Fisiologa motora

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CAPITULO

2
FISIOLOGIA MOTORA
Jos Perea
Piensa, porque si no lo haces otro lo har por ti. Y eso es chungo.
(Jess QUINTERO)

Cada hombre debe inventar su camino.

(Jean Paul SARTRE)

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Estrabismos

Maurice QUERE

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2.1

INTRODUCCION

Inicio este captulo con palabras del que fuera Profesor de Fisiologa y Rector de la Universidad de Halle, Julius Bernstein (1839-1917), quien en su libro Les sens (pg.109), publicado en 1883, en el apartado que dedica al sentido de la vista dice: ... los movimientos de los ojos no sirven solamente para dirigir las imgenes del mundo exterior sobre puntos determinados de la retina, dan tambin expresin y vida a nuestra fisonoma. Los ojos son quienes, principalmente, expresan el estado de nuestros sentimientos y pensamientos, y esta expresin es debida, sobre todo, a la posicin y a los movimientos del globo ocular, a los cuales se aaden los movimientos musculares de la cara, de los prpados y los cambios de acomodacin de los ojos. La tristeza dirige los ojos hacia abajo, la exaltacin los eleva hacia el cielo, y el alma que recibe a travs de ellos su alimento espiritual, por el mismo rgano traduce al exterior sus impresiones ntimas. Muchos animales, entre ellos algunos mamferos pequeos, tienen los ojos fijos e inmviles con relacin a la cabeza. En el hombre, por el contrario, de forma perfectamente coordinada presentan gran movilidad para optimizar la percepcin visual, posibilitando que el campo visual permanezca constante y que la imagen de cualquier objeto, motivo de la atencin del individuo, caiga enfocada en reas correspondientes de su receptor visual, principalmente sobre las que son ms privilegiadas en el aspecto histolgico (fveas). Aqu y as, se inicia un proceso complejo, que terminar ofreciendo impresin mental de lo que le rodea, lo que solo es posible si concebimos el sistema motor ocular como circuito autorregulado (servomecanismo), dentro de una organizacin ciberntica retroalimentada. De esta forma, la actividad se controlara por s misma de acuerdo a los efectos logrados, influyendo de forma retroactiva (feedback) sobre rdenes superiores y sobre la actividad del resto de las unidades, tambin autorreguladas (Norbert Wiener, 1948). En el sistema oculomotor humano, el ms perfecto en el concierto evolutivo de las especies, no slo se ejecutan los mandatos que vienen de centros superiores, sino que se organizan y modulan las respuestas obtenidas en la enmaraada jungla de la corteza cerebral, como dira

Sir Charles Scott Sherrington (1946), con el fin de mantener el equilibrio deseado entre los diferentes grupos musculares. La perversin de la organizacin de este circuito inteligente, dar lugar al desequilibrio oculomotor, de la que forman parte las estructuras subcorticales y las ms superiores del crtex cerebral, todo ello en conexin con los efectores neuromusculares de la periferia. De esta manera, cuando hablamos de estrabismo hay que entender que toda esta edificacin que acabo de mencionar, de compleja conexin neuronal, y en ntima relacin entre s, se encuentra desequilibrada. Desde la estructura receptiva de la sensacin por excelencia (retina), hasta los centros neurales de control, integracin, asimilacin y memorizacin (cerebro y centros mesenceflicos), terminando en los efectores motores. Todos estos estratos estn en interdependencia y subordinacin, pues, con palabras de Jean Pierre Nuel (1905) ... desde la foto-recepcin hasta la ltima reaccin, todos estos procesos sucesivos se encuentran unidos entre s por la ley de la constancia de la suma de energa, lo que significa que cada uno de ellos es causa fisiolgica del que le sigue (La visin, pg. 125). Todo esto quiere decir que es de dificultad gigantesca, una vez desencadenada la enfermedad, determinar el lugar exacto donde se inici. Explica que sea sumamente difcil encontrar de forma individual, la mayor parte de veces, el elemento aislado que ha sido protagonista del desequilibrio. O sea, la etiologa del estrabismo. Hablamos de nuestros ojos como individualidades y nada ms lejos de lo real. Ambos forman unidad, que en fisiologa se halla plenamente armonizada. El individuo normal, cuando realiza el movimiento de un ojo, el otro responde de modo exacto, cuando menos en los movimientos de versin, y en ntima relacin con giros de cabeza, que favorecen la dinmica ocular evitando versiones extremas de los globos, que pudieran resultar penosas. Aunque la iniciativa de determinado movimiento pueda ser uniocular, la ejecucin de ste es siempre acoplada. Se puede decir, de modo definitivo, que toda la actividad y rotaciones que se realizan son bioculares. La monocularidad es algo artificial, inexistente, cuyo nico sentido al referirme a ella es exclusivamente didctico.

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Estrabismos

Por otra parte, la unin sensorial de nuestros dos ojos forma un todo indivisible e indisociable con el sistema motor. Esta vinculacin entre lo motor y lo sensorial es la base anatmica de los reflejos. El que fue director de la clnica oftalmolgica de Szczecin (Polonia),Witold Starkiewicz (1958) nos enseaba que ... las leyes, que dirigen las funciones reflejas, son, sin duda, las principales leyes biolgicas activas en el organismo humano . Y es que miramos con el componente motor y vemos, dando vida al hecho psquico, con el componente sensorial. El componente motor es la expresin objetiva de equilibrio esttico y cintico explorable por el mdico, en tanto que el componente sensorial es plenamente subjetivo, que slo el enfermo puede aportar. Ambos sistemas, motor y sensorial, estn perfectamente correlacionados a travs de estrecha coordinacin entre la corteza visual primaria y las estructuras oculomotoras mesenceflicas, que permiten superponerse ambas sinergias: correspondencia motora y correspondencia sensorial. El estudio por separado de ambos componentes, es ficticio e ilusorio, aunque no tengo ms remedio que exponerlo de esta forma para facilitar su comprensin. Mas adelante veremos de qu modo sntomas de naturaleza tpicamente sensorial, como es la ambliopa, influyen sobre el componente motor, demostrado por el diferente resultado cintico que se obtiene segn el paciente fije con el ojo dominante o con el ambliope. Cualquier objeto del campo visual que motiva la atencin del individuo, vindolo sin precisin alguna, le hace dirigir sus lneas visuales hacia l, despertando

un movimiento reflejo de direccin, sea cualesquiera la posicin de la cabeza y del cuerpo. En consecuencia, mira ese objeto con el fin de dirigir hacia l sus lneas visuales para enfrentarlo a las fveas, ejerciendo la funcin de convergencia y, cuando hay aptitud posible (durante la juventud), la de acomodacin. El objetivo ltimo y esencial es el de que los ejes visuales de ambos ojos queden perfectamente alineados para conseguir que el estmulo procedente del objeto, al recaer sobre reas retinianas correspondientes, tenga como resultado la imagen nica (haplopa) y, sobre todo, con sentido de profundidad y relieve sobre nuestro entorno (estereopsis). Es imprescindible, pues, que la identidad retiniana (correspondencia sensorial) se armonice con correspondencia motora normal. La sincrona de ambos sistemas, motor y sensorial, y las ligazones que vinculan a ambos, son imprescindibles para el acto visual binocular. Se supedita siempre el primero al segundo, verdadero protagonista del momento final del proceso. Y si queremos decirlo de otro modo: la visin binocular es quien regula el equilibrio oculomotor. Transcribo literalmente al Profesor Jean Nordmann cuando afirma que ... la correspondencia motora es corolario indispensable de la correspondencia sensorial. Lo normal y lo patolgico no pueden separarse jams. Uno y otro se necesitan para su comprensin. De ah que antes de pasar revista y estudiar las diferentes alteraciones oculomotoras que originan los diferentes estrabismos, debamos conocer las fisiologas motora y sensorial.

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2.2

CENTRO DE ROTACION Y EJES DE MOVIMIENTO DEL OJO

El ojo, con los seis msculos que imprimen sus movimientos, se halla situado en la rbita y suspendido en ella merced al resto del contenido orbitario: fascias, ligamentos de contencin, terminaciones vsculonerviosas y grasa orbitaria. Este entorno fibro-graso de sustentacin supone en el individuo normal una carga mecnica pasiva muy pequea, que permite la realizacin de movimientos de rotacin y traslacin del ojo con friccin baja en todas las direcciones del espacio: horizontal, vertical, oblicua y torsional, consiguindose con muy poca fatiga. Todo sto realizado con las limitaciones, freno y modulacin que dicho contenido impone, no permitiendo que existan desplazamientos importantes del globo y facultando que todos los movimientos se ejerzan de forma suave, uniforme y precisa. Richard Scobee, a mediados del siglo pasado, puntualizaba que la musculatura ocular est posibilitada para trabajar sin fatiga alguna, debido a que lo hace muy por debajo de su capacidad mxima. En condiciones normales, las locomociones o movimientos de traslacin, es decir, aquellos en los que el ojo se mueve en totalidad, son muy pequeos. De 0,5 mm frontalmente y de 2 mm segn el eje anteroposterior, por lo que pueden considerarse despreciables. Por eso Manuel Mrquez (1913) dice: El ojo, suspendido en la rbita entre la accin retractora de los rectos y la protractora de los oblicuos, en sentido anteroposterior, (y sostenido por la almohadilla adiposa, a la vez que por la cpsula de Tenon y las prolongaciones de sta), no es susceptible de verificar ms que movimientos de rotacin alrededor de sus diversos ejes. Los movimientos de traslacin o de totalidad, quedaran recprocamente equilibrados entre los msculos retractores y protractores (Lecciones de Oftalmologa, pg. 337). De la misma manera Marius Hans Erik Tscherning (1898) puntualizaba en su Optique Physiologique (pg.267): ... la incomprensibilidad de las partes blandas que rellenan la rbita, imponen una resistencia que impide los movimientos de traslacin del ojo. As pues, los movimientos oculares que de verdad tienen inters son los de rotacin, entendidos como tales las revoluciones ejecutadas alrededor de un centro

( centro de rotacin ), que permanece inmvil y prcticamente invariable en la cavidad orbitaria. El globo ocular tiene comportamiento similar a una rtula engastada en la cavidad orbitaria. Fue acepcin clsica decir que el globo ocular se mova como la cabeza del fmur en la cavidad cotiloidea, pero hoy sabemos que comparar la relacin globo-rbita con una enartrosis no es exacto, debido a que los movimientos oculares se acompaan del arrastre de los tejidos perioculares de su entorno. Los movimientos rotadores se hacen alrededor de ejes que pasan por este centro, de modo que en tanto uno de los polos del globo ocular se introduce en la rbita, el otro sale. Si queremos comprender el movimiento de rotacin hay que definir tres parmetros: el eje visual en relacin al eje de la rbita, el centro de rotacin, y los ejes de rotacin. Para tener cierta referencia de los movimientos oculares, hay que definir una situacin esttico-motora de la que siempre vamos a partir, y que se conoce como posicin primaria de mirada.

Posicin primaria de mirada (PPM) Siguiendo a Ren Hugonnier y Suzanne Hugonnier (1959), los ojos se hallan en posicin primaria de mirada ... cuando manteniendo la cabeza vertical e inmvil, miran un objeto en el infinito y a su misma altura. Jorge Malbran (1949) la refiere como ... la posicin adoptada en condiciones normales, cuando los ojos manteniendo fijacin binocular, los ejes visuales paralelos miran directamente al frente hacia la lnea del horizonte. (Estrabismos y parlisis, pg. 14). En esta posicin, el individuo normal, no heterofrico, mantiene los ejes visuales paralelos. Si rompemos la fusin mediante oclusin de un ojo, el equilibrio se sigue manteniendo; en esta situacin se han suprimido todas las vergencias vinculadas a la fijacin ( proximal , acomodativa y fusional. Tan slo se encuentra activa la vergencia tnica de Ernest Edmund Maddox (1853). La PMM es la de comienzo para cualquier estudio sobre motilidad ocular.

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Estrabismos

Hermann von Helmholtz, en 1867, consideraba lo que el denomina posicin natural de la cabeza diciendo que es ... la que se da cuando el cuerpo est recto y la mirada dirigida hacia el horizonte. Y aade: ... en mi caso, en esta posicin, la glabela del hueso frontal se encuentra sobre la misma vertical que los dientes superiores. El fisilogo alemn para hacer sus valoraciones parte de una posicin primaria en la que ... la cabeza estando derecha, la mirada de los dos ojos se dirige paralelamente al plano mediano, hacia el horizonte situado a una distancia infinita.

Eje visual Es el que une el punto de fijacin de un objeto con la fvea, pasando por el centro de rotacin (punto nodal). Estando el sujeto en posicin primaria de mirada, el eje visual y el de la rbita forman un ngulo agudo. En esta situacin, los ejes visuales de ambos ojos son paralelos entre s y paralelos, asimismo, al eje medio de la cabeza.

As pues, vemos como el eje visual del ojo no coincide con el eje anatmico de la pirmide orbitaria (figura 1), siendo ste oblicuo hacia afuera y formando con aqul un ngulo de 23 (segn Edmond Landolt de 27). Significa que durante los momentos de vigilia existe un tono horizontal permanente que mantiene de forma continua una posicin aductora positiva. De tal modo, la pareja muscular horizontal, constituida por el recto medio y recto lateral, debe encontrarse en estado de equilibrio, que, funcionalmente, es asimtrico con ventaja hipertnica del recto medio, si quiere mantener fijacin frontal. Esta tonicidad asimtrica de los msculos rectos horizontales del ojo desaparece durante el sueo y bajo narcosis profunda.

Centro de rotacin del ojo (punto nodal) Es el punto fijo alrededor del cual se producen los giros del ojo. A Johannes Mller (1826) se debe la consideracin de esta hiptesis.

Figura 1. Eje visual y orbitario.

Figura 2. Centro de rotacin. Es el punto alrededor del cual el ojo realiza los movimientos de rotacin. Est situado a 13,5 mm de la crnea y a 10 mm del polo posterior. Por l pasan el plano de Listing y los tres ejes de Fick.

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A partir de 3 aos de edad, estimando el globo ocular medio como una esfera de 24 mm de dimetro y con un dimetro anteroposterior de 26 mm, debido a la curvatura corneal, el centro de rotacin del ojo, o punto nodal, en torno al cual se realizan los movimientos oculares, se encuentra en el emtrope, en primera aproximacin, a 13,50 mm del vrtice de la crnea y a 10,00 mm por delante del polo posterior del ojo (segn Donders y Doijer, 1862). Algo por delante en el hipermtrope (13,22) y ligeramente por detrs en el miope (13,52) (Figura 2).

Ejes de rotacin del ojo y Plano de Listing Adolph Eugen Fick, en 1854, describi los ejes de rotacin del ojo. Son tres y perpendiculares entre s (sistema de coordenadas de Fick). Alrededor de ellos se producen los movimientos oculares ms simples. Tienen en comn que pasan por el centro de rotacin: Son los ejes X (horizontal) , Z (vertical) e Y (anteroposterior) (Figura 3). Los ejes X y Z determinan un plano frontal, llamado plano de Listing ( 1854 ) , perpendicular al eje Y (anteroposterior) . Este plano fue bautizado por Heinrich Ewald Hering (1905) con el nombre de plano del eje primario . Se corresponde, aproximadamente, con el ecuador del ojo cuando ste se encuentra en posicin primaria. Repito: el plano de Listing es frontal y, pasando por el centro de rotacin del ojo, contiene los ejes X (horizontal) y Z (vertical) de Fick. (Figura 3).

El valor desde el vrtice corneal presenta ligeras variaciones segn estos autores: Volkmann (1869) .......................... Weiss (1875) ................................. Koster (1897) ................................ Koeppe (1923) .............................. Hartinger (1928) ........................... 13,54 mm. 12,90 mm. 13,80 mm. 13,20 mm. 13,50 mm.

Helmholtz (1867) y Tscherning (1898) refieren que Donders no lleg a determinar si la situacin del centro de rotacin del ojo permanece constante para todas las posiciones del ojo. Johannes Mller en su Tesis leda en Zurich dice: ... el centro de rotacin del ojo puede sufrir algunos desplazamientos insignificantes, de algunas dcimas de milmetro, hacia adelante cuando el ojo se dirige fuertemente hacia arriba, y un poco hacia atrs en los movimientos exagerados hacia abajo. Colenbrander (1936) comprob, tambin, mediante estudios minuciosos, que los desplazamientos que puede sufrir el centro de rotacin son tan pequeos que su valor constante puede mantenerse. La lnea que une ambos centros de rotacin se llama lnea de base. Al considerar de esta forma el centro de rotacin del globo, se entiende que en cualquier movimiento que realice, la direccin de la parte anterior del ojo, sea vertical u horizontal, lo har siempre en sentido contrario a la de la posterior. Es decir, si el segmento anterior del ojo se eleva, el posterior desciende y viceversa. Cada ojo tiene seis msculos, que no es mero accidente, sino profundo sentido, pues su trabajo, de dos en dos, va a permitir una serie de movimientos en torno a los ejes que paso a describir:

Figura 3. Ejes de Fick y Plano de Listing. Los movimientos oculares se realizan en un sistema de coordenadas, de acuerdo a tres ejes perpendiculares entre s (ejes de Fick): el eje X (horizontal), el eje Y (antero-posterior) y el eje Z (vertical). Plano frontal pasando por el centro de rotacin del globo y conteniendo los ejes X y Z de Fick, denominado plano de Listing. El eje Y anteroposterior es perpendicular al plano de Listing atravesando el centro de rotacin del globo.

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Estrabismos

* El eje horizontal o eje X , proporciona los movimientos verticales: supraduccin (elevacin) e infraduccin (descenso), describiendo los ojos un ngulo de altitud. * El eje vertical o eje Z, permite los movimientos horizontales: abduccin (hacia el exterior) y aduccin (hacia el interior), realizando un ngulo de azimut. * El eje anteroposterior o eje Y, faculta los movimientos de ciclo-rotacin (movimientos de rueda de Helmholtz-1866, o movimientos de torsin de Duane-1932). Son los de incicloduccin o inciclotorsin y excicloduccin o exciclotorsin, mediante los cuales la parte superior del eje vertical de la crnea se inclina hacia dentro (direccin nasal) o hacia afuera (direccin temporal) respectivamente. Tomando como partida la posicin primaria de mirada, los movimientos del ojo alrededor de los ejes vertical (eje Z) y horizontal (eje X) de Fick lo sitan en las llamadas posiciones secundarias ( movimientos cardinales). Estas posiciones se consiguen mediante rotaciones sencillas: horizontales y verticales, sin participar torsin alguna. Pueden llevarse a cabo de forma voluntaria. Los que realiza el ojo alrededor del eje Y de Fick (anteroposterior), dan lugar a movimientos de torsin, de naturaleza postural, desencadenados por inclinacin de la cabeza. Son movimientos reflejos, secundarios a la estimulacin de los canales semicirculares y otolitos del odo interno, que escapan del control de la voluntad del individuo. Lo que pretenden es mantener en igual posicin el eje vertical de la crnea, con el fin de conservar el meridiano vertical de la retina perpendicular al horizonte, mediante giro o torsin del globo en sentido opuesto al lugar de inclinacin de la cabeza. Una inclinacin de la misma de 45 se corresponde con una torsin de los ojos en sentido opuesto de valor aproximado a 15. Los movimientos del ojo, producidos slo y de forma aislada alrededor de cada uno de los tres ejes de Fick, distan mucho de ser as de simples. Cualquier variante es posible, siendo los giros ms frecuentes los practicados en torno a ejes intermedios. As, podemos dirigir un ojo a las distintas direcciones del espacio en torno a cualesquiera de los ejes oblicuos situados entre los ejes X (horizontal) y Z (vertical) de Fick, que, pasando por el centro de rotacin del globo, se encuentre contenido en el plano de Listing. Estos ejes oblicuos

son perpendiculares a la direccin de la mirada y los movimientos en torno a estos ejes de giro llevan al ojo a lo que conocemos, desde Richard Scobee (1948), como posiciones terciarias . De estas, al explorar la actividad motora del individuo, presentan particular inters las siguientes: supradextroduccin, supralevoduccin, infradextroduccin e infralevoduccin. Esto es, los movimientos tericos posibles de rotacin del globo son los de abduccin y aduccin (alrededor del eje Z), elevacin y depresin (en torno al eje X), intorsin y extorsin (con referencia al eje Y), y cualesquiera de los movimientos combinados alrededor de los infinitos ejes oblicuos situados entre los ejes X y Z contenidos en el plano de Listing. Las leyes de la ptica geomtrica, enunciadas en su da por Donders, Listing y Helmholtz, determinan el lugar en el que se van a situar los ojos en el espacio, y todo inducido por los movimientos de sus msculos efectores. El catedrtico de Oftalmologa de la Universidad de Gttingen, Christian Theodor Georg Ruete, en 1846, fue quien mostr la siguiente experiencia con las imgenes accidentales, imgenes persistentes secundarias o imgenes consecutivas (post-imgenes): Provoca una post-imagen en forma de cruz sobre un ojo en posicin primaria de mirada y comprueba que la cruz mantiene su forma en las posiciones secundarias (superior, inferior, derecha e izquierda), pero se da cuenta que cuando el ojo se dirige a una posicin terciaria (oblicua), la rama horizontal se inclina en sentido contrario a la direccin de la mirada (izquierda si el lugar es arriba y a la derecha, o derecha si se trata de la direccin contraria), de lo que dedujo que dirigiendo el ojo de la posicin primaria de mirada a una posicin oblicua, el ojo se torsiona. Este experimento fue decisivo para determinar las leyes que a continuacin describo.

LEY DE DONDERS (1847)

Franciscus Cornelius Donders creyendo a pie juntillas los trabajos de Ruete, enunci su famosa ley: A una posicin de la lnea de fijacin con respecto a la cabeza, en cualquier direccin de la mirada le corresponde un valor preciso e invariable del ngulo de torsin, independiente de la voluntad del observador

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y de la va recorrida para llegar a esta posicin. Esta torsin slo tiene valor en las posiciones oblicuas o terciarias de mirada, siendo nula en posicin primaria y en las posiciones secundarias, tanto de elevacin y descenso sin desplazamiento lateral, como de desplazamiento lateral sin elevacin ni descenso.

LEY DE HELMHOLTZ (1866)

La mismas experiencias de Ruete fueron dogma para Hermann von Helmholtz, que acepta y admite los movimientos de torsin cuando los ojos rotan de la posicin primaria a las posiciones oblicuas, definiendo la ley de Donders de la siguiente manera: Cuando las lneas de fijacin son paralelas, la torsin de cada ojo no es funcin ms que del ngulo vertical y del ngulo horizontal. Pero, en el experimento que realiz Ruete con las imgenes persistentes (post-imgenes), no dijo que al tiempo que la post-imagen horizontal de la cruz se inclina en sentido contrario de la direccin de la mirada, la post-imagen vertical lo hace en el otro sentido, dando la sensacin de que esta rama se hubiera deslizado, de tal modo que ambas ramas de la post-imagen, horizontal y vertical no quedan perpendiculares, sino como sesgadas. Este hecho invalidara la ley de Donders.

LEY DE LISTING (1853)

En estos mismos aos, entre el momento en que Donders lanza su postulado a seguidas de los experimentos de Ruete, y que, tambin, Helmholtz emite el suyo, que no es otro que la reposicin de la ley de Donders, Johann Benedick Listing aporta al mundo cientfico la clebre ley que lleva su nombre. Aunque parezca raro, esta primicia no fue expuesta por su autor, sino que se exterioriza por vez primera en un tratado de oftalmologa que Christian Theodor Georg Ruete publica en 1853 (Lehrbuch der Ophthalmologie). Dice as: A partir de la posicin primaria de mirada, cualquier desplazamiento del ojo hacia otra posiciones, secundarias o terciarias, lleva consigo una rotacin del globo alrededor de un eje fijo y bien definido, perpendicular a la lnea final de mirada, y contenido

en un plano fijo (plano de Listing), que pasa por el centro de rotacin del ojo. Ya he dicho que el plano de Listing queda determinado por los ejes X y Z de Fick, pasando ambos por el centro de rotacin del globo. El profesor alemn Georg Meissner (1855) fue quien por vez primera, mediante experimentacin, comprob la ley de Listing. Cuando, a partir de la posicin primaria de mirada, el ojo efecta un movimiento simple, bien sea horizontal (derecha-izquierda) o vertical (superior- inferior), no se observa movimiento torsional alguno (Figura 4). Esto es cierto, porque si hipotticamente trazamos una cruz pasando por el centro de la crnea, al mover el ojo hacia las posiciones secundarias citadas, los brazos de la cruz permanecen rectos, sin inclinarse. Ahora bien, si el movimiento ocular se dirige a cualquiera de las posiciones oblicuas o posiciones terciarias, la cruz pierde su verticalidad, inclinndose hacia un lado. Cuando el ngulo de elevacin y el lateral son del mismo signo (superiorderecha o inferior-izquierda), la torsin es antihoraria (negativa); cuando el ngulo de elevacin y lateral son de signo diferente (superior-izquierda o inferior-derecha), la torsin es horaria (positiva). Siempre considerando el aspecto visto desde dentro del ojo (Figura 4). Visto desde fuera sera lo opuesto. A igualdad de ngulo vertical (ngulo de altitud), cuanto mayor sea el ngulo lateral (ngulo de acimut) ms importante ser la torsin. Esta inclinacin o torsin, la estamos contemplando al realizar un movimiento alrededor de un eje oblicuo contenido en el plano de Listing y no alrededor del eje anteroposterior o eje Y de Fick. Se tratara, pues, de movimientos voluntarios de falsa torsin (Figura 4). La verdadera torsin, que es la que se practica alrededor del eje Y de Fick es, por el contrario, respuesta refleja a movimientos de la cabeza, y coordinada por el sistema vestibular. El estudio con post-imgenes (imgenes accidentales o persistentes) tambin demuestra la ley de Listing. Si se practica una post-imagen horizontal en el ojo derecho, se mantiene este nivel horizontal al llevar la fijacin desde la posicin primaria de mirada a las diferentes posiciones secundarias del ojo, en los giros practicados en torno al eje vertical (abduccin y aduccin) y al horizontal (elevacin y descenso). Ahora bien, al movilizar el ojo a posiciones terciarias o direcciones oblicuas, por ejemplo arriba y a la derecha (supradextro-duccin), la extremidad izquierda de la postimagen se inclina hacia abajo, lo que es mera consecuencia de la ley de Listing al haber girado el ojo

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Figura 4. Falsa torsin. Dibujo que muestra el fenmeno de pseudotorsin que experimentan los globos oculares al pasar de la posicin primaria de mirada a una posicin terciaria, en torno a los diferentes ejes oblicuos situados en el plano de Listing. En la rotacin a una posicin secundaria (supra e infraversin o dextro y levoversin), los brazos de la cruz permanecen rectos sin experimentar inclinacin alguna. No hay movimiento torsional alguno, como refleja el esquema adjunto. Al rotar los ojos a una posicin terciaria (supra-dextro, supra levo, infra-dextro o infralevoversin), la cruz pierde su verticalidad. En supra-dextro e infra-levo la torsin es antihoraria, en tanto que en supra-levo e infra-dextro la torsin es horaria. Tngase en cuenta que el dibujo muestra el efecto como si viramos la cruz desde dentro del ojo. La inclinacin efectuada se realiza como consecuencia de la rotacin efectuada por los ojos en torno a un eje oblicuo contenido en el plano de Listing (pseudotorsin), y no teniendo como eje de giro el eje Y de Fick, que sera el autntico movimiento torsional.

en torno a su eje perpendicular contenido en el plano de Listing. Igual ocurre al mirar abajo y a la izquierda (infra-levo-duccin) (Figura 5-A). Sin embargo, en la mirada oblicua arriba y a la izquierda (supra-levo-duccin) y abajo y a la derecha (infra-dextro-duccin), la extremidad derecha de la postimagen es la que se inclina hacia abajo. Por el contrario, si practicamos una post-imagen vertical sobre el mismo ojo, la rotacin que vemos en ella al practicar los anteriores movimientos oblicuos es efectuada, ahora, en sentido opuesto a lo anterior. Es decir: el extremo superior de la post-imagen gira hacia la derecha en supra-dextro e infra-levo-duccin (sentido horario), e inversamente en supra-levo e infradextroduccin (sentido antihorario). (Figura 5-A).

Posteriormente Benjamin Bourdon (1902) escribe: ... si se proyecta la imagen de la cruz sobre una cpula esfrica o simplemente sobre la bveda celeste, las ilusiones precedentes dejaran de producirse; se constatara que las dos ramas de las imgenes consecutivas se inclinan siempre en el mismo sentido sin dejar de aparecer perpendiculares entre s (La perception visuelle de lespace, pg. 45). Quereau , en 1954, corrobor esta apreciacin experimentando que la prdida de la verticalidad de las dos ramas es consecuencia de la proyeccin de la postimagen sobre una superficie plana, en tanto que se manifiestan perpendiculares si la proyeccin se hace sobre una esfera en cpula o bveda (Figura 5-B).

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Figura 5. Postimgenes y pseutorsin. A) Practicada una postimagen horizontal en el ojo derecho, si como ejemplo tomamos la mirada arriba y a la derecha (supradextro) vemos como la rama horizontal de la cruz se inclina en sentido antihorario, de modo que el extremo izquierdo desciende, en tanto el derecho se eleva (es como si el dibujo fuera la pantalla blanca plana que tenemos en frente). Si a continuacin provocamos una postimagen vertical en el mismo ojo y se hace mirar al mismo lugar, se comprueba tambin su inclinacin, pero en sentido opuesto (horario), o sea, que la parte superior de la postimagen (rama vertical de la cruz) se inclina a la derecha, mientras que el extremo inferior lo hace a la izquierda. Observando las dos ramas en su conjunto, la cruz vertical que debiera verse, se ofrece como sesgada. B) Representa las mismas postimgenes realizadas sobre el mismo ojo, pero ahora se ve que la cruz mantiene su verticalidad. La diferencia radica en que el individuo la est contemplando sobre una superficie esfrica.

La torsin ocular es, asimismo, demostrable mediante campimetra, comprobando la localizacin de la mancha ciega (Qureau, 1954). Para otros autores seran autnticos movimientos torsionales, siempre y cuando partiramos de la posicin primaria de mirada, que, realizados alrededor de un eje oblicuo de 45, tendran un valor torsional aproximado de 2 para la desviacin de 20, y de 10 para la desviacin de 40. De la misma manera, los movimientos de convergencia tambin provocaran modificaciones en este sentido, dando ligeros giros torsionales, cuya amplitud sera variable de unos individuos a otros. Robert Jampel (1975) , mediante trabajos experimentales realizados en monos, pone en cuestin el modelo de motilidad ocular basado en el sistema de coordenadas de Fick. Determina que los movimientos de torsin no se llevan a cabo alrededor del eje Y de

Fick (anteroposterior), sino en torno a un eje, que se extiende desde el limbo temporal (a nivel del meridiano horizontal) hasta el centro de la cabeza del nervio ptico, y que forma con el eje Y de Fick un ngulo de 60. La ley de Listing es aplicable a los movimientos de direccin de los ojos, en los que stos se encuentran paralelos. No lo es para aquellos casos cuyo arranque no se hace a partir de la posicin primaria, ni tampoco para los movimientos de vergencia. En los movimientos de vergencia, si la convergencia realizada es simtrica, los meridianos verticales imaginarios pasando por el centro de la crnea no sufriran inclinacin en tanto no hubiera elevacin o descenso de los ojos. En caso de realizar un movimiento de convergencia, con los ojos en situacin elevada o descendida con relacin a la posicin primaria de mirada, si la Ley de Listing fuera vlida para los movimientos de vergencia, los meridianos verticales

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corneales imaginarios convergeran por su extremo superior en el primer caso y divergiran en el segundo. Sin embargo, la experimentacin y bsqueda de Hering y Le Conte dio como resultado que los meridianos verticales, contrario a la Ley de Listing, divergen por su extremidad superior en los movimientos de convergencia cuando los ojos miran hacia arriba. Y con la mirada hacia abajo, los meridianos verticales de la crnea o son paralelos o su extremidad superior converge. O sea, esta ley apenas tendra inters prctico, pues si slo es aplicable a aquellos casos en que el movimiento se hace a partir de la posicin primaria, esta situacin se dara muy raramente en la vida cotidiana.

aduccin, la resultante es distinta si realizamos primero el movimiento secundario de aduccin, alrededor del eje Z, seguido del de supraduccin, alrededor del eje X (va de Fick), que si hacemos antes la supraduccin, alrededor del eje X, y despus el movimiento de aduccin, alrededor del eje Z, (va de Helmholtz). Ni tampoco se obtiene el mismo resultado si directamente realizamos el movimiento alrededor de un eje oblicuo contenido dentro del plano de Listing, en situacin intermedia entre los ejes X e Y (va de Listing). A este fenmeno, en el que la situacin final de orientacin depende del orden en que se verifican las rotaciones parciales (secuencia rotacional), se denomina en matemticas falta de conmutatividad. Esto es, la conmutacin no existe en el sistema oculomotor. (Figura 6). Normalmente, para llevar el ojo de la posicin primaria a una posicin terciaria, puede utilizarse cualquier va. En condiciones normales, Fick (1854) y Wundt (1880) sostuvieron que los ojos van a usar siempre el camino ms corto y directo, que sera el de mnimo trabajo muscular, cual es la va de Listing, mxime sabiendo que la mayora de los movimientos se realizan de modo automtico. De esta manera, estamos transformando una ley geomtrica en

Ley de Donders (1847) y falsa torsin Es evidente que la situacin final de orientacin de un ojo a una posicin terciaria , consecuencia de rotaciones o de submovimientos parciales, no es la misma dependiendo del orden en que se hagan stos. Es decir, para conseguir situar un globo ocular en supra-

Figura 6. Falta de conmutatividad y pseudotorsin. Dibujo que muestra la falta de conmutatividad del sistema oculomotor. En l se observa el resultado final distinto que se obtiene segn el movimiento siga la va de Fick, la va de Listing o la va de Helmholtz. Con la va de Fick, la rotacin realizada mantiene la vertical normal de la retina. En la va de Listing , normalmente utilizada como camino ms corto, la cruz se encuentra ligeramente rotada en el sentido horario. Siguiendo la va de Helmholtz, al final del recorrido la cruz se encuentra an ms inclinada.

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fisiolgica. Si lo hiciramos con movimientos parciales, a travs de posiciones secundarias, bien siguiendo la va de Fick o la va de Helmholtz, y pretendiramos que el resultado fuera el mismo, tendramos que completarlo con una pequea torsin final. Entonces, la ltima terminacin con ligera torsin, apoyara, igualmente, la ley de Donders (existencia de torsin). Henri Parinaud (1898) define la Ley de Listing de forma ms fisiolgica, sin prestar atencin a la geometra: El paso de la posicin primaria a otra posicin, se hace por el camino que exija menor esfuerzo (La visin, pg. 127). La torsin que menciona la ley de Donders, supondra un fenmeno de complejidad sumamente extraordinario dada las infinitas posiciones terciarias a las que sucesivamente estamos orientando nuestros ojos. Puede hacernos pensar que no se trata de autntica torsin (entendiendo sta como la realizada en torno al eje Y de Fick), sino falsa torsin que el cerebro interpreta como verdadera, mantenindose vlida por otros mecanismos la ley de Listing, que slo es aplicable si se mantienen la coordenadas ortogonales con la cabeza fija. Dejando sto al margen, la mayor parte de la veces entran en actividad movimientos reflejos posturales, interviniendo el sistema vestibular (torsiones verdaderas), que se aadira a los movimientos primeros. Esto aportara una autntica vertical gravitacional del espacio exterior que estamos percibiendo, complementando en tres dimensiones los movimientos efectuados en torno a los ejes contenidos dentro del plano de Listing. Manuel Mrquez (1913), al referirse a los posibles movimientos que el globo ocular efecta alrededor de los diferentes ejes de rotacin, en base al principio de utilidad, los divide en: tiles e intiles. Los primeros son los que normalmente se realizan, en tanto los segundos quedaran reservados para circunstancias excepcionales. Los movimientos tiles son los que el ojo ejecuta en torno a cualquier eje contenido en el plano de Listing, con la finalidad de situar la fvea en direccin de los objetos mirados. Los movimientos intiles son los que no poseen ese fin. Este principio de utilidad tambin lo describe en su libro Lecciones de Oftalmologa clnica especial (pg. 236). Por el contrario, contina su leccin el fisilogo toledano: ..... el ojo no ejecuta movimientos de rotacin alrededor del eje anteroposterior, salvo en circunstancias excepcionales (Pg. 237).

No comprende el profesor Mrquez que algunos autores obtengan conclusiones equivocadas de los experimentos de Donders sobre la representacin de post-imgenes, cuya situacin en las posiciones terciarias les dara a entender la existencia de verdaderos movimientos de torsin en torno al eje Y de Fick. Supongamos un movimiento de supralevoduccin del ojo derecho. Aqu actuaran en asociacin los msculos recto superior y oblicuo inferior de este ojo, cuya accin til y racional de ambos sera la de elevacin en torno al eje X de Fick, siendo intiles los otros movimientos secundarios de ambos (lateral y de torsin), que por ser antagnicos los de los msculos rectos verticales con relacin al de los oblicuos, seran irracionales e intiles y, por tanto, neutralizados entre s. Mrquez contina ... la resultante de las acciones asociadas de varios msculos oculares es la suma algebraica de las acciones individuales. Resume diciendo que ... los movimientos rotatorios alrededor del eje anteroposterior (eje Y de Fick) son siempre intiles e irracionales como movimientos de direccin, y con tal fin jams se verifican en condiciones normales. Contina el genial oftalmlogo afirmando que los verdaderos movimientos de torsin, alrededor del eje visual, si bien hay que aceptar su existencia, en realidad son de escasa amplitud y cumpliendo una finalidad distinta, tal es dar respuesta refleja, de origen vestibular, a los movimientos de cabeza. Estos movimientos se verifican cuando la cabeza se inclina lateralmente, pero jams estando la cabeza inmvil y el ojo en posicin primaria, lo cual corrobora la no existencia de tales como movimientos de direccin. Adems, los citados movimientos no se hacen ni aun siquiera con un fin compensador de los de la cabeza, puesto que son de muy pequea excursin y no en relacin con el grado de inclinacin de la misma. Por ejemplo, 6 a 7 grados para una inclinacin de cabeza de 45 a 90 grados, segn Tscherning. La explicacin que da el profesor Mrquez es: Los movimientos de torsin del globo tienen, en realidad, algo de compensadores de los de cabeza, pero slo de los pequeos, que de un modo inconsciente estamos ejecutando a cada momento. Su finalidad es conducir los objetos situados al lado derecho del individuo hacia el hemisferio cerebral izquierdo y a la inversa los objetos situados al lado izquierdo del mismo. Ahora bien, si la cabeza se inclinase de un lado o del otro, sin existir al mismo tiempo los pequeos movimientos oculares compensatorios que hemos hablado, resultara que la

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Estrabismos

impresin procedente de partes del objeto situadas cerca de la lnea media, seran recibidas alternativamente por unas u otras mitades de la retina y transmitidas tanto por el haz directo como el cruzado, y alternativamente, a un hemisferio u otro, lo que dara lugar a una de las mayores confusiones. En cambio, cuando se trata de excursiones grandes y hechas de modo consciente, los movimientos citados de torsin aparte de resultar insuficientes como compensadores por su pequea excursin, son innecesarios, puesto que el individuo tiene otros medios de juicio para relacionar los objetos entre s y con respecto a l mismo. Por ltimo, Mrquez se refiere al hecho de que: ... el ojo puede adems moverse, pasando de unas

posiciones secundarias a otras sin pasar por la primaria, realizando un movimiento de circunduccin, que tampoco es un movimiento de rotacin alrededor del eje anteroposterior, que lejos de estar fijo, l es el que se mueve describiendo sus dos mitades, la anterior y la posterior a partir del centro de rotacin del ojo, dos conos en sentido inverso, cuyo vrtice comn es el centro de rotacin del ojo y cuyas bases anterior y posterior, respectivamente, son descritas por el centro de la crnea y por la fvea. Es decir, que mientras que todos los otros movimientos se realizan alrededor de un eje o lnea fija, en la circunduccin no hay ms que un punto fijo, el centro mismo de rotacin del globo.

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2.3

MECANICA MUSCULAR

El ojo es puesto en movimiento por seis msculos: cuatro rectos y dos oblicuos. La motilidad, que al nacer est algo limitada, se hace normal al trmino de los dos primeros meses. La contraccin de un msculo ocular determina su accin. Mediante aquella se produce un desplazamiento de la insercin hacia su origen, aproximndose sus dos extremos. La accin muscular depende de: la lnea de accin, el plano de accin y el arco de contacto. Asimismo, en la musculatura extrnseca existe un sistema de ligamentos de freno y contencin que condiciona el resultado final. Son elementos encargados de poner lmite a la contraccin muscular, haciendo que el movimiento sea restringido y se realice de modo suave y modulado. Esta organizacin tiene importancia, sobre todo, en los msculos de accin horizontal: recto medio y recto lateral. Ahora bien, la accin muscular hay que valorarla dentro de un conjunto, en el que estn incluidos no slo el resto de los msculos de este ojo, sino adems los del otro. Doce msculos en total, sometidos a las leyes de la inervacin para desarrollar un trabajo binocular en armona.

Plano de accin Lo conforman la lnea de accin y el centro de rotacin (punto nodal) del globo. En posicin primaria de mirada, en el plano de accin de los msculos rectos horizontales (plano horizontal), estn incluidos los ejes X e Y de Fick, por lo que la posibilidad de actividad sobre los mismos no puede existir. Sin embargo, este plano forma ngulo de 90 con el eje Z de Fick (vertical), en torno al cual se realizan los movimientos horizontales del ojo, de aduccin y de abduccin para el recto medio y lateral respectivamente, que por este motivo siempre sern puros. En cualquiera de las posiciones secundarias horizontales se mantiene la misma situacin angular entre el plano de accin muscular y el eje Z de Fick, de ah que la maniobra muscular seguir siendo igual de pura. Otro problema, es el referido a la actividad de los msculos horizontales partiendo de la mirada arriba y abajo, en las que el plano de accin de los msculos rectos horizontales forman un ngulo sensiblemente menor de 90 con el eje Z de Fick (vertical) y un cierto ngulo con el eje X de Fick (horizontal), que determinara, en estas posiciones, menor efecto sobre la accin horizontal y cierto efecto sobre la verticalidad. No obstante, los trabajos musculares en dichas posiciones secundarias son de poca relevancia, por lo que la accin de los msculos rectos horizontales puede considerarse exclusivamente abductora y aductora. El plano de accin de los msculos rectos verticales en posicin primaria de mirada, forma con el eje X de Fick (horizontal) un ngulo de 67; con el eje Y de Fick (anteroposterior) de 23; y este ngulo es mnimo con el eje Z de Fick (vertical). Por tanto la actividad muscular ser importante sobre la verticalidad, menor sobre la torsin y mnima sobre el componente horizontal. Cuando nos vamos a posiciones secundarias horizontales, podemos comprobar que en la abduccin el plano de accin de los msculos rectos verticales va aumentando el ngulo con respecto al eje X de Fick (horizontal), y disminuyendo con respecto al eje Y de Fick (anteroposterior). O sea, ir aumentando la accin vertical (que ser mxima en 23 para, a continuacin, ir descendiendo) y disminuyendo la accin torsional.

Lnea de accin Tambin llamada lnea de traccin o lnea de fuerza, une los puntos medios del msculo desde su origen en la rbita, hasta la insercin ocular (Figura 7). Esta lnea de accin nos indica la directriz en la que est actuando la fuerza de contractura o de relajacin muscular. Al hablar de origen muscular, hacemos la salvedad del msculo oblicuo superior, cuyo origen funcional se encuentra en la trclea, lugar en que el msculo se refleja, y no en el sitio natural a nivel del vrtice orbitario. La accin muscular va a depender del ngulo formado por el plano de accin, en el que se halla contenido la lnea de accin, con los ejes de giro del ojo, siendo tanto ms importante cuanto mayor es dicho ngulo.

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Figura 7. Lnea de accin de los msculos rectos verticales y msculos oblicuos. En PPM, en aduccin y abduccin.

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Es de manera contraria en la aduccin, en la que el plano de accin muscular va a disminuir su valor angular con el eje X de Fick (horizontal), y lo va a aumentar con el eje Y de Fick (anteroposterior). En este movimiento disminuir la labor muscular sobre la verticalidad y aumentar sobre la funcin de torsin. Con respecto a los msculos oblicuos, en posicin primaria de mirada el plano de accin muscular forma ngulo de 55 con el eje Y de Fick (anteroposterior), de 35 con el eje X de Fick (horizontal) y mnimo al eje Z de Fick (vertical). De esto se deduce que la efectividad ms importante es la torsional y menor la vertical. En posicin secundaria de abduccin, aumenta el ngulo formado entre el plano de accin muscular y el eje Y de Fick (anteroposterior), pero disminuye el formado con el eje X de Fick (horizontal). En esta posicin aumentara la fuerza torsional, siendo mxima a 37 y disminuira la vertical. Lo opuesto va a acaecer en aduccin, en que va a empequeecer el ngulo formado entre el plano muscular y el eje Y de Fick (anteroposterior), y va aumentar el formado con el eje X de Fick (horizontal). Aqu disminuira la accin torsional y aumentara la vertical, que sera mxima a 50. En posicin primaria de mirada, la actividad principal de los msculos oblicuos es torsional, siendo secundaria la vertical (elevacin y descenso), y mnima la horizontal. En abduccin la fundamental es torsional. En aduccin, lo es la vertical.

de tangencia (insercin fisiolgica) con relacin al centro de rotacin. As pues, el arco de contacto es dinmico y variable segn el estado de contraccin muscular y, por consiguiente, el estado de rotacin del globo. Significa que el brazo de palanca de los msculos permanece constante, sea el que fuere el estado de rotacin del ojo, hasta llegar al punto en que finaliza el arco de contacto , donde coinciden la insercin fisiolgica y la anatmica. A partir del momento en que desaparece el arco de contacto, comienza a disminuir el brazo de palanca sobre el que acta la traccin muscular. El efecto muscular, en el sentido de su lnea de accin, va a depender de la extensin del arco de contacto, siendo mxima cuando el msculo lo conserva en su totalidad y mnima cuando desaparece, momento en el que la insercin fisiolgica y la insercin anatmica concurren. Es importante conocerlo al hacer retrocesos musculares para debilitar la accin muscular, porque al producir disminucin del arco de contacto, sobre todo si fuera demasiado importante, podramos ocasionar perjuicio notable en su accin al desaparecer el efecto tangencial de la misma, con disminucin del brazo de palanca.

Ar co de conta cto de los msculos ocular es Arco contac oculares

(Hans Br edeme yer y K athleen Bullock - 1 968) Bredeme edemey Ka 1968)

* Msculo recto medio ................. * Msculo recto lateral ................. * Msculo recto superior ..............

6,0 mm. 12,0 mm. 7,0 mm. 8,0 mm. 5,0 mm. 16,0 mm.

Arco de contacto El arco de contacto o lnea de enrollamiento, viene determinado desde el lugar donde el msculo toma contacto con la esclera de forma tangencial (insercin fisiolgica), yuxtaponindose, simplemente, hasta el lugar donde realmente se inserta en ella (insercin anatmica). La insercin fisiolgica es distinta segn el msculo considerado: 1,80 mm por delante del ecuador del globo en el recto medio, 8,5 mm por detrs del ecuador en el recto lateral y, aproximadamente, a nivel del ecuador en los rectos verticales. La extensin del arco de contacto, lugar en el que el msculo solamente est adosado al globo, es variable segn el estado de contraccin muscular. Esta produce enrollamiento y desenrollamiento del msculo sobre el ojo, tanto menor cuanto ms contrado se encuentre aqul, pero manteniendo siempre invariable el punto

* Msculo recto inferior ............... * Msculo oblicuo superior .......... * Msculo oblicuo inferior ...........

Estos valores dados del arco de contacto varan con la edad y con los defectos de refraccin axil, debido en ambos casos a la variacin del tamao del globo. Pero lo ms importante es incidir en el hecho de que el arco de contacto tambin vara cuando el globo ocular rota en sus movimientos y se aleja de la posicin primaria de mirada. As, y de acuerdo a los trabajos de Paul Boeder, a 15 de aduccin, el arco de contacto del recto medio (6,0 mm) disminuye a la mitad (3,0 mm) y desaparece al llegar a la rotacin aductora de 30. Significara que en una retroinsercin del recto medio de 3 mm, a partir de 15 de rotacin interna ya

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no habra funcin aductora; la retroinsercin de 4 mm dejara sin aduccin al ojo a partir de 10; y en la retroinsercin de 6 mm le dejara sin posibilidad de poder aducir desde la posicin primaria de mirada, que en la prctica sera 5 mm por la correccin que hay que hacer debido a los 11 que el plano del msculo recto medio forma con el plano sagital del cuerpo. Son las conclusiones a las que llegan R.L.Tour y T.Asbury (1958) valorando el arco de contacto del recto medio en 6 mm, que en posicin primaria comienza a 5,5 mm del limbo y termina a 1,80 mm por delante del ecuador del ojo. D.H. Beisner en 1971 aporta su tesis, contraria a la de Tour y Asbury . Admite la disminucin de la capacidad rotatoria del msculo en la retroinsercin muscular coincidiendo con la desaparicin del arco de contacto, pero, a esta causa le da importancia secundaria. Matemticamente demuestra que la verdadera causa del efecto hipercorrector motivado por una retroinsercin demasiado importante es debido fundamentalmente a la prdida de la contraccin muscular por exceso de relajamiento del msculo y no a la desaparicin del arco de contacto. Establece curvas en las que pueden verse los valores de la reduccin de la fuerza de rotacin en una concreta aduccin al realizar determinada retroinsercin, que distan mucho de la conclusiones de Tour y Asbury. En la grfica se puede comprobar que

en aduccin de 15 y 9 mm de retroinsercin, existe aun la posibilidad de una fuerza de rotacin superior al 85%. (Figura 8). Sin embargo, dos aos antes Cppers, en 1968, haba realizado y publicado el clculo de los sectores de fuerzas ejercidos en puntos tangenciales por detrs del ecuador del globo ocular, comprobando resultados distintos a Beisner debido a valorar datos matemticos que este autor no tiene en cuenta. Repito, Cppers determina los valores de la fuerza tangencial, que es la que obliga al ojo a rotar a partir de la fuerza de traccin inducida por el msculo segn su lnea de accin, efectuando su energa sobre la insercin muscular activa en ese momento, y establece las curvas en las que representa el debilitamiento del poder rotador del ojo de acuerdo a la retroinsercin realizada en el recto medio y en el recto lateral y, tambin, en consonancia con el grado de aduccin y abduccin del globo respectivamente. Cppers comprueba que el individuo normal, con su correspondiente insercin fisiolgica y arco de contacto, puede aducir hasta 30 manteniendo estable la fuerza tangencial precisa para realizar correctamente la accin rotadora impuesta por la fuerza de traccin a nivel del recto medio e inducido por su poder contrctil. Es a partir de 30, que son los precisos para perder el arco de contacto y momento en que la fuerza tangencial comienza a disminuir de forma progresiva, cuando la fuerza tractora llega a una zona, la comprendida entre el punto en el que el arco de contacto se pierde y aqul en el que la capacidad rotadora del ojo es imposible debido a que la fuerza de traccin, o sea, la lnea de accin del msculo, acta perpendicular a la pared del globo ocular, cuando el ojo rota en relacin a la ley del coseno del ngulo establecido entre la lnea de accin muscular y la lnea tangente al globo en el punto de traccin. As pues, insisto, esta zona, en la que el efecto de la accin rotadora del ojo va progresivamente hacindose ms pequeo cuanto mayor va siendo la rotacin, se inicia en el momento en el que el arco de contacto desaparece, y termina cuando la lnea de accin muscular es perpendicular a la pared del globo. Esta investigacin sirvi de base a Curt Cppers para proponer en Madrid (1973) por vez primera, una intervencin dinmica para curar el estrabismo, a la que llam Fadenoperacin.

Figura 8. Diagrama de Beisner. Relaciona la reduccin de la fuerza de rotacin en una aduccin al realizar una retroinsercin concreta. Se aprecia cmo a 15 de aduccin, con una retroinsercin de 9 mm, an queda potencial de accin superior al 85%.

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2.4

ACCION AISLADA DE LOS MUSCULOS OCULARES

La accin de cada msculo en posicin primaria de mirada (modelo clsico de rotacin ocular de Alexander Duane), es fcilmente deducible y aparentemente elemental, si, teniendo en cuenta su origen orbitario, la insercin ocular, y direccin de las fibras musculares, nos atenemos a aplicar los principios fundamentales de la mecnica. Estas acciones estn reflejadas en el siguiente y ms perfecto esquema que hasta ahora se ha hecho para expresar las acciones de cada msculo. Me refiero al del Profesor de Oftalmologa de la Facultad de Medicina de Madrid, Manuel Mrquez (1907), que fue rpidamente adoptado por autoridades cientficas de la talla de Ernest Motais (1907) y Ernst Fuchs (1921). (Figura 9). Las acciones que cada msculo confieren al polo anterior del ojo son las siguientes: * Recto externo ....... abduccin * Recto interno ....... aduccin * Recto superior ..... elevacin, intorsin, aduccin * Recto inferior ....... depresin, extorsin, aduccin * Oblicuo superior .. intorsin, depresin, abduccin * Oblicuo inferior ... extorsin, elevacin, abduccin

En el conjunto de estas acciones hay que diferenciar la principal (reflejada en el cuadro adjunto con letra bastardilla), y las secundarias o accesorias. Una y otras varan de acuerdo a la posicin ocular en que se hace el movimiento, transformndose la accin principal en secundaria, al tiempo que una de las secundarias se constituye en principal. Pasamos, seguidamente, a estudiar las acciones musculares. Para ello hay que saber que en cada ojo hay tres pares de msculos. Los dos msculos de cada par tienen en comn el eje de rotacin y el plano de accin. Estos tres pares musculares son: * los rectos horizontales, * los rectos verticales, y * los dos msculos oblicuos.

Msculos rectos horizontales Los movimientos que llevan a cabo los msculos rectos horizontales (recto lateral o externo y recto medio o interno), lo hacen alrededor del eje Z de Fick (vertical), contenido en el plano de Listing. Tanto en posicin primaria como en el resto de las posiciones laterales del ojo, la accin de estos dos msculos es la misma:

Figura 9. Esquema de Mrquez. El dibujo de la derecha representa el ojo derecho visto de frente con las acciones de los diferentes msculos.

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Estrabismos

abductora o separadora para el recto lateral y aductora o aproximadora para el recto medio. Todo debido a la verticalidad constante mantenida entre el plano de accin muscular y el eje Z de Fick (vertical), alrededor del cual se realiza el movimiento rotacional del ojo, sin descomponerse la fuerza en ningn momento. Son los movimientos ms sencillos que el globo ocular realiza, precisando de un solo msculo como elemento efector. No obstante, segn Manuel Mrquez (1936) , aunque las acciones fundamentales y casi exclusivas de los rectos horizontales son las de abduccin y aduccin (para el recto lateral y recto medio respectivamente), en teora, al menos, en la supraduccin (elevacin) ambos msculos son propensos a la elevacin, y ciclorrotacin externa o interna respecto al recto lateral y recto medio. En la depresin, por el contrario, ambos msculos seran depresores, y ciclorrotadores externo o interno con respecto al recto lateral y recto medio (Lecciones de Oftalmologa clnica especial, pg. 236).

el recto superior, y de aduccin y extorsin para el recto inferior. Los msculos rectos verticales (superior e inferior) son, pues, antagonistas en su accin principal de elevacin y descenso, y, tambin, en la secundaria torsional. Son sinrgicos en la actividad accesoria horizontal (los dos son aductores).

Msculos oblicuos La lnea de accin muscular de los oblicuos en posicin primaria de mirada, forma con el eje ocular o eje Y de Fick (anteroposterior) un ngulo aproximado de 50, abierto hacia adelante y adentro. En esta posicin su labor no puede ser pura. Descompone su fuerza en los tres elementos de torsin, vertical y horizontal, siendo la accin para el oblicuo superior de incicloduccin, depresin y abduccin, y para el oblicuo inferior de excicloduccin, elevacin y abduccin. En posicin de abduccin, en la que el plano de accin muscular va a tender a la verticalidad con respecto al eje Y de Fick, (adquiriendo su mximo a 40), los movimientos musculares van a ser, fundamentalmente, torsionales: de incicloduccin para el oblicuo superior y de excicloduccin para el oblicuo inferior, con existencia, tambin, de un componente secundario de abduccin para ambos msculos, porque al insertarse los dos oblicuos por detrs del ecuador, la actividad fundamental de torsin nunca puede ser pura. En posicin de aduccin, en la que el plano de accin muscular se aproxima en verticalidad al eje X de Fick, su accin importante va ser la vertical: de depresin para el oblicuo superior y elevacin para el oblicuo inferior, con un componente secundario torsional para ambos, de inciclorrotacin para el oblicuo superior y exciclorrotacin para el oblicuo inferior. Los msculos oblicuos (superior o mayor e inferior o menor) son antagonistas en su accin principal de torsin, y, tambin, en la secundaria vertical. Son sinrgicos en la labor accesoria horizontal (los dos son abductores).

Msculos rectos verticales En los movimientos realizados en posicin primaria de mirada por los msculos rectos verticales (recto superior y recto inferior), sabiendo que ambos forman un ngulo de 23 con el eje ocular, la fuerza ejercida para rotar el globo alrededor del eje X de Fick (horizontal), al faltar la verticalidad del plano de accin muscular con respecto a dicho eje contenido en el plano de Listing, la actividad es ms compleja que en los rectos horizontales. Se descompone en tres: vertical, horizontal y torsional. En esta posicin vemos una accin principal: vertical (elevacin para el recto superior y descenso para el inferior), y dos secundarias o accesorias: horizontal y torsional. De modo que cuando el trabajo muscular se realiza, el efecto es de elevacin, aduccin e intorsin para el recto superior, y de depresin, aduccin y extorsin para el recto inferior. Si la accin muscular se efecta a 23 de abduccin, al ser el plano de accin perpendicular al eje X de Fick (horizontal), la actividad es vertical pura: de elevacin para el recto superior y de depresin para el recto inferior. Por ltimo, si la actuacin muscular se desarrolla en aduccin importante, la accin efectora del msculo se vuelve complicada: con una labor principal vertical para ambos, y dos secundarias: de aduccin e intorsin para

Como recordatorio de las acciones musculares expuestas, veanse las siguientes reglas:

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1 Los movimientos horizontales, que rotan los ojos a posiciones secundarias en torno a el eje Z, los realizan slo uno de los msculos rectos horizontales: Estos msculos tienen nica y simple misin: abduccin el recto lateral o externo y aduccin el recto medio o interno. 2 Los movimientos verticales de elevacin y descenso, que giran los ojos a posiciones secundarias alrededor del eje X, a diferencia de los movimientos horizontales, se llevan a cabo por parejas musculares: el recto superior y el oblicuo inferior hacen la supraduccin (elevacin), y el recto inferior y el oblicuo superior la infraduccin (descenso). Veamos antes, en opinin de Manuel Mrquez (1913), que los msculos componentes de cada pareja muscular, en cada movimiento, suman su accin principal til. En los movimientos verticales seran las acciones de elevacin y descenso. Sin embargo, se neutralizan los que este autor llama acciones intiles, que en cada pareja muscular son antagonistas: aduccin de los rectos verticales con la abduccin de los oblicuos; e intorsin y extorsin respectiva de los rectos superior e inferior, con relacin a la extorsin e intorsin de sus parejas efectoras: oblicuo inferior y superior respectivamente. Louis Wecker (1871) en su Tratado terico y prctico de las enfermedades de los ojos (Pg. 556), que tradujo Francisco Delgado Jugo, haba expresado lo mismo al escribir: ... cuando el centro de la crnea se dirige directamente hacia arriba por la accin del recto superior, un segundo msculo, el oblicuo inferior, suma su accin a aqul para hacer este movimiento, anulndose los otros componentes secundarios, que son directamente opuestos en ambos msculos, quedando recprocamente equilibrados. Si considersemos el movimiento hacia abajo, deberamos repetir lo mismo para el recto inferior y el oblicuo superior. 3 Para llevar la lnea visual a su destino, en los movimientos oblicuos, ms complejos que los anteriores, los ojos rotan en torno a un eje oblicuo contenido en el plano de Listing, entre cualquiera de los existentes entre el eje vertical (eje Z) y el horizontal (eje X). Para hacer estos movimientos son precisos, al menos, tres msculos. Pongamos un ejemplo: Al hacer el movimiento de abduccin y de elevacin o descenso, han de actuar, en combinacin, el recto lateral y los rectos superior o inferior respectivamente. Estos dos ltimos msculos son los ms importantes efectores verticales,

debido a que en posicin de abduccin, por motivos mecnicos de lnea de accin, los efectos de elevacin y descenso son ms potentes. Los msculos oblicuos, que son el tercer componente del movimiento diagonal que estamos refiriendo, tienen poca capacidad de actuacin sobre el giro vertical, tambin por razn de su lnea de accin; slo actan sus pequeos potenciales de abduccin, muy neutralizados por el efecto antagnico horizontal de los msculos rectos, y el componente rotador. En el movimiento de aduccin y elevacin o descenso, los msculos combinados son el recto medio (que contribuye al movimiento de aduccin) y los oblicuos inferior y superior respectivamente. Los msculos oblicuos son potentes efectores verticales en esta posicin (elevacin para el oblicuo inferior y descenso para el oblicuo superior). Los msculos rectos verticales (superior e inferior) son el tercer componente del movimiento oblicuo o diagonal, cuya accin en posicin de aduccin es aportar efecto vertical de elevacin o descenso potenciando a los msculos oblicuos inferior y superior respectivamente. La accin aductora y de torsin de los msculos rectos verticales quedaran neutralizados (a juicio de Mrquez) con las acciones abductora y de torsin de los msculos oblicuos. 4 En abduccin, los movimientos de verticalidad (elevacin y depresin) los realizan los msculos rectos, en tanto que los movimientos torsionales son efectuados por los msculos oblicuos. En aduccin, el efecto de verticalidad ms importante lo practican los msculos oblicuos, mientras que los torsionales son llevados a cabo por los msculos rectos. 5 Los msculos con situacin superior en el ojo (recto superior y oblicuo superior) son inciclorrotadores. Los msculos con situacin anatmica inferior (recto inferior y oblicuo inferior) son exciclorrotadores. 6 La accin vertical en el campo de accin privilegiado del msculo (abduccin para el recto superior e inferior y aduccin para los msculo oblicuos) siempre es ms importante la correspondiente a los rectos verticales con relacin a los oblicuos. Sin embargo, la accin de torsin en su campo idneo es mayor la que realizan los msculos oblicuos con relacin a la de los msculos rectos. 7 Resumiendo: La aduccin se hace por accin del recto medio y de los dos rectos verticales (superior e inferior).

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La abduccin la efectan el recto lateral y los dos oblicuos (superior e inferior). La elevacin corre a cargo del recto superior y del oblicuo inferior. El descenso es debido al recto inferior y al oblicuo superior. La ciclo-rotacin interna (intorsin) se debe al oblicuo superior y al recto superior. La ciclo-rotacin externa es producto del oblicuo inferior y del recto inferior.

Campo de mirada Manteniendo la cabeza inmvil, todos los puntos posibles de fijacin ubicados en una esfera, manteniendo como centro del globo ocular el centro de rotacin, se denomina campo de mirada. Considerado desde el punto de vista cuantitativo, es el mximo trayecto que

puede hacer el ojo en cualquiera de sus movimientos secundarios o terciarios. Es explorado mediante el estudio de las ducciones (vase Captulo 6. Exploracin). La medida de los movimientos oculares (cinemometra) ha determinado que este campo es aproximadamente circular de 45, algo mas importante en su porcin inferior (50). Se excepta la infralevoduccin, que es de 35 a 40 debido a la limitacin impuesta por la prominencia nasal (Figura 10). Sin embargo, estas rotaciones extremas del ojo, poniendo a prueba sus aptitudes mecnicas, son demasiado forzadas como para que el individuo normal pueda soportarlas cierto tiempo. Normalmente, no sobrepasan 20, debido a que los movimientos oculares se complementan con rotacionales de cabeza y tronco, que evitan contracciones musculares fuertes, ms trabajosas y, sobre todo, ms penosas de mantener. Estos giros disminuyen de modo notable con la edad. El cuadro adjunto muestra valores de campo de fijacin aportado por algunos autores:

Campo de f ija cin monocular o de mir ada fi jacin mira

Duane Abduccin .............. Aduccin ................ Supraduccin ........ Infraduccin .......... 53 51 43 63

Terrien 45 45 43 50

Graefe 38 44 55 55

Helmholtz 50 50 45 45

Landolt 47 47 45 55

Volkmann 38 42 35 50

Hering 43 44 40 64

Figura 10. Campo de mirada.

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No obstante, se ha de precisar que no es lo mismo hablar de campo de fijacin o campo de mirada que de capacidad de rotacin del globo. El campo de fijacin est limitado por la anatoma (por ejemplo: la zona inferonasal por la prominencia nasal), aunque el ojo pudiera rotar ms alla del punto capaz de fijar. El campo mximo de rotacin del globo puede medirse por video-oculografa. Tampoco hay que confundirlo con el campo visual, puesto que el campo de fijacin se refiere slo al punto de fijacin, aun sabiendo que cada situacin de fijacin de un punto tiene su particular campo visual.

Hasta aqu, un resumen sobre las funciones musculares clsicas (Alexander Duane, 1896), que explican las acciones de los msculos oculares cuando los globos se encuentran en posicin primaria de mirada , pero que no da solucin cuando los movimientos oculares se inician desde otras posiciones. Seguidamente describo una serie de aportaciones con estudios matemticos y trabajos experimentales, que han ido transformando los cerrados esquemas basados en el sistema de coordenadas de Fick.

Figura 11. Oftalmtropo de Hasner. Aparato para reproducir artificialmente los movimientos de los ojos. Van unidos por hilos que representan a los msculos, que a travs de pesas y resortes representan la fuerza que ellos aplican.

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Estrabismos

2.5

APORTACIONES A LA MECANICA OCULAR CLASICA

Con relacin al sinergismo y antagonismo de los pares musculares respecto a su plano de accin y arco de contacto * La accin de los msculos rectos horizontales (recto medio y recto lateral), si nos atenemos a su plano de accin, puede ser simtrica. Ahora bien, si tenemos en cuenta su diferente arco de contacto, la simetra se pierde. * La de los msculos rectos verticales (recto superior y recto inferior), s puede considerarse simtrica, dado que presentan el mismo plano de accin y parecido arco de contacto. * La actividad de los msculos oblicuos (oblicuo superior y oblicuo inferior), no es simtrica, porque el plano de accin de ambos no es exactamente igual al no formar el mismo ngulo con el eje anteroposterior del ojo (mayor para el oblicuo superior), adems de presentar un arco de contacto ms importante el oblicuo inferior que el oblicuo superior.

Todo esto introduce una variante de importancia al referirnos al sinergismo y antagonismos de los pares musculares en determinados movimientos.

Vinculadas a la accin de los rectos verticales Si bien la accin muscular mxima de los rectos verticales se realiza en abduccin de 23, hoy sabemos, con los trabajos de Paul Boeder (1961), que la accin de los msculos rectos verticales es fundamentalmente vertical en cualquier situacin lateral en que se hallen los ojos (Figura 12). Tanto en abduccin como en aduccin, si bien en esta ltima posicin secundaria de mirada, la accin de elevacin del recto superior es del 50%. El recto superior es, sin duda, el elevador principal del ojo en todas las posiciones de la mirada, colaborando el oblicuo inferior en la posicin de aduccin.

Figura 12. Contribucin a la elevacin y depresin de los diferentes msculos. Tomado de Boeder (1961). Se ve la participacin de los diferentes msculos en la accin vertical hasta 30 de abduccin y de aduccin.

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A juicio de Arthur Jampolsky (1981), el recto superior y el oblicuo inferior participaran en la elevacin del ojo desde la mirada abajo a la posicin primaria. Desde esta ltima posicin hacia arriba slo intervendra el msculo recto superior. Investigaciones de Qur y Clergueau (1975), basndose en la falta de endodesviacin resultante en 22 casos estudiados de parlisis traumticas de oblicuo superior, concluyen en la influencia despreciable que sobre la accin horizontal tienen los msculos rectos verticales. Se opone as a la opinin clsica de la accin aductora de estos msculos.

posicin primaria de mirada y desaparece en aduccin, con la particularidad de que cuando llegamos a los 30 de aduccin su accin se invierte y este msculo se hace aductor. * El oblicuo superior es ms abductor que el oblicuo inferior, al mantener esta accin prcticamente en todas las posiciones secundarias laterales del ojo, con la particularidad, ya sabida, de que su accin abductora es mucho ms importante en abduccin que en aduccin. * Cuando el ojo se halla en abduccin, ambos oblicuos son msculos sinrgicos, y los dos abductores. Cuando el ojo se halla en aduccin, ambos oblicuos son antagonistas: el superior abductor, el inferior aductor.

Trabajos de Alfred Wihelm Volkmann

Trabajos de Robert Jampel

Este autor nos ense que el plano de accin de los msculos se desplaza poco en los movimientos del ojo. Esta resistencia a dicho desplazamiento es debida a que al tiempo que el ojo se moviliza, la insercin fisiolgica del msculo se va, asimismo, desplazando de un borde muscular al otro. La consecuencia de todo esto sera que: La accin principal de los msculos en posicin primaria de mirada, va a persistir en las diferentes posiciones secundarias.

* Si nos atenemos a la concepcin conocida del sistema de coordenadas de Fick, se viene admitiendo que el efecto torsional de los msculos aumenta con la abduccin. Los estudios de Jampel concluyen en que este efecto torsional no depende de la posicin del ojo. Existe de modo importante en cualquiera de ellas, hecho demostrable en las paresias del IV par. * El efecto de accin vertical de los msculos oblicuos aumenta en aduccin hasta llegar a 30; seguidamente decrece. Segn los clsicos, no disminua a partir de 30, sino que segua aumentando hasta (si fuera posible) llegar a 50. * El efecto abductor de los msculos oblicuos aumenta en aduccin hasta llegar a 30; luego decrece. La aceptacin clsica es que el efecto abductor aumenta en abduccin. * Por encima de la horizontal, los msculos oblicuos son abductores, en tanto que por debajo son aductores. Sabemos que, como norma, era considerado que los msculos oblicuos son siempre abductores. * Tras estimulacin al mismo tiempo de los dos oblicuos, no se detecta movimiento alguno, lo que demuestra que se trata de dos msculos antagonistas.

En correspondencia a la accin de los msculos oblicuos

Trabajos de Paul Boeder

* El oblicuo superior es depresor, ejerciendo su mxima accin a 50 de aduccin. Esta accin depresora va disminuyendo segn dirigimos el ojo hacia la posicin primaria de mirada (18% en aduccin de 30 y 12 en PPM), persistiendo, incluso, en abduccin de 30 (4%). Lo ms interesante es que en abduccin extrema de 40 la funcin del oblicuo superior se torna elevadora. * El oblicuo inferior es elevador. Tambin su accin mxima es a 50 de aduccin. Vara al 18% en aduccin de 30, pasando al 30% en PPM y con el 26% en abduccin de 30 * El oblicuo inferior es abductor, ejerciendo su mxima accin a 30 de abduccin. Esta va disminuyendo segn dirigimos el ojo hacia la

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Estrabismos

Hasta aqu, nos hemos referido a la motilidad simple de un ojo, puesto en accin para desarrollar su trabajo por seis msculos, o, mejor dicho, tres pares de msculos. Se oponen en cada par uno a otro, en torno a los ejes ya descritos: dos rectos horizontales, dos rectos verticales y dos msculos oblicuos. Cuando se mueve el globo ocular en determinada direccin, el desplazamiento lleva implcito la contraccin del msculo efector y la relajacin de su antagonista en virtud de su elasticidad. Es la aplicacin de la ley de Sherrington (1897) (Ley de la inervacin recproca monocular), que dice: Cuando el ojo realiza un movimiento en determinada direccin, los msculos agonistas se contraen y los antagonistas se relajan. A ttulo de informacin histrica, merece la pena resear que el autntico padre de esta importante ley monocular de la motilidad, que de modo constante nos va a perseguir a lo largo de este libro, no fue el premio Nobel de Fisiologa y Medicina del ao 1932, Sir Charles Scott Sherrington , sino el cirujano ordinario del Rey de Francia, Jacques Guillemeau, que en su libro Traite des maladies de loeil en su edicin del ao 1585 (pgina 70), nos habla de El ojo bizco o strabismos, que lo define como Distorsin violenta, con desigualdad de la vista, o convulsin de los msculos que mueven el ojo. Pero, lo importante no es sto. Lo que de verdad tiene inters es que, en esta misma obra, el que fuera discpulo de Ambroise Par, en ese mismo texto escribe: ... el estrabismo es una actividad de ciertos msculos del ojo, con contraccin de sus contrarios o antagonistas; porque todas y cuantas veces que en una parte hay msculos opuestos, iguales en nmero, tamao y fuerza, si sobreviene parlisis de los unos, la convulsin sobreviene a los otros que son opuestos. No puede negarse lo evidente. Quien describe por vez primera la ley de la inervacin recproca es el francs nacido en Orlans en 1544, Jacques Guillemeau, aunque supongo que estaremos obligados por el uso, ejercido durante ms de un siglo, a tener que llamarla para poder entendernos Ley de Sherrington. Otra injusticia histrica!. La perfeccin de esta ley, demostrada experimentalmente por electromiografa, se aplica al comportamiento motor monocular. Ahora bien, esta relajacin no es un fenmeno totalmente pasivo, pues ha sido demostrado que el msculo antagonista distendido y aflojado mantiene un

tono perfectamente explorable y, tambin, puesto de manifiesto mediante el signo de la anestesia bajo narcosis profunda. El antagonista relajado no se agota, sino que mantiene un componente de tonicidad importante gracias a las unidades motoras tnicas. Es totalmente lgico que determinada patologa pueda ser debida a la alteracin del efector del movimiento, y tambin, igualmente, a un trastorno tnico del msculo antagonista relajado, que motive patologa activa en la distensin muscular. Lo que se desconoce hasta ahora es el lugar donde radicara el centro generador del tono motor. Tampoco nos es posible cuantificarlo mediante procedimiento clnico alguno de medicin, que sera fundamental para emprender el tratamiento adecuado.

Msculos antagonistas:

* El recto medio y el recto lateral de un ojo, son antagonistas en los movimientos horizontales respectivos de aduccin y abduccin. * El recto superior y el recto inferior de un ojo, son antagonistas en los movimientos verticales de supra e infraduccin, y en los torsionales. * El oblicuo superior y el oblicuo inferior son antagonistas en los movimientos de torsin, de incicloduccin y excicloduccin, y en los movimientos verticales de descenso y elevacin.

Msculos sinergistas:

* El recto superior tiene una funcin sinrgica con el oblicuo inferior en la funcin de elevacin. Sin embargo, la tiene antagnica en la de torsin. * El recto inferior en el descenso acta sinrgicamente con el oblicuo superior. Ambos msculos son antagnicos en la funcin de torsin. Este tipo de movimientos se llaman movimientos de duccin, cuyo inters es relativo. En realidad .... el movimiento de un ojo lleva emparejado el movimiento conjugado del otro (Hugonnier). Es bueno conocer la accin individual de cada msculo, pero su inters es solamente didctico. Lo que de verdad importa son las acciones sinrgicas y antagnicas de todos los msculos

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oculares en su conjunto, y teniendo en cuenta sus tres componentes de horizontalidad, verticalidad y torsin, considerando los movimientos oculares no slo desde un punto de vista monocular aislado, sino estimando nuestros dos ojos como un conjunto funcional (movimientos binoculares de Malbran), en el que en cada momento doce msculos (seis de cada ojo) se encuentran trabajando en juego armonioso de contracciones y relajaciones, de sinergismos y antagonismos. Por ltimo, cuando hablamos del campo de accin de determinado msculo, lo que queremos decir es el meridiano aventajado o de mayor privilegio de su accin, pues sabemos que otros msculos tambin son efectores motrices en esa direccin. As ha sido la descripcin clsica de las acciones musculares, que no deja de ser ms que un simple esquema para empezar a entender la fisiologa motora. El tema es mucho ms complejo, alcanzando su mxima cota si consideramos que: * Ciertas acciones musculares son aun mal conocidas. * Las diferentes fibras musculares presentan comportamiento diferente segn el estado de rotacin del globo. * Determinados factores pasivos influencian los movimientos oculares, tales como: el freno de los ligamentos de contencin y la participacin de las membranas intermusculares. * Las poleas extraoculares tienen implicacin muy importante en la dinmica ocular.

Tambin Qur (1980) pudo comprobar la gran variabilidad que hay de unos casos a otros en la parlisis del oblicuo superior, lo que hace referencia a la diferente afectacin del componente vertical y torsional, predominando indistintamente uno sobre el otro. 2. Los msculos, segn su direccin con respecto a la posicin primaria de mirada, por la anchura de su cuerpo y de su insercin, la fibras musculares presentarn diferencia tensional variable segn el lado del cuerpo muscular. Ms distendidas las que se corresponden con el lado del movimiento del globo. Es decir, las fibras internas de los rectos verticales cuando el ojo se pone en aduccin, y las fibras externas en la abduccin. De la misma manera, estarn ms distendidas las fibras superiores de los rectos horizontales cuando el globo se eleva y las inferiores cuando el ojo mira hacia abajo. El plano de accin del msculo vara acercndose siempre a las fibras que encuentran en mayor tensin. Esta compensacin hace que no se pierda la accin fundamental del msculo, a pesar de la situacin motora del globo. O sea, que los rectos verticales van a mantener su accin vertical y los rectos horizontales su accin horizontal en todas las posiciones del globo. (Figura 13). 3. La existencia de la cpsula de Tenon y de las membranas intermusculares, permiten mantener estrecha relacin entre cada msculo y su antagonista homolateral a travs de las estructuras intermedias. Esto conduce a que en los diferentes movimientos del globo pueda evitarse el desplazamiento de la insercin muscular sobre la esclera, que desvirtuara su accin principal. Es por sto, que las acciones secundarias de cada msculo suelen ser extraordinariamente pequeas y sin importancia, sobre todo mientras no se alcanza excentricidad importante. As, las acciones de los rectos horizontales, rectos verticales y msculos oblicuos son esencialmente horizontales, verticales y torsionales respectivamente, independiente de la posicin que ocupe el ojo. 4. Veamos por ltimo el sistema de las poleas extraoculares. Hasta ahora se haba asumido como dogma, el que la accin muscular se estableca en razn de determinada lnea de accin fija, extendida desde el origen anatmico muscular, situado en el vrtice de la rbita, hasta la insercin escleral. Esta lnea haca girar el ojo en torno de los 3 ejes de accin de Fick: horizontal, vertical (ambos contenidos en el plano de

1. Ciertamente, algunas acciones musculares no son bien conocidas, particularmente las que se refieren a los msculos de accin vertical, rectos verticales y msculos oblicuos. Tras los trabajos de Paul Boeder (1961), Robert Jampel (1962) y Maurice Qur (1975), sabemos que la accin horizontal de los msculos con funcin vertical tiene muy poca importancia y que el efecto torsional de los msculos oblicuos es muy importante independientemente de la posicin que tenga el globo ocular.

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Estrabismos

Figura 13. Tensin de las fibras musculares en las rotaciones del globo. Msculos rectos verticales: A) (Posicin primaria de mirada). Todas las fibras musculares presentan la misma tensin. B) (Aduccin de 50). Fibras internas relajadas y fibras externas tensas. El plano de accin muscular se ha desplazado temporalmente. C) (Abduccin de 50). Fibras externas relajadas y fibras internas tensionadas. El plano de accin del msculo se ha desplazado en sentido nasal. Msculos oblicuos: A) (Posicin primaria de mirada). Todas las fibras musculares se encuentran con la misma tensin. B) (Aduccin de 50). Las fibras posteriores se encuentran tensas en tanto las anteriores estn relajadas. El plano de accin muscular se ha desplazado hacia el borde posterior del msculo. C) (Abduccin de 50). Ocurre lo contrario, las fibras anteriores son las que se muestran tensas en tanto que las posteriores se encuentran relajadas, de tal forma que el plano de accin muscular se desplaza hacia el borde anterior del msculo.

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Listing) y anteroposterior, que a su vez pasaban por el centro de rotacin del ojo. El efecto sera tanto ms importante cuanto ms perpendicular fuera la lnea de accin al eje de accin. Sin embargo, se ha podido comprobar que el origen anatmico posterior del msculo, lejos de ser inalterable, vara de acuerdo a la orientacin que presente en cada momento el globo ocular. Es decir, el origen de la accin muscular, clsicamente ubicado en el fondo orbitario, no es siempre el mismo, sino que cambia de acuerdo a la posicin que en cada momento tenga el ojo. Como expona en el captulo de anatoma, esto es debido al hecho constatado de que los msculos rectos (horizontales y verticales), inmediatamente antes de alcanzar el ecuador del ojo, atraviesan un manguito o polea compuesto de elastina, colgeno y fibra muscular lisa, en la que se inserta la cara orbitaria de los msculos. Esta polea, aun sin presentar una realidad anatmica tan definida como la trclea del oblicuo superior, conforma el verdadero origen del msculo (origen

funcional), regulando sus movimientos. Tal vez debera hablarse de polea funcional. Cuando se orienta el ojo en determinada posicin, la polea va a conseguir que los msculos rectos, tanto horizontales como verticales, en vez de cambiar su lnea de accin en todo el trayecto, desde el vrtice orbitario hasta su insercin anatmica en la esclera, lo hagan nicamente desde la polea hasta dicha insercin. Va a permanecer relativamente fijo e inalterable el trayecto muscular que mantiene la lnea de accin del msculo en su porcin posterior, desde el vrtice orbitario hasta la polea. Quiere decirse que el verdadero efecto mecnico de la polea funcional es cambiar el eje de accin del msculo de acuerdo con la orientacin que el globo ocular presente. Esto tendr como consecuencia que el eje de accin muscular efectivo (que sera el que se extiende desde la polea hasta la insercin escleral) vare su perpendicularidad con respecto al eje de rotacin del globo (eje de Fick) de un modo ms considerable que el eje de accin muscular clsico,

Figura 14. Accin muscular controlada por las poleas. Representacin de un ojo derecho y un msculo recto, que pudiera ser horizontal o vertical. A. En esta posicin del globo, la lnea de accin muscular es perpendicular al eje de Fick (eje X para los rectos verticales o eje Z para los rectos horizontales). Su accin efectora es mxima. B. Globo ocular anterior habiendo variado su posicin 40 (sea hacia el descenso o hacia la aduccin). La lnea de accin OI est muy lejos de la perpendicularidad con respecto al eje de Fick, por lo que su accin rotadora ser pequea. C. Aqu, la existencia de la polea cambia la lnea de accin muscular, que en vez de ser OI, sera OI. Por este motivo, la lnea de accin muscular est mucho ms prxima a la perpendicular al eje de Fick, lo mismo si fuera un recto vertical que un recto lateral. La accin seguir siendo muy importante a pesar de la rotacin sufrida por el globo ocular.

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Estrabismos

extendido desde el origen orbitario a la insercin escleral si no se tuviera en consideracin el sistema de poleas. Al igual que la trclea en el msculo oblicuo superior, las poleas en los msculos rectos horizontales seran el punto de origen funcional. As se explica la importancia de las acciones musculares primarias sobre las otras dos acciones de los msculos rectos, independientemente de la posicin que tenga el ojo al realizar el movimiento. Es decir, que los rectos verticales tendran esencialmente accin vertical de elevacin o depresin (segn sea el recto superior o el inferior) en todas las posiciones horizontales del ojo y los rectos horizontales tendran accin horizontal fundamental de abduccin o aduccin (segn sea el recto lateral o el medial) independientemente de la situacin vertical que tenga el ojo cuando realiza su movimiento. (Figura 14). Los estudios realizados por Joseph L. Demer, Sei Yeul Oh y Vadims Poukens desde el ao 1995 han demostrado que cuando un msculo recto se contrae, su tensin acta, por una parte, sobre el globo ocular, y por otra, sobre su polea, que es llevada hacia atrs en base a la fijacin que tiene sta en la cara orbitaria muscular. Al tiempo, la polea de su antagonista homolateral se adelanta por relajacin de sus fibras musculares de acuerdo a la ley de Hering (1879), mantenindose constante la distancia habida entre las poleas, el centro de rotacin del globo, y la existente entre ste y las poleas con relacin a las inserciones

esclerales de los msculos rectos antagonistas homolaterales. El sistema de poleas, al cambiar los ejes de accin muscular, de acuerdo a la orientacin del globo, permitira una simplificacin del control neurolgico, para que en los movimientos a posiciones terciarias pueda aplicarse la ley de Listing. Siempre sera ms sencillo el control cerebral de las poleas, que el de la infinidad permanente de acciones carentes de conmutacin. Todo esto al margen del quebrantamiento que, de modo constante, se hace a la ley de Listing cada vez que realizamos un giro rotacin vestbuloocular reflejo, secundario al movimiento postural de la cabeza rotando fuera del plano de Listing. En 1884, Lucien Boyer en su libro Recherches sur loperation du strabisme (pg. 9) escribe: ...Por debajo de la conjuntiva una capa fibro-celulosa exterior a la esclera, adherente a las vainas musculares, establece conexin importante entre los cuatro msculos rectos. Hacia atrs se contina con una tnica ms densa que tapiza el cojinete grasoso de la rbita formando una cpula en la que est alojado el globo ocular. Presenta hacia la mitad de su dimetro anteroposterior cuatro anillos destinados a dar paso a los msculos rectos, anillos que hacen la funcin de verdaderas poleas para los msculos. Analizando este escrito, podra admitirse, justamente, un claro antecedente del sistema de poleas extraoculares.

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2.6

MOVIMIENTOS BINOCULARES

Los ojos constituyen un conjunto funcional en estado de equilibrio recproco, manteniendo relacin con el eje central de la cabeza y del cuerpo. Cuando el hombre contempla su espacio visual, tiene la sensacin de que todos los objetos presentes ante l son vistos con igual nitidez. Y ello no es ms que apariencia encubriendo la realidad. El permanente movimiento de los ojos es lo que produce la quimera de creer que se ve con igual nitidez con todas las partes de la retina, cuando slo es la fvea, con su extremada pequeez, la nica estructura capaz de percibir con perfeccin. En condiciones normales, al ser humano le es imposible desplazar un ojo sin que le acompae el otro. La dinmica ocular se constituye, como dice Henri Parinaud, por movimientos asociados, manteniendo sinergia esttica y dinmica. Los ojos se mueven coordinadamente, actuando en bloque como si de un slo rgano se tratara, como lo est solicitando el sensorio comn del ojo cclope imaginario de Hermann von Helmholtz u ojo doble de Heinrich Ewald Hering . Si un ojo va en una direccin determinada, el otro deber acompaarlo de forma acoplada, con precisin y sin errores, con el fin de orientarlos en tal situacin que puedan desarrollar su trabajo sensorial, siendo en esencia el objetivo de este trabajo las fveas , bien sea para dirigirlas hacia determinado estmulo, bien sea para mantenerlas en situacin fijando estticamente dicho estmulo. O sea, el acto visual es una funcin en la que de forma continua se alternan: momentos de actividad motora, en los que el aparato oculomotor bajo control de un sistema fsico rpido, busca, en estado de equilibrio recproco, el objeto motivo de su atencin; y momentos de inmovilidad, al menos relativa, bajo la dependencia de un sistema tnico, que son necesarios para conseguir estabilidad de la imagen, que es precisa para la correcta distincin de los objetos de nuestro entorno. Estos diferentes desplazamientos oculares, a veces voluntarios y la mayora automticos o reflejos, despertados por estmulos diversos (visuales, auditivos, tctiles, etc.), van a ser eficaces en tanto haya alternancia de instantes de movimiento, que faculten a nuestro binculo la bsqueda o el seguimiento del objeto,

y momentos de reposo que permitan a los elementos retino-corticales ver en su ms estricto sentido. Estamos hablando del entendimiento y concierto que debe haber, de modo permanente, entre lo que se ha venido en llamar esttica y dinmica ocular, tan activa e importante la una como la otra, y dando ambas en cada segundo formal cumplimiento a las leyes de la inervacin. He dicho que los movimientos que hacen los ojos son siempre asociados. Estos desplazamientos pueden ser: * asociados de direccin (versiones), en que los ejes oculares se mantienen paralelos, hecho que ocurre cuando tras mirar un objeto situado a determinada distancia, el individuo busca otro en el mismo plano frontal o situado a la misma distancia; * asociados de distancia (vergencias), en que la bsqueda de uno a otro objeto se hace en el plano medio, aunque a diferentes distancias, modificndose en este caso la relacin de los ejes oculares entre s, buscando el encuentro entre ellos, con el fin de hacerlos converger sobre el objeto fijado; y * mixtos (lo ms frecuentes), que son combinados de versin y vergencia (movimientos conjugados y desconjugados). En el movimiento binocular, la musculatura extrnseca se rige por la ley de Hering (1879), enunciada por este autor como ley de la inervacin equivalente de los dos ojos. Dice literalmente as: ... los dos ojos se comportan en lo que atae a su movimiento al servicio del sentido visual como un rgano simple. Frente a la voluntad motora, es indiferente que este rgano consista en realidad en dos miembros separados; esta voluntad no tiene necesidad alguna de mover y dirigir esos dos miembros por separado pues el mismo impulso de voluntad domina simultneamente ambos ojos, exactamente como si se tratara de manejar una yunta de caballos con rienda simple. Simplificando literariamente, la ley de la correspondencia motora binocular puede enunciarse de este modo: Cuando un msculo realiza un movimiento en determinada direccin, el impulso nervioso que el cerebro manda a este msculo es igual al que enva al msculo sinergista del otro ojo.

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Estrabismos

Arthur Jampolsky (1986) cree que ms que de inervacin igual, debe hablarse de igualdad de accin. Esta ley se ha aplicado de modo genrico a toda la actividad oculomotora, inducida por cualquier tipo de estmulo, sean movimientos voluntarios o reflejos, conjugados o disyuntivos, y actuando no slo sobre la dinmica ocular (descargas fsicas) sino tambin sobre la esttica (descargas tnicas). A lo largo del tiempo se ha venido considerado vlida tanto en fisiologa como en patologa. * En los movimientos de versin (movimientos de direccin), la congruencia de msculos sinrgicos es demostrable por video-oculografa (Ejemplo: recto lateral del ojo derecho y recto medio del ojo izquierdo en el movimiento de dextroversin). * En los movimientos de vergencia (movimientos en profundidad), todo es ms complejo en virtud de la relacin sincinsica con la acomodacin y el juego pupilar, pero tambin es entendible. La exploracin de una vergencia simtrica indica la contraccin de los msculos rectos medios en convergencia y de los rectos laterales en divergencia.

* Sin embargo, la vida real impone de forma ms enrevesada el problema, porque, como he dicho, los movimientos son mixtos, en los que el de direccin (versin) casi siempre va combinado o asociado a otro en profundidad (vergencia). En estos frecuentes casos todo cambia radicalmente al superponerse ambos tipos de movimientos, dando lugar a interferencias entre msculos sinergistas y antagonistas en uno de los dos ojos. Supongamos, como se representa en la Figura 15, que se trata de hacer un movimiento de P a O, estando situado O a la derecha y por delante de P, pero con la particularidad de encontrarse O en la lnea de direccin del ojo derecho cuando ambos ojos fijaban el punto P. En este caso, el cerebro para cumplimentar la versin, en virtud de la ley de Hering (1879) enva al recto medio del ojo izquierdo impulsos nerviosos iguales a los que manda al recto lateral derecho. Al mismo tiempo, para llevar a cabo el movimiento de vergencia tiene que emplearse, mediante su centro de comando, ordenando impulsos nerviosos al recto

Figura 15. Movimiento mixto de versin y vergencia. Explicacin en el texto.

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medio del ojo izquierdo, que precisarn modelarse con los generados para la versin, y tambin al recto medio del ojo derecho que tendrn que neutralizar los que llegan al recto lateral con finalidad versional, ya dicho antes, al tratarse de inervaciones de sentido opuesto. En fisiologa motora, hay que diferenciar dos hechos: una cosa es realizar rotacin similar en ambos ojos, y otra que los acoples sinrgicos reciban la misma inervacin. Todo el edificio se desmonta por s solo desde el momento en que se conoce que el recto medio, en razn de la posicin anatmica de reposo absoluto en ligera divergencia, para vencer la resistencia viscoelstica tiene que hacer mayor esfuerzo y, por ello, recibir ms impulso nervioso para conseguir el mismo resultado que el recto lateral (Collins, Carlson, Scott y Jampolsky, 1981). Este hecho contradice la ley de Hering (1879). Sera ms razonable decir con Francis Heed Adler (1950) que ... los elementos musculares sinrgicos reciben una cantidad de impulso nervioso adaptado, permitiendo a los dos ojos tener una rotacin igual. La ley de la correspondencia motora binocular de Hering, que es una realidad en los movimientos de versin del individuo normal (sacdicos, de seguimiento y nistagmo optocintico), e, incluso, perfectamente comprobable en patologa cuando valoramos las parlisis nucleares perifricas (al estudiar el juego de hipofunciones e hiperfunciones de la cuadriga muscular alterada), y, tambin, en las enfermedades de funcin supranuclear (parlisis de lateralidad o verticalidad), veremos, despus, su incumplimiento en determinados tipos de movimientos, comprobado por nosotros por videooculografa, y demostrado por Qur mediante electrooculografa: a) La ley falla, como envidenciaremos al estudiar la dinmica de las vergencias en individuos normales. Sin embargo, en estos casos hay que aceptar la recomposicin de la ley al finalizar el movimiento. Es decir, la ley de Hering se cumple en la fase lenta final, conservando los ojos un perfecto equilibrio recproco al terminar el movimiento.

* En endotropas, en las que podemos encontrar falta de congruencia disociada, ms frecuentemente alternante, apreciable en uno y otro ojo ocluido, al tapar el congnere, con prdida de la correspondencia motora sin seguir la lgica normal que debera corresponderse en virtud de la ley de Hering (1879), tal como presentan las parlisis oculomotoras perifricas. * En los nistagmos, considerados, tradicionalmente, como desequilibrios motores conjugados, y en los que no hemos detectado estrabismo acompaante, cuya valoracin, en principio, debera resultar correspondencia motora normal, al realizar el estudio cintico puede detectarse incongruencia, con bloqueo del ojo que aduce, en versiones extremas, y que puede justificar algunos tortcolis. Tambin en los nistagmos, al igual que en las endotropas, podemos asistir a la falta de congruencia disociada al tapar uno y otro ojo, con alteracin de correspondencia motora; se tratara mayormente de nistagmos asociados a estrabismos.

CLASIFICACION Partiendo de la premisa de que todo movimiento oculomotor es binocular, podemos clasificarlos en:

Movimientos de bsqueda y desplazamiento de la mirada Permite, de forma voluntaria o, como habitualmente sucede, de forma refleja e inducida por gran variedad de estmulos, dirigir la atencin y, con ella, la fijacin a determinado objeto del espacio. Cierto que hay que precisar e insistir en que la comn manera de responder del sistema oculomotor es refleja, incluso cuando el inicio de la actuacin haya sido facultativo. Se transforma en aquella en determinado momento de la cadena reaccional. Consideramos en este apartado los movimientos de versin y vergencia, trabajando ambos de modo perfectamente coordinado dentro del conjunto ciberntico en el que se encuentran asentados.

b) Tambin veremos su desmorone en determinados desequilibrios motores:

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Estrabismos

Movimientos de mantenimiento de la fijacin El mantenimiento de la fijacin se realiza con movimientos pequeos e involuntarios (microtemblores, micromovimientos sacdicos y fluctuaciones) que impiden la saturacin de los receptores retinianos, evitando el fenmeno del fading (eclipse o desaparicin de la imagen).

VERSIONES Son movimientos binoculares, en los que los ejes de ambos ojos se desplazan en la misma direccin, permaneciendo paralelos. Se producen cuando el individuo mira, bien sean dos objetos consecutivamente, o hace el seguimiento de uno slo, pero manteniendo siempre, con respecto a l, la misma distancia. Corresponde a la mirada de puntos de fijacin situados en el mismo plano frontal. Se llaman, tambin, movimientos conjugados , movimientos de direccin, movimientos del mismo sentido, movimientos paralelos y movimientos de colateralidad. Pueden ser inducidos por diferentes estmulos. Aunque los de origen visual son los ms importantes, tambin pueden despertarse por estmulos vestibulares, auditivos, olfativos, tactiles, etc. En este tipo de movimientos participan los doce msculos oculares. De acuerdo a su direccin, siguiendo a Alexander Duane (1933) , consideramos los siguientes movimientos de versin:

Movimientos reflejos Existen, por una parte, los movimientos oculares compensatorios de los de la cabeza (movimientos reflejos vestbulo-oculares) y del cuello (movimiento reflejos tnico-cervicales). Adems contamos con los oculares reflejos, que equilibran los realizados por los objetos ante el individuo (nistagmo optocintico).

* Dextroversin .................... * Levoversin ....................... * Supraversin ..................... * Infraversin ....................... * Supradextroversin .......... * Infradextroversin ............ * Supralevoversin .............. * Infralevoversin ................ * Ciclodextroversin ............ * Ciclolevoversin ................

Mirada conjugada a la derecha Mirada conjugada a la izquierda Mirada conjugada hacia arriba Mirada conjugada hacia abajo Mirada conjugada arriba y a la derecha Mirada conjugada abajo y a la derecha Mirada conjugada arriba y a la izquierda Mirada conjugada abajo y a la izquierda El extremo superior del eje vertical de las crneas se dirige a la derecha) El extremo superior del eje vertical de las crneas se dirige a la izquierda)

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Los movimientos de versin, sea cual fuere el modo de despertarlos, se rigen por las leyes de la inervacin equivalente de los dos ojos y de la inervacin recproca monocular. 1 Ley de Hering (1879). Cuando un msculo realiza un movimiento en una determinada direccin, el impulso nervioso que el cerebro enva a este msculo es igual al que enva al msculo sinergista del otro ojo. Los movimientos efectuados por los ojos son perfectamente congruentes, tanto en direccin, como en amplitud y velocidad, dando fe de su correspondencia motora ( Ley de la inervacin equivalente de los dos ojos). Esta correspondencia se produce, tanto fijando con los dos ojos, como tras la oclusin de uno de ellos, sea el derecho o el izquierdo. El mismo estmulo inductor da respuestas motoras equivalentes cualquiera que fuere la modalidad de fijacin. Es la Ley de equivalencia motora (Qur, 1983). 2 Ley de Sherrington (1897) . Cuando el ojo realiza un movimiento en determinada direccin, los msculos agonistas se contraen y los antagonistas se relajan ( Ley de la inervacin

recproca monocular). Se ha comprobado por EMG que las descargas en los msculos antagonistas son, con rigor, inversamente proporcionales, en tanto que mantienen la proporcionalidad en los msculos agonistas.

Los doce msculos oculares (seis en cada ojo) se asocian en tres grupos: horizontal, constituido por los cuatros msculos rectos; oblicuo derecho, constituido por el recto superior y recto inferior derechos y los oblicuos inferior y superior izquierdos; y oblicuo izquierdo, que comprende los msculos recto superior y recto inferior izquierdos, y los oblicuos inferior y superior derechos. (Figura 17). * En dextroversin (mirada a la derecha) y en levoversin (mirada a la izquierda), el grupo horizontal es el efector. En la mirada a la derecha se contraen el recto lateral derecho y el recto medio izquierdo, que se constituyen en msculos sinergistas o msculos yunta. El recto medio derecho es el antagonista homolateral y el recto lateral izquierdo es el antagonista contralateral.

Figura 16. Campo de acciones musculares.

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Estrabismos

* En supradextroversin e infradextroversin, el grupo que funciona es el oblicuo derecho, es decir, los rectos superior e inferior derechos, y los oblicuos inferior y superior izquierdos. En supradextroversin los msculos efectores son el recto superior derecho y el oblicuo inferior izquierdo. El recto inferior derecho es el antagonista homolateral y el oblicuo superior izquierdo el antagonista contralateral. En infradextroversin los msculos efectores son el recto inferior derecho y el oblicuo superior izquierdo. El recto superior derecho es el antagonista homolateral y el oblicuo inferior izquierdo es el antagonista contralateral. * En supralevoversin e infralevoversin, el grupo activo es el oblicuo izquierdo, es decir, los rectos superior e inferior izquierdos, y los oblicuos inferior y superior derechos. En supralevoversin los msculos efectores son el recto superior izquierdo y el oblicuo inferior derecho. El recto inferior izquierdo es el antagonista homolateral y el oblicuo superior izquierdo el antagonista contralateral. En infralevoversin, los msculos efectores son el recto inferior izquierdo y el oblicuo superior derecho. El recto superior izquierdo es el antagonista homolateral y el oblicuo inferior derecho el antagonista contralateral.

Figura 17. Grupos musculares: horizontal, oblicuo derecho y oblicuo izquierdo.

Los seis msculos oculomotores de cada ojo, armonizados entre s, son capaces de hacer rotar sinrgicamente nuestro binculo buscando o siguiendo, a travs del reflejo de fijacin, cualquier objeto del espacio que llame nuestra atencin, fuere cual fuere la posicin de nuestro cuerpo y cabeza. De la misma forma, tienen la posibilidad de inmovilizarlos para, a travs de la bifovealizacin conseguir fijaciones estables que aseguren la visin ntida. Raymond Dodge (1902), profesor de Psicologa de la Universidad de Wesleyan, consider cinco tipos de movimientos oculares. De ellos, cuatro son de versin y uno de vergencia. Cada uno con su protagonismo en la exploracin voluntaria y refleja del espacio visual. En los de versin se incluye los siguientes movimientos: sacdicos, de seguimiento, optocinticos y vestbulo-oculares. A esta actividad se deben aadir los micromovimientos de fijacin.

Movimientos sacdicos Tipo de movimiento muy precoz y el mejor conocido de todos. A los 4 meses el nio es capaz de realizarlo, orientando los ojos hacia un estmulo. Es rpido y tiene como misin la bsqueda del objeto en el espacio visual, y la exploracin del mundo que nos rodea. La mirada ha de orientarse hacia dicho punto con el fin de mantenerlo en fijacin bifoveal. Estos movimientos asociados de direccin son balsticos , muy rpidos, precisos, y una vez desencadenados son muy difciles de detener. Son ejecutados por ambos ojos con perfecta sincrona de todos sus parmetros cinticos: direccin, amplitud y velocidad, y con posibilidad para ser realizados horizontal, vertical y en cualquiera de las infinitas posiciones oblicuas. El comportamiento sinrgico y concordante de ambos ojos va a constituir el fundamento de la ley de Hering (Figura 18).

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Figura 18. Grfica: Movimientos sacdicos horizontales normales. Congruencia del movimiento en ambos ojos, cumplimentando la ley de Hering.

El movimiento de versin puede ser: a) Automtico. Inducido por un estmulo: tctil, olfativo, sonoro, o visual , que incide en la retina perifrica. b) Voluntario. Obtenido en la exploracin al solicitar la fijacin de un objeto en determinados puntos del espacio. Este tipo de movimiento conjugado puede realizarse de modo intencional con un fin determinado de fijacin, o sin finalidad alguna, como ocurre en la obscuridad, con los ojos cerrados, o en el curso de otra actividad motora. Por ltimo, tambin puede desencadenarse espontneamente en el curso del seguimiento o perseguida cuando el objeto se mueve a velocidad superior a 40/seg. Resalto de nuevo que los movimientos sacdicos fisiolgicos efectuados por ambos ojos, son sincrnicos y congruentes, tanto cuando son voluntarios como

reflejos. Tanto cuando son binoculares, o en fijacin monocular, aprecindose simtrico en el ojo adelfo, cuestin que tiene gran valor para detectar mnimas alteraciones. El movimiento sacdico pueden ser horizontal, oblicuo o vertical. La velocidad en l es mucho mayor que en el resto de los movimientos oculares, y proporcional a su amplitud. Tanto ms rpido, cuanto ms amplio es este movimiento. Su valor puede oscilar entre 200-300/s para uno de 10, y hasta 800/s en los sacdicos ms amplios (>30). Esta velocidad, muy parecida en todas las personas, no es influida por la voluntad ni el entrenamiento. El alcohol y la fatiga pueden alterar este parmetro. Los movimiento sacdicos tienen un tiempo de reaccin o latencia, que es el que media entre el estmulo luminoso que lo desencadena y su propio comienzo, que ser tanto menor cuanto ms cerca de

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la fvea incida. El tiempo de latencia, aproximado, es de 170 milisegundos para estmulos visuales, y vara segn el individuo y segn el tipo de estmulo (menor para los auditivos). Puede influirle el entrenamiento. La mayor parte de los sacdicos que efectuamos en vida ordinaria presentan amplitud inferior a 20. Cuando es superior, el desplazamiento de los ojos se acompaa de variacin de la cabeza. Los movimientos versionales, en nuestra vida de relacin, se componen de sacadas sucesivas de amplitudes no grandes, y separadas por pequeas interrupciones. En el movimiento sacdico, para conseguir la bifovealizacin son precisas dos funciones: * Una de naturaleza motora, que es el desplazamiento reflejo o voluntario necesario para colocar las fveas en la mejor posicin frente al objeto que llama la atencin del individuo (zero motor); cada punto retiniano tiene su valor motor, que se pone en marcha al ser excitado por el estmulo. Este valor es innato aunque el aprendizaje y la experimentacin lo fortalece y refuerza. * La segunda funcin, de naturaleza sensorial, es el acople de las dos fveas para conseguir la haplopa expresada en localizacin egocntrica. Por correccin sacdica se entiende el pequeo ajuste que los ojos deben hacer al realizar el sacdico, tras no conseguir de primera intencin el objetivo deseado. Frecuentemente el movimiento sacdico es hipomtrico, necesitando ampliarlo con una pequea correccin motora. El sacdico es una secuencia en la que hay que considerar dos fases: a) Fase de movimiento sin visin de las imgenes percibidas (neutralizacin sacdica o eclipse visual), en tanto dura el propio movimiento, que evita ver el mundo que nos rodea en permanente oscilacin. En realidad, ms que de neutralizacin ( saccadic suppresion ), debera hablarse de debilitamiento de la visin (depresin perceptiva ) debido a la elevacin del umbral de deteccin. b) Fase de visin sin movimiento. Sabemos que esta situacin no es rigurosamente cierta, pues, como despus veremos, dicha fase, lejos de la inmovilidad absoluta, est animada de microactividad, con perpetua agitacin y finalidad concreta. Para la visin, es preciso un gradiente de excitacin permanente sobre las clulas retinianas con el fin de impedir la saturacin de los elementos receptores, y as evitar la desaparicin de la imagen fijada (fading).

La lectura es una de las ms caractersticas expresiones de movimientos sacdicos. En ella, los ojos estn animados, tambin, por sacdicos. Lamare (1882) construy un artilugio que aplicado sobre los prpados del paciente y comunicado con sus odos, le permita captar una serie de pequeos ruidos (4 5), que se correspondan con los sacdicos de lectura de la lnea y otro ruido mayor que expresaba el comienzo del nuevo rengln. En la lectura el individuo tiene sensacin de seguir de modo regular la lnea del texto. Sin embargo, la mayor parte del tiempo (90%) los ojos permanecen inmviles manifestando esta inmovilidad como pausas de 0,2-0,3 segundos, que son los momentos de fijacin, durante los que el lector toma la informacin que permite descifrar el sentido del texto. Naturalmente, cuanta ms dificultad tenga ste mayor ser el nmero de pausas. El 10% del tiempo corresponde a la realizacin de las sacadas Los movimientos oculares registrados se expresan con una grfica que tiene forma de escalera. Los peldaos tienen el siguiente significado: la altura del escaln es una microsacada y la pisa son las pausas de comprensin del texto. La rampa final descendente es el salto que traduce el cambio de lnea (Figura 19). En el curso del movimiento en escalera, durante la fase de pausa puede aparecer una microsacada de retorno con el fin de comprender mejor alguna palabra ya leda, siendo tanto ms frecuentes cuando ms dificultad tenga la lectura.

Figura 19. Esquema de los movimientos sacdicos en la lectura. c representa la comprensin del texto. s corresponde a una microsacada. S es el salto del cambio de lnea.

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Figura 20. Grfica: Movimientos sacdicos normales en la lectura.

* La va postero-superior parte del Area Oculomotora Occipito-Parietal, que recibe mucha aferencia sensorial de la corteza occipital. De aqu se dirige al tubrculo cuadrigmino anterior del mismo lado y tras decusarse en el mesencfalo llega al Centro de Mirada Horizontal (CMH). Esta va es responsable, entre otras funciones, de los movimientos sacdicos con punto de partida en estmulos visuales.

El movimiento ocular se acompaa de otro ligero de cabeza. En la lectura de una lnea de 12 cm, realizada por el individuo normal a 35 cm y con buenas condiciones de iluminacin, hay unas cinco detenciones de comprensin del texto, cada cual, como he dicho antes, dura alrededor de 0,3 segundos. Se dijo en el Captulo 1 (Anatoma), que en la corteza frontal (rea oculomotora frontal), en las reas 6, 8 y 9 de Brodmann, se encuentra el centro generador que controla y dirige el movimiento sacdico voluntario contralateral. La corteza parietal posterior (silln intraparietal), vinculada con el rea oculomotora frontal (AOF), comanda los sacdicos inducidos por estmulos sensoriales (visual, olfativo o tctil). De aqu parten dos vas: antero-superior y posterosuperior. * La va antero-superior, nace del Area Oculomotora Frontal, compuesta por dos eferentes: uno de ellos que marcha al tubrculo cuadrigmino anterior del mismo lado, y el otro se dirige, sin estacin intermedia, directamente al mesencfalo. Las dos vas en la parte inferior del pednculo cerebral se decusan, finalizando a nivel de la calota bulbopontina en la Formacin Reticulada Paramediana de la Protuberancia (FRPP) del lado opuesto al lugar de origen en el cerebro. Aqu se encuentra ubicado funcionalmente el Centro de Mirada Horizontal (CMH), donde estn instaladas las neuronas encargadas de programar el movimiento sacdico, trasmitiendo inervacin al ncleo del VI par de este lado, y a travs de la Cintilla Longitudinal Posterior (CLP), al subncleo del recto medio del III par del lado opuesto. De esta manera, la estimulacin del Area Oculomotora Frontal del lado derecho, producir movimiento versional sacdico de ambos ojos hacia el lado izquierdo.

Movimientos de seguimiento o de perseguida Aparecen ms tardamente que los sacdicos. Son lentos, cuya ejecucin es de naturaleza refleja, mediante los cuales se realiza el seguimiento voluntario del objeto mvil, que se desplaza de modo continuo en el espacio visual. Tambin puede realizarse con un objeto fijo, desplazndose el individuo mientras mantiene fija la mirada sobre dicho punto. Por ltimo, puede ser slo la cabeza la que ejecute el movimiento de rotacin. Para mantener la fijacin bifoveal sobre algo concreto, es preciso que su movimiento no sea alto (25-30 grados/s), siempre menor de 50/s. En caso contrario, sera imposible mantenerlo en el punto de mira de las fveas (Ohrwall, 1912), y dara lugar a la produccin de sacdicos. No obstante, la velocidad para conseguirlo puede variar con entrenamiento. Su tiempo de latencia es de 125 a 150 milisegundos. Podra definirse este tipo de versin como fijacin en movimiento. Si la velocidad es muy pequea (<15/s), el movimiento de seguimiento es sustituido por un micronistagmo de fijacin, demostrado por Gertz (1914). Pausas y pequeos sacdicos de rescate, con finalidad de reajuste, estn reflejados en la grfica, que Qur , en 1972 , denomin seguimiento en rueda dentada. Los movimientos de seguimiento de ambos ojos, de acuerdo a la ley de Hering (1879) , son rigurosamente iguales en amplitud, velocidad y aceleracin (sinergia o congruencia), tanto en fijacin binocular, como hacindolo con uno u otro ojo de modo aislado (ocluyendo el congnere). Se evidencia mediante estudio con videocmara (VOG). La grfica registra dos sinusoides regulares, lisas y simtricas (Figura 21). Su tiempo de latencia es parecido al de los sacdicos (170 ms).

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Estrabismos

Los movimientos de seguimiento pueden ser horizontales, verticales u oblicuos. En el estudio, la morfologa ms perfecta corresponde a los seguimientos horizontales. Ser stos los que ms frecuentemente hacemos, da ndice de la importancia e influencia del hbito en la mejora de su calidad. Para la realizacin de este tipo de movimientos, se precisa, a diferencia de en los sacdicos, de la existencia de un objeto diana que sirva de estmulo, y que se mueva a velocidad adecuada en el espacio. Este hecho fue comprobado en 1971 por Schmidt y Smith. Sin punto de fijacin, lo que se produce es una serie de sacdicos de pequea amplitud (Figura 22). As pues, el movimiento de seguimiento exige percepcin visual y que se realice a velocidad adecuada(entre 15/s y 50/s).(Figura 23) Los movimientos de seguimiento son ms vulnerables que los sacdicos, alterndose con la fatiga y los tranquilizantes. El seguimiento y los sacdicos correctores, trabajan en perfecta armona, reajustando con pequeas sacadas cualquier desarreglo que aparezca en el movimiento de seguimiento. Ambos tipos se complementan entre s. Cuando la persona realiza el seguimiento de un objeto mvil sobre fondo panormico esttico, aparece un choque, un enfrentamiento entre el movimiento de seguimiento y la respuesta optocintica del fondo panormico que se desplaza. Este mismo choque se produce entre el movimiento de seguimiento y el reflejo vestbulo-ocular si la localizacin del objeto se hace con la cabeza. Se trata de estabilizar sobre ambas fveas el objeto que se persigue, precisando de la supresin del nistagmo optocintico y del reflejo vestbulo-ocular. As pues, el movimiento de seguimiento, inducido siempre por la percepcin visual, acta de forma sinrgica con el reflejo vestbulo-ocular, participando ambos en la inmovilidad del paisaje aunque se mueva la cabeza o el objeto que estamos siguiendo con nuestros ojos en el espacio. Los movimientos lentos de seguimiento son comandados por la Corteza Peri y Paraestriada y las Areas Visual Temporal Media (TM) y Visual Temporal Media Superior (TMS), situadas stas en el surco temporal superior. Desde aqu, acompaando a las fibras generadoras de sacdicos, y tras hacer estacin en el tubrculo

Figura 21. Grfica: Movimientos de seguimiento horizontales normales. Se aprecia perfecta congruencia de los movimientos de ambos ojos as como normalidad del registro en forma y amplitud al compararlo con el test testigo (verde).

Figura 22. Grfica: Movimiento de seguimiento sin percepcin visual. Formado por una serie de pequeos movimientos sacdicos que deforma la onda dndole aspecto en rueda dentada.

cuadrigmino anterior del mismo lado, se decusan en el mesencfalo continuando su camino hasta llegar al Ncleo Protuberancial Dorso- Lateral (NPDL).

Micromovimientos en el mantenimiento de la fijacin Tal vez la primera persona que se dio cuenta de la influencia del movimiento sobre la sensibilidad retiniana, fue el Director del Observatorio de Pars y

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Figura 23. Grfica: Movimiento de seguimiento a velocidad normal (0,30) y a velocidad muy elevada (0,90). Se ve con toda claridad cmo cambia la morfologa de la onda de la grfica superior a la inferior. En esta ltima el movimiento se ha practicado con velocidad muy elevada.

Figura 24. Cuadrcula de Hering. Fijando el pequeo crculo blanco durante medio minuto, se pasa a mirar atentamente la cruz central de la cuadrcula de Hering. El individuo percibe la postimagen de la rejilla blanca, observando que lejos de encontrarse esttica est animada de pequeos micromovimientos.

Profesor de Geometra Analtica de la Escuela Politcnica, Jean Franois Dominique Arag (17861853). As lo refiere Flix Giraud-Teulon en la pg. 129 de su Tratado Visin Binoculaire (1861). Durante mucho tiempo los investigadores se han preguntado si en los momentos en que fijamos determinado objeto, donde se tiene pausa de mirada, hay o no inmovilidad completa de los ojos con rigurosa estabilidad de las imgenes retinianas. Raymond Dodge (1907), fue el primer autor que comprob las pequeas agitaciones que experimentaban las imgenes consecutivas o persistentes secundarias (post-imgenes) obtenidas tras la observacin de un pequeo tringulo iluminado. A partir de entonces y por procedimientos distintos, diferentes cientficos han ido valorando estos movimientos, obteniendo sus conclusiones en cuanto a tipos e importancia. As podemos citar a Marx y Trendelemburg (1911), Lord y Wright (1948), Ratlig y Riggs (1950), Ditchburn y Ginsborg (1953), Fender

(1956) , Higgins y Stultz (1953), Yarbus (1956) , Verheijen (1961), Fender y Nye (1961), Gippenreiter (1964) y Geerrits (1966).

De este modo se lleg a la conclusin de que, aunque aparentemente, los ojos parecen no moverse cuando fijan un objeto definido e inmvil, no hay quietud real sino que estn asistidos de movimientos no visibles, involuntarios y muy pequeos (aunque pueden registrarse). Figuras 24 y 25. Son variables los valores obtenidos por los investigadores. Su importancia oscila segn los individuos (Park, 1940) . Si promedio los datos recabados, se puede aceptar la existencia de tres tipos de movimientos continuos de fijacin: microtemblores de 20 a 40 segundos de arco, micromovimientos sacdicos de 5 a 10 minutos de arco y fluctuaciones, que son pequeos movimientos ms lentos de 2 a 6 minutos.

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Estrabismos

Figura 25. Grfica: Micromovimientos de fijacin normales. Obsrvese la falta de congruencia.

Figura 26. Grfica: Nistagmo optocintico. Se presenta bajo forma de nistagmo en resorte, con una fase de movimiento de seguimiento lenta, en el sentido que se desplaza el objeto, seguido de una fase rpida en sentido contrario, momento en el que la visin queda suspendida.

Si la fijacin del test se realiza durante cierto tiempo, aumentan con la fatiga. Son ms importantes en visin prxima que en visin lejana. As, se puede decir que los ojos estn en movimiento perpetuo. No se tata de un efecto consecuencia de discretos desequilibrios de tensin muscular. Su finalidad es impedir la neutralizacin de la imagen fijada por la retina. Este fenmeno se demostr que ocurre cuando aquella permanece estabilizada en la misma (Fender y Nye, 1961). Sera manera de impedir la saturacin de los elementos receptores de la retina (ejemplo: fenmeno de Troxler). Sabemos que las clulas ganglionares responden de forma transitoria a cualquier variacin de luz y color. Es precisamente esta transitoriedad de las respuestas, lo que explica que, tras estabilizarse la imagen retiniana, en pocos segundos la recepcin se pierde, obligando a hacer pequeos movimientos para refrescar el sistema y rehabilitar la imagen que se est perdiendo. Bajo dependencia del sistema vestibular, estos micromovimientos corrigen los pequeos desplazamientos de la cabeza, que pueden ser provocados por factores varios.

Nistagmo optocintico Aunque conocido por Johannes Evangelista Purkinje en 1825, lo describi Robert Barany en 1907 bautizndolo con el nombre de nistagmo del tren. Movimiento rtmico reflejo de los ojos, inconsciente e involuntario, y existente desde el nacimiento bajo el aspecto de nistagmo en resorte, con una fase de movimiento de seguimiento lenta, que se dirige en el sentido en que se desplaza el objeto, continuado de otra fase rpida en sentido contrario, verdadero movimiento

sacdico , y momento en el que la visin queda suspendida. Tiene una amplitud media de 5-6. La respuesta fisiolgica al movimiento est inducida por un estmulo puramente visual, que asegura la adecuacin y adaptacin al espacio visual que se mueve. Puede suceder, bien de modo espontneo porque los ojos se desplazan sobre un objeto inmvil, como ocurre al mirar el paisaje por la ventana de un vehculo en movimiento, o bien porque los ojos inmviles miran una sucesin de imgenes, que desfilan a determinada velocidad delante de ellos, tal y como acaece cuando instrumentalmente se busca y explora en clnica. Y es que el movimiento de seguimiento de los ojos es interrumpido de forma regular por sacdicos de sentido inverso. Este fenmeno, de forma repetida, es el nistagmo optocintico. Cuando el estmulo se suprime, si es en ambiente luminoso, los ojos quedan quietos inmediatamente, pero, si el paciente se somete bruscamente a la obscuridad como medio de anular el estmulo, el movimiento ocular permanece un corto espacio de tiempo. Es el llamado post-nistagmo optocintico. Se trata de adaptacin sensorial y motora al objeto en movimiento con respecto al sujeto. Existe un movimiento de seguimiento del objeto en sentido del desplazamiento del mismo (fase lenta), cuyo origen est en la fvea, seguido de otro brusco movimiento sacdico, que lleva al ojo al punto de partida (fase rpida), de origen situado en la retina perifrica. El movimiento sacdico rpido es el que define el sentido del nistagmo optocintico, diciendo que los ojos baten en este sentido. Este movimiento reflejo se produce sea cual fuere la direccin de desplazamiento de los objetos. En fisiologa el nistagmo optocintico es reflejo, involuntario y perfectamente congruente. Es decir: en correspondencia motora de los dos ojos, tanto en amplitud como en frecuencia y sentido.

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Mediante este movimiento, de modo constante y forma automtica se ajusta y adapta el sistema sensoriomotor del aparato de la visin a la inestabilidad ambiental surgida de la movilidad permanente del espacio visual. Es, tal vez, tipificado como el ms importante de todos, sometiendo al sistema a ajustes permanentes a fin de neutralizar cualquier coaccin externa, equilibrando al mismo tiempo cualquier desarreglo interno. La organizacin estructural y fisiolgica de este tipo de movimiento permanece en el campo de la hiptesis, siendo mal conocidos los mecanismos neurofisiolgicos relacionados con su regulacin. El nistagmo optocintico es descrito de modo ms detallado en el Captulo 14.

Movimientos vestbulo-oculares Existe un primitivo sistema de la funcin visual (sistema postural), que permite mantener las imgenes

en situacin sobre la retina y el campo visual en orientacin normal durante los desplazamientos de la cabeza y del cuerpo. Comporta movimientos oculomotores reflejos (reflejos posturales optomotores no pticos de Keiner), coordinados por el aparato vestibular y por los sistemas propioceptivos (receptores propioceptivos de los msculos oculares extrnsecos, del cuello y de la columna vertebral), bajo control mesenceflico, que estimulan movimientos compensatorios de los ojos, llevndolos en sentido opuesto a los de la cabeza con el fin de impedir la oscilacin de la imagen retiniana. (Figura 27). Este elemental y primario sistema visual es la base sobre la que se van a desarrollar, a lo largo de los primeros aos de vida, los reflejos optomotores pticos de Keiner, dirigidos por la corteza cerebral. Ante la rotacin y traslacin de la cabeza, los canales semicirculares y los otolitos del odo interno son estimulados, evalan los movimientos ceflicos y por medio de impulsos nerviosos que corren por la cintilla longitudinal posterior van a

Figura 27. Reflejos posturales. Al inclinar la cabeza sobre el hombro derecho, la estimulacin de los canales semicirculares y otolitos del odo interno inducen un movimiento reflejo compensatorio de los ojos en sentido opuesto al de inclinacin de la cabeza. Por ello, el meridiano vertical de las crneas se inclinan hacia la izquierda producindose intorsin del ojo derecho y extorsin del ojo izquierdo. La inclinacin de la cabeza hacia el lado izquierdo produce el mismo fenmeno en sentido inverso.

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estimular la musculatura ocular, produciendo un movimiento binocular reflejo de contrarrotacin de los ojos aproximadamente igual y opuesto al de la cabeza, conocido como movimiento vestbuloocular. Los movimientos vestbulo-oculares tienen un tiempo de latencia muy breve (7 a 15 milisegundos). Pueden alcanzar velocidad de 300 por segundo, que induce a un movimiento compensatorio extremadamente rpido. Cuando el giro de la cabeza es menor de 15, el movimiento reflejo de los ojos, en sentido opuesto, es de la misma amplitud. Se mantiene sinergia entre el componente visual y el movimiento reflejo vestbuloocular, con continuidad por parte del individuo de fijacin retiniana estable. Cuanto mayor sea el giro de la cabeza, mayor amplitud habr de tener el movimiento sacdico reflejo de los ojos para hacer la contrarrotacin. Es sabido que su amplitud condiciona las propiedades dinmicas de duracin y velocidad. Cuando el movimiento rotatorio de la cabeza es mayor de 15-20, la amplitud de retorno de los ojos desencadena mayor velocidad del recorrido y ocurre su saturacin. De sto resulta un movimiento rotador reflejo, compuesto por un primer momento de recentramiento sacdico y otro segundo constituido por nistagmo en resorte, que sera el corrector, en el que la fase lenta del movimiento sera el representativo vestibular y la fase rpida el movimiento sacdico de llamada. Tambin, la modificacin de la posicin del cuerpo con respecto a la de la cabeza da lugar a movimientos binoculares reflejos, cuyo punto de partida es la musculatura del cuello. Este tipo de reflejo est sometido a controversias. En los animales superiores, el rgano principal controlador de la postura es el laberinto. Pero el rgano de la visin es dominante, tan es as que en caso de destruccin de los canales semicirculares el sistema visual puede sustituirlo.

a) Que los ojos tengan tono muscular de base normal ( vergencia tnica ). Si hubiera alguna pequea desviacin de esta tonicidad, el individuo ha de compensarlo. Lo hace fundamentalmente por el reflejo de fusin (vergencia fusional), reguladora de la visin simple (haplopa). b) Que los movimientos conjugados o de direccin (versiones) sean congruentes, respetando fielmente la ley de Hering (ley de la correspondencia motora binocular). c) Que exista normalidad de los movimientos de vergencia, que son los que permiten explorar el espacio que nos rodea bajo el aspecto de profundidad, haciendo converger los ejes oculares sobre el objeto fijado, tanto de forma dinmica como esttica. Las vergencias aseguran el equilibrio recproco en todas las distancias. Es el movimiento esencial de la visin binocular. En vida ordinaria, de forma permanente, se combina en perfecto acorde con los movimientos de versin o direccin. En el estrabismo funcional podemos encontrar que ambos ojos son emtropes, que su acomodacin es normal e igual en ambos, y que hay congruencia y sinergia perfecta de sus movimientos. Y es que la causa del desequilibrio oculomotor radica en una anomala de la funcin de vergencia, que es, sin duda, el soporte sobre el que reposa la visin binocular. El estrabismo, lo repetir muchas veces, es un desequilibrio de las vergencias. Sabemos que las rdenes motoras que emanan de la corteza cerebral llegan a los centros mesenceflicos, de donde emergen los nervios oculomotores. Hemos dicho que los movimientos oculares son coordinados y en correspondencia. Se quiere expresar que un ojo no puede mirar un objeto en tanto el congnere mira otro distinto. Para ello, a ese nivel bulbo-protuberancial, existen centros (entindase este vocablo con significado funcional y no anatmico), que sincronizan los movimientos binoculares. Unos, manteniendo los ejes oculares paralelos, tal y como lo desarrollan los de versin, referidos anteriormente, y, otros, lo ejecutarn sin paralelismo de los ejes, como los movimientos de vergencia, que vamos a estudiar seguidamente. As, el msculo recto lateral comandado por el ncleo del VI par, situado en la protuberancia, puede recibir rdenes procedentes de diferentes lugares: Si la orden llega del

VERGENCIAS Para percibir en visin binocular simple, teniendo como piedra bsica esencial la identidad retiniana (correspondencia sensorial retiniana de Mller), es necesario:

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Centro de Mirada Horizontal (CMH), la consecuencia es un movimiento de versin, en el que el sinergista del recto lateral de ese lado ser el recto medio del opuesto. Si la orden procede del hipottico centro que coordinase la vergencia, el movimiento de los ojos carecer de paralelismo, siendo el sinergista de aquel mismo msculo el recto lateral del otro lado. A diferencia de los de versin, siguiendo el enunciado de Heinrich Ewald Hering, en el que los globos oculares en su desplazamiento mantienen sus ejes paralelos, las vergencias , tambin llamadas movimientos asociados de distancia (Parinaud), y movimientos de sentido contrario ( Terrien ), son desplazamientos binoculares disyuntivos ms elaborados, en los que los ojos se desvan en sentido opuesto para fijar un estmulo inductor que se mueve en profundidad (si un ojo se dirige hacia la izquierda, el otro se dirige a la derecha). Al incidir el estmulo sobre puntos dispares o no correspondientes, se genera diplopa que el movimiento de vergencia compensa. As, el ngulo formado por los ejes visuales vara con el fin de tomar la fijacin del objeto a diferentes distancias dentro de su espacio visual. Dicho de otro modo, las vergencias permiten al aparato visual fijar objetos a diferentes profundidades poniendo en correspondencia la imgenes de los dos ojos evitando la diplopa, de forma que la visin binocular tal y como es considerada, con el principio bsico de la identidad retiniana (puntos correspondientes ), no podra posibilitarse sin su concurso. La variacin de la distancia del objeto fijado, va a condicionar el estmulo binocular, fundamental desencadenante del instintivo movimiento de vergencia, mediante un acto reflejo al que Henri Parinaud (1899) propuso denominar reflejo retiniano de convergencia. Y digo estmulo binocular, pues para que se desencadene este movimiento reflejo que busca fusionar dos imgenes, la excitacin ha de recaer sobre ambas retinas, a diferencia de lo que acontece en otros movimientos (por ejemplo los conjugados de direccin o versiones), en los que es suficiente slo la estimulacin de una de ellas para despertar el desplazamiento reflejo. Normalmente es esta la forma de ejercer la vergencia, aunque tambin puede ser de modo voluntario. A diferencia de las versiones, donde los movimientos paralelos realizados por los ojos son independientes de la visin binocular (el enfermo con un ojo perdido puede realizar un movimiento de direccin perfectamente sinrgico con ambos ojos), en la elaboracin de un movimiento de vergencia es preciso que haya relacin

binocular normal. Cuando la binocularidad est alterada, difcilmente puede desencadenarse un reflejo normal de vergencia. Una vez ms vemos la ntima relacin existente entre el sistema sensorial y el motor, expresado este ltimo bajo el aspecto de movimientos asociados disyuntivos. Cuando dirigimos la mirada al infinito, los ejes visuales se juntaran all, lo que significa que son paralelos. Cuando cambiamos la fijacin desde el infinito, o de un punto ms lejano, a otro ms prximo, decimos que hacemos convergencia, vergencia que al aducir los dos ojos, el ngulo de los ejes visuales se hace ms cerrado, hasta llegar al momento lmite, que es el punto prximo de convergencia. En el movimiento de vergencia opuesto, cuando trasladamos la fijacin de uno a otro ms lejano, abduciendo ambos ojos, los ejes visuales conforman un ngulo ms abierto, denominndose divergencia. Los movimientos de vergencia presentan notables diferencias con los de versin: a) Las vergencias son movimientos de mayor complejidad que los asociados de direccin (versiones), por participar conjuntamente con ellas un importante juego sincintico, en el que intervienen: la acomodacin cristaliniana y el sistema nervioso autnomo. b) En tanto las versiones pueden desencadenarse por gran variedad de estmulos (auditivos, tactiles, visuales etc), los movimientos de vergencia son provocados nicamente por estmulos visuales, dependientes de impulsos retino-corticales (aunque con entrenamiento se pueden realizar de modo voluntario y sin incitacin alguna). El estado de los receptores retino-cerebrales va a ser condicionante de primera magnitud para el buen funcionamiento de las vergencias, pudiendo alterarlas cualquier trastorno orgnico o funcional, algo que no ocurre en los movimientos de direccin, en los que existe absoluta independencia con los receptores de la visin. Las vergencias son movimientos reflejos sobre los que, en condiciones normales, no participa la voluntad del individuo. Esto no invalida el hecho de que tambin se puede converger de forma voluntaria sobre un punto imaginado por el intelecto, ms all o ms ac de un objeto real, e, incluso, se puede hacer con los ojos cerrados, si bien, en el ejercicio normal de la visin, esta forma de practicar vergencias se debe dejar aparcada.

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c) Para que se desencadene el movimiento reflejo de vergencia, la excitacin ha de recaer sobre ambas retinas ( Parinaud, 1898 ), a diferencia de en los movimientos de versin en que basta la excitacin aislada de una de ellas para iniciar el reflejo. d) La amplitud de los movimientos de vergencia es mucho ms pequea que la de los de versin. De unos 15 grados en vergencia simtrica y de unos 25 grados en vergencia asimtrica. e) A diferencia de las versiones, los movimientos de vergencia no se realizan a velocidad constante. Son polifsicos, con una primera fase rpida , orientadora de la mirada, en la que interviene la vergencia proximal, precisando de reajuste posterior o fase lenta, en el que participan las vergencias fusional y acomodativa, que focaliza la imagen y realiza la adaptacin final. Y es que, as como los movimientos de direccin (versiones) son simples, los de vergencia son compuestos e integrados por diferentes formas de este movimiento ( vergencia tnica , fusional , acomodativa y proximal ), que intervienen con diferente velocidad. Los movimientos responsables de la vergencia fusional y acomodativa son extremadamente lentos. La velocidad del movimiento de convergencia difiere del de divergencia. f) Hasta los estudios realizados por el Profesor Qur , los movimientos de vergencia se haban considerado ms lentos que los movimientos de versin (sacdicos, de seguimiento y optocinticos). Este autor no est de acuerdo con esta aseveracin, y considera que est basada en el estudio de vergencias guiadas (o de seguimiento) y no de refijacin (sacdicas o de salto), ms parecidas stas ltimas a las que desarrollamos ordinariamente. Demostr mediante EOG que la velocidad de la fase rpida en las vergencias simtricas binoculares tiene un valor parecido al de los sacdicos cuando estos se realizan en pequeas amplitudes (10). En correspondencia de alrededor de 150 grados por segundo. g) Los movimientos de vergencia se efectan por msculos que son antagonistas en los movimientos de versin. El sinergismo muscular en vergencias no tiene nada que ver con el que determinan

las versiones. En convergencia, los msculos sinergistas son los rectos medios (antagonistas versionales), mientras que en divergencia los sinergistas son los rectos laterales, que en movimientos de versin son antagnicos. h) Con diferencia de las versiones, en las que existe perfecta correspondencia motora, cumpliendo la ley de Hering (1879), los msculos sinergistas responsables de los movimientos disyuntivos o en profundidad (rectos medios en convergencia y rectos laterales en divergencia) no realizan movimientos rigurosamente iguales (sinrgicos o congruentes), ni siquiera cuando el movimiento vergencial se hace en perfecta simetra. Esto que Qur demostr mediante electro-oculografa, ha sido corroborado mediante vdeo-oculografa (Perea, 2006). Adems, las respuestas motoras, contrariamente a las versiones, son distintas segn que la estimulacin sea binocular o monocular. La vergencia realizada en monocular (ocluyendo el otro ojo), presenta una importantsima disociacin optomotora cintica. A diferencia de en los movimientos de versin, no se cumple la ley de la equivalencia motora (Qur, 1983). i) El componente horizontal de cualquier movimiento de vergencia (movimiento no sinrgico), se asocia siempre a un movimiento vertical de versin (en perfecta sinergia) (Figura 28). Esto ha de interpretarse diciendo: * El movimiento vertical de versin que acompaa a la vergencia es una versin sacdica pura. * El movimiento de vergencia es nicamente horizontal. j) En los movimientos de refijacin utilizados para estudiar las vergencias por VOG y EOG no se cumple la Ley de Sherrington (1897), pues al tiempo que se contraen los rectos medios para hacer el movimiento de convergencia, se ha demostrado por EMG (Breinin, 1957) la existencia de contraccin a nivel de los rectos laterales. De modo opuesto, pero con existencia de cocontraccin de ambos msculos, para los movimientos de divergencia. k) Los trastornos de vergencia tienen gran influencia sobre el equilibrio recproco interocular, a diferencia de los movimientos de versin, cuya nica influencia es sobre los desplazamientos binoculares.

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Figura 28. La parte superior de la grfica es una vergencia simtrica realizada por VOG a un paciente normal. A destacar, la incongruencia entre ambas las grficas, de ojo derecho e izquierdo. Esta falta de correspondencia motora haba sido descrita por Qur estudindolo por EOG. Lo interesante de esta grfica es que si de ella entresacamos aisladamente el movimiento vertical realizado al hacer la vergencia, el resultado es la grfica inferior, en la que se ve perfecta correspondencia motora. Ambas grficas corresponden al mismo movimiento: En la superior, el movimiento horizontal de convergencia; en la inferior el movimiento vertical extrado del movimiento total.

l) Las vergencias son movimientos de mayor fragilidad y vulnerabilidad que los conjugados de direccin, posiblemente debido a su desencadenamiento por estmulos visuales y la posibilidad de alteracin por trastornos sensoriales orgnicos y funcionales. De ah la frecuencia de grficos poco valorables en muchos individuos. m) Determinadas drogas, que influyen en los mecanismos de convergencia, no actan sobre los movimientos de direccin. Los frmacos despresores del sistema nervioso central influyen de modo notable en las vergencias.

n) El desplazamiento de vergencia realizado con instrumentos, cuando se explora en clnica, produce fatiga enseguida, volvindose irregular despus de la realizacin de unos cuantos movimientos. Sin embargo los de vergencia, que, asociados a los de direccin, realizamos de forma refleja de modo ordinario, no dan lugar a fatiga alguna. Qur lo explica diciendo: ...que es el ritmo impuesto en la exploracin la causa de ella. Las versiones y vergencias son movimientos conjugados y desconjugados respectivamente, controlados por sistemas distintos y realizados permanentemente al mismo tiempo y en perfecta

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armona, si bien de forma independiente, como demostraron Rashbass y Westheimer en 1961. Es muy difcil que en el comportamiento visual ordinario, el objeto fijado est perfectamente mediado, de modo que las vergencias sean realizadas mediante movimientos rigurosamente simtricos ( vergencia simtrica ) segn un eje central y equidistante con relacin al cuerpo, a la cabeza y a ambos ojos. Es debido a que cualquier acto visual suele ser la resultante de las combinaciones de movimientos conjugados de versin y vergenciales disyuntivos, pues sera rarsimo que en la vida real se nos presentara tener que realizar un movimiento lento de perseguida central y simtrico. Los que habitualmente practicamos son de vergencia asimtricos, que se llevan a cabo asociando los cuatro tipos de vergencia de Maddox con los diferentes movimientos de versin. De modo que las vergencias, aunque normalmente estn vinculadas a movimientos de versin ( vergencia asimtrica ), son actividades dinmicas de mucha mayor complejidad porque en ellas participa el tono ocular ( vergencia tnica ), la acomodacin ( vergencia acomodativa ), la fusin ( vergencia fusional ) y el estmulo proximal (vergencia proximal), asegurando su equilibrio. La vergencia, si es simtrica, presenta velocidad <20/seg. Sin embargo, cuando se acompaa de movimientos sacdicos (vergencia asimtrica), se eleva hasta del orden de 50/seg. La divergencia es ms lenta que la convergencia. Su amplitud disminuye con la fatiga mucho ms rpidamente que en los movimientos de versin. Sin embargo, el tiempo de latencia es mucho ms bajo que el de las versiones (150 milisegundos). Lo que s est demostrado es que los sacdicos potencian la velocidad de los movimientos de vergencia y acomodacin. Los movimientos de vergencia son menos uniformes que los de seguimiento, en tanto su velocidad es menos constante. En los de vergencia (convergencia y divergencia) slo intervienen los msculos rectos horizontales, mediante contraccin de los rectos medios e inhibicin de los rectos laterales en la convergencia, y contraccin de los rectos laterales e inhibicin de los rectos medios en la divergencia. Los msculos verticales no

participan en este tipo de movimiento, como demostr Breinin. Cuando vara la distancia del objeto observado, el estmulo va a desencadenar dos hechos: el primero, muy importante, es su salida del rea de Panum, cuestin que da lugar a la incidencia de imgenes sobre puntos no correspondientes de nuestro binculo; el segundo, va a producir otro fenmeno de menor importancia en el aspecto fisiolgico, y es que la imagen, al no incidir sobre las retinas por motivo refraccional, se percibe difusa. Es entonces cuando entran en accin los movimientos vergenciales de fusin y el nuevo factor acomodativo con el fin de ver ntido. Ambos estn prcticamente siempre asociados, participando la convergencia si el objeto se acerca al individuo y la divergencia si el objeto se aleja. Los mecanismos y elementos estructurales que cooperan en los movimientos de vergencia permanecen en el campo de la hiptesis, desconociendo su asociacin con los otros dos elementos de la triada sincintica: acomodacin y miosis. Se refiri en el Captulo 1 (Anatoma) que el ncleo inconstante y de lmites imprecisos, que se ha denominado ncleo central de Perlia, Roger Warwick (1953) comprob que no representa el centro de la convergencia. Algunas bsquedas experimentales suponen pudiera localizarse neuronas vinculadas a reacciones de vergencia en el rea dorsolateral del ncleo del III par. Tambin, en el Captulo 9 (Exotropa) , fue dicho que es gratuidad olvidar la teora de Alexander Duane (1896), que admite la existencia de dos centros: de convergencia y divergencia. A mi juicio, la divergencia es un proceso activo. Tan activo como la convergencia. S parece fuera de toda duda la independencia existente entre el mecanismo de los movimientos de vergencia con respecto a los de versin.

Tipos de vergencias Para que el acto binocular se desarrolle con normalidad, es preciso que exista equilibrio oculomotor recproco. Siguiendo a Ernest Edmund Maddox (1893), la base son los cuatro tipos de vergencias que describi:

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Figura 29. Posicin primaria de mirada en paciente ortofrico (A). Convergencia simtrica (B). Convergencia asimtrica (C).

1. Vergencia tnica

En el nacimiento, tras el camino recorrido a lo largo de la embriognesis, los ojos, desde la neta situacin ceflica lateral al comienzo de la vida embrionaria, pasan a otra posicin en ligera divergencia al finalizar la misma (posicin anatmica de reposo absoluto). Esta situacin, considerada sin inervacin desde el punto de vista funcional, est determinada slo por elementos mecnicos pasivos del continente orbitario. Se ve en el cadver, en el coma y bajo narcosis profunda. Partiendo de esta posicin bsica de reposo anatmico , la vergencia que estudiamos en este apartado (vergencia tnica o tono de reposo), tiene como misin completar y complementar la sagitalizacin ontognica de los globos oculares con el fin ltimo de permitir la binocularidad, en aras de mantener el equilibrio estato-cintico. El msculo en estado de reposo mantiene un tono que desaparece inmediatamente cuando su inervacin es seccionada. A esta posicin, mantenida por factores tnicos no retinianos, Jorge Malbran (1949) llam estado de equilibrio dinmico. Desconocindose de manera exacta en qu rea superior pudiera encontrarse el centro coordinador del tono ocular de reposo (sustancia reticulada del mesencfalo???), puede decirse que la vergencia tnica es la rplica contractiva de la musculatura ocular

extrnseca, que pretende dominar el estado final de ligera divergencia del desarrollo embriognico, posicin sta ltima vinculada nicamente al sistema viscoelstico orbitario. En esta posicin de reposo fisiolgico de Maddox, mantenido por la vergencia tnica, en el recin nacido no influye el potencial de fusin que en el nio ms mayor aporta la corteza cerebral, debido a que a esta temprana edad presenta la membrana retiniana sin desarrollar, la conduccin retino-genculo-calcarina sin terminar, y el sistema acomodativo incompleto. En resumen, un aparato visual carente de enlace sensorial binocular. En los primeros meses de vida, el tono ocular trata de mantener el equilibrio oculomotor de forma autnoma. Helveston (1987) valor a 4500 recin nacidos hasta que llegaron al ao de edad, comprobando que alrededor del 30% estaban ortotrpicos, el 65% eran exotrpicos, el 1% endotrpicos, e inestables el resto, consiguiendo todos la ortotropa hacia los siete meses de edad. A partir del sexto mes es cuando el resto de las vergencias (fusional y acomodativa) modulan la vergencia tnica , compensando pequeos desequilibrios. Presente desde el nacimiento (durante la vigilia), el tono muscular responsable del equilibrio de fondo, es respuesta a un mecanismo reflejo, que se conoce bien desde las investigaciones de Tozer y Sherrington (reflejos con punto de partida en las excitaciones

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sensitivas nacidas en el propio globo ocular y en sus msculos extrnsecos). Se encuentra influenciado por el cerebro, al igual que el tono muscular esqueltico, al que hay que aadir factores sensoriales exgenos, como son los estmulos luminosos retinianos sin estructura, que apreciamos en el recin nacido cuando aun no es capaz de percibir formas. Se trata del estado posicional de los ojos en ausencia de fijacin (como dira Annette Spielmann), tambin conocido como posicin esttica de Lancaster. La existencia de esta contraccin tnica permanente la describi Heinrich Ewald Hering, en 1879, al escuchar ruido, auscultando los msculos oculares con un estetoscopio. La actividad elctrica permanente de la musculatura ocular ha sido demostrada por electromiografa (Kllner y Hofmann, 1922; Breinin, 1958). Existe, pues, desde el comienzo de la vida, un tono oculogiro endgeno (Qur) o convergencia tnica, responsable del equilibrio oculomotor de base, que no es posible su medicin clnica, ni se puede aislar cuantitativamente mediante exploracin de las otras vergencias, de tal manera que cuando las exploramos el resultado obtenido es global, sin poder analizar la participacin individualizada de cada una de ellas. La existencia de la vergencia tnica se demuestra por electro-oculografa, electro-miografa, video-oculografa, y valorando el equilibrio recproco al observar en la prctica clnica el diferente comportamiento de los ojos bajo determinadas formas de oclusin y en la narcosis profunda. Por otra parte, hay un tono oculogiro exgeno que tambin colabora en el mantenimiento de la fijacin mediante transmisin de las impresiones luminosas recogidas por las clulas W que, caminando a travs de la va retino-tectal, llegan al colculo superior situado en el techo del encfalo. Estos estmulos luminosos influyen tnicamente, aunque no sabemos de qu manera, en el equilibrio o desequilibrio oculomotor, como demuestra la experiencia clnica. Todos conocemos la responsabilidad que las incitaciones lumnicas tienen sobre el movimiento nistgmico, y sabemos su especial desencadenamiento o exageracin en el nistagmo latente. Tambin conocemos el fenmeno de Bielschowsky en la DVD, y tenemos experiencia de la variacin del ngulo de estrabismo al someter al enfermo a la obscuridad (Weiss), al deslumbramiento (Jeanrot), o cuando estudiamos el equilibrio recproco

de los ojos con la luz de una linterna y lo comparamos con el resultado obtenido al hacerlo con test morfolgicos. Arthur Jampolsky (1977) insiste en la desigualdad de la entrada de estmulos luminosos en ambos ojos como origen de los desequilibrios oculomotores, particularmente de las exotropas, tomando de nuevo el relevo de aquellas teoras, hoy todava no olvidadas, de la rivalidad retiniana como mecanismo patognico. No podemos dejar de lado, cuando hablamos de la desigualdad de estmulos luminosos como responsables de induccin tnica, el fenmeno de Keiner, en el que se observa la elevacin importante del ojo no dominante y ambliope profundo con fijacin excntrica cuando es ocluido, al librarse de esta manera de incitaciones luminosas. Citemos otro ejemplo de este tipo: el fenmeno de Mitsui. En l se aprecia el enderezamiento del ojo exotrpico cuando provocamos aduccin pasiva del ojo dominante con la pinza; pues bien, si en el momento de la duccin de este ojo lo ocluimos suprimiendo la entrada de luz, desaparece este fenmeno como consecuencia de la dispar entrada de estmulos lumnicos en ambos. El fenmeno de Mitsui expresa claramente la influencia de incitaciones luminosas y de naturaleza propioceptiva sobre la ordenacin del tono ocular. Desde que William Mackenzie (1844) escribi que la causa del estrabismo deba ser buscada en el cerebro y que Krenchel (1873) pensara que en la alteracin de la inervacin de la convergencia haba que indagar cuando se investiga el mecanismo patognico, concepcin repetida por Hansen Grut (1876) en el Congreso de Oftalmologa de Nueva York, se ha ido pasando por diversos caminos en aras de encontrar un final aun no resuelto. No obstante, en todos hay algo que los vincula: la alteracin de la vergencia. Para algunos autores, el estrabismo sera secundario a un trastorno de la vergencia fusional (Stilling, 1888). Para otros, (Donders, (1864)), el problema radicara en alteraciones de la vergencia acomodativa . Y llegamos a Parinaud (1898), cuya conclusin, en relacin al mecanismo ntimo del estrabismo, inculpa a la alteracin del reflejo retiniano de convergencia (vergencia fusional) y a la acomodacin (vergencia acomodativa).

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Un siglo despus, Maurice Qur (1976), con sus bsquedas experimentales mediante electrooculografa, informa al mundo oftalmolgico de que el tono oculogiro (vergencia tnica) es la funcin innata protagonista del equilibrio recproco estatocintico y que la alteracin de esta funcin vergencial es causa de los estrabismos funcionales. Por exceso en endotropas y por defecto en exotropas. Para este autor, la vergencia acomodativa y la vergencia fusional son mecanismos encargados de modular la vergencia tnica. Dijo en 1987: ... son dos servomecanismos que refinan el ejercicio de la vergencia tnica. Si el equilibrio tnico es perfecto, las variaciones acomodativas estarn compensadas y no producirn desequilibrio oculomotor. En caso contrario, aparece el estrabismo. Si fuera acertada la concepcin patognica de Quer , habra que reconsiderar la validez del tratamiento quirrgico de las endotropas refractivas. Tambin Matzen (1988), crey en que el sistema que regula la binocularidad obedece al tono muscular central de regulacin controlado por la vergencia fusional.

2. Vergencia acomodativa

Se produce al fijar objetos prximos, en razn de la necesidad de llevar, mediante focalizacin cristaliniana, imgenes claras y limpias a la retina para conseguir buena visin. As pues, la vergencia acomodativa es la funcin reguladora de la visin ntida. Para poder ver bien un objeto cercano, se necesita la acomodacin, que, asimismo, induce otras funciones asociadas (sincinticas): convergencia y miosis (reflejo proximal o reaccin al punto prximo). Es llamada, por este motivo, convergencia acomodativa. Con Donders (1863), esta vergencia empez a sobreestimarse. No hay que olvidar que sus trabajos supusieron el hundimiento de la teora mioptica del estrabismo apoyada entonces por los mejores cirujanos de la poca, presididos por la autoridad de Dieffenbach (1839) , y sustentada asimismo por la personalidad cientfica de Albrecht von Graefe (1861) en Alemania y de Flix GiraudTeulon (1863) en Francia. El hecho se debe a la relacin que Donders establece entre estrabismo convergente e hipermetropa.

Sin embargo, el poder desencadenante del desequilibrio motivado por la acomodacin, sin minimizar su importancia, a mi juicio es menos esencial que los inductores de las otras vergencias (tonicidad, fusin y proximidad). Sabemos que en presbicia y pseudofaquia los movimientos de vergencia, aun faltando la acomodacin, siguen produciendose con normalidad. Manuel Mrquez (1913), en sus Lecciones de Oftalmologa (pg. 335) nos dice: ... en el ojo, como en cualquier otro aparato de ptica, para que se formen bien las imgenes, se precisan, principalmente, dos condiciones: 1, que se halle en la direccin en que est el objeto, y 2, que est enfocado para la distancia a que el mismo se encuentre. La primera es funcin de los msculos oculares extrnsecos; la segunda de los intrnsecos y especialmente del msculo ciliar. La reaccin sincintica entre las funciones de convergencia y acomodacin fue descubierta por Mller en 1842 , realizando el siguiente experimento: Frente al eje visual de un ojo, por ejemplo el derecho, se coloca un objeto. Manteniendo ocluido el izquierdo, se va acercando dicho objeto hacia el ojo, que efecta una reaccin de acomodacin simple, sin ms, ya que el objeto est frente a su eje visual. Sin embargo, comprueba que el ojo izquierdo, a pesar de estar ocluido, ejercita movimiento de convergencia (Figuras 30 y 31). As pues, la funcin acomodativa, sea monocular o binocular, despierta la convergencia. Por otra parte, la acomodacin en un ojo provoca reaccin sincintica acomodativa en el otro. Es demostrable si hacemos leer a un paciente las letras ms pequeas del test a 30 cm bajo oclusin de uno de los dos ojos. Al desocluirlo veremos que se encuentra acomodando y no le cuesta trabajo alguno leer las mismas letras que estaba leyendo el congnere. El reflejo proximal, de mecanismo patognico obscuro, es asociacin muy compleja de funciones. Existe una distancia lmite, denominada punto prximo de convergencia, a partir de la cual no es posible converger ms. La convergencia acomodativa, repito, acta tanto en visin binocular como en monocular. En el individuo normal, en posicin primaria de mirada, si mira un objeto situado en el infinito,

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Figura 30. Experiencia de Mller. Manteniendo ocluido el ojo izquierdo, se sita frente al ojo derecho un objeto. Se procede a acercar el objeto. El ojo derecho efecta una reaccin de acomodacin simple sin ms, porque el objeto se encuentra frente a su eje visual y no tiene que converger. El ojo izquierdo, a pesar de estar ocluido, ejecuta un movimiento de convergencia.

Figura 31. Grfica: Vergencia asimtrica. Ojo derecho (axial) descubierto y ojo izquierdo (no axial) ocluido. Da fe de la experiencia de Mller.

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los ejes oculares se encuentran paralelos y la acomodacin relajada. A partir de esta situacin, si el objeto se desplaza en profundidad hacia l, debe hacer ajuste binocular para evitar las imgenes borrosas y dispares que empiezan a producirse. Este ajuste ha de realizarse, por una parte, variando la acomodacin para conseguir que la imagen se forme en la retina de los dos ojos y as verlas refraccionalmente ntidas y, por otra, variando el paralelismo de los ejes oculares hacia la convergencia, para conseguir que las dos fveas sean quienes fijen las imgenes que van estando en situacin temporal. De esta manera, con imgenes adecuadas por mejora refraccional acomodativa y por mecanismo de convergencia, al llevarlas a las reas estructuralmente privilegiadas (fveas), va a permitir la fusin de las mismas y transformar ambas en percepcin nica. Este movimiento sincintico disyuntivo, ntimamente unido a la accin de acomodacin, es, en determinada proporcin, medible clnicamente, y se conoce como relacin convergencia acomodativa/acomodacin (relacin CA/A). Por relacin CA/A se entiende la existente entre convergencia acomodativa expresada en dioptras prismticas y cada dioptra esfrica de acomodacin efectuada. Nos indica el nmero de dioptras prismticas de convergencia acomodativa por cada dioptra de acomodacin utilizada, sea en visin binocular o monocular. De esta relacin daremos cuenta de forma ampliada en el Captulo 6 (Exploracin). La sinergia existente entre acomodacin y vergencia no es algo rgido y absoluto. Existe entre ambas funciones cierta independencia, demostrada por Donders (1864) . El miope puede converger sin acomodar; el hipermtrope puede acomodar con el fin de ver mejor neutralizando su hipermetropa y, sin embargo, no converger; e incluso, el prsbita, sin perder la convergencia, va a ir perdiendo poco a poco su poder acomodativo segn va aumentando su edad. Dado el contingente de ametropas, se podra pensar en que los desequilibrios oculares por alteracin de la relacin CA/A deberan ser frecuentes. Pero al comprobar que no es as, entendemos que ciertos factores de compensacin tienen que existir. Parinaud (1899) en Le strabisme (pg. 42) dice literalmente: ...hay una adaptacin incesante de estas dos fuerzas, convergencia y acomodacin,

para las necesidades de la visin binocular, tanto en los amtropes como en los prsbitas . Dije anteriormente que Qur opina: ...con un excelente equilibrio tnico se pueden compensar las variaciones acomodativas. Y es cierto que hay un mecanismo compensador que repara de forma automtica las consecuencias que pudieran inducir ciertas variaciones acomodativas. La vergencia acomodativa, la vergencia fusional y la vergencia tnica por un mecanismo de feedback modulan el equilibrio mantenido. Podemos estar tentados en pensar, que si provocamos un movimiento de convergencia al individuo monoftalmo, en el que la vergencia fusional no acta, la parte vergencial ms potente se correspondera con la acomodativa. Sin embargo, la inflexin del tono ocular en relacin a la proximidad del estmulo, a mi juicio, siguiendo a pie juntillas las ideas del profesor de Nantes, es, sin duda, el factor ms importante. Pues si no, qu salida daramos a la vergencia conseguida por un monoftalmo pseudofaco, en el que, obviamente, no existe vergencia fusional ni acomodativa? Asimismo, Qur comprob por electro-oculografa que la estimulacin de la acomodacin con lentes esfricas despierta movimientos de vergencia muy pequeos o casi nulos.

3. Vergencia fusional (reflejo retiniano de convergencia de Parinaud)

Es la respuesta motora disyuntiva refleja a un estmulo binocular, cuya misin es evitar la diplopa, secundaria al estmulo de dos puntos retinianos dispares (diplopa extrahoroptrica). Esta vergencia reguladora de la visin simple (haplopa) puede considerarse como autntica binocularidad dinmica, asegurando el ajuste bi-retiniano, que crea de forma permanente nuevos y distintos horpteros, con el cometido de guardiana y protectora del tono ocular. El fin es que la imagen recaiga sobre puntos correspondientes de ambas retinas para llevar a cabo su fusin. La vergencia fusional ha sido considerada desde Parinaud (1898) como la VERGENCIA con maysculas. En el momento actual, somos muchos los que consideramos que esta vergencia,

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extraordinariamente lenta, y sin querer restarle valor funcional, junto a la vergencia acomodativa que aporta la focalizacin diptrica en el periodo pre-presbicia, son las encargadas de modular, controlar y hacer el reajuste final a la vergencia tnica (vergencia de base) y a la vergencia de incitacin (tambin llamada vergencia proximal o vergencia consciente de Parinaud). Tambin es importante decir que la vergencia fusional es la funcin binocular encargada de controlar forias y algunas divergencias, as como la nica defensa ortptica que existe, singularidad relacionada con la permisibilidad exclusiva de poder ser estudiada y tratada con ejercicios. Me refiero concretamente a anomalas de esta vergencia en enfermos con correspondencia retiniana normal. El tratamiento no existe cuando falta la identidad retiniana de Mller. La fusin es independiente de la acomodacin y se puede estudiar aisladamente. Para ello, se invita al paciente a mirar un objeto ligeramente mayor que el que corresponde a su agudeza visual. Se realiza a 6 metros y a 33 cm, paseando delante de un ojo prismas de valor creciente y solicitando nos diga el momento que lo ve doble (punto de ruptura de la fusin). A continuacin, reduciendo la potencia prismtica se comprueba el momento en que vuelve a fusionar viendo simple el objeto (punto de refusin). De esta manera, valoraremos el lmite de la convergencia haciendo la prueba con prismas de base externa, el lmite de la divergencia con prismas de base interna y la divergencia vertical con prismas de base superior o inferior. En el cuadro anterior pueden comprobarse los lmites restringidos que presenta la amplitud fusional vertical.

La vergencia fusional es, obviamente, la nica que precisa la fijacin de ambos ojos. Junto a la vergencia acomodativa, complementa el equilibrio de base y modula la imprecisin de la vergencia voluntariaproximal (Maddox,1886). Al igual que en la vergencia acomodativa, Qur, comprob tambin, mediante EOG, que la vergencia fusional despertada con la adicin de prismas ocasiona dbiles respuestas motoras de vergencia, al practicarla en individuos normales en quienes las grficas de vergencia obtenidas mediante movimientos de refijacin eran excelentes.

4. Vergencia proximal

La vergencia proximal , funcin que puede desarrollarse en visin monocular y binocular, es desencadenada por la toma de conciencia de un objeto que se encuentra prximo. Es la gran protagonista de la percepcin egocntrica de la distancia. Se puede comprobar suprimiendo la acomodacin mediante atropina o valorando al anciano o al pseudofaco, hacindole fijar un objeto prximo con un ojo manteniendo ocluido el otro (as anulamos la capacidad para fusionar). De este modo podemos comprobar que a pesar de haber suprimido la vergencia acomodativa y la vergencia fusional, se produce convergencia en el ojo ocluido. Este tipo de vergencia, que Hansen Grut llam sentido de la distancia, De Graefe sentido de la convergencia y Parinaud convergencia consciente , es una localizacin en profundidad inducida psquicamente mediante proceso mental, en el que lo que cuenta es la intencin y el deseo de realizar la vergencia.

Los valores normales en un ortofrico son:

Convergencia fusional a 6 m ...................... Divergencia fusional a 6 m ......................... Convergencia fusional a 33 cm .................. Divergencia fusional a 33 cm ..................... Amplitud fusional vertical ......................... Ciclofusin ...................................................

20-25 D y punto de refusin a 18 D 8 D y punto de refusin a 6 D 35 D y punto de refusin a 30 D 12 D y punto de refusin a 10 D 3a6D Variable segn el mtodo utilizado para su determinacin

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La vergencia puede realizarse, incluso, con los ojos cerrados. Este movimiento disyuntivo, me gusta denominarlo vergencia mental. Es una forma de vergencia que, sin induccin visual, se puede conseguir de forma voluntaria. Hermann von Helmholtz (1867) realiz la siguiente experiencia: Con ambos ojos cerrados, si se fija mentalmente determinado objeto que sabemos con anterioridad donde est colocado y a la distancia precisa, y de repente abrimos los ojos, el objeto es visto en haplopa y no doble, lo que nos ensea que aunque los ojos estuvieran ocluidos estaban convergiendo hacia el objeto. Mediante videooculografa podemos obtener el movimiento de vergencia en el individuo entrenado (Fig. 32). La convergencia por esfuerzo mental, guardando proporcionalidad con el objeto imaginario fue descrita por Thodule Ribot (1889) en su libro Psychologie de lattention. Edmond Landolt (1916) en la obra Examen des mouvements normaux et patologiques des yeux (pg. 45) escribe: ...adems de la bsqueda de la visin binocular, adems de la acomodacin, existe otro elemento importante que acta sobre la posicin recproca de los ojos, que es la imaginacin. Segn creamos que un objeto se encuentra ms o menos prximo, convergemos ms o menos. La vergencia proximal tambin tiene relacin cercana con la vergencia de bsqueda que se corresponde con la fase rpida de cualquier movimiento de vergencia. De acuerdo con Maurice Alain Qur (1983) , se tratara de un reflejo monocular de orientacin con la simple intencin de atraccin visual hacia el objeto pretendido. Posteriormente las vergencias fusional y acomodativa terminaran de forma lenta el movimiento disyuntivo.

Este tipo de movimiento en profundidad (vergencia de bsqueda), es necesario para efectuar cualquier vergencia, aportando, posiblemente, la mayor contribucin a su demanda, sobre todo cuando se realiza en binocularidad. Su velocidad es superior a la de la vergencia fusional y, por supuesto, a la acomodativa.

Reflexin Dentro de todo el mar de confusin que hay cuando se trata de explicar la etiopatogenia del estrabismo, debo decir que me identifico con Parinaud (1899) en su afirmacin: ... la convergencia representa la parte motora que pone en juego el aparato de la visin binocular. Su gran papel es el mantenimiento del equilibrio oculomotor recproco en todas las distancias. Cualquier trastorno del equilibrio recproco de nuestro binculo debera estar presidido por una alteracin inervacional de las vergencias, funcin que nos permite adaptar la visin a cualquier punto del espacio. Cuando aparece estrabismo, la primera consecuencia es la prdida de la visin binocular. La fvea del ojo desviado, lgicamente, no puede participar en ella, pero este ojo no queda excluido de ese otro tipo de visin ms bsico, que Parinaud llama visin simultnea y que, en el Captulo 3 (Fisiologa sensorial), es denominada por m como visin concurrente. Esto se demuestra estudiando el campo visual del ojo estrbico mientras fija un objeto con el ojo director, comprobando cmo aqul puede captar las sensaciones y exteriorizarlas. Comparto plenamente con Qur el hecho de que los desequilibrios motores supranucleares son debidos a ...alteraciones primitivas o secundarias del tono oculogiro segn modalidades muy variadas. Los desarreglos de la vergencia tnica, mantenedora del equilibrio estato-cintico ocular, cuando actan en los primeros meses de vida dan lugar a todo un conjunto de perversiones sensoriales, que sern definitivas toda vez pasada la poca plstica. Para este autor, sin minimizar su funcin, la vergencia fusional y la vergencia acomodativa, dicho antes, no seran sino moduladoras de la vergencia tnica. El mayor escollo que tenemos a nivel de exploracin e investigacin clnica radica en la gran dificultad que existe para determinar las competencias aisladas e individuales de cada una de las vergencias (tnica, fusional, acomodativa y proximal) en cualquiera de nuestros movimientos.

Figura 32. Grfica: Movimientos de vergencia sin estmulo visual. Son movimientos de vergencia inducidos por el estmulo del deseo de converger. Este test se ha realizado con una persona normal y entrenada.

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Formas de vergencias Por su morfologa, mediante estudio electrooculogrfico o video-oculografa, diferenciar en vergencia simtrica (movimiento binocular en profundidad realizado al fijar un objeto segn un eje simtrico, con relacin al cuerpo, cabeza y ojos) o vergencia asimtrica (en estimulacin axial o paraaxial a uno de los ojos), tiene inters desde el punto de vista de estudio e investigacin, como es: a) demostrar la gran diferencia que hay entre los movimientos de vergencia y las versiones o movimientos de direccin; y b) comprobar los distintos resultados que se obtienen segn se haga la valoracin en binocular o monocular. En el primer caso se aprecia la falta de congruencia de los movimientos vergenciales, tan caracterstica de los de versin; en el segundo, la conducta y dispar comportamiento del ojo descubierto, con relacin al ocluido, comprobando asimetra sensorio-motora que tampoco es evidenciable en las versiones. Se trata de situaciones tericas con fines de investigacin. En la vida diaria, realizar una vergencia perfectamente simtrica, o asimtrica axial a uno de los ojos (derecho o izquierdo), son estados que rayan lo inslito y de cuyo estudio lo que se pretende es el pensamiento y filosofar y trabajar en el laboratorio con los resultados obtenidos. Por otra parte, al igual que en los movimientos de direccin (versiones), podemos diferenciar en las vergencias: las vergencias sacdicas (movimientos rpidos) y las vergencias guiadas (movimientos lentos), que se exploran de modo diferente. Las vergencias guiadas deben considerarse artificiales en base a que las vergencias en la vida real son movimientos automtico-reflejos. Vamos a considerar ahora las dos formas de vergencia: simtrica y asimtrica, si bien estudiadas mediante el procedimiento de refijacin lejos-cerca (haciendo mirar al paciente de forma sucesiva un test situado a 1,00 m y a 20 cm), de modo que el resultado obtenido es el de la vergencia ms natural (vergencia sacdica). Insistimos nuevamente en que las grficas obtenidas explorando las vergencias guiadas o de seguimiento y las que resultan del estudio de las vergencias estticas, mediante prismas (vergencia fusional) o lentes esfricas (vergencia acomodativa), son muy pobres (hipomtricas) en razn a la escasa induccin motora a que dan lugar estas formas de provocacin. Esto no

ocurre cuando estudiamos las versiones o movimientos de direccin, tanto buscando los movimientos sacdicos, de perseguida o hacindolo con ayuda prismtica. Es por esta razn que utilizo el mtodo exploratorio de refijacin, que da grficas perfectamente valorables y es procedimiento que se aproxima ms a la forma de manifestarse el movimiento en la vida real.

a) Vergencia simtrica

Cuando se realiza una vergencia simtrica (segn el eje central y simtrico con relacin al cuerpo, a la cabeza y a los ojos), podemos estudiar el resultado en binocular (ambos ojos descubiertos) o en monocular (ocluyendo un ojo), valorando el comportamiento grfico de los dos ojos. * Al explorar mediante video-oculografa la vergencia simtrica binocular (ambos ojos descubiertos), apreciamos dos grficos (ojo derecho y ojo izquierdo), que no son rigurosamente simtricos, en oposicin a la perfecta sinergia motora que caracteriza a las versiones. En el anlisis de la exploracin cintica, podemos ver en cada uno de los ojos una serie de fases (grfica polifsica) que la caracteriza. a) Fase de fijacin de lejos, expresada en una meseta de fijacin bastante regular en su conformacin; b) Fase de aduccin, con la primera parte del movimiento de convergencia rpida y la segunda parte del movimiento de convergencia lenta, complementaria a la anterior; c) La meseta de fijacin prxima, que suele ser un tanto irregular; d) La fase de abduccin, con dos partes similares a la de aduccin: al principio rpida, seguida de otra lenta, que la completa. Finaliza la curva con nueva meseta de fijacin de lejos. La parte rpida de las fases de aduccin (convergencia) y abduccin (divergencia), segn Qur en sus resultados mediante EOG, son inducidas por un doble reflejo monocular de atraccin visual, que pretende llevar a ambos ojos en el menor tiempo posible al objeto de fijacin. Es vergencia de bsqueda, a la que he denominado vergencia mental, porque aqu lo que cuenta es llegar a ejecutar la funcin cuanto antes. Es la ms rpida de todas, la que acta primero, siendo, por otra parte, en la parte lenta de las fases de vergencia, tanto en convergencia como en divergencia, donde autnticamente intervienen los otros tipos de este movimiento disyuntivo: vergencia fusional y vergencia acomodativa, e, incluso, pudiera seguir interviniendo en un ltimo estadio restos de vergencia mental.

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Figura 33. Grfica: Movimientos de vergencia simtrica normal. A diferencia de los movimientos de versin, no hay congruencia motora.

Esta incongruencia de las grficas derecha e izquierda es exclusivamente cintica, pues al concluir (fase final del movimiento), las otras vergencias ( fusional y acomodativa ) intervienen para llegar al resultado terminal correcto haciendo, como he dicho, la rectificacin definitiva. La asimetra de amplitud de la respuesta motora de los dos ojos, Qur lo considera como test para determinar la dominancia ocular, donde la respuesta del ojo que fija es ms amplia (hipermetra) que la del congnere. Para este autor, a veces, la amplitud no aporta datos de conocimiento, pudiendo intervenir entonces, muy activamente, los tiempos de convergencia y divergencia, que se alargan de modo importante en los ojos ambliopes o en ojos muy dominados. Tambin estos alargamientos son buen ndice para mostrar la insuficiencia de convergencia. * La vergencia simtrica monocular se explora ocluyendo un ojo, y viendo el comportamiento de los dos. Lo caracterstico es la diferente conducta de ambos ojos, el que fija (descubierto) y el ocluido, sin dar cumplimiento a la ley de equivalencia motora (Qur, 1983). Jean Filliozat (1930) hizo la siguiente experiencia: si el dedo ndice de la mano derecha, mirndolo con los dos ojos abiertos, lo acercamos en la lnea media, a la altura de los ojos, hasta situarlo a 20 cm, y, manteniendo la fijacin con los dos ojos, tapamos con la palma de la mano izquierda el ojo izquierdo nos quedamos percibiendo en visin monocular; a continuacin, retiramos nuestra mano para volver a ver binocularmente comprobando que no apreciamos ningn cambio. Ahora bien, si volvemos a repetir la prueba, con la particularidad de acercar el mismo dedo ndice a 20 cm, pero en visin monocular (manteniendo ocluido el ojo izquierdo antes de empezar la prueba), y, seguidamente, destapamos bruscamente el ojo tapado, percibimos doble el dedo durante un momento. Seguidamente, de modo inmediato, las dos imgenes se fusionan. Si practicamos video-oculografa, la grfica resultante del ojo fijador es reproduccin exacta de las fases descritas en la vergencia simtrica binocular. Por el contrario, la grfica del ojo cubierto es totalmente diferente. En la exploracin podemos encontrar un sin fin de variaciones fisiolgicas, pero con frecuencia vemos una grfica similar a la siguiente: Cuando el ojo fijador realiza la aduccin tpica del movimiento de convergencia (fase de aduccin), el ojo ocluido realiza, paradjicamente, un movimiento de

Figura 34. Grfica: Movimiento de vergencia simtrica normal. En esta grfica se ven las diferentes fases que tipifican el movimiento de vergencia: (1) Meseta de fijacin de lejos, bastante regular en su conformacin; (2) Fase rpida de aduccin; (3) Fase lenta de convergencia, complementaria a la anterior; (4) Meseta de fijacin prxima; (5) Fase rpida de abduccin; (6) Fase lenta de abduccin, que la completa.

Sera el estmulo acomodativo o deseo de ver el objeto a profundidades distintas, el verdadero desencadenante del movimiento de vergencia y no la acomodacin (vergencia acomodativa), ni la fusin (vergencia fusional). Estas dos ltimas intervendrn posteriormente a seguidas del primer movimiento vergencial rpido iniciado, para modelarlo y terminarlo de forma lenta. Es como si las vergencias acomodativa y fusional fueran las encargadas del reajuste fino de primer movimiento rpido. En contraposicin con las versiones (movimientos de direccin), cuando estudiamos las vergencias vemos siempre asimetra en la respuesta motora de ambos ojos, tanto en velocidad como en amplitud, que las diferencia del exquisito sinergismo de los movimientos de versin.

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abduccin rpida, seguido de aduccin lenta de rectificacin, como buscando, al final, la convergencia requerida por el ojo fijador. A continuacin, cuando el ojo fijador hace la abduccin de divergencia en la refijacin cerca-lejos, el ocluido hace un movimiento rpido, paradjico, de aduccin, seguido de abduccin lenta rectificadora. Es decir, tanto en la aduccin (para converger) como en la abduccin (para divergir) del ojo fijador, en su primera parte rpida del movimiento vergencial de bsqueda, el ojo ocluido en lugar de seguir al ojo fijador en su vergencia, realiza un movimiento de versin sincintica paradjica (Qur), que despus rectificar de forma lenta en sinergia vergencial. Esta incongruencia entre el ojo fijador y el ocluido en las vergencias, autntica disociacin sensoriomotora, pone en duda la existencia de colaboracin sinrgica binocular con caractersticas similares a los movimientos sinrgicos de las versiones, demostrando la diferencia radical que existe entre los movimientos de direccin (versiones) y los disyuntivos (vergencias). Es como si en la primera parte rpida, de las fases de aduccin (en la convergencia) y de abduccin (en la divergencia), del movimiento de vergencia que realiza el ojo fijador, no existiera ms que un reflejo monocular de atraccin visual (vergencia proximal monocular) hacia el objeto fijado por parte de este ojo. Es decir, todo un trabajo mental exclusivamente de bsqueda monocular en la fase rpida , que conllevara un movimiento de versin congruente o sinrgico del ojo ocluido con el fin de consumar la Ley de Hering, siendo la convergencia acomodativa y, puede ser, aadidos de convergencia proximal, quienes afinaran ese primer movimiento, con responsabilidad en la fase lenta complementaria, donde ya habra un verdadero trabajo sinrgico vergencial, lento, por parte de la vergencia acomodativa y de la vergencia proximal con el otro ojo. Es obvio que en estos casos no hay participacin de la vergencia fusional al estar ocluido un ojo. Es sabido de la fragilidad y vulnerabilidad de las vergencias y, por tanto, las variaciones fisiolgicas que podemos encontrar. Lo que s hay que considerar constante es la asimetra e incongruencia entre las grficas del ojo ocluido y del descubierto, expresando de esta manera, insisto, autntica disociacin sensoriomotora, sin dar cumplimiento a la ley de equivalencia motora de Maurice Qur. Es lo que Henri Parinaud (1898) escribi ( La visin, pg. 176): ...la excitacin retiniana unilateral no basta para provocar la convergencia exacta, sino que sta se hace as cuando

la excitacin es bilateral, siempre y cuando el aparato sensorial funcione y sea capaz de reaccionar. Resumen: En el estudio de la vergencia simtrica binocular se aprecia falta de congruencia en los dos grficos (ojo derecho y ojo izquierdo), con mayor amplitud en el ojo dominante ( Qur, 1983 ), a diferencia de la perfecta sinergia motora que caracteriza a las versiones. Cuando exploramos la vergencia simtrica monocular, encontramos incongruencia entre el ojo fijador y el ocluido en autntica disociacin sensoriomotora , expresado, como dira Qur , por la denominacin: versin sincintica paradjica.

b) Vergencia asimtrica (aduccin conjugada de Duane)

En vergencias asimtricas, las posibilidades de exploracin son infinitas. Tantas como el nmero de direcciones. Para extraer consecuencias, vamos a simplificar estudiamos el comportamiento disyuntivo del sistema visual bajo los siguientes aspectos: Estimulando axialmente uno de los dos ojos estando el otro descubierto. Estimulando axialmente uno de los dos ojos, con oclusin del ojo descentrado. Estimulando el ojo descentrado, con oclusin del ojo en situacin axial al estmulo.

* Vergencia asimtrica con los dos ojos descubiertos Vuelvo a repetir que la exploracin la hacemos mediante refijacin vergencias sacdicas, en razn de que es la forma de estimulacin que despierta una vergencia cintica de calidad para poder ser registrada, pues tanto en la vergencia de seguimiento o vergencia guiada, como las provocadas por lentes (vergencias estticas: prismticas o esfricas), los movimientos inducidos son muy pobres. Cuando la vergencia de refijacin se realiza axialmente sobre un ojo, por ejemplo el derecho, la grfica del izquierdo se corresponder, en modo aproximado, a la obtenida en vergencia simtrica binocular, con todas sus fases: Tras la meseta de fijacin lejana, aparece la fase de aduccin, con una primera parte de movimiento convergente rpido de atraccin visual (vergencia sacdica de bsqueda), y una segunda parte lenta en el que participan la convergencia fusional, acomodativa y proximal, que

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complementan a la primera. Sigue la meseta de fijacin prxima, para terminar en el movimiento de refijacin cerca-lejos con uno de abduccin, con dos partes similares a las de aduccin: la primera rpida, seguida de otra lenta que la completa, y concluyendo en la meseta de fijacin de lejos. Sin embargo, la grfica del ojo situado axialmente al estmulo, que debera ser, en razn de este posicionamiento, recta e inmvil, pues este ojo no tiene que hacer convergencia alguna, paradjicamente presenta un movimiento autnticamente singular y poco entendible en fisiologa, conocido como fenmeno de Johannes Mller. Veamos cmo es: En el individuo normal, al hacer refijacin lejos-cerca (movimiento de convergencia), el ojo derecho (en situacin axial), sin explicacin alguna, realiza una abduccin versional rpida, aunque de menor amplitud que la del otro ojo, como si tratara de cumplir, en movimiento conjugado de versin, con la aduccin vergencial del ojo izquierdo, seguida de un movimiento de aduccin lento, de correccin, para llegar a su final definitivo: la convergencia mantenida para conseguir y mantener la haplopa (visin nica) (Figura 35). De la misma manera, al realizar la refijacin cercalejos (movimiento de divergencia), este mismo ojo derecho (en situacin axial) hace un movimiento de aduccin rpido, de tipo versional y conjugado con la abduccin efectuada por el ojo izquierdo (descentrado) para, a continuacin, rectificar con abduccin lenta, que se corresponde con la divergencia final mantenida. Las grficas obtenidas de individuos normales, en las que se observan la vergencia normal del ojo

descentrado y el fenmeno de Johannes Mller del ojo en situacin axial al estmulo, adolecen de falta de simetra en ambos ojos, que hace aadir nuevo factor de obscuridad e incomprensin y de marcada distincin a la funcin de vergencia. Asimismo, el movimiento es de intensidad distinta en convergencia que en divergencia, siendo el accidente de refijacin de mayor amplitud en divergencia. Un hecho importante a considerar es la supresin o, al menos, disminucin motriz importante del ojo dominante, observadas en el fenmeno de Johannes Mller, cuando la induccin motora es provocada por un ojo ambliope. No ser as si el fenmeno de Johannes Mller sobre el ojo axial es inducido por el ojo director. Es decir, el fenmeno de Johannes Mller se encuentra disminuido o abolido cuando el ojo que ha de inducirlo (el no axial) es el ambliope. Este fenmeno se produce siempre.

* Vergencia asimtrica con el ojo descubierto estimulado axialmente En este caso concreto, al recibir el estmulo de refijacin lejos-cerca (convergencia) el ojo en situacin axial al estmulo, no puede, obviamente, inducir estmulo alguno versional sobre el ojo descentrado ocluido (al no lateralizarse en el movimiento que hace, que es simplemente postero-anterior o en profundidad), ni tampoco puede haber en el ojo ocluido, movimiento alguno de atraccin visual espontneo hacia el estmulo por no verlo, ni, por la misma razn, de convergencia fusional, pues no hay bsqueda de haplopa alguna al

Figura 35. Grfica: Vergencia asimtrica normal. Ambos ojos descubiertos y ojo derecho axial. Muy expresivo el fenmeno de Johannes Mller.

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estar ocluido. El movimiento de vergencia de este ojo ocluido, al menos en teora, slo podra ser inducido por el ojo descubierto en situacin axial a travs de una respuesta sincintica lenta, secundaria al movimiento de convergencia acomodativa, que podra desencadenarse al aproximarse en profundidad el objeto estimulador. Sin embargo, como explicar la respuesta vergencial lenta que observamos en pacientes pseudofquicos y en prsbitas de 70 aos?, es acomodacin especial la que despierta el movimiento de vergencia o es la propia mentalizacin de la proximidad del estmulo el nico incentivo desencadenante? La grfica que observaremos se corresponder, lgicamente, con una falta de vergencia del ojo axial y un movimiento vergencial lento del ojo descentrado, ms importante en amplitud y con un tiempo de convergencia ms rpido cuando el movimiento vergencial es inducido por el ojo dominante (Figura 36). Por el contrario, el ojo ambliope despierta un movimiento de convergencia muy pobre en el congnere, que recuerda la importancia que tiene la sensorialidad sobre el componente motor. Tambin, diferentes alteraciones motoras pueden variar este tipo de vergencia asimtrica, como son aquellas con trastornos de la funcin acomodativa: astenopias acomodativas (cefaleas, fatiga en la lectura, alteracin de la visin, etc), insuficiencias de convergencia, miopas no corregidas con acomodacin empobrecida, etc. Estas patologas pueden dar lugar a alargamiento del tiempo de vergencia lenta e insuficiencia de convergencia.

movimientos simples de versin. Tambin, al movimiento de versin sincintica paradjica realizado, le seguir otro lento de sentido opuesto, en sinergia vergencial, para continuar con la meseta de la convergencia. Estamos ante un fenmeno similar al de Johannes Mller , aunque la parte rpida del movimiento es de mayor amplitud y la parte lenta de la vergencia es ms lenta, por faltar posibilidad correctora del ojo ocluido, que hace muy difcil una cintica proximal adecuada (Figura 36). En la refijacin cerca-lejos, ocurre todo lo contrario. El ojo descentrado descubierto, hace un movimiento rpido de abduccin, seguido uno lento vergencial, antes de entrar en la meseta final de la divergencia. El ojo axial ocluido ejecuta un primer movimiento rpido aductor, de tipo conjugado, para seguidamente hacer la rectificacin lenta vergencial, varias veces comentadas en este captulo.

* Vergencia asimtrica con el ojo cubierto situado axialmente Cuando el ojo en situacin axial es el que ocluimos qu ocurre? En refijacin lejos-cerca (movimiento de convergencia), el ojo descentrado con relacin al estmulo en su movimiento aductor de convergencia se acompaa de otro rpido conjugado del ojo ocluido hacia la abduccin, simulando un movimiento sacdico, pero con la caracterstica de ser de amplitud ms pequea que el realizado por el ojo descubierto. Por eso, no puede compararse lo que acontece en el movimiento de vergencia a la congruencia que caracteriza a los

Figura 36. Grfica: Vergencia asimtrica normal. A. Ojo axial descubierto. B. Ojo axial cubierto. (Explicacin en el texto).

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2.7

POSICIONES DE LOS OJOS

Cualquier posicin que adopte cada ojo aisladamente o en colaboracin con el otro, es consecuencia de circunstancias en las que se van a involucrar aspectos anatmicos y fisiolgicos, de cuyas alteraciones derivan las diferentes patologas. En el estudio de la esttica y dinmica ocular, existen posiciones de los ojos que debemos conocer y saber explorar, para interpretar determinadas patologas. Para poder entender esto, hemos de saber que la frontalizacin de los ojos en los primates y el hombre, es uno de los hechos de mayor importancia y singularidad dentro del campo de la filognesis. Esta disposicin anatmica no se acompaa de la frontalizacin completa de su continente, la rbita. Al nacer, los ejes de las pirmides orbitarias forman con los ejes visuales de cada ojo un ngulo de 23, que va a tener consecuencias asimtricas, estticas y dinmicas, con el entorno ocular nasal y temporal. Me refiero fundamentalmente a las formaciones fascioligamentosas y msculos relacionados con la aduccin y abduccin. Concretamente a los ligamentos de contencin de los rectos horizontales y a los msculos recto medio y recto lateral. El equilibrio motor es consecuencia de cuatro elementos: conjunto estructural anatmico de la rbita, tono de los msculos oculomotores, fijacin y fusin.

posicin la electromiografa expresa silencio elctrico (Breinin, 1958). Charles Hansen Grut (1890) la llam posicin de equilibrio anatmico, Pierre Lagleyze (1913) posicin esttica, y Alfred Bielschowsky (1931) posicin de reposo absoluto. Tambin, fue denominada posicin anatmica por Cords y posicin atnica por Cogan. Normalmente corresponde a un estado en ligera divergencia, hecho determinado por Fink (1952), Hubel (1967), Scott (1976) y Helveston (1987). A juicio de Flix Terrien (1928), jams se encontrara en posicin de convergencia.

B) Posicin de reposo sin fijacin o estado de vergencia tnica Alfred Bielschowsky (1931) le dio el nombre de posicin de reposo relativo y Charles Hansen Grut (1890) la de posicin de equilibrio funcional. Segn el oculista de Copenhague, es posicin adoptada mediante esfuerzo inconsciente. No precisa colaboracin acomodativa alguna. Duke Elder la mal denomin posicin fisiolgica de reposo. Se corresponde con la mantenida por el individuo vivo en estado de consciencia, interviniendo en ella slo el tono muscular, sin que acte el estmulo de fijacin retiniana. Opino que mal llamada porque, en sentido estricto, no hay reposo inervacional, pues existe tono muscular con capacidad para dominar el estado de divergencia de la posicin de reposo anatmico post-morten o de anestesia profunda. El aumento de tensin de los rectos medios se encuentra bajo dependencia del sistema nervioso central. Flix Terrien (1928) gust llamar a esta posicin funcional: posicin de vigilia (Semiologie oculaire. Tomo IV Pg. 23). Es inducida por estmulos luminosos retinianos sin estructura. Puede apreciarse en el recin nacido, cuando todava no es capaz de percibir formas. Ms genricamente se conoce como posicin esttica de Lancaster, y Annette Spielmann cuando se refiere a ella la llama posicin sin fijacin. Es

A) Posicin anatmica de reposo absoluto Direccin recproca adoptada por los ojos, de naturaleza puramente mecnica, en la que la musculatura no est sometida a inervacin alguna. Es como si al aparato de la visin le hubieran seccionado los nervios que animan los msculos oculomotores, liberndolos de influencia nerviosa. Se ve en el cadver y, fisiolgicamente, bajo narcosis profunda. Esta posicin depende slo de factores estructurales pasivos, vinculados, muy particularmente, a la anatoma de la rbita y a la elasticidad de las fuerzas no activas de su contenido, en especial al aparato suspensor del globo ocular (grasa, fascias, ligamentos, msculos, anomalas y deformaciones anatmicas). En esta

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Estrabismos

explorable mediante VOG, EOG y utilizando pantallas translcidas o la fotografa en obscuridad de Weiss. En el siglo XIX, recuerda Edmond Landolt (1916), muchos autores buscaban en cmara absolutamente obscura, lo que l llama posicin de equilibrio (Examen des mouvements normaux et patologiques des yeux, pg.45). Jacob Stilling (1885) indag la posicin de equilibrio muscular comprobando la que adoptan los ojos durante el sueo (Lorigine du strabisme, pg. 103). En el individuo normal (ortofrico), la posicin de reposo sin fijacin debera corresponderse con un perfecto paralelismo de los ejes oculares (ortoposicin).

D) Posicin asociada (Posicin en estado de fusin) Posicin fisiolgica de funcionamiento de los ojos, que me agrada denominar posicin asociada. Ambos ojos abiertos se encuentran mirando un objeto y ejecutando fusin o asociacin de las imgenes obtenidas por el binculo. En el individuo normal, en las heteroforias y en algunas microtropas, la persona ve fusionando. El enfermo estrbico se limita, simplemente, a asociar imgenes, por lo comn en correspondencia retiniana anmala. Para investigar un defecto del equilibrio recproco, el test a utilizar es el cover test unilateral o intermitente. De esta posicin asociada o posicin en estado de fusin debemos partir para diagnosticar la heterotropa. Segn la direccin y la distancia a la que se encuentre el objeto fijado, podemos considerar: la posicin primaria de mirada , las posiciones secundarias y terciarias , la posicin libre de acomodacin y las diferentes posiciones en estado de acomodacin , es decir, el estudio de versiones y vergencias.

C) Posicin disociada de Chavasse o Posicin libre de fusin de Scobe Manteniendo la fijacin de un objeto con los ojos abiertos, la posicin disociada es la adoptada por el ojo ocluido, mientras que el otro sigue manteniendo la fijacin previa. Es la posicin de equilibrio ocular que resulta cuando se imposibilita la fusin. Se explora mediante cover test alternante, y mejor an, por video-oculografa. Tambin, ocluyendo un ojo con pantalla translcida y observando la situacin de ste a travs de ella. Esta posicin fue descrita por vez primera por Jacob Stilling, en 1888. La descubri mirando un objeto y excluyendo momentneamente un ojo del acto visual mediante oclusin. Comprob que el ojo ocluido generalmente se pona en estrabismo, manteniendo las menos veces el paralelismo de los ojos. La llam posicin de reposo (Lorigine du strabisme, pg. 100). Es posicin buscada para explorar y diagnosticar la heteroforia. El estudio de los ojos del individuo normal en esta posicin debe corresponder a la ortoforia de Cridland y dar los mismos valores que cuando el estudio se hace en estado de fusin. De todos modos, hay que advertir que la posicin disociada de Chavasse es susceptible de cuantificacin. Puede ir desde la anulacin total del estmulo, hasta la producida por algn artefacto que rompa la fusin mediante una pequea dificultad, pero suficiente para producirla. De ah que cuando exploremos la motilidad, diferenciaremos los procedimientos segn sean ms o menos disociantes.

* Posicin primaria de mirada

Se entiende como tal, cuando manteniendo el cuerpo y la cabeza recta, con los ojos abiertos se hace fijar un objeto situado de frente en el infinito (a 5 m) y a la misma altura de los ojos. Es la posicin bsica con la que se inicia el estudio motor de un paciente.

* Posiciones secundarias y terciarias de mirada

Tambin se llaman posiciones diagnsticas. Son ocho y fundamentales para conocer el estado funcional de los msculos, al compararles, en principio, con sus sinrgicos opuestos en virtud de la ley de Hering (1879), as como con el resto de los efectores musculares que componen el cuarteto que trabaja en estas diferentes posiciones. Los doce msculos oculares (seis de cada ojo) se establecen en tres grupos: grupo horizontal, constituido por los cuatros msculos rectos horizontales; grupo oblicuo derecho, constituido por el recto superior e inferior derechos y los oblicuos inferior y superior izquierdos; y grupo oblicuo izquierdo, que comprende los msculos recto superior e inferior izquierdos y los oblicuos inferior y superior derechos.

Fisiologa motora

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Su valoracin se hace con el estudio de las versiones, que referir ms adelante. Hacemos mirar a nuestro paciente una luz de fijacin a 40 50 centmetros, pues el estudio versional a 5 metros supone gran dificultad para hacerlo. Esta luz de fijacin la pasearemos por las ocho posiciones diagnsticas: dextroversin, levoversin, supraversin, infraversin, supradextroversin, infradextroversin, supralevoversin e infralevoversin, fijando uno y otro ojo.

* Posicin libre de acomodacin

Estudio en posicin primaria de mirada, realizado a 5 m sin influjos acomodativos.

* Posicin en estado de acomodacin

Exploracin de las vergencias, ya descritas.

Figura 37. Posiciones de los ojos. A) Posicin sin fijacin (posicin de reposo en estado de vigilia). Interviene slo el tono muscular, sin actuar el estmulo de fijacin retiniana. El tono muscular, inducido por estmulos luminosos sin estructura, trata de controlar la posicin de reposo anatmico, en la que no intervienen ms factores anatmicos pasivos, en particular ligados a la anatoma de la rbita y a la elasticidad de las fuerzas no activas de su contenido. B) Posicin libre de fusin (posicin disociada de Chavasse). Es la adoptada al ocluir un ojo. En ella se ha perdido la posibilidad de fusin. C) Posicin en estado de fusin. (posicin asociada). Es la de funcionamiento normal. Ambos ojos abiertos, fijan un objeto permitiendo fusionar las imgenes recibidas.