Prosedur Pembedahan Transplantasi Ginjal Dan Rekonstruksi Pertimbangan keperawatan perioperatif Persiapan untuk transpalntasi (pencangkokan) ginjal mungkin

melibatkan persiapan dua pasien, resipien dan donor hidup. Walaupun mayoritas ginjal yang dicangkokkan berasal dari donor mayat (kadaver), namun donor hidup masih digunakan. Ginjal yang diperoleh dari mayat dapat dikirim ke resipien yang berada ditempat jauh. Apabila ginjal diperoleh

Langkah penting: pengangkatan dari donor hidup 1. Dibuat sebuah insisi pinggang standar melalui semua lapisan jaringan dan perdarahan di setiap lapisan dikontrol. 2. Lapisan otot diretraksi agar iga terlihat. 3. Satu atau lebih iga mungkin perlu diangkat agar akses ke ginjal lebih baik. 4. Diseksi tumpul dilanjutkan melalui fasia gerota dan lemak peritoneum untuk mencapai ginjal. 5. Dilakukan diseksi ureter dengan hati-hati agar keutuhan organ ini tetap terjaga selama mungkin dan agar tidak terjadi kerusakan pada sistem vaskularnya. 6. Vena dan arteri renalis dibebaskan. 7. Heparin diberikan, dan arteri dan vena renalis dijepit ganda. Ginjal dan ureter diangkat. 8. Ginjal diletakkan dalam larutan salin dingin dan dibilas dengan larutan elektrolit. 9. Daerah operasi dieksplorasi dan diirigasi, dan semua perdarahan dikontrol. 10. Otot, fasia, dan kulit ditutupi lapis demi lapis. Drain, jika dipasang, dijahitkan di tempatnya dan dibalut. Langkah penting: pengakatan dari donor mayat 1. Dibuat sebuah insisi garis tengah melalui semua lapisan jaringan dan perdarahan dikontrol seperlunya. 2. Ginjal, ureter, serta arteri dan vena renalis dipajankan dan secara hati-hati dibebaskan. Kedua ginjal dapat diangkat, demikian juga organ-organ lain. 3. Sebelumginjal diangkat, diberikan heparin. 4. Setelah diangkat, ginjal ditempatkan dalam larutan salin dingin dan dibilas dengan larutan eletrolit. 5. Setelah ginjal dirawat, kelenjar limfe dan limpa dibiospsi untuk penentuan jenis jaringan (tissue typing). 6. Insisi ditutup, dan semua alat penunjang hidup dimatikan. Langkah penting: resipien 1. Resipien ginjal berada dalam posisi terlentang, dan larutan antibiotik dimasukkan ke dalam kandung kemih.

2. Dbuat sebuah insisi melengkung di abdomen kuadran bawah, tempat ginjal akan diletakkan. 3. Insisi dilanjutkan menembus semua lapisan, dan perdarahan dikontrol. 4. Arteri iliaka komunis, eksterna, dan interna serta aorta dipajankan (gbr. 11.9) 5. Arteri dan vena iliaka interna disiapkan untuk anastomosis ke arteri dan vena renalis dari ginjal donor (gbr. 11.10 dan 11.11) 6. Pembuluh darah diheparinisasi tepat sebelum dilakukan anastomosis. Selama anastomosis, ginjal berada dalam spons atau stokinet lembab untuk melindunginya dari kerusakan. 7. Setelah anastomosis selesai, pembuluh darah kembali diirigasi dengan heparin, stokinet atau spons diangkat, dan anastomosis diperiksa untuk mencari ada tidaknya kebocoran. 8. Dibuat sebuah insisi di kubah kandung kemih, tempat ureter dijahitkan (gbr. 11.12) 9. Dipasang sebuah stent dari pelvis ginjal ke uretra, untuk memastikan kepatenan. Anastomosis diperiksa dengan mengisi kandung kemih dengan salin. 10. Insisi kemudian ditutup secara biasa, dan luka ditutup pembalut. 11. Kandung kemih diisi dengan larutan antibiotik dan dikosongkan.

Perawatan fase operasi

Persiapan untuk transplantasi ginjal dimulai jauh sebelum fase segera dilakukannya pembedahan. Persiapan ini termasuk pengkajian dan intervensi yang berkenaan dengan tingkat ansietas pasien, pengetahuan tentang prosedur transplan dan status fisiologis. Pada fase praoperasi segera, persiapan termasuk pemeriksaan darah lengkap, elektrokardiogram, foto dada dan dialisis dalam 24 jam pembedahan. Dialisis ini untuk mengembalikan kimia darah ke kadar mendekati senormal mungkin, memperbaiki perubahan agregasi trombosit yang ditimbulkan oleh uremia, dan mengeluarkan kelebihan cairan. Imunosurpresi mungkin diberikan sebelum pembedahan. Besarnya waktu yang tersedia untuk melengkapi persiapan ini sangat ditentukan oleh sumber donor. Bila tersedia donor hidup, persiapan dapat dilakukan seharian sebelum transplantasi, sementara dengan donor mayat semua persiapan harus selesai dalam beberapa jam. Prosedur pembedahan Ginjal diletakkan retroperitoneal, dalam fosa iliaka. Anastomose vaskular diselesaikan paling umum dengan menggunakan arteri hipogastrik atau arteri interna dan vena iliaka eksterna. Bila terdapat kesulitan secara mekanik sulit untuk mengakses pembuluh ini, seperti pada anak-anak, mungkin diperlukan untuk melakukan anastomose pembuluh ginjal pada vena kava inferior dan aorta. Ada dua tipe anastomose uretra yang dapat dilakukan. Pertama, ureter donor ditanam dalam kandungan kemih resipien melalui sistostomi vertikal dan terowongan antirefluk submucosa, karena ureter akan kekurangan persarafan dan peristaltik normal. Kedua, tipe yang jarang digunakan, ginjal donor dianastomose pada jungsi uretropelvik ke ureter resipien. Sebuah kateter foley digunakan pada kedua tipe anastomose, dan kadang-kadang digunakan stent ureter. Pada kedua kasus akan terjadi hematuria selama beberapa hari. Pada prosedur yang terakhir, urine akan perubah menjadi pink pada hari pertama pascaoperasi karena tak ada suture dalam kandung kemih. Perawatan fase pascaoperasi Segera setelah pembedahan, resipien transplan dirawat dengan pemantauan yang ketat sampai stabil. Sesampainya pasien di unit perawatan pascaanestesi atau area perawatan intensif, lakukan pengkajian berikut : 1. Tekanan darah, nadi apikal, pernapasan, suhu, dan tekanan vena sentral (TVS). Tekanan darah harus diukur pada ekstremitas yang tidak digunakan sebagai akses vaskular karena meskipun terjadi perubahan yang kecil terhadap aliran darah arteri dapat menyebabkan malfungsi akses. 2. Tingkat kesadaran pasien dan derajat nyeri. 3. Jumlah line intravena yang terpasang, catat tempat insersi, jenis cairan, dan kecepatan tetesan. 4. Balutan abdomen untuk drainase, catat apakah terdapat hemovac atau drain. 5. Adanya foley dan kemungkinan letak kateter uretra yang mungkin, dan amati patensi serta drainase urine dari tiap kateter.

6. Temukan akses vaskular dan tentukan patensinya dengan meletakkan jari atau stetoskop tepat diatas tempat akses dan raba atau dengarkan karakteristik bunyi, bunyi denyutan disebut desiran (bruit) 7. Bila pasien telah dipertahankan dengan dialisis peritoneal dan terpasang kateter, pastikan bahwa sistem kateter tetap steril dan tertutup. 8. Bila terpasang selang NGT,sambungkan selang tersebut ke sistem drainase yang sesuai. 9. Dapatkan berat badan dasar dalam 24 jam pembedahan. 10. Ukur lingkar abdomen pada insisura iliaka. Ini merupakan informasi dasar yang digunakan nanti untuk pengkajian komplikasi seperti : kebocoran uretra, limfosel, atau perdarahan) 11. Pantau pasien anak lebih sering daripada pasien dewasa karena sifat dinamik dari cairan anak dan status kardiovaskular seperti : tekanan darah, berat badan, dan tekanan vena sentral (TVS). Ginjal yang ditransplantasi dapat berfungsi segera setelah revaskularisasi dan menghasilkan jumlah urine banyak (200-1000 ml/jam), jumlah urine sedikit (<20 ml/jam), atau tak ada urine sama sekali berdasarkan faktor-faktor dibawah ini : 1. Efek masa iskemik : jumlah urine yang dibentuk berhubungan dengan lamanya waktu ginjal donor mengalami iskemik. Karena waktu iskemik cenderung lebih pendek pada transplantasi hidup daripada transplantasi mayat, donor ginjal hidup mempunyai sedikit kerusakan dan cenderung membentuk lebih banyak urine pada fase penyembuhan awal.pembentukan banyak urine setiap jam, disebut diuresis pascatransplantasi dan diduga akibat dari kelainan tubulus proksimal. Tubulus proksimal bertanggung jawab terhadap reabsorbsi 80 % air,elektrolit dan glukosa serta perubahan fungsinya memungkinkan ekskresi filtrat lebih banyak normal. Ini merupakan status yang dapat dipilih dimana fungsi reabsorbsi tubuler hilang sementara atau berkurang karena periode masa iskemik yang dimulai dengan mengeklaim arteri renalis pada donor dan diakhiri dengan revaskularisasi vena resipien. 2. Masa pengawetan Masa iskemik pada situasi donor mayat lebih lama karena setelah nefrektomi donor selesai, pencocokan jaringan dan pencocokan silang untuk resipien yang paling cocok memerlukan waktu beberapa jam, lebih baik adalah kurang dari 50 jam, meskipun selama 72 jam masih diterima.waktu pengawetan ini ditambahkan ke periode hipotensi pada beberapa donor mayat menjelaskan kemungkinan kerusakan jaringan dan keluaran urine sedikit pada periode awal transplantasi. 3. Pemeriksaan fungsi ginjal Fungsi ginjal dikaji oleh kadar nitrogen urea serum pusat kesehatan dengan memeriksa 2 mikroglobulin. Globulin dengan berat molekul rendah ini difilter oleh membran basalis glomerulus dan direabsorbsi dan dimetabolisasi hampir sempurna oleh tubulus proksimal ginjal. 4. Masalah-masalah drainase urine

Bila terjadi perubahan haluaran urine, seperti volume yang besar dalam satu jam sampai jumlahnya menurun pada jam berikutnya, harus diduga adanya faktor mekanik yang mempengaruhi drainase urine. Bekuan,terlipat,atau selang terjepit pada sistem drainase urine dapat menyebabkan penurunan keluaran urine. 5. Kebocoran urine Kebocoran urine pada balutan abdominal dan ketidaknyamanan abdomen hebat atau distensi menunjukkan adanya kebocoran retroperitoneal dari tempat anastomose uretra. 6. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Ketidakseimbangan elektrolit dan cairan yang hebat, waktu dan jenis masukan cairan juga waktu dan jumlah setiap berkemih harus dicatat. Pada peristiwa dimana fungsi ginjal menurun karena azotemia prerenal atau GGA, informasi ini dapat menjadi bantuan yang tidak ternilai dalam diagnosis dan kemungkinan pencegahan GGA. Masukan pada pasien pascaoperasi diberikan melalui intravena sampai pasien mampu minum. 7. Kecepatan aliran Larutan rumatan standart 600-1200 ml/24jam untuk orang dewasa didasarkan pada kehilangan cairan tak terlihat, sementara penggantian larutan dihitung untuk setiap pasien dengan haluaran urine, lambung, dan drainase luka, serta TVS. Bila haluaran urine tinggi seperti pada diuresis pascatransplantasi, penggantian cairannya akan lebih besar. Penggantian volume cairan akan lebih kecil bila terapat oliguria atau anuria. 8. Sisi infus Larutan intravena rumatan, atau cairan gagal ginjal, mungkin diinfuskan melalui aliran TVS. Bila diperlukan tempat tusukan perifer, maka tempat tusukan tersebut tidak boleh dibuat pada ekstremitas yang mempunyai akses vaskular. Semua upaya harus dibuat untuk pengadaan akses vaskular yang paten, selama hemodialisa masih diperlukan. 9. Pencegahan infeksi Terapi imunosurpresi membuat pasien lebih rentan terhadap organisme infeksius, meskipun organisme yang secara normal di lingkungan. Karena kebanyakan infeksi bersifat endogen, teknik isolasi yang ketat tidak dilakukan pada fase pascaoperasi. Setiap orang yang masuk dan berhubungan dengan pasien harus menyadari pentingnya melindungi pasien ini dari infeksi. 10. Tindakan pencegahan umum Berikut ini adalah beberapa pedoman untuk pencegahan infeksi : 1. Mencuci tangan dengan bersih sebelum dan sesudah merawat pasien adalah cara efektif untuk menurunkan organisme di lingkungan resipien. 2. Membersihkan kateter dan perineum sekitar meatus uretra dengan sabun dan air setiap 8 jam menurunkan infeksi traktus urinarius. 3. Mengganti selang intravena setiap hari demikian halnya bila terkontaminasi juga akan menurunkan resiko sepsis. 4. Mengganti balutan yang basah dengan sering akan menyingkirkan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme.

11. Menghindari infeksi pulmonar Peningkatan ventilasi dan meningkatkan drainase sekresi adalah hal yang paling penting oleh karena itu pengamatan frekuensi dan karakter pernapasan serta auskultasi bunyi paru akan membantu menentukan berapa sering pasien harus diubah posisi, napas dalam, jalan, menggunakan spirometer insentif, atau kebutuhan drainase postural. 12. Pemberian terapi imunosurpresi Gijal yang ditransplantasikan merupakan antigen asing yang ditanam pada resipien. Akhirnya, tubuh resipien akan mengenali ginjal sebagai antigen asing dan menggerakkan sistem perlawanan untuk mencoba membebaskan diri dari benda asing ini. Oleh karenanya, terapi imunosurpresi diperlukan untuk menekan respons imun sehingga memungkinkan penerimaan organ yang ditanam, paling sering dengan tipe jaringan yang sedikitnya berbeda sebagian dari yang dimiliki resipien. Kesulitan dari terapi ini adalah dalam pemberian surpresi yang cukup untuk mencegah penolakan tanpa menyebabkan resipien sangat rentan terhadap infeksi oportunistik.

Komplikasi penolakan terhadap ginjal transplantasi Penolakan terhadap ginjal transplantasi jarang menjadi fenomena semua atau tidak sama sekali. Derajat penolakan dapat bervariasi dari ringan sampai berat dari penolakan sempurna sampai dapat pulih. Kategori penolakan dapat pulih bila diobati dengan berbagai terapi anti penolakan. Kategori penolakan ada 4 dasar kategori yaitu : 1. Hiperakut Tipe penolakan ini dapat terajdi dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah transplantasi. Hal ini dapat terjadi baik karena inkompabilitas golongan darah utama atau yang lebih umum. Karena antibodi performed (imunitas humoral) dalam titer terlalu rendah untuk dapat dideteksi dalam tes pencocokan jaringan. Tak ada pengobatan untuk penolakan hiperakut. 2. Percepatan Tipe penolakan ini terjadi dalam beberapa hari sampai sekitar 1 minggu setelah transplantasi. Ini berhubungan dengan antibodi preformed terhadap antigen donor dalam darah resipien atau terhadap limfosit pada resipien, yang telah tersensitisasi terhadap sebagian antigen donor.bila penolakan ini terjadi , maka percepatan harus segera ditangani secara agresif dengan obat-obatan imunosurpresi. Meskipun nantinya, penolakan ini dapat tidak berespon terhadap terapi dan biasanya mengakibatkan kehilangan ginjal yang ditransplan. 3. Akut Tipe penolakan ini terjadi setelah minggu pertama pascaoperasi. Ini merupakan bentuk penolakan yang paling sering terlihat dan untungnya jenis penolakan ini berespon baik terhadap terapi. Perawat harus mengkaji tanda-tanda dan gejala-

gejala berikut karena pasien dapat mengalami beberapa, semua, atau tidak sama sekali dari hal-hal berikut selama episode penolakan akut : 1. Penurunan haluaran urine 2. Penambahan berat badan 3. Edema 4. Suhu tubuh 100oF (37,8oC) atau lebih 5. Nyeri tekan dengan kemungkinan bengkak pada ginjal itu sendiri 6. Malaise umum 7. Kenaikan tekanan darah Temuan-temuan lain yang menandakan episode penolakan akut meliputi : 1. Peningkatan kreatinin serum 2. Penurunan kreatinin urine dan klirens kreatinin 3. Peningkatan BUN 4. Peningkatan mikroglobulin -2 serum 5. Peningkatan mikroglobulin -2 urine 6. Penurunan aliran darah seperti yang terlihat pada scan ginjal. 4. Kronik Ini adalah penyimpangan fungsi ginjal secara bertahap dan sebagai akibat dari kelalaian berulang dari episode penolakan akut. Gejala-gejalanya sama dengan penolakan akut kecuali demam dan pembedaran tandur dapat tidak terjadi. Penolakan kronik mengakibatkan jaringan parut pada jaringan ginjal dan infark pembuluh darah karena vaskulitis menyertai penolakan akut. Oleh karena itu, pada penolakan kronik tanda-tanda inflamasi tidak ada. Temuan temuan laboratorium adalah sama baik pada penolakan akut maupun kronik, tetapi penolakan kronik juga mencakup perubahan konsisten pada gagal ginjal kronik, termasuk penurunan hematokrit, ketidakseimbangan kalsium-fosfor, dll. Laju penyimpangan penolakan kronik dapat bervariasi,dan pasien dapat mempunyai fungsi ginjal yang adekuat, dari beberapa bulan sampai beberapa tahun sebelum terapi penggantian dilakukan.