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Anatoma Columna Cervical.

Huesos y Articulaciones
Posteado por Mercedes sobre 22 marzo 2009 en - BLOG, Articulaciones, Columna Vertebral 4 Comentarios La columna vertebral est formada por 24 huesos, llamados vrtebras.

Las primeras 7 vrtebras forman la columna vertebral cervical. Tcnicamente nos referimos a ellas como vrtebras C1 a C7. La columna cervical comienza donde la vrtebra superior (C1, atlas) se conecta a la base del crneo. La columna cervical presenta una curva ligeramente cncava que acaba en la articulacin de C7 con la parte superior de la columna torcica. El atlas recibe el nombre del gigante griego que sostena la bveda celeste, en este caso el crneo. Se caracteriza por tener una forma de anillo. El atlas (C1) est formado por dos arcos seos muy anchos que forman un agujero en el centro del atlas para facilitar el paso de la mdula espinal. En esta zona la mdula espinal es ms ancha por lo que necesita ms espacio cuando sale del crneo. Por tanto, C1 tiene proyecciones seas laterales ms grandes que las del resto de las vrtebras.

El atlas se sita por encima de C2 o axis; se llama as porque sirve de eje de rotacin de la cabeza. El axis posee un gran hueso en la parte superior (diente del axis o apfisis odontoides) que se articula con el agujero central del atlas. Esta unin permite la gran amplitud del movimiento en rotacin hacia derecha e izquierda del cuello.

Las vertebras C2 a C7 estn formadas por las mismas zonas. La zona principal es el cuerpo vertebral, de forma rectangular. A este cuerpo se le une posteriormente un arco seo que tiene dos partes: los pedculos y las lminas.

Las lminas forman la parte ms externa del arco seo que forman, cuando las vrtebras estn situadas una encima de otra, un hueco que rodea a la mdula espinal. Por tanto, las laminas ofrecen una proteccin sea a la mdula espinal. En la zona donde se unen las lminas posteriormente se encuentra una proyeccin sea, las apfisis espinosas, que se puede sentir con los dedos en la parte posterior de la columna. En la zona superior de la columna cervical, la apfisis ms prominente corresponde a C2 y en la parte inferior, donde se unen la columna cervical y la torcica, nos encontramos con la apfisis espinosa de C7.

Lateralmente encontramos en cada vrtebra las apfisis transversas. El atlas tiene las apfisis transversas ms grandes de la columna cervical. A diferencia del resto de la columna, las apfisis transversas de las vrtebras cervicales tienen un agujero (foramen transverso ) por donde van las arterias que pasan a ambos lados del cuello y que llevan al cerebro el aporte sanguneo. Entre cada par de vrtebras se forman las articulaciones zigapofisiarias o facetarias (una en cada lado). Estas articulaciones conectan, formando una cadena, una vrtebra con otra y a la vez permiten que el cuello se mueva en muchas direcciones. La superficie de las articulaciones facetarias estn cubiertas por un cartlago articular que permite que los huesos se muevan uno contra otro suavmente, sin provocar friccin. En ambos lados de cada vrtebra se encuentra el foramen. Los dos nervios que salen de la mdula, a derecha e izquierda, pasan por los formenes. Cuando se hernia el disco intervertebral se puede reducir el espacio foramidal y puede presionar el nervio. Si se produce un crecimiento excesivo del hueso de la faceta articular tambin puede irritarse el nervio ya que reduce el espacio foramidal y puede pinzar el nervio.

ANATOMA QUIRRGICA Es importante conocer la anatoma de la mdula espinal para poder orientarnos tanto en la nosografa semiolgica y como punto de referencia para los procedimientos de instrumentacin que se han de realizar en ella. La mdula es una estructura neural que descansa en el canal vertebral desde el foramen magno hasta la altura del disco intervertebral L1-L2 y en el nio al nacer abarca hasta L3, se moviliza con los cambios de posicin; el cono medular se eleva con la flexin y desciende con la extensin de la columna vertebral. La mdula espinal es cilndrica pero algo aplanada dorsoventralmente. Hay 31 pares de nervios espinales; el primero entre el crneo y el atlas, 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. La mdula est rodeada de tejido denso fibroso (piamadre) cuyas fibras longitudinalmente entre las races ventral y dorsal se extienden lateralmente y sujetan la duramadre, el cual es llamado ligamento dentado. FISIOPATOLOGA DE LOS TUMORES ESPINALES Las lesiones que ocupan espacio en el canal espinal generalmente producen sntomas que comprometen la va motora y sensitiva de la mdula y en alguna medida pueden comprometer la raz nerviosa.

Openheim en 1923 clasific en estadios la evolucin de una compresin medular hacia el deterioro de funciones medulares establecidas. 1. Dolor radicular y trastorno segmentario sensitivo o motor. 2. Transeccin incompleta o Sndrome Brown-Sequard conforme hay desarrollo de la masa que ocupa espacio produciendo compresin de media mdula y causando el deterioro de las funciones motoras debajo del nivel afectado y el dficit sensitivo en el lado contralateral. 3. Transeccin completa, comprometiendo definitivamente las funciones motora, sensitiva y funciones vegetativas por debajo de la lesin implicada. Los estadios que se pueden establecer al inicio de la funcin motora son graduales generalmente causando espasticidad; sin embargo, en casos de evolucin aguda pueden producir compromiso flccido, como en algunos casos de metstasis que provocan transeccin aguda por una fractura patolgica vertebral con parlisis flccida y prdida de los reflejos. Los trastornos sensitivos puede ser por compromiso al inicio de la sensibilidad epicrtica superficial y posteriormente trastorno de la va anterolateral con prdida de la sensacin del dolor y temperatura y que puede producir tambin alteracin de la sensibilidad de posicin y vibracin.

3. MANIFESTACIONES CLNICAS Los signos clnicos de la mayora de los tumores reflejan un lento crecimiento en la mayora de los casos, cuyas manifestaciones clnicas son variables y estn determinadas por la localizacin del tumor. El pronstico de los tumores medulares depende en gran medida del estado neurolgico del paciente en el momento del diagnstico; es de capital importancia identificar con rapidez los sntomas iniciales. La clnica consiste en dolor, alteraciones de la funcin motora, sensitiva y autnoma con un valor extraordinario para la localizacin de la lesin. Una historia clnica y exploracin fsica cuidadosa permiten identificar la presencia, el nivel segmentario y localizacin intrarraqudea de esos tumores. Las manifestaciones clnicas dependen de su localizacin longitudinal (cervical, dorsal, lumbar o cola de caballo) y del compartimiento intrarraqudeo (intramedular o extramedular). El primer signo de lesin radicular es generalmente dolor unilateral en el dermatoma de la raz, que caractersticamente empeora en la noche, se asocian a un "dolor central" profundo mal localizado y quemante en la columna. Los tumores extramedulares causan dolor radicular que se irradia al dermatoma, aumenta con la tos y puede haber hiperestesia. Los tumores cervicales altos y del foramen magno son a menudo de localizacin ventral y producen usualmente dolor cervical, puede haber rigidez de nuca y postura

anormal de la cabeza (45). Cuando compromete vas largas puede haber debilidad segmentaria motora de carcter unilateral inicial en la mayora de los tumores intradurales; que se pueden confundir al dolor producido por un compromiso discal. Los tumores dorsales no son fciles de localizar; el nivel del trastorno, el dolor funicular y el dficit motor son comunes. El dolor radicular puede comprometer 3 o ms dermatomas. Los tractos corticoespinales son fcilmente vulnerables produciendo precozmente rigidez y fatigabilidad, la debilidad empieza generalmente en reas distales especialmente la dorsiflexin del tobillo y el dedo gordo del pie. En lesiones de la cauda equina el dolor se presenta en forma precoz y compromiso tardo del esfnter vesical; en cambio, a nivel del cono medular el dolor es tardo. 3.1. Trastornos Sensitivos Los tumores intramedulares se originan en la vecindad del canal central y crecen en forma centrfuga, las primeras fibras en afectarse son las cruzadas del haz espinotalmico que conducen el dolor y la temperatura por lo que se produce una disociacin de la sensibilidad epicrtica (disociacin siringo-milica). Los tumores extramedulares producen usualmente prdida de la sensibilidad en los dermatomas de las races afectadas o prdida sensorial ms difusa dentro del Sndrome de Brown-Sequard parcial o completa. Los tumores que infiltran el cono medular o cola de caballo causan anestesia (en silla de montar) con disminucin de la sensibilidad en reas perineal y genital. Son frecuentes manifestaciones de disestesias en las extremidades como sntoma inicial de los tumores intrarraqudeos. 3.2. Trastornos Motores Los tumores intramedulares pueden afectar a las clulas de las astas anteriores produciendo alteraciones de la neurona motora inferior (debilidad, atrofia, hiporreflexia) en el nivel de la lesin. Si compromete el haz corticoespinal descendente produce sntomas de neurona motora superior (debilidad, espasticidad, hiperreflexia) en niveles inferiores a la lesin. Los tumores extramedulares inician con debilidad segmentaria en el nivel del tumor que progresa a un Sndrome Brown-Sequard y posteriormente el Sndrome Medular Transversal cuyo dficit produce espasticidad y trastornos de la marcha. 3.3. Trastornos Autonmicos Todos los tumores medulares pueden producir alteraciones autonmicas de la vejiga, el intestino y la funcin sexual; que posiblemente mejoren poco con el tratamiento. Los tumores del cono medular y la cola de caballo causan sntomas ms precoces que los que causan comprensin de la mdula espinal. En raras ocasiones puede haber un Sndrome de Claude-Bernard-Horner cuando el tumor afecta C8-T2 . 3.4. Otros Sntomas

En raras ocasiones ciertos tumores extramedulares en un 10% de nios pueden producir hipertensin endocraneana por hidrocefalia cuando est ubicado en cualquier nivel y ms frecuente si es cervical alto. Probablemente es causada por liberacin de la neoplasia de una protena con actividad onctica hacia el lquido cefalorraqudeo y que altera el flujo de absorcin del lquido cefalorraqudeo. Una ataxia sensitiva de la marcha puede resultar de compresin de la columna posterior bilateral por tumores dorsales de lnea media. Manifestaciones frecuentes en nios son la tortcolis en tumores cervicales y escoliosis en tumores dorsales. Rara vez pueden dar un Ictus relacionado con una hemorragia intratumoral o subaracnoidea (5). 4. CLASIFICACIN Los tumores medulares se clasifican topogrficamente teniendo como punto de referencia a la duramadre (35). Extradural: -Carcinoma secundario 55% (linfoma, pulmn, mama, prstata) -Sarcoma primario -Mieloma -Neurofibroma -Meningiona Intradural: - Extramedular *Neurofibroma 40% 45% (2/3 de casos) *Meningioma 40% *Filum ependimoma 15% *Miscelneos (raro) 5% -Intramedular *Ependimoma 45% (1/3 de casos) *Astrocitoma 40% *Hemagiblastoma 5% *Miscelneos 10% 5. EXMENES DE DIAGNSTICO

5.1. Radiografa simple de Columna La radiografa de columna puede mostrar alguna anomala en casi la mitad de los tumores medulares. Pueden mostrar alteracin en la densidad sea o colapso del cuerpo vertebral (2); ampliacin de la distancia interpedicular (tumores intramedular o extramedular) o ampliacin del foramen neural. En algunas oportunidades y en forma rara podran observarse calcificaciones intraespinales. 5.2. Puncin Lumbar En la evaluacin de un paciente con tumor medular, una puncin lumbar no debe ser realizada antes, sino previamente a una Mielografa, porque puede precipitar un desplazamiento de la mdula y adelantar la ciruga de emergencia antes de que la lesin sea bien ubicada. Este examen nos sirve para realizar una Prueba de Queckenstedt y determinar la permeabilidad del canal vertebral y precisar si hay bloqueo. Asimismo este examen nos permite la evaluacin del lquido cefalorraqudeo y cuantificar la cantidad de protena.

Conclusin

Los tumores intrarraqudeos son relativamente poco frecuentes encontrndose en un 15% de los tumores del sistema nervioso central. La mayora de estos tumores se desarrollan del tejido neural; filum terminal, races nerviosas o meninges que van a ocupar espacios en el compartimiento intradural y van a ser catego-rizados de acuerdo a la relacin con la mdula. Diferentes estudios dan una incidencia baja en la frecuencia de estos tumores y se ha podido relacionar aproximadamente que de 9 tumores cerebrales se encuentra un tumor medular y en una aproximacin de 1,1-2 por 100,000 habitantes. Los tumores intrarraqudeos se originan del tejido neural. Un grupo de tumores pueden tener componente intramedular y extra-medular la que se extiende o comunica a travs de una raz nerviosa o la transicin terminal del cono medular-filum terminal o similarmente algunos tumores intradurales pueden extenderse a travs de la raz nerviosa al compartimiento extradural. Los tumores ms frecuentes que podemos encontrar son los Neurilemomas, Meningioma, Ependimoma, Astrocitomas, Hemangioblastoma, dentro del grupo primario. Pudiendo tambin comprender un grupo extramedular como las Metstasis, Sarcomas, Linfomas. Los tumores intrarraqudeos de acuerdo a la ubicacin topogrfica y origen pueden producir en alguna oportunidad; al inicio, un sndrome radicular (tumores extradurales) y posteriormente cuando evolucionan producen compresin medular con trastornos de las funciones motora, sensitiva y, finalmente, vegetativa por debajo del nivel implicado o afectado. Estas lesiones cuando se instalan comprometiendo la va piramidal producen dficit motor espstico; reflejos osteotendinosos incrementados y el reflejo cutneo plantar en extensin o Babinski; en cambio si compromete races la lesin va a ser trastorno motor flcido con dficit sensitivo correspondiente.

De acuerdo al nivel del dficit neurolgico podemos subdividir an en un nivel Cervical que frecuentemente va a producir posiblemente signos radiculares y medulares. Si el rea afectada es Dorsal, fundamentalmente al inicio hay un nivel sensitivo definido por compromiso radicular como un dolor en "cinturn" de manera persistente. Si el nivel es Lumbar y lesiona el Cono medular, usualmente tendremos un sndrome mixto de signos piramidales (Babinski) y perifricos (flaccidez y arreflexia); pero si es fundamentalmente la cola del caballo se instalar dficit motor con arreflexia, hipoestesia de las races comprometidas y posiblemente una vejiga atnica (neurognica).