HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA I.

DATOS GENERALES NOMBRES Y APELLIDOS EDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO LUGAR DE NACIMIENTO NIVEL DE INSTRUCCIN ESTADO CIVIL LUGAR DE PROCEDENCIA ORDEN QUE OCUPA EN LA FAMILIA RELIGION INFORMANTES LUGAR DE EVALUACION FECHA DE EVALUACION EVALUADOR : C. CH. F. : 31 aos : 18-05-1981 : Femenino : Arequipa : Superior-Tcnico : Casada : Arequipa : Ultima de tres hermanos : Catlica : Paciente : Su Domicilio : 28-04-2013 : Estudiante de Ps. Gissela Colque Rojas

II.

MOTIVO DE LA CONSULTA

El paciente refiere estar preocupada y deprimida por la relacin con su esposo, la distancia que se ha formado por causa de los problemas y el hecho de querer tener hijos y no poder. III. PROBLEMA ACTUAL

Desde el inicio del matrimonio se han presentado una serie de problemas por ambos cnyuges debido a que la relacin no es la tpica de la sociedad, cada uno vive en casa de sus padres y se ven por determinadas horas; adems indica que su esposo est disconforme por no tener hijos, ella afirma que no tienen dinero, ni una buena relacin para traer hijos a este mundo, a pesar de los problemas no lleva ningn mtodo anticonceptivo an as el embarazo no se ha presentado.

IV.

HISTORIA PERSONAL

a) Gestacin. Durante el embarazo no hubo ninguna complicacin, mas presento maltratos por parte de su esposo que llegaba ebrio lo que genero stress y depresin en la madre. b) Nacimiento. Nacida de un parto eutcico con atencin profesional, tuvo una lactancia materna exclusiva, refiere que la madre comentaba que era una nia con desarrollo rpido a diferencia de los nios de su edad c) Niez. La paciente indica que la madre le conto que su padre no la aceptaba al inicio debido a que era mujer, despus del ao de nacida recin compro ropa y zapatos, no tiene ms recuerdos de esta etapa de su vida. d) Escolaridad. En un inicio resista quedarse en el jardn, mas con los das se adapto al jardn, tena muchos amigos, fue una alumna regular, cumpla con sus tareas, al ingresar a la secundaria formo parte de un grupo femenino lo cual faltaban a clases para irse a beber licor, asistir a fiestas lo que hizo que descuide sus estudios y pierda un ao escolar por lo cual fue cambiada a un colegio particular. e) Vida Sexual. Comenz a identificarse como nia desde temprana edad, a partir del trato y de la influencia de sus familiares su proceso de pubertad se inicio a los 12 aos con los cambios fsicos propios de la edad, a partir de los 17 aos inicio su vida sexual con su enamorado, fue una relacin tormentosa debido a que los padres de la paciente no aceptaban dicha relacin por considerar

al joven inadecuado como pareja, posteriormente comenta haber tenido intimidad frecuente con diversas parejas, las cuales conoca en reuniones sociales y centros de baile. f) Hbitos, Intereses y actitudes.

Sus hbitos alimenticios no son adecuados, teniendo una dieta muy rica en caloras, y carbohidratos por lo que ah incrementado de peso; suele dormir hasta muy avanzada la maana por desgano y por desvelarse hasta altas horas de la noche debido a las redes sociales. Desde los 14 aos se inicio su consumo de alcohol en fiestas, reuniones con sus amigos, motivado por su curiosidad. A partir de ese momento progresivamente fue aumentando la frecuencia la cantidad de consumo. g) Rasgos de Personalidad. C. CH. F. se muestra extrovertida, teniendo facilidad para hacer amigos de ambos sexos, no controla sus impulsos y trata de huir cuando le tocan el tema del embarazo esperado por parte de su esposo, adems hay presencia de sentimientos de desvalorizacin e inseguridad. V. HISTORIA FAMILIAR

La madre tiene 61 aos, ama de casa, de carcter posesiva, indica que se irrita con facilidad y se preocupa por el alcoholismo crnico que mantiene su esposo, padre de la paciente, mas indica que su relacin con ella es buena, con algunas discrepancias espordicas. El Padre tiene 71 aos de edad, natural de puno, labora como trabajador independiente en el rea de Ingeniera, desde hace unos aos el alcoholismo se ha incrementado por lo que ha incumplido trabajos y tiene problemas econmicos, cuando esta sobrio es una persona educada y comprometida con su trabajo, mantiene buenas relaciones con la paciente, protegindola e interviniendo cuando la ve agobiada por sus problemas an en la actualidad.

La paciente es la ultima de tres hermanos, la nica mujer, el hermano mayor tiene 37 aos, el segundo hermano tiene 34 aos, ambos con familias no viven en el mismo domicilio, con el segundo hermano es con quien se relaciona mas por vivir cerca de la casa de sus padres, es apegada a las sobrinas hijas del segundo hermano. Su esposo J.M.V. tiene 24 aos, la relacin que mantiene con l es inconstante con altibajos debido a la incomprensin presente, es muy apegado e influenciado por su madre, motivo por el cual cada uno vive en casa de sus padres, a un inicio intentaron vivir en un departamento solos, lo cual no duro mucho tiempo por la falta de dinero y ganas de superacin por parte de su esposo, refiere que es conformista y que no necesita ms dinero ya que no tiene hijos; la mayor parte de su sueldo lo entrega a su madre quien determina los gastos, C.CH.F. Justifica los actos de su esposo por su inmadurez, y que segn ella era consciente que eso sucedera en su matrimonio debido a la diferencia de edades. VI. HISTORIA SOCIECONOMICA

La familia de la paciente pertenece a un nivel socio-econmico medio-bajo, el padre es ingeniero civil y tiene a cargo el sostenimiento del hogar, incluyendo los gastos de educacin de la paciente, su ropa e incluso gastos personales, ya que el esposo no gana lo suficiente para pagar dichos gastos, en la actualidad la paciente vive en casa de sus padres al igual que su esposo que vive en casa de su madre. VII. RESUMEN

Es la tercera de 3 hermanos, nacida de parto eutcico, con un desarrollo en su infancia adecuado, C. CH. F. ingreso al nivel inicial con algunas dificultadas siendo superadas en el trayecto escolar, su proceso de pubertad se inicio a los 12 aos, trayendo consigo rebelda, problemas sociales lo cual repercuti en sus estudios acadmicos haciendo que repita el ao escolar y posteriormente cambiada de colegio.

Inicio su vida sexual a los 17 aos, con su enamorado, viviendo una relacin tormentosa por dos aos. Su padre 71 aos es ingeniero civil, la relacin con la paciente es buena, protegindola ante sus problemas, su madre de 62 aos dedicada a su casa, su relacin es buena con algunas discrepancias espordicas. Su condicin econmica es media-baja, algunos problemas financieros por causa del alcoholismo del padre y la mala administracin del dinero que lleva el esposo de la paciente hace que tenga que depender de su padre, y se susciten problemas familiares. Actualmente se encuentra deprimida y estresada por la no concepcin de un hijo que ella misma ve no presenta un ambiente adecuado para darse.

EXAMEN MENTAL I. DATOS GENERALES NOMBRES Y APELLIDOS EDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO LUGAR DE NACIMIENTO NIVEL DE INSTRUCCIN ESTADO CIVIL LUGAR DE PROCEDENCIA ORDEN QUE OCUPA EN LA FAMILIA RELIGION INFORMANTES LUGAR DE EVALUACION FECHA DE EVALUACION EVALUADOR : C. CH. F. : 31 aos : 18-05-1981 : Femenino : Arequipa : Superior-Tcnico : Casada : Arequipa : Ultima de tres hermanos : Catlica : Paciente : Su Domicilio : 28-04-2013 : Estudiante de Ps. Gissela Colque Rojas

II.

ASPECTOS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO

C.CH.F. no aparenta la edad cronolgica que tiene, se le observa con unos aos ms debido a su incremento de peso, de tez triguea, contextura gruesa, ojos cafs, cabello lacio de color negro no muy largo. Al momento de la entrevista se observo su vestimenta limpia y adecuada de acuerdo a la ocasin as mismo su aseo personal y su cabello arreglado. En la entrevista se observa una actitud colaborativa, de inters y deseo de participar, tratando de seguir las instrucciones, en algunos tems tuvo que repetir en varias ocasiones la pregunta, por lo que fue necesario motivarla; su nivel de atencin cambiaba durante la entrevista pero luego se distraa por las mltiples llamadas a su celular. III. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES PSICOLOGICAS

a) Atencin y Concentracin.

Presenta una atencin fluctuante, an as fue adecuada para la evaluacin en razn a que fue motivada durante la prueba, para que se concentre y termine el cuestionario, dejando de lado los distractores (celulares). b) Procesos Perceptuales. La paciente identifica las acciones o conductas buenas, diferencindolas de aquellas que no son correctas, reconoce muy bien su entorno familiar, y sus sentidos del olfato, gusto, odo, vista y tacto se encuentran en conservacin. c) Orientacin. C.CH.F. se encuentra orientada en el tiempo, espacio y persona, pues refiere la fecha exacta sin dificultad, ubicacin de su domicilio y refiere sus datos completos, ocupacin y estado civil. d) Memoria. La memoria a corto plazo es buena, puede recordar hechos recientes y prximos. Sabe lo que hizo la semana pasada y con quien estuvo o se encontr. En cuanto a su memoria largo plazo presenta dificultades para evocar sucesos pasados, refiere no recordar casi nada de su primera infancia. e) Pensamiento. Es capaz de hilar sus ideas correctamente y en su contenido, brinda realizaciones de acuerdo a su comportamiento conflictivo. f) Lenguaje. La paciente presenta un lenguaje oral fluido teniendo un vocabulario congruente con su nivel cultural; Su lenguaje escrito es comprensible pues logra la ilacin de ideas en forma ordenada y lgica, adems sus procesos de lectura y escritura se hallan conservados. g) Lectura y Escritura. Se observa que la paciente no presenta dificultades en la relacin lecto-escritura.

h) Praxias y lateralidad. Las habilidades motrices de C.CH.F. estn bien desarrolladas, ya que desempea laborales manuales de pintura y diseo de interiores no presentan problemas de coordinacin y teniendo un dominio de lateralidad diestra. i) Inteligencia. Presenta un nivel de inteligencia dentro del promedio, puede comprender trminos abstractos y resolver situaciones problemticas mediante el razonamiento; conserva un buen estado de memoria de trabajo y capacidad de clculo.

IV.

EXPLORACIN DE LA VIDA EMOCIONAL

a) Estado de nimo. La paciente es generalmente alegre y activa, ltimamente con el nimo decado y triste debido a los problemas que enfrenta, adems de no sentirse apoyada emocional y econmicamente por su esposo. b) Afectos y sentimientos. En cuanto a sus afectos quiere mucho a sus padres, principalmente a su pap, y a su esposo a pesar de los problemas que mantiene con el, manteniendo una esperanza de que cambie su actitud y mejore su relacin de pareja para salir adelante. c) Rasgos caracterolgicos. Se observa que C. CH. F. es una persona con tendencia extrovertida, con buenas habilidades sociales, su grupo de interaccin es amplio y con sus integrantes comparte actividades de trabajo y recreacin. d) Actitudes. La paciente presente una actitud colaborativa, ya que no mostro resistencia a brindar informacin intima y prestaba mucha atencin a las preguntas que se le formulaban.

V.

RESUMEN

La paciente se mantiene lucida, se encuentra adecuadamente orientada en tiempo, espacio y persona, su lenguaje expresivo y comprensivo se hallan conservados y su memoria inmediata funciona adecuadamente, el curso de su pensamiento es adecuado en su contenido presenta racionalizaciones con respecto a los problemas que atraviesa, su vida afectiva se encuentra daada y es consciente que necesita ayuda profesional.

INFORME PSICOMETRICO I. DATOS GENERALES NOMBRES Y APELLIDOS EDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO LUGAR DE NACIMIENTO NIVEL DE INSTRUCCIN ESTADO CIVIL LUGAR DE PROCEDENCIA ORDEN QUE OCUPA EN LA FAMILIA RELIGION INFORMANTES LUGAR DE EVALUACION FECHA DE EVALUACION EVALUADOR : C. CH. F. : 31 aos : 18-05-1981 : Femenino : Arequipa : Superior-Tcnico : Casada : Arequipa : Ultima de tres hermanos : Catlica : Paciente : Su Domicilio : 28-04-2013 : Estudiante de Ps. Gissela Colque Rojas

II.

MOTIVO DE LA EVALUACION Evaluar rasgos de personalidad.

III.

OBSERVACION DE LA CONDUCTA En la evaluacin se observa una actitud colaborativa, de inters y deseo de participar, tratando de seguir las instrucciones, en algunos tems tuvo que repetir en varias ocasiones la pregunta, por lo que fue necesario motivarla. Entrevista mostro una actitud positiva hacia la examinadora, tenia buena disposicin para responder las preguntas y resolver las pruebas que se le aplicaron, colaborando activamente en la realizacin de estas.

IV.

PRUEBAS PSICOMETRICAS UTILIZADAS Inventario Multifsico De Personalidad (MMPI) MINI MULT

V.

RESULTADOS DE LA EVALUACION Interpretacin Cuantitativa

L Puntuacin 1 directa Puntuacin 4 MM Aadir K Puntaje T 50

F 5 14

K 6 14

HS 1+5K 4 10 7 58

D 2 9 29

Hi 3 12 29

Dp 4+4K 12 30 6 90

Pa 6 8 19

Pt Es Ma 7+1K 8+1K 9+2K 10 8 7 25 14 73 24 14 74 20 3 65

76

53

69

68

82

Interpretacin Cualitativa La paciente presenta una validez dudosa de este perfil quiz no se ha comprendido las instrucciones o existe una perturbacin psiquitrica severa. Paciente con tendencia a la inestabilidad e irresponsabilidad, pudiendo ser un sujeto inmaduro y centrado en s mismo, puede presentar perturbaciones en sus relaciones familiares y sociales; teniendo disposicin en la alteracin del pensamiento, en creencias equivocadas, ideas de referencia. El sujeto puede ser vengativo y preocupado, puede actuar con base a delirios o fantasas. El sujeto puede ser inseguro, preocupado y ansioso, pudiendo ser aprensiva y tener miedo al fracaso o tratarse de un individuo extremadamente meticuloso o indeciso persona moralista, tensa e infeliz. La persona puede manifestar creencias raras o realizar acciones grotescas pudiendo ser retrada, alienada y poca convencional, puede adems dudar de si misma y estar confundida con respecto a su identidad, pudiendo presentar dificultades en la concentracin y el pensamiento.

VI.

RESUMEN La paciente presenta atencin voluntaria al inicio de la sesin, la misma que va descendiendo conforme avanza la evaluacin, presentando periodos de

distraibilidad y falta de concentracin, teniendo que repetir en varias ocasiones las mismas preguntas, por lo que fue necesario motivarla. C. CH. F. tiene un nivel intelectual dentro del promedio, puede comprender trminos abstractos y resolver situaciones problemticas mediante el razonamiento; conserva un buen estado de memoria de trabajo y capacidad de clculo. Adems tiene tendencia a la inestabilidad e irresponsabilidad, puede presentar perturbaciones en sus relaciones familiares y sociales; puede ser vengativa y preocupada; puede ser inseguro, preocupado y ansioso, pudiendo ser aprensiva y tener miedo al fracaso. La paciente puede realizar acciones grotescas pudiendo ser retrada, alienada y poca convencional, puede adems dudar de si misma y estar confundida con respecto a su identidad, pudiendo presentar dificultades en la concentracin y el pensamiento.

INFORME PSICOLOGICO I. DATOS GENERALES NOMBRES Y APELLIDOS EDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO LUGAR DE NACIMIENTO NIVEL DE INSTRUCCIN ESTADO CIVIL LUGAR DE PROCEDENCIA ORDEN QUE OCUPA EN LA FAMILIA RELIGION INFORMANTES LUGAR DE EVALUACION FECHA DE EVALUACION EVALUADOR : C. CH. F. : 31 aos : 18-05-1981 : Femenino : Arequipa : Superior-Tcnico : Casada : Arequipa : Ultima de tres hermanos : Catlica : Paciente : Su Domicilio : 28-04-2013 : Estudiante de Ps. Gissela Colque Rojas

II.

MOTIVO DE LA CONSULTA

El paciente refiere estar preocupada y deprimida por la relacin con su esposo, la distancia que se ha formado por causa de los problemas y el hecho de querer tener hijos y no poder. III. TECNICAS PSICOLOGICAS UTILIZADAS Observacin Entrevista Anamnesis Examen Mental Pruebas Psicomtricas Inventario Multifasico de la personalidad (MINIMULT)

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

La paciente es la ultima de tres hermanos, la nica mujer, el hermano mayor tiene 37 aos, el segundo hermano tiene 34 aos, ambos con familias no viven en el mismo domicilio, nacida de parto eutcico con atencin profesional, tuvo una lactancia materna exclusiva y su desarrollo psicomotriz fue adecuado a su edad. Desde el inicio del matrimonio, se presentaron problemas por la inmadurez del esposo, apegado e influenciado por su madre, vindose obligada a regresar a vivir con sus padres, as mismo presentan problemas econmicos por el conformismo de l. Actualmente se encuentra deprimida y estresada por la no concepcin de un hijo que ella misma ve no presenta un ambiente adecuado para darse. V. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA

Persona que no aparenta la edad cronolgica que tiene, se le observa con unos aos ms debido a su incremento de peso, de tez triguea, contextura gruesa, ojos cafs, cabello lacio de color negro no muy largo. Con respecto a su conducta se la observa preocupada y triste por la ambivalencia de concebir o no por los altibajos presentes en la relacin con su esposo, C.CH.F. se encuentra orientada en el tiempo, espacio y persona, pues refiere la fecha exacta sin dificultad, ubicacin de su domicilio y refiere sus datos completos, ocupacin y estado civil. Su memoria a corto plazo es buena, puede recordar hechos recientes y prximos. Es capaz de hilar sus ideas correctamente y en su contenido, brinda realizaciones de acuerdo a su comportamiento conflictivo. La paciente presenta un lenguaje oral fluido teniendo un vocabulario congruente con su nivel cultural; Su lenguaje escrito es comprensible pues logra la ilacin de ideas en forma ordenada y lgica, adems sus procesos de lectura y escritura se hallan conservados. Se observa que la paciente no presenta dificultades en la relacin lecto-escritura. VI. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

La paciente presenta atencin voluntaria al inicio de la sesin, la misma que va descendiendo conforme avanza la evaluacin, presentando periodos de distraibilidad y falta de concentracin, teniendo que repetir en varias ocasiones las mismas preguntas, por lo que fue necesario motivarla. C. CH. F. tiene un nivel intelectual dentro del promedio, puede comprender trminos abstractos y resolver situaciones problemticas mediante el razonamiento; conserva un buen estado de memoria de trabajo y capacidad de clculo. Adems tiene tendencia a la inestabilidad e irresponsabilidad, puede presentar perturbaciones en sus relaciones familiares y sociales; puede ser vengativa y preocupada; puede ser inseguro, preocupado y ansioso, pudiendo ser aprensiva y tener miedo al fracaso. La paciente puede realizar acciones grotescas pudiendo ser retrada, alienada y poca convencional, puede adems dudar de si misma y estar confundida con respecto a su identidad, pudiendo presentar dificultades en la concentracin y el pensamiento. VII. DIAGNOSTICO

La paciente se muestra insegura ante las relaciones afectivas y familiares, con tendencia a la inestabilidad, pudiendo ser una persona inmadura teniendo perturbaciones en sus relaciones familiares y sociales; puede tener ideas vengativas, presente inseguridad, preocupada y ansiosa, pudiendo ser aprensiva y tener miedo al fracaso e infelicidad. La paciente puede manifestar dudas de si misma y de sus capacidades, estar confundida en su desempeo en las relaciones familiares, por lo que podemos presumir que presenta, PROBLEMAS RELACIONADOS CON OTROS HECHOS ESTRESANTES QUE AFECTAN A LA FAMILIA Y AL HOGAR. VIII. PRONOSTICO

Pronostico desfavorable, debido a que no cuenta con el apoyo familiar y sobre todo con el apoyo de su esposo, para resolver los problemas con su esposo, adems de no contar con una ayuda profesional por las carencias econmicas. IX. RECOMENDACIONES Terapia Individual, con el propsito de mejorar su autoestima y fortalecer su desenvolvimiento en la resolucin de problemas. Terapia Familiar, trabajar con la familia en especial con el esposo dndoles a conocer la importancia del clima familiar y el mejoramiento de las relaciones interpersonales.