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Evaluacin y tratamiento de la sepsis grave y shock sptico en adultos

Reimpresin Oficial del Dia www.uptodate.com 2013 Dia Texto original Evaluacin y tratamiento de la sepsis grave y shock sptico en adultos Autores Gregory A Schmidt, MD Jess Mandel, MD Revelaciones Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado. Actual revisin de la literatura a travs de: mayo de 2013. | Este tema fue actualizada el 08 de mayo de 2013. INTRODUCCIN - La sepsis es un sndrome clnico caracterizado por la inflamacin sistmica debido a la infeccin. Existe un continuo de severidad que van desde sepsis a sepsis grave y shock sptico. Ms de 1.665.000 casos de sepsis ocurrir en los Estados Unidos cada ao, con una tasa de mortalidad del 20 al 50 por ciento [ 1 ]. Incluso con un tratamiento ptimo, la mortalidad por sepsis grave o shock sptico es aproximadamente 40 por ciento y puede superar el 50 por ciento en los pacientes ms enfermos [ 2-5 ]. Numerosas intervenciones existen que disminuyen la mortalidad por sepsis. En esta revisin, tema, se discute el manejo de la sepsis grave y shock sptico. Definiciones, diagnstico, fisiopatologa, y terapias de investigacin se examinan por separado. (Ver "La sepsis y el sistmico Sndrome de respuesta inflamatoria: Definicin, epidemiologa y pronstico" y "Fisiopatologa de la sepsis" y "terapias en investigacin e ineficaz para la sepsis" .) PRIORIDADES TERAPEUTICAS - prioridades teraputicas para los pacientes con sepsis grave o shock sptico son: El inicio temprano de la atencin de apoyo para corregir anomalas fisiolgicas, como la hipoxemia y la hipotensin [ 6-10 ]. Sepsis Distinguir entre el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) ( tabla 1 ), ya que, si existe una infeccin, debe ser identificada y tratada tan pronto como sea posible ( tabla 2 ). Esto puede requerir un procedimiento quirrgico (por ejemplo, el drenaje), as como los antibiticos apropiados. GESTIN DE PRIMERA - La primera prioridad en cualquier paciente con sepsis grave o shock sptico es la estabilizacin de la va area y la respiracin. A continuacin, la perfusin a los tejidos perifricos debera ser restaurado [ 10,11 ]. Estabilizar la respiracin - Oxgeno suplementario debe ser suministrada a todos los pacientes con sepsis y la oxigenacin se vigilar continuamente con oximetra de pulso. La intubacin y la ventilacin mecnica puede ser necesaria para apoyar el aumento del trabajo respiratorio que generalmente acompaa a la sepsis, o para la proteccin de las vas respiratorias ya la encefalopata y una disminucin del nivel de conciencia con frecuencia complican la sepsis [ 12,13 ]. Agentes sedantes e induccin (por ejemplo, etomidato ) utilizados para intubar pacientes con sepsis grave o shock sptico se tratan por separado. Otros aspectos de la intubacin y ventilacin mecnica son igualmente describen en otra parte. (Ver "sedacin o induccin agentes para la intubacin de secuencia rpida en los adultos" y "gestin de las vas respiratorias de emergencia avanzada en adultos" y "secuencia rpida de intubacin en adultos" y "La decisin de intubar" y "La va area difcil en los adultos" .) Las radiografas de trax y anlisis de sangre arterial debe obtenerse despus de la estabilizacin inicial. Estos estudios se utilizan en combinacin con otros parmetros clnicos para diagnosticar el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), que con frecuencia complican la sepsis. (Ver "El sndrome de dificultad respiratoria aguda: Caractersticas clnicas y diagnstico" y "Ventilacin mecnica en el sndrome de dificultad respiratoria aguda" .) Evaluar la perfusin - Una vez que el estado respiratorio del paciente se ha estabilizado, la adecuacin de la perfusin se debe evaluar. La hipotensin es el indicador ms comn que la perfusin es inadecuada (por ejemplo, presin arterial sistlica (PAS) <90 mmHg, presin arterial media <70 mmHg, disminucin de la PAS> 40 mmHg). Por lo tanto, es importante que la presin de la sangre se evalu temprano y con frecuencia. Un catter arterial puede insertarse si la presin arterial es se espera lbil o restauracin de la presin de perfusin arterial de ser un proceso largo, porque un esfigmomanmetro puede ser poco fiable en pacientes hipotensos [ 8 ]. Los intentos de insertar una lnea arterial no se debe permitir que retrasar el tratamiento inmediato de shock. (Ver "tcnicas de cateterizacin arterial para monitorizacin invasiva" .) Hipoperfusin crtico tambin puede ocurrir en ausencia de hipotensin, especialmente durante la sepsis temprana. Por lo tanto, la evidencia clnica de alteracin de la perfusin debe buscarse en todos los pacientes con sepsis. Los signos de hipoperfusin incluyen piel fra y vasoconstriccin debido al cambio de direccin del flujo sanguneo a los rganos centrales (aunque clido, enrojecimiento de la piel puede estar presente en las primeras fases de la sepsis), taquicardia > 90/min, obnubilacin o inquietud, y oliguria o anuria. Estos hallazgos pueden ser modificados por enfermedades preexistentes o medicamentos. Como un ejemplo, los pacientes ancianos, pacientes diabticos y pacientes que toman bloqueadores beta no pueden exhibir una taquicardia apropiada como la presin arterial disminuye. Los pacientes con hipertensin crnica pueden desarrollar hipoperfusin crtico a una presin sangunea ms alta que los pacientes sanos (es decir, hipotensin relativa). Una lactato suero elevada (por ejemplo,> 1 mmol / L) puede ser una manifestacin de la hipoperfusin de rganos en ausencia de hipotensin y es un componente importante de la evaluacin inicial [ 10 ]. A nivel de lactato srico 4 mmol / L es consistente con sepsis grave. Estudios de laboratorio adicionales que ayudan a caracterizar la gravedad de la sepsis incluyen el recuento de plaquetas, cociente normalizado internacional, creatinina, y bilirrubina. Los valores de los parmetros de laboratorio que sugieren que la sepsis grave se describen por separado. (Ver "La sepsis y el sistmico Sndrome de respuesta inflamatoria: Definicin, epidemiologa y el pronstico", seccin "La sepsis grave ' .) Establecer el acceso venoso central - Tras la evaluacin inicial, de un catter venoso central (CVC) se debe insertar en la mayora de los pacientes con sepsis grave o shock sptico. El CVC se puede utilizar para infundir lquidos intravenosos, infundir medicamentos, infundir hemoderivados y extraer la sangre. Adems, se puede utilizar para la monitorizacin hemodinmica mediante la medicin de la presin venosa central (PVC) y la saturacin de la oxihemoglobina venosa central (ScvO 2 ). En un ensayo clnico, el tratamiento del choque sptico guiada por el ScvO 2 redujo la mortalidad [ 14 ]. (Ver "Las complicaciones de los catteres venosos centrales y su prevencin" .) Creemos que los catteres en la arteria pulmonar (CAP) deberan no usarse en el tratamiento habitual de los pacientes con sepsis grave o shock sptico. PACs pueden medir la presin de oclusin de la arteria pulmonar (PAOP) y la saturacin de la oxihemoglobina venosa mixta (SVO 2 ). En teora, esto puede ser til para guiar la resucitacin circulatorio. Sin embargo, la PAOP ha demostrado ser un pobre predictor de la respuesta de fluidos en la sepsis y el SvO 2 es similar a la ScvO 2 , que se puede obtener a partir de un CVC [ 15,16 ]. Los PAC aumentar las complicaciones y no se ha demostrado que mejora los resultados [ 17-19 ]. (Ver "cateterizacin de la arteria pulmonar: Indicaciones y complicaciones" .) Cambios respiratorias en la presin de la arteria radial del pulso, sangre artica pico de velocidad de flujo y la arteria braquial velocidad del flujo sanguneo se consideran medidas hemodinmicas dinmicos, mientras que CVP y PAOP se consideran medidas hemodinmicas estticas [ 20,21 ]. Hay evidencia creciente de que las medidas dinmicas son predictores ms precisos de la respuesta de fluidos que las medidas estticas, siempre y cuando los pacientes estn en ritmo sinusal y ventilados pasivamente con un volumen corriente suficiente [ 15,22,23 ]. Para respirar activamente a los pacientes o los que tienen ritmos cardacos irregulares, un aumento en el gasto cardaco en respuesta a una maniobra de elevacin de la pierna pasiva (medida por ecocardiografa, pulso arterial anlisis de forma de onda, o la cateterizacin de la arteria pulmonar) es un predictor sensible y especfica de la respuesta de fluidos [ 24 ]. Parece probable que las medidas dinmicas se harn ms comunes y se utiliza para identificar a los pacientes que tienen probabilidades de aumentar la perfusin de rganos en respuesta a los fluidos intravenosos. Objetivos de la reanimacin inicial - Una vez que se ha establecido que la hipoperfusin existe, la restauracin precoz de la perfusin es necesario para prevenir o limitar la disfuncin mltiple de rganos, as como reducir la mortalidad. Hipoperfusin resulta de una prdida de volumen de plasma en el espacio intersticial, disminucin del tono vascular, y la depresin del miocardio. El aumento en el gasto cardaco que es necesario para compensar el tono vascular disminuida puede estar limitado por la depresin miocrdica. Objetivos durante las primeras seis horas de la reanimacin con lquidos, como sugieren las Directrices Surviving Sepsis Campaign, son las siguientes [ 10 ]: Editores de seccin y Polly Parsons, MD Daniel J Sexton, MD Diputado Editor Geraldine Finlay, MD Print|Back
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Presin venosa central entre 8 y 12 mmHg Venoso central (vena cava superior) o mixta venosa saturacin de oxgeno 70 o 65 por ciento, respectivamente La presin arterial media 65 mmHg Urine output 0.5 mL/kg/hour

La mejor evidencia favorece la focalizacin saturacin venosa central de oxgeno (ScvO 2 ) 70 por ciento. Sin embargo, despus de cualquiera o todos de estos objetivos, como indicadores valiosos de la perfusin tisular, es razonable. Grandes estudios aleatorios en curso deben validar los beneficios de EGDT y seleccionar el objetivo ptimo a seguir. Early objetivo de la terapia dirigida de metas de saturacin de oxgeno venoso - Reanimacin de la circulacin debe apuntar a una saturacin de oxihemoglobina venosa central o mixta (ScvO 2 o SvO 2 ) de 70 o 65 por ciento, respectivamente [ 10,14 ]. El enfoque en la ScvO 2 deriva de un ensayo clnico en el que 263 pacientes con sepsis grave o shock sptico fueron asignados al azar a la terapia dirigida a un ScvO 2 70 por ciento, o la terapia convencional que no se dirigen a un ScvO 2 [ 14 ]. Ambos grupos iniciaron la terapia dentro de las seis horas de presentacin y dirigidos al mismo CVP, el mapa y la produccin de orina. La mortalidad fue menor en el grupo que dirige un ScvO 2 70 por ciento (31 versus 47 por ciento). Este enfoque se conoce como "terapia temprana dirigido a metas" (EGDT) (es decir, se administra dentro de las primeras seis horas de la presentacin). El beneficio en la mortalidad de EGDT se deriva de un ensayo de centro nico [ 14 ]. Sin embargo, la aplicacin general de este beneficio en la mortalidad de EGDT es desconocido. En curso, hay una serie de grandes ensayos aleatorios (por ejemplo, atencin protocolizada para el shock sptico precoz [Proceso] y Reanimacin Australasian En Evaluacin Sepsis [ARISE]) diseado para responder a esta pregunta. Los estudios anteriores de pacientes en estado crtico que utilizan objetivos similares (SVO 2 70 por ciento) no encontraron beneficio en la mortalidad [ 25 ]. Esto podra deberse a que estos estudios no se realizaron durante las primeras horas cruciales. Esto se sustenta en una revisin sistemtica que la reanimacin en comparacin focalizacin variables fisiolgicas especficas a la reanimacin estndar [ 26 ]. En un meta-anlisis de ensayos aleatorios iniciado dentro de las 24 horas de la aparicin de la sepsis (6 ensayos, 740 pacientes), la resucitacin metas variables fisiolgicas especficas mejora la mortalidad en comparacin con la reanimacin estndar (39 frente a 57 por ciento, odds ratio 0,50, IC del 95%: 0,37 -0.69). Por el contrario, un meta-anlisis de ensayos aleatorios inici ms de 24 horas despus de la aparicin de la sepsis (3 ensayos, 261 pacientes) encontr que la resucitacin metas variables fisiolgicas especficas no mejor la mortalidad (64 frente a 58 por ciento para la reanimacin estndar, odds ratio 1,16 , IC 0,60-2,22 95%). La terapia temprana dirigida por metas - otros blancos - Los dems objetivos esbozados en la Campaa Sobrevivir a la Sepsis, la presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg, una presin arterial media (MAP) 65 mmHg y una diuresis 0,5 ml / kg por hora no se han estudiado tan bien como la ScvO 2 sino que se utilizan comnmente. Muchos mdicos prefieren utilizar ndices dinmicos (por ejemplo, la presin del pulso radial, la sangre artica pico de velocidad de flujo, la arteria braquial velocidad del flujo sanguneo, o elevacin pasiva pierna) para guiar la reanimacin con lquidos en lugar de medidas hemodinmicas estticos (es decir, CVP, pulmonar, presin de oclusin de la arteria) [ 20,21 ]. Consideramos que los objetivos numricos para la CVP, el mapa y la produccin de orina a ser guas y considerar siempre los signos clnicos adicionales de hipoperfusin la hora de evaluar la respuesta del paciente a la terapia. Aclaramiento de lactato - El aclaramiento de lactato se define por la ecuacin [(lactato inicial - lactato> 2 horas ms tarde) / inicial lactato] x 100. El aclaramiento de lactato ha sido evaluado como un sustituto potencial para ScvO 2 como el objetivo de la reanimacin. Un ensayo asign al azar a 300 pacientes con sepsis severa sometidos a reanimacin objetivo sea un aclaramiento de lactato 10 por ciento o un ScvO 2 70 por ciento (con excepcin de estas metas, los protocolos de reanimacin fueron idnticas) [ 27 ]. No hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria, duracin de la estancia, das sin ventilador, o la incidencia de fallo multiorgnico, lo que sugiere que los criterios de aclaramiento de lactato puede ser una alternativa aceptable a ScvO 2 criterios. Las intervenciones para restaurar la perfusin - Restauracin de la perfusin se centra principalmente en la administracin de lquidos por va intravenosa; se aaden modalidades adicionales, tales como la terapia vasopresora, terapia inotrpica, y la transfusin de sangre, en funcin de la respuesta a la reanimacin con lquidos, la evidencia de disfuncin miocrdica, y la presencia de anemia . Los lquidos intravenosos - hipovolemia intravascular relativa es tpico y puede ser grave. Como un ejemplo, la terapia dirigida a un objetivo temprana requiere un volumen de infusin media de aproximadamente cinco litros dentro de las primeras seis horas de la terapia en el ensayo descrito anteriormente [ 14 ]. Como resultado, los, grandes infusiones de volumen rpida de lquidos por va intravenosa se indican como terapia inicial para la sepsis grave o shock sptico, a menos que coexiste evidencia clnica o radiolgica de insuficiencia cardaca. La fluidoterapia debe administrarse en lugares bien definidos (por ejemplo, 500 ml), bolos rpido infundido [ 8,9 ]. Estado del volumen, la perfusin tisular, la presin arterial, y la presencia o ausencia de edema pulmonar deben ser evaluados antes y despus de cada bolo. Desafos de fluidos intravenosos se pueden repetir hasta que la presin arterial es aceptable, la perfusin del tejido es aceptable, edema pulmonar sobreviene, o el fluido no para aumentar la perfusin. Monitoreo cuidadoso es esencial en este enfoque porque los pacientes con sepsis suelen desarrollar edema pulmonar no cardiognico (es decir, ARDS). En los pacientes con SDRA que han sido resucitados hemodinmicamente, un enfoque liberal de la administracin de lquidos por va intravenosa prolonga la duracin de la ventilacin mecnica, en comparacin con un enfoque ms restrictivo que normalmente requiere grandes dosis de furosemida [ 28 ]. Por lo tanto, mientras que la terapia de fluidos precoz, agresivo es apropiado en la sepsis grave y shock sptico, los fluidos pueden ser poco til o perjudicial cuando la circulacin ya no es fluido-sensible. (Ver "La atencin de apoyo y la oxigenacin en el sndrome de dificultad respiratoria aguda", seccin "Gestin de fluidos" .) Los ensayos aleatorizados no han encontrado diferencias entre el uso de una solucin de albmina y una solucin cristaloide (por ejemplo, solucin salina normal, lactato de Ringer) en el tratamiento de la sepsis grave o shock sptico, pero se han identificado dao potencial del uso de pentastarch o hidroxietil almidn en lugar de una solucin cristaloide : Cristaloide contra albmina: En la prueba de evaluacin lquido salino frente a albmina (SAFE), 6.997 pacientes crticamente enfermos fueron asignados aleatoriamente para recibir 4 por ciento de solucin de albmina o solucin salina normal para un mximo de 28 das [ 29 ]. No hubo diferencias entre los grupos para cualquier criterio de valoracin, incluyendo el criterio principal de valoracin, la mortalidad. Entre los pacientes con sepsis grave (18 por ciento del total del grupo), tampoco hubo diferencias en los resultados. Cristaloide frente hidroxietil almidn: En el almidn escandinavo por sepsis grave y shock sptico (6S) de prueba, 804 pacientes con sepsis grave fueron asignados al azar para recibir ya sea el 6 por ciento hidroxietil almidn o acetato de Ringer en un volumen de hasta 33 ml / kg de ideales de peso corporal por da [ 30 ]. Cuando se evalu 90 das despus de la aleatorizacin, la mortalidad fue mayor en el grupo de almidn de hidroxietilo (51 frente a 43 por ciento) y ms pacientes en el grupo de almidn de hidroxietilo haba requerido terapia de reemplazo renal en algn momento durante su enfermedad (22 frente a 16 por ciento). Cristaloide frente pentastarch : La eficacia de la sustitucin de volumen y la terapia con insulina en la sepsis grave (VISEP) ensayo compar pentastarch de lactato de Ringer modificada en pacientes con sepsis grave y no encontr diferencias en la mortalidad a los 28 das [ 31 ]. El ensayo fue interrumpido antes de tiempo porque hubo una tendencia hacia una mayor mortalidad a los 90 das entre los pacientes que recibieron pentastarch. En nuestras prcticas clnicas, por lo general, utilizamos una solucin cristaloide en lugar de solucin de albmina debido al mayor coste de la albmina. Creemos que la administracin de una cantidad suficiente de lquidos por va intravenosa rpidamente y centrarse en los objetivos apropiados es ms importante que el tipo de fluido elegido. No utilizamos hidroxietil almidn o pentastarch . Estas decisiones son coherentes con las directrices actuales [ 10 ]. (Ver "El tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolmico en los adultos", seccin "Seleccin del fluido de sustitucin ' .) Vasopresores - vasopresores son agentes de segunda lnea en el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico, preferimos lquidos intravenosos mientras que aumentan la perfusin sin intercambio de gases seriamente perjudicar [ 32 ]. Sin embargo, vasopresores por va intravenosa son tiles en pacientes que permanecen hipotensos a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados o que desarrollan edema pulmonar cardiognico. En el shock sptico severo, se prefiere usar la norepinefrina en la mayora de los pacientes ( tabla 3 ) [ 7,10,33 ]. Sin embargo, nos encontramos con fenilefrina (un puro agonista alfaadrenrgico) para ser til cuando la taquicardia o arritmias impiden el uso de agentes con actividad de beta-adrenrgico. La eleccin de un agente vasopresor se discute en mayor detalle en otra parte. (Ver "El uso de vasopresores e inotrpicos", seccin "Seleccin de un agente en el shock sptico ' .) Terapias adicionales - Cuando el ScvO 2 permanece <70 por ciento despus de la optimizacin de lquidos por va intravenosa y tratamiento vasopresor, es razonable considerar terapias adicionales, como la terapia inotrpica o transfusin de glbulos rojos.

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Tratamiento inotrpico - Para los pacientes que han disminuido el gasto cardaco, un ensayo de terapia inotrpica se justifica si ScvO 2 permanece <70 por ciento despus de todas las intervenciones se discuti anteriormente [ 7,8,14,34,35 ]. Terapia inotrpica no debe utilizarse para aumentar el ndice cardaco a niveles supranormales [ 7 ]. La dobutamina es el agente inotrpico habitual [ 10 ]. En dosis bajas, la dobutamina puede causar que la presin arterial disminuye, ya que puede dilatar las arterias sistmicas. Sin embargo, como se aumenta la dosis, la presin arterial por lo general aumenta porque el gasto cardaco aumenta fuera de proporcin con la disminucin de la resistencia vascular. (Ver "El uso de vasopresores e inotrpicos", seccin "La dobutamina ' .) Transfusiones de glbulos rojos - El umbral ideal para transfusin de glbulos rojos en pacientes con sepsis no se conoce [ 36 ]. La terapia temprana dirigida por metas, tal como se describe ms arriba, agresivo utilizado transfusiones de glbulos rojos para aumentar el ScvO 2 [ 14 ]. Casi el 70 por ciento de los pacientes en el grupo de la terapia temprana dirigida por metas recibieron transfusiones, en comparacin con 45 por ciento en el grupo de terapia convencional, lo que sugiere un efecto beneficioso de las transfusiones [ 14 ]. En un estudio de observacin independiente de 1.054 pacientes con sepsis grave o shock sptico, los pacientes transfundidos tuvieron un riesgo menor de 7 y los 28 das (hazard ratio [HR] 0,42, IC 0,19-0,50, y HR 0,43 95%, 95% CI 0.29 -0,62, respectivamente) [ 37 ]. Sin embargo, otros datos apoyan un enfoque ms cauteloso a la transfusin en pacientes crticos [ 38 ]. Hay varias explicaciones posibles para los datos contradictorios:

Resultado puede estar relacionada con cuando se administra una transfusin de glbulos rojos. Las transfusiones administradas como parte del tratamiento dirigido a metas temprano se dieron en las primeras etapas de la enfermedad, mientras que los estudios que apoyan un enfoque ms cauteloso normalmente dieron transfusiones ms tarde en el curso de la enfermedad. La aparente ventaja de transfusiones de glbulos rojos puede ser debido a otras intervenciones. En otras palabras, transfusin de glbulos rojos era slo una de varias intervenciones durante la terapia dirigida a un objetivo temprano y es posible que el beneficio fue debido a una o ms de las otras intervenciones, no la transfusin de glbulos rojos por s [ 14 ]. La presencia de enfermedad de la arteria coronaria subyacente puede afectar a la tolerancia individual de las polticas restrictivas de transfusin de sangre [ 36 ]. El uso de transfusiones de sangre en pacientes crticamente enfermos se discute en detalle por separado. (Ver "El uso de productos sanguneos en el paciente crtico", seccin "Los glbulos rojos ' .) Gestin continua - Hay dos resultados posibles despus de las intervenciones descritas anteriormente: A pesar de la terapia agresiva, el paciente puede tener hipoperfusin persistente y la insuficiencia de rganos progresiva. Esto debe llevar a una reevaluacin de la adecuacin de los tratamientos anteriores, rgimen antimicrobiano, y el control del foco sptico, as como la precisin del diagnstico y la posibilidad de que se produjeran complicaciones o problemas coexistentes han intervenido (por ejemplo, neumotrax despus de la insercin del CVC). El paciente puede haber respondido a las intervenciones anteriores con perfusin restaurado y un ScvO 2 mayor que 70 por ciento. Estos pacientes deben continuar teniendo su clnica y parmetros de laboratorio siguieron de cerca. Estos incluyen la presin arterial, lactato arterial, la produccin de orina, creatinina, recuento de plaquetas, Glasgow puntuacin de la escala de coma, la bilirrubina srica, las enzimas del hgado, la oxigenacin (es decir, la tensin de oxgeno arterial o la saturacin de oxihemoglobina), y la funcin intestinal ( tabla 4 ). Reevaluacin se indica si cualquiera de estos parmetros empeoran o no mejoran. En la sepsis temprana, la mayora de lactato es probablemente un subproducto del metabolismo anaerbico debido a la hipoperfusin del rgano. En apoyo de esta opinin, la terapia dirigida a objetivos temprana disminuye los niveles de lactato ms rpido que la terapia convencional [ 14 ]. Despus de la restauracin de la perfusin, sin embargo, de lactato es probablemente debido a causas distintas de metabolismo anaerbico y aumentando an ms el suministro de oxgeno a los tejidos perifricos es poco probable para disminuir sus niveles de [ 39 ]. Como resultado, los valores de lactato son generalmente intiles siguiente restauracin de la perfusin, con una excepcin - un nivel de lactato aumento debe impulsar reevaluacin de la perfusin (ver "gases de sangre venosa y otras alternativas a los gases sanguneos arteriales" ). Sera ideal si la hipoxia puede ser detectado por los rganos individuales, ya que las pruebas que combinan la produccin de muchos rganos (por ejemplo, lactato arterial) pueden ocultar la presencia de isquemia significativa en un rgano individual [ 40 ]. Tonometra gstrica mide indirectamente la perfusin en el estmago mediante la estimacin de la PCO mucosa gstrica 2 . Puede ser utilizado para detectar la hipoxia intestino mediante el clculo de la gstrico para pCO 2 brecha [ 41,42 ]. Pero, tonometra gstrica no est ampliamente disponible y no se sabe si se puede dirigir con xito la terapia. Se necesitan ms estudios y la experiencia clnica. EL CONTROL DE LA foco sptico - La pronta identificacin y el tratamiento del sitio primario o sitios de infeccin son esenciales [ 43-45 ]. Esta es la intervencin teraputica primaria, con la mayora de otras intervenciones de ser puramente de apoyo. La identificacin del foco sptico - Una anamnesis y una exploracin fsica puede dar pistas sobre el origen de la sepsis y ayudar a guiar la evaluacin microbiolgica ( tabla 5 ). Como un ejemplo, la sepsis que surge despus de un traumatismo o ciruga es a menudo debido a la infeccin en el sitio de una lesin o ciruga. La presencia de un catter urinario o vascular aumenta las posibilidades de que estos son la fuente de la sepsis. La tincin de Gram del material de los sitios de posible infeccin puede dar los primeros indicios de la etiologa de la infeccin mientras que las culturas estn incubando. Como ejemplos, la orina debe ser rutinariamente tincin de Gram y cultivo, esputo debe ser examinado en un paciente con una tos productiva, y una coleccin intraabdominal en un paciente postoperatorio debe ser por va percutnea muestreada bajo ultrasonidos o gua radiolgica. La sangre se puede tomar de dos sitios de venopuncin diferentes y se inocul en medio de cultivo de sangre estndar (aerbico y anaerbico). Para los pacientes con un catter vascular, la sangre se debe obtener a travs del catter y de otro sitio [ 10 ]. (Ver "Los cultivos de sangre para la deteccin de bacteriemia" .) Si se sospecha de infeccin invasiva por cndida o aspergillus, anlisis serolgicos de 1,3 beta-D-glucano, galactomanano, y los anticuerpos anti-manano, si estn disponibles, pueden proporcionar una evidencia temprana de estas infecciones por hongos [ 10 ]. Las limitaciones de estos ensayos y su papel en el diagnstico de la infeccin por hongos se tratan por separado. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de candidemia y la candidiasis invasiva en adultos" de la seccin sobre "Los mtodos no cultura" y "diagnstico de la aspergilosis invasiva", seccin "deteccin del antgeno galactomanano" y "El diagnstico de la aspergilosis invasiva", seccin " ensayo de beta-D-glucano ' .) No existe un examen nico que confirme inmediatamente el diagnstico de sepsis grave o shock sptico. Sin embargo, varias pruebas de laboratorio, todos los cuales estn todava en fase de investigacin, han sido estudiados como marcadores de diagnstico de la infeccin bacteriana activa [ 6 ]: Los niveles de procalcitonina en suero elevados se asocian con infeccin bacteriana y sepsis [ 46-48 ]. A pesar de ello, un meta-anlisis de 18 estudios encontr que la procalcitonina distinguido sepsis de la inflamacin sistmica no sptica mal (sensibilidad del 71 por ciento y una especificidad del 71 por ciento) [ 47 ] y otro meta-anlisis de seis ensayos (cuatro en los pacientes con sepsis y dos en pacientes con otras infecciones) encontr que el uso de algoritmos clnicos basados en los niveles de procalcitonina no afect a la mortalidad [ 49 ]. La concentracin plasmtica de soluble TREM-1 (activacin del receptor expresado en clulas mieloides), un miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas que se upregulated especficamente en la presencia de productos bacterianos, se incrementa en pacientes con sepsis [ 50-52 ]. En un ensayo pequeo, el aumento de TREM-1 los niveles eran tanto sensible y especfico para el diagnstico de sepsis bacteriana (96 y 89 por ciento, respectivamente) [ 50 ]. Sin embargo, un estudio posterior de cohorte prospectivo encontr que el aumento de TREM-1 niveles predijeron la sepsis con una sensibilidad y especificidad de slo 53 y 86 por ciento, respectivamente [ 53 ]. Monitoreo serie de TREM-1 tambin puede proporcionar informacin pronstica en pacientes con sepsis demostrada [ 51,52 ]. El aumento de expresin de CD64 en los leucocitos polimorfonucleares indica la activacin celular y se ha demostrado que se producen en los pacientes con sepsis [ 54,55 ]. En un estudio de cohorte prospectivo de 300 pacientes crticamente enfermos consecutivos, el aumento de expresin de CD64 predice sepsis con una sensibilidad del 84 por ciento y una especificidad del 95 por ciento [ 53 ]. En este estudio, la sensibilidad y la especificidad de aumento de la expresin de CD64 eran superiores a la del aumento de procalcitonina o TREM-1 niveles.

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La combinacin de los niveles de procalcitonina, TREM-1 niveles, y expresin de CD64 parece ser superior a la utilizacin de cualquiera de estos marcadores por s solos. Sin embargo, la evaluacin de la utilidad clnica de los biomarcadores se encuentra todava en sus primeras etapas y debe considerarse preliminar. Hasta que se han realizado las investigaciones clnicas adicionales, no sugerimos el uso rutinario de estos biomarcadores para identificar la sepsis. Erradicacin de la infeccin - El tratamiento oportuno y eficaz de la infeccin activa es esencial para el xito del tratamiento de la sepsis grave y shock sptico [ 10 ]. Control de cdigo fuente (medidas fsicas realizadas para erradicar un foco de infeccin y eliminar o tratar la proliferacin microbiana en curso y la infeccin) debe llevarse a cabo desde los focos sin escurrir de infeccin pueden no responder a los antibiticos solos ( tabla 2 ). A modo de ejemplo, cuerpos extraos potencialmente infectados (por ejemplo, dispositivos de acceso vascular) deben ser retirados cuando sea posible, y abscesos deben ser sometidos a drenaje percutneo o quirrgico. Algunos pacientes requieren un amplio desbridamiento de tejidos blandos o la amputacin, y en casos severos, fulminante Clostridium colitis difficile puede requerir colectoma [ 56 ]. Antimicrobial rgimen - la terapia antibitica intravenosa debe iniciarse inmediatamente despus de la obtencin de cultivos apropiados, ya que el inicio precoz del tratamiento antibitico se asoci con una menor mortalidad [ 57 ]. La eleccin de los antibiticos puede ser complejo y debe tener en cuenta los antecedentes del paciente (por ejemplo, antibiticos recientes recibidos [ 58 ]), comorbilidades, el contexto clnico (por ejemplo, en la comunidad o adquirida en el hospital), los datos de la tincin de Gram, y los patrones de resistencia locales [ 7, 59,60 ]. Los malos resultados estn asociados con la terapia antimicrobiana inadecuada o inapropiada (es decir, el tratamiento con antibiticos a los que el patgeno fue ms tarde se muestra, para ser resistentes in vitro) [ 61-67 ]. Tambin se asocian con retraso en la iniciacin de la terapia antimicrobiana, retrasos, incluso cortos (por ejemplo, una hora). Un estudio prospectivo de cohortes de 2.124 pacientes demostr que la seleccin inadecuada de antibiticos era sorprendentemente comn (32 por ciento) [ 64 ]. La mortalidad se increment notablemente en estos pacientes en comparacin con los que haban recibido antibiticos apropiados (34 versus 18 por ciento). Un anlisis retrospectivo de 2.731 pacientes con shock sptico demostr que el tiempo de inicio de la terapia antimicrobiana apropiada fue el ms fuerte predictor de la mortalidad [ 65 ]. Cuando la fuente potencial patgeno o infeccin no es inmediatamente obvia, estamos a favor de cobertura antibitica de amplio espectro dirigida contra bacterias tanto gram-positivas y gram-negativas. Existen pocas directrices para la seleccin inicial de antibiticos empricos en la sepsis grave o shock sptico. Staphylococcus aureus se asocia con una morbilidad significativa si no se trata de manera temprana en el curso de la infeccin [ 68 ]. Existe un creciente reconocimiento de que los resistentes a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) es una causa de sepsis no slo en los pacientes hospitalizados, sino tambin en las personas que habitan la comunidad sin hospitalizacin reciente [ 69,70 ]. Por estas razones, se recomienda que los gravemente enfermos pacientes con sepsis de etiologa incierta ser tratados con intravenosa vancomicina (ajustado para la funcin renal), hasta que se haya descartado la posibilidad de MRSA sepsis. Agentes alternativa potencial a la vancomicina (por ejemplo, la daptomicina por MRSA no pulmonar, linezolid , ceftaroline ) deben considerarse para los pacientes con refractaria o virulenta SARM o una contraindicacin a la vancomicina. Estos agentes se discuten por separado. (Ver "El tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina invasivas en adultos", seccin "Bacteriemia" y "Tratamiento de la adquirida en el hospital, asociada a la ventilacin y la neumona asociada a la salud en los adultos", seccin "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina .) En nuestra prctica, si Pseudomonas es un patgeno poco probable, estamos a favor combinando vancomicina con uno de los siguientes: Cefalosporina, tercera generacin (por ejemplo, ceftriaxona o cefotaxima ), o Beta-lactam/beta-lactamase Inhibitor (eg, piperacillin-tazobactam , ticarcillin-clavulanate ), oro Carbapenem (por ejemplo, imipenem y meropenem ) Alternativamente, si Pseudomonas es un posible patgeno, estamos a favor combinando vancomicina con dos de los siguientes (vase "Tratamiento de infecciones por Pseudomonas aeruginosa" ): Antipseudomnica cefalosporina (por ejemplo, ceftazidima , cefepime ) o Antipseudomonal carbapenem (eg, imipenem, meropenem), or Antipseudomonal beta-lactam/beta-lactamase Inhibitor (eg, piperacillin-tazobactam , ticarcillin-clavulanate ), oro Fluoroquinolona con una buena actividad anti-Pseudomonas (por ejemplo, ciprofloxacina ), o Aminoglucsidos (por ejemplo, gentamicina , amikacina ), o Monobactmico (por ejemplo, aztreonam ) Seleccin de los dos agentes de la misma clase, por ejemplo, dos beta-lactamas, debe ser evitado. Hacemos hincapi en la importancia de considerar los patrones locales de susceptibilidad al elegir un rgimen antibitico emprico. Despus de los resultados del cultivo y rendimiento de los datos de susceptibilidad a los antimicrobianos, se recomienda que la terapia sea patgeno y la susceptibilidad-indicado, aunque se ha producido una mejora clnica, mientras que en el rgimen antimicrobiano inicial. Patgenos Gram-negativos histricamente se han cubierto con dos agentes de diferentes clases de antibiticos. Sin embargo, varios ensayos clnicos y dos meta-anlisis no han podido demostrar la eficacia general superiores de la terapia de combinacin en comparacin con la monoterapia con una cefalosporina de tercera generacin o un carbapenem [ 64,71-75 ]. Adems, un meta-anlisis encontr una doble cobertura se asoci con una mayor incidencia de eventos adversos [ 74,75 ]. Por esta razn, se recomienda el uso de un nico agente con eficacia probada y la menor toxicidad posible, excepto en los pacientes que estn o neutropenia o cuya sepsis grave se debe a una infeccin por Pseudomonas sabe o se sospecha [ 7,73 ]. (Ver "Pseudomonas aeruginosa bacteriemia y endocarditis" y "Tratamiento de infecciones por Pseudomonas aeruginosa" .) Independientemente del rgimen antibitico seleccionado, los pacientes deben ser observados estrechamente en cuanto a toxicidad, la evidencia de la respuesta, y el desarrollo de sobreinfeccin nosocomial [ 76 ]. No hay ensayos controlados aleatorios publicados pruebas de seguridad de la distensin de la terapia antibitica en pacientes adultos con sepsis o shock sptico [ 77 ]. La duracin del tratamiento es normalmente 7 a 10 das, aunque los cursos ms largos pueden ser apropiados en pacientes que tienen una respuesta lenta clnica, un enfoque drenable de la infeccin, o deficiencias inmunolgicas [ 7 ]. En pacientes con neutropenia, el tratamiento con antibiticos debe continuar hasta que la neutropenia ha resuelto o el curso antibitico planificada es completa, lo que sea mayor. En pacientes no neutropnicos en quienes la infeccin se excluye a fondo, los antibiticos deben interrumpirse para minimizar la colonizacin o infeccin por microorganismos resistentes a los frmacos y sobreinfeccin con otros patgenos. TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Los glucocorticoides - Glucocorticoides largo han sido investigados como agentes teraputicos en la sepsis debido a la patognesis de la sepsis implica una respuesta inflamatoria del husped intensa y potencialmente perjudicial. Este tema se discute en detalle por separado. (Ver "La terapia con corticosteroides en el shock sptico" .) Nutricin - Hay consenso en que el apoyo nutricional mejora los resultados nutricionales en pacientes en estado crtico, como el peso corporal y la masa muscular del brazo. Sin embargo, no est claro si el apoyo nutricional mejora los resultados clnicos importantes (por ejemplo, la duracin de la ventilacin mecnica, la estancia hospitalaria, la mortalidad), o cuando el soporte nutricional debe ser iniciado. Este tema se examina en detalle en otra parte. (Ver "Apoyo nutricional en pacientes crticos: panorama general" .) Tratamiento intensivo con insulina - La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son comunes en los pacientes en estado crtico, independiente de una historia de diabetes mellitus [ 78 ]. Como resultado, el control intensivo de la glucemia se ha estudiado y un cuerpo de evidencia se ha acumulado. Este tema se trata por separado. (Consulte "Control de la glucemia y la terapia intensiva de insulina en la enfermedad crtica" .) Externo de refrigeracin - Controlar la fiebre durante la sepsis grave y shock sptico tiene beneficios potenciales y los efectos adversos, los efectos netos de la que son inciertos. Un ensayo se realiz para comparar los efectos de enfriamiento externo sin refrigeracin externa. Enfriamiento externo consiste en utilizar ya sea una manta de refrigeracin automtica, o sbanas de la cama de hielo fro y bolsas de hielo, para alcanzar una temperatura central del cuerpo del 36,5 hasta 37 C durante 48 horas. Disminuye el tiempo de control de la fiebre sin exponer al paciente a los posibles efectos adversos de los frmacos antipirticos. El ensayo asign al azar a 200 pacientes con shock sptico (los pacientes fueron requiriendo vasopresores, ventilacin mecnica y sedacin) para recibir enfriamiento externo o ninguna refrigeracin externa [ 79 ]. Los pacientes del grupo de refrigeracin externo tuvieron mortalidad a los 14 das inferior (19 versus 34 por ciento) y eran ms propensos a tener su dosis de

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vasopresores baj en un 50 por ciento (54 versus 20 por ciento) y su conmocin invirti durante su estancia en la UCI (86 frente al 73 por ciento ). No se recibieron agentes antipirticos durante el juicio. Si bien estos resultados son prometedores, creemos que los resultados deben ser confirmados antes del enfriamiento externo se adopta como prctica clnica habitual. Entre las limitaciones del estudio, los pacientes del grupo de refrigeracin externa pueden haber sido menos gravemente enfermo (es decir, se requiere una dosis de vasopresores basal inferior), el ensayo no fue cegado para las co-intervenciones no pueden ser excluidas, y haba relativamente pocos eventos (es decir, las muertes, los pacientes con un 50 por ciento de disminucin dosis vasopresor, y los pacientes con reversin del shock), lo que reduce la confianza en la exactitud de los efectos estimados. Por otra parte, los resultados sugieren que el enfriamiento externo es preferible a la ausencia de refrigeracin, pero que no proporcionan orientacin acerca de si enfriamiento externo es preferible a los medicamentos antipirticos. Protocolos - Sepsis protocolos de tratamiento pueden mejorar los resultados [ 80-82 ]. Esto fue ilustrado por un estudio observacional de cohortes de 120 pacientes con shock sptico [ 82 ]. Implementacin de un sistema estandarizado para el hospital se asoci con una mayor probabilidad de que el tratamiento antibitico inicial dirigida al microorganismo causante (87 frente a 72 por ciento), menor estancia hospitalaria (9 frente a 12 das) y una menor mortalidad a los 28 das (el 30 frente al 48 por ciento) , en comparacin con los controles histricos. Es imposible determinar qu componente o componentes del protocolo confiere el beneficio. INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas educacin del paciente Fundamentos estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de nivel de lectura, y que responden a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren cortos y fciles de leer materiales. Ms all de lo bsico piezas educacin del paciente son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en la 10 y 12 grado y nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica. Aqu estn los artculos de educacin para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o enve por correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede encontrar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda de "informacin para el paciente", y la palabra clave (s) de inters.) Fundamentos tema (ver "Informacin para el paciente: La sepsis en adultos (Lo Bsico)" ) RESUMEN Y RECOMENDACIONES La sepsis es un sndrome clnico caracterizado por la inflamacin sistmica y lesin tisular generalizada debido a la infeccin. Existe un continuo de severidad de la enfermedad que van desde sepsis a sepsis grave y shock sptico. Cuando la infeccin est ausente, el sndrome clnico que se denomina sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). (Consulte "Introduccin" arriba.) El tratamiento inicial est dirigido a asegurar la va area y la correccin de la hipoxemia. Se pueden requerir intubacin y ventilacin mecnica. (Ver "Estabilizar la respiracin" arriba.) Una vez que el estado respiratorio del paciente se ha estabilizado, la adecuacin de la perfusin se debe evaluar. La hipotensin es el indicador ms comn que la perfusin es inadecuada. Sin embargo, la hipoperfusin crtico tambin puede ocurrir en ausencia de hipotensin, especialmente durante la sepsis temprana. Los signos de hipoperfusin incluyen piel fra y vasoconstriccin debido al cambio de direccin del flujo sanguneo a los rganos centrales (aunque clido, enrojecimiento de la piel puede estar presente en las primeras fases de la sepsis), embotamiento o inquietud, oliguria o anuria y acidosis lctica. (Ver "evaluar la perfusin ' arriba.) Una vez que se ha establecido que existe hipoperfusin, la restauracin precoz de la perfusin es necesario para prevenir o limitar la disfuncin mltiple de rganos, as como reducir la mortalidad. Perfusin tisular debe ser restaurado rpidamente con lquidos intravenosos, vasopresores, inotrpicos, y, posiblemente, transfusiones de glbulos rojos. Se recomienda que los pacientes pueden manejar con la terapia dirigida a lograr una saturacin venosa central de oxgeno 70 por ciento, o la saturacin venosa mixta de oxgeno 65 por ciento, dentro de las seis horas de presentacin, en lugar de ser administrado sin objetivos teraputicos especficos ( Grado 1B ). Una estrategia que se dirige a un aclaramiento de lactato 10 por ciento es una alternativa razonable. (Ver "Objetivos de la reanimacin inicial" por encima y "Las intervenciones para restaurar la perfusin" arriba.) Recomendamos bolos de lquidos por va intravenosa como terapia de primera lnea en pacientes que demuestran la perfusin alterada ( Grado 1B ). Bolos de fluido se repiten hasta que la presin arterial y la perfusin tisular son aceptables, edema pulmonar se produce, o no hay ninguna respuesta adicional. Estos parmetros deben ser evaluados antes y despus de cada bolo. Para el reemplazo de fluidos inicial, se recomienda utilizar una solucin cristaloide en lugar de una solucin de almidn hiperonctica ( Grado 1A ), y le sugerimos que utilice un cristaloide en lugar de una solucin que contiene albmina ( Grado 2B ). (Vea "Lquidos intravenosos ' arriba y "Tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolmico en los adultos", seccin "Seleccin de lquido de sustitucin ' .) Recomendamos vasopresores para pacientes que permanecen hipotensor siguiente reposicin de volumen intravascular ( Grado 1B ), el agente inicial preferida es la norepinefrina . (Ver "Los vasopresores ' anteriores y "uso de vasopresores e inotrpicos", seccin "Seleccin de un agente en el shock sptico ' .) Para los pacientes cuyo ScvO 2 restos <70 por ciento despus de lquidos intravenosos y vasopresores, terapias adicionales, como la terapia inotrpica o transfusiones de sangre, se administra sobre la base de una evaluacin individual. (Ver "terapias complementarias" arriba y "Uso de vasopresores e inotrpicos", seccin "Seleccin de un agente en el shock sptico ' .) La pronta identificacin y el tratamiento de la localizacin de la infeccin son esenciales. Esputo y orina deben recogerse de Gram y cultivo. Colecciones lquidas intraabdominales deben percutnea muestreo. La sangre se puede tomar de dos sitios de venopuncin diferentes y de mora en dispositivos de acceso vascular y se cultivaron aerbicamente y anaerbicamente. (Ver "La identificacin del foco sptico" arriba.) Los antibiticos deben administrarse inmediatamente despus de que se han obtenido cultivos apropiados. Recomendamos empricos antibiticos de amplio espectro cuando no se puede identificar una fuente definitiva de la infeccin ( Grado 1B ). (Ver "Antimicrobial rgimen de ' arriba.) Dispositivos de acceso vascular potencialmente infectados se deben quitar (si es posible), abscesos deben ser drenados y extensas infecciones de tejidos blandos debe desbridar o amputar ( tabla 2 ). (Ver "La erradicacin de la infeccin" arriba.) El tratamiento con glucocorticoides, soporte nutricional, y el control de la glucosa son problemas adicionales que son importantes en el manejo de los pacientes con sepsis grave o choque sptico. Cada uno se discute por separado. (Ver "La terapia con corticosteroides en el shock sptico" y "Apoyo a la nutricin en pacientes crticos: panorama general" y "Control de la glucemia y la terapia intensiva de insulina en la enfermedad crtica" .)

El uso de Dia est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia . REFERENCIAS 1. Elixhauser A, B Friedman, Stranges E. septicemia en los hospitales de Estados Unidos, 2009. Agencia para la Investigacin y Calidad, Rockville, MD. http://www.hcupus.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb122.pdf (Consultado el 15 de febrero de 2013). 2. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al. Los efectos de ibuprofeno sobre la fisiologa y la supervivencia de los pacientes con sepsis. El ibuprofeno en el Grupo de Estudio sepsis. N Engl J Med 1997; 336:912. 3. McCloskey RV, Straube RC, Sanders C, et al. El tratamiento del choque sptico con el anticuerpo monoclonal humano HA-1A. En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Grupo de Estudio de Trial AJEDREZ. Ann Intern Med 1994; 121:1. 4. Zeni F, Freeman B, Natanson C. tratamientos antiinflamatorios para tratar la sepsis y el shock sptico: una nueva evaluacin. Crit Care Med 1997; 25:1095. 5. Sasse KC, Nauenberg E, Long A, et al. La supervivencia a largo plazo despus de la unidad de cuidados intensivos de admisin con sepsis. Crit Care Med 1995; 23:1040.

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GRFICOS
Imitadores no infecciosas de sepsis
Infarto agudo de miocardio Embolia pulmonar aguda La pancreatitis aguda El sndrome de embolia grasa Insuficiencia suprarrenal aguda Hemorragia gastrointestinal aguda Diuresis Overzealous Reacciones transfusionales Reacciones adversas a medicamentos Procedimiento relacionado con bacteriemia transitoria Embolia de lquido amnitico Adaptado de Cunha, BA, Crit Care Clin 1998; 14:01

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Mtodos de control de cdigo fuente de las infecciones comunes en la UCI

Sitio
Sinusitis Neumona El empiema torcico Mediastinitis Peritonitis Colangitis Infeccin pancretica Las vas urinarias Bacteriemias relacionadas con catteres Endocarditis La artritis sptica Infeccin de tejidos blandos Infeccin de prtesis La descompresin quirrgica de los senos La fisioterapia respiratoria, aspiracin Drenaje, decorticacin Drenaje, desbridamiento, la desviacin Reseccin, reparacin o desvo de las fuentes actuales de contaminacin, drenaje de abscesos, desbridamiento del tejido necrtico Descompresin del conducto biliar Drenaje o desbridamiento Drenaje de abscesos, el alivio de la obstruccin, la eliminacin o el cambio de catteres infectados La eliminacin del catter Cambio de vlvula Drenaje Conjunto y desbridamiento El desbridamiento del tejido necrtico y drenaje de abscesos discretas La eliminacin de dispositivos

Intervenciones

Adaptado de Marshall, JC, Lowry, SF. La evaluacin de la idoneidad de control de cdigo fuente. En: Sibbald, WJ, Vincent, JL, los ensayos clnicos para el tratamiento de la sepsis. Springer-Verlag, Berln, 1995 p 329.

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Agentes vasoactivos en el shock sptico

Droga
La dobutamina La dopamina La epinefrina La norepinefrina Fenilefrina Amrinone + ++ +++ ++ 0 +

Efecto sobre la frecuencia cardiaca

Efecto sobre la contractilidad

+++ ++ +++ ++ 0 +++

Efectos constriccin arterial

- (Dilata) ++ ++ +++ +++ - (Dilata)

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Parmetros para el sistema de monitorizacin de la funcin de rganos en pacientes con sepsis

Sistema de rganos
Sistema respiratorio Sistema renal Sistema hematolgico Sistema nervioso central Sistema hepatobiliar Sistema cardiovascular Sistema gastrointestinal PaO2/FiO2 ratio La produccin de orina y la creatinina srica Recuento de plaquetas Puntuacin de coma de Glasgow Bilirrubina srica y las enzimas hepticas La presin arterial, lactato arterial Intramucoso pH gstrico (pHi), leo, sangre en el aspirado nasogstrico

Parmetro

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Evaluacin de las fuentes comunes de la sepsis

Sospecha de sitio
Del tracto respiratorio superior Del tracto respiratorio inferior

Los sntomas / signos

Inflamacin farngea plus exudado hinchazn y linfadenopata La tos productiva, dolor torcico pleurtico, la auscultacin de consolidacin

Evaluacin microbiolgica
De exudado farngeo para cultivo aerbico Esputo de buena calidad, las pruebas rpidas de influenza, prueba del antgeno urinario (por ejemplo, el neumococo, legionella), cultivo cuantitativo de cepillo protegido o lavado broncoalveolar Microscopa de orina que muestra piuria Cultura de la sangre (del catter y un sitio perifrico), la cultura la punta del catter (si se ha retirado) Cultivo de lquido pleural (a travs del catter), el cultivo de la punta del catter (si se ha retirado) Cultivo y tincin de Gram de secrecin de pus, herida de la cultura no es confiable Cultura lquido de las ampollas o pus, papel de tejido aspirados no probado CSF microscopa, protenas, glucosa, la cultura, la prueba del antgeno bacteriano Cultivo de heces de Salmonella, Shigella y Campylobacter Cultura aerbico y anaerbico de colecciones lquidas abdominales drenados por va percutnea o quirrgica El recuento celular y cultivo de lquido PD Mujeres: hisopos vaginales y endocervicales alta en medios selectivos Hombres: orina Gram y cultivo Artrocentesis con recuentos de clulas, tincin de Gram y cultivo

Las vas urinarias Catteres vasculares: arterial, venosa central

Fiebre, urgencia, disuria, dolor lumbar Enrojecimiento o secrecin en el sitio de insercin

Drenaje pleural permanente Herida o quemadura Tapiz tejido / soft Sistema nervioso central Gastrointestinal Intraabdominal

Enrojecimiento o secrecin en el sitio de insercin La inflamacin, edema, eritema, secrecin de pus El eritema, edema, linfangitis Los signos de irritacin menngea Dolor abdominal, distensin, diarrea y vmitos Sntomas / signos abdominales especficos

Catter de dilisis peritoneal (DP) Tracto genital

Nublado fluido PD, el dolor abdominal, la fiebre Mujeres: dolor abdominal bajo, secrecin vaginal Hombres: disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia de urgencia, orina turbia, dolor de prstata

Conjunto

Dolor, calor, disminucin de la amplitud de movimiento

LCR: lquido cefalorraqudeo, PD: la dilisis peritoneal. Adaptado de: Cohen J, los requisitos microbiolgicos para el estudio de la sepsis. En: Sibbald WJ, Vincent JL (eds), los ensayos clnicos para el tratamiento de la sepsis, Springer-Verlag, Berlin, 1995, p.73.

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