IMPEDANCIOMETRA

En oposicin a los exmenes audiomtricos subjetivos, que implican la participacin del paciente, existen otros mtodos, llamados "objetivos", cuyas respuestas al estmulo sonoro son independientes de la conciencia del sujeto. Estos mtodos tienen por objeto estudiar los mecanismos fisiolgicos del aparato de transmisin (impedanciometra o timpanometra), los mecanismos reflejos motores o neurovegetativos a los estmulos sonoros, y por ltimo, el funcionamiento neurofisiolgico de las vas auditivas a partir de los potenciales elctricos emitidos por estas estructuras en el momento de su estimulacin. La nocin de impedancia acstica deriva por analoga de la impedancia elctrica y de la impedancia mecnica. Cuando una fuerza se ejerce sobre un cuerpo, cuando una corriente continua recorre un circuito, una y otra deben vencer un factor de oposicin constituido por los rozamientos en el primer caso y la resistencia elctrica en el segundo. Pero si se trata de una corriente y de una fuerza alternativa, el problema es ms complejo. El conjunto tmpano-osicular constituye un sistema acstico de alta complejidad, cuya impedancia representa la reaccin propia en relacin con la estimulacin sonora que la afecta.

Los impedancimetros trabajan en base a lo que se denomina puente electroacstico. El impedancimetro de 1 generacin trae una cnula auricular, provista de tres tubos finos que se ajustan estrechamente al conducto auditivo externo. El primero est comunicado a un generador integrado en el instrumento y enva por el conducto auditivo un sonido de frecuencia fija (220 HZ) que moviliza al tmpano, mientras una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad. El segundo tubo, gracias a un sistema de deteccin, mide esta onda de reflexin, cuyo valor es inversamente proporcional a la energa sonora absorbida por el odo. El ltimo tubo est en relacin con una bomba que hace variar las presiones en el conducto hermticamente cerrado por la cnula. Un electromanmetro indica el nivel de presin y permite verificar la calidad del sello.

IMPEDANCIA DINMICA Es el estudio de las variaciones de la compliance en funcin de alteraciones artificiales del sistema tmpano-osicular. Se dispone de un modo de accin para alterar sus caractersticas fsicas: la modificacin de la presin del aire en el conducto (timpanometra). Se somete al tmpano a presiones de aire variables y se anotan las variaciones simultneas de la compliance El mximo de flexibilidad timpnica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpnicas estn equilibradas. El resultado de la prueba se lleva a una grfica cuya abcisa lleva las presiones de aire negativas y positivas, mientras que en la ordenada se anotan los valores crecientes de la compliance. Se definen as, siete grficas tipo: 1. Odo normal: la curva de compliance dibuja un peak agudo, centrado sobre la presin O (tipo A). 2. Obstruccin tubrica simple: el peak se desplaza hacia la zona de presiones negativas (tipo C). 3. Obstruccin tubrica y presencia de serosidad o mucosidad en la caja: el peak disminuye, ubicndose a nivel de presiones fuertemente negativas (tipo Cs). 4. Odo medio totalmente obstruido por secreciones: timpanograma plano, ausencia de peak en razn de la extrema rarefaccin area en el odo medio (tipo B). 5. Otoesclerosis: el peak queda centrado en la presin O, pero disminuye en amplitud (tipo As). 6. Ruptura o interrupcin de la cadena osicular: importante aumento de la amplitud del peak de compliance ( tipo Ad). 7. Tmpano cicatricial: una perforacin cerrada por una membrana monomrica puede dar dos peak de compliance.

IMPEDANCIOMETRA ESTTICA Las variaciones de compliance producidas por la timpanometra, carecen de significado numrico absoluto; no obstante, es posible, refirindose a las cifras obtenidas en unas cavidades cerradas de volumen conocido, deducir los valores absolutos de la compliance. Gracias a una maniobra simple, se puede obtener una cavidad tal que nos sirva de referencia. En efecto, se sabe que una presin de 200 mm de agua en el conducto tensa lo suficiente al tmpano como para oponer al sonido una barrera que presiones ms elevadas no reforzaran ms. Una vez obtenida esta presin de aire, se establece en esta cavidad una presin sonora de valor arbitrario y conocido, y se lee la cifra de compliance correspondiente, admitiendo que esta medida interesa al conducto nicamente. Seguidamente se deja al tmpano retornar a su posicin de reposo, y para la misma presin sonora que antes, se lee una cifra de compliance nueva, que corresponde entonces al conjunto conducto y odo medio. La diferencia de los valores obtenidos de las dos operaciones entrega la compliance del odo medio en centmetros cbicos.

ESTUDIO DEL REFLEJO ESTAPEDIANO O ACUSTICOFACIAL

El arco reflejo acstico facial est constituido por una va acstica estimulada y por una va facial efectora. La estimulacin del odo sigue la va acstica; los ncleos cocleares se comunican con la oliva bulbar y a travs de la sustancia reticular con los ncleos del nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial. La estimulacin de un slo odo da una contraccin de los msculos del estribo a nivel de los dos odos efectores. Bajo el efecto de estas contracciones, la rigidez del sistema tmpano-osicular aumenta. La impedancia del sistema est entonces aumentada y la compliance disminuida. Una estimulacin acstica unilateral entraa una variacin de impedancia objetivamente mensurable en ambos odos, lo que se conoce como el registro del reflejo acstico ipsi y contralateral. Numerosas datos pueden obtenerse del anlisis de los diferentes constituyentes del reflejo, as su medicin ipsi y contralateral en patologa permite una localizacin anatmica de las estructuras afectadas.

UMBRAL ESTAPEDIANO Un odo normal, cuyo umbral audiomtrico es de 0 dB, da un reflejo entre 85 y 100 dB sobre el umbral auditivo. El umbral del reflejo estapediano ipsilateral es ligeramente mayor que el contralateral. a. Anacusia del odo estimulado: en caso de cofosis del odo estimulado, el reflejo estapediano est ausente, el estudio del reflejo ipsi y contralateral de ambos lados muestra una abolicin de los dos reflejos por estimulacin del odo coftico y la presencia de los dos reflejos ipsi y contralateral por estimulacin del lado sano, a condicin de que las vas y los efectores sean normales. b. Hipoacusia de conduccin del odo estimulado: la presencia o no del reflejo ipsi y contralateral depender exclusivamente del umbral audiomtrico. c. Hipoacusia sensorial del odo estimulado: la diferencia entre el umbral audiomtrico y el umbral estapediano suele ser

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menor de los 70 dB, lo que es sinnimo de reclutamiento (fenmeno de Metz). Fatigabilidad del reflejo: en los casos de patologa retrococlear, por ejemplo un neurinoma del acstico, se puede registrar una fatiga en el reflejo estapediano, fenmeno que se estudia en las frecuencias de 500 y 1000 HZ. Afeccin bulbar: en el caso de patologa bulbar, otros signos clnicos preceden a la abolicin del reflejo estapediano. Es ms una confirmacin que un signo de alerta y esta imprecisin es debida a nuestro poco conocimiento de las vas exactas del reflejo estapediano a este nivel. La comparacin entre la afeccin ipsi y contralateral podr permitirnos definir si existen una o dos vas separadas. Afeccin del nervio facial: en caso de parlisis facial, podemos explorar la integridad del arco reflejo; la abolicin del reflejo ipsilateral respecto a la parlisis, nos permite hacer un diagnstico topogrfico de la afeccin del nervio facial. La conservacin del reflejo estapediano es un signo de benignidad. La recuperacin de este reflejo se hace siempre antes de la recuperacin de otras ramas motoras del nervio. Afeccin del msculo estapediano del odo efector: en los casos de otoesclerosis operadas, no existe reflejo estapediano debido a la seccin del msculo del estribo. Patologa del odo medio efector: toda enfermedad del odo medio va a comprender una disminucin o en otros casos una abolicin del reflejo estapediano. El estudio del timpanograma sobre el odo efector es indispensable antes de interpretar una ausencia del reflejo estapediano.