Disfona histrica La disfona histrica, tambin llamada disfona psicgena, de conversin o mudez de conversin, es una alteracin en que se afectan

repentinamente todos parmetros vocales, es decir, la intensidad, el timbre, el tono y el ataque. Dicho trastorno vocal puede provocar desde una opacidad del timbre hasta una prdida total de la voz (mutismo). Su diagnstico se realiza por la exclusin de alteraciones orgnicas, endocrinolgicas o funcionales. Esta disfona es provocada por conflictos emocionales no resueltos que, generalmente, coincide con cambios bruscos en la vida de una persona. Por otro lado, esto tambin se puede explicar por angustia logofbica (miedo a hablar). Adems, se pueden mencionar otros factores predisponentes de este cuadro como la sensibilidad excesiva (hipersensibilidad emocional), fragilidad emocional, estados ansigenos, fbicos y/o depresivos. En cuanto a su incidencia, representan un 5% de las disfonas disfuncionales y se da en mayor frecuencia en mujeres de entre 20 y 50 aos (80%) que en hombres. (Le Huche) Caractersticas En este tipo de patologa, a los parmetros vocales, estos se ven afectados de igual forma que en una disfona disfuncional. La voz, en relacin a la intensidad, presenta un descenso, expresndose como un susurro; el tono se agrava y el timbre se opaca. Cabe destacar que ante el cuerdas vocales se observan examen laringoscpico, los pliegues de las normales, sin embargo, se puede ver

descoordinacin entre la respiracin y la fonacin. Adems, los repetidos sucesos de este tipo de disfona suelen derivar en lesiones orgnicas del aparato fonador.

En cuanto a los pacientes, en etapas iniciales, no rechazan el realizar intentos comunicativos, sino que los hacen en forma disfnica o susurrada. Al pasar el tiempo, los pacientes tienden a desarrollar un bloqueo mental contra el habla ya que en sus experiencias diarias no intentan activar su sistema de voz (Pratter, 1995). Tratamiento Este tipo de disfonas suelen tratarse, principalmente a nivel psicolgico, y tambin fonitrico. La primera corriente a describir ser la de Le Huche. Este postula tres sugerencias teraputicas posibles de llevar a cabo por un fonatra. No obstante las dos primeras que se mencionan a continuacin, no cuentan con la total aceptacin por parte del autor por parecer demasiado invasivas. La primera, tiene como objetivo principal la recuperacin vocal inmediata durante la primera sesin. Adems, requiere de testigos que avalen la capacidad vocal del paciente. Para lo anterior, se plantean diversas maniobras que elicitan producciones orales. A modo de ejemplo se mencionaran las regularmente usadas: Maniobras violentas y dolorosas como el arrancamiento de un trozo de la mucosa de la epiglotis.

Intervenciones simuladas e impresionantes como la falsa extraccin de un plipo o falsa irradiacin con ampolletas de colores. Sugestiones simples como la que se realiza bajo hipnosis. Cabe destacar, que este tipo de tratamiento no considera el componente

psicolgico de la patologa y slo centran la atencin del paciente en su sntoma. Adems, esta intervencin trae consigo una satisfaccin al terapeuta al proporcionar resultados inmediatos. Con respecto a la segunda forma de tratamiento, tambin consiste en la recuperacin inmediata de la voz pero sin utilizar tcnicas invasivas y dolorosas. 2

Es as como, mediante diferentes subterfugios reaparece la fonacin normal en el paciente. Cuando sucede lo anterior, el sujeto entra en un estado de shock, que el terapeuta aprovecha para orientarlo hacia la concientizacin de su problema psicolgico. Con esto, logra una posterior derivacin al profesional pertinente (psiclogo o psiquiatra), sin ocasionar un rechazo paciente. Ahora bien, la terapia aceptada por Le Huche aborda la disfona dejando de lado su rpida desaparicin y considerando su tratamiento como un proceso paulatino de desconversin. Para esto propone una serie de principios que se describen a continuacin: Establecer un rapport adecuado entre paciente y terapeuta. Se har saber al paciente acerca de su real estado vocal, lo que implica en la mayora de los casos, comprobar la indemnidad de los rganos. Para esto, el Fonoaudilogo le solicitar diversos exmenes como una laringoscopia indirecta. Explicar al paciente de manera simple y clara el carcter conversivo de su patologa de modo que admita los factores emocionales subyacentes a su problema. Dejar que el paciente exprese libremente lo que le angustia, sin que sienta presin por parte del foniatra. A su vez, este debe hacerle saber que su ayuda ser incondicional. Explicar al paciente que algunas personas ocultan estados emocionales extremos, somatizndolos. En este caso el problema se ve reflejado en una disfona o afona. Al momento de recuperar la voz, el terapeuta tiene el deber de ser cmplice del paciente, en el sentido de ocultar la real causa de su disfona y proporcionarle las herramientas necesarias para sobrellevar su enfermedad en su crculo social. En relacin a la terapia propiamente tal, existen una serie de tcticas factibles de realizar: por parte del

1. Una

adecuada

relajacin

le

permitir

emitir

pequeos

sonidos

que

comprobarn la normalidad de su aparato fonador. Para esto se le pide al paciente que flectar su cabeza hacia delante y se le realiza un masaje larngeo para facilitar su emisin. 2. A continuacin, se le pide que emita un sonido grave o agudo segn la conducta de esfuerzo del paciente. 3. Luego, se comenta con el paciente lo sucedido, analizando el grado de normalidad y dificultad de la emisin. 4. Mas tarde, se le pedir al paciente una segunda emisin que puede ser de dos formas. La primera, se da cuando el sonido emitido es mejor que el inicial. Si esto ocurre, puede que el paciente recupere su voz a los pocos minutos y se motivar a realizar nuevas emisiones que van desde un sonido prolongado hasta el habla normal. Frente a lo anterior, se recomienda al paciente una reeducacin vocal que disminuya el riesgo de adquirir nuevas disfonas, sin dejar de lado el factor psicolgico subyacente. La segunda forma ocurre cuando el sonido es cualitativamente inferior o no se produce. En este caso no se insiste en nuevas emociones y se orienta el tratamiento hacia el control de su alteracin emocional por medio de tcnicas de relajacin. Es necesario mencionar que en la disfona histrica conseguir la relajacin del paciente no es dificultoso por lo que la sugestin en l resulta exitosa. Sin embargo, ser debe tener cuidado al intentar solucionar el problema vocal, realizarlo en forma paralela al psicolgico ya que se corre el riesgo de producir una nueva conversin haciendo el cuadro ms complejo. En consecuencia, segn Le Huche, la reeducacin vocal que se lleva a cabo en estos casos produce en el paciente una serie de beneficios. En primer lugar, aparte de recuperar su actividad vocal, la ver incrementada y conseguir un equilibrio psicolgico duradero. En segundo lugar, los xitos de esta terapia vocal ayudan al paciente a la concientizacin de la necesidad de pedir ayuda cuando aparezcan nuevas conversiones psicolgicas. En este caso, no se considera un fracaso teraputico, sino un signo premonitor para bsqueda de 4

ayuda profesional. En tercer lugar, el paciente aprende a controlar y superar su disfona por sus propios medios hacindolo ms autnomo y seguro de sus capacidades. Por ltimo, y a modo de reflexin, se plantea que si bien la terapia vocal mejora la disfona del paciente, no acta sobre los factores causales. Por lo tanto, se hace imprescindible que se incorpore a un tratamiento psicolgico, si la terapia fonoaudiolgica por s sola es insuficiente. Por otra parte la corriente de Pratter, propone regular la funcin de los pliegues vocales, mediante producciones fonatorias vegetativas como toser, rer, aclarar la garganta, tatarear, bostezar y suspirar. Lo anterior tomando como base la inadecuada aduccin de las cuerdas vocales que postula este autor. De igual forma, l recomienda seguir una serie de pasos susceptibles de modificar a las diferentes demandas del paciente: 1. Informar al paciente acerca de su afeccin, obviando los motivos sicolgicos; que es frecuente y que la terapia se basar en redescubrir la voz anterior. En esta parte, la actitud del terapeuta no debe ser tan optimista en cuanto a la recuperacin. 2. El paciente debe realizar suaves intentos de fonacin vegetativas, registrndose en una grabacin. 3. Repetir la actividad anterior en la cul el paciente tuvo xito, sin exigirle demasiado. En este punto el terapeuta puede reforzar positivamente al paciente, indicndole que ya esta comenzando a reencontrar su voz. 4. Cuando una de las actividades anteriores est afianzada, se puede trabajar con la prolongacin de esta emisin, hasta alcanzar una vocal. 5. Luego que logre todas las vocales, se comienza a trabajar en slabas, precedindolas con una aspiracin para facilitar su produccin. En el caso en que el paciente presente dificultad en esta tarea, se sugiere volver a las emisiones vegetativas. 6. Cuando el paciente ya est produciendo series de slabas sin sentido, pedirle que repita palabras que empiecen con una vocal y luego otras palabras que comiencen en consonante, antes de realizar ejercicios con frases u oraciones. 5

7. Si el paciente asiste a la terapia acompaado, invitar a esta persona a participar y para que, de esta manera, el paciente instaure una conversacin con ella. Lo anterior tiende a estabilizar la capacidad de produccin de voz. Si el paciente viene slo, se sugiere telefonear a un familiar. 8. El 50% de los pacientes requiere slo de una sesin para llegar a esta etapa. Sin embargo, el resto pude necesitar varias semanas o meses y una pequea parte, pueden tener problemas emocionales tan graves, como para recurrir a una psicoterapia. Pronstico El pronstico de estos trastornos de voz es ms favorables si el paciente logra adquirir una buena produccin de voz en la primera sesin; en caso contrario, el terapeuta debe seguir intentando una produccin vocal aceptable aunque la sesin dure ms de media hora, en casos de terapia individual y ms de una hora en terapias grupales. Por ltimo, se debe recordar que existe una alteracin psicolgica de base, por lo cual el pronstico, generalmente, depende de las caractersticas del trastorno emocional y de cmo la persona logre superar la vivencia o acontecimiento estresante que desencaden la patologa. Es as como el tratamiento psicolgico o psiquitrico es un factor importante en la evolucin de este cuadro.

ANEXOS Sintomatologa esencial:

1- _____ Presenta timbre de la voz alterado subsiguiente a estados de ansiedad, emociones violentas y/o miedos? 2- _____ No tiene lesiones en zonas larngeas ni antecedentes de cuadros inflamatorios u orgnicos de otra ndole? 3- _____ Habla con voz susurrada? 4- _____ Remite la disfona en un corto perodo de tiempo casi repentinamente? 1. 2. 3. Factores predisponentes: _____ El nio es excesivamente sensible. _____ Manifiesta labilidad emocional. _____ Tiene tendencia a mantener estados emocionalmente, ansigenos y depresivos.

i.

Diagnstico diferencial: _____ No evidencia alteraciones No evidencia alteraciones No evidencia alteraciones

anatmico larngeas. ii. funcionales. iii. endocrinolgicas. Resear otras caractersticas que se consideren importantes: _____ _____

Disfona Funcional Hipertnica Introduccin La voz corresponde a una cualidad innata de cada individuo, algo as como un sello personal que lo distingue de otros. Se define como el sonido producido por la accin conjunta de 3 sistemas: fonador, respiratorio y Resonador. De esta forma, para que la voz exista, se requiere una columna de aire, que ascienda por el tracto respiratorio y fluya entre dos cuerdas vocales sanas, provocando su vibracin. All se genera el tono fundamental, el cual al continuar su camino ascendente, es enriquecido por el amplio sistema resonador, constituyndose as la voz. Ahora bien, cuando existe alguna alteracin de la va utilizada en la produccin vocal, puede gatillarse una patologa conocida como disfona. Esta ultima, nombrada vulgarmente ronquera, consiste en la prdida del timbre normal de la voz. Generalmente se produce por una alteracin de la vibracin de las estructuras larngeas, y su grado mximo, es decir perdida total de la voz, se denomina afona. En relacin a la clasificacin de las disfonas, existen las de tipo orgnico y funcional, segn su etiologa. Las primeras estn relacionadas generalmente con lesiones a nivel de la cuerda vocal, mientras que en las de origen funcional, no se aprecian lesiones visibles por laringoscopia. En este trabajo, nos referiremos a las disfonas funcionales,

especficamente a la de tipo hipertnico. Esta ltima se caracteriza por una tensin excesiva a nivel de las cuerdas vocales, lo que impide la movilidad normal de stas; y por consiguiente altera la emisin de la voz. Detallaremos aqu la

descripcin de este tipo de disfona, planteando su definicin, causa, sntomas y tratamiento.

Descripcin de la patologa Para una buena emisin de la voz, es necesaria una coordinacin precisa de los msculos larngeos, que permitirn el correcto funcionamiento de los pliegues vocales. Un equilibrio adecuado entre los msculos fonatorios da por resultado un cierre de las cuerdas que no es demasiado tenso, ni demasiado laxo. Muchos trastornos tienen su origen en que las cuerdas vocales estn hiperaducidos a causa de una hipertensin muscular, que da por resultado disfonas con caractersticas especficas. En dicha alteracin, se ve alterado en mayor cuanta el sexo femenino y los profesionales de la voz. Adems la edad de frecuencia mxima es alrededor de los 30 aos. En esta alteracin resulta bastante arriesgado realizar un modelo de cmo aparecen los trastornos, pero hay una serie de caractersticas en comn, como lo son (Pratter): Aparicin paulatina. Variabilidad de los trastornos presentados, segn hora del da o da de la semana. Influencia de la fatiga y preocupaciones. Efecto de procesos patolgicos de las vas areas. Tiempo de utilizacin de la voz. As, es como el paciente refiere dos clases de problemas: por un lado, los relacionados con sus posibilidades vocales y, por otro, los concernientes a las sensaciones que experimenta con su rgano vocal. 1) _ Ronquera _ Irregularidad del timbre _ Ineficacia en la voz de llamada _ Disminucin del rendimiento al cabo de un tiempo de utilizacin de la voz. 9

2) _ Sensacin de un obstculo en la garganta _ Irritacin, picazn y/o quemazn _ Mucosidades molestas, que intentan eliminar con carraspeo _ Fatiga o dolor en misiones prolongadas _ Sensacin de esfuerzo respiratorio. En la exploracin con laringoscopia, se observa ( Le Huche): 1.- Pliegues vocales en estado normal. 2.- Pliegues enrojecidos, presentan una mucosa engrosada por una reaccin edematosa, con aspecto abotargado. Es denominado tambin corditis hipertrfica simple difusa de Garel. 3.- La mucosa de los pliegues se encuentra roja, tambin con irregularidades, granulaciones esparcidas que dan al borde libre un aspecto dentado. Es llamada corditis hipertrfica de Wirchow. 4.- Existencia de secreciones, a menudo adherentes. 5.- Aspecto hipertrfico de las repliegues vestibulares. En la exploracin con laringoestroboscopia, se observa: 1.- Se aprecia una disminucin en la amplitud vibratoria de los pliegues vocales. 2.- La vibracin no compromete a la totalidad longitudinal de la glotis, originando un aspecto de vibracin reducido o con hiato en la zona media. Producto de la fuerte compresin de una apfisis contra la otra y de que la contraccin de los msculos vocales impide que se abra la comisura anterior. 3.- Se observa una homogeneidad del engrosamiento de la mucosa de los repliegues. En la exploracin del comportamiento vocal, se observa: En voz conversacional 1.- Esfuerzo torcico 10

2.- Profusin de las yugulares 3.- Crispacin del rostro 4.- Fatiga y un rpido sofoco cuando se habla de forma prolongada 5.- Diplofona o voz de bandas, ya que la tensin involucra a toda la zona larngea. En lectura simple los comportamientos anormales se acentan En voz proyectada 1.- Intensidad aumentada y violencia en la emisin del enunciado 2.- Golpe gltico 3.-Insuficiencia en cuento al tono, irregularidad del timbre e inestabilidad del registro En voz cantada 1.- Disminucin de la amplitud vocal, ms hacia los agudos 2.- En general el timbre mejora 3.- Defectuoso manejo de la pared abdominal Finalmente podemos afirmar que una disfona disfuncional puede curarse perfectamente de manera espontnea, sobre todo si se intervienen los factores desencadenantes. Sin embargo, es muy frecuente que la disfona se agrave hasta hacerse permanente, estabilizndose durante aos ( esa voz es la suya). La alteracin vocal tambin puede incrementarse con el paso de los aos hasta llegar a una afona en un contexto de sobreesfuerzo vocal. Lamentablemente, muy a menudo aparecen complicaciones larngeas, que harn inevitable recurrir a un tratamiento quirrgico debido al riesgo respiratorio que representan. As, un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolucin hacia una alteracin vocal grave, que constituye una limitacin importante en la vida de una persona. Etiologa En relacin a la patogenia de las disfonas hipertnicas existen diversas hiptesis. No obstante, consideramos de mayor utilidad fijar nuestra atencin, no en las causas, sino que en los factores que favorecen y desencadenan el 11

patrn de tensin muscular. A continuacin se explican vicioso de sobreesfuerzo vocal.

en detalle

dichos

factores, los cuales (segn Le Huche) se enmarcan en el contexto del crculo

Crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal : Se origina cuando la persona, por alguna razn (factor desencadenante), percibe que su voz no logra ser eficiente, por lo que adopta un comportamiento vocal de apremio, el que provoca tensin en el aparato fonador. A su vez, el factor favorecedor permite que se mantenga la tensin. De esta manera, cuanto ms difcil sea realizar la produccin vocal se producir un mayor esfuerzo y cuanto ms se esfuerce ms compleja ser la emisin vocal. Debido al mantenimiento del crculo vicioso en el tiempo se producen lesiones en la mucosa larngea lo que complicarn ms el comportamiento fonatorio. Por otra parte, en relacin a las caractersticas distintivas del crculo de sobreesfuerzo vocal Le Huche seala la existencia de: 1.- Alteracin de la actitud general: Caracterizada por corporal y crispaciones (exceso de tensin). 2.- Acometida en golpe gltico. 3.-Aparicin de sensaciones subjetivas especiales: Entre las que se encuentran la sensacin de ineficacia en las emisiones, sensacin de falta de aire, tensin, dolor, picazn y a veces ausencia de percepcin de percepcin del sobreesfuerzo que realiza. 4.- Alteraciones larngeas y extralarngeas: Tales como irritacin de la mucosa larngea y excesivo trabajo de la musculatura perilarngea, lo que origina episodios de dolor (miositis de esfuerzo). 5.- Disminucin de la manejabilidad de la voz y del aparato fonador. 6.- Alteracin vocal. Factores desencadenantes: Como se esboz anteriormente estos son acontecimientos que dan el punto de partida para la constitucin del crculo de prdida de verticalidad

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sobreesfuerzo

vocal. Estos pueden ser de tipo orgnicos o psicolgicos. A

continuacin, se sealan aquellas que producen con mayor frecuencia. 1.- Procesos ORL patolgicos. 2.- Factores psicolgicos. 3.-Debilitamiento general. 4.-Tos. 5.-Periodo PRE-menstrual. 6.-Embarazo. 7.-Disfona teraputica. Factores favorecedores: Los factores desencadenantes antes mencionados no son condicin suficiente para la presentacin del crculo vicioso de condiciones anmalas sobreesfuerzo vocal. Es necesario adems que existan

producto tanto de las caractersticas propias del sujeto como del estilo de vida que este lleva. A continuacin mencionaremos los que se producen con mayor frecuencia: 1.-Obligacin socioprofesional de hablar o cantar. 2.-Caractersticas psicolgicas. 3.-Problemas emocionales. 4.-Consumo de alcohol y/o tabaco. 5.-Procesos ORL crnicos. 6.-Alteraciones en el feed-back auditivo (hipoacusia). 7.-Tcnica vocal defectuosa. 8.-Exposicin a ruido intenso. 9.-Exposicin al polvo, a vapores irritantes y al aire acondicionado. 10.-Presencia de un disfnico en el entorno. 11.-Presencia de un hipoacsico en el entorno. 12.-Antecedentes de patologa. Diagnstico

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Para llevar a cabo el diagnostico de cualquier patologa, es necesario realizar una evaluacin exhaustiva al paciente, con el fin de evitar cualquier error. La patologa vocal no es la excepcin, y por lo tanto, frente a ella el especialista debe evaluar la condicin integral del individuo. Este proceso comprende en primer lugar, el compendio de informacin entregada por el sujeto en la entrevista, como la historia de su enfermedad, los sntomas que experimenta en relacin a la fonacin y al rgano vocal propiamente tal. Y en segundo lugar, se realizan los medios objetivos de evaluacin como la fibroscopa, estroboscopa y videofluoroscopa, entre otros. A partir de estos dos puntos ya es posible realizar el diagnstico y definir qu tipo de disfona es segn las caractersticas que posea. En el caso particular de las disfonas funcionales hipertnicas, el diagnstico se funda en la constatacin de un patrn anormal de cierre de las cuerdas vocales. Por otra parte, en examen estroboscopico, se visualiza un movimiento rpido de las cuerdas vocales y de corta amplitud. Estos dos signos le permiten al otorrinolaringlogo diagnosticar disfona funcional hipertnica.

Evaluacin Fonoaudiolgica Evaluacin orofacial La evaluacin orofacial se realiza a partir de la observacin clnica. Para los efectos de la terapia de voz, se requiere evaluar los siguientes aspectos:

Cara. Nariz. Labios. Dientes. Paladar. Mandbula. Lengua. Cuello. 14

Evaluacin postural Segn Ins Bustos, la postura es trascendental a la hora de la fonacin, pues todo el cuerpo contribuye en el acto de fonar. La evaluacin se realiza en posicin parada, sentada y acostada; y es importante visualizar todas aquellas desviaciones anmalas (flexiones y rotaciones) que pudieran perjudicar a la fonacin.

Respiracin

Tipo respiratorio: a travs de observacin y palpacin de hombros, trax y abdomen.

Modo respiratorio: a travs de observacin y/o espejo de Glatzel.

Coordinacin fonorespiratoria: observacin en habla espontnea, series automticas, lectura, etc.

Fuerza y duracin del soplo: con instrumentos como velas, pelotas de ping-pong, etc.

Fonacin

Extensin tonal, tono ptimo y tono habitual: para evaluar estos tres puntos, en primer lugar debemos evaluar la extensin tonal. Esto se hace pidiendo al paciente que enumere disminuyendo el tono hacia los graves y aumentndolo hacia los agudos. En segundo 15

lugar, calculamos el tono ptimo, que corresponde a una cuarta sobre el tono ms grave. Y finalmente, el tono habitual es aquel que el paciente usa ms a menudo. Se evala a travs de grabaciones.

Intensidad: la evaluacin se realiza a partir de emisiones en habla espontnea. Timbre: se evala en hable espontnea.

Ataque vocal: se observan, en habla espontnea, el comienzo de las emisiones del paciente. Fuerza de cierre gltico: a travs de tos, aclaramiento de garganta y produccin de vocales. Tiempo mximo de fonacin: Se pide al paciente que realice una emisin voclica prolongada y se saca un promedio a partir de tres intentos.

La realizacin de la evaluacin fonoaudiolgica permite conocer todos aquellos aspectos que estn alterados y que dicen relacin con las emisiones vocales. A partir de los resultados de esta evaluacin, el terapeuta est en condiciones de comenzar la terapia, y modificar las alteraciones.

Tratamiento Luego de visto en detalle todo lo relacionado con las disfonas funcionales hipertnicas, nos parece pertinente dar alternativas de solucin a las caractersticas de esta patologa, con el propsito de lograr un funcionamiento vocal adecuado.

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Es por esto que el tratamiento de este tipo de disfonas tiene por objetivo reducir el exceso de tensin existente predominantemente a nivel larngeo, ya que esta resulta ser la principal caracterstica de esta enfermedad.

Basndonos en lo anterior, existen dos enfoques de tratamiento para la disfona hipertnica Pratter y Le Huche. Sin embargo, ambos poseen una misma tendencia, la que va dirigida a proporcionarle al paciente una voz con todos los parmetros adecuados a sus caractersticas personales. Lo esencial a la hora de iniciar un tratamiento, tomando en cuenta a ambos autores, es explicar en forma ntegra y didctica (grficos, dibujos, lminas etc.) el mecanismo de produccin de la voz. Con esto nos referimos tanto a la patologa misma y como tambin a todos aquellos factores que intervienen, como lo son los factores favorecedores, desencadenantes y el crculo vicioso. Adems se les proporcionara una breve descripcin de la tcnica que se utilizar en su rehabilitacin, con el fin de lograr una mayor motivacin y participacin de parte del paciente. Es as como el plan de tratamiento consigna los siguientes puntos: Respiracin Relajacin. Fuerza de soplo Tono y variacin de volmenes Dosificacin del soplo Coordinacin fonorespiratoria Emisiones fonas Emisiones sonoras Lectura.

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Y se trabajan de la siguiente manera: Relajacin: se trabaja basndose en diferentes tcnicas como por ejemplo: imaginera, segmentaria, masoterapia entre otras. Tcnica respiratoria: se utiliza para cambiar el tipo respiratorio y para aquello se da el modelo teniendo en cuenta que este debe ser costodiafragmtico. Duracin de soplo: la idea en este paso es que el paciente inspire un tiempo y luego espire, dosificando la salida del mismo. Fuerza de soplo: se trabaja controlando la fuerza del soplo a distintas distancias y con diferentes elementos. Emisiones fonas: aqu se trabajan las vocales pero solo con articulacin y soplo sin sonido. Emisiones sonoras: se trabajan las vocales pero esta vez con sonido incluido, cuidando raspar, soplar y considerando la duracin. Variacin de tono y volumen: aqu se hace variar el tono desde lo ms grave a lo ms agudo, cambiando tambin la intensidad hasta el mayor nivel que pueda llegar el paciente. Coordinacin fonorespiratoria: aqu se trabajan los das de la semana, palabras, frases cortas, frases largas y oraciones en general. Lectura: se trabaja la lectura salmoneada (sin variacin de tono), almenas (dos tonos), bautizo (tres tonos), acrpolis (cinco tonos), escala (ocho tonos) lectura normal. y

Conclusin La voz como bien es sabido, es el vehculo mediante el cual se logran expresar tanto los sentimientos como el pensamiento es por ello que su indemnidad es vital. Sin embargo, debido a que la voz es el resultado de la interaccin de mltiples estructuras como la laringe, cuerdas vocales, resonadores, flujo de aire, etc. Es que cualquier alteracin influye en la correcta expresin de sta.

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Es as como en este trabajo se busco explicar con claridad una de las patologas que puede afectar la voz, la disfona hipertnica. En lo referente a la enfermedad se caracteriza por un aumento exacerbado del tono muscular de las cuerdas vocales lo que se traduce finalmente en un cierre de stas bastante brusco y fuerte (golpe gltico) lo que trae como consecuencia final la presencia de esta patologa. Es por todo esto lo anterior que nos pareci necesario dar a conocer medidas tanto preventivas como paliativas para este tipo de patologa. Y dejar en claro que la recuperacin es completamente factible siempre y cuando se tome conciencia tanto del tratamiento como de un cambio en el estilo de vida.

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Parlisis Cordales
La Parlisis Cordal es una lesin que ocurre sobre el nervio recurrente, lo que provoca inmovilidad transitoria de la cuerda vocal y del cartlago aritenoides inervado por l, adems de conducir a disfonas, en la mayor parte de los casos. El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva todos los msculos intrnsecos, excepto al cricotiroideo. En el lado derecho nace a nivel de la base del cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del trax, dando la vuelta por debajo del cayado artico, por lo cual lesiones torxicas o mediastnicas pueden afectar la movilidad de las cuerdas vocales. La interrupcin de la inervacin de la laringe puede ser central o perifrica, y parece que la mayor parte de las parlisis cordales se deben a interrupciones de las fibras que van del nervio perifrico a la laringe, sea este el nervio superior larngeo o el nervio larngeo recurrente. Por el trayecto del vago y los nervios larngeos, una parlisis cordal puede ser explicada por una lesin de la base del crneo hasta el mediastino, lo que plantea el desafo de efectuar el diagnstico etiolgico, debido a que puede tratarse de una patologa potencialmente grave para el paciente. En general, la laringe est hecha para la funcin esfinteriana, considerando que el nico msculo intrnseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse, hace girar la apfisis vocal del aritenides, abriendo la glotis; mientras que todos los otros msculos, aducen o tensan las cuerdas. La inervacin que proviene del nervio vago, recibe fibras de la corteza bilateral. El nervio larngeo superior da una rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la subglotis. Si se produce parlisis de esta rama, el paciente tiene tendencia a

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aspirar por abolicin del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el msculo cricotiroideo, por lo que su parlisis produce hipotona cordal en fonacin. Adems, la contraccin de fibras oblicuas del cricotiroideo contralateral, producen rotacin de la comisura hacia el lado opuesto a la lesin.

Dentro de los tipos de Parlisis Cordales que pueden existir se encuentran las siguientes: Parlisis unilateral recurrencial, Parlisis bilateral recurrencial, Parlisis unilateral combinada, Parlisis bilateral combinada y Parlisis unilateral del nervio larngeo superior. De estas, las ms frecuentes son las de tipo unilateral (52%) que las bilaterales (48%), y dentro de las unilaterales, son ms frecuentes las de la cuerda vocal izquierda que derecha. Fisiopatologa Las Parlisis Cordales afectan seriamente las funciones de la laringe, alguna de las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente como por ejemplo la perdida de la funcin protectora del rbol respiratorio. Otras, en tanto, causan serios trastornos sociales como la alteracin de la voz. Las cuerdas vocales pueden adoptar diferentes posiciones al afectarse su inervacin, desde la abduccin a la aduccin completa. Entre ellas se describen 6 posiciones: Abduccin completa, Abduccin leve, intermedia, paramediana, mediana y hendidura gltica. Si se paraliza el nervio larngeo recurrente, la cuerda se va hacia una posicin paramediana, porque se pierde la fuerza abductora, sin embargo, si se altera tambin el larngeo superior, se va hacia una posicin ms intermedia por perdida de la fuerza aductora (interaritenoideo). Otros autores plantean que en la lesin del nervio larngeo recurrente, lo primero que se afecta son las fibras abductoras ms dbiles, por esto la posicin ms frecuente en parlisis cordal es la paramediana o mediana.

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Etiologa La Parlisis Cordal es un signo de enfermedad, cuya causa puede encontrarse desde la corteza cerebral, hasta la musculatura intrnseca de la laringe. Segn su origen, estas se pueden clasificar en: Congnitas y Adquiridas, existiendo para sta ltima, mltiples causas. Slo una lesin simtrica bilateral de la corteza cerebral puede causar una parlisis larngea, ya que las fibras se entrecruzan en la parte alta de la mdula. Lesiones extensas del ncleo ambiguo, tambin pueden causar parlisis cordales, siendo en este caso ms frecuente la parlisis bilateral que unilateral. Parlisis cordales congnitas: Corresponden aproximadamente al 10% de las anomalas larngeas congnitas. Se pueden reconocer en los recin nacidos, generalmente por estridor larngeo (43%). En estos casos, pueden existir otras anomalas congnitas asociadas como hidrocefalia. En los recin nacidos, muchas veces las parlisis son idiopticas, asocindose algunos factores como son la hipoxia, los partos traumticos, entre otros. Parlisis cordales adquiridas: Estas patologas se deben a una lesin en el nervio vago perifrico en el 90% de los casos. La lesin se encuentra en el nervio larngeo recurrente en un 78%, por ser ms largo su recorrido, en cambio, el nervio larngeo derecho, slo se lesiona en el 16% de los casos y ambos se ven afectados en un 6%. Principales Causas de las Parlisis Cordales: En adultos: Enfermedades malignas (33% de los casos): Cncer de pulmn (50%), cncer de esfago (20%), cncer de tiroides (10%).

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Traumas quirrgicos (8%): Ciruga de glndula tiroides (13%) siendo la causa ms frecuente de parlisis unilateral recurrencial, ciruga de columna cervical anterior (2%), ciruga de arteria cartida (4%), diseccin radical de cuello, mediastinoscopa, ciruga de cavidad farngea, laringectoma parcial, ciruga cardiaca.

Idiopticas: Es aquella que permanece ms de 18 meses sin causa aparente.

Traumas no quirrgicos: Intubacin automovilsticos, dilatada. fractura de

por tubo endotraqueal, accidentes herida de cuello penetrante,

crneo,

insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma artico, arteria pulmonar

Inflamatorias (8%): Tuberculosis, tromboflebtis yugular, tiroidtis subaguda, meningtis, gripe, difteria, fiebre tifoidea.

Neurolgicas: Enfermedad cerebro vascular, epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, poliomeltis, Guillian Barre, sndrome de Charcot-Meri-tooth.

Miscelneas: Anemia hemoltica, trombosis de la vena subclavia, sfilis, enfermedad del colgeno, miastenia gravis, ingestin de plomo y arsnico.

Anquilosis cricoaritenoidea: Secundaria a infeccin por sfilis o tuberculosis, trauma o artrtis reumatoide.

En nios: Traumas quirrgicos (43%).

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Idiopticas (35%).

Neurolgicas (16%).

Traumas no quirrgicos (5%).

Clasificacin de las Parlisis Cordales I Parlisis Cordal Unilateral Recurrencial Se refiere a la inactividad de todos los msculos intrnsecos de un lado de la laringe (salvo el cricotiroideo). Se caracteriza por la situacin en posicin paramediana de la cuerda vocal que se acompaa de un acortamiento de su longitud, incurvacin y adelantamiento del aritenoides con respecto al opuesto. La respiracin no se ve alterada, pues la cuerda sana conserva su movilidad normal. En cuanto a la voz, esta disminuye su intensidad, se acorta el tiempo de fonacin y la frecuencia fundamental baja, aprecindose adems la existencia de diplofona. La laxitud del plano profundo genera una onda mucosa errtica, asimtrica y un retraso del tiempo del inicio de la ondulacin en el lado afectado. Esta caracterstica es apropiada para una parlisis establecida, sin compensacin. En la parlisis bien compensada, que cursa sin atrofia muscular encontramos una cuerda vocal en lnea paramediana o mediana sobre la que se realiza una oclusin completa, esto hace que la difona sea mnima, mantenindose una extensin vocal prxima a la normalidad, una intensidad suficiente y un tiempo de fonacin prolongado. Si al inicio de la parlisis la cuerda vocal se sita en posicin intermedia la incompetencia gltica puede acompaarse no slo de una alteracin severa de la voz sino adems de alteracin ms o menos acusada.

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II Parlisis Cordal Bilateral Recurrente Se caracteriza por la posicin de ambas cuerdas en posicin paramediana, y an en algunos casos en situacin mediana. El sntoma caracterstico es la disnea intensa. Las c.v. conservan tono muscular, por lo que la ondulacin de la mucosa es simtrica, lo que provoca la produccin normal de la voz en la mayora de los casos; en otros hay una frecuencia fundamental elevada que se normaliza con la correccin quirrgica. Cuando la situacin es paramediana hay aduccin mnima dado que antes hubo una casi total aduccin que se produce antes de la salida del flujo areo. Durante la inspiracin se aprecia la disminucin del rea gltica, lo cual es debido a la presin negativa inspiratoria y a la configuracin de la vertiente superior de la cuerda vocal que facilita la aproximacin. Durante la espiracin se observa el aumento del rea gltica, pues el flujo areo separa las cuerdas vocales. III Parlisis Unilateral Combinada En la parlisis combinada los nervios afectados son, el nervio recurrente y el nervio larngeo superior o simplemente su rama externa. Cuando se afecta el nervio recurrente y la rama externa de la laringe superior, la cuerda vocal paralizada se sita en posicin intermedia o lateral. El momento inicial de la parlisis se caracteriza por la aspiracin de lquidos, esto va disminuyendo a medida que se va compensando. La voz es muy dbil y con marcado componente areo. Cuando la lesin afecta al vago antes de la salida del nervio larngeo superior se produce una alteracin importante de la deglucin por afectacin de la rama interna sensitiva, la aspiracin es muy acentuada cursando con crisis de tos y procesos infecciosos traqueobronquiales. Cuando la parlisis combinada es de origen nuclear se suma a ella la disfuncin del hemivelo correspondiente que aparece descendido con respecto al

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opuesto, no elevndose por la fonacin, hacindose evidente el signo de la cortina y la ausencia de reflejo farngeo ipsilateral. IV Parlisis Bilateral Combinada La parlisis bilateral combinada es poco frecuente. Se afecta el nervio recurrente y la rama externa del nervio larngeo superior, lo que provoca una alteracin funcional grave dado que la posicin en situacin intermedia de ambas cuerdas genera una glotis muy amplia. La respiracin no se ve afectada pero la voz est muy alterada, la aspiracin y la ineficiencia de la tos son de tal grado que en muchos casos obligan a una traqueotoma preventiva, por lo menos hasta su compensacin parcial. Cuando se afecta completamente el nervio larngeo superior la situacin suele requerir de medidas teraputicas extremas dada la severa disfuncionalidad deglutoria que genera. V Parlisis Unilateral del Nervio Larngeo superior Este es un cuadro clnico muy infrecuente, se caracteriza por la contraccin del haz oblicuo del msculo cricotiroideo indemne desplaza la regin anterior del cartlago cricoides hacia el lado sano lo que produce la desviacin de la comisura posterior hacia el lado paralizado. A este signo se le aade una asimetra en la ondulacin entre ambas cuerdas vocales debido a la menor elongacin pasiva de la mucosa de la cuerda afectada por la ausencia de tensin y la menor elongacin activa de vida a la parlisis del cricotiroideo. La voz se altera con un acortamiento de la extensin vocal por prdida de frecuencias agudas, pudiendo acompaarse de bitonalidad, monotona y fatiga vocal. Evaluacin y Diagnstico de las Parlisis Cordales En lneas generales el especialista avezado le basta or la voz del paciente y percibir la cortedad de la duracin de la misma, el componente areo y la 26

bitonalidad para establecer que se encuentra ante una parlisis de cuerda vocal en la mayora de los casos. Sin embargo, la valoracin correcta para determinar la causa, la ubicacin de sta, emitir un pronstico y realizar un planteamiento teraputico obliga a un estudio clnico muy detenido. El interrogatorio debe ser cuidadoso, profundizando en las sensaciones que percibe el paciente y en como define los sntomas que le llevan a consultar. La informacin sobre la forma de comienzo, brusco o progresivo, los hechos o circunstancias con los que se relaciona, la concomitancia inicial o no con una enfermedad intercurrente o con una operacin y la posible presencia de otros sntomas no directamente relacionados con la funcin larngea son datos que bien ponderados pueden confirmarnos en el diagnstico u orientarnos en una lnea determinada, lo que puede reducir en gran medida el costo de la investigacin. Es importante valorar en los casos de parlisis crnica la fluctuacin o no de los sntomas y los posibles cambios en la sintomatologa, as como variaciones en el grado de repercusin a lo largo del tiempo. La exploracin fsica inicial debe realizar una valoracin general de los movimientos larngeos, ascenso y avance con la deglucin, palpacin del espacio intercricotiroideo durante la produccin de frecuencias agudas, as como el efecto sobre las cualidades de la voz con el giro del cuello o con la compresin de las alas tiroideas. La palpacin del cuello en busca de masas patolgicas, as como la valoracin funcional de los pares craneales bajos es obligada por la posible asociacin de la parlisis larngea con la de alguno de aquellos. El examen endoscpico debe ser sistematizado de forma que obtengamos el mximo de informacin, tanto respecto a la funcin larngea como al estado funcional del velo, orofaringe e hipofaringe. De los mtodos de exploracin de los que se disponen la fibroscopia por va trasnasal, dado que se realiza bajo circunstancias fisiolgicas normales, es el procedimiento que ms datos aporta. En su discurrir hacia el interior nos informa sobre la funcin velar y sus posibles desviaciones de la normalidad, sobre la sensibilidad al tacto de la orofaringe, hipofaringe y vestbulo larngeo y sobre la retencin o no de saliva en el seno 27

piriforme y la posible aspiracin. El examen as realizado permite valorar la configuracin general de la laringe, la configuracin gltica y el comportamiento mecnico durante la produccin de diversas maniobras. El pedir al paciente que realice una inspiracin profunda, la fonacin sostenida de las vocales, el silbido, la fonacin repetida de ji-ji, la locucin de palabras de varias slabas y la locucin mantenida son maniobras recomendables mediante las cuales podemos valorar el grado de abduccin y aduccin; la posibilidad o no de sostener el tono, la capacidad articulatoria de la laringe y las variaciones sobre la locucin normal, los mecanismos compensatorios por parte de la cuerda vocal, la banda ventricular y la faringe, as como identificar la existencia de movimientos anormales o sincinecias. La valoracin estroboscpica, preferentemente realizada con laringoscopio rgido, puede aportar datos sugerentes de reinervacin y denervacin en el seguimiento de los pacientes; su empleo completa la valoracin visual. En los casos de denervacin se observa un cierre incompleto, predomina la fase abierta del ciclo y es manifiesta una asimetra de la ondulacin de la mucosa y de la amplitud del desplazamiento hacia afuera de la cuerda paralizada. Con la reinervacin se aprecia un aumento del grado de oclusin, una fase abierta, comparativamente ms corta, reducindose el grado de asimetra en la ondulacin de la mucosa y en la amplitud. El estudio instrumental debe recoger los siguientes datos: tiempo de fonacin, intensidad mxima, frecuencia fundamental, rango frecuencial, componente y flujo areo.

Diagnstico Diferencial Respecto al diagnstico diferencial deben considerarse las siguientes posibilidades: fijacin aritenoidea, luxacin aritenoidea, parlisis central o parlisis perifrica, parlisis recurrencial, parlisis combinada, trastornos musculares, sincinesias y paresias. El diagnstico diferencial entre parlisis perifrica y parlisis central y trastorno neuromuscular, la historia clnica y el examen fsico general permiten 28

habitualmente llegar a establecer de qu tipo se trata. La profundizacin en el estudio neurolgico llevar a la confirmacin y a la identificacin de la causa. En los casos de parlisis perifricas la asociacin de sntomas o disfunciones obvias facilitan la identificacin topogrfica de la lesin. La dificultad mayor en lo que ha diagnstico se refiere la constituyen las parlisis incompletas o paresias, as como la valoracin de la reinervacin aberrante. Tambin es complicado el establecer un pronstico sobre su posible compensacin o irreversibilidad. Este ltimo aspecto es importante en relacin al posible tratamiento y a su adecuacin en el tiempo. En este sentido la aplicacin de la electomiografa a pesar de las limitaciones y dificultades de realizacin juega un papel decisivo en muchos casos. Cuando se dan circunstancias posiblemente traumticas y existe inmovilidad de una o de las dos cuerdas, el diagnstico diferencial entre fijacin y parlisis no es fcil: en particular en los casos de inmovilidad bilateral en los que pueden concurrir fijacin y parlisis. En estos casos tanto la electomiografa como la laringoscopa directa exploratoria, bajo anestesia general, combinada o no con electromiografa pueden ser necesarios para aclarar el diagnstico. Un caso de fusin intercordal evidente sin fijacin de los aritenoides sobre su articulacin, determinada por palpacin y movilizacin de los mismos, puede no resolverse si nos limitamos a la correccin quirrgica de la fusin y existe una parlisis sobreaadida. La situacin contraria, la fusin sin parlisis puede ser tratada por aritenoidectoma y pexia con reduccin de masa o cordectoma posterior y encontrarnos despus con una buena movilidad de una cuerda, la no operada, y el defecto innecesario que creamos con dicha operacin sobre la otra cuerda.

Tratamiento de las Parlisis Cordales

El tratamiento de las parlisis cordales

va dirigido a corregir

tanto la

disfuncin vocal como la aspiracin, la disnea y la ineficacia tusgena, por lo tanto la indicacin como el tipo de tratamiento a emplear y el momento en el que es 29

aconsejable realizarlo vara mucho de unas circunstancias a otras y de un tipo de parlisis a otras. La indicacin depende disfuncin como en gran medida tanto del grado de de la demanda del paciente, la cul est condicionada en

muchos casos, por el tipo de vida que hace y por la necesidad o no, inmediata o diferida, de una funcin lo ms prxima a la normalidad. Existen variados enfoques y clases de tratamiento para una parlisis cordal, dividindose en tratamiento quirrgico, mdico y fonitrico.

Tratamiento Quirrgico: En el mbito de la ciruga de cuerdas vocales, son muchas las tcnicas utilizadas por los mdicos a la hora de intentar una mejora en el paciente con parlisis. Dentro de esta variada gama de tcnicas, unas han dado buen resultados y otros no, llegando ha ser el tratamiento mas utilizado y defendido la inclusin de parafina en los repliegues vocales. Este mtodo diseado por (Brinnings, 1911y colaboradores) consta de una serie de inyecciones las cules se aplican de medio a un centmetro cbico, segn las necesidades, de parafina a 46 grados. La inyeccin debe practicarse cerca de la apfisis muscular del aritenoides y en la parte externa del repliegue vocal a fin de rechazar toda la masa muscular de ste. Antes de practicar otra inyeccin deben transcurrir tres a cuatro semanas. El enfermo estar en reposo vocal absoluto durante una semana. es importante considerar que el mtodo de inyecciones de parafina no debe practicarse antes de los seis meses del inicio de la parlisis, y esta formalmente contraindicado en laringitis crnica y en msculos parcialmente mviles. La tcnica de medializacin a travs de tiroplasta consiste que mediante anestesia local el cirujano realiza la remocin de una porcin de cartlago tiroides en dnde se inserta un implante de silastic. De esta forma se logra la medializacin de la cuerda vocal paralizada. Otra tcnica quirrgica algo ms contempornea es la propuesta por Payr, el cul propone una incisin horizontal en la ala tirodea, separando los msculos que recubren la zona. Una vez el cartlago de ala descubierto se practica una 30

seccin del mismo de forma rectangular en la posicin tiroidea

que corresponda al se hunde el

repliegue vocal. Este rectngulo de cartlago slo queda unido al resto del ala por su borde superior. Haciendo bisagra en este lado rectngulo y se fija en esta posicin por medio de dos puntos de sutura. De esta manera el rectngulo cartilaginoso empuja hacia dentro toda la masa del msculo vocal. Denecke (1964) propone otra intervencin que consiste en seccionar el tendn del msculo aritenodeo lateral y fijar el aritenoides en la lnea media por medio de una sutura y una cua de cartlago tomada del borde superior del ala tiroidea. Ogura (1961) propone una incisin horizontal del cuello a nivel del espacio cricotirodeo, hasta llegar al ala tiroidea. El pericondrio es entonces despegado hasta el borde inferior del ala. Luego se incide por el mismo sitio el ala tiroidea y se extirpa toda la porcin inferiorposterior del ala, de forma triangular, junto con el asta menor, despus de separarla de su pericondrio interno. El pericondrio interno se sutura de nuevo con seda, recuperando el msculo su movilidad en pocos das. Guerrrier (1962) hace una ventana de 15x2 mm en el ala del cartlago tiroides del lado paralizado, en la proyeccin del repliegue vocal. Hunde este cartlago y lo mantiene introducido con otro trozo de cartlago extrado del borde superior. Todas las intervenciones intentan acercar el msculo paralizado a la lnea media, para as facilitar que el repliegue vocal sano llegue a contactar con l y poder conseguir una buena fonacin. Existen otro y tipo de operaciones que quieren dar movilidad al msculo paralizado a base de anastomosis musculares.

Tratamiento Mdico:

En el ao 1953 Moore y Psaki, recomiendan la aplicacin

de estimulacin elctrica son tiles a la hora del tratamiento mdico en parlisis. Ellas logran restablecer el metabolismo muscular, evitar la desaparicin de la miosina y la proliferacin del conjuntivo. que producen la irreparable atrofia y acortamiento del msculo. Tambin es posible observar la disminucin de fosfatasa y del potasio, cosa que puede evitarse con las corrientes elctricas. 31 la

Gutzmann (1957) propone el masaje vibratorio armnico, cuidadoso sobre el esternn con un nmero de impulsos mltiple del todo emitido por el paciente. Tambin se utiliza una bomba de aire de Breitung reforzada con estmulos interrumpidos de corriente continua, con el electrodo de collar de Flatau. A veces, en los casos que los repliegues vocales estn a diferente nivel, practica una dilatacin interna de la glotis por medio del gancho de Reichert modificado. Tratamiento Fonitrico: Es de amplio consenso entre los distintos autores y especialistas que el tratamiento fonitrico es de que arroja mejores resultados y el que da un mayor porcentajes de recuperaciones vocales. Toda la gama de ejercicios propuestos tienen por fin la suplencia de la funcin del lado paralizado, por los msculos activos extrnsecos de la laringe y de la faringe. La terapia foniatrica comienza por ejercicios de respiracin abdominal amplios y profundos a fin de aumentar el volumen total de aire capaz de ser espirado. Cuando el paciente ha aumentado su tiempo de espiracin, se hacen ejercicios de fonacin sobre las vocales /E/, /I/, es decir, agudas, procurando que el sujeto las emita a unos tres tonos por encima de su nivel habitual de hablar, al mismo tiempo, se aprieta las alas del cartlago tiroides con el objeto de conseguir un cierre gltico mas efectivo y se procura bascular lateralmente la laringe elevando el lado paralizado; As los repliegues vocales quedan al mismo nivel y aprenden a contactar de nuevo. Esta misma inclinando nivelacin puede conseguirse lateralmente la cabeza hacia el lado sano. En pocas sesiones se

notar que la voz sale ms timbrada, ms intensa y ms duradera. Para reforzar ms an la voz se ejecutaran ejercicios de golpes de glotis y movimientos bruscos de brazos, como lo recomienda Froecheils. Este mtodo se basa en que cuando se contraen bruscamente un grupo de msculos, otros tienden a contraerse reforzando la accin del primer grupo, Es sabido que cuando se hace un esfuerzo con los brazos, la glotis se cierra en fuerte contraccin. Para ello, el paciente se coloca de pie con los pies algo separados. Hace una profunda inspiracin mientras eleva sus puos fuertemente cerrados por el lado del cuerpo, hasta las axilas. Entonces, de una manera brusca y fuerte, da un 32

puetazo en direccin al suelo al mismo tiempo

que emite un grito. Estos

ejercicios deben realizarse unas 4 0 5 veces al da, durante unos cinco minutos. La mejora es bastante rpida .A los seis das, por trmino medio, el paciente ha adquirido una voz suficiente para sus necesidades sociales. En algunos casos la mejora es tal, que el paciente puede volver a cantar. El tratamiento rehabilitador va dirigido a desarrollar una mejor percepcin fsica de la relacin entre el elemento efector y el vibrador , mejorar el control de la respiracin y el soporte areo , reducir al mnimo posible los mecanismos compensatorios hiperquinticos y a utilizar el rea de frecuencias en las que se puede mantener mas fcilmente el tono vocal .

Terapia Vocal en Parlisis Cordal

El trabajo de rehabilitacin se basar en los siguientes seis puntos: Esquema Corporal Vocal. Ejercitacin de la Musculatura del Cuello. Ejercicios de Respiracin y Tonificacin Gltica. Trabajo Especfico de la Funcin Larngea de Esfnter y de Deglucin. Periodo Preparatorio de la Voz. Trabajo Vocal.

Esquema Corporal Vocal Es el descubrimiento propioceptivo de todos los rganos que entran en juego en la produccin de la voz. Todo aprendizaje motor voluntario se basa en el conocimiento del propio cuerpo. Por lo tanto, para poder comprender, sentir y

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poner en juego voluntariamente los diferentes msculos implicados en la emisin vocal, es bsico y necesario un conocimiento previo del cuerpo como unidad. Este apartado se trabaja inicialmente mostrando grficamente todas las estructuras participantes en la fonacin. Posteriormente, mediante la ejercitacin en un principio consciente y repetida se llegar a la adquisicin inconsciente y automtica de la funcin que se est trabajando. Los puntos clave sobre los que se construir un nuevo esquema corporal sern los siguientes: o Postura. o Verticalidad. o Caja Torcica. o Cintura Escapular. o Mandbula. o rganos de Articulacin y Resonancia.

Al paciente se le ensear un adecuado reparto de fuerzas y presiones. Se pedir un perfecto apoyo de pies en el suelo, de pelvis y de diafragma sobre los abdominales.

Ejercitacin de la Musculatura del Cuello En este punto, se realizan ejercicios muy concretos para aumentar el tono de los msculos supra e infrahioideos. Tambin se trabajan los msculos de la nuca (extensores y elevadores de la cabeza), los msculos laterales del cuello (flexores), y que en su conjunto actan como rotadores. Estos ejercicios tonifican y relajan esta musculatura, que muchas veces se encuentra contracturada por el esfuerzo para hablar, a nivel cervical.

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Los ejercicios se deben realizar en posicin sentado con la pelvis bien colocada, la espalda recta y apoyada contra el respaldo de la silla, los hombros relajados y las manos descansando sobre las piernas.

Ejercicios Flexionar la cabeza hacia delante sobre el esternn, levantarla, mirar al frente, flexionar la nuca sobre la espalda estirando mucho la zona anterior del cuello, enderezarla cabeza, mirar al frente y repetir. Cabeza recta en el centro y mirando hacia delante, rotar la cabeza hacia la derecha mirndose el hombro y dar rebotes en el mismo lado, de derecha a izquierda. Luego, volver al centro y hacer lo mismo hacia el otro lado. Colocar el mentn entre el esternn y el hombro y luego sin parar en el centro, flexionar la nuca sobre la espalda como si se quisiera tocar el hombro. Para hacerlo al otro lado, se debe pasar la cabeza completamente flexionada sobre el pecho y repetir. Cabeza flexionada sobre el pecho y extender hacia delante y arriba con los labios juntos y protrudos. Permanecer 2 3 segundos y volver a la posicin inicial. Flexionar la nuca sobre la espalda, manteniendo el cuello bien estirado, abriendo y cerrando varias veces la mandbula, llevndola lo ms adelante posible. Colocar la cabeza recta y la punta de la lengua bien apoyada contra los incisivos inferiores. Llevar la mandbula abajo y adelante diciendo ics, ics.... Rotacin completa de la cabeza, en 360 hacia un lado y luego al otro, en forma lenta.

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Ejercicios de Respiracin y Tonificacin Gltica Como en toda reeducacin vocal, el trabajo respiratorio va a ser un punto esencial dentro del tratamiento. El objetivo ser instaurar el tipo respiratorio costodiafragmtico para conseguir un soplo espiratorio constante con una presin uniforme, eficaz y prolongada (presin subgltica) y buen apoyo abdominal. Se trabajar los dos tiempos de la respiracin, pero con algunas variaciones especficas, ya que en este tipo de pacientes se pretende ensear la respiracin costodiafragmtica, pero a la vez buscar una tonificacin del vestbulo larngeo y del esfnter gltico a travs de todas las partes de la reeducacin. Por esto, se van a trabajar muchos ejercicios de fuerza y empuje, aprovechando la pausa inspiratoria.

Inspiracin. Se invitar al paciente a dejar venir el aire desde el exterior hasta la base de los pulmones, dilatando la parte inferior del trax, debiendo notar el desplazamiento hacia fuera del diafragma frontal, lateral y posterior, as como de los msculos abdominales y dorsales, y con ello la apertura de la parte inferior de la caja torcica. Esta toma de aire debe ser lo ms libre posible, sin movimientos bruscos de la base del cuello, hundimientos o ascenso esternocostal, movimientos de hombros, contraccin de msculos anteriores del cuello o de la cara, etc., pero exigiendo que esta inspiracin sea lo ms rpida posible (la inspiracin con intencin vocal debe ser un tiempo corto y rpido, pero muy suave y profundo). Pausa (apnea inspiratoria). En los ejercicios respiratorios sin fonacin se debe observar una postinspiracin de 3 a 5 segundos para evitar la hiperventilacin y que el paciente acuse sensacin de mareo. Esta pausa se aprovecha en la reeducacin de las parlisis unilaterales en abduccin para estimular y potenciar la funcin de esfnter gltico, a la vez que se ensear al paciente a apoyarse firmemente sobre la pared abdominal y la zona lumbo sacra manteniendo el diafragma bajo. 36

Tambin se estimular en este tiempo la dilatacin costolateral y posterior con un buen apoyo plvico.

Espiracin. Deber cumplir las premisas bsicas de toda reeducacin vocal y ser lenta controlando al mximo el retorno del diafragma a la posicin de reposo. Se exigir mantener la apertura superior de la caja torcica (esternn, clavcula, primeras costillas, hombros), es decir, un perfecto control y posicin de la cintura escapular, mientras se va dejando salir el aire. Se ensear a finalizar la espiracin con un apoyo eficaz, solicitando una contraccin suave y mantenida de la musculatura abdominal, dorsolumbar, perineal y gltea, evitando as el hundimiento de la zona esternoclavicular y el esfuerzo sobre la musculatura perilarngea. Una vez realizado este apoyo respiratorio final, se ha de distendir el diafragma rpidamente para permitir de nuevo la entrada de aire (inspiracin) y comenzar el ciclo. La salida del aire en la espiracin se trabajar de manera especial para tonificar muy selectivamente los msculos cricoaritenoideo posterior e interaritenoideo. Se deber dejar salir el aire de forma interrumpida utilizando sonidos oclusivos sordos, primero solos y luego sucedidos o precedidos de vocales (sin voz), y se irn aumentando paulatinamente las secuencias. Se trabajarn los ejercicios de respiracin en las posiciones: decbito dorsal, decbito lateral, decbito abdominal y sentada.

Ejercicios Decbito Dorsal

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Piernas flexionadas, apoyando los pies contra la camilla. Se deben apoyar la parte dorsal y lumbar contra la camilla, pegando bien la pelvis. Luego, inspirar por nariz, retener y hacer esfuerzo como para pujar. Con las piernas estiradas sobre la camilla, el paciente deber levantar alternadamente las piernas unos 30 cms. durante el tiempo de retencin (2 3 ejercicios). Luego bajar y espirar. Piernas estiradas. El terapeuta coloca una mano bajo la nuca de paciente. Se le pide que inspire y que levante la cabeza levemente durante la pausa. Luego que empuje la mano del terapeuta mientras este le opone resistencia durante 3 4 segundos, descansar la cabeza y espirar.

Decbito Lateral El paciente se ubica en la camilla con las piernas ligeramente flexionadas, con la cabeza apoyada sobre una almohadilla o su brazo. Se coloca un peso sobre las costillas inferiores para que note el desplazamiento laterocostal. Al inspirar, se har notar que el diafragma se expande hacia delante y las costillas lateralmente. En la pausa, se solicitar que mantenga las costillas abiertas por unos 4 5 segundos. Luego se ejercita el otro lado.

Decbito Abdominal Se colocar al paciente boca abajo, con la cabeza de lado apoyada sobre una almohadilla, los brazos flexionados con las manos apoyadas sobre las costillas flotantes posteriores. Al momento de inspirar, el paciente deber empujar firmemente el diafragma anterior contra la camilla. La idea de este ejercicio es mejorar la dilatacin posterior del diafragma.

Posicin Sentada

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Se trabajar la respiracin y tonificacin enrgica y selectiva de la laringofaringe en su conjunto. El paciente deber estar sentado en una silla de respaldo recto, con los pies bien apoyados en el suelo y frente a un espejo para tener control visual. En la inspiracin se controlar el desplazamiento del diafragma colocando las manos del terapeuta en la zona anterior y laterocostal del diafragma del paciente, a la vez se le dir que sienta el apoyo de la parte posterior al respaldo de la silla. Durante la ejecucin de estos ejercicios se le solicitar al paciente dos tipos de emisiones: fonas: generalmente bruscos golpes de glotis. Fnicas: para trabajar, adems del cierre gltico, la funcin de vibracin de las cuerdas vocales al adosarse, aunque sea momentneamente.

Ejercicios Sentado en la silla, con las manos sobres la piernas. Inspirar, en la pausa se levantan levemente las piernas y se hace movimiento de tijeras (2 3) y espirar diciendo ic sin voz, primero en un soplo continuo y posteriormente en forma entrecortada ic, ic, ic.... En caso de mucha fuga gltica se realiza el ejercicio anterior, pero con los brazos entrecruzados detrs de la nuca y con algunas modificaciones. Se apoyar fuertemente la nuca entre las manos hacia atrs y se harn los movimientos de tijeras con las piernas. Se realizar espiracin diciendo cuuuuuc sin voz. Posteriormente se harn con sonido, utilizando slabas con consonantes velares y vocales agudas (ki ku, gui, gu gui, ji je ju), etc. Paciente bien sentado en la silla y el terapeuta con una mano en la nuca del paciente. Inspirar, en la pausa empujar con la cabeza la mano del terapeuta y diciendo cric cric cric, quic quic quic y cuc cuc cuc. Tambin se debe hacer combinaciones con g, gl, gr, cl, etc. 39

El terapeuta colocar la mano sobre la frente del paciente y este ejercer resistencia contra la mano, al mismo tiempo que emitir slabas tonificantes: guic guic guic. Tambin se pude realizar flexionando levemente la cabeza hacia el lado de la cuerda afectada y haciendo presin. Se realizan secuencias de 3 4 slabas con cada espiracin, para luego alargar las secuencias hasta decir 10 15 slabas por espiracin. Manos entrelazadas a la altura de los hombros. Codos levantados en posicin horizontal, dedos entrelazados, inspirar y espirar estirando fuertemente de los dedos de las manos entre s y diciendo con fuerza quic quic.... Manos con los puos cerrados a nivel del pecho, inspirar y espirar llevando bruscamente los brazos hacia atrs como si se quisieran tocar los codos entre s por detrs de la espalda. Al mismo tiempo se debe ir diciendo slabas con fonemas oclusivos sordos y sonoros: pikiti, pokata, gupete, etc. Sujetar con el brazo estirado hacia abajo del lado enfermo un peso de 2 3 kg. Inspirar e irlo levantando hasta la altura del pecho e ir diciendo: criiiiic, cruuuuc, alargando la vocal al mximo y terminando en consonante oclusiva.

Trabajo Especfico de la Funcin Larngea de Esfnter y de Deglucin Estas dos funciones se trabajan en forma conjunta. La mayora de los ejercicios se han trabajado previamente en la respiracin. Sin embargo, hay algunos que son de carcter ms especfico, sobre todo para aquellos pacientes que sufren de aspiraciones o en aquellos en lo que la cuerda se encuentra muy alejada de la lnea media. Estos ejercicios se realizan en dos posiciones: sentada y de pie.

Ejercicios Posicin Sentada

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Se pide al paciente que inspire por la nariz y abra la boca. Se toma su lengua con una gasa, se estira suavemente y se le pide que vaya diciendo:

Aj aj aj. Ej ej ej. Ja ja ja. Je je je. Paciente con la lengua fuera sin sujetarla y se le pide que tosa. Sujetar un peso de 2 3 kg., con el brazo de la cuerda paralizada, boca cerrada, inspirar por la nariz, apretar fuertemente la lengua contra el paladar y deglutir saliva, y cabeza ligeramente inclinada hacia delante (ejercitacin de msculo digstrico). Manteniendo un peso de 2 3 kg., con el brazo de la cuerda vocal paralizada, con los maxilares apretados, pegar y despegar rpidamente el dorso de la lengua, produciendo ruido de chasquido (ejercitacin de msculo milohioideo elevando el hueso hioides). Sentado perfectamente en la silla, inspirar y en la pausa inspiratoria sujetar fuertemente con las manos la silla haciendo fuerza hacia arriba, como si quisiera levantarla. Luego, relajar y soltar bruscamente el aire diciendo quic.

Posicin de Pie Inspirar y empujar un objeto pesado con las dos manos, por ejemplo una mesa. Detener el empuje y espirar diciendo ka.........a............k, ku.........u.........k, etc. Empujar contra la pared con el brazo de la cuerda vocal paralizada e ir diciendo combinaciones silbicas tonificantes mientras se empuja: tic, tuc, etc..

Perodo Preparatorio de la Voz 41

Con el trabajo de la funcin de respiracin, de esfnter y de deglucin, ya se habrn tonificado y preparado la laringe para el trabajo de voz propiamente dicho. Aqu se ejercitan 3 aspectos especficos: Cierre gltico sostenido y vibracin de la mucosa cordal. Caractersticas acsticas: tono, timbre, intensidad, entonacin y meloda de la voz. Coordinacin fonorrespiratoria. Cuando se trabajan concretamente estos aspectos, se debe hacer en posicin sentada y de pie. Se estimular la tonicidad cordal, pero de una manera ms suave: pidiendo al paciente que durante las vocalizaciones apoye su nuca o su frente contra la mano del terapeuta que opone una resistencia leve, o apoye su nuca contra una pequea almohada colocada contra la pared (en posicin de pie), y sostenga un peso de 2- 3- 4 kg. (esto nicamente en posicin sentada) mientras va haciendo los ejercicios. Se puede ayudar a mejorar el cierre cordal (de forma momentnea) con manipulaciones larngeas, de dos maneras:

Si no hay diplofona : se toma suavemente la laringe del paciente entre el pulgar, por un lado, y el ndice y el medio, por el otro, intentando acercar las alas tiroideas entre s, a la vez que se controla el empuje exagerado de la laringe hacia delante que suelen realizar estos pacientes.

Si hay diplofona: se har que el paciente incline ligeramente su cabeza hacia el lado de la cuerda vocal paralizada, se toma su laringe entre los dedos (pulgar contra el ala tiroidea de lado afectado, ndice y medio sobre el ala tiroidea del lado sano), con el pulgar se empuja el ala tiroidea del lado afectado hacia arriba (suavemente) y con el ndice y medio se acciona cuidadosamente hacia abajo el ala tiroidea del lado sano, al mismo tiempo que se acercan entre s.

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A medida que la emisin vocal vaya saliendo ms regular y sostenida, se abandonan estas manipulaciones. Trabajo Vocal Todos los ejercicios de voz se debern acompaar de estimulacin auditiva para lograr una mejor tonicidad cordal a travs del reflejo cocleorrecurrencial, bien sea un instrumento musical o la voz del terapeuta.

Ejercicios Paciente sentado, espalda y cabeza rectas, y hombros y brazos relajados. Con el instrumento musical se dar el tono adecuado, que puede ser su frecuencia fundamental o bien uno o dos tonos por encima. En caso de que el tono del paciente fuera muy agudo, se hara mantener su tono fundamental, pero sin ascender al final hacia el agudo. Al espirar se pedir sonorizaciones con fonemas oclusivos posteriores /k/, guturales /g/ y vocales cerradas /i/, /u/, /e/, pero manteniendo el sonido, alargando sobre la vocal y terminando sobre una oclusiva sorda al final de la slaba, llevando la entonacin hacia el agudo en forma interrogativa.

QUIIIIIIC?

CUUUUC?

GUEEEEC?

Se va aumentando el nmero de series en cada espiracin y se van introduciendo todas las vocales:

CAAAC? CUUUC?

QUEEEC?

QUIIIC?

COOOC?

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Se ir quitando el apoyo sobre la oclusiva sorda final, manteniendo el cierre gltico sobre la vocal:

GUUU? , etc.

GUIII?

GAAA?

GUEEE?

GUIII?

GOOO?

Se pueden utilizar combinaciones de estas consonantes con /l/ y /r/, /gl/, /cl/, /gr/, /cr/, para favorecer la resonancia. Hacer grupos intercalando la vocal /i/ antes de cada slaba:

I CLAC?

I CLEC?

I CLIC?

I CLOC?

I CLUC?

Combinaciones de 3 slabas con notas correlativas ascendentes y descendentes (legatos). Se trabajarn los msculos cricotiroideos y cricoaritenoideo lateral:

CRU (Mi) CRU (Re) CRU (Do)

CRU (Mi) CRU (Re) CRU (Do)

Luego subir y bajar sobre la vocal:

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I (Mi) I (Re) QUI (Do) Hacer saltos de 3.: CLU (Mi)

QUI (Mi) I (Re) I (Do)

CLU (Mi)

CLU (Do)

CLU (Do)

Ir subiendo hasta hacer una 5. correlativa (Do, Re, Mi, Fa, Sol), alargar la nota ms aguda unos segundos y luego bajar: CRE (Sol) CRE (Fa) CRE (Mi) CRE (Re) CRE (Do) CRE (Sol) CRE (Fa) CRE (Mi) CRE (Re) CRE (Do) 45

Se pasar a ir adaptado palabras y pequeas frases en voz hablada, pero siempre llevando la entonacin de la ltima slaba hacia el agudo, para procurar el cierre cordal al final de la espiracin y que no haya desonorizacin brusca. Al mismo tiempo se exige un apoyo diafragmtico abdominal al final de la espiracin: QU TAL? QUIN ES? QU QUIERES?

Se darn listas de palabras con estos sonidos tonificantes (/c/, /g/, /cl/, /cr/, /gl/, /gr/) bislabos, trislabos, etc.

Se pedir al paciente que las lea de 3 en 3 en una sola espiracin: QUIN COCO CARLOS

Se ir aumentando el nmero de palabras y su extensin que hay que decir en una sola espiracin. En este ejercicio, si el paciente est sentado, se le har sujetar un peso de 2 5 kg en el brazo del lado de la cuerda paralizada para estimular la tonicidad cordal. Si est de pie, se le indicar que empuje suavemente contra la pared con el brazo de la cuerda vocal paralizada, mientras va leyendo, o apoye la nuca contra una pequea almohada que se colocar detrs de la cabeza del paciente. Cuando se haya obtenido un tono de voz correcto y una intensidad aceptable, se abordar el trabajo de voz proyectada. Esta ejercitacin se har preferiblemente de pie observando una postura y verticalidad correctas: pies perfectamente apoyados en el suelo, pelvis apoyada tambin teniendo la sensacin que descansa sobre los talones y hombros relajados, y, guardando la apertura de la parte superior del trax, se le har decir: series automticas, nmeros, das de la semana, meses del ao, etc., controlando rigurosamente el trabajo de la musculatura abdominal dorsal y gltea. 46

Luego se trabajarn cambios bruscos y lentos de intensidad: empezar a bajar intensidad e ir aumentando, y viceversa. Despus lectura de expresiones que requieran aumento y descenso de intensidad y de entonacin. Paralelamente a este trabajo de voz hablada, se trabajar la voz cantada, mediante pequeas canciones, adaptndolas a las posibilidades vocales del paciente. Finalmente, se llegar a la lectura directa por parte del paciente, tanto en prosa como en verso, exigiendo buena entonacin, ritmo, meloda y cambios de intensidad.

Consideraciones Finales

El tiempo que exige una reeducacin vocal de parlisis cordal es muy variable, ya que depende muchos factores: Momento de inicio del tratamiento . Cuanto ms pronto se empiece, mucho ms rpida ser la respuesta al tratamiento. Etiologa. Se recupera mucho antes una parlisis de origen idioptico de etiologa posiblemente vrica, inflamatoria o a frigore que una provocada por una seccin total o parcial del nervio recurrente. Ejercitacin por cuenta del paciente en su casa . Estado general: ya que, como se ha visto, los ejercicios que se deben realizar son algo violentos y requieren un buen estado general del paciente. Motivacin y necesidades vocales del paciente .

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Cncer Larngeo
Introduccin El cncer larngeo es una de las patologas vocales ms destructiva e invalidantes para quienes lo padecen. Esto es, porque no slo est afectado el funcionamiento vocal, sino que adems se afecta un proceso vital como es la respiracin. Por otro lado, adems de las afecciones orgnicas y funcionales que conlleva el cncer, ste tambin produce un inmenso shock psicolgicoemocional tanto en el paciente, como en su familia. Segn lo anterior, el terapeuta de la voz debe conocer a cabalidad todos los procesos anatmicos-funcionales del cncer larngeo y sus implicancias afectivas en el paciente laringectomizado, para as entregar un tratamiento integral a todas las necesidades del individuo. Por esta razn, el objetivo del siguiente trabajo, es entregar la informacin necesaria que debe conocer el fonoaudilogo al enfrentarse con una persona que padezca de cncer larngeo, con el fin de brindarle un trato efectivo y funcional en su vida. En primer lugar se expondr la definicin del cncer larngeo, sus sntomas, causas y mtodos de diagnstico. A continuacin, se presentar la clasificacin que reciben los tumores y el tratamiento mdico que se da en cada caso. Para finalizar, se presenta la rehabilitacin fonoaudiolgica del paciente laringectomizado y su pronstico. Por ltimo, se entrega una breve conclusin de lo planteado en nuestro informe. Definicin Se denomina cncer larngeo a las clulas tumorales que se encuentran en cualquier parte de la laringe (la glotis, supraglotis o subglotis). La mayora de los cnceres larngeos son de clulas escamosas. Los subtipos son queratinizado y no queratinizado pobremente diferenciado. En la glotis, en la mayora, de los casos se encuentran tumores escamosos 48

queratinizantes bien diferenciados. El sitio ms frecuentemente comprometido es el tercio anterior de las cuerdas vocales. Los tumores subglticos tienden a ser carcinomas escamosos pobremente diferenciados. En general la frecuencia de metstasis es inversamente proporcional al grado de diferenciacin. Otros tipos menos frecuentes son: el Carcinoma Verrucoso (1-2 %), el Adenocarcinoma y los Sarcomas (ambos menos del 1%). El cncer larngeo se da ms frecuentemente en personas mayores de 55 aos. Es ms comn en hombres y en afro-americanos. Cada ao aproximadamente 12.000 personas reciben el diagnstico de cncer larngeo en Estados Unidos, de acuerdo con el Instituto Nacional del Cncer. Casi 4.000 personas mueren de la enfermedad anualmente, declara la Sociedad Americana del Cncer. En U.S.A., se notifican 40.000 casos nuevos anuales de cnceres de cabeza y cuello, dentro de los cuales el cncer larngeo ocupa el 4 lugar con 11.000 casos. En Chile no tenemos datos de incidencia. La informacin epidemiolgica disponible, se relaciona exclusivamente con la mortalidad. El cncer larngeo ocupa el 13 lugar como causa de mortalidad especfica dentro de todos los cnceres estudiados, por medio de los certificados de defuncin. Sintomatologa A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de cncer larngeo. Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir: o Tos de larga duracin. o Dolor de garganta de larga duracin. o Sensacin de un nudo en la garganta. 49

o Dificultad para la tragar. o Atragantarse con frecuencia con los alimentos. o Dolor al tragar. o Dificultad al respirar. o Respiracin ruidosa. o Dolor de odo de larga duracin. o Un nudo, o protuberancia en el cuello. o Prdida de peso injustificada. o Mal aliento. Los sntomas del cncer larngeo pueden parecerse a otras condiciones o problemas mdicos. Por esta razn, se debe realizar el examen correspondiente para efectuar el diagnstico mdico Tomando en cuenta la regin anatmica que se afecte los pacientes presentan sntomas diferentes: 1- Supraglotis: El paciente suele acudir por pequeas molestias a la deglucin en vaco, sensacin de pinchazos a nivel larngeo, siempre localizados en el mismo sitio, y cada vez ms agudos. Estos enfermos muchas veces son diagnosticados de faringitis. Se debe desconfiar de todo varn que sin haber tenido nunca molestias farngeas, las tiene de forma persistente y siempre en el mismo punto, sobre todo si entre los antecedentes figura fumar y beber. En estos casos se deben agotar las exploraciones antes de quedarnos con un diagnstico de faringitis.

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Al cabo de unos meses la sintomatologa se acenta, la voz adquiere una resonancia distinta, las molestias en la deglucin son mayores y puede aparecer la adenopata cervical. En casos avanzados la deglucin es muy dificultosa, los desgarros son sanguinolentos, hay fetidez de aliento y puede existir disnea. A la palpacin puede haber desaparecido la crepitacin larngea con un angostamiento del espacio tirohiodeo. 2-Glotis: Generalmente su diagnstico es ms precoz que en las otras localizaciones pues en seguida llama la atencin la disfona, que siempre debe ser valorada por el otorrinolaringlogo si no remite con tratamiento en 15 das. La afona es ms rara, y puede deberse a una gran masa tumoral, o a una parlisis de ambas cuerdas vocales en abduccin. La disnea est presente en tumores grandes, o por parlisis bilateral en adduccin. El dolor es raro, y cuando aparece como otalgia refleja (mediada por el X par), indica extensin tumoral extralarngea. Lo mismo podemos decir de la disfagia y las hemoptisis. 3-Subglotis: Son tumores poco frecuentes y de sintomatologas tarda. El primer sntoma suele ser la disfona por una parlisis de cuerda vocal similar a la parlisis recurrencial. Se trata de una disfona de carcter bitonal, y a la palpacin la crepitacin larngea es normal, sin deformidades. Esta disfona es persistente y progresiva, con sensacin de fatiga al hablar, con tos irritativa asociada, refiriendo el paciente que tiene la sensacin de algo que quiere arrancar y no lo puede conseguir. En otras ocasiones refiere sensacin de disnea que se localiza en la regin larngea, producida por un obstculo que dificulta la inspiracin. Si la afectacin subgltica es por invasin de un tumor extralarngeo, por ejemplo tiroideo, el primer sntoma ser la parlisis de cuerda vocal unilateral bilateral por compresin o infiltracin tumoral de uno o los dos recurrentes. Tambin podemos encontrar una deformidad traqueal, que puede ser la causa de la disnea. De aqu la importancia que tiene el conocimiento de esta sintomatologa y pensar en todas estas posibilidades y en la necesidad de una cuidadosa palpacin, y a continuacin hacer deglutir al paciente para notar el desplazamiento 51

supero

inferior

del

cartlago

tiroides.

4-Hipofaringe: Es la regin anatmica situada entre faringe y esfago. Guarda una ntima relacin con la laringe, que est situada en su cara anterior. Es un tubo de msculo esqueltico que tiene una importancia capital en el paso de los alimentos. Sin embargo, la principal caracterstica es la falta de sntomas, y en su mayor parte es la presencia de una adenopata cervical la que hace sospechar el tumor. En casos avanzados puede aparecer la disfagia, por invasin de la boca esofgica, la disfona por invasin de la laringe, y la otalgia irradiada. En este ltimo caso, el paciente presenta dolor en un odo, sin trastornos de la deglucin y generalmente en su historia aparece la extraccin de algn molar. Los pasos a seguir seran la otoscopia seguida de laringoscopia indirecta, fijando la atencin en base de lengua y seno piriforme. .

Etiologa Se desconoce la causa exacta del cncer larngeo. Sin embargo, existen determinados factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de que una persona desarrolle la enfermedad. Los factores de riesgo incluyen los siguientes: - El consumo de tabaco. - El abuso del alcohol. - La mala nutricin. - La enfermedad de reflujo gastroesofgico - El papilomavirus humano. 52

- El sistema inmunolgico debilitado. Un factor de riesgo es cualquier cosa que pueda aumentar las probabilidades de una persona de desarrollar una enfermedad. Puede ser una actividad como fumar, la dieta, su historia familiar o muchas otras cosas. Distintas enfermedades, incluyendo los cnceres, tienen factores de riesgo diferentes. An cuando estos factores pueden aumentar los riesgos de una persona, stos no necesariamente causan la enfermedad. Algunas personas con uno o ms factores de riesgo nunca contraen la enfermedad, mientras otras la desarrollan sin tener factores de riesgo conocidos. Pero el saber los factores de riesgo de cualquier enfermedad puede ayudar a guiar a los pacientes en las acciones apropiadas, incluyendo el cambio de comportamiento y el ser monitoreado clnicamente para la enfermedad. Segn estudios de casos y controles se han determinado algunos factores de riesgo destacables: sexo masculino, mayor de 55 aos, tabaquismo crnico, alcoholismo y exposicin a asbesto. ltimamente se est dando gran importancia al reflujo gastroesofgico (faringo-larngeo), que se potencia con el tabaquismo en la gnesis del cncer larngeo. De todos los factores estudiados el ms consistente es el tabaquismo, que se asocia con todas las localizaciones, especialmente con el cncer gltico. El alcohol se potencia con el tabaco en el cncer supragltico. De esta forma, las personas que fuman o consumen tabaco en cualquiera de sus presentaciones corren el riesgo de desarrollar tumores en la garganta. El consumo de alcohol excesivo aumenta el riesgo del cncer y quienes practican el hbito de fumar y consumir alcohol estn bajo un riesgo extremo de desarrollar cncer de garganta. Diagnstico del Cncer Larngeo El cncer larngeo es diagnosticado luego de tres etapas principales que se describen a continuacin: 53

1.- Historia Clnica: En primer lugar se debe tomar en cuenta la historia clnica del paciente, en la cual se deben valorar los sntomas ms frecuentes de un carcinoma de laringe: - Disfona: Aparece precozmente en los tumores de cuerda vocal y debe hacer sospechar sobretodo en pacientes de ms de 45-50 aos, fumadores y con una evolucin de ms de 15 das. - Disfagia: Este sntoma es caracterstico de los tumores supraglticos del margen larngeo y del seno piriforme. - Disnea: Esta caracterstica aparece ya en etapas ms avanzadas de cncer y su presencia indica que el mismo ha alcanzado un gran tamao. - Dolor: Aparece en los tumores supraglticos y del seno piriforme, y se manifiesta como otalgia refleja que aumenta con la deglucin. 2.- Exploracin: Luego, si los datos de la historia clnica indican una posible presencia de tumor en la zona larngea, se procede a realizar una exploracin. sta consta de tres mtodos: - Inspeccin: en este aspecto se valorar el ascenso de la laringe en la deglucin. En este sentido, se debe tomar en cuenta que la falta de movilidad indica fijacin larngea por tumor extralarngeo. - Palpacin: se realizar una exploracin con la mano para detectar exteriorizacin tumoral o la ausencia de crepitacin larngea contra la columna. Esto indicar tumoraciones extendidas al seno piriforme y regin retrocricodea. Se palparn tambin las cadenas submaxilar, yugular y supraclavicular en busca metstasis, con sus caractersticas de dureza y fijacin.

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- Laringoscopa: esta maniobra es fundamental para el diagnstico del cncer de laringe y permite la visualizacin del tumor en la mayora de los casos. Se llama laringoscopa indirecta a aquella que necesita una fuente luminosa y un espejo frontal que refleja la luz sobre la laringe a travs del espejillo larngeo. A veces se ve dificultada por el reflejo nauseoso y precisar de anestesia tpica de base de lengua y faringe, tras la cual se podr, en muchos casos, hacer una toma de biopsia del tumor. En ocasiones, las caractersticas del paciente y la existencia de reflejos nauseosos impiden la realizacin de sta. Tambin hay zonas de la laringe que se ven mal, como son el ventrculo y la subglotis. En tales casos se debe de recurrir a la visualizacin directa de la laringe bajo anestesia general con el microscopio operatorio. Esta tcnica, llamada laringoscopa directa, permite la exploracin de la laringe, la toma de biopsia e intervenciones quirrgicas.

Laringoscopa Indirecta.

3.- Diagnstico por Imagen: Una ltima etapa, son los mtodos de visualizacin por imagen. Estos permiten complementar el estudio clnico, ya que muestran zonas no accesibles por otros medios. Las tcnicas habitualmente usadas son: Radiografa simple, Tomografa 55

Convencional, Laringografa con Contraste, Xeroradiografa, Tomografa Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Nuclear Magntica (RNM).

Clasificacin del Cncer Larngeo Para el adecuado diagnstico y tratamiento del Cncer Larngeo se cre una nomenclatura denominada T (Tumor) N (Linfonodo ganglios) M (metstasis) del American Joint Comit of Cncer (AJCC). Esta clasificacin vara segn la localizacin anatmica especfica; en general, T1 a T3 describen el tamao de la lesin primaria y T4 indica afectacin de una estructura vital de la cabeza y el cuello, como la base de lengua, un nervio craneal o el cartlago tiroides.

Tumor Primario (T) TX: Tumor Primario que no puede ser estudiado. T0: Sin evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ.

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Tumor larngeo de clulas pequeas, redondas y azules. Supraglotis T1: tumor limitado a un subsitio* de la supraglotis con movilidad normal de cuerdas. T2: tumor invade la mucosa de ms de un subsitio* adyacente de la supraglotis o glotis o regiones por fuera de la supraglotis (mucosa de la base de lengua, vallculas, pared medial del seno piriforme) sin fijacin de la laringe. T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda o invasin de cualquier rea post-cricoidea, y tejido pre-epigltico. T4: tumor invade a travs del cartlago tiroides, y/o se extiende a los tejidos blandos del cuello, tiroides y/o esfago. *Subsitios incluyen: bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas), aritenoides, epiglotis suprahiodea, epiglotis infrahiodea, repliegues ariepiglticos (cara larngea).

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Glotis T1s: cncer in situ. T1: tumor confinado a cuerda vocal con movilidad conservada. T1a: afecta a una cuerda. T1b: afecta a dos cuerdas. T2: extensin a otras regiones (supra o subglotis) con movilidad normal o alterada. T2a: movilidad normal de cuerdas. T2b: movilidad alterada. T3: tumor confinado a la laringe con fijacin de cuerda (una o dos). T4: tumor se extiende a travs del cartlago o ms all de los lmites de la laringe.

Subglotis T1: tumor limitado a la subglotis. T2: tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o alterada. T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerda. T4: tumor invade a travs del cartlago cricoides o tiroides y/o se extiende a otros tejidos ms all de la laringe.

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Linfonodos (ganglios) Regionales (N) NX: linfonodos regionales que no pueden ser estudiados. N0: Ausencia de linfonodos metastticos. N1: metstasis en un linfonodo ipsilateral, 3 cm. o menos en su dimetro mayor. N2: metstasis en un linfonodo ipsilateral, mayor de 3 cm. pero menor de 6 cm. en su dimetro mayor, o en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno ms de 6 cm. en su dimetro mayor. N2a: metstasis en un linfonodo nico ms de 3 cm. pero no ms de 6 cm. en su dimetro mayor. N2b: metstasis en unos linfonodos ipsilaterales mltiples, ninguno mayor de 6 cm. en su dimetro mayor. N2c: metstasis en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm. en su dimetro mayor. N3: metstasis en un linfonodo, mayor de 6 cm. en su dimetro mayor.

En la evaluacin clnica, la dimensin de la masa ganglionar debe ser medida. La mayora de las masas mayores de 3 cm. en su dimetro no son ganglios nicos sino la confluencia de varios, o tumores en el tejido blando del cuello. Los linfonodos de la lnea media se consideran homolaterales. Metstasis a distancia (M)

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MX: Las metstasis a distancia no pueden ser estudiadas. M0: No hay metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia.

Etapas o estadios del Cncer de Laringe Una vez que ha sido diagnosticado el cncer de laringe es preciso verificar si las clulas cancerosas se han diseminado a otras partes del organismo. Se requiere establecer la etapa en que se encuentra el cncer para determinar el tratamiento. As se tiene: Etapa I El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los linfonodos o ganglios. Supraglotis: el cncer se encuentra slo en el rea de la supraglotis y las cuerdas se mueven normalmente. Glotis: el cncer se encuentra slo en las cuerdas vocales y stas se mueven normalmente. El cncer no se ha extendido a la subglotis. Etapa II El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los linfonodos. Supraglotis: el cncer se encuentra en ms de un rea de la supraglotis, pero las cuerdas se mueven normalmente.

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Glotis: el cncer se ha extendido a la supraglotis o a la subglotis, o ambas. Las cuerdas pueden moverse o no normalmente. Subglotis: el cncer se ha extendido a las cuerdas vocales, las cuales pueden o no estar afectadas en su movilidad. Etapa III laringe. El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y El cncer no se ha diseminado afuera de la laringe, pero se altera la

movilidad de las cuerdas, o el cncer se ha diseminado a los tejidos prximos a la

este linfonodo mide menos de 3 cm. Etapa IV El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como faringe o tejidos del cuello. Los linfonodos regionales pueden o no estar comprometidos. El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo ipsilateral del cuello, a uno o ambos lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm. El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL CNCER LARNGEO. Tratamiento Mdico del Cncer de Laringe: Despus de que el cncer es diagnosticado y clasificado en etapas, el equipo mdico puede recomendar una o ms opciones de tratamiento. Para crear el plan de tratamiento, los 2 factores ms importantes a considerar son el tipo y la etapa (extensin) del cncer. Sin embargo, el equipo mdico tomar en cuenta la edad, estado de salud general y preferencias personales del paciente. 61

Los 3 mtodos principales de tratamiento mdico son: la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. Algunas veces, el mejor plan de tratamiento incluye 2 de estos mtodos o ms. En ocasiones, el tratamiento est dirigido a aliviar los sntomas. Esto se llama tratamiento paliativo.

a) Ciruga: En el tratamiento de los cnceres larngeos habitualmente se utilizan diversas operaciones. Segn el tipo de tumor y su etapa, podrn utilizarse una o ms de ellas para extirpar el cncer y parte del tejido larngeo circundante, y para ayudar a restaurar la apariencia y funcin de los tejidos afectados por el tratamiento. Laringectoma total: En este procedimiento se extirpa toda la laringe, incluyendo los msculos intrnsecos y membranas, el hueso hioides y uno o dos anillos traqueales. Al hacerlo, la trquea se lleva hacia la piel del cuello como un estoma (u orificio), a travs del cual el paciente respirar. Para mantener el dimetro del estoma y permitir su cicatrizacin se instala una cnula (tubo), que en un primer lugar ser plstica y posteriormente de metal. Adems, el paciente deber portar por algn tiempo una sonda nasogstrica para su nutricin, hasta la cicatrizacin de la faringe y la piel. Las complicaciones potenciales de una laringectoma total pueden incluir el sangrado excesivo, infecciones de la herida, escaras en la herida, fstulas y, en raras ocasiones, la ruptura de los vasos sanguneos.

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 Laringectoma parcial: Con frecuencia, se pueden extirpar los cnceres ms pequeos de la laringe sin eliminar toda la laringe. Existen procedimientos diferentes de laringectoma parcial. La diferencia entre estos procedimientos es en las reas de la laringe que deben extirparse. Sus objetivos son los mismos: conservar la mayor cantidad posible de laringe natural y a la misma vez extirpar el cncer. Cordectoma, en la que slo se extrae la cuerda vocal afectada. Luego de la operacin se forma una cicatriz que sustituye al repliegue vocal extirpado. La cuerda vocal sana intenta o llega al tejido cicatrizal durante la fonacin, producindose una voz normal o casi normal en la mayora de los casos. Laringectoma supragltica, en la que se extraen todos los tejidos ubicados por encima de las cuerdas vocales. Si la ciruga se realiza de forma adecuada y la cicatriz formada es buena, la voz prcticamente no se ve afectada. Hemilaringectoma, en la que se extrae slo la parte derecha o izquierda de la laringe. b) Radioterapia: La radioterapia utiliza rayos de alta energa (como rayos X o gamma) y partculas (como neutrones y electrones) para destruir las clulas cancerosas. Radioterapia externa: Es la radiacin suministrada desde afuera del cuerpo, que es enfocada sobre el cncer. Este tipo de radioterapia se utiliza con mayor frecuencia para tratar el cncer de la laringe. La radioterapia externa contra los 63

cnceres larngeos se suele suministrar en fracciones (dosis) diarias, cinco das a la semana, durante siete semanas aproximadamente. Radioterapia interna: Tambin conocida como braquiterapia, utiliza material radiactivo colocado directamente en el cncer o en las cercanas. La braquiterapia puede ser utilizada sola o en combinacin con la radioterapia externa. Rara vez se la utiliza para el tratamiento del cncer de laringe. La radioterapia a menudo es utilizada como tratamiento primario (principal) del cncer de la laringe, en especial si el cncer es lo suficientemente pequeo como para ser destruido por la radiacin sin ciruga. La radioterapia es una alternativa a la laringectoma parcial para el tratamiento de los cnceres pequeos, particularmente para los pacientes que desean preservar una mejor calidad de voz. Tambin se utiliza para tratar pacientes cuya salud general est tan decada que no pueden ser sometidos a una ciruga. Despus de la ciruga, la radioterapia puede ser utilizada como tratamiento adicional para destruir depsitos muy pequeos de clulas cancerosas que no se pueden ver y extirpar durante la operacin. La radioterapia tambin puede ser utilizada para paliar (aliviar) los sntomas del cncer de la laringe, tales como el dolor, el sangrado, la dificultad para tragar y los problemas causados por las metstasis en los huesos. Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves en la piel, sequedad en la boca, dolor de garganta, empeoramiento inicial de la ronquera, dificultad para tragar, disminucin del sentido del gusto, posible dificultad respiratoria por inflamacin de la laringe y cansancio. La mayora de estos efectos secundarios desaparecen despus de un corto perodo de tiempo. La quimioterapia puede empeorar los efectos secundarios de la radiacin. La radiacin administrada a los ganglios linfticos grandes situados cerca de las glndulas salivales puede causar que la boca se vuelva permanentemente seca. Adems de ser molesta, la sequedad bucal puede propiciar las caries.

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Dependiendo del plan de radiacin esperado y del estado en el que se encuentren los dientes del paciente, pudiera ser necesario sacarle algunos o todos los dientes. c) Quimioterapia: La quimioterapia sistmica utiliza medicamentos contra el cncer que se suministran por va venosa o por va oral. Estos medicamentos entran al torrente sanguneo y llegan a todas las partes del cuerpo, lo que hace que este tratamiento sea til para tratar el cncer que ha hecho metstasis (se ha propagado) a rganos ms all de la cabeza y el cuello. La quimioterapia tambin se ha utilizado como tratamiento paliativo contra los cnceres irresecables (demasiado grandes como para extirparse totalmente) de la cabeza y el cuello que la radioterapia no ha podido controlar. Los medicamentos utilizados en la quimioterapia destruyen las clulas cancerosas pero tambin daan algunas clulas normales, lo que puede concluir en efectos secundarios. Los efectos secundarios temporales de la quimioterapia pueden incluir nuseas y vmitos, prdida del apetito, cada del cabello y lceras bucales. Como la quimioterapia puede daar las clulas que producen sangre en la mdula sea, los recuentos de clulas sanguneas pueden bajar. Esto puede resultar en: Un mayor riesgo de infeccin (debido a la disminucin de los glbulos blancos) Sangrado o hematomas despus de pequeas cortaduras o lesiones menores (por la disminucin de las plaquetas) Dificultad para respirar (por la disminucin de los niveles de glbulos rojos) El cansancio tambin es muy comn y su causa puede ser los bajos recuentos de glbulos rojos, as como por otras razones relacionadas con la quimioterapia o por el cncer en s. La mayora de los efectos secundarios desaparecen cuando se suspende el tratamiento. El cabello volver a crecer cuando termine el tratamiento.

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Cabe destacar que se ha demostrado que la Quimioradioterapia (quimioterapia suministrada simultneamente con la radiacin) reduce los tumores ms eficazmente que cualquiera de los dos tratamientos aplicados independientemente. Rehabilitacin Fonoaudiolgica en pacientes Laringestomizados Frente a casos de cncer larngeo, generalmente est indicada la extirpacin total o parcial de la laringe. Esta ciruga es claramente aplacadora, no slo provocando prdida de la capacidad fonatoria, sino tambin de la capacidad de expresar emociones a travs de comportamientos extralingsticos como la risa o el llanto. Todo esto influye en la aparicin de problemas psicolgicos asociados al problema fsico. Por este motivo, al momento de abordar una terapia fonoaudiolgica rehabilitadora, es necesario tomar en cuenta estos factores para realizar una aproximacin al problema en toda su extensin. Cuando el paciente pierde la capacidad de fonar a travs de su laringe, puede tomar dos caminos para suplir esta carencia. Uno de estos se refiere al uso de distintas prtesis larngeas, que ayudan a producir la voz en forma artificial. El otro se refiere a la tcnica de erigmofonacin, mtodo que no necesita ningn aparato artificial para general la voz. A continuacin se revisarn estos dos mtodos, ambos opciones vlidas para utilizar en la terapia de rehabilitacin del paciente laringectomizado.

Terapia vocal del paciente Laringestomizado La terapia del paciente laringectomizado comienza desde que el mdico tratante le informa que es portador de un cncer larngeo y que este rgano debe ser extirpado. Por esta razn, la terapia del paciente se divide en preoperatoria y postoperatoria: PREOPERATORIO 66

El objetivo de este acercamiento preoperatorio al paciente, es entregarle la informacin necesaria sobre la ciruga, sus consecuencias, la rehabilitacin y entregar apoyo familiar. La terapia preoperatoria consiste en visitas al paciente de un fonoaudilogo y un laringectomizado. La persona laringectomizada debe cumplir con ciertos requisitos, como es tener un habla fluda e inteligible, un buen ajuste emocional y comunicacional, y una personalidad calmada. La primera visita tiene una duracin aproximada de 15 minutos, y est destinada a dar confianza al paciente y su familia. Se le informa que volver a hablar, y que este aprendizaje comenzar cuando el cirujano lo permita. Adems, el fonoaudilogo debe evaluar las capacidades locutivas del paciente. A travs de una conversacin espontnea, el profesional toma nota de la inteligibilidad, articulacin, acentuacin y velocidad del habla. De esta manera, tambin podrn constatarse errores de articulacin, patrones dialectales y grado de apertura de la boca al hablar. Esta primera visita le permitir establecer un pronstico del nivel de inteligibilidad esperable despus del entrenamiento de voz. El fonoaudilogo en la etapa preoperatoria, describe al paciente y su familia los distintos mtodos existente s de habla sin laringe. Se le expone la tcnica de erigmofonacin y la demostracin de laringes artificiales, para que los afectados entiendan que existen diferentes alternativas para restaurar la capacidad de hablar. Por otra parte, el laringectomizado que acude a la visita cumple el rol de compaero para el nuevo paciente. El laringectomizado debe presentarse, decir en qu trabaja, cul es su condicin social. Es importante hacer un resumen biogrfico de l, de forma que el paciente pueda sentir que es posible una vida normal despus de la operacin. El laringectomizado debe tratar de contestar las interrogantes del paciente y su familia y decirles que ir a visitarlo despus de la intervencin quirrgica. Este acercamiento servir para establecer relaciones e intercambios de ideas con laringectomizados rehabilitados con xito.

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As tambin, antes de la ciruga se debe intentar bajar la ansiedad del paciente, darle calma, y apoyo, e integrar a la familia a la rehabilitacin. De esta manera, se crea una atmsfera psicolgica ms positiva para enfrentar la operacin y el posterior tratamiento. POSTOPERATORIO Luego de la intervencin quirrgica, el paciente debe estar en absoluto descanso. Para evitar la tensin en las suturas, la cabecera de la cama debe estar algo levantada, para que la cabeza quede levemente flexionada hacia el pecho. Siempre que sus condiciones lo permitan, al tercer da el paciente comienza a deambular por el hospital. En los primeros das el paciente recibe antibiticos y analgsicos. Se alimenta por sonda nasogstrica mientras cicatrizan las estructuras farngeas y esofgicas. As tambin, el paciente queda con un orificio sobre la muesca del esternn y los anillos de la trquea, bajo el hueso hioides, llamado estoma, por medio del cual respirar el paciente de ahora en adelante. De esta manera, debe utilizar un tubo de traqueotoma que se introduce por el estoma hacia la trquea. Para que el estoma no se cierre, despus de la extirpacin larngea el paciente deber utilizar un tubo de plstico o de metal en forma de L llamado cnula. Recin realizada la operacin, el paciente queda con una cnula de plstico, la que puede sustituirse por una metlica al cabo de unos das. Dependiendo de las caractersticas del paciente, despus de un tiempo puede dejar de usarla. Para esto, debe ir disminuyendo su uso paulatinamente. La eleccin de dejarla o no depende slo del afectado, pudiendo conservarla meses, aos o para siempre.

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Cnulas de Metal En el perodo postoperatorio el paciente debe empezar a adaptarse a los cambios fsicos causados por la ciruga. La presencia del estoma, la colocacin de la cnula y la produccin excesiva de mucosidad ocasionan una serie de molestias. La gran cantidad de moco traqueal se produce por una reaccin de los tejidos ante la ciruga, como respuesta a la presencia de la cnula y al cambio de respiracin por traquea. Esta secrecin va disminuyendo a medida que el cuerpo se va adaptando a los cambios, pero no desaparece, produciendo muchas veces un aumento de tos. Si el paciente tiene tos no productiva, moco hemtico, espeso o pegajoso, probablemente se debe a una excesiva sequedad de la traquea. Esto puede reducirse a veces si se humedece el aire ambiental. Adems, pueden presentarse costras mucosas alrededor y dentro del estoma, siendo similares a las que se forman en la nariz. A veces, estas costras estrechan la va area y dificultan la respiracin. Son causadas, generalmente, por sequedad del aire que est en el estoma, por lo que tambin se sugiere controlar la humedad del ambiente, adems de acudir al mdico para que las extraiga. Higiene del Estoma El paciente debe contar con la informacin necesaria para mantener el estoma en las condiciones de limpieza necesarias. Para disminuir la irritacin y evitar la acumulacin de moco, que interfiere la respiracin, es necesario limpiar el estoma diariamente. Para esto, es necesario, 69

en primer lugar, lavarse las manos, luego, mojar una tela de algodn con agua caliente y estrujarla. Se coloca la tela contra el estoma y se frota suavemente. No se debe usar trozos de papel ni bolitas de algodn, pues pueden ser fcilmente aspirados. Tampoco debe usarse jabn, porque puede producirse irritacin y tos si llega a entrar en el estoma. Posteriormente, se debe lubricar los bordes del estoma suavemente con vaselina o alguna crema soluble en agua. Se deja la pomada por dos minutos aproximadamente, para luego retirarla. Es importante no usar aceite de oliva, mineral u de otra clase, ni lociones para guaguas. Higiene de la Cnula La cnula debe ser limpiada diariamente debido a la acumulacin de secreciones. El paciente debe ser advertido de que si no se limpia la cnula diariamente, puede producirse irritacin del estoma y la mucosidad seca se acumula dentro de la cnula y estrecha el paso del aire. La cnula debe limpiarse utilizando agua caliente, jabn y un cepillo. El tubo interior requiere de varias limpiezas durante el da para extraer el moco incrustado. El tubo externo, en general, necesita limpiezas menos frecuentes. Es necesario tener cuidado al enjuagar la cnula eliminando todo residuo de jabn, para evitar irritacin y exceso de tos.

Cnula de Plstico e implementos de limpieza y cuidado para el estoma y la cnula

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Proteccin del estoma El paciente laringectomizado debe aprender a proteger el estoma todo el tiempo con una prenda de vestir, babero o filtro. El uso de esta proteccin no interfiere en el aprendizaje de la erigmofonacin o el uso de laringes artificiales. El protector cumple distintas funciones, como son una esttica, y una protectora de la cobertura del estoma. La funcin esttica se refiere a que estos pacientes son conscientes de las reacciones de las otras personas frente a su estoma, por lo tanto, el protector cubre este orificio a la vista de los dems. Puede utilizarse un babero de gasa o gomaespuma que se anuda alrededor del cuello y cuelga por delante del estoma. Otros protectores que pueden usarse son pauelos, bufandas, joyas y suteres con cuello alto, corbatas, echarpes y beatles. Por otra parte, los hombres pueden utilizar camisas con el segundo botn suelto y corbata, coser el botn encima del ojal de manera que la camisa parezca abotonada. Adems, para proteger de la humedad las prendas mencionadas, se usa una cobertura interior, como forros de gasa o gomaespuma. As tambin, la funcin protectora de la cobertura se refiere a que, como estos pacientes respiran por el cuello, el aire no es calentado ni filtrado, y entonces, al cubrirse el cuello, se sustituyen estas funciones. Esto se debe a que la cobertura del estoma crea un espacio aislado y caliente entre el estoma y la atmsfera. Tambin, ayuda a filtrar el polvo, insectos, u otra partcula extraa. Disminuye en gran parte la sequedad, ya que el aire no entra de inmediato. Asimismo, usada durante el sueo, ayuda a disimular el ruido del estoma, absorber el moco y prevenir las intensas corrientes de aire. Precauciones durante el bao Durante la ducha, el laringectomizado debe cuidar de que no entre agua al estoma. Para que esto no ocurra, debe usar un protector de goma, que evita que entre agua desde arriba, y permite respirar por la parte inferior del protector. 71

Adems, no debe colocarse directamente debajo de la ducha, por lo que es preferible que use una ducha telfono o una fija ubicada pro debajo del estoma. Adems, puede prevenirse que entre el vaho en el estoma enrollando una toalla alrededor del cuello. As tambin, deben evitarse los jabones y shampoo demasiado perfumados, porque tienden a irritar el estoma y causar tos. En cuanto al afeitado, se recomienda el uso de mquinas de afeitar elctricas y cremas de afeitar ms bien espesas, para evitar que escurra con facilidad. Adems, debe afeitarse primero el mentn para evitar que el jabn gotee por debajo del protector de ducha., y cubriendo el estoma con una toalla o protector de ducha.

Problemas de deglucin, gusto, olfato y problemas digestivos: A causa de la extraccin larngea, muchos pacientes quedan con dificultades para deglutir, especialmente cuando an estn hospitalizados. Puede producirse una extensa cicatrizacin, lo que puede originar estrechez postquirrgica del esfago. En estos casos, debe ser dilatado por el cirujano. Otro problema es que a consecuencia de la ciruga se reduce el sentido del gusto y del olfato. Esto se debe a que no hay paso de aire por la nariz que ayude al sentido del olfato. Los cornetes nasales se vuelven plidos y muy pequeos. Por este motivo, los pacientes sealan que slo sienten los olores muy fuertes. Con esto, tambin el gusto se reduce mucho y la sensibilidad gustativa se limita a la comida muy dulce o muy salada. Algunos pacientes que estn aprendiendo la tcnica de erigmofonacin se quejan de trastornos digestivos, porque el aire que debera almacenarse en el esfago desciende ms abajo de la va digestiva, hasta el estmago. Por esta razn. los pacientes se quejan de dolor abdominal, flatulencia crnica y sensacin 72

de estar hinchados. A medida que aprenden a almacenar el aire en el esfago en forma correcta, estos problemas mejoran e incluso se eliminan totalmente.

Problemas relacionados con la incapacidad de almacenar aire dentro de los pulmones: Unas de las funciones primarias de la laringe es la de almacenar aire en los pulmones cuando se desencadena el reflejo de cierre gltico. Los problemas ms importantes relacionados con la laringectoma y la consiguiente prdida del reflejo de cierre gltico son dificultad para elevar objetos pesados, en eliminar desechos corporales y en el parto.

En cuanto al primer punto, sabido es que los msculos del cuerpo producen actividad dependiendo de la cavidad torcica dilatada. Como el aire no puede retenerse en los pulmones pues no hay reflejo gltico, los laringectomizados a menudo deben dejar de tener actividades que requieran fuerza fsica. Adems, como el reflejo de cierre gltico por esfuerzo es necesario para la eliminacin forzada de las heces, algunos pacientes encuentran que deben modificar su dieta o usar laxantes. As tambin, el reflejo de cierre gltico es usado durante el parto. Por lo tanto, la ausencia de este reflejo en madres laringectomizadas puede cambiar la sensacin de la gestacin. Aspectos emocionales: Luego de la operacin, se debe prestar atencin al bienestar emocional del paciente y su familia. Los primeros das despus de la operacin estn cargados de emocin, pues es muy difcil para el paciente aceptar los nuevos cambios 73

fsicos. Una desfiguracin por la presencia del estoma y en algunos casos grandes cicatrices en el cuello pueden ser traumticos para el paciente y sus seres cercanos. Por este motivo, es parte de la labor del fonoaudilogo ayudar al paciente a aceptar estos cambios, manejar los temores y sentimientos depresivos, y aprender a cuidar el estoma del paciente. Generalmente se vuelvan ansiosos y presentan cuadros depresivos. Los factores que los alteran estn dados por el no poder hablar, el cambio de respiracin, anosmia y la imposibilidad de toser. A esto se suma la retraccin social, pues no quieren visitar lugares pblicos. La duracin de esto va a depender de la rehabilitacin y la ayuda que el entorno brinde al paciente.

Terapia vocal El objetivo de la rehabilitacin vocal es encontrar una fuente apropiada para producir un sonido que pueda ser articulado para comunicarse. La seleccin de la fuente sonora va a depender de la extensin de la prdida de tejido, el grado de estenosis esofgica, el nivel auditivo, el nivel de ruido ambiental en el que deba comunicarse, el nivel de motivacin del individuo y sus preferencias personales. Ahora bien, antes de visitar al paciente, el fonoaudilogo debe preguntar al cirujano cuando puede iniciar el tratamiento vocal. El comienzo de ste va a depender de la curacin del sujeto, y la presencia o ausencia de fstulas. Luego de una semana de haberse realizado la ciruga, se inician las visitas del fonoaudilogo y el laringectomizado. Se intentan contestar las distintas interrogantes del paciente y su familia. Durante el tiempo en que an no son capaces de hablar, se comunican a travs de la escritura y de seas. Esto debiera eliminarse lo antes posible, pues despus se vuelve un hbito y continan comunicndose as. Adems, durante 74

este tiempo, se le ensea a la familia

estrategias de lectura labiofacial que

faciliten la comunicacin con el laringectomizado. Antes de decidir sobre el uso de la erigmofonacin o laringe electrnica, se debe saber el nivel auditivo del paciente. En caso de existir cierto grado de prdida, se debe considerar la posibilidad de utilizar algn tipo de prtesis auditiva. ERIGMOFONACIN: Este concepto se define como voz por el eructo, que se obtiene insuflando aire al esfago y luego permitiendo que este aire sea soltado. Esto hace que el segmento faringoesofgico vibre y produzca un tono que se usar como fuente sonora. Para introducir aire al esfago, debe haber una gran presin intraoral capaz de vencer la constriccin esfinteriana del segmento faringoesofgico. Cualquier mtodo utilizado para producir la erigmofonacin debe vencer esta resistencia y la habilidad para botar el aire va a determinar la fluidez del habla. Antes de instruir al paciente en una de las tcnicas especficas, se le debe explicar la anatoma y fisiologa de la produccin vocal normal y tambin de la esofgica, y cmo funcionan las estructuras involucradas. Todo esto de be realizarse con un lenguaje simple y de modo fcil, apoyndose en videos, dibujos, etc. Con esto, el paciente toma conciencia de lo que ocurre y facilita la enseanza de la tcnica. A travs de la erigmofonacin el paciente puede articular de cuatro a nueve slabas por carga de aire al esfago. Existen distintos mtodos para lograr esto, aunque no hay ninguno mejor que otro. La eleccin depende del que ms le acomode al paciente debiendo el terapeuta ensearle todas las alternativas. Existen cuatro mtodos, que son el de inyeccin consonntica, de presin glosofaringea, mtodo inhalatorio y mtodo de la deglucin. Los cuatro mtodos descansan en el principio de que el aire sometido a mayor presin en una cavidad (cavidad oral) se trasladar a una cavidad de menor presin (esfago), si ambas estn conectadas (si el segmento faringoesofgico est abierto). 75

Independiente del mtodo que se utilice, el paciente debe poder fonar cuando quiera, tomar aire rpidamente y debe haber una latencia corta entre la toma de aire y la fonacin. Adems, debera hablar con un ritmo de 85 129 palabras por minuto con una buena inteligibilidad. La intensidad que se alcanza es de 60 a 80 dB, una frecuencia de 60 150 Hz (tono de gruido), una extensin de una octava como mnimo, una inteligibilidad de un 60 a 80 % y un tiempo mximo de fonacin de 2 a 3 minutos. Antes de dar las instrucciones iniciales se debe preguntar al paciente si puede producir un sonido esofgico, o si tiene eructos desde que lo operaron. Si esto es as, se le pedir los produzca, reforzndole esa conducta y se empezar a moldearlos para la produccin erigmofnica. Los mtodos pueden usarse aislados o en combinacin, lo cual depender de cada paciente. El rendimiento de la erigmofonacin es muy bueno cuando se completa la terapia, observndose un 96 % de xito. Mtodo de Inyeccin consonntica. Este mtodo es el ms eficaz, pues todos los otros mtodos pueden dirigir el aire al esfago slo durante los intervalos entre las frases, as como durante los perodos de reposo. Por el contrario, esta tcnica introduce el aire entre las frases, en reposo y al articular consonantes. (bilabiales, oclusivas, alveolar apical o fricativas), por lo que es posible la erigmofonacin y la articulacin al mismo tiempo. De esta manera, las frases con muchas oclusivas y fricativas permiten que se cargue el esfago, as como palabras como pepe, papo, kako, pipa, etc. Por el contrario, para frases con poca presin, como muy bien adis, el mtodo de inyeccin consonntica no es muy eficaz. En primer lugar, se le debe solicitar al paciente que diga una /p/ con susurro intraoral. Se trata de instruir a la persona de que produzca este fonema 76

comprimiendo el aire y luego explotndolo a travs de los labios. Se le pide que lo repita varias veces, con lo que se comprobar si el paciente puede percibir algo de aire comprimido en la boca que se traslada a la garganta. Luego se le pedir que agregue una vocal (pa). Si esto se consigue, se solicitar que produzca otras explosivas, como /t/ y /k/. El fonoaudilogo le pedir que articule palabras monosilbicas que contengan estas consonantes, tales como cal, por, cual, etc. Si el paciente laringectomizado es incapaz de producir una palabra con el esfago, debe continuar trabajando /p/, /t/, /k/ hasta que logre una articulacin ms exacta. Una vez alcanzada una articulacin ms precisa con las vocales incluidas, se pedir que realice secuencias, como por ejemplo, pa-ta-ka. Si no consigue realizar esto, se procede a ensear el mtodo glosofaringeo. Mtodo Glosofarngeo Este mtodo es muy bueno para palabras y frases que contienen muchas vocales o consonantes con poca presin. Es una tcnica popular, en la que el paciente debe ubicar la punta de la lengua fuertemente contra los alvolos y mantener los labios cerrados. La parte media de la lengua debe llegar al paladar duro y despus al blando, a modo de pistn. La entrada de aire se produce por el movimiento de la lengua y no por deglucin. Esta tcnica slo puede usarse durante el reposo o los intervalos entre las frases. Para dar una mejor explicacin, puede decrsele al paciente que imagine que su boca es un saco de papel lleno de aire y que la lengua debe usarse para apretar todo ese aire hacia atrs y abajo en la garganta. Esta misma imagen puede usarse cuando se le ensea al paciente a apretar fuertemente los labios y comprimir las mejillas para ayudar a bombear el aire, mientras la porcin anterior de la lengua permanece apretada contra los alvolos y su parte posterior se mueve hacia la pared posterior de la faringe. Tan pronto como el paciente es capaz de producir voz esofgica usando este mtodo, el movimiento de bombeo de la lengua debe contrastarse con el 77

movimiento asociado a la deglucin normal, de manera de diferenciarlos. Si el paciente no tiene xito con este mtodo, se procede a ensear el mtodo inhalatorio. Mtodo Inhalatorio. Este mtodo puede usarse slo durante el reposo o en las pausas, y puede emplearse slo o en combinacin con otros mtodos. Se basa en el principio de que el aire entrar en el esfago si el segmento faringoesofgico est suficientemente relajado cuando se produce la inhalacin pulmonar. Tiene la ventaja de que el paciente tiene la tendencia natural de inhalar antes de la fonacin. Por lo tanto, al inspirar por la cnula tambin debe tomar aire por la boca o nariz, el cual ingresa al esfago por diferencia de presin. Al espirar, junto con eliminar el aire pulmonar, se expulsa el aire esofgico produciendo el eructo. Para la enseanza de esta tcnica, se recalcar en la importancia de la expansin del trax, la que produce un flujo de aire hacia adentro y su compresin lo produce hacia el exterior. El paciente debe comprender que a causa de la expansin y compresin del trax cambia la presin del aire dentro del esfago, y que los movimientos naturales de la respiracin pueden usarse para llenar o vaciar de aire el esfago. Se le pedir al paciente que trate de inhalar aire por la nariz de manera muy rpida. Luego, se le solicitar que expulse el aire y ensaye producir una /a/. Si no es capaz de hacerlo tras reiterados intentos, puede ayudarse tapando el estoma en medio de una rpida inspiracin., con lo que la presin negativa en el esfago puede aumentarse. De igual forma, ocluir el estoma durante la espiracin puede colaborar con la compresin del esfago y as se facilitar la expulsin del aire. Una vez que el paciente logra producir una /a/, se pedir que tome aire por la nariz y que articule las slabas pa, ta, ka al espirar. Luego se continuar con la ejercitacin de palabras monosilbicas para continuar con polislabos. Despus de conseguir esto, se le pide que intente nuevamente los mtodos anteriores. 78

Mtodo de la Deglucin Este mtodo es el menos eficaz para producir la erigmofonacin, y se ensea como ltimo recurso, pues es difcil producir la deglucin con rapidez. Se basa en el principio de que el esfago se abre naturalmente cuando una persona deglute, a causa de un aumento de la presin intraoral, que resulta del deslizamiento de la lengua hacia atrs. De este mismo modo se introducira aire al esfago. Esta deglucin precipitada puede provocar aspectos desagradables, como hinchazn. Por esta razn, y especialmente por el tiempo considerable que demora, se procede a intentar con este mtodo si despus de dos semanas de tratamiento no se consigue el eructo con los mtodos anteriores. En primer lugar, se ensear a deglutir frotando el dorso de la lengua hacia atrs a lo largo del paladar, y comprimiendo el aire por detrs de ella. Entonces se pedir que produzca una slaba que empiece con una consonante alveolar, como /t/ o /d/. Si el paciente no tiene xito se pueden utilizar bebidas gaseosas para producir el eructo, tomando sorbos ruidosos desde un vaso. La ingesta de estas bebidas, as como el mtodo mismo, slo son ayudas para introducir aire al esfago, y deben procurar ser eliminadas lo antes posible, en especial la utilizacin de bebidas. Problemas asociados con la erigmofonacin: Cuando el paciente est aprendiendo la erigmofonacin, puede adquirir ciertas conductas que distraen al interlocutor o impiden una comunicacin eficaz. Dentro de stas cabe sealar muecas y excesiva tensin corporal, especialmente de cara y cabeza que se evidencian especialmente en el mtodo de inhalacin e inyeccin consonntica. Si el paciente contrae los labios fuertemente, produce contorsiones faciales raras o inclina la cabeza, suele significar que est luchando al atrapar aire dentro del esfago. Esta conducta debe evitarse desde el principio de la terapia, puesto que su eliminacin posterior es ms difcil. Para inhibir este 79

comportamiento, se debe advertir al paciente de lo que est haciendo. Es de gran ayuda practicar la erigmofonacin frente a un espejo. Otro hbito asociado es el continuo ruido que pudiese generar el estoma al inspirar y/o espirar. Adems de molesto, este ruido disminuye la inteligibilidad del mensaje. Este ruido a menudo compite en intensidad con el sonido esofgico, y tiende a aumentar a medida que se intenta subir la intensidad vocal. La causa de este ruido es, generalmente, la inspiracin forzada. Para eliminarlo, el terapeuta debe pedir al paciente que realice emisiones ms suaves, reduciendo la fuerza de inspiracin. Puede usarse una retroalimentacin auditiva o visual, colocando un trozo de papel delante del estoma, el cual no debiera moverse. Existen otros ruidos como engullir y otros, que se producen al tragar aire en forma rpida y brusca., especialmente en el mtodo glosofarngeo o deglutorio. Se escucha un ruido al tragar cuando intenta insuflar el esfago. Se eliminarn modificando ligeramente la postura de la cabeza o disminuyendo la fuerza con que ejecuta la inyeccin o deglucin de aire. Cuando el paciente es incapaz de eliminar este ruido, se le deben entregar tcnicas para reducir la ininteligibilidad. Esto es engullendo el aire en medio de una frase para ocultarlo. Adems, pueden ser instruidos para articular un mayor nmero de slabas por cada carga de aire. Fases de la reeducacin del laringectomizado: A continuacin se expone una secuencia de entrenamiento en la terapia de rehabilitacin (Pea Casanova J, 1994). 1. Conseguir el primer ruido, el eructo 2. Aprovechar el eructo para conseguir al mismo tiempo las vocales A-E-I-O-U 3. Monoslabos, empezando por oclusivos sordos P-T-K, fricativos S-F-V-J-, oclusivas sonoras B-D-G, nasales M-N, laterales L-LL, vibrantes R-RR, africada CH.

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Se puede comenzar con las consonantes seguidas de vocales ( pa-pe-pipo-pu), seguir luego empezando con la vocal y despus consonante, y una vez conseguido esto, pasar a los dfonos (pla, pra, bla, dra). Se tratar de hacer vocales dobles (a, e) o solamente alargar al mximo la vocal emitida (a, a, a). Ejemplo de lista de monoslabos: bar, bien, bou, car, club, col, dar, diez, dios, flan, flor, ms, sol, yo. 4. Slabas dobles: Se empieza con bislabos agudos, ya que tienen la segunda slaba acentuada y permiten aguantar el aire hasta el final de la palabra. Luego de esto, se pasa a las graves. Ejemplos de bislabos agudos: Amn, comps, reloj, Jos, aqu, calcar, tefln, pedir, untar, placer. Ejemplos de bislabos graves: Ala, foca, charco, fcil, hipo, trapo, tubo, caries, tema. 5. Trislabos: De igual manera que lo anterior, primero agudos, luego graves y finalmente esdrjulos. Ejemplos de trislabos agudos: Despedir, inmoral, ocasin, rebajar, pilotar, titular, teclear, patinar, paladar. Ejemplos de trislabos graves: Espejo, mentira, gemelo, bolsillo, culebra. Ejemplos de trislabos esdrjulos: Cnula, mtodo, txico, rpido, pramo, mnimo. 6. Cuatrislabos: Agudos, graves y esdrjulos Ej. de Agudos: Amontonar, federacin, desembarcar, informacin,

documental, piramidal, hexagonal, serpentear, agazapar.

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Ej. de graves: Carbonero, carretera, avenida, carnavales, algodones, plantaciones, carnicero. Ej. de esdrjulos: Esttica, mecnico, luntico, repblica, estmago, captulo, simptico, montono ablico, selvtico. 7. Quintislabos: Agudos, graves y luego esdrjulos. Ej de agudos: Cristalizacin, ejemplaridad, manipulador, determinacin, temperamental, documentacin, exageracin. Ej. de graves: Extremadura, abalanzarse, despampanante, interesante. Ej. de esdrjulos: Econmico, sistemtico, pedaggico, espectculo, filatlico. 8. Sextislabos: Agudos, graves y esdrjulos Ej. de agudos: Inmovilizacin, solidificacin, divisibilidad, fenomenalidad, experimentacin. Ej. de graves: Abastecimiento, aburridamente, representativo,

misteriosamente, reconstituyente. Ej. de esdrjulos: Caracterstica, odontolgica 9. Septislabos: Agudos, graves y esdrjulos. Ej. de agudos: Improductibilidad, municipalizacin, irresponsabilidad, indestructibilidad. Ej. de graves: Imaginariamente, imperdonablemente, intransigentemente. Ej. de esdrjulos: Hiperblicamente. 10. Octoslabos: Slo graves 82

Ej.: desproporcionadamente, desembarazosamente, malintencionadamente, revolucionariamente. 11. Lista de expresiones corrientes o frases hechas: Quizs!, Cllese!, Quin es?, Buenos das, Me da igual!, Entre, Cmo est usted?, Adis, Salud, Bienvenidos. 12. Lectura de texto empezando con poesa y seguir con prosa. 13. A partir de aqu, ya puede y debe mantener una conversacin. 14. Tratar de cantar o entonar alguna cancin. Adems de las actividades sealadas, la terapia tambin debe incluir ejercicios de relajacin segmentaria, praxias bucolinguofaciales, recitado de nmeros, etc. Ejercicios de desentumecimiento: Despus de la intervencin quirrgica o radioterapia, algunos pacientes (especialmente aquellos que han sufrido un vaciamiento linftico) presentan dolores o endurecimiento de los msculos y piel del cuello y de la zona de la cintura escapular. Para estas personas, se sugiere desarrollas y flexibilizar estas zonas a travs de ejercicios adecuados, siempre supervisados por el especialista. Estas prcticas no deben realizarse durante el perodo de irradiacin. Se debe comenzar con una, dos o tres veces y aumentar su frecuencia y cantidad progresivamente hasta unas diez o incluso veinte veces. Pueden practicarse en posicin sentado (con espalda recta) o de pie, siempre en forma relajada y lenta. Estos ejercicios son los siguientes: 1. Flexionar la cabeza hacia la derecha y la izquierda, tratando de ver la pared posterior.

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2. Flexin hacia delante y atrs (mirar el suelo y el techo de la habitacin). 3. Adelantamiento y retroceso del mentn. 4. Flexin lateral, en que la oreja se dirige hacia un hombro. Se recomienda mirar un punto fijo. 5. Rotacin lenta y sin sacudidas de la cabeza hacia la derecha y la izquierda. 6. Movilizacin de hombros (elevacin y descenso lento de hombros) y de los brazos (elevacin lateral de los brazos en extensin, rotacin de delante hacia atrs y en sentido contrario al de los brazos en extensin. El rendimiento de la terapia es muy bueno en la mayora de los casos. Para conseguir esto, es importante que la terapia de erigmofonacin se lleve a cabo de manera ptimo y con el compromiso del paciente y su entorno cercano. Adems, una mejor terapia y rehabilitacin depender de un diagnstico precoz del cncer larngeo y un preoperatorio adecuado e informativo. En definitiva, el objetivo principal de la terapia fonoaudiolgica es custodiar la integracin del paciente laringectomizado a la sociedad en las mejores condiciones posibles Prtesis implantadas por cirugas: Estas prtesis nacen del intento de los mdicos por encontrar una forma de hacer que estos pacientes utilicen al aire pulmonar para la fonacin. Se han intentado diferentes cirugas, como la tcnica de Asai, de desviacin area, de Staffeti y la derivacin areo traqueoesofgica. Estas tcnicas tratan de unir la trquea con el esfago o la hipofaringe a travs de un tubo creado quirrgicamente. Tiene la falla de que al unir estas dos vas, se aspiran lquidos desde el estmago y hay estenosis del tubo. Con estas tcnicas, se produce una voz adecuada pero se arriesga la vida.

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Uno de los mtodos ms prometedores es un procedimiento protsicoquirrgico que no produce aspiracin ni problemas para deglutir como los otros. Consiste en crear quirrgicamente una fstula traqueoesofgica en la lnea media del cuello. All se coloca una prtesis vocal de silicona. El aire pulmonar pasa desde la traquea al esfago por ella, haciendo vibrar el segmento faringoesofgico produciendo la voz. Esta ciruga es sencilla y puede realizarse durante la laringectoma o despus. Existen dispositivos usados en la puncin traqueoesofgica, como son la prtesis fonadora de Blom-Singer, o la prtesis Panje Voiice Button. Para que un paciente pueda someterse a esta ciruga debe cumplir con dos condiciones. Una de ellas se refiere a tener cierta habilidad manual para poder tapar el estoma y extraer, limpiar y colocar la prtesis. La segunda condicin es que el estoma debe ser suficientemente ancho para poder insertar la prtesis dentro y lo bastante pequeo para que el paciente pueda taparlo con la yema de su dedo. Laringes Artificiales: I NEUMTICA La laringe artificial por energa neumtica consta de un cono unido a un tubo. El cono se ubica sobre el estoma y se encarga de recoger el aire proveniente de los pulmones. El extremo del tubo es introducido a la cavidad bucal con el fin de que ese aire sea utilizado para articular. Este tipo de prtesis es econmica y alcanza un 95 % de inteligibilidad. Un segundo tipo de laringe artificial neumtica es aquella que posee una lengeta, la anterior acta como una tapa que produce un tono que sustituye el producido por la laringe. II ELECTRNICA

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Este tipo de laringe artificial funciona por medio de una batera. La calidad de la voz que produce depender del tipo de energa con la cual funciona y de sus caractersticas acsticas. Se describen tres tipos: a) Cervical Esta consta de un diafragma que vibra, el cual debe colocarse firmemente contra el cuello para que se transmita la vibracin hacia la hipofaringe. La zona de ubicacin de la prtesis vara de un paciente a otro, sin embargo, la ms comn es en la lnea media, dos a cinco centmetros bajo la mandbula. Cabe destacar que se le instruye al paciente a utilizar la mano no dominante, para as evitar que el emitir haciendo simultneamente. En cuanto a la terapia con los pacientes que deciden utilizarla, sta debe iniciarse con la produccin de monoslabos, que comiencen y finalicen con fonemas bilabiales, sin la prtesis. En esta primera etapa se debe hacer tomar conciencia de que para emitir consonantes es necesario tener aire en la boca, lo cual se trabaja con el susurro intraoral. Luego, cuando el paciente logra articular lo anterior, se permite el uso de la laringe artificial. En este momento se comienza a practicar la produccin de frases cortas, para finalmente animar al paciente a utilizarlo en todas las situaciones comunicativas diarias. b) Tubo en boca Se refiere a un pequeo tubo plstico, con un interruptor, que es interfiera con otra actividad que est

introducido en la cavidad oral y que produce un tono en forma electrnica desde un transductor. Posee la ventaja de ser fcil de manipular y adems, puede ser utilizado inmediatamente despus de la operacin. En lo que se refiere a su entrenamiento, este es similar al anterior. Es decir, se comienza con la prctica del susurro intraoral con fonemas bilabiales, para luego dar paso al uso de la prtesis. El paso siguiente es ensearle al paciente a 86

colocar el tubo sonoro en la boca. ste debe estar posicionado en direccin al paladar duro. De esta forma, se evita que el tubo se obstruya con las partes blandas de la boca, como la lengua o las mejillas, lo cual provoca interrupcin del tono. Por otra parte, el paciente debe aprender el manejo del el interruptor, logrando que coincida su movimiento con el inicio y el final de la frase. En casos en los que no se logra un buen manejo de este aspecto, se produce un sonido inarticulado y zumbante, que hace que el habla sea ininteligible. c) Instrumento de aplicacin dental Esta prtesis tiene un generador de energa y una fuente sonora que estn insertados en una placa dental de acrlico. Posee adems dos interruptores ubicados en la parte superior de la placa, que son activados por la lengua. Por lo tanto, posee la desventaja de no poder ser utilizado por personas con mala coordinacin lingual, adems de no poder ser usados mientras se come o bebe. En este caso, se le ayuda al paciente a familiarizarse con la placa y se le ensea a utilizarla. En cuanto a lo anterior, se le indica cmo manipular los interruptores. Se debe pulsar el interruptor durante dos segundos para activar la unidad y por cuatro segundos para cerrar completamente el circuito. Adems, existe un interruptor de pausa, que debe ser usado cuando el circuito se encuentra abierto y slo por breves instantes. En definitiva, resulta evidente que se requiere de gran coordinacin y mucha prctica para lograr el manejo de este instrumento. Pronstico del Cncer Larngeo Dentro de los factores pronsticos adversos de mayor importancia en el caso de los cnceres larngeos, son el aumento de la etapa T y etapa N. Otros factores pronsticos pueden depender del sexo, edad y estado general, adems de las caractersticas patolgicas del tumor, como el grado y profundidad de la invasin.

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El pronstico para cnceres pequeos de la laringe que no se han propagado a los ganglios linfticos es muy bueno, con tasas de curacin del 75% al 95%, dependiendo del sitio, masa tumoral, y del grado de infiltracin. Aunque la mayora de las lesiones pequeas pueden ser curadas por ciruga o radioterapia, esta segunda puede ser la eleccin razonable para preservar la voz. Las lesiones localmente avanzadas, especialmente aquellas que con ganglios linfticos grandes clnicamente complicados, se controlan precariamente con ciruga, radioterapia o tratamiento de modalidad combinada. Las metstasis a distancia son muy comunes, an cuando se controle el tumor primario. Las lesiones intermedias tienen un pronstico intermedio, dependiendo del sitio, de la etapa T, de la etapa N y del estado general. Los pacientes que han recibido tratamiento para cnceres larngeos tienen un riesgo mayor de presentar recidivas en los primeros 2-3 aos. Rara vez se presentan recidivas despus de 5 aos y generalmente representan nuevos tumores primarios. Un examen clnico cuidadoso debe incluirse en el seguimiento de los pacientes, junto con la atencin a cualquier efecto txico o complicaciones relacionadas con el tratamiento.

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Ronquera vocal infantil

Definicin La disfona disfuncional infantil o tambin llamada ronquera infantil pertenece segn la clasificacin de Le Huche a las formas particulares de las disfonas disfuncionales. Segn este autor (Le Huche, 1993), la patologa se caracterizara por un comportamiento de sobreesfuerzo vocal a menudo muy importante, acompaado por una modificacin del timbre de la voz que se hace grave , ronca , cascada. Asimismo, Ins Bustos agrega que se podran ver afectados otros parmetros vocales como son la altura y la intensidad. Por otro lado, seala que a estas alteraciones acsticas se asocian otras que tienen que ver con el uso ineficaz de la voz. Dentro de ellas podran enumerarse entre otras: la postura corporal, la actividad muscular respiratoria y la adaptacin de los msculos y rganos que participan en el lenguaje segn la situacin comunicativa.

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Epidemiologa Segn estudios realizados, la frecuencia de los trastornos de la voz vara entre un 6 y un 9% de los nios en edad escolar. Ahora, considerando la variable sexo, se encuentra una proporcin superior en nios que en nias, siendo sta de 2-3 casos es a 1. Por otra parte, se ha visto que, en general, las disfonas infantiles se inician entre los seis y siete aos, sin embargo, se han llegado a detectar casos incluso a los tres aos de edad. Etiologa La ronquera infantil tiene su origen en un comportamiento de sobreesfuerzo vocal, el cual puede atribuirse a diferentes causas. Por una parte, se puede encontrar relacionado a un mal hbito, alterando el normal funcionamiento del rgano vocal. Por otro lado, puede ir asociada a una alteracin transitoria de la laringe, como puede ser una laringitis, durante la cual el nio no haya respetado el reposo vocal indicado. Adems, se puede atribuir a una amigdalectoma, en donde la crispacin larngea producida por el dolor farngeo culminara en la creacin de un comportamiento de sobreesfuerzo vocal. Tambin, debe reconocerse que la disfona se relaciona muy a menudo con dificultades de ndole psicolgica dependiente de problemas familiares o escolares. Por ltimo, hay que destacar la imitacin como otra posible causa de la disfona, pudiendo ser sta la imitacin de un progenitor o profesor disfnico, o de una persona no disfnica con la que el nio tiende a identificarse. Cabe destacar que en cuanto a su forma de inicio la disfona aparece de manera progresiva en fases sucesivas. En un principio, suele durar slo das retomando la normalidad por algunas semanas. Poco a poco estos episodios se van haciendo ms frecuentes, prolongndose de manera irregular en el tiempo hasta legar a hacerse permanentes. Sntomas 90

Es necesario sealar que los nios disfnicos relatan muy pocas molestias fonatorias, e incluso, la mayora de ellos no est consciente de su patologa. En este mismo sentido es posible ver que muchos padres no advierten esta alteracin, debido a la habituacin del peculiar timbre vocal de sus hijos. Teniendo en cuenta lo anterior ser la escuela, el pediatra o algn ente ajeno a la familia quien advierta el problema y sugiera llevarlo a consulta. Sin embargo, en algunos casos es el nio quien refiere las molestias y se queja de que su voz a veces sale con dificultad. Ahora bien, nunca se aprecian picores, las sensaciones urentes, las tensiones, los dolores o la opresin respiratoria que se observa en los adultos. A menudo el menor reconoce que est molesto cuando trata de hablar no muy alto y leer en clases, ya que la voz para gritar o llamar a distancia no le plantea, segn l, problema alguno.

Signos En los nios con disfona se pueden ver signos y alteraciones del comportamiento fonatorio que se resumen en 5 puntos: 1-. La alteracin de la voz conversacional es variable, acsticamente suele caracterizarse por: agravaciones de la tonalidad, reduccin de la modulacin y ronqueo del timbre (finales a veces sofocados). A esto se le suma una intensidad excesiva que alterna con una afona casi completa y una alteracin de la articulacin de la palabra, debida al esfuerzo vocal. Estas modificaciones acsticas coexisten con problemas en el soplo fonatorio y en la verticalidad y abultamiento yugular, entre otros. En casos menos frecuentes se observa un comportamiento de contencin produciendo una voz velada y una tonalidad elevada. 2-. La voz en la prueba de lectura suele estar ms alterada que en la conversacin. 91

3-. En la voz proyectada se aprecia una mejora bastante importante de la voz, pero siempre se conserva el componente de sobreesfuerzo. 4-. La voz de llamada vara, alternando emisiones perfectas con otras ahogadas y gallitos. 5-. En la voz cantada la amplitud se ve limitada tanto en los graves como en los agudos. En relacin a los signos, tambin se puede decir que una proporcin bastante elevada de los nios disfnicos presentan una abertura de la lnea alba abdominal. sta se asocia a un fallo de la funcin de los msculos de la cincha abdominal, especialmente del oblicuo mayor.. Para poner de manifiesto esta abertura es necesario que el menor est decbito dorsal y con los brazos bien pegados al cuerpo. En esta posicin se le pide que levante bruscamente los pies hasta aproximadamente, unos 10 cm por encima de la camilla, manteniendo en todo momento las piernas rgidas. Al elevar las piernas es posible observar un abombamiento alargado entre los dos rectos mayores. Signos laringoscpicos La laringe de un nio disfnico puede ser, en algunos casos, completamente normal y en otros puede presentar lesiones ms o menos importantes de la mucosa de los repliegues vocales, debido al esquema persistente de sobreesfuerzo vocal. Por otra parte, se puede apreciar, aunque es raro, que los repliegues vocales adopten la forma de granos de cebada, es decir, que exista un abombamiento regular de las cuerdas vocales. Ahora, con mayor frecuencia, se pueden ver ndulos los cuales, a diferencia que en el adulto, son muy anteriores y se ubican especficamente entre el cuarto anterior y los tres cuartos posteriores del repliegue vocal. Esta particular ubicacin se explica por el tamao, proporcionalmente mayor, de la apfisis vocal de los nios. Dentro de los ndulos encontrados es comn la presencia de los llamados ndulos especulares o kissing 92

nodules, como tambin de los unilaterales y de lesiones menos frecuentes como los seudoquistes. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial est principalmente dado por la exploracin laringoscpica, examen encargado de determinar el origen disfuncional u orgnico de las disfonas. Para diagnosticar una ronquera infantil se deber descartar la presencia en los repliegues vocales, de lesiones tales como sulcus, glotis oval, membrana, quiste congnito y papilomas. Todas stas debern diferenciarse de los ndulos y seudoquistes, entre otros, comunes en las disfonas infantiles. Factores que inciden en la aparicin de un trastorno vocal en el nio Es importante sealar que la disfona no es un problema dado por la sola alteracin de las cuerdas vocales, muy por el contrario, ella se encuadra en una problemtica multicausal. Es posible hacer tal afirmacin debido a la existencia de diversos factores que se relacionan a ella como lo son el entorno sociocomunicativo del nio, su personalidad, as como la presencia de factores predisponentes y de posibles circunstancias desencadenantes. agravar la disfona. En relacin a lo expuesto en el prrafo anterior, es posible plantear al entorno socio-comunicativo del nio como un factor muy influyente en su voz. En este sentido, se encuentra, en primer lugar, la familia, quien ofrece diferentes modelos de interaccin y convivencia a los nios. A travs de los cuales tambin se entregan modelos de voz que muchas veces son imitados por el infante. De aqu, muchas veces se dice este nio habla igual que su padre porque habla muy fuerte, o esta nia tiene la voz idntica a su madre para decir que son igualmente roncas. Todos estos factores actan de manera interrelacionada ya sea para mantener, mejorar o

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En este mismo sentido, es la escuela el siguiente entorno en el cual se desenvuelve un menor. All se le entrega diversas herramientas educativas y tambin, la posibilidad de interactuar con sus iguales y profesores. Se forma as, una red de interaccin sumamente rica que entrega a su vez, variados modelos verbales. Entre ellos se encuentran el respetar o no los turnos de la palabra, hablar a intensidad adecuada o abusando de ella, hacerlo en entornos silenciosos o ruidosos como el patio. disfona. Al mismo tiempo, se debe tener en cuenta el mundo psquico del nio. As por ejemplo, en el medio familiar es importante saber la posicin de ste respecto a los dems integrantes. A veces, en familias numerosas es posible ver que el menor utiliza una voz estridente con el fin de llamar la atencin.. En otras ocasiones, estar inserto en un ambiente familiar tenso puede llevar a un nio a hablar fuerte o adquirir otros comportamientos vocales inadecuados y dainos. As, tomar en cuenta esta informacin ampla, a la vista del profesional, la dimensin en la cual se inserta el trastorno vocal. Por otra parte, hay diferentes factores mdicos que pueden actuar como predisponentes o desencadenantes de una disfona. En tal caso, la presencia de una obstruccin nasal crnica, procesos infecciosos de la faringe, repetidos cuadros de amigdalitis, problemas de las vas respiratorias inferiores, etc. pueden actuar en determinado momento como factores que desencadenen un trastorno de la voz, siempre y cuando el nio tenga previamente el hbito de hablar sobrecargando las cuerdas vocales. As tambin si un nio chilla, abusa de su voz, canta con gran esfuerzo vocal, y adems tiene procesos catarrales frecuentes, faringitis agudas o amigdalitis peridicas, habr mayor predisposicin a que se instaure un problema vocal. Caractersticas de la personalidad del nio con disfona De este modo, dependiendo de las opciones comunicativas que se hayan elegido, el infante estar en riesgo de presentar una

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Por lo general se detectan dos tipos de nios disfnicos. Un primer grupo, el cual engloba a la mayor parte de estos menores, estara caracterizado por ser individuos con una gran vitalidad y con mucha energa para realizar mltiples actividades con elevado nivel de eficacia. Tambin pueden ser buenos estudiantes y tener tendencia a ser lderes entre sus compaeros. Estos rasgos de su personalidad conllevan a un estilo comunicativo impulsivo, al que se asocia una marcada hipertensin muscular y un uso de la voz abusivo en cuanto al volumen vocal. Los signos visibles a cualquier observador son la congestin de la musculatura del cuello al hablar, la demarcacin de ganglios en esta zona y el esfuerzo de los msculos respiratorios durante la emisin vocal. Otro tipo de nios disfnicos, aunque menos frecuente que el anterior, son los que presentan una personalidad introvertida, hablan con un volumen bajo y con un timbre opaco y apagado. Existe en ellos cierta inhibicin verbal y retraccin comunicativa. Pueden ser menores testarudos, eternos insatisfechos y perfeccionistas. Tratamiento En la teraputica vocal es indispensable brindar informacin, tanto a los padres como al propio nio, sobre lo que se har en ella. Luego, es importante explicarles que las cuerdas vocales no son tales y que, hoy en da, se denominan repliegues vocales. Tambin, se les advierte que si la voz de su menor est muy daada, esto no afectar, en gran medida, su futuro vocal y que los ndulos eventuales son una lesin reversible y benigna. Al mismo tiempo es necesario que los paps expresen todas sus inquietudes frente al caso. Esto ltimo, con el fin de poder prestar algunas explicaciones simples, que eliminen sus preocupaciones, y as beneficien el tratamiento del nio. En cuanto al infante, es prioritario que se le explique de manera clara y simple como es su rgano vocal, lo cul se puede hacer con fotos, dibujos, o un espejo. Por otro lado, la disfona en el nio se relaciona, frecuentemente, con problemas psicolgicos. Por esto, los padres deben saber que la disfona se vincula con la personalidad del pequeo y con sus problemas 95

familiares y escolares. Por lo tanto, si la patologa aumenta sera una seal de alarma, lo cul indicara que algo no anda bien en la vida del nio. Con respecto al comportamiento que se debe llevar en relacin a la disfona, los padres no tienen que prohibir los gritos. De este modo, ellos no deben decirle frases como no grites as, porque te daas las cuerdas vocales, sino que ltimamente tu voz es muy fuerte para mi odo. Adems, los progenitores no deben reprimir las actividades vocales de su hijo. En consecuencia, por ejemplo, deben dejarlos jugar ftbol e ir a la piscina, aunque su voz se empaste. De echo, la experiencia muestra que el prohibirle al nio produce una carga adicional para l, disminuyendo la solucin de su problema. Sin embargo, el canto en el colegio debe dejar de ser obligatorio para el pequeo. Finalmente, se le explica al nio el mecanismo de sobreesfuerzo vocal y cmo tratarlo.

Realizacin de la relajacin A continuacin se describen dos tipos de ejercicios que son recomendados para el caso particular de una apertura en la lnea alba del abdomen, stos son el parabrisas y la sillita. Los anteriores estn enfocados a desarrollar los msculos oblicuos y transverso, por lo tanto son mejores que los tpicos ejercicios abdominales (tijeras con las piernas extendidas en decbito supino) que desarrollan casi solamente los rectos mayores. Ahora, se proceder a describir cada uno por separado, detallando los pasos a seguir para realizarlos correctamente. Tambin, se indicar lo que no debe hacerse y el tiempo de duracin de cada ejercicio, entre otras cosas. Limpiaparabrisas. En este caso, el menor se encuentra tendido boca arriba con las piernas estiradas, los brazos en horizontal con las palmas de las manos hacia abajo, los hombros bajos, el cuello relajado y la zona lumbar bien apoyada contra el suelo. Este ejercicio posee cuatro pasos sucesivos. Cada movimiento dura 96

cerca de un segundo y va seguido de un tiempo de descanso de la misma duracin, para luego pasar al siguiente movimiento. La secuencia a realizar es la siguiente: La pierna derecha se levanta hasta la vertical con la otra pierna bien extendida. La pierna desciende hacia el lado izquierdo, acercndose lo ms posible a la mano izquierda, apoyada contra el suelo, y sin mover la otra pierna. La pierna vuelve a alcanzar la vertical. La pierna retorna a la posicin inicial. El mismo movimiento se efecta con la pierna izquierda, que descienden en direccin a la mano derecha (fig. 1).

fig. 1 Recomendaciones. Para que este ejercicio sea eficaz es conveniente prestar mucha atencin a los siguientes puntos: Evitar que el menor se arquee durante la realizacin de la actividad. Conseguir que sea la pelvis la primera en situarse en su lugar: el nio debe colocar su pierna en posicin vertical apoyando en el suelo la nalga levantada. Sillita. El nio se ubica en la misma posicin que en el ejercicio anterior, pero con las extremidades inferiores flexionadas, los muslos verticales, las piernas horizontales y las rodillas en ngulo de 90 apretadas una contra otra. Los muslos verticales representan las patas delanteras de la silla, las piernas horizontales

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constituyen el asiento propiamente tal y los pies elevados del nio reproducen el respaldo de la silla cuyas patas traseras no se encuentran materializadas(fig.2).

fig.2. En este caso la evolucin del ejercicio es la siguiente: o Las rodillas se mueven ligeramente hacia la derecha, arrastrando este movimiento hasta los talones (en efecto las piernas deben permanecer paralelas entre si). o Se sitan las rodillas en la posicin inicial (central). o Se mueven las rodillas ligeramente hacia la izquierda. o Las rodillas retornan a su posicin inicial (central). Al igual que en el ejercicio anterior, cada movimiento dura

aproximadamente un segundo y es seguido de un tiempo de descanso de una duracin similar. Para iniciar el tratamiento sern suficientes dos o tres sucesiones de ejercicios. Por ltimo, al igual que en el parabrisas hay ciertas conductas a las que se le debe tomar especial atencin como son: Cuando se realizan los movimientos de rotacin las nalgas deben estar apoyadas en el piso siempre y no ser levantadas alternativamente por el nio. Debe existir un ligero desplazamiento vertical de una rodilla respecto a la otra, el cual acompaa a cada deslizamiento lateral. El plano horizontal formado por las dos piernas debe permanecer en esa posicin siempre. 98

Luego de un tiempo de terapia, estos ejercicios se pueden correlacionar con el ritmo respiratorio, realizndose con ms lentitud. Cuando se llegue a esta parte de la ejercitacin, los movimientos se realizarn durante la espiracin. Luego la inspiracin se llevar a cabo durante los perodos de descanso entre cada movimiento. Es as como en cuestin de semanas, la apertura de la lnea alba del abdomen se ver disminuida y desaparecer en cuestin de algunos meses. Tratamiento mdico El tratamiento mdico corresponde al que pueden hacer los

otorrinolaringlogos o el doctor que realiza la exploracin y el diagnstico de la disfona. ste, consiste en tratar los factores desencadenantes y favorecedores del crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Para aquello, el especialista debe llevar a cabo una serie de procedimientos. En primer lugar, realizar una anamnesis del caso, tomando en cuenta los posibles elementos predisponentes a la afeccin. En segundo lugar, ejecutar un estudio que le permita evaluar el estado estructural de la laringe y su funcionamiento muscular. Lo recin mencionado se efectuar mediante el espejo larngeo o el fibroscopio flexible. Estas ltimas permiten visualizar a travs de una pequea cmara el interior de las estructuras anatmicas de la laringe y llevar a cabo un minucioso estudio y diagnstico vocal (Bustos, 2000). Adems, las pruebas nombradas se pueden completar con la observacin de la postura, del tipo respiratorio, de la coordinacin fonorespiratoria, y la utilizacin de la voz cantada y hablada del paciente. Cabe destacar que, segn Cornut, este tratamiento es aplicable slo en el 30% de los casos. Tratamiento quirrgico Esta intervencin es necesaria despus de haber aplicado un tratamiento reeducativo, slo si despus de ste, el nio presenta un trastorno todava

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importante.

Dentro de esta terapia se encuentra la microciruga larngea, en

donde se operan los seudoquistes, quistes mucosos y ndulos, entre otros. Tratamiento reeducativo Una condicin fundamental de esta terapia es que debe efectuarse despus de los seis aos de edad y el nio debe estar motivado. Esto ltimo, ser muy difcil de manejar, debido a que en dicha edad los menores no cuestionan cosas tan obvias como es la voz. De hecho, si se le pregunta acerca de si siente alguna molestia al hablar, el dir que no. Lo anterior, se deber a dos causas, una, que no sienta disconfort, y otra, que tenga miedo a ser sometido a una situacin desagradable por el terapeuta. Para que lo anterior no suceda es necesario que el fonoaudilogo utilice la primera entrevista con el paciente, para aclarar sus dudas y las de su familia, explicarles que trabajo se llevar a cabo con su hijo, etc. No obstante, el objetivo ms importante es el de conseguir el inters del nio. Cortas series de sesiones La reeducacin, en un comienzo, se realizar dos veces por semana, luego se reducir a una. Cabe destacar que no se deben superar las quince sesiones de tratamiento, debido a que se corre un gran riesgo de que ste se convierta en una rutina ineficiente. Luego de algunos meses se debe reanudar la terapia, proponindole al paciente una nueva serie de sesiones. Estas ltimas tendrn mayores posibilidades de ser eficaces, si la primera reeducacin se suprimi antes de que el nio se aburriera. En cuanto a los tipos de ejercicios que se realizarn en la reeducacin se encuentran los de relajacin, el control de soplo, la actitud vertical, y tambin los de emisin vocal. Por otro lado, se sabe que la terapia da mejores resultados cuando uno de los padres asiste a ella. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que no sirve 100

de nada el llevar a cabo ejercicios en la casa, a diferencia de la terapia en el adulto. Cabe destacar que se hace una excepcin con la prctica de la mueca de trapo y la lucha bretona, realizada por la madre cada cierto tiempo en forma de juego, as como con los ejercicios del limpiaparabrisas y la sillita, en caso de abertura de la lnea alba abdominal (Le Huche, 1993). Entrenamiento del soplo Se han planteado diversos ejercicios de soplo, pero una de las maniobras que ms ayuda al nio es la siguiente: sentado en una silla el terapeuta coloca al menor de perfil entre sus rodillas. Cuando se emite cada soplo, el profesional, con una mano, aplica una presin sobre la pared abdominal del nio, y con la otra, situada en su espalda a la altura de la cintura, .impide que retroceda su cuerpo. Verticalidad esttica Ya es sabido que la verticalidad es uno de los ms importantes elementos constituyentes de la actitud de proyeccin vocal. Para esto, se ha creado una tcnica que se trabaja junto con la madre del menor. Este ejercicio es el llamado Lucha Bretona, el cul consiste en que el nio coloca el borde externo de su pie derecho contra el borde externo del pie derecho de su madre. As, el infante sujeta con su antebrazo derecho el antebrazo derecho de su madre y viceversa. El juego consiste en intentar desequilibrar al contrincante, tirando y empujando. Ganar el jugador que logra levantar un taln o desplazar un pie. El fin de esta actividad es que el nio aprende a usar correctamente el contrapeso de la pelvis. Prctica vocal Uno de los ejercicios utilizados para trabajar la prctica vocal es el canto. Adems de ste, existen tres actividades diferentes que son las siguientes: la enumeracin proyectada, la sirena y la lectura expresiva. 101

Junto con la lectura expresiva, segn los gustos y el nivel de lectura del nio, se puede adjuntar la lectura acompaada y comentada o la lectura indirecta invertida expresiva. Lectura acompaada y comentada: El terapeuta y el nio leen juntos atentamente, concentrados en el sentido del texto. Si en este ejercicio el menor presenta errores en la tcnica del soplo o en la actitud, el reeducador deber rectificarlo, pero sin desviar la atencin del relato.

Lectura indirecta invertida expresiva: En esta tcnica el menor comienza leyendo un final de frase, luego el terapeuta relee el mismo final de frase elegido, pero haciendo hincapi en la expresividad. El nio lee a continuacin el final de la frase siguiente y as sucesivamente. De esta manera, el menor leer cada vez ms expresivamente; en caso contrario, el reeducador har apreciar la falta mediante la grabacin magnetofnica de lo expresado por el nio.

Conclusin En resumen, la ronquera vocal infantil es un proceso frecuente que ocurre entre los seis y los diez aos, que se debe a un comportamiento de sobreesfuerzo vocal. En ella se ven afectados todos los parmetros vocales en mayor o menor gravedad. Sin embargo, estas alteraciones suelen pasar desapercibidas por los nios e incluso estos sealan no sentir molestia alguna ni dolor al fonar. Es muy importante mencionar la implicancia que tiene el factor psicolgico en la disfona, ya que ambas se encuentran estrechamente relacionadas. Un ejemplo de esto se refleja en la gran cantidad de nios con personalidad lder o

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extremadamente tmida, que tienen disfona. Lo ltimo, se debe al excesivo o nulo uso, respectivamente, de sus cuerdas vocales. Al mismo tiempo hay que tomar en cuenta el impacto del trastorno en el propio nio, y en la familia. Esto incluye, observar si el menor es conciente de que su voz es particular, comprobar si le gusta tal como es, ver si a los padres les preocupa el problema y si consideran importante atenderlo, entre otros. Finalmente, es importante sealar que esta alteracin suele ser benigna, sin embargo, en algunos casos requiere de algn tipo de tratamiento, ya sea mdico, quirrgico, farmacolgico o de reeducacin vocal. Cabe destacar que la deteccin de esta afeccin debe ser precoz, con el fin de evitar la produccin de un dao orgnico a nivel de las cuerdas vocales. Bibliografa Bustos Snchez, Ins, Trastorno de la voz en edad escolar, Ediciones Aljibe, Espaa, 2000. Le Huche, Francois. Allali, Andr. la voz, Anatoma y Fisiologa, Patologa Teraputica, Editorial Masson, Espaa, 1993. Morrison, Murray, Rammage, Linda, Tratamiento de los trastornos de la voz, Editorial Masson, Espaa, 1996.

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Disfona Hipotnica
Definicin: Le Huche define la disfona como un trastorno momentneo o duradero de la funcin vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. Adems, agrega que se traduce por la alteracin de uno o varios parmetros de la voz, que son, por orden de frecuencia, el timbre, la intensidad y la altura tonal. Ahora bien, particularmente sobre la disfona de tipo disfuncional seala que es una alteracin de la funcin vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno del acto vocal. Tambin, postula que esta puede complicarse con lesiones orgnicas laringeas producidas por el sobreesfuerzo vocal, entre las cuales el ejemplo ms representativo lo constituye el ndulo vocal. Adems, menciona que una disfona disfuncional puede deberse a una alteracin orgnica laringea transitoria como es el caso de una laringitis aguda. Por ltimo, seala la existencia de posibles causas de esta patologa, estas seran: diferencias entre los rganos del habla, dficit a nivel auditivo, alteraciones endocrinas, fallas neurolgicas y problemas otorrinolaringolgicos. Por otra parte, en cuanto a la clasificacin de esta patologa se puede mencionar que este autor divide a la disfona disfuncional en dos grandes tipos. 104

Uno de ellos lo constituyen las disfonas disfuncionales de tipo complicadas, en las que suelen aparecer alteraciones a nivel del rgano fonador. El otro, en cambio, lo conforman las disfonas disfuncionales de tipo simple, en las que no se contabilizan lesiones especficas a nivel larngeo. No obstante las cuerdas vocales pueden presentarse con un exceso de tonicidad o una falta de ella, dando origen a las disfonas hipertnicas e hipotnicas respectivamente. Siguiendo con el punto anterior se ahondar ms en lo que a disfona disfuncional hipotnica se refiere. En cuanto a esto, se mencionarn tres grandes caractersticas que la identifican: aspecto de la mucosa laringea, aspecto de las cuerdas en la respiracin y aspecto de las cuerdas en la fonacin. En primer lugar, sobre la mucosa de los repliegues vocales, se pueden mencionar cuatro aspectos: - Normal: nacarado. - Ligeramente congestionada: La mucosa aparece de un color rosado, que no siempre significa que sea patolgico. Esto se observa con frecuencia en personas que utilizan su laringe de manera intensiva (cantantes de gran potencia). - Existencia de red vascular: Esta red se sobreaade al aspecto congestivo, lo que puede interpretarse como un incremento de la actividad circulatoria secundaria a fenmenos irritativos. En este caso se habla en ocasiones de corditis vascular. - Ribete rojo: Este ribete perfila el borde libre de cada repliegue vocal y corresponde a la inflamacin de la mucosa infragltica, que destaca parcialmente en la observacin visual. En segundo lugar, con respecto al aspecto que adquieren las cuerdas vocales en la respiracin, se pueden observar tres grandes comportamientos de stas: Normal: Esto ocurre en la mayora de los casos. Visillos caseros: Este aspecto corresponde a un giro de los aritenoides sobre su eje, que coloca a las apfisis vocales en una posicin de hiperabduccin. De este Esto sucede con gran frecuencia, presentando un color blanco

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modo, se forma un ngulo entrante en la unin del tercio medio y el tercio posterior de cada repliegue, que produce la imagen del seidor que sujeta el visillo. Seudondulos posteriores: Este aspecto corresponde al giro paradjico de los aritenoides que induce a las apfisis vocales a protruir en el espacio gltico, formando un ngulo saliente en la unin del tercio medio y el tercio posterior de cada repliegue. La mucosa, hiperlaxa podra confundirse con un ndulo, pero este ltimo se diferencia por su ubicacin anterior. En tercer lugar, en cuanto a la fonacin es posible mencionar dos grandes comportamientos de las cuerdas vocales hipotnicas: 1.- Normal: los repliegues vocales se adhieren por completo. 2.- Fallo de enfrontamiento: es lo que sucede con mayor frecuencia. Estos fallos pueden ser de tres tipos: - Posterior: Los repliegues se adhieren en sus dos tercios anteriores y permanecen separados en su tercio posterior. Se advierte as en el tercio posterior de la glotis un tringulo de base posterior, que en la fonacin permanece desinente. La voz resulta con un carcter velado. - Glotis oval: Los extremos posteriores de los repliegues entran en contacto, pero su borde libre presenta una forma arqueada, permaneciendo distantes entre s. - Longitudinal: Los repliegues dejan entre s un reducido espacio a todo lo largo de la glotis en la fonacin. En definitiva, el fallo de enfrontamiento de los repliegues en laringes hipotnicas cabe entenderlo, segn Le Huche, como una reaccin frente al sobreesfuerzo vocal. As, se podra decir que corresponde a una renuencia al cierre de la laringe en respuesta al exceso de presin infragltica resultante del comportamiento de sobreesfuerzo. Circulo vicioso de sobre esfuerzo Por otro lado, es importante mencionar que el trastorno del comportamiento fonatorio est presente en este tipo de alteraciones. ste se define como un defecto en la adaptacin y coordinacin de los distintos rganos que intervienen 106

en la produccin de la voz. Para que esto se desencadene, es necesaria la presencia de tres factores. En primer lugar, tenemos el crculo vicioso de sobreesfuerzo. Este consiste, en que la persona para poder mejorar la eficacia de su voz realiza un gran esfuerzo a nivel larngeo, por lo que el rendimiento de su emisin en un primer momento mejorar. Sin embargo, con el paso del tiempo, la energa de su voz comenzar a disminuir. De este modo, la persona entra a este crculo vicioso en que haga lo que haga le ser imposible rectificar su comportamiento vocal. En segundo lugar, estn los factores desencadenantes, que son acontecimientos ms o menos concretos que pueden dar pie a la constitucin del crculo vicioso. De los cuales se destacan: Procesos Otorrinolaringolgicos (ORL): Los cuales obstaculizan la mecnica larngea como es el caso de la laringitis aguda, alteracin larngea de origen traumtica, reaccin edematosa de la laringe a un enfriamiento o de un proceso alrgico. En otros casos, las amigdalitis y las renitis en forma indirecta van afectar al rgano vocal. Factores Psicolgicos: Problemas a nivel emocional como los acontecimientos profesionales, familiares o sentimentales son capaces de desencadenar el proceso de la disfona. Debilitamiento General: Se refiere, a los acontecimientos profesionales o familiares que dan lugar a una sobrecarga psicofsica, o por enfermedades que debilitan momentneamente sus capacidades de resistencia fsica. Tos: sta puede generar una irritacin de la mucosa larngea. Perodo Menstrual: En la fase premenstrual se produce una modificacin del epitelio (capa superficial de la mucosa) de los repliegues vocales. De esta forma, se produce un engrosamiento de este tejido, con lo cual, se altera la constitucin celular. Por esta razn, en algunos casos este proceso fisiolgico conduce hacia el crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal. Embarazo e intervencin abdominal: Se produce una modificacin importante de la pared abdominal, que puede conducir a una obstaculizacin de la proyeccin vocal. 107

Disfona ex-acinecia teraputica: La entrada al crculo de sobreesfuerzo es producto a una recomendacin mdica expuesta con excesivo rigor como es una cura de silencio vocal prolongado por una alteracin larngea. En este caso, esta prescripcin mdica causa tal temor hacia la emisin vocal, que provoca una desorganizacin del comportamiento fonatorio. Por ltimo, se encuentran los factores favorecedores. Los cuales se

entienden como las peculiaridades inherentes a la persona o a su forma de vida. Estos, en conjunto con los factores desencadenantes, inducen la entrada al crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal. En orden de frecuencia, se pueden nombrar los siguientes: Obligacin Socioprofesional de hablar y/o cantar: Puede considerarse como el factor ms importante, si la persona no puede, o cree que le es imposible disminuir la utilizacin de su voz. Esto, teniendo claro que el sujeto est siendo afectado por cualquier factor desencadenante. Este caso concierne fundamentalmente a profesores, actores, cantantes, conferencistas, como tambin a las madres de familia. Caractersticas Psicolgicas: Se refiere a las personas que poseen un temperamento nervioso, las cuales se adecuan de manera deficiente a una traba momentnea de la funcin vocal. Esto quiere decir, que no se conceden el tiempo necesario para adoptar las medidas necesarias para no abusar de la voz, prefiriendo actuar de manera impulsiva, pensando que rectificar sobre la marcha los inconvenientes surgidos luego de un comienzo precipitado. Tambin, se puede ver en personas con tendencia a la ansiedad y al perfeccionismo, esto crea tensiones perjudiciales en lo que se refiere a una adaptacin correcta. Situaciones Psicolgicas Difciles: Se refiere, a situaciones conflictivas duraderas que originan prolongadas dificultades psicolgicas. La tensin resultante favorecer a la aparicin de una disfona. Intoxicacin Alcohlica y Tabquica: Ambas drogas tienen una accin nociva o irritante sobre la mucosa de los repliegues vocales. 108

Procesos Crnicos ORL: Cuando una amigdalitis, sinusitis o faringitis lleva a una extensin intercurrente del proceso infeccioso, que afectar a la laringe. Otro ejemplo, son las tendencias alrgicas que provocan crisis edematosas larngeas. Tambin, es preciso nombrar en el mbito digestivo, al reflujo gastroesofgico, responsable de irritacin de la mucosa faringolarngea. Deficiencia del Control Audiofonatorio: Puede ser consecuencia de una hipoacusia ms o menos importante, lo que conlleva a que la persona presente dificultades en la apreciacin auditiva de las caractersticas de su voz. Tambin, puede producirse en aquellos sujetos que no pueden apreciar correctamente la altura de los sonidos, son los conocidos como desafinados. Tcnica Vocal Defectuosa: Este aspecto concierne a los actores y cantantes que carecen del conocimiento de la tcnica adecuada para salir adelante en situaciones en que se aparato fonador est comprometido. Exposicin al ruido: En ambientes donde el ruido es muy alto, las personas elevan la intensidad de su voz, desarrollando un importante esfuerzo vocal. Exposicin al polvo, a los vapores irritantes y al aire condicionado: Estos elementos producen irritacin en la mucosa larngea. Presencia de un disfnico en el entorno: Se produce en aquellos casos en que el entorno, sin querer, imita el comportamiento vocal de la persona disfnica. Antecedentes Pulmonares: La personas que sufrieron de una neumona, por ejemplo, aunque ya se encuentren totalmente curadas, originan un comportamiento respiratorio inadecuado. Es decir, generan tensiones musculares y reticencias motoras. En consecuencia, la desorganizacin funcional resultante, debido a un

mecanismo mal adaptado a la proyeccin vocal, surge y aumenta sin dificultades si se presentan las condiciones necesarias. Es decir, si la persona se ve afectada

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por los factores favorecedores y desencadenantes antes mencionados, que le permitan la entrada al crculo vicioso de sobreesfuerzo. Segn Laura Neira, Fonoaudiloga Argentina, las disfonas corresponden a una alteracin del tono muscular de la laringe, lo cual, conduce a una distona de la musculatura cordal y pericordal. Esta distona es la que conlleva todas las alteraciones funcionales de la voz por lo que se le debe dar gran importancia. Es as como ella propone que las distonas larngeas y cordales tienen un origen funcional (mal uso y abuso de la voz), comenzando como una distona larngea que puede tener o no alteracin tnica de las cuerdas vocales. Por ende, ella propone que las emisiones distnicas laringeas equivalen a emisiones disfnicas. En relacin a la Hipotona Cordal, Laura Neira plantea dos grandes tipos, la Hipotona Cordal Pura con Laringe Eutnica y la Hipotona Cordal con Laringe Hipertnica. Hipotona Cordal Pura con Laringe Eutnica : sta comienza con una hipofuncin vocal que lleva con el tiempo a una hiperfuncin cordal (Hipotona cordal), es por este motivo que la denomina pura. Sus causas ms frecuentes son el cuchicheo y el falsete, el cual, lleva a una prdida de tensin de los msculos vocales debido a que no existe un contacto cordal efectivo. El cuchicheo se caracteriza por una voz agravada, menor intensidad que en la voz plena, marcado escape de aire, resonancia laringo-trqueo-pectoral, color oscuro, punto de resonancia velofarngeo, cuerdas vocales que no llegan a contactar eutnicamente notndose la abertura en el tercio posterior con aritenoides rotados en posicin abducida. Al realizar una fonacin de mayor intensidad las cuerdas vocales no se contactan de forma correcta, por lo que compensar esto realizando fuerza con la laringe. Por otro lado, el falsete presenta una voz agudizada, que emite generalmente a una intensidad ms dbil que la plena voz (ya que slo contactan los bordes libres de las cuerdas), con resonancia occipital y color medio-claro. Hipotona cordal Pura con Laringe Hipertnica : sta trata de una etapa posterior a la patologa anteriormente descrita, en la cual, la persona en un esfuerzo por ser 110

oda, puede compensar errneamente la funcin cordal disminuida con esfuerzo larngeo. Es por esto, que esta enfermedad indica una disminucin del tono muscular cordal, desde su causa patgena (emisin en falsete, cuchicheo) con un marcado esfuerzo para fonar, lo que lleva al sujeto a realizar una fuerza con su laringe. Cabe sealar, que sta difiere de la hipotona cordal producto de una hiperfuncin previa, ya que, si bien el signo visible con respecto a las cuerdas vocales y a la laringe es similar, las causas de produccin son contrarias. Es por este motivo, que es de suma importancia la observacin objetiva del paciente y los datos recolectados en la entrevista, ya que son estos datos los que nos permitirn detectar el origen de la patologa y as poder completar el diagnstico, proyectar el tratamiento y prever el pronstico. En relacin a las caractersticas de la emisin vocal, en sta se aprecia un escape de aire, desde lo cordal, pero con espamos o tendencias a esto desde lo larngeo. Por lo tanto, se evidenciar un cierto estrangulamiento durante la fonacin. Mtodos de exploracin de las cuerdas vocales segn Le Huche Existen diversos mtodos para explorar la condicin de las cuerdas en una disfona. Dentro de stos estn la laringoestroboscopa, larisgoscopa y la exploracin vocal. A continuacin se explicarn en detalles cada una de ellas. 1.- Laringoestroboscopia: Esta metodologa permite observar con mayor claridad un eventual fallo de afrontamiento de los repliegues vocales en el caso de la laringe hipotnica. Asimismo, facilita la evaluacin de la importancia de la amplitud de la vibracin. En cuanto a esto ltimo en la laringe hipotnica se puede observar que la vibracin de los repliegues vocales es amplia y floja y en ocasiones asimtricas. 2.- Laringoscopa: Esta exploracin dar la posibilidad de observar alteraciones tales como: faringitis granular, amigdalitis crnica, rinitis, sinusitis y alteraciones auditivas entre otras. 3.- Exploracin vocal: Consiste en observar como se encuentran distintos aspectos del comportamiento vocal. Estos son los siguientes: 111

3.1 Voz conversacional: Se aprecia escuchando la grabacin en cinta magntica de la entrevista anamnsica. Aqu se pueden hallar distintos signos del timbre que indican alguna alteracin vocal: timbre velado, sordo, cascado o ronco. Tambin se pueden percibir irregularidades en el registro, tensin del paciente, sobreesfuerzo, esfuerzo torcico, dentro de otros. 3.2 Lectura simple: Aqu se acentan, generalmente, las alteraciones de la voz conversacional. 3.3 Lectura proyectada: En esta, hay una mejora del timbre vocal que el paciente podr evaluar con atencin cuando analice su grabacin, aunque su comportamiento en este parmetro seguir siendo mediocre. Adems, suele manifestarse en sobreesfuerzo. 3.4 Enumeracin proyectada: Al escuchar la grabacin el paciente podr darse cuenta fcilmente de la intensidad y la violencia intil de su esfuerzo o de sus acomedidas en golpe de glotis. 3.5 Voz de llamada: En un 25% de los casos es normal, siempre y cuando el paciente halla sido correctamente estimulado. De lo contrario, la prueba indica un comportamiento de sobreesfuerzo o de contencin. 3.6 Voz cantada: Demuestra por lo general una disminucin de la amplitud vocal, mas a menudo en los agudos. Con frecuencia se observa una discordancia entre la alteracin relativa en el timbre en la voz hablada y en la voz cantada. 3.7 Tiempo de fonacin: Rara vez suele realizarse. 3.8 Intentos de correcciones instantneas: En el 50% de los casos producen una mejora del timbre, tanto ms sorprendente cuanto ms profunda sea su alteracin. 3.9 Pared abdominal: Suele ser considerada defectuosa, lo que apenas llama la atencin si consideramos que una de las principales caractersticas de la disfona disfuncional es la desorganizacin de la mecnica del soplo. Por su parte, Mara Ins Bustos propone una ficha de registro que contempla una valoracin del estilo comunicativo, de la postura, de la respiracin y de la voz. sta es la siguiente: 112

FICHA REGISTRO DE DATOS ESTILO COMUNICATIVO: Orientacin del cuerpo respecto al interlocutor Contacto visual Postura corporal de base Brazos (cruzados, separados, los utiliza para complementar el discurso) Posicin de las piernas Expresin facial. VALORACIN POSTURAL: De pie y de frente Lateralmente De espaldas al observador - Alineacin de la cabeza VALORACIN DE LA RESPIRACIN: Observacin espontnea en la entrevista de: - Tipo respiratorio CFR Frecuencia respiratoria. Pruebas especficas: Glatzel, Rosenthal. VALORACIN DE LA VOZ: rganos, msculos, estructuras seas (Oclusin, tono, implantacin dentaria, labios, lengua, velo del paladar) Caractersticas vocales: - Tipo vocal. - Registro vocal. - Velocidad del discurso 113 - Simetra - Flexin - Curvaturas de la columna

- Timbre - Voz hablada y proyectada - Voz cantada.

Tratamiento Reeducacin Vocal. Francois Le Huche En el caso de las disfonas disfuncionales hipotnicas se debe considerar, como en todas las patologas cordales una reeducacin vocal que comprenda varios aspectos. Es por esto que Le Huche propone un plan de tratamiento que consiste bsicamente en: tcnicas de relajacin, pedagoga del soplo respiratorio, pedagoga de la posturalidad y pedagoga vocal. Si bien, esta alteracin se produce por un descenso en la tonicidad de las cuerdas vocales de igual modo es necesario tomar en cuenta la relajacin. En cuanto a esta a sta, el autor propone varios mtodos para poder trabajarla en forma eficiente con todos los pacientes. Una de las primeras tcnicas fue la de Shultz, la cual consta de varios estadios en donde los ejercicios deben realizarse en decbito y con los ojos cerrados. Adems, se puede mencionar el procedimiento de Ajuriaguerra, basado en la sugestin; en contraste Jacobson utiliza el control consciente del tono muscular y la distensin segmentaria. Uno de los mtodos imprescindibles, para el autor, es la relajacin con los ojos abiertos propuesta por el mismo, ste es un ejercicio de corta duracin en donde el sujeto adopta una respiracin basada en suspiros interrumpidos por pausas de mayor o menor duracin.Conjuntamente, el paciente permanece con los ojos abiertos para que no se introduzca en un trance profundo, por lo tanto sea fcil salir de el. Sin embargo, no siempre se puede lograr lo que se espera con los 114

ejercicios ya nombrados, es por eso que se proponen algunos complementarios. Entre ellos se destaca La respiracin del remador (denominada tambin las cuatro estaciones) de Nil Haoutf, basada principalmente en la coordinacin de la respiracin y el movimiento de los brazos. Tambin, en casos en donde hay poca disposicin para relajarse se pueden utilizar Ejercicios de estiramiento. Por ltimo, cabe sealar que se pueden hacer adaptaciones para los nios en donde se utiliza la relajacin del mueco de trapo en pequeos menores de ocho aos. Seguidamente se trabaja la pedagoga del soplo respiratorio, la cual es muy favorable para el paciente con disfona hipotnica, ya que mediante esta prctica se ver beneficiada su proyeccin vocal. Esto porque los ejercicios que se realizan sirven para un control adecuado de la cantidad de aire que se debe utilizar para la fonacin. En primer lugar, se destaca un mtodo denominado soplo rtmico, utilizado para crear conciencia en el individuo del movimiento de las paredes torxica y abdominal. Asimismo, est el ejercicio del pato (para nios), del soplo abdominal simple y diez segundos de soplo , todos ellos con el mismo propsito. Ahora bien, seguidamente vienen los ejercicios en bipedestacin o en sedestacin, utilizados principalmente para la proyeccin del soplo. El primero que se nombra es un barco en el mar...., consiste en dirigir la mirada hacia al frente y enviar mensajes a este barco que esta a lo lejos mediante la emisin del soplo. Tambin, se puede mencionar el ejercicio sagitario, el cual hace referencia al animal mitolgico, en ste el sujeto debe lanzar tres soplos breves semejando flechas lanzadas a un oponente. Otros de los ejercicios propuestos son: respiracin de erizo, soplo del dragn, soplo de la cobra, ojo pectoral, sacacorchos de brazos, chimpanc, hendidura y veleta. En relacin a la pedagoga de la verticalidad es importante sealar que la mayora de los problemas vocales se originan por un patrn inapropiado de la respiracin acompaado de una postura errnea que dificulta la proyeccin vocal. De este modo se hace imprescindible enfocar una parte de la terapia a este punto, debido a que la hipotona puede verse reflejada adems, en la postura que asume el sujeto. Para trabajar con este enfoque hay que tener en cuenta la autenticidad, 115

es decir, no semejar demasiada rigidez ni soltura. El primer ejercicio propuesto se denomina Esfinge, haciendo alusin a la estatua egipcia, el paciente debe estar sentado derecho con la mirada al frente verificando que su rostro y cuerpo se encuentren en el mismo eje. En esta posicin el sujeto debe mover la cabeza hacia la izquierda y derecha en forma alternada y mantenerla as durante algunos segundos. Adems, cabe sealar otra prctica llamada Suspiro del Samurai, el cual consiste en realizar una inspiracin forzada, exclusivamente elevando el trax, seguida de una espiracin pasiva inmediata, en donde el trax vuelve a su posicin inicial. Para esto se debe crear conciencia de las partes que se pueden mover en la respiracin. Otras de las tcnicas propuestas por el autor son las siguientes: Balanceo, Balancn, Soldado de Madera y el Ejercicio de las cinco articulaciones fundamentadas en los mismos principios expuestos anteriormente. Para finalizar, es importante destacar que todos estos ejercicios ayudan a mejorar la calidad del soplo respiratorio y preparan eficazmente para la prctica de los ejercicios vocales. La pedagoga vocal es la ltima esta de la terapia, pero para llegar a ella es necesario haber superado todas las anteriores. De este modo el sujeto estar bien dispuesto para trabajar sin que se produzca ninguna alteracin en las cuerdas vocales. Es importante sealar que los ejercicios en voz hablada y cantada, que aqu se plantean estn divididos en prcticas simples que consisten en emisiones vocales breves y en otras ms complejas realizadas a partir de textos hablados o cantados. Muchos autores no consideran prcticas en voz cantada en personas que slo utilicen la voz hablada. Sin embargo, Le Huche supone importante trabajar con ambas, para tener un buen enfoque de la mecnica vocal. Uno de los primeros mtodos propuestos es La Mosca, en donde el sujeto emite una M sostenida, utilizando el soplo abdominal y realizando un ataque vocal suave. Seguido de ste se encuentra uno denominado ma- me mimo- mu, que comienza como el de la mosca pero al final de la emisin se agrega una vocal. Adems, se incluye el ejercicio Bra- bre- bri-bro- bru, el cual se distingue del anterior por el cambio de la m, ste se realiza con quince series de emisiones. Otro enfoque importante es el cmputo cantado, que se efecta con prcticas como: computo 116

salmodiado, las almenas, el bautizo, la acrpolis, escalas contadas, las vocales, y las quintas. Por otra parte, estn los ejercicios en voz hablada, uno de los primeros que se propone es el cmputo proyectado. Este consiste en contar hasta veinte como si se tratase de producir una accin a unos metros, la emisin de cada nmero esta precedida por una Y para evitar el ataque vocal. Tambin, est el cmputo proyectado a distancia variable , es igual al anterior slo que propone imaginar una distancia variable para proyectar el soplo. Igualmente se propone el mtodo del cmputo amable en donde las emisiones van variando de tonos, para que las personas se acostumbren a variar suavemente de registro. Una prctica til en las disfonas orgnicas es la llamada Ak- ik- ok , consiste en emitir una vocal seguida de K, el cierre que realiza la k permite que las emisiones no sean traumatizantes. Por ltimo esta el mtodo de llamada se basa en un comportamiento de proyeccin vocal, estrenando una voz de grito o llamada. Ahora bien, hay ejercicios simples en voz cantada y hablada que se realizan en forma simultnea. Este es el caso de los Suspiros sonoros, los cuales residen en sonorizar el suspiro, afectando tanto la inspiracin como la espiracin. Otra prctica es la sirena, se realiza una U que va variando de tonos semejando una sirena. Tambin est el ejercicio del computo cantado proyectado, este se basa en la emisin de nmeros, primero cantados para despus pasar al modo hablado. Adems, estn aquellas practicas en base a textos como el mtodo Dragn- texto recto tono, el cual consiste en cantar frase por frase en una nica nota. Lo mismo con el ejercicio Dragn- texto proyectado , la nica diferencia es que es slo una interpretacin hablada del texto, as tambin el mtodo Los conspiradores donde la interpretacin es susurrada. En definitiva, hay que destacar que estas propuestas de reeducacin no son recetas de cocina, por lo que es necesario conocer las caractersticas de las personas para saber cual se utilizar. Particularmente, en el caso de las disfonas disfuncionales hipotnicas, como se mencion anteriormente hay que tener en cuenta una relajacin no tan extensa. Finalmente, cabe sealar que estas innumerables prcticas ayudan a la persona a mejorar su problema y adems 117

ensean a usar la voz en forma adecuada para no incurrir en las mismas dificultades. Segn los apuntes de la Ctedra de Terapia de Voz, se propone que tratamiento incluya los siguientes aspectos: Poca relajacin Respiracin Emisiones hiperagudas con el fin de producir un aumento en la tensin de las cuerdas vocales. Fuerza muscular Golpe gltico

Por su parte, Laura Neira plantea que en primera instancia es necesario tener un diagnstico mdico claro, donde se seale el estado tnico de la laringe y las cuerdas vocales. De este modo poder realizar un trabajo reeducativo correcto que se dirija a la recuperacin de los elementos que el paciente tiene pero que no puede o no sabe utilizar de forma adecuada. Hipotona cordal Pura con Laringe Eutnica: En este cuadro se debe mejorar la tonicidad de las cuerdas vocales manteniendo un estado eutnico de la laringe. De este modo, la colocacin de la voz ser superior y no en la laringe y/o en el pecho. En otras palabras, se corregirn los patrones incorrectos de hipofonacin en los que el trabajo cordal es insuficiente. En cuanto a la altura tonal, se trabajar desde la zona vocal media, ascendiendo con mucho cuidado y buscando el sonido pleno, debido a que en estos pacientes el tono esta descendido con respecto a su fundamental. Tambin seala que el fonoaudilogo debe escoger fonemas que promuevan la resonancia anterior que el sujeto no tiene, como es el caso de la /n/,la /l/; solas y combinadas con vocales. Adems, se debe trabajar con vocales anteriores y claras como son 118

la i y la e, ya que la resonancia es posterior (entubada) y baja (laringo-pectoral). Estos fonemas nunca se trabajarn solos sino en un equilibrio de u, a y o. Cuando se decida descender hacia los graves se debern elegir aquellas vocalizaciones que mantengan un contacto cordal adecuado. En relacin, a las tcnicas empleadas para evitar el falsete, Laura Neira, propone realizar vibraciones en la mscara y trabajar con una intensidad mediafuerte con el objeto de favorecer el envo de la voz hacia delante y el cierre gltico. Esta intensidad le ser ms fcil de controlar en la zona media-aguda que en la grave en donde la tendencia a la separacin de las cuerdas vocales es mayor. Ahora, el entrenamiento de la intensidad dbil ser el ltimo paso del tratamiento. Hipotona cordal Pura con Laringe Hipertnica: En este tipo de trastorno, al igual que en anterior, lo que se busca es la eutona. Para ello se trabajar equilibradamente con las cinco vocales considerando cuales favorecen la eutona larngea y cules la de las cuerdas vocales. Tambin, se ejercitar por medio de las consonantes, escogiendo aquellas que no contribuyan a la tensin larngea y sirvan para ayudar las vocales en la caja de resonancia superior. Adems, cabe sealar que el terapeuta no debe apurarse para conseguir un contacto cordal normal. En otras palabras, debe considerar que en la medida que la laringe vaya logrando su eutona, recin en ese momento las cuerdas vocales la acompaaran. Por lo tanto, poco a poco se irn agregando las vocales e e i (abiertas y redondas) controlando la musculatura larngea no vuelva a la tensin. Con respecto a la altura utilizar, se trabajar en la zona media abordando algunos sonidos graves. Posteriormente, se ejercitar en toda la gama tonal produciendo un ascenso que comenzar slo con las vocales como es la a, la o y la u (redonda y abierta). En relacin a la intensidad, Laura Neira recomienda utilizar un volumen medio. De este modo, no favorecer a la tensin larngea (sucede cuando es muy fuerte) ni a la apertura cordal (sucede cuando es muy dbil). No obstante, cuando 119

se realiza el ascenso en la escala musical, existir un punto en donde la intensidad deber ser ms fuerte para el logro de la resonancia superior; momento en el cual la laringe habr logrado su eutona. Posteriormente, se pasar a la salmodia la que se realizar en el tono medio que ha logrado previamente la laringe. Ahora bien, cuando se trabaje con la voz hablada expresiva se debe procurar no caer en la tensin larngea y/o de la apertura gltica, sino que se deber mantener el perfecto apoyo de la voz sobre la columna de aire y la resonancia anterior y superior adecuada. Por su parte, Ins Bustos propone una serie de etapas a seguir. stas son: Masajes, manipulaciones, movilizaciones y estiramientos Esto porque las alteraciones de la voz se asocian frecuentemente con alteraciones del tono muscular, siendo zonas especialmente delicadas la cintura escapular, la musculatura del cuello y mandbula. Todas ellas muy prximas al rgano vocal. Estas tcnicas permiten armonizar la musculatura desde fuera hacia dentro y predispone a entrar de manera ms rpida en un trabajo en la direccin dentro-fuera, que es en la que se producirn los verdaderos y definitivos cambios en el comportamiento y funcionamiento corporal-vocal. Postura y verticalidad del cuerpo Todo alejamiento del eje vertical del cuerpo coexiste con una inadecuada accin de la musculatura, generalmente como consecuencia de un exceso de tensin. Zonas como la curvatura cervical y lumbar, ambas de gran importancia para una adecuada emisin de la voz, son muy sensibles a sufrir lesiones producto de la mala alineacin del cuerpo, problemas en la emisin vocal. Respiracin 120 lo que puede llegar a producir

En pacientes disfnicos, el movimiento respiratorio se lleva a cabo con una excesiva actividad de la parte superior del tronco y del cuello, mientras que la musculatura inferior (abdominal) permanece inactiva. ; hay una intensa actividad muscular inspiratoria y una pobre y mal coordinada actividad muscular espiratoria, fase durante la cual se hace necesario el apoyo respiratorio a la emisin. Son muy importantes los ejercicios destinados a regular el flujo respiratorio, como a la adquisicin de una adecuada tcnica respiratoria ala servicio de la emisin vocal. Tales ejercicios tienen por objetivo: Desbloquear la actividad diafragmtica Compensar desequilibrios musculares en el transcurso del flujo respiratorio Integrar en ese flujo la actividad de determinados grupos musculares, mientras otros dejan de hacerlo. Adquirir una tcnica respiratoria de apoyo vocal adaptada a la situacin de comunicacin. Impostacin vocal Se trata de despertar sensaciones propioceptivas vocales que informen al paciente cuando realiza una emisin libre , fcil, y adaptada al contexto comunicativo, se espera que esta progresiva incorporacin de sensaciones propioceptivas vocales acten como un sistema de retroalimentacin que permita introducir cambios o ajustes necesarios en funcin de la demanda comunicativa. Evolucin Le Huche propone que la disfona hipotnica puede curarse

espontneamente, si se efectan ciertas modificaciones en la vida del paciente, es decir, con la reduccin o desaparicin de los factores favorecedores. Por ejemplo, en el caso de un profesor la solucin es sustituir las clases orales por instruccin 121

por correspondencia. O tambin, en otros casos, el cambio de residencia a lugares ms secos. Sin embargo, en algunos pacientes es necesario, que la persona debe integrarse a una terapia fonoaudiolgica para tratar esta alteracin vocal. No obstante, si no se toman las medidas anteriormente mencionadas es frecuente que la disfona se agrave hasta hacerse permanente. As, con el tiempo, la alteracin vocal puede incrementarse hasta causar una afona. Y peor an, la disfona disfuncional de tipo hipotnica puede dar origen a patologas que presenten alteraciones a nivel orgnicas, como por ejemplo un plipo o ndulo. Estos ltimos, requieren generalmente de una intervencin de tipo quirrgico. Es por esta razn, que si se cumple con un tratamiento bien dirigido, que en un principio es fcil de realizar, se puede evitar la evolucin a una alteracin vocal grave. Bibliografa Bustos I. Tratamiento de los Problemas de la Voz : Nuevos Enfoques. Ciencias de la educacin escolar y especial, Madrid, 1995. Jackson-Menaldi M. La Voz Patolgica Editorial Mdica Panamericana, Argentina, 2002. Le Huche F. La Voz: Anatoma y Fisiologa - Patologa Teraputica. Masson, Barcelona, 1993. Neira L. La Voz Hablada y Cantada. Teraputica Vocal . Editorial Puma, Argentina, 1998. Pea-Casanova J. Manual de Logopedia / Pea-Casanova . Masson, Barcelona, segunda edicin, 1994.

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Pratter R. Manual de Teraputica de la Voz. Masson Little Brown, Barcelona, 1986.

Disodea
VOZ CANTADA El canto, es considerado el instrumento musical ms bello, es as que para que sea emitido adecuadamente requiere de una correcta higiene y de una tcnica adecuada para optimizar todas las caractersticas sonoras de la voz. Al igual que la voz hablada, la voz cantada es un soplo sonorizado en la que el cantante forma y modula el sonido. Sin embargo cuando stas condiciones no se cumplen se genera un desequilibrio en el comportamiento vocal, ya sea en profesionales o aficionados al canto. Tales alteraciones, se denominan disodeas o disfonas del cantante. Respecto a estas, los problemas que se plantean son muy diversos segn se trate de profesionales o aficionados, de nios o adultos, arte lrico, jazz, variaciones, etc. y segn el accidente sea agudo y aislado o existan alteraciones duraderas o reiterativas.

Cantantes lricos profesionales: la exigencia de calidad para estos profesionales es muy intensa y su carrera depende de la salud de su laringe. Cuando estas personas ven afectada su voz, el tratamiento suele ser muy difcil. Es bastante vidrioso intentar que este tipo de cantantes comprenda que puede existir un error tcnico en su forma de proceder, an cuando se atienen a tcnicas muy rigurosas y ms o menos aberrantes en las que depositan una confianza ciega (apoyo del soplo, impulso, posicin de los labios y de los resonadores, etc.). Algunos 123

cantantes temen tambin que un anlisis demasiado cientfico de su manera de actuar pueda perjudicar su talento. Con frecuencia, tienden a preferir los milagros antes que un tratamiento razonado. Respecto al reeducador, es deseable que posea una voz trabajada y un cierto conocimiento del repertorio, pero todo ello no es tan indispensable como suele decirse: no debe confundirse el trabajo del reeducador con el del profesor de canto.

Cantantes de Variedades: en este caso la exigencia de calidad es menor. La voz slo en algunas instancias tiene importancia; lo que importa es la calidez y la eficacia del contacto con el pblico. En este tipo de cantantes la tcnica vocal es a menudo muy defectuosa y no suelen preocuparse por su rgano vocal. Generalmente acuden a consulta cuando la disfona est ya acentuada y persiste (ndulo, plipo, etc.). No suele ser fcil conseguir que estas personas moderen el intenso esfuerzo que hacen, por lo menos algunos das, a fin de darle tiempo a la laringe para que descanse y comenzar luego un tratamiento continuado. Respecto a ste, se les puede proporcionar una gran ayuda en pocas sesiones: los errores tcnicos con frecuencia son enormes y el ms mnimo comienzo de correccin suele ser muy rentable. Cabe mencionar, que algunas lesiones o alteraciones originan en algunos casos peculiaridades del timbre vocal que son ventajosas para el cantante, por lo que en estas situaciones est contraindicada la rectificacin microquirrgica.

Accidente Agudo: Problema de alteracin brusca de la voz que aparece el da anterior de la representacin o pocas horas antes de sta. La causa de esta disfona o afona en algunos casos, puede ser variada, encontrndose de tipo infeccioso, maltrato vocal, factores psicolgicos relacionados inseguridad, con la representacin (intranquilidad, insatisfaccin, conflictos

profesionales), fatiga general, etc.

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La voz cantada tiene tres registros: el grave, el medio y el agudo. Los cantantes suelen llamar registro de cabeza al agudo y registro de pecho al grave, pero esta terminologa lleva a confusin, por lo que se recomienda denominarlas como registro agudo o superior y registro grave o inferior

Registro grave o inferior: En el se busca resonancia torxica. La laringe desciende, y los repliegues vocales se encuentran poco tensos. Se debe controlar, adems, que no aumente la presin espiratoria, como suele suceder.

Registro medio: En l la laringe asciende ligeramente y la presin espiratoria es regular. Las cuerdas vocales, se encuentran medianamente tensas, y vibran en su mayor parte. En ella se tiende a buscar la resonancia facial por sobre la torxica.

Registro superior o agudo: La laringe se encuentra en posicin alta, y hay una presin espiratoria mayor. Los repliegues vocales adelgazados y cada vez ms tensos a medida que se sube en notas agudas. En este caso, se busca la resonancia facial y bucal

Etiologa La voz cantada, al igual o ms que la hablada es sensible a todo lo que puede perturbar la funcin vocal y adems a condiciones tales como:

1.- Mtodos Empricos: corresponde a la bsqueda de un timbre que sea del particular gusto del maestro o alumno del canto y que no sea congruente con las caractersticas de la voz del intrprete.

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2.- Falta de conocimientos de la anatoma y fisiologa de la voz, que conduce a errores de tcnica y diferencia entre la funcin de los pliegues vocales y la posicin de los resonadores

3.- Clasificacin prematura o inadecuada de la voz, lo que se puede deber a:

Uso de la voz, siendo sta demasiado inmadura o sin tcnica vocal afianzada. Prctica vocal en quienes utilizan una tessitura que no es propia. Uso de un ataque vocal defectuoso, articulacin demasiado apretada o relajada. 4.- Disarmonas importantes a nivel anatmico, las que tienden a producir un sobreesfuerzo, el mismo desequilibrio se produce cuando hay discordancia entre rganos vocales y respiratorios. 5.- Maltrato vocal, que se observa especialmente en quienes buscan un

hipertimbre. Las lesiones evolucionan progresivamente, los pliegues pasan de color rosado (normal) a rojo (congestivo) con la consiguiente deformacin de stos. En general se presentan en cantantes que no se ocupan de la respiracin (50%), o es defectuosa con dificultades en la emisin, pasaje, registros, voz velada, etc. Hay hipersecrecin y paresia de tensin o aduccin y ndulos.

Sntomas En el caso del cantante lrico o profesional, se presenta al principio una molestia pasajera (tos, quemazn, etc) que desaparece con el reposo vocal.

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Luego la molestia

se vuelve permanente con una sensacin de dolor en los

msculos fonatorios ( Ej. quemazn farngea). Anatmicamente, los pliegues vocales estn rojo, as como los aritenoides y a veces las bandas ventriculares. Posteriormente hay una modificacin forma y el color de los pliegues. El maltrato y el sobreesfuerzo vocal, ocasionan una disminucin de la resistencia y flexibilidad vocal, seguidas de disminucin en el rendimiento vocal. de la

Tratamiento de las Disodeas

La terapia vocal, consta principalmente de tres partes: relajacin, respiracin, proyeccin Vocal los cuales deben ser trabajados en todo tratamiento vocal siendo tomados, principalmente, en forma paralela los dos primeros. Se debe tener en claro que el cmo abordar estos tres puntos depende de cada paciente, ya que en la voz las caractersticas personales y psicolgicas da cada persona son de gran importancia para superar el problema vocal.

RELAJACIN: es una tcnica que nos hace tomar conciencia del propio cuerpo pudiendo ser general o segmentaria. Contempla ejercicios que moderan la presin sangunea, el ritmo cardiaco y elimina los estados de tensin muscular generando un equilibrio fsico y psicolgico. Existen distintas tcnicas de relajacin, segn el objetivo que se persiga, pero son dos los objetivos permanentes: respiracin correcta, para un buen aporte de oxgeno y disminucin de la tensin muscular acumulada. La terapia de relajacin segmentaria debe realizarse diariamente al menos dos veces al da y en series de diez.

Movimientos de Cabeza 127

 Rotaciones de cabeza hacia la izquierda Rotaciones de cabeza hacia la derecha Extensiones al mximo hacia la derecha o la izquierda Extensiones de cabeza laterales llevando el mentn de derecha a izquierda Teniendo el mentn hacia el hombro derecho subir y bajar al mximo la cabeza Teniendo el mentn hacia el hombro izquierdo subir y bajar al mximo la cabeza Medios crculos hacia atrs Medios crculos hacia el lado derecho Medios crculos hacia el lado izquierdo Llevar la oreja derecha al hombro derecho Llevar la oreja izquierda al hombro izquierdo Volver a rotaciones hacia la derecha y la izquierda mezcladas

Movimientos de Hombros

Subir y bajar el hombro derecho sin tensin, luego el hombro izquierdo. Despus los dos hombros al tiempo. Describir amplios crculos con el hombro derecho, luego con el hombro izquierdo Los dos hombros al mismo tiempo Crculos amplios hacia atrs con el hombro derecho, luego con el izquierdo. Finalmente con los dos al mismo tiempo. 128

 Lanzar con fuerza el hombro derecho hacia delante y luego soltarlo, se sigue con el izquierdo, para finalizar con el movimiento de ambos simultneamente.

RESPIRACIN: Es a base de la tcnica vocal y persigue los siguientes objetivos: Todo el aire inspirado debe convertirse en sonido. El aire inspirado debe afluir lentamente como una columna desde la caja torcica a los resonadores. La inspiracin debe realizarse en lo posible por la nariz, pues en ella el aire se filtra y calienta.

Busca desarrollar lo siguiente: Respiracin Costoabdominal, sostenida y firme, lo que implica movimientos mejor coordinados y ms controlados. Capacidad Respiratoria: en relacin a la longitud de la frase, intensidad y altura tonal. Desarrollar apoyo de soplo: retrasar la retraccin costal, que debe

hacerse lenta y mantenerse por la fuerza de la musculatura abdominal y paravertebral. Esto tiene el fin de economizar aire necesario para la duracin de la frase musical y la precisin.

Los tres tiempos de una respiracin completa: Inspiracin, amplia, profunda, silenciosa y breve Suspensin y bloqueo: en este caso, las costillas estn separadas y se tiene la sensacin de descansar sobre ellas. 129

Espiracin: es el momento ms importante en el canto, la emisin del aire es controlada mientras los msculos presionan hacia abajo.

Actividades recomendadas: Tipo Respiratorio: Inspirar movilizando suavemente hacia delante y hacia fuera las costillas flotantes, elevando a la vez la zona diafragmtica abdominal. Presionar con los pulgares las costillas inferiores del alumno y con el resto de los dedos la zona del diafragma. Cuando espire debe empujar hacia fuera las manos del terapeuta. Espiracin. El movimiento de las costillas inferiores se har hacia adentro, retraccin del diafragma y pared abdominal. Ir eliminando poco a poco el control manual. Caractersticas: respiracin silenciosa.

Capacidad Respiratoria: Inspiracin: o Inspirar en tres tiempos entrecortados dilatando costillas y zona diafragmtica. o Espiracin normal o Ir aumentando la capacidad de tiempo inspiratorio

Espiracin: o Inspiracin normal o Espiracin en soplo moviendo alternadamente la cabeza a uno y otro lado

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( dos tiempos) o Se va aumentando la extensin del soplo girando la cabeza en tres, cuatro, etc......., hasta diez tiempos.

Control de Espiracin: Luego de automatizar el movimiento respiratorio, es necesario perfeccionar la espiracin, ya que es en este momento donde se produce la voz. Para esto, se realizan los siguientes ejercicios: o Soplar sobre la llama de una vela a unos 15 o 20 centmetros de distancia. La llama se inclina, vara de tamao, pero no se debe de apagar ni parpadear. o Sostener esa espiracin unos 20 segundos de manera controlada y uniforme. El control del se realiza con el diafragma. o Contar hasta agotar todo el aire. Ir comprobando los progresos. Es una cifra correcta llegar a los 40. o Efectuada la inspiracin, leer sin respirar de unas 120 slabas. Buscamos la espiracin controlada durante un largo lapso de tiempo.

RESONANCIA Y PROYECCIN VOCAL: el mximo rendimiento fonatorio se obtiene colocando la voz en la caja de resonancia. Para esto es necesario un mximo aprovechamiento del soplo espiratorio, lo cual se logra con: Un buen apoyo de la columna de aire, una vibracin libre de obstculos y una proyeccin correcta del aire ya sonorizado hacia los resonadores. Para lograr un funcionamiento adecuado de los resonadores supra e infra glticos es fundamental mantener una postura corporal adecuada. Una buena postura es la traduccin fsica de una actitud mental particular que equivale a actuar con soltura y confianza, dndole al individuo el hbito de mantenerse derecho de forma natural. Posicin derecha y mirada al frente. 131

Ejercicios de respiracin a fin de ensearle a coordinar sus movimientos, desarrollar y suavizar el tono muscular; dosificar el aire y la presin en funcin de las exigencias de la msica. Trabajar para que los movimientos abdominales y torcicos estn en relacin con la toma de aire y que exista sincronismo entre la inspiracinespiracin del aire y el desplazamiento de la cincha abdominal. Se trabajarn variaciones del ritmo y la duracin de la inspiracin y la espiracin para entrenarse en los ritmos de la msica. Ej: Inspira lento, espira lento Inspira rpido, espira rpido Inspira lento, espira rpido Inspira rpido, espira lento

Como en toda patologa vocal se deben tomar medidas de higiene vocal en la voz del cantante: Vas respiratorias sanas con adecuada lubricacin, humidificacin vascularizacin. Aparato digestivo debe contar con procesos de masticacin, deglucin y digestin adecuados. Alimentacin balanceada en calidad de ingredientes y suficiente cantidad dependiendo de las necesidades individuales. Tener horarios adecuados que eviten alteraciones digestivas. Evitar alimentos irritantes, especialmente si existen alteraciones a las vas respiratorias. Evitar el consumo de tabaco. En el cantante que no fuera y se expone a ambientes con alta concentracin de humo, tambin puede manifestarse afeccin. y

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 La ingesta de alcohol puede ser moderada y fuera del uso profesional de la voz, pues deshidrata las mucosas de las vas respiratorias y las cuerdas vocales. Sueo reparador y suficiente que otorgue condiciones fisiolgicas necesarias para el centro. Utilizan mecanismos que compensen afecciones psicolgicas. El cantante debe aprender y desarrollar una buena tcnica vocal que tonal con manejo de su timbre, colores

permite desarrollar flexibilidad

vibrato, fraseo, articulacin, colocacin e impostacin. Tratamiento quirrgico: Ciruga de CCVV, se realiza luego de diagnstico ORL a travs

videoendoscopa, videoquimografa y anlisis acstico computacional. Es necesario un tratamiento fonitrico anterior, posterior y paralelo a la tcnica de reeducacin del canto.

Enseanza de una tcnica Vocal: El profesor de canto tiene por misin ensear al alumno la tcnica del arte del canto, quin est preparado pedaggicamente para adaptar su enseanza a cada caso particular. Las bases a seguir son: 1.- Respiracin 2.- Educacin vocal: Posicin y situacin de la voz, ensea la adaptacin del acto respiratorio a la emisin vocal y a las cavidades de resonancia. Se ensea a manejar el instrumento. 2.1.-Ataque Vocal: aproximacin de cuerdas vocales, darles tensin y hacerlas vibrar con la corriente de aire espirado, que exige un movimiento preciso de msculos larngeos, extralarngeos y del cuello. Esta accin da la caracterstica de vibrato. Un ataque vocal correcto implica:

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 Presin inspiratoria dosificada Aproximacin exacta de cuerdas vocales que ofrezca resistencia adecuada al paso de aire

Emisin de la voz Se ensea aclarando lo que debe y no debe hacer: evitar emisin blanca o apertura exagerada de la boca que produce un sonido achatado, voz blanca y sin alcance. Tambin hay que evitar una emisin sombra o hacia adentro, producido por aumento del sonido y resonancia larngea .En estos casos el cantor oye que su voz resuena en sus odos. De esta manera la tcnica utilizada para el canto, tiene como actor ms importante al soplo espiratorio que debe ser adecuadamente dosificado y situado en la cavidad oral y hacia adelante.

Timbre vocal Se debe ensear a utilizar las cavidades de resonancia para amplificar, seleccionar y reforzar el sonido. En el momento de la emisin la lengua debe reposar en el piso de la boca, y con su punta por detrs de los incisivos inferiores. Esta posicin facilita la apertura de la epiglotis y de la laringe. Adems el velo palatino debe adosarse a la pared posterior farngea y cerrar la cavidad nasal. Esta es la posicin fisiolgica normal que permite una emisin relajada y sin obstculo desde la laringe hasta el orificio bucal. Esta forma de emisin es la que permite amplificar el sonido por la resonancia facial y adquirir el timbre de la voz con los armnicos

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Disfonas Orgnicas: Plipos cordales

Definicin: Segn Prater, los plipos cordales son tumoraciones benignas del epitelio que aparecen en el borde libre de los pliegues vocales a consecuencia de un traumatismo. Hay dos tipos de plipos: Plipos ssiles o de base ancha que abarcan extensiones variadas de los pliegues vocales. Plipos pedunculados los cuales la masa est sujeta al pliegue vocal por un apndice en forma de pednculo. Segn Le Huche, estas alteraciones se definen como un pseudomotor benigno del repliegue vocal, El trmino pseudomotor significa que el plipo no es resultado de un proceso de proliferacin celular sino de un proceso inflamatorio. Etiologa: Para Prater, la etiologa de los plipos recaen en tres posibles causas. Las cules son:

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o Traumatismo del pliegue vocal producido por uno o muchos perodos de abuso o mal uso vocal. o Traumatismo del pliegue vocal debido a causas distintas del uso o mal uso vocal. o Reacciones consecuencias de: Sin embargo, Le Huche define la etiopatogenia de los plipos en base a un Intenso sobreesfuerzo vocal de presentacin inesperada en circunstancias especiales. Las caractersticas que presenta esta patologa es que el esfuerzo vocal es ms violento y ms limitado en el tiempo. As mismo, puede decirse que ste aparece ms bien cuando coexisten unos factores desencadenantes ms acentuados, como son: la irritacin larngea por excesos vocales agudos, enfriamientos, tos e importantes disgustos. Sntomas: Los sntomas que considera Prater son: Los plipos vocales suelen ser unilaterales . En consecuencia, una caracterstica vocal asociada a este tipo de lesin es la diplofona, que es la percepcin auditiva de dos tonos distintos durante la fonacin. Esta diplofona es posiblemente causada por la masa aumentada, que el plipo aade aun solo pliegue vocal. La voz se rompe sbitamente . Es otro sntoma usualmente odo en pacientes afectados por plipos pedunculados. Estas roturas se producen ya que la forma de estos plipos permiten que el cuerpo de este caiga entre los pliegues vocales. Lo 136 alergias desequilibrio tiroideo infeccin de las vas respiratorias altas uso excesivo de alcohol fumar demasiados cigarrillos

cual, rompe la periodicidad de sus vibraciones produciendo una rotura sbita de la voz. Los pacientes afectados de plipos ssiles muestran en general calidades de voz ronca o de soplo. Esto es por causa de la masa que es aadida a los pliegues vocales. Este tipo de plipos al tener su base ancha, estan conectados firmemente a los pliegues vocales. El resultado de esto es una obstruccin del conducto areo que ocurre en ocasiones, cuando el plipo aumenta bastante de tamao. Le Huche por su parte se refiere a una serie de caractersticas que presentan los pacientes afectados de plipos. Las cules son: irregularidad en la produccin vocal, ya que el paciente se queja de que su voz vacila, faltndole repentinamente intensidad; en lo que se refiere a voz cantada, el paciente suele comentar que esta se limita, se hace irregular y difcilmente practicable; en la voz de llamada suele haber inseguridad por lo cual el paciente teme usarla ya que esto le produce irritacin de garganta. Evaluacin: Para Prater la evaluacin es mediante la laringoscopa y por medio de este examen se revelan los siguientes signos: lesin unilateral del pliegue vocal; se aprecia una masa ssi o pedunculada llena de lquido o de sangre; se hayan tpicamente en el tercio anterior o dos tercios posteriores del borde libre del pliegue vocal, aunque tambin se pueden encontrar en la superficie superior o inferior del pliegue vocal. Por su parte para Le Huche estn los signos fnicos y alteracin del comportamiento fonatorio como tambin los signos laringoscpicos. Entre los primeros tenemos un descenso de la tonalidad conversacional, con un timbre apagado, cascado o gargageante; una voz proyectada en la cual el timbre se ve normalizado pero aprecindose un comportamiento de sobreesfuerzo intenso; respecto a la voz de llamada esta no es lograda cuando el paciente lo solicita; y por ltimo, en la voz cantada se aprecia dificultad para ajustar la altura tonal, 137

enronquecimiento del timbre, saltos en los registros. Entre los segundos signos se puede ver que el plipo es una masa pequea y redondeada que crece a expensas del pliegue vocal. Su localizacin es la unin entre los tercios anterior y medio del pliegue vocal. Se puede implantar de dos maneras, como plipo coliculado (presenta un pedculo que le une al pliegue vocal), o como plipo ssi (con base de implantacin ancha). El color del plipo suele ser rojo vivo cuando es un plipo angiomatoso o puede ser plido y grisceo cuando corresponde a un plipo edematoso. Su tamao es variable y puede obstaculizar peligrosamente la respiracin. Frecuentemente, se puede apreciar un aspecto inflamatorio de todo el conjunto larngeo, a veces puede haber un ndulo al frente del plipo, en el repliegue contralateral puede observarse en ocasiones lesiones larngeas preexistentes, con sulcus, estras y membranas que pueden interpretarse como fragilidad del repliegue vocal favoreciendo la aparicin de un plipo. Tratamiento: Para Prater existe el tratamiento mdico-quirrgico y la terapia vocal. El primer tipo de tratamiento se refiere a la extirpacin del plipo, lo cual sera el mtodo ms efectivo para evitar complicaciones posteriores. La ciruga puede posponerse en el caso de plipos sesiles pequeos, para ver si una terapia de voz pudiese reducir el tamao de la lesin. En la terapia de voz la meta es establecer conductas vocales en el paciente, generalmente son de 2-6 meses de terapia antes de que aparezca una mejora de la calidad de la voz. Adems, la terapia puede estar indicada despus de la ciruga, lo que impedira la recidivacin del plipo, y tambin eliminar cualquier ronquera o soplo. En el tratamiento se deben incluir los siguientes tratamientos: Reposo vocal Higiene vocal, identificando los factores relacionados al uso o mal uso vocal.

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Deben eliminarse o alterarse abusos o mal uso vocales, como: ataque gltico duro, aumentar apoyo respiratorio, reduccin del uso vocal. Para Le Huche el tratamiento de esta patologa se basa conjuntamente con

la extirpacin quirrgica y la reeducacin vocal. La extirpacin se realiza mediante microciruga instrumental o con lser. Despus de la intervencin se realizar un reposo absoluto durante 4 das y luego relativo por 8 das ms, se recomienda posteriormente una moderacin vocal por 3 a 4 semanas. Cuando comience a utilizar la voz los progresos vocales sern constantes. La reeducacin vocal es tan indispensable como su extirpacin quirrgica. No debe olvidarse que el origen del plipo se encuentra muy a menudo en un comportamiento de sobreesfuerzo que, generalmente, est condicionada de mucho tiempo atrs y si esto no es rectificado puede producirse la nueva aparicin de un plipo. La reeducacin deber ser pre y post operatoria, en la fase preoperatorio se entregar al paciente informacin respecto el significado de su plipo y funcionamiento normal de la voz. La reeducacin no debe interrumpirse con motivo de la intervencin, ya que desde el da siguiente se dar entrenamiento en cuanto a la relajacin o a la tcnica de soplo. Ya al sexto o dcimo da se proceder con la reutilizacin de la voz, es decir, realizar los primeros intentos de producciones vocales con sonido. Se aconsejar al paciente que produzca progresivamente sonidos con una acometida suave y de tonalidad ascendente. La continuacin de la reeducacin vocal no presenta ningn problema especfico. Y aunque parezca que el plipo larngeo es un problema muy trivial debe tratarse con sumo cuidado.

Ndulos cordales
Definicin: Los ndulos son engrosamientos localizados en el tercio anterior del borde libre del repliegue vocal, que alteran la estructura y funcin de la laringe. Se organiza formando un pequeo aumento de volumen nodular, en la unin del 139

tercio anterior con los dos tercios posteriores, que es el punto de mayor amplitud vibratoria de la cuerda vocal, porque corresponde a la zona media de la cuerda membranosa. A veces, pueden enmascarar una tumoracin verdadera como papilomas (tumor en forma de botn) o fibromas (tumor formado por tejido fibroso). Aparecen generalmente en la edad adulta (entre 20 y 30 aos) y en su historia clnica resalta la disfona, a menudo estn relacionadas con procesos inflamatorios y a veces son expresin de una laringitis crnica, una reaccin de la laringe a una intubacin, un desmesurado esfuerzo vocal, un reflujo gastroesofgico, etc.

Etiologa: Se producen generalmente por un abuso o mal uso vocal y casi siempre son lesiones bilaterales simtricas en ambas cuerdas vocales, situndose una frente a la otra. Al hablar con esfuerzo de forma regular, las cuerdas vocales pueden juntarse de un modo anormalmente violento y si ello es constante y repetido, pueden aparecer estos engrosamientos nodulares. Al principio aparece un pequeo punto prominente y blanquecino, con un engrosamiento de la mucosa,; ms adelante se van haciendo mayores, ensanchando su base a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. Tambin pueden aparecer slo en una cuerda vocal o frente a un plipo (tumor producido por una hipertrofia de la membrana mucosa) contralateral. Pueden desaparecer totalmente si se elimina el sobreesfuerzo vocal. Evaluacin Diagnstica: Los ndulos aparecen algo ms frecuentemente en las mujeres y en algunos nios que gritan continua y desmesuradamente. El paciente percibe picores, dolor y fatiga en la fonacin prolongada. Al principio se produce una 140

discreta alteracin en la claridad de la voz, sobre todo en los agudos, lo cual se puede compensar a veces a expensas de una fatiga vocal. Al aumentar de tamao se afecta permanentemente la voz, que se hace gruesa, con aire y rozamiento, cada vez menos clara y con una tos irritativa que trata de aclarar las mnimas secreciones que se acumulan sobre los ndulos. Como mtodo objetivo para el diagnstico diferencial de los ndulos se utiliza la laringoscopa indirecta. Esta consiste en ver la entrada de la laringe y las cuerdas vocales al presionar la lengua y stas reflejadas en el espejito, que previamente se calienta para evitar que se empae con el aliento del paciente. De esta forma, se ven los ndulos y las cuerdas vocales que se deben mover y aproximar normalmente. En caso de que existan dudas diagnsticas se recurrir a la laringoscopa Directa, con un aparato en forma de tubo que visualiza directamente las cuerdas vocales. Este mtodo deja en evidencia la lesin del borde libre, en la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores del repliegue vocal. No obstante, en los nios los ndulos se encuentran frecuentemente ubicados entre el primer y segundo cuarto anterior del repliegue vocal. Dentro del diagnstico se pueden diferenciar distintos tipos de ndulos: Ndulo espinoso: pequea protuberancia con forma de espina de color blanquecino y que a menudo se encuentra cubierta por moco. Ndulo edematoso: tumefaccin lisa de consistencia blanda que aparece en un periodo inicial. Ndulo fibroso: engrosamiento de aspecto consistente que aparece con el tiempo. Nudosidad: protuberancia de gran tamao y con una gran incidencia en nios. Kissing-nodules: lesin bilateral que corresponde a uno de los tipos nodulares ms frecuentes. Tambin llamados ndulos en espejo. Otro mtodo de exploracin larngea es la Estroboscopia. Este examen

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permite observar la consistencia del ndulo, diferenciando a ndulos edematosas de fibrosos. Adems, permite observar el impedimento mecnico que produce el ndulo en movimiento vibratorio del repliegue vocal. Adems de la evaluacin mdica mencionada anteriormente existe la evaluacin Fonoaudiolgica, la que tiene por objetivo valorizar cada uno de los procesos motores bsicos (principalmente la respiracin y la fonacin). Ver anexo Tratamiento: El tratamiento para los ndulos vocales es a travs de ciruga y terapia vocal. El primer tipo se refiere a la extirpacin del engrosamiento por medio de la laringoscopia indirecta (con espejo). En cambio, la terapia de voz busca establecer conductas vocales apropiadas para el paciente. Para seleccionar el mtodo ms adecuado de tratamiento para esta patologa se necesitan algunos criterios. Para la indicacin de tratamiento quirrgico es necesario que los ndulos sean de gran tamao, con historia ms larga. Estos son preferibles extirparlos por microciruga endolarngea aadiendo tratamiento Fonoaudiolgico postoperatorio. Otras indicaciones para ciruga es el aspecto de los ndulos, si es fibroso o slido y llevan ms de 6 meses de evolucin. Tambin, son importantes las caractersticas profesionales de la persona que los padece. En cambio, los ndulos pequeos de poco tiempo de evolucin pueden desaparecer espontneamente con reposo de voz y tratamiento Fonoaudiolgico de rehabilitacin vocal. Si se trata de un cantante o actor profesional, es preciso ser muy cautos y cuidadosos tanto en la indicacin como en la extirpacin, a los que debe seguir una adecuada reeducacin Fonoaudiolgica. Hay que tener en cuenta que a veces estas lesiones nodulares en las cuerdas vocales son responsables de una determinada cualidad en la voz que al alterarse por la manipulacin quirrgica pueden cambiar las caractersticas particulares de la voz o el canto.

142

Posteriormente, todos los pacientes que han sido intervenidos de ndulos deberan incluirse en un programa de rehabilitacin vocal, que tendra como finalidad el mejor aprovechamiento vocal y unos consejos mnimos de utilizacin de la voz. Terapia vocal: 1.- Reposo vocal: Despus de la ciruga es indispensable hacer un reposo vocal absoluto por un tiempo mximo de tres das. Gracias a este reposo se puede recuperar el tono de los msculos fatigados, sanar la mucosa congestiva y ayudar a la cicatrizacin de la operacin. En estos 3 das, el paciente estar en un silencio vocal completo. Luego, se continuar con reposo vocal relativo que implica una serie de conductas a evitar (higiene vocal). Algunas de ellas son: no fumar, no tomar bebidas alcohlicas, no carraspear, no gritar, no realizar ejercicios fsicos bruscos. Finalmente, despus de 15 das de la intervencin se puede trabajar con el restablecimiento de la voz. 2.- Relajacin: Al inicio de cada sesin se realizan ejercicios de relajacin general y segmentaria, con el objetivo de que el paciente pueda controlar el tono muscular. 3.- Respiracin: Tcnica respiratoria:

El objetivo fundamental es modificar el tipo respiratorio del paciente, para lograr el ms adecuado para la fonacin, que es el costo-diafragmtico. Actividad: ensear ejercicios de respiracin con la tcnica adecuada mediante ejercicios de inspiracin y espiracin. o Inspirar por nariz y botar suave por boca. o Inspirar por nariz en 2 tiempos y botar en 1 tiempo. o Inspirar por nariz en 2 tiempos y botar en 2 tiempos. 143

o Inspirar por nariz en 3 tiempos y botar en 3 tiempos. o Inspirar por nariz en 2 tiempos y botar en 3 tiempos (ir alternando). Duracin de soplo:

Esta busca desarrollar la capacidad de que el paciente cuente con una cantidad de aire adecuada y suficiente para la fonacin. Actividades: mantener una emisin fona constante durante el mximo de tiempo posible. Hacer este ejercicio 3 veces e ir anotando los resultados. Lo ideal es que el paciente vaya superndose. Fuerza de soplo: El objetivo es tener un flujo de aire adecuado para la fonacin (economa de energa). Dentro de las actividades para ejercitar este aspecto se pueden mencionar: apagar una vela a distintas distancias, soplar un remolino de viento, soplar una pelota de ping-pong, etc. 4.- Fonacin: Emisiones fonas: el objetivo es precalentar las cuerdas vocales para las emisiones sonoras. Actividad: emisiones fonas de vocales solas y luego combinadas. Emisiones sonoras: lograr que se produzca la emisin sonora en ausencia de golpe gltico, con un afrontamiento suave. Actividad: - emisin de una /m/ prolongada. /m/, /n/ y /t/ con una vocal y luego con dos vocales. Combinaciones con 5 vocales juntas (ma-me-mi-mo-mu), despus seguir con la /s/, /t/, /n/, /p/, /f/. Decir lento y alargando las vocales (tono medio): nmeros del 1 al 10, das de la semana y meses del ao. El mismo ejercicio anterior ocupando: intensidad suave, tono agudo fuerte y tono agudo suave.

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Lectura

salmodeada

alargando

vocales.

Primero

empezar

lentamente y despus ir aumentando. Lectura corriente: tono medio intensidad fuerte y tono medio intensidad suave. Series de nmeros en salmodea (1 tono), almenas (2 tonos), bautizo (3 tonos), y acrpolis (5 tonos). Escalas musicales subiendo y luego bajando.

5.- Coordinacin Fonorespiratoria: El objetivo es preparar al paciente para poder alternar los momentos de respiracin y fonacin. Actividad: lectura salmodiada. Lectura modulada y conversacin.

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA
I) ANTECEDENTES PERSONALES o Nombre: o Edad: o Ocupacin: N de horas que usa la voz: Asignaturas (profesor): o Fecha de examen: o Motivo de consulta: o Data de disfona: o Estado civil: o Exposicin a ruido: o Audicin: 145

o Cuadro respiratorio: o Ingesta de medicamentos: o Operaciones a la laringe anteriormente: o Hbitos: II) EXAMEN DE LA VOZ

1.- EVALUACIN OROFACIAL: Nariz:. Boca:.. Labios: Lengua:.. Paladar:.. Velo del paladar:..

2.- EVALUACIN POSTURAL: Esttica: . Biodinmica: . Flexin: ... 146

Extensin:.. . Rotacin: . Flexin lateral:. .............................................................................................. Altura larngea:..... .

3.- RESPIRACIN Normalidad de trax: Normalidad de columna: Tipo respiratorio: Modo respiratorio: Duracin de soplo: Fuerza de soplo: Coordinacin Fonorespiratoria:

4.- PARMETROS VOCALES: Ataque vocal:.. Tono: Intensidad:... Timbre:.

OBSERVACIONES:

147

 ..

Bibliografa: Prater Rex y Swift W. Manual de Teraputica de la Voz. Editorial Salvat, Barcelona 1986. Le Huche F. y Allali A. La Voz . Teraputica de los trastornos vocales. Editorial Masson, Barcelona 1994.

Universidad de Valparaso Facultad de Medicina Carrera de Fonoaudiologa

148

Prof. Coordinador: Cristina Carmona S. Prof. Subcoordinador: Norma Peailillo G. Curso: III Fonoaudiologa. INDICE

DISFONA HISTRICA.....................................................1 CARACTERSTICAS.........................................................1 TRATAMIENTO.................................................................2 PRONSTICO.......................................................................6 DISFONA FUNCIONAL HIPERTNICA.....................8

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DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA.............................9 PARLISIS CORDALES.................................................20 CNCER LARNGEO......................................................48 RONQUERA VOCAL INFANTIL..................................89 DISFONA HIPOTNICA.............................................104 DISODEA.........................................................................123 DISFONAS ORGNICAS: PLIPOS CORDALES. 135 NDULOS CORDALES......................................................139 ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA........................145 INDICE.............................................................................149

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