CONVERSATORIO CLINICO ANATOMO PATOLGICO N 24-2013 Lugar Fecha Presentado por : : : Auditorio del Servicio de Nefrologa 18 de Julio del

2013 Hora: 7: 30 am MR2 Nefrologa Sifuentes Aguirre Rosa Ester HISTORIA CLNICA I. Nombre: Sexo Edad Raza Ocupacin Fecha de ingreso a EMG II. FILIACION: Collantes Prez, Liduvina Femenino 32 aos Mestizo Cajera de oficina - Minera 14/06/2013 Estado civil Instruccin Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Seguro social Fecha de ingreso a Nefrologa Conviviente Superior (Tcnica en computacin) Lima Lima 8105240 18/06/13

ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 2 meses INICIO: insidiosa CURSO: Progresivo S/S PRINCIPALES: Edema generalizado, orina espumosa.

RELATO: Paciente mujer joven, sin antecedentes de importancia, refiere que la ltima semana del mes de Abril 2013, encontrndose en el octavo mes de gestacin, inicia de forma insidiosa con aumento de volumen de ambos miembros inferiores, que fue aumentando progresivamente, asocindose a orinas espumosa, y posteriormente sensacin de bochorno. Acude a control prenatal la primera semana de mayo, encontrndole un peso de 106 Kg (peso previo en control prenatal de 10 das antes: 96 Kg.) y presin arterial elevada. Le indican nueva cita, sin prescribir medicacin, pero el da 09 de mayo la hinchazn ya era generalizada y se agrega cefalea por lo que acude al Hospital de la Maternidad donde diagnostican Preeclampsia y es sometida a una cesrea de Emergencia. La ciruga ocurre sin complicaciones, obteniendo una nia saludable. La paciente es dada de alta a los dos das, an edematizada, con indicaciones dietticas (sin sal) y metildopa 1 tab/ da que la paciente toma slo por 5 das, habindose controlado diariamente la Presin Arterial en casa, como se le indic, encontrando su PA en valores normales. A mediados de Mayo acude a su control, para retiro de puntos, no existiendo complicaciones de la herida, pero la paciente se encontraba an ms edematizada y con orinas espumosas, sin embargo no le dieron ninguna indicacin segn refiere. Con los das la paciente se senta ms hinchada y se agrega progresivamente nuseas, vmitos, debilidad generalizada y finalmente disnea en reposo por lo que acuden por Emergencia al Hospital Nacional Guillermo Almenara el 16/06/2013 y es transferida al Servicio de Nefrologa para evaluacin diagnstica y manejo. FUNCIONES BIOLGICAS (al ingreso): Apetito: Disminuido, con nuseas Sed: Aumentado Orina: de caracterstica espumosa, volumen >1000cc Deposiciones: Formadas Sueo: Conservado Peso habitual: 86 Kg, ingresa con 100 Kg.

III.

ANTECEDENTES: ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES - Vacuna Hepatitis B: Refiere completas ? - Vivienda: de material noble, servicios bsicos completos. - Vestimenta: de acuerdo a la estacin. - Alimentacin: Sin restricciones, alta en carbohidratos - Hbitos nocivos: niega. - Alergia a medicamentos: Niega. - Transfusiones: Niega - Grupo sanguneo: Desconoce ANTECEDENTES FISIOLGICOS: - Nacido de parto eutcico, institucional - Desarrollo Psicomotor aparentemente normal - Inmunizaciones: completas - FUR: 15/08/2012 - MAC: ACO durante los ltimos 5 aos ANTECEDENTES PATOLGICOS: - DM (-), HTA (-),TBC (-), litiasis (-), UPO(-), LES(-), Hepatitis(-), Vasculitis(-) ANTECEDENTES QUIRRGICOS - Colecistectoma laparoscpica 2007 - Cesrea: Mayo 2013 MEDICACIN HABITUAL: - Ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES - Madre: Aparentemente sana - Padre: Aparentemente sano - Hermano: de parte de madre 3 hermanos, aparentemente sanos - Abuela: Cncer de mama ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS: Desde hace 10 meses viene trabajando en la Minera de Puerto Maldonado, a donde llega en un viaje en bote de 6 horas. Labora como cajera, en computadora, pero segn refiere, a pocos metros de su oficina se encuentran los obreros trabajando por lo que ha estado en contacto con Mercurio. Segn manifiesta, ningn trabajador de dicha mina se encuentra enfermo. IV. EXAMEN FSICO: Funciones vitales: PA: 110/70 mm Hg. FC: 76 x min. Peso: 100 Kg Talla: 1.67 mt EXAMEN GENERAL: Estado general: FR: 20 x min. T: 36.5 C. IMC: 30.8 kg/m2

Paciente en AREG; REN, REH, se encuentra despierta, ventilando espontneamente, en posicin semisentada, colabora con el examen e interrogatorio. Piel y TCSC.- Hidratada, turgente Llenado capilar < 2 segundos. Edemas (+++/+++) a predominio de MMII y zonas de declive. No palidez, no ictericia Presencia de pocas estras en regin abdominal. Sistema locomotor: No deformaciones, rangos articulares conservados, no dolor a la palpacin. EXAMEN REGIONAL: - Cabeza: Nariz: Fosas nasales permeables, no tumoraciones, no desviaciones, no ulceras orales. - Cuello: No adenopatas IY (+/-) tiroides sin masas. - Aparato respiratorio: Trax simtrico, mvil, murmullo vesicular disminuido en 1/3 inferior de campo pulmonar derecho, no frote pleural. - Aparato cardiovascular: RCR, regulares, no soplos, IY (-), reflujo hepato yugular (-), pulsos perifricos presentes. - Abdomen: Distendido, ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, matidez desplazable, no doloroso a la palpacin profunda ni superficial, no se palpan visceromegalia. Cicatriz de cesrea sin flogosis. - Aparato genitourinario: Puntos renoureterales superior y medio (-), puo percusin lumbar (-) bilateral. - Neurolgico: ECG (O: 4 V: 5 M: 6): 15 ptos. Despierta, orientado en tiempo, espacio y persona, no signos menngeos ni de focalizacin, no alteracin de la sensibilidad ni del tono muscular. ROT (+) V. EXAMENES AUXILIARES

I/C OFTALMOLOGA: Fondo de ojo: Nervio ptico rosado, bordes regulares, Vasos: A/V: 2/13. Mcula con brillo conservado. Retina aplicada en 4 cuadrantes. No opacidades vtreas. Fondo de ojo no patolgico Ecografa Reno. Vesical: Riones de situacin habitual, contornos definidos. Parnquima de ecogenicidad conservada. No se aprecian litos. Lesiones focales ni hidronefrosis. Miden: RD: 100x43 mm RI; 118x61 mm Parnquima: 16 mm Parnquima: 22mm

Vejiga: semivaca, no evaluable Incidentalmente escaso lquido libre en cavidad abdominal a predominio subdiafragmtico derecho e hipogastrio. Conclusin: Riones ecogrficamente conservados. Escaso lquido libre en cavidad.

HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitos/mm3 Hemoglobina (g/del) Segmentados (%) Abastonados (%) Eosinfilos (%) Plaquetas/mm3

16/06/2013 7500 14.9 50 0 0 444

19/06/2013 04/07/2013 5920 13.1 57.9 0 0.3 747 5800 12.8 56 0 0.7 517

PERFIL HEPTICO Fosfatasa Alcalina TGP TGO GGTP Bi. Total Protenas totales Albmina Globulina

16/06/2013 133 12 16 48

19/6/2013 99 8 14 46 0.26

24/06/2013 26/06/2013 28/06/2013 90 10 15 39 0.17 84 83 13 22 22 0.15 3.5 1.6 1.9

34 0.11 3.3

1.7 1.74

1.4 2

1.7 2.1

PERFIL LIPDICO (mg/dl) Triglicridos Colesterol HDL LDL

19/06/2013 24/06/2013 26/06/2013 28/06/2013 08/07/2013

476 603 36

757 687 34

702 35

668 578 37 456

354 521 44

ELECTROLITOS SRICOS (mg/dl) Sodio Potasio Cloro Glucosa

16-Jun

19-Jun

24-Jun 26-Jun

28-Jun

02-Jul

08-Jul

131 3.5 100 117

139 2.94 99 100

139 2.17 96 136

138 2.16 93

136 2.66 93

133 3.8 97

136 3.46 99

Perfil Renal CREATININA AC RICO UREA (10-50 mg/dl) TFG DEP CREATININA (ml/min) PROT DE 24 H. (mg/da/1.73m2) VOL URINARIO (ml) PROT AL AZAR (<150 mg/L) CREATININA EN ORINA AL AZAR (39-259) REL PROT ORINA/CREAT (<200 mg/gr)

16-Jun 1.12

19-Jun 0.86

22-Jun 0.87 3.9

24-Jun 0.99

26-Jun 0.9 3.3

28-Jun 0.82 3.3 27 85.9

08-Jul 0.64 2.5 23

10-Jul

50 80

41 81.3

26

27

28 77

40

17145 3200 5357.9 18.8 15698 45.6

17870 2300 7769.7 728.4

28394

27300

INMUNOGLOBULINAS Y COMPLEMENTO mg/dl Test de Ig A (70-400) Test de Ig G (700-1600) Test de Ig M (40-230) Test de Complemento C3 (90-180) Test de Complemento C4 (10-40)

19-Jun 169 87 96 94 33.8 19-Jun PCR VSG FR 51.9 105 15.4

PERFIL HEPATITIS

19-Jun

ANTI VHC HB AgS HB AC. CORE TOTAL HB Ac.Anti.AgS

NEG NEG NEG 0.21

PERFIL ANTINUCLEARES Y ANCA ANTI ANA ELISA (+:>1.2) Anti MB basal glomerular (+>1.2) Anti ANCA mieloperoxidasa (+>1.2) Anti ANCA proteinasa 3 (+>1.2)

19-Jun 0.27 0.24 0.15 0.23

19-Jun TSH T4 libre Ac. treponema 2.64 0.785 Negativo

Marcadores Tumorales Ca19.9 (HASTA 37) C15.3 (HASTA 25) CEA (HASTA 5)

19-Jun 26.7 22.8 1.22

P. COAGULACIN INR (1.01) TTPa (27 a 41 seg) TT

16-Jun 0.99 37.2

19-Jun 0.96 40 17

03-Jul 0.92 34

EXAMEN DE ORINA Color Aspecto PH Densidad Protenas Thevenon Leucocitos

16Jun

19-Jun amarillo

20-Jun amarillo

24-Jun amarillo

01-Jul amarillo

04Jul ama 7.5 101 5 +++ + 812xc

09-Jul

6 102 0 +++ 810xc +++ + 0-1xc

7 1024 ++ 6-8xc

10-14xc

Hemates Cristales Cilindros

24xc Hialinos 0-1xc, granuloso s 3-6 xc Escasas

80-100xc, aglutinados y degenerado s

6-10xc

1-2xc Amorfos escasos Granuloso s 2-4xc escasas

1012xc Granuloso s 1-2xc 0-1xc, granuloso s 0-1xc

Clulas epiteliales Bacterias Otros

46xc ++

Cuerpos ovales en regular cantidad

++ Cl. Del epitelio renal alto en regular cantidad, cuerpos grasos en regular cantidad
19-Jun

Cl. Cuerpo graso en regular cantidad

PERFIL TROMBTICO

Antitrombina III funcional (75125) Factor XI (70-120) Alfa 2 antiplasmina (80-120) Anticoagulante lpico (>1.3 positivo) Prot C funcional (75-140) Prot S funcional (60-140) factor XII (70-140)

75% 102% 98% 1% negativo 140% 62% 67%

Servicio de Nefrologa, Red Asistencial Almenara

Unidad de Investigacin y Docencia de Nefrologa

FECHA PESO kg PA (mmHg) VOL. ORINARIO (mL)

18-jun

20-jun

22-jun

24-jun

26-jun

28-jun 89 110/70 1550

30-jun

02-jul

04-jul

06-jul

08-jul

10-jul

12Jul

100.8 95.4 91 89.4 100/70 110/70 100/70 100/70 100/70 2700 1980 1890 1800

89 89 89 88.5 87.5 86 130/90 90/60 100/70 120/70 120/70 110/60 1520 1600 1700 1600 2000 1100 BX RENAL 30-jun 02-jul X2 04-jul 1tab 06-jul 08-jul 10-jul 12Jul

MEDICACION Omeprazol 40 mg/24h Dimenhidrinato 50 mg/8h Albmina 20% 2 fcos. EV c/8h Furosemida 20 mg 3 amp / 8h HNF 5000 UI sc/ 12h Reto de Potasio Irbesartn 150 mg/ 24h Ceftriaxona 2g/24h ASA 100mg/24h Atorvastatina 40 mg/ 24h

18-jun

20-jun

22-jun 1fco/12h 2 amp/8h

24-jun

26-jun X3

28-jun 2 amp/12h