DIRETRIZES DE ATENO PESSOA COM TRAUMATISMO CRANIENCEFLICO

SUMRIO

1. Objetivo .................................................................................................................................... 4 2. Metodologia de busca e avaliao da literatura ................................................................... 4 3. Introduo................................................................................................................................ 4 4. Caracterizao do Traumatismo Cranienceflico................................................................ 6 4.1. Definio............................................................................................................................ 6 4.2. Etiologia ............................................................................................................................ 7 4.3. Fisiopatologia .................................................................................................................... 8 4.4. Caracterizao clnica das leses no TCE ...................................................................... 9 4.4.1 Leses dos envoltrios cranianos .............................................................................. 9 4.4.2 Leses Focais ............................................................................................................. 10 4.4.3 Leses Difusas ........................................................................................................... 15 4.5. Classificao do TCE ..................................................................................................... 16 4.6. Principais sequelas do TCE ........................................................................................... 19 4.6.1 Aspectos Fsicos ........................................................................................................ 19 4.6.2 Aspectos cognitivos, lingsticos e comportamentais ............................................ 22 5. Pressupostos bsicos do cuidado e o processo de reabilitao .......................................... 27 5.1. O cuidado e o processo de reabilitao......................................................................... 27 5.2. Capacitao do cuidador e empoderamento familiar ................................................. 33 5.3. Redes de Ateno Sade ............................................................................................. 35 5.3.1 Ateno Bsica .......................................................................................................... 37 5.3.2 Ateno Domiciliar ................................................................................................... 38 5.3.4 Ateno Hospitalar ................................................................................................... 39 6. O Cuidado e o processo de reabilitao da pessoa com TCE: orientaes prticas ........ 42 6.1. Foco na manuteno da vida e minimizao de sequelas ........................................... 42 6.1.1 Atendimento na fase aguda do TCE ....................................................................... 42 6.2. Foco na preveno de complicaes, reduo de sequelas e reabilitao .................. 51 6.2.1 Reabilitao fsica ..................................................................................................... 52 6.2.2 Abordagem da espasticidade ................................................................................... 53 6.2.3 Tratamento da dor ................................................................................................... 54 6.2.4 Interveno respiratria .......................................................................................... 54 6.2.5 Mudanas de decbito ............................................................................................. 57 6.2.6 Reabilitao neurocognitiva e comportamental .................................................... 63 6.2.7 Reabilitao da funo comunicativa ..................................................................... 67 2

6.3. Foco na integrao na comunidade e preveno de novas sequelas .......................... 69 6. 3.1 Tecnologia assistiva ................................................................................................. 70 6.3.2 Acessibilidade ........................................................................................................... 71 REFERNCIAS ........................................................................................................................ 73

1. Objetivo O objetivo destas diretrizes oferecer orientaes s equipes interdisciplinares para o cuidado e reabilitao da pessoa com traumatismo cranienceflico (TCE) ao longo do seu curso de vida, nos diferentes pontos de ateno da rede de sade. 2. Metodologia de busca e avaliao da literatura A elaborao das Diretrizes de Ateno Pessoa com TCE baseou-se na literatura atualizada sobre o tema. A busca foi limitada s lnguas inglesa, espanhola, francesa e portuguesa. Foi realizada por um grupo de especialistas, de reconhecimento nacional e internacional. A elaborao das diretrizes foi alcanada por meio da discusso dos resultados do levantamento bibliogrfico e da troca presencial do grupo acerca de suas experincias em relao ao TCE. A apresentao do documento foi estruturada de acordo com trs eixos principais: descrio clnica do TCE, pressupostos bsicos do processo do cuidado e da reabilitao e orientaes prticas nas diversas fases deste processo, assim detalhados: (i) caracterizao do TCE: definio, etiologia, fisiopatologia, caracterizao clnica e classificao das leses, sequelas fsicas, cognitivas, lingusticas e comportamentais; (ii) pressupostos bsicos do cuidado e o processo de reabilitao: o cuidado e o processo de reabilitao, capacitao do cuidador e emponderamento familiar, e redes de ateno sade; (iii) foco na manuteno da vida e minimizao das sequelas, incluindo a descrio do atendimento na fase aguda do TCE (fases pr-hospitalar, hospitalar e reabilitao hospitalar); (iv) foco na preveno de complicaes, reduo de sequelas e reabilitao, destacando-se orientaes em relao reabilitao fsica, manejo da espasticidade e da dor, interveno respiratria, mudanas de decbito, reabilitao neurocognitiva e comportamental, bem como da funo comunicativa; e (v) foco na integrao na comunidade e preveno de novas sequelas. 3. Introduo O TCE uma das causas mais frequentes de morbidade e mortalidade em todo o mundo, com impacto importante na qualidade de vida. Embora ocorra em questo de segundos, seus efeitos perduram por longos perodos sobre a pessoa, seus familiares e a sociedade. Poucos eventos na vida de um indivduo podem precipitar mudanas to
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acentuadas em papis, relaes e objetivos de suas vtimas, j que os sobreviventes podem apresentar dficits, temporrios ou permanentes, no funcionamento fsico, cognitivo, comportamental, emocional, social e/ou profissional (Testani-Dufour, 1992; Burleigh, Faber & Gillard, 1998; Ghajar, 2000; Lezak, Howieson & Loring 2004). Leses traumticas so a principal causa de morte de pessoas entre 5 e 44 anos no mundo, e correspondem a 10% do total de mortes. Devido faixa etria acometida, os danos socioeconmicos para a sociedade so enormes. Nos Estados Unidos estima-se que anualmente ocorram 1,7 milhes de casos de TCE, dos quais 52.000 resultaro em mortes, 275.000 em hospitalizaes e 1.365.000 recebero atendimento hospitalar de urgncia e emergncia, com posterior liberao (Faul, Xu, Wald & Coronado, 2010). responsvel por 75% a 97% das mortes por trauma em crianas (Carli & Orliaguet, 2004). Calcula-se em 6,2 milhes de europeus com pelo menos uma sequela de TCE (Truelle, Fayol, Montreuil, & Chevignard, 2010). No Brasil, os dados no so diferentes e as ocorrncias aumentam a cada ano. O TCE responsvel por altas taxas de mortalidade, sendo mais prevalente em jovens do sexo masculino, tendo como principal causa os acidentes com meios de transporte (Sousa et al., 1998; Melo, Silva e Moreira, 2004; Koizumi et. al., 2000). Em 1993, no estado de So Paulo, foram constatados 57.000 bitos decorrentes de TCE (Andrade, Manreza, Giudicissi & Miura, 1996). No Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, em anlise realizada sobre um perodo de oito meses, foram atendidas 6.125 vtimas de TCE: 1.054 necessitaram de hospitalizao, 320 de intervenes neurocirrgicas e 89 faleceram (Andrade, Manreza, Giudicissi & Miura, 1996). Em 2001, na cidade de Salvador - BA, no setor de emergncia de um hospital pblico de referncia daquela capital, foram atendidas 11.028 vtimas de TCE. Destas, 555 (5%) necessitaram de internao hospitalar, sendo que 127 evoluram para bito (Melo, Silva & Moreira, 2004). Segundo o DataSUS (www.datasus.gov.br), entre janeiro de 2005 e setembro de 2006, 48.872 pessoas foram internadas por TCE, sendo que destas, 21.541 eram da regio metropolitana de So Paulo. Neste perodo, a taxa de mortalidade verificada para estes casos foi de 9,63% (Brock, Cerqueira Dias, 2008). O grupo de eventos cuja ocorrncia foi notificada dentro do Grupo Causas Externas representa a terceira causa mais frequente de morte, configurando-se como inquestionvel desafio aos gestores de polticas pblicas, especialmente aos dirigentes e
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profissionais

do

setor

sade,

principalmente

considerando

que

atinge

preponderantemente a poro jovem e produtiva da sociedade (Mascarenhas et al, 2010). De acordo com o DataSUS TabWin (www.datasus.gov.br), no Brasil, em 2011, foram realizadas 547.468 internaes devido a causas externas variadas e destas resultaram 12.800 bitos representando 2,34 % da taxa de mortalidade no ano (Tabela 1). Tabela 1- Registros de ocorrncias no SUS por causas externas
Ano 2011 Pedestre Ciclista Motociclista Ocupantes de triciclo motorizado Ocupantes de automvel Acidentes de transporte aqutico Acidentes de transporte areo Quedas Total Internaes 37.577 9.291 77.171 423 17.053 1.242 110 373.354 515.211 bitos 1.739 203 1.766 16 1.812 36 2 7.226 12.800 Taxa de Mortalidade 4,63 % 2,18 % 2,29 % 3,78 % 23,79 % 2,90 % 1,82 % 1,94 % 2,34 %

Considerando os dados expostos, o TCE deve ser visto como uma doena da sociedade moderna, presente em todo o territrio nacional e em todas as idades, acometendo homens e mulheres. altamente necessrio que sejam criados mecanismos para minimizar o impacto de suas consequncias populao, assim como devem ser estimulados os mecanismos de preveno a estes eventos. Diretrizes de ateno pessoa que teve um TCE so de suma importncia para nortear o trabalho da equipe de sade em todas as etapas do cuidado e do processo de reabilitao.

4. Caracterizao do Traumatismo Cranienceflico

4.1. Definio O TCE qualquer leso decorrente de um trauma externo, que tenha como consequncia alteraes anatmicas do crnio, como fratura ou lacerao do couro cabeludo, bem como o comprometimento funcional das meninges, encfalo ou seus
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vasos, resultando em alteraes cerebrais, momentneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional (Menon, Schwab, Wright, Maas, 2010). Segundo publicao da Agency for Health Care Policy and Research (1999), o processo de reabilitao para pacientes acometidos por TCE divide-se em quatro (04) fases distintas: 1) Fase pr-trauma: fase anterior ao trauma; 2) Fase Aguda: desde o primeiro atendimento da equipe de resgate/ SAMU/ at o CTI/ UTI (diagnstico, triagem, tratamento); 3) Fase Intensiva: do CTI/UTI at a alta hospitalar; 4) Fase de Recuperao: reabilitao geral, reeducao, ajustamento social e pessoal. A equipe de sade deve desenvolver suas aes em todas as quatro fases, respeitando as particularidades das diferentes especialidades assistenciais, assim como considerando o foco principal do cuidado em cada uma das fases citadas. Para efeito de tornar mais claras as explanaes de condutas deste manual, adotaremos a denominao de Fase Aguda do TCE, para caracterizar o perodo que compreende desde o momento do trauma at os primeiros sete (07) dias de evoluo do paciente, mesmo que a internao hospitalar se fizer necessria e considerando que a mesma poder ser prolongada na dependncia da gravidade do TCE. Para pessoas com TCE entre 2 e 16 semanas de evoluo, usaremos a denominao de Fase Subaguda e para pessoas que apresentem sequelas mais prolongadas, chamaremos de Fase Crnica do tratamento do TCE.

4.2. Etiologia As causas de TCE esto relacionadas dentro do grupo de patologias ocorridas por causas externas (Mascarenhas et al., 2010), sendo as principais: - 50%: acidentes automobilsticos. Neste grupo, a principal faixa etria de adolescentes e adultos jovens. Dos 15 aos 24 anos os acidentes de trnsito so responsveis por mais mortes que todas as outras causas juntas;

- 30%: quedas. Neste grupo h um grande nmero de idosos. No nosso meio so; entretanto, muito frequentes as quedas de lajes, que so ignoradas pelas estatsticas internacionais; - 20%: causas violentas: ferimentos por projtil de arma de fogo e armas brancas; Outras causas que tambm contribuem para o TCE so os acidentes ocorridos durante esportes e recreao (Adekoya & Majumder, 2004). importante notar que a associao com bebidas alcolicas ocorre em 72% dos casos de TCE e que mais de 50% dos bitos por acidente de motocicleta so decorrentes de TCE. O uso de cinto de segurana comprovadamente capaz de diminuir em at 60% a ocorrncia no s do TCE grave como tambm da mortalidade. O uso do capacete ao andar com motos reduz a mortalidade em at 30% (Albanese et al, 2001).

4.3. Fisiopatologia Mltiplos so os fatores que determinam as leses causadas pelo TCE. H mecanismos que comeam a agir to logo o TCE ocorre, bem como outros que vo se estender por dias, semanas ou meses aps o evento. H ainda fatores sistmicos que podem agravar o quadro neurolgico, levando a um pior prognstico. Assim, podemos dividir as leses cerebrais em primrias e secundrias (Goodman, 1999). As leses primrias so aquelas que ocorrem como resultado imediato e direto do trauma. Exemplo: em um ferimento por arma branca que penetra o crnio, a leso primria aquela que vem em decorrncia do trauma direto ao parnquima cerebral. Outro exemplo de leso primria, mas em um ferimento fechado (sem contato externo com o contedo intracraniano) quando h mecanismo de desacelerao envolvido no trauma. Como h estruturas de densidades diferentes compondo o encfalo, quando submetidas a movimento de acelerao e desacelerao cerebral, associada energia cintica do acidente, estas estruturas tero resposta desigual a esta desacelerao. Esta desigualdade de movimentos leva ruptura de veias, estiramento de axnios e/ou impacto do crebro contra a caixa craniana. Todos estes fatos podem ocorrer em

conjunto ou separadamente, podendo levar a diferentes tipos de leses, com disfunes que podem ou no ser temporrias (Mendelow et al., 1983). A gravidade, extenso e tipo de leso primria que resultam do TCE dependem dos mecanismos fsicos e do tipo de impacto (direto ou mecanismo de inrcia) que ocorreram no trauma. Se h uma parada abrupta da cabea aps o impacto, ser gerada uma fora de contato, o que produzir leses focais como contuses e fraturas do crnio. Quando h uma desacelerao/acelerao da cabea, resultando em uma diferena de movimento entre crnio e encfalo, gera-se uma fora inercial. Esta fora pode ser translacional, gerando principalmente leses focais, como contuses e hematomas intraparenquimatosos, ou rotacional, levando aos quadros de concusso e leso axonal difusa. Pode ainda ser translacional e rotacional, que uma forma bastante frequente de mecanismo de leso (Brock & Cerqueira Dias, 2008). As leses secundrias so aquelas que se iniciam aps o momento da agresso. Podem decorrer da interao de fatores intra e extra cerebrais, levando morte de clulas que no foram afetadas no momento exato do acidente, mas que sofrem consequncias posteriores. 4.4. Caracterizao clnica das leses no TCE 4.4.1 Leses dos envoltrios cranianos A) Escalpo: leso cutnea que pode ser de grande amplitude e levar a sangramento importante, principalmente nas crianas; B) Fraturas cranianas: toda soluo de continuidade do plano sseo. Podem ser lineares, cominutivas (mltiplas), diastticas (aumento de suturas), com afundamento e em depresso (Fotos 1 e 3).

Foto 1 - TC de crnio evidencia fratura temporal direita.

4.4.2 Leses Focais A) Contuses Cerebrais: - So 45% das leses traumticas primrias e frequentemente esto acompanhadas de outras leses, como hematomas extra durais e/ou subdurais. - Resultam de traumas sobre vasos pequenos ou diretamente sobre o parnquima cerebral, com extravasamento de sangue e edema na rea afetada, com necrose e isquemia secundrias. - Principalmente frontais, nos giros orbitrios e lobos temporais. podem ocorrer no local do golpe (no local do impacto), com ou sem fratura associada, ou no contragolpe (diametricamente oposto ao local do golpe). - tomografia computadorizada do crnio normalmente aparecem como leses espontaneamente hiperdensas (sangue), entremeadas com reas hipodensas (edema e/ou isquemia).

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Foto 2 - TC de crnio mostrando contuso frontal esquerda com edema cerebral difuso. Seta evidencia contuso frontal.

B) Hematoma Extradural Agudo (HEDA): - Coleo de sangue entre a dura-mter e a tbua ssea; Representa 2% das internaes, afetando a proporo de 4 homens para 1 mulher. - Raro antes dos 2 anos e aps os 50 anos. - Secundrios a fraturas que levam a sangramentos arteriais. O sangue extravasado vai descolando estruturas e encontrando espaos, espalhando-se com rapidez. - 70% das vezes hemisfrico. - Apresentao clssica do caso: rpida perda de conscincia, seguida por intervalo lcido de minutos a horas, voltando a haver nova deteriorao do nvel de conscincia, obnubilao, hemiparesia contralateral ao trauma, dilatao pupilar ipsilateral (decorrente da herniao uncal ipsilateral). Nota-se que esta dilatao pupilar pode, s vezes, ser
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contralateral ao hematoma extradural constituindo o fenmeno de Kernohan. - Constitui-se em uma Emergncia Neurocirrgica. - Imagem na TC crnio: 84% das vezes aparece como uma lente biconvexa de alta densidade (branca) adjacente ao crnio (Foto 4).

Foto 3 - Fratura temporal direita.

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Foto 4 - Hematoma extradural temporal Direita.

C) Hematoma Subdural Agudo: - Coleo de sangue no espao subdural, decorrente do rompimento de veias ponte ou de vasos corticais. - Em 50% dos casos h leses associadas: edema cerebral, leso axonal difusa (LAD) e contuses. - Constituem at 60% dos hematomas ps-traumticos. - Mais comum em leses que envolvem rpida movimentao da cabea como as quedas e agresses. - TC de crnio evidencia massa em forma de meia lua, espontaneamente hiperdensa, adjacente tbua interna que frequentemente se localiza na convexidade do encfalo, mas pode ser tambm inter-hemisfrico ou na fossa posterior (Foto X6). - Como h vrias leses coexistentes, o prognstico ruim, mesmo aps a descompresso cirrgica. D) Hematoma Subdural Crnico (HSDC): - A grande maioria dos portadores de HSDC de idosos (31% entre 60 e 70 anos) e homens (3:1).
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- Causa mais frequente o trauma de crnio por queda, sendo que 50% destes pacientes tm antecedentes de alcoolismo crnico. - Quadro clnico: sintomas e sinais neurolgicos diversos, muitas vezes com progresso lenta. - A TC de crnio apresenta caracteristicamente imagem em lente cncavo-convexa, hipo ou isoatenuante em relao ao parnquima cerebral. No incomum haver reas de maior atenuao associadas que evidenciam sangramentos recentes (Foto 5).

Foto 5 - Volumoso hematoma sub dural crnico fronto-tmporo parietal esquerdo com efeito de massa, apagamento de sulcos difusamente e com desvio de linha mdia.

E) Hematoma Intracerebral: - Representam 20% dos hematomas intracranianos e so associados frequentemente a contuses lobares extensas.

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- Causa primria: rotura de vasos intraparenquimatosos, principalmente nos lobos frontais e temporais. - Ocorrem frequentemente em doentes que usam drogas anticoagulantes. 4.4.3 Leses Difusas A) Concusso: - Forma mais branda de leso difusa, devida acelerao rotacional da cabea sem que haja fora significativa de contato. - Quadro clnico clssico: perda de conscincia transitria (<6h) com retorno posterior ao estado de normalidade. - TC e RM de crnio so normais. - Fisiopatologia no bem estabelecida. B) Leso Axonal Difusa (LAD): - Resulta de acelerao rotacional e/ou angular mais importante da cabea. - 19%: leve. Coma ps-trauma entre 6 a 24h. Dficit neuropsicolgico com algum grau de dficit de memria pode ocorrer. 15% evoluem para bito. - 45%: moderado. Coma por perodo maior que 24h, sem sinal de comprometimento do tronco cerebral. Mortalidade chega a 24% dos casos e os que se recuperam mantm alguma seqela. - 36%: grave. Coma por perodo maior que 24h com sinais de leso de tronco cerebral. Mortalidade de 51% casos. - TC de crnio: muitas vezes a ruptura dos axnios (que obviamente no visvel TC) acompanhada de ruptura de vasos sanguneos adjacentes e estes pequenos pontos de sangramento podem ser vistos TC, principalmente nas regies subcorticais frontais, corpo caloso, ncleos da base, tlamo e mesencfalo. C) Hemorragia Menngea Traumtica: - Devida rotura de vasos superficiais no espao subaracnideo, aps grande acelerao angular.
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- Ocorre em 39% dos TCE graves (Foto 6).

Foto 6 - Hematoma sub dural agudo fronto temporal esquerda (seta larga), com edema cerebral difuso e hemorragia menngea difusa (seta fina).

4.5. Classificao do TCE Para a classificao de gravidade do TCE utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow ECG (Teasdale & Jennett, 1974). Esta uma escala mundialmente aceita, j que constitui um mtodo fcil para avaliar no s a gravidade do TCE, mas tambm a deteriorao do quadro neurolgico medida que se deve repetir a aplicao da escala ao longo do atendimento clnico (Tabela 2). Permite, portanto, a construo de um parmetro mensurvel sobre a evoluo do quadro clnico do paciente. Alm disso, esta escala uniformiza o atendimento, dando aos profissionais uma maneira simples e rpida de comunicao ao citar a nota dada ao paciente aps cada avaliao (Tabela 3). Melhor pontuao igual a 15 e pior, igual a 3.

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Tabela 2: Escala de Coma de Glasgow (ECG) Parmetros Melhor resposta verbal Nenhuma Sons Palavras Confusa Orientada Abertura dos olhos Nenhuma Resposta Resposta Espontnea Melhor resposta motora Nenhuma Descerebrao (extenso anormal dos Decorticao (flexo anormal dos membros Retirada Localiza o estmulo Obedece ao comando verbal TOTAL 1 membros) 2 superiores) 3 4 doloroso 5 6 15 1 dor 2 fala 3 4 1 incompreensveis 2 inadequadas 3 4 5 Escore

Seguindo esta escala, o TCE pode ser classificado como leve (13 a 15 pontos), moderado (9 a12 pontos) ou grave (3 a 8 pontos). Pela gradao obtida com a aplicao da Escala de Glasgow, pode-se ter uma indicao dos cuidados assistenciais requeridos pela pessoa com TCE. Assim, sabe-se, por exemplo, que todo o paciente com ECG < 8 deve ser intubado para proteo de vias areas e manuteno da ventilao. Os demais cuidados preconizados sero descritos mais detalhadamente no item de cuidados pessoa com TCE. No atendimento s crianas, devido s dificuldades de exame inerentes a cada idade, algumas adaptaes foram realizadas para a aplicao da Escala de Coma de Glasgow (Davis et al,1987; James, Anas, Perkin, 1985; Morray,1984), apresentadas na Tabela 3.

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Tabela 3: Escala de Coma de Glasgow (ECG) modificada para crianas Medida Abertura dos olhos > 1 ano Espontaneamente Ao comando dor Nenhuma resposta < 1ano Espontaneamente Ao grito dor Nenhuma resposta Apropriada Palavras inapropriadas Choro Gemidos Nenhuma resposta Escore 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Melhor verbal

resposta Orientada Desorientada Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Nenhuma resposta resposta Obedece aos comandos Localiza a dor Flexo dor Extenso dor Nenhuma resposta Totais < 6-12m 1-2a 2-5a >5a

Melhor motora

Localiza a dor Flexo dor Extenso dor Nenhuma resposta

5 4 3 2 1

Escores Normais

6m 12 12 13 14 14

Aps a avaliao inicial do paciente, podem ser acrescentados dados referentes manuteno ou no da conscincia e da memria, assim como a durao destes sintomas. Isso permite um refinamento da classificao e, consequentemente, do atendimento ao TCE, com a utilizao ainda da ECG com algumas modificaes baseadas na sintomatologia apresentada (Tabela 4). Tabela 4: Gravidade do TCE Classificao da ECG e outros achados gravidade Mnima ECG = 15 sem perda de conscincia ou amnsia ECG = 14 ou 15 com amnsia transitria ou breve perda de Leve conscincia ECG = 9 a 13 ou perda conscincia superior a 5 minutos ou Moderada dficit neurolgico focal Grave ECG = 5 a 8 Crtico ECG = 3 a 4
Fonte: Brock & Cerqueira, 2008. 18

4.6. Principais sequelas do TCE As incapacidades resultantes do TCE podem ser divididas em trs categorias: fsicas, cognitivas e emocionais/.comportamentais. As incapacidades fsicas so diversificadas, podendo ser motoras, visuais, tteis, entre outras. As incapacidades cognitivas frequentemente incluem problemas de memria, de ateno e aprendizagem, entre outros. As incapacidades comportamentais/emocionais so, em geral, a perda de autoconfiana, motivao diminuda, dificuldade de autocontrole, esta representada mais comumente por irritabilidade e agresso (Lezak, Howieson & Loring, 2004; Yang, Tu, Hua, Huang, 2007; Fann, Hart & Schomer, 2009; Senathi-Raja, Ponsford & Schonberger, 2010; Podell et al., 2010). Os prejuzos fsicos so os mais aparentes, mas, a longo prazo, os problemas com cognio, personalidade e comportamento so mais importantes para a qualidade de vida da pessoa acometida (Koshinen,1998; Burleigh, Farber, Gillard, 1998).

4.6.1 Aspectos Fsicos Efeitos posteriores leso cerebral estendem-se para uma fase subaguda e crnica do trauma desencadeando complicaes para vrios sistemas do corpo. Podem ser observadas alteraes msculo-esquelticas, distrbios cardiovasculares, disfunes endocrinolgicas, alteraes no trato intestinal e urinrio, bem como na dinmica respiratria, alm de comprometimentos no sistema sensrio-motor (Geurts et al,1996; Rader & Ellis, 1989; De Lisa & Gans, 2002). A estabilidade clnica do paciente fundamental para o alcance do melhor prognstico e est relacionada com os fatores supracitados. Considerando que o dficit cognitivo e de comportamento podem dificultar a obteno de informaes sobre o seu estado de sade, devem-se observar regularmente oscilaes no nvel de conscincia, aspecto da secreo pulmonar, condies urinrias intestinais, sinais vitais, lcera de presso, edemas dos membros, enfim realizar um exame clnico minucioso a fim de investigar um foco infeccioso, um distrbio hidroeletroltico ou metablico, um efeito colateral de uma medicao ou outra condio que exija um tratamento clnico especfico (De Lisa & Gans, 2002).

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A leso do TCE pode comprometer todos os membros ocorrendo, concomitantemente, alteraes de tnus e de postura. Inicialmente o tnus encontra-se reduzido e mais usualmente evolui para um quadro de espasticidade, podendo levar instalao de um quadro que contribui para a ocorrncia de contraturas e deformidades. A presena de ataxia, com dificuldade para coordenao de movimentos tambm pode estar presente em decorrncia de leses ao nvel do cerebelo. A presena de tremores involuntrios pode ocorrer, resultante da leso do sistema extrapiramidal, mais especificamente nos ncleos da base (Cavalcanti & Galvo, 2007). As contraturas ou encurtamentos da pele, tendes, ligamentos, msculos ou cpsula articular podem resultar do perodo de imobilizao do paciente, ocasionando fatores de risco representados pela espasticidade muscular, mau alinhamento e o posicionamento imprprio (Trombly, 2005). Em alguns casos observa-se a presena do padro hemiplgico e ou hemipartico, que so caracterizados pela abolio da funo de um hemicorpo (hemiplegia) e diminuio da funo de um hemicorpo (hemiparesia), com alteraes de marcha e mobilidade funcional de membro superior e de membro inferior. Os distrbios sensoriais ocasionam a perda da capacidade de discriminao ttil, dor, temperatura, textura e propriocepo. Observam-se tambm dficits na percepo auditiva, gustativa, olfativa e visual (Cavalcanti & Galvo, 2007). Pessoas com TCE podem ter como uma de suas sequelas sensrio-motoras a disfagia orofarngea. Esta condio compreende uma alterao no processo da deglutio, podendo comprometer aspectos clnicos, nutricionais e/ou sociais do indivduo (Padovani, Moraes, Mangili & Andrade, 2007; Maciel, Oliveira & Tada, 2008; Silva et al., 2012). A aspirao de material para as vias areas pode ser fatal e a m nutrio pode ocorrer quando a alterao no diagnosticada de forma correta, reduzindo a imunidade do paciente e deixando-o mais suscetvel aquisio de doenas (Teramoto, 2009). Alteraes na dinmica da deglutio podem proporcionar respostas psicossociais como ansiedade, medo, insegurana e reduo da autoestima, em decorrncia do aspecto social relacionado com as atividades de comer e beber (Cook, 2009).

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 primordial que o estado clnico geral da pessoa seja relacionado com a dinmica da deglutio desde sua fase oral at a esofgica. As condies de sade gerais podem estar instveis devido disfagia que, por muitas vezes, silenciosa, ou seja, sem manifestaes como tosses, cianoses ou dessaturao de oxignio. Atualmente, na literatura, a penetrao larngea e a aspirao laringotraqueal so os parmetros mais valorizados na classificao do grau de comprometimento das disfagias orofarngeas. Contudo, o tempo de trnsito oral aumentado, na ausncia de aspirao ou penetrao larngea, tambm um parmetro importante, que classifica a gravidade da disfagia do indivduo e indica o risco nutricional a que o paciente est submetido. Portanto, todo comprometimento oral sugestivo de impacto no suporte nutricional, mesmo um gasto energtico demasiado durante a fase oral da deglutio devido ao tempo aumentado de trnsito oral do alimento, deve ser pontuado como grave (Silva et al., 2012). importante lembrar que os distrbios cognitivos e a alterao do nvel de conscincia encontrados no TCE tambm podem afetar a ingesto oral (Halper et al., 1999; Brady et al., 2006). As sequelas sensrio-motoras do TCE podem prejudicar a comunicao do indivduo, afetando sua capacidade de produzir a fala de maneira inteligvel. Isso ocorre quando o trauma compromete reas do crebro responsveis pelo controle da execuo dos movimentos necessrios produo da fala, provocando um distrbio neuromotor denominado disartria. Este distrbio caracterizado por lentido, fraqueza e/ou incoordenao da musculatura relacionada a esta funo e tem como principal manifestao a reduo da inteligibilidade da fala, que limita a atividade comunicativa do falante e sua participao social (Dykstra, Hakel & Scott, 2007; Guo & Togher, 2008; ASHA, 2010). Alm da dificuldade de produzir fala inteligvel, que garanta a efetividade da comunicao, importante considerar que a pessoa com TCE tambm pode sofrer com as sequelas decorrentes de danos a sua audio. As leses podem afetar desde as estruturas perifricas (orelha, nervo auditivo) at as regies do crebro responsveis pelo processamento dos sons, com repercusses negativas sobre as habilidades do indivduo para detectar e interpretar a informao auditiva recebida (Munjal, Panda & Pathak, 2010a; 2010b).

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4.6.2 Aspectos cognitivos, lingsticos e comportamentais De forma geral, os problemas de ateno, memria e funo executiva so os mais comumente encontrados aps o TCE, sendo que a alterao de memria a queixa mais comum (Lezak, Howieson & Loring 2004; Flynn, 2010). A ateno diz respeito aos processos mentais que possibilitam pessoa permanecer em estado de alerta, selecionar, manter, alternar e dividir a sua concentrao em contedos do ambiente ou do prprio pensamento, sendo ainda uma espcie de prrequisito para outros processos mentais. Indivduos que sofreram um TCE so vulnerveis para os dficits de orientao, ateno e concentrao, particularmente na fase aguda da leso (Podell, Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010). A memria uma das funes centrais da cognio humana, que envolve a habilidade de adquirir, armazenar e evocar informaes e seus principais processos so a codificao: identificar, organizar e selecionar a informao para o armazenamento; o armazenamento: reter as informaes ao longo do tempo em um sistema organizado; e a evocao: trazer a informao armazenada para o nvel da conscincia. Alterao de memria est presente na fase aguda, subaguda e crnica aps o TCE. Na fase aguda aps o TCE leve, a pessoa pode apresentar amnsia ps-traumtica, com ou sem perda de conscincia, como resultado da concusso. Na fase crnica, as preocupaes com a memria so normalmente associadas com aumento da distrao, comprometimento da ateno, memria de trabalho, recuperao de informaes e disfuno executiva (Flynn, 2010). Funes executivas tambm podem estar prejudicadas. Estas incluem vrios aspectos do comportamento humano: criao e gerenciamento de metas; planejamento; organizao; iniciativa; inibio; auto-monitoramente; pensar e agir estrategicamente; capacidade de resoluo de problemas; flexibilidade; controle das funes cognitivas (por exemplo, ateno e memria; gesto online da informao para o processamento eficaz, isto , memria de trabalho; percepo e interpretao dos sinais no comportamento social; responsividade na interao com os outros; auto-conscincia e senso de identidade pessoal (Ylvisaker & Feeney, 2002). As alteraes manifestam-se em uma constelao de problemas nas atividades de vida diria. Abarcam
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comportamento social inapropriado, com tomada de deciso e julgamento pobre, dificuldades de planejamento, execuo e mudana de planos, distrabilidade e dificuldades em situaes envolvendo vrios aspectos da memria (Lezak, Howieson & Loring 2004). Alm dos distrbios de fala decorrentes de dficits sensrio -motores, a comunicao de uma pessoa vtima de TCE pode ser alterada em funo de distrbios da linguagem. Alguns indivduos podem apresentar dificuldade de entender ou produzir a linguagem oral e/ou escrita, ou dificuldade com aspectos mais sutis da comunicao, como a linguagem corporal e emocional e os sinais no-verbais (ASHA, 2010). Leses no hemisfrio dominante (o esquerdo normalmente lateralizado nos indivduos) podero exigir uma avaliao formal de afasia. A afasia uma diminuio da capacidade comunicativa, com comprometimento adquirido do sistema nervoso central, alterando a habilidade de compreenso ou expresso da linguagem (Rosenbeck, La Poin & Wertz, 1989). Especificamente no TCE, problemas para encontrar palavras (anomia) podem ser mais comuns (Podell, Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010). Contudo, considerando que uma comunicao eficiente no depende apenas das habilidades lingusticas, mas da interao destas com outras habilidades cognitivas, geralmente comprometidas no TCE, a alterao da comunicao desses indivduos pode ser decorrente de distrbios lingustico-cognitivos, sendo esses quadros mais frequentes que as afasias clssicas (Kennedy et al., 2002; Ortiz & Arajo, 2010; Marini et al., 2011). Tais distrbios da comunicao podem ocorrer independentemente da gravidade da leso (Kennedy et al., 2002) e tem um grande impacto no nvel discursivo e nas trocas sociais, podendo trazer repercusses negativas ao processo reabilitao, reintegrao na comunidade, independncia, interaes familiares, sucesso profissional e acadmico do indivduo (MacDonald & Wiseman-Hakes, 2010; Struchen et al., 2008). A fadiga mental outro sintoma comum depois da leso cerebral e pode durar vrios anos. Pode ser incapacitante e afetar o trabalho, bem como as atividades domsticas e sociais e, consequentemente, diminuir a qualidade de vida (Johansson, Berglund & Ronnback, 2009; Norrie et al.,2010). Pessoas com TCE grave frequentemente apresentam dficits cognitivos significativos com prejuzos mais profundos na rea da ateno, memria de trabalho,
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aprendizagem, memria e funes executivas. A capacidade de detectar e corrigir os prprios erros no funcionamento dirio e de usar o feedback para melhorar ou corrigir o seu funcionamento e comportamento comprometida. Essas pessoas tambm apresentam dificuldade de autorregulao, orientao e conscientizao sobre o comportamento que interfere com a capacidade para participar do tratamento e retorno ao trabalho (Podell, Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010). Independentemente dos prejuzos especficos, destaca-se que as funes cognitivas, que antes eram automticas, aps o TCE no o so mais. Como estratgia, a pessoa deve agora executar essas funes em uma base consciente e intencional. Depois de uma leso cerebral, a maioria das pessoas ou no reconhecem seus problemas cognitivos ou no tm entendimento do que estes poderiam ser, o que torna ainda maior o desafio do processo de reabilitao (Morris, 2007). Alm dos prejuzos cognitivos, outras comorbidades podem ocorrer e agravar o quadro aps a leso cerebral: dor, distrbio de sono, alcoolismo e abuso de substncias, estressores relacionados famlia e ao trabalho, desordem de stress ps-traumtico, depresso e ansiedade (Rassovsky, 2006; Flyn, 2010) e devem ser considerados pela equipe de reabilitao. Dificuldades na rea sexual tambm so identificadas aps o TCE (Sandel, Williams, Dellapietra & Derogatis, 1996; Sander et al,, 2012). No entanto, o impacto na sexualidade nos pacientes ps TCE pouco compreendido pelos profissionais de reabilitao (Santos Filho & Spizzirri, 2011). Os aspectos cognitivo, emocional, motivacional e autonmico/endcrino que devem ser investigados e avaliados (Meyer 1955; Blendonohy 1991; Sandel 1996; Souza, 2004; Santos Filho & Spizzirri, 2011). conhecido que leses no lobo frontal e, principalmente, nas regies pr -frontais tm importante papel em alteraes na funo e no comportamento sexual e podem determinar estados de diminuio ou aumento do desejo e/ou comportamento sexual (Sipski & Behnegar, 2001; Clifton et al, 2007). Os antecedentes pessoais e psicossociais so relevantes no entendimento clnico dos transtornos sexuais destes indivduos (Bezeau & Bogod,2004). O estresse emocional pode ser visto como uma reao psicolgica aos estressores aps o TCE e suas implicaes. Alteraes de comportamento como apatia,
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desinibio, impulsividade, agressividade, perseverao, irritabilidade, ansiedade, distrbio do sono, psicose e depresso podem estar presentes (Morton & Wehman, 1995; McBrinn, 2008; Fann, Hart & Shomer, 2009). importante considerar que as pessoas podem apresentar mais de um padro de alteraes em funo da gravidade do TCE, o que, em grande parte, determinar se haver de fato sequelas significativas ou no. As alteraes apresentadas por pessoas que sofreram TCE leve podem apresentar-se apenas na fase crnica, no caracterizando sequelas permanentes, porm, muitas destas pessoas, embora aparentemente sem alteraes cognitivas, podero apresentar dificuldades para retomar as atividades que praticavam antes do trauma. Em contrapartida, no TCE grave, podem-se observar comprometimentos em vrias esferas, sem que seja possvel determinar um padro nico de prejuzos (Lezak, Howieson & Loring, 2004, Podell Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010). No quadro a seguir so sintetizadas as principais manifestaes que sinalizam comprometimentos da cognio, da linguagem e do comportamento, que podem ser encontrados em indivduos que sofreram TCE (Quadro 1).

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Quadro 1. Manifestaes cognitivas, lingusticas e comportamentais* que podem ser encontradas aps o TCE
Funes Cognitiva (Lezak, Howieson, Loring 2004; Draper & Ponsford, 2008; Kwok, Lee; Leung & Poon, 2008; Benedictus, Spikman & Naalt; 2010; Podell, Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010; Ortiz, Arajo, 2010;) Alteraes Ateno Memria Funes executivas Dificuldade de organizao Dificuldade de raciocnio lgico-abstrato Dificuldade de resoluo de problemas Dificuldade de tomada de deciso Dificuldade de realizar automonitoramento Velocidade de processamento reduzida Anomia (dificuldade de lembrar as palavras que quer dizer) Dificuldade de compreender a fala ou o que l (piora com aumento da extenso e complexidade) Dificuldades de elaborar narrativas Discurso oral ou escrito vago, tangencial ou desorganizado Dificuldade em criar ou modificar a temtica de uma conversa Produo de comentrios irrelevantes ou indiscretos Durao excessiva dos turnos de fala (fala sem considerar o interlocutor) Dificuldade de adequar sua fala ao contexto comunicativo (ao interlocutor ou situao) Dificuldades na compreenso e na elaborao de mensagens no-literais (metforas, provrbios, ditos populares, mensagens com duplo sentido, ironia, sarcasmo Dificuldade de realizar inferncias

Lingustica (Hartley & Jensen, 1992; Bara et al., 1997; Docking et al., 2000; Martin & Mc Donald, 2003; Davis & Coelho, 2004; Channon et al., 2005; Angeleri et al., 2008; Vucovik et al., 2008; MacDonald & Wiseman-Hakes, 2010; Marini et al., 2011; Rousseaux et al., 2010; Ortiz & Arajo, 2010)

Emocional/comportamental (Ashman et al., 2004; Morton & Wehmant, 1995; Kwok, Lee, Leung & Poon, 2008; McBrinn, 2008; Fann, Hart & Schomer, 2009; Podell, Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010; Gould, Ponsford, Johnston & Schonberger, 2011) Depresso Ansiedade Embotamento afetivo e/ou labilidade emocional Impulsividade ou desinibio Apatia Falta de iniciativa Irritabilidade Agressividade Perseverao Distrbio do sono Agitao Baixo limiar de frustrao Problemas na rea sexual

*Trata-se de uma apresentao didtica, destacando-se que as funes e alteraes se correlacionam.

importante mencionar que essas manifestaes so tpicas de cada categoria, mas no constituem uma lista completa de todas as manifestaes possveis.

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5. Pressupostos bsicos do cuidado e o processo de reabilitao 5.1. O cuidado e o processo de reabilitao O cuidado em sade pode ser compreendido como um ato singular que tem por objetivo o bem-estar dos seres envolvidos (Morais, Silva, Ribeiro & Santos, 2011), sendo imprescindvel que o ser cuidado e o ser cuidador se encontrem em interao qualitativamente produtiva (Formozo & Oliveira, 2010). Cuidar inclui a realizao de procedimentos tcnicos aliados expresso de atitudes condizentes com princpios humansticos, entre os quais a manuteno do respeito, da dignidade e da responsabilidade entre as pessoas envolvidas nesse processo (Ferreira, 2002). Reabilitao compreendida como um processo que objetiva a capacitao e o alcance do mximo potencial de habilidades fsicas, sensoriais, intelectuais, psicolgicas e de funcionamento social. Este processo constitui-se de uma instrumentalizao dos indivduos com incapacidades, subsidiando-os com ferramentas necessrias para a obteno de independncia e autodeterminao (WHO, 2011a). O processo de cuidado e reabilitao aps o TCE geralmente longo e caracterizado por trs fases (Mazaux & Richer, 1998): reabilitao aguda no hospital no qual foi atendido logo aps o trauma, com o objetivo de garantir a sobrevida da pessoa e evitar maiores complicaes; reabilitao subaguda, ainda durante a internao, com o objetivo de reduzir os prejuzos do TCE, aumentar a independncia fsica, cognitiva e psicossocial, compensar a deficincia e minimizar o sofrimento; reabilitao ambulatorial na fase crnica, que alm de dar continuidade aos objetivos estabelecidos na fase subaguda no contexto fora do hospital, tem como foco reintegrar a pessoa na comunidade, com qualidade de vida. Tradicionalmente, a reabilitao era focalizada no diagnstico e tratamento clnico, sendo seus resultados medidos por indicadores objetivos, baseada em parmetros exclusivamente biomdicos. Hoje, os modelos de reabilitao refletem uma mudana de paradigma e definem sade em termos mais amplos, abordando a pessoa
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como um todo, indicando tambm que fatores sociais, psicolgicos e ambientais contribuem para a sade e a qualidade de vida (OMS, 2003). A partir desse enfoque alguns princpios/pressupostos bsicos podem nortear/direcionar o programa de cuidado e reabilitao da pessoa que teve um TCE: Abordagem biopsicossocial e funcionalidade Interdisciplinaridade Participao da Famlia Avaliao e elaborao de um programa de reabilitao Contextualizao do programa de reabilitao Interveno centrada na pessoa Integrao na comunidade e qualidade de vida

(i) Abordagem biopsicossocial e funcionalidade O processo de reabilitao deve ter enfoque biopsicossocial compreendendo o indivduo em toda a sua complexidade. De acordo com os parmetros da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF (OMS, 2003), dimenses pessoais e subjetivas, no s as fsicas, devem ser abordadas. O modelo da CIF substitui o enfoque negativo da deficincia e da incapacidade por uma perspectiva positiva, considerando as atividades que um indivduo que apresenta alteraes de funo e/ou da estrutura do corpo pode desempenhar, assim como sua participao social. O modelo da CIF considera as atividades que a pessoa pode desempenhar, assim como sua participao social. A deficincia considerada o produto da interao entre as habilidades da pessoa e as influncias contextuais. O meio ambiente exerce um papel central no estado funcional dos indivduos, agindo como barreiras ou facilitadores no desempenho de
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suas atividades e na participao social (World Health Organization, 2001; Farias & Buchalla, 2005; Sampaio et al., 2005).

(ii) Interdisciplinariedade Em todas as etapas dos cuidados, o processo de reabilitao de pessoas que sofreram um TCE requer uma abordagem global e interdisciplinar, que envolve diferentes reas de especializao, uma vez que estas podem apresentar dificuldades ou desafios em vrias reas (motora, neurolgica, sensorial, neuropsicolgica,

comunicao, socializao, entre outros), gerando a necessidade de avaliaes e intervenes de uma equipe interdisciplinar (Delisa, 2001; Dicianno et al., 2010; Braga, Gil, Pinto, Beraldo, 2012). Trabalho em equipe integra o conhecimento e experincia de profissionais em diversas reas de conhecimento, mas no caracterizado pelas intervenes isoladas das diversas especialidades (King, Nelson & Heye, 1998; Braga 2006). Requer que os profissionais se encontrem com frequncia para discutir e avaliar, estabelecer metas e planos coerentes e consistentes de reabilitao, alm de realizar o tratamento da pessoa com TCE de forma cooperativa. Trabalho em equipe eficaz no significa que todos os profissionais devem estar presentes em cada passo do processo de reabilitao. Algumas pessoas podem ter distrbios predominantemente da rea motora, enquanto outras tm prejuzos maiores na rea neuropsicolgica. Dependendo das necessidades e objetivos de cada etapa do tratamento e da importncia dos problemas principais, a pessoa pode precisar de acompanhamento mais prximo de um ou mais profissionais, que acabam se tornando os gestores de caso, ou seja, os membros da equipe mais prximas dela e da famlia durante o tratamento (Braga & Da Paz Jr, 2006). A atuao na rea de reabilitao pode ser qualificada pela ao conjunta de profissionais, que propicia o estabelecimento de prioridades do processo de reabilitao, focos de ao e atividades contextualizadas que abranjam mais de uma rea do desenvolvimento (Braga & Da Paz Jr, 2006). Essa ao conjunta pode ser otimizada, em muitas situaes, por atendimentos integrados, nos quais participam mais de um
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profissional, contribuindo para a observao das potencialidades da pessoa a partir do olhar simultneo de diferentes reas e a discusso sobre as impresses, embasando o processo de tomada de deciso (Copley & Ziviani, 2007). Cada categoria profissional tem a sua forma de contribuir no processo de reabilitao, sendo a troca de informaes entre a equipe, paciente e famlia, atividade essencial e a forma mais efetiva de alcanar resultados.

(iii) Participao da famlia O desenvolvimento do ser humano um processo mediado pela famlia e o contexto sociocultural (Cole & Cole, 2004). A famlia um dos primeiros contextos de socializao dos indivduos, possuindo papel fundamental para o entendimento do processo de desenvolvimento humano (Schenker & Minayo, 2004). No existe cuidado e reabilitao sem a participao da famlia, principalmente quando se trata de orientaes e intervenes direcionadas pessoa em reabilitao. A famlia traz consigo conhecimentos sobre a pessoa com TCE, seja ela criana, adolescente, adulto ou idoso, e seu cotidiano que se somam (Braga, 2009; Braga, Da Paz & Ylvisaker, 2005), sendo essenciais ao processo de tomada de deciso (Braga, Da Paz & Ylvisaker, 2005). Dessa forma, a famlia integra a equipe interdisciplinar para que, juntos, encontrem caminhos para facilitar a aprendizagem e os processos especficos do processo de cuidado e reabilitao, tomando como base motivaes, capacidades e interesses individuais dentro de seu contexto familiar e sociocultural (Braga & Da Paz, 2006; Hinojosa, Sproat, Mankhetwit, & Anderson, 2002).

(iv) Avaliao e elaborao de um programa de reabilitao A avaliao da pessoa com TCE um componente essencial na elaborao de um programa de reabilitao. um processo dinmico, no qual se deve investigar os
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dficits presentes na fase aguda e ps-aguda para prever melhor o desfecho funcional. Proporciona a base para a construo de estratgias teraputicas, que possibilitar maior grau de autonomia, integrao na comunidade e melhoria na qualidade de vida do indivduo (Lezak, Howieson & Loring, 2004; Tsaousides &, Gordon, 2009; Podell Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010). A avaliao requer uma abordagem compreensiva e interdisciplinar para avaliar o quadro motor, a maioria dos domnios cognitivos, sintomas psiquitricos, fatores psicolgicos, variveis psicossociais e funcionamento (Wilson, 1993). Deve ser capaz de identificar as repercusses ou implicaes dos dficits no mundo real: O indivduo com leso cerebral apresenta capacidade para retornar ao trabalho ou escola? Apresenta capacidade de viver independente, administrando suas prprias finanas? Apresenta capacidade para conduzir sua prpria vida? (Chaytor e SchmitterEdgecombe, 2003). No possvel conceber um programa individualizado de reabilitao e desenvolvimento sem uma avaliao completa, correta e peridica de cada criana, adolescente, adulto ou idoso, em cada etapa dos cuidados e do processo de reabilitao.

(v) Contextualizao do programa de reabilitao importante o planejamento do programa de reabilitao contextualizado, isto , baseado na vida da pessoa. As atividades de reabilitao devem ser conduzidas de maneira ecolgica, dentro da estrutura cotidiana da pessoa. Por exemplo, um adulto deve ser treinado a utilizar novamente um carto de crdito aps a leso cerebral, se esta atividade fazia parte de sua rotina anterior ou se esta tarefa passasse a fazer parte do seu dia a dia; ou, ao escolher as atividades para uma criana, a famlia e a equipe devem considerar no apenas o estgio atual do seu desenvolvimento, mas tambm a relao entre a atividade selecionada, a realidade cotidiana e a vida diria da criana (Braga & Da Paz, 2006). O objetivo no somente criar um lugar e horrios especficos para desenvolver as atividades de reabilitao, sejam elas de natureza motora ou neuropsicolgica, mas incluir as atividades de estimulao naturalmente durante o dia e incorpor-las aos
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hbitos e rotina diria, garantindo assim, o alcance de melhores resultados (Vygostsky, 1934; Vygostsky & Cole, 1978; Singley, 1989; Butterfield, Slocum & Nelson, 1993; Lave, 1996; Howle; 2003). (vi) Interveno centrada na pessoa A pessoa o elemento chave da equipe de cuidados e reabilitao. Ela o foco do esforo da equipe e aquela que, em ltima, instncia determina os resultados finais do processo (Brunner & Suddarth, 1993; World Health Organization, 2001). O foco da reabilitao deve ser o alcance da autonomia pessoal e no na deficincia. A prioridade mxima favorecer a retomada do controle da prpria vida. Assim, ningum mais do que a prpria pessoa com TCE, dentro de suas limitaes e capacidades, sinaliza o que melhor para ela, qual a melhor maneira de viver sua vida e que atividades lhe deixaria mais integrada e satisfeita consigo mesma. A funo do profissional da equipe de sade ajud-la acessar todo o potencial do indivduo e colaborar na descoberta de qual o melhor caminho a tomar, pessoal e profissionalmente, levando em considerao as alteraes causadas pelo TCE. A interveno deve ser apoiada em um programa individualizado, apropriado ao momento do curso de vida de cada pessoa.

(vii) Integrao na comunidade com qualidade de vida Independente da idade da pessoa que sofreu TCE e do momento do seu curso de vida, o objetivo do processo de reabilitao promover sua reintegrao na comunidade (McColl et. al., 1998; McCabe et al., 2007; Sander, Clark & Pappadis, 2010). Neste processo, deve-se levar em conta a percepo da pessoa em relao sua melhora e bem estar, isto , sua qualidade de vida (WHOQOL Group, 1996; Dawson, Markowitz & Stuss, 2005; Souza, Magalhaes & Teixeira-Salmela, 2006; Geurtsen, Martina, Van Heugten & Geurts, 2008). A viso da reabilitao deve ser holstica, integrada e focada no alcance do mximo desempenho funcional e qualidade de vida.
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5.2. Capacitao do cuidador e empoderamento familiar Como j apresentado, o TCE acarreta, de forma abrupta, mudanas de grande impacto no indivduo e na sua famlia. A pessoa que tem um TCE pode apresentar alteraes motoras e neuropsicolgicas, dependendo do tempo e da gravidade da leso, que geram diferentes graus de incapacidade para realizao de suas atividades dirias e de vida prtica. H aquelas que apresentam perdas motoras mais acentuadas e/ou prejuzos neuropsicolgicos, necessitando de auxlio e superviso constantes para garantir a sua estabilidade clnica, como a execuo de medidas simples, como os cuidados gerais da rotina (alimentao, higiene vesturio, trocas posturais e transferncias). Nesta situao, frequentemente algum da famlia, mais prximo, que se tornar a fonte primria de assistncia nestas atividades, se tornando o cuidador, o qual dever ser treinado e orientado pela equipe de sade quanto a cuidados especficos a serem realizados regularmente. No Brasil o cuidador reconhecido como uma ocupao e integra a Classificao Brasileira de Ocupaes CBO sob o cdigo 5162, que define o cuidador como algum que cuida a partir dos objetivos estabelecidos por instituies especializadas ou responsveis diretos, zelando pelo bem-estar, sade, alimentao, higiene pessoal, educao, cultura, recreao e lazer da pessoa assistida. a pessoa, da famlia ou da comunidade, que presta cuidados outra pessoa de qualquer idade, que esteja necessitando de cuidados por estar acamada, com limitaes fsicas ou mentais, com ou sem remunerao (CBO, 2000). Geralmente o cuidador familiar ou informal algum da famlia ou afim, sem formao na rea de sade que est cuidando de um ente familiar. Pode ser ele categorizado em primrio ou principal e secundrio, a depender da maior ou menor intensidade em que presta cuidados ao ente familiar (Faro, 1999). O principal cuidador assume diretamente a responsabilidade pelo cuidado bsico necessrio, enquanto o cuidador secundrio identificado como uma pessoa que presta assistncia ocasional ou cuidado que considerado menos importante para a recuperao do indivduo (Karsch, 1998).
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O cuidador formal especificamente treinado para o atendimento e geralmente pago: enfermeiros auxiliares, tcnicos de enfermagem ou educadores de sade. Cuidadores informais, por outro lado, so pessoas que comeam a prestar assistncia e aprender, na prtica - de tentativa e erro - a melhor maneira de ajudar as pessoas em necessidade (Karsch, 1998). Para a famlia apoiar efetivamente o familiar do paciente com TCE durante o perodo de hospitalizao e, posteriormente, no ambiente domstico, ela precisa estar envolvida no processo de reabilitao e melhor preparada para a transio hospital-casa, podendo ocorrer alto nvel de estresse nesta fase (Leathem, Heath & Woolley, 1996; Frosch et al., 1997; Anderson, Simpson & Morey, 2012; Ennis, Rosenbloom, Canzian & Topolovec-Vranic, 2012). Desta forma, necessrio que a equipe de sade promova o envolvimento da famlia no preparo para alta hospitalar, pois direta ou indiretamente ela assumir os cuidados do paciente. A atuao da equipe deve envolver escuta, empatia, respeito, apoio, aes educativas e treinamento prtico, direcionados busca constante da humanizao e qualidade de vida para ambos. O processo educativo deve ser realizado ainda durante a internao, para aumentar as estratgias de enfrentamento e reduzir os nveis de ansiedade, tanto da famlia como do pessoa que teve o TCE. A criao de grupos informativos e educativos ajuda a famlia a lidar com as dificuldades inerentes ao TCE e buscar solues de problemas que possam ocorrer no cotidiano. importante tambm a criao de grupos para suporte psicolgico, propiciando famlia expor seus sentimentos e estratgias de enfrentamento, nas diferentes etapas do processo de reabilitao, alm da troca de experincias. Em todas as etapas do processo de cuidado e reabilitao, os profissionais de sade devero proporcionar famlia informaes e oportunidades para a aquisio de conhecimentos e de habilidades, que lhes podem conferir segurana e competncia mnima nas atividades de cuidado, bem como de estimulao cognitiva.

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A interao entre o cuidador e o ser cuidado caracteriza-se pelo desenvolvimento de aes, atitudes e comportamentos guiados por fundamentao cientfica, experincia, intuio e pensamento crtico, sendo o cuidador um profissional ou um membro da famlia. Tal interao visa promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humanas e no apenas a sua integridade fsica. O processo de cuidado, como ao humana, no beneficia somente o indivduo que recebe cuidado, mas tambm aquele que cuida. O primeiro pode experienciar melhoria do estado de sade; aumento de sua autoestima, atravs do conhecimento de si e de suas potencialidades; alvio da dor e conforto. J o segundo, pode alcanar satisfao, realizao, aumento da autoestima e sensao de dever cumprido (Neves, 2002). Assim, a equipe auxilia no desenvolvimento de ferramentas e estratgias alternativas, diminuindo a vulnerabilidade e promovendo o empoderamento, tanto da pessoa com TCE, como da famlia e/ou cuidador.

5.3. Redes de Ateno Sade No Sistema nico de Sade (SUS), superar desafios postos e propor novas formas de atuao tornou-se, nos ltimos anos, um imperativo. necessrio avanar na construo de uma abordagem diferenciada de cuidado a fim de modificar o cenrio de intensa fragmentao, demonstrado cotidianamente por lacunas assistenciais

importantes presentes nos servios e na articulao entre eles, com grandes incoerncias entre a oferta de servios e as necessidades de sade da populao (Silva, 2008; Mendes, 2012) No Brasil, em decorrncia de sua grande diversidade, o desenho de uma nica rede que d conta de todas as especificidades no possvel. Por isso, o Ministrio da Sade tem proposto a organizao do SUS em regies de sade a partir da perspectiva das Redes de Ateno Sade - RAS. O esforo de organizar o SUS na perspectiva das RAS objetiva integrar as polticas, estratgias e programas federais, incluindo o repasse de recurso, mas, principalmente, a integrao real desses servios e equipes no

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cotidiano, de modo a construir/fortalecer redes de proteo e manuteno da sade das pessoas. Nesse contexto, visa mudana do modelo assistencial, com o cuidado continuado, responsabilizando-se por determinada populao e, assim como os outros pontos de ateno, devendo responder s condies agudas e crnicas da populao. A ateno bsica, nesse contexto, integra-se como centro de comunicao das necessidades de sade da populao, responsabilizando-se, de forma contnua e integral, por meio do cuidado multiprofissional, do compartilhamento de objetivos e compromissos, enfatizando a funo resolutiva dos cuidados primrios sobre os problemas mais comuns de sade. Estimula-se, nesse formato, um agir a partir de uma rede horizontal e integrada, conformadas a partir de pontos de ateno sade. Em geral, podem ser entendidos como pontos de ateno as Unidades Bsicas de Sade, unidades ambulatoriais especializadas, servios de ateno domiciliar, centros de apoio psicossocial, hospitais, entre outros. Esse desenho possibilita a criao de mecanismos que permitam modificar modos de fazer vistos, at ento, como a melhor forma de cuidar. Embora no seja um desenho nico, deve satisfazer s necessidades organizacionais especficas, ressaltando a necessidade de considerar o envolvimento dos atores, ampliando o acesso e a resolutividade (Brasil, 2010; Mendes, 2012). Porm, para efetivao da integrao dessa rede e, consequentemente, dos pontos de ateno, destacam-se os sistemas de apoio e logsticos que prestam servios comuns, oferecendo suporte diagnstico, teraputico, farmacutico, informaes (identificao do usurio, centrais de regulao, registro eletrnico e transporte sanitrio). Nesse sentido, promove capacidade elevada de resoluo dos problemas de sade atribudos para cada ponto do sistema de sade. No intuito de apresentar de forma didtica o processo de organizao em regies de sade a partir das perspectivas das Redes de Ateno a Sade, a Figura 1 apresenta a mudana dos sistemas piramidais para as Redes de Ateno Sade.

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Figura 1 A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as Redes de Ateno Sade

Fonte: adaptado de Mendes, 2011, p. 86. *APS Ateno Primria em Sade

5.3.1 Ateno Bsica A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento a reabilitao, reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades (BRASIL, 2011). Pela sua organizao, a Ateno Bsica se constituiu como o primeiro contato dos usurios com o sistema de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilizao,

humanizao, vnculo, equidade e participao social. Dentro desse enfoque, responsabilidade das Equipes de Ateno Bsica atenderem os cidados conforme suas necessidades em sade. Essas necessidades, que so produzidas socialmente muitas vezes se traduzem tambm pela dificuldade que algumas pessoas possuem em acessar os servios de sade, que seja belas barreiras geogrficas, pelas longas distncias, pela forma como so organizados ou pelo seu estado de sade que muitas vezes os impedem de se deslocarem at esses servios,
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exigindo que a assistncia seja dispensada em nvel domiciliar. O caderno de Ateno Domiciliar cita em seu volume 1, caderno 2 que nestes casos a equipe de Ateno Bsica acompanhar quando o usurio apresentar problemas de sade

controlados/compensados; dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade; necessitar de cuidados de menor complexidade, includos os de recuperao nutricional, de menor frequncia, com menor necessidade de recursos de sade; frequncia das visitas, a partir da avaliao clnica, de 01 visita/ms.

5.3.2 Ateno Domiciliar Com base no princpio da territorializao, a Ateno Bsica deve ser responsvel pela ateno sade de todas as pessoas adstritas. Desta forma, a Ateno Domiciliar atividade inerente ao processo de trabalho das Equipes de Ateno Bsica, sendo necessrio que estejam preparadas para identificar e cuidar dos usurios que se beneficiaro desta modalidade de ateno, o que implica adequar certos aspectos na organizao do seu processo de trabalho, bem como agregar certas tecnologias necessrias para realizar o cuidado em sade no ambiente domiciliar. A proposta de Ateno Domiciliar descritas na portaria 2527/2011, inclui a reorganizao do processo de trabalho pela equipe de sade e as discusses sobre diferentes concepes e abordagens famlia. Espera-se que os profissionais sejam capazes de atuar com criatividade e senso crtico, mediante uma prtica humanizada, competente e resolutiva, que envolva aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao. A organizao da Ateno Domiciliar deve estruturar-se dentro dos princpios do SUS. As diferenas locais devem ser observadas uma vez que o aporte de referncia e contra-referncia do sistema de sade pode ser determinante da qualidade da ateno. Compete a gesto municipal a organizao do sistema de sade para a efetivao da ateno domiciliar, considerando os princpios e diretrizes propostas neste documento como norteadores dessas aes. De acordo com o Caderno de Ateno Domiciliar, o papel das equipes de Ateno Domiciliar o de orientar e supervisionar quanto qualificao das pessoas que esto
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cuidando dos indivduos no domiclio, devendo, essas equipes de profissionais da sade, serem capacitadas para essa ateno. As atividades realizadas pelo cuidador devem ser planejadas em conjunto entre o mesmo, a equipe e a famlia, sendo importante que as orientaes estejam por escrito e sejam registradas no pronturio domiciliar.

6.3.3 - Ateno as Urgncias e Emergncias Entre as redes de ateno prioritrias do Ministrio da Sade, a Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias, foi constituda considerando que o atendimento aos usurios com quadros agudos deve ser prestado por todas as portas de entrada dos servios de sade do SUS, possibilitando a resoluo integral da demanda ou transferindo-a, responsavelmente, para um servio de maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, organizado em redes regionais de ateno s urgncias enquanto elos de uma rede de manuteno da vida em nveis crescentes de complexidade e responsabilidade. A organizao da Rede de Ateno s Urgncias tem a finalidade de articular e integrar no mbito do SUS todos os equipamentos de sade, objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usurios em situao de urgncia nos servios de sade de forma gil e oportuna, e deve ser implementada gradativamente em todo o territrio nacional, respeitando-se os critrios epidemiolgicos e de densidade populacional. Constituem a base do processo e dos fluxos assistenciais de toda a Rede de Ateno s Urgncias o acolhimento com classificao do risco, a qualidade e a resolutividade na ateno, que devem ser requisitos de todos os pontos de ateno

5.3.4 Ateno Hospitalar Neste momento em que as reflexes sobre a necessidade de reforma da ateno hospitalar avanam pelo pas, a proposta de implementao da modalidade de ateno domiciliar pode vir a contribuir de forma decisiva para o (re) ordenamento interno da rede de servios de sade, bem como as novas definies de papis que se fazem
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necessrias. A constituio e implantao de aes especficas nesta rea justificam-se pela possibilidade de melhor utilizao dos servios hospitalares devido disponibilizao de um conjunto de atividades prestadas no domiclio, caracterizadas pela ateno em tempo integral ao paciente com quadro clnico que exijam cuidados especializados, mas que no necessitam, obrigatoriamente, de internao hospitalar. Esta discusso remete ao conjunto de atividades prestadas no domiclio, a pacientes que exijam ateno mais intensa, mas que possam ser mantidos em casa, desde que disponham de ateno contnua de um cuidador treinado e acompanhada pela equipe de ateno domiciliar. Neste sentido, assume vulto o papel desempenhado pela equipe da Estratgia Sade da Famlia no sentido de promover maior interao e responsabilizao frente a usurios singularizados em territrios especficos, com novos deveres na ateno sade. A implementao desta nova modalidade de assistncia alm de promover ateno humanizada aos usurios tem vulto potencialmente importante para a construo de relacionamentos na rede de ateno sade, em vrios nveis da assistncia. A Figura 2 apresenta o fluxo do usurio com TCE.

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Figura 2 - Fluxo do usurio com TCE PACIENTE RECEBE ALTA HOSPITALAR/ARTICULAO COM A REDE

Outros pontos de ateno da rede: Hospital, UPA, clnica de reabilitao, outros

*NECESSIDADE DE CUIDADO NO DOMICILIO, CONFORME CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE

Equipe de Ateno Bsica E NASF

Servio de Ateno Domiciliar

*AS Equipe Multidisciplinar de Ateno Domiciliar (EMAD) e Equipe Multidisciplinar de Apoio (EMAP): quando o usurio apresentar problemas de sade e dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade; necessitar de maior frequncia de cuidado, recursos de sade e acompanhamento contnuo, at a estabilizao do quadro; estiver em uso de equipamentos/procedimentos especiais; frequncia das visitas, pelos menos, 01 vez por semana.

Dentro da Ateno Domiciliar h uma conexo direta entre a equipe que presta o cuidado e a estrutura familiar, a infraestrutura do domiclio e a estrutura oferecida pelos servios para essa assistncia, sendo no apenas uma continuidade do procedimento da
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Ateno Hospitalar no amplo aspecto da abrangncia da sade humana, mas deve permitir ao ser humano ter em si a autonomia e a liberdade de decidir ou executar.

6. O Cuidado e o processo de reabilitao da pessoa com TCE: orientaes prticas Os traumas constituem-se em condies agudas de sade que podem evoluir para condies crnicas, quando deixam sequelas de longa durao, determinando algum tipo de incapacidade que exigir cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de ateno sade. Por outro lado, essa condio crnica pode apresentar perodos de agudizao e, nesses momentos discretos, devem ser enfrentadas pela equipe de sade, na mesma lgica episdica e reativa das condies agudas (Mendes, 2012). Assim, o processo de cuidado e reabilitao da pessoa com TCE deve abranger as diferentes necessidades de cada indivduo, considerando as diversas fases da evoluo desta condio de sade e as particularidades de cada caso, podendo assumir algumas prioridades ou focos ao longo do contnuo da assistncia prestada ao indivduo. Considerando a perspectiva das diretrizes do cuidado e do processo de reabilitao delineada anteriormente, que abrange aes e prticas em sade nos diferentes nveis de ateno da rede e o envolvimento de diversos atores sociais nesse processo, sero apresentados alguns norteadores para a prtica desse cuidado. 6.1. Foco na manuteno da vida e minimizao de sequelas Na fase aguda do trauma, o cuidado orientado pela necessidade de identificar rapidamente sua gravidade e viabilizar o atendimento necessrio rpida resoluo dos casos em que h risco de morte e minimizao das sequelas (Linha de Cuidado do Trauma MS, 2012). 6.1.1 Atendimento na fase aguda do TCE 6.1.1.1 Fase pr-hospitalar de suma importncia a rapidez e a eficcia do atendimento ao TCE na cena do acidente, para que se minimizem as intercorrncias que possam piorar o prognstico do caso (Hrtl et al., 2006). No se podem negligenciar as intercorrncias sistmicas, que podem piorar o prognstico das leses primrias ou secundrias (Quadro 2).
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Quadro 2. Fatores relacionados a pior prognstico no atendimento inicial pessoa com TCE.
Hipoxemia PaO2 menor 60 mmHg ou SO2 menor 90

Presso perfuso cerebral (PPC) diminuda PPC menor 50 (PAM-PIC) Presso intracraniana (PIC) aumentada Hiperpirexia Hipotenso arterial sistmica
*Modificado de Brock & Cerqueira (2008).

PIC maior 20 mmHg Temperatura maior 38C PAS menor 60 mmHg

O atendimento inicial deve sempre seguir os passos preconizados pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS). As vias areas devem estar prvias e os sistemas ventilatrio e crdio vascular devem estar ntegros. Depois disso verificado e garantido, inicia-se a avaliao neurolgica. 6.1.1.2 Fase Hospitalar Estas diretrizes para o atendimento ao TCE constituem-se de orientaes gerais que no devem estar acima da impresso clnica do mdico assistente, devendo-se sempre considerar as condies locais disponveis para atendimento, investigao, transporte e conduta nos casos que se apresentarem (Andrade et al., 2001a; Andrade et al., 2002). Sero enfocados os principais aspectos do atendimento ao TCE baseando-se nas linhas gerais mencionadas no Projeto Diretrizes, elaborado pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, em conjunto com a Associao Mdica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina. As referncias esto listadas, permitindo consulta para a obteno de informaes mais detalhadas (Andrade et al., 2001a; Andrade et al., 2002). 6.1.1.2.1 Avaliao Primria A avaliao primria uma avaliao rpida e criteriosa da pessoa que sofreu o trauma para definir as prioridades do tratamento, muitas vezes essenciais para a sobrevida, bem como para minimizar as possveis sequelas que se estabelecem de acordo com as leses encontradas, as funes vitais e o mecanismo do trauma. Durante a avaliao primria, devem ser identificadas as leses que implicam em risco de morte
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e os tratamentos devem ser simultneos. Uma avaliao secundria mais pormenorizada, incluindo uma histria clnica e exame fsico completos, deve ser realizada aps a avaliao primria, reanimao adequada e aps a tendncia de normalizao das funes vitais do indivduo. Os princpios preconizados pela Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT) devem ser respeitados, analisando cada fase do ABCDE dos cuidados ao traumatizado (Quadro 3). Quadro 3 - ABCDE do doente traumatizado
A Airway vias areas e controle da coluna cervical B C D E Breathing Circulation Disability Exposure ventilao e oxigenao circulao e controle de hemorragia estado neurolgico exposio e controle do ambiente

American College of Surgeons (1993).

6.1.1.2.2 Avaliao e atendimento neurolgico A histria clnica deve ser detalhada, feita com o prprio paciente quando possvel, e/ou com familiares e socorristas. S assim o mdico poder determinar o mecanismo do trauma e saber quais foram as foras envolvidas no acidente. tambm fundamental questionar a respeito de doenas pr-existentes e/ou medicaes em uso (Andrade et al., 2001). Durante o atendimento mdico, deve-se realizar o exame fsico geral e a avaliao neurolgica, incluindo-se a a Escala de Coma de Glasgow (Teasdale, Jennett, 1974), j mencionada anteriormente, que auxiliar na definio de gravidade dos casos e sua conduta. A triagem dos pacientes atravs da histria e exame fsico auxiliar a diferenciar quem poder ter alta imediata e quem dever ficar em observao, mesmo em TCE leve. A seguir esto listados os principais dados a serem considerados, assim como a classificao de gravidade, risco e recomendaes para encaminhamento dos casos (Quadros 4, 4 e 6). As medidas cirrgicas citadas nos quadros dependem da alterao tomogrfica encontrada e devero ser orientadas por neurocirurgio participante da equipe de atendimento.
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Quadro 4 - Estratificao de risco e condutas nos casos de TCE leve

Gravidade Definio Caractersticas para estratificao do risco Risco baixo: mecanismo de trauma - No h recomendao para TC para todos de pequena intensidade. os pacientes (Masters et al., 1987). Sinais e sintomas: assintomtico, - At 75% ficam internados. exame fsico normal, exame - Para aqueles que receberem alta, h a neurolgico normal, sinais e sintomas possibilidade do desenvolvimento de leses mnimos como cefaleia leve e no neurocirrgicas tardias (Goodman, 1999). progressiva; tontura e vertigem - Deve ser entregue aos temporrias; hematoma subgaleal ou pacientes/acompanhantes uma folha com lacerao de couro cabeludo pequena orientaes bsicas no momento da alta com Rx de crnio (se houver) normal. hospitalar. Risco Moderado: histria de sintomas neurolgicos ou envolvimento em acidente grave e/ou com vtimas fatais e/ou histria admissional obscura ou no confivel. Sinais e sintomas: equimose rbitopalpebral, retroauricular ou leso significativa de couro cabeludo; quadro clnico sugestivo de intoxicao por lcool ou drogas - Pacientes de risco moderado devero ser ilcitas; cefaleia progressiva, vmitos internados e submetidos TC (Andrade et al., ou convulso; perda momentnea da 1999). conscincia; alteraes neuropsicolgicas como desorientao tmporo-espacial, amnsia retrgrada ou pstraumtica, distrbio da memria visual ou nominativa, distrbio do comportamento, dficit de ateno ou de concentrao; sncope pstraumatismo; idade inferior a 2 anos (exceto se o traumatismo for muito trivial); pacientes com mltiplos traumatismos; suspeita de leso penetrante ou leso facial grave; paciente com fratura de crnio, sem leses intracranianas TC, mas com anosmia ou anacusia; paciente de baixo risco que evolui com sintomatologia clnico-neurolgica persistente. Risco Alto: histrias de criana espancada, TCE obsttrico, gestantes, distrbio de coagulao, ferimento por arma branca, leso vascular traumtica crvico-craniana. Sinais e sintomas: fstula liqurica com ou sem dbito de lquor; mltiplos traumatismos e leses petequiais sugestivas de embolia gordurosa; piora do nvel e contedo da conscincia ou sinais de localizao; sndrome de ClaudeBernard-Horner; sndrome de irritao menngea; distrbios de funes mentais superiores; dficit de acuidade visual. Recomendaes e condutas

TCE leve

Glasgow de 13 a 15

- Pacientes de alto risco devem ser sempre submetidos TC e, mesmo com resultado normal, devero permanecer internados para novas avaliaes (Hsiang, 1997; Masters et al., 1987).

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Quadro 5 - Estratificao de risco e condutas nos casos de TCE moderado

Gravidade Definio Caractersticas para estratificao do risco Recomendaes e condutas Pacientes sempre devem ser internados e realizar TC de crnio (Rimel et al.,1982; Stein & Ross, 1992; Stein, 1996). Mesmo aqueles pacientes com a primeira TC normal devem ser mantidos em observao por pelo menos 48h. Piora dos sintomas ou do exame neurolgico podem evidenciar a necessidade de nova TC de crnio a qualquer momento (Dacey et al.,1993; Levin, 1996; Dacey et al., 1986). - Deve ser entregue aos pacientes/acompanhantes uma folha com orientaes bsicas no momento da alta hospitalar (Anexo 1)

TCE Moderado

Glasgow de 9 a 12

7 a 30% de todos os TCEs

Quadro 6 - Estratificao de risco e condutas nos casos de TCE grave

Gravidade

Definio

Caractersticas para estratificao do risco

Recomendaes e condutas

TCE Grave

Glasgow < 8

- Todo paciente deve ser intubado para proteo de vias areas. - Realizao de TC est recomendada para TODOS os pacientes que sofreram TCE grave e para os que estavam com quadro que evoluiu com piora clnica e ficaram mais graves (Andrade et al., 1996; Andrade et al., 2001b.) Todos os pacientes - Devero sempre ser internados para com TCE Grave so observao aps o atendimento inicial (ATLS) e de TC crnio. Mesmo com TC considerados de Alto de crnio normal estes pacientes devem permanecer internados para observao, Risco diagnstico especfico e nova TC, se houver piora do caso (Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies, 1996; The Traumatic Coma data bank, 1991; Ghajar & Brennan, 1999; Valadacka & Narayan, 1996). 46

As Figuras 3, 4 e 5 apresentam o fluxograma de atendimento ao TCE, de acordo com a gravidade da leso. Figura 3 - Fluxograma de atendimento no TCE leve

Andrade et al. (1996); Andrade et al. (2001b)

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Figura 4 - Fluxograma de atendimento inicial no TCE moderado

Andrade et al. (1996); Andrade et al. (2001b)

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Figura 5 - Fluxograma de atendimento inicial no TCE grave com leso TC de crnio

Andrade et al. (1996); Andrade et al. (2001b).

A evoluo do TCE grave pode variar de caso para caso e, de acordo com cada evoluo se dar a conduta especfica, cujo detalhamento no o objetivo deste documento. 6.1.1.3 Reabilitao hospitalar O acesso reabilitao deve ocorrer j no ambiente hospitalar, assim que o indivduo apresentar estabilidade clnica. Estudos na literatura indicam que a reabilitao precoce proporciona a otimizao dos resultados, com maior recuperao funcional e reduo do tempo de internao e de durao do processo de reabilitao, inclusive em indivduos com TCE grave (Mackay et al., 1992; Khan et al., 2002; Sorbo et al., 2005; Choi et al., 2008; Niemeier et al., 2011; Andelic et al., 2012).

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Os objetivos da reabilitao precoce na fase aguda so: minimizar leses secundrias e deficincias, prevenindo complicaes decorrentes do imobilismo (como: lceras de presso, limitaes articulares, contraturas, espasticidade, infeces pulmonares, trombose venosa profunda e distrbios neurovegetativos); facilitar a interao com o meio; promover o desmame progressivo dos suportes de cuidado intensivo; e prover informao adequada s famlias (Taricco et al., 2006). Para tal, algumas intervenes (Taricco et al., 2006) consideradas essenciais abrangem: mudanas posturais repetidas ao longo do dia, bem como mobilizao articular associada ao uso dos equipamentos disponveis (superfcies de suporte, talas,...), fisioterapia respiratria e treino de posicionamento; monitoramento estruturado das respostas do paciente; reabilitao respiratria, incluindo a facilitao da drenagem brnquica, desmame progressivo da ventilao mecnica e transio para a ventilao espontnea; incio da reabilitao da deglutio; fornecimento de informaes dirias famlia, de modo consistente e corente, por todos os membros da equipe, com o suporte psicolgico e social necessrio para facilitar o entendimento e o enfrentamento do TCE e das mudanas dele decorrentes. Ressalta-se que o cuidador, seja ele um familiar ou no, deve ser envolvido j na fase inicial do cuidado, participando das mudanas de decbito na preveno de lceras de presso e problemas circulatrios, e estimulando quanto ao aspecto cognitivo. A equipe de sade deve orientar os pacientes e seus familiares sobre o TCE e cuidados necessrios, por meio de grupos educativos, contendo, por exemplo, os seguintes temas: o que o TCE; como este pode interferir nas funes cognitivas e mudar o comportamento; quais as mudanas fsico-funcionais e cuidados nutricionais que devem ocorrer a partir de ento; quais os principais cuidados a serem realizados, e quais as etapas do processo de reabilitao, entre outros.
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Assim como todo o processo de reabilitao, fundamental que o cuidado seja orientado pelas necessidades de cada indivduo e pela avaliao do impacto dessa condio de sade sobre sua funcionalidade (Linha de Cuidado do Trauma MS, 2012). A continuidade desse cuidado, aps a alta hospitalar, tem sido considerada um fator determinante para o alcance de resultados positivos com a reabilitao precoce (Andelic et al., 2012).

6.2. Foco na preveno de complicaes, reduo de sequelas e reabilitao Para garantir a continuidade do cuidado, fundamental que, antes da alta do hospital ou do servio de urgncia/emergncia, a pessoa com TCE seja avaliada quanto s suas necessidades de cuidado e encaminhada para outros pontos de ateno na rede de sade. Segundo a Organizao Mundial de Sade (WHO, 2011b), pessoas com deficincia podem encontrar maiores dificuldades no acesso assistncia mdica, tanto para condies primrias, secundrias e comrbidas associadas deficincia, devido a barreiras fsicas, atitudinais, e tambm pelo despreparo dos profissionais da sade, que no lidam habitualmente com esse perfil de paciente . Pessoas com TCE devem ser includas em programas de promoo de sade e preveno (seguimento clnico em nvel de ateno primria, atividades fsicas, imunizao, rastreamento de cncer), servios de sade sexual e reprodutiva, servio de sade mental e cuidados odontolgicos, entre outros. Alm disso, devem ser assistidas pela rede, quando evolurem com alguma descompensao clnica que no necessariamente precisa ser tratada em um centro de referncia (WHO, 2011b). Cabe aos profissionais dos servios especializados de reabilitao fornecerem suporte para a rede bsica de sade das condies relacionada deficincia, e realizarem as abordagens especficas da reabilitao, bem como orientarem medidas que podem e devem ser resolvidas no mbito da ateno primria (WHO, 2011b).

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Os servios de reabilitao devem ser capazes de avaliar a natureza e a gravidade dos dficits fsico-funcionais e neuropsicolgicos, e seu impacto sobre a limitao de atividades e a restrio da participao social do indivduo, identificando as intervenes mais apropriadas. Diferentes pessoas necessitaro de diferentes cuidados nas diversas etapas de sua recuperao, por vezes, requerendo suporte ao longo de toda vida (New Zeland Guidelines Group, 2006). Vrias escalas funcionais podem ser empregadas na avaliao das funes, deficincias e incapacidades ps-TCE, cujo objetivo investigar objetivamente o impacto desta condio de sade na vida da pessoa. As escalas de avaliao mais comumente utilizadas so: Escala de Resultados de Glasgow, nas verses original e ampliada, Disability Rating Scale, Medida de Independncia Funcional, Medida de Avaliao Funcional e Functional Status Examination, Escala Rancho Los Amigos (Nichol et al., 2011; Souza, 2006; Riberto et al., 2006; Hall et al., 1993; Dickmen et al., 2001). Alm disso, existem instrumentos especficos para avaliao das funes cognitivas e lingusticas. Para a avaliao da experincia subjetiva do impacto desses problemas funcionais, instrumentos que avaliam a qualidade de vida devem ser utilizados. Esse tipo de avaliao nem sempre pode ser realizada com a prpria pessoa, pois esta deve estar consciente, ter capacidade de se expressar e ter funcionamento cognitivo suficiente para compreender e responder s questes. Nos casos em que tais requesitos no estejam presentes, a percepo de outras pessoas prximas, como cuidadores, costuma ser considerada (Nichol et al., 2011). A seguir so descritos alguns aspectos importantes no processo de cuidado da pessoa com TCE durante a reabilitao, que devem ser conhecidos por toda a equipe de sade que lida com este indivduo, incluindo a famlia e/ou cuidador. 6.2.1 Reabilitao fsica A reabilitao fsica deve ser iniciada o mais breve possvel para minimizar os efeitos deletrios da imobilidade, que alm de levar a limitaes articulares, associam-se a complicaes clnicas (respiratrias, circulatrias, leses de pele) e interferem negativamente no prognstico. Outro aspecto importante ser promover o reaprendizado
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das funes sensrio-motoras perdidas, por meio do mecanismo de readaptao neural (Costa & Pereira, 2012). Algumas medidas fundamentais na reabilitao fsica (Silva et al., 2008; Costa & Pereira, 2012) so: o posicionamento correto no leito, bem como o incentivo a sua retirada, treino da postura sentada e do ortostatismo, ainda que necessite de recursos como uma cadeira adaptada e uma prancha ortosttica. A adequao postural promove alinhamento e inibe a influncia de reflexos primitivos, principalmente os tnicos, cervicais e labirnticos; a mobilizao passiva de todos os segmentos, contribuindo para a manuteno da amplitude articular, adequao do tnus, alm de analgesia; a potencializao da mobilidade ativa voluntria e funcional, como: controle de tronco, uso funcional do membro superior, trocas posturais como o rolar, decbito para sentado e sentado para ortostase, transferncia da cadeira de rodas para outros assentos, cama, equilbrio em p, marcha, medida que o indivduo evolui tambm em relao a aspectos cognitivos. 6.2.2 Abordagem da espasticidade A abordagem da espasticidade deve estar inserida dentro de um programa de reabilitao, baseando-se na evoluo funcional, j que a mesma, em algumas situaes, pode ser benfica, como colaborar com uma transferncia. Alm das medidas fsicas, cinesioterapia, rteses, quando vrios grupos musculares esto acometidos, o paciente pode ter a indicao de tratamento medicamentoso sistmico, que contribuem com a reduo do tnus (Gracies, 2002). Outra modalidade de tratamento farmacolgico o bloqueio qumico neuromuscular, com o fenol e a toxina botulnica tipo A, permitindo uma ao mais localizada, nas regies necessrias, para cada caso. Ele pode tanto favorecer a mobilidade ativa da musculatura antagonista em que foi aplicado, como para facilitar a movimentao passiva, contribuindo para cuidados como higiene e vesturio (Sposito, 2002).
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Quando medidas clnicas ainda no so suficientes para favorecer a funcionalidade, h opes de procedimentos neurocirrgicos e/ou ortopdicos para a reduo do tnus. Os objetivos funcionais podem variar desde melhora no posicionamento do paciente na cadeira de rodas, no padro de marcha ou higiene (Lianza, 2004). De acordo com Diretrizes da Associao Mdica Brasileira (AMB), quando a abordagem medicamentosa sistmica no for suficiente para tratar da espasticidade o paciente deve ser encaminhado para Centro de Referncia para que possa ser avaliado por profissionais especializados quanto a necessidade de utilizao das outras modalidades citadas, bloqueio neuromuscular ou procedimentos cirrgicos, para atingir maior funcionalidade (Lianza, 2004). 6.2.3 Tratamento da dor O tratamento da dor visa no apenas aliviar a sua intensidade e frequncia, mas tambm proporcionar uma maior qualidade de vida e participao, minimizando a sua interferncia nas atividades de vida diria e prtica. Uma abordagem interdisciplinar importante; tanto aspectos fsicos, como psicolgicos sero contemplados (Sugawara et al, 2004). Medidas fsicas, exerccios teraputicos, medicaes (analgsicos e drogas adjuvantes como antidepressivos, anticonvulsivantes e neurolpticos), bloqueios anestsicos e abordagem cognitiva comportamental so as principais modalidades teraputicas para a dor crnica (Sugawara et al, 2004; Hoffman, 2007). 6.2.4 Interveno respiratria A interveno respiratria na pessoa com TCE objetiva manter a permeabilidade da via area, com melhora da ventilao pulmonar e da oferta de oxignio aos tecidos, e consequente favorecimento do padro respiratrio. So adotadas condutas que se fundamentam em: adequao nos posicionamentos e mudanas de decbito com a finalidade de favorecer perfuso e ventilao de todas as reas, realizao de manobras para higiene brnquica e reestabelecimento do equilbrio traco-pulmonar (Gomes et al., 2010).
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Aspirao das vias areas superiores e traqueostomia: - A aspirao das vias areas superiores (naso e orotraqueal) e da cnula de

traqueostomia visa manter a ventilao pulmonar adequada, proporcionar um padro respiratrio confortvel e diminuir as infeces respiratrias (Emmerich, 2001; Farias et al., 2006). - O cuidador deve estar atento aos sinais que indicam a sua necessidade: aumento da frequncia respiratria, roncos e esforos ao respirar, tosse produtiva ineficaz frequente, queda da saturao de oxignio ou cianose das extremidades (Farias et al., 2006). - Para o procedimento, deve-se escolher uma sonda de tamanho adequado para o indivduo, de acordo com a idade e o calibre das vias, bem como da cnula de traquestomia; com tais cuidados, evitam-se leses na cavidade nasal/oral ou na traqueia (Farias et al., 2006). - Aps a aspirao, observar sinais de complicaes como: sangramento de vias areas, broncoespasmos, dispnia e queda da saturao. No caso de manuteno desses, o paciente dever ser encaminhado para o servio de urgncia. (Carvalho, 2001; Castro & Santos, 2002). Cuidados com a traqueostomia: - As cnulas de traqueostomia podem ser plsticas com ou sem cuff e metlicas, sem cuff (Figuras 6 e 7). As primeiras oferecem a possibilidade de suporte ventilatrio; as ltimas, no podem ser utilizadas para essa finalidade (INC, 2007).

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Figura 6 - Cnula plstica

Figura 7- Cnula metlica

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As cnulas plsticas devem ser higienizadas com gaze embebida com soro fisiolgico e, da mesma forma, a regio cervical ao redor do traquestomo e a parte externa da cnula. A mesma no deve ser retirada para a higiene e a troca realizada uma vez por ms, por profissional treinado (INC, 2007). As cnulas de metal possuem uma subcnula; essa deve ser retirada e lavada com gua e sabo neutro. A limpeza interna pode ser feita com uma escova ou haste flexvel com algodo nas extremidades. importante que essa higienizao seja realizada algumas vezes por dia para evitar obstruo e infeces, e que se retire o excesso de sabo. A troca no precisa ser mensal e ser indicada pelo mdico que faz o acompanhamento do caso, sendo tambm realizada por profissional treinado (INC, 2007). Os cuidadores de traqueostomizados so orientados a atentar aos sinais de obstruo da cnula: dificuldades na introduo da sonda de aspirao, rudos no habituais durante a respirao, bem como piora do seu padro, alm de queda da saturao de oxignio ou cianose (INC, 2007). Algumas pessoas em processo de desmame da cnula de traqueostomia (trocas sucessivas por uma de menor calibre at a retirada) tem indicao de ocluso da mesma, para treino de ventilao por vias areas superiores. O desmame s pode ocorrer sob orientao dos profissionais da sade que assistem o indivduo (INC, 2007). 6.2.5 Mudanas de decbito As alteraes de decbito em indivduos restritos ao leito ou com mobilidade reduzida so muito importantes para o adequado funcionamento do aparelho respiratrio; a drenagem das secrees favorecida, com uma melhor ventilao (Costa,1999; Carvalho, 2001; Presto & Presto, 2003; Farias et al., 2006). Quando a pessoa for incapaz de realizar as mudanas de forma independente, os cuidadores devem faz-la no mximo a cada duas horas, para evitar o acmulo de secreo e atelectasias (colabamento de estruturas pulmonares - alvolos), inclusive de lcera de presso. J nos indivduos independentes e deambuladores no so necessrias
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essas mudanas, apenas nos casos de doenas pulmonares especficas, quando os posicionamentos sero indicados pelo profissional que o acompanha (Costa,1999; Carvalho, 2001; Presto & Presto, 2003; Farias et al., 2006). As posies mais simples que podem ser realizadas so: decbitos laterais direito e esquerdo horizontais, laterais elevados, dorsal horizontal e elevado, e sentado. Essas so posturas simples que facilitam muito a drenagem postural e a eliminao das secrees pulmonares (Costa,1999; Carvalho, 2001; Presto & Presto, 2003; Farias et al., 2006). 6.2.6 Preveno e tratamento das lceras de presso Algumas medidas (Bergstrom,1994; Koch, 2007) a serem adotas para a efetiva preveno das lceras de presso so identificao dos fatores de risco (gravidade do TCE, idade, estado nutricional, mobilidade, cognio/ comportamento) para direcionar as medidas preventivas; orientao quanto aos cuidados com a pele e inspeo regular; durante o banho, uso de agente de limpeza suave, evitar gua quente e frico; utilizar hidratantes adequados e evitar frio e calor excessivos (podem causar ressecamento da pele); manter posicionamento correto, evitando a presso e fora de cisalhamento; utilizar colches redutores de presso; sempre observar a postura do paciente e se apresenta presso inadequada; evitar o arrastar durante a mudana de posio, utilizando, se necessrio, recursos como trapzio ou forro da cama; manter as proeminncias sseas em travesseiros de espuma para evitar seu contato com a cama ou o corpo.

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Desde que instalada, a abordagem para um tratamento adequado da lcera de presso deve considerar: eliminao da sua causa; terapia tpica especfica para cada caso, visando um ambiente propcio para sua cicatrizao, e se houver necessidade, complementar com debridamento cirrgico ou antibioticoterapia sistmica; avaliao do suporte nutricional; e orientao dos pacientes e cuidadores quanto importncia dos cuidados e as estratgias de tratamento, inclusive na realizao dos curativos (Bergstrom,1994; Koch, 2007). 6.2.6 Nutrio e Alimentao A desnutrio influencia negativamente na qualidade de vida das pessoas que sofreram TCE, podendo trazer complicaes, como desequilbrios metablicos e dificuldade de cicatrizao no caso de lceras de presso instaladas. A via alternativa de alimentao (sonda nasoenteral ou de gastrostomia ou jejunostomia) indicada quando o aporte calrico a ser ofertado no possvel exclusivamente pela boca (Campos & Machado, 2012). A baixa ingesto alimentar pode levar a deficincia de protenas, queda no ndice de massa corporal e das pregas cutneas (gordura corporal), fatores que predispem ao desenvolvimento das lceras de presso. O fornecimento adequado de nutrientes auxilia na preveno e no tratamento das leses. Quando instaladas, existem nutrientes especficos para auxiliar no processo de cicatrizao, que podem ser associados dieta (Campos & Machado 2012). Muitas medicaes utilizadas para o tratamento da hipertenso intracraniana (HIC) podem afetar o suporte nutricional e o balano eletroltico, portanto a monitorizao da funo heptica, por meio da dosagem regular das enzimas hepatocelulares e canaliculares, alm da dosagem srica da amnia, bem como da dosagem dos nveis sricos das drogas antiepilpticas, devem ser realizadas rotineiramente durante o tratamento intensivo destes indivduos (Campos & Machado 2012). Alm da preocupao com o suporte nutricional adequado pessoa com TCE, fundamental que a equipe interdisciplinar avalie criteriosamente a via de alimentao

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mais apropriada em cada caso. A seguir so abordados alguns aspectos do cuidado (Correia et al., 2011) relevantes para o manejo da alimentao desses indivduos: Cuidados com a via de alimentao e a consistncia dos alimentos: - Quando o indivduo evolui com disfagia orofarngea como uma das sequelas do TCE, a liberao precipitada da alimentao por via oral pode acarretar em complicaes clnicas, que comprometem o quadro nutricional e pulmonar do paciente. - O mtodo mais objetivo para diagnosticar a disfagia orofarngea, definir condutas teraputicas e verificar a eficcia do programa de reabilitao a realizao de exames instrumentais como a videofluoroscopia da deglutio e a nasolaringofibroscopia funcional da deglutio (Ott, 1996; Daniells, 1997; O Neil, 1999; Dria et al., 2003; Xerez, 2004). Porm, a realizao sistemtica desses exames no a realidade da maioria dos servios em nosso pas, seja por questes de acesso, recursos financeiros ou por condies clnicas do paciente (Furkim, 2008). Avaliar muito mais do que realizar exames, implica num processo de anlise crtica dos dados que determinar a conduta teraputica. A alimentao da pessoa com TCE deve ocorrer de maneira segura, funcional e deve ser acompanhada cuidadosamente, definindo-se no s a via de alimentao, como tambm a consistncia alimentar mais adequada (slido, pastoso, lquidos engrossados,...) em cada etapa, quando h indicao para a liberao da dieta por via oral. H escalas funcionais descritas na literatura para mensurar o nvel de ingesto oral e realizar o acompanhamento sistemtico da evoluo teraputica, sendo a Functional Oral Intake Scale (FOIS) um desses instrumentos, que gradua a ingesto alimentar em 7 nveis (Crary, 2005) (Quadro 7).

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Quadro 7 - Descrio da Escala FOIS

Nveis Nvel I Descrio Nada por via oral. A alimentao se d exclusivamente por via alternativa. Dependncia de via alternativa, com mnima oferta de via oral. A alimentao se d por via alternativa, mas a pessoa recebe estmulos gustativos, ou ofertas ocasionais de pequeno volume por via oral. Dependncia de via alternativa, com oferta consistente de via oral. O indivduo nutrido por via alternativa, mas tambm ingere alimentos via oral. Via oral total, mas limitada a uma nica consistncia. Quando o indivduo recebe somente alimentao por via oral, sendo esta de apenas uma consistncia. Via oral total, com mais de uma consistncia, mas que necessitam de preparo especial. O indivduo j pode ingerir mais de uma consistncia de alimento, mas este precisa ser especialmente preparado, como, por exemplo, ser bem cozido ou batido. Via oral total, com mais de uma consistncia, que no necessita de preparo especial, mas apresenta limitaes especficas do alimento. O indivduo ingere alimentos de mltiplas consistncias, sem preparo especial, mas apresenta algumas restries como, por exemplo, restrio a gros ou alimentos secos. Via oral total, sem restries.

Nvel II

Nvel III

Nvel IV

Nvel V

Nvel VI

Nvel VII

O objetivo da reabilitao de pessoas com distrbios da deglutio viabilizar a ingesto oral eficiente e segura, contribuindo assim para a estabilizao do estado nutricional e para a eliminao dos riscos de complicaes clnicas decorrentes da aspirao laringotraqueal (De Pippo et al., 2004). Pode incluir diversos recursos desde exerccios miofuncionais, estimulao trmica, manobras teraputicas, indicao de vias alternativas de alimentao, tratamentos medicamentosos e at cirrgicos (De Pippo, 1994; Marchesan & Furkim, 2003; Steenhagen & Motta, 2006; Silva, 2007; Cola, 2008; Furkim & Sacco, 2008; Logemann, 1993; Takamisawa, 2003; Ellies, 2004; Hill, 2004). Para favorecer o gerenciamento das disfagias podem ser recomendadas estratgias compensatrias, como adequaes na postura e utenslios, modificaes de consistncias, de volumes alimentares e modo de oferta (Bish et al., 1994; Marik et al.,2003).

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Os resultados dependem de variveis como nvel de conscincia, condies cognitivas, idade do paciente, ocorrncia de intercorrncias clnicas, uso de traqueostomia e ventilao mecnica (Gomes, 2001; Leder, 2002; Abel, 2004). A eficcia da reabilitao nas disfagias orofarngeas decorre de um programa teraputico que seleciona procedimentos capazes de produzir efeitos benficos na dinmica da deglutio, ocasionando alteraes no aspecto geral do indivduo (Silva, 2007). Dentre os cuidados especficos com a gastrostomia ou jejunostomia, o preparo adequado com hidratao, os cuidados com assepsia e antissepsia e a antibioticoterapia profiltica podem reduzir significativamente o ndice de complicaes de pacientes que realizam a gastrostomia ou jejunostomia. Entre as possveis complicaes com a gastrostomia temos o tracionamento da sonda, a obstruo e infeces e para estes alguns cuidados bsicos (Koch et al.,, 2007) devem ser tomados: - Atentar para sinais de vermelhido, secreo purulenta e dor local contactar o mdico responsvel. - Manter o stio (orifcio da gastrostomia/ jejunostomia) seco, higienizado e ventilado. - No caso de extravazamento de dieta pelo stio, comunicar imediatamente o mdico ou UBS. - Durante a higienizao e administrao da dieta deve-se ter cuidado para no remover a sonda, evitando assim, o tracionamento. - Manter sonda sempre fechada enquanto no estiver em uso. - Fornecer a dieta sempre com cabeceira elevada ou o paciente sentado. - Ateno higiene oral Os cuidadores devem ser orientados desde o incio do tratamento a manter uma boa higiene da cavidade oral do paciente, pois a microaspirao do seu contedo pode

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ocasionar pneumonia. A escovao dos dentes ou prtese, da lngua e da parte interna das bochechas, aps as refeies, deve ser encorajada (Castro & Santos, 2002). importante lembrar que o uso de antisspticos bucais na higiene oral deve ser discutido com o mdico ou dentista do paciente. Caso o paciente apresente diagnstico de disfagia orofarngea, a higiene deve ser realizada sempre associada aspirao da cavidade (Castro & Santos, 2002).

6.2.6 Reabilitao neurocognitiva e comportamental Aps a hospitalizao, a famlia e a pessoa com TCE confrontam-se com dificuldades imediatas, mudanas significativas em uma srie de funes cognitivas e comportamentais alm de terem que lidar com as incertezas do futuro (Burleigh, Farber & Gillard, 1998; McBrinn et al., 2008; Podell, Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010; Senathi-Raja, Ponsford & Schonberger, 2010). importante que os profissionais de sade e a famlia reflitam juntos sobre as estratgias que podem favorecer a reabilitao neurocognitiva e envolvam gradualmente a pessoa que teve o TCE nestas decises, na medida de suas possibilidades a cada momento da recuperao. As intervenes so designados a melhorar a ateno, concentrao, memria e outras habilidades cognitivas. Fornecem treinamentos de habilidades de vida e ensinam estratgias de enfrentamento, que podem melhorar os desfechos funcionais e a satisfao pessoal com a vida. Assim, desempenham muitos papis na facilitao da recuperao aps o TCE, como melhora dos dficits cognitivos e do humor, aumento da conscincia de leses relacionadas aos dficits, facilitao profissional, retorno comunidade e reduo da probabilidade de deficincias secundrias (Wilson, 2003; Evans, Gracey & Wilson, 2009; Mateer, Sohlberg & Moore, 2009). Em linhas gerais, o objetivo da reabilitao capacitar pacientes e familiares a compreender e lidar com as deficincias, assim como aprender a compens-las, reduzilas ou super-las, baseando-se na aprendizagem sobre a natureza da deficincia e nos meios de relacionar-se com as demandas da vida cotidiana (Wilson, 2003; DamsO'Connor & Gordon; 2010).
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 importante graduar os estmulos e estar atendo s respostas de fadiga e cansao, respeitando os limites da pessoa, evitando causar frustraes ou fadiga intensa. Esses limiares ficam muito alterados aps uma leso cerebral (Johansson, Berglund & Ronnback, 2009; Norrie et al., 2010); a qualidade e adequao do estmulo so variveis mais significativas para novas aprendizagens do que a sua intensidade. A seguir sero descritas diretrizes gerais para atuao junto pessoa com TCE e sugeridas algumas estratgias de como lidar com os efeitos cognitivos e comportamentais resultantes da leso neurolgica. Pensamento e comportamento so habilidade integradas, de forma que os princpios apresentados muitas vezes se sobrepem e podem ser aplicados a diferentes funes cognitivas e domnios comportamentais. - Foco em contextos significativos: o foco da reabilitao deve ser sempre voltado para os contextos mais relevantes para o sujeito. Ambientes com os quais a pessoa se identifique por experincia prvia, por um vnculo afetivo. Ser no seu contexto de vida que a pessoa com TCE ir expressar seu comportamento de forma mais espontnea novas aprendizagens que ocorrem em ambientes com validade ecolgica tendem a ser mais eficientes e significativos (Chaytor &, Schmitter-Edgecombe, 2003; Marcotte, Scott, Kamat & Heaton; 2010). - Famlia, amigos e rede social: pessoas significativas, que faam parte da vida cotidiana da pessoa com TCE, devem ser envolvida nos programas de reabilitao. O vnculo familiar, de amizade e companheirismo, que compe a rede social de cada sujeito, ir ter funo complementar ao cuidado e ateno dispensados

profissionalmente. Os pais, sensveis ao desenvolvimento de seu filho que teve um TCE, podem fazer ajustes naturais, graduando a dificuldade e o tipo de ajuda nas atividades de aprendizagem propostas pela equipe de reabilitao ou, ainda, reforando

comportamentos positivos, socialmente valorizados pelo contexto e educao daquela famlia. No entanto, na vida adulta, estas relaes se modificam. Ensinar um filho a aprender a falar um processo natural para os pais, mas, este tipo de apoio j no esperado e pode criar situaes muito constrangedoras, para um casal, em que um dos cnjuges, por exemplo, tenha sofrido mudanas to abruptas no desenvolvimento, em
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uma etapa j adulta da vida. Assim, a equipe de reabilitao deve fazer um estudo detalhado da dinmica familiar e da rede de apoio da pessoa, para que possa desenhar um projeto que, ao mesmo tempo em que respeite as diferentes fases do curso de vida, promova aprendizagens significativas contextualizadas (Ylvisaker; Jacobs & Feeney, 2003; Braga, Campos da Paz Jr, Ylvisaker 2005). - Autoestima: as potencialidades da pessoa com TCE devem ser evidenciadas em todos os contextos: escolar, familiar, relacionamentos sociais, vida profissional, entre outros prprios de cada fase de vida. Quanto mais engajada em seu programa de reabilitao, mais significativo e prazeroso ele ser, e melhor tende a ser o desempenho da pessoa, levando a maior aceitao social e gratificao pessoal. A melhora da auto-estima e o reforo quilo que a pessoa aprendeu e tem capacidade de fazer tendem a reduzir os problemas de adaptao cognitiva e de comportamento aps o TCE (Braga & Da Paz Jr, 2006). - Habilidades de auto-monitoramento e estratgias cognitivas: compreender o prprio comportamento e as dificuldades decorrentes de uma leso cerebral um passo fundamental para desenvolver ou readquirir estas habilidades. O raciocnio metacognitivo pode ensinar a pessoa como refletir sobre seus prprios pensamentos e comportamentos, o que uma das bases da autonomia do sujeito. Estas reflexes contribuem significativamente para o autocontrole, para o controle da impulsividade e para a resoluo de conflitos cotidianos. Alm disso, o conhecimento sobre os prprios pensamentos favorece o desenvolvimento de estratgias, ou seja, quais os meios que podem ser utilizados para que o sujeito consiga atingir objetivos cognitivos (Ylvisaker & Feeney, 2002). Por exemplo, uma pessoa com TCE, que tenha dificuldade em memorizar nmeros, pode aprender que estratgia usar para guardar um nmero telefnico. No desenvolveu a habilidade de memorizar, mas atento as suas capacidades e limitaes aprendeu uma estratgia para guardar a informao, como escrevendo o nmero em um papel ou registrando num telefone. - Ateno: Algumas intervenes (Ylvisaker & Feeney, 2002; Braga, Ylvisaker, Rossi & Souza, 2008), podem favorecer a melhora da condio atencional e devem ser desenvolvidas do nvel mais simples para o mais complexo, retornando ao mais fcil, para que as atividades de estimulao sejam vivenciadas pela pessoa e pela famlia em
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um ciclo positivo de aprendizagem: . acompanhar e supervisionar a pessoa em atividades que a famlia ou cuidador avaliem como arriscadas, no sentido de observar, auxiliar e planejar possveis ferramentas que possam vir a facilitar a realizao das mesmas de modo mais autnomo; . organizar o ambiente, buscando torn-lo tranquilo para minimizar interferncias de outros estmulos que gerem o desvio da ateno; . variar a natureza da atividade segundo o interesse da pessoa (p.e. leitura de notcias curtas, jogos de interesse, simulao de um oramento ou planejamento de viagem, entre outros; . contextualizar sempre as situaes, trazendo exemplos do cotidiano da pessoa; . disponibilizar bilhetes com dicas e orientaes para situaes em que ela precise ser alertada quanto a possveis riscos (ex: queimar-se no preparo da alimentao); . rever e escrever os objetivos e as etapas das atividades para que ela possa consultar durante a execuo (check-list dos passos envolvidos na confeco de uma receita); - Memria: aps o TCE, no incomum a pessoa apresentar alterao nos processos de memria, ou seja, a perda parcial ou total da capacidade de reter e evocar informaes, resultando em dificuldade de evocar alguma informao, ou formar uma memria a curto prazo, ou ainda a reter informaes a longo prazo. Nesses casos, algumas estratgias (Braga, Ylvisaker, Rossi & Souza, 2008) so: . utilizar recursos mnemnicos que ajudem a relembrar fatos pessoais: observao de fotos tiradas antes do acidente e/ou posteriores a esse evento para buscar resgatar nomes, histrias e informaes importantes destes momentos registrados, de modo espontneo; . reconstruir com a pessoa e famlia a linha de vida, sequencia dos fatos no tempo;
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. usar

formas de registro (fotos, palavras, imagens, udio) para eventos

importantes que ocorreram no dia, ou compromissos futuros, ou ainda informaes que, para serem resgatadas pela pessoa, exigem pistas (fotos ou nomes de novas pessoas conhecidas, lugares); . leitura de textos curtos (revistas, notcias), seguida de uma forma de organizao da informao (anotao dos pontos principais), e discusso com outras pessoas sobre o tema; . incluir o uso de possveis ferramentas para o registro e alerta (relgio, calendrio, bip, celular) para determinada situao (medicao, compromisso pessoal, horrio de um programa). - Manejo antecedente do comportamento: modificaes proativas no ambiente fsico e social previnem ou minimizam comportamentos indesejveis e aumentam a probabilidade de comportamentos adaptativos apropriados. A organizao de rotinas ajuda a estabilizar o comportamento da pessoa com TCE. Inicialmente, logo aps o retorno para casa, essas rotinas devem ser bem sistematizadas e organizadas com eventos, atividades e rotinas consistentes. Essa organizao importante, inclusive, para a recuperao da orientao pessoal e temporal, que acompanha a perda de conscincia no TCE, a qual pode durar de minutos a meses (Ylvisaker & Feeney, 2002; Braga, Ylvisaker, Rossi & Souza, 2008). Um ambiente estruturado, previsto e ajustado facilita a autonomia e as interaes sociais da pessoa com TCE (Ylvisaker & Feeney, 2002; Ylvisaker; Jacobs & Feeney, 2003). No entanto, importante fazer avaliaes sistemticas tanto das rotinas implementadas no ambiente quanto do estado interno do sujeito, levantar as situaes mais frequentemente associadas problemas de comportamentos e aquelas associadas a comportamentos positivos. Assim, trabalha-se na diretriz da preveno de problemas. 6.2.7 Reabilitao da funo comunicativa O principal objetivo desta interveno maximizar a comunicao funcional do indivduo (MacDonald & Wiseman-Hakes, 2010; Rousseaux et al., 2010; ASHA). Nas fases iniciais, o objetivo da reabilitao da comunicao fornecer suporte suficiente do meio para facilitar a recuperao da funo comunicativa. Posteriormente, o foco da
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interveno passa a ser a generalizao das habilidades comunicativas em atividades com contextos variados (ASHA). O processo de reabilitao envolve a combinao de abordagens de interveno apropriadas a cada caso, tais como: abordagens comportamentais; treinamento de habilidades e processamentos especficos; orientaes; abordagens metacognitivas (tarefas que solicitam a anlise de similaridades semnticas, ideias principais e tpicos, esquemas de narrativas,...), intervenes focadas nas pessoas que convivem com o indivduo (treinamento do uso de estratgias comunicativas e tecnologia assistiva, por exemplo); e emprego da comunicao alternativa e aumentativa (CAA) (ASHA; Wallace & Bradshaw, 2011). Para a comunicao da pessoa vtima de TCE seja viabilizada ou otimizada, a estimulao cognitiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel. O objetivo da interveno maximizar suas potencialidades e promover uma evoluo mais rpida e organizada, por meio da estimulao de vrias modalidades sensoriais, usando recursos e materiais familiares. Com a evoluo do nvel cognitivo, o indivduo habitualmente comea a comunicar-se melhor (Chabok et al., 2012), podendo recomear a falar, ler ou escrever, e tais recursos devem ser utilizados no processo do cuidado, bem como de reabilitao dos aspectos lingustico-cognitivos alterados em decorrncia do TCE (Ortiz, Arajo, 2010). fundamental que o indivduo em estado de confuso mental seja orientado quanto aos aspectos circunstanciais, espaciais e temporais, que auxiliem a contextualizar a situao por ele vivenciada, como: o que aconteceu, onde est, situ-lo no tempo, o que ser feito no momento, entre outras informaes relevantes. Quando o indivduo j consegue manter sua ateno, ainda que por tempo limitado, algumas estratgias que facilitam a compreenso da mensagem por parte do paciente podem ser adotadas, como: falar sempre de frente para a pessoa; usar repetio e redundncia; preferir frases curtas e diretas; falar com velocidade reduzida;
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minimizar a presena de rudos ou outros estmulos competitivos; usar sinais de alerta que direcionem sua ateno para o recebimento da informao. Quando necessrio, importante que tais estratgias sejam empregadas por

todos os membros da equipe e familiares (Ortiz & Arajo, 2010; Shelton, Shryock, 2007). Nos casos em que a pessoa apresenta disartria ou outros distrbios de fala neurolgicos adquiridos (como a apraxia de fala), com impacto sobre sua comunicao, a reabilitao deve contemplar tambm a interveno sobre aspectos especficos da produo da fala, visando otimizar a inteligibilidade do indivduo (ASHA,; Sellars et al., 2005; Peach, 2004).

6.3. Foco na integrao na comunidade e preveno de novas sequelas O foco principal da ao interdisciplinar favorecer o desenvolvimento e participao social da pessoa com TCE, seja ela criana, adolescente, adulto ou idoso, o que atingido por meio de atividades voltadas aquisio da maior independncia e autonomia possveis. No processo de reabilitao devem ser enfocadas as questes relacionadas potencializao das atividades remanescentes dos indivduos, favorecendo o mximo de independncia, assim como o processo de preveno de novas sequelas, que podem ser causadas pelas condies inadequadas da postura do indivduo no leito hospitalar ou mesmo nas dependncias de sua residncia. A correta utilizao da cadeiras de rodsa, dos meios auxiliares de locomoo, a fim de evitar possveis quedas e ou acidentes, alm do uso de rteses e adaptaes so medidas preventivas para possveis deformidades advindas de posturas inadequadas ou mesmo pela presena de quadros de espasticidade (Cavalcanti & Galvo, 2007). Em alguns casos as sequelas fsico-funcionais decorrentes da leso causada pelo TCE podem gerar grandes dificuldades para o indivduo ao realizar suas atividades do
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dia a dia, assim como as atividades de vida diria, locomoo, trabalho, lazer, entre outras. Estas atividades podem ser desenvolvidas com maior facilidade ao utilizar-se tcnicas e estratgias que possam gerar maiores modificaes no ambiente, a fim de favorecer maior funcionalidade e autonomia (Cavalcanti & Galvo, 2007). Na busca da integrao na comunidade e da melhoria da qualidade de vida dos indivduos com sequela de TCE, pode-se contar hoje com os recursos da tecnologia assistiva e da acessibilidade.

6. 3.1 Tecnologia assistiva O termo tecnologia assistiva (TA) um termo ainda muito novo que utilizado para identificar todo o arsenal de recursos e servios que contribuem para proporcionar ou ampliar habilidades funcionais de pessoas com deficincia promovendo vida independente e incluso. Tambm pode ser definida como uma ampla gama de equipamentos, servios, estratgias e prticas concebidas e aplicadas para melhorar os problemas encontrados pelos indivduos com deficincia (Cook, 1995). No Brasil, a TA instituda pela portaria N142 de 16 de Novembro de 2006, que a define como uma rea de conhecimento de caracterstica interdisciplinar. Ela objetiva promover a funcionalidade, relacionada atividade e participao de pessoas com deficincia, incapacidades ou mobilidade reduzida, visando sua autonomia, independncia, qualidade de vida e incluso social (ATA CAT, 2007). A TA pode ser de alta tecnologia ou baixa tecnologia, sendo representados por equipamentos como: muletas canadenses ou auxiliares, bengalas, andadores, cadeira de rodas, elevadores, carros adaptados, rteses e prteses, barras de segurana, rampas e plataformas, dentre outros. Suas principais categorias so: sistemas de Comunicao Alternativa; adaptaes para atividades de vida diria;
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unidades de Controle Ambiental; adequao da Postura Sentada (seating e adequao postural); adaptaes para Dficits Visuais e Auditivos; cadeiras de Roda e Dispositivos de Mobilidade; adaptaes de Veculos; rtese; prtese; acessibilidade. Os recursos de TA devem estar integrados ao processo de reabilitao. Os meios

auxiliares de marcha (bengalas, muletas e andadores), por exemplo, so utilizados para melhorar essa funo, considerando que visa diminuir o gasto energtico e auxiliar no equilbrio e na distribuio de peso nos membros inferiores. A preveno ou

diminuio do risco de quedas e o aumento da estabilidade e da mobilidade com o seu uso favorecem o acesso na comunidade e a socializao. O paciente deve ser treinado pelo terapeuta quanto utilizao correta (padro de apoio, ajuste do dispositivo), bem como orientado sobre medidas para conservao do mesmo (Cavalcanti & Galvo, 2007). Adaptaes do meio ambiente do trabalho, do lar, do prprio hospital e do centro de reabilitao, a fim de favorecer condies ideais de acesso ao indivduo com sequela de TCE, oportunizam reduzir as deficincias do indivduo, atravs da implementao de melhores condies de acessibilidade (Pedretti, 2004). 6.3.2 Acessibilidade No Brasil, as normas que garantem acessibilidade urbanstica e arquitetnica a todas as pessoas foram organizadas pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT, em 2004, sob o nmero ABNT/NBR 9050 (BRASIL, 2004).

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Barreiras atitudinais (preconceitos, sentimentos de menos valia, rejeio, segregao, superproteo, esteretipos), ambientais (falta de acessibilidade fsica) e de comunicao podem restringir as possibilidades de reinsero e participao da vtima de TCE na comunidade. A participao plena da pessoa com deficincia na comunidade fica prejudicada na medida em que tais barreiras ganham fora (Cavalcanti & Galvo, 2007; OMS, 2011). importante lembrar que acessibilidade no engloba somente aspectos urbansticos, arquitetnicos e de comunicao, mas tambm o comportamento dos indivduos perante as pessoas com necessidades especiais, pois so os membros da sociedade que constroem a acessibilidade. Por exemplo, deve ser possvel que o indivduo cadeirante permanea e utilize sua prpria cadeira de rodas em todos os ambientes em que estiver sem constrangimentos e de preferncia vestidos adequadamente, ou seja, evitando apresentar-se de pijamas ou s com fralda coberto por lenol; por vezes, estas pessoas so excludas ou pouco priorizadas em participaes primordiais, como por exemplo, discusses sobre o plano teraputico com sua equipe de reabilitao. O ambiente em que est inserida tem grande impacto sobre sua vida (OMS, 2012). O ambiente em que est inserida tem grande impacto sobre sua vida. Indiretamente, o sistema exclui essa populao quando no leva em considerao suas necessidades. Outros fatores de excluso so o estigma e a discriminao. As atitudes e comportamentos negativos geram consequncias, como baixa autoestima e menor participao (OMS, 2012).

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