Ewing Tumor

Pengertian :
Sarkoma Ewing (ES) adalah sebuah keganasan yang terutama mempengaruhi jaringan tulang dan umumnya didiagnosis pada remaja dan dewasa muda. Ewing sarkoma sebagai sebuah tumor tulang yang ganas disusun oleh sel kecil bundar yang seragam. Ewing sarkoma pertama kali dideskripsikan oleh James Ewing (1991) sebagai sebuah tumor tumor ganas pada poros tulang panjang yang umum diderita oleh anak-anak dan dewasa muda (Tohoku, 2006). Ewing sarkoma adalah kanker tulang primer kedua yang paling sering terjadi dengan 225 jumlah kasus baru yang didiagnosis setiap tahunnya pada pasien dengan usia kurang dari 20 tahun di Amerika Utara. Ewing Sarkoma adalah tumor berbentuk sel biru bulat pada anak-anak yang ditandai dengan ekspresi membran CD99 yang kuat dalam pola rantai-surat dan negatifitas untuk limfoid (CD45), rhabdomyosarcoma (myogenin, desmin, aktin) dan tanda-tanda neuroblastoma (neurofilamen protein). Translokasi patognomonik melibatkan gen ews pada kromosom 22 dan gen jenis-ets dengan gen yang paling umum adalah gen pada fli1 kromosom 11, yang terlibat dalam sebagian besar kasus (Bernstein et al, 2009). Ciri klinis biasanya didominasi oleh nyeri tulang lokal dan adanya massa. Pencitraan memperlihatkan sebuah lesi avid teknesium pirofosfat yang pada radiograf polos bersifat merusak, diaphyseal dan secara klasik menyebabkan kalsifikasi periosteal berlapis. Resonansi magnetic merupakan cara terbaik untuk mendefinisikan luasnya lesi. Biopsi harus dilakukan untuk memastikan adanya ES dengan dilakukan oleh seorang ahli onkologi ortopedi yang berpengalaman. Sekitar tiga perempat dari pasien awalnya memiliki rasa sakit yang terlokalisasi. Sekitar dua pertiga pasien tidak menunjukkan adanya gejala (Bernstein et al, 2009).

Etiologi :
Beberapa peneliti menemukan bahwa penyakit ini disebabkan karena perubahan sel kromoson pada DNA yang akhirnya menyebabkan timbulnya penyakit ini. Ewings sarcoma termasuk penyakit dengan kelainan genetik akibat kesalahan rekombinasi kromosom yang dapat menyebabkan sel normal berubah menjadi sel ganas. Ewings sarcoma terjadi akibat translokasi kromosom 11 dan 22, dimana gen EWS pada kromoson 22 berpindah ke gen FLI1 pada kromoson 11 dan menyatu. Perpindahan ini dinamakan translokasi 11; 22 [t(11; 22)]. Translokasi ini menghasilkan potongan baru pada DNA. Beberapa penyebab potensial yang bisa menyebabkan terjadinya ES adalah : Penyebab Terkait Lingkungan : 1. Radiasi 2. Bahan Kimia 2.1 Polyvinyl chloride (PVC) 2.2 Thorotrast 2.3 Inorganic arsenic 2.4 Androgenic-anabolic steroids 2.5 Hemochromatosis 2.6 Copper exposure 2.7 Dioxins 2.8 Chlorophenoles 2.9 Benzophenone 3.10 O-nitrotoluene Penyebab yang Terkait Host : 1. Supressi imun 2. AIDS 3. Transplantasi 4. Iritasi kronis pada jaringan 4.1 Inflamasi kronis 4.2 Adanya benda asing

5. Perubahan genetis 5.1 Sindrom genetis 5.2 Genetik diskrit pada gen pergantian-penggabungan 5.3. Pergantian genetik kompleks nonspesifik

Patofisiology :
Ewings sarcoma termasuk penyakit dengan kelainan genetik akibat kesalahan rekombinasi kromosom yang dapat menyebabkan sel normal berubah menjadi sel ganas. Ewings sarcoma terjadi akibat translokasi kromosom 11 dan 22, dimana gen EWS pada kromoson 22 berpindah ke gen FLI1 pada kromoson 11 dan menyatu. Perpindahan ini dinamakan translokasi 11; 22 [t(11; 22)]. Translokasi ini menghasilkan potongan baru pada DNA. Walaupun Ewing sarcoma jarang terjadi, namun penyakit ini dapat menimbulkan keganasan sekunder (kambuh), terutama pada pasien yang menjalani radioterapi. Ewings sarcoma dapat menyebar ketika sel tumor memasuki darah dan mengikuti sirkulasi darah menuju ke bagian tubuh lain sehingga sel tumor akan membentuk tumor sekunder (metastasis) di tempat lain. Sel tumor juga dapat menyebar melalui sistem limfatik (dalam hal ini termasuk kelenjar limfa di seluruh tubuh). Tumor juga dapat menyebar dengan cara pertumbuhan langsung dari tumor primer membentuk skip metastases (metastasis di sekitar kanker terhenti sementara, jauh dari lokasi kanker, telah ditemukan sel kanker dengan progosis yang buruk) walaupun hal ini jarang terjadi. Dengan mikroskop cahaya, Ewing Sarcoma tampak sebagai massa difus dari sel tumor yang homogen. Seringkali terdapat populasi bifasik dengan sel yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan nekrosis koagulasi yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan menginfiltrasi tulang dan membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti jari yang kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan survival penderita yang buruk. Ewing Sarcoma merupakan tumor maligna dengan gambaran histologis agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan glikogen dengan nukleus bulat tanpa nukleoli yang prominen atau outline sitoplasma yang jelas. Jaringan tumor secara tipikal terbagi atas pita-pita ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi

tanpa hubungan interseluler serabut retikulin yang merupakan gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang didapatkan, namun perdarahan dan area nekrosis sering terjadi.

Gejala :
Banyak hal mulai dari infeksi hingga luka yang tidak disengaja dapat menyebabkan gejala yang menyerupai gejala yang disebabkan oleh Ewing Sarkoma. Karena diagnosis dini sangat penting untuk pengobatan agar bisa berhasil, makak setiap anak dengan salah satu gejala berikut harus dievaluasi oleh dokter (Wax, 2012). 1. Nyeri atau bengkak, paling sering pada lengan atau kaki, dada, punggung, atau panggul. Rasa sakit akan semakin parah atau tidak berkurang. 2. Pembengkakan yang mungkin atau mungkin tidak merasa hangat. 3. Pembengkakan dan terbatasnya jangkauan gerak sendi. 4. Demam tanpa alasan yang diketahui. 5. Adanya tulang yang patah tanpa sebab yang jelas. Anak-anak sering mendapatkan bengkak dan benjolan akibat bermain. Tetapi setiap benjolan atau bengkak yang tidak cepat sembuh sebaiknya diperiksa oleh seorang dokter. Sebuah tumor yang telah menyebar dapat menyebabkan anak merasa sangat lelah dan mengalami penurunan berat badan. Jika telah tumor menyebar ke paru-paru, tumor dapat menyebabkan terjadinya sesak napas. Tumor di dekat tulang belakang dapat menyebabkan kelemahan yang tidak dapat dijelaskan atau bahkan kelumpuhan. Jika Ewing Sarkoma berkembang di dalam dinding dada, tumor mungkin saja akan berkembang tanpa disertai gejala yang jelas hingga tumor sudah sangat besar dan mungkin sudah menyebar (Wax, 2012).

Diagnosis :

Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai sebagai sarkoma Ewing. Perhatian khusus harus ditempatkan pada hal-hal berikut ini: Keadaan umum dan status gizi penderita. Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi: jumlah, konsistensi, nyeri tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta inguinal harus dicatat. Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti adanya efusi pleura dan metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara napas, adanya bising gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa abdomen harus digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi untuk mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan. Pemeriksaan ekstremitas, meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan sistem saraf menyeluruh harus dicatat dengan baik.

Pemeriksaan Penunjang :
Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai sarkoma Ewing: 1. Pemeriksaan darah : 1.1 Pemeriksaan darah rutin 1.2 Transaminase hati 1.3 Laktat dehydrogenase 1.4 Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau berkembangnya metastase. 2. Pemeriksaan radiologis : 2.1 Foto rontgen 2.2 CT scan: Pada daerah yang dicurigai neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi massa dan hubunganya dengan struktur

sekitarnya dan adanya metastase pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga sebaiknya dilakukan. 3. Pemeriksaan invasif : 3.1 Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk menyingkirkan adanya metastase. 3.2 Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat penting untuk mendiagnosis Sarkoma Ewing. Jika terdapat komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih dimungkinkan.

Penatalaksanaan :
Semua pasien dengan sarkoma Ewing, meskipun sudah mengalami metastase harus diobati dengan sebaik-baiknya. Untuk keberhasilan pengobatan diperlukan kerja sama yang erat diantara ahli bedah, kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang efektif guna mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol pengobatan sarkoma Ewing sekarang ini sering kali dimulai dengan 3 hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi. (1) Kemoterapi adjuvant adalah suatu kewajiban yang biasa digunakan untuk pengobatan sarkoma ewing. Secara dua dekade berturut-turut, kemoterapi adalah terapi yang lebih efektif. Adapun obat kemoterapi yang digunakan sejak 1960 adalah vincristine, actinomycin D dan cyclophosphamide (regimen VAC) yang memang terbukti secara pemantauan jangka panjang. Penelitian terbaru, terbukti dengan studi yang memperlihatkan bahwa ada dua jenis obat yang sangat efektif berikatan dengan sel-sel agen tumor, antara lain alkylating agent dan anthracycline. Disini dibuktikan bahwa isosfamide dan cyclophosphamide merupakan agen alkylating dan anthracycline doxorubicin akan menstabilkan dan membuat maksimal jika digunakan dengan regimen VAC. Sekarang secara universal telah ditemukan adanya terapi terbaru yang telah difokuskan pada pengobatan lokal dengan strategi yang lebih baik, yang telah dibuktikan pada berbagai macam pasien untuk tumor ekstremitas. Dua strategi untuk meningkatkan hasil lokalisasi pada

pasien. Pertama, membandingkan efisiensi antara ifosfamide dengan cyclophosphamide, ternyata yang lebih bagus adalah regimen yang menggunakan ifosfamide karena bisa menginduksi waktu paruh lebih panjang. Strategi kedua adalah menggabungkan antara ifosfamide dan etoposide di dalam terapi VDCA (vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide dan actinomycin D), ternyata hasilnya meningkatkan masa hidup yang lebih lama. Studi ini membuktikan bahwa untuk pasien yang penyakitnya masih terlokalisasi, hasilnya lebih bagus tapi tidak ada hasil yang memuaskan bila ada metastasis. Terapi radiasi biasanya menggunakan energi tinggi untuk menghancurkan atau membunuh sel-sel kanker dari kecenderungan untuk tumbuh dan bermetastasis. Ini termasuk pembedahan kecil. Terapi ini hanya bisa digunakan untuk area yang spesifik. Radiasi tidak bisa digunakan untuk daerah yang tidak terlokalisasi atau sel-sel kanker yang sudah menyebar pada bagian-bagian tubuh. Radioterapi bisa dilakukan dengan dua cara yakni eksternal dan internal. Secara eksternal dengan cara mengirimkan energi radiasi tingkat tinggi yang berasal dari mesin secara langsung pada tumor. Secara internal atau brachiterapi, biasanya dengan menanamkan implantasi atau sejenis materil radioaktif yang lebih kecil, dekat dengan kanker. Sarkoma ewing relatif sensitif terhadap radiasi. Bila terlokalisasi, terapi radiasi adalah terapi utama tapi akan lebih efektif jika digabungkan dengan kemoterapi. Efek samping bisa timbul dengan berjalannya waktu. Dosis besar dapat menyebabkan kerusakan pada kulit di area yang langsung menerima radioterapi. Pada pasien sarkoma ewing bisa menyebabkan kerusakan pembuluh darah vena dan saraf, sedangkan pemberian pada efekefek lanjut biasanya muncul pada anak-anak, bisa menyebabkan atropi, fibrosis, gangguan pertumbuhan tulang, gangguan pergerakan, edem dan kerusakan saraf perifer.

Prognosis :
Ewing Sarkoma memiliki prognosis yang buruk. Mortalitas pada tahun-tahun pertama setelah diagnosis 95%. Akhir-akhir ini dengan terapi kombinasai radioterapi, kemoterapi dan operasi, prognosis menjadi lebih baik. Follow up jangka panjang pada pasien sarkoma ewing adalah sangat penting karena efek potensial pengobatan seperti kardiotoksitas antracycline, keganasan sekunder, khususnya dalam bidang radiasi.

Daftar Pustaka

J., Tahoku, 2006. Ewings Sarcoma in the Spinal Nerve Root : A Case Report and A Review of the Literatur

Bernstein, Mark, Heinrich Kovar, Michael Paulussen, R. Lor Randall, Andreas Schuck, Lisa A. Teot, and Herbert Juergensg, 2009. Ewings Sarcoma Family of Tumors: Current Management, The Oncologist : Pediatric Oncology, US

Lahat, Guy, Alexander Lazar, Dina Lev, 2008. Sarcoma Epidemiology and Etiology : Potential Environmental and Genetic Factors, Elsevier Saunder, North America Wax, Arnold, 2012. Ewing's Sarcoma, http://www.webmd.com/cancer/ewings-sarcoma, diakses pada tanggal 27 Agustus 2013.