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O discurso sobre a adeso de adolescentes ao tratamento da dependncia qumica em uma instituio de sade pblica The discourse about adherence of chemically dependent adolescents to treatment in a public health institution

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Alessandro Antonio Scaduto 1 Valria Barbieri 1

Centro de Pesquisa e Psicologia Aplicada, Departamento de Psicologia e Educao, Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Av. Bandeirantes 3900, Bairro Monte Alegre. 14040-901 Ribeiro Preto SP. aascaduto@gmail.com

Abstract Promoting adherence to chemical dependence (CD) treatment has been a challenge in several contexts, especially regarding adolescents. Such challenge has been related to assumptions about who adolescents are, what is understood by dependence and about its treatment. Twelve professionals from a CD outpatient service in the region of Ribeiro Preto (SP) were interviewed about the meanings they attributed to the following subjects: adolescence, substance use/abuse and its treatment and adherence to such treatment. It was observed that the interviewees considered several determinants for explaining adolescence; however, there was a predominance of individualizing arguments regarding this subject. Chemical Dependence was understood as the individuals loss of self-control; consequently the aim of the treatment was favoring this individuals reflection about the role of substance use in his/her life. The interviewees showed a critical discourse, seeking for institutional and staff-related factors as well as for external factors to explain treatment adherence. The discourses of the interviewees are discussed in terms of their interrelations with the literature about the subjects approached in the interviews and its implications for CD treatment. Key words Treatment adherence, Substance abuse, Adolescence

Resumo A promoo da adeso ao tratamento da dependncia qumica (DQ) tem se mostrado um desafio em diversos contextos, em especial no caso de adolescentes, relacionando-se a pressupostos sobre quem so estes, o que se entende por dependncia e qual seu tratamento. Foram entrevistados doze profissionais de um servio de ateno DQ da regio de Ribeiro Preto (SP), abordando os significados por eles atribudos aos temas adolescncia, uso de substncias/dependncia e seu tratamento e adeso a ele. Observou-se por parte dos entrevistados a considerao de diversos determinantes na explicao da adolescncia, com a predominncia, contudo, de argumentos individualizantes acerca do tema. A DQ foi entendida como uma perda pelo indivduo do controle sobre si, implicando uma considerao do tratamento como a busca por favorecer reflexes sobre o papel do uso de substncias em sua vida. Houve por parte dos entrevistados um discurso crtico na busca por fatores institucionais, da equipe e externos a estes na explicao da adeso ao tratamento. So discutidas as inter-relaes das formaes discursivas com a literatura sobre os temas abordados e suas implicaes para o tratamento da DQ. Palavras-chave Adeso ao tratamento, Abuso de substncias, Adolescncia

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Introduo
O sentido de um tratamento de sade implica considerar o que quer dizer aderir a ele ou no. No caso da dependncia qumica (DQ), estudos investigaram como se d essa adeso, a partir de alguns pressupostos sobre o tratamento e o paciente. Neste trabalho, o termo adeso ser entendido como a deciso daqueles que procuram um tratamento de sade em segui-lo, envolvendo uma relao entre pacientes e profissionais. Leite e Vasconcelos1 relataram estudos sobre adeso a terapias medicamentosas enfatizando ora o paciente, ora fatores externos a ele. Contudo, ressaltam que vrios desses estudos concebem a no adeso como comportamento desviante e irracional do paciente, levando a uma culpabilizao infrtil em possibilidades interventivas. Alm disso, ao desqualificar os pacientes, o profissional perde a oportunidade de compreender as expectativas, conhecimentos e caractersticas deles, que poderia levar a um atendimento mais qualificado. Na DQ, a adeso ao tratamento apresenta vrios desafios. consenso na literatura a correlao entre tempo em tratamento e resultados obtidos24 . Entretanto, foram reportadas altas taxas de abandono de pacientes (50% no primeiro ms), sugerindo um quadro preocupante5. Uma reviso bibliogrfica sobre o tratamento de adolescentes dependentes6 corrobora as idias acima e afirma que no h evidncias para categorizar as diferentes intervenes em termos de maior ou menor efetividade. Assim, a questo da adeso se legitima ao se considerar a possibilidade de melhora desde que o tratamento seja seguido, o que no exclui a necessidade de considerar que tipo de tratamento oferecido, e a quem. Estudos sobre a adeso usam termos diversos como compliance (traduzido como obedincia) e adherence. Tais termos implicam tanto uma concepo do paciente como passivo ou capaz de fazer escolhas sobre seu tratamento. A anlise desses estudos1 ainda aponta para a falta de consenso sobre o conceito de adeso. Forman et al.7 avaliaram pressupostos sobre o tratamento da DQ em equipes de instituies de sade e comunidades teraputicas. Foi observado que os profissionais de formao acadmica apoiaram abordagens mdicas e baseadas na pesquisa cientfica. J a equipe religiosa e de apoio apoiou abordagens mais diretivas como o uso da confrontao e os doze passos, usado em grupos de auto-ajuda como os Alcolatras Annimos. Esse estudo7 sinaliza o conflito entre os discursos mdico psicolgico e moralista/religioso, tambm co-

mentado por Leite e Vasconcelos1 entre pacientes e profissionais, ressaltando a importncia de se criar uma relao de confiana a fim de facilitar a adeso ao tratamento. A importncia da relao paciente-profissional tambm foi observada em um estudo sobre a relao entre fatores relativos ao tratamento em si e adeso8, no qual a percepo dos pacientes sobre seu contato com o terapeuta como relao de ajuda foi associada a uma melhor adeso. Outro estudo9 avaliou a percepo de adolescentes dependentes sobre os servios que esses utilizavam e sua adeso. Os fatores associados com melhor adeso foram a severidade da DQ, uma percepo positiva das habilidades dos terapeutas, alm de ter poucos colegas usurios de drogas. Aszalos et al.10 descreveram um modelo de trabalho com dependentes de herona visando adeso, ressaltando os benefcios de oferecer suporte psicossocial como encaminhamentos para desintoxicao, programas de profissionalizao e/ou abrigos, orientao para tratamento do HIV, delegao progressiva de responsabilidades e acompanhamento mdico/psicolgico. Foi relatada adeso em ndices maiores que os observados na literatura. Esse estudo ainda ressalta a importncia de incluir no tratamento uma viso da DQ como quadro no s psiquitrico, mas tambm social, exigindo outras intervenes. Fiorentine11, contudo, criticou a relevncia do que ele chamou de necessidades proximais, pois elas poderiam desviar a ateno da importncia em investir na melhora da qualidade do tratamento em si. Considerando o tratamento de adolescentes dependentes, Silva et al.12 observaram que a adeso era atravessada por fatores extrnsecos ao adolescente e ao atendimento. A relao do adolescente com seu meio social e condies concretas de vida podem facilitar ou dificultar o acesso ao tratamento e a adeso. Outros fatores, como dificuldades econmicas para adquirir os medicamentos, a percepo do paciente sobre os esquemas de prescrio, efeitos colaterais, ou mesmo dos sintomas podem estar ligados no-adeso1. Tais fatores no so necessariamente instransponveis para a equipe de sade, mas devem ser considerados como limites a serem enfrentados pelos pacientes, no excluindo a responsabilidade da equipe de sade em auxili-los. Diversos estudos ressaltam a necessidade de conhecer melhor a adolescncia e os quadros de DQ, seja enfatizando suas especificidades13, seu funcionamento psicodinmico14, o tratamento dirigidos a eles2 ou os fatores que contribuem para uma melhor adeso1,3. Schenker e Minayo9,15 enfatizam

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a necessidade de incluir a famlia no atendimento e o contexto de que o adolescente faz parte (amigos, escola e comunidade), a fim de que os padres de relao entre esses vrios agentes possam ser revistos e favoream o desenvolvimento dele. consenso na literatura que os adolescentes so uma populao exposta ao risco do uso de drogas16,17, podendo levar ao desenvolvimento dos quadros de abuso e/ou dependncia de substncias. Assim, se faz necessrio compreender melhor os processos envolvidos no tratamento dessa populao. Dadas as caractersticas desse perodo do desenvolvimento humano, o tratamento da DQ se mostra mais difcil; no h unanimidade na literatura sobre como abord-la, visto a grande quantidade de enfoques tericos e tcnicos. Contudo, um aspecto em comum nos estudos com adolescentes se refere dificuldade destes em aderir2,12,14,15,18. Considerando esses argumentos, duas perguntas so relevantes: como o entendimento da equipe de sade acerca das caractersticas de adolescentes dependentes e do tratamento a eles oferecido? Como a relao entre equipe e adolescente se configura a partir deste entendimento? A fim de debater essas questes, este trabalho visou conhecer o discurso sobre a adolescncia por parte dos membros da equipe de uma instituio de sade para dependentes qumicos. Tambm pretendeu compreender o discurso sobre a adeso ao tratamento, em especial na populao citada, a partir de uma entrevista que pudesse promover a formao de sentidos19. O trabalho tem um carter exploratrio, partindo do princpio de que compreender esse discurso auxiliaria na identificao de desafios nessa rea.

Material

. Termos de Consentimento Livres e Esclarecidos (TCLE) para a aprovao do projeto junto direo da instituio e aos participantes; . Roteiro de entrevista, visando abordar os discursos dos participantes acerca de trs temas principais: adolescncia (e pacientes adolescentes), uso de substncias (bem como seu tratamento) e adeso ao tratamento. Foram feitas as seguintes perguntas bsicas: . O que vem sua cabea quando eu falo a palavra adolescncia? . O que vem sua cabea quando eu falo a palavra droga? . O que vem sua cabea quando eu falo em tratamento para a drogadio? . O que vem sua cabea quando eu falo em adeso a um tratamento?
Procedimento Realizou-se um primeiro contato com a instituio solicitando sua permisso para o desenvolvimento do trabalho. Aps sua anuncia, o projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da FFCLRP-USP. Aps a aprovao do projeto, foi feito o contato com os membros da equipe da instituio, solicitando sua colaborao, culminando na assinatura do TCLE. Nessa ocasio, foram esclarecidas as condies de participao: no-obrigatoridade, sigilo quanto s informaes pessoais e esclarecimento dos procedimentos. As entrevistas foram realizadas individualmente, na prpria instituio. As mesmas foram gravadas sob consentimento prvio dos participantes.

Mtodo
Participantes Profissionais da equipe de um servio ambulatorial de sade da regio de Ribeiro Preto, So Paulo. Dos dezenove membros, doze aceitaram participar do estudo, tendo sido entrevistados. Todos os participantes compunham a equipe h pelo menos um ano e estavam envolvidos diretamente no trato de pacientes adultos e adolescentes dependentes, sendo responsveis pelos seus cuidados e seu planejamento teraputico. Quanto formao profissional, foram entrevistados uma assistente social, uma profissional de educao fsica, duas enfermeiras, dois mdicos, quatro psiclogos e duas terapeutas ocupacionais.

Anlise dos resultados

Aps leituras das transcries do material, foi realizada uma anlise de contedo20 a partir de categorias definidas a posteriori, que consistiu em levantar unidades de contedo e contexto ligadas aos temas do roteiro. Com a codificao dessas unidades em processos presentes nas formaes discursivas, foi delineado um perfil do discurso da equipe sobre os temas citados. Estes processos so apresentados com sua definio e contextualizao, alm da transcrio de trechos das entrevistas que ajudam a ilustr-los.

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Resultados
Adolescncia O discurso dos participantes se pautou por trs eixos principais. O primeiro se constituiu em uma compreenso da adolescncia como uma fase de desenvolvimento da identidade adulta, em que so vividas descobertas e mudanas corporais e psicolgicas. Esta fase foi percebida como uma crise, em que as mudanas podem ser vividas como conflitos, atingindo o adolescente e sua famlia. Dentre estes conflitos, foi destacado o aprendizado de lidar com limites, no sentido de encarar novas exigncias e regras, em especial sobre a convivncia com a sociedade, famlia e grupo de amigos. O papel da sociedade na construo de expectativas nessa fase foi ressaltado. Ao abordar a adolescncia nos tempos atuais, foram ressaltados os papis da sociedade e da famlia, com as mudanas tecnolgicas e de valores favorecendo sentimentos de insatisfao e dificuldades na convivncia dos adolescentes com seu meio. Este processo leva a uma dificuldade em lidar com limites compartilhada pelo adolescente, sua famlia e pela sociedade. Adolescentes atendidos na instituio As formaes discursivas se estruturaram em explicaes sobre as caractersticas dessa populao e como a equipe lida com essas pessoas. Entre as caractersticas dessa populao, o papel da famlia foi percebido como determinante do uso de substncias e do prognstico do tratamento: So adolescentes que tm uma vivncia de rua, uma ligao com a questo da marginalidade, envolvidos em gangues. Um outro perfil de adolescentes que no tm essa vivncia, tm uma vivncia criminal, mas no marginal no sentido de o lugar ser a rua. Isso faz diferena, isso faz voc ter um certo pertencimento uma famlia, a um meio social. A famlia, eles [adolescentes] reclamam muito, a famlia que no ajuda, as perspectivas, no tem, sonho, previso nenhuma, ento eu acho que tudo isso desfavorece, ele no tem motivos, vamos se tratar para alcanar o qu, para melhorar o qu? Com relao ao cuidado, a questo de lidar com limites, no sentido de negociar regras constantemente dentro do tratamento, foi enfatizada pelos entrevistados, em especial comparando pacientes adolescentes com adultos: O adulto, voc j consegue estabelecer algumas regras, e consegue cobrar algumas regras estabelecidas. No adolescente, a todo momento voc tem que assim, t revisando um pouco, t abrindo mo de

algumas coisas, puxando mais outras coisas, que o adolescente j no consegue assim, a todo momento, combinou a regra a que ele se props. Ento, , tem que ser mais flexvel, com adolescente. Essas dificuldades pareceram levar a uma caracterizao dos pacientes adolescentes como pessoas mais difceis de lidar e de obter benefcios com o tratamento: A equipe tem muita dificuldade com adolescente usurio de substncia, no tratamento, na estabilidade do tratamento e na resposta ao tratamento. Ns temos uma dificuldade aqui com adolescentes, a diferena com a populao adulta marcante, no manejo, no contato, na resposta ao tratamento, na adeso ao tratamento. Uso de substncias e dependncia Perguntados sobre o que a palavra droga os fazia pensar, os participantes aludiram a dois processos inter-relacionados, a busca por alvio e a busca por prazer, no sentido de lidar com o sofrimento e/ou a privao: A droga, eu poderia falar de vrias coisas, do uso, da situao social do pas, mas o que vem na cabea pra mim que a droga encaixa muito bem nas angstias alheias, como o ser humano encontra meios de no sentir dor, e no elabora as coisas dele pra trabalhar as dores que sente. muito gostoso estar alegre e eufrico, sentir prazer. muito bom tambm no sentir dor, que outra forma de prazer. Eu acho que droga tem tudo a ver com isso. Ao falar do uso de substncias na adolescncia, foram ressaltadas questes como lidar com limites e descoberta, no sentido de uma busca do adolescente de conhecer a si mesmo e ao mundo: Tem um lado do prazer, n, a busca do prazer na adolescncia, o conhecer o mundo, o sair do mundinho da famlia, de galgar a rua e ter muitos prazeres. Mas um prazer de alto risco, n, uma necessidade de auto-afirmao, de falar eu dou conta. Ento assim, prazer de um lado, muito risco do outro. Esta busca pode levar, na maioria dos casos, dependncia, entendida como uma perda do controle sobre si mesmo: A dependncia pra mim uma falta de liberdade, n, que a pessoa acaba deixando de, de poder viver a sua vida. Quando tem esse uso exagerado, compulsivo, essa dificuldade de controle, o que me vem problema., tantos problemas que levam o sujeito essa compulso, como decorrentes dessa compulso. Tratamento da dependncia Este processo foi entendido como um suporte

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para que os pacientes enfrentem os prejuzos decorrentes dessa problemtica. Desta forma, o tratamento busca, inicialmente, a conscientizao acerca da dependncia e seus prejuzos na relao estabelecida entre paciente e profissional. A partir da, o tratamento visaria favorecer no paciente um processo de autoconhecimento e a busca por outras fontes de prazer: Eu acho que assim, fundamental voc tratar quem deseja, ou ento voc criar essa demanda na pessoa se voc v que ela ainda no despertou, que ela t sofrendo, t vindo pedir ajuda, mas ainda t, ambivalente. Ento eu vejo o tratamento como a chance que voc d pra pessoa se rever, se questionar, ver quais os mecanismos que ela tem e possibilidades que tem dentro dela, que possam torn-la mais feliz, sem que com isso ela tenha que lanar mo de um uso, de alguma coisa que ela percebeu que no, no a melhor sada, n? A idia de sucesso no tratamento foi entendida como a obteno de mudanas no comportamento dos pacientes, no sentido de outro relacionamento com a droga. Assim, o sucesso no tratamento implicaria um maior autocuidado, controle de si mesmo e reduo dos prejuzos pessoais decorrentes da dependncia, ainda que no necessariamente se fale em abstinncia: A gente pensa que sucesso o seguinte: o indivduo parou de usar a substncia ou usa num padro que no t prejudicando a vida dele. Eu acho que o sucesso vai ser quando ele tiver um controle desse comportamento de usar a substncia. Pra mim no adianta fazer ele parar ou diminuir o uso, se ele continua com aqueles fantasmas, que permite ele usar a droga como um acalento, pra mim o sucesso do tratamento melhorar o padro de uso, associado com uma mudana de qualidade de vida, vindo internamente dele, sem ser uma coisa forada. Adeso ao tratamento Um dos entrevistados enfatizou a adeso ao tratamento como um critrio de sucesso no mesmo, relacionando esses dois processos. Os participantes compreenderam a adeso de modo amplo, como um processo ligado ao vnculo paciente profissional e no como mero seguimento de condutas especficas ao tratamento em si. Assim, critrios como regularidade (comparecer s consultas e atendimentos), abstinncia e obedincia s regras da instituio no foram considerados indicadores de adeso. Entretanto, observou-se um conflito nas falas entre duas posturas: um foco no relacionamento do paciente com seu tratamento, e a valorizao de atitudes mais rgidas, com nfase nas regras do tratamento:

No confundir adeso com abstinncia, no confundir que o sujeito t aderindo ao tratamento porque t abstinente ou porque ele diz que t abstinente. Eu poderia dizer que um dos efeitos da adeso seja a abstinncia. Eu penso em adeso como um investimento que o sujeito faz por si. Essa uma questo difcil. Pode ter adeso do sujeito que vem, mas no quer mudar nada, t a todo dia, mas l fora, continua tudo na mesma... aderiu? Sobre certo aspecto sim, pode ser que o sujeito que aderiu aquele que pensa na proposta de mudar. A adeso o sujeito que tem um vnculo com a instituio e que se dispe a aceitar minimamente o que ela lhe oferece em termos de tratamento. Aceita as regras, aceita a estrutura que lhe oferecida, mesmo com uma certa dificuldade . o sujeito que se implica minimamente, mesmo que no mude muito ou no queira. A maioria dos participantes concebeu a adeso em termos de motivao e afiliao ao tratamento; um deles tambm enfatizou que este um processo gradual: A adeso pra mim t ligada a um esforo, de mudana, alguma mudana, por menor que seja, que ele consiga fazer, , na sua vida. Porque na hora em que ele chega, n, ele, provavelmente no fez nenhuma mudana ainda, ele vem por um desejo, dele, ou de algum; mas entre o desejo, e uma primeira mudana, seja ela qual for, , existe um espao longo, ento eu considero que ele , comeou a aderir, quando ele fez o primeiro passo pra mudar seja l o que for. Comprometimento, n? Ele se implica primeiro com ele mesmo, ele tem o desejo, n, e a eu acho que vem a questo do vnculo, n. Ele vai t num lugar que ele se sente protegido, um lugar que, no, aqui eu posso contar, as pessoas to torcendo por mim. Alguns participantes enfatizaram a relevncia da maturidade dos pacientes: Eu vejo assim, essa adeso, como parte do teu tratamento, como a fase da lua, hoje ela t aqui, a de repente ela vai embora, a ela pode voltar, eu no, no vejo a adeso, que tem que ser uma adeso de meses, pr-determinada, eu acho que cada indivduo vai ter o seu tempo, se nesse momento ele, ele foi, n no conseguiu ficar, por conta das questes pessoais, da ambivalncia, mais pra frente ele pode voltar, ento eu vejo a adeso assim, o momento do paciente. Adeso de pacientes adolescentes Dois participantes no perceberam diferenas na adeso entre adolescentes e adultos. Contudo, esta diferena foi vista pelos outros membros da equipe em termos de uma menor adeso por parte dos adolescentes, num processo visto como baixo em todos os pacientes:

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Eu acho que uma adeso baixa, mas ns temos pacientes que aderem e que se comprometem, que to realmente fazendo o tratamento. Mas acho que em geral essa adeso baixa. Os aspectos ligados a essa dificuldade foram o papel da famlia, que no oferece suporte ao adolescente, e fatores ligados ao tratamento em si, como a dificuldade da equipe em lidar com adolescentes e o despreparo da instituio para acolher adequadamente essa populao. Para enfrentar essas dificuldades, a questo de lidar com limites foi mencionada, no sentido de negociar regras do tratamento plausveis para os adolescentes. Tambm foi mencionada a busca por contato com os adolescentes que abandonam o tratamento. Com referncia a como favorecer a adeso nessa populao, alguns participantes mencionaram a busca por intervenes especficas, seja atravs de outras instituies que trabalham com adolescentes ou com atividades apenas para eles. Fatores relacionados adeso de adolescentes ao tratamento Fatores externos instituio Um dos principais desfavorecedores da adeso para os entrevistados so as dificuldades prticas dos pacientes em tratar-se, referindo-se localizao do servio, que exige que os pacientes gastem muito dinheiro para chegar ao local, e a dificuldade em conciliar trabalho e tratamento. Contudo, tais dificuldades foram questionadas por um dos participantes: Um dos fatores que aqui t fora do centro, t no bairro. As pessoas no tm dinheiro pra t vindo, mas isso tambm s uma desculpa inicial. Mas realmente tem gente que no tem dinheiro. Quando tem, usa o dinheiro pra droga. Ou a famlia entender, a famlia trazer, muitos tm carro. Ento, h um descompromisso tambm da famlia. Como ilustrado acima, a maioria dos entrevistados enfatizou o papel da famlia, seja incentivando o familiar em tratamento ou participando deste. O funcionamento do grupo familiar foi relacionado adeso, no sentido de uma maior estruturao favorec-la. Outro fator mencionado foi o papel da marginalizao, vista como altamente desfavorecedora da adeso: So adolescentes de baixa renda, que abandonaram as casas, que tm vivncia de rua, que tm envolvimento com o roubo, com o trfico, com droga. Um conflito familiar muito intenso, uma famlia desajustada, isso dificulta a aderncia desses adolescentes aqui, n?

Fatores relacionados instituio Os participantes ressaltaram aspectos da equipe e da instituio como relevantes para a adeso. Entre os primeiros, foi mencionada a importncia do agente de sade como facilitador da afiliao do paciente ao tratamento e equipe, entendida como uma relao de confiana que favorece o tratamento. No caso dos adolescentes, foi ressaltada a especificidade de suas necessidades e de seu perfil, implicando a necessidade de um preparo profissional e institucional nem sempre alcanado: Eu acho que a maioria dos profissionais no tem preparao para isso. O que a gente sabe o bsico que todos tm que saber, ou o que a gente foi procurar saber. Mas eu acho que, poucos tm essa, n, parte terica, de lidar com essa parte, de adolescente. Outro aspecto considerado desfavorecedor do tratamento foi a convivncia de adultos e adolescentes juntos dentro da instituio, descrita como conflituosa e desconfortvel: Ento tem que ter um lugar mais adequado pra adolescentes, que seja o espao deles, separado dos adultos. Mas cada vez mais a gente t buscando superviso pra ver como faz pra atra-los [pacientes adolescentes], que atividades a gente pode ter alm do que a gente j tem pra eles estarem aderindo ao tratamento. Tambm foi citada a importncia de oferecer benefcios secundrios ao tratamento para favorecer a adeso, como tratamento mdico de outros problemas de sade, carteiras de passes de nibus, alimentao ou cuidados pessoais: Outra coisa oferecer ao sujeito espaos que lhe atraiam. Ento, comida, banho, brinquedo, principalmente brinquedo. Muitas vezes, orientao em relao a documentos, a direitos. Isso facilitaria a adeso.

Discusso
As formaes discursivas dos entrevistados conceberam a adolescncia como um perodo de conflitos internos e interpessoais, refletindo problemticas sociais. Contudo, em um estudo sobre o autoconceito e auto-estima de adolescentes21, observou-se uma viso otimista destes sobre si mesmos, em oposio viso desse perodo como conturbado e conflituoso. Ainda, o estudo afirma que uma viso negativa da adolescncia pode impedir a formulao de polticas pblicas na rea de sade que privilegiem seu potencial. O aspecto de crise pessoal enfatizado nas entrevistas aponta para tericos como Aberastury e

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Knobel22, cujo modelo de sndrome da adolescncia normal, apesar de considerar determinantes sociais, centra-se em elementos da vida pessoal e familiar para explicar caractersticas da adolescncia. Contudo, entende-se que os exageros por parte de modelos psicodinmicos (desconsiderao de fatores histricos e uma viso negativa da adolescncia21) parecem se relacionar mais forma como os profissionais se apropriam desses modelos do que aos modelos em si. Contudo, a considerao pelos entrevistados de fatores sociais influenciando a adolescncia permite entrever uma compreenso mais ampla desse fenmeno. Os participantes relacionaram o papel da famlia dependncia dos adolescentes, no sentido de dificuldades em impor limites no processo de educao deles. A influncia da dinmica familiar na DQ ressaltada em vrios trabalhos3,14, bem como a participao da famlia no tratamento, descrita pelos entrevistados como uma dificuldade do servio oferecido. Os entrevistados deram grande importncia questo de lidar com limites no trato dos adolescentes, no sentido de negociar regras constantemente. Embora o questionamento de regras possa ser considerado uma caracterstica observada em adolescentes em geral, no caso da presente pesquisa, ela ocorre no contexto de dificuldades relatadas pela equipe, referentes s condies institucionais pouco adequadas e ausncia de especializao desta para lidar com essa populao. Contudo, importante no deixar de lado que o tratamento de adolescentes dependentes comumente relatado na literatura como um desafio12,14. Em coerncia com a dificuldade em aceitar limites externos, o discurso sobre a dependncia e seu tratamento foi organizado pelos entrevistados como uma perda do controle sobre si; assim, as intervenes visariam reflexo dos pacientes sobre o papel do uso de substncias em suas vidas, o que poderia promover melhorias no funcionamento emocional e na qualidade de vida. Considerando que o discurso sobre o tratamento estrutura a relao entre profissionais e pacientes, alguns desafios vividos pelos entrevistados podem ser atribudos aos pressupostos destes sobre o que significa tratar adolescentes. Schneider23 e Schneider et al.24 avaliaram as percepes de dirigentes de servios de ateno DQ sobre os fatores que levam esta e o significado do uso de substncias na sociedade atual. Os resultados sugerem uma viso parcializada dos fenmenos abordados, com uma culpabilizao/vitimizao dos pacientes num discurso no-dialtico sobre a DQ e seu tratamento.

No presente estudo, os entrevistados adotaram o modelo psicossocial para explicar a origem do uso de substncias (uma inter-relao entre o indivduo, sua famlia e o aprendizado social) e sua interveno (a relao droga-indivduo). Uma das limitaes desse modelo seria a ausncia de reflexo sobre aspectos ideolgicos e relaes de poder nos vnculos profissional paciente, nas teorias adotadas e nos dados que as sustentam23. Esta limitao observada no discurso da equipe entrevistada, em que relaes de poder dentro do tratamento no foram abordadas, a no ser no caso das internaes exigidas por lei. Deve-se recordar, contudo, a contemplao de fatores sociais presente no discurso dos entrevistados, sugerindo uma dificuldade em integrar estes aspectos na interveno. As dificuldades percebidas pelos profissionais no tratamento de adolescentes pareceram, nas entrevistas, explicar os problemas relativos adeso. Observou-se um conflito entre um foco no relacionamento com o paciente e outro na aceitao das regras do tratamento. Por mais que se possa pensar nessa aceitao como submisso, esta postura foi estruturada pelos entrevistados como uma proposta negociada e no uma obrigao imposta aos pacientes. Contudo, o foco em regras pode configurar uma hierarquia desfavorecedora da adeso. A adeso ao tratamento em geral tambm foi entendida como produto de uma relao entre equipe e paciente, enfatizando o papel da equipe e o esforo do paciente em aderir, mas a importncia atribuda sua maturidade pode levar a uma culpabilizao deste pela no adeso. A despeito disso, o discurso dos entrevistados sugere mais preocupao com a busca por conhecimentos que possam aprimorar o tratamento do que culpabilizao. Schneider et al.24 observaram baixa adeso e alto ndice de fugas dos pacientes em dois dos cinco ambulatrios estudados por elas. Entre as causas atribudas pelos servios a esses fenmenos, foram considerados apenas aspectos externos ao tratamento (problemas familiares, financeiros, interpessoais) ou relativos dependncia em si (no-aceitao da doena). Foi observado que os servios estudados no tm desenvolvido estratgias de avaliao ou mesmo de considerao de fatores do tratamento relacionados no-adeso, contrastando com os profissionais por ns entrevistados, os quais denotaram uma postura mais crtica, a despeito da sua nfase em aspectos psicossociais do fenmeno. Por outro lado, diferenas metodolgicas na coleta dos dados sugerem cautela nessa comparao entrevistas compreensivas com vrios profissionais de um mesmo ambulatrio, por ns realizadas, em contraste com questionrios aplicados aos dirigentes de instituies24.

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Com relao adeso especfica dos adolescentes dependentes, a atribuio de dificuldades a estes e suas famlias, por parte dos entrevistados, foi mais presente do que no discurso sobre a adeso em geral. Entretanto, os entrevistados tambm deram importncia a fatores ligados equipe e instituio na explicao dessas dificuldades, sugerindo a possibilidade de um discurso mais dialgico/dialtico do que somente culpabilizante. Leite e Vasconcelos1 destacam que, para a promoo da adeso ao tratamento, o paciente deve ser o objetivo ltimo, como ser que tem valores socioculturais, que produzem sentidos e ressignificaes sobre o uso ou resistncia ao uso medicamentoso em seu processo ou estado crnico de adoecimento. Assim, os problemas vividos pela equipe podem ser entendidos como uma dificuldade na relao entre profissionais, pacientes e familiares, em que entram em jogo expectativas, valores e representaes sobre o tratamento nem sempre compartilhados por todos eles. Em ltima instncia, para o paciente importa poder viver bem, com autonomia e liberdade, e no necessariamente obedecer ou no a uma prescrio mdica1. Pode-se pensar o mesmo no tratamento do uso de substncias? Numa rea em que por muitas vezes a percepo dos prejuzos decorrentes da dependncia no compartilhada por pacientes e profissionais, a adeso fica dificultada no somente pelas exigncias de um tratamento custoso, mas tambm pela dificuldade em criar um sentido para este. Assim sendo, a valorizao por parte da equipe em ofertar benefcios secundrios ao tratamento pode ser entendida no apenas como uma estratgia de seduo, visando atrair pacientes, mas como uma forma de atender s necessidades proximais11, que apresentariam um sentido indiscutvel para eles. Aszalos et al.10 relataram alta adeso num programa de tratamento que incluiu as necessidades proximais, enfatizando que o foco nas prioridades dos pacientes e no da equipe na busca por condies mais saudveis promove tanto abstinncia como prticas preventivas de sade. J Fiorentine10 afirma que a dificuldade em conseguir financiamento adequado para os servios deve levar os profissionais a se preocuparem com a melhoria da eficcia do tratamento em si, reportando que o atendimento s necessidades proximais no teve efeito relevante no tratamento da dependncia em seu estudo. Tais resultados contraditrios revelam que mais pesquisas sobre o tema se fazem necessrias, j que entender a relevncia das razes para a no-adeso pode oferecer subsdios para melhorias no atendimento1.

Com relao ao presente estudo, algumas limitaes devem ser consideradas quanto aos resultados aqui discutidos. Em primeiro lugar, este foi um trabalho qualitativo, de carter exploratrio, que levou em conta as formaes discursivas dos profissionais, mas no as dos pacientes, o que poderia levantar informaes sobre as possveis convergncias e divergncias na relao entre eles. Ainda, os dados se referem a uma nica equipe de um servio ambulatorial de ateno a dependentes, limitando sua generalizao para outras modalidades de tratamento. Deve-se destacar que, no perodo em que foram realizadas as entrevistas, algumas iniciativas por parte dos entrevistados, como a busca por superviso de trabalho e parcerias com outros servios de atendimento a adolescentes, haviam sido parcialmente implementadas. Nos ltimos dois anos, um servio especfico para o atendimento de adolescentes foi implantado, com a reforma e adaptao das instalaes para esse pblico. Desta forma, o status dos problemas vividos pela equipe pode ser diferente atualmente, com parte das dificuldades institucionais aludidas tendo sido solucionada. Ainda, iniciativas de trabalho em rede com outros servios de ateno infncia e adolescncia tm sido fomentadas na regio do servio estudado, favorecendo a superao das dificuldades em atender as famlias.

Consideraes finais
A partir das entrevistas, foi possvel notar que a constatao das dificuldades da equipe se mostra um exerccio de avaliao necessrio, podendo levantar pontos para reflexo; outros trabalhos sobre servios de atendimento a dependentes tambm apontam falhas, sem incorrer num mero mea culpa6,25. As dificuldades vividas pelas equipes no tratamento da dependncia apontam para uma complexidade que o campo da sade parece no conseguir abarcar sozinho; Schneider et al.24 enfatizam a produo social da dependncia como resultante das dificuldades econmicas e de uma crise de valores. Os entrevistados pareceram abordar o aspecto social da dependncia, sem, contudo, conseguir oferecer uma resposta altura, dificuldade que no deve ser entendida como uma falha da equipe, mas como uma limitao frente a uma realidade complexa, que exige diversos tipos de resposta. Nesse sentido, deve-se apontar a relevncia dos modelos de trabalho em rede, agregando diversas instituies que atendam diferentes deman-

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Cincia & Sade Coletiva, 14(2):605-614, 2009

das, iniciativa que tem sido implementada em especial no atendimento a crianas e adolescentes. No tratamento de adultos, pode-se tambm pensar em outros modelos emergentes14,23. Independente do modelo de atendimento, a questo da adeso permanece um desafio. Em adolescentes, esse desafio se agrava, levantando a necessidade de pesquisa e teoria associadas, visando oferecer modelos de compreenso e interveno. Contudo, deve-se considerar que um tratamento que no oferece ao paciente a chance de participar ativamente do tratamento, assim como uma escuta ativa do profissional de sade, pode promover mais compliance do que adherence. Os principais eixos das falas dos participantes sugerem convergncias e divergncias com trabalhos cientficos sobre abuso/dependncia de substncias, refletindo as dificuldades e desafios dessa rea. Considerando a existncia de poucos estudos brasileiros sobre a adeso ao tratamento da dependncia qumica, entende-se que as questes aqui levantadas devero ser aprofundadas em pesquisas futuras, visando contribuir para o debate na literatura brasileira sobre o tema.

Colaboradores
AA Scaduto e V Barbieri participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

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Scaduto AA, Barbieri V

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Artigo apresentado em 27/03/2007 Aprovado em 09/07/2007 Verso final apresentada em 15/08/2007