SKENARIO 2 NYERI DI ATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA Seorang pasien laki-laki berumur 30 tahun datang ke UGD Rumah Sakit

dengan keluhan nyeri sekali dipergelangan kaki kanan nya Sejak 1 jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan pada saat bermain tenis lapangan, ketika berlari tiba-tiba kaki kanan nya berbunyi krek dan langsung terjatuh di sertai rasa nyeri sekali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pada pergelangan kaki kanan nyeri bila ditekan dan test Simoonds, tidak didapatkan plantar fleksi kaki.

SASARAN BELAJAR LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendo Achilles LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Makroskopik Tendo Achilles LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan MikroskopikTendo Achilles LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Kinesiologi Tendo Achilles LI.2 Memahami dan Menjelaskan RuptureTendo Achilles LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Rupture Tendo Achilles LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Rupture Tendo Achilles LO 2.3 Memahami dan Menjelaskan Faktor Resiko Rupture Tendo Achilles LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Rupture Tendo Achilles LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Rupture Tendo Achilles LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Rupture Tendo Achilles LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Rupture Tendo Achilles LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Rupture Tendo Achilles LO 2.9 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Rupture Tendo Achilles LO 2.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Rupture Tendo Achilles

LI 1. Memahami dan menjelaskan Anatomi Tendon Achilles LO 1.1. Memahami dan Menjelaskan Makroskopis Tendon Achilles Tendon adalah tali fibrosa jaringan ikat tempat berakhirnya serat serat otot, yang melekatkan otot pada tulang atau struktur lain. Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-belakang tulang calcaneus. Tendon ini sangat penting untuk berjalan, berlari dan melompat secara normal Fungsi tendon: 1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang 2. Membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol 3. Menekuk dan meregangkan (flex) semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan bisa bergerak. 4. Menghubungkan otot dengan tulang

LO 1.2. Memahami dan Menjelaskan Mikroskopik Tendon Achilles Tendon Achilles tersusun atas > 95% serat kolagen dan < 5% serat elastin yang merupakan jaringan ikat padat. Tendon terdiri dari struktur yang berlapis, bersifat lentur dan kuat. Komponen terkecil di dalam struktur tendon adalah kolagen fibril atau tenosite. Tenosite akan dilapisi oleh serat kolagen. Beberapa serat kolagen terikat bersama dan membentuk lapisan berikutnya dalam tendon yaitu fasikel.
3

Endotenon melingkari fasikel untuk menstabilkan dan mengikat mereka bersamasama dalam tendon Achilles. Endotenon tersebut kemudian diikat bersama oleh lapisan akhir dari tendon, yang disebut peritenon. Epitenon adalah lapisan interior, paling dekat dengan endotenon yang berisi pembuluh darah, limfatik, dan suplai saraf. Selanjutnya adalah mesotenon yang diisi dengan cairan pelumas yang memungkinkan Achilles tendon untuk bergerak ketika gastrocenemius dan otot soleus di betis kontraksi

LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Kinesiologi Tendo Achilles Secara normal, ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang melekat dari otot ke tulang tumit (calcaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya sendiri,berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit). Fleksi dorsalis: M. tibialis anterior, M. ekstensor digitorum longus, M. peroneus tertius, M. ekstensor halluces longus Fleksi plantar: M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. fleksor halluces longus, M. peroneus longus dan brevis, M. tibialis posterior.

LI.2 Memahami dan Menjelaskan RuptureTendo Achilles LO 2.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Rupture Tendo Achilles Rupture tendon Achilles adalah robek atau putusnya hubungan tendon (jaringan penyambung) yang disebabkan oleh cidera dari perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsofleksi pasif maksimal.

LO 2.2. Memahami dan Menjelaskan etiologi Rupture Tendon Achilles Rupture tendon achilles bisa disebabkan oleh beberapa hal berikut: Dorso flexsi pasif secara tiba tiba saat kontraksi maksimal pada otot betis. Peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo achilles Tendo achilles bisa robek karena kurang menerima aliran darah. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dansepak bola Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis Obesitas

LO 2.3. Memahami dan Menjelaskan Faktor Resiko Rupture Tendon Achilles Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadi nya rupture tendon achilles adalah: Usia meningkatkan terjadinya rupture tendo Achilles Atlet rekreasi Lebih sering pada laki laki dibanding perempuan Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah Mempunyai riwayat rupture tendon Achilles sebelumnya Ikut partisipasi dalam kegiatan yang baru dilakukan.

LO 2.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Rupture Tendon Achilles Rupture tendon achilles di bagi menjadi beberapa tipe yaitu: Tipe 1: Rupture sebagian Tipe 2: Rupture dengan celah sampai 3 cm Tipe 3: Rupture dengan celah 3-6 cm Tipe 4: Rupture dengan celah > 6 cm

LO 2.5. Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Rupture Tendon Achilles Rupture traumatic tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal, sehingga terjadi kontraksi mendadak otot betis, dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban. Peregangan pada tendon 2-4% tidak memungkinkan terjadi nya rupture, peregangan tendon lebih dari 4 % ada sedikit kemungkinan terjadi nya rupture, dan peregangan tendon sekitar 7-8% berpeluang besar terjadi nya rupture. LO 2.6. Memahami dan menjelaskan Manifestasi Klinis Tendon Achilles Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki atau betis. Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang tumit. Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik. Kesulitan bergerak dan menjaga keseimbangan ketika berdiri. Nyeri, mungkin parah, dan pembengkakan didekat tumit. Ketidak mampuan untuk menekuk atau push off ketika berjalan Ketidak mampuan berdiri diatas jari jari kakipada kaki yang terluka Seringkali orang melaporkan mendengar suara popping atau patah saat cedera terjadi

LO 2.7. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Rupture Tendon Achilles 1. Anamnesis Untuk mengetahui riwayat terdahulu, pernah atau tidak mengalami rupture sebelumnya Untuk mengetahui data pasien, terutama umur yang merupakan factor resiko terjadinya ruptur 2. Pemeriksaan fisik pemeriksaan umum kaki dan pergelangan kaki, berkonsentrasi pada area tertentu sebagai berikut: Periksa untuk kelembutan pergelangan kaki posterior, bengkak, atau celah yang teraba Periksa kekuatan otot. Test fleksi Lutut: Pasien diminta untuk aktif melenturkan lutut sampai 90 derajat sambil berbaring rawan dimeja periksa. Selama gerakan ini, jika kaki pada sisi yang terkena jatuh ke netral ataudorsofleksi, diagnosis ruptur tendon achilles dapat ditegakkan.

 Test Thompson (Test Simmond) Tes ini dilakukan untuk mengetahui kelainan tendon yang terjadi di tulang calcaneus. Caramelakukan tes ini, penderita tidur dengan posisi tengkurap, dengan kedua kaki dipinggirtempat tidur, lalu dilakukan kompresi pada otot betis. Pada otot yang normal, setelahdilakukan kompresi maka akan terjadi flexi plantar, sebaliknya jika setelah dilakukan flexi plantar dan tidak terjadi flexi plantar, maka telah terjadi ruptur tendon achilles.

Obriens Test Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus masukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.

3. Pemeriksaan penunjang Plain Radiografi Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon Achilles.Radiografi menggunakansinar-Xuntuk menganalisis titik cedera. Hal ini tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron energi tinggimenghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan kurang padat (ototmisalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan ditangkap di film. Sinar-X umumnyadipakai untuk mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringanlunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang nya. Radiografi memiliki peran kecildalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan cederalain seperti patah tulang kalkanealis.Temuan radiografi pada ruptur tendon Achilles meliputi: Penggelapan tendon Perdarahan, edema dan hilangnya tendon mengakibatkanpenggelapan margin anterior tendon Achilles pada tampak lateral. Gangguan posterior pada Kager pada lemak Darah dan edema mengganggu Kagerpad lemak. Pada lemak dipersempit oleh edema. Lekukan kulit pada bagian robekan lesung pipit kecil dapat dilihat pada bagianrobekan. Biasanya tertutup oleh pembengkakan dan perdarahan. Gumpalan jaringan lunak di ujung tendon ujung ruptur tendon menarik kembalidan bergelung, mengakibatkan bengkak pada ujung tendon. Mengidentifikasi ujung yang terputus Ujung proksimal biasanya dikaburkan olehpembengkakan dan perdarahan, tetapi ujung distal dapat dipisahkan dari lemak sekitarnya dalam 50% kasus

Foto lateral rupture tendon achilles

foto lateral tendon achilles normal

Ultrasonografi Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya robekan. Bekerjadengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara
9

melalui tubuh pasien. Beberapa suara dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke dalam suatu gambar.Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat membantu dalam mendeteksi pergerakantendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau robek.Perangkat ini membuat pemeriksaan menjadi sangat mudah untuk menemukan kerusakan struktural jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera. Alatmodalitas gambar ini tidak mahal, tidak melibatkan radiasi pengion dan di tangan ultrasonographer ahli, bisa diandalkan.

Rupture parsial

Rupture total

MRI (Magnetic Resonance Imaging) Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles,dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik inimenggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui tubuh. Proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang merubuhkan beberapadari proton tsb keluar dari garis (alignment). Ketika proton kembali mereka (proton)memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis olehkomputer dalam 3D untuk membuat gambar tajam penampang silang dari area penting. MRIdapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitassangat tinggi sehingga mudah untuk teknisi menemukan robekan dan cedera lainnya.

10

LO 2.8. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles 1. ankle rupture 2. ankle sprain 3. talofibular ligament injury 4. calcaneo fibular injury keempat penyakit diatas diketahui mempunyai gejala yang sama dengan rupture tendon achilles seperti bengkak, nyeri pergelangan kaki, ada nya celah yang teraba pada pergelangan kaki, dll. Namun jelasnya bisa dibedakan melalui pemeriksaan penunjang. LO 2.9. Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Rupture Tendon Achilles 1. Operasi Pembedahan adalah pengobatan umum untuk pecah lengkap Achilles tendon. Prosedur ini umumnya melibatkan membuat sayatan di bagian belakang kaki bawah dan jahitan robek tendon bersama-sama. Tergantung pada kondisi jaringan yang robek, perbaikan dapat diperkuat dengan tendon lain. Setelah itu, Anda harus menghabiskan waktu sekitar enam sampai delapan minggu dengan kaki Anda dalam boot berjalan, cor, penjepit atau belat. Resiko pembedahan antara lain : Infeksi Kerusakan kulit Jaringan parut Perdarahan Pembekuan darah dikaki Setelah terapi dilakukan fisioterapi dan memakai sepatu yang tumitnya ditinggikan selama bebrerapa bulan. Olahraga berat tidak boleh dilakukan selama 6 bulan. Macam macam operasi pada tendo : Tenotomi : pemotongan tendo untuk menghilangkan kerja otot tertentu, dapat dilakukan secara terbuka atau perkutaneus. Misalnya adduktor tenotomi pada spasme muskulus adduktor. Tenodesis : merupakan teknik operasi pada tendo untuk menstabilkan sendi. Pada tenodesis, tendo digunakan sebagai ligamen dengan melekatkan tendo diatas persendian. Pemanjangan tendo : pemanjangan tendo dengan membuat sayatan z dan ujung ujung kedua tendo yang telah dibuat sayatan kemudian dijahit sehingga tendo tendo tersebut menjadi lebih panjang. Transposisi tendo : tendo dapat di transposisi ketempat lain untuk menggantikan atau menambah fungsi pada kelompok otot yang lain. 2. Non operasi
11

Pendekatan ini biasanya melibatkan mengenakan gips atau berjalan boot, yang memungkinkan ujung tendon robek Anda untuk memasang kembali diri mereka sendiri. Metode ini bisa efektif, dan menghindari risiko, seperti infeksi, terkait dengan operasi. Namun, kemungkinan re-pecah lebih tinggi dengan pendekatan nonsurgical, dan pemulihan dapat memakan waktu lebih lama. Jika kembali pecah terjadi, perbaikan bedah mungkin lebih sulit. Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler dalam posisi fleksi 30-40 derajat pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki. Rehabilitasi Setelah pengobatan, baik bedah atau nonsurgical, Anda akan pergi melalui program rehabilitasi yang melibatkan latihan terapi fisik untuk memperkuat otot kaki Anda dan Achilles tendon. Kebanyakan orang kembali ke level sebelumnya aktivitas mereka dalam waktu empat sampai enam bulan. achilles boot Supaya tidak bertumpu pada tumit crutches Alat bantu jalan, kalau bisa hanya menggunakan 1 saja kalau sudah mampu swelling Elevasi kaki yang tinggi untuk memulai latihan pada kaki exercise latihan hiperabduksi, laterofleksi, fleksi-ekstensi sesuai dengan waktu yang ditentukan.

LO 2.10. Memahami dan Menjelaskan pencegahan Ruptur Tendo Achilles Untuk membantu mencegah cedera Achilles tendon,perlu dilakukan peregangan Achilles tendon dan otot betis sebelum memulai kegiatan fisik. Lakukan latihan peregangan perlahan. Untuk membantu otot dan tendon menyerap tenaga lebih banyak dan menghindari cedera, cobalah latihan yang memperkuat betis. Untuk lebih mengurangi resiko cedera tendo achilles, beberapa tips dibawah ini:

12

1. Hindari kegiatan yang menempatkan stres berlebih pada tendon achilles, misalnya beralari lari dan melompat lompat. 2. Jika merasa sakit selama latihan, istirahat. 3. Jika salah satu latihan atau kegiatan yang menyebabkan anda sakit terus-menerus, coba yang lain 4. Menjaga berat badan yang sehat. 5. Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat atletik di tumit.

13