BAB III TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN DATA Tanggal Jam No.Register A. Data Subyektif 1. Biodata Nama ibu Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat 2. Alasan Datang Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaanya. 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan mengeluarkan darah yang banyak dan perut mules-mules 4. Riwayat Keseahtan Yang Lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti jantung, kencing manis, darah tinggi, asma, penyakit menular seperti TBC, penyakit kuning, serta tidak pernah mempunyai penyakit menurun seperti jantung, paruparu dan tidak pernah menderita tumor ataupun HIV/AIDS. : Ny. S : 33 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMK : IRT :Sukorejo-Blitar Nama suami : TnC Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : 33 tahun : Islam : SD : Swasta :: Jl. Salak 17 Kr. Sari Sukorejo-Blitar : 17-Juni-2009 : 12.30 WIB : 5092/433659

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

: Jl. Salak 17 Kr. Sari Alamat

5. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit seperti jantung, darah tinggi, kencing manis, serta penyakit menular seperti TBC dan penyakit kuning dan tidak sedang menderita tumor ataupun Hiv/AIDS. 6. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun (seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, asma) dan penyakit menular (seperti TBC dan penyakit kuning). 7. Riwayat Kesehatan Ginekologi Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti kanker kandungan, tumor maupun penyakit kelamin dan tidak ada yang kesulitan mendapat keturunan. 8. Riwayat haid Menarche Siklus Lama Floor Albus HPHT TP Menikah : 13 tahun : 28 hari : 7-8 hari : Kadang-kadang : 25-08-2008 : 02-06-2009 : 1 kali

Jumlah Darah : Hari pertama, hari ke-3 ganti pembalut 2x sehari

9. Riwayat perkawinan Usia ibu menikah:32 tahun Lama menikah : 1 tahun Usia suami menikah:33 tahun 10. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas Ket No Hamil H/P/I Hidup Suami UK Penolong Cara Penyulit sex BBL Mati Hari Menyusui Masalah Ke /A Umur 1 1 1 9 Bl bidan Normal KPD 2500 Gr H - 8 hr 8 bln

11. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Sekarang Kehamilan Trimester I Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama Ibu mengatakan mulai hamil muda ibu mengalami mual muntah dan pusing sejak 1 bualn Ibu memeriksakan kehamilanya kebidan 1 x, mendapat vitamin Trimester II Ibu mengatakan tidak ada keluhan Ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan 2 x mendapat vitamin dan penambah darah serta mendapat TT 2x pada usia kehamilan 4 bulan Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan anak, pada usia kehamilan 6 bulan. Trimester III Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya di bidan 1 x usia kehamilan 8 bulan dan 9 bulan mendapat vitamin dan penambah darah. Persalinan Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya secara normal ditolong oleh bidan o Data bayi : Jenis kelamin BB Nifas Ibu mengatakan pada hari kedua mengeluarkan darah dari kemaluan dan perut mules-mules 12. Riwayat KB Setelah melahirkan anak ini ibu ingin memakai KB suntik yang 1 bulanan sebelum hamil ibu tidak memakai KB. : 2500 gr Panjang badan : 46 cm

13. Pola kebiasaan sehari-hari Di Rumah Pola Nutrisi Kebiasaan - Ibu makan 3 kali sehari dengan porsi sedang komposisinya nasi 1 piring (penuh), laukpauk dan sayur secukupnya. Dan kadang kadang ibu makan buah - Ibu minum air putih 5 - 6 gelas sehari Pola eliminasi - BAB teratur 1kali sehari dengan konsistensi agak lembek, warna khas. - BAK lancar, tidak ada keluhan, 5-6 kali Pola Istirahat Personal Hygiene sehari, konsistensi warna kuning jernih Ibu tidur malam 7 jam mulai jam 22.00 sampai 04.00, siang jam 13.00-15.00 Wib Ibu mandi 2-3 kali perhari, gosok gigi dan memakai sabun setiap ibu mandi, cuci rambut 3 kali seminggu dan ganti baju tiap kali mandi Aktifitas Selama hamil ibu masih pekerjaan Rekreasi Kebiasaan 14. Data Psiko Sosial Psikologis Ibu mengatakan merasa bahagia setelah melahirkan bayinya namun sekarang cemas sejak mengalami perdarahan. Sosial Ibu tinggal serumah dengan suami dan ibu mertuanya Ibu mengatakan hubungan diantara mereka rukun dan harmonis, dan juga hubungan ibu dengan bidan dan perawat di RS berlangsung baik. rumah tetap mengerjakan mencuci,

(memasak,

mengepel) Ibu nonton TV jika pekerjaan selesai Ibu tidak merokok dan minum-minam keras

 Ibu berkomunikasi bersama dengan keluarga menggunakan bahasa jawa, dan menggunakan bahasa Indonesia untuk berkomunikasi bersama bidan dan perawat. Spiritual Ibu dan keluarga beragama islam melakukan sholat lima waktu serta mengikuti kegiatan keagamaan dilingkungannya. B. Data Subyektif a. Pemeriksaan umum o Keadaan umum ibu o Kesadaran o Tanda-Tanda Vital Tekanan darah: 100/70 mmHg Suhu Nadi Pernafasan b. Pemeriksaan fisik Inspeksi Kepala Wajah Mata Mulut Leher Dada Payudara Perut : Simetris, rambut hitam dan bersih, tidak ada ketombe. : Tidak tampak pucat, tidak nampak oedem, tidak terdapat chloasma gravidarum. : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : Mukosa bibir lembab, tidak nampak stomatitis, lidah bersih, tidak nampak caries gigi, dan gigi tidak nampak berlubang. : Simetris, tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid dan tidak nampak pembesaran vena jugularis. : Simetris, : Putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae. : Tidak tampak adanya luka bekas operasi, tampak adanya striae gravidarum dan perut nampak agak kendur. : 36 C : 94 x/mnt : 18 x/mnt : Baik : Composmentis

Genetalia

: Vulva tidak ada varises, tidak nampak oedem, dan tidak nampak penyakit kelamin, vagina keluar lochea rubra, warna merah gelap dan tidak berbau.

Anus Estrimitas

: Tidak tampak hemoroid. : Atas : Simetris, gerakan aktif, tidak oedema tampak varises. Bawah : Simetris, pergerakan aktif, tidak oedema dan tidak

Integumen : Kulit bersih tidak pucat Palpasi Leher Dada Perut : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid maupun pembesaran vena jugularis. : Tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, tidak ada nyeri tekan dan colostrums sudah keluar. : Tidak teraba benjolan abnormal, TFU 3 jari diatas pusat dan kontraksi tidak teratur. Ekstremitas : Atas : Tidak teraba oedem Bawah : Tidak teraba oedem dan tidak ada tanda homan Integumen : kulit bersih, turgor kulit baik Auskultasi Dada Abdomen Perkusi Reflek patella Perut Kembung a. Data Penunjang Pemeriksaan Darah Lengkap: Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Led/BBP : 10.100 ul : 10,5 gr/dl : 33,7 % : 45-79 (N = 3,500-10.00 ul) (N = 11-16,5 gr/dl) (N = 35-50%) : +/+ : (-) : Tidak terdengar adanya suara ronchi maupun wheezing : Terdengar adanya bising usus

: 232.000 lul (N = 150.000-390.000/ul)

 USG Hasil : Uterus post partum Masih sedikit besar dengan kecurigaan sisa plasenta di cavum uteri kecil. II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Diagnosa : Ny. S 33 Tahun P1001 Ab0oo Post Partum Ahri ke-8 Dengan Perdarahan Post Partum Sekunder III. Identifikasi Masalah Potensial i. ii. Syok hemoragic Infeksi Puerperalis

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera Penuhi kebutuhan cairan dan elektrolit (pasang infus) V. Intervensi Dx :Ny. S 33 Tahun P1001 Ab0oo Post Partum Hari ke-8 Dengan Perdarahan Post Partum Sekunder Tujuan : Setelah diberikan asuhan kebidanan diharapkan perdarahan yang dialami berkurang dan kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi. Kriteria hasil: Pengeluaran cairan pervaginam berkurang TTV kembali normal Keadaan umum ibu membaik 1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran,perhatikan

Intervensi faktor2Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan R/ Ibu lebih kooperatif dalam menerima keadaan. 2. Kaji penyebab cemas R/ Untuk diagnosa dan intervensi selanjutnya

3. Pantau TTV R/ Tanda-tanda vital dapat digunakan apakah ibu mengalami syok atau tidak. R/ Perdarahan menyebabkan banyak kehilangan cariran dan elektrolit. 5. Monitoring perdarahan R/ Perdarahan yang banyak menyebabkan syok haemoragic 6. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih. R/ Kandung kemih yang penuh menghambat terjadinya kontraksi 7. Pantau TFU dan Kontraksi R/ TFU yang abnormal menandakan terjadi sub involusi 8. Kaji riwayat persalinan R/ Mengetahui adanya penyakit misalnya retensio plasenta, atonia uteri dan laserasi pada perinium. 9. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis R/ Membantu dalam membuat rencana keperawatan dan mencegah terjadinya komplikasi 10. Kolaborasi dengan tim medis R/ Menangani masalah dengan cepat dan benar VI. Implementasi 1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan 2. Mengkaji penyebab cemas 3. Memantau dan memeriksa TTV Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan 4. Pasang infus

4. Memasang infus 5. Memonitor jumlah perdarahan 6. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemih (BAK) 7. Memantau TFU dan Kontraksi 8. Mengkaji riwayat persalinan

9. Memberikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis 10. Melakukan kolaborasi dengan tim medis.

VII Evaluasi Tanggal : 17 Juni 2009 Jam : 14.00 Wib 1. Ibu mengerti tentang keadaan dirinya saat ini 2. Ibu cemas karena dia mengalami perdarahan 3. Hasil TTV ibu TD : 110/70 mmHG Nadi : 88 X/ Menit 5. Jumlah perdarahan sekitar 300 cc 6. Saat persalinan ibu mengalami KPD dan dia juga dijahit pada perinium 7. Ibu mengatakan lebih dapat menerima keadaannya 8. Dokter menganjurkan untuk dilakukan kuretase. Suhu : 36,5 o C RR : 20X/Menit

4. Ibu telah mendapat cairan infus 28 per menit