Anato Seminario

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin
1. LESIN A NIVEL ALTO, POR EL CODO (MANO DEL PREDICADOR) Caractersticas: Incapacidad de pronacin del antebrazo: los msculos pronador redondo y cuadrado estn fuera de funcionamiento. Incapacidad de flexionar la articulacin interfalngica del pulgar por el msculo flexor largo del pulgar. Incapacidad de flexionar la articulacin interfalngica media y proximal de los dedos; el msculo flexor comn superficial de los dedos no funciona. Incapacidad de flexin de los dedos en la articulacin del dedo ndice y medio: el msculo flexor comn profundo de los dedos est inhabilitado. La flexin de la mueca disminuye: porque el msculo flexor carporradial y el msculo palmar largo tambin estn sin funcin.
Tratamiento: El tratamiento ms efectivo es el quirrgico aunque se puede intentar con inyecciones locales de corticosteroides y radioterapia a bajas dosis. 2. LESIN A NIVEL DE LA MUECA (MANO DEL SIMIO) Parlisis de los msculos tenares: el abductor corto del pulgar y el flexor corto del pulgar actan en una parlisis mnima, ya que la accin del abductor largo y flexor largo estn funcionando. El oponente del pulgar tiene total incapacidad de movimiento. Aplanamiento de la eminencia tenar (mano de simio). Esto porque hay atrofia de los msculos tenares. Incapacidad de movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas por la flexin de los lumbricales I y II.
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Dra. Fernndez Benavides Julia
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Alteracin sensitiva en los dedos y palma inervados por este nervio.
Tratamiento: El tratamiento ms efectivo es el quirrgico aunque se puede intentar con inyecciones locales de corticosteroides y radioterapia a bajas dosis.
3. SNDROME DEL TNEL CARPAL O CARPIANO El sndrome del tnel carpiano es una neuropata perifrica que ocurre cuando el nervio mediano, que abarca desde el antebrazo hasta la mano, se presiona o se atrapa dentro del tnel carpiano, a nivel de la mueca, donde entra junto con los tendones de los flexores profundo y superficial de los dedos. El nervio mediano controla las sensaciones de la parte anterior de los dedos de la mano (excepto el dedo meique), as como los impulsos de algunos msculos pequeos en la mano que permiten que se muevan los dedos y el pulgar. Entonces, cualquier lesin que reduzca significativamente el tamao del tnel carpiano (por ejemplo: inflamacin del retinculo flexor por infeccin en las vainas radiales y ulnares), puede producir compresin del nervio mediano; se observa parestesias (hormigueo y anestesia en la piel de los dedos pulgar, ndice, medio y mitad lateral del anular en sus superficies palmares y en lados y el dorso de las falanges distales). No hay prdida de acciones musculares de los msculos tenares y lumbricales, pero se observa prdida progresiva en la fuerza de estos msculos. El retinculo flexor por degeneracin puede llegar a cartilaginarse. Tratamiento: Si se trata de un tnel carpiano secundario a una causa conocida y tratable (diabetes, obesidad, artritis reumatoide, infecciones, hematomas,...) deber abordarse primero el tratamiento de la causa primaria. En los casos en los que no existe una causa aparente o aquellos de origen funcional el tratamiento se basa en diferentes medidas: por una parte la prevencin, adoptando, en la medida de lo posible, hbitos de movimiento de la mueca menos traumticos o programando perodos alternativos de actividaddescanso. Si esto no es suficiente se inmoviliza la articulacin de la mueca con una frula de descarga y con antiinflamatorios que disminuyan la presin ejercida sobre el nervio mediano. Cuando es necesario se realiza incluso la
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin infiltracin local de antiinflamatorios (habitualmente esteroideos) apuntndose a esta tcnica como una de las ms eficaces en el tratamiento agudo del sndrome. El tratamiento fisioteraputico incluye el uso de CHC (compresas hmedo calientes), parafina. En electroterapia es recomendado el uso de US o LASER, no al mismo tiempo. En casos ms avanzados o resistentes a tratamiento conservador se propone tratamiento quirrgico, consistente en ampliar el espacio de trnsito del nervio, siendo este el tratamiento ms eficaz a largo plazo.
B.- NERVIO RADIAL

Origen: Procede del fascculo posterior del plexo braquial con fibras nerviosas procedentes de las races espinales C5, C6, C7, C8 y T1. Trayecto: El nervio radial se origina de una rama terminal del fascculo posterior del plexo braquial. Pasa por el brazo, primero en el compartimento posterior del brazo, y luego en el compartimento anterior del brazo, de donde contina hasta el antebrazo. Importancia: El nervio radial es un nervio en el cuerpo humano que suple terminaciones nerviosas a msculos del brazo, antebrazo, mueca, y mano, as como la sensacin cutnea del dorso de la mano. Entre las principales lesiones encontramos:
1. LESIN A NIVEL PROXIMAL DEL ORIGEN DEL TRCEPS (M. EN GOTA) Hay parlisis del trceps. Incapacidad antebrazo. de extensin del
Parlisis del supinador; demuestra incapacidad de la supinacin y por ende sus antagonistas (pronador cuadrado y redondo) hacen que el antebrazo est pronado.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Parlisis del abductor largo del pulgar, por consecuencia, el pulgar se acerca a la palma debido a que los antagonistas (flexor largo y corto) actan en el pulgar para su tono muscular. Parlisis de los extensores de la mueca u dedos: se conserva la mano cada por la incapacidad de extender la mueca. Hay mano de gota debido a la accin del tono muscular de los flexores de los dedos. Prdida de sensibilidad en las reas de la piel inervadas por este nervio.
2. LESIN A NIVEL ANTEBRAZO Heridas profundas pueden daar la rama profunda del nervio. Parlisis del abductor largo y extensor corto del pulgar: se observa cierta abduccin del pulgar, muy debilitada por la accin del msculo abductor corto. Hay incapacidad de extensin del pulgar en su totalidad. Parlisis de los extensores de la mueca: se observa la mueca en pndulo, los dedos ligeramente flexionados, hay cierta capacidad para extender la articulacin metacarpofalngica por accin de los lumbricales; hay incapacidad de abducir la mueca y en varios casos se observa una ligera aduccin por tono muscular por el flexor carpoulnar.
3. SNDROME DEL SBADO POR LA NOCHE Hay una compresin del nervio radial a nivel del canal radial. Hay mano cada u mano en pronacin.
C, NERVIO CUBITAL
Origen: El nervio ulnar se origina de las races espinales C8 y T1, que forman el fascculo medial del plexo braquial, y luego desciende por el lado posteromedial del hmero,
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin pasando por el surco olecraneano.
Trayecto y relaciones: Desciende por el lado posteromedial del hmero, pasando por el surco olecraneano. Entra al compartimiento anterior (flexor) del antebrazo a travs de las cabezas del flexor ulnar del carpo y corre media a la ulna. Luego corre junto a la arteria ulnar, profundo al msculo flexor ulnar del carpo. Luego entra en la palma de la mano. El nervio y la arteria ulnar pasan superficiales al retinculo flexor de la mano, por el canal ulnar. Importancia: El nervio ulnar da inervacin motora a gran parte de los msculos del brazo y antebrazo. Adems, tambin provee de informacin sensitiva del quinto dedo, la mitad medial del cuarto, y su parte correspondiente en la palma.
1. LESIN A NIVEL ALTO (MANO EN GARRA) Parlisis de los msculos hipotenares, msculos interseos dorsales u palmares, m aductor del pulgar, III y IV lumbricales y la cabeza profunda del m flexor corto del pulgar. Incapacidad meique. de oponer el
Incapacidad de adducir y abducir los dedos. Incapacidad de flexin metacarpofalngica con flexin interfalngica y atrofia de loa msculos intrnsecos, lo cual causa depresiones en loa espacios intermetacarpeanos y disminucin en la eminencia hipotenar. Dbil flexin de la mueca y de los dedos anular y meique porque todava acta el m flexor superficial de los dedos.
2. LESIN A NIVEL DE LA MUECA
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Parlisis de los msculos hipotenares, msculos interseos dorsales u palmares, m aductor del pulgar, III y IV lumbricales y la cabeza profunda del m flexor corto del pulgar. Incapacidad de oponer el meique. Incapacidad de adducir y abducir los dedos. Incapacidad de flexin metacarpofalngica con flexin interfalngica y atrofia de loa msculos intrnsecos, lo cual causa depresiones en loa espacios intermetacarpeanos y disminucin en la eminencia hipotenar.
NERVIO MUSCULOCUTANEO
Origen: El nervio musculocutneo o nervio perforante de Casserius es un nervio raqudeo mixto que pertenece al plexo braquial. Tiene su origen en el tronco secundario anteroexterno, con fibras derivadas del quinto y sexto pares cervicales.
Trayecto: Se origina en el fascculo lateral del plexo braquial, C5, C7 sale de la cavidad axilar y perfora al msculo coracobraquial para situarse entre los msculos braquial y bceps braquial. En el codo se hace superficial y da sus ramas sensitivas terminales. Relaciones: Nace por detrs del pectoral menor y por fuera del nervio mediano y de la arteria axilar; cruza el tendn del subescapular y alcanza la cara interna del coracobraquial, al que perfora (nervio perforante de Casserius). Al salir de este musculo, se coloca entre el bceps y el braquial anterior, y llega despus al canal formado por el largo supinador y el bceps. Ya en el pliegue del codo, perfora la aponeurosis superficial hacindose subcutneo, y va a distribuirse por la piel de la cara anteroexterna del antebrazo hasta la mueca. Importancia: Emite ramos sensitivos y motores; un ramo seo, que con la arteria nutricia penetra en el hmero; ramos vasculares destinados a las arterias axilar y la humeral, y un ramito articular, para la articulacin del codo.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin 1. LESIN DEL NERVIO MUSCULOCUTNEO Parlisis de la flexin del codo porque el m bceps, el msculo coracobraquial, el msculo braquial y el supinador estn afectados. Prdida de sensibilidad del lado lateral del antebrazo por el nervio antebraquial cutneo lateral.
* Sndrome Erb Duchenne Se lleva a cabo por lesione de la parte superior del plexo (C5 y C6 = plexo braquial alto). Estas lesiones son el resultado de una separacin excesiva entre el cuello y el hombro. Puede ocurrir cuando un sujeto cae de un caballo sobre el hombro de forma tal que sea separado el hombro del cuello; otro caso es el accidente de motocicletas, en donde el hombro queda fijo al momento de chocar con algo, pero el cuello y la cabeza siguen su inercia de movimiento. Tambin es ejemplo de este tipo de lesin, cuando una persona sale corriendo de algn lugar y se golpea el hombro fuertemente con el marco de una puerta, de forma que el hombro queda ah y la cabeza y el cuello siguen su movimiento. Al afectar los nervios del plexo braquial C5 y C6, los nervios implicados perjudicados son: nervio supraescapular, nervio subclavio (no se destaca su lesin en la mayora de casos) y el axilar principalmente. Al no trabajar el nervio subescapular, los msculos supraespinosos e infraespinosos no realizan la funcin como iniciar la abduccin y rotar lateralmente el hombro; al no haber rotaciones laterales, el hombro tiende a rotar medialmente. Dado a que el nervio axilar recibe fibras nerviosas de C5 y C6, el msculo deltoides no realiza abduccin. El nervio axilar junto con el subescapular dan inervacin a ciertos msculos del manguito rotador (redondo menor, supra e infraespinoso) y debido a que no funcionan el hombro tiende a caerse (conocido como el sndrome de propina de mesero). * Sndrome de Klumpker Djrine Afecta las races de los nervios espinales C8 y T1 a nivel del tronco inferior (plexo braquial bajo). Ocurre cuando se estira sbitamente el hombro durante el parto del nio o cuando una persona al caer intenta agarrarse de algn objeto para impedir la cada (luxacin del hombro). El nervio ms involucrado es el nervio ulnar y da por resultado caractersticas como las de la lesin a nivel alto. Si hay prdida de la sensibilidad a nivel medio del brazo y antebrazo, es porque los nervios implicados son el nervio braquial cutneo medial y el nervio antebraquial cutneo medial. * Sndrome de Dupuytren: La aponeurosis palmar funciona como retinculo y se contina con las vainas fibrosas de los tendones, este sndrome es una fibrosis (aumento de tejido fibroso) progresiva de la aponeurosis palmar y forma bandas anormales de tejido fibroso sobre los tendones flexores de los dedos. Estas bandas traccionan a los dedos con una flexin bien marcada en las articulaciones
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin metacarpofalngicas y en casos severos las interfalngicas; inicialmente se ven afectados los dedos meique, anular; y conforme avanza, el dedo medio.
LOS NERVIOS LUMBARES

Los nervios lumbares son cinco pares de nervios derivados de los segmentos de la medula situados entre la porcin inferior de la undcima
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin vertebras dorsales. Cada uno se divide como lo hace un nervio espinal tpico. Las divisiones posteriores primarias se parten en (1) r amas mediales que inervan los msculos multifidos (los tres inferiores tambin envan pequeos ramos sensitivos a la regin sacra; y (2), ramas laterales, dao los tres superiores filetes para los msculos sacro espinales para convertirse despus en cutneos con el nombre nervios glteos superiores. Las dos ramas laterales inferiores son pequeas y terminan en os msculos sacro espinales. Las divisiones primarias anteriores de los nervios lumbares, junto con los dos nervios sacros y coccgeos, forman el plexo lumboscro del cual derivan los nervios principales de la cintura plvica y de la extremidad inferior. Un nmero variable de ramos comunicantes enlazan los nervios lumbares al tronco simptico. Pequeas rama recurrentes inervan a la duramadre espinal.
PLEXO LUMBAR
Est constituido por los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares. Se sita a lo largo de los cuerpos vertebrales, anteriormente a las apfisis costales, entre los fascculos del msculo psoas mayor. Este plexo da origen a ramas colaterales y ramas terminales clasificndose, a su vez, las primeras en cortas y largas.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Las ramas colaterales cortas proporcionan la inervacin de los msculos vecinos al plexo. Dentro de las ramas colaterales largas, los nervios encargados de la sensibilidad en miembro inferior son: RAMAS A PARTIR DE L1: Nervio abdominogenital mayor: Es un nervio mixto que da origen a un ramo cutneo lateral que termina en la parte superior de la regin gltea. Despus discurre a lo largo de la cresta iliaca y se divide posteriormente en dos ramos: el ramo abdominal y el ramo genital. Nervio abdominogenital menor: A este nervio mixto le corresponde la sensibilidad de la piel de la parte interna del muslo. RAMAS L1 Y L2: Nervio genitocrural. Posee fibras motrices, sensitivas y simpticas. Se divide en dos ramas terminales a nivel del canalis inguinalis: una crural, que inerva la piel alrededor de la parte media del arco crural; y otra genital, que se encarga tambin de la sensibilidad de la cara interna del muslo. RAMAS L2 Y L3: Nervio femorocutneo. Este nervio sensitivo inerva la piel anteroexterna del muslo.
RAMAS L2, L3 Y L4. Nervio obturador: Es un nervio mixto. Inerva sensitivamente la piel que recubre los msculos aductores, esto es, cara interna del muslo. Tambin tiene ramas sensitivas para la articulacin coxofemoral y de la rodilla. Nervio crural o femoral: Es el ms grueso de los nervios originados en el plexo lumbar. Las ramas terminales son cuatro y se colocan en dos planos superpuestos: Anterior, constituido por los nervios: Msculocutneos interno y externo. Inervan la cara anterior e interna del muslo, llegando a la rodilla. Posterior, formado por los nervios: Safeno interno y del cuadriceps. El primero es la rama ms larga del crural, extendindose desde la ingle hasta el borde interno del pie, e inervando la cara interna de la pierna, la zona interna del tobillo y el borde interno del pie, llegando a la base del primer dedo. El segundo da ramas sensitivas para la articulacin de la rodilla.
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EL NERVIO CRURAL
El nervio crural es la rama ms gruesa del plexo. Se origina de las 3 divisiones posteriores del plexo, derivadas de los nervios lumbares 2, 3 y 4; emerge del borde lateral del psoas, justamente por encima del arco crural (ligamento de Poupart), y desciende por debajo de ste para entrar al tringulo de Scarpa hacia afuera de la arteria femoral, donde se divide en ramas terminales. Las ramas motoras que nacen arriba del ligamento inguinal inervan al msculo psoas iliaco. Las ramas del musculo inervan a los msculos Sartorio, Pectneo y Cuadrceps. Las ramas sensitivas incluyen las ramas crurales anteriores cutneas para la cara anterior y medial del muslo, y el nervio safeno para la cara medial de la pierna y el pie.
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RAMAS COLATERALES. NERVIO DEL PSOAS ILACO: el psoas abandona un ramo interno destinado al psoas; penetra en el msculo por su cara posterior. RAMOS EXTERNOS: en nmero de dos a cuatro, que se dirigen oblicuamente hacia abajo y afuera, caminan algn tiempo por la cara profunda del msculo iliaco y finalmente penetran en l. RAMOS DE LA ARTERIA FEMORAL: son en nmero variable y nacen en puntos muy diferentes. Schwalbe describe uno que nace muy arriba, camina primero pegado al nervio crural hasta el arco y luego se dirige al lado externo del vaso femoral. Sera posible seguirle hasta la parte media del muslo. NERVIO DEL PECTNEO: nace muy poco por encima del arco crural, pasa debajo del origen de los vasos femorales y llega al pectneo por su cara anterior. RAMAS TERMINALES. Al llegar al muslo, el nervio crural se divide, inmediatamente por debajo del arco femoral, en cuatro ramas terminales, dispuestas de la manera siguiente: dos de estas ramas ocupan un plano anterior, y son: por fuera, el nervio msculo cutneo, y, por dentro, el msculo cutneo interno. Las otras dos ocupan un plano posterior, y son: por fuera, el nervio del cudriceps, y como por dentro el nervio safeno interno. 1) Msculo cutneo externo: rama terminal superficial y externa del nervio crural, este nervio se dirige hacia abajo y fuera entre el psoas ilaco y el sartorio. Dividese en dos rdenes de ramos: musculares unos y cutneos lo otros. 2) Nervio msculo cutneo interno: Rama terminal superficial e interna del nervio crural, el nervio msculo cutneo interno se divide, inmediatamente
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin despues de su origen, en numerosos filetes, que se distinguen en ramos musculares y ramos cutneos. Estos filetes atraviesan la vaina de los vasos femorales, pasando unos por delante y otros por detrs de la arteria, y termina del modo siguiente: los ramos musculares, en los dos msculos pectneos y aductor mediano, y los ramos cutneos, en la piel de la parte interna y superior del muslo. 3) Nervio del cudriceps femoral: Rama terminal profunda y externa del nervio crural, el nervio del cudriceps se divide en cuatro ramos, uno para cada uno de las cuatro porciones del msculo extensor de la pierna. Estos cuatro ramos, muy variable en su origen, se desprenden del nervio crural, unas veces aisladamente y otras veces por uno o muchas troncos comunes. a. Ramo del recto anterior: El ramo del recto anterior se dirige hacia abajo y afuera pasando por debajo del msculo recto anterior, en donde se divide en dos filetes: uno ascendente, que sube hacia las inserciones ilaca del msculo, y otro descendente, que sigue en cierto trecho su cara profunda y finalmente penetra en l a nivel de su parte media, despus de haberse subdividido precedentemente en ramificaciones ms tenues. b. Ramo del vasto externo: Se dirige igualmente hacia abajo y afuera, se coloca debajo del recto anterior y se divide en dos filetes, de los cuales uno se distribuye por la parte posterior del vasto externo, al paso que el otro se distribuye ms particularmente por la parte media del mismo. De este ltimo filete se desprende un ramunsculo destinado a la articulacin de la rodilla. c. Ramo del vasto interno: Se dirige oblicuamente hacia dentro y un poco adentro, corre paralelamente al nervio safeno interno, por fuera del cual se coloca, y fcilmente podra confundirse con l en el primer momento. Pero mientras que el safeno gana la parte interna de la rodilla, el ramo del vasto interno, nervio motor, se pierde en el msculo vasto interno cerca del anillo del tercer aductor. d. Ramo del crural: El ramo del crural nace comnmente del nervio del vasto interno; desciende verticalmente colocado en el interticio que separa los dos vastos y que divide en dos o tres filetes que se pierden en la superficie anterior del msculo crural. Uno de estos filetes ms largo que los demas, puede seguirse hasta el msculo subcrural y a veces ms lejos todava, hasta dentro de la sinovial de la articulacin de la rodilla. 4) Safeno interno. Rama terminal profunda e interna del nervio crural, este nervio desde su origen se dirige abajo y adentro por la parte externa de la vaina de los vasos femorales. Se introduce luego en esta vaina, en el punto de unin del tercio superior con el tercio medio del muslo, y entonces corre sobre la cara interior de la arteria femoral asta el anillo del tercer aductor. En este trayecto da
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin comnmente un filete articular para la rodilla y dos filetes cutneos los cuales perforando la aponeurosis femoral entre el sartorio y el recto interno, vienen a distribuirse por la piel inferior y posterior del muslo. Al llegar al anillo del tercer aductor el nervio safeno interno sale de la vaina vascular, unas veces por un orificio que le es propio y otras por un orificio que le es comn con la arteria anastomtica mayor. Se sita entonces bajo del msculo sartorio y se divide, a nivel del cndilo interno del fmur, en dos ramos terminales: a. Ramo rotuliano: Esta situado primeramente por debajo del sartorio: perfora enseguida de este msculo de atrs a delante, constituyendo as el tercer ramo perforante del msculo, o ramo perforante inferior. Al llegar a la piel se dirige oblicuamente hacia abajo, adelante y afuera, describiendo por delante de la rotula una especie de asa de concavidad dirigida hacia arriba, y finalmente se divide en gran nmero de filetes divergentes que se distribuyen por la piel de la regin rotuliana. b. Ramo tibial: Continuando la direccin del safeno interno, corre primero por entre el sartorio, que est por fuera, y el recto interno, que est por dentro. Cruza enseguida oblicuamente el tendn de este ltimo msculo, atraviesa la aponeurosis tibial y apartir de este momento se coloca al lado de la vena safena interna, con la cual desciende verticalmente hasta la parte interna de la garganta del pie. En su trayecto del ramo tibial abandona gran numero de ramas colaterales que se distribuyen por piel de la mitad interna de la pierna, y a nivel de la garganta del pie termina dando algunos filetes articulares para la articulacin tibiaotarsiana y filetes cutneos que se ramifican a lo largo del borde interno del pie hasta la raz del dedo gordo. LESIONES Las lesiones del nervio crural frecuentemente implican tambin al nervio obturador. Las lesiones de la mdula espinal, cola de caballo y plexo lumbar deben considerarse en las afecciones del nervio crural. Las lesiones perifricas pueden resultar por tumores plvicos, abscesos del Psoas y fracturas de la pelvis y parte superior del fmur, as como por traumatismos del frceps durante el trabajo de parto y durante la reduccin de la dislocacin congnita de la cadera, por presin durante operaciones prolongadas cuando los muslos estn en abduccin forzada. CARACTERES CLNICOS Estos dependen del nivel de la lesin: A. SINTOMAS MOTORES: la parlisis del psoas iliaco causa incapacidad para flexionar el muslo sobre el tronco. Si slo el iliaco est paralizado la flexin del muslo est debilitada. En la parlisis del cuadrceps, se pierde la extensin de la pierna, as como el reflejo patelar. El traslado hacia
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin adelante es difcil (imposible si la lesin es bilateral) y el paciente emplea una marcha a pseudopasos, afirmando a menudo su muslo con su mano. La marcha hacia atrs es frecuentemente ms fcil.
B. LESIONES ATRFICAS: La cara anterior del muslo se atrofia.
C. ALTERACIONES SENSITIVAS: La sensibilidad se pierde en el rea de distribucin del crural. Se presenta dolor en las lesiones irritativas y es a menudo ms marcado en la rodilla.
D. LESIONES PARCIALES: Las lesiones en el muslo pueden afectar slo a ramas aisladas del nervio crural, por ejemplo, el nervio safeno solo o las ramas para el cuadrceps.
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NERVIO OBTURADOR
El nervio obturador es un nervio mixto que nace de la divisin ventral del plexo lumbar llevando fibras nerviosas provenientes de L2-L4. El nervio desciende a lo largo de la pared posterior del abdomen, atraviesa la pelvis y entra en el muslo a travs del conducto obturador. El nervio obturador inerva los msculos y la piel de la parte interna del muslo.[] TRAYECTO Est compuesto por los ramos lumbares segundo, tercero (el principal) y cuarto los cuales se renen entre las fibras del msculo Psoas mayor. Lleva un curso descendente y emerge por el borde medial del Psoas cerca de la cresta ilaca. Luego pasa a la cavidad de la pelvis donde pasa por detrs de los vasos ilacos comunes, sigue un curso ventral junto a la pared lateral de la pelvis, delante de los vasos ilacos internos y del urter. Aqu le acompaan la arteria obturatriz con su vena homnima situados debajo. Este paquete vasculonervioso pasa por el canal obturador, justo debajo de la rama horizontal del hueso pubis. En seguida de atravesar el agujero obturador, en el espesor del msculo obturador externo, se divide en una rama anterior y otra posterior, situadas respecto al msculo aproximador menor (Adductor brevis). RAMAS 1. Rama Anterior Abandona la pelvis por delante del msculo Obturador externo (Obturatorius externus) y sigue por delante del Aproximador menor (Adductor brevis), pero por detrs del Pectneo (Pectineus) y del Aproximador largo (Adductor longus), para despus emitir varios ramos comunicantes con las ramas del nervio safeno y del nervio femoral (y otro con el nervio obturador accesorio, cuando existe). Inerva a los msculos citados y asimismo deja ramas articulares para la cadera, con la excepcin del msculo pectneo el cual es inervado por el nervio femoral.En su recorrido distal inerva al msculo recto interno (Gracilis) al que atraviesa para recibir mediante la rama cutnea la inervacin sensitiva del tercio medio de la regin femoral interna o medial. En ocasiones tiene una rama cutnea ms larga que sigue junto con el nervio safeno. En este caso, desciende a lo largo del msculo sartorio (Sartorius) por su borde posterior para perforar la fascia profunda a nivel de la cara medial de la rodilla. En este punto suele unirse al nervio safeno (Saphenus) para distribuirse por la piel de la cara medial de la pierna (regin sural medial) hasta alcanzar su tercio distal. 2. Rama Posterior
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin La rama posterior del nervio obturador perfora la parte anterior del msculo obturador externo (Obturator externus), al que inerva. Luego sigue por detrs del msculo aproximador menor (Adductor brevis) y delante de la porcin oblicua del msculo aproximador mayor (Adductor magnus) en donde se ramifica para distribuirse inervando a estos dos msculos con la excepcin de la porcin del aductor mayor que nace del isquion, el cual es inervado por el nervio citico. 3. Rama Articular La rama posterior suele emitir una ramita sensitiva para la articulacin de la rodilla, pero a veces est ausente. Puede perforar la parte inferior del msculo aproximador mayor, o pasar a travs del canal adductor junto a los vasos femorales en su curso hacia la fosa popltea. En la parte posterior de la rodilla perfora al ligamento poplteo oblicuo para distribuirse por la cpsula articular y la membrana sinovial. Tambin inerva a los vasos poplteos. 4. Rama Cutnea Recibe la inervacin sensitiva de una zona ovalada situada en el tercio medio de la regin femoral interna o medial. Estas fibras suelen atravesar al msculo recto interno para unirse a la rama anterior del nervio obturador.
LESIN Por su anatoma, en la articulacin sacroiliaca el nervio obturador puede afectarse cuando sufre alguna patologa, en las fracturas de pubis o en trauma directo. En un parto difcil puede hacer presin la cabeza del feto sobre el nervio, en el mal uso de frceps, en tumoraciones de ovario, por hernia a nivel del obturador o por un apndice inflamada. Puede asociarse a una poli neuropata diabtica. El nervio sufre una angulacin y compresin en mesa operatoria cuando se mantiene los muslos en flexin completa por largo tiempo. Se atrofian los msculos del muslo en su cara interna, dificultad para mantener los muslos juntos cuando el paciente est acostado. Al estar de pie y al realizar la marcha pierde la estabilidad, caminan con la ayuda de bastones, no pueden subir o bajar escaleras. La sensibilidad est afectada en el muslo en la cara interna extendindose a la rodilla. Presentan dolor de cadera, en muslo cara interna y en rodilla.
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EL PLEXO SACRO
La porcin sacra del plexo lumbosacro est pegada al msculo piramidal en la pared posterior de la pelvis. Enfrente de ella estn el colon plvico, los vasos iliacos y el urter. Ordinariamente surgen cinco races formadas por las divisiones primarias anteriores del quinto y parte del cuarto nervios lumbares y del primero y parte del segundo y tercer nervios sacros. Una rama terminal principal, el nervio citico mayor y varias colaterales son formados por el plexo. Cada una de las cinco races del plexo se bifurca en una divisin anterior y una divisin posterior. Las cuatro divisiones posteriores (L4, 5 y S1, 2) se enlazan para formar el nervio citico poplteo interno. En el muslo se fusionan los dos nervios para formar el nervio citico mayor. La divisin posterior de S3, junto con filetes de las divisiones anteriores de S2 y S3, contribuyen al plexo pudendo externo.
RAMAS COLATERALES DE LAS DIVISIONES POSTERIORES: El nervio glteo superior, pasa por encima del musculo piramidal a travs del agujero citico mayor hacia la nalga donde inerva a los glteos medio y menor, y el tensor de la fascia lata. El nervio glteo inferior pasa por debajo del musculo piramidal por el agujero citico mayor para inervar el musculo glteo mayor. Los nervios para el piramidal consisten en filetes cortos de S1 y S2. La rama cutnea perforante atraviesa el ligamento sarcociatico mayor y se distribuye en la regin glteo medial inferior. El nervio cutneo posterior del muslo (citico menor) constituye una rama colateral con races tanto de las divisiones anteriores y posteriores
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin de S1, 2 y las divisiones anteriores de S2, 3. Las ramas perineales pasan a la piel de la cara medial superior del muslo y del escroto o del labio mayor. Los ramos glteos inferiores se extienden a la regin gltea lateral inferior y los ramos cutneos femorales para la cara posterior del muslo hacia el lado medial. Los ramos colaterales de las divisiones anteriores se extienden a los msculos cuadrado crural y gmino inferior y el obturador interno y el gmino superior. LESIONES DEL PLEXO SACRO. Las lesiones de la mdula espinal y de la cola de caballo pueden afectar a estos nervios. La lesin al plexo mismo es rara, pero puede ocurrir como resultado de fracturas plvicas, dislocaciones, heridas por arma de fuego y cuchillo, tuberculosis y tumores malignos de la pelvis, presin por la cabeza del feto y traumatismo por el frceps durante el parto o neuritis txica o infecciosa. CARACTERES CLINICOS SEGN LOS NERVIOS AFECTADOS a) Nervio glteo superior: Rara vez lesionado solo. La parlisis de los glteos medio y menor debilita la abduccin de la pierna, lo cual interfiere con la marcha y causa inclinacin de la pelvis hacia el lado opuesto, cuando se est de pie, en el miembro afectado. Se puede explorar el poder abductor contra la aduccin pasiva. b) Nervio glteo inferior: Es lesionado ms frecuentemente que el glteo superior, aunque rara vez solo. La parlisis del glteo mayor hace difcil que el paciente se levante cuando est sentado o correr y saltar o subir escaleras debido a que el poder extensor esta abatido en la cadera. En las lesiones unilaterales las nalgas contradas son asimtricas. c) Nervio cutneo posterior del muslo (citico menor): Puede ocurrir dolor en el rea de su distribucin en las lesiones irritativas del plexo o en las radiculares. La interrupcin completa es seguida por perdida de la sensibilidad en su distribucin.
AnatomaLESION Humana DEL NERVIO

GLUTEO INFERIOR
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Dra. Fernndez Julia LESIONBenavides DEL NERVIO

GLUTEO SUPERIOR
EL NERVIO CITICO MAYOR

El nervio citico mayor es el nervio ms grande del cuerpo. Se compone de dos nervios distintos dentro de una misma envoltura: el citico poplteo externo , formado por las cuatro divisiones posteriores superiores del plexo sacro; y el citico poplteo interno proveniente de las cinco divisiones anteriores, el nervio abandona le pelvis a travs del agujero citico mayor, usualmente debajo del msculo piramidal, u desciende entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica a lo largo de la cara posterior del muslo hasta el hueco popltio donde termina dividindose en dos nervios: el citico popltio interno y el citico popltio externo. Ramos del citico interno pasan a los msculos semitendinoso y semimenbranoso, la porcin larga del bceps ya al aductor mayor. Un ramo del citico popltio externo inerva la porcin corta del bceps.
LESIONES QUE AFECTAN AL CIATICO La lesin del citico puede sobrevenir de un disco intervertebral herniado, y por las dislocaciones de la cadera, por dao de un nio al nacer debido a la traccin de la piernas o dao a la madre causado por comprensin con el feto o por frceps; por factura plvica, tumores o heridas de bala o cuchillo; o por inyecciones de medicamentos cerca del nervio. CARACTERES CLINICOS A.- Signos motores:
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin 1 parlisis de los msculos de la corva. 2. parlisis de todos los msculos de la pierna y del pie, causa la marcha equina e incapacidad para sostenerse de pie sobre los talones o los dedos del pie, la carrera es imposible. 3. perdida de los reflejos plantar y del tendn de Aquiles. B.- Movimientos suplementarios: estos no ocurren en las lesiones completa del citico. C.- Alteraciones sensitivas: la sensibilidad esta perdida en el lado externo de la pierna y de todo el pie con excepcin del empeine y del maleolo interno. A menudo existe dolor causalgico en las lesiones irritativas o parciales, particularmente del citico popltio interno. D.- Lesiones atrficas: ocurre atrofia en los msculos afectados, pero puede estar enmascarado por edema.
E.- Cambios vasomotores y trficos: es comn el edema en la pierna y el pie, estando la piel seca y su color alterado. A menudo se observa hiperqueratosis. Ligeras lesiones en la planta pueden causar ulceraciones que curan lentamente. F.- Lesiones parciales: las lesiones parciales producen parlisis disociadas por dao mayor al citico popltio interno o al externo, o por lesiones parciales de ambos. El citico popltio externo es el que usualmente sufre mayor dao. G.- Signo de F-ab-re-e de patrick (en los padecimientos de la cadera): con el taln de la extremidad dolorosa, colocado sobre la rodilla opuesta, la rodilla afectada permanece levada y no puede ser deprimida hacia la cama sin dolor. En otras palabras hay dolor al intentar la flexin, abduccin, rotacin externa y extensin simultneamente (F-ab-re-e). En la citica la rodilla del lado afectado esta solo ligeramente elevada y puede deprimirse a la cama sin dolor o rotacin de la pelvis.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin H.- Signo de lasegue (en los padecimientos del nervio citico): se presenta dolor a lo largo del trayecto del nervio citico cuando se estira al flexionar el muslo sobre el abdomen y extender la pierna en la rodilla. Al sentarse en una silla, el paciente puede ser incapaz de extender completamente la rodilla debido al dolor.
EL NERVIO POPLTEO CITICO EXTERNO

El nervio citico poplteo externo est formado por la fusin de las cuatro divisiones posteriores y superiores del plexo sacro y asists fibras provienen de los dos segmentos lumbares inferiores y de los dos segmentos sacros superiores de la mdula. En el muslo es un componente del nervio citico mayor hasta la parte superior del hueco poplteo. Aqu empieza su trayecto independiente descendiendo a lo largo del borde posterior del bceps crural, diagonalmente a travs del dorso de la articulacin de la rodilla, a la porcin superior o encirna de la pierna cerca de la cabeza del peron, donde dobla hacia adelante entre el peroneo lateral largo y el hueso y se divide en tres ramos terminales. Las ramas emitidas en el hueco poplteo son sensitivas que incluyen a las ramas articulares superiores e inferiores para la articulacin de la rodilla y al nervio cutneo peroneo, el cual se enlaza, a travs del nervio accesorio del
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin safeno externo, con el nervio safeno externo (rama del citico poplteo interno) para inervar la piel de la cara dorsal inferior de la pierna, del malolo externo y de la cara lateral del pie y del quinto dedo. Las tres ramas terminales son la recurrente articular y los nervios musculocutneo y tibial anterior. El nervio recurrente articular acompaa a la arteria recurrente tibial anterior inervando a las articulaciones de la rodilla y peroneotibial; enva un filete al msculo tibial anterior. El nervio musculocutneo desciende a lo largo del tabique intermuscular para enviar ramas musculares a los peroneos laterales largo y corto, ramas cutneas a la parte frontal inferior de la pierna y ramas terminales cutneas para el dorso del pie, parte -del dedo grueso y lados adyacentes del segundo a quinto dedos hasta las segundas falanges. El nervio tibial anterior desciende por el compartimiento anterior de la pierna. Enva ramas musculares al tibial interior, extensor comn de los dedos del pie, extensor propio del dedo grueso y peroneo anterior. Las fibras articulares inervan las articulaciones peroneo inferior y del tobillo. Las ramas terminales se extienden a la piel de los lados adyacentes de los dos primeros dedos, al msculo pedio y articulaciones adyacentes. LESIONES QUE AFECTAN AL CITICO POPLTEO EXTERNO. Las lesiones del plexo sacro y del nervio citico mayor pueden afectar al citico poplteo externo. Las lesiones perifricas pueden resultar por traumatismo directo, especialmente en la regin.; del cuello del peron; y por fracturas de la pierna o compresin por arrodillamiento prolongado, por estar sentado largo tiempo con las piernas cruzadas y por compresin de las piernas en posicin horizontal. Las neuritis primarias tienen especial predileccin para este nervio.
CARACTERES CLNICOS A. Trastornos motores: La parlisis de los msculos extensores abductores del pie causa la incapacidad para extender (dorsiflexionar) el pie O las falanges proximales de los dedos, dando por resultado una deformidad de "pie cado"; incapaciclad para poner el pie en abduccin y eversin o estar de
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin pie sobre el taln afectado; y marcha equina (el paciente levanta mucho la rodilla y el pie cuelga en flexin y aduccin). B.Movimientos suplementarios: Ligera extensin del pie puede acompaar a la flexin vigorosa, de los dedos. Ligera extensin de. Los dedos pueden ocurrir por relajacin sbita de los flexores. C.Alteraciones sensitivas: La sensibilidad esta perdida en el dorso del pie y lado externo de la pierna. Rara vez existe dolor y cuando existe; usualmente es benigno. D.Lesiones atrficas: Los cambios trficos y vasomotores no son marcados; los msculos afectados se atrofian. E. Lesiones parciales: Estas son raras; ellas producen parlisis disociada, por ejemplo, prdida de la actividad de la tibial anterior solo o nicamente de los extensores de los dedos. F. Biopsia: La biopsia del nervio safeno externo puede ser realizada bajo anestesia local cercarle 1 cm por encima del malelo externo. El nervio safeno externo es un nervio sensitivo adecuado para la biopsia y determinar el diagnstico patolgico en pacientes con neuropatas y atrofias nerviosas.
LESIONES QUE AFECTAN AL CITICO POPLTEO INTERNO

Las lesiones del plexo sacro y del nervio citico mayor usualmente afectan a las fibras del nervio citico poplteo interno. La parlisis aislada de este nervio es generalmente debida a una lesin dentro o debajo del hueco poplteo, por ejemplo, por heridas de arma de fuego o cuchillo, accidentes automovilsticos o fracturas de la pierna. La lesin del nervio citico poplteo interno es mucho menos comn que la del externo debido a su situacin ms profunda y trayecto ms protegido.
CARACTERES CLNICOS
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin a. Signos motores: incapacidad para la flexin plantar, la aduccin o la inervacin del pie; la elevacin del pie a menudo resulta por la contractura del tibial anterior; incapacidad para flexionar, separar o juntar los dedos; e incapacidad para sostenerse de pie en la punta de los dedos. La marcha es difcil, fatigante y a menudo dolorosa. El pie puede deformarse por fibrosis de la articulacin tibiotarsiana, y la accin libre, sin oposicin de los flexores dorsales puede producir un pie en garra. El reflejo del malolo no existe
b. Movimientos suplementarios: flexin plantar ligera por el peroneo lateral largo.
c. Trastornos sensitivos: la sensibilidad est perdida en la planta (excepto en el borde interno), las superficies laterales del taln y la superficie plantar de los dedos y falanges ungueales. El dolor severo de naturaleza causlgica es comn en las lesiones incompletas y las irritativas.
d. Lesiones atrficas: Atrofia de los msculos de la pantorrilla y del pie; puede ser enmascarada por edema.
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e. Cambios vasomotores y trficos: Estos son comunes. EI pie se vuelve edematoso, de otro color y frio. A menudo se observan cambios en las uas e hipotricosis. Pueden presentarse ulceras trficas en los malolos, taln y dedos del pie. f. Lesiones parciales: En las lesiones parciales puede ocurrir parlisis disociada. Las lesiones en la pantorrilla respetan la inervacin de sus msculos, de manera que la prdida de la motricidad est limitada a los msculos del pie. EI dolor se presenta usualmente.
g. Sndrome del tnel tarsiano: El valor y la prdida de la sensibilidad que afectan a la porcin medial anterior del pie y al dedo grueso adyacente se pueden deber a la compresin del nervio plantar interno. Percutiendo el malolo interno justamente por encima del flexor retinaculum pueden producirse parestesias en el rea afectada. La seccin quirrgica del ligamento anular del tarso y la movilizacin del nervio comprimido pueden ser requeridas para un alivio sintomtico satisfactorio.
EL NERVIO CITICO POPLTEO INTERNO

El nervio citico poplteo interno est formado por todas las cinco divisiones anteriores del plexo sacro, recibiendo as fibras de los dos segmentos lumbares inferiores y de los tres sacros superiores de la mdula. El nervio citico poplteo interno forma el componente ms voluminoso del citico mayor en el muslo. Inicia su trayecto propio en la parte superior del hueco poplteo y desciende verticalmente por este hueco y el dorso de la pierna a la cara dorsomedial del tobillo, desde donde continan hacia el pie sus ramas terminales: los nervios
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin plantares interno y externo. La porcin del tronco del citico poplteo interno por debajo del hueco poplteo anteriormente era llamado nervio tibial posterior y la porcin dentro del hueco, nervio poplteo interno.
RAMAS Las ramas motoras se extienden a los msculos gemelos, plantar delgado, sleo, poplteo, tibial posterior, flexor comn largo de los dedos y flexor largo del dedo grueso. Una rama sensitiva el nervio accesorio del safeno externo, se enlaza a una rama del citico poplteo externo, para formar el nervio safeno externo que inerva la piel de la parte dorsolateral de la pierna y el lado lateral del pie. Ramos articulares pasan a las articulaciones de la rodilla y del tobillo. Existen dos ramas terminales (as como mltiples ramos articulares pequeos no mencionados). El nervio plantar interno (comparable al nervio mediano en la mano) enva ramas motoras a los msculos flexor corto plantar, abductor del dedo grueso, flexor corto del dedo grueso y primer lumbrical; y ramas sensitivas para la parte media de la planta, las superficies plantares de los tres medio dedos mediales, y las falanges ungueales de los mismo dedos. El nervio plantar externo (comparable con el nervio cubital en el brazo y en la mano) enva ramas motoras a todos los msculos pequeos del pie, excepto a los inervados por el plantar interno y ramas sensitivas a las porciones laterales de la planta, superficie plantar del uno y medio dedo laterales, y las falanges ungueales de estos dedos. LESIONES El nervio citico poplteo externo o peroneo comn es particularmente susceptible de dao en la regin de la cabeza del peron, donde es bastante
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin superficial . Aunque puede ocurrir como complicacin de un quiste de Baker, secundario a un hematoma, tumor o infarto del nervio, la mayora de las lesiones son traumticas (laceracin, traccin o compresin). Entre las causas de neuropata peroneal encontramos la compresin directa al rea de la cabeza del peron, por ejemplo personas que, sentados, mantienen tiempo prolongado las piernas cruzadas, lesin del nervio por estiramiento recurrente secundaria a un tobillo inestable que cause una excesiva inversin del pie, compresin del nervio por adoptar posturas en cuclillas tiempo prolongados (por ejemplo en recolectores), ciruga de artroplastia de cadera, parlisis postoperatoria en intervenciones que conlleven posicin en decbito lateral o en flexin de cadera y rodilla (por ejemplo en un parto) o infartos del nervio secundarios a vasculitis.Incluso una reduccin de peso considerable tambin puede ser causa de neuropata peroneal. En la cabeza del peron las lesiones de la rama profunda del nervio peroneo son ms frecuentes que las lesiones del tronco comn o de la rama superficial La lesin del tronco peroneal comn produce debilidad para la extensin de los dedos, y extensin y eversin del pie originando cada del mismo y marcha en steppage con alteraciones sensoriales en todo en dorso del pie y dedos, y en la parte lateral distal de la pierna. En algunos pacientes con neuropata del peroneo comn, el msculo que ms se afecta es el extensor largo del primer dedo del pie, probablemente debido a una lesin selectiva del fascculo que contiene las fibras motoras que inervan dicho msculo, producindose cada del primer dedo, en lugar de cada del pie Lesin del nervio glteo superior La lesin del nervio glteo inferior provoca una perdida motora caracterstica, que tiene como resultado una incapacitante cojera del glteo medio, para compensar la dbil abduccin del muslo por el glteo medio y menor y/o una marcha gltea, una compensacin del cuerpo para el lado glteo debilitado. Esta compensacin sita el centro de gravedad sobre el miembro inferior que soporta el peso. La rotacin medial del miembro tambin est severamente incapacitada. Cuando se pide a una persona que se mantenga sobre una pierna, el glteo medio y glteo menor normalmente se contraen tan pronto como el pie contralateral abandona el suelo, previniendo la inclinacin de la pelvis hacia el lado que no soporta peso. Cuando a una persona que ha sufrido una lesin del nervio glteo superior se le pide que se mantenga sobre una pierna, la pelvis del lado en descarga desciende, indicando que el glteo medio y menor del lado de carga estn debilitados o no funcionales a esta observacin se le denomina clnicamente como test positivo de trendelemburg. Otras causas de este signo incluyen fractura del trocnter mayor (la insercin distal del glteo medio) y luxacin de la articulacin de la cadera. Cuando la pelvis desciende sobre el lado no cargado, el miembro inferior se hace de hecho, demasiado largo y dificulta que el pie sea llevado hacia delante en la fase de oscilacin de la marcha. Para compensar esto, el individuo se ladea hacia el lado de apoyo levantando as la pelvis para permitir que el pie pueda adelantarse de manera ms adecuada. Esto provoca una caracterstica marcha de pato o marcha gltea. Otras formas de compensar son elevar ms el pie conforme es llevado hacia delante,
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin provocando la marcha de steppage, o mover el pie ms hacia fuera la llamada marcha de guadaa. Lesin del nervio tibial La lesin del nervio tibial es infrecuente porque ocupa una porcin profunda y protegida en la fosa popltea; sin embargo, el nervio puede ser lesionado por laceraciones profundas en la fosa popltea. L a luxacin posterior de la articulacin de la rodilla puede tambin daar el nervio tibial. El corte del nervio tibial produce parlisis de los msculos flexores en la pierna y en los msculos intrnsecos en la planta del pie. Las personas con lesin del nervio tibial son incapaces de flexionar plantarmente su tobillo o flexionar sus dedos. Tambin se pierde la sensibilidad de la planta del pie. Lesin del nervio peroneo comn Debido a su situacin superficial, el peroneo comn es el nervio lesionado con mayor frecuencia en el miembro inferior, principalmente porque pasa subcutneamente alrededor del cuello peroneal, dejndolo vulnerable a traumatismo directo. Este nervio puede tambin ser lesionado en fracturas del cuello peroneal o estirado durante luxaciones o lesiones de la articulacin de la rodilla. La lesin del nervio peroneo comn provoca parlisis flccida de todos los msculos en los compartimientos anterior y lateral de la pierna (dorsiflexores de la rodilla y extensores del pie). La prdida de dorsiflexin del tobillo del tobillo provoca pie cado el cual es exacerbado por la inversin no opuesta del pie. Esto determina que el miembro inferior sea demasiado largo. Esto determina que el miembro inferior sea demasiado largo, los dedos no se separen del suelo durante la fase de oscilacin de la marcha. Existe por lo menos tres maneras de compensar este problema: o La marcha del pato; en la que la persona se inclina hacia el lado opuesto al miembro alargado, haciendo mover la cadera. o La marcha en guadaa; en que el miembro alargado es movido lateralmente (abducido) para permitir que los dedos se separen del suelo. o La marcha de steppage; en la que se utiliza la flexin extra en la cadera y rodilla para elevar el pie tan alto como sea posible para evitar que los dedos golpeen al suelo. Debido a que con el pie cado es difcil que se haga el golpe de taln como en la marcha normal, en el caso de parlisis flccida suele usarse una marcha tipo stepagge
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CAPTULO III: IMPORTANCIA FUNCIONAL DE LA MANO
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MANO
Mano
Vista palmar y dorsal de la mano izquierda.
Diseccin profunda palmar de mano y
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin mueca Las manos forman parte de las extremidades del cuerpo humano, siendo el cuarto segmento del miembro superior o torcico, estn localizadas en los extremos de los antebrazos, son prensiles y tienen cinco dedos cada una. Abarcan desde la mueca hasta la yema de los dedos en los seres humanos. Son el principal rgano para la manipulacin fsica del medio. La punta de los dedos contiene algunas de las zonas con ms terminaciones nerviosas del cuerpo humano; son la principal fuente de informacin tctil sobre el entorno, por eso el sentido del tacto se asocia inmediatamente con las manos. Como en los otros rganos pares (ojos, odos, piernas), cada mano, est controlada por el hemisferio del lado contrario del cuerpo. Siempre hay una dominante sobre la otra, la cual se encargar de actividades como la escritura manual, de esta forma, el individuo podr ser zurdo, si la predominancia es de la mano izquierda (siniestra) o diestro si es de la derecha (diestra); este es un rasgo personal. Anatoma de la mano humana
La mano humana consiste en una palma central (cuyos huesos forman el metacarpo) de la que surgen cinco dedos, est unida al antebrazo por una unin llamada mueca (cuyos huesos forman el carpo). Adems, la mano est compuesta de varios, msculos y ligamentos diferentes que permiten una gran cantidad de movimientos y destreza Dedos Nombre de los cinco dedos de fuera hacia adentro, con la palma hacia arriba:
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Pulgar, tambin conocido como dedo gordo de la mano o primer dedo de la mano. ndice, tambin conocido como segundo dedo de la mano. Corazn, tambin conocido como tercer dedo de la mano, dedo medio, mayor, cordial o grosero. Anular, tambin conocido como cuarto dedo de la mano; se le llama anular por ser el que porta el anillo de matrimonio en la cultura occidental. Meique, tambin conocido como quinto dedo de la mano o dedo pequeo de la mano. Huesos
La mano humana tiene al menos 27 huesos: el carpo o mueca tiene 8; el metacarpo o palma tiene 5 y los 14 huesos restantes son digitales. Huesos de la mueca La mueca tiene ocho huesos (los huesos carpianos), dispuestos en dos grupos de cuatro. Estos huesos encajan en una pequea cavidad formada por los huesos del antebrazo el radio y el cbito, si bien es de resaltar que el cbito no se articula verdaderamente con ninguno de los huesos de la mueca. Bajo la cara inferior del cbito se encuentra el ligamento triangular de la mueca, que s se articula con los huesos.

Los huesos de la fila proximal son, de fuera hacia adentro: el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme Los huesos de la fila distal son, de fuera hacia adentro: el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso. Huesos de la palma 33
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin La palma de la mano tiene cinco huesos (los huesos metacarpos), uno por cada dedo, Huesos digitales Las manos humanas contienen catorce huesos digitales, tambin llamados falanges: dos en el pulgar, y tres en cada uno de los otros cuatro dedos; cabe mencionar que el pulgar no tiene falange media. Estos son: La falange distal: 1) Cuerpo: Es muy corto, convexo dorsalmente, y plano en su cara palmar. 2) Base: Es semejante al de la falange media. 3) Extremo distal: Ancho y convexo posteriormente, presenta en su cara palmar una superficie rugosa y saliente de forma de herradura. La falange media
1) Cuerpo: Es semejante al de la falange proximal.
2) Base: Provista de una superficie articular Formada por dos vertientes laterales separadas en una cresta roma. 3) Cabeza: Presenta la misma configuracin que la de la falange proximal. La falange proximal.
1) Cuerpo: Es semi cilndrico, convexo posteriormente y ligeramente cncavo anteriormente. 2) Base: Presenta una cavidad glenoidea para la cabeza del metacarpiano y dos carillas palmares para los huesos sesamoideos y dos tubrculos laterales, determinados para la insercin de los ligamentos colaterales de las articulacin metacarpo falngica. 3) Cabeza: Termina en una trclea relacionada con la base de la falange media. La superficie articular se extiende ampliamente sobre la cara palmar de la cabeza Huesos sesamoideos Se da el nombre de huesos sesamoideos a unos pequeos huesos que presentan la forma de ssamo. En la mano existe un nmero variable de huesos sesamoideos, todos situados en la cara palmar. Dos son constantes y se encuentran en la cara palmar de la articulacin metacarpo falngica del de los dedos ndice y meique. Con menos frecuencia se observan en las articulaciones metacarpo falngicas del dedo medio y
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin del anular y en la articulacin interfalngica del dedo pulgar. Otros autores afirman que el nico constante es el del dedo pulgar. Los de ndice y meique son menos constantes pero tambin suelen aparecer. Con menor frecuencia a estos se observan las articulaciones metacarpo falngicas del dedo medio y del anular.
IMPORTANCIA Y MOVIMIENTOS DE LA MANO La mano, el extremo distal de la extremidad superior, tiene como funcin esencial la prensin. Est conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo, metacarpianos y falanges; de los cuatro huesos del carpo, salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos, y de cada una de estas cinco columnas se aaden los cinco dedos, cada uno formado por tres falanges a excepcin del dedo externo que tiene solamente dos. Estas piezas seas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpo metacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpo falngicas e interfalngicas. Recubriendo a estos elementos seos, vamos a describir tres zonas (palmar, dorsal y dedos). RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR La prensin adquiere su grado de perfeccin en el hombre, gracias a la disposicin articular del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior, siendo tambin un receptor sensorial de precisin y sensibilidad extrema. Para asir un objeto, la mano se ahueca y forma una bveda, un canal de concavidad anterior, cuyas orillas estn limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el ndice y meique que limitan la orilla interna. Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de ellos converge a nivel del tubrculo del escafoides. En la mano, los movimientos de los dedos se realizan en relacin al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio), y no al plano de simetra del cuerpo. Cuando cerramos el puo con las interfalngicas distales extendidas, los ejes de las ltimas falanges de los cuatro dedos ltimos y el eje del pulgar, excepto su ltima falange, convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. El pulgar tiene abduccin (se pone a 90 con la palma dependiendo del nervio radial), oposicin (signo de la O, depende del nervio mediano), y adduccin (el pulgar se acerca al eje medio de la mano, depende del nervio cubital). Estos movimientos se realizan en la articulacin trapecio-metacarpiana, que es del tipo de encaje recproco. Adems, el pulgar tiene flexo extensin en sus articulaciones metacarpo falngicas (flexiona el flexor corto del pulgar, nervios mediano y cubital, extiende el extensor corto del pulgar, nervio radial), e interfalngicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano, extiende el
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin extensor largo del pulgar: nervio radial); en la metacarpo falngica adems, posee movimientos de lateralidad y de rotacin axial. En los ltimos cuatro dedos, las metacarpo falngicas tienen flexo extensin e inclinacin lateral, y las interfalngicas slo flexo extensin. La extensin en la metacarpo falngica la realiza el extensor, los interseos-lumbricales extienden las interfalngicas; si la metacarpo falngica est en flexin por accin de los interseos-lumbricales, es el tendn extensor el que extiende las interfalngicas. Normalmente el grado de flexo extensin es de 0 a 90 en la metacarpo falngica e interfalngica proximal, y de 0 a 70 en la interfalngica distal; la extensin activa en la metacarpo falngica puede alcanzar los 30 y la pasiva llega casi a los 90; la extensin en las interfalngicas proximales es nula o muy escasa (5), en las distales. Los movimientos de lateralidad de las cuatro ltimas metacarpofalngicas se realiza en la extensin, siendo nula en la flexin. La separacin de los tres ltimos dedos, indica indemnidad del nervio cubital (inerva interseos y los lumbricales internos). Se llaman msculos intrnsecos de la mano a los msculos cortos que nacen en ella (tenares, hipotenares, interseos y lumbricales), y extrnsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). Conviene distinguir dentro de la prensin, el gancho (cargar un balde), el empuado (coger un tubo). LA PREHENSIN La funcin delicada que permite asir un objeto reclama una gran variedad de movimientos. La mano es el verdadero rgano de a prehensin; est bien adaptada por sus articulaciones mltiples y su aparato muscular complejo en el que el pulgar, provisto en el ser humano de una brillante individualidad, desempea una papel particularmente importante. A. Mecanismo muscular a. Msculos de los dedos La extensin de la 1era falange la realizan el extensor comn de los dedos y los extensores propios del ndice y del meique. La extensin de la 2da y 3era falange est dado por los interseos y los lumbricales, que permiten a la mano abrirse y luego realizar la prehensin. La flexin de los dedos se obtiene: Para la 1era falange, mediante los interseos y los lumbricales. Para la 2da falange, mediante el flexor comn superficial. Para la 3era, mediante el flexor comn profundo.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Los movimientos de lateralidad son realizados por los interseos: Aduccin (para la aproximacin al eje de la mano) por los interseos palmares (ayudado de los flexores) Abduccin por los interseos dorsales (ayudados por los extensores)
b. Msculos del Pulgar La extensin es obtenida por los dos extensores largo y corto. La flexin est bajo la accin del flexor largo propio. Los movimientos de lateralidad son ms complejos: Abduccin (en el mismo plano que los otros dedos), por el abductor largo, el extensor largo y sobre todo por el extensor corto del pulgar. Aduccin, por el abductor corto (que no justifica su nombre) y sobre todo por el aductor del pulgar que permite al pulgar aproximarse al ndice. La oposicin exige el concurso de muchos msculos: Para aproximar el pulgar al ndice y al medio la oposicin lleva el 1er metacarpiano hacia adelante y adentro y hace ejecutar a la primera falange un movimiento de rotacin que dirige su cara anterior hacia adentro. Para aproximar el pulgar al anular y al meique el flexor corto completa y termina el movimiento de oposicin, ayudado por un ligero movimiento de flexin de la 1era falange del meique, que as se encuentra con el pulgar
Rango de Movilidad por la inervacin Nervio mediano
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin A travs de la rama tenar y de los nervios de los dos primeros lumbricales, el papel motor del nervio mediano es triple: - Oposicin del pulgar con respecto a los otros dedos por la accin del flexor corto y del oponente del pulgar. - Flexin de la 1era falange y extensin de la 2da y 3era falange, a nivel del ndice y del medio, por los dos primeros lumbricales (que tienen la misma accin intersea que los interseos). A estas acciones musculares se le suman: - Del flexor largo propio - De los flexores comunes (superficial y profundo) Se obtiene en conjunto sobre todo entre el pulgar y el ndice una pinza de flexin, o pinza fina, o de destreza, utilizada para la prensin con la punta de los dedos.
ervio Cubital
Refirindonos solamente a los msculos de la celda palmar, la funcin motora del nervio cubital es cudruple. - Aduccin enrgica del pulgar, por la accin del aductor. - Flexin de la 1era falange del pulgar, por la accin del fascculo profundo del flexor corto. - Abduccin del meique, por la accin del abductor corto. - Oposicin y flexin de la 1era falange del 5to dedo, por la accin del oponente y del flexor corto de dicho dedo. Se obtiene en conjunto, sobre todo entre el pulgar y el ndice, una pinza en extensin o pinza de fuerza, utilizada en la pinza de tenaza. La rama profunda del cubital es el nervio de los movimientos de la mano; su parlisis determina un grave dficit, con
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin falta de precisin y de medida en los movimientos complicados. El signo del peridico, descrito por Jules Froment, traduce la parlisis del aductor del pulgar, muy mal compensada por la flexin de la falange distal (por la accin del flexor corto del pulgar).
CONTRACTURA DE DUPUYTREN DE LA FASCIA PALMAR La enfermedad de Dupuytren es un acortamiento o retraccin del rea media de la palma de la mano, ms habitual en la regin cubital, en varones, con antecedentes familiares, de comienzo insidioso y sin desencadenante aparente. Se trata de una fibromatosis que se inicia por un ndulo o engrosamiento de la piel que se fija a la fascia palmar. Es progresiva e irreversible, y raramente dolorosa. Normalmente es bilateral, afectando sobre todo al anular y despus al meique. Es ms frecuente en diabticos, en grandes fumadores o bebedores y con trabajo manual. La realidad clnica del paciente es que no le causa dolor ni consecuencias funcionales a pesar de desarrollar una actividad manual y de tener afectacin bilateral. En la foto vemos igualmente un caso de Dupuytren bilateral, intervenido en la mano izquierda en paciente zurdo. En este caso se decidi la intervencin por la repercusin funcional.
SNDROME DEL TUNEL CARPIANO El sndrome del tnel carpiano es un trastorno doloroso de la mueca y de la mano, consiste en la compresin del nervio mediano en el conducto
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin osteofibroso de la regin anterior (palmar) de la mano: tnel del carpo. Es el ms frecuente de los sndromes de compresin nerviosa de la extremidad superior y representa uno de los motivos de consulta ms frecuentes en ciruga de la mano. El nervio mediano da la sensibilidad a los dedos pulgar, ndice, corazn y anular. El tnel carpiano es un conducto osteofibroso, est delimitado por los huesos pisiforme, ganchoso, escafoides y trapecio en la parte profunda y en la parte ms superficial delimitado por el ligamento transverso de la mueca, situado en la zona proximal de la regin palmar (anterior) de la mano, de 20-25 mm de ancho por el que discurren en la parte ms interna el nervio mediano, los tendones flexores superficiales del segundo y tercer dedos y en la parte ms externa el tendn flexor radial del carpo (de la mueca).
Las causas que producen un sndrome del tnel carpiano en la mayora de los casos son desconocidas, lo que se llama de origen idioptico, apareciendo sin que pueda identificarse ninguna causa. En otras ocasiones el origen est en relacin a sobreesfuerzos o ejercicios repetitivos, lo que llamamos micro traumatismos (trabajar con ordenadores, en cadenas de montaje, mecnicos...). Tambin por sinovitis (inflamacin) de muecas en relacin a patologa de tipo reumtico (artritis reumatoidea), gota por aumento de cido rico, en pacientes diabticos y en otras ocasiones de origen traumtico, secundario a fracturas en la mueca o incluso tumoral. El sndrome del tnel carpiano es comn durante los ltimos meses de embarazo por la retencin de lquidos que se produce.
Sntomas ms frecuentes del STC los siguientes: 1.- Cosquilleo en los dedos. 2.- Adormecimiento de los dedos. 3.- Dolor en el dedo gordo, quizs extendindose hasta el cuello. 4.- Ardor desde la mueca hasta los dedos. 5.- Cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura. 6.- Entorpecimiento de las manos.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin 7.- Debilidad para agarrar, habilidad de pinchar, y otras acciones con los dedos. 8.- Inflamacin de la mano y el antebrazo. 9.- Cambios en el patrn de sudor de las manos. Alteraciones vegetativas. SNDROME DEL CANAL GUYON Adems del nervio mediano tambin se puede comprimir en nervio cubital en el borde interno de la mueca y clnicamente aparece dolor con irradiacin al 4 y 5 dedos de la mano, se denomina el sndrome del canal de Guyon (conducto cubital), que es provocado por la compresin del nervio cubital en la mueca. FRACTURA DE COLLES Es una fractura de rasgo transversal de la epfisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son tpicas:
Enclavamiento de Desviacin dorsal
la epfisis en la metfisis (fractura encajada). de la epfisis, que le da al eje lateral la silueta de un
dorso de tenedor. Desviacin radial de la epfisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviacin en bayoneta. Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulacin radio-cubital, y ocasionalmente tambin lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulacin radio-carpiana. Los indicios de fractura de Colles son, el dolor y la hinchazn en la zona justo por encima de la mueca y la imposibilidad de sostener o levantar objetos de cualquier peso. Puede ser que la mueca se desplace hacia atrs sobre el hueso roto, lo que hace que la mano aparezca como una "bifurcacin." Sern las radiografas las que demuestren el grado de lesin.
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CAPTULO IV: MARCHA: ELEMENTOS QUE INTERVIENEN. ARCO PLANTAR INTERNO, ARCO PLANTAR EXTERNO Y ARCO PLANTAR TRANSVERSO
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MARCHA
La marcha se produce como resultado de la accin coordinada de diversos sistemas musculares. El hombre, por su condicin bpeda, utiliza principalmente los de la cintura plvica y miembros inferiores, aunque, en menor medida, la cintura escapular, tronco y los superiores tambin contribuyen a la perfeccin del movimiento. Determinados procesos neurolgicos modifican las caractersticas de la marcha normal como consecuencia de la alteracin de la fuerza de los msculos que intervienen, o de la coordinacin que debe existir entre ellos, condicionando una marcha caracterstica de cada situacin. El inters del conocimiento de los mecanismos de la marcha y de sus alteraciones reside en su utilidad como herramienta para el diagnstico diferencial entre diversas enfermedades neurolgicas. DEFINICION La marcha se define como la manera o estilo de andar normal o patolgico. La marcha es la resultante de una serie de actos coordinados de iniciacin voluntaria y que se realizan luego automticamente. Requiere, por lo tanto, un elemento determinativo y un elemento cerebroespinal ejecutivo y coordinador.
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FISIOLOGIA DE LA MARCHA 1. MECANISMO DE PRODUCCION La marcha es una actividad compleja, resultado de la integracin de numerosos mecanismos fisiolgicos entre los cuales el sistema nervioso es uno de los principales pero no el nico. Para que la marcha se efecte normalmente, se requiere: 1. Estado psquico de vigilia que permita tomar la decisin de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo. 2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones nerviosas: a) Va piramidal, va para ejecutar el acto volitivo. b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La sinergia es la asociacin correcta y realizada en tiempo de los diversos movimientos elementales que comprende la marcha. La medida adecuada de los movimientos (eumetra) permite que cada uno de ellos se efecte sin excederse ni quedar atrs del punto requerido para el fin que se propuso. El cerebelo interviene tambin en la regulacin del tono muscular. c) Vas cerebelosas, tanto aferentes como eferentes. d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscular y en los reflejos condicionados necesarios para la marcha. e) Nervio y vas vestibulares; fundamentales en el equilibrio. f) Mdula espinal; en este segmento son importantes: Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme (Burdach); conducen toda la informacin propioceptiva a los centros nerviosos superiores. Cordn lateral; contiene el haz piramidal o corticospinal. Motoneurona del asta anterior de la mdula; ejecutora y va final comn de la motilidad, tono muscular y otros impulsos necesarios a los movimientos. g) Nervios perifricos de las extremidades inferiores; recogen la informacin de los receptores perifricos y tambin llevan la respuesta de las motoneuronas del asta anterior al sistema osteomioarticular. 3. Adems, son necesarias otras estructuras no pertenecientes al sistema nervioso, cuya alteracin puede afectar la marcha: a) La visin.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin b) El odo interno. c) Los msculos del miembro inferior, la pelvis y los relacionados con la columna vertebral. d) Los huesos y las articulaciones de la columna vertebral, la pelvis y los miembros inferiores. e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, venoso y linftico, especialmente el primero). f) El estado general, fsico y psquico, del sujeto. 2.- CICLO DE LA MARCHA El ciclo de la marcha comienza con el contacto del taln (el punto donde el taln toca una superficie) de una pierna e incluye la fase de postura y descenso de ambas piernas. La fase de postura es el periodo donde el pie est en contacto con el suelo. La fase de descenso es el periodo donde el pie no est en contacto con el suelo. FASE DE POSTURA La fase de postura ocupa el 62% de todo el ciclo de marcha dando a entender que como mnimo una parte del pie est en contacto con el suelo por casi 2/3 del ciclo. Hay tres principales subfases, las cuales participan durante la fase de postura. Para entender las siguientes fases de este ciclo, hay que imaginar una persona caminando y analizar el movimiento en las piernas y los pies. 1. Fase de contacto La fase de contacto comienza con apoyar el taln en el borde lateral del calcneo. La tibia internamente rota y el pie se dirige hacia la articulacin subtalar. El quinto metatarsiano hace contacto con el suelo, y el pie contina rotando medialmente hasta que los metatarsianos soportan completamente el peso, y se llega al final de la fase de contacto. La fase de contacto est diseada para ayudar al pie a adaptarse a las superficies desniveladas y para absorber choques. 2. La fase de contacto medio La fase de contacto medio convierte el pie de un adaptador mvil a un nivel rgido.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Durante esta fase la tibia rota externamente y el pie se supina hacia la articulacin subtalar, preparando el pie para la fase propulsiva. 3. La fase propulsiva La fase propulsiva comienza con el ascenso del taln. Despus del ascenso del taln, la articulacin subtalar se acerca a la posicin neutral, por lo cual la parte delantera y la parte trasera se juntan para permitir el efectivo levantamiento del dedo del pie. El pie contina con supinacin durante el levantamiento del dedo del pie con rotacin tibial externa.
FASE DE DESCENSO La fase de descenso, el periodo en el cual el pie no est en contacto con el suelo, explica el 38% del ciclo de postura cuando se esta caminando. Esta fase le permite al pie recuperarse despus de levantar la punta del dedo y cambiar su posicin para realizar el movimiento nuevamente. Hay dos periodos dentro de la fase de descenso: 1. Primera fase de descenso La primera fase de descenso comienza con la punta del dedo levantada. En este punto, ambos pies estn en contacto con el suelo al mismo tiempo. Esto es tambin conocido como una doble fase de soporte, que explica aproximadamente el 10% del modo de caminar. El periodo de doble soporte se contrae mientras se incrementa la velocidad de la marcha. Cuando se est corriendo, no hay eventualmente doble soporte cuando ambos pies no estn en el suelo in la fase de flote, o cuando un pie no esta en el suelo en la nica fase de soporte. 2. ltima fase de descenso Como el pie contina recobrando su posicin, la tibia rota externamente de acuerdo a la resupinacion de la articulacin subtalar. La parte delantera y trasera otra vez se juntan para girar el pie dentro de un nivel rgido y prepararlo para la fase de contacto de la fase de postura. En su estudio, el ciclo de la marcha comienza cuando un pie hace contacto con el suelo y termina con el siguiente contacto del mismo pie; a la distancia entre estos dos puntos de contacto con el suelo se le llama un paso completo. Tambin divide al ciclo de la marcha en dos principales componentes: la fase de apoyo y la fase de balanceo. Una pierna est en fase de apoyo cuando est en contacto con el suelo y despus est en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo. La fase de apoyo est dividida en cinco intervalos:
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Contacto del taln: Instante en que el taln toca el suelo. Apoyo plantar: Contacto de la parte anterior del pie con el suelo. Apoyo Medio: Momento en que el trocnter mayor se encuentra alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde el plano sagital. Elevacin del taln: Instante en el que el taln se eleva del suelo. Despegue del pie: Momento en el que los dedos se elevan del suelo.
La fase de balanceo se divide en tres intervalos: Aceleracin: Se caracteriza por la rpida aceleracin del extremo de la pierna inmediatamente despus que los dedos dejan el suelo. Balanceo medio: La pierna en movimiento rebasa a la pierna de apoyo como un pndulo. Desaceleracin: La pierna desacelera al acercarse al final del intervalo.
ALTERACIONES DE LA MARCHA
Existen mltiples posibilidades para clasificar las alteraciones de la marcha debidas a patologas, se puede clasificar segn su etiologa, como marcha parkinsoniana, marcha hemipljica, etc. estas descripciones no son siempre tiles, porque no todos los pacientes con el mismo diagnstico caminan con el mismo patrn de marcha. Otras clasificaciones basadas en la zona anatmica afectada y/o la fase de marcha que se altera, ayudan ms en la clnica ya que diferentes patologas pueden producir resultados funcionales similares, as la marcha de Trendelemburg, con inclinacin del tronco hacia el lado que est en apoyo, se observa en la debilidad y parlisis del glteo medio, pero ocurre tambin cuando se luxa la cadera debido a factores mecnicos que reducen el brazo de palanca de los abductores. Del mismo modo, el control inadecuado de la dorsiflexin de tobillo, con arrastre del pie en
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin la fase de oscilacin y cada de antepi en la fase de apoyo pueden indicar parlisis del tibial anterior o un muelle desgastado en la ortesis.
La gran complejidad de la marcha obliga al anlisis detallado de las alteraciones de cada regin anatmica en cada una de las fases y subfases del ciclo, para poder establecer un diagnstico y un enfoque teraputico que sea lo ms especfico posible y que ser diferente segn el estadio evolutivo del paciente. Por lo tanto, la clasificacin que seguiremos ser atendiendo a la regin anatmica afectada, centrndonos en las articulaciones de tobillo, rodilla y cadera y describiendo las alteraciones ms frecuentes y especficas de la marcha en las diferentes fases de la misma.
A.- ALTERACIONES DEL TOBILLO Los trastornos funcionales de la articulacin de tobillo se manifiestan, de forma genrica, como una flexin plantar o una flexin dorsal exageradas. Alteraciones de slo 5 pueden provocar alteraciones de la marcha, debido al escaso rango de movilidad de tobillo en dicha actividad. 1. Flexin plantar exagerada Fase de la marcha afectada Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la oscilacin. Descripcin En la fase de contacto inicial cabe distinguir dos situaciones: - Puede abordar el suelo con un contacto de taln bajo, con unos 15 de flexin plantar de tobillo y una extensin completa de rodilla, que puede ir seguido de cada de antepi de forma incontrolada, cuando el control pretibial es dbil. - El contacto inicial se realiza con el antepi, existe una combinacin de pie equino con una flexin de rodilla de unos 20. Este contacto inicial de antepi puede originar tres patrones de carga diferentes, dependiendo de la causa de pie equino: a) si la retraccin es elstica, el pie cae rpidamente mientras la tibia permanece vertical; una flexin plantar rgida puede provocar dos reacciones b) permanecer la postura en equino o bien c) hay una cada a apoyo completo del pie, pero la tibia es conducida posteriormente en presencia de un tobillo rgido en flexin plantar.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Durante la fase media del apoyo, una flexin plantar exagerada inhibe el adelantamiento de la tibia. La disminucin del rodillo de tobillo limita la progresin, ocasionando una longitud de paso corta en el miembro contralateral. Los pacientes presentan compensaciones caractersticas para su prdida de progresin: a) Despegue precoz de taln. Es un mecanismo utilizado nicamente por caminadores vigorosos. El despegue de taln acontece en la fase media ms que en la final del apoyo. b) La hiperextensin de rodilla, cuando hay una laxitud ligamentosa suficiente, consigue que el cuerpo progrese sobre la tibia, alineada posteriormente, mientras el fmur sigue el impulso del cuerpo y gira hacia delante sobre la tibia inmvil. Es un mecanismo comn en accidentes cerebrovasculares con hemiplejia, lesin medular incompleta y parlisis cerebral. El rango de hiperextensin de la rodilla est aumentado en el nio en crecimiento y en los pacientes muy espsticos. c) La inclinacin anterior del tronco y de la pelvis es el ltimo tipo de sustitucin, aunque este mecanismo es ms til para mantener el equilibrio que para mejorar la progresin. En la fase final del apoyo, slo cuando hay un despegue precoz de taln se puede tener un patrn de marcha bastante normal, en las otras dos situaciones se acorta la longitud del paso de forma importante, al no poder realizar el despegue de taln. En la fase media de la oscilacin, la flexin plantar de tobillo dificulta el avance del miembro. La parte anterior del pie no consigue levantarse del suelo, arrastrndose. El paciente suele compensarlo flexionando exageradamente la cadera y la rodilla (marcha equina o en steppage). Otras compensaciones ante una inadecuada flexin de rodilla o cadera son la marcha con circunduccin de cadera, marcha en guadaa o de segador, o bien la elevacin sobre el antepi contralateral. En la fase final de la oscilacin puede persistir la cada de dedos, pero rara vez interfiere el movimiento. Causas de Flexin plantar de tobillo exagerada: - Debilidad de la musculatura pretibial, con cada incontrolada de antepi. - Contractura en flexin plantar, la postura ms habitual es la de 15, que coincide con la de menor tensin capsular. - Espasticidad de sleo y gemelos. 2. Flexin dorsal exagerada Fase de la marcha afectada
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin La fase de apoyo y de oscilacin, aunque provoca una alteracin funcional ms importante en el apoyo que en la oscilacin, no siendo habitualmente observable en sta. Descripcin En la fase inicial del apoyo origina un rodillo de taln aumentado. Este efecto provoca el incremento de la flexin de rodilla cuando cae el antepi, que supone una mayor demanda del cudriceps. Cuando el contacto de taln contina en la fase final del apoyo, la alteracin es llamativa. Inversamente, si se produce el despegue de taln una flexin aumentada de rodilla puede enmascarar el adelantamiento tibial adicional por la excesiva flexin dorsal de tobillo. En la preoscilacin, no existe la flexin plantar normal de tobillo, lo que supone un adelantamiento relativo de la tibia. Causas de dorsiflexin exagerada: - Debilidad del trceps sural, puede ser por desuso, parlisis o un alargamiento quirrgico excesivo para paliar una retraccin del tendn de Aquiles. La debilidad del sleo supone un adelantamiento de la tibia sobre el pie en la fase media del apoyo, adems impide el despegue de taln en la fase final del apoyo. El papel de los flexores plantares es importante tanto en la propulsin como en el mantenimiento postural. - El bloqueo de tobillo en posicin neutra, debido a una artrodesis de la articulacin o a una ortesis. Aumenta la accin del rodillo de taln, lo que origina una precoz cada del pie que arrastra la tibia tras l, flexionando la rodilla. B.- ALTERACIONES DE LA RODILLA Las modificaciones ms habituales de la marcha debidas a alteraciones de rodilla se producen en el plano sagital (flexin y extensin inadecuadas o exageradas) Menos frecuentes son las alteraciones en el plano frontal (varo o valgo) 3 1. Flexin inadecuada Fase de la marcha afectada Esta alteracin aparece en varias fases del ciclo de marcha: inicial de apoyo, preoscilacin e inicial de la oscilacin y en todas ellas provoca modificaciones funcionales de la marcha. Deficiencias de flexin de 5 10 suponen un miembro relativamente rgido, ya que reduce la capacidad de absorcin de impactos en el apoyo. Descripcin En la fase de contacto inicial disminuye la capacidad normal de amortiguacin, la transferencia de un impacto de tibia a fmur se produce sin la amortiguacin
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin muscular del cudriceps, por lo que en la marcha rpida pueden aparecer microtraumas de la articulacin de la rodilla. Por otra parte, la extensin completa de rodilla posee la ventaja de ser la posicin ms estable, ya que la fuerza de reaccin es anterior a la rodilla en esta fase. En consecuencia, una ausencia de flexin de rodilla durante el periodo de apoyo se convertir en un mecanismo sustitutivo adecuado ante la presencia de un cudriceps dbil, que sea incapaz de contener la flexin de rodilla. En la fase de preoscilacin, si no existe flexin de rodilla, el tobillo esta flexionado dorsalmente de forma excesiva y el contacto de taln est prolongado, dificultando el despegue. En la fase inicial de la oscilacin si no se elevan suficientemente la pierna y el pie se origina un arrastre de los dedos, con dificultad para adelantar el miembro que oscila. 2. Extensin exagerada Fase de la marcha afectada Esta alteracin aparece sobre todo en el apoyo. Descripcin La extensin exagerada de rodilla se corresponde con dos situaciones clnicas: - Empuje extensor, es el efecto provocado por una fuerza extensora exagerada. Es una accin dinmica y rpida que provoca un movimiento extensor de la rodilla, se acompaa de una extensin de tobillo precoz y una disminucin de la flexin de cadera. - Hiperextensin, aparece cuando la rodilla es capaz de realizar un recurvatum. Puede ocurrir en cualquiera de las fases de apoyo. Suele ocurrir como consecuencia del adelantamiento del cuerpo (y muslo) sobre una tibia inmvil. Causas de flexin inadecuada y extensin exagerada de rodilla: Ambos movimientos se pueden modificar por los mismos procesos patolgicos. Durante la fase de apoyo, la patologa que origina flexin inadecuada (fase inicial del apoyo y preoscilacin) origina tambin habitualmente una extensin exagerada (fases media y final del apoyo) Las alteraciones que afectan a la oscilacin habitualmente responden a causas distintas a las que afectan las fases de apoyo. 1. Debilidad de cudriceps, es la causa ms comn de ausencia de flexin de rodilla durante la fase inicial del apoyo y de una extensin exagerada durante el resto de las fases de apoyo. Las acciones compensadoras comienzan en la fase final de la oscilacin y continan durante todo el apoyo. En la fase final de
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin la oscilacin la accin de frenado que ejerce la cadera puede extender pasivamente la rodilla, mientras la inercia mantiene el avance de la tibia. 2. Espasticidad del cudriceps, La hiperactividad del cudriceps suprime la flexin normal de rodilla durante la fase del apoyo, originando una hiperextensin acentuada por la presencia de un patrn extensor primitivo. Se produce por lo tanto una mayor oscilacin del centro de gravedad en sentido vertical, que supone un mayor gasto energtico, siendo esta medicin un buen indicador de los mecanismos de compensacin de la marcha patolgica como demuestran Detrembleur et al.(5). 3. Debilidad de los flexores de cadera, en la marcha normal se precisa un impulso de adelantamiento del muslo generado por los flexores de cadera, el adelantamiento femoral permite que la rodilla se flexione favoreciendo esta flexin el retraso de la tibia por la inercia. En presencia de flexores dbiles de cadera, el muslo permanece vertical y la rodilla relativamente extendida. 4. Pie equino, como ya hemos expuesto anteriormente es la causa primaria de hiperextensin de rodilla, pudiendo aparecer la alteracin en cualquiera de las fases de apoyo. En la fase inicial de contacto la flexin de rodilla se puede ver inhibida por dos mecanismos: a) reduccin del rodillo de taln y b) inhibicin del adelantamiento de la tibia. En la fase media y final del apoyo una hiperextensin de rodilla aparece al avanzar el fmur sobre la tibia inmvil, por el equino. 5. Dolor, por lesiones artrticas de la superficie articular o la inestabilidad consiguiente a mltiples lesiones ligamentosas, puede conducir a una flexin limitada de rodilla en la fase inicial y final del 4 Apoyo y al inicio de la oscilacin, tratando de disminuir las fuerzas de compresin y cizallamiento que acompaan a la movilidad articular. 3. Flexin exagerada Fase de la marcha afectada En la fase media de la oscilacin. Descripcin La flexin exagerada de rodilla en la fase media de la oscilacin, suele representar un efecto secundario a una flexin aumentada de cadera, dando lugar a una marcha en estepage, que, como hemos sealado, puede producirse para compensar un pie equino, intentando evitar el arrastre de los dedos. 4. Extensin inadecuada Fase de la marcha afectada Esta alteracin puede crear problemas en las fases media y final del apoyo y en la fase final de la oscilacin.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Descripcin La extensin inadecuada de rodilla durante la fase de apoyo origina una prdida del avance corporal por la posicin retrasada del muslo, adems la imposibilidad de extender la rodilla aumenta los requerimientos del cudriceps. En la fase final de la oscilacin, no se puede realizar la extensin de rodilla tras el mximo de flexin que tiene lugar en la oscilacin, por lo que hay una disminucin de la longitud de la zancada y el miembro no esta en posicin adecuada para el apoyo. Causas de flexin exagerada y extensin inadecuada de rodilla: Entre las principales causas podemos mencionar: 1. Contractura en flexin de rodilla, las causas ms frecuentes que producen contracturas son los traumatismos y la ciruga. En presencia de una contractura de 30 (que suele ser la posicin ms frecuente en la que se fijan las contracturas rgidas) todas las fases del ciclo de marcha se ven alteradas. 2. Actividad inadecuada de los isquiotibiales, en los pacientes con lesiones de neurona motora superior, que muestran con frecuencia una hiperactividad de estos msculos. 3. Debilidad del sleo, la incapacidad de este msculo para controlar el avance de la tibia durante las fases media y final del apoyo, es una causa importante de extensin inadecuada de rodilla, ya que la tibia avanza ms rpidamente que el fmur. 4. Extensin de tobillo exagerada, en la fase media de la oscilacin se utiliza como mecanismo compensador a la cada del pie, elevando el miembro mediante flexin de cadera, mientras la fuerza de gravedad que mantiene la pierna vertical origina la flexin de rodilla. 5. Alteraciones de rodilla en el plano frontal: valgo y varo. El valgo fisiolgico de rodilla en bipedestacin es de unos 10. Las deformaciones en valgo o en varo pueden ser por causas estticas o dinmicas. Las causas de deformacin esttica ms frecuentes son alteracin congnita y del crecimiento o desalineaciones postraumticas. Las deformaciones dinmicas responden a una posicin corporal alterada y a laxitud ligamentosa, es habitual la combinacin de ambos mecanismos. Entre las desviaciones dinmicas ms frecuentes se encuentra: - Osteoartrosis - Artritis reumatoidea - Marcha paraltica
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin En la osteoartrosis la deformacin en varo provoca una carga mayor en el platillo tibial medial. Se aprecia una mayor oscilacin lateral del tronco a cada paso, para mantener el centro de gravedad sobre la base de sustentacin. La artritis reumatoidea y la marcha paraltica tienden a provocar una deformacin en valgo, que sobrecarga ms el platillo tibial externo.
C.- ALTERACIONES DE LA CADERA Esta articulacin por ser una enartrosis es sensible a alteraciones en los tres planos del espacio. Los errores ms frecuentes se producen en el plano sagital siendo los que ms afectan a la marcha una inadecuada extensin o una exagerada flexin. Las desviaciones en otros planos son exageradas aducciones, abducciones o rotaciones. 1. Extensin inadecuada Fase de la marcha afectada Esta alteracin aparece fundamentalmente en las fases media y final de apoyo. Descripcin Una alteracin en la extensin de cadera ocasiona problemas de estabilidad del sujeto al apoyar su peso corporal. Los errores ms habituales son: el fracaso para retrasar el muslo hacia una posicin vertical, durante la fase media del apoyo, o para alcanzar la hiperextensin en la fase final del apoyo, presentando una inclinacin anterior de la pelvis que se asocia a lordosis lumbar. Esta carencia de extensin de cadera ocasiona una reduccin del paso de la otra pierna. En la fase media del apoyo, una extensin limitada de cadera puede modificar las alineaciones de la pelvis y/o del muslo, con tres posibles alteraciones posturales: a) si no existe compensacin, aparece una inclinacin anterior de la pelvis y del tronco b) la lordosis lumbar puede hacer recuperar la posicin erecta del tronco c) una flexin de rodilla puede enderezar la pelvis y el tronco al inclinar el muslo posteriormente. Esta sustitucin es poco eficaz ya que requiere un aumento considerable de la actividad del cudriceps para estabilizar la rodilla. Una inclinacin anterior de la pelvis indica una extensin inadecuada de cadera cuando el miembro en apoyo retrocede hacia la vertical, colocando la fuerza de reaccin anterior a la articulacin de la cadera, lo que incrementa los requerimientos de los msculos extensores de cadera. La lordosis lumbar es la
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin forma ms fcil de reducir el brazo de palanca de la fuerza de reaccin respecto al tronco. La lordosis lumbar es capaz de compensar una flexin de cadera de 15, pero cuando la prdida de extensin es mayor comienza a comprometer la movilidad
del raquis. En general los nios desarrollan ms lordosis que los adultos, ya que su raquis es ms flexible. 2. Flexin Exagerada Fase de la marcha afectada Esta alteracin aparece fundamentalmente en la fase de oscilacin. Descripcin En la fase media de la oscilacin una flexin de cadera aumentada para conseguir una mayor elevacin del muslo representa una sustitucin habitual para evitar el arraste de los dedos en un pie equino. Causas de extensin inadecuada y flexin exagerada de cadera Las patologas que limitan la movilidad de los tejidos situados anteriormente a la articulacin de la cadera pueden originar ambas alteraciones. Estas causas son: 1. Contractura en flexin de cadera, producida por tejidos fibrosos anteriores, retraccin de la cpsula y ligamentos o de los msculos flexores. 2. Contractura del tracto iliotibial, con mayor limitacin de la extensin durante la marcha que en decbito supino. Puede simular una contractura rgida de cadera. 3. Espasticidad de los flexores de cadera, la magnitud y ritmo de las alteraciones vara segn el nmero de msculos afectados. 4. Dolor articular. La artritis y otro tipo de patologas que producen derrames articulares provocan una postura de flexin, con el fin de minimizar el dolor. Las presiones intraarticulares son mnimas cuando la cadera est flexionada 30-40. 5. Artrodesis de cadera, generalmente se fija la articulacin entre 20 y 45. El momento y la intensidad de afectacin de la marcha dependen de la posicin en que se fija, si se artrodesa a 20, provoca una extensin inadecuada, sin embargo a 45 presenta una flexin exagerada tambin en la oscilacin. 6. Latigazo de cadera, mecanismo voluntario de flexin brusca de cadera seguida de rpida extensin, al final de la fase de oscilacin
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin para extender la rodilla en personas con cudriceps paralizado y coordinacin motora conservada como en la poliomielitis. 3. Alteraciones en el plano frontal La alineacin habitual del muslo es en posicin aducida respecto a la vertical. La desviacin ms frecuente en el plano frontal que produce afectacin de la marcha es la desviacin en aduccin exagerada de cadera. Durante el apoyo existen dos situaciones que la provocan: 6 -Coxa vara -Cada contralateral de la pelvis hacia el lado que oscila. Una debilidad de los abductores de cadera es la causa principal que origina la cada contralateral de la pelvis al elevar el miembro sano durante la fase de oscilacin. El glteo medio con una potencia grado 3 o menor es incapaz de evitar la cada contralateral de la pelvis. Como el centro de gravedad se aleja de la base de sustentacin para mantener el equilibrio y llevarlo de nuevo al miembro apoyado se realiza una compensacin inclinando el tronco hacia el lado que apoya, es la marcha en Trendelemburg, este tipo de marcha es frecuente en patologas congnitas, quirrgicas o neurolgicas como en la hemiplejia, la potenciacin de abductores de cadera, cuyo dficit la ocasiona, con tcnicas como equilibrios monopodales alternativos pueden mejorarla de forma evidente (6). 4. Alteraciones en el plano transverso Tambin en el plano horizontal o transverso podemos encontrar diversas patologas que alteren la marcha destacando algunas como: -Anteversin del cuello femoral, para mantener la cabeza dentro del ctilo obliga a caminar con una rotacin interna que se manifiesta con una marcha en la que la punta del pie mira hacia dentro. - Falta de rotacin de las cinturas escapular y pelviana, que de forma fisiolgica giran en sentido opuesto pero en determinadas circunstancias que impidan esta rotacin se produce una marcha con mayor consumo energtico, disminucin de la velocidad y alteracin de la coordinacin, como demuestran en un reciente estudio.
SEMIOLOGIA DE LA MARCHA La semiologa ms comn de los procesos patolgicos que afectan a la marcha de forma esquemtica es: 1. Dolor 2. Limitacin del movimiento 3. Debilidad muscular
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin 4. Control neurolgico deficitario. 1. Dolor.- Las reacciones fisiolgicas al dolor van a alterar la marcha introduciendo adems otros elementos como la limitacin del movimiento y la debilidad muscular. La articulacin dolorosa tiende a adoptar una postura que coincide con la mnima presin intraarticular (tobillo: 15 de extensin, rodilla: 30-45 de flexin y cadera: 30 de flexin), en estas posiciones se produce la mxima laxitud de cpsula y ligamentos. El patrn caracterstico de marcha antilgica es: Disminucin de la velocidad Disminucin de la cadencia Disminucin de la longitud de la zancada Disminucin del tiempo de apoyo Abduccin de los miembros superiores, para intentar: a. Levitacin del centro de gravedad b. Disminucin de presiones sobre el miembro en apoyo.
1. Limitacin del movimiento.- Los tejidos no permiten una movilidad suficiente para adoptar posturas normales y rangos de movimiento fisiolgicos durante la marcha. La contractura o retraccin suele ser la causa ms habitual a consecuencia de una inmovilidad prolongada o como secuelas de una lesin. Por ejemplo en el tobillo, una contractura en flexin plantar dificulta la progresin de la tibia durante la fase de apoyo e imposibilita una separacin adecuada del pie durante la oscilacin. La contractura en flexin de rodilla bloquea la progresin durante la fase de apoyo. En la contractura de la cadera en flexin, puede haber una inclinacin anterior de la pelvis y el tronco si no hay compensacin lumbar. 2. Debilidad muscular.- Puede ser debida a una atrofia muscular por desuso, a lesiones neurolgicas y a miopatas. Las predicciones sobre la capacidad de marcha, basadas en test manuales, se ven limitadas por la imposibilidad de los mismos para identificar los niveles mximos de fuerza muscular. Por ejemplo en la rodilla la mxima resistencia al examinador (grado 5) representa nicamente el 53% de la correspondiente a un miembro
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin sano. Durante la marcha los msculos trabajan a un nivel 3+, lo que supone un 25% de la fuerza normal, aunque un reciente estudio de Nerin et al. 1999, demuestra que las mujeres necesitan un mayor esfuerzo muscular durante la marcha por las diferencias en la composicin corporal. 3. Control neurolgico deficitario.- Se puede presentar en la patologa del sistema nervioso central o perifrico manifestndose en diferentes alteraciones bsicas, que se pueden dar combinadas y con diferente intensidad, como son: - Espasticidad, como causas frecuentes de una marcha espstica destacan: parlisis cerebral, accidente cerebrovascular, traumatismo cerebral, lesin medular incompleta y esclerosis mltiple. - Alteraciones de la coordinacin, impiden al paciente controlar el tiempo y la intensidad de la accin muscular, produciendo alteraciones de la secuencia de actuacin muscular. - Patrones reflejos primitivos, suponen una alternativa al control voluntario en la rehabilitacin de la marcha ya que permiten dar pasos mediante la combinacin de un patrn de flexin y de extensin. - Alteracin de la propiocepcin, es una causa importante de alteracin de la marcha ya que priva al paciente de la informacin sobre la posicin articular, as como de la sensacin de contacto con el suelo.
TIPOS PRINCIPALES DE MARCHA PATOLGICA El tipo de marcha es un dato semiolgico de primer orden en el diagnstico diferencial de los trastornos neurolgicos que afectan al sistema muscular tanto primaria como secundariamente. La marcha puede alterarse como consecuencia de disminucin de la fuerza muscular, alteracin de la coordinacin entre agonistas y antagonistas, causas funcionales y combinaciones entre ellas.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin 1. Dficit de fuerza (Paresias). La paresia puede ser de origen central o perifrico.) La paresia es de origen perifrico cuando se produce como consecuencia de la afectacin del musculo, del nervio perifrico, del asta anterior medular o de las vias largas medulares ascendentes. a) Marcha balanceante. a) Tambin llamada de pato o nade y, sin rigor (porque se observa tambin en procesos neurgenos), mioptica. Aparece cuando existe paresia de los musculos de la cintura plvica. Al fallar la sujeccin de la pelvis, que cae del lado del miembro dinmico, se produce un balanceo latero-lateral caracterstico por la inclinacin compensadora del tronco al lado contrario. Esta marcha con amplio balanceo de caderas recuerda la de los patos y se conoce por tanto con el nombre de marcha de pato o de nade a) Marcha en stepagge. Cuando son los msculos distales los afectados, la pierna se flexiona y eleva para evitar que la punta del pie arrastre y tropiece en el suelo. Y el apoyo no se realiza con el taln sino con la punta o la planta del pie. a) Se produce por lesin del nervio perifrico que causa una dificultad o imposibilidad para la extensin del pie. En el lanzamiento del miembro, al fallar la extensin del pie, se produce una hiperflexion del muslo sobre la pelvis. b) La paresia es de origen central cuando se produce como consecuencia de la alteracin en el funcionamiento de cerebro, cerebelo, nucleos de la base o vas largas medulares descendentes. a) Marcha hemipljica. La extremidad inferior avanza con el muslo en abduccin realizando un movimiento en guadaa con el pie en actitud equinovara. El brazo pierde su balanceo normal, manteniendose en semiflexin y pronacin delante del tronco. a) Marcha paraparsica. La espasticidad y el equinismo de los miembros inferiores obligan a arrastrar los pies y a balancear la pelvis como mecanismo compensador y para facilitar el despegue. Si existe hipertonia de adductores los muslos se aprietan y las piernas se entrecruzan dificultando la marcha (marcha en tijera). 2. Alteracin de la coordinacin muscular sin dficit de fuerza a) Marcha atxica. Aparece como consecuencia de la lesin de los cordones posteriores. Se necesita la informacin visual para caminar al faltar la propioceptiva y se pone de manifiesto con la oscuridad o al cerrar los ojos. El enfermo aumenta la base de sustentacin y mira continuamente sus pies. La hipotonia condiciona una hiperextensin de la rodilla al adelantar la extremidad por lo que se produce el tpico taconeo (marcha tabtica). b) Marcha cerebelosa. Aumento de la base de sustentacin. Incoordinacin muscular en el automatismo de la posicin erecta. Hipermetra de los miembros inferiores en la realizacin de los movimientos, avanzando el pie con precaucin y despus de varias tentativas. Si predomina la lesin de vermis, la
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin incardinacin de los msculos de la raiz de los miembros y del tronco produce desequilibrio, avanzando con oscilaciones pero con raras cadas. c) Marcha vestibular. D e s v i a c i n lateral en el sentido de una pulsin vectorial hacia el lado del vestbulo anulado. (Marcha en estrella). La lesin bilateral puede hacer imposible la marcha. 3. Causas Funcionales. a) Marcha antilgica. Cuando la marcha provoca dolor en un miembro, el apoyo sobre el mismo se reduce, proyectando rpida y vigorosamente el miembro sano, que aumenta su tiempo de apoyo. b) Marcha histrica. Ms frecuente en nios de lo que se piensa y muy variable en su morfologa, se caracteriza por su incongruencia, por la contradiccin que se encierra en su expresin con un trastorno neurolgico concreto, pudiendo parecer desequilibrada en algn momento y realizar despus prodigios de equilibrio para recuperar la posicin erecta tras alguna contorsin extraa
ARCO PLANTAR INTERNO EXTERNO Y TRANSVERSO El pie humano tiene tres funciones: motora, de equilibrio y amortiguacin. Sus 28 huesos y 55 articulaciones forman una bveda con tres puntos de apoyo y tres arcos, de los cuales el interno es el nico visible clnicamente. Los ligamentos son los estabilizadores estticos de esta estructura y los msculos los estabilizadores dinmicos, cuyo balance, permite el funcionamiento adecuado del pie. En condiciones normales la carga del cuerpo cae entre el 2 y 3er rayo, pero cuando existe hiperlaxitud ligamentaria la carga se desva hacia el primer rayo o por dentro de l y hace que el pie se deforme en valgo del retropi y pronacin del medio pi. Las radiografas simples en proyecciones dorso plantar y lateral con el paciente de pie permiten hacer una evaluacin ms objetiva de esta estructura. Palabras clave: Biomecnica, pie, talo-valgo.
Biomecnica del pie El pie del ser humano, con sus 28 huesos, 55 articulaciones, mltiples ligamentos y msculos, es una estructura perfectamente adaptada para cumplir con las mltiples exigencias de apoyo y locomocin del cuerpo humano, as como para la realizacin de los movimientos ms complejos. Desde un punto de vista funcional podemos dividir las funciones del pie en: Funcin motora. Gracias a la cual se logra el impulso necesario para caminar, correr y saltar.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Funcin de equilibrio. sta se lleva a cabo a expensas de la articulacin del tobillo, los huesos metatarsianos en el ante pi y los ligamentos laterales que actan a modo de cinchos. Funcin amortiguadora de las presiones. Al correr, el pie permanece sobre el suelo 0.25 segundos a 12 km/h, soportando un individuo de 70 kg una media de 110 toneladas durante 1,500 m.1, 2 Para fines didcticos, el pie est dividido en tres unidades anatomo-funcionales: o El retropi, que est constituido por el astrgalo, que se articula con el calcneo y forma la articulacin subastragalina (punto de apoyo posterior). o El medio pi, integrado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrgalo, el cuboides que se articula con el escafoides y las bases de los metatarsianos. o El ante pi, formado por los cinco metatarsianos y sus respectivas falanges: proximales, medias y distales con las que constituyen los diferentes rayos del ante pi. La disposicin de todos sus huesos entre s forma una bveda en la parte media del pie que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo para lo cual se apoya en tres puntos que se conocen como trpode podlico. Esta bveda no forma un tringulo equiltero exacto pero se presta a comparacin ya que sus puntos de apoyo estn comprendidos en la zona de contacto Con el suelo formando lo que se denomina impresin o huella plantar. Sus puntos de apoyo son la cabeza del primer metatarsiano, la cabeza del quinto metatarsiano y la apfisis del calcneo.
De estos puntos se desprende la formacin de tres arcos, a saber: El arco externo, el arco transverso o Anterior y el arco interno o longitudinal, el cual es el ms largo y alto, adems de ser el ms importante de los tres, tanto desde el punto de vista esttico como dinmico; adems es el nico visible clnicamente El arco longitudinal o interno comprende cinco huesos que son: el primer metatarsiano, que slo descansa en el suelo en el punto de apoyo de su cabeza; la primera cua, que no tiene contacto con el suelo; el escafoides tarsal, al cual se le considera como el hueso
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Figura 1. La bveda plantar no forma tringulo Equiltero pero posee tres arcos y tres puntos de apoyo. Clave en la formacin de la bveda plantar y que en la edad adulta promedia una elevacin de 15 a 18 mm por encima del suelo; el astrgalo, que es el que se encarga de distribuir a travs de la bveda los impulsos provenientes de la pierna; y por ltimo, el calcneo, que descansa sobre el suelo por su extremo posterior. El arco externo incluye a tres huesos: el quinto metatarsiano, sobre cuya cabeza descansa el apoyo anterior; el cuboides, que se encuentra en suspensin y sin contacto con el suelo, y el calcneo cuyas tuberosidades posteriores constituyen el punto de apoyo posterior. Este arco es mucho ms rgido que el arco interno, lo que le permite transmitir adecuadamente el impulso motor del trceps sural, potenciado en su mayor parte por el gran ligamento calcneo cuboideo plantar, cuyos fascculos profundo y superficial impiden que las articulaciones calcneo-cuboidea y cuboideo-metatarsiana se entreabran por su parte inferior bajo la influencia del peso del cuerpo. El arco anterior o transverso tiene como puntos de apoyo las cabezas del primer y quinto metatarsiano, con lo cual las cabezas de los otros tres metatarsianos Normalmente no tienen contacto con el suelo. Sin embargo, en muchas patologas en las que existe un desbalance entre los msculos intrnsecos del pie, se ocasiona el aplanamiento de este arco, lo que contribuye a la formacin de los dedos en garra y a la aparicin de callosidades plantares de dolor variable La transmisin de los impulsos mecnicos se puede leer por la disposicin de las trabculas seas donde las trabculas que nacen de la cortical anterior de la tibia recorren oblicuamente hacia abajo y atrs para diseminarse en el abanico subtalmico en direccin al estribo posterior del arco, mientras que aquellas que se originan de la cortical posterior de la tibia se orientan hacia abajo y hacia adelante en el cuello y cabeza del astrgalo para atravesar el escafoides, la cua y el primer metatarsiano.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Figura 2. El pie visto desde arriba comprendiendo sus tres puntos de apoyo y la zona sombreada que corresponde a la zona de contacto con el suelo o impresin plantar.
El arco interno conserva su concavidad gracias a los ligamentos y a los msculos que actan como tensores, principalmente el tibial posterior, el peroneo lateral largo, el flexor del primer dedo y el aductor del mismo. Por el contrario, el extensor propio del primer dedo as como el tibial anterior tienden a aplanarlo. La distribucin de la carga sobre los tres puntos de apoyo del pie no es uniforme; se considera que en posicin erguida, vertical e inmvil, el peso se distribuye en un 50% hacia el calcneo y el otro 50% se divide: un tercio sobre el apoyo antero externo y los dos tercios restantes sobre el apoyo Antero interno.
Figura 3. La transmisin de los impulsos mecnicos se lee en la disposicin de las trabculas seas. AI) Arco interno. AE) Arco externo.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Los arcos sufren modificaciones por el efecto de la carga, principalmente el arco longitudinal, el cual puede descender tanto por laxitud de los ligamentos como por falta de tensin muscular, lo que ocasiona un desplazamiento de la cabeza del astrgalo hacia adentro, el eje del pie posterior se desva hacia adentro, mientras que el eje del pie anterior lo hace hacia afuera, el pie posterior gira en aduccin pronacin y ligera extensin mientras que el pie anterior efecta una desviacin en flexin-abduccin-supinacin, lo que genera el pie plano valgo elstico de la infancia. En el arco externo tambin se producen desplazamientos verticales del calcneo; el cuboides, por su parte, desciende junto con la estiloides del quinto metatarsiano con un retroceso del taln y avance de la cabeza del quinto metatarsiano. El arco anterior o transverso se aplasta y se extiende a cada lado del segundo metatarsiano. La distancia entre los metatarsianos aumenta significativamente, de modo que esta distancia se ensancha aproximadamente 12 mm en el pie adulto bajo carga. Los ligamentos articulares son los elementos estticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre s para darle soporte a los arcos. La estabilidad esttica la dan los ligamentos, mientras que la estabilidad dinmica es generada por los msculos, que proporcionan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie conserva un buen balance y por tanto la altura fisiolgica de sus arcos. Adems de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.
Figura 4. La transmisin del peso se hace por medio de la articulacin tibio-tarsiana desde donde se distribuye hacia los 3 puntos de apoyo identificados con la cruz en negro.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin Desarrollo del pie La evolucin normal del arco longitudinal interno comienza desde el nacimiento. La posicin ms comn del pie es con calcneo-valgo, sin presencia del arco longitudinal interno. Cuando el nio empieza a caminar alrededor de los 12 a los 18 meses, en la regin medial del pie no hay presencia de arco y se encuentra una capa de tejido adiposo que cubre esta zona. El arco longitudinal interno inicia su formacin entre los 2 y 3 aos de edad, y despus del inicio de la macha se hace una distribucin del tejido adiposo plantar. La formacin del arco longitudinal depende de la integridad de los huesos y articulaciones tarsianas, as como de la potencia de los ligamentos que los unen. El arco longitudinal del pie no depende de la contraccin activa de los msculos. Los estudios electromiogrficos han demostrado actividad elctrica mnima o nula en los msculos intrnsecos y extrnsecos del pie y la pierna en la persona que est de pie y en reposo. Figura 5. Desviacin de los ejes en el Las funciones principales de los individuo con pie plano valgo. Flecha 1. El msculos primarios de la extremidad pie posterior gira en aduccin y pronacin. plvica incluyen conservar el equilibrio, Flecha 2. El pie anterior gira en flexin, impulsar el pie hacia adelante y proteger abduccin y supinacin los ligamentos de grandes cargas anormales, como las que se pueden presentar al caminar en un terreno spero. Cuando el pie hipomvil recibe cargas, adems de las fuerzas estticas del cuerpo (peso), el calcneo se prona debajo del astrgalo, desplazando su extremo anterior hacia afuera y en sentido Dorsal, en tanto que la cabeza del astrgalo lo hace hacia adentro y en sentido plantar, ya que el Ligamento calcneo-escafoides inferior (ligamento mayor de la planta) se distiende debido a la hiperlaxitud ligamentosa, y no sostiene la cabeza del astrgalo, mientras que el ligamento interseo astrgalo-calcneo, completamente laxo, permite la eversin del taln. En la articulacin astrgaloescafoidea se produce un movimiento horizontal y el escafoides entra en abduccin con relacin a la cabeza del astrgalo y se desplaza en bloque junto con el extremo anterior del calcneo. El antepi es arrastrado por el escafoides y el centro de gravedad del cuerpo se desplaza sobre el primer metatarsiano o por dentro de l. En circunstancias normales, el peso corporal se descarga entre el segundo y tercer rayo. Figura 6. Apariencia tpica del Pie de un nio de 18 meses Mostrando la cada de arco Longitudinal interno.
El pie que durante la bipedestacin asume una postura en valgo por la hiperlaxitud ligamentaria, con el desplazamiento interno de la carga
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin esttica del cuerpo est sometido a cargas excesivas. No es el aplanamiento del arco longitudinal sino el desplazamiento de la carga hacia adentro lo que hace que un pie pronado sea mecnicamente dbil. Para compensar esta falla mecnica, la naturaleza hace que el nio, durante la marcha, apoye con el antepi en intraversin, de tal manera que el centro de gravedad del cuerpo se desplaza de afuera, hacia el centro del pie, colocando el antepi en aduccin. En la literatura se ha producido controversia en cuanto a si la supinacin y la aduccin activas del antepi forman parte de la deformidad compleja del pie plano valgo flexible. Se ha propuesto que la intraversin del antepi durante la marcha, con supinacin de los rayos mediales en la posicin de apoyo bipodlico durante la marcha, son mecanismos compensatorios y no constituyen la deformidad primaria. BVEDA PLANTAR
Es el principal sistema de amortiguacin de fuerzas, considerando a la bveda plantar en su conjunto (tanto los arcos longitudinales, como el arco transversal). La bveda plantar mantiene su estructura gracias a:
a) El acoplamiento de los huesos entre s. b) Los ligamentos de unin articulares. c) La accin de los msculos La disposicin de todos sus huesos entre s forma una bveda en la parte media del pie que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo para lo cual se apoya en tres puntos que se conocen como trpode podlico. Esta bveda no forma un tringulo equiltero exacto pero se presta a comparacin ya que sus puntos de apoyo estn comprendidos en la zona de contacto con el suelo formando lo que se denomina impresin o huella plantar. Sus puntos de apoyo son la cabeza del primer metatarsiano, la cabeza del quinto metatarsiano y la apfisis del calcneo. De estos puntos se desprende la formacin de tres arcos, a saber: el arco externo, el arco transverso o anterior y el arco interno o longitudinal, el cual es el ms largo y alto, adems de ser el
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin ms importante de los tres, tanto desde el punto de vista esttico como dinmico; adems es el nico visible clnicamente. ARCO INTERNO Est formado de atrs hacia adelante por los siguientes huesos: calcneo, astrgalo, escafoides, 1 cua y 1 metatarsiano.
El hueso escafoides es el punto ms alto del arco (el punto de apoyo anterior esta dado por los sesamoideos de la articulacin metatarso falngica que son los que se apoyan en el suelo. El peso se traslada por el arco interno de la siguiente manera: po r medio de los sistemas trabeculares de los huesos que son sistemas de refuerzo a nivel de cada uno de los huesos y que en el caso de este arco existe un sistema trabecular que nace de la corteza inferior de la tibia en la regin posterior y desciende por el astrgalo y va hacia el escafoides, la 1 cua y el 1metatarsiano para terminar en la cabeza de ste. Adems por medio de otro sistema trabecular posterior y que se inicia en la cara anterior de la tibia en su extremidad inferior y pasa por el cuerpo del astrgalo para terminar en la tuberosidades posterior del calcneo. A travs de estos dos sistemas trabeculares se transmite el peso corporal a nivel del arco interno. Elementos que mantienen la concavidad del arco: (en especial cuando carga el peso corporal). Los elementos pueden clasificarse en : ACTIVOS: elementos musculares que mediante su contraccin aumentan la concavidad del arco( msculos que pasan por la cara plantar aproximador del dedo gordo, el msculo tibial posterior, msculo peroneo lateral largo ,flexor largo del dedo gordo Los msculos que por el contrario, pasen por la cara dorsal del arco, van a aplanarlo: el extensor propio del dedo gordo y el tibial anterior.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin PASIVOS: los ligamentos que estn situados en la cara plantar ,los haces del ligamento interseo del seno del tarso y el ligamento calcaneoescafoideo inferior o plantar.
ARCO EXTERNO: Esta formado solamente por tres huesos: calcneo, cuboides y 5 metatarsiano. Sus sistemas trabeculares de transmisin de fuerzas van a ser: uno que nace de la cortical posterior de la tibia, pasa por el astrgalo y por el calcneo a nivel del apfisis mayor, el cuboides y termina en el 5 metatarsiano. El otro nace de la cortical anterior de la tibia, baja por el astrgalo y termina en el calcneo a nivel de las tuberosidades anteriores. A su vez existen en el calcneo dos sistemas trabeculares propios o sea intrnsecos (uno cncavo hacia abajo y el otro cncavo hacia arriba) que determinan por esto una zona dbil donde no hay refuerzo trabecular y que es el punto de las fracturas de calcneo, debido sobre todo a las fuerzas de compresin.
Elementos que mantienen la concavidad del arco externo: Se clasifican tambin en:
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin ACTIVOS: separador del 5 dedo, los peroneos laterales. Los msculos que tienden a aplanar el arco son principalmente el extensor comn de los dedos, el peroneo anterior y el trceps. PASIVOS: el ligamento calcneocuboideo plantar (que es el que cierra el canal del cuboides para que pase el peroneo lateral largo).
CONCLUSIONES
Los miembros superiores e inferiores son de gran importancia para el desenvolvimiento normal del hombre. Los primeros sirven para la prensin y los segundos, para la locomocin. Gracias a las estructuras que los conforman, tales como msculos y nervios, nos es posible realizar una infinidad de movimientos que facilitan nuestra vida diaria, tales como la extensin, flexin, rotaciones, etc. Sin embargo, existe la posibilidad de sufrir daos, en algunos casos, incluso severos. Las lesiones de nervios de los miembros superior e inferior representan un problema cuando no son tratadas adecuadamente. Los pacientes con sintomatologa de prdida de sensibilidad o motricidad, que no son bien examinados o derivados a su policlnico para su posterior tratamiento acaban con secuelas graves perdiendo una gran oportunidad para que estos pacientes se recuperen satisfactoriamente y regresen tempranamente a su actividad laboral. Es por ese motivo que conocer las lesiones nerviosas, posibles en estas regiones de nuestro cuerpo es de vital importancia. LESIONES DE LOS NERVIOS DEL MIEMBRO SUPERIOR
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin A.- NERVIO MEDIANO A nivel del codo, su lesin ocasiona la Mano del Predicador. A nivel de la mueca, su lesin ocasiona la Mano del Simio. B.- NERVIO RADIAL A nivel proximal del origen del trceps, su lesin ocasiona la Mano en Gota. A nivel del Canal Radial, su lesin ocasiona el Sndrome del Sbado por la Noche. C.- NERVIO CUBITAL A nivel alto, su lesin ocasiona la Mano en Garra. LESIONES DE LOS NERVIOS DEL MIEMBRO INFERIOR A.- LESIN DEL NERVIO CITICO A nivel del msculo Piriforme (por una comprensin), su lesin ocasiona el Sndrome Piriforme. Normalmente los nervios se daan y traen por consecuencia, paralisis o anestesia de regiones de alta motricidad. La prdida de la flexin dorsal provoca un pie cado, que se exacerba aun mas porque este se invierte sin oposicin. Como consecuencia, el miembro se vuelve demasiado largo: los dedos no se despegan del suelo en la fase de oscilacin de la marcha. Existen otras situaciones patolgicas en las cuales el miembro inferior es demasiado largo funcionalmente, por ejemplo la inclinacin plvica y la parlisis espstica o la contractura del soleo. Hay como mnimo tres mecanismos para compensar este problema: 1. Marcha Anserina, en la que el individuo se inclina hacia el lado opuesto al miembro elongado, elevando la cadera. 2. Marcha en guadaa o del segador, en la que se mueve lateralmente (se abduce) el miembro elongado para que los dedos del pie puedan separarse del suelo. 3. Marcha equina, en la que la cadera y la rodilla se flexiona ms de lo normal con el objeto de elevar el pie a la altura necesaria para evitar el choque de los dedos con el suelo. LA MARCHA HUMANA La locomocin humana normal como una serie de movimientos alternantes, rtmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad. En su estudio, el ciclo de la marcha comienza cuando un pie hace contacto con el suelo y termina con el siguiente contacto del mismo pie; a la distancia entre estos dos puntos de contacto con el suelo se le llama un paso completo. Tambin divide al ciclo de la marcha en dos principales componentes: la fase de apoyo y la fase de balanceo. Una pierna est en fase de apoyo cuando est
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin en contacto con el suelo y despus est en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo. La fase de apoyo est dividida en cinco intervalos: Contacto del taln: Instante en que el taln toca el suelo. Apoyo plantar: Contacto de la parte anterior del pie con el suelo. Apoyo Medio: Momento en que el trocnter mayor se encuentra alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde el plano sagital. Elevacin del taln: Instante en el que el taln se eleva del suelo. Despegue del pie: Momento en el que los dedos se elevan del suelo.
La fase de balanceo se divide en tres intervalos: Aceleracin: Se caracteriza por la rpida aceleracin del extremo de la pierna inmediatamente despus que los dedos dejan el suelo. Balanceo medio: La pierna en movimiento rebasa a la pierna de apoyo como un pndulo. Desaceleracin: La pierna desacelera al acercarse al final del intervalo.
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin GIOCOLI, HECTOR. LESIONES DE LOS NERVIOS DEL MIEMBRO INFERIOR. 2012. DISPONIBLE EN: http://www.hgiocoli.com/lumbosacro.htm (03/04/12) PORTALES MDICOS.COM. ANATOMIA FUNCIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR. ANATOMIA DE LA MANO. 2012. DISPONIBLE EN : http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/387/1/AnatomiaVI-Anatomia-funcional-del-miembro-superior-Anatomia-de-la-manoApuntes-de-enfermeria.html (03/04/12) PROPEDEUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA. MARCHA, ACTITUD, BIOTIPO Y FACIES. 2012. DISPONIBLE EN: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap03.pdf (03/04/12) PROPEDEUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA. EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES. ACTITUD Y MARCHA. 2012. DISPONIBLE EN: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap13.pdf UGARTE, PABLO. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS DEL MIEMBRO SUPERIOR. USMP. 2012. DISPONIBLE EN: http://www.usmp.edu.pe/medicina/horizonte/2010_I/Art10_Vol10_N1.pdf (03/04/12)
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides Carrin

Dra. Fernndez Benavides Julia

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B.- NERVIO RADIAL

Dra. Fernndez Benavides Julia

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2. LESIN A NIVEL DE LA MUECA

Dra. Fernndez Benavides Julia

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Dra. Fernndez Benavides Julia

LOS NERVIOS LUMBARES

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

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Dra. Fernndez Benavides Julia

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B. LESIONES ATRFICAS: La cara anterior del muslo se atrofia.

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

AnatomaLESION Humana DEL NERVIO

Dra. Fernndez Julia LESIONBenavides DEL NERVIO

EL NERVIO CITICO MAYOR

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

EL NERVIO POPLTEO CITICO EXTERNO

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

LESIONES QUE AFECTAN AL CITICO POPLTEO INTERNO

Dra. Fernndez Benavides Julia

b. Movimientos suplementarios: flexin plantar ligera por el peroneo lateral largo.

Dra. Fernndez Benavides Julia

EL NERVIO CITICO POPLTEO INTERNO

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

CAPTULO III: IMPORTANCIA FUNCIONAL DE LA MANO

Dra. Fernndez Benavides Julia

Vista palmar y dorsal de la mano izquierda.

Diseccin profunda palmar de mano y

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

1) Cuerpo: Es semejante al de la falange proximal.

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Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Rango de Movilidad por la inervacin Nervio mediano

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Dra. Fernndez Benavides Julia

Enclavamiento de Desviacin dorsal

la epfisis en la metfisis (fractura encajada). de la epfisis, que le da al eje lateral la silueta de un

Dra. Fernndez Benavides Julia

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