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Cambio de paradigma

Histricamente la visin del desarrollo infantil se ha basado en observar el progreso de las que han sido descritas como las clsicas reas del desarrollo: Desarrollo cognitivo,de lenguaje comprensivo y expresivo, desarrollo de la motricidad gruesa y fina, y desarrollo socio-emocional. Se han descrito hitos del desarrollo en cada una de estas reas y se han desarrollado instrumentos para evaluar cada una de ellas por separado, de acuerdo a las edades promedios en que un nio/a con desarrollo tpico va logrando estos hitos. Posteriormente se ha descrito que el desarrollo de todas estas reas se encuentra entrelazado y se afectan mutuamente, pero ha prevalecido la nocin, desde Piaget, de que el desarrollo cognitivo comanda e impulsa el desarrollo de las otras reas. El enfoque clsico en el trabajo teraputico con nios con trastornos del desarrollo, tambin conocidos como nios con necesidades

especiales ha consistido en la bsqueda de un diagnstico sindromtico por parte de un neurlogo y/o psiquiatra infantil y la identificacin de posibles terapias individuales que apoyen algunas de las reas del desarrollo descritas previamente. Los diagnsticos suelen basarse en las categoras descritas en el manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales (DSM IV-TR) y la rehabilitacin suele tener un fuerte nfasis en promover el desarrollo de lenguaje y habilidades cognitivas, agregando terapias que fortalezcan el sistema motor si el nio evidencia dificultades en esta rea del desarrollo. A comienzos de la dcada de los noventa, Stanley Greenspan, connotado psiquiatra infantil, autor de numerosos libros, y reconocida experiencia en temas de desarrollo infantil tpico y atpico, plantea la necesidad de hacer un cambio paradigmtico en la forma de evaluar a nios que presenten dificultades del desarrollo y en el cmo planificar el trabajo teraputico que ayude a dichos nios a alcanzar su mximo potencial. Este cambio paradigmtico plantea las siguientes redefiniciones:

Cada nio con trastornos del desarrollo tiene un perfil nico de fortalezas y debilidades individuales, relaciones familiares y habilidades funcionales del desarrollo, aunque compartan un mismo diagnostico sindromtico

(ej.Autismo, Sndrome de Down, Trastorno de Lenguaje, Dficit de Atencin Hiperactivo). Es este perfil nico de cada nio el que debe comandar el plan teraputico por sobre el diagnostico sindromtico. El afecto y las emociones tienen un rol central en promover la adquisicin de nuevas habilidades del desarrollo, no solo en el establecimiento del vinculo emocional con los cuidadores, sino que tambin en la organizacin de la intencin comunicativa, de los comportamientos sociales ms complejos, y en la adquisicin de habilidades cognitivas que permitan el acceso a ideas simblicas y pensamiento lgico. De acuerdo a Greenspan, el rea afectiva (o socio-emocional) es el rea que comanda el desarrollo de las otras reas, priorizando esta rea porsobre el rea cognitiva. La visin del desarrollo infantil requiere por lo tanto ser entendido no solo en sus distintas reas clsicas (cognitivo, lenguaje, motor, socio-emocional) sino en como el nio integra funcionalmente estas reas del desarrollo a medida de que va creciendo de manera de desarrollar habilidades funcionales que le permitan interactuar con propsito con sus seres cercanos para comunicar afecto,

necesidades, deseos, ideas, emociones y pensamientos, as como resolver problemas en la vida cotidiana. Dada la multiplicidad de factores que afectan o influyen en el desarrollo infantil de un nio, la evaluacin y el diseo de un plan teraputico requiere de un equipo multidisciplinario que va mucho mas all del enfoque biomdico, integrando a mltiples especialistas que ayuden a comprender el perfil nico de cada nio as como a aquellas personas que interactan cotidianamente con el nio, tanto en el hogar como en la escuela. Los padres adquieren un rol central al ser ellos quienes mejor conocen al nio en su cotidianeidad y quienes interactan a diario con ellos, lo que abre posibilidades de intervencin intensiva, solo posible a travs de ellos y la familia extendida. Rol del afecto en el desarrollo infantil De acuerdo a Greenspan, es la codificacin emocional de nuestras experiencias la que gua todo nuestro aprendizaje. Desde el primer da de vida, todas nuestras experiencias tienen tanto un componente fsico como un componente emocional. El componente fsico es la parte concreta de la experiencia, el componente emocional es el que le otorga sentido o significado a la experiencia . El recin nacido

experimenta una serie de sensaciones fsicas en torno a su madre (voz, sonrisa, tacto). Estas sensaciones se vuelven importantes para el beb por el hecho de como lo o la hacen sentir. Cada vez que experimenta esta combinacin de sensaciones fsicas, estas despiertan emociones de placer, seguridad, alegra. Gradualmente el beb comenzar a anticipar estas emociones cada vez que escucha la voz de su madre/padre. Automticamente comenzara a unir o asociar aquellas experiencias fsicas (voz, sonrisa, caricias etc.) con la emocin que le genera en su interior, con lo que siente emocionalmente. Estas emociones dan origen la idea mental de madre o padre. La habilidad de unir emociones con los primeros gestos comunicativos emergen gradualmente durante los primeros meses de vida. Es esta habilidad del nio/a de interactuar con propsito con sus padres o cuidadores significativos, la que sirve de base al desarrollo cada vez ms complejo en el mbito social, emocional y cognitivo. El progresivo desarrollo de destrezas cognitivas, motoras, sensoriales, lingsticas y sociales son instrumentos del desarrollo que solo cobran sentido en la medida que se organizan en torno a una comunicacin intencional del afecto o emociones emergentes del nio/a. Es como si todas estas destrezas del desarrollo fueran instrumentos de una orquesta donde el director es el nio/a, su sentido de si mismo, que coordina y organiza estos distintos instrumentos al servicio de la expresin de sus deseos, afecto o emociones. A medida de que los padres o cuidadores van creando u ofreciendo oportunidades para que el nio/a exprese sus emociones, deseos, o intenciones, van favoreciendo a que cada vez ms el nio/a establezca conexiones o vnculos entre sus emociones, deseos o intenciones y sus instrumentos o destrezas del desarrollo (instrumentos de la orquesta), las cuales organiza en torno a una con ducta comunicativa. En los nios/as que carecen de esta habilidad bsica de conectar sus emociones con su conducta (o palabras), de expresar su sentido de si mismo e intencionalidad, el componente clave que estimula la progresin del desarrollo estar ausente. En nios en el espectro autista esta habilidad estara a

comprometida en distintos grados de severidad a lo largo del espectro.

El Modelo DIR Sobre la base de esta teora, en que la pieza clave para impulsar el desarrollo infantil es el afecto o la habilidad de conectar el afecto con una conducta comunicativa, que exprese las emociones, deseos o intenciones del nio/a, Stanley Greenspan desarrolla el modelo DIR para promover un ptimo desarrollo infantil. Las siglas del modelo DIR representan 3 componentes claves a considerar para poder entender y promover desarrollo infantil: D (Desarrollo): Consiste en entender la etapa de Desarrollo socio-emocional o funcional en que se encuentra el nio/a. I (Individualidad): Consiste en entender las diferencias Individuales que cada nio aporta al momento de interactuar. R (Relaciones): Consiste en entender los patrones Relacionales que afectan la interaccin del nio/a con sus padres o cuidadores significativos, aspecto que juega un rol clave para tener oportunidades de organizar los instrumentos del desarrollo al servicio de conductas comunicativas cada vez ms complejas. Segn el modelo DIR, el nivel de Desarrollo del nio/a va a estar influenciado por las diferencias Individuales de cada nio/a, los patrones familiares y ambientales en torno al nio/a y el tipo de Relaciones o interaccin que el nio/a establece con sus padres o cuidadores significativos. La figura 1 muestra un esquema representando como las diferencias Individuales y Relacionales afectan las experiencias

emocionales tempranas que a su vez influyen en la adquisicin progresiva de etapas funcionales del Desarrollo Socio-emocional. Segn el modelo DIR, el nivel de Desarrollo del nio/a va a estar influenciado por las diferencias Individuales de cada nio/a, los patrones familiares y ambientales en torno al nio/a y el tipo de Relaciones o interaccin que el nio/a establece con sus padres o cuidadores significativos. La figura muestra un esquema representando como las diferencias Individuales y Relacionales afectan las experiencias

emocionales tempranas que a su vez influyen en la adquisicin progresiva de etapas funcionales del Desarrollo Socio-emocional.

1) Diferencias Individuales Este componente busca describir y entender en detalle las mltiples diferencias de cada nio/a (individuo) que influirn en su estilo de interactuar as cmo entender sus fortalezas y debilidades que afectarn el proceso de aprendizaje. Las diferencias individuales pueden organizarse a tres niveles: a) registro de la informacin, b) procesamiento de la informacin, y c) respuesta atingente a la informacin recibida. a) Registro de la informacin: Tradicionalmente se ha colocado nfasis en los canales sensoriales clsicos para el registro de la informacin: visin, audicin, tctil, gustativo y olfativo, con menos nfasis en otros canales igualmente

importantes, como el vestibular y el propioceptivo (registra informacin con relacin a movimientos en el espacio, esquema corporal y respuestas posturales. El tipo de informacin que el nio/a ingrese por todos o algunos de estos distintos canales sensoriales afectar el procesamiento de dicha informacin. Cuando el nio/ tiene una clara alteracin en algunos de estos canales sensoriales (ej sordera o ceguera) es evidente para los terapeutas la dificultad de ingresar informacin por dicho canal y se buscan canales alternativos. Sin embargo en muchos nios con necesidades especiales la evidencia de cmo registran la informacin por estos canales sensoriales no es tan clara y existe una gama de combinaciones de diferencias individuales en el registro en cada uno de estos canales.En nios con necesidades especiales no basta con descartar trastornos en la agudeza visual o auditiva ( ceguera, miopa, astigmatismo, alteraciones del campo visual, sordera, o hipo-acusia).Muchos de ellos presentan variaciones individuales. Algunos

nios/asregistran demasiada informacin (hiper-reactividad sensorial) o registran muy poca informacin (hipo-reactividad sensorial), o combinaciones de ambos, presentando grandes dificultades en modular la informacin que reciben. Algunos nios/as estarn hiper-alertas al medio ambiente y reaccionarn con desagrado a estmulos sensoriales mnimos. (ej. Ruidos, tacto, olores, movimientos en el espacio, imgenes visuales), tendiendo a aislarse o alejarse de dichos estmulos. Otros nios presentarn un estado de alerta bajo, mostrando hipo-reactividad a estmulos sensoriales mnimos, y necesitando un nivel de estimulo mas alto para poder registrar dicha informacin. Muchos nios presentarn patrones mixtos de reactividad sensorial, que variar para cada canal. Entender el perfil individual de cada nio, por cada canal sensorial es esencial para entender como procesar la informacin por dicho canal y la respuesta socio-emocional y conductual que de a dicha informacin. Por ejemplo, un nio/a puede presentar hiper-reactividad tctil, sentir un profundo desagrado al tocar ciertas texturas ofrecidas en la educacin pre-escolar (ej plastilina, goma de pegar) y negarse a trabajar con ellas, lo cual puede ser malinterpretado como una conducta oposicionista-desafiante al no entender el perfil sensorial del nio/a al cual el o ella esta reaccionando como mecanismo de proteccin. b) Procesamiento de la informacin: Una vez que el nio/a ha registrado informacin por los distintos canales sensoriales descritos previamente, procesar

dicha informacin de manera de darle un significado, afectivo y cognitivo. Este proceso muchas veces ocurre en forma prcticamente simultanea al registro de la informacin. Sin embargo los nios pueden presentar enormes diferencias individuales en como procesan dicha informacin, influido en parte por las variaciones individuales a nivel de registro, as como por la variaciones individuales a nivel de decodificacin de la informacin. Bajo esta categora entran las mltiples dificultades de procesamiento de la informacin auditiva, visual, cognitiva, afectiva, tctil, vestibular y propioceptiva. El nio/a descrito previamente puede tener adems de hiper-reactividad tctil, hiperreactividad auditiva y dificultades de procesamiento auditivo. Es posible que a este nio le moleste el tono agudo de voz de la profesora, especialmente cuando levanta la voz para dar instrucciones a un grupo, se asuste con ciertos ruidos en la sala de clases y no logre procesar la instruccin verbal que la profesora entregue al grupo dadas sus dificultades de comprensin de lenguaje oral. Nuevamente su respuesta conductual puede tener relacin con las dificultades de registro y procesamiento de la informacin. c) Respuesta atingente a la informacin recibida: El tipo de respuesta que el nio/a logre dar frente a la informacin recibida depender no solo de cmo registra y procesa dicha informacin sino que tambin de sus habilidades para organizar una respuesta atingente con distintos grados de complejidad. Estas habilidades estarn afectadas por sus destrezas en las reas de motricidad gruesa, fina, planificacin y coordinacin motora (praxias), tonicidad muscular, as como en su capacidad expresiva en el uso del lenguaje oral. Nuevamente, es esencial entender las fortalezas y debilidades de nios con necesidades especiales para organizar una respuesta compleja y atingente a la informacin recibida. En un nio/a con desarrollo tpico, estas diferencias individuales son mnimas y no afectan significativamente la calidad de la interaccin ni el avance en las distintas etapas del desarrollo. Sin embargo, en nios/as con necesidades especiales (Ej. Dficit de atencin, dificultades de regulacin, trastornos del lenguaje, dficit cognitivo y trastornos del espectro autista) estas diferencias individuales juegan un rol significativo en la calidad de la interaccin con los padres o cuidadores, as como en enfrentar nuevos procesos de aprendizaje. Dichas experiencias pueden adquirir un fuerte componente emocional negativo, acompaadas de gran frustracin y conductas desorganizadas o disruptivas como respuesta defensiva de proteccin

para mantener el control de la situacin. Por esta razn es esencial que todo terapeuta y padre involucrado en la rehabilitacin de nios/as con

necesidades especiales comprenda en detalle y con profundidad las diferencias individuales de cada nio/a. Esto les permitir acoger emocionalmente al nio/a mientras le ayudan a registrar, modular y procesar mejor la informacin que recibe as como a dar una respuesta atingente y cada vez de mayor complejidad. Les permitir tambin entender mejor cuales son las fortalezas del nio/a que facilitan los procesos de interaccin y aprendizaje. 2) Diferencias Relacionales Este componente busca describir y entender en detalle las mltiples diferencias en estilos de relacin que presentan los distintos adultos (padre, madre, abuela, profesora, etc.) que interactan a diario con un nio/a con necesidades especiales. Dichos estilos de relacin pueden favorecer o entorpecer el desarrollo del nio/a. Por otra parte, es habitual observar ciertos patrones de relacin en padres u otros cuidadores (abuela, profesores, niera) que reflejan distintos estilos de reaccionar frente a las dificultades del desarrollo del nio/a en cuestin: Tendencia a deprimirse Tendencia a sobre involucrarse Tendencia a la sobreproteccin como respuesta a patrones ansiosos Tendencia a desvincularse Tendencia a adoptar reacciones hostiles, agresivas, o abusivas En familias sin mayor disfuncin familiar ni patologa en los padres, se pueden ver tendencias hacia uno de estos tipos de patrones de relacin frente a emociones intensas de los nios, pero sin llegar a constituir patrones rgidos de modificar que pueden afectar significativamente la interaccin diaria y el desarrollo del nio/a. El terapeuta deber trabajar en ayudar a los padres a tomar conciencia de sus estilos y tendencias relacionales, de manera de que estas no se conviertan en patrones rgidos que luego sean difciles de revertir. En familias que presentan una disfuncin familiar significativa y/o que los padres presentan problemas importantes de salud mental, estos aspectos requieren de abordaje teraputico correspondiente ya que de lo contrario tendrn un impacto negativo en la rehabilitacin de cualquier nio con necesidades especiales.

Por otra parte, los nios con necesidades especiales suelen adoptar estilos de interaccin sobre la base del perfil individual descrito previamente. Es as como Greenspan ha descrito los siguientes estilos de interaccin por parte del nio/a: Cauteloso y temeroso Oposicionista y desafiante Aislado y difcil de contactar Ensimismado Impulsivo, motricamente desorganizado Las siguientes tablas muestran una breve descripcin de estos estilos de interaccin en nios con necesidades especiales, algunas caractersticas del perfil individual habitualmente asociado a ellos, as como patrones de los cuidadores que pueden favorecer o entorpecer el desarrollo de estos nios.

3) Competencias funcionales del Desarrollo socio-emocional


Este componente busca describir y entender en detalle el nivel de desarrollo socioemocional en cual el nio/a con necesidades especiales funciona al momento de

interactuar con otros individuos (ej. Padres, otros cuidadores, nios). Greenspan ha descrito las siguientes etapas, en las cuales el nio/a va adquiriendo

progresivamente competencias funcionales del desarrollo que le permitirn cada vez interactuar en forma ms compleja: Regulacin y atencin: Capacidad del nio/a de permanecer atento, calmado y alerta a la interaccin, frente a mltiples estmulos del medio ambiente. Esta etapa es fundamental durante los primeros meses de vida y estar afectada por la diferencias individuales y de relacin descritas previamente. Vinculacin: Capacidad del nio/a de establecer una relacin afectiva. Una vez que el nio/a ha logrado establecer una atencin conjunta con sus padres o cuidadores con cierto grado de regulacin frente a los mltiples estmulos del medio ambiente, comienza a establecer una fuerte relacin afectiva con ellos, calidad que va a estar afectada por las diferencias individuales del nio y los patrones relacionales del adulto. Comunicacin Intencional de Ida y Vuelta: Capacidad del nio/a para comunicarse con propsito. Una vez que el nio ha establecido una relacin afectiva con sus padres o cuidadores, comienza a comunicarse intencionalmente con ellos en forma simple, expresando sus primeras emociones o deseos bsicos. Durante esta etapa el nio abre y cierra sus primeros crculos de comunicacin intencionales..Cada crculo de comunicacin contiene 3 elementos: o a) Inicio o apertura del circulo de comunicacin: Consiste en el inters, mirada, gesto o cualquier tipo de seal comunicativa que el nio inicia en la interaccin con sus padres u otras personas a su alrededor. En nios/as que funcionan dentro del espectro autista este es uno de los elementos frecuentemente comprometidos, donde el nio/a tiende a no iniciar interacciones sino que colocar su inters en objetos sensorialmente placenteros. o b) Extensin y expansin de la intencin comunicativa: Consiste en la respuesta atingente que el padre, la madre u otra persona da con relacin a la seal comunicativa que el nio/a inicia al abrir el circulo de comunicacin. En el caso de nios/as que funcionan en el espectro autista, los adultos promueven la interaccin extendiendo y expandiendo el inters del nio/a en el objeto sensorial placentero a travs de una respuesta atingente, vinculada a dicho inters.

c) Cierre del circulo de comunicacin: Consiste en la respuesta del nio/a frente a la extensin y expansin elaborada por el adulto en torno al inters y/o seal

comunicativa inicial del nio/a. En el caso de nios/as que funcionan en el espectro autista, el cierre de circulo puede consistir en simplemente reaccionar a la intervencin del adulto en torno a su objeto de inters con un gesto, una mirada o una evasin intencionada. Comunicacin gestual compleja/Sentido de si mismo pre-verbal: Capacidad del nio/a para comunicar necesidades y deseos as como resolver problemas. Una vez que se ha establecido esta comunicacin simple de ida y vuelta, el nio/a va logrando organizar cadenas cada vez ms complejas de interaccin, sobre la base de gestos y palabras simples, para expresar emociones cada vez ms complejas y solucionar problemas o satisfacer deseos. En esta etapa el nio/a aprende a leer claves gestuales de comunicacin de su padres/cuidadores y anticipar sus emociones, abriendo y cerrando mltiples crculos de comunicacin entrelazados unos con otros en torno a una misma temtica o problema. Esta etapa requiere habilidades de unir varias secuencias para organizar actos, respuestas o

comunicaciones de mayor complejidad, habilidad que suele estar comprometida en nios/as que funcionan dentro del espectro autista. Ideas Emocionales. Capacidad del nio/a de representar ideas y emociones. Sobre la etapa de comunicacin gestual compleja emerge en el nio/a la habilidad de representar actividades de la vida cotidiana a travs de juego simblico,

expresando por esta va sus ideas, deseos y emociones.

Pensamiento Emocional: Capacidad del nio/a de comunicar sus necesidades, deseos e ideas en forma lgica. Una vez que el nio/a ha desarrollado una amplia gama de ideas expresadas a travs de lenguaje y/o juego, comienza a construir puentes lgicos (para qu, dnde, cmo, cundo, por qu) entre dichas ideas o emociones, dndole causalidad, coherencia a ideas fragmentadas, lo que constituye la base del pensamiento emocional y la capacidad de diferenciar fantasa de realidad.
Floortime o Juego Circular: De la teora a la practica La principal estrategia de intervencin en la cual se basa el modelo DIR es originalmente onocida en ingles como Floor Time. Este concepto ha sido tambin

traducido al espaol bajo el termino Juego Circular, de acuerdo a sus principios bsicos de usar el juego y establecer crculos de comunicacin. De acuerdo a Greenspan y Wieder, el juego circular es una forma sistemtica de jugar con un nio para ayudarlo a subir por las etapas de desarrollo . Esta estrategia consiste en apoyar a los padres / cuidadores a establecer sesiones de interacciones ldicas diarias con los nios/as, promoviendo oportunidades para fortalecer aspectos de regulacin, vinculacin, as como expresar emociones o deseos a travs de conductas comunicativas cada vez ms complejas. A continuacin se presentan algunas instrucciones bsicas describiendo como los padres u otros cuidadores pueden implementar en forma practica esta tcnica en el hogar: a) Definir lugar y horario Identificar momentos del da en que los cuidadores pueden darse aproximadamente 20 minutos para jugar sin interrupciones (ej. Llamados de telfono, cuidar nios ms pequeos, cocinar, etc.) Asegurarse que este tambin es un buen momento para el nio (ej. no esta cansado, ni tienehambre, etc.) Identificar un lugar donde jugar que sea seguro, tranquilo, sin grandes distracciones, placentero Anticipar posibles problemas y evitarlos para no tener que estar colocando limites durante el juego. b) Comenzar por seguir la iniciativa o inters del nio/a Preguntar al nio a que quiere jugar y observar su respuesta, su inters La respuesta a esta pregunta, o el objeto o actividad de inters del nio/a constituyen el inicio de un circulo de comunicacin Seguir la iniciativa o inters del nio permite ver a que nivel el o ella es capaz de interactuar Permite al nio/a estar en control, sentirse seguro/a Otorga al nio/a la oportunidad de tener la experiencia emocional de que su inters puede tener una repercusin en el otro. c) Construir sobre el inters del nio El adulto extiende y expande en torno al inters del nio/a Esto permite expandir la riqueza de la etapa en que el nio muestra desenvolverse, ayudando a consolidar esta etapa La elaboracin del adulto permite a la vez introducir gradualmente nuevos desafos para esta etapa y/o avanzar hacia la siguiente etapa cuando esta etapa ya esta suficientemente consolidada. d) Construir siempre a partir de las etapas bsicas hacia las ms complejas Para cada una de las etapas preguntarse: Esta el nio (y el cuidador) alerta, calmado y atento? Estn ambos gozando la interaccin? El juego involucra algn tipo de

dialogo o comunicacin simple, de ida y vuelta entre el adulto y el nio El juego involucra algn tipo de negociacin o comunicacin compleja en que el nio/a expresa sus deseos y/o emociones Si el nio tiene capacidad simblica, que ideas o emociones esta expresando a travs del juego? Logra el nio/a expresar estas ideas y/o emociones en forma lgica? e) Dar rienda suelta a la creatividad y gozar Usar el humor, el absurdo, gozar la interaccin. El nio aprender mas en estados afectivos intensos, bajo tonalidad afectiva alta Si la experiencia es placentera, la querr repetir, pero si la experiencia esagotadora o atemorizante, la querr evitar. Esta estrategia ha demostrado ser costo-efectiva para promover el desarrollo infantil, tanto en nios con desarrollo tpico como atpico 7 . Se puede capacitar a cualquier adulto o joven que goce jugando o interactuando con el nio/a, y por ello puede ser implementada en el hogar o la escuela agregando intensidad a la intervencin si se hace en forma diaria.