UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM Disciplina: Doenas Transmissveis. HANSENASE. 1. INTRODUO.

A hansenase uma doena infecto-contagiosa, de evoluo insidiosa, de grande potencial incapacitante e que se constitui num dos mais srios problemas de sade pblica no Pas. Tambm conhecida como lepra, morfia, mal-de-Lzaro e mal-do-sangue, uma doena milenar, com casos j relatados h 600 anos antes de Cristo, na ndia. A propagao da infeco para o restante do mundo ocorreu a partir de focos primitivos da ndia que, juntamente com a frica, so consideradas como bero da molstia. Era inexistente nas Amricas antes do descobrimento, e no Brasil, os responsveis pela sua introduo foram os primeiros colonizadores portugueses e escravos africanos. O Brasil ocupa o 1 lugar da Amrica Latina e o 2 no mundo em nmero de casos. De acordo com os dados SINAN/SVS-MS de 2010; o Estado do Maranho ocupou em 2009, o terceiro lugar no Brasil e o primeiro da regio nordeste, com uma prevalncia de 6.29 casos/10.000 habitantes. As condies scio-econmicas tais como: estado nutricional, situao de higiene e, principalmente as condies de moradia da populao parecem influenciar a transmisso. A importncia da hansenase no reside apenas no fato de ser uma doena cutnea contagiosa, mas tambm por ter um potencial incapacitante causando alteraes nos nervos perifricos incluindo o ocular. Excetuando-se a indeterminada, em todas as outras formas clnicas de hansenase podero ocorrer leses graves de nervos perifricos resultando distrbios sensitivos (hiperestesia, hipo ou anestesia), distrbios motores (paralisia e amiotrofia) e deformidades secundrias. 2. AGENTE ETIOLGICO. Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen. um parasita celular obrigatrio e que apresenta afinidade por clulas cutneas e por clulas dos nervos perifricos. Este bacilo capaz de infectar grande nmero de pessoas, mas poucos adoecem, devido a sua baixa patogenicidade. 3. FONTES DE INFECO. O homem, portador das formas multibacilares (Dimorfa e Virchowiana), sem tratamento. 4. MODO DE TRANSMISSO. Transmitida de pessoa para pessoa atravs de contato ntimo e prolongado com doentes bacilferos das formas contagiosas (dimorfa e virchowiana) sem tratamento. Cada doente multibacilar, quando no tratado ou tratado inadequadamente, produz cerca de cinco novos doentes por ano. A passagem do bacilo de uma pessoa outra, d-se principalmente atravs das mucosas do trato respiratrio e da pele, desde que haja soluo de continuidade. importante destacar que a maioria das pessoas, mesmo convivendo durante muito tempo, na mesma casa, com doente contagiante sem tratamento, no adoece. Estima-se que cerca de 90% da populao tem defesa natural contra o M. leprae. 5. PERODO DE INCUBAO. O perodo de incubao varia em geral de trs a sete anos (em mdia 5 anos) dependendo da intensidade da exposio e da resistncia do indivduo. J foram relatados, porm, perodos de incubao mais curtos (sete meses) e mais longos (dez anos). 6. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE. A transmissibilidade se mantm enquanto houver o doente Dimorfo e Virchowiano com doena ativa, na ausncia de tratamento especfico. Em geral, um ms aps o incio do tratamento, o doente infectante deixa de ser contagioso.

7. DIAGNSTICO. CLNICO: Anamnese - sintomatologia neurolgica e sinais cutneos; durao, localizao e evoluo das leses existentes; histria epidemiolgica incluindo a procedncia do doente e contato com fonte de infeco. Exame clnico - examinar toda a superfcie cutnea, a fim de identificar as reas acometidas; deve-se ter boa iluminao e orientao do paciente; exame dermatoneurolgico, devendo ser investigadas manchas, ndulos, infiltraes, placas, alopcia localizada, ulceraes e calosidades. Pesquisar a sensibilidade nas leses ou reas suspeitas, fazer a palpao dos principais nervos perifricos. Diagnstico dos estados reacionais. Classificao do grau de incapacidade. A pesquisa de sensibilidade nas reas acometidas inclui a realizao dos testes de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil. LABORATORIAL: Baciloscopia pesquisa do Mycobacterium leprae em esfregaos de raspados intradrmicos das leses dos locais selecionados: lbulos auriculares e/ou cotovelos, e leso quando houver. Histopatolgico a partir de biopsia de uma leso suspeita. 8. DEFINIO DE CASO. Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico: a) leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao de sensibilidade; b) acometimento de nervo(s) perifrico(s), com ou sem espessamento, associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; e c) baciloscopia positiva de esfregao intradrmico. A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e de investigao obrigatria. Os casos diagnosticados devem ser notificados, utilizando-se a ficha de notificao e investigao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao/Investigao Sinan Obs. a baciloscopia negativa no afasta o diagnstico de hansenase. No campo, a OMS recomenda, para fins teraputicos, a classificao operacional baseada no nmero de leses cutneas. O quadro 1 sintetiza as formas clnicas da hansenase com suas principais caractersticas. Quadro 1. Formas clnicas da hansenase com suas principais caractersticas.
Clnica CARACTERSTICAS Baciloscopia Forma Clnica Classificao operacional (CO)

reas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipo-crmicas e/ou eritemato-hipocrmicas, com ou sem diminuio da sudorese e rarefao de pelos. Placas eritematosas, eritemato-hipocrmicas, bem definidas, hipo ou anestsicas, comprometimento de nervo. Leses pr-foveolares (eritematosas, planas com o centro claro). Leses foveolares (eitematopigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresenta alteraes de sensibilidade.

Negativa

Indeterminada PB < 5 leses de pele

Negativa Positiva (bacilos e globais ou com raros bacilos) ou Negativa Positiva

Tuberculide Dimorfa

Eritema e infiltrao difusas, placas eritematosas infiltradas e de bordas mal Virchoviana definidas, tubrculos e ndulos, madarose, leses das mucosas, com alterao de sensibilidade. Notas: 1) Na hansenase Virchovianam afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorem tambm leses viscerais. 2) As manifestaes neurolgicas so comuns a todas as formas clnicas. Na hansenase indeterminada, no h comprometimento de troncos nervosos, no ocorrendo, por isso, problemas maiores. Na hansenase tuberculide, o comprometimento dos nervos mais precoce e mais intenso. 3) Os casos no classificados Quanto forma clnica sero considerados para fins de tratamento como multibacilares

MB > 5 leses de pele

9. ESTADOS REACIONAIS. Os estados reacionais ou reaes hansnicas (tipos 1 e 2) so alteraes do sistema imunolgico que se exteriorizam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB. Elas podem ocorrer antes (s vezes levando suspeio diagnstica de hansenase), durante ou depois
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do tratamento com Poliquimioterapia (PQT). Podem aparecer tanto no tratamento quanto aps a alta, sem necessitar suspender ou reiniciar a poliquimioterapia. REAO TIPO 1 REAO REVERSA: caracteriza-se por eritema e edema das leses e/ou espessamento de nervos com dor palpao dos mesmos(neurite. A neurite pode evoluir sem dor (neurite silenciosa). O corre freqentemente. nas formas tuberculide e dimorfa. REAO TIPO II ERITEMA NODOSO: caracteriza-se por ndulos eritematosos, dolorosos, em qualquer parte do corpo. Pode evoluir com Neurite. Precedida de febre, mal-estar e enfartamento ganglionar doloroso. Ocorre na forma virchoviana. O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um mdico. I - Reao Tipo 1 ou Reao Reversa (RR) Iniciar prednisona dose de 1 a 2 mg/kg/dia conforme avaliao clnica; Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento especfico; Imobilizar o membro afetado com tala gessada em caso de neurite associada; Monitorar a funo neural sensitiva e motora; Reduzir a dose de corticide conforme resposta teraputica; Programar e realizar aes de preveno de incapacidades. Precaues a serem tomadas durante a utilizao da Prednisona: 1. Registro do peso, da presso arterial e da taxa de glicose no sangue para controle; 2. Fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para S trongiloydes stercoralis prevenindo a disseminao sistmica deste parasita (Tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias ou 1,5g/dose nica, ou Albendazol na dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos). II - Reao Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH) A) A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do quadro (para mulheres em idade frtil, observar a Lei n. 10.651 de 16 de abril de 2003 que dispe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona na dose 1 a 2 mg/kg/dia; Manter a poliquimioterapia se o(a) doente ainda estiver em tratamento especfico; Introduzir corticosteride em caso de comprometimento neural segundo o esquema j referido; Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada; Monitorar a funo neural sensitiva e motora; Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticide conforme resposta teraputica; Programar e realizar aes de preveno de incapacidades. 10. TRATAMENTO. O tratamento dever ser feito a nvel ambulatorial e a administrao da dose supervisionada deve ser o mais regular possvel de 28 em 28 dias. O esquema e tempo de tratamento encontram-se nos quadros a seguir: Esquema teraputico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas

Durao: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
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Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.

Esquema teraputico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas

Durao: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, a avaliaes neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura. Os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora clnica, com presena de leses ativas da doena, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados para avaliao em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso. Notas a) A gravidez e o aleitamento no contra-indiciam o tratamento PQT padro. b) Em mulheres em idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato de que a Rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ao. c) Em crianas ou adulto com peso inferior a 30 kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme o quadro a seguir:

11. CRITRIOS PARA ALTA POR CURA. O encerramento da Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados ps-alta. 11. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. - Descoberta dos casos. Diagnstico precoce (atendimento da demanda espontnea, de busca ativa e de exames dos contatos para tratamento especfico). - Investigao epidemiolgica e notificao dos casos.
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- Preveno de incapacidades: exame minucioso e orientao quanto aos autocuidados. - Investigao epidemiolgica de contato: a investigao consiste no exame dermatoneurolgico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados e repasse de orientaes sobre perodo de incubao, transmisso e sinais e sintomas precoces da hansenase. A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. Para fins operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos 5 (cinco) anos. - Recomendaes sobre o uso da vacina BCG (Bacilo de Calmette-Gurin) para os contatos intradomiciliares de hansenase A vacina BCG-ID dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presena de sinais e sintomas de hansenase no momento da avaliao, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue as recomendaes do quadro abaixo: Avaliao da cicatriz Vacinal Sem cicatriz Com uma cicatriz de BCG Com duas cicatrizes de BCG Conduta Prescrever uma dose Prescrever uma dose No prescrever nenhuma dose

Ateno: todo contato de hansenase deve receber orientao de que a BCG no uma vacina especfica para este agravo e neste grupo, destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares. Notas: A) Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no necessitam da aplicao de outra dose de BCG; B) Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a primeira dose, devem seguir as instrues do quadro acima; C) Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade. 12. PREVENO DE INCAPACIDADES FSICAS OBJETIVOS: - Evitar o dano neural. - Evitar complicaes e agravamento das deformidades j existentes. COMPONENTES DA PREVENO DE INCAPACIDADES: - Diagnstico precoce da doena, tratamento regular com PQT e aplicao de BCG em contatos sadios. - Deteco precoce e tratamento adequado das reaes e neurites. - Apoio manuteno da condio emocional e integrao social. - Realizao de autocuidados. - Educao em sade. AVALIAO NEUROLGICA - Histria; ocupao e atividades dirias. - Queixas do cliente. - Inspeo. Palpao dos nervos. - Teste da fora muscular. Teste de sensibilidade. QUANDO REALIZAR A AVALIAO NEUROLGICA. - No incio do tratamento. - Mensalmente, quando possvel ou, no mnimo de seis em seis meses. - Com maior freqncia durante as neurites e reaes. - Quando houver queixas do cliente.
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- No momento da alta. 13. CLASSIFICAO DO GRAU DE INCAPACIDADES FSICAS Grau Olhos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com olhos devido hansenase. Diminuio ou perda da sensibilidade. Lagoftalmo e/ou ectrpio. Triquase. Opacidade corneana central. Acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6m. Mos Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com as mos devido hansenase. Diminuio ou perda da sensibilidade. Leses trficas e/ou leses traumticas. Garras. Reabsoro. Mo cada Ps Sinais e/ou sintomas Nenhum problema com os ps devido hansenase. Diminuio ou perda da sensibilidade. Leses trficas e/ou leses traumticas. Garras. Reabsoro. P cado Contratura do tornozelo.

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Fig 1: Principais troncos nervosos comprometidos na hansenase. Avaliao neurolgica simplificada. Lehman et al. ALM International. 1997.

DANO NEURAL NERVO TRIGMIO FACIAL CONSEQUNCIA ou perda da sensibilidade na crnea. da fora muscular nos olhos. Lagoftalmo, ressecamento nasal e ocular. Alterao da sensibilidade(dorso da mo). Paresia ou paralisia da musculatura mo cada Garra do 4. e 5. dedo. Atrofia do 1. espao intersseo. Alterao de sensibilidade. Garra do polegar, 2. e 3. dedo. Alterao de sensibilidade. P cado Garra dos artelhos. Alterao da sensibilidade na regio plantar.

RADIAL

ULNAR

MEDIANO

FIBULAR COMUM TIBIAL POSTERIOR

BIBLIOGRAFIA BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 3.125, de 7 de outubro de 2010. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose. 2 ed. Revisada. Braslia: Ministrio da Sade. 2008. MARCHESI, L.M. et al. Hansenase in: VERONESE, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. So Paulo: Editora Atheneu, 1997. MIRANDA, R.N.; MELLO, S.M. L. Origem da hansenase no Brasil. Rev. Med. Paran, v. 52, n. , p. 21-23, jan. /jun. 1995. OLIVEIRA, M.L. et al. Hansenase: cuidados para evitar complicaes. 2 ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade de Sade, 1997. QUEIROZ, M. S. & PUNTEL, M. A endemia hansnica: uma perspectiva multidisciplinar. Rio de Janeiro: Fundao Osvaldo Cruz, 1997. TALHARI, S. & NEVES, R. G. Hanenase : situao atual. Na. Bras. Dermatol. Rio de Janeiro, v. 69, n. 3, p. 209 215, mai./jun., 1994. VIETH, Hannelore; VIRMOND, M. Preveno de incapacidades na hansenase: uma anlise crtica. Revista Med. Ribeiro Preto, v. 30, p.358-363, jul./set. 1997.