EL ESTRS CRNICO EN EL TRABAJO Y EL SNDROME METABLICO: PERSPECTIVA DE ESTUDIO.

INTRODUCCIN El estrs en el trabajo se ha relacionado con la enfermedad cardaca coronaria en estudios retrospectivos y prospectivos. Los mecanismos biolgicos siguen sin estar claros. Plausibles mecanismos fisiopatolgicos involucran a los efectos directos y los efectos indirectos neuroendocrinos mediados por conductas perjudiciales para la salud. El sndrome metablico es un conjunto de factores de riesgo que aumenta la probabilidad de enfermedad cardaca y diabetes de tipo 2. Caractersticas del sndrome metablico son la obesidad abdominal, la dislipidemia aterognica (triglicridos elevados, lipoprotenas de baja densidad bajo, concentraciones altas de colesterol HDL), presin arterial alta, la resistencia a la insulina (con o sin intolerancia a la glucosa), y protrombticos y los estados proinflamatorios. En estudios previos se encontr un gradiente social en el estrs laboral y el sindrome metablico, lo que sugiere que el gradiente social en el sndrome metablico y cardiopata podra explicarse en parte por una mayor exposicin al estrs laboral entre los grupos sociales menos favorecidos. Estudios transversales han relacionado el estrs laboral con componentes del sndrome, pero esta asociacin no es consistente.

Una importante limitacin de estudios anteriores es la falta de informacin en la duracin de la exposicin al estrs laboral. Las medidas repetidas del estrs laboral sobre la carrera de una persona prestar un servicio ms representacin exacta de la exposicin al estrs psicosocial y su efecto acumulativo sobre la salud. A continuacin, se presenta la asociacin entre el estrs laboral (medido en cuatro fases) y el sndrome metablico de ms de 14 aos de seguimiento, y se prueba la hiptesis de una relacin dosis-respuesta. Si la relacin prospectiva stress y sndrome metablico es robusta a ajustes por factores de confusin (como la posicin social) y los mediadores potenciales (Como las conductas de salud) una inferencia causal ms fuerte podra estar hecha. MTODOS El estudio Whitehall II invit a 20 servidores del departamento civil en Londres desde 1985 hasta 1988 (fase 1). Las encuestas consistieron en cuestionarios postales en 1989 (fase 2), 1991-3 (fase 3, que tambin incluy un examen clnico), 1995 (fase 4), y 1997-9 (fase 5, que tambin incluy un examen clnico). La fase 4 del cuestionario recoga informacin sobre el estrs laboral o comportamientos de salud. Los detalles completos del exmenes de deteccin son reportados posteriormente. Variables Los datos sobre los componentes del sndrome metablico fueron recogidos en la fase 5 (1997-9) durante la exploracin clnica, utilizando la definicin de la National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III) (tabla 1) .7 El sndrome fue definido por la presencia de tres o ms factores de riesgo. Los componentes del sndrome metablico no se midieron a lnea de base. Se utiliz la obesidad (definida como ndice de masa corporal> 30) en lnea de base como un indicador de riesgo para el sndrome.

Se midi el estrs auto-notificado el trabajo usando la tensin laboral del interrogado. El estrs laboral estuvo presente cuando los participantes respondan a las preguntas sobre s las demandas laborales eran altas y las preguntas a cerca del control de trabajo fueron bajas (Que se define como ms arriba o por debajo de la mediana de la puntuacin para las medidas de "Demandas en el empleo y poder decisorio en el trabajo"). El modelo de iso-strain es una de varias variantes de este concepto de estrs en el trabajo, lo que modelo de la hiptesis de que socialmente aislados (es decir, sin apoyo compaeros de trabajo o supervisores) alto estrs laboral es la de mayor riesgo para la enfermedad cardaca. Iso-strain es un instrumento para medir y analizar las condiciones el lugar de trabajo. Hemos definido participantes en el tercio ms bajo de apoyo social que trabajan bajo tensin (alta demanda de trabajo y el control del trabajo) como teniendo trabajo estrs y se midi la acumulacin de la exposicin al estrs laboral en los cuatro periodos de medicin (fases 1, 2, 3, y 5) de la suma del nmero de veces que el participante fue expuesto a iso-strain. Se defini el estrs laboral crnico, experimentando iso-strain tres veces o ms (> 75% del tiempo) durante el perodo de estudio de 14 aos. Los participantes que no tenan datos de estrs en cualquiera de las fases de recogida de datos se les dio el valor perdido. Se midi la posicin social utilizando el ndice relativo de la desigualdad, en funcin del grado de empleo al inicio del estudio. Los valores de 0 y 1 corresponden a los sujetos que estn en la parte superior e inferior de la jerarqua socioeconmica. Los comportamientos de salud (todos los auto-informados) analizados fueron: tabaquismo actual, no hay fruta diaria y el consumo de vegetales, el consumo excesivo de alcohol (hombres> 4 unidades / da, mujeres> 3 unidades / da), y ningn ejercicio. Sumamos la exposicin a estas conductas perjudiciales para la salud en los cuatro periodos de medicin (fases 1, 2, 3, y 5) y una falta asignados a los participantes que no tenan datos sobre un problema de salud especfico comportamiento en cualquiera de los perodos de tiempo. Anlisis Se utiliz el anlisis de regresin logstica para evaluar las razones de probabilidad del sndrome metablico para las variables explicativas diferentes y anidados modelos de regresin logstica para examinar el efecto de ajustar por diferentes variables explicativas. Se excluyeron 70 pacientes con enfermedades del corazn (infarto de miocardio no fatal) en base de todos los anlisis y en algunos anlisis tambin se excluyen los 717 pacientes obesos (ndice de masa corporal> 30) al inicio del estudio, para probar la direccin causal de estrs en el trabajo con el sndrome metablico y asociadas a la obesidad. Falta de datos y abandono cohorte La primera fase del estudio Whitehall II (1985-8) comprendida 10 308 funcionarios. Por 5 fases del estudio (1997), la participacin tasa fue de 75%, teniendo en cuenta 488 muertes entre los 7357 participantes en esta etapa; 5882 haba completado los datos clnicos en los indicadores del sndrome metablico. Nuestros desaparecidos procedimientos de anlisis de datos utilizados en falta al azar (MAR) supuestos. Se utiliz el MICE (multivariado imputacin por ecuaciones encadenadas) mtodo de mltiple multivariada imputacin en STATA. De forma independiente analizaron 10 copias de los datos, cada uno con valores perdidos debidamente imputado, en el anlisis multivariado de regresin logstica. Tenemos un promedio de estimaciones de las variables para dar una estimacin de la media y ajustar los errores estndar de acuerdo con las reglas de Rubin.

Un valor perdido en la medida de estrs laboral podra indicar que los datos no estaban disponibles en una fase particular, el participante abandonado, o el participante no se encontraba en el empleo. En la situacin anterior, los valores imputados para las variables estrs laboral incluan valores no aplicables para los encuestados que se haban retirado del trabajo en la fase 5. Por lo tanto, slo se analizaron los encuestados que no se haban retirado en la fase 5 (n = 7034 imputada 10 de 238) en los modelos multivariados utilizando los datos imputados. Los participantes que se encontraban en el empleo y nunca haba experimentado estrs laboral durante los 14 aos form el grupo de referencia para la medida de estrs en el trabajo, tanto para el casos completos y anlisis imputados. RESULTADOS. La Tabla 2 muestra el anlisis bivariado de la asociacin entre el sndrome metablico y cada una de las variables explicativas, con anlisis separados para hombres y mujeres. La edad fue un factor de riesgo entre las mujeres pero no en hombres (interaccin p <0,01). Tanto los hombres como las mujeres de los grados ms bajos de empleo eran ms propensos a tener el sndrome. Se encontr una relacin dosis-respuesta entre la exposicin al estrs laboral y el sndrome (tendencia p <0,05 para los hombres; P <0,01 para las mujeres). Los hombres con estrs laboral crnico (tres o ms exposiciones) tenan casi el doble de probabilidades de desarrollar el sndrome metablico de los que no tienen exposicin al estrs laboral. Las mujeres con estrs laboral crnico tenan ms de cinco veces ms probabilidad a tener el sndrome metablico, pero formaban un pequeo grupo (N = 18). La asociacin entre el sndrome metablico y la exposicin a comportamientos perjudiciales para la salud fue mayor entre los hombres que las mujeres. Dieta deficiente (no el consumo de frutas y hortalizas), el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo y la inactividad fsica se asociaron con mayores probabilidades del sndrome metablico (ver tabla 2). Debido a que algunos hombres y mujeres que tuvieron una exposicin crnica al estrs (tres o ms exposiciones) y la evidencia por sexo en el efecto de la tensin laboral en el sndrome metablico era escasa, los hombres y las mujeres se combinaron en el multivariantes para el anlisis del efecto dosis-respuesta de estrs en el trabajo. Examen de los efectos de la interaccin entre el sexo y las variables explicativas mostraron poca evidencia de las diferencias sexuales. La Tabla 3 muestra los resultados de una serie de multivariantes modelo de regresin logstica del sndrome metablico. Estos modelos utilizan datos imputados. Los anlisis excluyeron los encuestados con enfermedad cardiaca preexistente al inicio del estudio y los que tenan se retir a la fase 5. En el modelo con los hombres y las mujeres, ajustado para el grado de la edad y el empleo, una mayor exposicin al estrs laboral se asoci significativamente con probabilidades crecientes del sndrome. Ajuste de las conductas de salud no cambi la dosis-respuesta de asociacin. Cuando se excluyeron los hombres obesos y mujeres al inicio del estudio (con la obesidad como un indicador indirecto del sndrome al inicio del estudio), la asociacin lineal entre el estrs laboral y el sndrome metablico se mantuvo. Cuando analizamos los hombres y mujeres por separado, el patrn de los efectos fue similar, aunque para las mujeres el pequeo nmero de casos result en una mnima asociacin significativa. El sndrome metablico mostr un gradiente social: hombres y mujeres en los grados ms bajos de empleo tenan ms del doble de probabilidades de que el sndrome que los de las calificaciones ms altas (cuotas relacin de 2,33; tabla 4). Cuando ajustamos las cifras de estrs laboral, la diferencia en las probabilidades de

registro entre el ms alto y el ms bajo los grados de empleo se redujo en un 11%. Ajuste para la salud comportamientos reduce el gradiente social en torno al 16%. Cuando fue ajustado por los comportamientos de salud y el estrs laboral el gradiente social no fue significativo (P = 0,07). DISCUSIN Principales hallazgos Una mayor exposicin al estrs laboral de ms de 14 aos se relaciona con un mayor riesgo del sndrome metablico, en una manera dosis-respuesta. La asociacin fue consistente con el ajuste de estatus ocupacional y comportamientos de salud. Estos resultados son la evidencia de los posibles la plausibilidad biolgica de una asociacin causal entre la crnica estrs psicosocial y el riesgo de enfermedad cardaca crnica. Fundamentalmente, al excluir a los participantes que eran obesos al inicio del estudio,se demostr que pre-existente riesgo fisiolgico es poco probable queexplicar la asociacin observada. Por otra parte, el gradiente social en el sndrome metablico se explica en parte por el trabajo estrs y una mayor proporcin se explica por los comportamientos de salud. Al caracterizar la exposicin al estrs laboral con mltiples medidas, hemos llevado a cabo un estudio innovador y riguroso en el efecto acumulativo de la adversidad psicosocial en la agrupacin de factores de riesgo coronario. No est claro si el desarrollo de riesgo que se ve aqu es debido en parte a los efectos directos del estrs crnico en la resistencia a la insulina, la presin arterial en reposo, y metabolismo de las lipoprotenas, aunque esta interpretacin est apoyada por Whitehall II y otros estudios. Se ha tenido en cuenta hbito de fumar, el sedentarismo, la mala alimentacin y el exceso de alcohol ingesta con medidas repetidas en el curso de seguimiento. Cada uno de estos comportamientos de salud adversos predijo el riesgo del sndrome metablico en hombres y, menos consistente, en las mujeres, pero hay poca evidencia de que estas conductas mediadas o confundido el efecto de la tensin de trabajo en el riesgo de desarrollar el sndrome. El efecto del estrs laboral crnico en conductas no saludables sigue siendo una pregunta para la investigacin futura. Biologa del estrs La exposicin prolongada al estrs laboral puede afectar al sistema nervioso autnomo y la actividad neuroendocrina directamente, lo que contribuye para el desarrollo del sndrome metablico. El estudio casocontrol mostraron que los participantes en el estudio Whitehall II con el sndrome metablico ha planteado cortisol y normetanefrina, y tambin ha reducido la variabilidad en frecuencia cardiaca. La disminucin en la funcin autonmica cardaca han sido relacionado con el sndrome metablico en otras poblaciones y para control sobre el trabajo y el aislamiento social entre los hombres en el Whitehall II. Estudios psicobiolgicos tambin han demostrado que la reactividad al estrs y un mayor deterioro de la recuperacin despus del esfuerzo, evaluada por la presin arterial y los marcadores inflamatorios, preceden los cinco aos de progresin del sndrome metablico. El estrs crnico psicolgico puede reducir la resistencia biolgica y por lo tanto perturbar la homeostasis. La funcin adrenocortical alterada puede influir en el metabolismo heptico de las lipoprotenas y la sensibilidad a la insulina en rganos blanco. El cortisol es un antagonista de la insulina, y el cortisol se incrementa en el sndrome metablico. Las bajas concentraciones de colesterol de lipoprotenas de alta densidad y de intolerancia a la glucosa se han relacionado con la secrecin basal de cortisol alto.

LIMITACIONES No fueron capaces de analizar la incidencia debido a la falta de datos en todos los componentes del sndrome metablico al inicio del estudio. Las personas con sobrepeso pueden ser ms aislados socialmente y pueden encontrar condiciones de trabajo ms estresantes. Sin embargo, excluyendo a los obesos los participantes al inicio del estudio no cambi nuestras conclusiones. Los datos que faltaban son un problema comn en todos los estudios de cohortes. A pesar de la tasa de desercin entre las fases 1 y 5 de este estudio, se utiliz procedimientos de anlisis que tienen en cuenta los datos que faltan. Los resultados con datos imputados estuvieron en lnea con los resultados del anlisis de los casos completos. Pocas mujeres tenan una exposicin crnica al estrs laboral, lo que exige el anlisis de hombres y mujeres juntos. CONCLUSIONES Una asociacin dosis-respuesta entre la exposicin al trabajo estresante y el sndrome metablico. Los empleados con enfermedades crnicas y el estrs laboral tienen ms del doble de las probabilidades del sndrome que aquellos sin el estrs laboral, despus de otros factores de riesgo que se tienen en cuenta. El estudio proporciona evidencia de la plausibilidad biolgica de los mecanismos que vinculan el estrs psicosociales estresantes de la vida diaria con la enfermedad cardaca.