Anda di halaman 1dari 23

REPERAT

KOLELITIASIS
Disusun untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik stase ilmu bedah Rumah Skit Umum Tasikmalaya

Pembimbing:

dr. H. Yarie Hendarman Hudly. Sp.B

disusun : kuswanto 08310168

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2013

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN........................................................................................3 TINJAUAN PUSTAKA A.Definisi .......................................................................................................6 B. Anatomi dan fisiologi ................................................................................7 C. Etiologi........................................................................................... 10 D. Patofisiologis hemoroid..............................................................................11 E. Faktor resiko ...............................................................................................12 F. Klasifikasi hemoroid .................................................................................. 13 G. Gejala klinis ........................................................................................15 H. Diagnosis hemoroid.....................................................................................17 I. Pemeriksaan hemoroid.....................................................................18 J. Diagnosis banding.........................................................................................19 K. Penatalaksanaan hemoroid...........................................................................20 L. Pencegahan.......................................................................................25 M. Komplikasi.......................................................................25 N. proknosis..........................................................................................26 Daftar pustaka

PENDAHULUAN
Kolelitiasis atau biasa disebut batu empedu adalah salah satu dari penyakit gastrointestinal yang paling sering di jumpai di praktek klinik. Penelitian dengan ultrasonografi menunjukkan bahwa 60-80% pasien batu empedu adalah asimtomatik. Secara umum dapat dikatakan bahwa pasien-pasien yang asimtomatik akan kambuh dan memperlihatkan gejala-gejala pada sebanyak 1-2% per tahun follow up. Manifestasi klinik dari batu empedu dapat berupa nyeri episodik (kolik bilier), inflamasi akut di kandung empedu (kolesistitis akut) atau saluran empedu (kolangitis akut), komplikasi-komplikasi akibat migrasi batu empedu ke dalam koledokus seperti pankreatitis, obstruksi saluran empedu yang dapat mengganggu fungsi hati yakni ikterus obstruktif sampai sirosis bilier. Tidak semua batu empedu memerlukan tindakan untuk mengeluarkannya. Ada beberapa faktor yang menentukan bagaimana penatalaksanaannya antara lain lokasi batu tersebut, ukurannya dan manifestasi kliniknya. Kemajuan-kemajuan yang pesat di bidang iptek kedokteran pada dua dekade ini terutama kemajuan di bidang pencitraan (imaging), endoskopi diagnostik dan endoskopi terapetik membawa perubahan yang sangat mendasar dalam penatalaksanaan batu empedu. Pada masa-masa yang lalu kira-kira sebelum tahun delapan puluhan, sarana diagnostik imaging untuk batu empedu hanya dari foto polos abdomen, kolesistografi oral dan kolangiografi intravena. Tetapi sarana diagnostik ini mempunyai banyak keterbatasan, antara lain bahwa fungsi hati mempengaruhi hasil foto yang diperoleh. Pada keadaan di mana bilirubin serum meningkat lebih dari 3 mg%, tidak akan ada ekskresi bahan kontras dari selsel hati ke saluran empedu sehingga tidak akan diperoleh gambar. Hal ini mengakibatkan bahwa pada masa itu sangat sulit menentukan apakah seseorang dengan ikterus itu disebabkan oleh kelainan parenkim atau oleh obstruksi saluran empedu yang penanganannya sangat berbeda. Sarana terapetik serta penatalaksanaannya juga mengalami perubahan yang sangat besar yakni makin terjadinya kecenderungan penanganan batu saluran empedu ditangani secara minimal invasif melalui endoskopi oleh para gastroenterolog.1

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Gambar 1 Batu Kandumg Empedu

Kolelitiasis adalah material atau kristal yang terbentuk dalam kandung empedu. Komposisi dari kolelitiasis adalah campuran dari kolesterol, pigmen empedu, kalsium dan matriks inorganik. Lebih dari 70% batu saluran empedu pada anak-anak adalah tipe batu pigmen, 15-20% tipe batu kolesterol dan sisanya dengan komposisi yang tidak diketahui. Di negara-negara Barat, komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sehingga sebagian batu empedu mengandung kolesterol lebih dari 80%.2 Choledocholithiasis didefinisikan sebagai adanya batu empedu di saluran empedu dan / atau saluran hepatik umum.3

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Biliaris

Gambar 2 Kandung Empedu

Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli. Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.4,5 Kandung empedu bentuknya seperti pir, panjangnya sekitar 7 - 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30 50 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc. Organ ini terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Bagian ekstrahepatik dari kandung ampedu ditutupi oleh peritoneum. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit

Gambar 3 Ilustrasi Kandung Empedu

memanjang di atas tepi hati, dan sebagian besar tersusun atas otot polos dan jaringan elastik, merupakan tempat penampungan empedu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu, dan ujungnya akan membentul leher (neck) dari kandung empedu. Leher ini bentuknya dapat konveks, dan mebentuk infundibulum atau kantong Hartmann. Kantong Hartmann adalah bulbus divertikulum kecil yang terletak pada permukaan inferior dari kandung kemih, yang secara klinis bermakna karena proksimitasnya dari duodenum dan karena batu dapat terimpaksi ke dalamnya. Duktus sistikus menghubungkan kandung empedu ke duktus koledokus. Katup spiral dari Heister terletak di dalam duktus sistikus, mereka terlibat dalam keluar masuknya empedu dari kandung empedu. Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri sistika; yang akan terbagi menjadi anterior dan posterior, secara khas merupakan cabang dari arteri hepatika kanan, tetapi asal dari arteri sistika bervariasi. Arteri sistika muncul dari segitiga Calot (dibentuk oleh duktus sistikus, common hepatic duct dan ujung hepar). Drainase vena dari kandung empedu bervariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari vena porta. Aliran limfe masuk secara langsung ke dalam hati dan juga ke nodus-nodus di sepanjang permukaan vena porta..

Persarafannya berasal dari vagus dan cabang simpatik yang melewati celiac plexus (preganglionik T8-9). Impuls dari liver, kandung empedu, dan bile ducts melewari aferen simpatetik melalui splanknik nerve dan menyebabkan nyeri kolik. Saraf muncul dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri hepatica. Sensasi nyeri diperantarai oleh serat viseral, simpatis. Rangsangan motoris untuk kontraksi kandung empedu dibawa melalui cabang vagus dan ganglion seliaka. Duktus Biliaris Duktus biliaris ekstrahepatal terdiri atas duktus hepatikus kiri dan kanan, common hepatic duct, duktus sistikus, dan common bile duct atau duktus koledokus.Duktus hepatika kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung dengan hilum membentuk duktus hepatik komunis, umumnya anterior tehadap bifurkasio vena porta dan proksimal dekat dengan arteri hepatica kanan. Bagian ekstrahepatik dari duktus kiri cenderung lebih panjang. Duktus hepatikus komunis membangun batas kiri dari segitiga Calot dan berlanjut dengan duktus koledokus. Pembagian terjadi pada tingkat duktus sistikus. Duktus koledokus panjangnya sekitar 8 cm dan terletak antara ligamentum hepatoduodenalis, ke kanan dari arteri hepatica dan anterior terhadap vena porta. Segmen distal dari duktus koledokus terletak di dalam substansi pankreas. Duktus koledokus mengosongkan isinya ke dalam duodenum
6

sampai ampula Vateri, orifisiumnya dikelilingi oleh muskulus dari sfingter Oddi. Secara khas, ada saluran bersama dari duktus pankreatikus dan duktus koledokus distal. Hati mempunya fungsi yang akan dijelaskan di bawah ini. Fungsi hati dibagi atas 4 macam: Fungsi pembentukan dan ekskresi empedu Hal ini merupakan fungsi utama hati. Saluran empedu mengalirkan, kandungan empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke dalam usus halus sesuai yang dibutuhkan. Hati mengekskresi sekitar satu liter empedu tiap hari. Unsur utama empedu adalah air (97%), elektrolit, garam empedu fosfolipid, kolesterol dan pigmen empedu (terutama bilirubin terkonjugasi). Garam empedu penting untuk pencernaan dan absorpsi lemak dalam usus halus. Oleh bakteri usus halus sebagian besar garam empedu direabsorpsi dalam ileum, mengalami resirkulasi ke hati, kemudian mengalami rekonjugasi dan resekresi. Walaupun bilirubin (pigmen empedu) merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologis tidak mempunyai peran aktif, ia penting sebagai indikator penyakit hati dan saluran empedu, karena bilirubin cenderung mewarnai jaringan dan cairan yang berhubungan dengannya. Di samping itu ke dalam empedu juga diekskresikan zat-zat yang berasal dari luar tubuh, misalnya logam berat, beberapa macam zat warna (termasuk BSP) dan sebagainya. Fungsi metabolik Hati memegang peran penting dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan juga memproduksi energi. Zat tersebut di atas dikirim melalui vena porta setelah diabsorpsi oleh usus. Monosakarida dari usus halus diubah menjadi glikogen dan disimpan dalam hati (glikogenesis). Dari depot glikogen ini disuplai glukosa secara konstan ke darah (glikogenolisis) untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Sebagian glukosa dimetabolisme dalam jaringan untuk menghasilkan panas atau energi dan sisanya diubah menjadi glikogen, disimpan dalam otot atau menjadi lemak yang disimpan dalam jaringan subkutan. Hati juga mampu menyintesis glukosa dari protein dan lemak (glukoneogenesis). Peran hati pada metabolisme protein penting untuk hidup. Protein plasma, kecuali gama globulin, disintesis oleh hati. Protein ini adalah albumin yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan osmotik koloid, protrombin,

fibrinogen dan faktor-faktor pembekuan yang lain. Selain itu, sebagian besar
7

asam amino mengalami degradasi dalam hati dengan cara deaminasi atau pembuangan gugusan amino (-NH2). Amino yang dilepaskan kemudian disintesis menjadi urea, diekskresi oleh ginjal dan usus. Amonia yang terbentuk dalam usus oleh kerja bakteri pada protein diubah juga menjadi urea dalam hati. Beberapa fungsi khas hati dalam metabolisme lemak yaitu oksidasi beta asam lemak dan pembentukan asam asetoasetat yang sangat tinggi, pembentukan lipoprotein, pembentukan kolesterol dan fosfolipid dalam jumlah yang sangat besar, perubahan karbohidrat dan protein menjadi lemak dalam jumlah yang sangat besar. Fungsi pertahanan tubuh Terdiri dari fungsi detoksifikasi dan fungsi proteksi. Fungsi detoksifikasi sangat penting dan dilakukan oleh enzim-enzim hati yang melakukan oksidasi, reduksi, hidrolisis, atau konjugasi zat yang kemungkinan membahayakan, dan mengubahnya menjadi zat yang secara fisiologis tidak aktif. Detoksifikasi zat endogen seperti indol, skatol, dan fenol yang dihasilkan dalam asam amino oleh kerja bekteri dalam usus besar dan zat eksogen seperti morfin, fenobarbital dan obat-obat lain. Hati juga menginaktifkan dan mengekskresikan aldosteron, glikokortikoid, estrogen, progesteron, dan testoteron. Fungsi proteksi dilakukan oleh sel Kupffer yang terdapat pada dinding sinusoid hati, sebagai sel endotel yang mempunyai fungsi sebagai system endothelial, berkemampuan fagositosis yang sangat besar sehingga dapat membersihkan sampai 99% kuman yang ada dalam vena porta sebelum darah menyebar melewati seluruh sinusoid. Sel Kupffer juga mengadakan fagositosis pigmen-pigmen, sisa-sisa jaringan dan lain-lain. Sel Kupffer juga menghasilkan immunoglobulin yang merupakan alat, berbagai macam antibodi yang timbul pada berbagai kelainan hati tertentu, anti mitochondrial antibody (AMA), smooth muscle antibody (SMA), dan anti nuclear antibody (ANA).6,7 Tiga bagian utama: latar belakang, tubuh dan leher. Dari cystic duct muncul, dimana kandung kemih melekat pada saluran hepatikum, untuk menimbulkan saluran empedu umum. Panjang sekitar 7,5 cm dapat juga berfariasi. sesuai dengan mulut bagian titik kistik. Mencapai diameter normal 5,5 mm. Yang jauh lebih tinggi dalam kasus obstruktif patologi. 4 bagian diakui didefinisikan dengan baik: 1. Melayani supraduodenal Go down di ligamen hepatoduodenal depan foramen Winslow. Apakah ke depan dan ke kanan vena portal
8

2. Melayani retroduodenal: berkaitan erat dengan bagian pertama dari duodenum, mencapai lateral ke vena portal dan wajah cava. 3. Pankreas porsi: Ini membentang dari tepi bawah bagian pertama duodenum ke titik di dinding posteromedial dari bagian kedua duodenum. 4. Intramural duodenum bagian: Penyebaran miring ke bawah dan lateral dalam dinding duodenum pada perpanjangan sekitar 2 cm. Saluran empedu umum bergabung pankreas biasanya hanya di dalam duodenum dinding di 89%.3

C. Patogenesis Patogenesis terbentuknya batu telah diselidiki dalam beberapa tahun terakhir. Walaupun beberapa aspek yang berperan sebagai penyebab belum diketahui sepenuhnya, namun komposisi kimia dan adanya lipid dalam cairan empedu memegang peran penting dalam proses terbentuknya batu. Kira-kira 8% dari lipid empedu dalam bentuk kolesterol dan 15-20% dalam bentuk fosfolipid. Keduanya tidak larut dalam air, dalam cairan empedu terikat dengan garam empedu dengan komposisi 70-80% dari lipid empedu. Empedu adalah suatu cairan aqueous yang terdiri dari lemak hidropobik yang tidak larut (kolesterol dan fosfolipid), yang selanjutnya bisa terlarut dengan bantuan suatu asam empedu.9 Empedu terdiri dari air (97,5 g/dL) garam empedu (1,1 g/dL) bilirubin (0,04 g/dL) kolesterol (0,1 g/dL) asam lemak (0,12 g/dL) leshitin/fosfolipid (0,04 g/dL) Na+ (145 mEq/L), K+ (5 mEq/L), Ca2+ (5 mEq/L), Cl- (100 mEq/L), HCO3 - (28 mEq/L). Kolesterol dalam empedu bercampur dengan garam empedu dan fosfolipid membentuk campuran micelles dan vesikel. Micelles adalah kumpulan lemak yang mempunyai dinding yang hidrofilik (larut dalam air) dan inti yang hidrofobik (tidak larut dalam air). Vesikel adalah suatu bentukan sferik bilayers dari fosfolipid yang terdiri dari 2 rantai yaitu rantai nonpolar hidrokarbon menghadap dan rantai polar mengarah ke larutan. Pada keadaan kosentrasi kolesterol yang tinggi vesikel membawa kolesterol dalam jumlah besar. Hubungan antara kolesterol, fosfolipid dan garam empedu digambarkan dalam suatu segitiga yang sering disebut Triangular Coordinats yang menggambarkan konsentrasi kelarutan kolesterol dalam suatu campuran dengan fosfolipid dan garam empedu. The maximum equilibrium solubility dari kolesterol ditentukan oleh rasio kolesterol, fosfolipid dan garam empedu, yang dinyatakan dalam indeks saturasi kolesterol. Micelles terbentuk jika titik potong konsentrasi relatif dari ketiga komponen (kolesterol, lesitin dan garam empedu)
9

terletak pada area micellar. Keadaan ini berada dalam kondisi stabil untuk mencegah terbentuknya batu. Jika titik potong konsentrasi empedu terletak di luar area tersebut maka empedu bersifat litogenik. Berbagai kondisi dapat menyebabkan ketidakstabilan komposisi dari ketiga komponen tersebut. Predisposisi Terbentuknya Batu Kandung Empedu Terbentuknya empedu abnormal akibat penyakit hati primer Penurunan konsentrasi garam empedu bilier Peningkatan konsentrasi kolesterol bilier Kelainan ileum yang menyebabkan peningkatan siklus enterohepatikGangguan fungsi kandung empedu: Kegagalan dalam pengosongan kandung empedu Peningkatan konsentrasi empedu sehingga menjadi sangat jenuh Faktor risiko batu empedu dikenal dengan singkatan 4F: yaitu Forty, Female, Fat, Family. Usia lanjut. Batu empedu jarang sekali menyerang di usia 25 tahun ke bawah. Sekitar 30% lansia diperkirakan memiliki batu empedu, meskipun kebanyakan tidak menimbulkan gejala. Wanita. Wanita lebih banyak terkena batu empedu dibandingkan pria. Pada wanita insidennya sekitar 2 per 1000, dibandingkan hanya 0,6 per 1000 pada pria. Pada wanita hamil, kandung empedu menjadi lebih rendah dan batu empedu bisa berkembang. Hormon wanita dan penggunaan pil KB juga diduga ikut berperan. Obesitas. Kelebihan berat badan merupakan faktor risiko yang kuat untuk batu empedu, terutama di kalangan wanita. Beberapa proses pembentukan batu empedu akan diuraikan di bawah ini Patogenesis Batu Empedu Kolesterol Terbentuknya batu kolesterol diawali adanya presipitasi kolesterol yang membentuk kristal kolesterol. Beberapa kondisi yang menyebabkan terjadinya presipitasi kolesterol adalah: 1. absorpsi air, 2. absorpsi garam empedu dan fosfolipid 3. sekresi kolesterol yang berlebihan pada empedu 4. adanya inflamasi pada epitel kandung empedu 5. kegagalan untuk mengosongkan isi kandung empedu 6. adanya ketidakseimbangan antara sekresi kolesterol
10

7. fosfolipid dan asam empedu, peningkatan produksi musin di kandung empedu dan penurunan kontraktilitas dari kandung empedu. Batu kolesterol terbentuk ketika konsentrasi kolesterol dalam saluran empedu melebihi kemampuan empedu untuk mengikatnya dalam suatu pelarut, kemudian terbentuk kristal yang selanjutnya membentuk batu. Pembentukan batu kolesterol melibatkan tiga proses yang panjang yaitu pembentukan empedu yang sangat jenuh (supersaturasi), pembentukan kristal kolesterol dan agregasi serta proses pertumbuhan batu. Proses supersaturasi terjadi akibat peningkatan sekresi kolesterol, penurunan sekresi garam empedu atau keduanya. Konsentrasi empedu yang melebihi indeks saturasi kolesterol membuat empedu menjadi sangat jenuh. Akibatnya terjadi peningkatan kolesterol dalam vesikel. Vesikel unilamelar yang jenuh kolesterol ini bergabung membentuk vesikel kolesterol multilamelar, kemudian terbentuk cluster yang dapat bertindak sebagai inti pembentukan Kristal kolesterol. Pembentukan inti ini bisa bersifat homogen dan heterogen. Inti homogen terjadi apabila pembentukan Kristal tanpa material asing, sedangkan heterogen apabila pembentukan kristal disertai material asing seperti sel epitel, protein, garam kalsium atau benda asing. Pembentukan inti yang bersifat heterogen lebih sering terjadi dibandingkan dengan homogen. Kristal kolesterol ini terus tumbuh dan menggumpal dengan musin membentuk suatu batu. Pembentukan kristal kolesterol dapat dipacu (promoter) dan dihambat (inhibitor) oleh suatu zat tertentu. Diperkirakan promoter dan inhibitor tersebut berperan saat pembentukan inti kolesterol. Protein dapat bertindak sebagai promoter dan inhibitor. Protein bilier dengan berat molekul lebih dari 130 kDa (Kilo Dalton) merupakan suatu promoter, sedangkan protein dalam empedu normal merupakan suatu inhibitor. Faktor antinukleasi dari protein tersebut menjaga kestabilan vesikel kolesterol fosfolipid dalam empedu normal dan menghambat proses kristalisasi. Faktor antinukleasi tersebut adalah Apolipoprotein A-I dan Apolipoprotein A-II. Musin dari kandung empedu juga merupakan promoter. Musin mempercepat pembentukan kristal kolesterol. Pemberian obat aspirin yang menghambat pengeluaran musin dikatakan mampu menghambat pembentukan Kristal kolesterol. Kecepatan pembentukan kristal ini dipengaruhi oleh keseimbangan antara faktor pro dan antinukleasi. Stasis dari kandung empedu juga mempengaruhi pembentukan kristal empedu dari bentuk mikroskopik menjadi bentuk makroskopik. Pergerakan kandung empedu menghambat pembentukan batu.
11

Patogenesis Batu Non Kolesterol (Batu Pigmen) Batu pigmen sebagian besar terbentuk dari bilirubin yang tak terkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi terdapat dalam pigmen empedu normal dalam jumlah yang sedikit, namun sangat sensitif untuk mengalami presipitasi oleh ion kalsium. Proses ini belum sepenuhnya diketahui, namun diduga sebagai awal terbentuknya batu adalah terjadi proses polimerisasi sehingga terbentuk polymers of cross-linked bilirubin tetrapyrroles. Pencetus terjadinya proses polimerisasi juga belum diketahui, namun diduga disebabkan oleh radikal bebas atau singlet oksigen yang diproduksi oleh hepar atau oleh makrofag atau neutrofil dalam mukosa kandung empedu. Pada manusia peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi merupakan akibat dari peningkatan kadar hemoglobin. Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dapat juga timbul akibat peningkatan proses hidrolisis enzimatik (beta glukoronidase) dari bilirubin terkonjugasi atau penurunan jumlah inhibitor beta glukoronidase yaitu asam glutarat. Musin glikoprotein merupakan kerangka terbentuknya batu pigmen. Musin diproduksi oleh kripta kandung empedu. Hipersekresi musin juga memainkan peranan penting dalam pembentukan batu pigmen. Patogenesis Batu Pigmen Hitam Batu pigmen hitam banyak dijumpai pada pasien-pasien sirosis, penyakit hemolitik seperti talasemia dan anemia sel sickle. Batu pigmen hitam dijumpai dalam empedu yang steril dalam kandung empedu. Pada gambaran radiologis hamper 50% terlihat sebagai gambaran radioopak, akibat mengandung kalsium karbonat dan kalsium fosfat dalam konsentrasi yang tinggi. Batu pigmen hitam biasanya mengkilat atau tumpul seperti aspal, sedangkan batu pigmen coklat lembek, dengan konsistensi seperti sabun. Batu pigmen hitam terjadi akibat melimpahnya bilirubin tak terkonjugasi dalam cairan empedu. Peningkatan ini disebabkan oleh karena peningkatan sekresi bilirubin akibat hemolisis, proses konjugasi bilirubin yang tidak sempurna (penyakit sirosis hati) dan proses dekonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi ini kemudian membentuk kompleks dengan ion kalsium bebas membentuk kalsium bilirubinat yang mempunyai sifat sangat tidak larut. Proses asidifikasi yang tidak sempurna menyebabkan peningkatan pH, dan keadaan ini merangsang pembentukan garam kalsium. Kalsium bilirubinat yang terbentuk terikat dengan musin tertahan di kandung empedu. Hal ini sebagai awal proses terbentuknya batu. Pada penyakit batu pigmen hitam, empedu biasanya jenuh oleh adanya kalsium bilirubinat, kalsium karbonat dan kalsium fosfat. Garam
12

kalsium ini merupakan akibat dari peningkatan jumlah bilirubin tak terkonjugasi atau peningkatan kalsium yang terionisasi. Peningkatan kalsium yang terionisasi biasanya akibat peningkatan jumlah kalsium terionisasi dalam plasma atau penurunan jumlah zat pengikat kalsium di dalam cairan empedu seperti garam empedu micellar dan vesikel lesitin kolesterol Patogenesis Batu Pigmen Coklat Batu pigmen coklat umumnya terbentuk dalam duktus biliaris yang terinfeksi. Gambaran radiologisnya biasanya radiolusen karena mengandung kalsium karbonat dan fosfat dalam konsentrasi yang kecil. Batu pigmen coklat mengandung lebih banyak kolesterol dibanding batu pigmen hitam, karena terbentuknya batu mengandung empedu dengan kolesterol yang sangat jenuh. Garam asam lemak merupakan komponen penting dalam batu pigmen coklat. Palmitat dan stearat yang merupakan komponen utama garam tersebut tidak dijumpai bebas dalam empedu normal, dan biasanya diproduksi oleh bakteri. Kondisi stasis dan infeksi memudahkan pembentukan batu pigmen coklat. Dalam keadaan infeksi kronis dan stasis empedu dalam saluran empedu, bakteri memproduksi enzim b-glukoronidase yang kemudian memecah bilirubin glukoronida menjadi bilirubin tak terkonjugasi. Bakteri juga memproduksi phospholipase A-1 dan enzim hidrolase garam empedu. Phospholipase A-1 mengubah lesitin menjadi asam lemak jenuh dan enzim hidrolase garam empedu mengubah garam empedu menjadi asam empedu bebas. Produk-produk tersebut kemudian mengadakan ikatan dengan kalsium membentuk suatu garam kalsium. garam kalsium dari asam lemak (palmitat dan stearat) dan kolesterol membentuk suatu batu lunak. Bakteri berperan dalam proses adhesi dari pigmen bilirubin. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi/indirek 1. Over produksi Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah merah yang sudah tua atau yang mengalami hemolisis akan meningkatkan produksi bilirubin. Penghancuran eritrosit yang menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering akibat hemolisis intravaskular (kelainan autoimun, mikroangiopati atau hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom yang besar. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi/indirek melampaui kemampuan sel hati. Akibatnya bilirubin indirek meningkat dalam darah. Karena bilirubin indirek tidak larut dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan tidak terjadi bilirubinuria. Tetapi
13

pembentukkan urobilinogen meningkat yang mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam urine feces (warna gelap). Beberapa penyebab ikterus hemolitik: hemoglobin abnormal (cickle sel anemia), kelainan eritrosit (sferositosis heriditer), antibody serum (Rh. Inkompatibilitas transfusi), dan malaria tropika berat. 2. Penurunan ambilan hepatik Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. Beberapa obat-obatan seperti asam flavaspidat, novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini. 3. Penurunan konjugasi hepatik Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi peningkatan bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase. Terjadi pada : Sindroma Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II. Hiperbilirubinemia konjugasi/direk Hiperbilirubinemia konjugasi / direk dapat terjadi akibat penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu.Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : Hepatitis, sirosis hepatis, alkohol, leptospirosis, kolestatis obat (CPZ), zat yg.meracuni hati fosfor, klroform, obat anestesi dan tumor hati multipel. Ikterus pada trimester terakhir kehamilan hepatitis virus, sindroma Dubin Johnson dan Rotor, ikterus pasca bedah.8

D. Diagnosis Diagnosis adanya kolelitiasis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan USG sebagai pilihan utama untuk menegakkan diagnosis. USG tidak bias membedakan jenis batu. Pemeriksaan terbaik untuk mengetahui jenis batu adalah pemeriksaan kolesistografi oral. USG merupakan pemeriksaan diagnostik utama pada pasien yang dicurigai menderita kolelitiasis. Sensitivitas pemeriksaan ini dalam mendeteksi batu ini adalah 96%. Gambaran yang dijumpai adalah bayangan fokus eklogenik yang khas. USG juga dapat membedakan adanya penebalan dinding kandung empedu karena proses inflamasi. Adanya batu di saluran kandung empedu juga dapat dideteksi pada pemeriksaan USG.2
14

Sindrom Mirizzi mengacu pada obstruksi jinak saluran hepatik umum oleh batu dalam leher atau duktus sistikus dari kandung empedu, yang menyebabkan kompresi ekstrinsik dari saluran hepatik umum dan ikterus obstruktif. Meskipun jarang menyebabkan ikterus obstruktif, itu tetap menjadi klinis dan pembedahan akan sulit. Lima pasien dengan sindrom Mirizzi ditangani dari 9000 pasien yang menjalani operasi untuk penyakit batu empedu. Pengelolaan pasien yang rinci. Diagnosis memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi klinis tetapi dapat dikonfirmasikan dengan menggunakan ultrasonografi dan perkutan transhepatik kolangiografi. Kolesistektomi dan eksplorasi saluran umum adalah komponen penting dari terapi operasi, tetapi prosedur tambahan untuk memperbaiki non-melingkar empedu cacat saluran atau striktur harus diantisipasi.9 Ada tiga klasifikasi yang telah diusulkan untuk menggambarkan varian sindrom Mirizzi,dan untuk membantu dalam memilih terapi yang tepat. Klasifikasi oleh McSherry et al, dijelaskan dua jenis. Tipe I disebut kompresi saluran hepatik umum oleh batu berdampak pada duktus sistikus atau kantong Hartmann. Tipe II disebut erosi kalkulus darikistik saluran ke saluran hepatik umum, menghasilkan fistula cholecystocholedochal. Csendes et al, membuat klasifikasi kedua dengan mempertimbangkan tingkat fistula. Tipe I tetap kompresi, sama eksternal hepatik saluran umum karena batu berdampak pada leher kandung empedu atau di duktus sistikus. Jenis II lesi IV disebut kehadiran dan luasnya sebuah cholecystohepatic (cholecystobiliary atau

cholecystocholedochal) fistula, karena erosidinding anterior atau ductus lateral hepatik umum oleh batu dampak. Fistula yang terlibat kurang dari sepertiga dari lingkar umum hati saluran dalam tipe II. Keterlibatan antara sepertiga dan dua-pertiga dari lingkar saluran hepatik umum disebut sebagai tipe III lesi, sedangkan penghancuran dinding seluruh Duktus hepatika disebut tipe IV lesi. Klasifikasi ketiga, diusulkan oleh Nagakawadan rekan, diperluas definisi yang Mirizzi sindrom. Tipe I disebut batu berdampak pada duktus sistikus atau leher kandung empedu. Tipe II ditandai dengan fistula dari umum saluran. Tipe III didefinisikan oleh saluran hepatic karena batu pada pertemuan tersebut stenosis hati dan saluran kistik. Tipe IV ditandai oleh stenosis hati saluran sebagai komplikasi kolesistitis tanpa adanya kalkuli berdampak pada duktus sistikus atau leher kandung empedu.
15

Mirizzi sindrom merupakan bagian dari diferensial diagnosis dari semua pasien dengan ikterus obstruktif, dan kembali indeks kecurigaan yang tinggi. Paling pasien datang dengan penyakit kuning, dan nyeri kuadran kanan atas. Peningkatan dalam konsentrasi serum dari alkali fosfatase dan bilirubin yang hadir di lebih dari 90 persen pasien. Klinis dan laboratorium yang mirip dengan pasien yang hadir dengan ikterus obstruktif sekunder untuk choledocholithiasis. Setelah diagnosis ikterus obstruktif telah membuat USG perut sering tes pencitraan pertama preformed. Pencitraan umumnya mengungkapkan batu empedu, Dilatasi saluran intrahepatik, dengan paralel panjang duktus sistikus dan kandung empedu kontrak. Adanya batu berdampak pada kantong empedu leher dan perubahan mendadak ke panjang normal saluran umum di bawah tingkat batu juga sangat sugestif sindrom Mirizzi itu. Sindrom Mirrizi sensitivitas USG dalam mendeteksi ini Mirizzis di Roma adalah 2346%. Dalam seri Csendes, USG menunjukkan saluran membesar pada 81% dari pasien dan menimbulkan kecurigaan dari sindrom ini Mirizzi hanya dalam 27% kasus. CT scan memiliki sejenis kepekaan terhadap USG, namun dapat membantu dalam mendiagnosis penyebab lain dari ikterus obstruktif seperti kanker kandung empedu, cholangiocarcinoma, atau tumor metastatik.10

E. Manifestasi Klinis Gejala klinik kolelitiasis bervariasi dari tanpa gejala hingga munculnya gejala. Lebih dari 80% batu kandung empedu memperlihatkan gejala asimptomatik. Gejala klinik yang timbul pada orang dewasa biasanya dijumpai gejala dispepsia non spesifik, intoleransi makanan yang mengandung lemak, nyeri epigastrium yang tidak jelas, tidak nyaman pada perut kanan atas. Gejala ini tidak spesifik karena bisa terjadi pada orang dewasa dengan atau tanpa kolelitiasis. Pada anak-anak, gejala klinis yang sering ditemui adalah adanya nyeri bilier dan obstructive jaundice. Nyeri bilier yang khas pada penderita ini adalah kolik bilier yang ditandai oleh gejala nyeri yang berat dalam waktu lebih dari 15 menit sampai 5 jam. Lokasi nyeri di epigastrium, perut kanan atas menyebar sampai ke punggung. Nyeri sering terjadi pada malam hari, kekambuhannya dalam waktu yang tidak beraturan. Nyeri perut kanan atas yang berulang merupakan gambaran penting adanya kolelitiasis. Umumnya nyeri terlokalisir di perut kanan atas, namun nyeri mungkin juga terlokalisir di epigastrium. Nyeri pada kolelitiasis ini biasanya menyebar ke bahu atas. Mekanisme nyeri diduga berhubungan dengan adanya obstruksi dari duktus.
16

Tekanan pada kandung empedu bertambah sebagai usaha untuk melawan obstruksi, sehingga pada saat serangan, perut kanan atas atau epigastrium biasanya dalam keadaan tegang. Studi yang dilakukan oleh Kumar et al didapatkan gejala nyeri perut kanan atas yang berulang dengan atau tanpa mual dan muntah mencapai 75% dari gejala klinik yang timbul, sisanya meliputi nyeri perut kanan atas yang akut, jaundice, failure to thrive, keluhan perut yang tidak nyaman. Hanya 10% dijumpai dengan gejala asimptomatik. Mual dan muntah juga umum terjadi. Demam umum terjadi pada anak dengan umur kurang dari 15 tahun. Nyeri episodik terjadi secara tidak teratur dan beratnya serangan sangat bervariasi. Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan. Pada sepertiga pasien terjadi inflamasi mendahului nekrosis, kemudian diikuti perforasi atau empiema pada kandung empedu. Lewatnya batu pada kandung empedu menyebabkan obstruksi kandung empedu, kolangitis duktus dan pankreatitis. Manifestasi pertama gejala kolelitiasis sering berupa kolesistitis akut dengan gejala demam, nyeri perut kanan atas yang dapat menyebar sampai ke skapula dan sering disertai teraba masa pada lokasi nyeri tersebut. Pada pemeriksaan fisik dijumpai nyeri tekan pada perut kanan atas yang dapat menyebar sampai daerah epigastrium. Tanda khas (Murphys sign) berupa napas yang terhenti sejenak akibat rasa nyeri yang timbul ketika dilakukan palpasi dalam di daerah subkosta kanan.

F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap, tes fungsi hepar, kadar lipase dan amilase serum. Pada keadaan kolik bilier kronis maupun episodik beberapa pasien memiliki kadar atau nilai laboratorium yang normal, khususnya pada pasien yang tidak menunjukkan gejala pada saat diperiksa. Sedangkan pada keadaan akut, khususnya pada kasus dengan batu pada saluran empedu akan terjadi peningkatan kadar aminotransferase, alkalin fosfatase dan bilirubin. Pasien dengan komplikasi kolesistitis akut akan memperlihatkan peningkatan lekosit, 15% dari pasien tersebut terjadi peningkatan ringan dari aminotransferase, alkalin fosfatase dan bilirubin. Pada pasien dengan komplikasi pankreatitis akan terjadi peningkatan serum amilase dan lipase dan tes fungsi hepar yang abnormal. Pemeriksaan radiologi untuk membantu menegakkan diagnosis adanya batu kandung empedu bisa dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG), cholescintigraphy dan foto polos abdomen.

17

Pada umumnya USG merupakan pemeriksaan pilihan untuk memeriksa anak dan remaja dengan keluhan adanya nyeri perut kanan atas atau nyeri epigastrium. USG merupakan pemeriksaan yang aman dan sensitif untuk mengidentifikasi adanya batu di kandung empedu. Apabila kandung empedu teridentifikasi saat dilakukan USG, maka angka keberhasilan menemukan batu dapat mencapai 98%. Pemeriksaan foto polos abdomen dapat mengidentifikasi batu jika batu tersebut radioopak atau terbuat dari kalsium dalam konsentrasi tinggi. Pemeriksaan cholecystography dan cholangiography jarang dilakukan pada anak-anak. Pemeriksaan skintigrafi dengan menggunakan technetium- 99m-labeled aminodiacetic acid, sangat akurat dalam mengevaluasi pasien-pasien dengan kolesistitis. Dalam mendeteksi batu, khususnya pada pasien yang mendapat nutrisi parenteral yang lama, pemeriksaan USG lebih akurat dibandingkan dengan skintigrafi.

G. Diagnosis Diagnosis adanya kolelitiasis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan USG sebagai pilihan utama untuk menegakkan diagnosis. USG tidak bias membedakan jenis batu. Pemeriksaan terbaik untuk mengetahui jenis batu adalah pemeriksaan kolesistografi oral. USG merupakan pemeriksaan diagnostik utama pada pasien yang dicurigai menderita kolelitiasis. Sensitivitas pemeriksaan ini dalam mendeteksi batu ini adalah 96%. Gambaran yang dijumpai adalah bayangan fokus eklogenik yang khas. USG juga dapat membedakan adanya penebalan dinding kandung empedu karena proses inflamasi. Adanya batu di saluran kandung empedu juga dapat dideteksi pada pemeriksaan USG.

18

Gambar 4 USG kolelitiasis

Gambar 5 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

H. Diagnosis Banding Diagnosis banding nyeri karena kolelitiasis adalah ulkus peptikum, refluks gastroesofagus, dispepsia non ulkus, dismotilitas esofagus, irritable bowel syndrome, kolik ginjal. Nyeri ulkus peptikum biasanya lebih sering, hamper setiap hari dan berkurang sehabis makan. Nyeri yang timbul biasanya menetap di perut kanan atas, pada kolelitiasis frekuensinya lebih jarang. Nyeri karena refluks dapat dibedakan dengan nyeri kolelitiasis dilihat dari adanya rasa terbakar, lokasi nyeri di substernal, dan sering dipengaruhi oleh posisi, dimana pada posisi supine rasa nyeri akan memberat. Nyeri epigastrium karena kolelitiasis dan dispepsia nonulkus sukar dibedakan. Namun demikian nyeri karena kolik bilier biasanya lebih hebat, frekuensinya sporadik, dan penyebaran nyeri sampai perut kanan atas dan skapula.
19

Diagnosis banding untuk kolesistitis akut adalah apendisitis akut, pankreatitis akut, hepatitis akut, perforasi ulkus, perforasi ulkus peptikum dan penyakit intestinal akut lain. Untuk membedakan dengan pankreatitis akut, biasanya nyeri pada pankreatitis akut lebih terlokalisir dan jarang disertai tanda peritoneal akut. Nyeri sampai ke punggung, menghilang saat posisi duduk adalah khas untuk pankreatitis akut. Gejala demam dan leukositosis mungkin sama pada kedua kasus, tetapi peningkatan kadar serum amilase jauh lebih tinggi pada keadaan pankreatitis akut. Pada keadaan pankreatitis yang berat, penderita tampak sangat toksik. Namun pada penderita dengan kolesistitis akut dengan komplikasi pankreatitis akut USG diperlukan untuk segera membedakan keadaan tersebut. Untuk membedakan dengan kolesistitis, pada keadaan hepatitis biasanya pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar serum enzim hepar akan jauh lebih tinggi dibanding dengan kolesistitis akut. Pada keadaan apendisitis akut, ditandai oleh nyeri khas pada perut kanan bawah, diawali dari sekitar daerah umbilikal yang kemudian menetap di perut kanan bawah. Pada keadaan perforasi usus, pada pemeriksaan radiologis sering dijumpai adanya udara bebas pada foto polos abdomen.

I. Penatalaksanaan Kolelitiasis Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu penatalaksanaan non bedah dan bedah. Ada juga yang membagi berdasarkan ada tidaknya gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu penatalaksanaan pada kolelitiasis simptomatik dan kolelitiasis yang asimptomatik. Penatalaksanaan Non Bedah Pada orang dewasa alternatif terapi non bedah meliputi penghancuran batu dengan obat-obatan seperti chenodeoxycholic atau ursodeoxycholic acid,

extracorporeal shock-wave lithotripsy dengan pemberian kontinyu obatobatan, penanaman obat secara langsung di kandung empedu. Oral Dissolution Therapy adalah cara penghancuran batu dengan pemberian obat-obatan oral. Ursodeoxycholic acid lebih dipilih dalam pengobatan daripada chenodeoxycholic karena efek samping yang lebih banyak pada penggunaan chenodeoxycholic seperti terjadinya diare, peningkatan aminotransfrase dan hiperkolesterolemia sedang. Pemberian obat-obatan ini dapat menghancurkan batu pada 60% pasien dengan kolelitiasis, terutama batu yang kecil. Angka kekambuhan
20

mencapai lebih kurang 10%, terjadi dalam 3-5 tahun setelah terapi. Pada anak-anak terapi ini tidak dianjurkan, kecuali pada anak-anak dengan risiko tinggi untuk menjalani operasi. Terapi contact dissolution adalah suatu cara untuk menghancurkan batu kolesterol dengan memasukan suatu cairan pelarut ke dalam kandung empedu melalui kateter perkutaneus melalui hepar atau alternatif lain melalui kateter nasobilier. Larutan yang dipakai adalah methyl terbutyl eter. Larutan ini dimasukkan dengan suatu alat khusus ke dalam kandung empedu dan biasanya mampu menghancurkan batu kandung empedu dalam 24 jam. Kelemahan teknik ini hanya mampu digunakan untuk kasus dengan batu yang kolesterol yang radiolusen. Larutan yang digunakan dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan adanya kekambuhan terbentuknya kembali batu kandung empedu. Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL) menggunakan gelombang suara dengan amplitudo tinggi untuk

menghancurkan batu pada kandung empedu. Pasien dengan batu yang soliter merupakan indikasi terbaik untuk dilaskukan metode ini. Namun pada anak-anak penggunaan metode ini tidak direkomendasikan, mungkin karena angka kekambuhan yang tinggi. Penatalaksanaan Bedah Cholecystectomy sampai saat ini masih merupakan baku emas dalam penanganan kolelitiasis dengan gejala. Yang menjadi pertanyaan kapan sebaiknya operasi dilakukan. Penelitian tentang ini didapatkan bahwa pasien dengan gejala nyeri perut yang berulang merupakan indikasi segera dilakukan operasi karena dapat menyebabkan komplikasi yang serius. Prosedur Cholecystectomy terdiri dari beberapa jenis tindakan yaitu Laparoscopic Cholecystectomy, open Cholecystectomy, open Cholecystectomy dengan eksplorasi saluran empedu, open Cholecystectomy dengan eksplorasi saluran empedu dan choledochoenterostomy dan choledochoenterostomy yang diikuti open Cholecystectomy. Laparoscopic Cholecystectomy mempunyai keuntungan lebih dibandingkan dengan Cholecystectomy konvensional. Pada anakanak, indikasi Laparoscopic Cholecystectomy sama dengan Cholecystectomy konvensional terutama pada anak kolelitiasis dengan gejala atau pada anak yang juga menderita hemoglobinopati9 atau pada anak dengan kolelitiasis tanpa gejala berumur kurang dari 3 tahun, yang telah mendapatkan makanan oral minimal selama 12 bulan. Teknik ini bermanfaat pada pasien dengan familial hyperlipidemia, hereditary spherocytosis, glucose-6-phosphatase deficiency, thalassemia, glicogen strage
21

disease dan sickle cell anemia. Prosedur ini tidak dianjurkan pada anak dengan kolelitiasis yang disertai kolesistitis akut, pankreatitis atau kemungkinan menderita perlengketan usus. Pada anak yang menderita anemia sel sickle dengan kolelitiasis, laparoscopic cholecystectomy elektif merupakan pilihan utama. Tindakan elektif lebih dipilih dibandingkan dengan tindakan cholecystectomy emergensi karena untuk menghindari risiko komplikasi seperti komplikasi intraoperatif (vaso-oklusi), komplikasi sesudah operasi (pneumonia) dan komplikasi lain seperti kolangitis, koledokulitiasis atau kolesistitis akut.

J. Komplikasi Kolelitiasis Komplikasi yang umum dijumpai adalah (batu saluran empedu), kolesistitis akut, pakreatitis akut, emfiema dan perforasi kandung empedu.

K. Prognosis Untuk penderita dengan ukuran batu yang kecil, pemeriksaan serial USG diperlukan untuk mengetahui perkembangan dari batu tersebut. Batu bisa menghilang secara spontan. Untuk batu besar masih merupakan masalah, karena merupakan risiko terbentuknya karsinoma kandung empedu (ukuran lebih dari 2 cm). Karena risiko tersebut, dianjurkan untuk mengambil batu tersebut. Pada anak yang menderita penyakit hemolitik, pembentukan batu pigmen akan semakin memburuk dengan bertambahnya umur penderita, dianjurkan untuk melakukan kolesistektomi.2,7

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Nurman A., dkk. Gambaran Klinik dan Penatalaksanaan Kolangitis Akut. Kongres Nasional PGI-PGGI-PPHI, 1991, Medan 2. Gustawan I W., Nomor Aryasa K., Karyana I P. G., Sanjaya Putra I G. N. Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007 3. Consuelo Quintanilla L.1 Dr. Humberto Flisfisch F. Coledocolitiasis Rev. Medicina y Humanidades. Vol. I. N 3. (Sept.-Dic.) 2009. Seccin Alumnos de Pre y Posgrado Pg. 1 60 4. Reksoprodjo S. 1995. Ikterus dalam bedah, Dalam Ahmadsyah I, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, hal 71 77, Bina Rupa Aksara, Jakarta. 5. Richard S. Snell, 2002, Anatomi klinik, edisi 3, bag. 1, hal 265 266, Penerbit EGC, Jakarta. 6. Husadha, Yast. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Fisiologi dan Pemeriksaan Biokimiawi Hati. Edisi 3. 1996. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Halaman 225-226 7. Sjamsuhidajat, R & Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah . 1997. Jakarta: EGC. Halaman: 249 8. http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/06/ikterus_files_of_drsmed_fkur.pdf 9. Thomas C. Bower and David M. Nagorey. Mirizzi syndrome Department of Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA HPB Surgery 1988, Vol. 1, pp. 67-76 10. George J Xeroulis, Mirizzi syndrome. Department of Surgery, University of Western Ontario London, Ontario, Canada. E-mail: wardd@rogers.com. Kuwait Medical Journal 2006, 38 (1): 3-6

23