VALVULOPATAS

-Podemos hacerlo de dos formas: Corazn parado: Abrir trax con sierra, exponer corazn y hacer la canulacin venosa por separado superior e inferior, y el drenaje venoso va ir a un oxigenador, a un reservorio que va oxigenar la sangre venosa y la va devolver va femoral en este caso a una arteria del paciente. De este modo estamos haciendo el sistema Circulacin extracorprea o bomba corazn pulmn (porque bombea y oxigena la sangre). Con ello podemos darnos el lujo de parar el corazn, una vez que comienza la circulacin extracorprea, el corazn no para hay que estimularlo para que pare produciendo una anoxia iatrognica poniendo un clamp en la aorta ascendente distal antes de las ramas que van al cuello, producimos anoxia al corazn y este para. Adems Introducimos una sustancia por debajo del clamp va antergrada por va de la circulacin. Se llama sustancia CARDIOPLEJIA que tiene dos componentes: 1.-Potasio provoca paro diastlico 2.- sangre da nutricin del miocadio. De este modo protrejo al corazn mientras se trabaja con el corazn parado. Introduzco otra cnula retrgrada para perfundir el corazn ya no por las arterias sino entro por las venas del corazn que se conectan todas y se circunscriben al final en el seno coronario. Canalizo el seno coronario y tambin tengo otra va de proteccin.

El corazn se encuentra en el mediastino medio, cubierto por pericardio, vasos vena cava etc. El corazn tiene circulacin autnoma por las arterias coronarias. Las coronarias son 2 coronaria derecha e izquierda. Sistema interno de la circulacin, parte derecha es venosa, parte izquierda es arterial. Sangre venosa del lado derecho va a los pulmones para oxigenarse y las venas pulmonares al lado izquierdo. La coronaria derecha nace del velo coronario, velo derecho de la vlvula artica, el seno coronario derecho de la vlvula artica. Tiene ramas asociadas a nutricin del sistema conductivo va al nodo sinusal y al nodo auriculoventricular. Coronaria izquierda es ms importante que la coronaria derecha, irriga la cara anterior y lateral del corazn, mientras la derecha la cara inferior del corazn. La coronaria izquierda tiene un tronco comn y dos troncales, una que va a la cara anteroseptal que es de la descendente anterior y las dos diagonales, y otro que irriga la parte lateral del corazn que son la arterias circunflejas. **Descendente anterior y diagonal irrigan la parte anterior del corazn. Circunfleja la cara lateral y la derecha la parte posterior. CMO OPERAR LAS ARTERIAS CORONARIAS?

Entonces tengo la CARDIOPLEJIA antergrada y retrgrada. Entonces finalmente el corazn va estar parado y voy a poder hacer la ciruga. Tenemos que proteger adecuadamente el corazn durante el tiempo de isquemia. Esta es otra ayuda para combatir el shock cardiognico intraoperatorio, no todos los pacientes salen normales despus de la circulacin extracorprea , algunos tienen disminucin de la contraccin del ventrculo izquierdo por problema de shock cardiognico intraoperatorio. Cmo diagnostico el shock cardiognico? Paciente que solo muestra valores por encima de 50, 60 ; entonces tengo que ayudar con corazn artificial. El catter que eta por debajo de la subclavia izquierda esta sincronizado con el corazn, entonces la sangre puede ir normalmente. En caso de shock cardiognico usar el SISTEMA BALN INTRAARTICO . Propiedades del baln intraartico: -Despus del baln EKG se vuelve normal mejora isquemia, una presin de 70 80 mmHg con baln sube de 90-100 mejora la presin sistlica pero en la fase diastlica. Aumenta la onda de presin por el baln, aumenta el flujo coronario, da una chance de ms sangre en distole y estoy aumentando el flujo coronario. Por ltimo mejora la presin de cua pulmonar. Explicacin: si coloco una aguja a la cavidad del ventrculo izquierdo puedo medir sstole y distole, si

mido al final de la distole y voy en retroceso del circuito normal osea subo a la aurcula subo a la uricula , venas pulmonares, capilares pulmonares, sa presin es equilibrada hasta llegar a las arterias pulmonares pequeas o cua pulmonar, entonces si detecto la presin de sa cua pulmonar es como si estara detectando la presin del ventrculo izquierdo. En shock cardiognico mi presin final de la distole estar aumentada, la mido metiendo un catter por el sistema derecho, la arteria pulmonar y la enclavo, comienza a funcionar el baln y la cua que estaba altsima, estaba en 30 comienza a ponerse normal, lo que indirectamente me esta diciendo que el ventrculo izquierdo esta funcionando mejor. Por lo tanto, propiedades del baln: Mejora la Isquemia, mejora la presin, mejora el flujo coronario y disminuye la presin de cua pulmonar. INDICACIN mdica ms frecuente del uso de baln: -Shock cardiognico -Infarto masivo. Podemos poner baln percutneamente a travs de arteria femoral, de se modo estabilizar al paciente. La situacin ms frecuente en la parte qx es: FALLA DE CORAZN LUEGO DE TERMINADA LA CIRCULACIN EXTRACORPREA. PARA DETECTAR TEMPRANAMENTE SHOCK CARDIOGNICO

RECURRIMOS A LOS PARMETROS HEMODINMICOS. Hay 3 parmetros: -PAS < 80 -ndice tardo que es normalmente 2,5 mm de superficie; alguien gordo tiene ms flujo que alguien flaco por eso el gasto cardaco global no es tan sensible como el ndice cardiaco que es igual a gasto sobre m2 de superficie, y eso normalmente es 2,5. Si el gasto es menos de 1,8 tambin es seal de shock cardiognico . Si mido cua pulmonar estar mayor de 18 Porque las paredes del ventrculo izquierdo tienen su presin, estn ms rgidas. Si pongo baln luego de 30 minutos, ya perdi, el dx debe ser rpido y actuar antes de los 30 minutos para tener mejor efecto hemodinmico del baln ENFERMEDAD CORONARIA: ANGINA -Sndromes anginosos: Angina silente, esfuerzo, reposo, estable, inestable, post infarto. Todas estas excepto la silente son fciles de diagnosticar. La silente no es tan fcil porque el paciente es asintomtico, no obstante, siendo asintomtico tiene angina y tiene riesgo de muerte sbita; estos px son los diabticos. En cualquiera de estos sndromes nos interesa la anatoma de las coronarias, y decidir si hacer ciruga o angioplastia. PREGUNTA DE EXAMEN

Lesiones que dan muerte sbita a los pacientes: -Lesin proximal mayor de 80% o ms de la descendente anterior proximal. -dos o ms vasos troncales tomados. -Lesin del tronco coronario izquierdo, si est cerrado ms del 50% CIRUGA -Bypass coronario: arteria mamaria interna, esta cerca de descendente anterior, se usa esta vecindad anatmica y hago bypass coronario, cuando una arteria coronaria se va obstruyendo de 0 -80% cuando llega a 80% recin empiezan sntomas de isquemia. No hay isquemia sea o no diabtico. Placas se producen en muchos aos, se dice que arterioesclerosis es enfermedad de jvenes, comienza en la adolescencia. Tenemos placas ateromatosas, si o si, pero hay cofactores para que las placas progresen o no: cofactores: DM, HTA, Colesterol aumentado, fumar, energizantes, cafena, estrs. Estrs mata porque produce aumento de adrenalina y la adrenalina saca la glucosa del hgado y aumenta el torrente de glucosa de las arterias, influyendo en las placas ateromatosas. Bypass aortocoronario es bypass con arteria safena, se puede sacar arteria safena interna, externa. Porque el sistema profundo es suficiente para mantener la circulacin venosa. Hago hueco a la aorta y suturo la vena , arteria coronaria hago incisin longitudinal y sutura, no se toca la parte de la

arteria enferma se hace bypass se voltea, por ello se llama bypass aortocoronario. Lo clsico, la arteria mamaria interna a descendente anterior y la vena safena a la coronaria derecha. Raro ciruga coronaria en que no exista conexin con descendente anterior, en la gran mayora 95% se puede usar. Salvo que al disecar la mamaria se vea que no haya flujo. PREGUNTA DE EXAMEN -Arteria que ms se hace bypass es la descendente anterior con la mamaria interna izquierda. -Tambin se puede usar arterias radiales, gstricas. Pero al usar la radial tomar precaucin si el px es diestro o zurdo hacer test de Allen ocluyendo las 2 arterias hasta poner mano blanco y se suelta solo la cubital Y si llenado capilar es menor de 5 seg. Si puedo sacar toda la radial derecha o izquierda. En bypass Radial de la aorta a la circunfleja para usar la radial la estrechez que se hace bypass debe ser mayor del 80% porque si es menor la competencia del flujo del bypass y la arteria termina tapando ambas. La radial por razn desconocida no funciona bien en sistema de coronaria derecha, si funciona en la izquierda. En quienes poner arterias, en quienes venas, en quienes solo arterias y venas? Menor de 65 aos revascularizacin arterial completa. De 65-80 aos, mamaria a descendente anterior, resto a safenas, mayor de 80 puras venas. Porque las venas duran 50%

a 10 aos a diferencia de arteria mamaria dura 25 aos. Paciente cuando sale de sala de operaciones , tiene 3 tubos abajo miden drenaje del lecho operatorio y dicen cuanto han drenado por hora . Normalmente el drenaje es de 200-250. Preocuparse cuando el drenaje en primera hora de operacin supera 500 o en 2 horas 400 o en 3 horas consecutivas 300, en sas situaciones llevar nuevamente al paciente a sala de operaciones para evaluar el corazn.. -Recordar que en Angina coronaria que llega a 80% hay sntomas, si sigue progresando y llega al 100% voy a tener infarto. INFARTO AGUDO -El infarto no es porque cierre esta misma placa sino el remanente que queda tan pequeo se coagula, hay agregacin plaquetaria obstruccin aguda da necrosis, infarto. Existen tres clases de infarto: 1.-Anteroseptal se cerr descendente anterior. 2.-Lateral se cerr la Marginal 3.-Inferior se cerr descendente posterior derecha. - En este caso tomo electro veo alteraciones en II, III, AVF ya se que es la derecha; veo alteraciones en V1, V2,V3 ya se que es la descendente anterior; alteraciones en V4, V5, V6 es la circunfleja. -Se usan 750 000 unidades de fibrinolticos para disolver el cogulo, evita repercusiones no obstante , no he hecho nada sobre la placa. -Realizar Inhalacin intraluminal con uso de stent

-Si a pesar de todo ello el paciente sigue en shock y con problema cardaco severo viene ciruga de revascularizacin de emergencia. -Cuntas horas puede el miocardio aguantar una necrosis por infarto? 6 horas. -Si hago esto antes de las 6h he conseguido que el miocardio sea sano otra vez, despus de las 6h va quedar cicatriz en corazn para siempre y va disminuir la fraccin de eyeccin normal. -Fraccin de eyeccin normal es 60% de lo normal, la cantidad de sangre que eyecto en sstole es el 60% de la distole, tengo 100 en distole en el ventrculo izquierdo, luego de sstole tengo 40. Con los infartos esa fraccin va a disminuir. -STREPTOKINASA no debe faltar en serums, porque al inyectar salvamos de la necrosis al corazn tras hcerlo antes de las 6h. -Angioplasta con catter en placa ateromatosa se dilata y luego pone stent que queda enganchado en paredes y produce abertura, xito con stent mayor del 95% , el problema es en casos normales que no tiene infarto porque esto es actitud de emergencia ; el tto definitivo de problema de las corornarias son la ciruga o el stent. No Usar stent : 1.-En px con DM 2.-Lesiones muy largas mayores de 20 mm de extesin (mayor posibilidad reestenosis) 3.-Calibre del vaso sobre el que trabajo mayor de 2mm. -Frente a infarto agudo luego de shock post infarto debemos poner baln intraartico para poder

estabilizar al paciente, luego se sube al paciente para hacer cateterismo, se ubica la lesin, poner stent ; despus si hay multiples vasos tomados, fraccin de eyeccin menor de 40 realizar ciruga. Operacin CORAZN PARADO Es otra forma. -En la operacin, abres el pecho, abres pericardio, expones arteria que se va operar, y con unos succionadores que son fijadores de tej. Fijan solo la coronaria y el corazn sigue latiendo a travs de se fijador, es ms difcil hacerlo con este movimiento que con el corazn totalmente parado. -Me preocupo por hacer esta tcnica en pacientes con falla pulmonar (enfisema) o insuficiencia renal, cerebral . Por ejemplo: px con ACV con insuficiencia renal si lo meto en circulacin extracorprea lo mato hace falla multiorgnica y muere, Si lo hago sin circulacin extracorprea quito sa comorbilidad hay ms chance que viva que con circulacin extracorprea. En Per para realizar la qx primero se uso solamente la safena, luego la mamaria. Pero hay 2 factores que han tenido mayor incidencia para disminuir la mortalidad: -Baln intraartico. -Cardioplejia sangunea retrgrada, con esto la mortalidad baj al 2% incluso menos, es mejor que antergrada porque la vena no tiene obstruccin, en cambio si cardioplejia va por aorta tiene que vencer estrecheces de las coronarias.

Por ello la mortalidad baj muchsimo. -Antes se empleaba Cardioplejia cristaloide solucin de NaCl con K y aditivos y mejoro pero no lo suficiente, no es como la cardioplejia retrgrada. VLVULAS -Artica tiene 3 velos, la lesin del haz de his produce bloqueo AV completo. Sntomas de estenosis artica: -Sncope porque como esta cerrada la vlvula no hay flujo al cerebro. -Angina de pecho porque como las coronarias se perfunden en distole si hay poco en sstole va haber menos en distole. Puedo tener angina con coronarias normales. -Disnea , insuficiencia cardiaca porque el corazn se va a dilatar. -Estenosis artica 2 parmetros para dx fino: Clnica y ecocardiograma (detector que se pone en el pecho y permite ver el movimiento de las cavidades cardiacas y pueden medir y ver la vlvula artica con mucha nitidez y tambin medir el rea efectiva de orificio de la vlvula artica. Esta rea es 2,5 cm2 normalmente, cuando es menor de 1 hay que operar. -Otra forma es ver la diferencia de presiones entre el ventrculo izquierdo y la aorta ascendente , dos tipos de gradientes, Gradiente sistlica mayor de 50 mmHg, con la gradiente media mayor de 40 mmHg, rea valvular 1cm2 o menos. INDICACIONES DE REEMPLAZO VALVULAR:

Gradiente sistlica mayor de 50 mmHg, con la gradiente media mayor de 40 mmHg, rea valvular 1cm2 o menos. -Vlvula con dos velos es mejor flujo, es ms fisiolgico y ms homogneo. -Tenemos 2 tipos de vlvulas; las mecnicas y las biolgicas. Las mecnicas duran de 25 -30 aos pero necesitan anticoagulacin de por vida y las vlvulas biolgicas de tejido humano o cerdo adecuado en pacientes mayores de 70 aos porque en ellos aumenta riesgo de morbimortalidad hemorragia cerebral si damos anticoagulantes, otra indicacin para vlvulas biolgicas es en pacientes pre gestantes porque si tomas anticoagulantes abortas. Vlvulas mecnicas en px jvenes. Vlvula biolgica se tiene que operar cada 10-15 aos, la duracin es de 10-15 aos. ESTENOSIS MITRAL Ms frecuente en mujeres, antecedente de fiebre reumtica, sntomas pura disnea: disnea de esfuerzo, paroxstica nocturna. Hay determinantes hemodinmicos que definen que el paciente tiene que ir a ciruga. Tenemos: 1.-Gradiente entre aurcula y ventrculo, LA VLVULA MITRAL SE ABRE EN DISTOLE. ENTONCES VOY A MEDIR LA GRADIENTE EN DISTOLE, NO COMO EN LA VLVULA ARTICA QUE LO HAGO EN SSTOLE. PREGUNTA DE EXAMEN Cul es la indicacin de reemplazo de la vlvula artica? GRADIENE SISTLICA. 10 O MS INDICA QUE LA ESTENOSIS ES SIGNIFICATIVA.

2.-Medir el rea con Eco q normal es 3,5 cm y cuando es menos de 1 hay q cambiar esa vlvula. VLVULA MITRAL: Si Puedo hacer comisurotoma, ampliar el hueco de la vlvula mitral que dura 10-15 aos si no est con arritmias no va tomar anticoagulantes. Por lo cual es indicado en mujer joven. INSUFICIENCIA MITRAL: Tambin puede recuperarse con plasta mitral 50 60% ****Transplante de corazn: donante a la derecha, receptor a la izquierda, se unen las 2 aurculas, los 2 ventrculos , 2 venas , 2 arterias pulmonares, arterias articas. El problema no es tanto al momento del transplante como el periodo post-transplante; px tiene quq quedar internado 1 mes puede haber rechazo o infeccin. Los transplantes duran 15 aos luego volver a transplantar o colocar corazn artificial o implante de clulas madre antes que llegue el px a indicacin de transplante. INDICACIN DE TRANSPLANTE: Fraccin de eyeccin de 20% o menos. -El inyecta las clulas madre alrededor del infarto mejora la fraccin de eyeccin. -Clulas madre producen angiognesis, reparo de tejido.