Protocolo Hidroterpico na Sndrome de GuillainBarr Estudo de Caso

Hydrotherapy Protocol In Guillain Barres Syndrome - Case Report

Vanessa Lane dos Santos Nascimento1, Gisele de Souza Borba1, Cibelle Maciel de Barros Leite1, Maria Carolina Garabini2
RESUMO
Introduo. Em geral, a Sndrome de Guillain Barr ocorre por uma inflamao aguda na qual os nervos perifricos se deterioram. Quando os exerccios em piscina teraputica so direcionados de acordo com a fase que o paciente se encontra, a reinervao ocorre e o processo de reeducao muscular acontece, permitindo assim uma melhora no desempenho de suas habilidades funcionais, causando por fim uma otimizao de sua qualidade de vida. Objetivo. Comparar e analisar a eficcia de um protocolo hidroterpico com relao pr e psinterveno fisioteraputica na sndrome de Guillain-Barr. Mtodo. Trata-se de um estudo de caso comparativo, atravs do questionrio de qualidade de vida SF-36, manovacuometria e goniometria. Posteriormente submeteu-se a um programa hidroterpico, que teve durao de trs meses com dezoito sesses, sendo duas sesses semanais com mdia de sessenta minutos cada. Resultados. A utilizao do protocolo promoveu um aumento significativo na qualidade de vida, fora da musculatura respiratria e na amplitude de movimento, visto atravs da avaliao proposta. Concluso. concluiu-se que o relato de caso em questo obteve sucesso a curto prazo devido a interveno fisioteraputica adequada e eficiente para cada fase e necessidades que a paciente se apresentava. Unitermos. Fisioterapia, Hidroterapia, Interveno, Sndrome de Guillain-Barr, Qualidade de Vida. Citao. Nascimento VLS, Borba GS, Leite CMB, Garabini MC. Protocolo Hidroterpico na Sndrome de Guillain-Barr Estudo de Caso.

ABSTRACT
Introduction. Overall, the Guillain Barre Syndrome is by an acute inflammation in which the peripheral nerves are deteriorating. When the exercises in pool therapy are directed according to the stage that the patient is, the reinnervation occurs and the process of rehabilitation muscle occurs, thus allowing an improvement in the performance of their functional abilities, causing an order by optimizing their quality of life. Objective. to compare and to analyze the efficiency of the hydrotherapys protocol in relation to the pre and post physiotherapeutic intervention on the Guillain-Barrs syndrome. Method. Its a comparative study case report, where the patient was evaluated by quality of lifes questionnaire SF-36, manovacuometer and goniometria. Subsequenty, was undergone hydrotherapys program, which had duration of eighteen sessions, with two sessions per week with an average of sixty minutes each. Results. The use of the protocol to promoted a significant amplification in quality of life, muscle strength, balance, range of motion, coordination, seen across the estimation proposal. Conclusion. It was concluded that case report in question obtain success in the short term due to assisted by physiotherapy suitable and effective for each satage and needs that the patient is presented. Keywords. Physical Therapy, Hydrotherapy, Intervention, Guillain Barre Syndrome, Quality of Life. Citation. Nascimento VLS, Borba GS, Leite CMB, Garabini MC. Hydrotherapy Protocol In Guillain Barres Syndrome - Case Report.

Trabalho realizado na clnica - escola da Faculdade Estcio de S FAL, Macei-AL, Brasil. 1.Graduandas do curso de Fisioterapia da Faculdade de Alagoas FAL, Macei-AL, Brasil. 2.Fisioterapeuta, formada pela UMC-Universidade de Mogi das Cruzes SP (OMEC); Especialista em Gesto Empresarial pela FGV Management, RJ. Professora da Faculdade de Alagoas FAL, Macei-AL, Brasil.

Endereo para correspondncia: Vanessa LS Nascimento Av. Professor Sandoval Arroxelas, 555 CEP 57035-230, Macei-AL, Brasil. E-mail: vanessalanee@hotmail.com Relato de Caso Recebido em: 07/05/10 Aceito em: 12/12/11 Conflito de interesses: no

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INTRODUO A Sndrome de Guillain-Barr (SGB) ou polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria aguda a forma mais comum da doena que afeta as razes dos nervos perifricos, levando neuropatia motora e paralisia flcida. A incidncia da SGB de 1 a 2 casos em cada 100.000 pessoas e pode ser observada em qualquer idade, com igual frequncia entre ambos os sexos. Em aproximadamente, 27% dos pacientes com a SGB no h nenhuma doena precedente identificada1,2. A etiologia desse tipo de polineuropatia autoimune, pois se acredita que o sistema imune do portador gere anticorpos que passam a destruir a camada de mielina circundante dos axnios e reconhece a clula de Schwann como um agente estranho ao organismo. Isto culminaria, em uma propagao do impulso nervoso cada vez mais lenta at a sua clula alvo, resultado dessa desmielinizao3,4. Devido ao dano na bainha de mielina, a propagao saltatria do potencial de ao perturbada, resultando em velocidade condutora lenta, dissincronia de conduo, fraqueza muscular de carter progressivo, simtrico, bilateral e ascendente, cuja intensidade varia de fraqueza mnima em membros inferiores, at paralisia total dos quatro membros, tronco, dos msculos envolvidos na respirao. A atrofia muscular amplamente distribuda com alterao ou perda da sensibilidade, ausncia dos reflexos tendneos e comprometimento dos nervos cranianos resultando em diplegia facial, distagia e disartria1,3-5. Os pacientes com SGB geralmente se recuperam totalmente, embora a velocidade da recuperao seja lenta4. A hidrocinesioterapia a aplicao da gua para fins teraputicos, utilizando-se das propriedades fsicas como agente da terapia, cujas propriedades influenciam no tratamento5,6. Como recurso fisioteraputico, utilizada para a restaurao da mobilidade fsica e da atividade fisiolgica, para prevenir contraturas, manter as amplitudes de movimento e a circulao das articulaes5-9. Pacientes com desordens neurolgicas possuem leses complexas, as quais podem contribuir para problemas em caminhadas, nas transferncia e nos gestos de preenso. As propriedades fsicas da gua, particularmente o empuxo e a turbulncia, favorecem o planejamento de programas de tratamento diferenciados e versteis. A

flutuao auxilia o movimento das articulaes limitadas em amplitudes maiores, com um aumento mnimo de dor. Os benefcios especficos do ambiente aqutico incluem o alvio do peso e a facilidade de movimentos. O aquecimento da gua desempenha um papel importante para a melhora e manuteno da amplitude de movimento das articulaes, para a manuteno da tenso muscular e para o relaxamento. Essas caractersticas permitem a explorao dos movimentos, o fortalecimento e o treinamento de atividades funcionais, frequentemente antes de os pacientes estarem aptos a realizar essas aes na terra6,7. O esquema de tratamento varia de paciente para paciente. A piscina til para a manuteno da circulao, reduz as alteraes trficas e para facilitar a reeducao da fora muscular que est retornando6,7. Os objetivos do tratamento compreendem: melhora da circulao, preveno de contraturas e deformidades, reeducao dos msculos afetados e manuteno da fora dos msculos no afetados, melhora da expanso torcica e, reeducao do equilbrio5. O mtodo dos anis de Bad Ragaz um recurso da hidrocinesioterapia internacionalmente para reeducao muscular, fortalecimento, trao/alongamento espinhal, relaxamento e inibio do tnus na gua10. O Watsu foi criado como uma tcnica de massagem ou bem-estar que no era necessariamente destinada a pacientes. Entretanto terapeutas de reabilitao aqutica aplicaram a abordagem pacientes com uma variedade de distrbios neuromusculares e musculoesquelticas e relataram sucesso emprico10. Desta forma, o estudo teve por objetivo comparar e analisar a eficcia de um protocolo hidroterpico com relao pr e ps-interveno fisioteraputica na sndrome de Guillain-Barr. MTODO Relato do caso: paciente do sexo feminino, estudante, vinte e trs anos, com 176cm de altura e 61kg, cor parda. Em janeiro de 2008 ao retornar de uma viagem, referiu dormncia nos ps, no dia seguinte iniciouse um quadro de disbasia. Aps trs dias no realizava deambulao. Foi submetida hospitalizao e exames do lquido cfalo-raquidiano e hemograma. Permaneceu internada por dezesseis dias e a fraqueza muscular evoluiu
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para membros superiores e face. Recebeu atendimento fisioterpico todos os dias que permaneceu no perodo hospitalar. O presente estudo foi desenvolvido na clnica - escola da Faculdade Estcio de S FAL de carter exploratrio, comparativo, qualitativo. O mesmo, foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da instituio Estcio de S - FAL, protocolo nmero 040/09. Aps concordar em participar, a voluntria assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Estudo referente a um caso isolado de sndrome de Guillain Barr realizado por acadmicas do estgio extracurricular de hidroterapia do curso de fisioterapia, com durao de trs meses. Os atendimentos foram feitos duas vezes por semana, no perodo de 07 de abril de 2008 a 06 de junho de 2008, e totalizaram dezoito sesses de aproximadamente uma hora. Trata-se de uma anlise comparativa do pr e ps interveno fisioteraputica com o objetivo de verificar a melhora da qualidade de vida e o retono das atividades de vida diria. Como instrumento de anlise dos resultados foram utilizados: o questionrio SF36, a manovacuometria e a goniometria. A avaliao do estado de sade de um paciente pode ser feita por meio da aplicao de questionrios, que produzem uma expresso numrica utilizada para calcular o impacto da doena na vida, na sade e no bem-estar do paciente. Alm disso, eles tambm so teis para avaliar comparativamente os resultados obtidos aps uma determinada teraputica. O Medical Outcomes Short-Frorm Health Survey (SF-36) um instrumento de avaliao genrica de sade, permite comparaes entre diferentes patologias ou diferentes tratamentos. Esse questionrio constitudo por 36 questes que mensuram oito conceitos de sade: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral da sade, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental11. J a manovacuometria um mtodo de avaliao das presses mximas respiratrias (Pimx) e expiratrias (Pemx), exercidas pelos msculos da respirao. Diferente dos msculos esquelticos, a fora dos msculos respiratrios no pode ser medida diretamente11-13. Um meio
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simples e indireto de medio da fora dos msculos respiratrios a medio da presso gerada na boca durante os esforos mximos expiratrios e inspiratrios, contra uma vlvula fechada11,12. A mensurao feita atravs do manovacumetro, aparelho porttil que tem por finalidade medir presses positivas (manmetro) e presses negativas (vacumetro), permitindo a mensurao da fora dos msculos inspiratrios e expiratrios. Os valores registrados para Pimx e Pemx so afetados diretamente pelo esforo. Por isso essencial que os pacientes sejam capazes de cooperarem plenamente11-13. Por fim, a goniometria a utilizao de instrumentos para medir a amplitude de movimento das articulaes do corpo14. Medidas iniciais da amplitude articular fornecem uma base para desenvolver tratamento; as repetidas mensuraes durante o curso da reabilitao ajudam a determinar se a melhora foi proporcionada e as metas atingidas. Os mtodos mais comuns para mensurao da amplitude de movimento so aqueles que utilizam um gonimetro universal15. O objetivo da goniometria medir o ngulo articular ou a amplitude de movimento14. Os materias utilizados para a realizao do protocolo foram: Piscina aquecida a aproximadamente 33C, halteres, aquatubos, caneleiras, colete cevical, colete lombar, prancha inclinada, banco aqutico, basto, cotonete, prancha, prancha de propriocepo, prancha de equilibrio e step. Os mtodos de tratamento utilizados foram: a hidrocinesioterapia atravs dos mtodos, Watsu e Bad Ragaz, divididos de acordo com as necessidades e fase de tratamento. Em todas as fases, foram aplicadas os seguintes elementos do protocolo de exerccios: os exerccios respiratrios debaixo dgua denominados de oxigenaes. As oxigenaes (expiraes nasais debaixo dgua) foram intercaladas em todas as fases do tratamento, aquecimento, alongamento, exerccios gerais, exerccios especficos e relaxamento, conforme o esquema do Quadro 1. Em todas as sesses foram monitorados os sinais vitais (presso arterial, frequncia cardaca e frequncia respiratria), iniciais e finais. Na fase inicial do tratamento o objetivo principal foi a recuperao do equilbrio, na fase intermediria, recuperar a fora muscular e na fase avanada o foco foi treinar o condicionamento fsico.

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Quadro 1 Fases do Protocolo Hidroterpico

PROTOCOLO Aquecimento (5min) Intercalados com oxigenaes Fase Inicial (Entrada pela escada/ sada com auxlio pela borda) Corrida esttica e Exerccios de polichinelo. Alongamento (20min) Intercalados com oxigenaes Global na Musculatura dos membros superiores (MMSS) e dos membros inferiores (MMII). Global na Musculatura dos membros superiores (MMSS) e dos membros inferiores (MMII). Exerccios Gerais e Especficos (30min) Intercalados com oxigenaes Treino de transferncias de peso; Estabilizao do tronco (Bad Ragaz); Exerccios abdominais em diferentes decbitos. Exerccios em decbitos; Agachamentos; Chutes laterais; Exerccios abdominais em diferentes decbitos. Relaxamento (5min) Materiais

Watsu

Colete cervical; Banco aqutico; Pranchas; Cotonete.

Fase Intermediria (Entrada pela escada/ sada com semiauxlio pela borda)

Corrida esttica e Exerccios de polichinelo.

Watsu

Colete cervical; Caneleira; Aquatubo; Basto; Halteres; Pranchas.

Fase Avanada (Entrada pela escada/ sada pela escada)

Corrida esttica compoernas elevadas; Corrida dinmica atravs do comprimento da piscina.

Global na Musculatura dos membros superiores (MMSS), tronco e dos membros inferiores (MMII).

Treino de mudana de decbitos + polichinelo; Agachamentos; Chutes laterais e posteriores; Treino de escadas + resistncia em MMSS; Treino de bike com tronco ereto; Exerccios abdominais em diferentes decbitos; Treino de encaixe e desencaixe do quadril.

Trao cervical

Colete cervical; Caneleira; Aquatubo; Basto; Colete lombar; Step; Halteres.

RESULTADOS Foram analisadas as respostas da paciente diante dos testes e avaliaes realizadas no incio e no fim do tratamento, totalizando dezoito sesses em trs meses. Os resultados do questionrio de qualidade de vida (SF36) apresentado no Grfico 1, a manovacuometria no Grfico 2 atravs da mensurao das presses respiratrias estticas (Pimx e Pemx) e por fim, a goniometria no grfico 04 que mensurou o movimento das principais articulaes. O questionrio SF-36 est representado pela mdia geral dos oito domnios, com uma pontuao que varia de 0 a 100 em cada domnio, zero = pior estado geral de sade, cem = melhor estado de sade. Atravs deste instrumento, destacam-se os valores da limitao fsica, que no incio foi igual a 0% e evoluiu para 100% no score, indicando recuperao total do estado de sade ps a interveno fisioteraputica, resultado significativamente
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positivo do tratamento. Acreditamos que esta melhora, despeito de ser parte da histria natural da doena, possa ter sido influenciada positivamente pelo treinamento, o treinamento respiratrio, do equilbrio, da coordenao e do condicionamento fsico, causou esta grande melhora e recuperao da qualidade de vida. O Grfico 2 compara as presses inspiratrias mximas (Pimx) e as presses expiratria mxima (Pemx) no incio do tratamento e aps os trs meses de acompanhamento fisioteraputico. Tanto da Pimx como das Pemx mostraram uma resposta positiva ao treinamento muscular respiratrio +50 cm/H2O e -50 cm/H2O respectivamente ps interveno fisioteraputica. Postulamos que a melhora apresentada tenha sido influenciada pelos exerccios respiratrios em piscina teraputica, trabalhando atravs de oxigenaes entre cada exerccio com nfase nos exerccios abdominais, que objetivaram fortalecer a musculatura respiratria, como
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que permitiram, ganho na flexibilidade dos msculos at o limite ou prximo da amplitude. Observamos ganhos mais significativos no membro esquerdo, principalmente para a flexo do quadril, antes de 65, finalizando com 110, e a extenso do quadril de 4 para 22, aps os trs meses de tratamento. DISCUSSO A doena de Guillian Barr geralmente bilateral e simtrica, com os sintomas inicias nas mos e ps, porque as partes distais dos nervos so afetadas primeiro. Em alguns casos, a paralisia pode estender-se alm dos membros, compromete os msculos do tronco e inclui os msculos respiratrios, do pescoo e da face5. A partir do momento em que a reinervao progride, a fora e a tolerncia ao exerccio aumentam, as funes sensoriais e motoras devem ser treinadas com as tcnicas prprias. Os pacientes devem ser ajudados a reassumir o seu potencial mximo, tanto psicolgico quanto fsico1,4. Dessa forma, o protocolo de tratamento foi direcionado conforme a fase da doena e de acordo com as limitaes para atividades de vida diria apresentadas pela paciente, enfatizou grupos musculares e funes especficas, atravs do treino de movimentos especficos, e movimentos funcionais, respectivamente. Portanto, o tratamento objetivou promover a plena recuperao da paciente e proporcionar total independncia funcional. Os movimentos funcionais so compostos de uma srie de eventos que envolvem vrias articulaes e usam muitos msculos que so ativados no momento apropriado e que produzem a quantidade correta de fora, de modo a ocorrer movimento suave e coordenado10. O corpo humano foi criado com uma sinergia perfeita, portanto qualquer alterao nesta harmonia interfere diretamente na realizao das atividades comuns ao dia-

Grfico 1. Questionrio SF-36.

Grfico 2. Presses inspiratria e expiratrias mximas.

tambm, as atividades do tipo caminhadas, bicicleta e exerccios no step foram favorveis para regularizar as disfunes respiratrias e consequentemente retorno das atividades dirias sem sinal de dispnia aparente. Sabe-se que a fraqueza dos msculos respiratrios, ou a sua fadiga, reduz a capacidade de gerao de potncia dos msculos quando esto em ao, levando a uma capacidade fsica limitada por conta do processo patolgico, afetando a capacidade desses msculos de captar o oxignio. No Quadro 2, podemos observar, pelos resultados da goniometria no pr e ps interveno, que ocorreu um aumento acentuado nos graus de amplitude dos movimentos articulares. Postulamos que isso tenha sido influenciado tambm, pelos exerccios em piscina aquecida,
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Quadro 2 Anlise Pr e Ps-interveno comparativa com relao goniometria

GONIOMETRIA PR - INTERVENO OMBRO D FLEXO EXTENSO ADUO ABDUO 160 30 17 131 E 128 30 11 131 QUADRIL D 90 4 15 31 18 22 E 65 JOELHO D 129 129 --E 129 129 --TORNOZELO D 31 5 --E 29 9 --PS - INTERVENO OMBRO D 161 40 15 160 E 160 40 19 160 QUADRIL D 100 22 21 40 30 45 E 110 JOELHO D 131 131 --E 132 132 --TORNOZELO D 38 11 --E 40 11 ---

dia15. Visto que a doena apresenta debilidade motora progressiva em ambos os membros superiores e inferiores, a goniometria serviu para avaliar se a melhora integral dos movimentos foi alcanada. O principal efeito dos movimentos do trax alterar a capacidade da cavidade torcica para possibilitar os movimentos inspiratrios e expiratrios, atravs da ao muscular primria dos msculos diafragma e abdominais16. Estudos indicam que a fora e a resistncia dos msculos respiratrios podem ser melhoradas com treinamento aumentando a capacidade de extrarem energia e tornar os msculos menos vulnerveis fadiga17. Contudo, o treinamento de resistncia muscular modifica as respostas dos sistemas respiratrio e cardivascular ao exerccio, pelo aumento da capacidade dos msculos extrair oxignio. A mioglobina dos msculos esquelticos aumenta, possibilitando uma difuso aumentada do oxignio dentro do msculo15. A consequncia principal destas mudanas uma maior extrao do oxignio pelos msculos trabalhados15. Os pacientes com sndrome de Guillain-Barr geralmente se recuperam totalmente, embora a velocidade da recuperao seja lenta, de um a quatro anos, em mdia4,17. Neste estudo, podemos observar que ocorreu recuperao total das amplitudes dos movimentos articulares, da fora muscular e das presses inspiratria e expiratria em trs meses de tratamento. A melhora funcional tambm foi percebida conforme os resultados nos diferentes domnios do SF-36. Sem sequelas a paciente seguiu normalmente sem recidiva do quadro aps obter alta fisioteraputica.
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CONCLUSO A sndrome de Guillain-Barr manifesta-se atravs de uma deficincia motora que pode variar de fraqueza suave da musculatura da extremidade inferior distal, at paralisia total da musculatura perifrica, axial e facial. Visando recuperar as funes motoras e as atividades de vida diria exerccios em piscina teraputica foram conduzidos de forma gradual e ponderada, conforme a reinervao das unidades motoras foram se tornando responsivas, e o processo de reeducao muscular foi acontecendo. Foram aplicados exerccios para, restaurao da fora muscular e funo proprioceptiva, principalmente de membros inferiores, treino de transferncias, de equilbrio, readequao da marcha, em grau de dificuldade crescente, partindo da resposta positiva dada pela paciente. Aps o estudo, conclui-se que o protocolo hidroterpico mostrou-se til para acelerar a melhora da qualidade de vida, da sade geral e para o retorno de suas atividades funcionais em um curto perodo de tempo se comparado com a histria natural da doena.

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