1.

EL PROBLEMA

A. Planteamiento del problema

La descripcin de los cambios gingivales en la gestacin, data desde 1898 an antes de que se contara con algn conocimiento sobre los cambios hormonales durante el embarazo. Las enfermedades periodontales son un conjunto de enfermedades que afectan a los tejidos que rodean y mantienen a los dientes en los maxilares, se caracteriza por inflamacin, sangrado y enrojecimiento de las encas causado por el acumulo de placa bacteriana. Cuando el proceso inflamatorio solamente afecta a la enca libre se le denomina gingivitis. Si el proceso inflamatorio afecta a los tejidos periodontales de soporte, se produce destruccin del hueso y ligamento que sostienen los diente. A este grado de destruccin lo llamamos periodontitis. Si la periodontitis no se trata oportunamente, esto avanza, destruyendo todo el soporte del diente y con ello la movilidad y prdida del diente. El epitelio de las encas es susceptible a algunas alteraciones por influencia de algunas hormonas sexuales y se le puede considerar un rgano blanco de los estrgenos. El estrgeno aumenta el grosor del epitelio, contrarresta la hiperqueratosis y la fibrosis de los vasos sanguneos, en cambio la progesterona produce una dilatacin de la microcirculacin gingival, aumenta la susceptibilidad al dao e incrementa la exudacin y la permeabilidad de la enca pero no afecta la morfologa del epitelio. Durante la pubertad, el aumento de los niveles de hormonas femeninas produce un aumento de la circulacin sangunea de la enca. Por tanto, se tiende a hinchar y puede tener mayor tendencia a sangrar. A medida que una joven madura en su desarrollo, la tendencia al sangrado disminuye pero si no se realiza una prevencin adecuada, la enca puede quedar con daos permanentes. En la mujer, una de las etapas ms propensas a padecer este tipo de trastornos es la del embarazo. En el transcurso del embarazo la gravedad de la gingivitis asciende a partir del segundo o tercer mes. Las pacientes con gingivitis crnica que no atrae atencin particular antes del embarazo se tornan consientes de la enca ya que las zonas antes inflamadas se expanden, se tornan edematosas y pigmentadas ms notablemente.

b. Formulacin del problema Cules son las causas de la Enfermedad Periodontal en pacientes gestantes del Puesto de Salud Manzanares?

c. Lmites de la investigacin
La enfermedad periodontal es una infeccin bacteriana de las encas que destruye las fibras de insercin de la placa dental y el hueso de soporte que mantiene los dientes en la boca. La principal causa de esta enfermedad es la placa bacteriana, una pelcula pegajosa, incolora que se forma constantemente en los dientes, por la mala higiene bucal. Esta placa posteriormente se endurece conocindose como Sarro. El tratamiento consiste en remover la placa y clculos de las bolsas alrededor de los dientes puliendo y alisando las races as se eliminan las bacterias y los irritantes que causan la inflamacin.

d. Justificacin e importancia de la investigacin

La enfermedad periodontal en gestante ms que un problema bucal local, tiene un efecto sistmico significativo ya que aumenta los mediadores inflamatorios sistmicos, y este podra tener repercusin en la evolucin del embarazo. Se sabe que existe mayor prevalencia y severidad de periodontitis en gestantes que en mujeres no gestantes; y lo que se desea es saber cules son las causas de esta enfermedad en este grupo de estudio con la finalidad de valorar programas preventivos y educativos dirigidos a este tipo de poblacin y que el examen dental y tratamiento periodontal pase a ser parte importante en el cuidado del embarazo de una mujer. Una mala salud bucodental puede tener profundas repercusiones en la salud general y en la calidad de vida de las gestantes. El dolor, los abscesos dentales, los problemas al comer o en la masticacin, la prdida de piezas y la existencia de dientes descoloridos o daados tienen efectos importantes en la vida y el bienestar cotidianos de las personas.

2. Fundamentos tericos de la investigacin

a. Antecedentes del problema OFFENBACHER, S. en 1996 public un estudio de casos y controles en 124 gestantes y purperas con edades entre 18- 34 aos, sobre la prevalencia de infecciones periodontales maternas con los nacimientos prematuros y bebs con bajo peso al nacer (PLBW). La base para este estudio fue que aproximadamente el 25% de partos prematuros y bajo peso al nacer ocurren sin factor de riesgo sospechoso. Los autores sostuvieron que descartando los resultados relacionados con los partos prematuros y bajo peso al nacer, como infecciones vaginales, cervicales, del tracto urinario y corioamniticas; existe la evidencia que la inflamacin puede estar presente en la unidad feto-placentaria sin las seales de infeccin. La hiptesis fue que maternalmente se produce mediadores inflamatorios inducidos por bacterias periodontales o sus productos (como endotoxinas) que podrn estar relacionadas a la porcin inexplicada de partos prematuros y nios con bajo peso.

24 de febrero de 2004 | Ginebra -Las enfermedades bucodentales, como la caries dental, la periodontitis (enfermedad gingival) y los cnceres de la boca y la faringe son un problema de salud de alcance mundial que afecta a los pases industrializados y, cada vez con mayor frecuencia, a los pases en desarrollo, en especial entre las comunidades ms pobres, ha afirmado hoy la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Al anunciar las conclusiones del informe mundial sobre salud bucodental, la OMS ha declarado que se estima que cinco mil millones de personas en el planeta han sufrido caries dental. Los chilenos Lpez J. Nstor, Smith C. Gutirrez (2002) no solo demostraron que la enfermedad periodontal fue un marcado factor de riesgo de partos prematuros con bajo peso al nacer y que la terapia periodontal reduce significativamente la probabilidad de que las pacientes gestantes con enfermedad periodontal tengan partos prematuros con bajo peso al nacer. El trabajo de MONDRAGN (2001) sobre gingivitis estudio realizado en 180 gestantes con diagnstico de amenaza de partos prematuros (gestantes de alto riesgo) del Instituto Materno Perinatal de Lima (Per), cuyas edades fluctuaron entre los 16-40 aos; encontr una prevalencia del 100% de gestantes con algn grado de

inflamacin gingival. Siendo la gingivitis moderada la ms prevalente (58%). As tambin la prevalencia del ndice de Higiene Oral fue mayor en la condicin regular con un 60%, encontrndose relacin entre el nivel de gingivitis y el nivel de higiene oral. Concluyeron que, aparentemente la enfermedad periodontal materna

incrementa el riesgo de retardo del crecimiento intrauterino Daz Guzmn Laura M, y Castellanos, en el 2004 concluyeron un estudio realizado en 7952 mujeres gestantes y no gestantes (desde 1991 a 1999).Llegaron a la conclusin de que si bien el embarazo no es un factor decisivo en el desarrollo de la enfermedad periodontal, encontrando una prevalencia de gingivitis casi igual en ambos grupos (54,54% y 50,59%) y de periodontitis (31.82% y 31,75 %), sin embargo la severidad de periodontitis fue significativamente mayor en gestantes 18.18% a comparacin de no gestantes con un 9.88% (P<0.001). En un estudio realizado por Pareja Vsquez, Mara Del Carmen (2005) acerca de la enfermedad periodontal como posible factor de riesgo de partos pre-trmino y nacimiento de nios con bajo peso al nacer nios (<de 2500 gr. al nacer), concluy que la periodontitis constituye un factor de riesgo para el nacimiento de nios a trmino con bajo peso y para la presentacin de partos prematuros.

B. Marco Terico b.1. ENFERMEDAD PERIODONTAL Enca normal

En la enca clnicamente sana, como se define por un puntaje 0 de ndice gingival (DD) Histolgicamente, el epitelio de unin est en todas partes contactando con el esmalte y no hay proyecciones reticulares, slo existe unas pocas clulas epiteliales de unin y dentro del tejido conectivo subyacente. Estas

caractersticas de enca sana se emplean como lnea basal para el estudio de los cambios relacionados con la acumulacin de placa dental.

Periodontitis

La Academia Americana de Periodoncia (1986), la define as: inflamacin de los tejidos de soporte de los dientes. Cambio destructivo progresivo que lleva a la prdida de hueso y ligamento periodontal Por definicin la periodontitis ocurre por migracin apical del epitelio de unin desde la unin cemento esmalte (UCE) con prdida de insercin del tejido conectivo y por consiguiente prdida de insercin periodontal y alveolar. Es fcil detectarla de manera histolgica, pero muy difcil medirla clnicamente sobre todo en sus primeras fases. Sntomas y seales de alerta

En ocasiones la enfermedad periodontal puede progresar sin ningn sntoma ni dolor. Durante una revisin dental regular, el dentista busca seales de la enfermedad periodontal, por lo que la enfermedad an no detectada puede ser tratada antes de que avance. Encas blandas, inflamadas o rojizas. Sangrado al cepillarse o al pasar el hilo dental. Encas que se desprenden de los dientes. Dientes flojos o separados. Pus entre la enca y el diente. Mal aliento continuo. Cambio en la forma en la que los dientes se encajan al morder. Cambio en el ajuste de dentaduras parciales.

La causa primaria es una serie de infecciones, causadas por algunas de las 300 especies bacterianas reconocidas en cavidad oral, dentro de las que se destacan los anaerobios Gram negativos. En todos los casos, la enfermedad progresa en episodios cclicos, de corta duracin, ocasionando destruccin rpida de tejido seguida por reparo y perodos prolongados de remisin. En un modelo sobre la etiopatogenia de la enfermedad

periodontal adaptado de OFFENBACHER postula tres formas como los tejidos periodontales pueden ir cambiando de la normalidad hasta la enfermedad: La microflora puede convertirse, ante la mala higiene bucal o presencia de bacterias exgenas, en una microflora patognica, aparece entonces, la primera lnea de defensa: PMN y anticuerpos. Si es efectiva, vamos a tener una enfermedad limitada, una gingivitis.

Ante el estmulo producido por la presencia de una microflora patognica, el organismo responde con la accin de la primera lnea de defensa (PMN, anticuerpos y complemento). Los microorganismos periodontopticos son, en ciertas circunstancias, capaces de eludirla o son tan virulentos que pueden vencerla. Se produce la penetracin de bacterias y/o sus productos en los tejidos, en ese caso comienza a actuar una segunda lnea de defensa representada por el eje monocito linfocito. Estos procesos llevan a la liberacin de citoquinas y factores pro inflamatorio en la zona injuriada que genera un aumento de la inflamacin y de la destruccin tisular. Hay en consecuencia formacin de bolsa y prdida sea; todo esto favorece el aumento de la patogenidad de la microflora. El resultado es la instalacin de una Periodontitis, ya sea leve, moderada o severa.

Ante una microflora patognica aparece la primera lnea de defensa (PMN, anticuerpos y complemento). Pero pueden existir factores de riesgo, como por ejemplo la gentica, el tabaquismo, la diabetes, el estrs, etc., que la alteran disminuyendo su capacidad defensiva. Se activa, entonces, una segunda lnea de defensa representada por el eje monocito linfocito, caracterizada por una mayor liberacin de citoquinas y factores por inflamatorios del medio, esto genera un aumento de la inflamacin y de la destruccin tisular, con la consecuente formacin de bolsa y prdida de tejido seo. El resultado es una periodontitis severa.

La destruccin de los tejidos de soporte dentario se debe, por una parte a la accin nociva de los microorganismos y sus productos, y por otra, a la respuesta

inmunoinflamatoria del husped, que en determinadas circunstancias puede pasar de actuar como una respuesta protectiva a ser una respuesta destructiva. Estadios clnicos e histopatolgicos de la enfermedad periodontal

Dos periodoncistas, Page y Schroeder desarrollaron un sistema para categorizar los estadios clnicos e histopatolgicos de las enfermedades periodontales, establecieron cuatro estadios de cambios inflamatorios: Lesin inicial, lesin temprana, lesin establecida (gingivitis) y lesin avanzada (periodontitis).

Esquema de progresin desde Salud hasta Periodontitis SALUD LESION INICIAL LESION TEMPRANA LESION ESTABLECIDA LESION AVANZADA Condicin Ideal Salud Clnica Gingivitis Temprana Gingivitis Crnica Periodontitis Crnica

Los cambios iniciales de la enca se evidencian 2 a 4 das despus del comienzo de la acumulacin de placa empezando con una enca sana. Los cambios principales son una inflamacin exudativa aguda con vasculitis, exudado de lquido gingival, fibrina extravascular, cierta prdida del colgeno perivascular y el comienzo de un infiltrado celular inflamatorio en el epitelio de unin. Estos cambios han sido denominados como gingivitis inicial y bajo condiciones que no sean las experimentales pueden no ser observados.

Dentro de los 4 a 7 das despus del comienzo de la acumulacin de placa en el modelo experimental humano, hay una acumulacin de grandes cantidades de clulas linfoides en el tejido conectivo, que constituyen hasta un 75% de la poblacin infiltrada. La prdida de colgeno alcanza de un 60 a 70% con alteraciones citoplasmticas en los fibroblastos. En este momento hay cierta proliferacin del epitelio de unin, an persiste la inflamacin exudativa aguda y la cantidad de fluido gingival sigue aumentando. Dos a tres semanas despus que la placa ha comenzado a acumularse bajo condiciones experimentales en humanos, existe una preponderancia de plasmocitos en los tejidos conectivos. Sigue producindose la prdida de

colgeno pero no hay prdida de hueso. El epitelio de unin y el crevicular oral pueden proliferar, y puede formarse el llamado epitelio de la bolsa. La respuesta inflamatoria se centra en la base del surco gingival. Persistente en la lesin rasgos de la inflamacin exudativa aguda. Estos cambios son concordantes con la gingivitis crnica o establecida, y han sido descritos por una cantidad de investigadores. En cierto momento la gingivitis crnica puede avanzar hacia una periodontitis, que se caracteriza por supuracin, prdida sea, prdida de insercin, formacin de bolsas, movilidad dentaria y prdida del diente.

Las etapas de la periodontitis se han dividido hasta la actualidad segn sus caractersticas clnicas y radiogrficas de acuerdo al avance que presente. Una manera de clasificar los grados de avance de la periodontitis es la siguiente: 1. Periodontitis leve:

La adherencia epitelial se ha roto y no hay bolsa de alrededor de 4 a 5 mm puede haber leve movilidad (1-2mm), no hay interferencia en la funcin masticatoria normal y no hay migracin dental. Radiogrficamente hay prdida de la continuidad de la cresta y hueso alveolar hasta un tercio del soporte seo o de un cuarto de la longitud radicular. El nivel de adherencia epitelial se encuentra apical a la UCE (unin cemento esmalte) hasta 3mm

2.

Periodontitis moderada:
La profundidad del surco aumenta hasta unos 6mm. Existe la movilidad del tipo 2 (ms de 2mm hasta 3mm). Radiogrficamente hay prdida de hueso alveolar hasta dos tercios del soporte seo o alrededor de la mitad de la longitud radicular. El nivel de adherencia se encuentra apical al UCE de 3 a 6 mm

3.

Periodontitis avanzada:
El diente puede estar flojo o migrado (movilidad que significa ms de 3 mm) la profundidad del surco es ms de 6mm, hay prdida de hueso alveolar extensa llegando ha incluso al pice, hasta tres cuartos de la longitud radicular o completa. La prdida de adherencia ha sobrepasado los 6mm.

Pruebas comunes para la marcacin o diagnstico de periodontitis.

Se refieren a:

a) Medicin de la profundidad del surco o bolsa periodontal (profundidad de sondaje) el mtodo clnico para evaluar las bolsas periodontales es una cuidadosa exploracin con una sonda periodontal. No se pueden detectar o medir con examen radiogrfico. La profundidad clnica o sondaje es la distancia a la cual la sonda penetra en la bolsa medida desde el margen gingival hasta la adherencia epitelial o fondo de bolsa. La medicin se da en milmetros y expresa el nivel de prdida de adherencia epitelial de la unin cemento-esmalte. La profundidad normal del surco gingival es de 1 1.5 mm.

b) Prdida de nivel de adherencia clnica epitelial El nivel de adherencia de la base de la bolsa sobre la superficie dentaria, es de mayor significado diagnstico que la profundidad de sondaje, pues sta es slo la distancia entre la base del surco o bolsa y el margen gingival. En cambio el nivel de adherencia se mide desde la unin cemento esmalte, al fondo de la bolsa o surco y ofrece mejor indicacin acerca de la severidad de la enfermedad periodontal. Se determina en milmetros.

c) Sangrado al sondaje

Es un indicador importante de la inflamacin gingival, se mide mediante una sonda periodontal roma en el fondo de la bolsa. Para su medicin es adecuado usar ndices como el de Le y Silness o el de Muhnleman y Son. Es muy til en el diagnstico precoz de la enfermedad periodontal en nios y adolescentes. d) Movilidad dental La movilidad dentaria por encima de su tasa fisiolgica (movilidad patolgica o anormal) esta aumentada en la enfermedad periodontal, como resultado de la prdida de los tejidos de soporte. La movilidad patolgica es ms habitual en la direccin buco lingual, menos frecuente mesiodistalmente y la vertical ocurre en casos extremos. La valoracin se da con el ndice de Miller.

e) Prdida o disminucin del nivel de hueso alveolar. Se hace por un examen radiogrfico (para mayor exactitud y con distorsin mnima se usa la tcnica del cono largo) se estima la prdida de la cantidad de hueso perdido al nivel de los tercios seos o cuartos radiculares de los dientes indicando en la radiografa el hueso residual. Se utilizan diversos ndices y mtodos especiales de medida.

b.2. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Diabetes. Las enfermedades periodontales pueden ser ms severas en diabticos no controlados. Enfermedades sistmicas. Las enfermedades que interfieren con el sistema inmunolgico del cuerpo pueden empeorar la condicin de las encas. Embarazo y pubertad. Algunos cambios hormonales pueden provocar que las encas se tornen rojas, blandas y sangren fcilmente.

Estrs. Puede ocasionar que al cuerpo se le dificulte combatir una infeccin, incluyendo las periodontales.

b.3. Embarazo Cambios hormonales en la mujer El ciclo sexual femenino se inicia en la pubertad y est relacionado con la maduracin del centro hipotalmico; el cual controla la secrecin cclica de las hormonas gonadotrpicas (GTH) que cumplen una funcin importante en la maduracin de los folculos primordiales. La pubertad comprende desde los 11 a los 15 aos de edad, se caracteriza por la aparicin de la menarquia, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y una serie de cambios psicolgicos.

En el inicio del desarrollo sexual, los folculos primordiales de los ovarios que estuvieron inactivos durante la infancia y la niez empiezan a desarrollarse debido a la influencia de la hormona folculo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (HL) dando inicio as al ciclo sexual o endometrial; el cual finaliza con la menopausia, aproximadamente entre los 48 y 50 aos de edad. Despus de iniciada la menstruacin, el epitelio de la superficie endometrial prolifera por influencia de los estrgenos.

La finalidad de estos cambios es producir un endometrio muy secretor que contenga grandes cantidades de nutrientes para el huevo fecundado. Si no se ha producido la concepcin, los vasos sanguneos sufren espasmos y vasoconstriccin provocando la involucin de las capas del endometrio dando inicio a la menstruacin; pero si llega a implantar el cigoto, entonces comienza el proceso del embarazo; durante el cual las clulas trofoblsticas del cigoto secretan la gonadotropina corinica (GCH), la cual va a evitar que el cuerpo amarillo degenere y siga secretando mayores cantidades de estrgenos y progesterona.

Influencia de las hormonas sexuales relacionado con la alteraciones del periodonto Es bien reconocida la relacin que existe entre el tejido periodontal y las glndulas endocrinas; en este caso, las relacionadas a la fisiologa ovrica. Durante los distintos estados fisiolgicos de la mujer, las hormonas sexuales ejercen conjuntamente y separadamente efectos sobre las estructuras sexuales y mesodrmicas. No slo en los rganos reproductores, sino tambin en otros sitios como es el caso del tejido gingival. Las elevadas concentraciones de las hormonas sexuales durante la pubertad, el ciclo menstrual, el embarazo y el consumo de los anticonceptivos orales son consideradas un factor predisponente o complicante del incremento de la inflamacin gingival.

El efecto caracterstico del estrgeno es aumentar el grosor del epitelio gingival, contrarrestar la hiperqueratosis y la fibrosis de los vasos sanguneos. En el tejido conectivo se produce la hidratacin y la proliferacin, a mayores dosis de estrgeno se provoca hiperplasia gingival con incremento de la queratina; por el contrario, a una menor estrogenicidad la enca presenta mayor afeccin y desqueratinizacin; estas caractersticas se observan al comienzo de la menopausia y conforme aumenta la edad. Ambas son condiciones fisiolgicas que van acompaadas de una menor concentracin de estrgenos. Por todos estos cambios histolgicos, la mayora de los investigadores consideran que las hormonas estrognicas intervienes en la maduracin epitelial. Por su parte, la progesterona produce dilatacin de la microvasculatura gingival, aumenta la susceptibilidad al dao e incrementa la exudacin y la permeabilidad de la enca; pero no afecta la morfologa del epitelio. No se puede atribuir a cul de las dos hormonas se debe especficamente las alteraciones clnicas de la enca debido a las complicadas interrelaciones del sistema endocrino. En el embarazo el primer trimestre comprende desde el 1er da de la ltima menstruacin normal hasta las 14 semanas 98 das de embarazo. El segundo trimestre de la semana 15 a la semana 28 (96 99 das); y el tercer trimestre, de la semana 29 hasta la semana 42 de embarazo (197-294 das).

Adems, la placenta acta como rgano endocrino produciendo gonadotropina corinica, lctogeno placentario (HPL). La gonadotropina corinica es una hormona especfica de la placenta, cuya funcin es, mantener activo el cuerpo lteo ovrico y estimular la produccin de progesterona de la propia placenta. El lactgeno placentario es una hormona placentaria que estimula la produccin de leche materna. La progesterona que se va encontrar elevada gracias principalmente a la placenta y en menor proporcin por el cuerpo lteo, tiene entre sus principales funciones sistmicas la de provocar en el embarazo en el endometrio la aparicin de clulas residuales, que nutren al embrin durante sus primeras etapas; la disminucin de la actividad del tero grvido, el desarrollo del huevo o cigoto antes de la implantacin, y la preparacin de las mamas para la lactancia. El estrgeno, estradiol y estriol en lo que refiere a sus efectos fisiolgicos, el segundo es el ms potente y el ltimo el menos potente. Las hormonas en los diferentes estadios fisiolgicos de la mujer (pubertad, embarazo, menopausia) ejercen en forma conjunta o separadamente efectos no slo sobre los rganos reproductores de la mujer sino tambin en otros sitios, como es el caso del tejido gingival. El epitelio gingival es susceptible a las hormonas sexuales y esta susceptibilidad se debe quizs al desarrollo embriolgico comn que tienen la mucosa de la boca y la vagina. Por regla general, el ciclo menstrual no provoca cambios gingivales notables, pero pueden surgir problemas ocasionales. Durante el perodo menstrual, la prevalencia de gingivitis aumenta y el paciente puede quejarse de que sus encas sangran o estn inflamadas, acusando un sentimiento de tensin en las encas durante los das que preceden al flujo menstrual. La movilidad dentaria horizontal no cambia significativamente durante el ciclo menstrual. El recuento bacteriano salivar se ve incrementado durante la menstruacin y la ovulacin entre 11 y 14 das antes. El exudado de la enca inflamada aumenta durante la menstruacin, lo que sugiere que la gingivitis existente se agrava por la misma, pero que no se ve afectado el fluido crevicular de la enca normal. Se ha registrado una serie de cambios orales asociados con el ciclo menstrual: stos aparecen normalmente varios das antes del perodo menstrual. Entre ellos

se incluyen unas ulceraciones de la mucosa oral, que parece seguir una tendencia familiar, as como aftas, lesiones vesiculares. La gingivitis de la menstruacin se caracteriza por hemorragias peridicas con proliferaciones rojo brillante y rosadas en las papilas interdentarias, adems de ulceracin persistente en la lengua y mucosa bucal, que empeora precisamente antes del perodo menstrual. El examen microscpico de la enca en un paciente con gingivitis recurrente cclica, revel descamacin de clulas epiteliales del estrato granuloso y de la superficie.

Cambios hormonales durante el embarazo y su influencia en el periodonto

Los cambios gingivales producidos durante el embarazo, estn asociados a una deficiente higiene bucal y a los cambios hormonales y vasculares que provocan una exagerada respuesta inflamatoria que acenta la reaccin de los tejidos gingivales ante la placa bacteriana. Segn Carranza, ante la ausencia de factores locales, no se observan cambios notables en la enca durante el embarazo. Los cambios ms marcados radican sobre el tejido gingival; uno de ellos es el granuloma de clulas gigantes o tumor del embarazo, el cual es una reaccin inflamatoria del tejido gingival ante la presencia de irritantes locales; suele aparecer despus del tercer mes de gestacin, presentando una incidencia entre 1,8% y 5% de los embarazos. La gingivitis del embarazo es la patologa ms frecuente. Las piezas ms afectadas son las molares, los que presentan una inflamacin severa, y dientes anteriores, que presentan una inflamacin moderada. Debido al aumento del volumen gingival durante el embarazo, la profundidad de la bolsa y lquido gingival est aumentada, al igual que la movilidad dentaria. Estos signos y sntomas comienzan en el segundo mes de gestacin lo que coincide con el aumento en los niveles de estrgenos y progesterona. Durante el embarazo se observa un aumento significativo de los niveles plasmticos de estrgenos y progesterona, la placenta produce grandes cantidades de estrgenos (hasta 100 veces los valores normales) y progesterona (hasta 10 veces ms)

La inflamacin gingival se mantiene o aumenta durante el segundo trimestre, llegando al mximo al octavo mes, descendiendo progresivamente despus del parto para luego remitir. Normalmente tres meses despus del parto se produce una remisin de los signos inflamatorios, sin secuelas en los tejidos periodontales, pese a las variaciones sufridas durante el embarazo. La gingivitis se produce por el aumento de los niveles de progesterona, asociado a una pobre higiene bucal. Como ya se dijo la influencia hormonal afecta la microvasculatura gingival provocando dilatacin de los capilares gingivales, aumento de la permeabilidad vascular y de exudacin, estos efectos se deben a la accin directa de la progesterona en las clulas endoteliales y en la sntesis de mediadores inflamatorios, especficamente de prostaglandinas E-2. Cuando el nivel mediador es alto, la inflamacin gingival puede exacerbarse. La PGE-2 es un potente mediador de la respuesta inflamatoria y adems, juega un rol importante en el trabajo de parto, por otro lado, se ha encontrado un aumento de la PGE-2 en el fluido gingival crevicular durante el embarazo y, estudios han demostrado que los partos prematuros y nios con bajo peso al nacer son causados por un aumento en los niveles de PGE-2, cuyo origen puede ser la enfermedad periodontal.

Respuesta inmune durante el embarazo

Durante el embarazo se ha descrito un estado sistmico transitorio de inmunosupresin, producida por la progesterona, para evitar el rechazo

inmunolgico entre la madre y el feto. La progesterona actuara en los tejidos gingivales previniendo la reaccin inflamatoria aguda contra la placa bacteriana, pero permitiendo una reaccin inflamatoria crnica en los tejidos, que da lugar clnicamente a un aspecto exagerado de la inflamacin (Kinane, 2001: Laine 2002). La inflamacin del tejido conectivo es infiltrada por polimorfonucleares (PMN) y de otras clulas como macrfagos y linfocitos, las que juegan un rol central en la defensa del husped. El nmero de polimorfonucleares perifricos esta aumentado durante el embarazo y la funcin de estas clulas, el cual representa la inmunidad no especfica estn alterados. Muchos parmetros inmunolgicos

estn disminuidos durante el embarazo. Entre ellos, se ha reconocido una reduccin en la quimiotaxis de neutrfilos, fagocitosis y se ha reportado una hiporespuesta de linfocitos en sangre perifrica en preparaciones de prevotella intermedia y una disminucin en el nmero de clulas CD4+. Sin embargo, los mecanismos que producen esta ligera inmunosupresin no son an bien definidos. Los linfocitos T parecen ser ms sensibles a los cambios hormonales que los linfocitos B. El nmero de linfocitos T helper disminuye ligeramente y cambios en su accin se muestran durante el embarazo. Estos, son importantes moduladores de la respuesta inmune, siendo una de las mayores fuentes de citoquinas. Las clulas T helper producen dos diferentes tipos de citoquinas, tipo Th-1 (respuesta pro inflamatoria) y Th2. La respuesta inmune sistmica en el embarazo produce citoquinas del tipo Th-2 como la IL-6, la cual presenta una accin anti inflamatoria, tomando a los tejidos gingivales menos eficientes para resistir reacciones inflamatorias producidas por las bacterias. Uno de los pocos estudios de respuesta inmune en los tejidos gingivales de embarazadas fue realizado por Raber-Durlacher et. Al (1993), quienes encontraron un aumento en el nmero de clulas T y clulas T helper en el tejido gingival de embarazadas durante la gingivitis experimental; y el nmero de linfocitos B y macrfagos, en este caso estaba disminuido.

Caractersticas clnicas e histopatolgicas de la enfermedad periodontal durante el embarazo.

La incidencia de los cambios gingivales que se han reportado durante el embarazo se ha ido incrementando desde los primeros informes en 1877 por Pinnard hasta las ltimas dcadas. Clsicamente se le acepta una prevalencia del 35%, pero algunos autores hablan de hasta el 100% Lo ms recientes estudios clnicos sobre los cambios gingivales en las mujeres, evidencian que la condicin inflamatoria observada en ellas se produce por los mismos factores locales que en las no embarazadas; slo que la respuesta inflamatoria de los tejidos, condicionada por la accin hormonal, est exacerbada en las gestantes.

Por lo tanto, estas investigaciones concluyen sobre la relacin entre el estado gestacional y la inflamacin gingival que el embarazo por s mismo no causa gingivitis, sino representa un sistema particular de condiciones capaz de inducir un trastorno en el metabolismo y un incremento en la respuesta el tejido gingival frente a factores irritantes. Las primeras manifestaciones clnicas pueden suceder a partir del segundo mes de gestacin. La caracterstica clnica ms pronunciada es el enrojecimiento de la enca debido al aumento de la vascularidad y de la permeabilidad gingival; en otros casos, el tejido se puede observar edematoso, liso, brillante con una tendencia al sangrado en forma espontnea o al ms pequeo estmulo. La severidad de la gingivitis aumenta durante la gestacin, a partir del segundo o tercer mes. Aquellas pacientes con una gingivitis crnica ligera, que no llamaba la atencin antes del embarazo, se preocupan por su enca, porque las zonas inflamadas se tornan excesivamente grandes y edematosas y presentan un cambio de color muy llamativo. Pacientes con escasa hemorragia gingival antes del embarazo, observan entonces un aumento de la tendencia hemorrgica. La gingivitis se hace ms severa al octavo mes y disminuye durante el noveno, siguiendo el acmulo de placa un patrn similar. En algunos casos se ha registrado mayor severidad entre el segundo y tercer trimestres. La correlacin entre gingivitis y cantidad de placa es ms prxima tras el parto que durante la gestacin. Esto sugiere que durante la gestacin se producen otros factores que agravan la respuesta gingival a los irritantes locales. La incidencia de la gingivitis registrada en el embarazo vara entre 38%, 45,4%, 52%, 53,8%, 85,9% y 100%, segn el grupo estudiado y el mtodo utilizado. La gestacin incide en la gravedad de las reas previamente inflamadas; no altera la enca sana. La impresin de un aumento de la incidencia puede crearse por la agravacin de reas previamente inflamadas, aunque no diagnosticadas. Tambin aumentan durante la gestacin la movilidad dentaria, la profundidad de las bolsas y el fluido gingival. El efecto de la gestacin sobre la respuesta gingival a los irritantes locales se explica por su base hormonal. Existe un marcado aumento de los niveles de estrgeno y progesterona durante la gestacin y una reduccin tras el parto. La

severidad de la gingivitis vara con los niveles hormonales en la gestacin. La agravacin de la gingivitis se ha atribuido principalmente al aumento de la progesterona, que produce dilatacin y tortuosidad de la microvasculatura gingival, xtasis circulatorio y aumento de la susceptibilidad a la irritacin mecnica, todo lo cual favorece la salida del fluido a los tejidos peri vascular. Se ha sugerido que la acentuacin de la gingivitis durante el embarazo ocurre en dos situaciones crticas:

1. En el curso del primer trimestre, cuando hay una superproduccin de gonadotropinas;

2. Durante el tercer trimestre, cuando los niveles de estrgeno y progesterona estn en su punto ms alto.

La destruccin de los mastocitos gingivales por medio del aumento de las hormonas sexuales y la liberacin resultante de histamina y enzimas proteolticas, puede igualmente contribuir a una respuesta inflamatoria exagerada frente a los irritantes locales.

La posibilidad de que las interacciones bacteria-hormonas puedan cambiar la composicin de la placa y conducir a inflamacin gingival, no ha sido explorado en profundidad, Korman y Loesche han observado que se dan cambios en la flora subgingival, a una flora ms anaerbica, segn avanza la gestacin, los nicos microorganismos cuyas proporciones aumentan significativamente durante el embarazo, son los bacteroides metaninogenicus, subespecies intermedias. Este aumento parece estar asociado con elevaciones de los niveles sistmicos de estradiol y progesterona y coinciden con los puntos crticos de la hemorragia gingival. Ms an, se observ que el estado de la enca inmediatamente despus del parto es similar al del segundo mes de embarazo. Los mismos investigadores hallaron asimismo que, aun cuando la enca de los molares daba los valores ms elevados, el incremento relativo mayor fue el visto en torno de los dientes anteriores.

Las zonas interproximales son por mucho los puntos ms frecuentes de inflamacin gingival tanto durante el embarazo como despus del parto. Varios estudios sugieren que la gingivitis del embarazo es el resultado de los niveles incrementados de progesterona y su efecto sobre la microvasculatura. Tambin se ha propuesto que la exageracin de la respuesta inflamatoria gingival durante el embarazo puede deberse a cambios hormonales que alteran el metabolismo tisular. 3.- Objetivos de la Investigacin Objetivo General Determinar los factores que inciden en la enfermedad periodontal en pacientes gestantes del Centro de Salud de Manzanares. Objetivo Especfico Conocer cules son los hbitos de higiene bucal de las pacientes gestantes del Centro de Salud de manzanares. Determinar si las pacientes con enfermedad Periodontal del Centro de Salud de Manzanares padecen de enfermedades sistmicas.

4.- Formulacin de Hiptesis Los deficientes hbitos de higiene bucal, y algunas enfermedades sistmicas son factores que inciden de la enfermedad periodontal en las pacientes gestantes del Centro de Salud de Manzanares. 5.- Variables a. Definicin de Variables Variables Independientes Higiene bucal Enfermedades sistmicas Variable Dependiente Enfermedad periodontal

b. Indicadores Higiene Bucal: La higiene dentaria barre los residuos y los microbios que provocan las caries y la enfermedad periodental ("piorrea"). Por donde pasan eficazmente el cepillo dental y el hilo, no se producen caries ni sarro. La buena higiene bucal proporciona una boca que luce y huele saludablemente. Esto significa que: -Sus dientes estn limpios y no hay restos de alimentos -Las encas presentan un color rosado y no duelen o sangran durante el cepillado o la limpieza con hilo dental

Enfermedades sistmicas: Enfermedad que afecta a todos los elementos de un mismo sistema, como las enfermedades del colgeno (esclerodermia, dermatomiosis, lupus eritematoso diseminado, etctera). Periodontitis: Es una enfermedad infecciosa, inflamatoria que comienza en la enca y que se extiende a estructuras periodontales en el diente. Esta alteracin se puede dividir en gingivitis y periodontitis sobre la base de la prdida de insercin en su progresin hacia apical de la lnea amelocementaria. Por ello la gingivitis se localiza en la enca y la periodontitis afecta los otros tejidos periodontales (cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar). Aunque la gingivitis y la periodontitis se agrupen juntas son distintos estadios de una misma enfermedad y son las ms frecuentes dentro de las enfermedades del organismo.

6.- Marco Metodolgico a. Mtodo y Diseo

El mtodo a utilizar en el desarrollo de la investigacin ser el siguiente: El mtodo Deductivo, para poder realizar el anlisis respectivo de las variables de estudio. El mtodo Ex Post Facto, para poder realizar el anlisis de las causas que originan el problema que se est investigando.
b. Poblacin y Muestra b.1. Poblacin La poblacin est constituida por 40 pacientes gestantes que acuden al consultorio de Odontologa en el Puesto de Salud Manzanares.

b.2. Muestra La muestra estuvo constituida por 20 gestantes que acudieron al consultorio de Odontologa del Puesto de Salud Manzanares y que cumplieron con los criterios de inclusin. La toma de muestra es estratificada. El tamao de la muestra se estim usando la frmula para estimar porcentajes, considerando una poblacin pequea.

c. Tcnica de Recoleccin de datos -Fichaje -Entrevista -Observacin (directa e indirecta) -Cuestionario -Encuesta

Resultados
CUADRO 1. DISTRIBUCION DE GESTANTES POR GRUPO DE EDAD EDAD 16-20 21-25 26-30 TOTAL N GESTANTES 2 2 16 20

Elaboracin: Alumnos de la presente investigacin. Fuente: Encuesta Junio 2012. Referente al cuadro n 1 se puede observar que la enfermedad periodontal est atacando mayormente a las gestantes que estn entre 26 y 30 aos de edad, y en menor cantidad a las gestantes que estn entre 16 - 20 y entre 21 25 aos de edad. GRAFICO 1. DISTRIBUCION DE GESTANTES POR GRUPO DE EDAD

N GESTANTES POR EDAD

16 16 14 N DE GESTANTES 12 10 8 6 4 2 0 16-20 21-25 EDAD (aos) 26-30 2 2

CUADRO 2. DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN EDAD GESTACIONAL EDAD GESTACIONAL 1-3 4-6 7-9 TOTAL N GESTANTES 2 6 12 20

Elaboracin: Alumnos de la presente investigacin. Fuente: Encuesta junio 2012.

Segn el presente cuadro podemos observar que la mayora de pacientes Con enfermedad periodontal estn entre los 7 a 9 meses de edad gestacional, siendo una minora las gestantes que estn entre 1 y 3 meses de edad gestacional..
GRAFICO 2. CANTIDAD DE GESTANTES POR EDAD GESTACIONAL

N GESTANTES POR EDAD GESTACIONAL

12 12 10 N DE GESTANTES 8 6 4 2 0 1-3 4-6 EDAD GESTACIONAL (MESES) 7-9 2 6

CUADRO 3. DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGN EL CONOCIMIENTO DE LA TECNICA DE CEPILLADO DENTAL CONOCIMIENTO NO SI TOTAL GESTANTES 15 5 20

Elaboracin: Alumnos de la presente investigacin. Fuente: Encuesta Junio 2012 En relacin a este cuadro se puede observar que la mayora de gestantes no conoce la tcnica del cepillado; lo cual viene a ser un factor que contribuye al desarrollo de la enfermedad periodontal, ya que al no efectuar la tcnica se est permitiendo la proliferacin de bacterias. GRAFICO N 3.

DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGUN EL CONOCIMIENTO DE LA TECNICA DE CEPILLADO DENTAL

16 14 N GESTANTES 12 10 8 6 4 2 0 NO SI TECNICA DE CEPILLADO DENTAL 5 15

CUADRO N 4 DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGN LA UTILIZACION DE HILO DENTAL

UTILIZACION DE ENJUAGUE DENTAL SI NO TOTAL

N GESTANTES 2 18 20

Elaboracin: Alumnos de la presente investigacin. Fuente: Encuesta Junio 2012. Respecto a la utilizacin de hilo dental, tenemos que la mayora de gestantes no utiliza, lo cual sumado a un deficiente cepillado convierte al paciente en un candidato a tener enfermedades periodontales. GRAFICO N 4

N GESTANTES POR USO DE HILO DENTAL

18 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 SI USO DE HILO DENTAL

N GESTANTES

NO

CUADRO N 5 DISTRIBUCION DE GESTANTES QUE SUFREN DIABETES

GESTANTES SI NO TOTAL 0 20 20

Elaboracin: Alumnos de la presente investigacin. Fuente: Encuesta Junio 2012. En relacin al cuadro numero 5 tenemos que todas no presentan diabetes, descartando para este grupo de estudio que esta enfermedad sea un factor que contribuya al desarrollo de la enfermedad periodontal.

GRAFICO N5

N GESTANTES QUE SUFREN DE DIABETES

20 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 SI SUFREN DE DIABETES

N GESTANTES

0 NO

CUADRO N 6 DISTRIBUCION DE GESTANTES POR EPISODIOS DE ENFERMEDADES

EPISODIOS CONSTANTES SI NO TOTAL

N GESTANTES 17 3 20

Elaboracin: Alumnos de la presente investigacin. Fuente: Encuesta Junio 2012. Segn el presente cuadro podemos observar que la mayora de gestantes presenta constantemente episodios de enfermedades por lo cual estaran con el sistema inmunolgico disminuido, de manera que pueda efectivamente contribuir a evitar la enfermedad periodontal.

GRAFICO N6

N GESTANTES POR EPISODIOS DE ENFERMEDAD

15 16 14 N GESTANTES 12 10 8 6 4 2 0 MUCHAS POCAS EPISODIOS DE ENFERMEDAD 5

CUADRO N 6 DISTRIBUCION DE GESTANTES POR EPISODIOS CONSTANTES DE ESTRES

EPISODIOS DE ESTRES SI NO TOTAL

GESTANTES 17 3 20

Elaboracin: Alumnos de la presente investigacin. Fuente: Encuesta junio 2012 Referente al cuadro nmero 6 se tiene que la mayora de madres gestantes si presentan episodios constantes de estrs, lo cual estara interfiriendo en combatir la infeccin en caso de enfermedad periodontal.

GRAFICO N 6

N GESTANTES POR GRUPO EN PERIODO DE ESTRES

20 17

N GESTANTES

15 10 3 5 0 SI SUFREN DE ESTRES NO

CONCLUSIONES

1.- La enfermedad periodontal tiene efectos importantes en la vida y el bienestar cotidianos de las gestantes. 2.-El grupo de edad que est siendo afectado en mayor porcentaje es el de 21 a 25 aos de edad, es decir al grupo de mayor edad. 3.-La enfermedad periodontal viene afectando ms al grupo que est entre los 7 a 9 meses de edad gestacional. 4.-El mayor porcentaje de gestantes no tiene conocimiento de la tcnica del cepillado ni utiliza hilo dental, lo cual negativo para su salud bucal, permitiendo la formacin de placas bacterianas, produciendo las enfermedades periodontales. 5.-Las constantes enfermedades y estrs en las gestantes les estaran impidiendo combatir las infecciones en la enfermedad periodontal.

RECOMENDACIONES

1.-Las gestantes deberan aprender y aplicar la tcnica del cepillado adecuadamente para as contribuir en el mejoramiento de la enfermedad periodontal. 2.-Utilizar en la medida de sus posibilidades hilo dental y enjuague bucal igualmente a fin de evitar la enfermedad periodontal de manera constante. 3.-Tratar de cuidarse en todo sentido con la finalidad de prevenir diferentes enfermedades as como del estrs de manera que puedan estar con su sistema inmunolgico fortalecido y poder combatir la infecciones. 4.-Tener una alimentacin sana, a travs de la ingesta de alimentos que contengan calcio y evitando el consumo de azucares y carbohidratos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Cherchve, R. (1985). Implantes odontolgicos. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. ISBN 950-06-0406-X.

2. Raspall, G. (2006). Ciruga oral e implantologa. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. ISBN 84-7903-529-3.

3. 14. Offenbacher S, Boggess KA, Murtha AP, Jared HL, Lieff S, McKaig RG. Progressive Periodontal Disease and Risk of Very Preterm Delivery. Obstetrics & Gynecology 2006; 107:29-36.15. Lieff S, Boggess

REFERENCIAS WEB http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr15/es/ http://www.ve.terra.com/shared/saludbucal/colgate/estagiosdavida_adultos_gravidez.htm l

ANEXOS

ANEXO I
AO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD

Filial Huacho

FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA

ENCUESTA

Introduccin: La presente encuesta se aplicara a las madres gestantes que acuden al Centro de Salud de Manzanares que presentan enfermedad periodontal con la finalidad de conocer las causas que provocan dicha enfermedad.

1. Datos de la paciente:
Edad: . aos Tiempo de Gestacin: . Semanas

2. Aspectos de investigacin:

2.1.-Practica la tcnica del cepillado? Si: No:

2.2.-Utiliza el hilo dental? Si: 2.3.-Utiliza enjuague bucal? Si: No: No:

2.4.-Padece de Diabetes? Si: No:

2.5.-Tiene problemas con el sistema inmunolgico? Si: 2.6.-Sufre de estrs? Si: No: No:

INDICE 1. EL PROBLEMA ................................................................................................ Pg. 1 a. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Pg. 2 b. FORMULACIN DEL PROBLEMA....................................................... Pg. 2 c. LIMITES DE LA INVESTIGACIN ........................................................ Pg. 2 d. JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIN ................. Pg. 2 2. FUNDAMENTOS TERICOS DE LA INVESTIGACIN ...................................... Pg. 3 a. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ................................................. Pg. 3-4 b. MARCO TERICO Pg. 4-19 3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN .............................................................. Pg. 19 4. FORMULACIN DE HIPTESIS ..................................................................... Pg. 19 5. VARIABLES ................................................................................................... Pg. 19 a. INDENTIFICACIN Y DEFINICIN DE VARIABLES ............................ Pg. 19 b. INDICADORES ................................................................................. Pg. 20 6. MARCO METODOLGICO............................................................................ Pg. 21 a. MTODO Y DISEO......................................................................... Pg. 21 b. POBLACIN Y MUESTRA................................................................. Pg. 21 c. TECNICA DE RECOLECCIN DE DATOS ........................................... Pg. 21 RESULTADOS ....................................................................................... Pg. 22 28 CONCLUSIONES.Pg. 29 RECOMENDACIONES.Pg. 30 BIBLIOGRAFA .............................................................................................. Pg. 31

ANEXOS .................................................................................................. Pg. 33-34 INDICE...P