BAB I DEFINISI

Vertigo ialah ilusi bergerak. Ada yang menyebutnya halusinasi gerakan. Penderita merasakan lingkungannya bergerak, padahal lingkungannya diam, atau penderita merasakan dirinya bergerak, padahal tidak. Gerakan pada vertigo umumnya gerakan berputar; namun sesekali dijumpai kasus dimana gerakan bersifat linier (garis lurus); tubuh seolah olah didorong atau ditarik menjauhi bidang vertikal. Vertigo disebabkan oleh gangguan atau kelainan atau penyakit pada sistem vestibular. Sering vertigo disertai oleh gangguan sistem otonom, seperti rasa mual, pucat, keringat dingin, muntah, perubahan denyut nadi dan tekanan darah, diare.

VERTIGO

BAB II VERTIGO SENTRAL dan VERTIGO PERIFER

Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak) atau di perifer ( telinga dalam atau saraf vestibular). Kita pelu membedakan kedua jenis vertigo ini, karena terapi dan prognosisnya dapat berbeda. Vertigo Sentral Gangguan di batang otak atau di serebelum biasanya merupakan penyebab vertigo jenis sentral . untuk menentukan apakah gangguan berada di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik. Banyak penderita yang mengeluhkan rasa lemah. Kita perlu membedakan antara kelemahan yang disebabkan oleh gangguan di batang otak. Gangguan atau disfungsi serebelum kadang-kadang sulit ditentukan. Misalnya stroke selebelar gejalanya dapat menyerupai gangguan vestibular perifer. Perlu dicari gejala gangguan serebelar lainnya, seperti gangguan koordinasi. Penderita gangguan selebelar mungkin mempunyai kesulitan dalam melaksanakan gerak supinasi dan pronasi tangannya secara berturutturut (dysdiadochokinesia). Percobaan tunjuk-hidung (penderita disuruh menunjuk jari pemeriksa dan kemudian setelah itu menunjuk hidungnya) dilakukannya dengan buruk dan terlihat adanya ataksia. Penderita vertigo jenis perifer dapat melakukan percobaan tunjuk hidung secara normal. Gangguan berjalan dapat dijumpai pada kelainan sentral dan juga pada gangguan vestibular jenis perifer. Dengan demikian gangguan berjalan tidak dapat digunakan sebagai pembeda antara vertigo sentral dari vertigo perifer.

VERTIGO

Neoplasma tumbuhnya lambat, dengan demikian gangguan fungsi vestibular yang diakibatkannya perjalanannya lambat. Biasanya manifestasinya ialah gangguan keseimbangan. Penyebab vaskular lebih sering ditemukan dan mencakup insufisiensi vaskular berulang, TIA dan stroke. Vertigo Perifer Lamanya vertigo berlangsung a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik. Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Serangan dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Bila kepala bergerak, misalnya berguling sewaktu tidur atau menengadah menjatah barang di rak yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. Vertigo posisional benigna paling sering penyebabnya ialah idiopatik (tidak diketahui), namun dapat juga diakibatkan oleh trauma di kepala, pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. Prognosis umumnya baik, gejala akan menghilang secara spontan. b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam. Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam dapat dijumpai pada Penyakit Meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit Meniere mempunyai trias gejala, yaitu : ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus. Rasa penuh di telinga atau rasa telinga tertekan biasanya ditemukan pula. Mula-mula gangguan pendengaran ialah pada frekuensi yang rendah dan berfluktuasi, dengan eksaserbasi, yang bersamaan waktunya dengan episode vertigo serta peningkatan tinitus. Usia penderita biasanya di antara 30-60 tahun pada permulaan munculnya penyakit, namun didapat variasi yang besar. Pada sekitar 30-50% akhirnya kedua telinga terlibat.

VERTIGO

Biasanya penyakit Meniere dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis. Pemeriksaan fisik mungkin menunjukkan adanya penurunan pendengaran dan kesulitan dalam berjalan tandem dengan mata tertutup. (Berjalan tandem ialah berjalan dengan telapak kaki lurus ke depan. Bila menapak tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dan membentuk garis lurus ke depan). Ketajaman pendengaran perlu diperiksa, misalnya dengan pemeriksaan audiometri. Hal ini dibutuhkan untuk menentukan beratnya penurunan ketajaman pendengaran serta untuk mengikuti perjalanan penyakit. Pemeriksaan elektronistagmografi sering memberikan bukti bahwa terdapat penurunan fungsi vestibular perifer. Perjalanan yang khas daripada penyakit Meniere ialah terdapat kelompok serangan serangan vertigo yang diantarai (diselingi) oleh masa remisi. Didapat kemungkinan bahwa penyakit akhirnya berhenti, tidak kambuh lagi pada sebagian terbesar penderitanya, dan meninggalkan penderitanya dengan cacat pendengaran berupa tuli (berbagai tingkatan) dan tinitus; dan sewaktu waktu penderitanya mengalami disekuilibrium (gangguan keseimbangan) namun bukan vertigo. Penderita yang mengidap sifilis stadium 2 atau stadium 3 yang dini mungkin mengalami gejala yang serupa dengan penyakit Meneire. Jadi kita harus memeriksa kemungkinan sifilis pada tiap penderita penyakit Meniere. c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari atau sampai beberapa minggu. Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Sering penderita merasa lega, namun tidak bebas sama sekali dari gejala, bila ia berbaring diam.

VERTIGO

Fungsi pendengaran tidak terganggu neuroniitis vestibular Neuronitis vestibular ini mungkin disebabkan oleh virus. Infeksi virus pada saraf vestibular. Penyakit ini jarang berulang. Padsa pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus, yang menjadi lebih besar amplitudonya bila pandangan dilirikkan menjauhi telinga yang terkena. Penyakit ini akan mereda secara gradual dalam kurun waktu beberapa hari atau minggu. Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) menunjukkan penyembuhan total beberapa penderita, namun pada sebagian besar penderita didapatkan gangguan vestibular berbagai tingkatan. Tambahan pula beberapa penderita timbul vertigo posisional benigna. Pada penderita serangan vertigo yang mendadak haurs ditelusuri kemungkinan stroke cerebelar. Nistagmus yang bersifat fiksasi visual, yaitu mata memandang kepada benda tidak bergerak. Dan nistagmus dapat berubah arah bila arah pandangan arah berubah. Nistagmus perifer pada neoronitis vestibular lebih meningkat bila pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan mengurang bila dilakukan fiksasi visual. Pada nistagmus perifer, nistagmus akanberkurang bila kita memfiksasi pandangan kita ke suatu benda. Contoh penyebab vertigo oleh gangguan sistem vestibular yang perifer ialah : mabok kendaraan, neuronitis vestibular, vertigo posisional benigna, penyakit Meniere vertigo pasca trauma. Contoh gangguan di sentral (batang otak, sersbelum) yang dapat menyebabkan vertigo ialah : iskemia batang otak, tumor difossa posterior, migren basiler.

VERTIGO

BAB III PENYEBAB VERTIGO dan LETAK LESI

Berbagai penyakit atau kelainan dapat menyebabkan vertigo. Berikut ini dikemukakan beberapa di antaranya : Labirin, telinga dalam Vertigo posisional paroksismal benigna (kupulolitiasis ?) Pasca trauma Penyakit Meniere Labirintitis (viral, bakterial) Toksik (misalnya oleh aminoglikosid, streptomisin, gentamisin) Okulasi peredaran darah di labirin Fistula labirin

Saraf otak ke VIII Neuritis iskemik (misalnya pada diabetes melitus) Infeksi, inflamasi (misalnya oleh sifilis, herpes zoster) Neuronitis vestibular Neuroma akustik Tumor lainnya di sudut serebelo-pontin (misalnya meningioma, metastase)

Telinga luar dan tengah Otitis media Tumor

SENTRAL Supratentorial Trauma

VERTIGO

Epilepsi

Infratentorial Insufisiensi vertebrobasilar

VERTIGO

BAB IV PEMERIKSAAN PENDERITA dengan KELUHAN VERTIGO

Terapi yang rasional membutuhkan diagnosis yang akurat. Tidak jarang terjadi, bahwa walaupun kita telah melakukan segala upaya, kita tidak dapat menentukan diagnosis penyebab. Saat ini tersedia berbagai ragam tes yang canggih, demikian juga tes mengenai fungsi vestibular. Namun, kita masih banyak dapat ditolong oleh pengambilan anamnesis yang baik serta pemeriksaan fisik yang saksama. A. Anamnesis (riwayat penyakit) Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, kata-kata yang digunakan penderita untuk menyatakan vertigo atau gangguan keseimbangan lainnya beragam. Malah banyak penderita yang kurang dapat mengemukakan keluhannya secara tepat dan rinci. Para penderita dengan keluhan vertigo harus dinyatakan apakah ada pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo. Posisi mana yang dapat memicu vertigo. Pada kelainan vertigo posisional benigna, vertigo muncul bila penderita berbaring pada satu sisi atau sisi lainnya dan berlangsung singkat. Ada penderita yang vertigonya tercetus bila ia menengadah. Hal ini dapat dijumpai pada iskemia atau insufisiensi vertebrobasilar. Penting ditanyakan keadaan apa lagi, selain perubahan posisi, yang dapat membuat gejala vertigo bertambah berat. Ada juga penderita yang beberapa hari atau minggu sebelumnya menderita vertigo. Vertigo ini kemudian mereda. Namun, penderita diganggu oleh perasaan tidak stabil, keseimbangannya terganggu. Penderita merasa seperti berada di kapal, di ombang-ambing oleh ombak.

VERTIGO

Input (masukan) visual adalah sesuatu yang penting. Sesekali ditemukan penderita yang mengeluhkan bahwa masukan visual saja sudah cukup untuk mencetuskan vertigo. Namun, mayoritas penderita tidak mempunyai gejala dramatis sedemikian. Paling sedikit masukan visual hanya menyebabkan sensasi tidak enak yang lemah. Ada penderita yang merasa puyeng di lapangan yang kurang penerangan. Ia merasa lebih baik di dalam ruangan yang ramai. Ada pula penderita yang mengemukakan bahwa keluhannya bertambah buruk bila masukan visual berlebihan, misalnya bila ia berdiri di pinggir jalan yang ramai dengan kendaraan bermotor yang berlampu di malam hari. Semua efek visual ini mungkin menggambarkan perubahan interaksi visual-vestibular. 1. Rasa tidak stabil Keluhan ini sering dijumpai pada gangguan vestibular. Penderita menjadi takut dan tidak mau berjalan atau berdiri. Pada gangguan vestibular akut penderita menjadi sangat tidak stabil. Keadaan ini menjadi lebih buruk bila fiksasi penglihatan dihilangkan, misalnya dalam kegelapan. Lain halnya dengan gangguan serebelum. Ataksia dan ketidakseimbangan tidak dipengaruhi oleh atau malah bertambah buruk oleh fiksasi visual. Menghilangkan petunjuk somato-sensorik, misalnya masukan proprioseptif, dapat memperburuk rasa tidak stabil. Contoh dari kehidupan sehari-hari misalnya ialah waktu kita berdiri di atas kasur yang empuk di tempat tidur untuk mengganti bola lampu yang putus di kegelapan. Juga bila kita berjalan di permukaan yang tidak rata. 2. Disorientasi (orientasi terganggu) Suatu keadaan yang dapat menggangu penderita dengan gangguan vestibular ialah rasa disorientasi. Disorientasi ini dapat berupa tidak mengetahui mana bagian atas dan mana bagian bawah. Bila penderita menyelam, dimana

VERTIGO

petunjuk lain tidak ada, maka risiko tenggelam amat besar akibat disorientasi yang dialaminya itu. 3. Osilopsia (oscillopsia) Osilopsia merupakan suatu ilusi bahwa benda yang diam tampak bergerak maju mundur. Hal ini merupakan keadaan yang normal pada situasi tertentu, misalnya bila kepala digoyangkan kuat kuat. Osilopsia dapat dijumpai pada berbagai penyakit. Penting untuk menentukan jenis osilopsia yang dialami serta keadaan yang mencetuskannya. Hal ini dapat membantu menentukan lebih akurat dasar neurologi ilusi ini. Jenis osilopsia yang paling banyak difahami ialah osilopsia oleh kelainan refleks vestibulo-okular (ROV). Ini dapat diakibatkan oleh hipo- atau hiperaktivitas ROV. Ada penderita yang aparat vestibular perifernya rusak, misalnya oleh oleh antibiotika jenis amiloglikosid. Penderita ini mengeluhkan bahwa pendangannya menjadi kabur dan objek yang dilihat tampaknya berpantulan ke atas dan ke bawah, bila ia berjalan atau bila ia sedang naik kendaraan. Ketajaman visusnya normal bila ia tidak bergarak. Penyebabnya ialah hilangnya ROV, refleks yang membantu mata mempertahankan posisi tertentu terhadap lingkungan. 4. Nausea dan muntah Gangguan vestibular sering mengakibatkan nausea (rasa enek) dan bila berat dapat mengakibat muntah. Keadaan ini lebih mencolok pada lesi perifer dan kurang pada penyakuit serebelar. Kita selidiki kualitas serta perjalanan keluhan penderiya. Kita usahakan unyuk memperoleh informasi mengenai kapan keluhan mulai, bagaimana mulainya, faktor yang mencetuskannya serta faktor yang dapat meringankan keluhan.

VERTIGO

10

Adanya vertigo merupakan petunjuk yang kuat bahwa yang terganggu ialah sistem vestibular. Vertigo yang berasal dari gangguan di telinga dalam umumnya timbul mendadak. Permukaan yang gradual cenderung berasal dari susunan saraf pusat. Vertigo yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dicurigai berasal dari susunan saraf pusat, atau setidak-tidaknya retrolabirin, seperti neuronitis oleh virus. Umumnya dikatan bahwa lebih sentral letaknya kelainan, lebih lama berlangsungnya keluhan vertigo. Bila puyeng meningkat bila penderita berubah posisi, hal ini menunjukkan bahwa gangguan ada di sistem vestibular, baik perifer maupun yang sentral. Bila vertigo timbul hanya pada posisi tertentu, hal ini dicurigai akibat adanya disfungsi otolit, seperti yang dijumpai pada vertigo posisional paroksismal benigna.

B. Pemeriksaan
Hubungan saraf antara inti vestibular di batang otak dengan inti saraf penggerak bola mata, yaitu saraf okulomotor ( saraf kranial III ), saraf trokhlear ( IV ) dan abdusens ( VI ) bertanggung jawab atas terjadinya nistagmus, bila vestibular di rangsang. Jenis nistagmus yang terjadi dapat memberi petunjuk mengenai letak lesi yang menyebabkan vertigo. Nistagmus ialah gerak involunter yang bersifat ritmik daripada bola mata Nistagmus dapat bersifat horisontal, rotator atau vertikal. Gerakan bola mata pada nistagmus mempunyai 2 komponen, yaitu gerakan lambat ke satu arahyang berlawanan. Gerakan sekunder yang cepat ini lebih mudah di deteksi. Itu sebabnya arah gerak yang cepat ini dianggap sesuai kesepakatan sebagai arh nistagmus. Misalnya bila arah gerak lambat nistagmus hotisontal adalah ke kiri, sedang arah gerakan cepat ke kanan, disebut bahwa arah nistagmus idalah ke kanan. Beratnya nistagmus juga bervariasi. Pada derajad I nistagmus hanya muncul bila mata dilirikkan ke arah komponen cepat. Pada derajad II nistagmus

VERTIGO

11

sudah terjadi bila mata memandang lurus ke depan. Pada derajad III nistagmus telah muncul walaupun mata dilirikkan ke arah yang berlawanan dengan arah komponen cepat. Bila memeriksa apakah ada nistagmus, penderita disuruh mengikuti gerak jari pemeriksa, dari satu sisi ke sisi lainnya, atau dari atas ke bawah, dari samping bawah ke samping atas. Gejala objektif daripad vertigo ialah adnya nistagmus Bila didapatkan keluhan vertigo kita harus mencari adanya nistagmus dengan memeriksa gerakan bola mata. Nistagmus mempunyai ciri sesuai gerakannya, misalnya jerk dan pendular, menurut bidang gerakannya ( horisontal, rotatoar, vertikal, campuran ), arah gerakan, amplituda dan lamanya nistagmus berlangsung. Pengaruh sikap kepala perlu diperhatikan. Sebagai peganagn sederhana gejala berikut dapat dianggap berasal dari susunan saraf pusat ( sentral ), yaitu : nistagmus yang vertikal murni, nistagmus yang berubah arah, nistagmus yang sangat aktif namun tanpa vertigo. Nistagmus yang rotatoar umum didapatkan pada gangguan vestibular perifer. Nistagmus dapat lebih mudah dievaluasi dengan menggunakan lensa Frenzel. Ini ialah suatu kacamata dengan lensa positif 20 dioptri. Lensa ini membuat penderita tidak dapat memfiksasi pandangan, dan memeriksa dapat menilai gerak mata penderita dengan lebih mudah ( kaca pembesar ). Pada tes penunjang, kita melihat respons terhadap rangsang ( stimulus ), misalnya rangsang kalori, rotasi, galvanik. Pemeriksaaan fisik juga ditujukan untuk mendeteksimkelainan lain yang berguna dalam menentukan etiologi, misalnyaadanya asimetri tekanan darah ortostatik, adanya bising pada auskultasi di leher dan kepala, gerakan leher yang terbatas abnormal, anomalikongenital serta penyakit lain yang dapat menyebabkan rasa puyeng. Kita juga memperhatikan adanya kelainan neurologi yang disebabkan oleh gangguan di batang otak atau serebelum. Cara berjalan, berdiri, dan

VERTIGO

12

koordinasi cenderung menjadi abnormal pada penderita yang sedang dilanda vertigo. 1. Tes Romberg yang dipertajam Pada tes ini penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lainnya, tumit kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lainnya ( tandem ). Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Tes ini berguna menilai adanya disfungsi sistem vestibular. Orang yang normal mampu berdiri dalam sikap Romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih. Berdiri dengan satu kaki dengan mata terbuka dan kemudian dengan mata tertutup merupakan skrinning yang sensitif buat kelainan keseimbangan. Uemura dkk. 1977 mengemukakan bila seseorang mampu berdiri pada salah satu kaki tungkai dengan mata ditutup, keseimbangan dapat dianggap normal dan tes vestibular lainnya tidak perlu dilakukan atau tidak ada manfaatnya. 2. Tes melangkah di tempat ( stepping test ) Penderita disuruh berjalan di tempat, dengan mata ditutup, sebanyak 50 langkahdengan kecepatan seperti berjalan biasa. Sebelumnya dikatakan kepadanya bahwa ia harus berusaha agar tetap di tempat, dan tidak beranjak selama tes ini. Tes ini dapat mendeteksi gangguan sistem vestibular. Kedudukan akhir dianggap abnormal bila penderita beranjak lebih dari 1 meter atau badan terputar lebih dari 30 derajat. 3. Salah tunjuk ( past-pointing ) Penderita disuruh merentangkan lengannya dan telunjuknya menyentuh telunjuk pemeriksa. Kemudian ia disuruh menutup mata, mengangkat lengannya tinggi-tinggi ( sampai vertikal ) dan kemudian kembali ke posisi semula. Pada gangguan vestibular didapatkan salah tunjuk ( deviasi ) demikian juga dengan gangguan serebelar. Tes ini dilakukan dengan lengan kanan dan lengan kiri. Di samping penderita disuruh mengangkat lengannya tinggi-tinggi,

VERTIGO

13

dapat pula dilakukan dengan menurunkan ke bawah sampai vertikal, dan kemudian kembali ke posisi semula. 4. Manuver Nylen-Barany atau Manuver Hallpike Untuk membangkitkan vertigo dan nistagmus posisional pada penderita dengan gangguan sistem vestibular dapat dilakukan Manuver Nylen-Barany atau disebut juga Manuver Hallpike. Pada tes ini penderita disuruh duduk di tempat tidur penderita. Kemudian ia direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur dengan sudut sekitar 30 derajatdi bawah horisan, kepala ditorehkan ke kiri. Tes kemudian diulangi dengan kepala melihat lurus, dan diulangi lagi dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita disuruh tetap membuka matanya agar pemeriksa dapat melihat sekiranya mincul nistagmus. Diperhatikan kapan nistagmus mulai muncul, berapa lama berlangsung, serta jenis nistagmus. Kepada penderita ditanyakan apa yang dirasakannya. Apakah vertigo yang dialaminya pada tes ini serupa dengan vertigo yang dialaminya. Pada lesi perifer, vertigo lebih berat dan didapatkan masa laten selama sekitar 2 - 30 detik. Yang dimaksud masa laten di sini ialah nistagmus tidak segera timbul begitu kepala mengambil posisi yang kita berikan. Nistagmus baru muncul setelah beberapa detik berlalu, yaitu sekitar 2 - 30 detik. Kita katakan masa laten untuk terjadinya nistagmus ialah 2 - 30 detik. Pada lesi vastibular yang perifer didapatkan masa laten. Pada lesi vestibular yang sentral tidak didapatkan masa laten. Nistagmus segera muncul. Pada lesi perifer vertigo biasanya berat; lebih berat daripada lesi sentral. Pada lesi perifer nistamus akan cape. Maksudnya ialah setelah beberapa saat nistagmus akan berkurang dan kemudian berhenti, walaupun kepala masih tetap dalam posisinya. Pada lesi sentral nistamus tidak berkurang, tidak menjadi cape. Pada lesi yang perifer, bila manuver ini diulang-ulang, jawaban nistagmus akan mengurang dan kemudian tidak muncul lagi. Terdapat habituasi. Pada lesi sentral nistagmus akan tetap timbul pada manuver ini, dan tidak menjadi cape atau mereda. Tidak didapatkan habituasi.

VERTIGO

14

5. Tes Kalori Tes kalori mudah dilakukan dan mudah diduplikasi. Tes ini membutuhkan peralatan yang sederhana. Dapat diperiksa ke dua telinga. Kepekaan penderita terhadap rangsang kalori bervariasi, karenanya lebih baik dimulai dengan stimulasi yang ringan dengan harapan telah terinduksi nistagmus dengan rasa vertigo yang ringan dan tidak disertai nausea atau muntah. Stimulasi yang lebih kuat selalu dapat diberikan bial penderita ternyata kurang sensitif. Cara melaksanakan tes kalori Kepala penderita diangkat ke belakang (menengadah) sebanyak 60 derajat. (Tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran konveksi yang diakibatkan oleh endolimf), Tabung suntik berukuran 20 ml dengan ujung jarum yang dilindungi dengan karet dengan ukuran nomor 15 diisi dengan air bersuhu 30C (kira-kira 7 derajat di bawah suhu badan). Air disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan 1 ml per detik. Dengan demikian gendangan telinga tersiram air selama kira-kira 20 detik. Bola mata penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. Arah gerak nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan dengan sisi telinga yang dialiri (karena air yang disuntikkan lebih dingin dari suhu badan). Arah gerak dicatat, demikian juga frekuensinya (biasanya 3 5 kali per detik) dan lamanya nistagmus berlangsung dicatat. Lamanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita, namun biasanya berlangsung antara - 2 menit. Setelah beristirahat selama 5 nemit, telinga kedua dites. Hal penting diperhatikan ialah membandingkan lamanya nistagmus pada kedua sisi, yang pada keadaan normal ialah hampir serupa. Pada sekitar 5% orang yang normal stimulasi minimal tidak akan mencetuskan nistagmus. Pada penderita sedemikian 5 ml air es diinjeksikan ke telinga, secara lambat,

VERTIGO

15

sehingga lamanya injeksi berlangsung ialah 20 detik. Pada keadaan normal hal ini akan mencetuskan nistagmus yang berlangsung 2 2 menit. Bila sekiranya tidak timbul nistagmus, dapat kemudian disuntikkan 20 ml air es selama 30 detik. Bila stimulasi ini juga tidak menimbulkan nistagmus, maka dapat dianggap bahwa labirin tidak berfungsi. Tes kalori ini mudah dilaksanakan dan mudah diinterpretasi. Tes ini memungkinkan kita menentukan apakah keadaan labirin normal, hipoaktif atau tidak berfungsi. Kita bandingkan sensitivitas labirin pada kedua sisi. 6. Elektronistagmografi Pada tes kalori, yang dilakukan untuk mengevaluasi fungsi vestibular, pemeriksa harus mengobservasi gerak bola mata penderita. Gerakan dan arah nistagmus serta lamanya nistagmus berlangsung harus diamati. Karena pengamatan dilakukan oleh pemeriksa, kesalahan yang manusiawi dapat terjadi. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan ini dikembangkan pemeriksaan elektronistagmografi. Pada pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga dan lamanya serta cepatnya nistagmus yang timbul dapat dicatat pada kertas, menggunakan teknik yang mirip dengan elektrokardiografi. 7. Posturografi Dalam memainkan mempertahankan peranan penting, keseimbangan yaitu : sistem terdapat visual, 3 unsur yang dan vestibular,

somatosensorik. Dengan tes posturografi dapat dievaluasi sistem visual, vestibular, dan somatosensorik. Tes ini dilakukan dengan 6 tahap, yaitu sebagai berikut : Tahap 1. Tahap 2. Pada tahap ini tempat berdiri penderita terfiksasi dan pandangan pun dalam keadaan biasa (normal). Pada tahap ini pandangan dihalangi (mata ditutup) dan tempat berdiri terfiksasi (serupa dengan tes Romberg).

VERTIGO

16

Tahap 3.

Pada tahap ini pandangan melihat pemandangan yang bergoyang, dan ia berdiri pada tempat yang terfiksasi. Dengan bergeraknya yang dipandang, maka input visus tidak dapat digunakan sebagai patokan untuk orientasi ruangan.

Tahap 4.

Pandangan yang dilihat biasa, namun tumpuan untuk berdiri digoyang. Dengan bergoyangnya tempat berpijak, maka input somatosensorik dari badan bagian bawah diganggu.

Tahap 5. Tahap 6.

Mata ditutup dan tempat berpijak digoyang. Pandangan melihat pemandangan yang bergoyang dan tumpuan berpijak juga bergoyang.

Dengan menggoyang maka informasi sensorik menjadi rancu (kacau ; tidak akurat) sehingga penderita harus menggunakan sistem sensorik lainnya untuk input (informasi)

VERTIGO

17

BAB V BEBERAPA KELAINAN dengan GEJALA VERTIGO

A. Vertigo Posisional Benigna (VPB)
Vertigo posisional ialah vertigo yang timbul bila kepala mengambil posisi atau sikap tertentu. Vertigo posisional benigna dikenal juga dengan nama vertigo posisional paroksismal yang benigna atau vertigo postural atau kupulolitiasis. Dari vertigo yang berasal dari kelainan perifer, maka VPB-lah yang paling sering dijumpai, yaitu sekitar 30%. Pada penyakit ini ,perubahan posisi krpala, terlebih nila telinga yang terlibat ditempatkan di sebelah bawah, menimbulkan vertigo yang berat yang berlangsung singkat. Sindrom ini ditandai oleh episode vertigo yang berat yang berlangsung singkat (berapa detik atau menit) yang disertai oleh nausea (rasaenek) dan muntah. Serangan vertigo dapat dicetuskan oleh perubahan sikap, misalnya bila penderita berguling di tempat tidur, menolehkan kepala, melihat ke bawah, menegadah. Vertigo dapat muncul pada tiap perubahan kepala namun biasanya paling berat pada sikap berbaring pada sisi dengan telinga yang terlibat berada di sebelah bawah.Vertigo disertai oleh rasa tidak seimbang yang berat, namun penderita jarang sampai kehilangan kontrol dari sikapnya dan jatuh. Vertigo akan mereda bila penderita terus mepertahankan sikap atau posisi yang mencetuskannya, namun penderita umumya segera mengubah sikap atau posisinya untuk menghindari sensasi yang tidak menyenangkan ini. Sekiranya penderita terus mempertahankan sikapnya pada sikap yang memicu vertigo (misalnya menoleh ke kiri), intensitas vertigo akan berkurang dan kemudian mereda. Bila manuver ini diulang berurut, misalnya menoleh ke kiri respons semakin berkurang, vertigo semakin melemah kemudian mereda. Lain halnya dengan vertigo posisional yang disebabkan oleh kelainan sentral (misalnya di

VERTIGO

18

batang otak atau serebelum) tidak didapatkan respons yang mengurang atau habituasi. Jawaban vertigo atau nistagmus hampir sama atau tidak berubah. Pada vertigo posisional yang perifer, vertigo tidak segera muncul begitu diambil posisi yang memicu. Didapatkan waktu laten yang berlangsung beberapa detik. Pada vertigo posisi yang berasal dari kelainan di sentral, vertigo atau nistagmus langsung timbul begitu posisi diubah. Namun, keluhan subjektif mungkin lebih ringan pada vertigo posisional yang sentral. Perjalanan Penyakit Perjalanan penyakit vertigo posisional benigna sangat bervariasi. Pada sebagian besar kasus gangguan menghilang secara spontan dalam kurun waktu beberapa minggu, namun dapat kambuh setelah beberapa waktu, bulan atau tahun kemudian. Ada pula penderita yang hanya satu kali mengalaminya. Sesekali dijumpai penderita yang kepekaannya terhadap vertigo posisional berlangsung lama. Serangan vertigo umumnya berlangsung singkat, kurang dari satu menit. Namun, bila ditanyakan kepada penderita, mereka menaksirnya lebih lama, sampai beberapa menit. Bila serangan vertigo datang bertubi-tubi, hal ini mengakibatkan penderitanya merasakankepalanya menjadi terasa ringan, merasa tidak stabil, atau rasa mengambang yang menetap selama beberapa jam atau hari. VPB sering dijumpai pada kelompok usia menegah, pada usia 40-an tahun dan 50-an tahun. Wanita agak lebih sering dari pada pria. VPB jarang dijumpai pada anak atau orang yang sangat tua. Nistagmus kadang dapat disaksikan waktu terjadinya VPB dan biasanya bersifat torsional (rotatoar). Dengan rekaman elektronistagmografi nistagmus ini dapat direkam dan sianalisa. Pada keadaan remisi ENG-nya menjadi normal. Penyebab (etiologi)

VERTIGO

19

Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Beberapa kasus VPB dijumpai setelah mengalami jejas atau trauma kepala atau leher, infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi. BanyakB yang timbul spontan, disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit yang berada dikupula bejana semisirkular posterior. Deposit ini menyebabkan bejana menjadi sensitif terhadap perubahan gravitasi yang menyertai keadaan posisi kepala yang berubah. Penatalaksanaan VPB Bila kiya telah menegakan diagnosis, krpada penderita perlu dijelaskan mengenai kelainannya serta prognosis yang umumnya baik. Vertigo yang berat, yang kadang-kadang sampai membangunkan penderitanya dari tidur, membuat mereka menjadi cemas dan takut dan sering memikirkan bahwa ia mjngkin menderita penyakit yang berat, seperti tumor, stroke atau penyakit jantung. Walaupun VPB suatu kelainan yang benigna, gejala yang ditimbulkannya dapat terasa berat dan menakutkan atau mencemaskan.

Sepertiga dari penderita melaporkan bahwa serangan-serangan masih muncul sampai kurun waktu lebih dari satu tahun. Kemungkinan bahwa serangan akan berulang perlu diinformasikan kepada penderita sehingga mereka tidak takut atau cemas.

B. Neuronitis Vestibular
Neuronitis vestibular ditandai oleh serangan vertigo yang mendadak dan berat, sering disertai nausea (enek), muntah dan rasa cemas. Gejala memburuk bila kepala bergerak atau posisi berubah. Terdapat nistagmus spontan, dengan fase lambat ke arah telinga yang abnormal. Pada tes kalori didapatkan penurunan eksaitibilitas pada telinga yang sakit. Perlu rasanya kami kemukakan (lagi) bahwa vertigo disebabkan oleh adanya asimetri dari fungsi sistem vestibular, dan asimetri ini biasanya disebabkan oleh menurunnya fungsi vestibular di satu sisi. Ketajaman

VERTIGO

20

pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular, dan trs audiologo adalah normal. Gangguan yang disebabkan oleh gangguan di batang otak, seperti diplopia,disartria, sensibilitas berkurang, kelumpuhan, tidak dijumpai. Vertigo umumnya berat dan disertai rasa enek (nausea), muntah. Penderita terpaksa istirahat dan tidak bergerak. Vertigo mulainya mendadak, nemun ada beberapa penderita yang mengemukakan bahwa beberapa jam atau hari sebelumnya munculvertigo, mereka merasa berat di kepala atau keseimbangannya terganggu, merasa sempoyongan. Penderita sering mengemukakan adanya infeksi saluran nafas bagian atas sebelumnya, yang tidak khas, dan mungkin disebabkan oleh virus. Vertigo yang akut ini biasanya mereda setelah beberapa jam secara spontan,namun dapat kambuh lagi. Vertigo yang berat serta gejala penyerta berkurang dalam waktu beberapa hari. Namun, gangguan dengan intensitas yang menurun, yang menjadi lebih berat bila melakukan gerakan yang cepat, masih berlangsung beberapa minggu. Beberapa penderita mengalami sisa gangguan fungsi vesti bular, yang mengakibatkan keadaan disekuilibrium yang kronis yang menjadi lebih nyata bila penderita bergerak. Pada penyakit ini didapatkan paresis bejana semisirkular horisontal satu sisi. Pada tes kalori ditemukan respons yang menurun atau negatif pada satu sisi. Hal ini merupakan gejala yang khas pada kelainan ini. Nistagmua yang timbul pada pemeriksaan ENG ialah bersifat paretik, yaitu nistagmus spontans terarah ke arah kontralateral dari sisi lesi. Respons pada tes kalori secara gradual pulih menjadi normal. Penyakit ini lebih banyak dijumpai pada kelompok usia 30-40 tahun. Penyebab neuronitis vestibular belum diketahui. Mungkin oleh virus. Data mengenai penyakit ini masih kurang. Ada yang memilih nama neuropati vestibular bagi kelainan ini. Pada sebagian terbesar kasus, penyakit ini adalah benigna, dan sebuh sendiri.

C. Penyakit Meniere

VERTIGO

21

Penyakit Meniere ditandai oleh serangan vertigo yang berulang dan berlangsung dari beberapa menit sampai beberapa hari, disertai oleh tinitus dan pekak progresif. Pada kasus penyakit pada usia 20 50 tahun, dan pria lebih sering daripada wanita. Penyebabnya mungkin oleh meningkatnya volume endolimf di ladirin (endolymphatic hydrops), namun mekanisme patogenesis belum terungkap dengan baik. Penumpukan endolimf yang berlebihan ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya resorpsi oleh kantong endolimf. Penyakit Meniere juga dinamai sebagai hidrops endolimfatik. Endolimf berhubungan dengan bagian vestibular dan kokhlear dari telinga dalam. Pada penyakit Meniere diduga bahwa volume endolimf yang meningkat mengakibatkan membran labirin robek dan endolimf yang mempunyai kadar kalium yang tinggi menjadi bercampur perilimf yang kadar kaliumnya rendah. Robekan ini mengakibatkan gejala dari penyakit Meniere, yaitu : tinitus, pendengaran berkurang, vertigo dan rasa tertekan atau rasa penuh di telinga. Pada fase dini, menurunnya pendengaran berfluktuasi dan pendengaran pulih kembali setelah robekan sembuh. Dengan melanjutnya penyakit, menurunnya pendengaran bertambah berat dan dapat menetap. Dengan bertambah buruknya pendengaran, maka vertigo cenderung menjadi kurang berat. Penyakit Meniere biasanya melibatkan satu sisi telinga (pada kira kira 90% kasus). Kita mendengar dengan 2 telinga. Sering penderita tidak mengeluhkan pendengaran yang berkurang. Menurunnya pendengaran dapat dengan mudah dideteksi melalui pemeriksaan yang sederhana, misalnya tes suara bisikan, detik jam atau dengan menggunakan garpu tala. Walaupun pekak, penderita sering kurang toleran terhadap suara yang keras pada telinga yang pekak ketimbang pada telinga yang sehat (recruitment). Tinitus dapat mendahului serangan vertigo pertama selama berminggu minggu atau berbulan, atau hanya dirasakan sewaktu serangan vertigo akut. Sering, pada vase dini, tinitus bersifat intermiten, timbul terutama sewaktu serangan. Namun, kemudian menjadi konstan, hanya intensitasnya

VERTIGO

22

yang meningkat sewaktu serangan. Bunyi tinitus bervariasi ; sering bernada rendah, bergemuruh atau mendesis. Gejala atau gangguan utama pada penyakit Meniere ialah vertigo. Sewaktu serangan, penderita merasa atau melihat ruangan disekitarnya berputar, atau ia sendiri terasa berputar di dalam ruangan yang diam. Sewaktu serangan penderita tidak mampu duduk atau jalan karena rasa berputar yang dialaminya. Ia terpaksa tidur diam, dengan kepala difiksasi pada posisi yang menyenangkannya, menghindari segala gerakan kepala, sebab gerakan kepala dapat memperburuk sensasi gerakan. Pemeriksaan fisik sewaktu serangan akut berlangsung menunjukkan adanya nistagmus spontan yang horizontal atau rotatoar atau keduanya. Diantara serangan, atau di luar serangan, tidak didapatkan nistagmus spontan, namun tes kalori biasanya menunjukkan adanya gangguan vestibular. Gangguan pendengaran yang ringan kadang kadang tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik rutin. Pada pemeriksaan audiometri dapat ditemukan hilangnya pendengaran daripada nada murni berfrekuensi rendah, yang berfluktuasi, demikian juga didapatkan gangguan pada diskriminasi bahasa. Sensitifitas terhadap bunyi yang keras dapat meningkat, yaitu menjadi bertambah peka terhadap bunyi keras. Gejala gangguan saraf otonom yang terkait dengan labirin, seperti pucat, keringat dingin,enek (nausea) dan munta biasanya didapatkan. Bertambah berat serangan vertigo, bertambah berat pula gangguan saraf otonom. Frekuensi, berat serta lamanya serangan berbeda-beda antar penderita dan juga pada penderita yang sama. Vertigo dapat timbul mendadak tanpa gejala pemula atau dapat didahului oleh gejala pemula (aura). Aura dapat berbentuk rasa penuh di telinga, tinitus yang menungkat ataau tuli yang bertambah, aura kemudian diikuti oleh sensasi berputar. Bergantung pada beratnya serangan, vertigo dapat berlangsung beberapa menit sampai berjam-jam, Sering manifestasi akut serangan berlangsung 1-3 ja. Selain tinitus, vertigo, pekak serta gangguan otonom yang terkait, biasanya tidak dijumpai gejala neurologi

VERTIGO

23

lain pada penyakit Meniere. Pada permulaan serangan gerak nistagmus biasanya ke arah telinga yang terlibat (iritatif), dan pada tahap lebih lanjut dari serangan maka arah nistagmus ialah menjahui telinga yang terlibat (paralitik). Bila serangan reda, tidak dijumpai lagi nistagmus. Pada fase remisi (reda) tes kalori memberikan hasil hipofungsi organ vestibular atau hasil tes dapat pula normal. Waktu melakukan tes kalori, penting menanyakan apakah penderita mengalami vertigo yang sama dengan seranganya. Sensasi yang dirasakan sewaktu tes kalori harus serupa dengan sensasi vertigo yang dialami sewaktu serangan. Bila labirin tidak berreaksi terhadap air es, atau bila vertigo yang dialami tidak serupa dengan vertigo sewaktu serangan, maka penyakit yang lain dari Meniere harus dipertimbangkan dan ditelusuri. Bila dijumpai pula keluhan nyeri kepala yang mencolok, atau ditemukan kesadaran yang menurun atau serangan kejang, maka harus dipikirkan penyakit SSP (Susunan Saraf Pusat) yang lain yang mungkin lebih serius. Mencegah Timbulnya Serangan Setelah serangan mereda, dapat dilakukan upaya untuk mencegah kambuh. Kambuhnya serangan sangat bervariasi, dapat setelah beberapa minggu, bulan atau tahun. Hal ini memberi kesulitan di dalam penelitihan untuk menentukan apakah sesuatu obat atau tindakan mempunyai manfaat. Ada yang menganjurkan diit rendah garam dan diberi diuretik. Obat antihistamin dan vasodilator mungkin pula memberikan efek tambahan yang baik.

D. Presbiastaksis ( Presbyastaxis , disekuilibrium pada usia lanjut)

Orang usia lanjut (diatas 65 tahun) serng mengeluhkan puyeng dan rasa tidak stabil. Bila kita cari penyebabnya atau diagnosis klinis atau diagnosis patologis khusus, sering kita tidak dapat menentukannya. Pada keadaan

VERTIGO

24

sedemikan, maka digunakan diagnosis disekuilibrium pada usia lanjut (presbiastaksis). Usia lanjut disertai oleh degenerasi statokonia (sakulus dan utrikulus), neutoepitel vestibuler, ganglion vestibuler (Scarpa) dan serebelum. Belum dapat dipastikan yang mana dari perubahan degeneratif ini yang menyebabkan sensasi disekuilibrium. Pada penderita ini latihan vestibuler dan latihan gerak dapat membantu. Rasa tidak stabil yang berkepanjangan serta gangguan keseimbangan mungkin dapat dibantu oleh obat supresan vestibular dengan dosis rendah, untuk meningkatkan ambulasi (mobilisasi). Obat yang bermanfaat pada presbiastaksis diantaranya ialah dramamine, prometazin, diazepam. Bila memberikan obat, penderita harus dikelola. Tidak jarang masalahnya menjadi lebih buruk oleh efek-samping obat. Latihan fisik, latihan jalan dapat bermanfaat. Bila perlu diberi tongkat agar rasa percaya diriditingkatkan dan kemungkinan jatuh dikurangi.

E. Vertigo oleh Trauma

Trauma kepala sering mengakibatkan vertigo. Trauma kepala juga dapat mengakibatkan tinitus serta tuli, disebabkan oleh konkusi labirin. Labirin cukup terlindung letaknya oleh tulang temporal, namun membran labirin peka terhadap trauma. Mekanisme jejas diperkirakan banyak oleh robekan pada membran labirin. Disrupsi makula dapat menyebabkan lepasnya otokonia kedalam vestibula dan menimbulkan vertigo postural benigna. Bila serebelum, batang otak dan saraf kranial ke VIII ikut terlibat, maka didapatkan gangguan vestibular campuran, yaitu yang sentral dan perifer. Sindrom vertigo oleh trauma dapat dibagi atas 2 bagian, yaitu yang akut dan kronis. Vertigo yang akut

VERTIGO

25

Vertigo, nausea dan muntah dapat terjadi akut setelah trauma kepala.Ini misalnya terjadi oleh paresis vertibuler unilateral yang mendadak (konkusi labirin).Didapatkan vertigo dan nistagmus dengan komponen cepat menjauhi sisi yang terkena. Keseimbangan terganggu dan dijumpai gejala menunjuklewat (past pointing) ke arah sisi yang terkena. Gejala bertambah berat bila kepala digerakkan dengan cepat dan memburuk bila telinga yang terlibat berada pada posisi disebelah bawah. Gejala akan banyak mengurang selama beberapa hari pertama dan kemudian pengurangan gejala berlangsung secara lambat laun (gradual) selama minggu-minggu berikutnya. Sebagian besar penderita akan menjadi bebas dari gejala dalam kurun waktu 1-6 bulan. Vertigo posisional pasca trauma Beberapa hari atau minggu setela jejas, penderita mungkin mengalami kambuhnya serangan vertigo yang berlangsung singkat dan dicetuskan oleh perubahan pada sikap kepala. Gejalanya serupa dengan gejala pada vertigo posisional benigna. Pada penderita didapatkan serangan vertigo yang mendadak dan berlangsung singkat disertai nausea yang dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Prognosis vertigo posisional pasca trauma umumnya baik. Sebagian terbesar penderitanya akan mengalami penyembuhan spontan dalam waktu 2 bulan dan hampir semua penderita telah sembuh selama kurun waktu 2 tahun setelah jejas.

F. Sindrom Vertigo Fisiologis

Ada grjala vertigo yang dianggap fisiologis karena tidak disebabkan oleh penyakit. Gejala vertigo sedemikian dapat disebabkan oleh : mabok kendaraan, vertigo yang dicetuskan oleh rangsang visual dan vertigo pada ketinggian. Bila masukan sinyal dari sistem vestibular, visual dan sistem somatosensorik tidak serasi, maka dapat terjadi vertigo.

VERTIGO

26

1. Mabok kendaraan Hal ini mungkin terjadi bila badan kita mengalami percepatan yang tidak lazim dialaminya, atau bila terdapat ketidak sesuaian antara rangsang vestibular dan visual yang diterima oleh otak. Mekanisme terjadinya mabok kendaraan, antara lain, diduga karena badan mengalami percepatan yang tidak lazim dialaminya; atau terdapat ketidak sesuaian antara rangsang vestibular dan visual yang diterima oleh otak. 2. Vertigo yang dicetus oleh rangsang visual Gejala ini dapat terjadi bila sensasi gerakan yang diterima oleh penglihatan (visual) tidak diimbangi oleh input yang bersamaan pada sistem vestibular dan somatosensorik. 3. Vertigo pada ketinggian Ada orang yang takut bila berada pada ketinggian. Ada orang yang mengalami vertigo bila berada pada ketinggian. Pada keadaan sedemikian jarak antara subjek objek di bawahnya menjadi lebih besar. Adaptasi terhadap ketidak cocokkan antara visual-vestibular menjadi terhambat, apalagi bila penderita sudah takut lebih dahulu.

G. Obat yang vestibulotoksik

Banyak (vestibulotoksik). obat yang dapat dapat mengganggu disebut : ssistem vestibular Diantaranya antibiotik aminoglikosid,

antikonvulsan, salisilat. Aminoglikosid Gentamisin, amikasin, tobramisin, seperti halnya dengan streptomisin, semuanya mempunyai efek vestibulotoksik. Gangguan vestibular yang diakibatkannya dapat pula terjadi sebelum gangguan oditoar (pendengaran) mucul. Efek vestibulotoksik ini dapat terjadi pada dosis terapetik biasa. Bila

VERTIGO

27

obat aminoglikosid ini digunakan bersama-sama dengan obat diuretik, maka efek vestibulotoksik dan ototoksiknya menjadi meningkat. Antikonvulsan Obat antikonvulsan yang lazim digunakan dalam mengobati epilepsi dapat mengganggu sistem vestibular pada dosis yang tinggi. Gejala yang dijumpai dapat berupa nistagmus,vertigo, ataksia. Obat antikonvulsan yang lazim digunakan ialah : fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, primidone. Bila dosis dikurangi, maka gejala gangguan tersebut di atas berkurang atau mereda. Salisilat Obat salisilat, misalnya aspirin, dapat menyebabkan tinitus (telinga berdenging) dan vertigo. Gangguan pendengaran, seperti tuli, dapat pula terjadi. Hal ini berkaitan dengan tingginya dosis yang digunakan,konsentrasi obat salisilat di dalam darah. Bila dijumpai gejala ini, obat salisilat harus dihentikan atau dosis diturunkan.

H. Tumor
Tumor neuroma akustik merupakan tumor yang paling sering menyebabkan vertigo. Pada penderita neuroma akustik, sekitar 20% dari penderitanya pernah mengeluhkan vertigo pada suatu waktu dari perjalanan penyakitnya. Tumor yang berada di sudut serebelo-pontin ialah neuroma akustik, meningioma, tumor epidermoid serta neoplasma lainnya. Gejala yang ditimbulkan nya dapat berupa : 1. Ketajaman pendengaran berkurang (tuli), tinitus. 2. Nyeri kepala. 3. Rasa tidak seimbang (disekuilibrium), gangguan koordinasi. 4. Melibatkan saraf otak yang berbatasan, misalnya wajah menjadi baal, otot wajah menjadi lemah.

VERTIGO

28

5. Gejala meningkatnya tekanan intrakranial. Diagnosis di sudut serebelo-pontin dapat ditegakkan melalui pemeriksaan MRI atau CT-sken otak. Terapi dilakukan dengan pembedahan.

I. Stroke
Stroke atau bencana peredaran darah di otak dapat memberikan gejala vertigo. Vertigo ini terutama dijumpai pada stroke yang melibatakan batang otak atau serebelum, daerah yang didarahi oleh arteria vertebrobasilaris. Stroke ini dapat ringan dan pulih kembali, namundapat juga berat dan meninggalkan cacat atau menyebabkan kematian. Stroke yang ringan dan pulih kembali disebut TIA atau RIND. TIA ialah singkatan dari Transient Ischemic Atack atau serangan iskemia sepintas . Kata Tia digunakan bagi penyakait stroke yang gejalanya pulih sempurna dalam kurun waktu 24 jam. Bila penyembuhan klinis sempurna terjadi dalam kurun waktu yang melebihi 24 jam hal ini disebut RIND (singkatan dari reversible Ischemic Neurologic Deficits = defisit neurologik iskemik yang reversibel). Walaupun pada TIA dan RIND gejalanya pulih, kita harus waspada dan memberikan terapi atau penanganan yang efektif sebab kemungkinan kambuh cukup besar, dan bila kambuh mungkin akan meninggalkan cacat. Stroke di batang otak Vertigo dan gangguan keseimbangan merupakan gejala yang sering dijumpai pada stroke yang melibatkan batang otak. Biasanya pada keadaan ini dijumpai pula gejala lainnya, seperti diplopia (melihat ganda), gangguan rasa di muka atau di anggota gerak, anggota gerak menjadi lemah, bicara cadel, ataksia,gangguan lapang pandang. Stroke di serebelum

VERTIGO

29

Stroke di daerah yang didarahi oleh arteri serebelar inferior posterior (PICA). Stroke di serebelum dan didaerah yang didarahi oleh PICA dapat memberikan gejala vertigo yang berat dan disekuilibrium. Gejala ini dapat disalah-diagnosis sebagai neuritis vestibular yang lesinya lebih perifer Gangguan lainnya seperti disartria (bicara cadel), gangguan rasa dan gangguan lainnya yang sehubungan dengan disfungsi didaerah medula lateral, mungkin tidak sitemukan bila infark stroke terbatas pada daerah hemisfer serebelum.Kita membedakan harus apakah hati-hati strokenya menangani iskemik stroke. atau Kita harus segera sebab yang berdarah,

penanganannya berbeda. Kita juga harus melakukan upaya agar stroke tidak berulang.Dengan mengobati atau menanggulangi faktor risiko stroke, seperti hipertensi, kelainan jantung, diabetes militus, kegemukan, meroko, kadar kol esterol yang tinggi, maka kemungkinan timbulnya stroke atau berulangnya stroke dapat dikurangi.

J. Migran basilar
Pada jenis migren ini, nyeri kepala dapat didahului atau disertai oleh vertigo. Gejala vertigo dapat pula merupakan gejala yang mencolok dan tidak usah disertai gejala iskemia sirkulasi posterior. Wanita, terutama pada usia sekitar 30 40 tahun, lebih cenderung babi varian ini. Dalam 94 penderita migran basilar, didapatkan bahwa 70% mengeluh vertigo. Pada 30% kasus nyeri kepala danvertigo terjadi secara terpisah. Pada kasus sedemikian, obat terhadap migren mungkin dapat menghilangkan vertigonya, misalnya propanolol, amitryptilin, antagonis kalsium, obat penenang minor. Diamox mungkin juga berkhasiat pada gejala ini.

VERTIGO

30

BAB VI TERAPI pada VERTIGO

A. Obat
Vertigo diakibatkan oleh gangguan pada sistem vestibular. Penyebabnya beragam. Vertigo ialah halusinasi gerakan. Penderita merasakan atau melihat lingkungannya yang diam bergerak atau ia terasa bergerak terhadap lingkunganya. Dengan obat kita dapat mengurangi atau menghilangkan gejala vertigo. Banyak obat anti-vertigo yang dikenal. Dibawah ini dikemukakan beberapa diantaranya. 1. Antihistamin Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti-vertigo. Menekan gejala vertigo bukanlah merupakan sifat yang umum daripada obat antihistamin. Sifat anti-vertigo daripada obat antihistamin tidak berkaitan dengan potensinya sebagai antagonis histamin. Aktifitas antihistamin yang dapat meredakan vertigo (seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meklisin, siklisin) nampaknya khas dan bukan hanya merupakan kemampuan menekan pusat muntah di batang otak. Banyak obat anti-emetik (anti-muntah) yang mempunyai sedikit saja kasiat dalam meringankan vertigo. Antihistamin yang mempunyai sifat anti-vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan saraf pusat. Mungkin sifat anti-kholinergik sentral ini ada kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat anti-vertigo. Efek samping anti-kholinergik, seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur, kadang dijumpai dengan obat ini. Efek-samping yang umum dijumpai dengan obat antihistamin ialah sedasi ( mengantuk). Pada penderita dengan vertigo yang berat efek-samping mengantuk memberikan dampak yangpositif. Bagi mereka yang tidak ingin mengantuk dapat dipilih obat yang mempunyai efek kantuk yang kurang.

VERTIGO

31

Betahistin Betahistine mesylate (Merislon) Betahistine di HCL (Betasere) Senyawa betahistin ( suatu analog histamin), yang dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Betahistine mesylate ( Merislon) dapat diberi dengan dosis 6 mg ( = 1tablet ) -12 mg, 3 kali sehari per oral. Betahistine di HCL ( Betaserc ) dapat diberi 8 mg ( = 1 tablet ) 3 x sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis. Efek-samping betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit. Hati-hati menggunakannya pada penderita dengan riwayat tukak peptik dan asma bronkial. Dimenhydrinate (Dramamine) Lama kerja obat ini ialah 4 -6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral ( suntikan intramuskular dan intravena ). Dapat diberi dengan dosis 25 mg 50 mg ( = 1 tablet ), 4 x sehari. Efek samping : mengantuk. Diphenhydramine HCL (Benadryl) Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg ( = 1 kapsul ) -50 mg, 4 x sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan. Efek samping : mengatuk. 2. Antagonis kalsium Antagonis kalsium dapat juga berkasiat dalam mengobati vertigo dan puyeng. Obat antagonis kalsium cinnarizine ( Stugerone ) dan flunarizine ( Sibelium ) sering digunakan untuk maksud ini. Antagonis kalsium mungkin

VERTIGO

32

merupakan obat supresan vestibular, karena sel rambut vestibular mengandung banyak terowongan kalsium. Namun, antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti antikholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui. Cinnarizine (Stugerone) Obat ini mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Philipzoon, 1962, melakukan penelitihan buta ganda mengenai khasiat obat ini pada stimulasi vestibular. Ia mendapatkan bahwa cinnarizine dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis cinnarizine biasanya ialah 15 30 mg, 3 x sehari atau 1 x 75 mg sehari. Bila perlu dosis ini dapat ditingkatkan. Efek samping yang dapat terjadi ialah rasa mengantuk ( sedasi ), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash kulit. 3. Fenotiazine Kelompok obat ini banyak yang mempunyai sifat anti emetik ( anti muntah ). Namun, tidak semua obat anti emetik mempunyai khasiat antivertigo atau anti mabok kendaraan. Misalnya, khlorpromazine ( Largactil ) dan prokhloperazine ( Stemetil ) sangat efektif terhadap nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi, namun kurang berkhasiat terhadap vertigo dan mabok kendaraan. Promethazine ( Phenergan ) merupakan obat dari golongan fenotiazine yangpaling efektif mengobati vertigo dan mabok kendaraan, sama khasiatnya dengan obat antihistamin yang telah diperbincangkan terdahulu. Lama aktivitas obat ini ialah 4 -6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg ( suntikan intramuskular atau intravena ). Efek samping yang sering dijumpai ialah mengantuk lainnya. ( sedasi ). Promethazine lebih sedikit kemungkinannya menyebabkan efek samping ekstrapiramidal dibanding obat fenotiazine

VERTIGO

33

Khlorpromazine ( Largactil ) dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut. Obat ini dapat diberikan per oral, intramuskular atau intravena. Dosis yang lazim ialah 25 mg ( = 1 tablet ) 50 mg dan dapat diulang 3 4 x sehari. Efek samping yang sering dijumpai ialah mengantuk ( sedasi ).

4. Obat simpatomimetik Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Efedrin merupakan salah satu obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo. Lama aktivitasnya ialah 4 - 6 jam dan dosis yang diberikan dapat 10 25 mg, 4 x sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat antivertigo lainnya. Sifat stimulasi daripada efedrin dapat mengurangi efek sedatif obat antivertigo lainnya. Efek samping yang sering dijumpai ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah-gugup. 5. Obat penenang minor Obat penenang minor, seperti lorazepam atau diazepam dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo. Dosis lorazepam dapat 0,5 1 mg dan diazepam 2 5 mg, 2 3 x sehari.

6. Obat anti-kholinergik Obat anti-kholinergik, yang aktif di sentral, dapat menekan aktivitas sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo. Untuk maksud ini skopolamin dapat diberikan. Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg 0,6 mg, 3 4 x sehari. Lama terapi obat

VERTIGO

34

Lamanya pengobatan bervariasi. Pada sebagian terbesar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Penderita yang kurang berrespons terhadap satu obat anti-vertigo mungkin akan berrespons dengan obat lainnya. Kombinasi obat dari berbagai golongan (misalnya prometazine 25 mg) dan efedrin (25 mg) dapat mempunyai efek sinergistik dalam menekan vertigo.

B. Fisik
Vertigo merupakan gejala yang menakutkan dan mencemaskan penderitanya. Setelah dokter mengetahui penyebabnya, yang pada kebanyakan kasus tidak mengancam jiwa, hai ini perlu diinformasikan kepada penderita agar kecemasannya dapat berkurang. Penderita dengan vertigo akut perlu disuruh mengambil sikap diam ( misalnya berbaring diam, duduk menyandar diam ) di tempat tidur, sebab perubahan posisi dangerakan kepala dapat memperburuk gejala vertigo. Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan. Ia mampu menyesuaikan sinyal-sinyal vestibular, visual dan proprioseptif. Itulah sebabnya, umumnya, vertigo akan berkurang atau mereda, apapun penyebabnya, dalam kurun waktu beberapa hari. Hal ini disebabkan oleh kemampuan adaptasi susunan saraf pusat. Namun, kadangkadang dijumpai beberapa penderita yang kemampuan adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat yang atau didapatkan defisit rasa di sistem visual atau atau proprioseptifnya. Vertigo bandel,demikian juga tidak seimbang disekuilibrium, merupakan masalah yang dapat membuat seseorang menjadi tidak berdaya, tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari. Kadang-kadang obat tidak banyak membantu. Penderita dengan gangguan vestibular yang bandel perlu pula menjajaki atau mencoba manfaat yang mungkin diperoleh dari latihan fisik vestibular.

VERTIGO

35

Latihan ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan mengatasi gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri gangguan keseimbangan. Tujuan latihan ialah : 1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambut laun. 2. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata. 3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan. Contoh latihan : 1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup. 2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, ekstensi, gerak miring). 3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup. 4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup. 5. Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dengan melangkah). 6. Jalan menaiki dan menuruni lereng. 7. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal. 8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga memfiksasi pada objek yang diam. Semua gerakan tersebut di atas harus dilakukan hati hati, secara bertahap. Contoh lain Duduk di pinggir tempat tidur, tungkai tergantung atau menapak di lantai. Dengan cepat anda berbaring ke samping pada sisi anda (ke kiri atau ke sisi kanan) tungkai diangkat ke tempat tidur. Tetap berada pada posisi ini selama terhadap

VERTIGO

36

30 detik (anda mungkin akan mengalami vertigo, bila mampu tetap pertahankan posisi anda). Kemudian anda kembali ke posisi semula, istirahat 30 detik. Setelah itu ulangi lagi, sampai 3 kali. Latihan ini, yang dapat dilakukan pada vertigo posisional, dapat dilakukan 2 3 kali sehari, tiap hari sampai vertigo tidak didapatkan lagi.

VERTIGO

37

DAFTAR PUSTAKA
- Lumbantobing S.M . 2003. Vertigo Tujuh Keliling. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. - Sidharta P. MD. 1980. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi . Jakarta : PT. Dian Rakyat. - Widjaja D., Budiarto G., Baoezier F., Anggraeni R., Poerwadi T. 1994. Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya : Lab/UPF Ilmu Penyakit Syaraf RSUD Dr. Soetomo.

VERTIGO

38