Captulo Emergencias Quirrgicas Neonatales

Rebecca Jacob, Raj S, Saravanan PA, Jayasudha J

El reto de administrar anestesia a un recin nacido, en comparacin con el nio mayor o un adulto se encuentra en las diferencias con la inmadurez de los sistemas y rganos que repercuten en la farmacologa y la fisiologa del neonato. Los neonatos difieren en la madurez heptica y renal, composicin corporal y unin a protenas. Estas diferencias combinadas con un ndice teraputico cardiaco bajo, demanda que todos los medicamentos sean cuidadosamente titulados. Estos pacientes tienen menos capacidad para mantener un homeostasia normal son tambin, ms vulnerables a la hipoxia, hipotensin, hipotermia, hipo o hiperglucemia e hipocalcemia (vase tambin el Captulo 4). La evaluacin preoperatoria debera incluir una historia materna y perinatal, que podran dar importantes pistas para el diagnstico, por ejemplo, la relacin entre fstula traqueoesofgica neonatal y polihidramnios materno. Recuerde que la presencia de una anomala demanda buscar otras. Sobre todo buscar enfermedad cardaca congnita. Casi todas las emergencias quirrgicas neonatales son urgencias y no emergencias. Ello puede permitir esperar por lo menos 24-48 horas, mientras el beb es estabilizado y esto permite una mejor transicin fetal neonatal.

Urgencia neonatal quirrgica comnmente vista en: 1 semana de vida Hernia diafragmtica congnita Fstula traqueosofgica Onfalocele y gastrosquisis Obstruccin intestinal Mielomeningocele 2 semana y ms tarde Enterocolitis necrotizante Hernia Atresia duodenal

Hernia diafragmtica congnita (HDC) (Figs. 6.1, 6.2, 6.3)

Introduccin
Incidencia: 1 en 4.000-5.000 nacidos vivos Se produce a las 10 -13 semanas de gestacin Mortalidad: 40-60%

Fisiopatologa
Un fallo en el cierre del diafragma permite que el contenido abdominal se hernie en el trax. El intestino herniado acta como una lesin que ocupa espacio y evita el desarrollo pulmonar normal. Esto ocurre ms

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Foramen anterior de Morgagni

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Esfago VCI

Foramen posterior de Bochdalek

Aorta

Foramen posterior izquierdo de Bochdalek

Fig. 6.1. Anatoma anormal del diafragma en la hernia diafragmtica congnita. VCI = Vena cava inferior

Fig. 6.2. Hernia diafragmtica congnita: Note el contenido abdominal en el trax con desplazamiento mediastinal

Fig. 6.3. Rayos-X de un nio con hernia diafragmtica congnita mostrando aire en el estmago y asas delgadas en el trax

comnmente en el lado izquierdo, 80% a travs del agujero posterolateral de Bochdalek y menos a travs del agujero anterolateral de Morgagni. La hipoplasia pulmonar es generalmente ipsilateral, pero ocasionalmente puede ser bilateral. Los pulmones tienen bronquios ms pequeos, menos ramificaciones bronquiales, con disminucin de la superficie alveolar y la

vasculatura pulmonar anormal. El Msculo liso arteriolar se engrosa y se extiende hasta el nivel de los capilares de los alvolos. Esto afecta la funcin pulmonar mediante el incremento de la presin arterial pulmonar, que puede provocar mayor shunt de derecha a izquierda. El grado de hipoplasia e hipertensin pulmonar depende del tiempo de gestacin cuando ocurre la hernia.

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Otras anormalidades cardacas y mal rotacin pueden estar asociadas. Tambin se encuentra a menudo disminucin de la precarga y disminucin del gasto cardaco debido a la obstruccin de la vena cava por la herniacin. Los sntomas y presentacin de la patologa dependern del grado de hipoplasia pulmonar y anomalas cardacas asociadas.

Caractersticas clnicas
Despus del nacimiento, desarrollan dificultad respiratoria severa, el intestino en el trax se distiende con aire deglutido. Esto comprime an ms el pulmn ipsilateral desplazando el mediastino y comprime el pulmn contralateral. El recin nacido presenta: Dificultad respiratoria grave - disnea, taquipnea. cianosis y retracciones graves. Incremento del dimetro anteroposterior del trax con el abdomen relativamente excavado. El choque de punta se desplaza junto con el mediastino. La entrada del aire disminuda y los ruidos intestinales en el pecho en la auscultacin. Hipoxia / acidosis.

Manejo
El tratamiento inicial debe destacar la importancia de estabilizar al paciente antes de intentar la reparacin. El manejo incluye: Sonda nasogstrica para descomprimir el estmago. Colocacin del recin nacido semisentado en decbito lateral, que la hernia est del lado de abajo. No ventilar con mascarilla. Esto causara distensin del estmago y severo compromiso respiratorio. Podra necesitar de intubacin despierto.

Asegurar la va area con un tubo endotraqueal y ventilar para mantener la normocapnia. Si el nio se deteriora reducir la PaCO2 a menos de 40 mmHg. Esto podra bajar la resistencia vascular pulmonar y mejorar la oxigenacin. Sin embargo, ser conscientes de que la ventilacin vigorosa con alta presin inspiratoria puede causar barotrauma. Monitorear las presiones de la va areaun incremento sbito podra indicar un neumotrax (barotrauma). Las estrategias de ventilacin han cambiado en los ltimos aos. En lugar de mantener una alcalosis respiratoria se ha sugerido una estrategia de hipercapnia permisiva, utilizando ventilacin limitada por presin. El objetivo es mantener la saturacin de oxigeno pre-ductal de 85-95%. Las saturaciones postductal son ignoradas en la ausencia de acidosis significativa metablica (pH<7.2 OR PCO 2 >65). Disminuir el barotrauma puede ser la razn para la mejora de la supervivencia. Estrategias alternativas de ventilacin slo se consideran si PCO2 es >60mmHg, pH es < 7.25 y saturacin de oxigeno es < 80% con una concentracin de oxigeno inspirado de 60%. Estos incluyen el xido ntrico inhalado (NO), ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO), Muchos centros no corren con estos recin nacidos en estado crtico a la sala de operaciones, deben estabilizarlos durante varios das o ms, con las tcnicas descritas anteriormente para tener un mejor control de la hipertensin pulmonar antes de la correccin quirrgica. HFVO parece mejorar la oxigenacin y ventilacin con barotrauma reducido. El

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xido ntrico inhalado puede resultar til en el tratamiento de la hipertensin pulmonar. En el recin nacido muy enfermo, ECMO ha sido ensayado con xito variable. El costo de la puesta en marcha y la dificultad en instituir y mantener el tratamiento es prohibitivo. Vasopresores pueden ser necesarios para mantener la resistencia vascular sistmica, lo que tambin ayuda en la disminucin del shunt. Mantener la temperatura corporal. Monitorice y corrija los gases en sangre y electrolitos. Evitar la acidosis y la hipercapnia. Alcalosis (respiratoria o metablica) ayuda a mejorar el flujo sanguneo pulmonar. Recuerde que la excrecin de sodio yacidos requiere riones maduros. Tratamiento quirrgico . Reparacin quirrgica es a travs de una incisin subcostal trans-abdominal en el lado afectado. El intestino y otros contenidos abdominales se reubican en el abdomen y el defecto del diafragma es cerrado. En el caso de una hernia diafragmtica derecha , donde el hgado se encuentra en el trax, una toracotoma derecha se puede hacer junto con la incisin abdominal. En ocasiones, un colgajo de msculo o de malla sinttica puede ser necesario para el cierre diafragmtico/abdominal.

Desafos de anestesia
Potencial hipoxia/hipotensin por distensin del estmago y del intestino; hipoxemia por hipoplasia pulmonar primaria y la hipotensin sistmica causada por acodamiento de los principales vasos sanguneos, en particular las del hgado durante la reduccin y el cierre abdominal. La hipertensin pulmonar primaria y la insuficiencia ventricular derecha

La provisin de analgesia adecuada para minimizar la respuesta al estrs, incrementos repentinos de la resistencia vascular pulmonar (RVP) con resultante shunt de derecha a izquierda El acceso IV para el mantenimient de un volumen en circulacin constante es esencial. Es preferible utilizar las venas de las extremidades superiores el aumento de la presin abdominal puede causar una congestin venosa de miembros inferiores. Muy a menudo los recin nacidos ya vienen con vena y arteria umbilical ya cateterizados por el neonatlogo Es muy importante que estas dos vas estn son protegidas durante la ciruga Acceso IV para el mantenimiento de un volumen circulatorio constante es esencial. Es preferible utilizar las venas de las extremidades superiores ya que la presin intra abdominal incrementada puede causar una congestin venosa de miembros inferiores. Muy a menudo los recin nacidos presentan una vena y una arteria umbilical que ya estn cateterizadas por el neonatlogo. Estas dos vas deben de estar protegidas durante la ciruga. Control cuidadoso de la ventilacin, control de las presiones de la va area. mantenimiento de la oxigenacin, normotermia y el equilibrio electroltico. La HFOV puede tener que ser trasladada a la sala de operaciones en casos seleccionados o de la correccin quirrgica realizada en la UCIN. El uso de N2O puede comprometer la capacidad de cerrar el abdomen por sobredistensin del intestino. Ventilacin postoperatoria es planificada y la FiO2 se ajusta para mantener una PaO2 > 150 mm Hg El nio es destetado de oxgeno poco a poco ms de 48-72 horas para evitar el

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Fig. 6.4. Clasificacin de fstula traqueoesofgica- C la ms comn

fenmeno de luna de miel, caracterizada por un curso de primeros momentos calmos seguidos de un repentino desarrollo de vasoconstriccin pulmonar e hipertensin potencialmente letal. HDC-puntos en que pensar. Ms comn en el lado izquierdo (80%)Agujero posterolateral de Bochdalek. No ventilar con mscara! Mortalidad depende de la inmadurez pulmonar y la hipertensin pulmonar. Evitar la acidosis y la hipoxia, que agravan la hipertensin pulmonar.

Fig. 6.5. Rayos-X clsico mostrando la sonda nasogstrica enrollada en la bolsa superior

Fstula Traqueoesofgica (FTE)

Introduccin
Incidencia: se produce en 1:3000 nacidos vivos, 50% tienen asociadas anomalas congnitas.

Enfermedades Cardaca y de las extremidades congnitas, adems de los de arriba. Si coexisten grandes enfermedades congnitas cardacas y bajo peso al nacer < de 1.500 g disminuye la tasa de supervivencia de 97 a 22% (clasificacin de Spitz)

Anomalas asociadas
SNDROME DE VATER Anomalas vertebrales o defecto del septo ventricular Atresia anal Fstula traqueo-esofgica Atresia esofgica Aplasia radial y anomalas renales (VACTERL)

Patologa
Hay cinco variedades principales, identificadas como A, B, C, D y E, C (bolsillo superior ciego con comunicacin en su extremo inferior), siendo la anormalidad ms comn. La fstula normalmente se produce en la parte muscular posterior de la trquea, justo por encima de la Carina.

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Diagnostico
Antes del parto: Polihidramnios materno Despus del nacimiento: Se presenta con ahogo, tos y cianosis. El beb aparece mucoso y hay stop en el paso de una sonda nasogstrica (Fig. 6.5).

Investigaciones
La radiografa de trax muestra la sonda enrollada en la bolsa proximal ciego y el aire de la fstula es visible en el intestino en todos, excepto tipo A donde no hay comunicacin entre el esfago y las vas respiratorias.

Tratamiento preoperatorio
Mantener la bolsa esofgica libre de secreciones con una sonda de succin continua en la bolsa. Fisioterapia respiratoria y antibiticos. La posicin de la cabeza del nio arriba. Si el nio tiene neumona esto es tratado antes de la ciruga. Una gastrostoma se puede realizar bajo anestesia local para descomprimir el estmago y proporcionar la nutricin si se retrasa la ciruga. Sin embargo, la ciruga de emergencia no es esencial y una estabilizacin de 24-48 horas permite evaluacin completa, incluyendo mejor evaluacin cardaca , mejor transicin del estado fetal al neonatal y tratamiento de la insuficiencia pulmonar (atelectasia y / o neumonitis).

respiratorio. Sin embargo, la intubacin despierto no es fcil y tambin tiene potencial trauma para el nio, por lo que la intubacin se hace a menudo despus de la induccin de la anestesia. El nio puede ser inducido con un agente intravenoso o por inhalacin. Un relajante muscular puede ser utilizado para facilitar la intubacin slo despus de evaluar si la ventilacin suave produce el movimiento del trax adecuado, sin distensin abdominal inapropiada. Un relajante muscular no se utiliza para la intubacin si hay alguna duda en cuanto a la capacidad de ventilar o si hay prdida de gas de ventilacin en el estmago. El nio es entonces intubado bajo anestesia profunda, con respiracin espontnea. El tubo endotraqueal se pasa por un bronquio principal, se ausculta y el tubo en la trquea es retirado a una posicin justo por encima de la carina, es decir, justo cuando la auscultacin muestra los sonidos respiratorios bilaterales. El objetivo es colocar la punta del tubo endotraqueal ms all del origen de la FTE, pero por encima de la carina. Otra opcin es la sedacin con midazolam mnimo de 25-50 mcg/kg ms fentanilo 0.5-1 mcg/kg, titulando las dosis junto con spray de lidocana tpica de no ms de 5 mg / kg a la laringe. Esto puede ser seguido para intubacin despierto (sedado). Si hay una gran fuga de aire a travs de la fstula, considerar la colocacin de un catter de Fogarty bajo visin (fibra ptica). Esto a menudo es difcil y pasar el Fogarty por un endoscopio rgido por la gastrostoma puede ser una opcin ms fcil.

Los desafos anestsicos

Implican principalmente asegurar la va area y proporcionar una ventilacin adecuada. La intubacin despierto es defendido vs ventilacin controlada, con probable sobre distensin del estmago a travs de la fstula con la consecuente aspiracin y compromiso

Reparacin quirrgica
La reparacin quirrgica se realiza en la posicin de lateral izquierdo, extrapleural, a travs de una toracotoma derecha. La fstula usualmente se encuentra donde la vena cigos pasa sobre la trquea para entrar en la vena cava superior. Se asla la vena cigos, la fstula

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aislada, y al final se sutura la trquea. La bolsa de esfago proximal se identifica y se diseca hacia arriba para facilitar la longitud adecuada para anastomosis primaria. Si esta longitud es insuficiente para el cirujano se recomienda una esofagostoma y gastrostoma y esperar hasta que el nio crezca para una correccin quirrgica definitiva, como un levantamiento del estmago o la reconstruccin esofgica. Puntos para pensar: Tenga en cuenta que un cambio en la distancia de insercin del tubo endotraqueal, de tan slo 1.2 mm pueden determinar si se estn ventilando ambos pulmones, un pulmn o la fstula. Tenga cuidado con la prdida de la parte inferior pulmonar - un estetoscopio en el pecho fijo cerca de la axila izquierda, ayuda a detectar intubacin endobronquial. La hipoxemia puede ocurrir si el tubo endotraqueal se sale o se desliza en la en fstula Cuidado con el asistente de ciruga entusiasta que puede retraer el pulmn y el corazn y los grandes vasos subyacentes y que puede causar hipotensin y bradicardia dramtica. Ventilacin postoperatoria se debe considerar si el nio es pequeo, si ha aspirado antes de la operacin o si la anastomosis est bajo tensin.

(a)

(b) Fig. 6.6 (a,b). Onfalocele: note que el intestino est cubierto y el cordn umbilical est en el pex del saco.

temprano en la vida fetal es a menudo asociada con otras anomalas congnitas.

Gastrosquisis (Fig. 6.7a, b)

Patofisiologa. La gastrosquisis se produce ms tarde en la vida fetal. Es debido a la oclusin de la arteria onfalomesentrica y la isquemia y la atrofia de la pared abdominal, lo que deja a la exposicin intestinal. El defecto es lateral en la pared abdominal con el cordn umbilical a un lado. Hay prdida masiva de lquido y electrolitos. En rara vez se asocian con otras anomalas congnitas. El cierre quirrgico es primario, slo si el defecto es pequeo.

Defectos en la pared abdominal anterior

Onfalocele (Fig. 6.6a, b)
Fisiopatologa. Esto ocurre en la 10 semana de vida fetal. Es causada por el no retorno de intestino desde el celoma extraembrionario. Est cubierta por una membrana externa llamada amnios y una capa interna de peritoneo con el cordn umbilical en el vrtice del saco. Como ocurre tan

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(a)

(b) Fig. 6.7 (a,b) Gastrosquisis: intestino expuesto con el cordn umbilical a un costado.

Los grandes defectos son tratados por un cierre escalonado con un refuerzo de Dacron como alojamiento temporal para el intestino. El silo est asegurado en el borde del defecto y la gradualidad de su tamao reducido durante 3-7 das.

Manejo perioperatorio
La reposicin de las prdidas de lquido puede ser masiva (tanto de las superficies viscerales expuestas y del tercer espacio causada por la obstruccin intestinal parcial). Bolos repetidos de 20 ml / kg

de Ringer lactato y albmina al 5% puede ser requerido. Ubicar las vas IV en las venas del brazo, esto debido principalmente a la congestin venosa postoperatoria de las extremidades inferiores. Estmago lleno: aspirar el contenido del estmago y hacer una induccin de secuencia rpida o una intubacin despierta. Tratamiento de infecciones especialmente en gastrosquisis. Prevencin de la hipotermia. Hay una prdida enorme de calor por evaporacin desde el intestino. Cierre de abdomen: es mejor no utilizar el N 2 O, lo que provoca distensin intestinal y dar buena relajacin muscular. A pesar de una buena relajacin el cierre primario puede ser todava imposible. En este caso, una bolsa de prtesis puede ser utilizada y reducir gradualmente el tamao de la bolsa en etapas. Esto permite que la cavidad abdominal se acomode para el gradual incremento de la masa, sin comprometer gravemente la ventilacin o la perfusin de rganos. Este procedimiento se puede realizar en la UCIN o en la sala de operaciones. El cierre primario a tensin podra resultar en la compresin aorto-cava, hipotensin profunda, problemas de retorno venoso y el edema de la parte inferior del cuerpo. La presin arterial y la oximetra de pulso en las extremidades inferiores pueden ayudar en el diagnstico de este problema. El tratamiento es la reapertura de la herida, dar hidratacin agresiva, y apoyo inotrpico. (Dosis ms altas de dopamina y dobutamina se requiere debido a la incapacidad del neonato para

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aumentar inotrpicos). Otros efectos del aumento de la presin intra-abdominal son la disminucin de la presin de perfusin de rganos y por lo tanto la funcin del rgano (ms lento el metabolismo heptico de drogas) y la disminucin de la reserva respiratoria con inmovilizacin del diafragma, que predisponen a la atelectasia del lbulo inferior. Criterios de seguridad para el cierre que se utilizarn como pautas para evaluar la presin abdominal son: La presin intragstrica < 20 cm H2O La presin intravesical < 20 cm H2O CO2 espirado < 50 mmHg Presin mxima de ventilacin < 35 cm H 2O Ventilacin postoperatoria debe ser considerada de forma electiva en los defectos de gran tamao Compromiso de la funcin heptica pueden afectar notablemente el metabolismo de frmacos, especialmente la de los opiceos Uno debe tambin ser consciente de las anomalas congnitas concomitantes Otras emergencias gastrointestinales: Obstruccin Compromiso del suministro de sangre intestinal Combinacin de ambos

Bandas peritoneales donde el suministro de sangre puede estar comprometida Hernias intra- abdominales Ileo meconeal Invaginacin intestinal (el ms comn despus del segundo mes)

Obstruccin Intestinal, superior GIT (EL vlvulo del intestino medio es el ms comn)
Caractersticas clnicas. Esto presenta en las primeras 24 horas, con abdomen distendido, vmitos biliosos, deshidratacin, prdida de sodio, hipocloremia, alcalosis metablica y creciente inestabilidad hemodinmica. La acidosis y la presencia de sangre en las heces son signos ominosos. Isquemia intestinal y gangrena se pueden esperar. La aspiracin podra ser una complicacin grave. El polihidramnios materno podra dar un indicio de su presencia. Investigaciones. Rx-abdomen, de trax puede mostrar signo de una doble burbuja en atresia. Diagnostico de vlvulos duodenal puede confirmarse mediante ecografa GI superior. Manejo anestsico . La mortalidad por vlvulo del intestino medio es tan alta como 18-25%. El tratamiento debe comenzar inmediatamente con la correccin agresiva de las anomalas de lquidos y electrolitos con un buen acceso perifrico. Ciruga urgente . Esta es una verdadera emergencia. No pierda tiempo tratando de conseguir un acceso arterial, Aunque, por supuesto, es muy til si est disponible. Estn indicadas las protecciones de proteccin de la va area en estmago ocupado. Se deben seguir los principios habituales del manejo de los recin nacidos crticamente enfermos.

Obstruccin intestinal (Vase tambin el Captulo 21)

Incidencia - 1: 1,500 Causas. Atresia duodenal o ileal (a menudo relacionado con otras anomalas) Vlvulos con mal rotacin del intestino medio

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Tratamiento quirrgico. La reparacin quirrgica del vlvulo implica la reduccin del vlvulo, dividir la fijacin entre las bandas (Ladd) entre el ciego anormalmente ubicado, duodeno y yeyuno y la ampliacin de la base del mesenterio. Reseccin intestinal extensa puede ser requerida en el caso de gangrena intestinal.

Obstruccin intestinal, baja GIT

Caractersticas clnicas. Se presenta en 2 a 7 das (excepto el ano imperforado, que se presenta al nacer). Se presenta con distensin abdominal y obstruccin de las heces o de meconio, la deshidratacin se produce debido a retencin de lquidos y electrolitos en el intestino. La acidosis es un factor de complicacin. Vmito suele ser un signo tardo. Manejo anestsico. Retraso de la ciruga, excepto en intususcepcin donde se ve comprometido el suministro de sangre. Corregir desbalance de electrolitos y deshidratacin, que pueden requerir hasta 30-40 ml / kg de coloide / cristaloides. Chequear hematocrito - policitemia que puede estar presente debido a la deshidratacin. Proteger las vas respiratorias. Evite el N2O para evitar mayor distensin intestinal.

Fig. 6.8. Rayos-X en decbito lateral mostrando aire en un abdomen con enterocolitis necrotizante

Exanguinotransfusin Ductus arterioso permeable con disminucin del suministro de sangre al intestino Presentacin clnica. El nio presenta distensin abdominal, vmitos biliosos, leo, deposiciones sanguinolentas, peritonitis, septicemia, hiper o hipotermia, acidosis, shock, coagulopata oliguria e ictericia, episodios de apnea y bradicardia. Radiografa en decbito lateral (Fig. 6.8) muestra: Asas intestinales dilatadas Neumatosis intestinal Aire en vena porta Ascitis Neumoperitoneo Conteo de sangre completa y electrolitos pueden estar significativamente alterados y puede estar presente coagulacin intravascular Tratamiento mdico. Descanso del intestino cese de alimentacin / descompresin gstrica con sonda nasogstrica. Tratar la infeccin con antibiticos.

Enterocolitis necrotizante (ECN)

Mejor descrito por la trada de Koloske: Isquemia intestinal - necrosis del intestino que conduce a la perforacin y la sepsis. Colonizacin de bacterias patgenas. Sustrato de exceso de protena en la luz intestinal. Etiologa. Asfixia prenatal Cateterismo arterial umbilical Alimentacin hiperosmolar

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Nutricin - IV. no oral. Corregir la acidosis metablica, hipovolemia y coagulopata. La dificultad respiratoria requiere de ventilacin. Administrar plaquetas, plasma fresco congelado (PFC) y la sangre (glbulos rojos), como se indica. El tratamiento quirrgico slo se requiere en los recin nacidos con pruebas de perforacin, masa abdominal o eritema de la pared abdominal. La ciruga consiste en reseccin de intestino enfermo, la formacin del estoma o anastomosis primaria y lavado peritoneal. Manejo anestsico. Se centra en la reanimacin, con sangre y derivados sanguneos, antibiticos, dopamina. para mejorar la perfusin del intestino, y proveer ventilacin postoperatorio. La anestesia a base de opiceos es mejor tolerada. Sin embargo, el resultado es pobre, con una tasa de mortalidad de 10-30%. Una buena unidad de cuidados intensivos

neonatales y un anestesilogo entrenado en el manejo de estos neonatos enfermos son esenciales para asegurar un buen resultado en estos pacientes.

Bibliografa
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