Anda di halaman 1dari 13

KASUS NEUROTIK

Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik

Oleh : Levina Avissa N Nim : 11 2010 - 247 Penguji : dr.Hesti Anggriani SpKJ

RSJ. Amino Gondho Hutomo Semarang 2012

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian : Senin, 15 Oktober 2012 SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDHO HUTOMO Ujian Kasus Neurotik

Nama : Levina Avissa N NIM : 11- 2010 - 247 Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hesti Anggriani SpKJ
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku bangsa Alamat Pendidikan Terakhir No. MR Tanggal pemeriksaan : Tn.M : 55 tahun : Laki - Laki : Pesuruh Sekolah : Menikah : Islam : Jawa : Jl. Luanyar RT 05/03, Royong Jepara : SMA : 084433 : 9 Oktober 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Wawancara ini dilakukan pada tanggal : 9 oktober 2012, pukul 11.00 WIB Secara : Autoanamnesis dan alloanamnesis ( Anak Pertama Pasien )

A. Keluhan Utama
Keluhan Pasien : Sulit tidur Keluhan keluarga: sering melamun, murung, suka marah marah

Keluhan Tambahan : Tidak nafsu makan dan kurang semangat dalam melakukan aktivitas sehari-hari, Perasaan lebih baik mati daripada hidup.

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Kurang lebih sejak 1 bulan, Pasien tidak bersemangat dalam melakukan kegiatan apapun, sebelumnya pasien bersemangat dalam melakukan pekerjaan nya sebagai pesuruh sekolah. Pasien juga bersemangat dalam melakukan pekerjaan sehari hari di rumah. Namun sekarang pasien merasa tidak ada semangat untuk melakukan apapun karena merasa semua yang dilakukan tidak akan ada gunanya. Terutama sejak ibu pasien jatuh sakit 6 bulan yang lalu. Ibu pasien yang saat ini tinggal bersama pasien, terkena stroke, dan saat ini hanya dapat terbaring lemah dirumah. Hal ini diakui Pasien banyak membebani pikiran pasien. Selain itu, pasien juga sering memikirkan keluarga adik keduanya yang tinggal dekat rumah pasien, dan saat ini sedang dalam proses bercerai dengan istrinya. Pasien mengaku akhir-akhir ini pasien sering melamun, pasien sering memikirkan bagaimana nanti anak- anak adiknya yang masih kecil yg otomatis nantinya akan juga menjadi tanggungan pasien. Sementara anak pasien sendiri ada 2 orang, yang walaupun sudah berkeluarga, semuanya masih ditanggung pasien. Pasien mengeluh tidur jadi tidak nyenyak, Bisa tidur, namun terbangun pada malam hari, dan tidak bisa tidur lagi sampai pagi. Nafsu makan jadi berkurang sehingga istri pasien khawatir akan kesehatannya. Istri pasien diakui sangat menyayangi dan memperhatikan pasien dengan baik. Istri pasien sering mengingatkan pasien agar tidak sering melamun. Sejak 3 minggu yang lalu pasien menjadi suka menyendiri di dalam kamar dan jarang keluar dari kamarnya, tidak bersemangat lagi untuk ngumpul-ngumpul dengan tetangga

sekitar. Semangat untuk bekerja dan beraktivitas sangat berkurang. Pasien mengaku cepat lelah padahal kerja biasa saja. Tidak nafsu makan, mandi masih bisa dilakukan seperti biasa, atas inisiatif pasien sendiri, namun aktifitas sehari-hari tidak ada minat dan cenderung lebih suka melamun saja. Pasien juga mengaku sering lupa. Lupa hari, tanggal, dan lupa apa sudah shalat atau belum. Pada saat pasien shalat, saat membaca sebuah ayat, tiba- tiba pasien berhenti untuk melamun , dan tersadar sendiri dari lamunan nya setelah sekian lama, atau apabila ditegur oleh istri pasien. Akhir akhir ini pasien sering merasa lebih baik mati

daripada hidup. Pasien merasa hidupnya akan begini begini saja, tidak mugkin jadi lebih baik, jadi lebih baik mati daripada hidup. Pasien tidak pernah ada trauma di kepala, penggunaan zat-zat yang terlarang disangkal, pasien juga tidak merokok. Karena merasa sakit , pasien ditemani anak pertamanya pergi ke RSJD Amino Gondohutomo untuk mendapatkan pengobatan, dengan harapan akan menjadi seperti semula, dalam melakukan aktivitas.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat gangguan psikiatri Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya. 2. Riwayat penyakit medis umum Pasien tidak mempunyai riwayat asma, diabetes mellitus, atau hipertensi sebelumnya 3. Riwayat penggunaan NAPZA Pasien mengaku tidak penah memiliki riwayat dalam mengkonsumsi rokok, alkohol dan obat-obat terlarang.

D. Riwayat Pramorbid
1. Pranatal dan Perinatal Tidak terdapat kelainan yang ditemukan selama masa kehamilan dan persalinan. Kelahirannya direncanakan dan merupakan kebahagian untuk keluarganya. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal pervaginam dengan ditolong oleh bidan di rumah bersalin. Berat badan saat lahir tidak tahu. kelainan fisik, maupun cacat bawaan tidak ada. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada. 2. Masa anak awal (sampai dengan 3 tahun) Pasien mengatakan bahwa mendapat cukup ASI sewaktu kecil. Perkembangan psikomotorik seperti berjalan, berbicara, duduk, sesuai dengan perkembangan anak yang normal. Perkembangan psikososial, kognitif, dan moral juga tidak ditemukan kelainan. Tidak ditemukan kecemasan yang belebihan akan perpisahan atau rasa cemas terhadap orang asing. Toilet training dimulai saat umur pasien 3 tahun oleh ibunya.

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien merupakan anak yang penurut. Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin dan tidak memiliki masalah untuk mengikuti peraturan dan bekerjasama dengan teman. 4. Masa anak akhir (pubertas sampai dengan remaja) Pasien cukup dapat bergaul terhadap keluarga dan lingkungan sosialnya. Pasien mengatakan memiliki banyak teman. Pasien tidak mempunyai masalah dalam keterampilan intelektual, dan motorik lainnya. Pasien tidak merokok dan tidak pernah menggunakan obatobatan. Tidak ditemukan kepribadian yang meyimpang. Perkembangan seksual pasien sesuai dengan umurnya, pasien mendapat pengetahuan tentang seks dari teman-teman sekolahnya dulu dan dari sekolah dan orientasi seksual pasien terhadap lawan jenis normal. Namun pasien berhenti melanjutkan sekolah dikarenakan biaya. 5. Masa dewasa a) Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien SMA. b) Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai pesuruh di sebuah sekolah negeri di semarang. c) Riwayat pernikahan Ini merupakan pernikahan pertama d) Riwayat keagamaan Pasien beragama islam dan dikenal cukup rajin beribadah. e) Riwayat kemiliteran Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer. f) Riwayat aktivitas sosial dan kemasyarakatan Pasien merupakan orang yang supel, memiliki banyak teman, dan suka ngobrol-ngobrol. g) Riwayat hukum Pasien tidak pernah terlibat dengan urusan hukum.

E. RIWAYAT KELUARGA
Silsilah keluarga

Keterangan : = Pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum
1. Penampilan Pasien memiliki postur tubuh yang sedang, kelihatan lemas dan berpakaian rapih dan bersih saat diwawancara. Pasien mempunyai rambut pendek. Tampilan pasien sesuai usianya. Pasien kooperatif, Kebersihan pasien saat di wawancara baik.

2. Kesadaran a. Kesadaran neurologik : Bingung b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif (+)

4. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : baik Selama wawancara : baik Sesudah wawancara : baik

5. Verbalisasi ( pembicaraan ) Kuantitas : baik Kualitas : baik

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


a. Mood b. Afek : Depresif : Serasi

C. Gangguan persepsi
Ilusi Halusinasi Depersonalisasi Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. Pikiran
1. Bentuk pikir 2. Isi pikir Over value idea Fobia Obsesi Waham Hipokondri Konfabulasi Rasa permusuhan Rasa rendah diri : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Realistik

Kemiskinan isi pikiran : Tidak ditemukan.

3. Arus pikir Neologisme Inkoherensi Asosiasi longgar Flight of idea Jawaban irelevan Retardasi Blocking Verbigerasi : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan.

Perseverasi Sirkumstansial Tangensial

: Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan. : Tidak ditemukan.

E. Kesadaran dan Kognisi


1. Tingkat Kesadaran : Kesadaran umum Kesadaran psikiatris 2. Orientasi Waktu Tempat Personal Situasional : Baik : Baik : Baik : Baik : Compos Mentis : Jernih

3. Daya ingat Segera : Baik

(Pasien dapat menyebutkan 6 digit angka yang disebutkan pemeriksa) Jangka pendek : Baik

(Pasien dapat mengingat dengan apa pergi ke RS dan dengan siapa aja ) Jangka panjang : Baik

(Pasien dapat mengingat ulang tahunnya) 4. Konsentrasi : Baik

(Pasien dapat mengurutkan nama hari dari belakang) 5. Perhatian : Baik

(Ketika wawancara, kontak terhadap pemeriksa baik)

F. Pengendalian Impuls
Baik

G. Daya nilai
Baik

H. Tilikan
Derajat 4 (menyadari sakit dan butuh pengobatan namun tidak menyadari penyebab sakitnya).

I. Reliabilitas
Dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN A. Status Internus


Keadaan umum Kesadaran BB/TB Tanda vital Kepala Mata Leher Thorax : Cor : Baik : Compos mentis : 55kg/165 cm. : 120/80 mmHg : Normocephali : dalam batas normal : dalam batas normal : Tidak ditemukan kelainan

Pulmo : Tidak ditemukan kelainan Abdomen Extremitas : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan

B. Pemeriksaan Neurologi
GCS : E4 V5 M6 : tidak dilakukan : :::: normal : baik :Rangsang Meningeal Tanda ekstrapiramidal

- tremor tangan - akatsia - bradikinesia - cara berjalan - keseimbangan - rigiditas Motorik Sensorik Kesan : normal : normal : normal

C. Laboratorium
Tidak diperiksa

D. Pemeriksaan lain
-

IV. TEMUAN POSITIF & NEGATIF A. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluh sudah kurang lebih 1 bulan, tidak bersemangat dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti bekerja membersihkan sekolah dan kegiatan lain nya. Pasien mengaku banyak beban pikiran baik dari ibu pasien yg terkena stroke 6 bulan yang lalu, juga beban masalah keluarga adiknya yang banyak membebani pasien baik dari segi pikiran dan ekonomi. Kurangnya kegiatan yang dapat dilakukan, kurangnya keinginan untuk bersosialisasi dengan teman temannya, tidurpun tidak nyenyak, sering terbangun di malam hari dan nafsu makan menjadi berkurang. Pasien merasa tubuhnya cepat lelah, padahal hanya mengerjakan pekerjaan bisa. Pasien sering lupa dan sering melamun. akhir akhir ini sering menyendiri di kamar dan merasa lebih baik mati saja daripada hidup,karena hidup nya akan begini begini saja, tidak akan ada perubahan, namun belum ada usaha yang nyata nyata untuk mengakhiri hidup.

B. Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat psikiatrik 2. Riwayat penyakit medis 3. Riwayat NAPZA : Tidak pernah sebelumnya. : Tidak ada penyakit fisik. : Tidak ada

C. Riwayat Premorbid : Sosialisasi dengan teman dan hubungan dengan lingkungan


sekitar, baik

D. Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir SMA

E. Riwayat hukum F. Riwayat keluarga G. Status mental


Kontak psikis Sikap Tingkah laku Mood Afek Bicara Gangguan persepsi Gangguan proses pikir Daya ingat Konsentrasi Perhatian Pengendalian impuls Pertimbangan Tilikan Reliabilitas : Kebersihan dan Kerapihan

: Baik : Baik

: Baik : Baik : Kooperatif : Tenang : Depresif : Serasi : Baik : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : derajat 4 : Dapat Dipercaya

V. Formulasi diagnostik
Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan hendaya dalam berbagai fungsi sosial dan pribadi. Dengan demikian dapat disimpulkan bahawa pasien menderita suatu gangguan jiwa. Pada kasus ini pasien tidak menderita gangguan mental organik karena tidak ada faktor predisposisi ke arah itu dan tidak pernah ada riwayat penggunaan NAPZA. Berdasarkan riwayat psikiatri penderita, ditemukan adanya pola perilaku yg patologis yaitu sering terbagun dari tidur nya di malam hari, nafsu makan menurun, suka melamun sendiri, jadi suka mengurung diri dikamar. Pasien juga merasa sedih yang berkepanjangan, merasa tidak bersemangat dalam menjalani aktvitas seperti biasa. Pasien sering berpikir lebih baik mati daripada hidup, karena pasien merasa hidupnya akan begini- begini saja, tidak akan ada perubahan.

Maka dari penemuan di atas, sesuai kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III maka masalah pasien dipikirkan F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik. Untuk saat ini jika dilihat dari riwayat pramorbid pasien sampai dewasa, dapat disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian, karena tidak memenuhi kriteria atau ciri khas dari gangguan kepribadian dalam pedoman diagnostik menurut PPDGJ III. Tidak ada penyakit fisik yang dialami pasien. Untuk penegakan diagnosis aksis IV yaitu faktor psikososial ditemukan adanya masalah pada family support group. Dalam hubungan dengan hendaya yang dialami oleh pasien, pasien menghadapi hendaya yang sedang dalam fungsi psikologi dan sosial dan kemungkinan menetap. Maka dapat disimpulkan skor GAF pasien adalah 60-51 yaitu beberapa gejala sedang & menetap, disabilitas sedang dalam fungsi, secara umum kurang baik.

VI. Diagnosis Multiaksial


Aksis I Aksis II mental Aksis III Aksis IV : Z 03.2 (tidak ada diagnosis). : Masalah psikososial pasien adalah masalah dengan family support group dan ekonomi. Aksis V : Saat ini ditentukan GAF 60-51 (beberapa gejala sedang dan disabilitas sedang) : F.32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik : Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi

Prognosis
Ad bonam

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik: Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial. Tidak ada gangguan kepribadian Tidak ada tanda psikotik Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan pada keluarga pasien sampai pada kakek dan nenek dari orangtua pasien Disabilitas sedang pada peran, sosial dan penggunaan waktu luang

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk: Tidak ada.

Masalah
Organobiologik Psikologis/Psikiatri Sosial budaya : : Depresi berat :-

Terapi
1. Psikofarmaka : Antidepresan : Sertraline 1 x 50 mg

2. Psikoterapi : Meyakinkan pasien akan kemampuannya, misal memberi dukungan & umpan balik terhadap hal positif terhadap masalah yang dialami Bertindak sebagai pendengar yg baik (Ventilasi).