TRATAMENTOS MANUALIZADOS: PSICLOGOS MATEMTICOS?

Martha Wallig Brusius Ludwig Marlene Neves Strey Margareth da Silva Oliveira

Programa de Ps-Graduao em Psicologia Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Endereo eletrnico: marthaludwig@hotmail.com

Resumo O objetivo deste artigo discutir o fazer do psiclogo em relao psicoterapia, no que tange aos tratamentos manualizados e os no manualizados, e no que diz respeito relao teraputica versus as tcnicas. A partir da exposio de um caso, discute-se o peso das tcnicas e da relao teraputica para o sucesso de um tratamento psicoterpico. Para esta reflexo, discute-se o paradigma atual de cincia, em que so necessrias evidncias palpveis para comprovao da eficcia dos tratamentos, assim como as diferentes correntes de pesquisa em psicoterapia, a dos fatores especficos e a dos fatores inespecficos. Aborda-se a questo de que as pesquisas em psicoterapia no lanam olhar sobre a pessoa do profissional, e se faz uma analogia entre a diferena entre epidemiologia e clnica e o uso de protocolos em psicologia versus o no uso, considerando a possibilidade de no termos a clareza total do que realmente funcionou no tratamento psicoterpico. O objetivo no encerrar o tema, encontrando uma nica verdade, mas sim questionar o trabalho e a formao do psicoterapeuta, uma vez que esta uma prtica que exige constante reflexo e capacidade de pensar. Palavras-chave: psicoterapia, tcnicas, relao teraputica, medicina baseada em evidncias.

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Buber, Martin. A believing humanism: gleanings (traduo de M. S. Friedman). New York: Simon & Schuster, 1967.

A realidade decisiva o terapeuta e no os mtodos. Sem mtodos, se um diletante. Sou a favor dos mtodos, mas apenas para us-los, no para acreditar neles. (Martin Buber)1

Introduo Porque ns, psiclogos, pessoas que buscaram uma formao nas cincias humanas, que pressupe uma flexibilidade, muitas vezes escolhemos uma verdade a ser seguida e ficamos agarrados nela, como se fosse uma religio, uma f inquestionvel? Parece que s vezes esquecemos a complexidade da mente e do sofrimento humanos, e agimos como matemticos, que sabem exatamente o resultado esperado se utilizarmos uma ferramenta especfica. Esquecemos a subjetividade humana, a individualidade de cada um, e que corremos o risco de no obtermos o resultado que esperamos, pois o mesmo depende de muitos fatores sobre os quais podemos no ter controle ou conhecimento. Corroborando com esta ideia, Ferreira, Calvoso e Gonzles (2002, p. 245). (2002, p. 245) referem que:
A cincia moderna apia-se na idia de uma realidade externa constituda fundamentalmente de regularidades, regidas por leis matemticas independentes do sujeito do conhecimento. Assim, cria-se um mundo de certezas no qual podemos calcular a probabilidade de um evento aumentar ou diminuir tal probabilidade, e dessa maneira, asseguramos que os sucessos passados nos sirvam de guias para outros futuros.

O objetivo deste artigo discutir o fazer do psiclogo em relao psicoterapia, no que tange aos tratamentos manualizados e os no manualizados, e no que diz respeito relao teraputica versus as tcnicas. Iniciaremos esta reflexo contando brevemente a histria de uma menina atendida em psicoterapia, a qual ser chamada carinhosamente de Flor. A partir do caso exposto, ser discutido o peso das tcnicas e da relao teraputica para o sucesso de um tratamento psicoterpico. O objetivo no encerrar o tema, encontrando uma nica verdade, mas sim poder questionar o trabalho e a formao do psicoterapeuta, uma vez que esta uma prtica que exige constante reflexo e capacidade de pensar. Era uma vez uma menina chamada Flor. Sua me tinha 11 filhos, de pais diferentes, e vivia com eles pela rua, pedindo esmola
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nas esquinas. Fizesse chuva ou fizesse sol l estava ela com seus filhotes. As crianas passavam fome, no tinham lugar adequado para fazer as necessidades fsicas/biolgicas as quais muitas vezes eram feitas em garrafas pet , e viviam sem banho, sem comida e com feridas por todo o corpo. Viviam, na verdade, como bichos. Depois de muito sofrimento para todos, aos quatro anos de Flor, sua me perdeu a guarda das crianas, as quais foram levadas para um abrigo pelo Conselho Tutelar. Para a sorte da Flor, uma senhora aqui chamada gua, que conhecia a histria de vida daquela me atrapalhada, resolveu cuidar da menina Flor. E assim o fez. Flor passou a ter uma casa, um lar, uma rotina organizada, uma cuidadora, roupas, escola, e como a prpria Flor dizia gua quentinha no banho, coisa boa. Passou a ter um lugar no mundo, um lugar na vida. Aquelas feridas na sua pele foram tratadas com banho quente e pomada que era espalhada na sua pele pela Senhora gua. Aqui j um paradoxo: at que ponto a cura das suas feridas se deu pelas propriedades qumicas da pomada, e at que ponto se deu pelo contato fsico, pelo olhar cuidadoso, pelo acariciar das suas feridas? Aos sete anos, j com sua pele bem cuidada e livre das feridas, Flor chegou para atendimento psicolgico. A queixa relacionavase a sua agitao, parece que tem o bicho carpinteiro, dizia gua. Aps a avaliao inicial do caso, foi identificada a necessidade de psicoterapia e iniciou-se o tratamento, que alm de trabalhar o dficit de ateno e hiperatividade da menina, enfocou muito a melhora da qualidade da relao das duas. As sesses com gua tinham por objetivo psicoeduc-la sobre o dficit de ateno e hiperatividade e tambm sensibiliz-la em relao s faltas que a Flor tinha sofrido nos primeiros anos de vida e que certamente tinham deixado suas marcas. Desta forma, era preciso compreender sua histria, proporcionar muito amor e segurana e ter um pouco mais de pacincia com Flor. Com a menina inicialmente, as sesses foram de muita explorao, com brincadeiras anteriores aquelas esperadas para a sua idade, sem organizao, sem incio, meio e fim. Gostava de desenhar, mas no finalizava os desenhos, tinha prazer em fazer comidinhas, sujando as panelas com as tintas tmperas e com gua. Numa destas sesses em que trabalhava-se com tinta, Flor pediu que a terapeuta deixasse ela pintar seu rosto de tinta. Neste momento, por alguns segundos, a terapeuta titubeou em aceitar. Vieram pensamentos como estou de camisa branca, isso no vai

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dar certo, mas por outro lado, acho que isso vai ser importante para ela, vamos viver isto juntas. Com o aceite, Flor escolheu a tmpera preta e pintou calmamente todo o rosto da terapeuta, de forma que somente seus olhos ficaram de fora. Depois disso, pediu que a pegasse no colo e que ficassem as duas de frente para o espelho para fosse possvel enxergarem-se as duas. Ento o fizeram. Eram duas pessoas de pele negra, uma naturalmente e outra com o recurso da tinta tmpera. Foi um momento intenso da terapia e com certeza, das vidas desta terapeuta e desta menina. Na sesso seguinte, a profissional foi surpreendida positivamente quando o encontro teve um andamento completamente diferente: Flor estava mais concentrada, no trocou de brincadeira a cada instante, e pela primeira vez escolheu um jogo, de forma que puderam trabalhar regras e outras questes pertinentes a sua fase do desenvolvimento. Para compreender esta mudana significativa da paciente, podemos lanar mo de diversas teorias explicativas ou abordagens. Mas a pergunta que fica : o que realmente fez a diferena para esta menina? Ser que possvel atribuir esta mudana alguma tcnica teraputica especfica? Ser que possvel classificarmos/ nomearmos tecnicamente todas as aes de um psicoterapeuta? E quando no possvel nomear alguma ao dentro de uma abordagem, ela perde seu valor psicoteraputico? Podemos tentar classificar o que aconteceu na sesso acima relatada como reparao parental limitada, na qual, de acordo com Young, Klosko e Weishaar (2008), o terapeuta utiliza a relao teraputica como um antdoto contra os esquemas iniciais desadaptativos do paciente. Essa reparao parental limitada proporciona uma experincia emocional corretiva voltada especificamente contraposio dos esquemas desadaptativos remotos do paciente (ALEXANDER; FRENCH, 1946, citados por YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008, p.164). Neste caso especfico, poderamos identificar o esquema de privao emocional nesta paciente e, consequentemente, a necessidade de cuidado, carinho, empatia e orientao, estratgias estas elaboradas especificamente para este esquema (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008). Outra forma de compreender o que foi descrito, seria atravs da funo da autenticidade do terapeuta proposta por Rogers. Este autor explorou muito a questo da relao teraputica e das qualidades do terapeuta na psicoterapia ao longo de sua obra,

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valorizando que o profissional deva atuar segundo aquilo que sente: aprendi a estar cada vez mais liberto, para usar os meus prprios sentimentos tal como existem no momento (ROGERS, 1994, p. 59). Santos (2004) menciona que a autenticidade do terapeuta fundamental numa relao teraputica, e que mais do que pelas tcnicas ou instrumentos que utiliza, o terapeuta definese pelas atitudes que transporta para a relao e que constituem o verdadeiro fator impulsionador da mudana (p. 23). Ser que a mudana desta paciente se deu simplesmente pela confiana de uma na outra, pela troca de afeto, pela possibilidade de se sentir cuidada, identificada com aquela cuidadora (terapeuta) que de fato a cuidou naquele momento? Ser que podemos classificar isto em alguma tcnica especfica? Ou ser que estamos falando aqui de duas pessoas e de uma relao afetiva que se estabelece, e que pode ser curativa? Esta relao fundamental num trabalho teraputico. As tcnicas, por si s, so vazias se no houver esta base forte e bem trabalhada. Talvez seja mais benfico para o paciente ter uma boa relao teraputica, mesmo que no sejam trabalhadas tcnicas especficas para o seu problema, do que ser submetido tcnica mais pesquisada e empiricamente eficaz se no foi estabelecido um vnculo afetivo, de empatia e de confiana. Deparamo-nos, como visto, com duas possveis explicaes terico-tcnicas (a reparao parental limitada, da Terapia do Esquema de Jeffrey Young, e a autenticidade, da Abordagem Centrada na Pessoa, de Carl Rogers) para compreender a mudana que ocorreu com esta menina. Como o objetivo desta reflexo no discutir o caso do ponto de vista de alguma teoria especificamente, os conceitos e as abordagens em si no sero aprofundados neste texto. Temos a prova dos tratamentos que funcionam! Siga-nos! Muitas pessoas podem estar pensando: sim, usamos tcnicas, mas antes delas, preciso estabelecer uma relao de confiana, ento esta reflexo das autoras no faz sentido. Embora na psicoterapia cognitivo-comportamental, por exemplo, a relao teraputica exera um papel extremamente significativo para o sucesso do tratamento e (EIZIRIK; LIBERMANN; COSTA, 2008) que provavelmente as intervenes tcnicas sem um relacionamento teraputico adequado provavelmente no

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sero eficazes (BURNS; AUERBACH, 2004), corre-se o risco de tornar os terapeutas meros seguidores de manuais, que mesmo sem estudo aprofundado e sem reflexo, fazem psicoterapia como quem segue um livro de receitas para preparar uma refeio. Frente a isto, um dos sentidos da reflexo est em que, muitas vezes, esquece-se da pessoa que est em tratamento, considerandose apenas o seu problema e deixando de olhar seu contexto, seu momento de vida e seu momento na terapia de uma forma mais humanizada. Com isto, corre-se o risco de se desconsiderar a singularidade de cada pessoa, e atender a todas as pessoas de uma forma robotizada, e quem sabe, pouco emptica e pouco humana. Um outro sentido para esta reflexo est no paradigma de cincia que estamos vivendo, no qual preciso ter provas de que algo funciona, e, mediante a prova, parte-se para a reproduo de um tratamento muitas vezes com ateno muito maior tcnica e sua aplicao, do que base necessria para aplic-la, no s do ponto de vista de relao estabelecida, mas tambm de preparo terico-tcnico. Os tratamentos manualizados podem ser timos, mas podem ser facilmente reaplicados sem um estudo maior, sem um sentido nem para o terapeuta, nem para o paciente. Isto tudo faz parte do contexto em que vivemos, em que a cincia vem se desenvolvendo e com isto a exigncia de evidncias palpveis para comprovao da eficcia de tratamentos vem aumentando. Entende-se por tratamentos baseados em evidncias aqueles que tiveram sua interveno submetida pesquisa emprica e apresentaram eficcia (PHEULA; ISOLAN, 2007). Diferenciando os termos, Ollendick (1999) refere-se efetividade como a capacidade de o tratamento funcionar na prtica clnica, ao passo que eficcia relaciona-se com o benefcio do tratamento em situaes estruturadas de pesquisa. Sabe-se que, nos Estados Unidos, os tratamentos baseados em evidncias tm sido um objetivo principal, havendo uma orientao clara de que so indicados para transtornos psiquitricos mais prevalentes (PHEULA; ISOLAN, 2007). A Psicologia e a Psiquiatria tm seguido esta mesma lgica, de estruturar protocolos de atendimento para cada tipo de problema a fim de garantir a qualidade do atendimento recebido. Neste sentido, Pheula e Isolan (2007) mencionam que o desenvolvimento de tcnicas baseadas em evidncias tem por objetivo poder, nas decises sobre o cuidado individual do paciente, utilizar de forma consciente, distinta e criteriosa as melhores evidncias. Por um lado, claro que precisamos garantir

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as melhores evidncias para atender o paciente, por outro, ser que as pesquisas baseadas em evidncias conseguem controlar realmente todas as variveis que fazem parte da vida e da sade humanas? De acordo com a OMS, sade um estado dinmico de completo bem-estar fsico, mental, espiritual e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade (OMS, 1946). A reflexo que fica : que viso de pessoa e de sade estamos tendo quando priorizamos as evidncias e deixamos de lado as individualidades? At que ponto perdemos o foco da pessoa atendida e enxergamos somente a doena, a patologia? Pheula e Isolan (2007) mencionam ainda que o movimento da psicoterapia baseada em evidncias objetiva, acima de tudo, o esforo em identificar, testar, desenvolver e estimular a disseminao de tcnicas validadas em pesquisas cientficas (p. 75). No nos contrapomos aos estudos, ao aprimoramento, s testagens das tcnicas. A preocupao : o que fazemos com tudo isto? Qual a formao que estamos proporcionando aos estudantes? Que poder pensamos adquirir mediante estes estudos? E quais so todas as sutilezas que podemos deixar de enxergar? De acordo com Ollendick (1999), o paradigma da prtica baseada em evidncias no se relaciona especificamente a nenhuma orientao terica, de forma que qualquer interveno precisa estar fundamentada e comprovada por evidncias objetivas e cientficas, sendo a melhor delas aquelas obtidas atravs de ensaios clnicos randomizados. Neste ponto podemos questionar: possvel, realmente, controlar todas as variveis quando falamos de pessoas? Podemos ter certeza de que o que realmente funcionou, ou o que realmente fez a diferena, foi a tcnica? Ser que o pesquisador, sedento por obter um resultado positivo quanto ao tratamento proposto, acabou por investir mais fortemente na relao teraputica e na empatia? Ser que podemos equiparar as pesquisa em psicoterapia s pesquisas que so necessrias para verificar o funcionamento de uma medicao? No teriam outras maneiras de avaliar, em psicoterapia, se um tratamento funciona ou no? Neste sentido, podemos resgatar as duas correntes em psicoterapia. Hubbe (1999, citado por ARAJO; WIETHAEUPER, 2003), menciona que existem duas correntes em psicoterapia, em constante discusso: a dos fatores especficos, as quais sustentam ser importante utilizar tcnicas e abordagens diferentes no tratamento das diferentes patologias, e a dos fatores

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Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, n. 268, v. 17, 2420-5, 1992.

comuns, para a qual a tcnica secundria aos demais fatores que fazem parte de todas as psicoterapias, independentemente da abordagem terica. Dentre os fatores comuns citados pelo autor esto a aliana teraputica, a identificao do terapeuta com a sua tcnica, a empatia do terapeuta com o paciente, o tipo de interveno, se mais diretiva ou menos diretiva, entre outros. O que vemos nas pesquisas que no existe uma preocupao em atentar a ambas as correntes, e isto pode estar enviesando os resultados. Parece que alguns pesquisadores em psicoterapia esto procurando um modelo mdico, o que pode ser entendido por vivermos num momento de cincia em que tudo precisa estar baseado em evidncias. Perez (2007) menciona que a pesquisa epidemiolgica em Psicologia Hospitalar uma estratgia de insero da subjetividade no mundo mdico. Ser que nossos tratamentos protocolados so uma tentativa de aproximao com a Medicina? No mundo mdico as coisas funcionam desta forma, existem protocolos a serem seguidos, passos a serem dados, e no h perdo se o profissional no o faz. Sabemos que os protocolos tm sua validade, sua importncia, sua razo de existir, qual seja, garantir que o paciente seja adequadamente diagnosticado e tratado. No entanto, ouve-se queixas de alguns profissionais mdicos, os quais atravs do conhecimento adquirido ao longo dos anos, por meio do exame clnico e feeling conseguem ter segurana do diagnstico. No entanto, se no seguirem o protocolo indicado, se no fizerem um exame para verificar a causa da sintomatologia, podem ser criticados. Nas pesquisas em psicoterapia, ser que h espao para a pessoa do terapeuta? Neste sentido, Perez (2007, p. 100) aponta que no paradigma da Medicina baseada em evidncias, h uma desvalorizao da subjetividade do mdico em prol da objetividade da cincia, visto que se preconiza a reproduo dos ditames dos ltimos postulados cientficos. Neste contexto, refere a autora, ao aplicarmos os resultados de uma pesquisa a um paciente, sero encontrados os mesmos resultados, no importa muito que seja outro mdico, nem que seja outro paciente. Ser que em psicoterapia o raciocnio pode ser este? Drummond (2002, p. 5) traz uma citao do Evidence-Based Medicine Working Group2 mencionando que este novo paradigma necessrio na Medicina

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[...] reconhece a importncia da experincia clnica e mesmo da avaliao intuitiva, mas sublinha que o registro sistemtico das observaes, de maneira reproduzvel e no preconceituosa, pode aumentar, consideravelmente, a certeza do diagnstico, a eficcia teraputica e a confiana no prognstico; considera ainda a necessidade de conhecimentos fisiopatolgicos, embora, por si ss, nem sempre suficientes para orientar decises clnicas; e, finalmente, enfatiza o valor das evidncias externas, devidamente avaliadas, estimula a iniciativa e a criatividade pessoal, em detrimento da autoridade alheia, e promove, em consequncia de tudo isso, a qualidade do atendimento.

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Percebe-se, nesta citao, que h certa valorizao da experincia clnica e da avaliao intuitiva do mdico, mas a ideia que fica de muitas pesquisas em psicoterapia que o importante a tcnica utilizada, no havendo este olhar sobre a pessoa do profissional. Explorando ainda a citao e transportando-a para a psicoterapia, com certeza os registros sistemticos dos atendimentos so indispensveis, mas como ter, por exemplo, certeza do prognstico? Neste sentido, no podemos esquecer que epidemiologia e clnica so coisas diferentes. A primeira estuda as probabilidades, os nmeros, o tempo de vida estimado para uma pessoa que recebe o diagnstico de cncer, por exemplo, e a segunda, pode ver melhor as especificidades de cada caso. possvel fazermos uma analogia entre a diferena entre epidemiologia e clnica e o uso de protocolos em Psicologia versus o no uso, considerando a possibilidade de no termos a clareza total do que realmente funcionou no tratamento psicoterpico. No estamos com isto negando os resultados dos ensaios clnicos randomizados, at porque so estudos criteriosos, e que servem de orientao para os clnicos. Como bem referem Soares e Castro (1998), o processo randmico foi utilizado pela primeira vez no final da dcada de 1940, com o objetivo de proporcionar aos participantes de um estudo a mesma probabilidade de receber a interveno em teste ou o seu controle. Os autores mencionam que atravs de ensaios clnicos aleatrios reduzida a probabilidade de serem encontrados dados tendenciosos nos estudos. Neste sentido, a Organizao Mundial de Sade os descreve como padro-ouro quando se trata de avaliao de questes teraputicas em sade. No entanto, os questionamentos que ficam so: como saber se estes clnicos (mdicos, psiclogos e demais profissionais da
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sade) esto habituados a considerar a singularidade de cada pessoa, suas formas de enfrentamento, suas capacidades, sua rede de apoio, suas crenas, e tantos outros aspectos que influenciam o prognstico? Podemos mencionar que ser guiado por um protocolo de psicoterapia sem considerar todas estas variveis, inclusive a do relacionamento profissional-paciente, equivale a ser determinista no prognstico de um indivduo com cncer, baseando-se na epidemiologia da doena. Se colocarmos o foco especificamente no tema da relao profissional-paciente, quantos casos nos so familiares de pessoas que abandonam tratamentos (e mesmo intervenes de pesquisa) por no se adaptarem ao profissional, por no se sentirem acolhidos? A grande reflexo qual viso de ser humano, de pessoa a Psicologia adota quando tenta se encaixar nos parmetros daquilo que baseado em evidncias? At que ponto estamos atendendo a pessoa quando trabalhamos com os protocolos, e at que ponto estamos atendendo uma patologia? E com isto, deixando de lado a viso de ser humano mais integral, com suas dimenses fsica, psicolgica, social e espiritual? Talvez seja necessrio resgatar o lado humano neste tipo de tratamento, de maneira que exista espao para a singularidade de cada pessoa, assim como para as especificidades da relao que se estabelece entre o profissional e o paciente. No testei minha interveno: ser que ela funciona? Ser que quando se trata de sofrimento humano, possvel mensurar? Temos como considerar a influncia das individualidades nos resultados dos tratamentos? Estes questionamentos so pertinentes na medida em que os estudos de efetividade de tratamentos vm crescendo, num paradigma em que o que ajuda o paciente a(s) tcnica(s) e a teoria que a(s) embasa(m). Neste contexto, a relao que se estabelece entre terapeuta e paciente ocupa um segundo plano, pouco discutido e pouco investido. Ser que possvel pensarmos numa relao que cura? Muitos autores da psicoterapia enfatizam a importncia da relao teraputica, a qual ocupa um lugar fundamental no tratamento. De acordo com Hycner (1995), Irvin Yalom desde suas obras da dcada de 1980 justamente tem referido inmeras vezes que a relao que cura. Yalom (2006, p. 29) menciona que muitos de nossos pacientes tm conflitos no reino da intimidade e obtm ajuda na

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terapia simplesmente por vivenciar um relacionamento ntimo com o terapeuta. Neste sentido, o autor salienta que sempre fica atento ao relacionamento, checando-o com o paciente, por meio de perguntas simples, como de que forma voc est sentindo o espao entre ns hoje? (YALOM, 2006, p. 29). Para este psicoterapeuta, devemos transmitir ao paciente que a maior tarefa que os dois, juntos, construam um relacionamento, pois este ser o grande agente de mudana, e ao terapeuta cabe a espontaneidade. Argumenta ele num captulo intitulado crie uma terapia para cada paciente que naturalmente, tcnica tem para o novato um significado que diferente daquele para o experiente. Uma pessoa precisa de tcnica para aprender a tocar piano, mas, no final, quando se quer criar msica, necessrio transcender a tcnica aprendida e confiar nos prprios gestos espontneos. (YALOM, 2006, p. 47). Segundo Hycner (1995), o self do terapeuta o instrumento utilizado na psicoterapia, devendo ser mantido sempre afinado, visto que no processo de cura, a inteireza e a disponibilidade do seu self so mais importantes que a orientao terica do profissional. No que tange ao terapeuta como instrumento, May (1988, p. 23) cita que:
[..] o uso de si prprio como instrumento exige, claro, uma tremenda autodisciplina por parte do terapeuta... Na verdade, quero dizer que a autodisciplina, a autopurificao (se assim vocs a entendem), colocar entre parnteses as prprias distores e tendncias neurticas, at o limite possvel para um terapeuta, parecem-me resultar em torn-lo capaz em maior ou menor grau de experenciar o encontro como uma forma de participar dos sentimentos e do mundo do paciente.

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O autor coloca, ento, a importncia de o terapeuta estar bem consigo mesmo para que possa ajudar o paciente. Rogers (1977) discorre sobre o terapeuta e a questo da competncia e dos atributos pessoais, apontando que em qualquer tipo de trabalho, importa-nos principalmente a competncia, mas que quando se fala em psicoterapia, isto diferente. O autor complementa da seguinte forma quanto mais a experincia cresce neste campo, mais a importncia da personalidade do terapeuta parece impor-se sobre sua formao profissional (ROGERS, 1977, p. 101), e esta ideia provavelmente mais reconhecida pelos terapeutas rogerianos do que por outros, aponta ele.
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Neste sentido, pode-se pensar que a relao interpessoal que o terapeuta vai estabelecer com o paciente vai ser mais importante do que as tcnicas que ele vai empregar, na medida em que a relao estar atravessada por este self. Este paradigma diferenciase muito dos tratamentos formatados e manualizados, em que as estratgias a serem empregadas parecem ser o fator determinante do sucesso ou fracasso do tratamento. Hycner (1995, p. 63) posiciona-se em relao s tcnicas, de que as mesmas precisam surgir do contexto da relao, do entre. Acredita que no h problemas com as tcnicas propriamente ditas, desde que no sejam impostas arbitrariamente na situao. Longe de um trabalhado manualizado, o psiquiatra e expoente da Terapia Familiar Carl Whitaker e o psiclogo William M. Bumberry (1990, p. 29) mencionam que o processo de psicoterapia no acontece por meio de tcnicas ou abstraes tericas, mas por meio de pessoas e de relacionamentos, enfatizando que o terapeuta, como ser humano, bsico. Para Hycner (1995, p. 125), uma vez que a relao esteja estabelecida e aprofundada, as possibilidades na terapia so virtualmente infinitas. Com uma slida relao estabelecida, o clnico pode correr grandes riscos na terapia. Ele pode explorar reas excessivamente vulnerveis, em relao s quais, at ento, o cliente poderia estar muito resistente explorao. Esta valorizao da relao teraputica demonstra que h espao para respeitar o tempo de cada paciente, a especificidade de cada relao e do momento de cada interveno, o que no fica exposto de maneira clara nos tratamentos protocolados. Algumas frases podem contribuir para esta reflexo, como a de Carl Gustav Jung (1991, p. 112), psiquiatra suo e fundador da psicologia analtica, na seguinte colocao: Conhea todas as teorias. Domine todas as tcnicas. Mas quando tocares uma alma humana, seja apenas outra alma humana. Esta frase parece resgatar a humanidade do psicoterapeuta, sugerindo que ao mesmo tempo em que devemos ter um domnio terico e tcnico, devemos ser, acima de tudo, essencialmente humanos. Neste sentido, o autor aponta a importncia da pessoa do psicoterapeuta, da sua subjetividade. Miller e Rollnick (2001) tambm mencionam que as pesquisas indicam que certas caractersticas dos terapeutas esto relacionadas a tratamentos bem-sucedidos, dentre uma variedade de escolas psicoteraputicas, sendo esta outra questo que aponta

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a importncia da pessoa do terapeuta. Os autores referem que a maneira pela qual o terapeuta interage com o paciente to ou mais importante do que a abordagem ou escola especfica com a qual ele trabalha, de forma que fatores denominados noespecficos, como caractersticas de estilo do terapeuta, afetam a motivao do paciente e os resultados da terapia. De acordo com pesquisas de Lambert e Barley (2001), os fatores vinculados ao sucesso teraputico estariam organizados da seguinte forma: 30% a caractersticas como aceitao, apoio e esperana transmitidos e sentidos pelo terapeuta, aspectos intimamente ligados condio afetivo-emocional do tcnico (para os autores, tais habilidades devem ser estimuladas e desenvolvidas ao longo da formao, tendo como intuito a ampliao da possibilidade de melhora dos pacientes atravs do estabelecimento de uma satisfatria relao teraputica); 15% da melhora do paciente corresponderia s tcnicas utilizadas; 15% estariam relacionados s expectativas e aos placebos; e 40% a alteraes ocorridas extra setting teraputico. Este estudo coloca outros aspectos, que no a tcnica, como principais para um tratamento bem-sucedido. Consideraes finais A temtica aqui discutida complexa, polmica e no facilmente esgotvel. Existem profissionais que favorecem muito a tcnica, independente da relao, e outros que consideram a relao teraputica a chave de qualquer mudana. Na Psicologia, muitas vezes, adota-se um posicionamento rgido, o qual exclui qualquer integrao ou dilogo com um posicionamento diferente. Como referido anteriormente, como se estivssemos fanticos por uma religio ou torcendo por um time em especial, de forma que o outro considerado rival e excludo do dilogo. Frente a esta realidade, considera-se importante o exerccio de flexibilidade, troca e reflexo. Assim, talvez uma forma de aumentar a qualidade e humanidade dos manuais, seja buscar garantir, por parte do profissional, um embasamento terico e tcnico consistente, combinado com um preparo suficiente do ponto de vista pessoal. O terapeuta, at chegar no momento da aplicao da tcnica propriamente dita, precisa entender seus pressupostos, seus objetivos e suas limitaes, assim como deve

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considerar o momento do paciente, se o adequado ou no. A capacidade de identificar um bom momento tem uma ligao direta com a relao teraputica, pois o profissional precisa ser emptico o suficiente para ter esta percepo. Neste sentido, enquanto psicoterapeuta, fundamental estar sempre atento sua vida extra-profissional, pois esta funo pressupe no somente formao tcnica, mas principalmente pessoal. Considerando a Psicologia uma cincia humana, que, portanto pressupe certa flexibilidade, poderamos considerar um equilbrio entre as duas correntes de psicoterapia. No se pode valorizar a tcnica em detrimento da relao teraputica, e nem o contrrio, mas talvez a tcnica sem a relao tem menor poder do que a relao sem a tcnica. O ser humano precisa se sentir olhado e compreendido, e muitas vezes a psicoterapia o espao em que isso se torna possvel. Outra questo a ser salientada o cuidado que os formadores de psiclogos e psicoterapeutas devem ter, de que no suficiente estudar as tcnicas e sair aplicando-as sem um aprofundamento do aporte terico que as embasa. Percebe-se muitas vezes uma interpretao errnea dos manuais por parte dos iniciantes, principalmente, no sentido de atribuir uma simplicidade demasiada ao tratamento, como se estivesse resumido aplicao das tcnicas indicadas. Faz-se necessrio todo um preparo anterior. Talvez o grande desafio seja dos formadores e supervisores, no sentido de provocar a reflexo nos psicoterapeutas de todos os aspectos aqui salientados, a fim de evitar a simples reproduo de tcnicas. Alm de ter um bom autoconhecimento, visto que a pessoa do profissional estar atravessando a relao teraputica, necessrio ter uma aliana segura com o paciente, para que ele confie na tcnica e possa realmente engajar-se. Referncias
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Abstract

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The aim of this paper is to discuss the making of the psychologist in relation to psychotherapy, in regard to manualized treatments and non-manualized, and in relation to the relationship versus the therapeutic techniques. It begins by presenting a case, discuss the weight of techniques and the therapeutic relationship to the success of a psychotherapeutic treatment. For this reflection, discusses the current paradigm of science, they are tangible evidence necessary to prove the efficacy of treatments, as well as the different schools of psychotherapy research, the specific factors and nonspecific factors. Addresses the question of psychotherapy research that do not release the person look at the professional, to make an analogy between the difference between epidemiology and clinical protocols and the use of psychology versus the non-use, considering the possibility of not having the absolute clarity of what really worked in psychotherapy. The goal is not to close the topic, finding a single truth, but question the work and training of psychotherapists, since this is a practice that requires constant reflection and ability to think. Keywords: psychotherapy, techniques, therapeutic relationship, evidence-based medicine.

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