vasodilatacin y disminucin de resistencias en los vasos placentarios. Su indicacin fundamental es el RPBF originado por distocias dinmicas. Puede administrarse en el resto de los casos durante el tiempo transcurrido entre la indicacin de cesrea y la realizacin de la misma para inhibir las contracciones uterinas intentando as mejorar el estado del feto. De ello deber estar informado el anestesista. Finalizacin del parto por la va ms asequible Las medidas anteriormente citadas slo son efectivas cuando corrigen la causa del RPBF pero en la mayora de las ocasiones son paliativas. En general, cuando fracasan, o cuando por la emergencia de la situacin no hay tiempo a aplicarlas, la alternativa teraputica ms segura es la extraccin del feto por la va ms adecuada dependiendo de las condiciones obsttricas. Otras medidas Administracin de glucosa a la madre Se trata de la sustancia energtica por excelencia, y se acepta que su administracin durante el parto puede contribuir a restablecer los depsitos fetales. Adems ayuda a evitar las alteraciones metablicas que producen el ayuno, la acidosis y la cetosis. Administracin de sustancias alcalinas Est indicada la administracin de bicarbonato cuando la acidosis fetal es consecuencia de una acidosis materna, lo cual es raro, pero no cuando es debida a otras causas. Administracin de O2 puro a la madre Se acepta que cuando la madre respira O2 al 100% la presin de O2 materna supera los 100 mmHg y los niveles de O2 fetal se incrementan. Sin embargo el aumento de la saturacin de O2 fetal conseguida no es importante. Amnioinfusin Consiste en administrar a travs de un catter de presin intrauterina 1000 ml de solucin salina durante 20-40 minutos. La infusin se repite cada 4-6 horas hasta el parto. Alternativamente se puede pasar una infusin de 600 ml en la primera hora, manteniendo 180 ml/hora hasta la dilatacin completa. Permite corregir el oligoamnios, reducir la compresin del cordn, diluir el meconio, prevenir el gasping fetal y reducir el meconio aspirado en cada gasping con lo que probablemente mejoraramos el pronstico fetal.

ASFIXIA FETAL
Es un concepto difcil de definir y problemtico de diagnosticar ya que la mayora de los parmetros fetales o neonatales son imprecisos y poco especficos. Los avances de la ciencia y la tecnologa indican que la mayora de los casos de encefalopata neonatal y parlisis cerebral no se originan durante el parto como consecuencia de la asfixia fetal. Un mecanismo de adaptacin fetal a la asfixia perinatal es la redistribucin del flujo sanguneo, aumentando en rganos de gran trascendencia como cerebro, corazn, suprarrenales y disminuyendo en riones, intestino, piel, hgado, bazo, msculo, hueso e incluso pulmones. Es por ello comprensible que un deterioro del flujo sistmico capaz de daar el cerebro produzca tambin dao en otros rganos. En lactantes con encefalopata neonatal pero sin afectacin de otros rganos no es probable que la causa sea la hipoxia intraparto. La encefalopata neonatal es una enfermedad definida y descrita en trminos peditricos que puede devenir o no en secuelas neurolgicas permanentes (parlisis cerebral). Puede tener su origen adems de en la asfixia intraparto, en anomalas del desarrollo, anomalas metablicas, defectos autoinmunes y de la coagulacin, infecciones, traumatismos, o combinaciones de estos. La Task Force on Neonatal Encephalopathy del American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) ha trazado unos criterios objetivos para definir que un episodio de hipoxia aguda intraparto es causa de una parlisis cerebral:

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VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

Criterios esenciales y suficientes (deben encontrarse todos): Evidencia de acidosis metablica en la sangre de la arteria umbilical fetal obtenida tras el parto (pH <7 y dficit de bases 12 mmol/l) Comienzo temprano de encefalopata neonatal severa o moderada en un recin nacido de 34 semanas de gestacin. Parlisis cerebral de los tipos de cuadraplejia espstica o discintica. Exclusin de otras etiologas identificables como prematuridad, traumatismos, crecimiento intrauterino retardado, infecciones o alteraciones genticas. Criterios que en conjunto sugeriran la cercana del proceso causal al parto (0-48 horas) pero que no son especficos para establecer la relacin: Un episodio hipxico que ocurre inmediatamente antes o durante el parto. Bradicardia fetal sbita y sostenida o ausencia de variabilidad persistente, deceleraciones tardas o variables, cuando el patrn de FCF era previamente normal. Test de Apgar 0-3 a los 5 minutos de vida. Inicio de afectacin multisistmica en las primeras 72 horas de vida. Estudio de imagen demostrativo de anormalidad cerebral aguda no focal

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LECTURAS RECOMENDADAS
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Captulo 104
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
Ruiz CW, Herranz A, Martn A

INTRODUCCIN
La adaptacin de un feto a la vida extrauterina es un proceso muy complejo que requiere mltiples modificaciones fisiolgicas. Habitualmente todo ello se produce de forma satisfactoria, de tal manera que el recin nacido no precisa ningn tipo de asistencia mdica en el momento de tomar contacto con el medio exterior. No obstante, en un 5-10% de los casos es necesario aplicar algn tipo de maniobra para conseguir el establecimiento de una respiracin y un estado cardiocirculatorio correctos por parte del neonato. Este porcentaje aumenta con la disminucin de la edad gestacional, hasta situarse por encima del 80% en los recin nacidos menores de 28 semanas de edad de gestacin. Entre todas las circunstancias que conllevan dificultades para una correcta adaptacin a la vida extrauterina, con necesidad de realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) hay una que destaca por encima de las dems, dadas su prevalencia y su potencial afectacin sobre todos los rganos de la economa: la asfixia perinatal. Esta condicin ha recibido mltiples denominaciones en los ltimos aos, por un lado encaminadas a definirla con ms precisin, pero a la vez influenciadas por la implicacin legal que las mismas puedan tener. Este es el caso de sufrimiento fetal agudo, prdida del bienestar fetal o el trmino anglosajn de non reassuring fetus. En las ltimas dos dcadas se han redoblado los esfuerzos para conseguir estandarizar las maniobras de RCP neonatal en la sala de partos, con el objetivo de simplificarlas y homogeneizar su aplicacin por todos los equipos que asisten a los bebs en el momento del nacimiento. A continuacin y tras un repaso etiopatognico y clnico-teraputico de la asfixia perinatal, se expondrn las ms recientes recomendaciones en RCP neonatal, establecidas por consenso internacional en Europa y Estados Unidos.

se vea sometido a una situacin de hipoxia-isquemia (tanto a nivel intraparto como postparto) es muy complejo. En la asfixia perinatal se producen un insuficiente aporte de oxgeno y una situacin de hipoperfusin, que conllevan el predominio de un metabolismo anaerbico con produccin secundaria de cido lctico y disminucin del pH. La afectacin sistmica se correlaciona con esta progresiva disminucin del pH sanguneo, si bien no se ha podido establecer un aceptable valor predictivo positivo de los valores de pH superiores a 7,0. Adems se puede producir una alteracin de la PaCO2 sangunea (hipercarbia o hipocarbia) secundaria a una alteracin en el patrn respiratorio, con posible repercusin en el flujo sanguneo cerebral. En esta situacin, el feto pone en marcha diferentes mecanismos para protegerse, por lo que cualquier rgano (adems del sistema nervioso central), puede verse implicado dependiendo del tiempo que dure la noxa y de la intensidad de la misma. Conceptualmente, el organismo intenta defenderse de la agresin mediante la minimizacin del consumo energtico y la proteccin de los parnquimas ms nobles, como son el cerebro, el miocardio y las glndulas suprarrenales. Para ello se inician una serie de reflejos con redistribucin de los flujos sanguneos, disminuyendo a nivel pulmonar, intestinal, renal y mantenindose a nivel cerebral, cardaco y en glndulas suprarrenales. Si la hipoxia y la acidosis se hacen ms importantes, disminuyen la frecuencia cardaca, el gasto cardaco y la presin arterial (inicialmente aumentada). Dentro de las manifestaciones clnicas, cabe destacar que aunque la lesin ms caracterstica y ms trascendente producida por la asfixia perinatal es la cerebral (conocida como encefalopata hipxico-isqumica), otros aparatos y sistemas tambin se ven afectados, condicionando una importante morbilidad neonatal.

REPASO ETIOPATOGNICO, CLNICO Y TERAPUTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL

El conjunto de mecanismos fisiopatolgicos que se desencadenan en el caso de que un feto o recin nacido

Afectacin neurolgica
El tejido cerebral es muy sensible a la hipoxia; se altera en un primer momento el metabolismo oxidativo, con aumento de la produccin de lactato que da lugar a una acidosis secundaria. Se produce entonces una gluclisis

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
minucin del estado de consciencia. Ello queda reflejado en la clasificacin de Sarnat y Sarnat (1976), que distingue 3 estadios en la encefalopata hipxico-isqumica utilizando para ello criterios clnicos, electroencefalogrficos y de evolucin (Tabla 1). Esta clasificacin tiene implicaciones pronsticas importantes: la mayora (>90%) de recin nacidos con encefalopata estadio 1 no presentan secuelas neurolgicas a medio plazo; los que sufren encefalopata estadio 3 mueren (50%) o se ven abocados a secuelas muy graves; y los afectos de un estadio 2 evolucionarn sin secuelas en el 80% de los casos, excepto cuando los sntomas duran ms de 5-7 das, en los que el pronstico es mucho peor.

anaerobia (ineficiente para la sntesis de suficiente ATP) con lo que aumenta el consumo de glucosa a nivel cerebral. El fallo energtico y la acidosis originan una alteracin en la autorregulacin vascular cerebral (se produce isquemia local) y se desencadena a su vez toda una cascada metablica (produccin de aminocidos neuroexcitatorios, redistribucin de iones con entrada de calcio intracelularmente y acmulo de potasio extracelular, entre otros mecanismos) que termina produciendo la muerte neuronal. En una primera fase (dentro de las 6 primeras horas posteriores a la noxa hipxico-isqumica), sta se produce por necrosis; ms all de las 6 horas, la principal responsable de este proceso de muerte neuronal es la apoptosis. La expresin clnica de la encefalopata hipxico-isqumica (EHI) es distinta en los recin nacidos a trmino y en los prematuros. La circulacin arterial inmadura dentro de la matrz germinal, en el caso de los prematuros, determina la susceptibilidad de stos a padecer daos isqumicos periventriculares, a veces con hemorragia secundaria. Tambin son susceptibles los ncleos grises centrales, el cerebelo, el tronco cerebral y la mdula espinal. En cambio, los recin nacidos a trmino son ms susceptibles a padecer daos en la corteza cerebral, sobre todo en las zonas situadas en las fronteras de los territorios de irrigacin de las arterias principales. Por lo tanto, las regiones corticales ms afectadas por los daos isqumicos son las zonas parasagitales y occipito-parietales. Segn la gravedad de la asfixia aparecen diferentes manifestaciones clnicas a la exploracin, desde una leve alteracin del tono muscular hasta crisis comiciales o dis-

Afectacin a nivel respiratorio

Se produce una alteracin en el patrn respiratorio con alteracin secundaria de la PaCO2 sangunea, lo cual puede contribuir a incrementar la lesin cerebral inicial. Tras la hipoxia, el feto/recin nacido presenta, tpicamente precedida de un episodio de taquipnea, una apnea inicial o primaria, fcilmente reversible; si la noxa persiste se produce una respiracin en boqueadas o gasping que conduce a una apnea secundaria, que requiere una asistencia respiratoria ms avanzada. Otros efectos a nivel pulmonar derivados de la asfixia y que pueden empeorar la hipoxia son los siguientes: Persistencia de la circulacin fetal: presencia de hipertensin pulmonar, con flujo derecha-izquierda a travs del agujero oval y del conducto arterioso, siendo de utilidad en su tratamiento el empleo de xido ntrico inhalado.

Tabla 1. Estadios de Sarnat & Sarnat en la encefalopata hipxico-isqumica (extracto de los hallazgos ms significativos). Estadio 1 (leve) Estadio 2 (moderada) Estadio 3 (grave)

Nivel de consciencia Tono muscular Postura Reflejo Moro Reflejo succin Pupilas Respiracin Frecuencia cardaca Convulsiones EEG Duracin de los sntomas

Hiperalerta Normal Ligera flexin distal Fuerte y umbral bajo Dbil Midriasis Espontnea Taquicardia Ausentes Normal < 24 horas

Somnolencia Hipotona Fuerte flexin distal Dbil, incompleto y umbral elevado Dbil o ausente Miosis Espontnea y apneas ocasionales Bradicardia Frecuentes, focales o multifocales Alterado (diferentes patrones) 2 a 14 das

Estupor o coma Flacidez Descerebracin Ausente Ausente Posicin media Peridica, apneas Variable Raras Patrn de salvas-supresin o isopotencial Horas a semanas

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ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

Presencia de meconio en la va area. Hemorragia y edema pulmonar: condicionan una deficiente produccin/ actuacin del surfactante.

ETAPAS DE LA REANIMACIN NEONATAL EN LA SALA DE PARTOS. ALGORITMO DE RCP

El orden y la organizacin son fundamentales para optimizar el xito de las maniobras. Por ello, es necesario seguir una metdica casi automtica a la hora de realizar una reanimacin neonatal en la sala de partos. Se establecen una serie de etapas que cabe aplicar rigurosamente, dejando un margen mnimo a la improvisacin. Son las siguientes: 1. Anticipacin y preparacin 2. Estabilizacin inicial 3. Ventilacin 4. Compresiones torcicas 5. Administracin de medicacin. Todo este esquema se resume en el algoritmo de RCP neonatal (Figura 1), cuya presencia debera ser poco menos que imprescindible en todas las salas de partos. En l se describen las maniobras de actuacin y las de valoracin, en forma de distintos pasos la duracin de cada uno de los cuales es aproximadamente de 30 segundos.

Afectacin a nivel cardiovascular

La hipoxia y la acidosis pueden conducir a isquemia o a aturdimiento miocrdico, que se manifiestan en forma de hipotensin y requieren en muchas ocasiones el uso de drogas inotrpicas. La hipertensin pulmonar se puede acompaar de insuficiencia tricuspdea.

Efectos renales de la asfixia perinatal

Las alteraciones ms frecuentes son la necrosis tubular aguda (por la acidosis sistmica o por perfusin renal deficiente) y un sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH). La alteracin de la funcin renal se suele manifestar como oliguria (aunque tambin puede producirse por hipoperfusin) encontrando algn estudio que ha establecido correlacin entre una diuresis disminuida y aumento de la mortalidad y de morbilidad neurolgica. Un cuidadoso manejo hidroelectroltico es clave para la estabilizacin de estos recin nacidos.

Efectos gastrointestinales de la asfixia perinatal

Los neonatos afectos de asfixia perinatal presentan un elevado riesgo de enterocolitis necrotizante, que puede conllevar incluso la perforacin intestinal. En un grado ms leve, es comn la hipoperistalsis. Ambas situaciones condicionan a menudo un retraso en el inicio de la ingesta enteral y la necesidad de administrar alimentacin parenteral. A nivel heptico podemos encontrar desde una mnima afectacin con aumento de transaminasas hasta una verdadera insuficiencia heptica aguda con un dficit en la produccin de factores de la coagulacin y una deplecin de los depsitos de glucgeno. Excepto en los casos ms graves, la lesin heptica suele resolverse.

1. Anticipacin y preparacin.
Dado que, en ocasiones, el nacimiento de un recin nacido con problemas es imprevisible, es necesario disponer en todo momento del material y del personal necesarios para proceder a su reanimacin. No obstante, ello no exime de intentar recoger previamente el mximo de informacin de la historia clnica materna que puedan hacer prever que la asistencia durante el parto vaya a ser ms dificultosa (malformaciones, retraso de crecimiento) o con particularidades (drogas o medicaciones, enfermedades maternas). Durante el parto, las complicaciones inherentes al mismo (presentaciones anmalas, problemas placentarios, problemas funiculares), la valoracin de los parmetros de control del bienestar fetal y las diferentes tcnicas obsttricas y anestsicas aplicadas, deben ser conocidas por el equipo de reanimadores para poder afrontar sus consecuencias sobre el recin nacido de la mejor manera posible (Tabla 2). En cuanto a la preparacin, cabe separar los recursos materiales (Tabla 3) y los humanos siendo estos ltimos en ocasiones los ms difciles de cumplir, de tal manera que debe ser cada institucin y cada gobierno los que fijen los mnimos indispensables. Con este objetivo, las guas consensuadas de RCP publicadas en el ao 2000 establecieron las siguientes recomendaciones:

Efectos hematolgicos de la asfixia perinatal

Se puede producir desde un fenmeno de coagulacin intravascular diseminada hasta una trombocitopenia derivada del fallo medular. Todo ello aumenta el riesgo de hemorragias, por lo que puede ser preciso corregir los dficits con la administracin de hemoderivados. Por ltimo, es importante evitar la aparicin de hipoglicemia e hipocalcemia, ya que ambas empeoran el pronstico de las lesiones cerebrales y pueden provocar la aparicin o la perseverancia de convulsiones.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

30 s

{
{
{
{

L.A. claro? No Respira o llora? Buen tono muscular? A trmino? Calentar Posicin, limpiar va area* Secar, estimular Evaluar respiracin, F.C. y color Cianosis Apnea o F.C. <100 Si

Cuidados de rutina: Calentar Limpiar va area Secar

Respira F.C. > 100 y rosado

Cuidados de rutina

Rosado Administar O2 Cianosis persistente Ventilar con presin positiva* F.C. < 60 F.C. > 60 Ventilado F.C. > 100 y rosado Continuar

30 s

30 s

VPP+compresiones torcicas* F.C. < 60 F.C. > 60

Bicarbonato?, Lquidos?, Neumotrax?, Otros Dxs?

3-5

Administrar adrenalina* * Considerar intubacin endotraqueal

Figura 1. Algoritmo de RCP neonatal en la sala de partos.

Tabla 2. Problemas antenatales e intraparto que pueden hacer variar la actitud del pediatra en la sala de partos.

Parto de alto riesgo: adems, una persona en presencia fsica entrenada en RCP completa. RCP avanzada: al menos 2 personas entrenadas en RCP completa. Parto mltiple: un equipo para cada nio.

Previos al parto: Edad gestacional Embarazo mltiple Patologas maternas Oligohidramnios o polihidramnios Hidropesa o malformaciones fetales Retraso de crecimiento intrauterino Administracin de betametasona Intraparto: Presentaciones anmalas Problemas placentarios o funiculares Caractersticas del lquido amnitico Frmacos administrados a la madre Instrumentacin del expulsivo Signos de prdida del bienestar fetal

2. Estabilizacin inicial
Una vez establecidas unas correctas anticipacin y preparacin, la reanimacin (Figura 1) propiamente dicha comienza tras contestar cuatro preguntas iniciales bsicas: el lquido amnitico es claro? el recin nacido respira o llora? tiene buen tono muscular? es una gestacin a trmino? Su respuesta slo admite dos variables:

Todo parto: una persona en presencia fsica entrenada en RCP inicial. Parto de bajo riesgo: adems, una persona localizable de forma inmediata y entrenada en RCP completa.

1. S a todo, en cuyo caso se considera que el neonato se est adaptando correctamente a la vida extrauterina y no requiere ms que cuidados de rutina. 2. No a alguna de las 4 preguntas, lo que debe poner en marcha los pasos iniciales para la estabilizacin del re-

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Tabla 3. Material necesario para la reanimacin neonatal en la sala de partos.

Cuna trmica acondicionada, con fuente de calor, luz, reloj, aspirador con manmetro y fuente de oxgeno Tallas o toallas precalentadas Sondas de aspiracin de los nmeros 6, 8 y 10 Bolsa autoinflable de 500 ml con reservorio de oxgeno Mascarillas adecuadas (redondas o triangulares) Fonendoscopio Guantes estriles Pinzas de cordn Cnulas orofarngeas de los nmeros 00 y 0 Mango de laringoscopio con bateras de reserva Palas rectas de laringoscopio de los nmeros 00 y 0 Tubos endotraqueales de 2.5, 3, 3.5 y 4 mm de dimetro interior Dispositivo para aspiracin de meconio Esparadrapo Mascarilla larngea del nmero 0 Tijeras, pinzas, talla estril y cordonete para cateterizacin umbilical Catteres umbilicales de 3.5, 4 y 5 French Jeringas y agujas Gasas Llaves de tres pasos Angiocatteres de 20, 22, 24 y 26 Gauge Alargaderas Otro material opcional (recomendable): pulsioxmetro, pinzas de Magyll, sensor de CO2, resucitador automtico, mezclador de oxgeno y aire Medicacin: Adrenalina 1:1000 (se deber diluir hasta 1:10000) Suero fisiolgico o lactato de Ringer Naloxona (dilucin 1 mg/ml o 0.4 mg/ml) Bicarbonato sdico 1M (se deber diluir hasta 0.5M) Opcional: surfactante

Figura 2. Posicin de olfateo.

estimulacin tctil: si llegados a este punto la respiracin todava no se ha puesto en marcha de forma vigorosa, resulta de utilidad una estimulacin tctil suave mediante palmadas en las plantas de los pies o friccionando la espalda para revertir una situacin de apnea primaria. Valoracin tras los pasos iniciales de estabilizacin. Administracin de oxgeno Tras estas sencillas maniobras (no ms de 30 segundos) se procede a realizar una segunda valoracin del estado del recin nacido, en base a tres nicos parmetros: Respiracin: el patrn respiratorio puede ser regular, irregular, en boqueadas (gasping) o apneico Frecuencia cardaca: slo se valorar como superior o inferior a 100 latidos/minuto Color: asumiendo la acrocianosis como fisiolgica, se describir como rosado, ciantico o plido. As, existen tres posibilidades:

cin nacido. Son medidas bsicas y su correcta ejecucin supone el primer paso, imprescindible, para una RCP exitosa. Son las siguientes: calentar: es necesario minimizar al mximo las prdidas de calor del neonato sobre todo cuanto menor es la edad gestacional. Para ello se dispone de la cuna trmica y de toallas o sbanas calientes con las que se secar cuidadosamente la piel del beb abrir la va area: debe colocarse al recin nacido en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o en extensin muy ligera (posicin de olfateo) (Figura 2). A continuacin se deben limpiar las secreciones de la boca y las fosas nasales -por este orden- mediante una aspiracin suave y rpida (<100 mmHg de presin de succin y <5 segundos en cada aspiracin).

que el recin nacido respire regularmente, con frecuencia cardaca superior a 100 latidos/minuto y un color rosado: se aplicarn los cuidados de rutina. que el recin nacido respire regularmente, con frecuencia cardaca superior a 100 latidos/minuto pero ciantico: en este caso se recomienda administrar oxgeno libre para revertir la cianosis. El uso de oxgeno en la reanimacin neonatal es muy controvertido, ya que los diferentes estudios en animales y en humanos han demostrado resultados contradictorios. Por ello, no se puede en el momento actual establecer unas recomendaciones universales, de tal manera que tanto la administracin de oxgeno al 100%, como a FiO2 inferiores como la utilizacin de aire ambiente pueden ser alternativas razonables. En cualquier caso, s se recomienda disponer de una fuente de oxgeno para utilizarlo en caso de mala respuesta tras 90 segundos de

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Parece razonable limitar la PIM a 20-25 cmH2O, si bien no existe un consenso al respecto. Aunque el uso de estos dispositivos todava no es generalizado, suponen un importante avance en la asistencia respiratoria al recin nacido en sala de partos. Utilizacin de CPAP La asistencia respiratoria de los recin nacidos prematuros presenta unas particularidades derivadas de su inmadurez pulmonar y de la fragilidad de su rbol respiratorio. La utilizacin de presin positiva continua en la va area (CPAP) en recin nacidos prematuros con respiracin espontnea (inicial o tras alguna maniobra de RCP) que presenten distress respiratorio, ha demostrado su utilidad en la mejora del intercambio gaseoso. A pesar de no haberse consensuado unas recomendaciones concretas al respecto (la PEEP administrada vara de 4 a 8 cmH2O), su utilizacin es cada vez ms generalizada entre los equipos de asistencia neonatal. Intubacin endotraqueal Indicaciones La colocacin de un tubo endotraqueal supone el acceso definitivo a la va area, y por tanto se aplica para resolver problemas graves. Es una tcnica compleja y no exenta de riesgos y complicaciones como neumotrax, contusin o laceracin de las vas areas, perforacin traqueal o esofgica o infeccin. Se considera indicada y necesaria en las siguientes circunstancias: Ventilacin con bolsa y mascarilla prolongada o ineficaz. Necesidad de aspiracin endotraqueal de meconio. Administracin de frmacos para RCP. En circunstancias especiales, como la hernia diafragmtica congnita. Asimismo, la intubacin endotraqueal se considera recomendable en caso de requerirse compresiones torcicas y planteable como profilctica para los recin nacidos de extremo bajo peso (<1000 g), aunque esta ltima circunstancia est ligada a la poltica de cada centro. Equipo y tcnica Inicialmente es necesario comprobar la idoneidad del material de que se dispone. Por ello se debe asegurar un buen funcionamiento del laringoscopio y se debe elegir el tubo de dimetro apropiado a las dimensiones del recin nacido (Tabla 4). Si se prev que ser necesario administrar surfactante es preferible utilizar, si se dispone de ellos, tubos endotraqueales de doble luz, ya que permitirn infundir el frmaco sin interrumpir la ventilacin.

maniobras de reanimacin. De la misma manera resulta de gran utilidad la valoracin de la oxigenacin que proporciona un pulsioxmetro, ya que no parece aportar ningn beneficio obtener saturaciones de oxgeno de la hemoglobina superiores al 92-95% Esfuerzo respiratorio ausente o gasping, frecuencia cardaca inferior a 100 latidos/minuto o cianosis persistente pese a la administracin de oxigenoterapia: cabe proseguir las maniobras de reanimacin mediante la aplicacin de ventilacin con presin positiva.

3. Ventilacin con presin positiva

La aplicacin de ventilacin con presin positiva (VPP) es la tcnica ms importante que se debe conocer en la RCP neonatal en la sala de partos: ms del 90% de RCP finalizarn tras la VPP, sin que sea necesario avanzar en el algoritmo. Con la va area libre y sin haber perdido la posicin descrita anteriormente se coloca la mascarilla de manera que selle hermticamente sobre la boca y la nariz del beb, evitando la compresin de los globos oculares (Figura 3). sta debe ser de un tamao adecuado al recin nacido y transparente, para poder comprobar el color de los labios y la eventual presencia de secreciones. La mascarilla va unida a la bolsa autoinflable (500 ml) acoplada a un reservorio para conseguir incrementar la FiO2 administrada hasta el 90-95% y abastecida por una fuente de oxgeno, aire o mezcla a 5-8 l/min. En cualquier caso, se debe utilizar la presin mnima necesaria para conseguir una adecuada entrada de aire (que se comprobar con la amplitud de los movimientos torcicos y con la auscultacin pulmonar) y con una frecuencia aproximada de 40-60 insuflaciones por minuto. En los ltimos aos, de cara a disminuir el barotrauma y el volutrauma de la VPP, especialmente en los recin nacidos prematuros, se han desarrollado mecanismos automticos en los que se puede determinar la presin inspiratoria mxima (PIM) que se desea utilizar, la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y la frecuencia respiratoria.

Figura 3. Ventilacin con presin positiva (mascarilla y bolsa).

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ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

Tabla 4. Gua para la eleccin del tubo endotraqueal. Edad gestacional Peso N de tubo Distancia a labio/nariz (cm)

rosado: se cesar la ventilacin manual y se pasar a cuidados de rutina (de nuevo oxigenoterapia). b) Estabilidad cardiovascular y buen color, pero sin respiracin eficaz: se continuar con ventilacin con presin positiva y se plantear la intubacin endotraqueal (si es necesario prolongar la ventilacin con bolsa y mascarilla ms de 2 minutos se recomienda la colocacin de una sonda orogstrica para evitar que la distensin gstrica dificulte la expansin pulmonar). c) Presencia de una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos/minuto: deben iniciarse las compresiones torcicas.

< 28 semanas 28 34 semanas 35 38 semanas > 38 semanas

< 1000 g* 1000 2000 g 2000 3000 g > 3000 g

2.5 3 3.5 3.5 - 4

6.57 / 7.5-8 7-8 / 8-9 8-9 / 9-10 9-10 / 10-11

*Excepcionalmente puede ser necesario un tubo de 2 mm. Por boca, 6 cm + peso en Kg; por nariz, 7 cm + peso en Kg.

La intubacin endotraqueal deber ser llevada a cabo por personal experimentado, dado que no se recomienda emplear ms de 30 segundos en completarla. Adems, debe interrumpirse si durante la misma la frecuencia cardaca del nio cae por debajo de 100 latidos/minuto (siendo previamente normal). Con el paciente en decbito supino y el cuello en posicin neutra, se agarra el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce por la parte derecha de la boca, para situarlo paralelo al eje corporal central y desplazar la lengua hacia la izquierda. En este momento debe visualizarse la epiglotis. La glotis, muy anterior, aparece al insertar la pala en la vallcula o sobre la epiglotis y realizar una traccin al znit con el laringoscopio, evitando un movimiento de palanca que puede lesionar la enca superior y que no ayuda a visualizar las cuerdas vocales. En ocasiones puede ser de utilidad practicar una ligera compresin de la parte anterior del cuello, con el 5 dedo libre de la mano que sujeta el laringoscopio. Una vez localizada la glotis se procede a colocar el tubo entre las cuerdas, introducindolo aproximadamente 1.5-2 cm. Posteriormente es necesario comprobar su correcta ubicacin mediante la observacin de los movimientos torcicos y una entrada de aire bilateral y simtrica a la auscultacin. Acto seguido se fija a la piel mediante esparadrapo u otro dispositivo. Mascarilla larngea En casos excepcionales, la intubacin endotraqueal no resulta posible, habitualmente por malformaciones de la va area superior. En estas circunstancias puede resultar de gran utilidad colocar una mascarilla larngea, que puede ser una alternativa vlida para la ventilacin de recin nacidos a trmino o poco pretrmino. No obstante, este dispositivo no resuelve el problema de la imposibilidad de intubacin en caso de recin nacidos de muy bajo peso, con lquido meconial o que requieren la administracin de frmacos endotraqueales durante la RCP. Tras 30 segundos de ventilacin adecuada pueden tener lugar tres situaciones: a) Restablecimiento de una respiracin eficaz, con frecuencia cardaca superior a 100 latidos/minuto y color

4. Compresiones torcicas
Llegados a este punto, y ante la aparente necesidad de administrar compresiones torcicas, es necesario siempre asegurar que el manejo de la va area y de la ventilacin est siendo ptimo, ya que sin una correcta asistencia respiratoria las compresiones torcicas carecen de eficacia. Se deben aplicar en el tercio inferior del esternn, justo bajo la lnea imaginaria que une las dos mamilas. Se abraza el trax con ambas manos y con los dos dedos pulgares se comprime el esternn hasta deprimirlo 1/3 de su dimetro (Figura 4). Esto se realiza de forma suave pero decidida, rpida y coordinada con la ventilacin, de tal manera que cada 3 compresiones se ven interrumpidas por una insuflacin; cada minuto se deben realizar 90 compresiones y 30 insuflaciones. La correcta aplicacin de la tcnica debe implicar la aparicin de pulso en cada compresin. Cada 30 segundos se comprueba la frecuencia cardaca, y las compresiones torcicas deben interrumpirse si sta es superior a 60 latidos/minuto.

Figura 4. Tcnica de las compresiones torcicas.

913

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
As, slo se utilizarn los primeros en caso de una hipovolemia evidente y significativa, principalmente derivada de una hemorragia intraparto; slo se recomiendan cristaloides (suero fisiolgico, lactato de Ringer) o sangre 0 Rh negativa, a una dosis de 10 ml/Kg. Por su parte, el bicarbonato (1 a 2 mEq/Kg endovenoso) debe reservarse para las reanimaciones muy prolongadas (ms de 10 minutos) o tras evidenciarse una situacin de acidosis metablica franca, y siempre asegurando un soporte ventilatorio correcto. La dosis se puede repetir cada 10 minutos.

5. Administracin de medicacin
El uso de medicacin en la RCP neonatal es muy infrecuente y su administracin queda restringida a muy pocas circunstancias. Existen bsicamente dos vas para la administracin de medicacin: la endovenosa (vena umbilical) y la endotraqueal, slo recomendada para administrar adrenalina cuando la va endovenosa no est todava disponible. La adrenalina sigue siendo el frmaco ms importante para la RCP neonatal. La dosis, de 0,01 a 0,03 mg/kg (solucin 1:1000) o lo que es lo mismo, de 0,1 a 0,3 ml/kg de una solucin 1:10000 (0,1 mg/ml), debe administrarse ante una situacin de bradicardia (<60 latidos/min) a pesar de una ventilacin adecuada y 30 segundos de compresiones torcicas. Para ello se recomienda la va endovenosa; en su ausencia la va endotraqueal resulta de utilidad, aunque se recomienda administrar una dosis 10 veces superior. En caso de que el recin nacido presente una depresin respiratoria derivada de la administracin reciente (ltimas 4 horas previas al nacimiento) de opioides a la madre, es de utilidad el uso de naloxona a una dosis de 0,1 mg/Kg- para revertir los efectos de aqullos. Las nicas vas recomendadas son la endovenosa y la intramuscular. Puede ser necesario repetir la dosis en varias ocasiones y est contraindicada si la madre reciba de forma crnica opioides por va enteral o parenteral. Los expansores de volumen y el bicarbonato deben utilizarse con mucha precaucin en la RCP, en especial si se trata de un recin nacido prematuro. Ambos aumentan el riesgo de hemorragia intracraneal, ya sea por hipervolemia o por hipercarbia e hiperosmolaridad, respectivamente.

SITUACIONES ESPECIALES
El algoritmo de actuacin expuesto y desarrollado hasta el momento es til para la gran mayora de situaciones que requieran RCP en la sala de partos. No obstante, existen algunas circunstancias en las que se debe actuar de forma distinta para conseguir los mejores resultados. Son las siguientes: Presencia de lquido amnitico meconial. Prematuridad. Hernia diafragmtica congnita. Hydrops fetalis.

Lquido amnitico meconial

La presencia de lquido amnitico meconial, dada su gran capacidad lesiva sobre el rbol respiratorio, obliga a incluir dentro de las maniobras de RCP la evitacin de su aspiracin por parte del recin nacido. Por ello, todas las guas incluan la succin del lquido meconial de la va area superior por parte del obstetra antes de la extraccin completa del beb. No obstante, un amplio estudio aleatorizado muy reciente no consigui demostrar el efecto beneficioso de dicha maniobra, por lo que en los ltimos documentos de consenso de RCP neonatal aparece como no recomendada. Su aplicacin, en cualquier caso, no puede considerarse como inadecuada y frecuentemente puede ser de utilidad. Por tanto, ante un recin nacido que presenta lquido amnitico meconial, slo caben dos posibilidades: Que nazca activo y vigoroso, con llanto fuerte, sin dificultad respiratoria, con buen tono muscular y frecuencia cardaca >100 latidos/minuto: se le deben aplicar medidas de rutina, a las cuales cabe aadir la aspiracin gstrica para evitar que una regurgitacin pueda conllevar una aspiracin de meconio diferida. Que nazca apneico, con poco esfuerzo respiratorio, bradicrdico (<100 latidos/minuto) o hipotnico: en este caso se contraindica cualquier maniobra de estimu-

Por qu puede fracasar la RCP?

Adems de asegurar la realizacin de una secuencia correcta es necesario tener en cuenta otras situaciones (para tratarlas) que pueden ser la causa del fracaso de una correcta RCP: ventilacin ineficaz: en aquellas situaciones en las que no se recupera la frecuencia cardaca a pesar de ventilar, hay que asegurar que se est realizando correctamente; esto implica un correcto sellado de la mascarilla o verificando el posicionamiento adecuado del tubo endotraqueal. hipovolemia: se debe tener en cuenta esta situacin en el caso de sangrado importante (palidez, pulsos dbiles), desprendimiento de placenta, etc., requiriendo la administracin de expansores de volumen. neumotrax a tensin: se detecta asimetra en la movilidad del trax junto con hipofonesis y empeoramiento clnico brusco; su drenaje es sencillo y debe ser rpido, mediante la insercin de un angiocatter de 18-20 Gauge de dimetro en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular, perpendicular al trax. Tras ello se aspira con jeringa y se conecta a un sistema de aspiracin sellado bajo agua.

914

ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

lacin, secado o ventilacin con bolsa y mascarilla; inmediatamente tras el nacimiento se debe realizar una intubacin endotraqueal para aspirar el contenido meconial directamente del interior de la trquea (retirando el tubo mientras se aspira). Esta maniobra debe llevarse a cabo mediante un tubo endotraqueal al cual se le ha adaptado un dispositivo que permita su conexin con el sistema de aspiracin. La aspiracin endotraqueal debe repetirse hasta que no se obtenga ms meconio o hasta que se produzca bradicardia, momento en el cual se deber aplicar ventilacin con presin positiva y oxigenoterapia.

bras de RCP. As, est contraindicada siempre la ventilacin con bolsa y mascarilla, ya que conduce a una distensin gastrointestinal que dificultar gravemente la mecnica respiratoria. Por lo tanto, lo indicado es la intubacin endotraqueal justo despus del nacimiento, independientemente de la vigorosidad del neonato. Tambin resulta de utilidad la colocacin de una sonda gstrica abierta. La correccin quirrgica del defecto diafragmtico puede demorarse algunos das.

Hydrops fetalis
La anasarca o hidropesa fetal representa, probablemente, la situacin cuya reanimacin conlleva ms dificultad tcnica, pese a que el algoritmo de RCP debe aplicarse normalmente. El acceso a la va area y la intubacin endotraqueal pueden ser muy dificultosos; la ventilacin y la oxigenacin pueden estar muy comprometidas por el edema alveolar y la mala complianza pulmonar, derivada del edema de partes blandas, el derrame pleural bilateral o, ms frecuentemente, la ascitis. As, a menudo son necesarios una toracocentesis y tambin el drenaje del lquido asctico mediante una paracentesis abdominal (que debe hacerse siempre antes que la toracocentesis): mediante un catter de 16-18 Gauge se punciona en el tercio externo de la lnea imaginaria que une el ombligo con la cresta ilaca izquierda y se extraen un mximo de 20 ml/Kg de lquido.

Prematuridad
La prematuridad es per se un condicionante de gravedad, tanto por la mayor necesidad de maniobras de RCP en la sala de partos como por la fragilidad de estos pacientes. As, conceptualmente, el nacimiento de un recin nacido inmaduro no implica variar ningn paso del algoritmo de RCP, sino que se debe controlar an ms la vigorosidad con que se aplican las distintas maniobras. Asimismo, la utilizacin de la oxigenoterapia es, si cabe, ms controvertida que en los recin nacidos a trmino. La nica variacin que se puede aplicar al algoritmo es la intubacin profilctica para la administracin de surfactante. Algunos trabajos de revisin la aconsejan para los ms inmaduros, dado que son mltiples las referencias que demuestran que la utilidad del surfactante es tanto mayor como ms precozmente se administre. Sin embargo, la falta de consenso sobre el conjunto de caractersticas que debe presentar un prematuro para ser sometido a intubacin y administracin de surfactante profilcticos conlleva que por el momento las recomendaciones a este respecto deban ser dictadas por cada centro o institucin.

CONSIDERACIONES TICAS
La morbilidad y la mortalidad derivadas de la patologa fetal o de las maniobras de RCP hacen que sea necesario establecer en qu circunstancias es recomendable no iniciar dichas maniobras o suspender su ejecucin. La opinin de los padres tiene en este punto un papel fundamental, dado que son ellos los que tienen la ltima palabra en la toma de las decisiones que afectan al futuro de su hijo. Su punto de vista vendr influido por la informacin que se les proporcione, que a su vez estar determinada por la poltica de cada centro y por los resultados obtenidos en casos similares en esa comunidad. As, slo se pueden establecer unas recomendaciones generales respecto al no inicio o a la suspensin de las maniobras de RCP neonatal en la sala de partos: Cuando la edad gestacional, el peso al nacimiento o las anomalas congnitas se asocian invariablemente a la muerte o a la presencia de una gravsima morbilidad entre los pocos supervivientes, el inicio de maniobras de RCP no est indicado. Tal es el caso de los nacidos con menos de 23 semanas de gestacin, menos de 400 g, anencefalia o trisomas 13 o 18.

Hernia diafragmtica congnita

Idealmente, el diagnstico de hernia diafragmtica congnita debe realizarse prenatalmente, ya que implica una modificacin importante en el orden y en el tipo de manio-

Recuerda en estas situaciones

Aspiracin orotraqueal de meconio (fluido o en pasta) si el recin nacido no presenta esfuerzo respiratorio al nacimiento. Intubacin inmediata tras el nacimiento en la hernia diafragmtica congnita siempre. Contraindicada la ventilacin con bolsa y mascarilla. Posibilidad de intubacin profilctica en los muy prematuros para la administracin de surfactante. Paracentesis-toracocentesis dentro de las maniobras iniciales en la reanimacin de un hydrops fetalis.

915

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Part 13: Neonatal Resuscitation guidelines). Circulation. 2005;112:IV-188-IV-195. Davis PG, Tan A, ODonnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;.364:132933. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 (Section 6. Paediatric life support). Resuscitation 2005;67(S1):S97-S133. Grupo de Reanimacin Cardiopulmonar de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones en reanimacin neonatal. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 65-74. Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM. Outcome after successful resuscitation of babies born with apgar scores of 0 at both 1 and 5 minutes. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 12104. Kinsella JP, Abman SH. Inhaled nitric oxide therapy in children. Pediatr Respir Rev 2005;.6: 190-8. Lane B, Finer N, Rich W. Duration of intubation attempts during neonatal resuscitation. J Pediatr 2004; 145; 67-70. McLean C, Ferriero D. Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term infant. Semin Perinatol 2004;.28:.425-32. Perlman JM, Tack ED. Renal injury in the asphyxiated newborn infant: relationship to neurologic outcome. J Pediatr 1998; 113: 875-9. Ruiz Campillo C, Salcedo Abizanda S. La reanimacin del recin nacido prematuro. En: Cabero Roura L, ed. Parto prematuro. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2004; 223-32. Ruth VJ, Raivio KO. Perinatal brain damage: predictive value of metabolic acidosis and the Apgar score. BMJ 1988; 297:247. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 1976;.33:.696-705. Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants [review]. Cochrane Database of Systematic Reviews [computer file] CD000510, 2001. Tan A, Schulze A, ODonnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002273. The American Heart Asociation in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Rresuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 11: neonatal resuscitation. Circulation 2000;.102 (8 suppl I):.343-57. Trevisanuto D, Ferrarese P, Zanardo V, Chiandetti L. Laryngeal mask airway in neonatal resuscitation: a survey of current practice and perceived role by anaesthesiologists and paediatricians. Resuscitation 2004;.60:2916. Upadhyay A, Deorari AK. Continuous positive airway pressure - a gentler approach to ventilation. Indian Pediatr 2004;41: 45969. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 597602.

Los recin nacidos que tras 10 minutos de maniobras adecuadas de RCP no presentan ningn signo de vida tienen unas tasas muy elevadas de mortalidad o de lesiones neurolgicas graves e incapacitantes. Por ello, parece justificado suspender en ese momento la RCP.

CONCLUSIONES
La RCP neonatal en la sala de partos supone una situacin de gran estrs tanto para el personal sanitario como para los padres como para el propio recin nacido. El conocimiento de las medidas aceptadas universalmente conlleva un aumento considerable de las probabilidades de xito, as como una excelente base cientfica con la que justificar una actitud teraputica ante posibles demandas judiciales. Ello no evita, no obstante, que se deba intentar proporcionar a cada caso el entorno en el que tanto la reanimacin como el manejo posterior puedan llevarse a cabo con las mximas garantas. El transporte prenatal de las gestaciones de riesgo a centros de referencia de tercer nivel debe ser una pauta de actuacin casi automatizada por los responsables de los centros ms pequeos. No existe mejor incubadora de transporte que el tero materno. Asimismo, la promocin de la enseanza de las maniobras de RCP al personal sanitario debera incluirse dentro de los controles de calidad de todos los centros que asisten partos, sea cual sea su nivel. Cuanto mayor sea la difusin, mejores sern los resultados perinatales y a largo plazo.

Puntos claves en la RCP neonatal en sala de partos

Disponer de todo el material y el personal necesarios en todo momento. Aplicar el algoritmo de RCP de forma estricta, evitando interpretaciones personales. Asegurar la permeabilidad de la va area (posicin correcta y aspiracin de secreciones). Ventilar eficazmente, comprobndolo peridicamente. Sospechar complicaciones si tras la ventilacin no se produce una buena recuperacin. Conocer las particularidades de la situaciones especiales. Optimizar el manejo post-RCP.

LECTURAS RECOMENDADAS
Ainsworth SB. Pathophysiology of neonatal respiratory distress syndrome: implications for early treatment strategies. Treat Respir Med 2005;.4: 423-37. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2005 for

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Captulo 105
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Gonzlez Seijas LM, Ucieda R, Merc LT

INTRODUCCION
Este captulo comprende las infecciones perinatales adquiridas en tero antes y durante el parto, manifestadas ya en la vida intrauterina o durante los primeros das de vida postnatal. Tambin se ocupa de las infecciones adquiridas en el perodo perinatal postnacimiento, la primera semana de vida. En cuanto a otros procesos ms frecuentes del recin nacido, nicamente trataremos aquellos que en el programa general no son objeto de un captulo especfico. Dado el auge que en nuestros das esta tomando la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) intentaremos recoger el nivel de evidencia y el grado de recomendacin de cada una de las intervenciones segn el siguiente esquema: Clasificacin de niveles de evidencia: Ia. Evidencia obtenida de meta anlisis de ensayos clnicos controlados aleatorizados. Ib. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado. IIa. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico bien diseado controlado no aleatorizado. IIb. Evidencia obtenida de al menos algn otro tipo de estudio bien diseado cuasi-experimental. III. Evidencia obtenida de estudios bien diseados, no experimentales descriptivos, como estudios comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos. IV. Evidencia obtenida de reuniones de expertos, opiniones o experiencia clnica de autoridades respetables, conferencias de consenso.

Grados de recomendacin: Grado A. Requiere al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado. Evidencias Ia, Ib. Grado B. Requiere la disponibilidad de ensayos clnicos bien controlados aunque no aleatorizados. Evidencias IIa, IIb, III Grado C Requiere evidencia obtenida de reuniones de expertos, opiniones o experiencia clnica de autoridades respetables, conferencias de consenso. Evidencia IV.

INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO

CONSIDERACIONES GENERALES
Inmunidad fetal En el feto no hay prcticamente sntesis de inmunoglobulinas (Igs), aunque existe sntesis de IgM-IgG en cantidades nfimas hacia la 20 semana y de IgA hacia la 30 semana. Existe paso placentario de Igs de la madre tipo IgG, siendo a trmino los niveles del adulto. Despus del parto este nivel empieza a descender. La capacidad de sintetizar Igs en cantidad suficiente no se adquiere hasta los 6 meses de vida, aunque es capaz de sintetizar IgM ante un estmulo antignico, existe por tanto un periodo crtico de 16 meses postnacimiento. Los elementos linfoides aparecen en el feto humano en el timo en la 12 semena, en el bazo y en los ganglios en la 20 semana y en el tracto intestinal a la 26 semana de embarazo. La capacidad de rechazar homoinjertos aparece ya antes del parto. La infeccin perinatal es ms frecuente en varones, posiblemente por la relacin del cromosoma X

917

Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
El cribado serolgico de las gestantes de forma sistemtica no es til aunque s lo puede ser el cribado pregestacional para definir los grupos de bajo riesgo con IgG positiva (Figura 2). Infeccin fetal Es la causa mas frecuente de infeccin intrauterina. En caso de primoinfeccin materna, la infeccin congnita se produce en el 45% de fetos, siendo sintomticos al nacimiento solo un 5-10% de ellos. El peor pronstico se produce en las infecciones durante el primer trimestre. En caso de reactivaciones, pese a la existencia de inmunidad, se producen viremias, pudiendo dar infeccin congnita en el 0,15-1% de fetos, siendo el curso de la enfermedad menos grave. Los casos graves producen hidropesa no inmune, mortalidad del 20-30% y secuelas neurolgicas en el 90% de los afectados. Sin embargo el 90% de casos, la infeccin es asintomtica al nacimiento las lesiones se descubren posteriormente, siendo mas frecuentes la sordera uni o bilateral, alteraciones visuales y retraso psicomotor. En caso de sospecha por alteraciones ecogrficas (ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones intracerebrales, hepatoesplenomegalia, intestino hiperrefringente, hidropesa fetal) o por cuadro materno compatible con enfermedad con confirmacin serolgica del agente, debe procederse al estudio de la infeccin fetal.

con la produccin de IgM, si bien tambin se seala esa relacin con los cromosomas 14 y 22. Embriopata y fetopata segn edad gestacional Aunque las lesiones que pueden causar las infecciones perinatales poseen un amplio espectro y el insulto es capaz de actuar en cualquier momento de la gestacin, con variaciones debidas a la poca e intensidad, en forma resumida y esquemtica se puede establecer el siguiente cuadro de crono y rganoespecifidad (Figura 1). A continuacin pasamos a desarrollar las principales infecciones del feto y recin nacido que se observan en nuestro medio y que, a modo de resumen, se recogen en la Tabla 1. Citomegalovirus (CMV) Infeccin materna Es asintomtica en el 90% de los casos o se manifiesta como sndrome gripal o mononuclesico con fiebre, mialgias, leucocitosis, linfocitosis, y alteraciones hepticas. Posteriormente pueden producirse reactivaciones. El diagnstico suele hacerse por serologa o tras observar alteraciones ecogrficas en el feto. El mejor estudio serolgico es la avidez de IgG, pues la reactivacin/reinfeccin, determinadas por una alta avidez, tienen un bajo potencial lesivo para el feto.

Figura 1. Susceptibilidad del feto frente a las infecciones y otras noxas segn su desarrollo.

918

INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO

Tabla 1. Principales infecciones del feto y recin nacido en nuestro medio. Diagnstico Condicin Materno Fetal/neonatal Complicaciones Maternas Fetales/neonatales Materno Tratamiento Fetal/neonatal

CMV

Deteccin Ac

Amniocentesis Cultivo de LA Cultivo

Coriorretinitis Infeccin Neumona en congnita inmunodeprimida ITU Corioamnionitis Endometritis Infeccin herida Parto pretermino RPM Raro Sepsis Neumona Meningitis

Ganciclovir en infeccin severa Profilaxis AB intraparto

Terminar embarazo en primoinfeccin Tratamiento con ampicilina o penicilina

SGB

Cultivo

Hepatitis A

Deteccin Ac

N/D

Ninguna

Prevencin vacuna Prevencin HBIG+HBV a contactos susceptibles

Ig al neonato si infeccin aguda en el parto HBIG+HBV inmediata tras parto

Hepatitis B

Deteccin Ag superficie

N/D

Enfermedad heptica crnica

Infeccin neonatal

Hepatitis C Hepatitis D

Deteccin de Ac Deteccin de Ag y Ac Deteccin de Ac Examen clnico, cultivo, PCR

N/D N/D

Enfermedad heptica crnica Enfermedad heptica crnica Aumento mortalidad

Infeccin neonatal Infeccin neonatal Ninguna

Asistencia de No disponible apoyo+interfern Inmunoprof. Asistencia de apoyo Asistencia de apoyo Aciclovir, Valaciclovir o famciclovir en infeccin severa primaria QT combinada HBIG+HBV inmediata tras parto Ninguna Cesrea en madre con infeccin manifiesta QT combinada para prevenir transmisin vertical Transfusin intrauterina en anemia severa Terminar embarazo en feto afecto

Hepatitis E Herpes simple

N/D Examen clnico, cultivo

Infeccin Infeccin diseminada en neonatal inmunodeprimida

VIH

Deteccin de Ag y Ac

Deteccin de Ag y Ac

Infeccin oportunista, malignidad Raro

Infeccin congnita o perinatal Hidropesa anmica Infeccin congnita

Parvovirus

Deteccin de Ac

Ecografa

Asistencia de apoyo Prevencin: vacuna antes de embarazo. Asistencia de apoyo Prevencin: vacuna antes de embarazo. Asistencia de apoyo Penicilina Sulfadiacina Pirimetamina Espiramicina VZIG, aciclovir para profilaxis o tratamiento

Rubola

Deteccin de Ac

Ecografa

Raro

Sarampin

Deteccin de Ac

N/D

Otitis media, neumona, encefalitis

Aborto, parto prematuro

N/D

Sfilis Toxoplasmosis

Examen Darkfield Ecografa o serologa Deteccin de Ac Amnicentesis: ADN de toxoplasma Ecografa

Aortitis Neurosfilis Coriorretinitis infeccin SNC Neumona Encefalitis

Infeccin Congnita Infeccin Congnita Infeccin congnita

Penicilina Tratamiento de la madre antes de parto VZIG, aciclovir para profilaxis o tratamiento del neonato

Varicela

Examen clnico Deteccin Ac

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

Clnica materna Serologa materna

Clnica fetal

IgG

IgM

Avidez IgG Positiva Alta > 30% Baja < 30%

Negativa

Positiva

Negativa

Paciente susceptible

Paciente inmune

Infeccin antigua reactivacin

Infeccin reciente estudio fetal PCR en LA

Figura 2. Sistemtica de estudio serolgico ante la sospecha de una infeccin por citomegalovirus.

Tras confirmar por estudio serolgico materno la infeccin por CMV, se procede al estudio de transmisin vertical siendo el mtodo ms sensible la deteccin de virus por cultivo y PCR en lquido amnitico. La amniocentesis debe ser tarda, a partir de las 18 semanas y, siempre, al menos seis semanas tras la clnica materna. Otra opcin es la obtencin de sangre fetal y estudios hematolgicos, inmunolgicos y bioqumicos en la misma, as como IgM anti 70-kDA heat-shock protein, que ha dado resultados prometedores. Hepatitis Hepatitis A No existen datos de infeccin intrauterina ni de efectos teratognicos. Un aspecto importante es la A.P.P. y/o la disminucin de la perfusin placentaria; los R.N. pueden contraer la enfermedad y sufrir un episodio grave. Ac. IgM anti-HVA son detectables en etapas tempranas. Tratamiento: sintomtico. Profilaxis: IGS I.M. 0,02 mg/kg dentro de las dos semanas post-exposicin, incluso en embarazadas. Hepatitis B En el embarazo produce parto pretrmino y bajo riego placentario. No existen sndromes teratognicos vinculados. Los recin nacidos con infeccin tienen el 90% de probabilidad de ser portadores crnicos de HBsAg y tener hepatopata crnica subsiguiente. Deteccin: HBeAg indica infectividad; Ac. anti-HBe indica baja infectividad; Ac. anti-Hbc es indicador de res-

puesta inmunitaria pero no de resolucin, tambin se detecta en infeccin crnica. Profilaxis: HBIg despus de la exposicin, 0,6 ml/kg. IM, lo antes posible. Si se supone exposicin activa, 3 dosis de vacuna. Las vacunas neonatales con HBIg, interrumpen la transmisin vertical en el 90% (0,5 ml en las primeras 12 h. despus del parto junto con la 1 dosis de la vacuna). Hepatitis C No afecta de manera adversa el embarazo, ni al feto. La transmisin intrauterina es casi un 50% ms alta que HBV. Virus herpes simple Infeccin materna Se agrupan en dos tipos serolgicos, VHS-1 y VHS-2. El VHS-1 generalmente produce infecciones oro-labiales y oculares, mientras el VHS-2 suele ser responsable de infecciones localizadas por debajo de la cintura. Una vez sucedida la primoinfeccin, el virus se acantona en los ganglios nerviosos hasta que se producen condiciones favorables para inducir la recurrencia. Ante la sospecha de infeccin materna debe aislarse el virus en las lesiones, siendo el mtodo ms fiable el cultivo virolgico y la PCR. La repercusin es distinta en primoinfeccin que en recurrencia, si bien es difcil de establecer salvo conversin serolgica con 15 dias de diferencia. La IgM elevada pue-

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INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO

de producirse en primoinfeccin, recurrencia o incluso persistir desde una infeccin antigua. Infeccin fetal El riesgo fetal depende fundamentalmente de la localizacion de las lesiones y la clinica materna. Herpes oro-labial: Es rara la primoinfeccin durante el embarazo. Si se produce viremia materna antes de la semana 20 hay riesgo de aborto. No hay descritas patologa obsttrica ni embriopatas. Herpes genital: Antes de semana 20 multiplica por 3 el riesgo de aborto. La embropata antes de las 20 semanas es excepcional y produce microcefalia, hidrocefalia, microftalma y otras lesiones del SNC y cutneas con mortalidad neonatal del 30% y secuelas neurolgicas en el 90%. Despus de las 20 semanas se asocia a prematuridad e infeccin herptica neonatal por ascenso del virus, con un riesgo de infeccin del 50% en primoinfeccin y del 2-5% en recurrencias. Dosis diarias de aciclovir en herpes genital recurrente administradas a partir de las 36 semanas puede evitar recurrencias en el momento del parto (Nivel Evidencia Ib, Grado A de Recomendacin). Prevencin: Se aconseja realizar cesrea solo en aquellos casos que presenten lesiones activas en el momento del parto (III-B). Diagnstico de infeccin fetal: No es vlido el estudio en lquido amnitico ni en placenta, pues no se correlacionan con la infeccin fetal. Debe realizarse cordocentesis y estudio directo sobre sangre fetal mediante IgM y cultivo de virus. Toxoplasmosis La toxoplasmosis es una zoonosis y una de las infecciones ms frecuentes en los humanos en todo el mundo. Existe la posibilidad de la transmisin vertical y, cuando se produce la infeccin fetal, puede ser tan grave como para causar la muerte del feto o causarle graves alteraciones en la vida postnatal, o cursar como una infeccin subclnica. La prevalencia vara segn pases. En Francia est en torno a un 70%, en Noruega un 13% y en Espaa un 25%. El riesgo de transmisin al feto es del 15% en el primer trimestre, 25% en el segundo y 60% en el tercero. Sin embargo la gravedad de esta infeccin es inversamente proporcional, producindose abortos, muertes fetales o cuadros con graves secuelas neonatales en las infecciones del primer trimestre y en muchos casos de forma subclnica cuando se produce en gestaciones avanzadas.

Diagnstico materno Lo ideal sera ver si existe inmunidad antes de la gestacin. Mediante la serologa podemos encontrarnos en las siguientes situaciones: IgG e IgM negativas: No existe inmunidad frente al toxoplasma. Determinaciones seriadas para detectar seroconversin. Si IgG persiste negativa: Se descarta infeccin materna. Si IgG se hace positiva: Infeccin materna probada. IgG positiva e IgM negativa: Inmunidad antigua frente a toxoplasma. IgG e IgM positivas: Puede ser infeccin antigua con persistencia de IgM, falso positivo de la IgM o bien infeccin reciente. En estos casos se aconseja estudiar la avidez de la IgG. Avidez baja: infeccin reciente. Avidez alta: infeccin antigua. En caso de no disponer de pruebas de avidez, se pueden hacer determinaciones seriadas de IgG que, si va en aumento, demuestra la infeccin, con el inconveniente del tiempo de espera. Diagnstico fetal Deteccin mediante PCR en lquido amnitico del toxoplasma. Prueba de gran sensibilidad y especificidad pero que: Deben transcurrir al menos cuatro semanas desde la infeccin materna para realizarlas. Es imprescindible que se realicen en un centro de referencia con experiencia. Si la primera determinacin es negativa se aconseja repetir una segunda e investigar la presencia de parasitos en cutivos celulares. Si es positiva se aconseja repetir antes de optar por la IVE, salvo la presencia de signos ecogrficos que confirmen. La ecografa por s sola es poco sensible y poco especfica para valorar la infeccin fetal (Figura 3). Tratamiento Aunque existen mltiples referencias sobre la eficacia de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisin y de que la administracin de una terapia combinada con ciclos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina disminuyen la gravedad de la afectacin fetal, no existe evidencia cientifica de su eficacia (III).

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

IgG

Positiva

Negativa

Ttulos muy altos de IgG o dudas diagnsticas por IgM positiva

Gestante sin riesgo

Gestante con riesgo

Repetir IgG e IgM en 2-3 semanas o Avidez de IgG

IgG en cada analtica Persiste IgG negativa Incremento de IgG, IgM o baja avidez de IgG

IgG positiva SEROCONVERSIN

No hay riesgo PRIMOINFECCIN MATERNA

Profilaxis infeccin fetal Negativos Valoracin y seguimiento del Recin Nacido Tratamiento fetal Control ecogrfico peridico Figura 3. Algoritmo diagnstico de la toxoplasmosis fetal.

Amniocentesis *PCR *Inoculacin a ratn o cultivo LA

Positivos

INFECCIN FETAL PROBADA

Las pautas recomendadas son: Preventivo: Espiramicina 2-3 g al da en cuatro dosis durante 3 semanas, repetidos con intervalos de dos semanas hasta el parto o de forma mantenida durante todo el embarazo. Infeccin fetal: Primer trimestre: Espiramicina de forma continua. Segundo y tercer trimestres: Pirimetamina 25 mg al da y sulfadiacina 4 g al da en ciclos de tres semanas alternando con ciclos de tres semanas de espiramicina y suplementando con cido flico. Parvovirus La infeccin por este virus se produce con frecuencia entre los 5 y los 14 aos de edad y su prevalencia en la poblacin adulta es de un 50%. Consiste en un cuadro clinico respiratorio inespecfico con rash maculopapular que afecta inicialmente a las mejillas y despus al tronco y extremidades. Puede producir aplasia eritroblastica o pancitopenia. La replicacin del virus se produce en clulas en fase S previa unin al antigeno P presente en eritrocitos, eritro-

blastos, megacariocitos, clulas endoteliales, placentarias, hepticas y en el corazn. Dado la eritropoyesis acelerada del feto y la inmadurez de su sistema inmune, esto le convierte en el husped ideal para el parvovirus. ste, tras infectar el pulmn materno y producir la viremia, pasa a las clulas diana trofoblsticas, se replica y pasa a sangre fetal afectando principalmente clulas hematopoyticas, hgado, mdula sea, miocardio y clulas endoteliales. En el feto produce un cuadro anemia, miocarditis, afectacin endotelial que puede conducir al aborto en el primer trimestre. Si es posterior, el feto puede desarrollar una hidropesa, edema subcutneo, derrame pericrdico y pleural, ascitis y polihidramnios secundarios a la anemia por depresin medular. Tambin se produce miocarditis y fibrosis heptica que puede conducir a hipertensin portal, hepatomegalia y fracaso circulatorio. La transmisin vertical se produce en el 33% y la muerte fetal entre el 2,5 y 6,5%. Diagnstico Muchas veces es asintomtica, de ah que es difcil diagnosticarla en el embarazo. Ante la sospecha clnica se

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INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO

puede determinar la IgG e IgM, siendo la presencia de la segunda, signo de infeccin reciente. En estos casos se deberan realizar ecografas seriadas semanales durante 912 semanas para buscar lesiones fetoplacentarias sugestivas de infeccion fetal. El diagnstico definitivo se realiza mediante determinacin por PCR del ADN viral en liquido amnitico o sangre fetal. En caso de tener muestra de sangre fetal se puede establecer el grado de anemia, reticulocitosis, trombocitopenia, elevacin de transaminasas, Tratamiento Existen dos opciones, actitud conservadora, dado que la infeccion es autolimitada pudiendo tener una resolucin espontnea de la hidropesa, o bien transfusiones fetales si la hemoglobina fetal es inferior a 8 g/dL. Cabe resear que los fetos que sobreviven al cuadro no presentan secuelas. Rubeola La infeccin congnita ocurre en el 0,2-0,5%, en epidemias el 4-30% de las embarazadas son susceptibles. El periodo de incubacin es 14-21 das, 1-5 das antes del exantema. La viremia es el requisito para la infeccin placentaria y fetal. Los individuos que ya han sufrido una primoinfeccin con un ttulo insuficiente de Ac pueden sufrir una reinfeccin, pero no viremia. Las reinfecciones son raras, pero de existir, la probabilidad de lesin es mnima. El riesgo de lesin congnita es: En la 12 semana: 81%. De la 13 a 16 semana: 54%. De la 17 a 22 semana: 36%. De la 23 a la 30 semana: 30%. De la 31 a la 36 semana: 60% Ultimo mes de gestacin: 100% Aunque, hay autores que refieren que despus de la 20 semana es del 0%. Clasificacin a) Embriopatas: Puede afectar de forma simultnea o aislada a varios rganos; ojo (catarata...); corazn (persistencia de conducto arterioso...); odo (sordera...). b) Fetopatas: hepatitis, neumona y bandas claras en huesos metafisarios largos; 15% de secuelas psquicas. La prdida neurosensorial de la audicin es la anomala ms grave. c) Manifestaciones tardas: (+/-35 aos): 20% diabetes y 5% de anomalas del tiroides.

Deteccin Existen tres situaciones claramente diferenciadas que exigen planteamientos diagnsticos distintos: Determinacin de la inmunidad frente a rubola en la gestante, sin sospecha clnica ni epidemiolgica de padecer la enfermedad El objetivo de este estudio es conocer si la gestante est protegida, de una posible infeccin por el virus de la rubola, durante el embarazo. Se recomienda la determinacin cualitativa de anticuerpos totales o de IgG especfica, en la primera consulta de control del embarazo. Se desaconseja expresamente la evaluacin cuantitativa de los resultados, ya que no proporciona ninguna informacin til. La presencia de anticuerpos refleja contacto previo con el virus, y por tanto inmunidad, haciendo innecesaria la realizacin de nuevos controles en embarazos sucesivos. Es desaconsejable la realizacin sistemtica de IgM a las embarazadas. Si la mujer embarazada es seronegativa, deber adoptar las precauciones necesarias para evitar la exposicin al virus y debe ser vacunada frente a la rubola en el postparto inmediato. Sospecha clnica de infeccin aguda durante el embarazo Este caso puede plantearse ante la existencia de una clnica compatible en la embarazada, o por exposicin a un sujeto con infeccin aguda por rubola. La presencia de IgG en ausencia de IgM indica que la mujer est protegida, por vacunacin o por infeccin antigua y por tanto no deben realizarse ms determinaciones. La demostracin de seroconversin, con ausencia de anticuerpos en el primer suero y presencia de stos en el segundo, obtenido 15-21 das despus, es la forma ms segura de diagnosticar una primoinfeccin por este agente. Sin embargo, si el primer suero de la enferma presenta anticuerpos, aunque se produzca un incremento del ttulo de estos en el segundo suero, puede ser debido a una reinfeccin. La presencia de IgG y de IgM especfica en una paciente, nos hace sospechar la presencia de primoinfeccin, sin embargo, debemos tener en cuenta varios aspectos: a) La IgM puede tener reacciones heterlogas entre rubola y otros virus como EBV, CMV, Parvovirus B 19 y virus del sarampin (por reacciones cruzadas o por estimulacin policlonal de linfocitos de memoria). Por lo tanto es necesario confirmar su presencia, siendo la tcnica de ELISA de captura la que presenta mejor especificidad y sensibilidad.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
a) Deteccin al nacimiento de IgM especfica en sangre, durante los primeros das de vida. b) Mantenimiento o refuerzo de los ttulos de IgG frente al virus de la rubola, ms all de los 8 meses de vida. c) Deteccin de RNA del virus en una muestra significativa del recin nacido mediante RT-PCR. Debido a que los anticuerpos tipo IgG atraviesan la placenta y que la respuesta inmune de los neonatos es diferente a la de los adultos, los estudios de avidez de anticuerpos en estos pacientes producen resultados desconcertantes y contradictorios. El unico tratamiento eficaz es la prevencin mediante vacunacin que no debe administrarse a embarazadas ni se aconseja el embarazo en 3-6 meses tras la vacunacin. Aquella embarazada seronegativa debe ser vacunada en el puerperio para evitar infeccion en prximos embarazos. Infeccin por VIH Se estima que en Espaa viven entre 120.000 y 140.000 personas infectadas por VIH con una prevalencia diferenciada por sexos de 8,3 por mil en varones y 2,7 por mil en mujeres. Su transmisin al feto se produce, en ausencia de terapia, en un 14-25% de los casos, siendo la transmisin vertical intratero del 25-40% de los casos, intraparto del 60-75% de los casos o durante la lactancia. Existe tambin relacin lineal entre la carga viral materna y la transmisin al feto. Prevencin de la transmisin vertical Informar a la paciente del beneficio potencial y seguridad de la administracin de antirretrovirales (Ib-A). Tratamiento antirretroviral. El inicio de este tratamiento en el adulto no gestante se basa en la sintomatologa, el nmero de CD4+ y la carga viral plasmtica: 1. Pacientes pertenecientes a la categora B y C de la clasificacin de los CDC. Tratar todos los casos (A). 2. Pacientes con linfocitos < 200 cel/mm3: Iniciar tratamiento (A).

b) La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero a ttulos bajos y durante poco tiempo. c) En un pequeo porcentaje de personas, la IgM puede mantenerse positiva en suero hasta 6 meses. Thomas et al, detectan la presencia de IgM en el 9% de los casos a los 3 o 4 meses de la infeccin aguda. El estudio de la avidez de la IgG diferencia si la IgG es de aparicin reciente (baja avidez se asocia a infeccin primaria aguda) o si hay ausencia de infeccin primaria (IgG de alta avidez), puede ser una tcnica que ayude a valorar la presencia de IgM y puede colaborar en la diferenciacin entre primoinfeccin y reinfeccin. Tambin se est valorando la utilidad en el diagnstico de la IgA, aunque los datos no son an concluyentes. Todos estos datos serolgicos deben ser interpretados junto con los datos clnicos de la embarazada, en el caso de que los haya, y junto con los datos que podamos obtener de la posible fuente de infeccin. Diagnstico de la infeccin congnita Se puede realizar antes o despus del parto (Figura 4). Diagnstico prenatal: la presencia de IgM especfica en la sangre fetal indicara que se ha producido una infeccin fetal, pero es necesario confirmar que no existe mezcla de la sangre fetal con la materna. Esta prueba tiene su mximo rendimiento sobre la semana 22 de gestacin, aunque un resultado negativo no descarta la infeccin. Otra alternativa para realizar el diagnstico de infeccin fetal, es el estudio del ARN viral en lquido amnitico o sangre fetal mediante cultivo viral. La dificultad de aislamiento de este virus condiciona la utilidad de esta tcnica en la prctica clnica en la mayora de los centros. Diagnstico postnatal: El CDC public en 1985 los criterios necesarios para clasificar un caso como de rubola congnita. Estos criterios resumidos son los siguientes:

Sospecha clnica o epidemiolgica de infeccin:

Estudio IgG + No hay riesgo Repetir IgG +/- IgM

3. Pacientes con 200-300 cel/mm3 iniciar tratamiento (B). Se puede diferir si se mantiene prximo a 350 cel/mm3 de forma estable y con carga viral baja (<20.000 copias). 4. Pacientes con CD4 > cel/mm3 (B). Las indicaciones del tratamiento en la gestante no deben diferir de los anteriores salvo: 1. Debe ofrecerse a la gestante la posibilidad de tratamiento sea cual sea su estadio de la enfermedad incluso aunque no requieran tratamiento previo a la gestacin con el fin de reducir la transmisin vertical.

PCR/Cultivo+ Figura 4. Algoritmo diagnstico de la rubola.

Seroconversin

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INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO

2. Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre si el estado materno lo permite. 3. Deben considerarse las variaciones farmacocinticas que se producen durante el embarazo. 4. Debe escogerse un rgimen de tratamiento que haya demostrado efectividad en la reduccin de la transmisin vertical y que no presente efectos teratgenos. 5. Debe procurarse la mnima toxicidad posible tanto para la madre como para el feto y el recin nacido. En pacientes con buen estado inmunolgico y carga viral plasmtica baja se ofrecer monoterapia con zidovudina. La toxicidad y las posibles combinaciones de frmacos en el tratamiento de la gestante se recogen en la Tabla 2.

Controles obsttricos Deben realizarse los habituales del embarazo incluyendo adems determinaciones de carga viral y recuento de linfocitos CD4+ peridicos que nos ayuden a determinar la necesidad de tratamiento o, en caso de unos niveles de CD4+<200 cel/mm3 instaurar tratamiento profilctico para infecciones oportunistas. Las tcnicas de diagnstico prenatal deben ofrecerse, y a ser posible realizarse en condiciones ptimas de tratamiento con TARGA, carga viral indetectable, no atravesar placenta (III-B) y no realizar biopsia corial (IV-C). Se recomienda tambin ecografa y Doppler peridicos del feto a partir de las 20 semanas. Determinar la carga viral en la semana 36 para decidir la va de parto y, en caso de cesrea programada, planificarla en las 37-38 semanas.

Tabla 2. Tratamiento del VIH: frmacos y toxicidad (entre parntesis clasificacin de la FDA). ITIN (Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Nuclesidos)

Recomendados

Zidovudina (C) Lamivudina (C) Didanosina (B) Emtricitabina (B) Estavudina (C) Abacabir (C) Tenofovir (B) Zalcitabina (C)

Larga experiencia. Estudios de eficacia. No teratognico ZDV + 3TC es el do recomendado Casos de acidosis lctica con didanosina y estavudina. Utilizar solo si no hay alternativas. No estudios en embarazos humanos. Toxicidad sea en estudios en monos. Teratognico en animales No teratogenicidad Aumento de riesgo de hepatotoxicidad en mujeres que inician tratamiento con CD4>250 cel/mm3. No en monodosis intraparto Con CD4< 250 cel/mm3 su uso es aceptable. Teratognico en humanos. Defectos del SNC. NUNCA usarlo en primer trimestre. No dar en mujeres en edad reproductiva Teratognico en roedores.
IP (Inhibidores de las proteasas)

Alternativos

Datos insuficientes NO recomendados

ITINN (Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Nuclesidos)

Recomendados

Nevirapina (C)

Efavirenz (D) NO recomendados Delavirdina (C) Recomendados Nelfinavir (B) Saquinavir (B)/ Ritonavir (C) Alternativos Indinavir (C)

Tratamiento recomendado Escasa experiencia. Saquinavir no potenciado farmacocinticamente no es adecuado para embarazadas. El embarazo disminuye su concentracin plasmtica. Asociar siempre a Ritonavir. Posible hiperbilirrubinemia en neonato. Mnima experiencia. Utilizar unido a otro IP No estudios en humanos. No estudios en humanos. Posible hiperbilirrubinemia en humanos. No estudios en humanos.
Inhibidores de la fusin

Lopinavir/Ritonavir (C) En estudio. No se conoce dosis adecuada en embarazo. Ritonavir (B) Datos insuficientes Amprenavir (C) Atazanavir (C) Fosamprenavir (B) Datos insuficientes Emfuvurtide (B)

No estudios en humanos

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
berla administrado durante el parto, se debe continuar pauta con los otros frmacos (ZDV y 3TC por ejemplo) para evitar resistencias debido a la vida media larga de la nivirapina. La lactancia materna se desaconseja en los pases desarrollados (IbA) ya que aumenta un 14% el riesgo de transmisin. En la Figura 5 se resume el algoritmo de conducta clnica ante una embarazada infectada por VIH. Virus varicela-zoster

Recomendaciones para la eleccin de la va de parto Parto vaginal: Si la viremia es menor de 1000 copias/ml y utiliza tratamiento antirretroviral combinado (III-B). Deben evitarse maniobras invasivas y mantener las membranas ntegras todo el tiempo que sea posible. Cesarea electiva: Gestante sin tratamiento antirretroviral (Ib-A), gestante en monoterapia con zidovudina (Ib-A) o gestante en tratamiento combinado con viremia > 1000 copias/ml (III-B). Tratamiento durante el parto No suspender la pauta oral con TARGA (IV-C) y aadir zidovudina iv durante el parto (2 mg/kg inicial + 1 mg/Kg/hora hasta ligar el cordn (Ib-A). En ausencia de tratamiento o si hay mal control de la infeccin se puede valorar una dosis de nevirapina 200 mg. Tratamiento en el puerperio Zidovudina v.o. al RN, iniciar durante las 6-8 primeras horas de vida y mantener 6 semanas (2 mg/Kg/6 horas) (IbA). En madres no tratadas o con mal control, valorar nevirapina al RN a las 48-72 horas dosis nica. En caso de ha-

Infeccin materna Tiene una baja incidencia en el embarazo pues ya suele presentar inmunidad el 81% de embarazadas, siendo del 0,1-0,7 por mil. El herpes zoster es aun ms raro 0,01-0,05 por mil. Tras la exposicin se incuba durante 10-21 das y comienza con un cuadro de fiebre, exantema y vesculas. Las pacientes son contagiosas desde 48 horas antes de aparecer el exantema hasta que desaparecen las vesculas (III). Las complicaciones ms comunes son la neumona varicelosa (sospechar ante taquipnea, fiebre, disnea y dolor pleural) y encefalitis (menos frecuente). Son las dos nicas indicaciones reconocidas para tratar la gestante con antivirales.

PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE PACIENTE INFECTADA POR VIH No tratada antes de la gestacin Tratada con TARGA antes de la gestacin Serologa desconocida

Carga indetectable. Continuar tratamiento (20-32 sem) + Parto vaginal/cesrea No precisa tratamiento Iniciar trat. 20-32 sem Precisa tratamiento Iniciar trat. >14 sem

Test rpido deteccin VIH

Carga detectable o tratamiento con efavirez, delavirdina o d4t o ddl: Cambiar tratamiento + parto vaginal/cesrea

Tratamiento: AZT+3TC+NVP Cesrea

> 1000 copias/ml

TARGA + Vaginal/cesrea TARGA + Vaginal/cesrea

< 1000 copias/ml

ZDV monoterapia + Cesrea Figura 5. Algoritmo de conducta clnica ante una embarazada infectada por VIH.

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INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO

El diagnstico se realiza investigando, tras exposicin a un contacto, el estado inmunolgico de la gestante (Figura 6). Cuando la IgG anti VVZ es positiva, esta inmunizada. En caso contrario existe riesgo. La gammaglobulina hiperinmune no protege al embrin, pero puede atenuar la infeccin materna si se administra en 72-96 horas tras la exposicin. No se recomienda salvo en pacientes inmunodeprimidas (III-B). En caso de riesgo se repite la determinacin a los 15 das para valorar la seroconversin. Cabe destacar que, en caso de clnica y no existir seroconversin se aconseja repetir de nuevo a los 15 das dado que al inicio de la clnica puede haber falsos negativos. Infeccin fetal Se produce en los casos de viremia, y sta slo se produce en primoinfeccin, no en casos de herpes zster. En caso de madres con infeccin confirmada por VV Z, el riesgo de embriopata es del 0,1-2,4%, produciendo tpicamente lesiones cutneas cicatriciales, alteraciones musculoesquelticas, anomalas del SNC, alteraciones oculares y CIR. Si la afectacin se produce prxima al parto, el neonato puede padecer varicela congnita. Si se produce la erupcin materna de tres semanas a 5-7 das antes del parto, habr conferido cierta inmunidad al neonato, que presentar una varicela congnita de grado moderado. Sin embargo, si se produce en los ltimos 5-7 das previos al parto, se presentar mayor riesgo de una varicela congnita grave, con una mortalidad del 15-30% (III). El diagnstico de la infeccin fetal se realiza mediante PCR en liquido amniotico o en tejido placentario, pero tie-

nen poca correlacin con la aparicin de enfermedad, limitndose su utilidad para identificar los casos en que el virus atraves la barrera placentaria. Existen casos de embriopata varicelosa con muerte fetal y con estudios inmunohistoqumicos en tejidos fetales negativos. El estudio en sangre fetal mediante cordocentesis de parmetros bioqumicos, hematolgicos e inmunolgicos aporta mayores datos. La IgM VV Z en sangre fetal parece ser til, pero su valor es relativo dado que se puede normalizar antes del parto. Estreptococo del Grupo B El estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae es un coco gram positivo que causa infecciones fundamentalmente en recin nacidos, embarazadas y adultos con enfermedades de base. La enfermedad en el recin nacido cursa como septicemia, neumona o meningitis y aproximadamente un 25 % de las infecciones ocurren en prematuros. EGB es tambin causa importante de corioamnionitis y endometritis postparto. As mismo se ha sealado una asociacin entre colonizacin vaginal y parto prematuro, rotura pretrmino de membranas, bajo peso al nacer y muerte intratero. Tanto en el hombre como en la mujer, el tracto gastrointestinal (recto) es el reservorio de EGB. La colonizacin vaginal es intermitente y la tasa de colonizacin vaginal en embarazadas oscila entre el 10-30%. En Espaa la tasa de colonizacin vaginal en embarazadas se sita entre 11 y 18,2 %.

CONTACTO

Revisin del estado inmunolgico

IgG (+) IgM (-)

IgG (-) IgM (-)

Gestante inmune

Control en 15 das

No seroconversin

Seroconversin

Clnica

Control en 15 das PCR en LA Cordocentesis (mejores resultados) Figura 6. Algoritmo diagnstico de la varicela durante el embarazo. Varicela Seroconversin

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
tal (en medios de enriquecimiento selectivo con posterior subcultivo en agar sangre o medio granada). Se recomienda profilaxis intraparto en aquellas pacientes con screening positivo, mujeres con SGB en orina en cualquier concentracin en actual embarazo, mujeres con recin nacido anterior con enfermedad invasiva por SGB e, independientemente del cultivo, estado de portadora desconocido con factores de riesgo. La pauta de profilaxis recomendada es, de 1 eleccin, penicilina G 5 millones unidades iv inicial y 25 millones cada 4 horas hasta fin del parto o ampicilina iv 2 gr y 1 gr cada 4 horas hasta fin del parto. En alrgicas penicilina se puede utilizar clindamicina 900 mg iv y cada 8h; eritromicina 500 mg iv y cada 6h; o vancomicina 1gr iv cada 12 horas si resistencias o sensibilidad desconocida. En la Figura 7 se resume el algoritmo de profilaxis en el recin nacido.

Complicaciones maternas Corioamnionitis, endometritis postparto, infecciones tracto urinario, parto pretrmino, infeccin de heridas post-cesrea,El diagnstico se realiza por cultivo bacteriolgico. Complicaciones fetales La mayora se producen en la primera semana de vida, generalmente a modo de sepsis precoz con dificultad respiratoria, apnea y shock con una mortalidad del 75% y pudiendo dejar secuelas neurolgicas. Despus de la primera semana puede dar una sepsis tarda y meningitis, producindose una mayor tasa de secuelas neurolgicas pero menor mortalidad. Principales factores de riesgo Fiebre intraparto >38C. RPM>=18 horas. Prematuridad <37semanas. Factores de riesgo adicionales EG< 37 semanas. Infeccin amnitica. Edad materna joven. Raza negra o etnia hispnica. Parto mltiple. Exposicin fetal a gran cantidad de inculo materno. Bajo nivel de Ac frente a polisacrido capsular. Se aconseja realizar screening para deteccin de portadoras a las 35-37 semanas mediante cultivo vagino-rec-

OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS

Gonococia Prevalencia en el embarazo del 0,5-7%. Concomitante con Chlamydias en el 40% de mujeres embarazadas. En el embarazo se altera la presentacin clnica: crecientes infecciones orofarngeas y anales. Existe relacin entre cervicitis no tratadas y aborto espontneo. Riesgo de R.P.M. y de parto pretrmino en un 14%. Durante el parto la infeccin fetal produce oftalma gonoccica en el neonato. Tratamiento Amoxicilina 3 gr. v.o. administrando previamente 1 gr. de Probenecid v.o. ms eritromicina 7 das. Tratamiento

PROFILAXIS EN EL RECIN NACIDO Profilaxis materna si Signos de sepsis neonatal no Edad gestacional < 35aos no si Duracin de profilaxis antibitica preparto < 4 horas no No tratamiento. Observacin 48 horas si Observacin 48 horas Sospecha de sepsis Evaluacin completa y tratamiento emprico si Tratamiento antibitico materno o sospecha corioamnionitis si Evalucain diagnstica completa y tratamiento perrico

Figura 7. Algoritmo de profilaxis de infeccin por estreptococo del Grupo B en el recin nacido.

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INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO

del compaero sexual. Tratamiento de neonatos: ceftriaxona 50 mg/kg. IV o I.M. en dosis nica. Chlamydia Trachomatis Mayor prevalencia en adolescentes y solteras con varios compaeros sexuales. Existe correlacin positiva con ectopia cervical. Del 25-45% se asocia con gonococia. El embarazo puede agravar el riesgo de colonizacin. Clnica a) Recin nacidos de bajo peso, R.P.M., bito fetal y muerte neonatal. No se ha descrito infeccin ascendente o corioamnionitis en humanos. La infeccin cervical guarda correlacin con hemorragia preparto. En el puerperio puede provocar endometritis tarda. b) Infeccin neonatal: Es la causa ms comn de oftalma en el neonato en los pases desarrollados (5-12 das despus del nacimiento). Tambin produce neumona en los primeros tres meses. Los Ac sricos y locales contra C. Trachomatis pueden identificar a las infectadas durante el embarazo. Tratamiento Eritromicina base 250-500 mg/6 h. o etilsuccinato de eritromicina 400 mg/6 h./7-10 das. El ster esteolato de eritromicina no se debe utilizar por hepatotoxicidad durante el embarazo. Se debe incluir a compaeros sexuales en el tratamiento. Profilaxis neonatal Pomada oftlmica de eritromicina en la primera hora despus del nacimiento. Listeriosis Responsable del 1-7% de mortalidad perinatal y del 3% de los abortos del 2 trimestre. Producida por contaminacin alimentaria, a menudo por productos lcteos. Muchos casos son espordicos y no se identifica el origen. La afectacin puede ser: a) Intratero: abortos, partos pretrmino, muerte intratero y muerte a los pocos minutos del nacimiento. b) Canal del parto: Precoz (antes del 2 da de vida) con sepsis y/o bronconeumona de elevada mortalidad. Tarda (pasada la 1 semana), produce un sndrome menngeo con baja mortalidad. Situaciones clnicas que sugieren listeriosis: meconio, A.P.P., fiebre inexplicable preparto. Listeriosis mientras no se demuestre lo contrario: A.P.P. ms fiebre. El estudio patolgico muestra placentitis aguda con microabscesos.

Tratamiento Ampicilina y aminoglucsidos. Sfilis Su frecuencia es del 0,1-0,3% de los embarazos. Est aumentando en la actualidad por su vinculacin con el SIDA, el abuso de drogas (cocana), embarazo en adolescentes, falta de valoracin prenatal, especialmente en el 1 trimestre. El 40-50% de mujeres con sfilis activa, abortan durante la gestacin o tienen fetos muertos, ello quiere decir que el 0,1-0,5% de las gestaciones, se pueden malograr por causa de la sfilis. Casi todos los casos son hijos de madres con les temprana. Tiene especial selectividad por la placenta, produciendo placentitis lutica. Manifestaciones clnicas Aborto tardo, muerte intratero (25% de los casos), parto pretrmino, sfilis connatal precoz (lesiones cutneo mucosas, coriza,...), lesiones seas (condroepifisitis), lesiones viscerales (hepatoesplenomegalia), sfilis connatal tarda a partir de los 5 aos de edad (Trada de Hutchinson). Diagnstico a) Pruebas no treponmicas: VDRL, RPR. Se usan como valoracin inicial de la enfermedad. b) Pruebas treponmicas: FTA-ABS. Se utiliza para confirmar resultados positivos y cuando se sospecha un falso negativo. De mayor valor es el examen del producto de la gestacin (por ejemplo, cordn e hgado en campo oscuro). Tratamiento Penicilina-Benzatina 2,5 millones y en los casos mal tratados se debe doblar o triplicar (1,5 millones una vez a la semana durante 4 semanas).

OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIEN NACIDO

Enfermedad de la membrana hialina Epidemiologa Es la causa principal de muerte en el periodo neonatal (4050%). Fundamentalmente en pretrminos (inversamente proporcional al peso y edad gestacional), embarazos mltiples, hijos de madre diabtica, partos por cesrea, hipoxia fetal,... Fisiopatologa El dficit de sntesis del factor surfactante provoca un aumento de las tensiones superficiales en alveolos, atelectasia

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Aparicin inmediata de taquipnea que suele ceder con O2 en pequeas cantidades. Evoluciona a la curacin en 2-3 das. Sndrome de aspiracin meconial La causa ms frecuente es la hipoxia feto-neonatal. Aspiracin de meconio (intratero o ms frecuente con la primera aspiracin) a las vas areas pequeas o grandes si es espeso, produciendo dificultad respiratoria. Complicaciones Neumotrax y/o neumomediastino (por obstruccin parcial de las vas), neumonitis qumica, neumona por sobreinfeccin. Tratamiento Aspiracin de secreciones, medidas generales, O2, lavado gstrico para evitar aspiraciones secundarias. Aspiracin de material extrao: L.A., vrmix, material del canal del parto, fstula traqueo-esofgica, reflujo gastro-esofgico... A veces puede estar contaminado produciendo neumona. Neumotrax Aparece neumotrax asintomtico en el 1-2% de los recin nacidos. Frecuente en varones, nios a trmino y postrmino. Etiologa Espontneo, iatrognico (maniobras de resucitacin,...), y secundario a enfermedad pulmonar previa. Clnica Cuadro de distres respiratorio, aumento del A-P del trax, hiperresonancia a la percusin, disminucin o ausencia de murmullo vesicular. Neumomediastino La aparicin de enfisema subcutneo es casi patognomnico. Persistencia del conducto arterioso Ms frecuente en nios con patologa respiratoria. Clnica Empeoramiento del distres, soplo sistlico, el estudio radiolgico y la ecografa permiten hacer el diagnstico. Tratamiento Restriccin de lquidos, digitalizar si existe insuficiencia cardiaca, inhibidores de las prostaglandinas (indometacina), o quirrgico.

pulmonar, formacin de membranas hialinas y edema intersticial. Todo esto causa hipoxemia, hipercapnia y acidosis provocando vasoconstriccin pulmonar, produce necrosis de clulas alveolares con salida de fibrina, formando una membrana de fibrina y detritus celulares, llamada membrana hialina. Clnica Aparece en la primeras 6 horas postparto, cursa con taquipnea, quejido, aleteo nasal, tiraje, bamboleo abdominal, cianosis. Auscultacin pulmonar normal o disminuido el murmullo vesicular. El curso natural es un empeoramiento progresivo aumentando la disnea, cianosis, descenso de la temperatura, apnea, respiracin irregular y finalmente muerte. En casos moderados la clnica alcanza su mximo al 3 da mejorando gradualmente despus. Diagnstico El diagnstico se realiza fundamentalmente por la clnica. La radiografa de trax muestra un fino patrn reticulo-granular difuso y broncograma areo (aparece a las 6-12 h), aunque puede ser normal. En la gasometra se observa hipoxemia progresiva, hipercapnia y acidosis. Debe realizarse el diagnstico diferencial con la sepsis por Streptococo grupo B, neumona, cardiopata ciangena y el sndrome de aspiracin. Profilaxis Prevencin de la prematuridad, determinacin de cociente lecitina/esfingomielina en L.A. (madurez > 2). Corticoides 48-72 h antes del parto en fetos < 32s. Complicaciones Neumotrax, persistencia del conducto arterioso, fibroplasia retrolental, broncodisplasia pulmonar. A largo plazo la funcin pulmonar es buena. Tratamiento Monitorizacin de la frecuencia cardiaca, respiratoria, pO2, pH, pCO2, bicarbonato, electrolitos, glucemia, HCT, T.A., temperatura. Mantener un ambiente trmico adecuado, aporte calrico e hidroelectroltico. O2 caliente y hmedo: concentracin suficiente para mantener pO2 en 60-80 mmHg, si < 50 mmHg con concentraciones de O2 inspirado del 70%, aplicacin de presin positiva continua, y si < 50 mmHg con concentraciones de O2 100%, recurrir a la ventilacin mecnica. Correccin de la acidosis metablica y respiratoria. Mantener la volemia y HCT. Taquipnea transitoria del recin nacido (Distress Respiratorio Tipo II) Retraso en la reabsorcin del lquido de los alvolos y cisuras pulmonares. Ms frecuente en partos por cesrea.

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INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO

Hemorragia pulmonar Origen desconocido, aumentado en EMH, neumona, asfixia grave,... Clnica Distres respiratorio, sangrado por nariz o boca, en radiografa de trax se observan condensaciones lineales o masivas. Tratamiento Transfusiones, aerosoles de adrenalina, O2. Ileo meconial Impactacin de meconio en intestino, sobre todo en leo terminal. Se suele asociar a fibrosis qustica. Clnica Cuadro de obstruccin intestinal con o sin perforacin. Radiologa Distensin abdominal con contenido irregular de gas (d.d. en atresia es homogneo). Tratamiento Enemas altos con Gastrografn, quirrgico. Complicaciones Perforacin, peritonitis meconial. Enterocolitis necrotizante Necrosis del intestino, causa desconocida, la asfixia neonatal predispone a la isquemia, la presentacin epidmica sugiere un factor infeccioso. Frecuente en pretrminos de muy bajo peso (< 1.500 gr.). El ileon distal y colon proximal son las zonas ms afectas. Clnica Distensin abdominal, 25% sangre macroscpica en heces, puede evolucionar a perforacin, peritonitis, sepsis y muerte. Rx: Neumatosis intestinal, gas en vena porta (mal pronstico), neumoperitoneo. Diagnstico diferencial Infecciones, obstruccin, vlvulo,... Tratamiento Dieta absoluta, sonda nasogstrica, hidro-electrolitos i.v., antibioterapia i.v., si perforacin tratamiento quirrgico. Enemas de bario contraindicados.

Ictericias del recin nacido Acumulacin de bilirrubina no conjugada en piel y mucosas. Epidemiologa: 60% en R.N. a trmino, 80% en pretrmino. La bilirrubina indirecta atraviesa la B.H.E., provocando trastornos en el sistema enzimtico de la neurona, sobre todo ganglios basales e hipocampo. Favorecen el depsito el descenso de albmina, aumento de bilirrubina, acidosis e hipoxia... Etiologa La ictericia fisiolgica se produce por destruccin de hemates (por ejemplo, cefalohematoma por vacuum extractor), limitacin de la conjugacin heptica, dficit de excrecin. Aumento progresivo de la bilirrubina con un pico al 2-4 da, descendiendo despus. Kerncterus se debe a un acmulo de bilirrubina en neuronas, raro con niveles < 18 mgr/dl, aumenta si existen factores favorecedores. Clnica Aparece en el 2-5 da; letrgica, rechazo alimentario, prdida reflejo de Moro, disminucin de reflejos tendinosos, dificultad respiratoria, opisttonos, convulsiones y muerte. Pronstico Cuando aparecen sntomas neurolgicos, un 75% muerte, un 80% lesiones neurolgicas irreversibles. Tratamiento 1. Fototerapia: (produce lesiones oculares, eritema, diarrea, deshidratacin...). Emplear con valores >13 mgr/dl; en fetos de 1.500-2.500 gr con valores de 1012 mgr/dl; en < 1.500 grs. con valores de 6-8 mgr/dl. 2. Fenobarnital: en desuso. 3. Albuminoterapia. 4. Exanguinitransfusin: En fetos de buen peso con valores > 20 mgr/dl; en fetos < 1.500 gr. con valores > 15 mgr/dl; cuando exista anemia con HGB < 14 gr/dl. Anemia del recin nacido Los valores normales del hemograma en el cordn del recin nacido son: HGB de 14-20 mgr/dl y HCT de 4363%. En pretrminos es algo menor. La anemia se produce normalmente por una enfermedad hemoltica del recin nacido como desgarro de cordn, desprendimiento de placenta, placenta previa, hemorragia transplacentaria, cefalohematoma, hemorragia intracraneal... El tratamiento es la transfusin.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)

MUERTE FETAL ANTEPARTO

Exploracin del feto al nacimiento Estudio histopatolgico de placenta y feto

Estudio de antecedentes patolgicos y evolucin del embarazo

Feto no formado

Feto macerado

Feto malformado

Antecedentes de feto malformado

Patologa obsttrica

Estudio cormosmico en tejido placentario

CARIOTIPO

Causa desconocida

Anormal

Test sobrecarga oral glucosa Test serolgicos Cultivos para etiologa infecciosa Anticuerpos antifosfolipdicos Test de Kleihauter-Betre

Consejo gentico

Figura 8. Algoritmo para el estudio etiolgico de la muerte fetal anteparto.

Pltora del recin nacido Se considera que existe una policitemia cuando el hematocrito es superior al 65%. Clnica: Anorexia, letargia, cianosis, convulsiones,... se puede asociar a hiperbilirrubinemia, persistencia de circulacin fetal. Tratamiento Sangra e intercambio con suero salino o albmina. Enfermedad hemorrgica del recin nacido Se manifiesta entre 48-72 h del nacimiento. Es un dficit transitorio de factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X). Regresa a la normalidad al 7-10 da. Es ms frecuente en nios con lactancia materna. El dficit se produce por prdida de vitamina K libre en la madre, inmadurez heptica, ausencia de flora intestinal. Clnica Hemorragias nasales, intestinales, intracraneales,... Diagnstico: Sangre con HGB fetal no elevada. Profilaxis Vitamina K IM al nacimiento.

Muerte habitual del feto Independientemente del aborto habitual que todava supone un problema en la prctica ginecolgica; la muerte habitual del feto se refiere fundamentalmente a la que puede tener lugar durante el ltimo trimestre de la gestacin, sobre todo hacia el trmino de la misma. Pensamos que este cuadro ya no tiene entidad propia en la Obstetricia actual. S la tena hace aos, cuando diversos procesos ya conocidos, pero difcilmente tratados, eran causa frecuente de muerte habitual del feto en las postrimeras de la gestacin: as, la enfermedad hemoltica, diabetes mellitus tipo I, enfermedad hipertensiva persistente, de repeticin inducida por el embarazo, etc. El protocolo a seguir para identificar la etiologa se muestra en la Figura 8. El Test de Kleihauter-Betre se utiliza para diagnosticar la hemorragia fetomaterna masiva, causa de ms de un 10-12% de las muertes de causa desconocida. Para ello se recoger una muestra de sangre materna antes del parto o inmediatamente despus en la que se comprobar la existencia de hemates fetales.

LECTURAS RECOMENDADAS
Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Chap. 10. Screening for infections. Royal college of Obstetricians and Gynaecologists. pp 79-95.

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INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO

Botella J, Clavero JA. Enfermedades infecciosas durante la gestacin. En: Botella J, Clavero JA, eds. Obstetricia Prctica, 14 Edicin. Madrid: De Santos, 1995; 341-358. Botella J, Clavero JA. Enfermedades del aparato circulatorio y respiratorio durante el embarazo. En: Botella J, Clavero JA, eds. Obstetricia Prctica, 14 Edicin. Madrid: De Santos, 1995, 305-308. Chickenpox in pregnancy. Guideline N 13. Royal college of Obstetricians and gynaecologists. July 2001. Coll Escursell O, Suy Franch A. SIDA y embarazo. En: Cabero L, ed. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO. Madrid: Panamericana, 2003; 68190. Documentos de consenso de la SEGO. Toxoplasmosis pp. 151172. Farrn Codina I, Gonzlez Gonzlez NL. Enfermedades infecciosas y embarazo I. Sndrome de TORCH. En: Cabero L, ed. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO. Madrid: Panamericana, 2003; 661-70. Gabbe, Niebyl, Simpson. Infeccin materna y perinatal. En: Gabbe, Niebyl, Simpson, eds. Obstetricia. Madrid: Marbn 2004, 1293-345. Gonzlez Gonzlez NL, Surez Hernndez MN, Farrn Codina I. Enfermedades infecciosas y embarazo II. Sndrome de TORCH. En: Cabero L, ed. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. SEGO. Madrid: Panamericana, 2003; 671-80.

Abreviaturas AB: Antibitico. Ac: Anticuerpo. Ag: Antigeno. CMV: Citomegalovirus. EG: Edad gestacional. Ig: Inmunoglobulina. HBIG: Inmunoglobulina Hepatitis B. HBV: Vacuna Hepatitis B. ITU: Infeccin Tracto Urinario. LA: Lquido Amnitico. PCR: Reaccin en cadena de la Polimerasa. RPM: Rotura Prematura de Membranas. SGB: Streptococo Grupo B. SNC: Sistema Nervioso Central. TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad. VIH: Virus de inmunodeficiencia humana. ZDV: Zidovudina VZIG: Inmunoglobulina Varicela Zoster.

Management of HIV in pregnancy. Guideline N 39. Royal college of Obstetricians and gynaecologists. April 2004. Management of genital herpes in pregnancy. Guideline N 30. Royal college of Obstetricians and gynaecologists. March 2002.

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Captulo 106
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Gonzlez Paredes A, Puertas A, Merc LT

INTRODUCCIN
La muerte fetal representa uno de los acontecimientos ms desafortunados dentro de la Obstetricia. Nos encontramos ante una situacin muy traumtica para la mujer y su familia y difcil de aceptar en el momento del diagnstico. En el obstetra provoca un sentimiento de frustracin, que no debe interferir en su actuacin ya que la labor del mdico en las horas posteriores al diagnstico es fundamental, para que la paciente supere lo mejor posible esta situacin. Por consiguiente, las decisiones por parte del profesional deben ser meditadas y acompaarse de una buena comunicacin tanto con la gestante como con su pareja y entorno familiar.

paraciones internacionales se aconseja incluir slo la mortalidad fetal tarda, ya que es el concepto utilizado en mayor nmero de pases. La tasa de mortalidad perinatal es el nmero de nacidos muertos ms el nmero de muertes neonatales precoces de nios con un peso al nacer de 500 gramos o ms por 1000 nacidos (nacidos vivos ms nacidos muertos) con un peso al nacer de 500 gramos o ms.

EPIDEMIOLOGA
Cada ao se producen en el mundo 3,9 millones de muertes fetales, de las que el 97% ocurren en pases en vas de desarrollo. Si tenemos en cuenta las dificultades para calcular de forma correcta la prevalencia de las muertes fetales en estos pases, probablemente cada ao se pierden entre 1 y 2 millones de casos que no quedan registrados. Existe una gran variabilidad en las tasas de mortalidad fetal, en funcin de la poblacin estudiada. La prevalencia en los pases desarrollados es menor del 1%, mientras que en los pases subdesarrollados supera el 3%, pero incluso en las regiones con los mejores cuidados maternos y perinatales de cada 1000 recin nacidos 5 mueren antes del parto. En Espaa desde 1980, con periodicidad trianual, se elabora una encuesta abierta a todos los hospitales del territorio nacional sobre las tasas de mortalidad perinatal y sus causas. Desde entonces se ha observado una tendencia descendente. As, en 1980 era el 15,4, en 1989 estaba en el 11,8. y en 2002 era del 7,6, mientras que la mortalidad anteparto fue del 0,45% del total de nacimientos.

DEFINICIONES
La muerte fetal es, segn la FIGO, la que se produce antes de la expulsin o extraccin completa del producto de la concepcin, con independencia de la duracin del embarazo. Para el diagnstico de muerte fetal se requiere que el feto desde su separacin del cuerpo de la madre no respire ni muestre otro signo de vida, como latido cardiaco, pulsaciones en el cordn umbilical o movimientos de los msculos estriados. Por su cronologa se puede distinguir: Muerte fetal temprana o aborto: Es la que se produce antes de la semana 22 de gestacin o con peso fetal inferior a 500 gramos. Muerte fetal intermedia: Es la que ocurre entre la semana 22 y 28 de gestacin o con peso fetal entre 500 y 999 gramos. Muerte fetal tarda: Cuando la muerte del feto acontece despus de la semana 28 o con un peso superior a 1000 gramos. La tasa de mortalidad fetal es la relacin entre el nmero de muertes fetales registradas durante un ao en una determinada poblacin, y el nmero total de nacidos durante el mismo ao en la misma poblacin. Para las com-

ETIOPATOGENIA
Una vez que se comunica a la pareja la muerte intratero del feto, la primera pregunta siempre es por qu?. El conocer la etiologa es fundamental para los padres, y de-

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
1. Enfermedad o condicin principal del feto o del recin nacido. 2. Otras enfermedades o condiciones del feto o del recin nacido 3. Enfermedad o condicin principal de la madre que afecta al feto o al recin nacido. 4. Otras enfermedades o condiciones de la madre que afectan al feto o al recin nacido. 5. Otras circunstancias pertinentes Las enfermedades o condiciones que con mayor frecuencia pueden originar muertes anteparto, se muestran en la Tabla 1. Esta clasificacin etiolgica divide a las causas en maternas, responsables de aproximadamente el 510% de las muertes; fetales, que son las ms frecuentes detectndose en un 25-40%; y placentarias en un 25-35% aproximadamente. El mecanismo ltimo por el que se produce la muerte fetal variar en funcin de su etiologa. Con gran frecuencia el mecanismo responsable es la hipoxia aguda o crnica que puede conducir a una acidosis y finalmente al fallo cardiaco y muerte fetal. En otros casos se puede producir la muerte anteparto por una alteracin del metabolismo como hipo o hiperglucemias, por mecanismos inmunitarios o infecciosos.

be serlo para el obstetra ya que puede ser de gran utilidad en el control de futuras gestaciones. Existen muchas causas que pueden llevar a la muerte del feto y aunque en los ltimos aos se ha avanzado mucho en el diagnstico etiolgico, an no se pueden explicar satisfactoriamente todas las muertes intratero. Con una evaluacin cuidadosa de la evolucin clnica, el examen meticuloso del mortinato e investigacin de laboratorio adecuada que incluya necropsia, slo un 10% de las muertes quedan sin explicacin. Como factores de riesgo especficos de muerte fetal de causa desconocida se encuentran: 1. Edad materna avanzada 2. Tabaquismo 3. Elevado ndice de masa corporal 4. Bajo nivel cultural Para el estudio de las causas de mortalidad perinatal se recomienda que se agrupen de la siguiente forma:
Tabla 1. Etiologa de la muerte fetal.

CAUSAS FETALES

Anomalas cromosmicas Defectos de nacimiento no cromosmicos Isoinmunizacin Hidropesa no inmunitaria Infecciones Crecimiento intrauterino retardado Gestacin mltiple Desprendimiento de placenta Hemorragia fetal o materna Accidente en el cordn umbilical Rotura prematura de membranas Insuficiencia placentaria Asfixia intraparto Placenta previa Transfusin feto fetal Corioamnionitis Anticuerpos antifosfolipdicos Enfermedades cardiocirculatorias Enfermedades respiratorias Enfermedades del aparato urinario Diabetes Trastornos hipertensivos Traumatismos Parto anormal Sepsis Acidosis Hipoxia Ruptura uterina Embarazo prolongado Drogas

DIAGNSTICO
No existen manifestaciones clnicas en la gestante que puedan orientarnos al diagnstico de muerte fetal anteparto salvo la ausencia de movimientos fetales que puede percibir la paciente y que generalmente es el motivo de consulta, y la ausencia de crecimiento uterino a medida que transcurre el tiempo desde la muerte. La ausencia de auscultacin de latido cardiaco fetal puede darnos una alta sospecha diagnstica pero es im-

CAUSAS PLACENTARIAS

Tabla 2. Signos radiolgicos de muerte fetal.

1. Signo del halo: ocasionado por el acmulo de lquido extravascular entre los huesos del crneo y el cuero cabelludo. 2. Acabalgamiento de los parietales. 3. Aplastamiento de la bveda craneal y asimetra del crneo. 4. Hiperextensin de la columna vertebral. 5. Presencia de gas intravascular (signo de Robert): es lo nico que puede darnos un diagnstico de certeza radiolgico, pero que puede llevarnos a error por superposicin de gas de las asas intestinales de la madre.

CAUSAS MATERNAS

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MUERTE FETAL INTRAUTERINA

prescindible el diagnstico ecogrfico de la muerte intrauterina. Comprobando la ausencia de movimientos cardiacos durante no menos de 2 minutos. Observaremos adems ausencia de movimientos fetales y a medida que pasa el tiempo desde la muerte encontramos colapso craneal, derrame pleural, peritoneal y anasarca y gas intrafetal. El lquido amnitico se observar teido de meconio, sanguinolento o marrn en la mayor parte de los casos. La muerte fetal tambin puede diagnosticarse mediante radiografa (Tabla 2) pero en la actualidad carece de inters este estudio ya que la ecografa es un mtodo fiable y econmico.
Tabla 3. Estudio etiolgico.

Estudio para el diagnstico etiolgico

Existen una serie de pasos fundamentales en el estudio para el diagnstico de las posibles causas responsables de la muerte del feto (Tabla 3 y Figura 1). En primer lugar resulta fundamental la revisin detallada de la historia clnica de la madre, para obtener informacin acerca de sus antecedentes familiares, personales y obsttricos que orienten hacia una posible causa. Esta revisin debe incluir la existencia de abortos previos, malformaciones fetales y patologa en gestaciones previas y en la actual. Se debe interrogar a la madre acerca del tiempo que llevaba sin percibir al feto, de la presencia de prdida de lquido amnitico, sangrado o dinmica uterina en los das previos. Se explorar a la paciente, valorando en primer lugar la frecuencia cardiaca, temperatura y tensin arterial y se realizar una exploracin vaginal para ver si existe una rotura de membranas, sangrado vaginal y descartar patologa funicular, como un prolapso de cordn. Al ingreso se deben solicitar los siguientes exmenes analticos: Hemograma. Estudio de coagulacin incluyendo productos de degradacin de la fibrina: El paso de tromboplastina tisu-

Anamnesis y revisin de la historia clnica Exploracin fsica de la madre Determinaciones analticas: Hemograma y bioqumica Estudio de coagulacin Anticuerpos antifosfolpidos Sobrecarga oral de glucosa Serologas Test de Kleinhauer-Betke Examen clnico del feto y la placenta Cultivos y cariotipo fetal Necropsia Visita postnatal

FASES DEL ESTUDIO ETIOLGICO DE LA MUERTE FETAL ANTEPARTO

FETO MUERTO

Exploracin de feto y placenta Malformaciones externas Cultivos de tejido fetal y placentario Antecedentes de feto malformado o abortos de repeticin

Revisin historia clnica del embarazo y antecedentes generales obsttricos

Necropsia tras consentimiento de los padres

Cariotipo Rechazo de la necropsia

Exploracin fsica de la madre

Exmenes analticos

Estudio anatomopatolgico de placenta, cordn y membranas Figura 1. Algoritmo para el diagnstico etiolgico de la muerte fetal anteparto.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
prueba se realiza durante el proceso de induccin del parto, y no se modifica de forma significativa si se realiza en el puerperio inmediato, salvo que el parto sea por cesrea. Dos criterios son necesarios para afirmar que una transfusin feto-materna es la causa de la muerte fetal: 1) tasa de hemates fetales en sangre materna superior al 0,2%, dentro de las primeras 24-48 horas y 2) signos clnicos o placentarios de anemia severa. En casos seleccionados se valorar el despistaje de: Lupus eritematoso sistmico Sustancias txicas en orina Infecciones especficas como parvovirus B19 ante un feto hidrpico. Una vez que se produce el parto es fundamental realizar una adecuada valoracin del feto y de la placenta (Tabla 4). En algunos casos puede ser clave en el establecimiento de una causa. El tiempo que se precisa para hacer dicha valoracin es corto, siendo lo ms importante ceirse a un protocolo, para describir de forma sistemtica cada parte de la anatoma fetal. Se describirn minuciosamente las anomalas encontradas, as como los posibles estigmas que pudieran asociarse a cromosomopatas. Debe hacerse referencia al grado de maceracin fetal para poder fijar la cronologa de la muerte (Tabla 5). Tras la valoracin morfolgica del feto se proceder a la toma de muestras de tejido fetal y placentario para cultivos. Este estudio es especialmente importante tanto en caso de sospecha de patologa infecciosa como en situaciones complejas en las que la etiologa no est clara. El estudio debe incluir tanto a bacterias como a virus, y se realizar, si es posible, en tejidos, lquidos orgnicos y/o sangre fetal. De no ser as, se tomarn al menos muestras de orificios nasales y bucal, del conducto auditivo y anales. Entre el 4 y el 7% de las muertes fetales se diagnostica algn defecto cromosmico, por ello su estudio es necesario, sobre todo en aquellos casos en que no se encuentre una causa evidente de la muerte al nacimiento y fundamentalmente en aquellos casos en los que la madre tiene antecedentes de hijos malformados o el feto muerto anteparto presenta alguna malformacin, hecho que ocurre aproximadamente en una cuarta parte de ellos, o un evidente retraso en su crecimiento intrauterino. Se debe practicar un cariotipo tras el cultivo de tejidos fetales despus de ser introducidos en un recipiente estril, sin formol y mantenerlos con un cierto grado de humedad. Las trisomas son el tipo ms comn de anormalidad cromosmica en las muertes fetales. La presencia de una trisoma autosmica obligar a realizar un consejo gentico reproductivo de la pareja.

lar del feto hacia la circulacin materna puede activar la va extrnseca de la coagulacin, provocando una coagulopata. La probabilidad de que se produzca est en relacin con la duracin de la retencin del feto muerto intratero. Es infrecuente antes de las cuatro semanas, pero ello no exime de la necesidad de realizar un estudio de la coagulacin en cuanto se diagnostique la muerte fetal. Grupo sanguneo y factor Rh. Serologas (toxoplasma, rubola, VIH, virus de hepatitis B y C, sfilis y citomegalovirus). Siempre que el examen de feto, placenta y cordn no nos ofrezcan un diagnstico etiolgico se deben solicitar los siguientes estudios: Anticuerpos antifosfolpidos. Estudio de trombofilias: en los casos en que los datos de la anamnesis o necropsia hagan sospechar la presencia de un trastorno de estas caractersticas. El estudio ser realizado por hematologa y generalmente se investigarn las mutaciones del factor V de Leiden, del gen G20210A de la protrombina, de la metilen tetrahidrofolato reductasa, antitrombina III y protenas C y S. Test de tolerancia oral a glucosa. Test de Kleinhauer-Betke: Detecta hemates fetales en sangre materna y se utiliza para el diagnstico de la hemorragia fetomaterna que es responsable aproximadamente del 1% de todos los casos de muerte fetal. Esta

Tabla 4. Examen del feto muerto. PROTOCOLO PARA EL EXAMEN DE MORTINATOS

Descripcin del feto

Malformaciones Manchas de la piel Grado de maceracin Color: plido, pletrico Procidencia Circulares a cuello, brazo, pierna. Hematomas o constricciones Cantidad de vasos Longitud

Cordn umbilical

Lquido amnitico

Color: meconio, sangre Volumen Peso Cogulos adheridos Anormalidades estructurales: lbulos circunvalados o accesorios, insercin velamentosa Edema: alteracin hidrpica Coloreadas Engrosadas

Placenta

Membranas

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MUERTE FETAL INTRAUTERINA

Tabla 5. Grados de maceracin fetal. GRADOS DE MACERACIN FETAL

PRIMER GRADO (del 2 al 8 da tras la muerte fetal) SEGUNDO GRADO (del 9 al 12 da)

Los tejidos se imbiben y ablandan, apareciendo en la epidermis flictenas que contienen un lquido serosanguinolento La rotura de las flictenas y grandes ampollas de la epidermis hace que el lquido amnitico se torne sanguinolento La epidermis se descama en grandes colgajos, comprometiendo abdomen y espalda, y la dermis adquiere un color rojo Las suturas y tegumentos de la cabeza comienzan a reblandecerse, provocando su deformacin La descamacin afecta a la cara Se dislocan los huesos del crneo, produciendo un crneo en saco de nueces La placenta y el cordn umbilical tambin se transforman adquiriendo el amnios y el corion un color achocolatado Si el saco ovular est ntegro, el proceso es asptico, siendo la infeccin de la cavidad ovular poco frecuente con las membranas ntegras. Si las membranas se rompen puede existir infeccin.

TERCER GRADO (a partir 13 da)

Con frecuencia el clnico se encuentra con casos de muerte intratero en los que el feto est macerado circunstancia que dificulta su estudio. Por lo general, el tejido que se obtiene suele ser dermis fetal (1 cm2), pero si la piel est macerada deben obtenerse muestras de fascia de msculo, de la regin inguinal o el tendn de Aquiles. En ocasiones es recomendable un estudio cromosmico de tejido placentario, ya que ste puede mantenerse con vitalidad durante mayor tiempo gracias a la vascularizacin materna. Cuando por la observacin del recin nacido exista una sospecha razonable de que pueda tratarse de una aneuploidia, se puede recurrir a la FISH (hibridacin in situ fluorescente), la cual no requiere clulas en crecimiento y nos puede permitir diagnsticos muy concretos como trisomas, monosoma X0, sndrome de Di George, etc. El ltimo escaln en el estudio del feto muerto lo constituye la necropsia, que debe ser un elemento bsico en el protocolo de estudio. sta se realiza previa autorizacin de los padres y debe ofrecerse de forma sistemtica. Los pacientes deben ser asesorados e informados de la importancia de este estudio y de que en la actualidad se reconoce que una autopsia fetal realizada por un patlogo con experiencia en trastornos fetales y placentarios, asistido por un equipo que incluya especialistas en medicina materno-fetal, gentica y especialistas en pediatra, muchas veces determina la causa de la muerte, siendo de mucha utilidad para el control de futuros embarazos. Dentro del estudio necrpsico, resulta esencial la realizacin de un anlisis macroscpico tanto externo como interno y un examen microscpico de todos los rganos fetales, especialmente de aquellos en donde, por la ndole del caso, pueda estar la causa de la muerte. Asimismo, para la valoracin sea se debe hacer estudio radiolgico,

que en algunas ocasiones puede ser demostrativo de ciertas patologas (osteognesis imperfecta, enanismos y otras displasias esquelticas). Adems se deben tomar cultivos (intracardiacos, del SNC, etc.) en los casos de sospecha de infeccin fetal. En el caso de que finalmente la necropsia sea rechazada, el estudio anatomopatolgico de la placenta, cordn y membranas puede constituir una alternativa. Por otra parte, si se cuenta con el consentimiento, se realizarn fotografas y se pueden obtener imgenes por resonancia magntica para obtener informacin de tejidos blandos.

TRATAMIENTO
Una vez que se establece el diagnstico de la muerte fetal, el obstetra debe tomar la decisin de finalizar la gestacin o bien esperar al comienzo espontneo del parto, ya que un porcentaje elevado de estas gestantes (hasta un 80%) comenzarn de forma espontnea el trabajo de parto en las cuatro semanas siguientes. Por otra parte, parece demostrado que un pequeo porcentaje de mujeres que tienen un feto muerto durante ms de cuatro semanas pueden presentar alteraciones significativas en su sistema de coagulacin siendo la ms importante la hipofibrinogenemia, una elevacin moderada en los productos de degradacin del fibringeno y trombocitopenia. La tromboplastina tisular liberada por el feto hacia la circulacin materna puede activar la va extrnseca de la coagulacin, provocando una coagulopata por consumo de factores sobre todo el V, VII, fibringeno, protrombina y plaquetas. La activacin del sistema fibrinoltico produce productos de degradacin de la fibrina, los cuales interfieren an ms con el mecanismo de coagulacin.

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
ma que en los casos de feto vivo con la nica salvedad de que puede ser una estimulacin algo ms rpida ya que no hay riesgo de repercusin fetal. Cuando el test de Bishop es menor de cinco se pueden emplear otros mtodos pero, cualquiera que sea utilizado, siempre se asocia con la perfusin continua de oxitocina posteriormente. La administracin intravenosa de PGE2, aunque con una alta tasa de xitos presenta frecuentes efectos secundarios. Similar situacin se produce con la administracin intramuscular de PGF2 que prcticamente se ha desechado para la induccin del parto. As pues, la prostaglandina que se utiliza con ms frecuencia es la PGE2 administrada habitualmente por va vaginal o intracervical. La utilizacin de RU 486 (mifepristone) consigue buenos resultados, llegando a una tasa de xitos del 90% cuando se combina con prostaglandinas y podra ser, por tanto, una alternativa a procedimientos ms invasivos o con ms efectos secundarios. Otros mtodos utilizados han sido la inyeccin intramnitica de suero salino hipertnico bajo control ecogrfico, que ha sido relacionada con casos de muerte materna, y la inyeccin intramnitica de prostaglandinas, que no se recomienda actualmente por su intensa accin contrctil sobre la musculatura uterina y difcil dosificacin. Las perfusiones extramniticas bien de suero fisiolgico o de PGE2 se han mostrado as mismo eficaces en la induccin del parto. Para la maduracin cervical tambin se utilizan dilatadores higroscpicos osmticos, unos tallos que aumentan de tamao despus de colocarlos en el cuello y que se usan sobre todo en el segundo trimestre de la gestacin. En muchos pases se est empleando tambin el misoprostol vaginal para la maduracin previa a la induccin con buenos resultados, pero es necesario destacar que en Espaa no est aprobado por el Ministerio de Sanidad con esta indicacin. Se opte por el mtodo que se opte, es muy importante informar en todo momento sobre las medidas teraputicas que se van a poner en marcha, ya que esto contribuir a disminuir la ansiedad de la pareja. Una vez que llega el periodo del expulsivo, deben usarse mtodos analgsicos que no disminuyan la conciencia de la paciente, ya que estos contribuyen a aumentar la sensacin de irrealidad e interfieren con el proceso de duelo normal y puede causar conflictos psicolgicos posteriores. Se debe ofrecer a los padres el ver al recin nacido, ya que est demostrado que esta visin es beneficiosa para la recuperacin posterior ya que se personaliza la reaccin de duelo y ayuda a superar la prdida. Una vez que ha tenido lugar el nacimiento, la paciente debe permanecer en una habitacin de una planta en la que no haya recin nacidos, se debe proporcionar

La actitud expectante es poco aceptada por la gestante, que en el momento de recibir la noticia generalmente desea finalizar cuanto antes la gestacin, por otra parte esta espera no est exenta de riesgos y no slo por la posibilidad de desarrollar una coagulopata sino por el riesgo de infeccin ovular y sepsis materna cuando existe rotura de membranas. Si a esto se une la mejora en los mtodos de induccin en los ltimos aos, parece razonable, salvo en casos aislados, proceder a la finalizacin de la gestacin tras el diagnstico. En caso de conducta expectante y mientras dure el proceso de induccin del parto conviene mantener un control de la coagulacin mediante analticas seriadas. La evacuacin del tero ser una indicacin absoluta e inmediata cuando las membranas estn rotas o exista sospecha o evidencia de infeccin, cuando el nivel de fibringeno descienda por debajo de 200 mg/dl y cuando el estado emocional de la madre as lo aconseje.

Induccin del parto

En primer lugar resulta conveniente preparar a la mujer para la induccin explicndole el proceso a seguir y dando tiempo para asimilar la noticia. Debe favorecerse el que la paciente est acompaada por su pareja o un familiar durante el periodo de dilatacin y el expulsivo y evitar en lo posible el dolor en todo momento mediante la analgesia y anestesia oportuna en cada momento. En la medida de lo posible, la induccin debe realizarse en un lugar aislado, evitando la proximidad de otras pacientes para que no se pueda escuchar el llanto de otros recin nacidos. El mtodo utilizado para la evacuacin uterina est en funcin de la edad gestacional en el momento de la muerte fetal y tambin de las condiciones obsttricas (Tabla 6). La oxitocina es el mtodo de eleccin para las gestaciones a trmino con cuello favorable. La administracin se hace con perfusin intravenosa continua y la tcnica es la mis-

Tabla 6. Mtodos de induccin con feto muerto. MTODOS DE INDUCCIN

Va sistmica

Oxitocina: perfusin intravenosa Prostaglandina E2 intravenosa o intramuscular 15-metil prostaglandina F2 intramuscular Misoprostol oral o sublingual RU 486 oral Suero salino Prostaglandinas E2 Prostaglandina E2 Tallos de laminaria Estimulacin elctrica

Va intramnitica Va vaginal e intracervical Mtodos fsicos

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MUERTE FETAL INTRAUTERINA

el apoyo psicolgico necesario y no debemos olvidar retirar la lactancia en el puerperio inmediato.

seguir depender de la situacin clnica de la madre, de la edad gestacional y del estado del feto vivo. Cuando la muerte fetal se produce por debajo de las 32-34 semanas es necesario informar a la gestante y su pareja de los riesgos que conlleva tanto continuar con la gestacin como la prematuridad en caso de decidir finalizar el embarazo. La induccin del parto se llevar a cabo si se producen alteraciones importantes en la coagulacin materna, si se observan signos que pongan en duda el bienestar fetal o aparece un retraso en el crecimiento intrauterino del feto que as lo indique y tras valorar la maduracin pulmonar. Podemos encontrarnos con que de forma espontnea se desencadene un parto prematuro, siendo importante consensuar con la familia la decisin de utilizar sustancias tocolticas. Si se decide finalmente continuar con la gestacin, ser imprescindible mantener un estrecho control sobre el feto vivo y sobre la madre para lo cual no siempre ser necesario la hospitalizacin. Cuando la muerte de uno de los gemelos se produce por encima de las semana 32-34 de gestacin se debe valorar la induccin del parto de forma individualizada. Hay que tener en cuenta la diferencia de riesgos en funcin de la corionicidad, y siempre informando a la pareja de la probabilidad de que existan lesiones en el feto superviviente y que no se ha demostrado que el adelanto del parto evite las lesiones orgnicas, por embolizacin, en ste.

MUERTE FETAL INTRAUTERINA EN GESTACIN GEMELAR

La muerte aislada de uno de los fetos, despus de la semana 22 de gestacin, ocurre entre el 0,5% y el 6,8% de las gestaciones gemelares, siendo su frecuencia tres veces ms alta en las gestaciones monocorinicas que en las bicorinicas. El riesgo de morbimortalidad en el gemelo superviviente se puede estimar entre un 18 y un 46%, variando en funcin de la corionicidad ya que es muy elevado en gestaciones monocoriales con anastomosis vasculares placentarias, mientras que no existe en las gestaciones bicorinicas en que las circulaciones fetales son independientes. Otros factores que determinan el riesgo del feto superviviente son la causa de la muerte del otro gemelo, la edad gestacional en el momento del bito y el tiempo que transcurre entre la muerte fetal y el final de la gestacin. Las lesiones del feto vivo son principalmente secundarias a infarto y necrosis tisular, principalmente a nivel del sistema nervioso central, aunque cualquier rgano puede estar afectado. Estas lesiones se pueden deber a varias causas: La causa desencadenante de la muerte de un feto puede persistir y acabar produciendo la muerte del segundo gemelo. Transferencia de tromboplastina, cogulos o material necrtico hacia el gemelo vivo a travs de las anastomosis placentarias, ocasionando fenmenos de tromboembolismo o una coagulopata de consumo. La hipotensin que experimenta el gemelo vivo tras la muerte de su hermano. Es importante tener en cuenta, que en las gestaciones monocoriales, sobre todo a la hora de decidir si se finaliza o no la gestacin, las lesiones a nivel del gemelo vivo se producen en el mismo momento de la muerte fetal e incluso pueden estar presentes antes de que sta tenga lugar. Aparte de los riesgos que supone para el gemelo vivo la muerte fetal de su hermano, tambin pueden aparecer complicaciones maternas como preeclampsia, septicemia y trastornos de la coagulacin, aunque parece ser que el riesgo de coagulopata es mucho menor que en gestaciones simples. Todas estas circunstancias conllevan que tras la muerte de un gemelo el obstetra deba plantearse la finalizacin de la gestacin o bien continuar la misma. La conducta a

MANEJO POSTERIOR DE LA PACIENTE

Una vez que la paciente recibe el alta hospitalaria es conveniente concertar una visita a las seis a ocho semanas, para informar de los resultados de la necropsia y el resto de estudios encaminados a establecer un diagnstico etiolgico de la muerte fetal. El intentar establecer una causa concreta ayudar a la pareja a la hora de disipar un posible sentimiento de culpa y ayuda al obstetra a enfocar el manejo de una gestacin futura. Esta consulta postnatal puede, adems, ser de utilidad para valorar la evolucin de la pareja y prestarles el apoyo psicolgico necesario. Hasta hace poco tiempo, se crea, que la muerte de un hijo, antes del nacimiento, representaba una prdida que encerraba un significado emocional menos fuerte que otras formas de muerte. Sin embargo, estudios posteriores admiten que el proceso de duelo por un recin nacido muerto es similar al de la muerte de otro familiar cercano. Por otra parte, la muerte del feto puede conllevar un sentimiento de culpa por parte de los padres que dificulta an ms la superacin de este suceso. El proceso de duelo es una entidad que conlleva sntomas somticos, psicolgicos y de comportamiento y que presenta una serie de fases:

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Obstetricia (SEGO)
atencin especial al componente de ansiedad que acompaa a estas gestaciones. Adems puede ser conveniente establecer un calendario de visitas ms frecuentes pero evitando un excesivo intervencionismo que acabe transformando el embarazo y el parto en un proceso patolgico sin ms causa que la muerte fetal precedente.

Fase de choque o incredulidad: consiste en un periodo de aturdimiento y falta de crdito que protege a los progenitores del impacto total de la prdida. Puede durar horas o semanas e incrementarse debido a que la relacin con la persona muerta no se basa en experiencias ni en recuerdos, sino en lazos afectivos que se desarrollan antes de que se haya podido establecer un contacto fsico. Fase de nostalgia y bsqueda: comienza cuando la realidad de la prdida empieza a imponerse. Es entonces cuando aparece un periodo agudo de pesar caracterizado por la ira, pesadumbre, adjudicacin de culpa o perturbacin. La culpa puede dirigirse hacia uno mismo, o hacia el entorno, como la pareja o el equipo mdico. Fase de desorganizacin: puede durar de seis meses a un ao y se caracteriza por una tristeza manifiesta, disminucin de la autoestima, falta de atencin y objetivos y retraimiento social. Fase de reorganizacin: durante esta etapa se produce una aceptacin de la prdida como definitiva. Las relaciones de la familia se estabilizan y se empiezan a hacer planes de futuro. Todo este proceso psicolgico del duelo puede hacerse patolgico cuando no se produce una adaptacin completa del individuo a la prdida y a la reorganizacin de su vida. Para evitarlo es fundamental la labor de los profesionales mdicos que deben proporcionar informacin y apoyo a las parejas afectadas.

LECTURAS RECOMENDADAS
Cabrillo E, Ucieda R, Melchor JC, Usandizaga M. Induccin del parto. Documentos de Consenso de la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa. Madrid: SEGO, 2005; 111-43. Cararach V, Carrera ML, Minus J, Coll O, Monlen FJ. Ayuda a la familia tras la muerte perinatal. En: Fabre E, ed. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. SEGO. Madrid: Wyeth-Lederle, 1995; 479-96. Carrera JM, Mallafr J. Estudio despus de un parto con feto muerto. En: Fabre E, ed. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. SEGO. Madrid: Wyeth-Lederle, 1995; 497-512. Carrera JM. Muerte fetal intrauterina. En: Carrera JM, ed. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Barcelona: Masson,1996; 168-9. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstop LC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia, 21 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2001. De la Fuente P. Induccin de parto con feto muerto. En: Herruzo A, Puertas A, Mozas J, eds. Direccin Mdica del Parto. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica, 2003; 459-75. Gonzlez NL, Medina V, Surez MN, Clemente C, Seral E. Base de Datos Perinatales Nacionales del ao 2002. Prog Obstet Ginecol 2002; 45: 510-16. Hernndez JM. Muerte fetal anteparto sin causa. En: Cabero L, ed. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecologa, tomo 1. Obstetricia. Medicina Materno-Fetal. Madrid: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 1994; Protocolo 26. Hernndez JM, Puente JM. Muerte fetal anteparto sine causa. En: Cabero L, dir. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2003; 959-66. McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries. Int J Gynaecol Obstet 2006 (en prensa). Rydhstroem H. Pregnancy with stillbirth of both twins. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 25-32. Say L, Donner A, Glmezoglu AM, Taljaar M. The prevalence of stillbirths: a systematic review. Reprod Health 2006 (en prensa). Tejerizo LC, Corredera F, Moro J, Snchez S, Castro B. Asistencia al embarazo con feto muerto. En: Fabre E, ed. Manual de Asistencia a la Patologa Obsttrica. SEGO. Madrid: WyethLederle, 1997; 947-72.

Gestacin tras muerte fetal

Se debe aconsejar a los padres que experimentan la muerte de un feto anteparto, que esperen alrededor de un ao antes de una nueva gestacin para evitar que el nico objetivo de este embarazo sea la sustitucin del hijo muerto. La gestacin que sigue a la muerte fetal, lgicamente ser una gestacin de alto riesgo. En las gestantes en las que no se ha podido demostrar una causa concreta de muerte fetal se acepta un riesgo emprico de que se repita la muerte fetal del 3%, y del 15% si presenta dos muertes fetales previas, pudiendo variar en funcin de las caractersticas de la paciente. Se debe hacer un seguimiento individualizado en funcin de la causa que motiv la muerte fetal y prestar una

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