Para la reflexin

PSICOLOGIA VS PSIQUIATRIA LUGAR DE ENCUENTRO O DIVERGENCIA?

Francisco Chicharro. Mdico psiquiatra.*
A la hora de introducir el tema que hoy nos ocupa, parece oportuno hacer un repaso de los factores que han podido influir en que disciplinas tan afines hayan tenido una historia de continuos desencuentros. Probablemente un factor fundamental en la relacin psicologa clnica-psiquiatra, haya sido el origen de la primera de mano de la medicina. Esta circunstancia ha marcado con un sesgo especial a la psicologa clnica y la bsqueda de su espacio, a la relacin teraputica, con un modelo mdico -al menos en sus inicios- y por tanto a la resistencia de los pacientes a un enfoque psicolgico-activo, prefiriendo en muchos casos aceptar el papel pasivo que les tena reservado la medicina tradicional desde un modelo paternalista. Por otra parte, los factores ideolgicos y econmicos han influido sobremanera en esta relacin. El esfuerzo del estamento mdico -salvo excepciones- por mantener un supuesto poder, llev a una concepcin biologicista a ultranza, apoyada en perodos concretos por regmenes que vivan como peligrosa la concepcin psicolgica de la enfermedad mental. En ese sentido no es casualidad que en el perodo de la dictadura del General Franco en Espaa1 , y al mismo tiempo en la antigua Unin Sovitica, estuviera proscrito el psicoanlisis.

"La psiquiatra (el psiquiatra) como opresora y la psicologa (el psiclogo) como liberadora." Este aforismo ha sido, y es todava, origen de enfrentamientos entre ambas disciplinas. Desgraciadamente la psiquiatra, sobre todo en sus inicios, se ha visto obligada a ejercer, al margen de la estrictamente teraputica, una funcin social en dos sentidos: por una parte el manicomio se convirti en un "refugio para locos pobres, necesitados de un medio prote gido de vida". Por otra, ejerci una "funcin de proteccin de la sociedad frente a un grupo de poblacin, generalmente inclasificable desde la psicopatologa, que transita en el lmite de la legalidad y cuya forma de vida no suele ser aceptada por la mayora"2. El listado de personas susceptibles de ser "arrestados" por la milicia e ingresados en el Hospital de La Salptrire, en Pars (1656) era el siguiente: "Mendigos y vagabundos, gentes

PRESIN/LIBERACIN

sin hacienda, sin trabajo o sin oficio, crimi nales, rebeldes, polticos y herejes, prostitu tas, libertinos, sifilticos y alcohlicos, locos, idiotas y hombres estrafalarios" .3 En el siglo XVII esta era la respuesta a la desorganizacin social y la crisis econmica que los cambios en los modos de produccin provocaron entonces en Europa. 4 Tres siglos despus, la psiquiatra sigue ligada a las circunstancias sociales. En Espaa y heredada de la legislacin de Mussoulini, estuvo vigente desde 1928 la Ley de Peligrosidad y Rehabilitacin Social, que solo fue derogada al final de la Dictadura y que permita, en base al trmino "degeneracin", el internamiento de "esas naturalezas degeneradas, clase peligro sa, representantes malditos de las ms perver sas tendencias del espritu, de los ms deplo rables desvaros del corazn humano"5. As, locos, alcohlicos, criminales, artistas, revolucionarios, etc. eran susceptibles de ser recluidos (recordemos de nuevo losucedido en la antigua Unin Sovitica).

1 Cuando por otra parte, el primer artculo de S. Freud traducido a otra lengua, fu editado en Espaa. 2 M.Desviat: La reforma psiquitrica. Edic.Dor, S.L. 1994. 3Drner K: ciudadanos y locos. Edit. Taurus, 1974. 4 M.Desviat: La reforma psiquitrica. Edic. Dor S.L.,1994 5 Morel B.A.: Trait des degenescences...,, Paris, 1857.

11

GO Z E

Vo . I I I

N 9

Ju n io 2 000

Los aspectos tenebrosos de distintas tcnicas psiquitricas (encierro, camisas de fuerza, electrochoque) han sido utilizados de forma poco afortunada a lo largo de la historia del cine: "Corredor sin retorno; Alguien vol sobre el nido del cuco; La naranja mecnica", son algunos de los ttulos que han engrosado la mitologa sobre el horror del quehacer psiquitrico. Para todos resulta evidente que esas prcticas no existen en la actualidad, pero se sigue criticando la "camisa de fuerza qumica" que constituye el empleo de psicofrmacos. Con frecuencia se olvida que gracias a los psicofrmacos las enfermedades mentales graves, antes condenadas al encierro de por vida, pudieron ser tratadas, abrindose la posibilidad de acceso a otros tipos de abordajes (las psicoterapias -la psicologa-) hasta entonces imposibles en estos pacientes. La mayor disponibilidad de mtodos de abordaje supuso al mismo tiempo el comienzo del debate entre unas y otras formas de terapia: farmacolgica-psicolgica, y an dentro de esta las distintas escuelas y corrientes. REVOLUCIN/ALIANZA En los aos 60, de prosperidad y ruptura con lo establecido, surge la antipsiquiatra, que ahora niega la enfermedad mental y parece querer hacer pagar a los psiquiatras su anterior "connivencia con el poder". En la poca del "haz el amor no la guerra", psiquiatra y psicologa se atreven a esbozar un proyecto de futuro comn. Se retoma el inters de los psiquiatras por el psicoanlisis, siendo casi general el estudio de dicha disciplina por parte de los psiquiatras formados en las dcadas de los aos 60 y 70. Son momentos de efervescencia social, poltica y cultural. Hay un deseo de compartir, y son numerosos los psiclogos y psiquiatras que se agrupan en busca de un modelo comn. Esto probablemente propici la entrada de la psicologa en el Sistema Pblico de Salud.

LA PSICOLOGA CLNICA EN EL SISTEMA PBLICO DE SALUD El advenimiento de la democracia en Espaa trae que desde finales de los aos 70 y principios de los 80, los Ayuntamientos creen los CPS (Centros de Promocin de la Salud), cuya filosofa era la prevencin, y con equipos formados por mdico, psiclogo, gineclogo y enfermera. Se trataba de cubrir las carencias de atencin a los problemas psicolgicos y control de la natalidad. Probablemente por vez primera la psicologa forma parte, en igualdad de condiciones, con la medicina. A mediados de los aos 80 se crean los Centros de Salud Mental6, cuyo equipo mnimo consista en psiquiatra, psiclogo, enfermera y administrativo. El entusiasmo con que se emplearon estos primeros equipos fue encomiable, contagiando a compaeros que prestaban sus servicios en Administraciones distintas, lo que llev en algunos casos a hacer una integracin funcional de recursos, que iba por delante de la legislada. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid, la asistencia psiquitrica era prestada por el INSALUD, el Servicio Regional de Salud de la C.A.M., los distintos ayuntamientos, la Cruz Roja y -fundamentalmente para pacientes crnicos- diferentes ordenes religiosas. Algunos profesionales decidieron que el modelo de trabajo en equipos multidisciplinares era el que ms atractivos ofreca, pasando as a integrarse funcionalmente profesionales de INSALUD, C.A.M. y ayuntamientos. Posteriormente se legislara en este sentido, dando cobertura legal a algo que se haba establecido mediante acuerdos de menor rango.
ORGA NISM OSCONCOM PETENCIAS ENS ALUDMEN TAL

INSALUD SERVICIO REGIONAL DE SALUD AYUNTAMIENTOS CRUZ ROJA ORDENES RELIGIOSAS

6 Los C.S.M. vienen a sustituir a las antiguas consultas de Neuropsiquiatra del INSALUD, donde un neuropsiquiatra atenda diariamente -en dos horas- una media de 50-60 pacientes. Esta era hasta entonces la unica asistencia no hospitalaria que se ofertaba.

12

P S I C O L O G I A

v s

P S I QU I A T R I A

La integracin funcional de los distintos profesionales, la creacin de centros, las nuevas contrataciones, consolidaron las plantillas de profesionales de salud mental. LA PLANTILLA La plantilla (limitndonos a psiquiatras/psiclogos) de la red de Salud Mental en Bizkaia es la siguiente:
RECURSOS HUMANOS RED DE SALUD MENTAL DE BIZKAIA PSIQUIA TRAS HOSPITALES EXTRAHOSPITALARIOS
7

DEMANDA AS ISTE NCIA EXTRAHOSPITALARIA EN BIZ KAIA VOLUMEN Pacie ntes nuevos Total pa c. en tratam iento 1993 9.711 27.546 1997 10. 932 37. 757 +- % + 13% + 37%

MODA LIDAD DEATENCION C onsulta evaluacin C onsulta seguimiento Terapi a individual Terapi a grupal Otras intervencione s TOTAL CONSU LTAS 26.545 101.929 45.250 13.284 46.555 233.563 31. 014 141. 316 51. 682 10. 820 90. 492 325. 324 + 17% + 39% + 14% - 19% + 94% + 39%

PSICLOGOS 5 (10%) 37 (38%) 11 (65%) 53 (32%)

46 (90%) 60 (62%) 6 (35%) 112 (68%)

LAS FORMAS DE INTERVENCION Al aumento de la demanda se ha respondido con una disminucin de las psicoterapias, primando las consultas farmacolgicas. Al malestar que supone la cada vez mayor incomunicacin respondemos negando la palabra. 1.La modalidad "consulta de seguimiento" ha aumentado en un 39% 2.La terapia individual ha aumentado solo un 14% 3.La terapia grupal ha descendido un 19%! La conclusin que se puede sacar de estas cifras es que paulatinamente pierden peso los abordajes psicolgicos. Si tenemos en cuenta que en los centros extrahospitalarios, que es fundamentalmente de donde se han extrado los datos, el 38% de la plantilla son psiclogos, se puede observar que la actividad se ha mantenido prcticamente igual (58.534 psicoterapias en 1993 y 62.502 en 1997 aumento de un 6%-) a pesar de que los pacientes en tratamiento han aumentado un 37% en ese periodo. As, las modalidades de atencin cronificantes son responsables en gran parte de ese acumulo de pacientes en tratamiento.

CENT ROS CONCERTADOS TOTAL

LOS PROBLEMAS La presin asistencial El entusiasmo inicial fue debilitndose en el transcurso de los aos por distintas razones, entre otras por la presin de la demanda. El cambio de nombre -de Consultas de Neuropsiquiatra a Centros de Salud Mentalpor ms que haya estado cargado de buenas intenciones, tratando de eliminar el estigma que rodeaba a la locura, ha provocado una indefinicin de la oferta, y por tanto una demanda indiscriminada. Por otra parte, la salud, el bienestar, han dejado de ser una suerte para convertirse en "un derecho". Hemos cado en la contradiccin de que en un momento de inflacin del malestar8. Como extraarnos de que cada vez sea menor la tolerancia al dolor o la frustracin y mayor la exigencia y la depositacin?: "Vd. tiene que curarme". Aunque no sepamos como ni de que.

7 Incluye C.S.M., Hospitales de Da, tec. 8 El desarraigo, la falta de redes familiares y sociales, el paro, etc., sojn aspecto que -una vez ms los avatares sociales- ha influido sobremanera en la demanda, tanto cuantitativa como cualitativa.

13

GO Z E

Vo . I I I

N 9

Ju n io 2 000

Acumulacin de pacientes

Medicalizacin de las respuestas

Cronificacin

Disminucin de los abordajes psicolgicos

Por otra parte, que la masificacin de los centros haya recibido una respuesta casi exclusivamente psiquitrica, ha tenido los efectos nocivos que hemos visto y producido una nueva confrontacin psiquiatrapsicologa. EFECTOS DELAUMENTODE LADEMANDA

LOS PSICOLOGOS EN EL SISTEMA PUBLICO Que han hecho durante estos aos los psiclogos del Sistema Sanitario Pblico?. Que ha hecho a su vez el Sistema Sanitario con ellos?. Evidentemente la respuestas sern diferentes. Vamos a hacer un ejercicio de rol playing, y coloqumonos en el lugar de cada uno:
LAS QUEJAS DE LOS PSICLOGOS

MEDICALIZACIN DE LAS RESPUEST AS PRDIDA DE PESO DE LOS ABORDAJES PSICOLGICOS NUEV A CONFRONTACIN PSIQUIA TRA-PSICOLOGA

1.No se nos ha reconocido en la mayora de las Administraciones como personal sanitario. 2.El programa de formacin PIR (Psiclogo Interno Residente) no termina de desarrollarse. 3.Cobramos menos que un psiquiatra (solo en algunos casos y debido al punto 1). 4.No somos ayudantes de nadie. No estamos para hacer tests. 5.Con la presin asistencial que hay, no se pueden hacer psicoterapias.
LAS RESPUESTAS DE LAADMINISTRACIN

(de la ltima queja a la primera) 1.Pues si no pueden hacer psicoterapias que hacen?. 2.Ah! Y tampoco hacen tests?. 3.Trigame el nmero de consultas atendidas por el psiquiatra y por el psiclogo. 4.Y para que? 5.No sabe no contesta. Es un tema suficientemente serio como para ironizar, pero no podemos ignorar a los polticos sanitarios, gestores, administradores, etc., porque al final son quienes deciden en cuanto al reparto de fondos y el modo de emplearlos. 14 EL CATLOGO DE PRESTACIONES Muestra de lo anterior es la oferta definida en el borrador del "Catlogo de Prestaciones" del Ministerio de Sanidad, que exclua expresamente cualquier tipo de psicoterapia. La presin de distintas organizaciones profesionales consigui que al final se incluyeran, exceptuando "el psicoanlisis y la hipnosis". Si se hubiera eliminado la atencin psicoteraputica de dicho catlogo de prestaciones la psicologa habra quedado prcticamente excluida del Sistema Pblico de Salud.

El cambio producido en la sociedad en los ltimos veinte aos, se manifiesta incluso en el lenguaje que se utiliza en el sistema sanitario: "usuarios, clientes, coste por proceso, catlogo de prestaciones, contrato programa,". Y una pregunta lgica: cmo se ubica la psicologa en este proceso?. En mi opinin se ha ubicado malamente. Si la labor del psiclogo se convierte en la de "un psiquiatra que no puede recetar" (lgicamente no puede hacer prescripciones farmacolgicas); que no atiende urgencias por idntica razn; que raramente asume pacientes crnicos; y que adems no aporta datos en relacin con la eficiencia de su trabajo (relacin entre coste y eficacia), estar cerrando las posibilidades a la incorporacin de nuevos compaeros, ya que los administradores preferirn contratar psiquiatras que sean "todoterreno".

P S I C O L O G I A

v s

P S I QU I A T R I A

Aqu ha faltado visin de futuro. Desde hace aos se viene anunciando la importancia de la recogida de datos y la necesidad de evaluar los distintos programas, tanto desde la vertiente estrictamente teraputica, como desde la eficiencia antes apuntada. Por el contrario, la defensa de la imposibilidad de dar cuenta del "acto psicolgico" ha supuesto la prdida de una oportunidad histrica, que probablemente tarde mucho tiempo en repetirse. Y puede que tarde mucho tiempo, porque adems en este espacio de confrontacin ha surgido otro problema, este comn a toda la sociedad: LALUCHAPOR ELPUESTO DE TRABAJO Que lejos aquellos tiempos de ilusin compartida, de lucha por unos ideales, aunque fueran tan modestos (o no) como mejorar la asistencia a los enfermos mentales!. Hoy se impone la competencia por hacerse por un puesto de trabajo estable, y a los psiclogos les aparece otro contrincante: los MIR (mdicos internos residentes). Hasta hace pocos aos (de dos a cinco, segn territorios) haba ms oferta que demanda de plazas de psiquiatra. Desde entonces se han invertido los trminos y ya hay tambin psiquiatras en paro. Esto ha contribuido a que se ejerzan presiones para que a la hora de crear una plaza se trate de influir para que sea de psiquiatra y no de psiclogo. LAS DIFERENCIAS EN LA FORMACIN Por otra parte, y en el terreno de la competencia, hay otro factor que puede inclinar la balanza en el sentido anteriormente expuesto. La formacin en psiquiatra exige inicialmente cursar la carrera de medicina (seis aos en el mejor de los casos), aprobar el examen MIR (Mdico Interno Residente) y realizar un programa de formacin de otros cuatro aos. Son diez aos en total y con una premisa aa-

dida, y es que salvo excepciones, el que inicia la carrera de medicina tiene claro que es para tratar pacientes. Pacientes que no son algo abstracto, sino personas concretas, con quien desde el principio se tiene contacto. La formacin en psicologa, exceptuando la minora que tiene acceso a la formacin PIR (Psiclogo Interno Residente) carece, en mi opinin, de algo fundamental como es la experiencia con pacientes, la prctica clnica. Tambin resulta curioso que quienes mayor resistencia han mostrado a la hora de facilitar las prcticas a los alumnos de psicologa en los servicios pblicos de salud, hayan sido los propios psiclogos que estaban trabajando en ellos, aprovechando la situacin para plantear reivindicaciones laborales, y mostrndose de esa forma claramente insolidarios con sus futuros compaeros. EXISTEN SOLUCIONES? Terapias compatibles J. DELAY deca (1959): "Es un error querer oponer terapias biolgicas y psicolgicas. Los frmacos no sabran reemplazar la rela cin interpersonal, que es esencial de la psi coterapia, pero pueden contribuir, sea ayu dando a las exploraciones farmacodinmicas de la personalidad, sea creando condiciones nuevas, que las conviertan en aplicables a otras categoras de enfermedades. Asimismo se podra decir que en el orden de las terapias psicolgicas, el cambio introducido por el desarrollo de la quimioterapia, consiste no en una disminucin, sino en una ampliacin de sus indicaciones" . Por lo tanto, desde un punto de vista neutral podramos afirmar que psicologa y psiquiatra no solo no son incompatibles, sino que la una puede ampliar las indicaciones de la otra. En este sentido, son innumerables los estudios que demuestran que la evolucin ms favorable en los pacientes aquejados de un trastorno

15

GO Z E

Vo . I I I

N 9

Ju n io 2 000

mental, se produce cuando se combina el tratamiento farmacolgico y el psicoteraputico. Este tipo de terapia combinada "triangular", necesita de una estrecha colaboracin entre ambos profesionales, teniendo claro el lugar de cada uno ante el paciente, y con los conflictos de competencia resueltos. Si no es as, el paciente va a percibir la fisura, y desde ah puede fracasar el tratamiento. Pero probablemente esta es otra historia. EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD Sentadas las bases de que no solo podemos, sino que debemos trabajar juntos, se impone la evaluacin -cuantitativa y cualitativa- de lo que hacemos. Antes se hizo mencin a los nuevos modos de gestin, basados en la car tera de servicios, contratos programa, cali dad asistencial, eficiencia, etc. A partir de ahora la actividad que no se registra no existe, la que se registre pero no pueda dar cuenta de niveles de eficiencia no se valora, y la que no se valora no se paga. Esto nos lleva a la necesidad de evaluar la eficacia y eficiencia de los tratamientos psicoteraputicos. Salgamos de la queja estril y reflexionemos acerca de nuestra prctica. Hemos pensado en la evolucin que ha sufrido la demanda?. Se ha efectuado un intento por adecuar las tcnicas a las necesidades de los pacientes y no a la inversa?9. Si afortunadamente esto se ha hecho se ha evaluado de forma que pueda presentarse la psicoterapia como algo rentable?. Desgraciadamente y en la mayora de los casos, la respuesta a estas preguntas es negativa. Pero no seamos pesimistas, al menos ya sabemos lo que no tenemos que hacer, y lo importante es aprovecharnos de esa experiencia e invertirla. Por lo tanto habra que realizar: 1.ANLISIS DE LA DEMANDA

2.ADECUAR LAS TCNICAS A LAS NECESIDADES 3.EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD Una vez efectuado lo anterior, habra que elaborar un catlogo de prestaciones (oferta de servicios) que permitiera una mejor comprensin del quehacer psicolgico. A modo de ejemplo podra ser algo parecido a lo siguiente: MODALIDADES DE INTERVENCIN PSICOLGICA 1.Psicodiagnstico 2.Psicoterapia individual 3.Psicoterapias especficas: (agorafobias, T. de panico. etc.) 4.Intervenciones grupales: 4.1. Grupo de contencin 4.2. Grupo teraputico 4.3. Grupos especficos: (anorexias, psic ticos, etc.) 4.4. Entrevistas familiares 4.5. Dinmica relacional (Con/entre el equipo teraputico) 4.6. Relaciones con la institucin (Anlisis Institucional). 4.7. Grupos de aprendizaje (Formacin especfica; Atencin Primaria)

Y para terminar, aprovechar las palabras de Benedetti, quien refirindose al conflicto entre psiquiatra y psicoanlisis deca: El pensamiento y la accin no deben nunca contrarrestarse, farmacoterapia y psicoterapia no se excluyen entre s. Se completan y actan de una forma complementaria en las indicaciones escogidas. *Hospital psiquitrico de Zamudio.

9 Actualmente un paciente que acudiera con el mismo padecimiento a distintos dispositivoa asistenciales, podr recibir respuestas muy diversas: tratamiento farmacolgico, psicoterapia cognitivo-conductual, psicoterapia de orientacin dinmica. Es decir, no se adecua la tcnica al paciente, sino a la inversa.

16