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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
Estudiante: Judith Muoz Morales

GUA DE VALORACIN
IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA: ___________
Nombre______________________ Sexo__________ Edad_________ F.Nac__________
Lugar de procedencia________________________
Escolaridad________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio______________
Cama___________
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso_______________________________________________________
Razones para el ingreso______________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso _________________________________________________
Inicio de la enfermedad ______________________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? ____________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ____________________
Diagnostico actual ___________________________________________________________
Tratamiento actual
__________________________________________________________________________
Estudios de Laboratorio_______________________________________________________
Estudios de Gabinete ________________________________________________________
DOMINIO 1 Promocin De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su salud__________________________
Asistencia a control prenantal:________________________________________
Vigilancia de la actividad fetal:________________________________________
Preparacin para la lactancia:_________________________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando__________________________Con que frecuencia ______________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________
Hbitos higinicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia
Rentada
prestada
Como es el entorno donde se encuentra__________________________________
Convive con algn animal ___________________________________________
DOMINIO 2

Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin


Hbitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al da______

Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso _____________


Peso corporal previo al embarazo:________________________________________
Ganancia ponderal hasta el momento:_____________________________________
Presencia de calostro:_________________________________________________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura _________________________
Encas__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________ Piel____________________________
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
_____________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
_______________
Apositos
___________________________ Drenajes
________________
Vas intravenosas
_____________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________
DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________________
Medidas para facilitar la defecacin ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias
Actividad fsica insuficiente___________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales___________________________________
Malos hbitos alimenticios_______________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoracin) _______________
Cambios en la piel:___________________________________________________
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:

Esputo

Rinorrea

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo


Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo _____
Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ___________________________
Posicin corporal para el descanso y sueo:________________________________
___________________________________________________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Enuresis

Pesadillas
Ronquidos

Factores interrumpan su descanso y sueo ____________________________


Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio _____________________________________
Realiza algn ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Cianosis
Fatiga

Arritmias
Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias


Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardiaca ___________________________________________________
Frecuencia cardiaca fetal:______________
Frecuencia Respir. ___________________________________________________
Pulso ______________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________
Tensin arterial _______________________________________________________
Pulsos perifricos _______________________________________________________
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin
Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral

Enf. Neurolgica

Traumatismos

Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin_____________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________
Odos/ Auditivos______________________________
Nariz/ Olfatorios ______________________________
Lengua/ Gustativos_____________________________
Piel/ Tacto ____________________________________
Entumecimiento________________________________

Ayuda _______________
Ayuda_______________
Ayuda _______________
Ayuda ________________
Ayuda _________________
Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar______
Aprendizaje sobre embarazo y cuidados:__________________________________
__________________________________________________________________
Aprendizaje sobre trabajo de parto y parto:_________________________________
___________________________________________________________________
Aprendizaje sobre puerperio y cuidados:___________________________________
Aprendizaje sobre cuidados del recin nacido:_______________________________
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ____________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _________
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____

Expresin de mensajes: Claros

Concisos

Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepcin


Auto descripcin ________________________________________________________
Opinin de si mismo ____________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ____________________________________________
Estado de animo ________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario _________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto_________
Tristeza__________ Emocin_________
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo _______________
Aceptacin de la imagen corporal con el embarazo:_____________________________
Embarazo planeado:_____________________________________________________
Realizacin de preparativos para la llegada del recin nacido:_____________________
DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente _________________________________


Descripcin del ambiente familiar ________________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Nmero de hermanos _______
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares______________________
Caractersticas de la relacin con la pareja:_________________________________
____________________________________________________________________
Existencia en la pareja de: inters____________ comunicacin__________________
Trato afectuoso___________ cohesin______________ participacin en los cuidados
_____________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera puede darle _____________________________________
Ocupacin (rol) ________________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Escolaridad
Sexo
Si
No
Comportamiento
Peso
Si
No
Talla
Crecimiento y desarrollo
Si
No

Si
Si
Si

No
No
No

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Inicio de vida sexual, especificar edad:________________________
Edad materna en el primer embarazo:_________________________
Periodo intergesta (meses, aos):____________________________
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?____________
Autoexploracin de mamas __________________________

No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______


No. de hijos _____________________
Legrados__________ Episiotomas_______________________
Ultima exploracin de mamas:______________________________________________
Ultima citologa cervico vaginal:_____________________________________________
Problemas con la conducta o actividad sexual:_________________________________
Presencia de dismenorrea______________
Embarazos anteriores:
Prematuros_________________ Postmaduros_________________
Con malformaciones___________________ Con patologa neonatal_________________
Embarazo actual:
FPP_________________ SDG_____________________________________________
Posicin fetal________________ Situacin fetal_________________
Presentacin fetal_______________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del estado de humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza
Culpa
Temor
Negatividad
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Trastorno del sueo
Cambio del rol social
Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Inadaptacin
Negacin
Ansiedad
Familiar:
Aceptacin familiar
Integracin familiar

Duelo

Clase 3 Estrs neurocomportamental


Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca
DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad______________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_______________
Mitos y creencias relacionadas con el embarazo:___________________________________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________________
DOMINIO

11 Seguridad/ Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:


Mucosa oral____________________ Integridad cutnea__________________________
Denticin______________________
Integridad tisular __________________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________ Limpieza de vas areas____________________
Cada__________________________ Traumatismo______________________________
Proteccin:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________
Calzado_____________________________
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________
caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Palidez
Aumento de la salivacin
Posicin antialgica para evitar el dolor
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin____________________________
Iluminacin___________________________
Amplitud_____________________________
Privacidad_____________________________

Llantos
Taquicardia
Dilatacin pupilar
Opinin del entrevistador
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Clase 3 Confort social


Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

No

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo


Clase 1 Crecimiento
Peso _______________

Talla _________________

Congruencia entre edad, peso y talla


Aumento/ perdida de peso
Trastornos congnitos o genticos
Enfermedades crnicas
Prematuridad
Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico

Si
Si
Si
Si
Si

Si

No
No
No
No
No

Edad____________
Desnutricin Si
Anemia
Si
Obesidad
Si
Anorexia
Si

No

No
No
No
No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:


Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve
Presencia de:
Violencia
Pobreza

Portada

ndice

_____% Moderado
Malos tratos

________% Severo ______%


Enfermedad mental

Introduccin

Justificacin (debe describir el porqu de realizar el proceso enfermero como


especialista en medicina de familia).

Objetivos (debe ser el objetivo que tiene usted con su trabajo proceso
enfermero)

Fisiopatologa breve de la enfermedad de su paciente


y sus posibles
complicaciones. Si el paciente NO est enfermo debe describir brevemente la
condicin en que se encuentre y los riesgos ms frecuentes asociados a la
misma. Ej. Embarazo fisiolgico, hay que describir la fisiopatologa del
embarazo y sus posibles complicaciones.

Valoracin del estado de salud (esta se realiza con la gua de valoracin por
dominios, debe entregarla impresa llena con tinta azul, letra legible.

Resumen de la valoracin. (Mnimo una cuartilla)

Cuadro de agrupacin de datos significativos, dominios comprometidos e


identificacin del problema. Ver cuadro 1

Tabla con la redaccin de diagnsticos completos. Ver cuadro 2

Listado de diagnsticos en orden de prioridad. Recordando la Pirmide de


Maslow)
Prioridad 1. Problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesidades
fisiolgicas.
Prioridad 2. Problemas que interfieren con la seguridad y la proteccin.
Prioridad 3. Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia.
Prioridad 4. Problemas que interfieren con la autoestima

Prioridad 5. Problemas que interfieren con la capacidad para lograr objetivos

personales.
Nota:
La fecha de entrega de trabajos es el da 8 de Abril 2013 por correo electrnico antes
de las 6 de la tarde. No deben impreso solo la gua de Valoracin llena con las
caractersticas ya mencionadas, todo lo restante debe ser en electrnico para hacer
las observaciones pertinentes.