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nos Dentistas idad de Ciruja para la Comun n ci iza al tu Foro de Ac

Agrandamientos gingivales que aparecen durante el embarazo y la importancia del diagnstico denitivo histopatolgico Gingivoestomatitis herptica primaria vs. lceras aftosas recurrentes Diagnstico clnico en ortodoncia Hiperplasia epitelial focal (multifocal)/Enfermedad de Heck Morsicatum bucarum/Reporte de un caso clnico en un paciente odontopeditrico

Index latinoamericano nmero de folio 15376. Registro en lnea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal. www.latindex.unam.mx

EN ESTE NMERO
ao 2 nm. IX 2008

Editorial

Agrandamientos gingivales que aparecen durante el embarazo y la importancia del diagnstico denitivo histopatolgico Gingivoestomatitis herptica primaria vs. lceras aftosas recurrentes

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Diagnstico clnico en ortodoncia

Hiperplasia epitelial focal (multifocal)/Enfermedad de Heck

Morsicatum bucarum/Reporte de un caso clnico en un paciente odontopeditrico

En mujeres embarazadas pueden aparecer lesiones reactivas benignas, como las hiperplasias gingivales inflamatorias y las lesiones fibroseas, aunque no se ha reportado que exista una mayor frecuencia de stas durante dicha etapa. El granuloma pigeno y el agrandamiento gingival se presentan como una respuesta a estmulos como la irritacin crnica de bajo grado, traumatismos y factores hormonales, mientras que el fibroma cemento-osificante perifrico y el fibroma osificante son lesiones benignas, de naturaleza reactiva y de etiologa desconocida, con una clara predileccin por el sexo femenino (2:1) entre los 20 y los 30 aos de edad. Clnicamente se observan como agrandamientos localizados, de consistencia firme, ms comunes en la enca de la regin de la mandbula. Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo incluyen la elevacin de progesterona y estrgeno. Se ha demostrado que la influencia hormonal sobre el sistema inmune participa significativamente en la etiologa y patognesis de la gingivitis del embarazo. Tambin la alteracin de la microflora subgingival se ha atribuido a los elevados niveles de progesterona y estrgeno: el cambio de microorganismos representado por el incremento de la razn anaerobios y aerobios es el resultado de las modificaciones en el microambiente subgingival causado por la acumulacin de progesterona activa, cuyo metabolismo se reduce durante el embarazo, y la habilidad de algunos microorganismos, entre ellos la P. intermedia, de sustituir un factor esencial de crecimiento (la vitamina K) por progesterona y estrgeno.

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Directorio
COMIT INTERINSTITUCIONAL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGA Dr. Octavio Fiorentini Tognola INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS Y NUTRICIN Dr. Carlos Hernndez Hernndez INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA Dr. Eduardo de la Teja ngeles INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGA Dr. Manuel Surez Aldecoa INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia Gonzlez Cruz INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA Dr. Vicente Gonzlez Cardn HOSPITAL INFANTIL DE MXICO Dr. Vicente Cuairn Ruidiaz HOSPITAL GENERAL DE MXICO Dra. Carolina Torres Gonzlez HOSPITAL JUREZ DE MXICO Dr. Carlos Liceaga Escalera HOSPITAL NACIONAL HOMEOPTICO Dra. Mnica Nezahualcyotl Almazn HOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutirrez Tecua HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZLEZ Dr. Manuel Yudovich Burak INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIN Dr. Jos Manuel Salas Martnez CENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI (clnica 1) Dr. Sebastin Corts Torres HOSPITAL MDICA SUR Dr. Enrique Grajeda SANATORIO DURANGO Dr. Jos Luis Mndez Limn HOSPITAL MXICO Dr. Gustavo Pardo Garca COMIT UNIVERSITARIO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM) Dr. Ramiro Jess Sandoval FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM) Mtro. Juan Francisco Snchez Ruiz UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL Dr. Jos Luis Urea Cirett UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA Dr. Ricardo Almady Revilak UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA Dr. Francisco Magaa Moheno UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA Juan de Dios Carrillo Rocha UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE MEXICO Dra. Cecilia Gonzlez Malagn COMIT CIENTFICO COLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD) Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente) Dr. Miguel ngel Fernndez Villavicencio Dr. Antonio Copin Tovar Dr. Octavio Crespo knoffer Regin Norte Dr. Jess Subira Moreno Regin Centro Dr. Alejandro Vzquez Sandria Regin Sur Dra. Beatriz Barcel Canto COMIT ACADMICO ASOCIACIN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Rubn Morn Snchez Dr. Armando Hernndez Ramrez Dr. Jos Luis Castellanos Surez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Daz Guzmn COMIT DE TICA ODONTOLGICA ACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIA ACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIA COLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRA ACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIA CONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGA RESTAURADORA ACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGA RESTAURADORA CONSEJEROS ESTATALES COLEGIO DE ODONTLOGOS DE NUEVO LEN, A.C. Dra. Dora Elisa Villarreal Rodrguez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE AGUASCALIENTES, A.C. Dr. Alejandro Conte COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJA CALIFORNIA SUR, A. C. Dr. Jorge Csar Del Castillo Contreras COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A. C. Dr. Eduardo Campos Albores COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE COLIMA, A.C. Dra. Eulalia Rodrguez Bonalez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A. C. Dr. Ernesto Villegas COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C. Dra. Luz Ma. Cervantes Pichardo COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO DE VERACRUZ, A.C. Dr. Carlos Orlando Romero Sosa COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C. Dr. Humberto Gallegos Padilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C. Dr. Ricardo Zorrilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE QUINTANA ROO, A.C. Dr. Jess Elizalde Prez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C. Dr. Benjamn Montes Jurez COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Nazario Mimila Mrquez COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Fernando Javier Fernndez Hernndez COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C. Dra. Adelina Prez Vigna COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C. Dr. Pedro Estrella Mrquez COLEGIO DE ODONTLOGOS DE MORELOS, A. C. Dr. Vctor M. Garca Salgado ASOCIACIN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C. Dr. Roberto Figueroa Lpez ASOCIACIN DENTAL CAMPECHANA, A.C. Dr. Julin E. Bendimez ASOCIACIN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL EDO. DE CHIHUAHUA, A.C. Dr. Antonio Loya ASOCIACIN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C. Dra. Gabriela G. Carrasco Jimnez ASOCIACIN DENTAL DE DURANGO, A.C. Dra. Maximina Prez Graca ASOCIACIN DENTAL DEL ESTADO DE MXICO, A.C. Dr. Jorge A. Lpez Camargo ASOCIACIN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C. Dr. Marco Pablo Ramrez Oropeza ASOCIACIN DENTAL YUCATECA, A.C. Dr. Luis F. Arceo Triay ASOCIACIN DENTAL ZACATECANA, A.C. Dra. Mara de Jess Carrillo Delgado ASOCIACIN ODONTOLGICA DE NAYARIT, A.C Dr. scar E. Ros Magallanes ASOCIACIN ODONTOLGICA DE QUERTARO, A.C. Dr. Javier Elizondo Molina FEDERACIN DE COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DE GUANAJUATO, A.C. Dra. Leticia Moreno FEDERACIN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA Dra. Cecilia G. Melchor Soto SOCIEDAD ODONTOLGICA JALISCIENSE, A.C. Dr. Salvador Torres Castillo CONSULTORES Dra. Diana Alva Alonso Dr. Adalberto Mosqueda Taylor Dr. Rafael Ruiz Rodrguez Dr. Hctor Rincn Rodrguez Dr. Agustn Zern y Gutirrez de Velasco Dr. Rolando Gonzlez Lpez Dr. Miguel Pea Torres Dr. Federico Prez Diez Dra. Gabriela Carrasco Jurez

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CONCIENCIA POR LA VIDA

Agrandamientos gingivales que aparecen durante el embarazo y la importancia del diagnstico definitivo histopatolgico
Autores: Vargas Casillas A .P.
Profesora del Departamento de Periodoncia e Implantologa de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa, UNAM

Flores Snchez I.
Profesor del Departamento de Periodoncia e Implantologa de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa, UNAM

Castro Uln S.
Alumna del segundo ao del Curso de la Especializacin en Periodoncia e Implantologa de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa, UNAM

Resumen
La hiperplasia brosa inamatoria, los bromas cemento-osicantes y osicantes son lesiones reactivas que forman parte del espectro de patologa gingival que pueden presentarse en la cavidad bucal. Se consideran neoplasias benignas, pero localmente pueden ser agresivas y clnicamente son similares, por lo que es importante establecer su diagnstico denitivo. Casos clnicos: tres mujeres jvenes presentaron agrandamientos localizados en la enca de la regin de los incisivos anteriores inferiores. El diagnstico clnico probable fue granuloma pigeno en los tres casos, ya que las pacientes rerieron su aparicin durante el embarazo y no desaparecieron despus del parto, por lo que se realizaron las biopsias excisionales. Resultados: los diagnsticos histolgicos no correspondieron a granulomas pigenos, ms comunes en el embarazo, sino a tres entidades diferentes: hiperplasia brosa inamatoria, broma cemento-osicante perifrico y broma osicante perifrico seguido de una hiperplasia brosa inamatoria. Conclusin: el diagnstico presumible de los agrandamientos gingivales debe incluir diagnsticos diferenciales, siempre mediante un estudio histopatolgico para establecer el diagnstico denitivo. Palabras clave: agrandamiento/hiperplasia gingival, hiperplasia brosa inamatoria, broma cemento-osicante perifrico, broma osicante perifrico, lesiones broseas.

Introduccin
Las manifestaciones clnicas de la gingivitis del embarazo tienen la caracterstica de que algunas veces sta no se resuelve sino hasta despus del parto y otras tantas muestran una tendencia a desarrollar una hiperplasia gingival localizada; comnmente esta condicin se clasica como granuloma pigeno del embarazo.1 Clnicamente se obser-

va como un aumento de volumen localizado, de tamao variable, que generalmente aparece en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Se localiza con mayor frecuencia en la regin de la enca interdental y tiene una tendencia a sangrar debido a que es muy vascularizado. El tratamiento de esta lesin consiste en su remocin quirrgica despus del parto, considerando que algunos casos desaparecen

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espontneamente, aunque tambin pueden reaparecer en embarazos subsecuentes.2 A pesar de lo anterior, en mujeres embarazadas tambin pueden aparecer otras lesiones reactivas benignas, como las hiperplasias gingivales inamatorias y las lesiones broseas, aunque no se ha reportado que exista una mayor frecuencia de stas durante dicha etapa. El granuloma pigeno y el agrandamiento gingival se presentan como una respuesta a estmulos como la irritacin crnica de bajo grado, traumatismos y factores hormonales,3 mientras que el broma cemento-osicante perifrico y el broma osicante son lesiones benignas, de naturaleza reactiva y de etiologa desconocida, con una clara predileccin por el sexo femenino (2:1) entre los 20 y los 30 aos de edad;4 clnicamente se observan como agrandamientos localizados de consistencia rme, ms comunes en la enca de la regin de la mandbula.2 El objetivo de este reporte es resaltar la importancia del examen histopatolgico en el diagnstico denitivo de agrandamientos gingivales originados durante el embarazo en tres pacientes que asistieron a la Clnica de Periodoncia e Implantologa de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa de la UNAM, en situaciones en las que sus caractersticas clnicas sugeran la presencia de granulomas pigenos. derado a severo, dispuesto en parches, con predominio linfoplasmocitario. En la base se detectaron calcicaciones distrcas, baslas e irregulares, con presencia de islas de epitelio odontognico inactivo y revestidos por epitelio escamoso estraticado paraqueratinizado con acantosis, por lo que se estableci el diagnstico denitivo de hiperplasia brosa inamatoria. Caso 2. Mujer de 33 aos de edad con un agrandamiento localizado en la enca insertada y parte de la mucosa alveolar lingual de los incisivos centrales inferiores, los cuales no fueron afectados. El agrandamiento midi 1 cm
Foto 1. (Caso 1) Hiperplasia fibrosa inflamatoria

Casos clnicos
Caso 1. Mujer de 37 aos de edad que present un agrandamiento localizado en la enca interdental de los incisivos centrales inferiores, sin desplazamiento ni movilidad dentaria, con tres aos de evolucin. Apareci durante su primer embarazo y su tamao disminuy despus del parto. Dos aos despus, en su segundo embarazo, aument nuevamente su tamao y despus del parto ya no se redujo (Foto 1). Clnicamente se observ un incremento de volumen asintomtico, de consistencia rme, de base pediculada y con un tamao de 1 cm. Periodontalmente, la paciente manifest periodontitis crnica moderada, y los agrandamientos fueron diagnosticados de manera clnica como granuloma pigeno; fue extirpada en su totalidad y enviada al departamento de patologa bucal para su examen histopatolgico. El reporte histolgico determin la presencia de tejido conjuntivo broso denso bien vascularizado, con inltrado inamatorio crnico de mo-

Foto 2. (Caso 2) Fibroma cemento-osificante perifrico

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matorio mixto difuso, cubierto por un epitelio escamoso estraticado paraqueratinizado, con zonas de acantosis, edema intercelular y una solucin de continuidad (lcera) cubierta por brina. Se estableci un diagnstico denitivo de broma cemento-osicante perifrico. Caso 3. Mujer de 21 aos de edad con un embarazo de cuatro semanas que present gingivitis asociada a placa y un agrandamiento localizado en la enca interdental del lateral y canino inferiores izquierdos, los cuales no fueron afectados. El diagnstico fue granuloma pigeno, pero en ese momento no se estableci ningn tratamiento. Ocho meses despus, la paciente regres a consulta debido a que
Foto 3. (Caso 3) Fibroma osificante perifrico

el agrandamiento haba crecido a casi 2 cm de dimetro, lo que interfera con su masticacin. El agrandamiento se mostr bien delimitado, pediculado y de consistencia

de dimetro, se mostr pediculado, de consistencia rme, asintomtico, bien delimitado, con zonas ulceradas e interfera con la lengua. La lesin tena tres aos de evolucin y apareci durante su embarazo. Periodontalmente, la paciente present gingivitis asociada a placa, y el agrandamiento fue diagnosticado clnicamente como granuloma pigeno (Foto 2). La lesin fue eliminada quirrgicamente y enviada a su estudio histopatolgico, el cual revel una lesin brosea benigna, compuesta por proliferacin de broblastos asociada a material mineralizado formado por masas irregulares de calcicaciones distrcas y masas globulares baslas semejantes al cemento. Todo ello en un tejido conjuntivo laxo y denso, celular, con inltrado ina-

rme, con lceras asociadas al traumatismo por la masticacin (Foto 3). El agrandamiento fue eliminado excisionalmente, y el estudio histopatolgico report un espcimen parcialmente cubierto por un epitelio escamoso estraticado, paraqueratinizado, con edema intracelular y prdida de solucin de continuidad con brina. Un tejido conjuntivo broso denso bien vascularizado con inltrado inamatorio crnico difuso, entremezclado con focos de calcicacin, ayud a establecer un diagnstico denitivo de broma osicante perifrico. Diez meses despus la paciente volvi con un nuevo agrandamiento en el mismo sitio, aunque de menor tamao, por lo cual se le diagnostic una recurrencia del broma osicante perifrico, que tambin fue removido quirrgicamente (Foto 4). El nuevo estudio histopatolgico mostr un espcimen constituido por tejido conjuntivo broso laxo, con reas de aspecto mixoide, vascularizado, con inltrado inamatorio mixto de predominio plasmocitario, moderado, dispuesto en parches, cubierto parcialmente por epitelio escamoso estraticado paraqueratinizado, con hiperplasia seudoepiteliomatosa y edema intercelular. Se diagnostic hiperplasia brosa inamatoria.

Discusin
En este reporte se describieron tres casos clnicos de mujeres jvenes, con presencia de agrandamientos localizados en la enca de la regin de los dientes anteriores inferiores, circunscritos, asintomticos y de consistencia rme. DebiFoto 4. (Caso 3) Recidiva: hiperplasia fibrosa inflamatoria

do a sus caractersticas clnicas y a que los tres casos tuvie-

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ron en comn las lesiones iniciaron durante el embarazo, su diagnstico clnico fue granuloma pigeno, ya que este tipo de lesin es ms frecuente durante este periodo. Las lesiones fueron eliminadas por medio de biopsias excisionales y enviadas al laboratorio del departamento de patologa bucal para su examen histopatolgico. Los resultados histolgicos de los tres casos fueron diferentes. En el primero se trat de una hiperplasia brosa inamatoria, el segundo fue un broma cemento-osicante perifrico y el tercero un broma osicante perifrico, seguido de la aparicin de una hiperplasia brosa inamatoria. Ninguno de los tres casos correspondi al diagnstico clnico presumible de granuloma pigeno, lo cual enfatiza la importancia de que un diagnstico denitivo debe sustentarse en un examen histopatolgico, el cual, de manera objetiva, determinar la naturaleza exacta de la lesin, ya que existen entidades patolgicas que pueden compartir caractersticas clnicas similares. Sin embargo, pueden representar patologas diferentes, desde neoplasias benignas hasta malignas, por lo que hay que considerar los probables diagnsticos diferenciales. El granuloma pigeno se maniesta en cualquier edad, pero particularmente en personas jvenes (segunda, tercera y cuarta dcada de la vida) y sobre todo en mujeres, lo cual puede explicar, al menos parcialmente, su presencia durante el embarazo.5 Esto inuy de manera importante al establecer el diagnstico presumible de granuloma pigeno en los tres casos. Cabe sealar que la idea de que con el tiempo un granuloma pigeno pueda madurar y convertirse en una hiperplasia brosa es poco probable, por lo que estas dos lesiones no representan diferentes etapas de la misma entidad clnica como respuesta a un estmulo de bajo grado.6 Las lesiones hiperplsicas inamatorias son proliferaciones reactivas, ya que representan una proliferacin broblstica autolimitada del tejido o una mezcla de tejido broso y vascular. En la cavidad bucal la mayora de los irritantes locales son fsicos y pueden estimular al tejido conjuntivo, al ligamento periodontal o al periostio para su desarrollo. Estas lesiones son asintomticas, por lo general afectan a la enca interdental, tienen un ndice variable de crecimiento y se presentan con mayor frecuencia en mujeres.
2, 7

ralmente, aparece en la tercera y cuarta dcadas de la vida y con ms frecuencia en mujeres, caracterstica que comparte con la hiperplasia brosa y el granuloma pigeno. Se localiza principalmente en reas dentadas, sobre todo en la regin premolar-molar de la mandbula (70-80% de los casos),8, 9, 10, 11 aunque puede aparecer en cualquier zona. Es una neoplasia relativamente rara, bien delimitada y de crecimiento lento; se considera un tumor osteognico (no odontognico). Est formado por tejido conectivo, con una cantidad variable de tejido mineralizado que se asemeja al cemento. Los que surgen en la enca se maniestan como una masa que va aumentando de tamao hasta producir, en ocasiones, deformidad esttica y/o alteracin funcional. Despus de su total remocin, el pronstico es excelente y su recurrencia es muy rara.12 El broma osicante aparece en la boca como un sobrecrecimiento del tejido gingival debido a una irritacin o trauma y se localiza ms comnmente en la mandbula. Es ms prevalente en mujeres y puede presentarse a cualquier edad, especialmente en adultos. Es una neoplasia brosea cuyo origen son clulas multipotenciales del ligamento periodontal de un diente cercano. Est compuesto principalmente por tejido conectivo broso, con formacin sea como rasgo secundario, pero si las calcicaciones se asemejan al cemento, entonces se denomina broma cementicante.13, 14 Su tratamiento consiste en su completa remocin, lo que evita su recurrencia.13 Algunos autores consideran al broma cemento-osicante y al broma osicante como la misma lesin y deben diferenciarse de otras lesiones como: granuloma pigeno, granuloma de clulas gigantes, displasia brosa, osteoma osteoide, osteoblastoma, osteosarcoma de bajo grado, cemento-blastoma, displasia cemento-sea periapical y focal, broma cemento-osicante juvenil, osteomielitis crnica y osteomielitis esclerosante de Garr.8, 9, 10, 15 Es importante mencionar que los tumores malignos en la cavidad bucal pueden tener una apariencia clnica similar a la de un tumor benigno o algn agrandamiento gingival; por esta razn, se debe realizar el examen histolgico de todo tejido excidido o biopsiado, con el n de conrmar o modicar un diagnstico clnico de presuncin, aun cuando las lesiones parezcan benignas. Por ltimo, cabe sealar que aunque existen reportes de la frecuencia de agrandamientos gingivales inamato-

El broma cemento-osicante tambin es una lesin de naturaleza reactiva y de etiologa desconocida. Gene-

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rios e hiperplasias broseas en mujeres jvenes,5, 6, 7 no hay evidencias publicadas de su frecuencia en mujeres embarazadas, por lo que estos tres casos clnicos indican la posibilidad de que la frecuencia de stos pudiera guardar alguna relacin con el embarazo. De ah que existe la necesidad de efectuar estudios epidemiolgicos en este tipo de poblacin para conrmar o no dicha asociacin.

Conclusiones
Diversas entidades patolgicas comparten caractersticas clnicas similares. Es importante establecer diagnsticos clnicos de presuncin, pero tambin diagnsticos diferenciales que abarquen todas las posibilidades. Los exmenes histopatolgicos son una herramienta indispensable para instaurar diagnsticos denitivos. El diagnstico denitivo debe tomar en cuenta tanto las caractersticas clnicas como las histopatolgicas. El diagnstico probable de los agrandamientos gingivales debe incluir diagnsticos diferenciales y tiene que complementarse siempre con un examen histopatolgico para establecer el diagnstico denitivo. Expresamos nuestro agradecimiento al Departamento de Patologa Bucal de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa de la UNAM por la realizacin de los estudios histopatolgicos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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Gingivoestomatitis herptica primaria vs. lceras aftosas recurrentes

Autor: Mario Nava Villalba
Docente de la Facultad de Odontologa, UNAM, estudiante del Programa de Doctorado en Ciencias Biomdicas (INB, UNAM, CONACYT), docente de la Escuela de Odontologa de la UVM Campus Quertaro

S
La
GEHP

e le coci la boca, le salieron fuegos, son aftas. Estas son expresiones coloquiales que hacen referencia a la aparicin de mltiples lceras sobre la supercie bucal, y que a veces parecen explicar una infeccin de sumo cuidado. El mdico general o el odontlogo pueden menospreciar o incluso confundir estas dos enfermedades, lo que repercute directamente en el tratamiento. En Mxico, a pesar de la escasez de estudios, existe evidencia de que la incidencia de gingivoestomatitis herptica primaria (GEHP) es alta, se presenta en edades peditricas y adolescentes y, sobre todo, est inversamente relacionada con un factor socioeconmico demogrco, es decir, se maniesta con mayor frecuencia en estratos socioeconmicos bajos. Por otro lado, las lceras aftosas recurrentes (UAR) son uno de los padecimientos ms comunes entre la poblacin, alrededor de 20% puede sufrirlas, e inicia desde la segunda dcada de la vida. En esta revisin se comparan ambos padecimientos y se subrayan las caractersticas clnicas que pueden ayudar al clnico a diferenciar ambos procesos.

Gingivoestomatitis herptica primaria (GEHP)

es la primoinfeccin por virus herpes simplex 1 (VHS-1); si bien la infeccin inicial puede ser subclnica, un porcentaje importante de pacientes puede experimentar manifestaciones agudas en forma de
GEHP.

El principal elemento de contagio tiene lugar cuando stos besan a sus hijos en fases eruptivas o descamativas; evidentemente otros integrantes de la familia o personas ajenas pueden ser quienes inoculen el virus. Durante la adolescencia se presenta un segundo pico de incidencia al exponerse a travs del beso; el riesgo aumenta en los individuos que tienen mltiples parejas. Las manifestaciones clnicas son antecedidas por un prdromo abrupto que incluye ebre, malestar general, astenia, en ocasiones linfadenopatas (agrandamiento de los ndulos linfticos) e irritabilidad. Despus de ste hacen su aparicin las lceras bucales. Es en esta serie de eventos cuando surgen expresiones como las mencionadas al inicio del texto o las ideas errneas de que las lceras aparecie-

Aparece con

mucha frecuencia antes de los diez aos de edad y se transmite a travs del contacto directo con las lesiones o por medio de la saliva. En Mxico, la caracterstica secundaria y repetitiva de infeccin por
VHS-1

en el borde bermelln

es conocida como fuego labial, y un elevado porcentaje de individuos que la padece desconoce que se trata de una infeccin viral altamente contagiosa. De hecho, son el padre y la madre quienes maniestan la enfermedad.

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ron por la ebre! o que en nios de alrededor de tres aos las lceras salieron porque le van a erupcionar los dientes! Entonces, el tratamiento se vuelve nicamente paliativo y algunas veces la administracin de medicamentos se centra en antibiticos, cuando deberan ser antivirales.

Caractersticas clnicas
Las caractersticas clnicas de las lceras bucales por
GEHP

son muy especcas, se trata de lceras redondas, pequeas, antecedidas por vesculas que, en la mayora de los casos, no se perciben, pues llegan a romperse pocas horas despus de su aparicin; las lceras son mltiples, sin un nmero aproximado, coalescen y forman lceras en forma de roseta o incluso grandes zonas de lcera de bordes circinados o irregulares. Se localizan principalmente en la mucosa bucal queratinizada (enca, paladar duro y dorso lingual); la enca se ve afectada principalmente en sus porciones adherida y papilar, con eritema difuso (Fotos 1 y 2). La mucosa mvil no queratinizada tambin es afectada (mucosa labial, bordes laterales y vientre de lengua, mucosa yugal, piso de boca, paladar blando y pilares amigdalinos) (Foto 3); son dolorosas, por lo que el paciente presenta cuadros de anorexia y halitosis (mal aliento).
Foto 3. GEHP en borde lateral de lengua. Se pueden apreciar mltiples lceras de bordes irregulares circinados y con una superficie fibrinosa y un halo eritematoso Foto 2.
GEHP

en enca vestibular. Se observan edema y eritema difuso

dos semanas, independientemente del tratamiento, sin embargo, este ltimo se debe centrar en: 1) el control del dolor para que el paciente pueda continuar con su ingesta de agua/alimentos y mantenerse en un buen estado metablico, adems de permitirle en lo posible una buena higiene bucal y as evitar sobreinfecciones o retardo en la cicatrizacin de las lceras. 2) El control de la pirexia (ebre), principalmente en nios, pues las complicaciones pueden ser tan graves como convulsiones o evolucionar a cuadros de meningitis potencialmente letales. 3) Para que el tratamiento antiviral sea efectivo debe administrarse tan
Foto 1. GEHP en enca palatina (flechas). Se observa edematosa con eritema difuso, adems de la presencia de pequeas lceras redondas con halo eritematoso (flechas)

pronto como sea posible, dentro de las 48 horas a partir de las manifestaciones iniciales. Los diagnsticos diferenciales son variados: lceras aftosas recurrentes (UAR), herpangina, enfermedad de pies, manos y boca, mononucleosis infec-

Tratamiento
La
GHEP

ciosa, eritema multiforme, pngo vulgar, liquen plano. En esta revisin abordaremos en particular la
UAR

es una condicin autolimitante. En una persona

por ser

sana se espera que los sntomas desaparezcan en una o

la condicin no infecciosa ms frecuente que afecta a la

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mucosa bucal. En la Tabla 1 se hace un resumen que diferencia las caractersticas de ambas enfermedades.

do de la poblacin en estudio. No existe un factor nico para el desarrollo de

UAR.

La visin actual es que se trata

de un proceso multifactorial en el cual estn involucra-

lceras aftosas recidivantes

Las lceras aftosas recurrentes (UAR) son el trastorno ulcerativo no infeccioso y no traumtico ms frecuente que afecta a la mucosa bucal. Se ha reportado que puede manifestarse hasta en 80% de los individuos, dependien-

dos factores activadores, tambin conocidos como gatillo, los cuales desencadenan los episodios. Entre ellos se encuentran: trauma local, historia familiar, tensin emocional/factores psicolgicos, cambios hormonales, alergia, medicamentos, sustancias qumicas (por ejemplo, sulfato

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bordes laterales de lengua, mucosa yugal, paladar blando e istmo de la faringe). Esta caracterstica es muy til para discernir entre GEHP y UAR, ya que en la primera su expresin involucra invariablemente el compromiso de mucosa queratinizada adherida al hueso; algunas veces las UAR pueden afectar a la enca adherida, dorso lingual o paladar duro, pero es raro y su diagnstico debe llevarse a cabo con base en sus antecedentes y manifestaciones clnicas para no
Foto 4. UAR menor, imagen clsica de una lcera oval de aproximadamente 8 mm de dimetro, bordes bien definidos, superficie con fibrina y halo eritematoso

confundirlas con otros procesos. En nmeros anteriores de esta revista se ha hecho una oportuna revisin de esta condicin, por lo que remitimos al lector para mayor informacin. Se debe subrayar que existen otros padecimientos que pueden desarrollar lceras semejantes a las UAR: sndrome de Behcet, sndrome de Reiter, sndrome de Sweet, sndrome PFAPA (por sus siglas en ingls. Fiebre peridica, estomatitis aftosa, faringitis, linfadenopata cervical), enfermedad intestinal inamatoria, enfermedad celaca, enfermedad de Crohn y estados de deciencia hemtica.

Foto 5. UAR mayor en paladar blando, aspecto clnico, lcera crateriforme, de bordes irregulares, mayor a 1 cm de dimetro, superficie con fibrina y halo eritematoso difuso, con evidencia de cicatrizacin por episodios anteriores (punta de flecha)

Es importante mencionarle al paciente que esta condicin solamente se controla y no existe, hasta el momento, una cura denitiva. Se debe ser franco y explicarle que experimentar muy probablemente otros episodios a lo largo de su vida y que la intensidad y repetitividad dependen de su predisposicin orgnica, por lo que es indispensable la identicacin de los factores desencadenantes y su colaboracin durante el tratamiento para que ste sea lo ms efectivo posible y disminuyan considerablemente las molestias.

Foto 6. UAR herpetiforme en mucosa labial inferior: lceras menores de 3 mm de dimetro, puntiformes, con un halo eritematoso extenso y difuso

Bibliografa
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lauril de sodio, componente de las pastas dentales), alimentos que contengan gluten, nuez, chocolate, fresas y enlatados. Tambin se ha asociado con otras condiciones sistmicas, como deciencia de vitamina B12, cido flico o hierro. De forma clsica, las
UAR

se han dividido en tres

grupos: menores (80%) (Foto 4), mayores (10%) (Foto 5) y herpetiformes (10%) (Foto 6). Su expresin y severidad son variables, en general todas afectan a la mucosa mvil no queratinizada (mucosa labial, piso de boca, vientre y

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Diagnstico clnico en ortodoncia

Autor:

Enrique Jimnez Snchez

Ortodoncista y profesor en la Facultad de Odontologa de la UNAM

D
mentos: ortodoncia: -

iagnstico es una palabra que proviene del griego diagnosis y signica a travs del conocimiento. Es la parte de la medicina que se ocupa de la determinacin de las enfermedades por sus signos y sntomas. El diagnstico en ortodoncia, como en cualquier otra especialidad mdica, es el elemento principal para establecer y precisar las metas de un tratamiento; el diagnstico indica el tratamiento para un padecimiento. Conocer y reconocer la etiologa de los problemas que se presentan y denir la relaciones entre los problemas esqueletales, denta-

les, faciales y funcionales, juegan un papel fundamental al especicar las caractersticas individuales y considerar un orden de prioridad en el plan de tratamiento. Al trmino de un tratamiento de ortodoncia los preceptos esenciales que se deben conseguir son: funcin, estabilidad, salud periodontal, salud articular y esttica. Para la elaboracin de un adecuado diagnstico en ortodoncia es necesario realizar:

Historia clnica general completa con todos sus eleFicha de identicacin Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes personales patolgicos Interrogatorio por aparatos y sistemas Padecimiento actual

Radiografas Modelos de estudio Montaje en articulador y fabricacin de frulas de desprogramacin o relajacin neuromuscular.

Objetivo
Describir los auxiliares del diagnstico utilizados en ortodoncia para obtener un diagnstico preciso y elaborar un apropiado plan de tratamiento individualizado.

E xploracin extra e intrabucal rutinaria y cada vez que se ve al paciente en la consulta. Evaluacin y anlisis de los auxiliares de diagnstico en Fotografas clnicas extrabucales o faciales Fotografas clnicas intrabucales

Auxiliares de diagnstico en ortodoncia

Evaluacin y anlisis de fotografas clnicas extrabucales o faciales. La evaluacin y anlisis facial de un paciente se lleva

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a cabo de forma subjetiva, ya que se compara con estereotipos denidos por la sociedad. Se han propuesto anlisis con medidas lineales y angulares consideradas ideales. La serie de fotografas clnicas extrabucales o faciales comprende: fotografa de frente, fotografa de perl derecho e izquierdo, fotografa de tres cuartos derecho e izquierdo y fotografa de sonrisa. Fotografa de frente. Se emplea para hacer anlisis transversales y verticales de la cara del paciente y evidenciar asimetras. Fotografa de perl. Se usa para efectuar anlisis verticales de la cara del paciente, obtener tipo de perl y medidas lineales y angulares de labios, frente, nariz y mentn. Fotografa de tres cuartos. Se utiliza para hacer anlisis transversales y verticales de la cara del paciente y evidenciar asimetras. Fotografa de sonrisa. Sirve para llevar a cabo el anlisis de los labios y exposicin de los dientes del paciente durante la sonrisa.

La evaluacin clnica facial de la persona se usa para buscar un balance y proporciones adecuadas entre cada paciente.

Evaluacin y anlisis de fotografas clnicas intrabucales

La evaluacin y anlisis de las fotografas clnicas intrabucales proporcionan un panorama general del estado de salud bucal, dental y oclusal del paciente. La serie de fotografas clnicas comprende: Fotografa de frente de oclusin. Se utiliza para mostrar el estado de salud periodontal y dental, la relacin de las lneas medias dentales superiores e inferiores, la sobremordida vertical y las posiciones dentarias. Fotografa lateral derecha en oclusin. Es til para mostrar el estado de salud periodontal y dental, las relaciones caninas y molares, la intercuspidacin dental y la relacin del plano oclusal. Fotografa lateral izquierda en oclusin. Sirve para conocer el estado de salud periodontal y dental, las relaciones caninas y molares, la intercuspidacin dental y relacin del plano oclusal. Fotografa oclusal superior. Se usa para observar el estado de salud periodontal y dental, forma del arco y posiciones dentarias. Fotografa oclusal inferior. Se emplea para conocer el estado de salud periodontal y dental, forma del arco y posiciones dentarias.

Foto 1. Serie de fotografas clnicas extrabucales o faciales. A) fotografa de frente. B) fotografa de perfil. C) fotografa de tres cuartos. D) fotografa de sonrisa

Foto 2. Serie de fotografas clnicas intrabucales. A) fotografa de frente en oclusin. B) fotografa lateral derecha en oclusin. C) fotografa lateral izquierda en oclusin. D) fotografa oclusal superior. E) fotografa oclusal inferior. F) fotografa de sobremordida horizontal. G) fotografa de sobremordida vertical

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Fotografa de sobremordida horizontal. Se utiliza para mostrar el estado de salud periodontal y dental, cantidad de sobremordida horizontal y posiciones dentarias. Fotografa de sobremordida vertical. Es til para conocer el estado de salud periodontal y dental, cantidad de sobremordida vertical y posiciones dentarias.

Cefalografa o radiografa lateral de crneo. Permite obtener mediciones verticales y posteroanteriores y compararlas con valores promedio de la poblacin, as como detectar anomalas y discrepancias esquelticas y dentales. Otro uso es la realizacin de sobreposiciones de los trazados cefalomtricos entre radiografas iniciales, de seguimiento y nales para comparar los resultados. Radiografas dentoalveolares o periapicales. Muestra imgenes ms detalladas de las estructuras seo-dentarias. Radiografas oclusales. Se emplean para tener una proyeccin transversal de uno o varios dientes del maxilar o mandbula, la posicin de las coronas y races de los dientes, grado de osicacin de la sutura media palatina en tratamientos de expansin o disyuncin palatina y la forma de los arcos dentales. Radiografa posteroanterior. Es til en casos en los que se presenten asimetras faciales y para evaluar posibles discrepancias seas y dentarias en sentido transversal. Radiografa de Waters. Sirve en casos de asimetras faciales para mostrar la base del crneo. Radiografa de
ATM.

Evaluacin y anlisis de radiografas

Las radiografas son exmenes mdicos no dolorosos que ayudan a los mdicos a diagnosticar y tratar las enfermedades. Es de vital importancia la capacidad de interpretacin radiogrca del clnico para establecer el diagnstico. En ortodoncia, sobre las radiografas se localizan puntos y planos para obtener mediciones comparativas, lineales y angulares denominados trazados cefalomtricos (como Rocketts, Steiner, Jarabak, Downs); su nalidad es detectar anomalas y discrepancias esquelticas y dentales. Las radiografas que se usan en ortodoncia son: Ortopantomografa o radiografa panormica. Muestra un aspecto general de las estructuras seas y dentarias de la zona de los maxilares.

Se emplean para evaluar la

morfologa de los cndilos, cuello del cndilo y cavidad glenoidea y la posicin del cndilo a boca cerrada y boca abierta. Radiografa digitopalmar o carpal. Es de gran ayuda para calcular la edad sea o maduracin esqueltica de un paciente en crecimiento y denir el tipo de tratamiento que se debe seguir.

Evaluacin y anlisis de los modelos de estudio

En los modelos de estudio se hacen mediciones de discrepancia entre los arcos dentarios y arcos basales (anlisis de Moyers, Tanka, Johnton) para obtener grados de apiamiento y falta de espacio y valorar la profundidad de la curva de Spee y lneas medias. Modelos de estudio vista de frente en oclusin. Sirve para observar la relacin de las lneas medias dentales superiores e inferiores, sobremordida vertical y posiciones dentarias. Modelos de estudio vista en posterior en ocluFoto 3. Radiografas utilizadas en ortodoncia. A) ortopantomografa o radiografa panormica. B) cefalografa o radiografa lateral de crneo. C) radiografas dentoalveolares o periapicales. D) radiografas oclusales. E) radiografa posteroanterior. F) radiografa de Waters. G) radiografa de ATM. H) radiografa digitopalmar o carpal

sin. Se utiliza para mostrar las relaciones de lneas medias superiores e inferiores, relaciones caninas y molares e intercuspidaciones dentales.

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se utiliza en pacientes con trastornos de

ATM

para tratar de

obtener una coincidencia entre oclusin y relacin cntrica.

Foto 5. Frula de desprogramacin o relajacin neuromuscular

Foto 4. Vista de los modelos de estudio. A) modelos de estudio de frente en oclusin. B) modelos de estudio posterior en oclusin. C) modelos de estudio derecha en oclusin. D) modelos de estudio izquierda en oclusin. E) modelos de estudio oclusal superior. F) modelos de estudio oclusal inferior

Modelos de estudio vista derecha en oclusin. Es til para conocer las relaciones caninas y molares, la intercuspidacin dental y la relacin del plano oclusal. Modelos de estudio vista izquierda en oclusin. Se utiliza para mostrar las relaciones caninas y molares, la intercuspidacin dental y la relacin del plano oclusal. Modelos de estudio vista oclusal superior. Se emplea para observar las formas de los arcos y las posiciones dentarias. Modelos de estudio vista inferior. Permiten mostrar el estado de salud periodontal y dental, forma del arco y posiciones dentarias.
Foto 6. Montaje en articulador

Montaje en articulador y fabricacin de frulas de desprogramacin o relajacin neuromuscular

El montaje en articulador y la fabricacin de frulas de desprogramacin o relajacin neuromuscular son los elementos de diagnstico de ms reciente aplicacin en ortodoncia y

Bibliografa
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Hiperplasia epitelial focal (multifocal)/Enfermedad de Heck

Autores: Cecilia del Carmen Godoy Montaez
Integrante del Cuerpo Acadmico de Microbiologa y Biologa Molecular de Infecciones Orales y secretaria acadmica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Autnoma de Yucatn (UADY)

Jos Luis Villamil Urziz

Integrante del Cuerpo Acadmico de Microbiologa y Biologa Molecular de Infecciones Orales y director de la Facultad de Odontologa de la Universidad Autnoma de Yucatn (UADY)

Mara del Refugio Gonzlez Losa

Investigadora del Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi"

Esperanza Mercedes Lama Gonzlez

Integrante del Cuerpo Acadmico de Microbiologa y Biologa Molecular de Infecciones Orales

Stanley, en 1965, para describir las lesiones bucales que presentaban ciertos grupos indios en Nuevo Mxico. La denominacin de enfermedad de Heck proviene del doctor Heck, quien identic a un paciente con esta condicin en la regin de Gallup, Nuevo Mxico, en 1961. Otros nombres que ha recibido son: papilomatosis oral orida y papilomatosis mltiple focal. Las lesiones se presentan en la mucosa bucal como una o varias lesiones papulares o nodulares, ssiles, blandas, de forma redonda u oval de diversos tamaos. Algunas veces las lesiones son tan numerosas que tienen una apariencia de empedrado sobre la supercie de la mucosa. No todos los casos desaparecen de forma espontnea. Poco se ha escrito sobre la conducta clnica y el manejo teraputico de sta. No se ha denido una teraputica especca en aquellos casos en los que no desaparecen o en los que se producen deformaciones importantes.

L
El trmino
HEF

a enfermedad de Heck o hiperplasia epitelial focal (HEF) aparece en el revestimiento de la mucosa bucal y fue descrita por primera vez por March en 1881; coincidi con los casos observados posteriormente por Helms en esquimales en Groenlandia, en 1894, y por Stern en un caucsico, en Berln, en 1922.

fue empleado por Archard, Heck y

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de consanguinidad y antecedentes de la enfermedad en algn familiar. Por otro lado, 13.3% de los casos fue positivo para virus del papiloma humano.

Caso clnico
Paciente masculino (JEAC) de ocho aos de edad que acude a la Facultad de Odontologa de la Universidad Autnoma de Yucatn (UADY) por presentar lesiones papilomatosas a nivel de la cavidad bucal. Las lesiones son mltiples, conuentes, con coloracin semejante a la mucosa que lo rodea, ssiles, lisas, brillantes, suaves y resilentes. Tambin muestra a nivel de manos, lesiones de aspecto verrugoso que fueron diagnosticadas como verrugas vulgares. Se envi al paciente al Departamento de Virologa del Centro de Investigaciones Regionales "Doctor Hideyo Noguchi" de la UADY para que se practicara el examen citolgico y la deteccin del virus del papiloma humano a travs de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La toma de la muestra se realiz mediante el cepillado de mucosa bucal y de las lesiones en la mano. Se emple la tcnica de oligonucletidos especcos
PVH 13,

cuyo resultado fue positivo para PVH-13 tanto en boca

En 1981, se descubri en una poblacin griega el primer caso de enfermedad de Heck en una mujer blanca de 56 aos que presentaba aproximadamente 50 pequeos racimos de ppulas a nivel del labio inferior, comisuras labiales y mucosa vestibular. No se encontraron indicios de la enfermedad en otro miembro de la familia y cuatro meses despus del diagnstico las lesiones remitieron. Hacia 1985, se report el caso de una nia de nueve aos, caucsica, cuya etiologa fue muy discutida. A pesar de que se le aplic localmente vitamina A durante tres meses, no dio resultado. En otro estudio sobre prevalencia que se llev a cabo en dos grupos poblacionales de Puebla (Coronado y Chipilo) no se encontr predisposicin por gnero ni por grupo etario. Fue notable, de acuerdo a ese estudio, la existencia de una relacin familiar de HEF, ya que 75% de los casos se dio entre hermanos. La informacin referente a la relacin con animales no fue signicativa. En la comunidad indgena ember cham de Cristiana, localidad del municipio de Jardn, Antioquia, se hizo un estudio de prevalencia en nios cuyas edades oscilaban entre los cuatro y los 14 aos de edad. Se examinaron a 200 nios y se encontr que la prevalencia de HEF fue de 7.5%. Treinta y tres por ciento de los pacientes tena algn grado

como en manos (9 de octubre de 2007). Posteriormente, el paciente fue remitido al Centro Dermatolgico de Yucatn para el tratamiento de las lesiones en piel. Las lesiones en boca no presentaban mejora a pesar de la terapia con magnesia calcinada.

Discusin
La informacin sobre el comportamiento biolgico de las lesiones se hace indispensable para estudios de seguimiento a largo plazo debido a que la presencia de la enfermedad es ms comn de lo que se supone.

Bibliografa
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Morsicatum bucarum/Reporte de un caso clnico en un paciente odontopeditrico

Autora: Ftima Yazmn Castillo Rodrguez
Especialista en odontopediatra, adscrita a la Facultad de Odontologa de la UNAM

Resumen
Se describe el caso de un paciente del gnero masculino con lesin autoinducida en mucosa yugal diagnosticada como morsicatum bucarum. En este trabajo se establecen pautas para identicar y diagnosticar este tipo de lesiones. Palabras clave: morsicatum bucarum, lesiones autoinducidas, lesiones facticias.

Introduccin
Morsicatum bucarum es el trmino cientco (latn) que designa a la mordedura crnica de carrillo; morsus en latn signica mordida. Esta lesin autoinducida es de origen irritativo y reactivo, en la cual la mucosa responde al trauma crnico produciendo queratina, con su consecuente engrosamiento, mismo que se vuelve ulcerado o erosionado segn el grado de friccin.1, 2 En este trabajo se describe el caso de un paciente odontopeditrico con una lesin provocada por mordedura crnica de mucosa yugal, diagnosticada como morsicatum bucarum. Se enfatiza la importancia de su diagnstico y tratamiento.

En un estudio realizado en la

UNAM,

en el 2005, sobre

prevalencia de lesiones bucales, se encontr que morsicatum bucarum es una de las tres lesiones ms comunes, junto con lengua saburral y pigmentacin racial. El dorso de la lengua, la mucosa yugal y los labios son las zonas ms afectadas.3 En Venezuela, en el 2006, se llev a cabo un estudio sobre lesiones patolgicas en nios y adolescentes; se observ que las lesiones autoinducidas tuvieron ms prevalencia entre la poblacin infantil y los adolescentes.4 Por otra parte, en Mxico, en el 2007, se reporta que 12 de las 20 lesiones ms frecuentes, como lcera traumtica, queratosis irritacional, eritema traumtico, morsicatum bucarum, mcula melantica labial, hiperplasia brosa irritativa, melanosis del fumador, estomatitis nicotnica, pulis surado, hiperplasia papilar inamatoria y eritemas sin causa identicada, son de origen irritativo y reactivo, en un rango que va desde 2 hasta 40 lesiones/1000 individuos.5

Antecedentes
Diversos estudios han establecido que el morsicatum bucarum es una de las lesiones de cavidad bucal ms frecuente, no slo en el paciente adulto sino en el odontopeditrico.

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Presentacin clnica
Se trata de un paciente de gnero masculino, de 4 aos 9 meses de edad que acude a revisin dental acompaado de su madre. El infante pertenece a una familia de nivel socioeconmico bajo y es el menor de cuatro hermanos. Su alimentacin es de tres veces al da y su higiene bucal una vez al da, llevada a cabo por l mismo. De acuerdo al interrogatorio, no se reportan antecedentes heredofamiliares ni personales patolgicos de relevancia.

Foto 1. Vista anterior

El diagnstico de morsicatum bucarum se establece a travs de un correcto anlisis clnico, el cual incluye las caractersticas que a continuacin se mencionan. Las lesiones son asintomticas y se localizan con mayor frecuencia en la mucosa bucal y labio inferior y pueden ser uni o bilaterales. Clnicamente se relaciona con todo aquel factor traumtico que promueva un hbito de mordedura crnica, por ejemplo, restauraciones desajustadas, maloclusin, desgaste dental o prdida de rganos dentarios.1, 2, 6 Las reas aumentadas de tamao pueden ser eritematosas o blancas y estar ulceradas o erosionadas. La supercie generalmente es irregular y macerada. Cuando se encuentra en mucosa labial se denomina morsicatum labiorum y cuando se localiza en lengua, morsicatum linguarum.1, 2, 7 Las lesiones autoinducidas son comunes en nios con angustia o problemas psicolgicos, por lo que es necesario indagar en el interrogatorio sobre la situacin familiar, econmica y social del paciente.6 El motivo de la consulta es que el nio muerde constantemente sus mejillas, segn reere la madre, y que lo sorprende en repetidas ocasiones durante el da, lo cual se ha convertido en un hbito que ha adoptado desde hace ya tres meses. Durante la exploracin el pequeo incluso muestra la manera en que muerde su mucosa y est consciente de ello. En el examen intrabucal se observa denticin primaria, resto radicular de central superior derecho y discromia del izquierdo, as como ausencia del primer molar inferior derecho debido a una extraccin efectuada ao y medio atrs. As mismo, tambin se puede ver sobremordida horizontal y vertical y restauraciones de amalgama defectuosas, sobreobturadas y traumticas en molares en los que estaban indicadas coronas de acero cromo (Fotos 1, 2 y 3). Adems del deciente cuidado por parte de los padres, los datos anteriores revelan una atencin dental de baja calidad y tica profesional, as como falta de prevencin en cuanto a
Foto 2. Vista oclusal superior Foto 3. Vista oclusal inferior. Restauraciones sobreobturadas

oclusin se reere.

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rrogatorio son sucientes para establecer el diagnstico de morsicatum bucarum. Normalmente, los pacientes estn conscientes de su hbito y de los factores que lo desencadenan, por lo que esto es de gran ayuda para dar un diagnstico.

Diagnstico diferencial
Debe diferenciarse de hiperplasia brosa, hiperplasia epitelial focal, candidiasis, nevo blanco esponjoso, leucoplasia pilosa, liquen plano, leucoedema y queratosis friccional.8, 9 No requiere biopsia a menos que se trate de un
Foto 4. Extensin de la lesin

paciente en alto riesgo de infeccin por VIH.1

Descripcin de la lesin
Se observa un aumento de volumen en forma de empedrado que abarca reborde alveolar entre canino y segundo molar inferior y parte de mucosa yugal y labio inferior, de 3 cm de dimetro aproximadamente, de consistencia blanda, ligeramente eritematoso, asintomtico y de tres meses de evolucin (Foto 4). Existe una estrecha relacin de la lesin con el espacio generado tras la extraccin del primer molar inferior y las restauraciones de amalgama sobreobturadas de los rganos dentarios adyacentes (Fotos 3 y 5).

Foto 6. Lesin previa al tratamiento

Tratamiento
El tratamiento consiste en la eliminacin del hbito que provoca la lesin. El uso de una frula oclusal de acrlico que cubra las supercies dentales restringe el acceso a la mucosa bucal o labial y evita la automutilacin. Cuando se trata de nios, es importante concienciarlos para obteFoto 5. Relacin de la lesin con el espacio del primer molar

ner su cooperacin. En este infante se coloc una frula oclusal de acrlico rgido transparente en la arcada superior; despus de dos meses de uso se observ una disminucin en el tamao de la lesin (Fotos 6 y 7). Este tratamiento es

Diagnstico
Las caractersticas clnicas de esta lesin, la presencia de los factores traumticos asociados ya descritos y el inte-

sencillo y brinda resultados favorables en poco tiempo.6, 10 As mismo, es recomendable que el paciente conozca las situaciones que desencadenan el hbito con la nalidad de

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Foto 7. Lesin dos meses despus del tratamiento

evitar dichas condiciones, o bien, que lleve a cabo tcnicas reductoras de estrs que le resulten convenientes.2
1. 2.

Referencias bibliogrficas
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Conclusin
Se puede concluir que es de suma importancia realizar una detallada exploracin fsica y bucal que incluya la identicacin de los factores asociados a dichas lesiones autoinducidas con el n de ofrecer un tratamiento adecuado. Es preciso mencionar que muchas de estas alteraciones en cavidad bucal son el resultado de factores sociales y psicolgicos que afectan al paciente y promuevan su automutilacin, por lo que el interrogatorio tambin es relevante.

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Revista Mexicana de Odontologa Clnica

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