Mtodo epidemiol epidemiolgico

Prof. Samuel Jorge Moyss, Ph.D. 8/5/2010 12:01 1

Problema comum:
causalidade
Epidemiologia social determinantes sociais do processo sade-doena Epidemiologia clnica (fatores de risco) estilo de vida, comportamentos e exposio ao risco Epidemiologia molecular mecanismos biolgicos implicados com a causa das doenas Epidemiologia contextual integrao entre determinantes, comportamentos e mecanismos biolgicos
Poole & Rothman (1998)
2

Espectro dos desenho de estudo

PROFUNDIDADE (observacionais) GENERALIDADE (experimentais)

DESCONTROLE

estudo de casos e de estudos estudos grupo ecolgicos transversais (casustica)

CONTROLE

REAL

ARTIFICIAL

TOTALIZADO estudos de estudos de casoestudos simulao ou controle e de experimentais modelagem coortes ABERTO

FRAGMENTADO

FECHADO

Espectro dos desenho de estudo

sim

O O pesquisador pesquisador aloca aloca a a exposio? exposio?

no

Estudo Estudo intervencional intervencional

Estudo Estudo observacional observacional

Alocao Alocao aleatria? aleatria?

sim no

sim

Existe Existe grupo grupo de de comparao? comparao?

no

Estudo Estudo exploratrio exploratrio ou ou anal analtico tico

Estudo Estudodescritivo descritivo

Ensaio Ensaiocl clnico nico randomizado randomizado

Sentido? Sentido?

Ensaio Ensaiocl clnico nicono no-randomizado -randomizado

Coorte: Coorte: exposio exposio ? ? desfecho desfecho Caso-controle: Caso-controle: exposio exposio ? ? desfecho desfecho Transversal Transversal
4

Medidas de associa associao

Tipo de estudo Ensaio clnico randomizado Coorte Forma de an lise Incidncia do desfecho: nos expostos/nos no-expostos Incidncia do desfecho: nos expostos/nos no-expostos Chance de exposio: nos casos/nos controles Prevalncia do agravo: nos expostos/nos no-expostos RR Medida de associao

RR

Caso-controle

OR

Transversal

RP (ou OR)

Ciclo do estudo epidemiol epidemiolgico

1. Estudos descritivos Coleta de dados e sua anlise

4. Anlise dos resultados Sugesto de estudos complementares Nova hiptese

2. Construo de um modelo Formulao de hipteses

3. Estudos analticos Validao da hiptese

6

Valida Validao de hip hiptese

? Validar uma hiptese verificar a verdade de suas conseqncias. Grande parte dos estudos para validao de hipteses causais so classificveis em:
Estudos experimentais Estudos seccionais (transversais) Estudos de casos e controle Estudos de coortes

Ciclo do estudo epidemiol epidemiolgico

a) Formulao da hiptese causal, preferencialmente em termos probabilsticos b) Coleta dos dados referentes s variveis independentes, variveis de controle e variveis dependentes c) Clculo das medidas de associao
8

Ciclo do estudo epidemiol epidemiolgico

d) Controle das variveis estranhas associao em estudo (confounding) e) Testagem de significncia estatstica (enfatizar intervalos de confiana) f) Interpretao dos achados luz de critrios de causalidade predeterminados

Crit Critrios para julgar causalidade

a) b) c) d) e) f) g) Intensidade de associao (correlao forte) Significncia estatstica Efeito dose-resposta Temporalidade (seqncia cronolgica correta) Consistncia dos achados com outros estudos Especificidade da associao Coerncia dos resultados com teorias preexistentes h) Plausibilidade biolgica
10

Princ Princpios para aprecia apreciao de dados epidemiol epidemiolgicos

a) Medidas de ocorrncia b) Medidas de associao c) Medidas significncia estatstica (inferncia)

11

Medidas de ocorrncia
Aproximao quantificada de um fenmeno ligado ao processo sade-doena que visa responder a seguinte questo :
Em que medida (com que intensidade), ocorre a doena ou evento relacionado sade?
1. Medidas de tendncia central e disperso 2. Freqncias absolutas ou relativas 3. ndices 4. Coeficientes e propores
12

Medidas de associa associao

Visam avaliar a coincidncia de uma dada patologia (ou evento de sade) na presena de uma condio atribuda hipoteticamente como fator de risco:
Na presena de que fatores se encontra a doena? Existe associao entre o fator Z e a doena X?
1. Medidas do tipo proporcionalidade (risco relativo ou razo de incidncia, razo de prevalncia, odds ratio) 2. Medidas do tipo diferena (risco atribuvel ou diferena de incidncia e diferena de prevalncia
13

Medidas de significncia estat estatstica

Mensurao, de forma sistemtica e padronizada, sobre qual o grau de certeza de que algum achado ou associao corresponde realidade, evitando casualidade:
Qual a chance de que a associao entre a doena X e o fator Z se deva ao acaso?
1. Medidas do valor de p, curva normal (Z), teste T, quiquadrado 2. Anlise multivariada
14

Concluses conflitantes de estudos na literatura

Problemas envolvendo:
A definio da doena ou fenmeno de interesse no estudo A seleo dos sujeitos de pesquisa Modos de coleta, registro e anlise dos dados O desenho e execuo do estudo
15

O problema do erro erro em epidemiologia clnica: erro sistem cl sistemtico (validade (validade) ) e erro aleat aleat rio (preciso (preciso) ) Vis, vcio, tendenciosidade ou bias:
?Um processo em qualquer estgio de inferncia que tende a produzir resultados que se desviam sistematicamente dos valores verdadeiros:
?Os pacientes tm o desconcertante hbito de fazer o que lhes apraz e no o que seria requerido pelo nosso rigor cientfico ?Profissionais (pesquisadores) tendem a crer que suas intervenes funcionam

16

Validade (acur (acurcia) Grau em que uma varivel, quando medida, representa o que realmente deveria representar Depende, obviamente, da qualidade e padres de uso dos instrumentos de medida, bem como dos aspectos relacionados ao pesquisador e aos pesquisados
17

Preciso (confiabilidade, reprodutibilidade)

Grau de concordncia entre mltiplas medidas de um mesmo objeto Comparao de diversas aplicaes do instrumento ao mesmo indivduo
Confiabilidade de teste/re-teste: grupo de pessoas avaliado em dois momentos diferentes, visando estabelecer o grau com que o instrumento pode reproduzir os resultados Confiabilidade entre diferentes avaliadores: as mesmas pessoas so avaliadas por dois ou mais avaliadores, com o objetivo de investigar a concordncia de aplicao e/ou de interpretao entre os avaliadores
18

Instrumentos de medida
.... .... .... ....
Vlido e preciso

.... .... .... ....

Preciso e no-v lido

. .. . . . ..... . . . . .. . .. . .
Vlido e no-preciso

. .. . . . ..... . . . . .. . .. . .
N o-vlido e no -preciso
19

Validade e erro sistem sistemtico

Ocorre se h uma diferena sistemtica entre o que o estudo est, de fato, medindo e o que pretendia medir Pode ocorrer tambm em ensaios clnicos, mas so mais comuns em estudos onde no h randomizao da exposio
20

Identifica Identificao e controle de vieses

21

Categorias gerais de vieses

Vis de seleo: comparaes so feitas entre grupos de pacientes que diferem em relao a outras variveis (determinantes do desfecho), que no aqueles em estudo Vis de aferio (ou informao): os mtodos de mensurao empregados diferem entre os examinadores e entre grupos de pacientes Vis de confuso: dois fatores esto associados e o efeito de um confundido ou distorcido pelo efeito do outro
22

Vi Vis de sele seleo

Em um estudo de incidncia (ou de prevalncia) vis de seleo no acontecer se houver uma taxa de resposta de 100% Porm, se por exemplo, casos ( doentes ) ou saudveis tm maior probabilidade de participao, ento vis de seleo acontecer
23

Vi Vis de sele seleo

Em estudos de caso-controle:
Os controles so uma amostra da populao de origem Vis de seleo pode acontecer se a amostra no-aleatria, e a seleo de controles relacionada ao estado de exposio Em outras palavras, vis de seleo acontece se os controles no forem representativos da exposio real na populao de origem
24

Vi Vis de sele seleo: solu solues

Busque uma taxa de resposta de 100% (em estudos de caso-controle, os controles devem ser uma amostra aleatria da populao de origem) Controle os determinantes de vis de seleo como confounders na anlise (p. ex., se taxas de resposta variam entre classes sociais, controle classe social como um confounder) Avalie o tamanho provvel do vis de seleo

25

Vi Vis de aferi aferio (informa (informao)

Pode acontecer quando h erro de classificao: (a) da exposio, (b) da doena Se o erro de classificao no tem conexo com (a) ou (b), ento ele nodiferencial Se o erro de classificao relacionado com (a) ou (b), ento ele diferencial
26

Vi Vis de confuso
Acontece quando os grupos de expostos e no-expostos na populao de origem no so comparveis, por causa de diferenas inerentes no risco de doena Tambm pode ser introduzido em um estudo por meio de fatores de seleo (vis de resposta) ou erro de classificao de exposio ou doena
27

Controle de confuso
Randomizao Restrio (p. ex., restringindo um estudo por gnero, idade, ou etnia) Emparelhamento (p. ex., emparelhando um estudo por gnero, idade, ou etnia) - mas isto no sempre possvel ou aconselhvel Controle na anlise
28

Controle de confuso
Controle na anlise:
Estratifique os dados em subgrupos Calcule a estimativa de efeito dentro de cada subgrupo Calcule uma sntese de estimativa de efeito relativa a todos os estratos

29

Tipos de vieses
Vis de trabalhadores saudveis:
Randomizao no resolve, quando o grupo de onde provm a amostra no representativo da populao para a qual pretendemos fazer generalizao
? Exemplo: adultos que trabalham (ou esto em servio militar) tendem a ser mais saudveis do que a populao total de adultos, que contm tambm pessoas aptas ao trabalho mas desempregadas e aqueles que no podem trabalhar por doena

30

10

Tipos de vieses
Vis de trabalhadores saudveis:
Efeitos
1. A amostra sugere pessoas mais saudveis do que a populao , de fato 2. Indicadores padronizados de morbimortalidade so menores que 1:1, quando a amostra comparada com a populao em geral 3. Contudo, a taxa de mortalidade proporcional para acidentes de trabalho pode ser maior que 1,0, por causa do emprstimodo risco laboral

31

Tipos de vieses
Vis de incidncia-prevalncia (Neyman Bias):
Se um grupo investigado muito tempo depois da exposio populacional a um risco imputado ou do desenvolvimento em si da doena, perde-se o registro dos mortos e recuperados
? Exemplo: estudo transversal de pacientes hospitalizados por depresso profunda, perde aqueles que se suicidaram ou aqueles que resolveram a depresso
32

Tipos de vieses
Vis de incidncia-prevalncia (Neyman Bias):
Efeitos (em duas direes)
1. A perda de registro daqueles que morreram, antes que pudessem ser includos no estudo, torna o problema menos grave e o resultado mais positivo 2. Por outro lado, a perda de registro daqueles que se recuperaram, torna o problema mais grave e os resultados so interpretados de modo mais pessimista
? O efeito geral desconhecido: pesos de (1) e (2) acima
33

11

Tipos de vieses
Vis de Berkson:
Associao espria encontrada entre alguma caracterstica e uma doena, decorrente de taxas diferentes de admisso em hospitais para: (a) pessoas com a doena; (b) sem a doena; (c) pessoas com a caracterstica que simula a doena
? Exemplo: estudo de mulheres hospitalizadas: (a) com cncer cervical; (b) com outros tipos de cnceres; (c) com sangramento vaginal

34

Tipos de vieses
Vis de voluntrios/concordantes :
O pressuposto, s vezes equivocados, de que voluntrios para pesquisas cientficas no diferem sistematicamente de novoluntrios
? Exemplo: A taxa de mortalidade entre pacientes psicticos que so mais fceisde acompanhar (muitas vezes, voluntrios) tende a ser quase 4 vezes menor que para os difceis . O mesmo ocorre em ensaios clnicos controlados, com os concordantes que aderem ao tratamento
35

Tipos de vieses
Vis de voluntrios/concordantes : Efeitos conhecidos (The National Diet-Heart Study*)
1. Voluntrios, mais freqentemente, so ex- ou no-fumantes 2. So mais preocupados com questes de sade 3. Tm nvel de escolaridade mais elevado 4. Ocupam postos de trabalho que exigem maior qualificao 5. Vivem em famlias com crianas 6. So ativos em suas comunidades
* PAGE, IH e BROWN, HB. Some
Observations on the National Diet-Heart Study. Circulation , v.37, n.3, March 1, 1968, p.313-315. 1968

36

12

Tipos de vieses
Vis de Efeito Hawthorne :
O fenmeno que ocorre quando o desempenho de uma pessoa muda simplesmente pelo fato de estar sendo observado/estudado
? Exemplo: O efeito produzido na produtividade de trabalhadores da Western Electric Company, em funo da pesquisa sobre iluminao do local de trabalho

37

Tipos de vieses
Vis de Efeito Hawthorne : Efeitos
1. Para controlar este vis necessrio utilizar um grupo controle de ateno, tratado exatamente como o grupo teste, exceto pelo tratamento ativo de interesse 2. Em ensaios clnicos controlados, submeter o grupo controle aos mesmos procedimentos do grupo experimental (horrios, freqncia, etc.), embora utilizando medicao no ativa (ou tratamento padro) 3. Blinding
38

Tipos de vieses
Vis de variveis substitutivas( proxy):
So variveis independentes ou dependentes que substituem outras variveis:
? (a) porque estas ltimas no podem ser diretamente medidas; ? (b) porque no estamos conscientes de que so proxy ? Exemplo: (a) procedimentos invasivos, como medir a densidade de placas neurais em pacientes com Alzheimer; (b) renda, idade, gnero ou cor da pele (etnia) associados com sade, referem-se a outros fatores que afetam a sade
39

13

Tipos de vieses
Co-interveno:
Em um ensaio clnico controlado aleatorizado, quando ocorre o uso de procedimentos diagnsticos ou teraputicos adicionais a membros de um ou ambos os grupos (experimental e controle)

40

Tipos de vieses
Diversos outros:
Vis por preferncia de dgitos ou arredondamento Vis no tratamento de valores extremos ou aberrantes Vis de publicao Vis de leitura Vis de memria Vis de interpretao
41

Resumo de questes sobre validade

Reduza erro sistemtico, com amostra to grande quanto possvel e desenho apropriado Minimize vis de seleo (boa taxa de resposta seleo adequada de controles em um estudo de caso-controle) Assegure que vis de aferio (informao) seja no-diferencial e to pequeno quanto possvel Controle confounding no desenho de estudo e na anlise
42

14

Preciso e erro aleat aleatrio

Mesmo se a doena em estudo no for associada com uma exposio, pode haver uma chancede associao em um estudo particular (p. ex., a doena pode ser mais comum no grupo exposto que no grupo no-exposto) Erro aleatrio no exclusivo de estudos observacionais e tambm ocorre em ensaios experimentais
Streiner & Norman, 1996; Neil Pearce, 2004
43

Erro aleat aleatrio

A preciso, ou ausncia de erro aleatrio de uma estimativa de efeito (p. ex., uma odds ratio) refletida no intervalo de confiana de 95% Erro aleatrio reduz, e preciso aumenta, quando aumentamos o tamanho do estudo (n)

44

Tamanho e poder de estudo

O poder de estudo depende:
Do valor de corte (por exemplo p <0.05) abaixo do qual o p-valor seria considerado estatisticamente significante A taxa de doena no grupo no-exposto em um estudo de coorte ou a prevalncia de exposio dos controles em um estudo de caso-controle O risco relativo esperado A razo entre tamanhos do grupos estudados O nmero total de participantes do estudo
45

15

www.universidadesaudavel.com.br s.moyses@pucpr.br
46

16