Infecciones intrahospitalarias en el I.N.C.

, Colombia, 2001-2002

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA, COLOMBIA, 2001-2002

Comit de Infecciones, Instituto Nacional de Cancerologa Sonia Isabel Cuervo *, Jorge Alberto Corts **, Diana Constanza Bermdez *** Teresa Martnez ****, Ruth Quevedo *****, Claudia Patricia Arroyo ******

RESUMEN
Introduccin: Los pacientes con cncer son ms susceptibles a las infecciones, especialmente en el medio hospitalario donde el uso de procedimientos invasivos, quimioterapia y antibiticos de amplio espectro los colocan en riesgo frente a los microorganismos de origen nosocomial. Se presentan las caractersticas clnicas y microbiolgicas de los pacientes con infecciones intrahospitalarias (IIH) en el Instituto Nacional de Cancerologa (INC) en los aos 2001 y 2002. Materiales y mtodos: Se realiz una vigilancia activa de las IIH utilizando las guas de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, EEUU) para la definicin de caso. Se estableci la tasa e ndice de IIH, proporciones y ji cuadrado para diferencia de proporciones. Resultados: En los aos 2001 y 2002 se presentaron 10.950 egresos hospitalarios, entre los que se encontraron 1.090 casos de IIH en 732 pacientes. La tasa de IIH fue de 11,7 infecciones por 1.000 pacientes-das, el ndice de IIH fue de 9,9% y el ndice de letalidad del 5,3%, con un incremento de 31% en el ndice de IIH y de 14,2% en el ndice de letalidad en el 2002. La IIH

ms frecuente fue la infeccin del sitio operatorio (ISO), seguido, en orden decreciente, de la infeccin del tracto urinario, la neumona, las infecciones del torrente sanguneo y la bacteriemia asociada a catteres. Los pacientes con neoplasias hematolgicas presentaron la mayor proporcin de IIH, con 74,7%, seguido de los pacientes con neoplasias gastrointestinales, con 36,6%. La neutropenia febril aport el 24,5% de las IIH. Los microorganismos ms frecuentes asociados a las IIH fueron: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa. Conclusin: Los cambios en los indicadores de IIH en los dos aos mostraron que las modificaciones en la vigilancia activa de los pacientes con cncer del INC fueron efectivas y, aunque el periodo de estudio es de transicin, el comportamiento clnico y microbiolgico es similar a los reportes de otras instituciones oncolgicas no nacionales. Los resultados presentados son los primeros que se conocen en pacientes oncolgicos en el pas. Palabras claves: Infeccin hospitalaria, Neoplasmas, Infeccin hospitalaria/microbiologa, Colombia.

* ** *** **** ***** ******

Infectloga, Grupo de Infectologa. Mdico internista, Grupo de Infectologa Enfermera, Comit de Infecciones Especialista en Epidemiologa, Grupo Investigacin Clnica Bacterilogoa, Laboratorio Clnico Microbiloga, Laboratorio Clnico

Recibido el 3 de mayo de 2003 y aceptado para publicacin el 3 de junio de 2003. Correspondencia: Dra. Sonia Cuervo, Grupo Infectologa, INC. Calle 1 No. 9-85, Bogot, Colombia. Correo electrnico: infectologa@incancerologia.gov.co

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NOSOCOMIAL INFECTIONS AT THE INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA, COLOMBIA, 2001-2002

INTRODUCCIN
En el 2000, la tercera causa de muerte en Colombia fue el cncer, razn por la cual existe una gran demanda de los recursos de salud para su tratamiento integral(1). La mayora de los pacientes con cncer que buscan atencin mdica necesitan, en un momento de su enfermedad, estar hospitalizados, por muchas causas: para diagnosticar correctamente la enfermedad, recibir tratamiento para el cncer, o para atender las enfermedades que se derivan de los tratamientos mdicos, como es el caso de la neutropenia febril secundaria al uso de los medicamentos antineoplsicos o de la radioterapia o como consecuencia de los grandes procedimientos quirrgicos a los cuales son sometidos estos pacientes, o porque, en el caso particular del Instituto Nacional de Cancerologa (INC), los pacientes acuden, remitidos de otras Empresas Promotoras de Salud o Aseguradores del Rgimen Subsidiado, de cualquier lugar geogrfico del territorio nacional del territorio nacional para diagnstico y tratamiento intrahospitalario especializado. De la hospitalizacin se pueden derivar factores de riesgo, exgenos al paciente, que aumentan el riesgo de desarrollar infecciones intrahospitalarias (IIH). Entre los factores exgenos identificados se mencionan: los tratamientos invasivos, como la ciruga oncolgica; la radioterapia, y los antineoplsicos, que rompen en gran magnitud las barreras anatmicas e inmunolgicas; la multirresistencia a los antimicrobianos, secundaria al uso inadecuado de los antimicrobianos de amplio espectro; la neutropenia y la condicin de base del paciente con cncer. Todos estos son factores que sitan al paciente con cncer en una condicin de alto riesgo para adquirir infecciones en comparacin con los otros pacientes crticos no oncolgicos hospitalizados. A su vez, la IIH prolonga la estancia hospitalaria y eleva el uso de recursos diagnsticos y teraputicos y la mortalidad: cerca del 20% de las muertes hospitalarias de pacientes oncolgicos estn asociadas directamente con procesos infecciosos como causa antecedente o desencadenante.(2,3) Las caractersticas anotadas se cuantifican a travs de los indicadores de IIH: el ndice promedio y la tasa promedio de IIH, los cuales muestran una clara diferencia entre los hospitales generales y los hospitales oncolgicos en algunos pases.(4-7) En estados Unidos, la tasa de IIH por 1.000 pacientes-das en los hospitales generales es de 9,8% y el ndice de IIH para hospitales oncolgicos es del 12% (4). En pases como Mxico, el ndice de IIH en hospitales generales vs. hospitales oncolgicos no es muy diferente: 8,6% vs.

ABSTRACT
Introduction: Cancer patients may have an augmented susceptibility to infection. It happens more commonly in hospitals, where invasive procedures, chemotherapy and broad spectrum antibiotics put the patient in a higher risk of acquiring nosocomial microorganisms. Clinical and microbiological findings in patients with nosocomial infections (NI) are presented. Materials and methods: An active surveillance was achieved between 2001 and 2002, using the guidelines for hospital acquired infections produced by the Centers for Disease Control (CDC, Atlanta, USA) for the case definition. The data were introduced in the SPSS software and rates for NI were estimated. Results: Between 2001 and 2002, 10.950 patients were seen at the Instituto Nacional de Cancerologa (INC). The NI rate was 11,7 infections per 1000 patientdays, the index was 9,9% and lethality was 5,3%. There was a 31% rise in the index between the two years and a 14,2% increase in mortality. The most common NI was surgical site infection (SSI), followed by urinary tract infection, pneumonia, catheter related bloodstream and bloodstream infections. S. aureus, E. coli, other Staphylococci and P. aeruginosa were the microorganisms most frequently found. Conclusions: The changes in the indicators of IIH in the two years showed that the modifications in the active surveillance of the patients with cancer at INC were effective and although the period of study is of transition, the clinical and microbiologic behavior is similar to the reports of other non cancer national institutions. The results presented are the first in cancer patients in our country. The first cause of NI is the SSI, S. aureus, E. coli and P. aeruginosa were the main microorganisms found. Key words: Cross Infection, Neoplasms, Cross Infection/microbiology, Colombia.

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8,5% (8), mientras que en nuestro medio solo contamos con los datos que presenta SDS de Bogot para los hospitales pblicos, en los cuales se encontr que el ndice de IIH fue 4,8% para el 2000.(9) No conocemos informacin que nos indique cuales son las tasas y los ndices de IIH en hospitales en nuestro medio. En los hospitales oncolgicos, las IIH son ms comunes en los pacientes con tumores slidos, debido a la aplasia medular inducida por la quimioterapia, aunque su duracin y severidad son menores en relacin con los tumores hematolgicos.(11) La ms alta incidencia de IIH se encuentra en los pacientes con leucemias, especialmente en los pacientes con leucemia mieloide (30,4 por 1.000 pacientes-das)(3) y con linfomas (20,4 por 1.000 pacientes-das).(11) Segn la localizacin anatmica de la IIH, los sitios ms comunes en los pacientes oncolgicos son: el torrente sanguneo, la infeccin del sitio operatorio (ISO), el tracto respiratorio (neumona) y el tracto urinario; estas localizaciones ocupan los cuatro primeros lugares, aunque el orden entre ellas cambie en los diferentes hospitales de Estados Unidos y de Europa. Los grmenes ms frecuentemente identificados en las IIH son: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae.(4,10) El objetivo de este estudio es describir las caractersticas clnicas y microbiolgicas de los pacientes que presentaron IIH en el INC durante el periodo comprendido entre 2001 y 2002.

transplante y un servicio de urgencias oncolgicas (GAICA). Los servicios mdico-quirrgicos que se brindan son: ciruga oncolgica, con las especialidades de: cabeza y cuello, mama, trax, gastroenterologa, ortopedia, neurociruga, urologa, ginecologa, ciruga plstica; quimioterapia, radioterapia, imgenes diagnsticas, medicina nuclear, laboratorio general y de microbiologa, laboratorio de inmunologa, laboratorio de gentica, laboratorio de biologa molecular, banco de sangre, patologa, medicina interna con las diferentes especialidades: dermatologa, neurologa, cardiologa, neumologa, infectologa, endocrinologa; unidad de cuidados intensivos, epidemiologa, cuidados paliativos, oncohematologa, psiquiatra, rehabilitacin, nutricin, enfermera, pediatra, farmacia, trabajo social, odontologa y oftalmologa. En 1984, el INC inici el reporte de las IIH; en 1997 se design una enfermera y un mdico infectolgo para el Comit de Infecciones Intrahospitalarias, quienes, con el apoyo del Laboratorio Clnico, tenan la funcin de identificar y hacer el seguimiento de los pacientes con diagnstico de IIH; este grupo continu sus labores hasta el 2001, ao en el que se integr un especialista en epidemiologa y se conform la Mesa de Catteres Vasculares Centrales (CVC) con profesionales de diversas especialidades. A partir de 2002, el equipo de profesionales del Comit de Infecciones cuenta con otro infectolgo, una enfermera jefe para el seguimiento de los CVC, y profesionales de diversas disciplinas para el seguimiento de los CVC y la neutropenia febril. En todo este periodo se ha tenido el apoyo del Laboratorio, el Grupo de Patologa y el Grupo de Farmacia.

CONTEXTO
En el Instituto Nacional de Cancerologa, el seguimiento de las infecciones hospitalarias se ha realizado desde 1979, pero slo en el 2001 se inici la sistematizacin de la informacin y en el 2002 se cre formalmente el Programa de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias con participacin de un equipo interdisciplinario conformado por mdicos infectlogos, epidemilogo, enfermeras y bacterilogas. El INC - ESE es una institucin de cuarto nivel de atencin en salud, que recibe pacientes remitidos de diferentes lugares del pas, atiende pacientes de todas las edades con tumores malignos y, adems, desarrolla programas de investigacin cientfica y de docencia especializada. Cuenta con 152 camas, una Unidad de Cuidados Intensivos con seis camas, una unidad de

MATERIALES Y MTODOS
La captura del caso del IIH se llev a cabo a travs de un sistema de vigilancia activa, que comprendi la bsqueda diaria de los pacientes con diagnstico de IIH, adems del seguimiento de los casos probables en los diferentes servicios del INC y de la revisin de los reportes del laboratorio de microbiologa. La definicin de caso se hizo de acuerdo con el criterio microbiolgico de IIH segn las guas del CDC. La confirmacin del caso de IIH se realiz con el concepto de los infectlogos y los mdicos tratantes, el resultado de los cultivos y la identificacin de los gr-

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menes causales. La informacin se registr en formatos de papel, y posteriormente se digit en una base de datos. El anlisis de la informacin respondi a indicadores clnicos y de oportunidad y se realiz mediante el uso del paquete estadstico SPSS. Los resultados se presentan como proporciones, diferencias de proporciones (ji cuadrado) en los dos aos para los indicadores globales de IIH, grupos de edad, tipos de tumor, sitios de infeccin (ISO, urinaria, CVC) y neutropenia febril; los ndices se reportan con denominadores de egresos, tasa por 1.000 pacientesdas y medidas de agrupacin y dispersin.

La tasa de IIH promedio para el periodo de estudio fue de 11.7 infecciones por 1.000 pacientes-da, IC 95% (11,69%-11,71%); el ndice de IIH promedio del 9,9%, IC 95% (9,89-9,91%), y la tasa de letalidad promedio del 5,3%, IC 95% (5,2- 5,31%). Entre el 2001 y 2002 hubo un incremento de 31% del ndice (8,7%-11,4%), no hubo diferencias en la tasa por 1.000 pacientes-das (11,6 11,8) y se dio un incremento del 14.2% de la tasa de letalidad (4,9%-5,6%) (figuras 1a, 1b).

RESULTADOS
Caractersticas epidemiolgicas generales Sobre un total de 10.950 egresos en los dos aos de seguimiento se identificaron 732 (6,6%) pacientes y 1.090 casos con el diagnstico de infeccin intrahospitalaria (IIH). El nmero de pacientes con IIH fue mayor en el 2002 que en el 2001: 409 vs. 323 (p<0.01), pero no hubo diferencia estadstica en el nmero de casos: 564 vs. 526 (p>0.05). La frecuencia de pacientes que presentaron ms de un episodio de IIH fue mayor en el 2.001:32,8% vs. 25,6% (p<0.01); el rango de episodios para el 2001 fue de 2 a 16, y para el 2.002 , de 2 a 6. De los pacientes adultos con ms de un episodio, el 61,6% (126) los presentaron en el mismo mes; 30% de los pacientes peditricos presentaron esta caracterstica. Los pacientes con ISO, con infeccin urinaria y del torrente sanguneo (28.6%, 21,9% y 19%) fueron los que presentaron el mayor nmero de episodios de repeticin. En los grupos de hematologa, UCI y gastroenterologa se present la mayor frecuencia de episodios repetidos de IIH, con 23,7%, 20% y 14%, respectivamente. No se observ ninguna diferencia en relacin con las caractersticas clnicas, ni en el tiempo de estancia hospitalaria en el INC, entre los pacientes que presentaron uno o ms de un episodio de IIH. El tiempo entre el ingreso del paciente y el diagnstico de infeccin nosocomial fue de 14 das (mediana) para los dos aos, con un rango de 1-111 das para el 2002 y de 1 - 199 para el 2001. El 18% de los pacientes de cada ao tuvo una instancia mayor de 21 das.

Figura 1a. ndice de IIH (2001 2002)

Figura 1b. Tasa de IIH (2001- 2002)

En cuanto a la distribucin por gnero, 54,2% (394) de las IIH se presentaron en mujeres. El rango de edad de los pacientes vari de 1 a 88 aos, encontrando el mayor numero de pacientes en el grupo de edad de 60 a 88 aos: 33,3%, (p<0.05). Los pacientes peditricos, de 0 a 14 aos, conformaron el 9,3% del total (tabla 1). Los pacientes con neoplasias malignas de tipo slido tuvieron una mayor representatividad en el total de las infecciones nosocomiales en relacin con los pacientes con neoplasias malignas hematolinfticas: 68,7% vs. 31,3%. Se observ un incremento de las IIH en las neoplasias hematolgicas en el 2.002 (p<0.01) (tabla 1).

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Tabla 1. Caractersticas de los pacientes con IIH (2001- 2002)

Ao 2001 Gnero Total Edad(aos) 0 a 4 aos 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 y ms Slidos Hematolgicos Gastroenterologa Hematologa Cabeza y cuello Seno y tejidos blandos Pediatra Urologa Neurologa Medicina Interna Ciruga plstica Ortopedia Ciruga de trax Ginecologa Oncologa Radioterapia Ciruga ambulatoria Cuidados paliativos UCI Mujeres Hombres Ao 2002 180 143 323 12 3 11 18 28 35 51 56 109 323 237 86 323 105 89 45 46 40 21 5 38 5 3 7 21 23 77 332 p* 56% 44% 100% 3,7% 0,9% 3,4% 5,6% 8,7% 10,8% 15,5% 17,3% 33;8% 73,4% 26,6% 100% 19,9% 16,9% 8,5% 8,7% 7,6% 3,9% 0,9% 7,2% 0,9% 0,5% 1,3% 3,9% 4,3% 14,6% 100% Total 220 189 409 18 16 9 27 32 40 72 60 135 409 267 142 409 75 157 39 73 65 12 14 10 12 9 12 11 8 3 1 1 63 409 54% 46% 100% 4,4% 3,9% 2,2% 6,8% 7,7% 9,9% 17,6% 14,5% 32,9% 100% 65,1% 34,6% 100% 13,2% 27,8% 6,9% 12,9% 11,5% 2,1% 2,4% 1,1% 2,1% 1,6% 2,1% 1,9% 1,4% 0,5% 0,5% 0.1 11,5% 100% 0,67 0,63 0,47 0,67 1,0 1,0 0,6 0,59 0,84 0,004 0,053 0,13 0,01 0,44 0,37 0,36 0.47 0,47 401 331 732 30 19 20 45 60 75 123 116 244 504 227 732 180 246 84 119 105 33 19 48 17 12 19 33 31 3 1 1 140 732

Total Tipo de tumor Total Grupo clnico

Total *Diferencia estadstica entre los dos aos.

Distribucin de la IIH segn la localizacin anatmica De los 1.090 episodios de IIH que se presentaron, la ISO ocup el primer lugar, con el 31,8% (347); en segundo lugar la infeccin urinaria, 18,7% (204); en tercer lugar, la neumona, con 13,6% (148); en cuarto lugar, la infeccin del torrente sanguneo, con 12,8% (140), y la asociada a catter venoso central, qued en quinto lugar con 12,6% (137); estas localizaciones conforman el 88,8% del total de las infecciones (tabla 2).

Las frecuencias de los sitios de la infeccin, discriminadas por ao, presentaron diferencias entre el segundo y quinto lugar; sin embargo las cinco primeras causas permanecen estables (figura 2). La distribucin del sitio de la infeccin en relacin con la edad muestra que la principal IIH en el grupo de menores de un ao a 14 aos es la neumona, con 24%; para las edades entre los 15 y los 29 aos es la del torrente sanguneo, con 22%, y entre los 30 a 88 aos es la ISO, observndose un aumento porcentual a medida que aumenta la edad en este grupo.

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Figura 2. Distribucin de las cinco primeras localizaciones de IIH (2001-2002)

Tabla 2. Distribucin de IIH segn la localizacin anatmica (2001-2002)

Localizacin ISO Urinario Neumona Torrente sanguneo Bacteriemia asociada al catter Tejido celular subcutneo Neumona asociada al ventilador Sistema vascular perifrico Ulcera por decbito Vas respiratorias bajas Gastrointestinal Sistema seo - Odo Sitio insercin catter SNC-Cardiovascular TOTAL Frecuencia 347 204 148 140 137 34 22 20 11 7 4 3* 2* 1* 1090 Porcentaje 31,8 18,7 13,6 12,8 12,6 3,1 2 1,8 1 0,6 0,4 0,3 0.2 0.09 100%

Tabla 3. Distribucin de las infecciones nosocomiales segn grupo clnico tratante.

Grupos clnicos Frecuencia 246 191 121 119 105 89 48 33 32 31 19 19 18 14 3 1 1 1090 Porcen- Egresos taje 22,5 17,4 11,1 10,9 9,6 8,1 4,4 3,1 2,9 2,8 1,7 1,7 1,6 1,2 0,2 0,09 0,09 100 1120 1006 888 495 1867 636 592 408 604 601 302 253 282 300 ndice IIH 21.0% 18.9% 13.6% 24.0% 5.6% 13.7% 8.1% 8.0% 5.2% 5.1% 5.9% 7.5% 6.3% 4.6% -

* Nmero de IIH por localizacin anatmica

Hematologa Gastroenterologa Seno y Tejidos blandos UCI Pediatra Ciruga cabeza y cuello Medicina interna Urologa Ginecologa Oncologa adultos Ciruga trax Neurociruga Ciruga plstica Ortopedia Radioterapia Cuidados paliativos Recuperacin Total

De los grupos del rea clnica, el de hematologa present el mayor nmero de infecciones, con 74,7% (246) y, entre los grupos quirrgicos, lo hizo el de gastroenterologa, con 36,6% (191) (tabla 3).

Si se considera el nmero de egresos por grupo clnico, el ndice de IIH mostr a la UCI con el mayor porcentaje de IIH en los dos aos de estudio, con un rango de 7,7% a 38,8%; en segundo lugar estuvo el grupo de hematologa, con valores de 12% a 41,3%, y en tercer lugar, el grupo de gastroenterologa, con porcentajes entre 6,3% a 48,5%. El 78,4% (853) de los episodios de IIH se confirmaron por cultivo (figura 3). Entre los grmenes Grampositivos se destaca el Staphylococcus aureus, con el 54,6%; entre los Gram-negativos la Escherichia coli, con el 43,7% y entre los hongos, las especies de Candida representan el 64,4% (tabla 4).

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IIH y neutropenia febril: La neutropenia febril represent 24,5% (267) del total de las IIH reportadas para el periodo de anlisis; para el 2001 fue de 14,1% y para el 2002, de 34,3% (p<0.05) (figura 4). Los pacientes con tumores hematolgicos fueron los que aportaron el mayor nmero de casos: 88,4% (236). Los grupos clnicos con un mayor registro de la neutropenia febril fueron: hematologa, con 74,9% (201); pediatra, con 18% (48), y la UCI, con 6,7% (18).

Figura 3. Distribucin porcentual de los grmenes (2001-2002)

La oportunidad del reporte del resultado de microbiologa fue de 4 das (mediana), con un rango de 1 a 36 das.

Tabla 4. Distribucin de los quince microorganismos ms frecuentes en la IIH (2001-2002)

Microorganismo Frecuencia 275 169 57 56 50 38 18 16 11 10 10 10 9 9 8 Porcentaje 32,2 19,8 6,7 6,6 5,8 4,4 2,1 1,9 1,3 1,2 1,2 1,2 1,1 1,1 0,9

Staphylococcus aureus Escherichia coli Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aureginosa Klebsiella pneumoniae Candida albicans Enterococcus faecalis Enterococcus cloacae Staphylococcus warneri Moreganella morganii Cndida tropicalis Acetinobacter baumani Serratia marcenses Klebsiella oxytoca Pseudomonas fluorences

Figura 4. Comportamiento de la neutropenia febril (2001-2002)

Se confirm por laboratorio el 72% de los diagnsticos de neutropenia febril. En 61,5% de los casos se encontr un foco, relacionado con este evento, diferente al torrente sanguneo (tabla 5).

Tabla 5. Focos de la neutropenia febril ao (2001- 2002)

Ao 2002 No. Torrente sanguneo Urinario Neumona Vascular perifrico Bacteriemia asociada a catter Tejido celular subcutneo Ocular Respiratorio bajo Gastrointestinal Odo Piel seo Total *Diferencia entre los dos aos 75 41 37 17 11 5 3 2 1 1 193 % 38,9 21,2 19,2 8,8 5,7 2,6 1,6 1 0,5 0,5 (72,2%) No. 28 14 14 8 7 1 1 74 Ao 2001 % 37,8 18,9 18,9 10,8 9,5 1.4 1.4 (27,8%)

P*
0,46 0,81 0,99 0,99 -0,001

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IIH ms frecuentes Infeccin del sitio operatorio (ISO)

Se identificaron 347 casos de ISO en 295 pacientes. En el 2001 se presentaron 127 episodios y, para el 2002, 217 episodios (p<0.01), con una distribucin mayor en mujeres, con 57,6%; y el grupo de edad de 65 a 88 aos represent el 31,8% (94) de los pacientes con ISO. La proporcin de muertes asociadas a ISO ocurri en el 33,3% (10 de 30) del total de pacientes fallecidos en quienes se relacion la muerte con un proceso infeccioso. Se confirmaron por laboratorio el 79,4% (273) de los casos. Los microorganismos Gram positivos fue-

ron los causantes principales de las ISO: 58,3% (161). El Staphylococcus aureus ocup el primer lugar, con un 40,4% (111); le sigue Escherichia coli, con el 25,1% (69), y en tercer lugar est Staphylococcus epidermidis, con el 9,3% (22). En el 2002, la ISO se identific considerando la clasificacin de la herida quirrgica e igualmente desde el punto de vista de la localizacin de la misma en la totalidad de los casos, pero en el 2001 se encontraron estos datos en el 93% de los casos. En dicho, el mayor nmero de infecciones nosocomiales se present en las heridas limpias, con el 53,9% (117), y para el 2001, en las heridas limpias contaminadas, con el 61,3% (73) (tabla 6)

Tabla 6. Distribucin de la ISO segn clasificacin de la herida quirrgica y la localizacin de la ISO (2001- 2002)
Ao 2002 Superficial Limpia Limpia contaminada Contaminada Sucia Total 55 (47%) 17 (20%) 4 (27%) 0 (0) 76 (35%) Profunda 52 (44,4%) 33 (40%) 5 (33%) 2 (40%) 92 (42%) rgano/espacio 10 (8,50%) 33 (40%) 6 (40%) 3 (60%) 49 (23%) Total 117 83 15 5 220 Superficial 18 (42%) 21 (29%) 0 (0) 0 (0) 39 (33%) Ao 2001 Profunda 25 (58%) 31 (43%) 1 (33,3%) 0 (0) 57 (48%) rgano/espacio 0 (0%) 21 (29,0%) 2 (66,60%) 0 (0) 23 (19%) Total 43 73 3 0 (0) 119

Infeccin urinaria La distribucin de la infeccin urinaria por grupo clnico fue: hematologa 29,9%, gastroenterologa 12,7%, pediatra 10,7% y la UCI 9,8%. Todos los episodios de infeccin urinaria se confirmaron por laboratorio. Los microorganismos Gram negativos se identificaron en el 66,8% (135), los Gram positivos en el 18,3% (37) y los hongos en el 14,9% (32) de los casos. Escherichia coli, Psedomonas aeruginosa y Candida albicans fueron los ms representativos con el 31%, 11,8% y 7.4%, respectivamente.

Se documentaron 204 casos; en el ao 200, este tipo de infeccin ocup el segundo lugar en frecuencia, con el 24% (127) y, en el 2002, el tercer lugar, con el 13,8% (78) (p<0.01). Se present ms en mujeres, con 57,8% (118), y en el grupo de edad de 65 a 88 aos, con un 17,6% de los casos (36). La infeccin urinaria se relacion con la neutropenia febril en el 27,9% de los episodios. Los principales factores de riesgo identificados fueron: el catter urinario, con el 73% (149); la quimioterapia, con el 20% (42), y la sonda de nefrostoma, con el 3,4% (7).

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Bacteriemia asociada a CVC

La bacteriemia asociada a CVC mostr una diferencia estadstica significativa entre los dos aos: 66,4% (2001) y 33,6% (2002) (p<0.01). Para el ao 2002, la disminucin de los casos de bacteriemia asociada a CVC fue del 66% (tabla 7).

interior del pas y uno con respecto a los que figuran en la literatura cientfica a nivel mundial. Para nuestro pas es importante resaltar que, con esta informacin, el INC aporta valores, ausentes hasta la fecha, para pacientes oncolgicos en el contexto nacional. Los resultados del presente estudio son crudos, no estn estandarizados porque no contamos con otro referente institucional nacional y el periodo de estudio es de transicin. Los indicadores de tasa e ndice de IIH no son todava comparables con los reportes internacionales; la razn de esto es la particularidad del periodo de anlisis; adems, hay que tener en cuenta la poblacin que atiende el INC, la cual presenta caractersticas propias, como son el estado avanzado de la enfermedad en aproximadamente un 70% de los pacientes, las condiciones socioeconmicas y de seguridad social, caractersticas que difieren de las norteamericanas, europeas y hasta las latinoamericas. Las diferencias de indicadores tales como el ndice global de IIH y el de letalidad, el nmero de casos capturados, los cambios de frecuencia de la localizacin de la infeccin (urinario, CVC) y la caracterizacin de la neutropenia febril se explican, aunque no en su totalidad, por los efectos surgidos en trminos de una disminucin del subregistro y una mejor definicin de caso de IIH; esto se logr por la instauracin de un programa formal de vigilancia de infecciones hospitalarias y del compromiso de los profesionales en actividades puntuales. Otros elementos a tener en cuenta durante el anlisis de los cambios observados es que no hubo diferencia estadstica significativa entre los das-cama-egreso en los dos aos y que la disminucin de los egresos fue del 10,3% entre el 2001 y el 2002. Una de las razones para haber encontrado un mayor nmero de episodios por paciente en el 2001 podra ser que, en este ao, el 30% de los casos ocurrieron entre los 22 y 199 das de hospitalizacin y que en el 2002, el mayor porcentaje se present entre los 8 y 14 das. Otra explicacin sera un mayor y mejor control clnico en el seguimiento y el tratamiento de antibiticos en el 2002. El tiempo de estancia promedio para adquirir una IIH estuvo en dos semanas, lapso que podra considerarse prolongado; pero hay que tener en cuenta que,

Tabla 7. Porcentaje de cambio de la bacteriemia asociada a CVC en los cuatro grupos clnicos ms afectados (2001-2002)
Grupo UCI Gastroenterologa Hematologa Pediatra 2001 22 31 11 7 2002 14 9 5 10 Porcentaje de cambio -62 -77 -68 +41

IIH segn grupos clnicos Comportamiento de la IIH en la UCI

Durante el periodo de estudio, en la UCI se presentaron 66 pacientes con diagnstico de IIH (9%), quienes constituyeron 119 casos de IIH, pues 55% de ellos presentaron ms de un episodio de IIH. Los principales sitios por localizacin anatmica fueron: bacteriemia asociada al CVC, 33%; neumona asociada al ventilador, 30,2%; infeccin urinaria, 16,8% e infeccin del torrente sanguneo, 13,4%. Se hizo el diagnstico de IIH por laboratorio en el 82% de los casos. Los grmenes Gram-positivos fueron los que se aislaron con mayor frecuencia, con 47%; le siguen los Gram-negativos, con 44%, y los hongos representaron el 8%. Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klepsiella pneumoniae y Staphylococcus epidermis conformaron 60% del total de los microorganismos aislados (25%, 17%, 8.7% y 7% respectivamente)

DISCUSIN
Los indicadores del comportamiento de las infecciones hospitalarias en los diferentes niveles de atencin en salud para Colombia tienen un referente en el

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debido al tipo de tratamientos quirrgicos, la quimioterapia y la morbilidad producida por ellos, ste no podra ser calificado de tal. Como 50% de los casos de IIH en los dos aos ocurrieron despus de la segunda semana, este hallazgo nos reafirma el concepto que la estancia despus de la segunda semana tiene un riesgo de dos veces mayor en comparacin con estancias menores para adquirir una IIH, afirmacin considerada igualmente para los pacientes oncolgicos.(14) En cuanto a las caractersticas de los pacientes, se encontr que los grupos de edad extremos son los ms vulnerables; en la poblacin peditrica el grupo de cero a 4 aos, y entre los adultos, los de 65 a 88 aos. Las caractersticas de gnero se explican porque el 62% de los pacientes que atiende el INC son mujeres.(12) En la distribucin de las IIH por localizacin anatmica se destaca que la infeccin del sitio operatorio, ocupa el primer lugar, al igual que en otros hospitales que atienden pacientes oncolgicos (9) y que estos valores son mayores a los de los hospitales generales.(15) Los pacientes con mayor riesgo de presentar ISO son los que tienen compromiso del sistema digestivo y la va area superior, porque, a pesar del tratamiento prequirrgico para mejorar las condiciones nutricionales, requieren hospitalizacin previa mayor a dos das para mejorar sus condiciones prequirrgicas, se les realiza grandes resecciones anatmicas, los tiempos quirrgicos son prolongados y tienen edades mayores a 55 aos. Estas condiciones son las halladas en los pacientes estudiados y corroboradas por los mayores ndices de IIH en los grupos clnicos tratantes, situacin igualmente reportada en la bibliografa.(9,15,16) La ISO igualmente se relaciona con las caractersticas asistenciales del INC, los tumores gastrointestinales, de mama, cabeza y cuello, que a su vez, son los servicios de mayor demanda de hospitalizacin en adultos.(2,12) La presencia de una frecuencia alta de ISO en las cirugas clasificadas como limpias puede ser explicada en parte por fallas en la clasificacin de las heridas quirrgicas, factor que puede ser intervenido. Staphylococcus aureus fue el germen que ms se aisl, seguido de Escherichia coli, con datos inversos y de magnitudes diferentes a los encontrados para otros centros oncolgicos, lo que nos sugiere una atencin mayor a los procedimientos de asepsia en la preparacin quirrgica del paciente y al control de la infeccin cruzada.(14,15) Cabe sealar que en el 2001 hubo un mayor diagnstico de infeccin urinaria, el cual no se pudo validar

segn los criterios del CDC en relacin con la infeccin urinaria nosocomial, pero en el 2002 se mejor esta situacin interviniendo el tipo de sondas que se utilizaran y aplicando a los casos encontrados la definicin ms precisa de infeccin urinaria. No hay una caracterizacin microbiolgica diferente en los pacientes oncolgicos con infeccin urinaria en relacin con otro tipo de pacientes. Las infecciones urinarias, las del torrente sanguneo y las neumonas son las infecciones ms comunes en este estudio, al igual que otras instituciones oncolgicas (4,9,11); que a su vez coinciden en las localizaciones anatmicas con las IIH de hospitales generales, pero en orden de frecuencia y magnitud diferentes. La neutropenia febril en esta serie de pacientes adultos y peditricos con tumores hematolinfticos y en los de la UCI represento un alto porcentaje, correspondiendo a la cuarta parte de los casos de IIH. La infeccin del torrente sanguneo fue la ms documentada; con resultados iguales a los expuestos en el National Cancer Institute de los Estados Unidos.(17) El aumento significativo de los IIH en los pacientes hematolgicos se debi, en gran parte, a la mayor captura de casos de neutropenia febril. La UCI fue el grupo clnico que present el mayor ndice de IIH. Las localizaciones de las infecciones son las directamente relacionadas con el uso de los diferentes dispositivos utilizados para el diagnstico y tratamiento de los pacientes crticamente enfermos, con valores mayores a los datos encontrados en la bibliografa.(18,19) El comportamiento microbiolgico de los pacientes crticos no difiere del hallado para los otros pacientes hospitalizados en el Instituto, debido a que los pacientes que ingresan son principalmente los sometidos a procedimientos quirrgicos como cirugas gastrointestinales y de cabeza y cuello, y en segundo lugar pacientes que llegan por fallas respiratorias de diferente etiologa. Los grupos con el mayor nmero de IIH en el INC son: la UCI, el grupo de hematologa y el grupo de gastroenterologa. El Grupo Standard, Options and Recommendations (SOR) para la vigilancia y la prevencin de infecciones cruzadas en oncologa(20), realiz un estudio con el fin de establecer las pautas para una gua de la prevencin de las infecciones cruzadas hospitalarias en oncologa, con las siguientes condiciones:

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1. Los criterios del CDC no son adaptables y tienen que redefinirse para los pacientes oncolgicos. 2. La duracin y la profundidad de la neutropenia es uno de los factores importantes en los pacientes oncolgicos. 3. La vigilancia y la prevencin deben ser obligatorias y deben expresarse en trminos de objetivos y resultados. 4. El objetivo es detectar el mayor nmero de problemas y situaciones crticas para guiar la probabilidad de una terapia antibitica efectiva. 5. Se debe controlar todos los pacientes, los pacientes inmunosuprimidos y los pacientes con resistencia bacteriana. 6. Los estndares de cuidado deben aplicarse a todos los pacientes con cncer. 7. Es necesario aplicar medidas de aislamiento a los pacientes infectados con microorganismos multirresistentes. 8. Solamente la aplicacin del aislamiento protector a los pacientes inmunosuprimidos reduce la infeccin cruzada. Considerando los resultados de ese estudio y las condiciones de la alta prevalencia de factores de riesgo identificados en los pacientes con cncer del INC, el objetivo del Programa de Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias del INC es aplicar estrategias dirigidas fundamentalmente a disminuir la cadena de transmisin de agentes infecciosos a nivel hospitalario, entre las cuales se han propuesto: el correcto lavado de manos, el cumplimiento de las recomendaciones de aislamiento para pacientes con riesgo de infectarse o para aquellos que estn infectados con grmenes multirresistentes, el mejoramiento del uso y cuidado de los CVC y de los catteres urinarios, el fomento del uso prudente de los antimicrobianos y el incremento de la vigilancia y del seguimiento estricto de los grupos con mayor nmero de IIH. Con el desarrollo y la consolidacin del Programa de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias, se espera superar uno de los principales problemas del INC, las infecciones inrahospitalarias, ya que actualmente la institucin cuenta con los avances tecnolgicos y el recurso humano idneo para conseguir resultados exitosos en los tratamientos mdico-quirrgicos oncolgicos que ofrece a los pacientes.

CONCLUSIONES
Para los pacientes oncolgicos se han identificado una serie de factores de riesgo que los hacen ms susceptibles a desarrollar infecciones adquiridas en la comunidad o en el medio hospitalario. Debido a que en algn momento de la enfermedad estos pacientes pueden ser hospitalizados para tratamiento, el riesgo de desarrollar IIH tambin aumenta. Hasta el momento, no conocemos otra informacin generada en el pas sobre el comportamiento de la IIH en los pacientes oncolgicos. La presentacin del anlisis de la informacin de los pacientes del INC es su aporte para conocer nuestra epidemiologa. Debido a la particularidad de los pacientes con cncer e IIH, es indispensable continuar con la vigilancia activa de los pacientes en riesgo de desarrollar estas infecciones, con el fin de identificarlos, tratarlos oportunamente y desarrollar estrategias de prevencin. El resultado del trabajo interdisciplinario de las personas que conforman el Comit de Infecciones permitir identificar claramente los principales factores de riesgo de los pacientes oncolgicos con IIH para intervenir activamente en los casos en los cuales los factores de riesgo puedan ser modificados, con el fin de proponer estrategias dirigidas al control y a la prevencin de la IIH en pacientes con cncer. Los resultados obtenidos reflejan que el comportamiento de las infecciones intrahospitalarias de los pacientes del Instituto Nacional de Cancerologa, son similares a los reportados por otras instituciones oncolgicas no nacionales, aunque este sea una periodo de transicin. Los cambios en los indicadores, en la descripcin de los factores asociados y el comportamiento microbiolgico de las infecciones intrahospitalarias de los pacientes oncolgicos en los dos aos muestran que el trabajo interdisciplinario de las personas que conforman el Comit de Infecciones es indispensable; se debe continuar la vigilancia activa de los pacientes con cncer en riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales, con el fin de identificarlos tempranamente, tratarlos oportunamente y desarrollar estrategias dirigidas al control y a la prevencin de la IIH. Hasta la fecha, no conocemos otra informacin generada en el pas, lo cual constituye un aporte al conocimiento de la epidemiologa de la IIH en los pacientes oncolgicos.

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