1

A. PENDAHULUAN
Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling besar pada tubuh manusia. Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar tiroid yang terletak didepan leher yang secara normal memproduksi hormon tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh dan merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari Pathological Based Registration di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan. Insidennya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Pada kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul didalamnya. Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi daerah leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan ultrasonografi, Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidennya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknya pada usia 21-40 tahun, wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini dari pada laki-laki Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting. Lebih kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi dileher pada usia muda suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali,

2 sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya. Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis relatif baik. Umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Perjalanan klinis karsinoma tiroid sering sukar diramalkan. Kadangkadang nodul tiroid baru muncul dalam beberapa bulan dan timbul mendadak seperti pada karsinoma tiroid anaplastik. Tetapi dapat pula mengalami nodul tiroid berpuluh tahun dan memberi gejala klinis yang ringan saja seperti pada karsinoma tiroid papiler

B.

ANATOMI Thyroid adalah suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskular, berwarna merah kecoklatan dengan konsistensi yang lunak.Kelenjar thyroid terdiri dari dua buah lobus yang simetris.Berbentuk konus dengan ujung cranial yang kecil dan ujungcaudal yang besar. Antara kedua lobus dihubungkan oleh isthmus, dan dari tepi superiornya terdapat lobus piramidalis yang bertumbuh ke cranial, dapat mencapai os hyoideum. Pada umumnya lobus piramidalis berada di sebelah kiri linea mediana Glandula thyroidea terletak dibelakang muskulus sternonothyroideus dan muskulus sternohyoideus setinggi vertebrae servikalis V sampai vetebrae thoracica I. Kelenjar ini terdiri dari lobus dextra dan lobus sinestra yang terletak terhadap anterolateral terhadap laring dan trachea. Kedua lobus dihubungkan oleh istmus yang biasanya terletak didepan cartilagines tracheales II-III. Sebuah lobus pyramidalis dapat berasal dari istmus, biasanya kesebelah kiri dari bidang median.

Glandula thyroidea terbungkus dalam capsula fibrosa yang tipis dan memancarkan sekat-sekat ke dalam jaringan kelenjar. Disebelah luar capsula fibrosa ini terdapat selubung longgar yang berasal dari fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae. Glandula thyroidea melekat pada cartilago cricoidea dan cartilagines tracheales atas dengan perantaraan jaringan ikat padat. Glandula thyroidea yang vaskularisasinya amat luas, memperoleh darah dari arteria thyroidea superior dan arteria thyroidea inferior. Pembuluh-pembuluh ini terletak antara capsula fibrosa dan fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae. Arteria thyroidea superior, cabang pertama arteria carotis externa, melintas turun ke atas masing-masing lobus glandula thyroidea, menembus fascia pretrchealis, dan membentuk ramus glandularis anterior dan ramus glandularis posterior. Arteria thyroidea inferior, cabang truncus thyrocervicalis, melintas ke superomedial dibelakang sarung karotis (carotid sheat) dan mencapai aspek posterioir glandula thyroidea. Arteria

4 thyroidea inferior terpecah menjadi cabang-cabang yang menembus fascia pretrachealis profundae dan memasok darah kepada kutub bawah glandula thyroidea. Tiga pasang vena thyroidea biasanya menyalurkan darah dari pleksus vena pada permukaan anterior glandula thyroidea dan trachea. Vena throidea superior menyalurkan darah dari kutub atas; vena thyroidea media menyalurkan darah dari bagian tengah kedua lobus, dan vena thyroidea inferior menyalurkan darah kedua kutub bawah. Vena thyroidea superior dan inferior kedalam vena brachiocephalica.

Pembuluh limfe glandula thyroidea melintas didalam jaringan ikat antarlobul, sering kali mengitari arteri-arteri, dan behubungan dengan anyaman pembuluh limfe kapsular. Dari sini pembuluh limfe menuju nodi lymphiodei cervicalis anteriores profundi prelaryngeales, nodi lymphidei cervicales anteriores profundi pretracheales. Disebelah lateral, pembuluh limfe mengikuti vena thyroidea superior dan melintas ke

5 nodi lymphoidei cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe dapat menyalurkan isinya ke dalam ductus thoracicus. Saraf-saraf glndula thyroidea berasal dari ganlion cervicales superius, ganglion cervicales medium dan ganlion cervicales inferius. Saraf-saraf ini mencapai glandula thyroidea melallui nervus cardiacus, nervus laryngeus inferior, serta nervusnervus sepanjang arteri-arteri tiroid. Beberapa serabut bersifat vasomotoris.

C.

FISIOLOGI Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triiodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormone T4 di perifer dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodide anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormone tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi yodium kedalam sitoplasmanya. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Iodide anorganik teroksidasi menjadi bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dari tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT). Konjugasi DIT menjadi MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisnya tetap berada di dalam kelenjar dan kemudian mengalami deiodinasi yang selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormone tiroid terikat dalam protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding-globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding prealbumin, TBPA).

D.

HISTOLOGI Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus adalah unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel epitelial kuboid yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif Periodic Acid-Schiff (PAS). Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granulgranul sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin. Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel membesar seiring dengan pertambaha n koloid. Epitelium folikular berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan dropl et koloid terlihat di dalam sel sebagai pseudopodia apikal besar dan mikrovilli.

7 Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular. Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara folikel-folikel tiroid

E.

PATOGENESIS Beberapa faktor, baik genetik maupun lingkungan, diperkirakan berperan pada patogenesis kanker tiroid : Faktor genetik Pentingnya faktor genetik digaris bawahi adanya kasus kanker tiroid dalam keluarga. Karsinoma Medularis familial terjadi pada neoplasia endokrin multiple tipe 2 yang berkaitan dengan mutasi protoonkogen di sel germ line; baru-baru ini juga dilaporkan suatu sindrom karsinoma tiroid papilar famlial, meskipun lokus genetik untuk entitas ini belum diketahui. Baik mutasi loss-of-function di agen APC pada poliposis adenomatosa familial maupun perubahan gen PTEN pada penyakit Cowden (Sindrom hematom multiple), berkaitan dengan predisposisi herediter kanker tiroid. Selain kanker tiroid familial, kelainan protoonkogen RET juga pernah dilaporkan pada beberapa kasus karsinoma tiroid medular dan papilar yang sporadik. RET sering mengalami pengaktifan pada karsinoma tiroid papilar karena letaknya yang berdekatan dengan gen lain yang aktif secara konstitutif (produksi fusi yang terbentuk dari tata ulang somatik pada RET ini secara generik dikenal sebagai RET/PTC. Barubaru ini, ditemukan translokasi kromosom, t(2;3) (q13;p25) pada beberapa kasus karsinoma folikular tiroid. Faktor ini menyebabkan fusi gen untuk faktor transkripsi tiroid PAX8 ke gen PPARy1, menghasilkan sebuah protein onkogenik baru. Meskipun tampaknya cukup spesifik untuk karsinoma folikular tiroid, proses malekular ini hanya diekspresikan oleh 20% tumor. Mutasi inaktivasi gen TP53 jarang ditemukan pada kanker tiroid yang berdifrensiasi (papilar atau folikular) teTapi pada kanker anaplastik.

8 Radiasi Pengion Pajanan ke radiasi pengion, terutama selama dua dekade pertama kehidupan, muncul sebagai salah satu faktor predisposisi terpenting timbulnya kanker tiroid. Dahulu,terapi radiasi digunakan secara bebas pada pengobatan sejumlah lesi dikepala dan leher pada bayi dan anak, termasuk pembesaran tonsil reaktif, akne, dan tinea kapitis. Sampai 9% orang yang mendapat terapi semacam ini selama masa anak-anak kemudian mengidap keganasan tiroid, biasanya beberapa dekade setelah pajanan. Selain itu, insidensi karsinoma tiroid meningkat secara substansial pada mereka yang selamat dari bom atom dijepang dan mereka yang terpajan radiasi pengion setelah bencana reaktor nuklir chernobyl. Sebagian besar kanker yang muncul dalam situasi ini adalah kanker tiroid papilaris dan sebagian besar memperlihatkan tata ulang gen RET Penyakit tiroid yang sudah ada Gondok multinodular kronis dilaporkan merupakan faktor predisposisi pada beberapa kasus karena daerah dengan gondok endemik akibat defisiensi yodium memperlihatkan prevalensi karsinoma folikular yang lebih tinggi. Dan hanya sedikit terdapat bukti bahwa adenoma folikular berkembang menjadi karsinoma. Meskipun sebagian besar tidak semua limfoma tiroid muncul dari tiroiditis yang sudah ada, tidak ada bukti yang mengisyaratkan bahwa tiroiditis menyebabkan penigkatan resiko karsinoma tiroid.

F.

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO: Tumor epitel maligna Karsinoma folikulare Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare Fibrosarkoma Lain-lain Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna

Tumor non-epitel maligna

Tumor maligna lainnya

Tumor sekunder dan unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumors , clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan undifferentiated carcinoma

10 Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002 T-Tumor Primer Tx T0 T1. T2 T3 Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak didapat tumor primer Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid# T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$
Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran

11
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
# $

Karsinoma anaplastik intratiroid resektabel secara bedah Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Nx N0 N1 N1a N1b

Kelenjar Getah Bening Regional Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian) Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Mx M0 M1

Metastasis jauh Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor : - Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular) - Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hrthle cell carcinoma) - Medullary carcinoma - Anaplastic/undifferentiated carcinoma

12 Stadium klinis Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Stadium II Tiap T Tiap T Tiap N Tiap N M0 M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T1 T2 T3 T1,T2,T3 T1,T2,T3 T4a T4b Tiap T N0 N0 N0 N1a N1b N0,N1 Tiap N Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T4a T4b TiapT Tiap N Tiap N TiapN M0 M0 M1

13

G.

PATOLOGI DAN MANIFESTASI KLINIK

Adenokarsinoma Papilar Adenokarsinoma papilar merupakan bentuk tersering kanker tiroid 80-85% kasus dari seluruh keganasan pada kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49%. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastase limfogen di leher dengan pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Tumor ini merupakan bentuk utama karsinoma tiroid yang berkaitan dengan riwayat terpajan radiasi pengion. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga lambat, sukar untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau penanganan lain. Faktor yang membuat progonosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita, jenis histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalu mempengaruhi prognosis. Faktor yang membuat progonosis kurang baik adalah usia diatas 45 tahun serta grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastase jauh. Secara makroskopis, adeno karsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak berkapsul, berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi. Depan multisentris dan sering didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah bening regional dileher.

14

Gambaran klinis : Sebagai masa tak nyeri di leher, baik dalam tiroid maupun sebagai metastase ke kelenjar getah bening leher. Yang menarik, adanya metastasis kekelenjar getah bening leher saja, tampaknya tidak banyak berpengaruh pada prognosis tumor ini yang umumnya baik. Pada sebagian kecil pasien, telah terjadi metastasis hematogen saat diagnosis ditegakkan, terutama ke paru. Sebagian besar karsinoma papiloma adalah indolen, dengan angka harapan hidup 10 tahun hingga 85%. Secara umum, progonosis jauh lebih buruk pada pasien lanjut usia dan pasien dengan invasi ke jaringan di luar tiroid atau metastase jauh. Adenokarsinoma Folikular Karsinoma folikular merupakan bentuk tersering kedua kanker tiroid (15% dari semua kasus). Tumor ini biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari pada karsinoma papilar paling sering pada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada usia

15 kuranh dari 30 tahun, dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Angka kejadiannya lebih jarang dari pada kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari semua keganasan tiroid didaerah non endemik. Insidensi karsinoma folikular meningkat didaerah dengan defisiensi yodium, yang mengisyaratkan bahwa, pada sebagian kasus, gondok nodular mungkin merupakan predisposisi timbulnya neoplasma. Belum ada bukti meyakinkan bahwa karsinoma folikular berasal dari adenoma yang sudah ada Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar ditulang seperti ditengkorak atau humerus yang merupakan metastase jauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala

16 Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektolmi total. Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun terdapat metastasis, dilakukan pemberian yodium radioaktif. Radiasi ekstenal untuk metastasis pada tulang ternyata dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik. Gambaran klinis: Karsinoma folikular umumnya bermanifestasi sebagai nodul tiroid soliter yang dingin. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional. Neoplasma ini cenderung bermetastasis melalui aliran darah ke paru, tulang dan hati. Metastasis kekelenjar regional jarang terjadi, berbeda dengan karsinoma papilar. Karsinoma folikular diterapi dengan eksisi bedah. Metastasis berdiferensiasi baik dapat menyerap yodium radioaktif, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan menghancurkan lesi. Karena lesi yang berdiferensiasi lebih baik dapat terangsang oleh TSH, pasien biasanya diterapi dengan hormon tiroid setelah pembedahan untuk menekan TSH endogen. Adenokarsinoma Medular Karsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar tiroid, sering sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan sebagian besar dari bilateral Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma neuroendokrin yang berasal dari sel parafolikel atau sel C, tiroid. Seperti sel C normal, karsinoma medularis mengeluarkan kalsitonin, yang pengukurannya berperan penting dalam diagnosis dan tindak lanjut pasca operasi pasien. Kadang dihasilkan pula CEA (carcinomaembrionik antigen). Tumor adenokarsinoma medular berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini didapat pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya.

17 Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga merupakan hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma medular.

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total, pemberian radioterapi tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikular, tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif Gambaran klinis : Kasus sporadik karsinoma medular paling sering bermanifestasi sebagai massa di leher, kadang-kadang menimbulkan efek penekanan seperti disfagia atau suara serak. Pada beberapa kasus, manifestasi awal disebabkan oleh sekresi hormon peptida (misal diare akibat sekresi VIP. Yang jelas hipokalsemia bukan merupakan gambaran,

18 meskipun kadar kalsitonin meningkat. Pemeriksaan penapisan terhadap anggota keluarga untuk mencari ada tidaknya peningkatan kadar kalsitonin atau mutasi RET memungkinkan deteksi dini tumor pada kasus familial. Seperti dijelaskan nanti, semua anggota keluarga MEN 2 yang memiliki mutasi RET ditawari tiroidektomi profilaktik untuk mencegah timbulnya karsinoma medular, seringkali satu-satunya temuan histologik pada potongan tiroid dari karier asimptomatik ini adalah terdapatnya hiperplasia sel C atau karsinoma mikromedularis kecil (<1 cm). Pada spektrum keganasan biologik, tumor familial non-MEN merupakan tumor yang cukup indolen;kasus sporadik dan kasus yang berkaitan dengan MEN 2A memiliki tingkat agresivitas sedang, sementara MEN 2B memiliki prognosis dengan kecendrungan metastasis hematogen secara dini. Adenokarsinoma Anaplastik Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu neoplasma manusia yang paling agresif. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama didaerah endemik gondok. Karsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan lebih sering ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khususnya pada wanita. Pada umumnya berawal dari pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama, tiba-tiba membesar dengan cepat disertai nyeri yang menjalar ketelinga dan suara parau. Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia lanjut dan lebih banyak pada usia wanita. Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih kedaerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n. Rekurens. Biasanya waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan kejaringan sekitarnya, sperti laring, faring, dan esofagus sehingga prognosisnya buruk

19 Karsinoma anaplastik memilki prognosis yang jelek dan sebagian besar meninggal dalam waktu satu tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular karsinoma merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang lebih baik dari pada bentuk klasik. Karakteristik sel insular karsinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau, karena memiliki kemampuan mengambil I 131 Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan kemudian membesar dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap atau infitrasi jaringan ke organ dan struktur. Salah satu gejala yang mungkin timbul adalah suara parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama, maka harus dicurigai adanya degenerasi maligna yaitu karsinoma anaplastik. Pemeriksaan penunjang berupa foot roentgen toraks, leher dan seluruh tulang dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut. Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau tanpa pemberian kemoterapi antikanker. Prognosis karsinoma anaplastik buruk dan penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis Gambaran klinik : Karsinoma anaplastik tumbuh pesat walupun diterapi. Metastasis ketempat jauh sering terjadi, tetapi umunya kematian terjadi dalam waktu kurang dari satu tahun akibat pertumbuhan lokal yang agresif dan gangguan struktur vital dileher.

20

H.

PROSEDUR DIAGNOSIS 1) Anamnesa dan pemeriksaan fisik a. Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi. b. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 33 37% c. Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor. e. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga. Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare. f. Temuan pada Pemeriksaan Fisik Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat

21

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.

2) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan biokimia secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4,T3,FT4,TBG, dan TSH dalam plasma. Kadar T4/FT4 serum total tepat mencerminkan fungsi kelenjar tiroid. Kadar T3 serum total selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis. Penentukan kadar TBG kadang kala diperlukan untuk menginterpretasi kadar T4, dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah pada kehamilan atau pada pengobatan dengan esterogen. Pemeriksaan kadar TSH serum merupakan pemeriksaan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar inbi meningkat sebelum terjadi penurunan kadar T4 Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan roentgen untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan pada trakea, serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi didalam jaringan tiroid. Foto toraks dibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke mediastinum bagian atas atau ke paru. Pemeriksaan Ct-Scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium lanjut, yaitu melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya

22 pembesaran, dan metastase pada kelenjar getah bening leher. Ct-Scan juga berguna untuk merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat membedakan ganas atau jinaknya suatu nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ultrasonografi Ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid, baik yang teraba pada palpasi maupun yang tidak, USG dilakukan untuk membedakan nodul kistik atau padat, dan menentukan volume tumor.

Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium 131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal dengan adanya nodul dingin, yaitu nodul yang menangkap atau sedikit menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. nodul hangat menangkap yodium sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium.

Pemeriksaan sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

23 Pemeriksaan Sitologi nodul tiroid diperoleh dengan biopsi aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB). Cara pemeriksaan ini cukup akurat untuk mendiagnosis karsinoma tiroid, tioriditis, atau limfoma. Biopsi aspirasi jarum halus adalah cara terbaik untuk mendiagnosis kemungkina keganasan dalam nodul tiroid, dan dianggap sebagai cara diagnosis yang lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan radioaktif maupun ultrasonografi. Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah. Biopsi aspirasi jarum harum halus (FNAB) merupakan cara diagnosis yang sangat baik dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan, persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahli patologi dibidang sitologi Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu : Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halusuntuk memberikan diagnosis banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%)dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif. Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan. Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat Pemeriksaan histopatologis

24 Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi. Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai mononodular dan multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma tiroid. Oleh karena itu, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal perlu dipertimbangkan faktor resiko dan ciri keganasan lain sperti : resiko pada pria lebih tinggi; bila diet yodium cukup, resiko lebih kecil (dataran rendah), konsumsi ikan; defisiensi yodium (dipegunungan) membuat resiko lebih besar; usia muda (resiko keganasan sekitar 30%); anamnesis radiasi masa muda (resiko tinggi); sidik yodium nodul dingin : adenokarsinoma, kista adenomatosa; USG untuk membedakan nodul padat dan kista; biopsi aspirasi jarum halus biasa menentukan diagnosis Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila: Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia, sesak nafas perubahan suara Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh.

I.

PENATALAKSANAAN NODUL TIROID Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

25 Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. Lesi jinak. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Karsinoma papilare Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau

3. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma medulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Karsinoma anaplastik. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku

26 seperti diatas. 2. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Bagan I penatalaksanaan nodul tiroid Nodul tiroid klinis suspek malingna inoperabel biopsi insisi Lesi jinak operabel isthmolobektomi VC suspek benigna FNAB
Suspek folikulare pattern hurthle cell

benigna

papilar e
Resiko rendah Resiko

folikular e

medulare

anaplastik

Supresi TSH 6 bulan Membesar tidak ada perubahan

tinggi Tiroidektomi total

mengecil

debulking observasi Radiasi eksterna / kemoterapi

27

Bila dipusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini. Bagan II penatalaksanaan alternatif nodul tiorid Nodul klinis

suspek malingna inoperabel biopsi insisi operabel Lobektomi isthmulobektomi ganas

suspek benigna

observasi
Gejala penekanan Terapi konservatif supresi TSH gagal

kosmetik

Lesi jinak

Opersai selesai papilar e folikular e medulare anaplastik

Resiko rendah

Resiko

tinggi debulking Radiasi eksterna / kemoterapi

28

observasi

Tiroidektomi total

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m 2 luas permukaan tubuh ( LPT ) Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan Functional RND Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2. infiltrasi kelenjar getah

29

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Bagan III KT + metastasis Regional

Inoperabel

Operabel Infiltrasi ke

n. acessorius

v. jugularis interna

m. sternokleido mastoidus TT + RND Modif 2

Infiltrasi (-)

Radioterapi khemoradiotera pi

TT + RND standar

TT + RND Modif 1

TT + RND functional

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

30 Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Bagan IV
131

kemudian dinilai

dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi /

KT + Metastasis Jauh

Diferensiasi buruk

Diferensiasi baik TT + radiasi interna

Khemoterapi

Respon (-)

Respon (+)

Terapi supresi & substitusi

31

FOLLOW UP A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs 0,1 Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.

Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

32

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan V Tiroidektomi Total 4 minggu Sidik tiroid Sisa jaringan tiroid (+) Sisa jaringan tiroid (-)

Ablasi

Terapi supresi/ Substitusi

Radiasi interna

6 bulan Sidik seluruh tubuh

Metastasis (-)

Metastasis (+)

Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

33 Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, Bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin 2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif Bagan Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare Bagan VI Tiroidektomi Total 3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Kadar Kalsitonin 10 ng/ml

Observasi

CT Scan, MRI, SVC

34

Residif Lokal (-)

Residif Lokal (+)

Metastasis Jauh

Re Eksisi

Operabel

Inoperabel

Eksisi

Paliatif

KETERANGAN : 1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare 2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size) Risiko rendah : a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th - Tidak ada metastasis jauh b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th - Tidak ada metastasis jauh - Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare - Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi : a. Semua pasien dengan metastasis jauh b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare

35 c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer 5 cm. 3. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat. 4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing 1 2 gram 5. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gram 6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena batas isthmus itu imaginer melewati pinggir tepi trachea c.l.(kontra lateral) 7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci : a. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra. b. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan, sisa 3 gram. c. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a. Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat. Istilah strumectomy tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah, seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat. Istilah enukleasi artinya pengangkatan nodulnya saja, dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid. 8. RND (Diseksi leher radikal) Standar Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n. ascesorius, v. jugularis ekterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis 9. RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius

36 10. RND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v. jugularis interna 11. RND functional : RND dengan mempertahankan n.ascessorius, v. jugularis interna dan m. sternocleidomastoideus

Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik usia muda, unilateral, berdiameter kecil dan tidak menyebar ke kelenjar leher (skor prognosis baik), istmolobekotmi (hemitiroidektomi) dapat dipertimbangkan. Bial skornya buruk, dipertimbangkan tiroidektomi total. Jika terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, sehingga harus dilakukan tiroidektomi disertai diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama. Diseksi leher merupakan pengangkatan semua kelenjar limf leher dan pleksus limfatikusnya. Bila tidak ada infiltrasi struktur diluar kelenjar getah bening, diseksi dibatasi pada kelenjar getah bening dan pleksusnya saja, artinya otot sternokleidomastoideus, nervus asesorius, dan vena jugularis interna tidak diturut diangkat. Diskesi yang disebut functioning radical neck dissection ini menguntungkan karena dapat menghindari terjadinya atrofi otot trapezius akibat terputusnya nervus assesoriusm ketika otot sternokleidomastoideus diangkat. Dengan demikian, leher dan bahu tidak terganggu secara kosmetik dan fungsi. Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan nervus laringeus inferior (rekurens), nervus laringeus superior dan kelenjar paratiroid. Pada setiap tiroidekotmi, nervus rekurens dan nervus laringeus superior (ramus eksternus) harus dicari, dipisahkan, dan dilindungi agar tidak cedera. Pada pembedahan keganasan tiroid, bila

37 keadaan memungkinkan, stidaknya satu kelenjar harus tetap dipertahankan berserta vaskularisasinya. Kedua syarat ini, yaitu identifikasi kedua nervus laringeus superior, nervus rekurens dan kelenjar paratiroid, menurut keahlian dan pengalaman ahli bedah. Pada semua penderita pasca tiroidektomi total, diberikan terapi hormon tiroid seumur hidup sebagai terapi substitusi dan terapi supresi terhadap TSH

J.

PROGNOSA Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid Adenokarsinoma papilar : 80% Adenokarsinoma folikular : 50-70% Adenokarsinoma medular : 30-40% Adenokarsinoma anaplastik : <5%