PROGRAMA CLINICO LEGUA EMERGENCIA Ps.

Mario Pacheco

PREGUNTAS DE ESCALA: UN METODO CUALITATIVO PARA EVALUAR LA EXPERIENCIA SUBJETIVA DE LOS CLIENTES 1

Conversaciones centradas en los problemas vs. conversaciones centradas en las soluciones Las conversaciones centradas en los problemas corresponden a la entrevista tradicional en la cual se alienta a las personas a hablar de los problemas y buscarles una explicacin. [] cuando se explora en detalle el problema de un cliente y ste nos relata ms y ms hechos de su atormentada existencia, el cliente llega a sacar la (razonable) conclusin que el suyo bien podra ser un caso realmente difcil. Despus de todo, todos esos hechos son los que tanto clientes como terapeutas creen real y verdadero. (p. 29) Estas conversaciones parecieran basarse en la concepcin occidental tradicional sobre la verdad y la realidad. Hay en ellas una causalidad lineal, en donde los hechos del presente corresponden a causas subyacentes (del pasado) que deben sacarse a la luz. Sin embargo, la perspectiva posestructuralista seala que el modo en que utilizamos el lenguaje puede, inadvertidamente, descaminarnos (y de hecho lo hace con frecuencia). [] Hasta tal punto nuestro lenguaje se nos impone, o incluso nos engaa, que olvidamos que nuestras ideas se originaron en figuras retricas (ms formalmente, podra decirse que inadvertidamente confundimos ontologa con gramtica) y en el proceso interactivo entre terapeuta y cliente se turnan para hablar, es decir, para solicitar y brindar una descripcin, lo que tiene como consecuencia que tomemos a las descripciones por explicaciones casuales. (p. 29-30) La conversacin centrada en la solucin se basa en el hecho que no podemos resolver un problema con el mismo tipo de pensamiento que lo cre (o lo mantiene). La experiencia clnica2 ha enseado que las soluciones implican un pensamiento y un discurso muy diferente: un tipo de discurso y de pensamiento externo a los hechos y al problema. El terapeuta y el cliente conversan acerca de la solucin que quieren construir juntos y en el proceso llegan a creer en la verdad o realidad de lo que constituye el objeto de su conversacin. Este es el modo en que naturalmente funciona el lenguaje. (p. 30)

Tomado y resumido de, I. Berg y S. de Shazer (2001) hacer hablar a los nmeros: el lenguaje de la terapia. En S. Friedman (Comp.) El nuevo lenguaje del cambio. Colaboracin constructiva en psicoterapia. Ed. Gedisa, Barcelona, p. 25-50 2 El modelo centrado en soluciones fue construido en base a la observacin sistemtica (a travs del espejo de visin unilateral) y el anlisis de entrevistas individuales y familiares, en el Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee, dirigido por de Shazer.
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Preguntas de escala Las preguntas hechas a los clientes dentro del modelo de Milwaukee intentan extraer la siguiente informacin: 1) La visin que tiene el cliente sobre el problema y sus posibles soluciones, incluyendo sus opiniones y el grado de malestar, esperanza esforzadamente para resolver los problemas; y 2) La percepcin que tiene el cliente de las personas significativas en su vida y de la percepcin que estas personas tiene de l. Las preguntas de escala se usan para analizar la perspectiva individual del cliente, su visin de los dems y su impresin acerca de cmo lo ven los otros. Obviamente, el terapeuta formula muchos otros tipos de preguntas vinculadas con escalas numricas. Estas escalas son simples, y a diferencia de las escalas numricas que utilizan para medir algo basndose en criterios normativos (es decir, escalas que miden y comparan el funcionamiento del cliente con el de la poblacin general representado en una curva de distribucin normal), las escalas tienen el propsito de de facilitar el tratamiento. Nuestras escalas se utilizan para medir la percepcin que el cliente tiene de si mismo, para brindarle la motivacin y aliento y para esclarecer sus metas individuales, o cualquier otra cosa que resulte importante para l. Veamos un ejemplo: En una escala de 1 a 10, donde 10 significa que tienes el control del problema3, y 1 significa que el problema te controla, dnde crees que te encuentras hoy? [Muestre la escala al alumno, e indquele que marque dnde se encuentra hoy.]
El problema tiene el control ____________________________________________________ El estudiante tiene el control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

y voluntad de trabajar

o o

Dnde te gustara estar (maana, la prxima semana, dentro de dos semanas) Basado en lo que me has contado que has hecho en el pasado (excepciones), qu podras intentar hacer hoy (maana, la prxima semana, dentro de dos semanas) para avanzar un poco para tener el control del problema. Otro ejemplo: T: Cunta confianza tiene en que podr perseverar en eso? Digamos que diez significa que est segura que va a llevar a cabo este tratamiento, que en un ao mirar hacia

La meta se formula siempre en forma positiva. (Vase Metas bien formuladas)

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atrs y dir: Hice lo que me haba propuesto. Y que uno signifique que lo abandonar. Entre uno y diez, cunta confianza tiene? C: Siete. T: Siete? C: S. T: Vaya! C: No tengo otra alternativa. T: Es cierto, es cierto. Qu supone que dira la mam de Charlie? Ante la misma pregunta, qu cree que respondera ella? C: Me dara un puntaje ms bajo. T: Probablemente C: Dira que nunca perseveramos en lo que decimos que vamos a hacer. T: Cunto ms bajo? Cunto le dara entre diez y uno? C: Cuatro o cinco. T: Cuatro o cinco? C: S. T: Bien. Y si le preguntara a Charlie sobre C: M? T: S, sobre Joan. Qu dira? Dnde la colocara? Cunta confianza dira que tiene en que usted llevar esto a cabo? (p. 32) Cmo puede el terapeuta evaluar cuando es el momento ms apropiado en la entrevista para proponerle al cliente preguntas de escala numrica? En qu situaciones clnicas resultan ms tiles estas preguntas? Cul ha sido su experiencia en el uso de estas preguntas con nios y adolescentes?4 Berg y de Shazer responden a estas interrogantes del siguiente modo: (1) Estas preguntas pueden usarse para desarrollar una manera fructfera de conversar sobre la construccin de soluciones. Por ejemplo, las personas que dicen haber estado deprimidas durante aos generalmente sern capaces de describir momentos (minutos, horas, das) en que estuvieron menos deprimidas cuando se usa una escala numrica que contiene toda la gama de los sentimientos depresivos. Al elaborar la escala numrica, la gama de los sentimientos depresivos, y en consecuencia la dolencia, se descompone en unidades ms o menos discretas. Por ejemplo, si se establece una escala en la cual 0 representa el momento en que se sinti ms deprimido el cliente en las ltimas semanas (o cmo senta al llamar por telfono para solicitar la terapia) y 10 representa los sentimientos del da posterior al milagro, que implican estar libres de sentimientos depresivos (o al menos, no ser
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Preguntas del compilador a los autores del artculo.

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consciente de ningn sentimiento depresivo y por lo tanto sentirse capaz de hacer algo que ahora parece imposible), entonces toda calificacin superior a 0 no slo dice que las cosas ya han mejorado: tambin dice que se est avanzando hacia el objetivo. En esta situacin, el objetivo (sin importar lo impreciso e inespecficamente que haya sido descrito) no es simplemente la desaparicin de los sentimientos depresivos, sino ms bien lograr un 10. (2) Las escalas pueden ser de utilidad en sesiones de terapia grupal, cuando los miembros del grupo tienden a ser algo reservados. A las escalas puede considerrselas sin contenido, dado que slo el hablante sabe lo que quiere decir cuando usa un nmero determinado. El terapeuta puede discutir con el cliente en qu cambiar su vida cuando suba, por ejemplo, de 5 a 6. Lo que sigue a la respuesta a esta pregunta es preguntar qu debe hacer el cliente para pasar de 5 a 6. Otras preguntas posibles son, Cundo pase de 5 a 6, quin ser la primera persona en notar sus cambios?, En qu cambiar el comportamiento de su madre cuando note los cambios producidos en usted? (3) Las escalas pueden usarse con nios pequeos, adultos con discapacidad de desarrollo e incluso aquellos que tienden a ser muy concretos. Cualquier que comprenda la idea que 10 es mayor que 0 y que 5, en una escala de este tipo, es mayor que 4 puede responder con facilidad a preguntas de escala.

Uso de dibujos en las preguntas de escala Adems de las escalas numricas, en el trabajo con nios podran utilizarse dibujos para representar las metas. En el enfoque de Narrativas desarrollado por White y Epston5, ellos han desarrollado un tipo de conversacin denominado externalizacin del problema, que es sumamente til para trabajar con nios (y tambin adolescentes, adultos y familias). La mejor definicin de externalizacin del problema es: la persona no es el problema, el problema es el problema. Carey y Russell (2002) se refieren del siguiente modo a la externalizacin 6: En el momento en que las personas buscan asistencia de los terapeutas, ha menudo llegan en el punto en que creen que hay algo malo en ellos, o que ellas o algo respecto a ellas es problemtico. El problema se ha internalizado. Como estamos seguros que usted sabe, es muy comn que los problemas sean entendidos como internos de las personas, como si representaran algo respecto a la naturaleza o el yo interno de la persona.

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White, M. y Epston, D. (1993) Medios narrativos para fines teraputicos. Ed. Paids, Barcelona M. Carey and S. Russell. (2002) Externalizing: Common Questions. International Journal of Narrative Therapy and Community Work,No.2 (www.narrativeapproaches.com)
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Las prcticas de la externalizacin son una alternativa a las prcticas de la internalizacin. La externalizacin localiza los problemas fuera de los individuos, como productos de la cultura y la historia. Los problemas son comprendidos como socialmente construidos o creados a travs del tiempo. El objetivo de la externalizacin es permitir que las personas se percaten que ellas y los problemas no son la misma cosa. Como terapeutas, hay muchas formas en las cuales enfocar esto. Una forma es hacer preguntas en las cuales cambiamos los adjetivos que las personas usan para describirse a si mismas (Soy una persona depresiva) a sustantivos (Hace cuanto tiempo que esta depresin la ha estado influenciando?,o Qu le dice la depresin acerca de usted mismo?). Otra prctica de la externalizacin implica hacer preguntas en una forma que invita a la persona a personificar los problemas. Por ejemplo, cuando trabajamos con un nio que quiere dejar de meterse en problemas, una pregunta externalizadora podra ser: Cmo se las ingenia el Sr. Problema para engaarte?, o Cundo es ms probable que te visite el Sr. Problema? Por medio de ese tipo de preguntas, se crea algn espacio entre la persona y el problema, y esto permite que la persona comience a revisar sus relaciones con el problema. No solamente los problemas son externalizados. Las cualidades personales, tales como fortalezas, confianza y autoestima, que son comnmente internalizadas (vistas como si fueran inherentes o internas a los individuos), tambin son externalizadas en las conversaciones de terapia narrativa. [] Es importante advertir que la externalizacin implica mucho ms que tcnicas lingsticas. La externalizacin est vinculada con una forma particular de comprensin, una tradicin particular de pensamiento, denominada post-estructuralismo. Esas autoras describen del siguiente modo las conversaciones externalizadoras: Las conversaciones de externalizacin colocan el foco en los problemas que pueden haber sido internalizados (como se mostr en los ejemplos en relacin a la depresin y el Sr. Problema). Pero este es slo el comienzo. Una vez que los problemas son externalizados (v.g., vistos como si no existieran simplemente como un aspecto inherente de la persona), pueden ser colocados en historias. Por ejemplo, es posible que nosotros como terapeutas hagamos preguntas respecto a cunto tiempo la depresin ha estado influenciando la vida de alguien, cundo lleg a su vida, si hubo factores que contribuyeron a esa llegada, cundo esos efectos han sido ms fuertes o debilitantes, qu sostiene a la depresin y qu sirve como remedio en ciertas situaciones. Ese tipo de preguntas, y muchas otras, comienzan a colocar la existencia del problema en una historia. Colocar a los problemas, como la depresin y el Sr. Problema, en historias puede comenzar a aportar ms luz acerca de cmo han sido una gran influencia en la vida de alguien. Tambin puede comenzar a suministrar mucha informacin a las personas y enriquecer las comprensiones acerca de cmo ellas podran ser capaces de recobrar sus vidas de la influencia de los problemas.

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Uno de los aspectos ms significativos de las conversaciones externalizadoras, es que dentro de ellas, pueden tomarse en cuenta las amplias consideraciones. Cuando se comprende que las relaciones de las personas con los problemas estn configuradas por la historia y la cultura, es posible explorar cmo el gnero, la r aza, la cultura, la sexualidad, la clase social y otras relaciones de poder han influenciado la construccin del problema. Al considerar las polticas implicadas en la configuracin de la identidad, se hacen posibles nuevas comprensiones acerca de la vida que estn menos influencias por la culpa, y ms comprensiones acerca de cmo nuestras vidas estn configuradas por historias culturales ms amplias. En esta forma, vemos a las conversaciones externalizadoras como pequeas acciones polticas. Retornan a la esfera de la cultura y la historia lo que fue creado en la cultura y la historia. Esto abre una amplitud de posibilidades para accin, que no estn disponibles cuando los problemas estn localizados dentro de los individuos. Es decir, aunque la conversacin inicialmente coloca el foco en los problemas, la externalizacin busca empoderar al cliente, de modo que ste, con ayuda del terapeuta, pueda descubrir/inventar los modos para derrotar al problema, En el trabajo con nios, stos pueden ayudarse en el proceso de externalizacin a travs del dibujo. En los dibujos de ms abajo, el de la izquierda representa la situacin problema actual y el de la derecha la meta:

El Problema detrs de Juana

Juana dice problema

phht

al

El dibujo de la aventura de sobreponerse a un problema puede enganchar activamente a los nios pequeos en una conve rsacin. Tambin pueden usarse los tteres en este trabajo. Estos mtodos pueden ofrecer un espacio a los nios pequeos que pueden quedar excluidos de una conversacin en la terapia familiar. Es valioso considerar el uso del juego y las artes expresivas con las siguientes personas:

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Nios que no hablan mucho, incluidos aquellos que son tmidos, hablan otra lengua materna7 , tienen dificultades de lenguaje, o son muy chicos para hablar. Nios que prefieren el arte o la danza como el medio favorito de expresin; puede considerarse que en estos nios su sistema primario de procesamiento de la informacin puede ser visual o kinestsico.

Aquellos nios que han experimentado una restriccin de la expresin verbal; por eje mplo, que han sido amenazados dura nte un abuso. Con familias donde existen diferencias culturales entre el terapeuta y el nio, en trminos de estilos familiares o expresin cultural, y cuando los padres tienen expectativas respecto a las formas apropiadas en que tienen que comunicarse los nios.

Estos dibujos, en lugar de ser usados con un objetivo diagnstico tanto en la terapia de artes expresivas como en la terapia narrativa son una invitacin para que el cliente d su propio significado a su dibujo. El terapeuta asume una postura de curiosidad y facilita la amplificacin de de los significados preferidos del cliente, en lugar de ofrecer una opinin experta acerca de la obra artstica. El terapeuta en el enfoque de narrativas est interesado en la actuacin de nuevos significados, lo cual lo lleva a ser el co-autor de las historias alternativas. La actuacin de un nuevo significado o historia que incluya otras esferas de expresin ayuda a solidificar la experiencia nueva. Ver literalmente un dibujo aade una visin diferente a la actuacin del significado.

Un problema frecuente en Australia, en donde se ha desarrollado el enfoque de Narrativas.

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