OSTEOARTROSIS: INTRODUCCIN La osteoartrosis (OA) es el tipo ms frecuente de artritis.

Su elevada prevalencia, en particular en los ancianos, y el alto ndice de discapacidad que origina, han hecho que ocupe el primer lugar como trastorno invalidante en ese segmento de la poblacin. Ante el envejecimiento de las poblaciones de pases industrializados y la obesidad, que constituye un importante factor de riesgo, se han detectado aumentos de su prevalencia y por ello tal tendencia persistir en forma cada vez ms grande. En Estados Unidos, la prevalencia de osteoartrosis aumentar de 66 a 100% para 2020. La osteoartrosis afecta algunas articulaciones, pero no todas (fig. 326-1); entre las ms afectadas estn la columna cervical y la lumbosacra, las caderas, las rodillas y la primera articulacin metatarsofalngica (metatarsal phalangeal, MTP). En las manos el ataque predomina en las articulaciones interfalngicas distales y proximales y la base del pulgar. El trastorno por lo comn no afecta la mueca, el codo y el tobillo. Las articulaciones surgieron con una finalidad evolutiva y funcional, en una etapa en que los humanos an utilizaban los brazos con fines utilitarios. Por tal razn, surge OA en articulaciones cuyo diseo no ha sido totalmente adecuado para tales funciones, es decir, las que intervienen en las maniobras de pinzamiento de los dedos y las articulaciones de extremidades plvicas, que participan en la bipedestacin. Algunas articulaciones, como los tobillos (tarso) no sufren el ataque porque su cartlago articular tiene extraordinaria resistencia a las cargas considerables.

La osteoartrosis se diagnostica con base en anormalidades estructurales, o por los sntomas que ellas desencadenan. Con base en estudios hechos en cadveres, en los ancianos surgen de manera casi indefectible los cambios estructurales de OA; comprenden prdida del cartlago (como se advierte por el angostamiento del espacio interarticular en las radiografas), y la aparicin de osteofitos. Muchos sujetos con signos radiogrficos de la enfermedad no tienen sntomas articulares, y si bien la prevalencia de anormalidades estructurales es til para conocer la patogenia del problema, el aspecto que ms importa desde la perspectiva clnica y sanitaria es la prevalencia de OA sintomtica. Las manifestaciones, que suelen incluir dolor articular, son las que rigen la magnitud de la discapacidad, las visitas a los clnicos y los costos de la enfermedad. En 12%, aproximadamente, de personas de 60 aos y mayores en Estados Unidos y en 6% de todos los adultos de 30 aos y mayores surge osteoartrosis sintomtica de la rodilla (dolor en forma casi diaria en los ltimos 30 das en la articulacin adems de signos radiogrficos de osteoartrosis en ella). En promedio la osteoartrosis sintomtica de la cadera (articulacin coxofemoral) muestra una frecuencia de 33%, en comparacin con la observada en la rodilla. La osteoartrosis radiogrficamente manifiesta en las manos y el aspecto de engrosamiento seo (hipertrofia) de las articulaciones afectadas en ellas (fig. 326-2) son signos muy frecuentes en ancianos, pero muchos casos a menudo son asintomticos. Incluso en tal situacin, estudios recientes sugieren que la osteoartrosis sintomtica de las manos afecta a 10%, en promedio, de ancianos, y suele originar limitacin funcional y fsica mensurable. Osteoartrosis intensa de las manos que ataca las articulaciones interfalngicas distales (ndulos de Heberden) y las proximales (ndulos de Bouchard); no se advierte hipertrofia neta de otro sitio frecuente en las manos, que es la base del pulgar.

La prevalencia de la osteoartrosis guarda una relacin neta con el envejecimiento. Sea cual sea la forma en que se la define, la enfermedad es poco comn en adultos menores de 40 aos y su prevalencia es grande en quienes tienen ms de 60 aos. Tambin es una enfermedad que, cuando menos en personas en etapa media de la vida y en ancianos, afecta con mayor frecuencia a mujeres que a varones, y hay diferencias entre un sexo y otro en el incremento de la prevalencia con el envejecimiento. Los signos radiogrficos de la osteoartrosis son frecuentes en la zona lumbar y en el cuello, pero la lumbalgia y la cervicalgia no guardan relacin indefectible con los

signos mencionados. Por tal razn ambas formas de dolor son tratadas de manera separada (cap. 16). DEFINICIN La osteoartrosis es un cuadro de deficiencia y deterioro articular, trastorno en el cual todas las estructuras de la articulacin muestran cambios patolgicos a menudo simultneamente. El signo patolgico del trastorno es la prdida del cartlago hialino de la articulacin, que en el comienzo surge en zonas focales y de modo desordenado; ello se acompaa de engrosamiento y esclerosis de la lmina subcondral, con aparicin de osteofitos en el borde articular, distensin de la capsular articular, sinovitis leve en muchas articulaciones afectadas y debilidad de msculos periarticulares. En las rodillas, la degeneracin de los meniscos es parte del trastorno. Se conocen innumerables factores que culminan en la deficiencia articular, pero la primera fase suele ser el dao articular, al ser ineficaces los mecanismos protectores. MECANISMOS DE PROTECCIN DE LA ARTICULACIN Y SU INEFICACIA Los elementos protectores de la articulacin incluyen: su cpsula y ligamentos, msculos, fibras aferentes sensitivas y huesos subyacentes. La cpsula y los ligamentos actan como protectores al fijar lmites a movimientos (excursin) y de este modo fijar el arco cintico de la articulacin. El lquido sinovial aminora la friccin entre las superficies del cartlago de la articulacin y se constituye en un elemento de proteccin mayor contra el desgaste del cartlago inducido por la friccin; dicha funcin de lubricacin depende de la molcula lubricina, glucoprotena mucinosa secretada por los fibroblastos sinoviales cuya concentracin disminuye despus del dao articular, y tambin en casos de inflamacin sinovial. Los ligamentos, junto con la piel suprayacente y los tendones, contienen fibras aferentes sensitivas con mecanorreceptores y estos ltimos son activados con frecuencias diferentes en todo el arco de movimiento de la articulacin y as envan seales de retroalimentacin a la mdula espinal, a msculos y tendones. Como consecuencia, estas ltimas estructuras deben asumir la tensin justa en las articulaciones adecuadas en el movimiento de la estructura, para actuar como elementos ptimos de proteccin, y anticipar la carga que soportar. Los msculos y los tendones que constituyen los elementos expuestos alrededor de la articulacin son los que fundamentalmente la protegen. Las contracciones concertadas en el momento exacto del movimiento permiten contar con la fuerza y la aceleracin apropiadas para que la extremidad realice sus funciones. El estrs focal por la articulacin es llevado al mnimo por contraccin de msculos, que desaceleran la articulacin antes del impacto y aseguran que una vez que se produce este ltimo, se distribuye en forma amplia en toda la superficie articular. El hueso que est debajo del cartlago tambin tiene una funcin de absorcin de choque, porque puede distenderse sutilmente ante la carga del impulso que le

llega. La ineficacia de los elementos de proteccin agrava el peligro de lesin articular y con ello de aparicin de osteoartrosis. Por ejemplo, en los animales surge a muy breve plazo el trastorno cuando se secciona un nervio sensitivo que va a la articulacin y se induce dao en ella. En forma semejante, la artropata de Charcot que es OA grave y de evolucin rpida, aparece cuando se produce una lesin pequea en la articulacin en presencia de neuropata perifrica de la columna posterior de la mdula. Otro ejemplo de la ineficacia del elemento protector es la rotura de los ligamentos, causa perfectamente identificada de la osteoartrosis de aparicin temprana. Cartlago y su participacin en la ineficacia articular Adems de que el cartlago constituye un tejido que fcilmente puede lesionarse, tambin acta como protector de la articulacin. Es una estructura en forma de borde fino hstico en los extremos de dos huesos en puntos opuestos y es lubricada por lquido sinovial, con lo cual se tiene la superficie prcticamente con deslizamiento total, por ella se mueven los dos huesos. La compresibilidad coricea del cartlago en comparacin con la del hueso, hace que la articulacin tenga capacidad de absorber impacto. La superficie uniforme y deslizante y la compresividad recin mencionada del cartlago son mecanismos de proteccin que impiden la lesin articular. Los cambios incipientes de la osteoartrosis pueden surgir en el cartlago, y las anormalidades en ese sitio aceleran la aparicin de la enfermedad; por tales razones, el conocimiento de la estructura y las funciones del cartlago es de importancia decisiva para entender la patogenia de la enfermedad. Las dos grandes macromolculas en el cartlago son el colgeno de tipo 2 que confiere a tal tejido su potencia tensil, y el agrecano, una macromolcula de proteoglucano emparentada con el cido hialurnico, que est compuesta de glucosaaminoglucanos con fuerte carga negativa. En el cartlago normal, el entramado del colgeno tipo 2 es muy cerrado y atrapa las molculas de agrecano entre los intersticios que estn entre los cordones de colgeno, de tal forma que obligan a estas molculas con fuerte carga negativa a estar en muy ntima cercana. La molcula de agrecano, por repulsin electrosttica de sus cargas negativas, confiere al cartlago su compresividad coricea (rigidez compresiva). Los condrocitos, clulas dentro del tejido avascular, sintetizan todos los elementos de la matriz. Adems, producen enzimas que degradan la matriz, y citocinas y factores de crecimiento que a su vez se encargan de la retroalimentacin autocrina/paracrina que modula la sntesis de molculas de la matriz (fig. 326-3). La sntesis de matriz del cartlago y su catabolia estn en equilibrio dinmico, influido por el entorno de citocinas y factor de crecimiento y por las cargas mecnicas. Los condrocitos sintetizan innumerables enzimas, en particular las metaloproteinasas de matriz (matrix metalloproteinases, MMP), pero slo unas cuantas tienen importancia decisiva para regular la degradacin del cartlago. El cartlago de tipo 2 es degradado predominantemente por MMP-13 (colagenasa 3),

en tanto que otras enzimas de ese tipo desempean una funcin menor. La degradacin de agrecano es compleja, pero al parecer en parte es consecuencia de la activacin de la agrecanasa 1 (ADAMTS-4) y tal vez de MMP. La colagenasa y la agrecanasa actan fundamentalmente en la matriz territorial que rodea los condrocitos; sin embargo, conforme aparece y evoluciona el proceso osteoartrsico, sus actividades y efectos se propagan a toda la matriz, en particular en las capas superficiales del cartlago. FIGURA 326-3.

Condrocitos y sus productos, colgeno de tipo II, agrecano y enzimas que degradan tales estructuras, junto con molculas que estimulan a dichas clulas. [Con autorizacin de AR Poole et al: Ann Rheum Dis 61(S): ii78, 2002. ] La membrana sinovial y los condrocitos sintetizan innumerables factores de crecimiento y citocinas; entre ellos destacan la interleucina (IL) 1, que tiene efectos transcriptivos en los condrocitos, estimula la produccin de proteinasas y suprime la sntesis de matriz del cartlago. En modelos animales de osteoartrosis el bloqueo de IL-1 impide la prdida del cartlago. El factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) alfa tiene una funcin similar a la de IL-1. Tales citocinas inducen a los condrocitos a sintetizar prostaglandina E2, xido ntrico y la protena morfgena del hueso 2 (bone morphogenic protein 2, BMP-2), que concertadamente ejercen efectos complejos en la sntesis y la degradacin de la matriz. El xido ntrico inhibe la sntesis de agrecano e intensifica la actividad de proteinasa, en tanto que la BMP-2 es un potente estimulante de la actividad anablica. En las fases iniciales de la respuesta de la matriz a la lesin y en la reaccin sana a las cargas, el efecto neto de la estimulacin de citocina pudiera ser la renovacin de la matriz, pero, en definitiva, el exceso de interleucina 1 desencadena un proceso de degradacin de dichas sustancias. Los inhibidores de la activacin son los que frenan la accin de las enzimas en la matriz e incluyen el inhibidor hstico de la metaloproteinasa (tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP). Los factores de crecimiento tambin son parte de esta red compleja, y entre ellos destacan, para estimular la anabolia por parte de condrocitos, el factor de crecimiento tipo insulina 1 y el factor transformador del crecimiento beta. En tanto el metabolismo del cartlago sano es perezoso, la renovacin de la matriz es lenta y tambin hay un equilibrio neto entre la sntesis y la degradacin, el cartlago en la fase inicial de la osteoartrosis o despus de una lesin muestra enorme actividad metablica. En esta ltima situacin, los condrocitos estimulados sintetizan enzimas y molculas de nueva matriz, y las enzimas mencionadas son activadas en el tejido matricial, de modo que el agrecano y el colgeno de tipo 2 degradados pasan al cartlago y de ah al lquido sinovial. El cartlago en la

osteoartrosis se caracteriza por el agotamiento gradual de agrecano, un desenrollamiento de la matriz de colgeno entretejida ntimamente, y la prdida del colgeno de tipo 2. Con los cambios anteriores el cartlago muestra vulnerabilidad cada vez mayor, pues ha perdido sus propiedades compresivas (coriceas).

FACTORES DE RIESGO La vulnerabilidad y las cargas que soporta el cartlago constituyen los dos factores principales que contribuyen a la gnesis de OA. Por una parte, la articulacin vulnerable cuyos elementos de proteccin son disfuncionales puede presentar OA con mnimos niveles de carga, quiz incluso con los que surgen durante las actividades diarias. Por otra parte, en la articulacin de un joven con elementos de proteccin competentes, se necesita una grave lesin aguda o una sobrecarga por largo tiempo para desencadenar la enfermedad. Es posible conocer mejor los factores de riesgo de que surja OA, por medio de su efecto en la vulnerabilidad o en las cargas que soporta la articulacin (fig. 326-4).

Los factores de peligro de que surja osteoartrosis contribuyen a la susceptibilidad de la articulacin (factores generalizados o aquellos en el entorno

local de la articulacin) o que incrementan el riesgo por el gran peso que imponen a las articulaciones. En combinacin, los factores ponderales y los de susceptibilidad deben combinarse para originar la enfermedad o su progresin. Factores generalizados de riesgo El envejecimiento constituye el factor de riesgo ms potente de que surja OA y conforme la persona envejece aumentan impresionantemente la prevalencia y la incidencia de la enfermedad. Los signos radiogrficos de OA son raros en personas menores de 40 aos; sin embargo, en algunas articulaciones como las de las manos se advierte osteoartrosis en ms de la mitad de individuos que tienen ms de 70 aos. El envejecimiento intensifica la vulnerabilidad de la articulacin, por varios mecanismos. La carga dinmica de las articulaciones estimula la sntesis de matriz de cartlago por los condrocitos en los tejidos del joven, pero el cartlago del anciano reacciona menos a tales estmulos. En consecuencia, ante la poca capacidad de respuesta a dichos estmulos por parte del cartlago envejecido, son menos tiles y ms difciles las operaciones de trasplante de cartlago en los ancianos, que en sujetos jvenes. La situacin anterior en parte se debe a que el cartlago ya no sintetiza matriz por el estmulo de las cargas, se adelgaza con la edad y el cartlago ms delgado soporta mayores cargas de cizallamiento en sus capas basales y est expuesto a un mayor peligro de sufrir lesin. El envejecimiento tambin agrava la posibilidad de que sean deficientes los principales elementos protectores de la articulacin. Los msculos que rodean y apoyan la articulacin se debilitan con la edad y tambin reaccionan con mayor lentitud a los impulsos que les llegan. Los impulsos sensitivos se lentifican con el envejecimiento y retardan la accin del bucle de retroalimentacin de los mecanorreceptores a msculos y tendones, que dependen de su tensin y posicin. Los ligamentos se distienden con la edad y con ello son menos capaces de absorber impulsos. La combinacin de todos los factores mencionados acta concertadamente para incrementar la vulnerabilidad de articulaciones de personas ms viejas, a la osteoartrosis.