Federacin Argentina de Cardiologa

Deteccin de ENFERMEDAD DE CHAGAS en consultorio externo

Juan Beloscar XII Curso anual de la Ctedra de Semiologa Clnica, 28 de mayo de 2007

EXPUESTOS 90 millones!!

ENFERMOS: 6 millones !!!

INFECTADOS: 24 millones!!

Mjico 5,4%

Venezuela 15%

Bolivia 25 %

Brasil 5% Argentina 5,8%

Chagas: Infectados en la Argentina:

5,8 %

CHACO: 25 % SANTIAGO: 20 % CATAMARCA: 18 % FORMOSA: 16 % SAN LUIS: 13 % JUJUY: 10 %

Atencin Mdica Storino, 2003

Programa Nacional

La Enfermedad de Chagas en el Siglo XXI - Argentina

Resultados (Areas I):
Rural Dispersa Rural 5.380 571 Urbana 27.700 1.021 35.030.000 2.046.000

Poblacin Infectados

1.950 453

Miocardiopata

90

114

204

409.333

Chuit R, 1er Simposio Virtual de Cardiologa. FAC 2000.

La Enfermedad de Chagas en el Siglo XXI - Argentina

Resultados (Areas II) Infectados:

0- 18

19- 34

35- 49

> 50

TOTAL

Rural dispersa Rural Urbana

64 69 83

84 91 263

132 154 274

172 255 400

453. 570 571.410 1.021.687

Chuit R, 1er Simposio Virtual de Cardiologa. FAC 2000.

Chagas Serologa + en Preconscriptos 1985

Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas Direccion de Promocion y Proteccion de la Salud Ministerio de Salud y Medio Ambiente Provincia de Santa Fe

ZONA DE RIESGO PARA LA TRANSMISIN VECTORIAL

ZONAS ENDEMICAS ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO BAJO RIESGO

La relevancia del problema en la poblacin de asentamientos irregulares de Rosario

En base al nmero estimado de habitantes para estos sectores, (150.000 a 200.000), habra:
13.500 a 18.000 Infectados chagsicos adultos 3.500 a 5.400 con probables complicaciones cardacas 9.000 a 12.000 familias con algn miembro infectado.
Migraciones y Chagas en Rosario Centro de Estudios Sanitarios y Sociales CESS 1990

Enfermedad de Chagas
Vas de Infeccin
Zona Endmica

Vectorial
Transfusional

Zona Urbana

Transplacentaria

Enfermedad de Chagas Clasificacin Clnico-Cardiolgica 1998 Chagas Agudo

Parasitemia + Serologa + Ex. Fs. Normal Estudios Complementarios Normales Arritmias y/o Trast. de Conduccin

Chagas Indeterminado

Grupo A Sin Cardiomegalia

Chagas con Cardiopata

Grupo B con Cardiomegalia Insuficiencia Cardaca Congestiva
SAC. Reunin de Pilar, 1998

CHAGAS: Dx de laboratorio
1 ) Dx Parasitolgico (Chagas Agudo): Inmediato: Gota fresca, Microhto Strout, Gota gruesa Tardo: Xeno, Hemocultivo.
2) Dx Serolgico (Chagas Crnico): Hemaglutinacin, IMF, ELISA.

Historia Natural de la E. de Chagas

El Iceberg de Cerisola y Rosenbaum

??
AGUDA

!!! CRNICA

Enfermedad de Chagas Clasificacin Clnico-Cardiolgica 1998 Chagas Agudo

Parasitemia + Serologa + Ex. Fs. Normal Estudios Complementarios Normales Arritmias y/o Trast. de Conduccin

Chagas Indeterminado

Grupo A Sin Cardiomegalia

Chagas con Cardiopata

Grupo B con Cardiomegalia Insuficiencia Cardaca Congestiva

SAC; Pilar 1998

Procedencia de Pacientes con Infeccin Chagsica en Primera Consulta Ctedra de Enfermedades Infecciosas. UNR ( N= 440 p )

146

75 56 30

Moloeznik L; Beloscar J. Aspectos Prcticos sobre la Enf. De Chagas. 1992. UNR Editora

Infeccin Chagsica y Antecedentes Migratorios en la Poblacin de Villas de Emergencias de Rosario ( N= 858 GF; 1545 p )

Torres Z, Troncoso M, Bloch C. Cuadernos Mdicos Sociales 1992; N 62: 1- 16;

Comienza con la remisin de los signos y sntomas de la fase aguda o imperceptiblemente

Todos los pacientes la atraviesan Es de larga duracin.

Es clnicamente silenciosa.
Es de buen pronstico

Chagas Indeterminado
Antecedentes epidemiolgicos Reacciones serolgicas positivas Ausencia de sntomas Examen fsico normal ECG normal RX torax normal Estudio del aparato digestivo normal Xenodiagnstico positivo (20 a 40 %)

Reconocimiento del paciente infectado

Consulta clnica Chequeo de rutina Examen prelaboral Dador de sangre

Examen laboral
Pretransplante Mujer embarazada Examen obligatorio

Diagnstico de Chagas en estadio indeterminado

Deteccin del parsito

Tcnicas serolgicas Deteccin de fragmentos del parsito

Diagnstico serolgico
HAI ELISA

2 de 3 positivas

IFI

Ficha epidemiolgica
Residencia en zona endmica Chagas agudo. Chagomas Chagas en familiares (madre) Transfusiones- Hemodilis Trabajo en laboratorio Serologa + previa
tiempo tipo de vivienda triatomideo

Estudios complementarios
RX de Trax
Tamao de las cavidades Circulacin pulmonar

Normal Normal Trastornos de conduccin Arritmias

Electrocardiograma

Perodo indeterminado normal

normal PEG

RX torax
ECG

ECO 2D
Holter 24 hs

Pueden revelar alteraciones limtrofes

Chagas en Rosario
N= 355 Dadores (+) Enf. Transmisibles. UNR 1- ECG Normal N 255 % 72 28 13.5 10.4 10.1 6.2 1.7 0.8 0.6 0.6

2- ECG Anormal 100 BRD 48 HBAI 37 BIRD 36 EV 22 CVI 6 ST-T 3 BAV 1 2 BAV 2 2

Dvila H, Beloscar J, Bottasso O, Morini J, Medicina 47: 154-158, 1987

Diferencias entre

infectado no enfermo
y

enfermo Chagsico
Depende de la metodologa empleada para realizar la separacin

Entre un 15 y 40 % tienen alguna anormalidad sin valor pronstico

De manera prctica el lmite estara dado por el ECG

Recuerdo del pasado?

Predictores de evolucin a la cronicidad Predisposicin gentica Cepas parasitarias Dficit inmunitario Desnutricin Inoculaciones FRC Trabajos pesados

No existen marcadores clnicos ni seroinmunolgicos que permitan predecir evolucin a la cronicidad

Seguimiento

Anual

CHAGAS: Aspectos Legales y Laborales

DISCUSIN: Las Normas Reglamentarias Vs. su Implementacin !

LEY 22.360

Examen Diagnstico Preventivo

Examen Inhibitorio

Historia Natural de la E. de Chagas

El Iceberg de Cerisola y Rosenbaum

??
AGUDA

!!! CRNICA

Enfermedad de Chagas Clasificacin Clnico-Cardiolgica 1998 Chagas Agudo

Parasitemia + Serologa + Ex. Fs. Normal Estudios Complementarios Normales Arritmias y/o Trast. de Conduccin

Chagas Indeterminado

Grupo A Sin Cardiomegalia

Chagas con Cardiopata

Grupo B con Cardiomegalia Insuficiencia Cardaca Congestiva

SAC; Pilar 1998

Miocardiopata Chagsica Crnica

Se desarrolla por causas an desconocidas en el 20-30 % de los que cursaron perodo agudo y luego indeterminado.
Storino - Milei

Miocardiopata Chagsica
Grandes investigaciones y discusiones nico mecanismo ??!

Hiptesis inmunognicas
Hiptesis no inmunognicas

Miocardiopata Chagsica
El rol de la autoinmunidad ..es aceptado La autoinmunidad como causa primaria .es discutible La persistencia del parsito para producir la enfermedad .es necesaria La evolucin de la enfermedad y tal persistencia no es clara
Rick Tarleton. Trends in Parasitology 2003. Vol 19 N 10: 447- 451

DIAGNOSTICO Antecedente Endmicoepidemiolgico Antecedente de transfusiones/ madre chagsica Serologa (+) Clnica Electrocardiograma Telerradiografa de trax

PRESENTACION CLINICA
Asintomticos con ECG y/o Rx anormales Sintomticos Por alteraciones del sistema xcito- conductor Por Insuficiencia Cardaca Por Tromboembolismo Muerte sbita

CLINICA
El interrogatorio debe apuntar a la pesquiza de los siguientes sntomas y signos:

Cardiovascular: disnea, mareos, sincope, palpitaciones, precordialgia, dolor en hipocondrio derecho, edemas en MMII.
Digestivos: . Neurolgicos:.

ELECTROCARDIOGRAMA
El ECG es fundamental para el diagnstico del compromiso cardiaco asociado a la enfermedad de chagas. Se caracteriza por ser un mtodo simple confiable reproducible sensible

Reconoce las alteraciones originadas por la miocardiopata chagsica por la vulneravilidad del tejido especializado de conduccin.

E. C. G.

Alteraciones de la conduccin intraventricular Alteraciones de la conduccin aurculoventricular Arritmias Ondas Q anormales Alteraciones del ST-T

Chagas en Rosario
N= 355 Dadores (+) Enf. Transmisibles. UNR
1- ECG Normal N: 255 % 72 28 13.5 10.4 10.1 6.2 1.7 0.8 0.6 0.6
Dvila H, Beloscar J, Bottasso O, Morini J, Medicina 47: 154-158, 1987

2- ECG Anormal 100 BRD 48 HBAI 37 BIRD 36 EV 22 CVI 6 ST-T 3 BAV 1 2 BAV 2 2

AECG en individuos infectados con TC con distinto tpo. de residencia en AAE

Dvila, Beloscar, Bottasso, Morini. Medicina 47: 154- 58; 1987.

AECG en individuos infectados con TC con distinto tpo. de residencia en AAE

Dvila, Beloscar, Bottasso, Morini. Medicina 47: 154- 58; 1987.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

BLOQUEO DE RAMA DERECHA + HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO

ANORMALIDADES MECNICAS
Disfuncin diastlica Alteraciones segmentarias de la contractilidad Aneurisma Ventricular Insuficiencia Secundaria de Vlvula Mitral Acinesia extensa Disfuncin sistlica Miocardiopata Dilatada

Tromboembolismo Pulmonar o Sistmico

FACTORES PREDISPONENTES. Aneurisma apical Insuficiencia cardaca Aumento de la viscocidad sangunea

MUERTE SBITA

Fibrilacin ventricular Bloqueo A-V completo

RADIOLOGIA
Agrandamiento de la silueta cardaca Repercusin en circulacin pulmonar

ERGOMETRIA
Arritmias basales o por esfuerzo

Alteraciones de la conduccin dependientes de la FC

Respuesta cronotrpica y presora inadecuadas Capacidad funcional limitada Evaluacin de la respuesta a tratamientos antiarrtmicos

ECOCARDIOGRAMA
Deteccin de lesiones miocrdicas subclnicas Diagnstico alteraciones de la motilidad parietal Aneurisma apical Deteccin de trombos murales Funcin sistlica y diastlica Seguimiento de pacientes

LOS TEMAS PENDIENTES...PREVENCIN & TRATAMIENTO

Del libro Conceptos Prcticos sobre Enfermedad de Chagas Mazza Luis E. Moloeznik - Juan Beloscar, UNR Editora, 1992.

ENFERMEDAD DE CHAGAS Rp:Tratamiento Parasiticida: 1) Etapa Aguda 2) Etapa Latente: # nios y adolescentes # adultos con cardiopata incipiente o asintomtica 3) Accidentes 4) Donantes & Receptores Tx
Ministerio de Salud de la Nacin - 1998

El ensayo BENEFIT
BENznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis

Benznidazol

100 mg

Dosis: 5 mg/Kg/da/ 2 veces diarias Tiempo de administracin: 30- 60 das Control hematolgico y

CHAGAS AGUDO (Aparente o No)

CURA o MUERTE

CHAGAS CRNICO INDETERMINADO

CURA o MUERTE??

CHAGAS CRNICO INDETERMINADO PERMANENTE

CURA ???

Evolucin de la Enfermedad de Chagas Modificado de Joao C Pinto Dias

CHAGAS AGUDO (Aparente o No)

CHAGAS SUBAGUDO CHAGAS CRNICO INDETERMINADO

CHAGAS CRNICO DETERMINADO

Cardiopata, Digestivo, etc

CHAGAS CRNICO INDETERMINADO PERMANENTE

Evolucin de la Enfermedad de Chagas

Modificado de Joao C Pinto Dias

CHAGAS AGUDO (Aparente o No)

CHAGAS SUBAGUDO Chagas Crnico Benigno Cardiopata Chagsica GRAVE MUERTE !!!

M U E R T E

Evolucin BENIGNA

CHAGAS CRNICO DETERMINADO

Evolucin MALIGNA

Cardiopata, Digestivo, etc

???

Forma Crnica Indeterminada

Evolucin de la Enfermedad de Chagas Modificado de Joao C Pinto Dias