Sntomas neurolgicos

Cefalea
aguda de aparicin reciente 118
subaguda 120
crnica y recidivante 121
Ictus apopltico 122
Mareo 124
Vrtigo 126
Crisis convulsivas 128
Dficit neurolgico transitorio 130
Fatiga, cansancio a todas horas 132
Captulo 5
117
CAPTULO 5: Sntomas neurolgicos 118
Cefalea aguda de aparicin reciente
Se inicia en cuestin de segundos a horas.
Diagnstico diferencial y signos caractersticos
Meningitis
viral o bacteriana
Sospecha: fotofobia, fiebre, rigidez de cuello, vmitos,
signo de Kernig. Erupcin petequial o purprica (en la
meningitis meningoccica).
Confirmacin: TC cerebral si hay signos neurolgicos.
Puncin lumbar (meningitis viral: LCR claro, con linfoci-
tos , protenas , glucosa normal). Meningitis bacteriana:
LCR con neutrfilos , protenas , glucosa , bacterias
evidentes en la tincin de Gram.
Presin baja
del LCR
Sospecha: empeoramiento o recidiva de la cefalea despus
de la puncin lumbar (habitualmente realizada por la sos-
pecha de meningitis) y que empeora al incorporarse.
Confirmacin: desaparece espontneamente en unos
das.
Hemorragia
subaracnoidea
Sospecha: cefalea occipital brusca (a menudo descrita
como estallido en la cabeza), nivel de conciencia varia-
ble rigidez de nuca, hemorragia subhialoidea signos
neurolgicos focales.
Confirmacin: TC o RM cerebral. Puncin lumbar: LCR
con sangre que no desaparece en los tubos siguientes,
el LCR es xantocrmico hasta 2 semanas despus de la
hemorragia.
Hemorragia
intracraneal
Sospecha: signos neurolgicos focales.
Confirmacin: TC / RM cerebral.
Traumatismo
craneoencef-
lico con contu-
sin cerebral
Sospecha: antecedente de un traumatismo, heridas/ro-
zaduras, disminucin del nivel de conciencia, perodo
lcido, amnesia.
Confirmacin: Rx y TC craneal normales o con edema,
pero sin hematoma subdural ni hemorragia extradural.
Glaucoma
agudo de
ngulo cerrado
Sospecha: enrojecimiento ocular, halos, disminucin de la
agudeza visual por turbidez corneal, pupilas anormales.
Confirmacin: presin intraocular elevada.
Sinusitis Sospecha: fiebre, dolor facial, exudacin mucopurulenta
por la nariz, sensibilidad exagerada al contacto y la presin
sobre los senos ITRS.
Confirmacin: Rx o TC de senos: mucosa engrosada,
seno con opacidad o nivel lquido.
119
Cefalea de
tensin
Sospecha: generalizada o bilateral, continua, como una
banda opresora, que empeora a lo largo del da, se asocia
a estrs o a emociones, agravacin con los movimientos
oculares.
Confirmacin: mejora espontnea con los analgsicos
habituales.
Jaqueca
bilateral
Sospecha: cefalea bilateral y pulstil vmitos, aura
alteraciones visuales u otros trastornos neurolgicos y
asociada a factores desencadenantes, como aparicin
premenstrual.
Confirmacin: desaparece permaneciendo durante horas
en una habitacin oscura y tomando analgsicos, se alivia
durmiendo.
CEFALEA AGUDA DE APARICIN RECIENTE
CAPTULO 5: Sntomas neurolgicos 120
Cefalea subaguda
Se manifiesta a lo largo de horas a das.
Diagnstico diferencial y signos caractersticos
Hipertensin
intracraneal
debida a
tumores,
hidrocefalia,
absceso cerebral,
etc.
Sospecha: cefalea sorda, ms intensa al levantarse, vmi-
tos, y agravada por la tos, los estornudos o al inclinarse
hacia adelante, buscar edema de papila, TA , frecuencia
del pulso , aparicin progresiva de signos neurolgicos
focales.
Confirmacin: TC / RM cerebral.
Encefalitis Sospecha: fiebre, confusin mental, descenso del nivel
de conciencia.
Confirmacin: examen microscpico del LCR, pruebas
serolgicas o RCP.
Arteritis
craneal, de
la temporal
o de clulas
gigantes
Sospecha: sensibilidad exagerada al contacto y la presin
del cuero cabelludo, claudicacin de la mandbula, no hay
pulsaciones en la arteria temporal, prdida brusca de la
visin, VSG .
Confirmacin: biopsia de la arteria temporal (puede
realizarse poco despus de iniciarse tratamiento con
prednisolona).
121
Cefalea crnica y recidivante
Persiste a lo largo de semanas a meses.
Diagnstico diferencial y signos caractersticos
Cefalea de
tensin
Sospecha: generalizada o bilateral, continua, como una
banda tensa u opresora, empeora a lo largo del da, se
asocia a estrs o a emociones, agravada con los movi-
mientos oculares.
Confirmacin: mejora espontnea con los analgsicos
habituales.
Jaqueca Sospecha: tpicamente unilateral, pulstil vmitos, aura
trastornos visuales, existen factores precipitantes.
Confirmacin: desaparece en cuestin de horas permane-
ciendo en una habitacin oscura y tomando analgsicos,
mejora con el sueo.
Cefalea en
racimos
Sospecha: dolor episdico, tpicamente nocturno, locali-
zado en un ojo durante semanas.
Confirmacin: los episodios desaparecen en horas (como
la jaqueca).
Cefalea de
origen cervical
Sospecha: dolor occipital o en la parte posterior de la
cabeza, en las sienes, la regin frontal y la convexidad
craneal, los movimientos del cuello estn restringidos o
empeoran el dolor.
Confirmacin: Rx de columna cervical normal o que
muestra lesiones degenerativas; mejora con los AINE.
Cefalea por
esfuerzo visual
Sospecha: cefaleas que empeoran con la lectura. Error
de refraccin ocular.
Confirmacin: mejora utilizando lentes apropiadas.
Efectos
secundarios de
los frmacos
Sospecha: historia de consumo de ciertos frmacos
(p. ej., nitratos).
Confirmacin: mejora al suprimir el compuesto respon-
sable.
CEFALEA CRNICA Y RECIDIVANTE
CAPTULO 5: Sntomas neurolgicos 122
Ictus apopltico
Consiste en la aparicin brusca de un dficit neurolgico.
Diagnstico diferencial y signos caractersticos
Infarto cerebral Sospecha: en cuestin de minutos a horas se observa
hemiparesia o un dficit neurolgico importante que
dura > 24 horas.
Confirmacin: pasados unos das se descubre en la TC.
Accidente
isqumico
cerebral
transitorio
por estenosis
carotdea, etc.
(vase ms
adelante)
Sospecha: en segundos o minutos aparece un dficit
neurolgico que ya est mejorando.
Confirmacin: el dficit desaparece en un plazo de 24
horas.
Embolia
cerebral,
causada por
un ateroma,
fibrilacin
auricular, infarto
de miocardio
Sospecha: hemiparesia u otro dficit neurolgico que se
produce en segundos y que dura > 24 horas.
Confirmacin: la TC y la puncin lumbar muestran
pocas alteraciones al principio. Indicios de una posible
fuente de mbolos.
Hemorragia
cerebral
debida a
degeneracin
ateromatosa,
tumor cerebral
Sospecha: hemiparesia u otro dficit neurolgico que se
produce en segundos y que dura > 24 horas.
Confirmacin: la TC muestra un rea de gran atenuacin
rea de edema (oscura) de baja atenuacin
sangre de alta densidad en los ventrculos.
Hemorragia
subdural
consecutiva a
un traumatismo
craneoenceflico
no penetrante
Sospecha: horas, das o semanas despus de un trau-
matismo craneoenceflico no penetrante o de una
cada aparece una hemiparesia fluctuante sobre todo en
ancianos o alcohlicos.
Confirmacin: la TC muestra una ligera atenuacin
paralela al crneo si la hemorragia es crnica, pero una
gran atenuacin si es aguda.
Hemorragia
extradural
por fractura
del crneo que
desgarra la
arteria menngea
media
Sospecha: comienza en minutos a horas con confusin
mental, trastornos de la conciencia y hemiparesia tras
varias horas de intervalo lcido consecutivamente al
traumatismo.
Confirmacin: la TC craneal muestra un rea de gran ate-
nuacin adyacente al crneo hiperdensidad edema
oscuro desviacin de la lnea media.
123
Hemorragia
subaracnoidea
por rotura de
un aneurisma
sacciforme
Sospecha: cefalea de comienzo brusco (en segundos)
alteraciones de la conciencia (generalmente en personas
< 45 aos), rigidez de nuca.
Confirmacin: la TC craneal muestra un rea de gran
atenuacin en la superficie del cerebro. En la puncin
lumbar aparece sangre en el LCR.
Apopleja
cerebelosa
Sospecha: aparicin brusca de ataxia.
Confirmacin: RM (el rombencfalo se ve mal en la TC).
Apopleja
protuberancial
Sospecha: prdida brusca de la conciencia, respiracin de
Cheyne-Stockes (cuya frecuencia aumenta y disminuye en
cuestin de minutos), pupilas puntiformes, hemiparesia y
desviacin de los ojos hacia el lado paralizado.
Confirmacin: por los signos clnicos citados RM.
ICTUS APOPLTICO
CAPTULO 5: Sntomas neurolgicos 124
Mareo
El mareo suele ser un sntoma inespecfico (nada importante si aparece alguna
vez), pero hay un porcentaje de pacientes que lo padecer en alguno de los
siguientes procesos. Hay que distinguir entre mareos y vrtigo (que se asocia
a una sensacin de movimiento), porque este ltimo indica con ms especi-
ficidad que existe una lesin identificable.
Diagnstico diferencial y signos caractersticos
Ataques de
pnico e hiper-
ventilacin
Sospecha: asociados con ansiedad y claustrofobia. Pares-
tesias en dedos y labios debidas a la hiperventilacin.
Taquipnea en reposo, sin hipoxia.
Confirmacin: GSA: O
2
normal o , CO
2
, RxT: normal,
espirometra normal, y cociente V/Q normal. Mejora al
administrar ansiolticos y fisioterapia.
Hipotensin
postural
debida a
frmacos
antihipertensivos,
disminucin
del volumen
circulante,
deshidratacin,
neuropata
vegetativa en
diabticos,
edad avanzada
+ comidas
pesadas,
agonistas de
la dopamina,
enfermedad de
Addison
Sospecha: palpitaciones asociadas, prdida de la concien-
cia. La TA tomada en supino y en pie un minuto despus:
descenso > 10 mm.
Confirmacin: las variaciones de la TA inducidas por la
postura desaparecen al tratar la causa.
Anemia Sospecha: palidez subconjuntival ( en cara, uas y
manos).
Confirmacin: RSC: Hb .
Hipoxia Sospecha: manos y lengua azuladas (cianosis central),
inquietud, confusin mental, sopor o inconsciencia.
Confirmacin: GSA: PaO
2
< 8kPa en la gasometra
sangunea, o la pulsioximetra da una saturacin < 90
% (leve) o < 80 % (grave).
125
Hipersensibi-
lidad del seno
carotdeo
Sospecha: las manifestaciones aparecen al realizar giros
con la cabeza o afeitarse el cuello.
Confirmacin: se pueden reproducir los sntomas girando
el cuello o comprimiendo el seno carotdeo.
Epilepsia Sospecha: aura seguida de otros signos neurolgicos
positivos.
Confirmacin: EEG: alteraciones focales o complejos
punta-onda, etc.
Efecto de los
frmacos y las
drogas
Sospecha: antecedentes de consumo de sedantes o
antihipertensivos, incluido el alcohol.
Confirmacin: desaparicin de los sntomas despus de
suprimir el agente responsable.
MAREO
CAPTULO 5: Sntomas neurolgicos 126
Vrtigo
El vrtigo es una sensacin de movimiento del propio cuerpo del mundo
circundante, especialmente de giro u oscilacin.
Diagnstico diferencial y signos caractersticos
Insuficiencia
vertebrobasilar
(isquemia
del tronco
enceflico)
Sospecha: trastornos visuales, otros signos de isquemia
cerebral, como disartria, desmayos.
Confirmacin: el Doppler carotdeo descubre signos de
lesin arterial. ARM de los vasos cerebrales y del cuello.
Vrtigo
posicional
benigno
Sospecha: ataques que slo duran unos minutos.
Confirmacin: prueba del giro/oscilacin bruscos
de la cabeza: a los 5 segundos aparece nistagmo que
dura un minuto, pero la duracin es menor si se repite
la maniobra.
Enfermedad de
Mnire
Sospecha: episodios que duran incluso 24 horas; sordera
progresiva, especialmente en las personas de mayor
edad.
Confirmacin: audiometra: hipoacusia con recluta-
miento intenso.
Neuronitis
de la rama
vestibular
Sospecha: un solo ataque brusco e intenso que inmoviliza
al paciente en la cama, habitualmente acompaado de
nistagmo y que desaparece en semanas.
Confirmacin: pruebas calricas.
Patologa del
odo medio
Sospecha: dolor de odos, episodios recidivantes o persis-
tentes de vrtigo y nistagmo.
Confirmacin: audiometra: sordera de conduccin, ima-
gen otoscpica de otitis media o de un colesteatoma.
Toxicidad
farmacolgica
por drogas
reversible
Sospecha: vrtigo, lenguaje farragoso y nistagmo con
antecedentes compatibles (alcohol, barbitricos, feni-
tona).
Confirmacin: resolucin al suprimir el frmaco o la
droga. Si existen dudas, solicitar niveles de sustancias
(sangre u orina).
Encefalopata
de Wernicke
(habitualmente
debida al dficit
de tiamina en
los alcohlicos)
Sospecha: vrtigo persistente, lenguaje farragoso y nis-
tagmo a pesar de suprimir el alcohol.
Confirmacin: desaparicin o mejora administrando
tiamina.
127
Frmacos
ototxicos
Sospecha: episodios recidivantes o continuos de vrtigos
con poco nistagmo; administracin previa de estrep-
tomicina, gentamicina, kanamicina, difenilhidantona,
quinina o salicilatos.
Confirmacin: ausencia bilateral de respuesta a las
pruebas calricas. No hay signos de lesin del tronco
enceflico, de los odos ni del cerebelo.
Isquemia
del tronco
enceflico
Sospecha: comienzo brusco asociado a una enfermedad
vascular perifrica.
Confirmacin: asociado a trastornos de los pares cranea-
les, signos de lesin de vas largas.
Tumores de la
fosa posterior
Sospecha: vrtigo leve desde hace meses y ligero nistag-
mo. Papiledema bilateral. Abolicin del reflejo corneal
ipsolateral. Signos de lesin de los pares craneales V,
VI, VII, X, y XI. Signos cerebelosos ipsolaterales y signos
piramidales contralaterales.
Confirmacin: la RM descubre el tumor.
Esclerosis
mltiple
Sospecha: persona joven con nistagmo central (igual en
ambas direcciones, y a veces tambin vertical) de aparicin
brusca, ms otros signos neurolgicos, palabra escandi-
da, atrofia ptica.
Confirmacin: otros episodios neurolgicos anlogos
repartidos en tiempo y espacio; la RM evidencia
muchas lesiones en desarrollo en distintas partes del
sistema nervioso.
Jaqueca Sospecha: cefalea asociada (vrtigo en lugar de un aura
visual).
Confirmacin: su desaparicin y las recidivas coinciden
con la historia natural de la jaqueca.
Epilepsia
del lbulo
temporal
Sospecha: se asocia a sntomas del lbulo temporal, como
sabores u olores raros, alucinaciones visuales.
Confirmacin: los hallazgos del EEG.
Sndrome de
Ramsay Hunt
Sospecha: se asocia a dolor de odos, parlisis facial por
lesin de la neurona motora inferior.
Confirmacin: vesculas de herpes zster en el meato
auditivo externo, o en las fauces.
VRTIGO
CAPTULO 5: Sntomas neurolgicos 128
Crisis convulsivas
La historia consiste en aura, prdida de conciencia y movimientos tnico-
clnicos
Diagnstico diferencial y signos caractersticos
Convulsiones
febriles
Sospecha: persona joven, especialmente un nio que
padece una enfermedad febril.
Confirmacin: EEG y TC normales; no hay recidivas pos-
teriormente si no reaparece el proceso febril.
Epilepsia
idioptica
(de aparicin
reciente)
Sospecha: persona joven, especialmente en la adoles-
cencia.
Confirmacin: EEG normal o anormal y TC normal, pero
ms adelante se producen recidivas.
Epilepsia
idioptica
diagnosticada
anteriormente
Sospecha: antecedentes de otros ataques epilpticos.
Confirmacin: historia de estudios y tratamientos reali-
zados anteriormente.
Tumor cerebral Sospecha: edad avanzada (aunque puede producirse a
cualquier edad), cefaleas, edema de papila.
Confirmacin: la TC o la RM demuestran una masa
cerebral.
Epilepsia
secundaria a
meningitis
Sospecha: fiebre, rigidez de nuca.
Confirmacin: TC y puncin lumbar.
Epilepsia
debida a una
antigua cicatriz
del tejido
cerebral
Sospecha: antecedente de una lesin craneoenceflica
grave, o de un ictus apopltico.
Confirmacin: EEG, TC o RM cerebral anormales.
Abstinencia del
alcohol
Sospecha: consumo exagerado de alcohol en fecha re-
ciente (sobreaadido al consumo habitualmente excesivo
del mismo).
Confirmacin: nuevos episodios ulteriores en circunstan-
cias similares.
Hipoglucemia
por
administracin
excesiva de
insulina y
comidas escasas
en un paciente
diabtico, o por
un insulinoma
Sospecha: sudores, hambre en un paciente diabtico
tratado con insulina o antidiabticos orales.
Confirmacin: glucemia (< 2 mmol/L), durante el
episodio.
129
Hipotensin
intensa
y brusca
(provocada
especialmente
por una parada
cardaca)
Sospecha: cianosis central y perifrica, ausencia de pul-
saciones o de TA.
Confirmacin: el ECG demuestra asistolia, o bien un ritmo
rpido o lento ineficaz (o disociacin electromecnica).
Trastornos
electrolticos
graves
debidos a unas
concentraciones
muy altas o
muy bajas de
sodio, calcio,
magnesio, etc.
Sospecha: bioqumica srica con iones anormales.
Confirmacin: los ataques no recidivan despus de tratar
el trastorno metablico.
Funcionales
(pseudoconvul-
sin)
Sospecha: siempre se produce delante de testigos, los ojos
permanecen cerrados durante el episodio.
Confirmacin: EEG normal cuando el episodio se recoge
por videograbacin. TC normal.
CRISIS CONVULSIVAS
CAPTULO 5: Sntomas neurolgicos 130
Dficit neurolgico transitorio
Disfasia, debilidad facial o de un miembro que aparece bruscamente y desa-
parece en un plazo de 24 horas.
Diagnstico diferencial y signos caractersticos
Ataque
isqumico
transitorio
(TIA) por
embolia de
plaquetas?
debido a
estenosis
carotdea o a
vasculitis
Sospecha: aparece en minutos, mejora inmediatamente
despus y se espera que desaparezca por completo en las
primeras 24 horas soplo carotdeo.
Confirmacin: desaparicin en un plazo de 24 horas, sin
ataques previos, cefalea jaquecosa no pulstil, sin dolor
torcico, ECG y troponinas normales pasadas 12 horas,
natremia normal, glucemia normal, los ataques se
producen sin testigos, y la TC o la RM son normales. Eco-
Doppler de cartidas (en busca de estenosis operable).
VSG o PCR (si hay vasculitis, p. ej. arteritis craneal).
Fibrilacin
auricular
con embolia
cerebral
Sospecha: pulsaciones totalmente irregulares.
Confirmacin: complejos QRS completamente irregulares
y ausencia de ondas P en el ECG.
Lesin
intracerebral
ocupante de
espacio: tumor,
aneurisma,
hematoma,
malformacin
arteriovenosa
Sospecha: se acompaa de cefalea.
Confirmacin: por su aspecto en la TC o la RM.
Hipotensin
transitoria
por arritmias
o infarto de
miocardio
Sospecha: historia de dolor torcico o antecedentes
personales de cardiopata isqumica.
Confirmacin: en el ECG: desviacin de ST. Troponinas a
las 24 horas . ECG: reaparicin de la arritmia.
Parlisis de
Todd
(tras una crisis
epilptica focal)
Sospecha: historia del ataque relatada por testigos.
Confirmacin: alteraciones del EEG.
Jaqueca Sospecha: se asocia a cefalea (dficit neurolgico en lugar
de un aura visual).
Confirmacin: su desaparicin coincide con la de otras
caractersticas de la jaqueca.
Episodio de
hipoglucemia
Sospecha: acompaado de sensacin brusca de hambre,
sudores, confusin mental en un paciente diabtico.
Confirmacin: glucemia < 2 mmol / L.
131
Hiponatremia Sospecha: concentracin de sodio (< 120 mmol/L) y os-
molalidad srica . Se acompaa de confusin mental.
Confirmacin: desaparicin del dficit cuando la concen-
tracin de sodio y la osmolalidad se corrigen y alcanzan
su valor normal.
Esclerosis
mltiple
Sospecha: aparicin brusca en un paciente joven con
nistagmo de tipo central (se produce por igual en ambas
direcciones de la mirada y a veces es vertical) junto a
otros trastornos neurolgicos, como palabra escandida,
atrofia ptica.
Confirmacin: existen otros episodios neurolgicos simi-
lares diseminados en el tiempo y el espacio y la RM
detecta muchas lesiones salpicadas en diversas partes
del sistema nervioso.
Psicolgico Sospecha: paciente joven (< 30 aos) con antecedentes
de episodios anlogos.
Confirmacin: siguiendo al paciente no se encuentra
ningn dato objetivo sobre la causa que explique el
dficit neurolgico.
DFICIT NEUROLGICO TRANSITORIO
CAPTULO 5: Sntomas neurolgicos 132
Fatiga, cansancio a todas horas
En general es una pista de poco valor, pero se debe tener en cuenta lo
siguiente:
Diagnstico diferencial y signos caractersticos
Depresin Sospecha: cansancio al despertarse por la maana tem-
prano que sigue empeorando y no desaparece en todo
el da, anhedonia, escaso apetito.
Confirmacin: mejora con la psicoterapia o los antide-
presivos.
Sndrome de
apnea del
sueo
Sospecha: paciente que se despierta con frecuencia por la
noche, que ronca y detiene la respiracin mientras duerme
(historia relatada por su compaero de dormitorio) y que
presenta somnolencia diurna.
Confirmacin: a menudo hay descenso de los niveles de
O
2
mientras el paciente est dormido y monitorizado, sea
en su casa o en el hospital.
Inducida por
frmacos
Sospecha: paciente que est tomando sedantes, incluido
el tratamiento antiepilptico.
Confirmacin: mejora al suspender o cambiar el frmaco
responsable.
Fatiga posviral Sospecha: historia de un proceso viral reciente, especial-
mente mononucleosis infecciosa.
Confirmacin: desaparicin al cabo de semanas o me-
ses.
Diabetes
mellitus
Sospecha: sed, poliuria, polidipsia, historia familiar (aun-
que puede faltar cualquier dato).
Confirmacin: glucemia en ayunas > 7.0 mmol/L (en dos
ocasiones), o glucemia en ayunas, al azar o en la PTG >
11.1 mmol/L, adems de los sntomas.
Sndrome de
astenia crnica
Sospecha: prdida de la memoria/concentracin sin rela-
cin con el consumo de drogas o de alcohol, 2) dolores
musculares inexplicables, 3) poliartralgias, 4) sueo no
reparador, 5) malestar postejercicio que dura ms de 24
horas, 6) dolor farngeo persistente no debido a mono-
nucleosis infecciosa, 7) adenopatas dolorosas cervicales
o axilares inexplicables.
Confirmacin: se encuentran 4 o ms de los 7 sntomas
citados durante > 6 meses.
133
Hbito de
dormir poco
Sospecha: horario laboral muy prolongado, sueo escaso,
insomnio.
Confirmacin: el paciente duerme durante el da, y mejora
al corregir los hbitos del sueo.
Parasomnia Sospecha: piernas inquietas, catapleja, narcolepsia y
somnolencia durante el da.
Confirmacin: mejora de los sntomas al administrar
frmacos estimulantes.
FATIGA, CANSANCIO A TODAS HORAS