EXAMEN MENTAL

Universidad Mariano Glvez Quetzaltenango Dr. Otto Ren Berdo Sanjun

CONCIENCIA Y ESTADO PSIQUICO: EXAMEN MENTAL En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Los componentes del estado mental incluyen: 1. Apariencia y comportamiento 2. Habla y lenguaje 3. Estado de nimo 4. Pensamientos y percepciones 5. Funcin congnoscitiva 1. APARIENCIA Y COMPORTAMIENTO

Se evaluarn las siguientes reas a. Nivel de conciencia b. Postura y comportamiento motor c. Vestido, arreglo e higiene personal d. Expresin facial e. Modales, afecto y relacin con personas y cosas a.- Nivel de Conciencia El paciente est despierto y alerta?, parece comprender las preguntas y responde en forma apropiada y con una velocidad razonable o se observa una tendencia a desviarse del tema y permanecer en silencio o quedarse dormido? Niveles de conciencia (despertar): Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Letargo: El paciente se ve somnoliento, pero abre los ojos y lo observa, responde a las preguntas y luego se duerme de nuevo. El paciente est dormido o somnoliento pero responde al hablarle fuerte. Obnubilacin. El paciente est dormido pero si se le mueve con suavidad, despierta pero se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simple pero con lentitud. Estupor. El paciente est dormido pero despierta si se le aplica un estimulo doloroso, sin embargo no puede llegar a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente o no responde a preguntas simples, se trata de un estupor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un estupor profundo. Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos. Este tipo de pacientes no despierta an cuando se le aplican estimulos dolorosos repetidos y no presenta ningn tipo de respuesta a los estmulos externos.

b.- Postura y Comportamiento motor El paciente permanece acostado en la cama o prefiere caminar por la habitacin? Observe la postura y la capacidad del individuo para relajarse. Observe el rtmo, lmites y caractersticas de los movimientos. Postura Tensa: Existe inquietud y movimiento de ansiedad, Depresin Agitada: llanto deambulacin y torcimiento de las manos Postura Hundida y desesperanzada. Cuando existen movimientos lentos en la depresin Episodio maniaco. Cantos, baile y movimientos pronunciados.

c.- Vestido, arreglo e higiene personal: Como se viste el paciente?, la ropa est limpia, planchada y cerrada en forma adecuada, es comparable con la de las personas de la edad y grupo social similares? Observe pele, uas, dientes, piel y barba, si las hay, estn arregladas?. Como son el arreglo y la higiene de la persona en comparacin con los de otra gente de la misma edad, estilo de vida y grupo socioeconmico? El arreglo y la higiene personal pueden deteriorarse en la depresin, la esquizofrenia y la demencia. En un transtorno obsesivo-compulsivo puede verse delicadeza excesiva. d.- Expresin facial: Observe la cara, tanto e reposo as como cuando el paciente enteracta con otros. Registre las variaciones de la expresin con los temas que se tratan. Son adecuadas o la cara permanece hasta cierto punto inmvil durante toda la entrevista. Pueden existir expresiones de ansiedad, depresin, apata, ira, regocijo, inmovilidad facial etc. e.- Modales, afecto y relacin con personas y cosas. Con base en las observaciones de las expresiones faciales , voz y movimientos corporales, valore el afecto del individuo. Vara de acuerdo con los temas que se tratan o es lbil, contenido o franco?, aparece inapropiado o extremo en ciertos puntos?Si es as como? Observe la receptividad del paciente, su accesibilidad y las reacciones ante otros y el medio ambiente. Existe: Ira, hostilidad, suspicacia o evasividad de los pacientes paranoides. Jbilo y euforia del sndrome maniaco. Afecto apagado y lejado de la esquizofrenia. Apata en la demencia. 2. HABLA Y LENGUAJE Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. Durante toda la entrevista, identifique las caractersticas del habla del paciente, incluso en los aspectos siguientes: - Cantidad: El paciente habla mucho es ms o menos silencioso? - Velocidad: El paciente habla rpido o lento. Lento en la depresin, rpido y fuerte en el sndrome maniaco. - Intensidad: El paciente habla fuerte o suave - Articulacin de palabras: Articula las palabras en forma clara y distintiva? - Fluidez: Esto incluye velocidad, flujo y eufona del habla, as como contenido y uso de las palabras. En la evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista. Afonia: Se refiere a la prdida de la voz que acompaa a alguna enfermedad de la laringe o su inervacin. Disfona: Disminucin de la voz o ronquera. Disartria: Es el defecto en el control muscular del aparato del habla, (labios, paladar o faringe), que provoca una articulacin defectuosa de las palabras. Afasia: Transtorno en la produccin y la comprensin del lenguaje. El paciente puede tener tanta dificultad en hablar o en entender a los dems que resulta casi imposible hacer un buen interrogatorio. Parafasia: Cuando las palabras se forman mal. Ejemplo: (Escribo con una cluma), se dicen palabras equivocadas ( escribo con un bar) o se inventan ( escribo con un dar ). Circunloquios: Cuando las frases o las oraciones son sustituidas poro una palabra de la que el paciente no se acuerda. Eje: (con lo que escribes) por no recordarse de Boligrafo. Ecolalia: Repeticin automtica y carente de sentido de las palabras o frases de otra persona.

Evaluacin del lenguaje: Pruebas de afasia Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder . Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin. Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar. Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj). Capacidad de leer un prrafo. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia). Estas pruebas ayudan a decidir que tipo de afasia puede tener el paciente. Los dos tipos de afasia son la de Wernicke y la de Broca. Un paciente que puede escribir una oracin correcta no tiene afasia. 3. ESTADO DE ANIMO A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la

evaluacin de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo (p.ej.: depresivo, ansioso o eufrico, tristeza, melancola, jbilo, ira, rabia, ansiedad, preocupacin, indiferencia, deprimido, etc.). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias

4. PENSAMIENTOS Y PERCEPCIONES La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis. Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

En el rea de pensamientos y percepciones se evaluarn los siguientes aspectos: a. Procesos del pensamiento b. Contenido del pensamiento c. Percepciones d. Autoconciencia y juicio a. Proceso del Pensamiento Valore la lgica, la relevancia, la organizacin y la coherencia de los procesos del pensamiento de la persona conforme se revelen en palabras y lenguaje durante toda la entrevista. El lenguaje progresa en forma lgica hacia un objetivo?. En ester caso se utiliza el lenguaje como una ventana hacia la mente del paciente. Escuche los patrones del habla que sugieran tranastornos de los procesos del pensamiento. Las variaciones y anormalidades en los procesos de pensamiento incluyen: -Circunstancialidad, -Neologismos, -Fingimiento, -Asociacin fontica -Descarrilamiento, -Incoherencia, -Perseverancia, -Lluvia de ideas -Bloqueo -Ecocalia

b. Contenido del pensamiento La mayor parte de la informacin de importancia respecto al contenido del pensamiento se valora durante la entrevista. Siga las guas apropiadas a medida que se presenten, en lugar de usar listas estereotipadas de preguntas especficas. Por ejemplo: hace unos minutos usted mencion que un vecino es el responsable de su enfermedad. Puede decirme ms al respecto?. De esta forma identifique cualquier patrn de anormalidad o variabilidad que acontinuacin se presentan: -Compulsiones, -Fobias, -Irrealidad, -Ilusiones -Obsesiones -Ansiedades -Despersonalizacin

c. Percepciones: Investigue acerca de percepciones falsas tal y como se hizo en el caso del pensamiento. Por ejemplo: cuando escuch que se le hablaba, que le dijo?, como lo hizo sentir? O, despus de que ha estado bebiendo mucho, alguna vez ce cosas que en realidad no existen? Con esa gua, averigue la existencia de las siguientes percepciones anormales: -Ilusiones: Mala interpretacin de un estmulo externo real. Pueden presentar en reacciones de duelo, delirio, transtornos por estrs agudo y postraumtico, asi como la esquizofenia. - Alucinaciones: Percepciones sensoriales subjetivas en ausencia de estmulos externos relevantes. La persona puede o no reconocer las experiencias como falsas. Pueden ser auditivas, visuales, olfatorias, gustativas, tctiles o somticas. Se presentan en el delirio, demencia, transtornos por estrs postraumtico, esquizofrenia y alcoholismo.

d. Autoconciencia y juicio: Estos atributos se valoran durante la entrevista. -Autoconciencia: A menudo algunas de las primeras preguntas que se le formulan al paciente en la entrevista proporcionan informacin importante de esta funcin: Qu lo trajo al hospital?, cul es el problema, que cree usted que est mal?. En concreto, detecte si el individuo est consciente de que un estado de nimo, algn pensamiento o percepcin en particular son anormales o parte de una enfermedad. -Juicio: Casi siempre es posible valorar el juicio, si se identifican las respuestas del paciente a situaciones familiares, empleos, uso del dinero y conflictos interpersonales. Como planea obtener la ayuda que necesitar despus de salir del hospital?, como va a manejar la prdida de su empleo?. Es probable que la capacidad de juicio sea escasa en el delirio, la demencia, el retraso mental y los estados psicticos. 5. FUNCIONES CONGNOSCITIVAS Los parmetros que incluye son: a. Orientacin b. Atencin c. Series de sietes d. Deletreo inverso e. Memoria remota f. Memoria reciente g. Capacidad para un nuevo aprendizaje a. Orientacin Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente. Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona?

b. Atencin: Con frecuencia se aplica las siguientes pruebas de atencin: -Relacin de dgitos: Explique su deseo de probar la capacidad del paciente para concentrarse, tal vez sea conveniente agregar que la gente es proclive a tener problemas al respecto cuando siente dolor, est enferma o tiene fiebre. Mencione una serie de digitos, comience con dos, pronuncie cada nmero con claridad a una velocidad aproximada de uno por segundo. Pida al paciente que repita los nmeros. Si la respuesta es precisa, intente una serie de 3 nmeros, luego cuatro y contine mientras el paciente responda en forma correcta. En condiciones normales el paciente debe ser capaz de repetir correctamente por lo menos cinco dgitos en orden normal y cuatro en orden inverso. -Serie de sietes: Explique al paciente: a partir de cien, reste siete en cada ocasin. Observe el esfuerzo necesario, as como la velocidad y la precisin de las respuestas. Las personas normales pueden completar una serie de sietes en minuto y medio, con menos de cuatro errores. Si el paciente no puede realizar una serie de sietes, intente una de tres o una cuenta regresiva. -Deletreo inverso: Esta prueba puede sustituir la serie de sietes. Mencione una palabra de cinco letras ( por ejemplo: M-UN-D-O-) deletrela y pida al paciente que haga lo mismo en forma inversa.

Memoria: Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin. c. Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. d.Memoria de hechos recientes.

Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). e. Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

6.- FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES. Los parmetros a evaluar en esta rea son: a. b. c. d. Informacin y vocabulario Capacidad de clculo Pensamiento abstracto Capacidad de construccin

a. Informacin y vocabulario: Cuando la informacin y el vocabulario se observan en la entrevista clnica, permiten realizar una estimacin proximada de la inteligencia de una persona. A un estudiante por ejemplo, se le pueden formular preguntas relacionadas con sus materias favoritas o investigar acerca del empleo de una persona, sus pasatiempos, lecturas, programas de televisin preferidos o sucesos actuales. En forma directa puede preguntar hechos especficos como: El nombre del presidente, vicepresidente o gobernador, nombre de los departamentos etc. b. Capacidad de clculo: Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad). Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...). c. Pensamiento abstracto. Se evalua de dos formas: SIMILITUDES: Preguntandole al paciente sobre aspectos o cosas parecidas o similares. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?) . PROVERVIOS: Se le pregunta si entiende el significado de un proverbio. (p.ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. d. Capacidad de construccin. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2004/medicina/evaluacion_nutricional1.pdf http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiopSist/nutricion/NutricionPDF/EvaluacionEstado http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulos/v3e1a1.htm

Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes para el curso de Principios Clinicos de la Universidad Mariano Glvez Facultad de Quetzaltenango por Dr. Otto Ren Berdo Sanjun.