Anda di halaman 1dari 8

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT REYJEN (406117069)

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama No. CM : : : : : : : Tn. A 45 tahun Laki-laki Sopir Ngembal Rejo 3/7,Kudus Islam 650.212

B. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Alloanamnesa dan autoanamnesa dilakukan pada hari Kamis, tanggal 10 Juli 2013 jam 10.30 WIB a. Keluhan Utama : Nyeri menelan b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan yang dirasakan 1 minggu ini. Pasien juga mengeluh batuk, pilek, rasa kering dan gatal di tenggorokkan,lesu, dan demam. Keluhan tersebut dirasakan kambuh-kambuhan 5 tahun ini. Dalam 1 tahun pasien mengalami keluhan yang sama sebanyak lebih dari 6 kali, terjadi jika pasien kelelahan. Pasien tidak mengeluh hidung sering tersumbat bergantian, tidak mengorok pada saat tidur. Keluhan nyeri, gembrebeg, pendengaran berkurang pada telinga kanan maupun kiri tidak ada. Keluhan serak dan sesak napas juga tidak ada.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 16 Juni 2013 20 Juli 2013 1

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT REYJEN (406117069)

c. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat ISPA berulang diakui - Riwayat alergi disangkal - Riwayat asma disangkal - Riwayat TBC disangkal - Riwayat Gastritis disangkal d. Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat ISPA berulang pada keluarga diakui - Riwayat alergi disangkal - Riwayat TBC disangkal e. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang sopir truk, biaya pengobatan ditanggung jamkesmas Kesan : ekonomi kurang C. PEMERIKSAAN OBJEKTIF STATUS PRESENS Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respiratory rate Suhu Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher Anterior

: Baik : Compos-mentis : Baik : 120/80 mmHg : 80 x/mnt : 20 x/mnt : 36,4 oC : Mesocephal : Simetris : Terdapat pembesaran kelenjar submandibula dextra et sinistra, palpable (+), nyeri tekan (+), mobile (+) : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Leher Posterior

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 16 Juni 2013 20 Juli 2013 2

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT REYJEN (406117069)

STATUS LOKALIS 1. Telinga


Dekstra Auricula PreAuricula RetroAuricula Mastoid CAE Membran Tympani Perforasi Cone of light Warna Bentuk Bentuk Normal, benjolan (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Nyeri tekan (-), oedem (-),hiperemis (-) Nyeri tekan (-), oedem (-),hiperemis (-) Serumen (-), hiperemis (-) ,corpus alienum (-) Dekstra MT intak (+) Putih keabu-abuan Cekung Sinistra Bentuk Normal, benjolan (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Nyeri tekan (-), oedem (-),hiperemis (-) Nyeri tekan (-), oedem (-),hiperemis (-) Serumen (-), hiperemis (-) ,corpus alienum (-) Sinistra MT intak (+) Putih keabu-abuan Cekung

Pemerikasaan Rutin Khusus telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

2. Hidung Hidung Bentuk Sekret Mukosa Konka Media Konka Inferior Meatus Media Meatus Inferior Hiperemis (-), hipertrofi (-) oedem (-) Hiperemis (-),hipertrofi (+), oedem (-) Merah muda Merah muda Hiperemis (-), hipertrofi (-) oedem (-) Hiperemis (-),hipertrofi (+), oedem (-) Merah muda Merah muda Dekstra Normal Seromukous Sinistra Normal Seromukous

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 16 Juni 2013 20 Juli 2013 3

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT REYJEN (406117069)

Septum Massa

Deviasi (-) (-)

Deviasi (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus hidung: 1. Tes aplikasi efedrin 1% (-) Konka nasi inferior dextra et sinistra tetap membesar konka nasi inferior dextra et sinistra hipertrofi

3. Tenggorok Mukosa Bucal Ginggiva Gigi Geligi : Warna merah muda, sama dengan sekitar : Warna merah muda : karies (-)

Palatum Durum & Palatum Mole : mukosa merah muda Lidah 2/3 anterior : merah muda

Tonsil Tonsil Ukuran Kripta Permukaan Detritus Warna Fixative Peritonsil Dekstra T2 Melebar Tidak Rata (-) hiperemis (+) Abses (-) Sinistra T2 Melebar Tidak Rata (-) hiperemis (+) Abses (-)
Kripta melebar T2 T2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 16 Juni 2013 20 Juli 2013 4

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT REYJEN (406117069)

Orofaring Arkus Faring Palatum : Simetris : Merah muda,sama seperti sekitarnya

Mukosa dinding Posterior orofaring : Granulasi (+) dan mukosa hiperemis (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus tenggorok: Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium darah rutin (leukosit, Hb, trombosit) + CT-BT 2. X foto thorax 3. Kultur sensitivitas test ( Bila perlu ) 4. Px. titer ASTO (Bila perlu)

E. RESUME I. Pemeriksaan Subyektif Keluhan Utama : odinofagia

Riwayat Penyakit Sekarang 1 minggu (akut) : odinofagi (+),rhinorea (+),cough (+),febris (+),uncomfort throat (+),malaise (+) Residifitas 10 tahun : 1 tahun > 6 kali serangan terjadi jika pasien kelelahan. Obstruksi nasal intermitten (-), snoring (-) Otalgia (-), tinnitus (-), hearing loss (-), otorea AD-AS (-) Hoarseness (-), dispneu (-)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 16 Juni 2013 20 Juli 2013 5

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT REYJEN (406117069)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat ISPA berulang diakui

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat ISPA berulang pada keluarga diakui

Riwayat Sosial ekonomi Kesan : ekonomi cukup

II.

Pemeriksaan Obyektif Kepala dan leher : Pada leher anterior terdapat pembesaran kelenjar submandibula dextra et sinistra, palpable (+), nyeri tekan (+), mobile (+) Telinga : dalam batas normal Hidung : Pada pemeriksaan rutin umum hidung didapatkan : Sekret : seromukous (+/+) Konka nasi inferior: hipertrofi (+/+)

Pada pemeriksaan rutin khusus hidung : Test aplikasi efedrin 1 % (-) Konka nasi media, inferior dextra et sinistra tetap membesar konka nasi inferior dextra et sinistra hipertrofi Tenggorok : Pada pemeriksaan rutin umum tenggorok didapatkan :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 16 Juni 2013 20 Juli 2013 6

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT REYJEN (406117069)

Tonsil Tonsil Ukuran Kripta Permukaan Detritus Warna Fixative Peritonsil Dekstra T2 Melebar Tidak Rata (-) hiperemis (+) Abses (-) Sinistra T2 Melebar Tidak Rata (-) hiperemis (+) Abses (-)
Kripta melebar Kripta melebar T2 T2

Orofaring Arkus Faring Palatum : Simetris : Merah muda,sama seperti sekitarnya

Mukosa dinding Posterior orofaring : Granulasi (+) dan hiperemis (+)

1 DIAGNOSA BANDING 1. Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut 2. Tonsillitis kronis eksaserbasi akut

2 DIAGNOSA SEMENTARA Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut

3 DIAGNOSA PASTI Belum ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 16 Juni 2013 20 Juli 2013 7

TONSILOFARINGITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT REYJEN (406117069)

4 PROGNOSA Dubia ad Bonam 5 PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa: Antibiotik adekuat Antiinflamasi

2. Operatif : Tonsilektomi (setelah radang akut mereda) 3. Suportif : Istirahat dan banyak minum

6 KOMPLIKASI 1. Oklusi tuba eustachius kronis : Otitis media OMA (Otitis Media Akut) OMSK (Otitis Media Supuratif Kronis) 2. Abses : Peritonsilar abscess Parafaringeal abscess

3. Perkontinuitatum : Faringitis Laringofaringitis Laringitis Bronkhitis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 16 Juni 2013 20 Juli 2013 8