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ANESTESIA NA PACIENTE GESTANTE

Renata Navarro Cassu

Alteraes fisiolgicas durante a gestao

ANESTESIA EM GESTANTES

Alteraes Respiratrias
volume minuto (70%) -> sensibilidade ao CO2 40% volume corrente e 15% da frequncia respiratria 70% ventilao pulmonar exacerbada pela dor e ansiedade

HIPERVENTILAO

REDUZ A CAPACIDADE FUNCIONAL


RESIDUAL

HIPOCAPNIA

AUMENTO NA TROCA DA CONCENTRAO ALVEOLAR DOS GASES

ALCALOSE

SOBREDOSE ANESTSICA VOLTIL

QUEDA DO FLUXO SANGNEO

INTOXICAO ANESTSICA

ALTERAO DA PERMEABILIDADE PLACENTRIA ACIDOSE FETAL MORTE

ANESTESIA EM GESTANTES

Alteraes Respiratrias

Reduo da PaCO2

do consumo de O2 em 20%

Vasodilatao pulmonar -> susceptibilidade ao edema pulmonar

ANESTESIA EM GESTANTES

Alteraes Cardiovasculares

volume sangneo e plasmtico em 3030 -40%

FC : dor e liberao de catecolaminas volume sistlico e DC (30 -50%) Reduo da reserva cardaca

Alteraes Cardiovasculares

Reduo da resistncia vascular perifrica vasodilatao

Sndrome supina: compresso da veia cava posterior e artria aorta - retorno venoso, DC e PAM

ANESTESIA EM GESTANTES

SUPORTE CARDIOVASCULAR

Hipotenso leve (presso arterial sistlica > 90 mmHg e < 100 mmHg) pode ser tratada atravs do aumento da velocidade de infuso de fluido

SUPORTE CARDIOVASCULAR
Hipotenso refratria fluidoterapia: uso de agentes vasopressores efedrina (0,03 0,1 mg/kg iv): menor efeito vasoconstrictor sobre o fluxo sangneo uterino dopamina (1-5g/kg/min iv) dobutamina (1-5g/kg/min iv)

Li et al, 1996

Alteraes Digestrias

nveis de gastrina e enzimas gstricas pH da secreo gstrica motilidade gstrica tempo de esvaziamento gstrico : deslocamento cranial do estmago presso intra gstrica tnus esfncter esofgico

Alteraes no Sistema Urinrio

fluxo sangneo renal e filtrao glomerular - 60% uria e creatinina

ANESTESIA EM GESTANTES

Alteraes no Hemograma

hematcrito (< 30 -40%) hemoglobina ( < 14%) protena plasmtica catecolaminas e cortisol: marginao de leuccitos oriundos do leito vascular

ANESTESIA EM GESTANTES

Alteraes Uterinas

Fluxo sangneo uterino = (Presso Arterial - Presso Venosa)Uterina Resistncia vascular uterina

Alteraes Uterinas
Liberao de ocitocina - contraes uterinas RVU

desidratao, choque hemorrgico, anestesia epidural, hipotenso anestsica perfuso placentria acidose fetal e hipxia

Alteraes Neurolgicas

maior sensibilidade aos anestsicos aumento dos efeitos sedativos progesterona (Datta et al, 1989) - endorfinas (Sander et al, 1989; Gintzler, 1980)

Alteraes Neurolgicas
Palahniuk et al (1974) potencializao em 25%, 40% e 32% dos anestsicos inalatrios halotano, isoflurano e metoxiflurano, respectivamente

ovelhas em tero final de gestao

ANESTESIA EM GESTANTES

Anestesia e Gestao CUIDADOS

preparatrios

Exame fsico minucioso Auscultao cardiopulmonar

ANESTESIA EM GESTANTES

Cuidados preparatrios
Grau de hidratao dficits devem ser corrigidos hematcrito protena total glicose clcio uria e creatinina

Cuidados preparatrios
SUPORTE CARDIOVASCULAR

manuteno da presso arterial Fluidos intravenosos

Qual fluido usar???

Cuidados preparatrios
SUPORTE CARDIOVASCULAR

Qual fluido usar???

Cuidados preparatrios
SUPORTE CARDIOVASCULAR

solues colides em mulheres menores ndices de hipotenso materna em relao ao uso de cristalides Karinen et al, 1995

Cuidados preparatrios
SUPORTE CARDIOVASCULAR

Hipotenso leve (presso arterial sistlica > 90 mmHg e < 100 mmHg) aumento da velocidade de infuso de fluido

Cuidados preparatrios
Evitar hipxia pr-oxigenao: 5 - 7 min (4-6L/min)
Oxigenao com mscara

Oxigenao com tubo

Oxigenao nasal

Hipoventilao

Hipxia

acidose fetal

Cuidados preparatrios
Monitorao
perfuso

(TPC)/presso

arterial
funo

cardaca cido-base cido-

oxigenao/ventilao equilbrio

Cuidados preparatrios
Viabilidade fetal
exame ultra-sonogrfico, FC do feto: higidez fetal exame radiogrfico abdominal: sobretudo quando existe morte fetal

Tcnicas Anestsicas

Tipos de placenta
Placenta cotiledonria

pequenos ruminantes

ruminantes

Tipos de placenta
Placenta pseudocotiledonria

equdeos

Tipos de placenta
Placenta zonria caninos felinos

Medicao PrPr-anestsica
Fenotiaznicos

Acepromazina

hipotenso indesejvel bloqueio dos receptores alfa1 adrenrgicos Depresso respiratria central Depresso do centro termorregulador Efeitos prolongados

Medicao PrPr-anestsica
Benzodiazepnicos

Midazolam e diazepam

letargia, hipotonia, hipotermia fetal Efeitos depressores reduzidos com uso de doses menores (0,14 mg/kg IV)

Medicao PrPr-anestsica

Opiides

Vantagens excelente analgesia materna mnimos efeitos cardiovasculares sobre o neonato

Medicao PrPr-anestsica Opiides


Agonistas Agonistas-antagonistas
Butorfanol: Nalbufina:

0,1-0,2 mg/kg 0,1-

0,1-1 mg/kg 0,1-

analgesia materna mnimos efeitos depressores respiratrios sobre o neonato

Medicao PrPr-anestsica Opiides


Agonistas

puros 2 mg/kg 2 mg/kg

Tramadol:

Meperidina:

Fentanil:0,003 Fentanil:0,003-0,005mg/kg

Medicao PrPr-anestsica

Opiides

Desvantagens depresso respiratria: ventilao artificial bradicardia: tratamento - atropina (0,022 a 0,044 mg/kg)

Medicao PrPr-anestsica

Opiides

no comprometem a viabilidade neonatal na espcie canina efeitos depressores - reverso com naloxona (0,01 0,04 mg/kg iv ou im)

(Moon et al, 1995)

Medicao PrPr-anestsica
Alfa2 adrenoceptores

agonistas

Xilazina

Alta taxa de mortalidade neonatal Depresso cardiorrespiratria nos fetos Lenta eliminao fetal/neonatal Abortamento em 1/3 final de gestao bovinos

Medicao PrPr-anestsica
Agentes

dissociativos

Quetamina/tiletamina pouco recomendados

Anestesia Local

Anestesia Epidural (lombossacra)


No

homem

incidncia

de mortalidade materna 17 vezes mais baixa com o uso de tcnicas anestsicas locais, comparativamente, anestesia geral

Hawkins et al, 1997

Anestesia Epidural (lombossacra)


Lidocana 2% com vasocosntrictor Bupivacana 0,5% com vasocosntrictor*** Ropivacana Opiides

Anestesia Epidural (lombossacra)


Doses

Reduzidas entre 2020-30% Engurgitamento dos vasos do espao epidural No exceder 6 ml de volume final

Anestesia Epidural no co

Anestesia Epidural no co

Anestesia Epidural no co

Anestesia Epidural
Vantagens

menor depresso fetal menor risco de regurgitao

maior taxa de viabilidade fetal

Anestesia Epidural
Luna et al (2004)

Estudo realizado em cadelas submetidas cesariana Epidural: menor depresso dos reflexos neurolgicos neonatais Menor incidncia de mortalidade neonatal

Anestesia Epidural

Desvantagens

dificuldade de realizao da tcnica conscincia materna hipotenso arterial - efedrina, dobutamina

Cirurgias pelo flanco


Anestesia Infiltrativa: Fossa Paralombar

Cirurgias pelo flanco


Anestesia Infiltrativa: Fossa Paralombar

Cirurgias pelo flanco


Anestesia Infiltrativa: Fossa Paralombar

Fonte: Massone, 2003

Cirurgias pelo flanco


Anestesia infiltrativa paramamria

Localizao: linha de inciso Agulha: 100 x 10 Lidocana 10 - 20 ml

Anestesia infiltrativa paramamria

Cirurgias pelo flanco


Anestesia Paravertebral

(Fonte: Thurmon et al. 1996)

ANESTESIA GERAL INALATRIA

Induo anestsica

Deve ser rpida Intubao endotraqueal Risco de regurgitao/ aspirao

Indues anestsicas

Induo lenta Risco de regurgitao e aspirao

mscara facial

Indues anestsicas
Apnia Hipxia fetal Acidemia Depresso fetal

propofol: 4- 6mg/kg IV

tiopental:10-12mg/kg IV

Indues anestsicas
Mnimas alteraes cardiovasculares tnus uterino fluxo sanguneo feto Depresso fetal

cetamina: 2mg/kg IV dizepam ou midazolam

Indues anestsicas

Mnima depresso cardiovascular Rpida recuperao

etomidato:1- 2mg/kg IV

Induo Anestsica
Depresso fetal: Propofol x tiopental Celleno et al (1989)

Estudo realizado em mulheres submetidas cesariana Propofol: 25% dos neonatos - Apgar escores significativamente menores e hipotonia, comparativamente ao uso do tiopental sdico

Induo Anestsica
Depresso fetal: Propofol produz depresso cortical, depresso do reflexo postural

Celleno et al (1989)

Induo Anestsica
Propofol: farmacocintica

transferncia placentria rpida eliminao neonatal parece ser mais lenta que a materna clearance total: aumentado em mulheres gestantes durante a cesariana

Gin et al, 1990

Induo Anestsica
Propofol: farmacocintica

Volumes de distribuio e meia vida plasmtica so semelhantes aos valores encontrados em pacientes no gestantes

(Gin et al, 1990)

Induo Anestsica
Depresso fetal: Propofol x tiopental x cetamina Luna et al (2004)

Estudo realizado em cadelas submetidas cesariana Propofol: menor depresso dos reflexos

neurolgicos neonatais Propofol>tiopental>cetamina e midazolam

Proportion (%) of presence of neurological reflexes after cesarean section in neonates born from bitches anesthetized with epidural anesthesia and thiopentone, miazolam/ketamine or propofol followed by enflurane anesthesia.

Groups

Pain

Suction

Anogenital

Magnum

Flexion

Gthio Gketa Gprop Gep

78,3b,c 57,1 c 95,8 a, b 100 a

30,4 b 42,9 b 87,5 a 100 a

56,5 b 38,1 b 87,5 a 100 a

26,1 c 33,3 c 58,3 b 95 a

43,5 b 19 b 45,8 b 90 a

Luna et al (2004)

Induo Anestsica
Depresso fetal: Propofol x tiopental x cetamina Luna et al (2004)

Estudo realizado em cadelas submetidas cesariana Propofol: menor depresso dos reflexos

neurolgicos neonatais Propofol>tiopental>cetamina e midazolam

Induo Anestsica
Depresso fetal:Anestesia geral x epidural Funkquist et al (1997)

Estudo realizado em cadelas submetidas cesariana

resultados

semelhantes de viabilidade fetal entre propofolpropofol-isofluorano em relao anestesia epidural.

Anestesia Geral Inalatria

Halotano

Enflurano e Sevoflurano

Isoflurano

Anestesia Geral Inalatria


Isofluorano:

viabilidade fetal

adequada
Sevoflurano:

mnimas alteraes cardiovasculares em gestao de 45 dias (Matsubara, 2004)