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INFORME FINAL

TRABAJO DE INVESTIGACION

Titulo: Neumona Asociada a la
Ventilacin Mecnica: Factores de riesgo
en la UCI del Hospital Nacional Carlos
Seguin Escobedo Essalud Arequipa 2006

Autor: Dr. Miguel Barreda De La Cruz
Medico Intensivista Hospital Nacional
Carlos Seguin Escobedo-Essalud-Arequipa


Coautores: Dr. Pedro Alcazar Zuzunaga
Miguel Acosta Nuez
Nelson Rodrigo Linares
Rafael Tapia Perez
Javier Torres Angles
Luis Fajardo Karlo
Alejandro Barrionuevo Poquet












2


INDICE


Pg.

Introduccin 3

Capitulo 1 ................................... 5
Marco terico

Capitulo 2 ................................... 13
Material y mtodos

Capitulo 3 ................................... 16
Resultados

Capitulo 4 ................................... 26
Anlisis, discusin y comentarios

Capitulo 5 .................................... 30
Conclusiones y recomendaciones
Resumen

Capitulo 7 ................................... 34
Bibliografa
Anexos






3

INTRODUCCION
La sustitucin mecnica de la ventilacin es un
medio de soporte vital en franca evolucin su
aplicacin e indicaciones se han incrementado, el
soporte que da la Ventilacin Mecnica ha contribuido
a disminuir la morbimortalidad del paciente crtico.

Esta terapia de soporte o sustitucin puede
presentar complicaciones, una de la ms frecuente y
serias es la Neumona del paciente ventilado
mecnicamente, la que puede incrementar la estancia
hospitalaria en UCI o an causar la muerte del
paciente.

Se han descrito factores que contribuyen con la
presencia de esta patologa, se han identificado los
agentes causantes de este cuadro; as como se han
planteado medidas de prevencin sin lograr disminuir
el impacto de esta complicacin.

Otro problema complejo que se encuentra es la
antibioticoterapia a elegir, para lo cual se deber
tener un mapa microbiolgico de la unidad de cuidados
intensivos, el cual orientara a la eleccin del
antibitico adecuado, con esto se reducir la
mortalidad del paciente.

En nuestro medio la UCI del Hospital Nacional del
Sur es centro de referencia del sur del pas y se ve
con frecuencia Neumona en por lo cual nosotros nos
proponemos estudiar dos aspectos importantes de esta
patologa los que son: La etiologa y factores de
riesgo de la Neumona asociada a la Ventilacin
Mecnica.



4
Por tal motivo hemos realizado el presente
trabajo cuyos objetivos son:

- Determinar los principales agentes etiolgicos de
la Neumona asociada a la Ventilacin Mecnica

- Determinar factores de riesgo para la Neumona
asociada a la ventilacin Mecnica


.





























5



CAPITULO 1

MARCO TEORICO
NEUMONIA NOSOCOMIAL. La Neumona Nosocomial (NN), representa el
10 al 15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital,
siendo la segunda infeccin intrahospitalaria ms frecuente
despus de la infeccin urinaria. El riesgo de adquirir una
neumona respecto al numero de admisiones es de 6.0 a 8.6
infecciones por cada mil ingresos hospitalarios. Una entidad
bien reconocida es la neumona asociada al ventilador (NAV), la
cual es una complicacin de la ventilacin mecnica, esta
contribuye de manera significativa en la morbilidad y mortalidad
del paciente crtico.
NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV). Es una forma de
neumona Nosocomial, se refiere especficamente a la neumona
que se desarrolla en el paciente despus de las 48 hs de la
intubacin y que es sometido a ventilacin mecnica.

Epidemiologa
Incidencia.- La frecuencia de NAV oscila del 9% al 70%
dependiendo de la serie. Estos datos se refieren a pacientes
ventilados de forma convencional (1,2,3).
La ventilacin mecnica ms de 5 a 7 das, se considera el
factor ms importante para desarrollar NAV; por cada 1000 das
de ventilacin mecnica, existen 15 casos de NAV, lo que
representa una tasa global porcentual del 1% al 3% de NAV(4).

Agentes etiolgicos.- La clasificacin de los posibles
patgenos responsables de la NAV ha sido publicada recientemente
en las directrices oficiales de la American Thoracic Society
(ATS)(5,6),en ella se determina que el 50% de pacientes con NAV



6
tiene etiologa polimicrobiana. Los patgenos Gram positivos
ms frecuentes son : Staphylococcus aureus, Estreptococos
Pneumoniae, Enterococcus spp; los patgenos Gram negativos ms
frecuentes son: Psudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.Proteus
spp, E. Coli. La flora anaerobica y hongos son poco frecuentes.

Fisiopatologa.-El conocimiento de la etiopatogenia es bsico,
se han descrito diversos mecanismos por los cuales los
microorganismos pueden llegar a invadir el pulmn, destacando
por su importancia :
-Colonizacin y aspiracin.-El mecanismo etipoatognico ms
aceptado es la inoculacin de las vas areas distales por
secreciones contaminadas provenientes de la orofaringe, las vas
areas superiores y/o material gstrico que llegan al pulmn.La
orofaringe en condiciones normales est colonizada por
microorganismos no patgenos como Estreptococos alfa hemolitico,
Neisseria spp, Corynebacterium spp. Y anaerobios. El contenido
gstrico es normalmente estril pero puede colonizarse por Gram
negativos debido a diversos factores de riesgo que se
describen.-
.Colonizacin orofaringea: Existe evidencia clnica en estudios
con animales y humanos(7,8) que demuestra que la frecuencia de
NAV es mayor en presencia previa de colonizacin por Bacilos
Gram negativos, se ha sugerido que la colonizacin proveniente
de las estructuras anatmicas contiguas a la orofaringe como
los senos paranasales, trquea, contenido gstrico y areas
periodontales, parece ser un reservorio para la colonizacin de
la orofaringe. En condiciones normales , esta regin anatmica
no est colonizada por Gram negativos. En cambio, en el paciente
hospitalizado y con factores de riesgo la orofaringe se coloniza
mediante interacciones complejas entre el husped y la bacteria.
En primer lugar , los microorganismos penetran el tejido,
mediante la presencia de adhesinas, estas favorecen la adhesin
de las bacterias en forma irreversible a los receptores; para el
Estreptococos, la fibronectina favorece la adhesin al epitelio
bucal, pero de otro lado inhibe la adhesin de Gram negativos.
Las proteasas producidas por algunas bacterias del flora normal



7
inhiben la produccin de fibronectina, facilitando la
adhesin de Gram negativos.
Existen factores inespecficos que actan en contra de la
colonizacin bacteriana como son la Ig G, Ig A, e Ig M y la
produccin de agentes antimicrobianos no inmunes como las
lisozimas, lactoferrina y aglutininas secretadas por los
polimorfonucleares. La periodontitis y la sinusitis son foco de
infeccin no identificado para la colonizacin e infeccin del
paciente crtico.
Colonizacin gstrica.- El tracto gastrointestinal alto,
normalmente no esta colonizado por bacterias patgenas. Sin
embargo , en los pacientes crticos el contenido gstrico est
frecuentemente colonizado, se han determinado condiciones que
pueden favorecer la colonizacin gstrica en el paciente crtico
y estos son: 1) Alteraciones de la secrecin del jugo gstrico;
2) Alcalinizacin del contenido gstrico; 3) Administracin de
nutricin enteral, y4) La presencia de bilirrubina en el
contenido gstrico.
La disminucin del pH gstrico puede ser debida a una
disminucin intrnseca o al uso de anticidos antagonistas de la
histamina, esto contribuira a la proliferacin de bacilos Gram
negativos en un pH alcalino, estos grmenes provienen de la
placa periodontal que contamina la saliva deglutida. La
nutricin enteral contribu7ye alcalinizando el pH gstrico. La
presencia de bilirrubina conjugada > 10mg/dl es un factor
relacionado con la presencia de bacilos Gram negativos en el
estmago. A pesar de todas estas evidencias el valor del
contenido gstrico en el desarrollo de NN y NAV an es
controvertido (9), estudios que comparan el uso de Sucralfato y
bloqueadores H2 muestran diferentes resultados con respecto a la
incidencia de NAV (10,11). Es probable que el reservorio
gstrico tenga mayor importancia en el desarrollo de NAV
tardas.
Traslocacin bacteriana.- La traslocacin bacteriana es una
alternativa que podra explicar la fisiopatologa de la NAV. La
disfuncin de la mucosa intestinal que habitualmente acta como
barrera de proteccin entre los grmenes de la luz intestinal y



8
el torrente sanguneo sufre cambios importantes derivados de
isqumia de la mucosa, lo que favorece el paso de bacterias y
otros productos inflamatorios, la medicin del pH intramucoso
por tonometria gstrica demostr que la isqumia de la mucosa
gstrica influa en el mecanismo de traslocacin bacteriana
(10).
Aspiracin a las vas areas bajas.- En los pacientes
ventilados mecnicamente ocurre aspiracin de material
contaminado proveniente de la orofaringe o la cavidad gstrica,
a pesar de que el baln del tubo endotraqueal est
correctamente insuflado. La aspiracin continua de secreciones
subgloticas reduca la incidencia de NAV (11). Otro factor que
podra influir es la reintubacin, la cual favorece la
aspiracin de secreciones hacia las vas areas bajas. La
presencia de biofilms en los tubos endotraqueales utilizados ms
de 24 hs es otro factor de riesgo, estas membranas que contienen
generalmente bacterias Gram negativas, son fragmentados durante
la aspiracin de vas areas, inoculndose hacia las vas
areas bajas, el contenido gstrico puede tambin ser aspirado a
pesar del baln de tubo endotraqueal. Torres y colab. Realizaron
un estudio marcando el material gstrico con Tc 99 en pacientes
intubados y en dos diferentes posiciones, detectndose mayores
niveles de radioactividad en secreciones bronquiales en aquellos
pacientes en posicin supina, demostrando que la aspiracin
podra ser prevenida, situando a los pacientes en posicin
semisentada (12). Kollef demostr que la posicin en decbito
supina en las primeras 24 hs de ventilacin mecnica es un
factor independiente para el desarrollo de neumona (13).
Inoculacin de aerosoles.- La inoculacin de bacterias a la va
area a travs de aerosoles, representa un mecanismo exgeno no
bien estudiado en la etiopatognesis de la NAV. La contaminacin
de los equipos respiratorios, el condensado de agua por
calentamiento del aire inspirado es fuente potencial de
inoculacin de material altamente contaminado; el uso de
humidificadores probablemente disminuya la frecuencia de
neumonas, las nebulizaciones pueden ser vas de inoculacin de



9
bacterias, sobre todo si las medidas de higiene no son
mantenidas.

DIAGNOSTICO DE LA NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR:
La NAV es sospechada cuando el paciente en VM desarrolla un
nuevo o infiltrados progresivos en las Rx pulmonares con fiebre,
leucocitosis y secrecin traqueobronquial purulentas, sin
embargo muchas veces los pacientes presentan Fiebre e
infiltrados pulmonares sin ser neumona, debiendo diferenciarse
esta de :
-Aspiracin qumica sin infeccin.
-atelectasia.
-embolismo pulmonar
-Sndrome de Distress Resp. del Adulto.
-Hemorragia pulmonar.
-contusin pulmonar.
-Tumor infiltrativo.
-Neumonitis radiactiva
-Reaccin a drogas.
Diversos estudios clnicos han demostrado la limitacin de los
paramentos clnicos usados para establecer el diagnstico de
NAV.
Resultados de autopsias en pacientes con injuria pulmonar
demostraron que los criterios clnicos guiaron a un diagnostico
incorrecto en el 29% de pacientes en quienes se sospecho NAV
(14).
Otro estudio de 147 pacientes ventilados us cultivos
cuantitativos de vas areas bajas para establecer el
diagnstico de NAV encontraron que las variables clnicas no
deberan ser usadas para clasificar pacientes con o sin NAV
(15).

El uso de criterio clnico + examen invasivo de diagnstico
mejora dramticamente la posibilidad de diagnstico (16). Sobre
la base de toda esta informacin se ha categorizado la neumona
como neumona definitiva, neumona probable y ausencia de
neumona:



10
-Neumona definitiva: infiltrado radiolgico nuevo
progresivo o persistente, junto con secreciones
traqueobronquiales purulentas y con alguno de los siguientes
criterios:
.Evidencia radiologica, preferentemente por tomografia
computarizada de absceso pulmonar y cultivo positivo del absceso
mediante puncin transtracica aspirativa.
.Estudio anatomopatolgico del pulmn obtenido por biopsia y/o
necropsia compatible con neumona, entendiendo por tal a la
demostracin de absceso o rea de consolidacin con acumulacin
intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto con cultivo
positivo cuantitativo del parenquima pulmonar (104
microorganismos por gramo de tejido pulmonar).
-Neumona probable.- Infiltrado nuevo progresivo o persistente
junto con secreciones traqueobronquiales purulentas y con alguno
de los siguientes criterios:
.Cultivo cuantitativo positivo de una muestra de secreciones del
tracto respiratorio inferior obtenida por una tcnica que
minimice la contaminacin por la flora del tracto superior
(cepillado bronquial con catter telescpico, lavado
broncoalveolar convencional, lavado broncoalveolar protegido).
.Hemocultivos positivos sin relacin con otro foco infeccioso y
obtenido dentro de las 48hs antes o despus de la obtencin de
las muestras respiratorias.
.Cultivo de lquido pleural positivo en ausencia de
instrumentalizacin pleural previa, los microorganismos aislados
deber ser idnticos a los de la secesin respiratoria del tracto
inferior.
.Examen histolgico compatible con neumona con cultivo
cuantitativo negativo del parenquima pulmonar.
-Ausencia definitiva de neummona.-Pacientes sin los criterios
de neumona definitiva y con uno de los siguientes:
.Ausencia de hallazgos histolgicos sugestivos de infeccin
pulmonar en el examen post morten realizado dentro de las
primeras 72 hs.
.Etiologa alternativa definitiva, con ausencia de crecimiento
bacteriano en una muestra respiratoria fiable.



11
.Identificacin citolgica de un proceso no neumnico, sin
evidencia de crecimiento bacteriano en muestra respiratoria
fiable.
Diagnstico Etiolgico.- Los mtodos utilizados rutinariamente
en el diagnstico de infeccin pulmonar; tales como los
hemocultivos, son tcnicas poco sensibles y no nos proporcionan
el diagnstico bacteriolgico en la mayora de los casos. El
cultivo de esputo es una tcnica bastante sensible y poco
especfica, aunque sea de valor orientativo, en general la falta
de especificidad se debe a que su contenido es una mezcla de
material procedente de las vas areas inferiores y material
procedente de la orofaringe, se consideran validas aquellas con
un nmero de clulas epiteliales < 10 y > 25 leucocitos
polimorfonucleares por campo de 100 aumentos(18).
Diversas tcnicas diagnsticas tanto nvasivas como no nvasivas
se han desarrollado en los ltimos aos en un intento por
obtener muestras respiratorias representativas del tracto
respiratorio inferior aumentando la eficacia diagnstica y
permitindonos ampliar los conocimientos epidemiolgicos, estas
tcnicas son las siguientes:
-Aspirado endotraqueal.Es una tcnica no invasiva que se realiza
en los pacientes intubados, su rentabilidad mejora con el
anlisis cuantitativo (105 ufc/ml) (19,20). Estudios recientes
sugieren que este mtodo con cultivos cuantitativos es similar a
los mtodos invasivos.
-Cepillado bronquial mediante catter telescpico ocluido.-Es un
doble catter ocluido distalmente por un tapn de
polietilenglicol, en el interior del catter interno se
encuentra una varilla de alambre en su extremo distal, en la que
se recogen las secreciones, el cepillo recoge una muestra de
0.01ml de secreciones. La sensibilidad de la tcnica es del 89%
y la especificidad del 94%.
-Lavado broncoalveolar.-Es una tcnica dotada de una buena
sensibilidad y especificidad siempre que se efecte anlisis
cuantitativos de la muestra (>104 UFC/ml), la sensibilidad y
especificidad pueden variar entre el 60 al 100%. Existen
diversas modalidades de lavado broncoalveolar, por ejemplo , las



12
tcnicas protegidas utilizan catteres que tiene oclusiones
dstales o balones que pretenden minimizar la contaminacin.
Un aspecto importante del lavado broncoalveolar es la cantidad
de liquido instilado que habitualmente oscila entre 120 y 150ml.
Ambas tcnicas requieren del uso de broncofibroscopia,
recientemente se han propuesto variaciones de los mtodos para
efectuar el cepillado protegido o lavado broncoalveolar, al
realizarlo sin broncofibroscopio introduciendo directamente el
catter a travs de otro catter o sonda que sirva de gua, la
rentabilidad de estos mtodos es similar a los dirigidos.
En todas las muestras obtenidas por los diferentes mtodos, se
debern realizar cultivos cuantitativos que nos permitan
diferenciar entre la flora colonizante y la infectante, los
puntos de corte establecido son: Catter telescpico >103
UFC/ml; Lavado broncoalveolar > 104 UFC/ml, aspirado
endotraqueal > 106 UFC/ml.

Aparte de resultados microbiolgicos, las tcnicas invasivas
tambin nos permiten obtener diversos marcadores que nos indican
de forma rpida si el paciente tiene neumona o no. Entre ellos
deben destacarse : a) fibras de elastina (marcador poco sensible
y relativamente especfico); b) niveles de endotoxina en el
lavado broncoalveolar(experimental); c) niveles de LDH en
secreciones respiratorias ( superiores a 1500u/ml); d) el
hallazgo mayor del 5% de grmenes intracelulares en el interior
de los macrfagos o polimorfonucleares del lquido recuperado
por lavado broncoalveolar protegido, o <2% en LBA convencional
los diversos estudios han comparado que este ltimo mtodo es
muy especfico y podra permitir una orientacin inicial en el
tratamiento emprico de la neumona.










13





CAPITULO 2

MATERIAL Y METODOS
3.1 MATERIAL A.- Ambito de Estudio

El mbito de estudio es la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Nacional del Sur ESSALUD

B.- Unidad de Estudio

Pacientes sometidos a ventilacin mecnica

1. Criterios de Inclusin: Pacientes que tengan mas
de 48 horas en ventilacin mecnica, en quines se
sospeche neumona asociada a la ventilacin
mecnica.

2. Criterios Exclusin: Pacientes que ingresen a la
UCI por cuadros de neumona grave o cualquier otra
patologa asociada a neumona, pacientes con
diagnostico de neumona antes de las 48 horas de
iniciada la ventilacin mecnica. Pacientes con
soporte ventilatorio importante que contraindique
la realizacin de broncofibroscopa.

C.- Universo y Muestra




14
Todos los pacientes sometidos a ventilacin
mecnica que cumplan los criterios de inclusin y
exclusin durante los meses de Noviembre 2006 a Enero
2007.




D.- Forma de Seleccin de Integrantes de la Muestra

Se seleccionarn indistintamente a todos los pacientes
que ingresen a la UCI y que sean sometidos a
ventilacin mecnica, que cumplan con los criterios de
inclusin y exclusin.


III. METODOLOGIA

A.- Tipo de Investigacin
Estudio Longitudinal Prospectivo observacional

B.- Procedimiento
- Los pacientes sern identificados a travs de la
Historia Clnica en la cual se extraern los
diagnsticos de ingreso, descartando los pacientes
que no cumplan con los criterios de inclusin o
tengan criterios de exclusin
- Se realizar evaluaciones diarias de los pacientes
y se tomar en cuenta la frecuencia de cambio de
tubos orotraqueales, tiempo de intubacin, la
frecuencia de aspiraciones, la realizacin de
traqueotoma, el uso de antibiticoprofilaxis antes
de la sospecha de neumona asociada a la
ventilacin mecnica
- Los pacientes con sospecha de neumona asociada a
la ventilacin mecnica se aplicarn los criterios
diagnsticos



15
- Los pacientes que cumplan con los criterios
diagnsticos sern sometidos a Broncofibroscopa
realizandose lavado broncoalveolar, con la muestra
se realizara coloracin de Gram y se realizara
cultivo cuantitativo con recuento de colonias y
concentracin mnima inhibitoria. El germen aislado
para ser considerado como agente causante de la
neumona deber de tener 10 4 UFC o ms.
- Todos los datos sern consignados en una hoja de
instrumento
- Se realizarn las pruebas estadsticas para
determinar la relacin entre los factores
estudiados y la neumona asociada a ventilacin
mecnica. Estas Sern distribucin de
frecuencias, Chi cuadrado, riesgo relativo.
- Los resultados sern presentados en tablas y
grficos de barras, con el correspondiente
anlisis.

C.- Instrumento
Todos los datos sern consignados en un formulario, el
cual ser la base de datos.

D.- Recursos
1. Humanos: - El investigador
- Medicos Intensivistas del servicio.

2. Materiales: - Utiles de escritorio
- Hemograma
- Radiografa simple de trax
- Broncofibroscopio
- Placas petri y medios de cultivo
- Placas de antibiograma






16

CAPITULO 3

RESULTADOS









TABLA N 1
EDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL
NACIONAL DEL SUR. 2006

NEUMONA
SI NO
EDAD

N % N % TOTAL
> 60 11 52 25 48 36
< 60 10 48 27 52 37

CHI CUADRADO=0.11
RR =1.1



La edad > 60 aos no se comporta como factor de riesgo para
desarrollar NAV, la diferencia en la proporcin de pacientes con
52,4%
47,6% 48,1%
51,9%
49,3%
50,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
N
r
o
.


P
E
R
S
O
N
A
S
SI NO TOTAL
GRUPO ETARIO
GRFICO No. 1
EDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL CASE.2006
> 60
< 60



17
neumona mayores y menores de 60 aos no es significativa
desde el punto de vista estadstico.

















TABLA N 2


INTUBACIN DIFCIL COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006


NEUMONA
SI NO
INTUBACIN DIFCIL

N % N %
SI 12 57.1 10 19.2
NO 9 42.9 42 80.8
TOTAL 21 100.0 52 100.0


CHI CUADRADO=10.19
RR =5.6

57,1%
42,9%
19,2%
80,8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
P
A
C
I
E
N
T
E
S

V
E
N
T
I
L
A
D
O
S
(
%
)
SI NO
NEUMONIA
GRFICO No. 2
INTUBACIN DIFCIL COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
INTUBACIN DIFCIL INTUBACIN FCIL



18
El riesgo de desarrollar neumona es 5.6 veces mas alto en
los pacientes sometidos a intubacin difcil que en los que no
presentaron dicha dificultad, la proporcin de pacientes con
neumona e intubacin difcil es superior a los que no tuvieron
dicho problema.
















TABLA N 3

TIEMPO DE INTUBACIN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006

NEUMONA
SI NO
Tiempo de Intubacin


N
o
% N
o
%
3 5 das 9 42,9 26 50
6-8 das 4 19 22 42,3
9-11 das 2 9,5 3 5,8
>11 das 6 28,6 1 1,9
Total 21 100 52 100

CHI CUADRADO=13,71 P<0.05
RR =5.5 IC =8.2 12.3
42,9%
19,0%
9,5%
28,6%
50,0%
42,3%
5,8%
1,9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
P
A
C
I
E
N
T
E
S

V
E
N
T
I
L
A
D
O
S
(
%
)
SI NO
NEUMONA
GRFICO Nro. 3
EL TIEMPO DE INTUBACIN COMO FACTOR DE RIESGO
DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
3 - 5 das
6 - 8 das
9 - 11 das
> 11 das



19
El riesgo de desarrollar neumona en los pacientes con
mas de 11 das es 20 veces mayor que en aquellos con menos
de 3 das de intubacin, esta disminuye a 5.5 si el
paciente esta intubado menos de 8 das .



TABLA N 4

FRECUENCIA DE CAMBIO DE TET COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV
EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DELSUR. 2006

NEUMONIA
SI NO
CAMBIO DE TET

N % N %
SI 20 95,2 4 7,7
NO 1 4,8 48 92,3
Total 21 100.0 52 100.0

CHI CUADRADO=51.86 P<0.05
RR =250 IC =4.3 12.4



20
El riesgo de desarrollar neumona es 250 veces ms
alto en los pacientes a quienes se les cambio TET.




















TABLA N 6

FRECUENCIA DE NEBULIZACIN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV
EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR.2006.
NEUMONA
SI NO
FRECUENCIA DE
NEBULIZACIN
N % N %
C/4 h 6 28,6 6 11,5
C/6 h 3 14,3 4 7,7
No 12 57,1 42 80,8
Total 21 100 52 100

CHI CUADRADO=4.2 P<0.05
RR =3.5 IC =0.8 3.5

28,6%
14,3%
57,1%
11,5%
7,7%
80,8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
P
A
C
I
E
N
T
E
S

V
E
N
T
I
L
A
D
O
S
(
%
)
SI NO
NEUMONA
GRFICO Nro. 6
FRECUENCIA DE NEBULIZACIN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
C/4 h de frec. Nebulizacin C/6 h de frec. Nebulizacin Sin frec. Nebulizacin



21
El riesgo de desarrollar neumona es 3.5 veces ms en
los que se nebulizan cada 4 hs con respecto a los que se
nebulizan cada 6hs.


















TABLA N 7
PROTECCIN GSTRICA COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR: 2006



RR =2.4 Chi cuadrado: 2.8

NEUMONA
SI NO
PROTECCIN
GSTRICA

N % N %
RANITIDINA 13 61,9 25 48,1
Bloqueador Bomba H+ 5 23,8 23 44,2
Ambos 3 14,3 4 7,7
Total 21 100 52 100
61,9%
23,8%
14,3%
48,1%
44,2%
7,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
P
A
C
I
E
N
T
E
S

V
E
N
T
I
L
A
D
O
S
(
%
)
SI NO
NEUMONIA
GRAFICO Nro. 7
PROTECCIN GSTRICA COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV
EN LA UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
RANITIDINA
BLOQUEADOR
BOMBA H+
AMBOS



22
Los pacientes que recibieron proteccion gstrica con
ranitidina tiene 2.4 veces mas riesgo de desarrollar NAV
con respecto a los que recibieron bloquedor de bomba de
protones.



GRFICO Nro. 8 ANTIBIOTICOPROFILAXIS
COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
23,80%
34,60%
76,20%
65,40%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Si No
NEUMONA
P
A
C
I
E
N
T
E
S

V
E
N
T
I
L
A
D
O
S

(
%
Con Antibotico-profilxico Sin Antibotico-profilxico



TABLA N 8
ANTIBITICOPROFILAXIS COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR 2006.
NEUMONA
SI NO
ANTIBOTICOPROFILXIS


N % N %
SI 5 23,8 18 34,6
NO 16 76,2 34 65,4
TOTAL 21 100 52 100

CHI CUADRADO=8.2
RR =0.57



23
No hay diferencia significativa entre los que recibieron o
no antibioticoprofilaxis.


TABLA N 9
SCORE APACHE COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL
HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006


GRFICO Nro. 9 SCORE APACHE COMO
FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI EN
EL HOSPITAL DEL SUR. 2006
4,8
38,1
57,1
21,2
26,9
51,9
0
10
20
30
40
50
60
0 a 10 11 a 20 >20
APACHE
N
E
U
M
O
N

A
Si No


NEUMONA
SI NO
APACHE

N % N %
0-10 1 4.8 11 21.2
11-20 8 38.1 14 26.9
> 21 12 57.1 27 51.9
Total 21 100 53 100

CHI CUADRADO=3.08 P>0.05
RR =4.9

Los pacientes que tiene APACHE >21 tiene 4.9 veces mas riesgo
de desarrollar NAV con respecto a aquellos que tiene <de 10.



24


TABLA N 10
SOFA COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL
NACIONAL DEL SUR. Noviembre 2000-Abril 2001

NEUMONA
SI NO
SOFA

N % N %
<10 9 42.9 18 34.6
10 - 20 9 42.9 19 36.5
< 20 3 14.3 15 28.8
Total 21 100 52 100

CHI CUADRADO=1.67
RR =0.34

No existe diferencia significativa entre los que tuvieron un
valor de SOFA bajo o alto para desarrollar neumona.




25
0,296296296
0,296296296
0,037037037
0,074074074
0
0,037037037
0,148148148
0,037037037
0,074074074
0% 10% 20% 30% 40% 50%
CANTIDAD (%)
MRSA
PSEUDOMONA
ENTEROBACTER C.
ACINETOBACTER
HONGOS
ALCALIGINES X.
MRSA+PSEUDOMONA
MRSA+ACINETOBACTER
E. COLI
E
T
I
O
L
O
G

A
GRFICO Nro. 11
ETIOLOGA DE LA NAV EM LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL
SUR. 2006

Tabla N 11
ETIOLOGIA DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR.2006
ETIOLOGIA DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL
CASE. 2006
ETIOLOGA N %
MRSA 8 29.6
PSEUDOMONA 8 29.6
ENTEROBACTER C. 1 3.7
ACINETOBACTER 2 7.4
HONGOS 0 0
ALCALIGINES X. 1 3.7
MRSA+PSEUMONA 4 14.8
MRSA+ACINETOBACTER 1 3.7
E. Coli 2 7.4

El agente etiolgico mas frecuente es Stafilococcus aureus
meticilino resistente (29.6%), seguido de Pseudomona aeruginosa
(29.6%), la etiologa polimicrobiana es el 21%.









26
CAPITULO 4
4.l DISCUSIN Y COMENTARIOS


Celis (17), encontr que la edad avanzada (>65aos) es un
factor del husped predictivo de mal pronstico para la
neumona asociada a la ventilacin; Torres (4), identific
que los pacientes > de 60 aos tienen un discreto riesgo
como factor independiente para el desarrollo de esta
patologa; por su parte Gyetko (30), estableci que los
pacientes mayores de 65 aos tiene un incremento en el
riesgo para desarrollar neumona asociada a la ventilacin
debido al incremento de estados comrbidos debido a cambios
inmunes asociados a la edad. Nosotros no encontramos mayor
riesgo para desarrollar neumona asociada a la ventilacin
entre los pacientes >60aos y los menores de 60 a. que se
encuentran ventilados (Chi 2=0.094; RR1.1).
No existe informacin acerca del grado de dificultad para
la intubacin, como factor de riesgo para el desarrollo de
neumona asociada a la ventilacin. Nosotros establecimos
que los pacientes que tuvieron intubacin difcil tiene 5.6
veces ms riesgo para desarrollar esta infeccin con
respecto a los que se intubaron sin dificultad, este
incremento de riesgo esta asociado a la mayor manipulacin
de la va area superior o a microaspiracin que se
producira al intentar intubar a estos pacientes.

Cook (21), establece que el riesgo de desarrollar neumona
asociada a la ventilacin es 14.8 veces ms cuando el
paciente esta mas de 9 das en ventilacin y que este
riesgo disminuye 2% durante la segunda semana y 1% en la
3ra semana; por su parte Chevret (28), estim el riesgo de
acuerdo al tiempo de intubacin en 1.2 veces la 1ra semana,
10.7 veces la 2da semana y 13.5 veces a la 3ra semana;
Alvarez (29), encontr que los pacientes que a los 10 das
desarrollaron la neumona el 78% haba ingresado desde un



27
inicio a ventilacin mecnica. En las unidades de
cuidados intensivos de Europa (22), se estim la
posibilidad de aparicin de neumona asociada a la
ventilacin a los 5 das, 10 das y 29 das en 10.3%, 18% y
32% respectivamente(NNIS), nosotros determinamos que el
riesgo de adquirir este cuadro, se incrementa 5.5 veces si
el paciente esta intubado y ventilado mas de 11 das , sin
duda por el mayor riesgo a aspiracin o reflujo favorecida
por la intubacin; la dificultad para la movilizacin de
secreciones ocasionada por la ventilacin mecnica; debido
al dao de la funcin mecnica mucociliar de la va area
inferior y adems que la injuria de la superficie epitelial
predispone al incremento de la unin de bacterias a la
superficie del tracto respiratorio inferior (5).

El CDC (25). recomienda el cambio de tubo orotraqueal en
situaciones precisas como la extubacin accidental u
obstruccin del tubo, pues el cambio repetido de tubo
incrementa el riesgo para el desarrollo de neumona
asociada a la ventilacin; Estes (8), lo considera como un
factor de riesgo independiente ; nosotros determinamos que
los pacientes a quienes se les cambio el tubo orotraqueal
alguno vez aumentaron el riesgo en 250 veces con respecto
a los que no tuvieron cambio , la razn se debera al paso
de secreciones acumuladas en la orofaringe hacia la
traquea durante la extubacin accidental o al arrastre de
flora bacteriana modificada de la cavidad oral durante la
nueva intubacin.

Con respecto a las nebulizaciones, Weinstein (31),encontr
que pueden conducir gran cantidad de bacterias hacia los
pulmones si el lquido condensado esta contaminado,
favoreciendo la aparicin de neumona asociada a la
ventilacin. No hay reportes acerca de la frecuencia de
nebulizaciones como factor de riesgo, en el presente
trabajo encontramos que la mayor frecuencia de
nebulizaciones (c /4Hs), incrementa el riesgo de



28
desarrollar neumona en casi 3.5 veces con respecto a
los que se nebulizan cada 6hs , esto se explica, por la
mayor exposicin a lquidos que podran estar contaminados
o a la manipulacin de la va area y circuitos del
ventilador durante el procedimiento.

Los anticidos y bloqueadores H2 comnmente usados para la
profilaxis de gastritis o lcera de stress, pueden
favorecer la colonizacin gstrica, principalmente por Gram
negativos y aumentar la incidencia de neumona asociada a
la ventilacin, (5,17). Cook (21) determin que no haba
nivel estadstico significativo para determinar que los
antihistamnicos H2 o anticidos favorezcan la aparicin
de neumona en los ventilados, por otra parte Prodhom
(33), por el contrario determin que la incidencia de
neumona disminua significativamente con sucralfato (5%)
versus 16% con anticido y 21% con ranitidina. Nosotros
hemos encontrado que los pacientes que reciben proteccion
gastrica con ranitidina tienen 2.4 veces mas riesgo de
desarrollar NAV con respecto a los q1ue usan bloquedor de
bomba de protones; la explicacin de esta diferencia podra
estar en que los bloquedores de bomba de protones no
modifican el Ph gastrico en forma significativa.

Damico (23), en un metanalisis de 15 aos sugiere que la
antibioticoprofilaxis sola o combinada con antibiticos
tpicos puede reducir la infeccin de tracto respiratorio
en el paciente ventilado, y disminuir la incidencia de
neumona asociada a la ventilacin. De otro lado, Weinstein
(31), determin que el uso inapropiado de antibiticos
puede incrementar la colonizacin y resistencia bacteriana
incluyendo bacterias Gram negativas potencialmente
virulentas favoreciendo el riesgo de neumona asociada a la
ventilacin. En el presente trabajo no encontramos
diferencia estadstica entre el grupo que uso
Antibioticoprofilaxis y desarroll neumona y aquellos que
recibieron antibioticoprofilaxis y no desarrollaron



29
neumona, probablemente porque la orientacin de la
cobertura antibitica no fue la ms adecuada de acuerdo al
perfil etiolgico de la neumona en nuestra unidad de
cuidados intensivos.



En cuanto a la etiologa, el estudio EPIC (26), encontr
que los 3 grmenes ms frecuentes son Stafilococcus aureus
meticilino resistente (l9.6%), Pseudomonas aeruginosa (l9%)
y acinetobacter (15.9%); La etiologa polimicrobiana fue
del 18.5%. La sociedad americana de torax(5), reporta:
staphylococcus aureus (20%), seguida de Pseudomonas
aeruginosa (19%) y acinetobacter con 9%; el 40% de
neumonas son de etiologa polimicrobiana. En nuestro pas,
Paz (27), en un estudio realizado entre los aos 1995 -
1999 en la unidad de cuidados intensivos del hospital
Almenara, reporta que los grmenes ms frecuentes aislados
en pacientes con neumona asociada a la ventilacin fueron:
Pseudomonas con predominio de aeruginosa con 26%;
acinetobacter (22.6%), Stafilococcus aureus 19% entre los
mas importantes; ademas determin que el 74.4% de las
neumonas tuvieron etiologa polimicrobiana. En nuestra
unidad de cuidados intensivos encontramos datos similares
con variacin en el germen mas predominante y la frecuencia
de neumonas con etiologa polimicrobiana; as:
Stafilococcus aureus meticilino resistente (29.6%),
Pseudomona aeruginosa (29.6%) . As mismo encontramos que
el 21% de neumonas asociadas a la ventilacin tienen
etiologa polimicrobiana, siendo la asociacin mas
frecuente entre Stafilococcus aureus meticilino resistente
y psudomona aeruginosa, existe diferencia importante en
cuanto al porcentaje de neumonas polimicrobianas
encontrada por Paz y la determinada por nosotros,
probablemente relacionada a medios de cultivo usados.




30
CAPITULO 5
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones

Primero.- Los pacientes con intubacin difcil tienen
5veces mayor riesgo de desarrollar neumona asociada a la
ventilacin. Los pacientes que permanecen intubados y
ventilados mas de 11 das el riesgo aumenta 5.5 veces; el
cambio de tubo orotraqueal incrementa 250 veces el riesgo,
asimismo las nebulizaciones mas frecuentes (c/4Hs) aumentan
el riesgo dos veces con respecto a los que se nebulizan
c/6Hs.
Segundo.- Los medicamentos usados para proteccin gstrica
como ranitidina constituyen factores de riesgo para
desarrollar neumona asociada a la ventilacin; asimismo la
antibioticoprofilaxis no es otro factor de riesgo.

Tercero.- los agentes etiolgicos mas frecuentes son:
Stafilococcus aureus meticilino resistente, pseudomona
aeruginosa . El 21 % de Neumonas asociada a la ventilacin
son polimicrobianas.

Cuarto.- una puntuacin de APACHE mayor a 20 incrementa el
riesgo de desarrollar NAV, mientras que la valoracin de
SOFA no contribuye a incrementar el riesgo.












31





5.2 Recomendaciones

Primero.-Una adecuada evaluacin orofaringea para el paciente
que ser intubado en forma programada; en el paciente intubado
de emergencia se deber notificar del grado de dificultad de la
intubacin por considerarse un factor de riesgo para neumona
asociada a la ventilacin.

Segundo.- Tratar de retirar de ventilacin mecnica y de ser
posible extubar lo antes posible.

Tercero.- El cambio de tubo orotraqueal se debe realizar solo si
est obstruido o extubado en forma accidental, adems de evaluar
en forma adecuada la extubacin programada para evitar
rentubar nuevamente al paciente.

Cuarto.-Evaluar adecuadamente la frecuencia de nebulizaciones.

Quinto.-Se debe hacer una reevaluacin acerca de la proteccin
gstrica como factor de riesgo para la neumona.

Sexto.-la antibioticoprofilaxis debe ser adecuadamente indicada,
esta no disminuye la incidencia de neumona asociada a
ventilacin, por el contrario incrementara la resistencia
bacteriana.
Septimo- Ante la sospecha de neumona asociada a la ventilacin
la antibioticoterapia emprica estar orientada a cubrir
stafilococcus aureus meticilino resistente, pseudomona
aeruginosa .






32
5.3 RESUMEN

Introduccin.-La Ventilacin mecnica es un medio de soporte
vital que puede presentar complicaciones, una de las mas
frecuentes es la neumona asociada a la ventilacin mecnica
(NAV), definida como aquella que se desarrolla en el paciente
despus de las 48hs de la intubacin y sometido a ventilacin
mecnica. Existen diversos estudios al respecto, algunos
enfocados a determinar factores de riesgo, en el presente
trabajo se evalan algunos factores de riesgo y la etiologa de
la neumona asociada al ventilador en los pacientes de la unidad
de cuidados intensivos del Hospital Nacional del Sur.
Material y mtodos.- El presente trabajo es de tipo
longitudinal, prospectivo y bservacional, se desarrolla en la
unidad de cuidados intensivos del Hospital nacional del sur,
ingresan todos los pacientes con mas de 48hs de ventilacin
mecnica, as los que cumplan con criterios clnicos y
radiolgicos de neumona asociada al ventilador, a estos se les
realizo broncofibroscopia y aspirado bronquial para tomar
muestras y cultivarlas. Se evala: edad, intubacin difcil,
tiempo de intubacin, frecuencia de cambio de TET, frecuencia de
nebulizacin, proteccin gstrica, antibioticoprofilaxis,
puntuacin APACHE, SOFA y etiologa.
Resultados.- Se identificaron 73 pacientes, de los cuales 21
cumplieron criterios de NAV, el 50% fueron >60aos con RR 1.1;
el 77% tuvieron intubacin difcil con un riego para desarrollar
NAV 5.6 veces; el 30% con intubacin >11 d con un riego de 5.5
veces ,al 33% se le cambio el TET con un riesgo de 250 veces, ,
los que se nebulizaron c/4hs tuvieron 3.5 veces mas riesgo que
los que se nebulizarn c/6hs, los que usaron ranitidina tienen
2.4 veces mas riesgo que los que usan bloqueador de bomba de
protones como proteccin gstrica; el uso de
antibioticoprofilaxis no aumenta el riesgo. Los pacientes que
presentaron un APACHE >20 tiene 4.9 veces mas riesgo que los
que tienen APACHE <10 , la valoracin nde SOFA no influyo en el
riesgo. Los grmenes ms frecuentes son Stafilococcus aureus,
pseudomona aeruginosa .



33
Conclusiones:La intubacin difcil,intubacin >11d,cambio de
TET,nebulizacion frecuente, uso de ranitidina, APACHE > 20 son
factores de riesgo para desarrollar neumona asociada a la
ventilacin. Los germenes mas frecuentes de la NAV son:
Stafilococcus aureus meticilino resistente, Pseudomona
aeruginosa.
































34
CAPITULO 6


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38

ANEXO N 1:BASE DE DATOS
1. EDAD: ........
2. INTUBACION DIFICIL:
SI ( ) NO( )
3. TIEMPO DE INTUBACION:
- 3 A 5 das ( )
- 6 a 8 das ( )
- 9 a ll das ( )
- Mas de ll das ( )
4. FRECUENCIA DE CAMBIO DE TUBO OROTRAQUEAL:
- No se cambio ( )
- Se cambio 1 o mas veces(
5.- FRECUENCIA DE NEBULIZACIN:
- Cada 4 horas ( )
- Cada 6 horas ( )
- Cada 8 horas ( )
6.- PROTECCION GASTRICA:
- Ranitidina: si( ) no( )
- Sucralfato: si( ) no( )
5. ANTIBIOTICO PROFILAXIS:
Si ( ) No ( )
6. TRAQUEOSTOMIA:
Si ( ) No ( )
7. ASPIRACIN:
- Sistema cerrado: si( ) no( )
- Sistema abierto: si( ) no( )
8. DIAGNOSTICO DE NEUMONIA:
Si ( ) No( )
-Hemograma: Leucocitosis ( )
-Fiebre ( )
-Infiltrado radiogrfico ( )
-Secrecin bronquial purulenta ( )
-Germen aislado: ..........................................






39

Neumona asociada a la ventilacin mecnica: Etiologa bacteriana
aerbica y factores de riesgo en la Unidad de cuidados intensivos del
Hospital Nacional del Sur-Essalud. Noviembre 2000-Abril 2001

.Introduccin.

.Material y mtodos.

.Resultados.

.Conclusiones y recomendaciones.