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REALIDAD BIOSICOSOCIAL DEL ADULTO MAYOR USUARIO DEL SISTEMA A.P.S.

Mara Aurora Bustamante Daje Rodolfo concha Paeile Gabriela Schiattino Prado

INTRODUCCION El aumento de la proporcin de personas de edad avanzada sobre el total de la poblacin, alcanza actualmente niveles superiores a cualquier otra poca histrica; de sta manera se calcula haba en el mundo unos doscientos millones de personas con ms de sesenta aos, las cuales constituan el 8 % aproximado de la poblacin total en 1950. Para el ao 2025 se estima que esa cifra se habr multiplicado por seis, sern entonces mil doscientos millones, lo que supondr que el 14% de todos los habitantes del planeta sern personas mayores de sesenta aos. Los adultos mayores no slo viven ms aos, sino que tambin son el grupo de la poblacin que crece ms, especialmente el segmento de los ms aosos. Este fenmeno social y demogrfico conlleva a cambios profundos en la sociedad, en otros trminos los adultos mayores reconquistan espacios, los mismos que quizs ocuparon en etapas anteriores de su vida, pero que una vez llegados a la vejez les fueron quitados; es as como el sector salud se ve obligado ha enfrentar este desafo, tomando medidas especificas para responder a situaciones nuevas hasta ahora, dirigidas a un grupo de la poblacin que tiene necesidades especficas de carcter urgente dada la rapidez de su crecimiento. De esta manera podemos sealar que en nuestro pas existe un nmero muy reducido de profesionales que se dediquen al estudio de los procesos del envejecimiento y problemas biosicosociales (Gerontologa), y las patologas propias de la vejez (Geriatra). A raz de lo anterior podemos citar que en Chile existan, hacia el ao 2000, un escaso nmero de profesionales mdicos con formacin Geritrica y a su vez un nmero an menor de Enfermeras y Auxiliares Paramdicos especializadas en el tema.

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El impacto que tenga el envejecimiento de la poblacin en la sociedad depender del impacto que ejerzan a su vez los aspectos crticos que encierra la vejez desde el punto de vista de la estructura social, econmica y poltica de cada pas. Ante sta situacin cabe sealar que si a los ancianos se les fortalece en su capacidad de ejercer poder en la sociedad podrn tener un papel positivo en la misma y gozarn de una vida productiva en todos los campos social, econmico, poltico, entre otros. La concepcin de la vejez como una etapa vital resulta ms equilibrada, se basa en el reconocimiento de que el transcurso del tiempo produce efectos en la persona, la cual entra en una etapa distinta a las vividas previamente. Esta etapa posee una realidad propia y diferente a las anteriores, limitada nicamente por condiciones objetivas externas y subjetivas del propio individuo, segn ste punto de vista un perodo semejante al de otras etapas vitales, que posee ciertas limitaciones para el sujeto que con el paso del tiempo se van agudizando, especialmente en los ltimos aos de su vida, pero tiene potenciales nicos y distintivos, tales como : serenidad de juicio, experiencia, madurez vital, perspectiva de la historia personal y social, que compensan las limitaciones de ste momento de la vida. Se puede observar como este grupo etario se descompromete de ciertas reas circunscritas de su vida, pero se involucra ms en otros aspectos, especialmente se desliga de los contactos relacionados con el trabajo, pero llegan a estar ms comprometidos en las relaciones familiares, siendo stas ltimas muy importantes tanto para el anciano como para los miembros ms jvenes, stas relaciones interpersonales suelen ser enriquecedoras an cuando existen diferencias entre generaciones, siendo ste uno de los aspectos cruciales en nuestra ensayo, ya que abordaremos la relacin de la familia con el adulto mayor concebido como la realidad que cada da embarga a mas y mas personas puesto que el progresivo aumento de la poblacin adulto mayor , determinado por el descenso de la fecundidad y la mortalidad afectan a la familia, en particular al anciano, ya que con menos hijos habrn menos recursos familiares para configurar una adecuada red de proteccin familiar y social. Dentro de las tareas especficas de la familia hacia sus miembros, especialmente aquellas relacionadas con el adulto mayor, podemos mencionar: el apoyo afectivo, estmulo intelectual, desarrollo de la identidad, promover el sentido de pertenencia, y en sntesis ser una instancia bsica de socializacin y personalizacin. Son precisamente stas las condiciones que necesita encontrar el adulto mayor en el mbito en que vive. Las familias pueden brindar a los miembros mayores apoyo afectivo; los ancianos valoran altamente la comprensin y el afecto de sus familiares, siendo capaces de sobrellevar situaciones dificultosas, por el hecho de contar con el cario de stos.

El apoyo emocional es mucho ms necesario cuando la persona mayor enviuda y queda en soledad, siendo los miembros de su familia quienes mejor pueden brindar afecto real, comprensin de la situacin, compaa y apoyo incondicional. Adems, en esta etapa vital la persona tiene mayor necesidad de vinculacin y sentido de pertenencia; cuanto mayor se hace una persona, ms necesita del sentimiento de arraigo y de retorno al ncleo familiar. Postular las ventajas de vivir en familia, no significa pensar que es la solucin nica e igualmente vlida para todas las personas y en cualquier etapa del envejecimiento. Cada familia tiene una historia y cada persona debe decidir el lugar ms adecuado para vivir. El hecho de residir en establecimientos asistenciales, que no posean las caractersticas de asemejarse al ncleo familiar, producen en las personas mayores los efectos del hospitalismo, entre ellos, problemas de deterioro de la salud mental, costos psquicos para los ancianos junto con sentimientos de soledad, nostalgia, tristeza y abandono. Ante la misma situacin, los integrantes de la familia en su funcin de otorgadores de cuidados experimentan una conciencia intensa del deber hacia sus progenitores con sensaciones de culpabilidad recurrente, resentimiento y un sentimiento de prdida inminente. Es as como podemos plantearnos como eje central de este ensayo el siguiente problema: AISLAMIENTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ADULTO MAYOR USUARIO DEL SISTEMA APS. CALES SON LOS FACTORES BIOSICOSOCIALES Y CLINICOS QUE INFLUYEN EN SU DETERMINACIN?. Nosotros creemos que estos problemas y todos aquellos que surgen en forma secundaria, tienen su origen por un lado en un aumento real de la poblacin adulto mayor y por lo tanto un aumento de la demanda de dicha poblacin a los sistemas de salud, a la incapacidad del actual modelo de atencin, enfocado en el concepto biomedico, de satisfacer dicha demanda en forma plena y efectiva, en la falta de programas que efectivamente consideren todas las variables involucradas en la epidemiologa de este grupo etario y a la falta de conciencia real en que el estado de adulto mayor es inexorablemente la ultima etapa de la vida humana y que hacia all todos llegaremos algn da Nuestro objetivo principal ser el intentar dar respuesta a estas interrogantes basados en la propia experiencia y en antecedentes clnico-epidemiolgicos disponibles

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y ala vez ver cual o cuales de las estrategias de intervencin existentes seran la o las ms adecuadas en la obtencin de una mejora significativa de la calidad de vida de nuestra poblacin adulto mayor usuaria del sistema APS. DISCUSIN Entre los factores responsables del aumento del nmero de personas de edad avanzada, se encuentra el descenso de la tasa de mortalidad en una primera etapa y luego cuando se ha alcanzado una esperanza de vida por encima de los 70 aos, la reduccin de la mortalidad se convierte en el mayor determinante del continuo aumento de la poblacin mayor (1). En gran parte de los pases de Amrica Latina y el Caribe, el descenso de la mortalidad infantil, junto con la marcada reduccin de la fecundidad son los responsables de la velocidad con que se est produciendo esta transicin demogrfica. En la regin de las Amricas la poblacin de mayor edad, entre 1991 y el 2020 aumentar ms rpidamente que la poblacin total en todos los pases de Amrica Latina. En 1980, esta regin presentaba 23 millones de personas con ms de 60 aos (6.5% de la poblacin total), la Organizacin Mundial para la Salud (OMS), estim que sern 42.5 millones en el ao 2000 (7.9 % del total) y 96.9 millones en el 2025 (12.8% del total). (2) Es de gran importancia sealar, las caractersticas que tendr la poblacin adulto mayor en el siglo XXI; ser una poblacin heterognea con tres o cuatro cohortes generacionales; un segmento, en particular los nacidos en 1946 y 1964 comenzarn a alcanzar los 65 aos de edad en el 2011, siendo la causa de gran parte del incremento de la poblacin mayor de muchos pases. Se espera que este grupo modifique la definicin fsica y psicolgica de los adultos mayores y ample su papel social, econmico, poltico y otros papeles y aspiraciones en el siglo XXI; por ltimo el nmero de mujeres mayores continuar sobre pasando al de los hombres. (3) El envejecimiento de la poblacin total, hace que aumente la proporcin femenina entre los adultos mayores. As segn las Naciones Unidas, entre 1985 y el 2025, el aumento previsto de personas con ms de 70 aos de edad ser de 32 millones de hombres y de 38 millones de mujeres en los pases en desarrollo.(4)

La diferencia de los aumentos, desglosados por sexo, es ms evidente en las edades ms avanzadas, con ms de 80 aos, en las que habr un aumento de 8 millones de hombres y 14 millones de mujeres en los pases desarrollados. (2) Para efectos de este ensayo utilizaremos el trmino adulto mayor, que de acuerdo a las Naciones Unidas, incluye al colectivo de personas de 60 y ms aos, lo cual otorga una mayor magnitud del fenmeno y permite desarrollar ms acciones preventivas. Chile constituye un pas que se encuentra en una etapa avanzada de transicin demogrfica hacia el envejecimiento, caracterizada por una baja natalidad, mortalidad y crecimiento natural, con una proporcin de personas de 60 aos y ms cercana al 10% a finales del siglo XX, equivalente a 1.550.000 adultos mayores y con una proyeccin para el 2020 de un 16%; la persistente reduccin de la mortalidad con la consecuente prolongacin de la vida, repercuten en el aumento de la proporcin de personas de mayor edad.(5) Mientras en el ao 2000, el grupo de 75 aos y ms constituye menos del 2% de la poblacin, en el 2025 se acercar al 4%, siendo ste grupo el que experimente un mayor ritmo de crecimiento, de este modo se gestar un envejecimiento progresivo de esta poblacin, configurndose un estado de cuarta edad (75 y ms aos), representando ste estrato ms de un cuarto de las personas de edad avanzada en el 2025 en nuestro pas, acercndose al 250% a lo largo del primer cuarto de siglo.(5) En Chile en 1950 haban alrededor de 400.000 personas de 60 aos, lo que corresponda al 6.8% de la poblacin total. Por cada 100 menores de 15 aos haba 11.5 adultos mayores. Cuarenta aos ms tarde (1990) el nmero de adultos mayores casi alcanzaba 1.300.000 personas (10% del total de habitantes), existiendo ms de 20 adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos, siendo en el 2000 de 25 adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos, y en el 2015 la cifra bordear a 41 adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos.(3) Cabe sealar que en la actualidad a nivel de las distintas regiones de nuestro pas el mayor ndice de vejez est representado por la V y XII regin, con 43 y 41 adultos mayores respectivamente por cada 100 menores de 15 aos; desde el 2005 el orden ser de la XII y V regin, con 51 y 50 adultos mayores respectivamente por cada 100 menores de 15 aos; y para el 2010 el mayor ndice de vejez lo tendr nuestra regin, con 63 adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos; adems de

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observarse una notable tendencia a la feminizacin de la poblacin adulto mayor, dado el incremento de la sobre mortalidad masculina y una mayor expectativa de vida de la mujer.(6) El progresivo aumento de la poblacin, junto a otros factores hacen que las residencias geritricas se mantengan el la actualidad como la menos mala de las soluciones posibles para un grupo concreto de ancianos, caracterizado por una edad avanzada, alto nivel de dependencia funcional, necesidades continuas de cuidado y dficit de recursos de apoyo formal e informal.(4) La edad media de ingreso de los ancianos a las residencias geritricas, se ha elevado en los ltimos 30 aos, ha disminuido el nmero de los que ingresan entre 65 y 75 aos, ligeramente se ha elevado el grupo de institucionalizados entre 75 y 80 aos, incrementndose el porcentaje de los que ingresan con ms de 80 aos.(4) La tendencia actual es que las personas de edad avanzada vivan en forma independiente el mayor tiempo posible, en lugar de ingresar a una residencia geritrica. Muchos pases de la OCDE (Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico de Europa), (Suecia, Alemania, Francia, Inglaterra y Espaa), estn reorientando sus polticas de residencias de ancianos a otra de cuidados domiciliarios. En la actualidad segn estimaciones de la OCDE, viven en residencias geritricas en Espaa un 2.8% del total de personas mayores de 65 aos, porcentaje que se muestra bajo si es comparado con el de otros pases como Alemania (15.8%), Finlandia (7.29%) o Canad (7.7%), pero que resulta similar al de otros pases Mediterrneos como Francia (3.4%) o Italia (2.4%).(1) El nivel de dependencia funcional es una de los factores relacionados ntimamente con el lugar en que reside un adulto mayor; entendindose sta como la capacidad del individuo para llevar a cabo las actividades cotidianas esenciales; es as como podemos ver que los ancianos que son independientes comnmente viven en residencia de familiares o solos; por otra parte los que son altamente dependientes residen en instituciones de asistencia continua. sta dependencia puede ser fsica, mental o ambas a la vez. La dependencia ms severa suele ser la psquica ocasionada por alguna de las mltiples formas de demencia que se puede sufrir en la vejez, de las cuales la ms frecuente es la de tipo Alzheimer, equivalente a un 70% de la dependencia total; en segundo lugar van los procesos osteoarticulares por ocasionar cuadros dolorosos, lo que produce casi el 25% de las diversas formas de dependencia; otro factor de causa de dao neurolgico que crea invalidez motriz y psquica son los accidentes cerebrovasculares; la prdida de la visin provocando ceguera se da en un

10%, la suma de los porcentajes pasan de 100 dado que una misma persona puede tener dos o tres causas de dependencia.(6) Una encuesta de necesidades de los ancianos realizada en Chile, auspiciada por la Organizacin Panamericana de la Salud (1984), en la cual se utiliz un indicador de autonoma funcional; el ndice de actividad de la vida diaria (AVD) que clasifica a los adultos mayores en tres grupos, dio como resultado que el 66.7% de la poblacin encuestada puede definirse como funcionalmente sana, capaz de llevar una vida independiente, un 30% como funcionalmente frgil, que requiere alguna ayuda para atenuar ciertas discapacidades y un 3.3% es funcionalmente dependiente. En relacin a los tres grupos sealados anteriormente segn el ndice de AVD, en la actualidad encontramos que el primer grupo, es decir aquellos que puedan desarrollar sus actividades diarias normalmente representa el 56% de los adultos mayores; el segundo aquellos que requieren ayuda para determinadas actividades son un 28% y finalmente los postrados o terminales un 16%, de los cuales el 4% se encuentra recluido en una institucin geritrica.(6) En el adulto mayor es ms frecuente encontrar enfermedades de todo tipo, especialmente las crnicas e invalidantes (1), siendo lo que ms afecta desde el punto de vista econmico del gasto que ocasionan en su servicio y la demanda de ellos que hace este grupo etario dado su poca validez, incapacidad o prdida de autonoma, especialmente de los octogenarios. Las enfermedades crnicas aumentan en forma progresiva con la edad, siendo ms frecuentes en el sexo femenino, la prevalencia en la poblacin masculina es de un 27.6%, y en las mujeres de un 39.4%.Esta diferencia puede ser explicada bajo la premisa del aumento concomitante de la sobre mortalidad masculina respecto de la femenina; es decir, debido a que las mujeres viven mas aos tienen mas probabilidad de desarrollar enfermedades crnicas. Entre los diagnsticos ms frecuentes en orden decreciente figuran: ?? ?? ?? ?? ?? ?? Hipertensin Arterial Diabetes Mellitus Reumatismo no especificado Colecistopatas Neurosis EPOC

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Segn un estudio realizado en el ao 1998 a nivel regional, la distribucin por grupo de causa de morbilidad crnica es: ?? ?? ?? ?? ?? Enfermedades Cardiovasculares 32.1% Enfermedades Respiratorias 10.7% Enfermedades Metablicas 5.5% Enfermedades Digestivas 3.8% Enfermedades Neuropsiquitricas 3.1%

Esta situacin es de gran relevancia si consideramos que las enfermedades son los factores que ms acortan la vida y la longevidad, cuando las enfermedades acompaan a los cambios normales del envejecimiento, mantener la salud se hace ms problemtico para las personas mayores. (5) Las enfermedades tienen mltiples efectos sobre el individuo por la discapacidad y dependencia funcional que stas generan, dado este hecho muchas veces los adultos mayores deben recurrir a la ayuda de algn familiar, especialmente los hijos si es que los tienen, lo que representa un 9% de las causas que llevan a los adultos mayores a vivir con los hijos. Esto es cada vez ms complejo, ya que el descenso de la fecundidad y de la mortalidad, que trae consigo el envejecimiento de la poblacin, afecta a la familia, que con menos hijos tienen menos capacidad para cuidar a los ancianos y habiendo menos recursos familiares habr ms demanda de los servicios pblicos, como son las residencias para los adultos mayores. La proporcin de personas de edad avanzada dependientes de familiares en menor o mayor grado era del 12% en los pases desarrollados en 1950 y del 7% en los no desarrollados. Dichas cifras se calculan pasaran a ser superiores al 30% y el 12% respectivamente en el ao 2010.(1) El estado civil de las personas mayores es una variable demogrfica que influye no slo en su vida afectiva y social, sino tambin sobre su forma de vida, sobre los sistemas de apoyo que necesitan y las relaciones intergeneracionales dentro de la familia. Hanson y Sauer (1985) mencionan que el hecho de estar casados y tener hijos se encuentra entre los factores ms importantes que mantienen a los ancianos fuera de las instituciones (7). En relacin con el estado civil de la poblacin a dulto mayor a nivel nacional el 55.5% est casado o conviviendo, el porcentaje de solteros es mucho menor correspondiendo a un 11.6%, as como la proporcin de viudez es notablemente mayor 27.9%. ste hecho a nivel regional muestra un predominio de la categora casado con

un 49.6% y viudo con un 31.7%(7). Toda esta situacin unida a otros factores condicionan fuertemente la forma de vida y el tipo de residencia que adoptan las personas mayores, ya sea por decisin propia o porque no existe otra solucin posible ante esta realidad. A medida que se envejece, especialmente despus de los 80 aos, aumenta la probabilidad de ser allegado al hogar de los hijos o de otros parientes, siendo importante las diferencias entre los sexos, encontrndose que el porcentaje de mujeres allegadas es siempre superior al de los hombres. Considerando la magnitud de las cifras, el porcentaje de allegados entre los hombres de 80 y ms vara alrededor del 20%, en cambio entre las mujeres las cifras ya alcanzan esa magnitud desde el segmento etario que va entre los 65 y 74 aos, llegando a cifras que bordean el 50% en las mujeres de 80 y ms aos; esto tambin esta fuertemente explicado y relacionado con la sobre mortalidad masculina; es decir, mucho menos hombres llegaran a estas edades respecto a las cifras de mujeres que lo harn (4). Cuando no existen stas redes de apoyo, el adulto mayor tiene la posibilidad de residir en una institucin geritrica, de esta manera encontramos que en nuestro pas los ancianos que viven institucionalizados representan un 2.4%. Otra causa que lleva a los adultos mayores a vivir ya sea de allegado al hogar de algn familiar o en una institucin tiene relacin con los impedimentos econmicos de ste grupo etario, encontrando en nuestro pas que 162.000 adultos mayores se encuentran en situacin de pobreza y 35.000 en indigencia; es destacable el cambio que se ha registrado en este aspecto entre 1990 y 1992, pudiendo sealar que la proporcin de la poblacin adulta mayor en situacin de pobreza disminuye desde un 22.7% en 1990 a un 17.8% en 1992 y tambin se observ una disminucin en la proporcin de indigentes de un 6.8% en 1990 a un 4% en 1992 ; esta disminucin tan sustantiva y rpida en las tasas expuestas se debe fundamentalmente a que los instrumentos de medicin utilizados para estos fines no fueron los mas exactos y precisos que hubiesen tenido que ser. Al nivel de nuestra regin es significativo el porcentaje de adultos mayores bajo lnea de pobreza siendo de un 3.7%, situacin muy inferior a la realidad nacional. (6)Esto se debe principalmente a que los factores climatolgicos que imperan en nuestra regin no permiten la sobre vivencia de personas en condiciones de carencia extrema de bienes y servicios bsicos como asimismo de vivienda y fuentes de calefaccin efectivas. Los mltiples problemas que presentan las personas de edad avanzada requieren de la interaccin de mltiples profesionales de la salud, para formar una red de apoyo que considere los aspectos biosicosociales de este grupo etario.

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En enero de 1995, el Gobierno de Chile cre la Comisin Nacional para el Adulto Mayor, de carcter multisectorial y pluralista, conformado por 38 personalidades del mundo acadmico y poltico, profesionales de los servicios pblicos y de la sociedad civil, esta Comisin ha creado una poltica nacional en beneficio del adulto mayor, que se plantea como objetivo general: Lograr un cambio cultural que signifique un mejor trato y valoracin de los adultos mayores en nuestra sociedad, lo que implica una percepcin distinta sobre el envejecimiento y alcanzar mejores niveles de calidad de vida para todos los adultos mayores (8) La proposicin expuesta comprende, adems objetivos especficos a travs de los cuales se operacionaliza el objetivo general, uno de stos es mejorar el potencial de salud de los adultos mayores, lo cual est centrado en mantener y optimizar las condiciones de autovalencia en esta poblacin y se propone incentivar acciones en las reas de promocin, prevencin, atencin curativa y rehabilitacin especfica en la perspectiva de un envejecimiento ptimo, para tal efecto se ha implementado una serie de actividades a cumplir, dentro de las cuales se encuentra el Programa para el Adulto Mayor, modelo de atencin a nivel primario cuya entidad responsable son el Ministerio de Salud y Servicio de Salud respectivo; Programa FONASA para el adulto mayor, cuyo objetivo es: contribuir a la mantencin o recuperacin de la capacidad funcional del adulto mayor. Adems se encuentra el programa de entrega de ayuda tcnica, FONADIS o adulto mayor discapacitado. (6) Abraham Maslow, postul que todas las personas tienen ciertas necesidades bsicas que deben satisfacerse para que el individuo alcance un nivel ptimo de bienestar. Para ello se define necesidad como un estado tensional ocasionado por un desequilibrio interno entre el individuo y el medio externo (9). Se cree que estas necesidades bsicas son comunes a todos los seres humanos y se ordenan por prioridad en cuanto a su satisfaccin, entre las cuales tenemos: ?? ?? ?? ?? ?? Necesidades fisiolgicas. Necesidad de proteccin y seguridad. Necesidad de amor y pertenencia. Necesidad de estimacin. Necesidad de realizacin personal.

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Enfocado al adulto mayor del servicio de Geriatra, se puede mencionar que la satisfaccin de sus necesidades se ven modificadas, por un lado por la involucin fisiolgica propia de su grupo etario; y por otro la institucionalizacin que determina la separacin de su familia, lo que implica permanecer en un ambiente desconocido, carente del afecto y de la compaa que le puede brindar su familia, ya que con ellos puede compartir sus alegras y tristezas, que sin duda lo harn sentirse valorado y necesario, de manera que logre encontrar el reconocimiento y aceptacin por parte de ellos. Erickson, conceptualiz ocho etapas por las que pasa el ser humano, a las que denomin: Ciclo Vital Individual, para los fines de este estudio nos referiremos a la ltima de stas: integridad de la personalidad v/s desesperacin, en la cual el sentimiento de integridad resulta de la capacidad que tiene el adulto mayor de mirar hacia atrs y contemplar su vida con satisfaccin; por el contrario los sentimientos de angustia y depresin son propios del adulto mayor, que ve que su vida ha sido u na serie de oportunidades fallidas y de deducciones equivocadas, dndose cuenta ahora que es demasiado tarde para volver a empezar una nueva vida. El resultado es un sentimiento de desesperacin acerca de aquello que podra haber sido y no fue (9). De lo anteriormente descrito podemos deducir que, si el adulto mayor, en etapas previas ha logrado superar conflictos, ya sea de ndole personal, familiar, econmico y/o social podr tener una ancianidad satisfactoria y productiva, por el contrario el adulto mayor cuya vida estuvo marcada por frustraciones y conflictos emocionales ocasionados por l o ella o por su medio social y/o familiar, y que no fueron resueltos en sta etapa o en etapas previas dar como resultado una vejez insatisfecha. Sin importar, ni explorar los conflictos y las etapas vividas por el adulto mayor usuario del sistema APS ; es importante considerar que se puede influir en algunos aspectos y participar junto a l, para asegurar que en los ltimos aos de su vida logre alcanzar un bienestar personal, demostrndole as a su familia y a la sociedad que es capaz de vivir, compartir, contribuir, amar y ser til segn las capacidades que tiene el adulto mayor y que los dems podamos beneficiarnos de su experiencia. La teora interpersonal de Sullivan, se basa en la creencia de que el comportamiento y personalidad de los seres humanos, se desarrolla como resultado de las relaciones interpersonales que sostienen unas personas con otras importantes para ellas. Por tal razn la conducta y la personalidad del adulto mayor tienen sus bases en las relaciones interpersonales que ha establecido durante su vida, ya sea con su familia,

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amigos y diversos grupos de la comunidad que ste considere como personas significativas para l, con una implicancia afectiva y generadora de experiencias mutuas, sean stas positivas o negativas (9). Sullivan conceptualiz el crecimiento de la personalidad como algo que ocurre en etapas, en cada una de ellas el individuo lucha por lograr satisfaccin y seguridad en sus relaciones interpersonales. En la etapa del adulto mayor es importante el rol que juega la familia, puesto que constituye la principal fuente de relacin interpersonal brindando al adulto mayor estabilidad emocional, afectiva y social, de manera que minimice la ansiedad y angustia que genera esta etapa de la vida, ms an si se toma en cuenta la separacin fsica y/o afectiva de la familia que surge como consecuencia de la institucionalizacin. La teora de las redes de apoyo de ALBARRACIN y GOLDSTEIN, modelos sobre el apoyo social que se complementan de la siguiente forma: propone tres

1. Teora del estrs: Establece la relacin entre apoyo social y bienestar, segn dos versiones: a) Hiptesis del efecto directo: Segn sta hiptesis el apoyo social (afecto, compaa, ayuda) es necesario como generador de experiencias positivas y recompensadoras. S no se tiene, genera dolor, estrs y malestar. b) Hiptesis de la amortiguacin o interaccin: Supone que no es slo la falta o presencia de apoyo social la que genera efectos negativos o positivos sobre la personalidad del individuo, si no el efecto combinado de ste con determinado grado o nivel de estrs que se tenga. 2. Teora de la necesidad: Sostiene que la salud de un sujeto depende de la relacin entre las necesidades existentes y el apoyo social que la satisfaga o facilite su satisfaccin. 3. Teora del efecto funcional o de la influencia social: Sostiene que son las relaciones sociales las que en algunas ocasiones pueden reforzar conductas positivas de salud, y en otras obstaculizarlas o reforzar conductas negativas.

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La tesis bsica respecto a las redes de apoyo sostiene que las personas son ms felices, tienen mejor salud y se adaptan mejor al funcionamiento de la comunidad cuando disponen de una red de apoyo amplia y consistente (10). De aqu radica la importancia que tiene para el adulto mayor conservar y mantener slidas sus redes de apoyo, especialmente aquellas que le son significativas ya que este hecho le permite tener confianza en la resolucin de determinados problemas que puedan presentarse en cualquier momento de su vida, dando respuestas satisfactorias a las necesidades bsicas, por un lado, y complejas por otro, dentro del contexto de dicha red. Es sabido que las personas socialmente activas tienen una mejor capacidad de adaptacin; sostiene que con excepcin de los cambios inevitables de salud y fisiolgicos del adulto mayor, ste sigue teniendo las mismas necesidades de tipo fsico, psicolgico y social. Se afirma que el estado activo del individuo es la base para mantener u obtener satisfaccin y autorrealizacin y que el decremento de las actividades sociales es una imposicin de la sociedad ante el anciano y en contra de los deseos del mismo (10). Un estudio realizado por Luke, Norton y Denbigh, en Espaa (1981), sobre la actividad social de los adultos mayores dio como resultado que la actividad social es un factor importante en la vida de muchas personas ancianas. Los ancianos socialmente activos se ajustan psicolgicamente mejor que los inactivos (11). De esto se desprende que es necesaria la actividad social para que el adulto mayor contine con el desarrollo de sus roles y a su vez la continuidad de dichos roles son necesarios para la mantencin de un AUTOCONCEPTO POSITIVO. En su teora del modelo de desarrollo a escala humana, el economista chileno (y premio Nbel alternativo) Manfred Max-Neef, plantea que la persona humana es un ser de necesidades mltiples e interdependientes. Por ello las necesidades humanas deben entenderse como un sistema en que las mismas se interrelacionan y interactan. Simultaneidades, complementariedades y compensaciones (trade-offs) son caractersticas del proceso de satisfaccin de las necesidades. Las necesidades humanas pueden desagregarse con forme a multicriterios, y las ciencias humanas ofrecen en este sentido una basta y variada literatura. Es as como

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se combinan dos criterios posibles de desagregacin: segn categoras existenciales y segn categoras axiolgicas. Esta combinacin permite operar con una clasificacin que incluye, por una parte, las necesidades de SER,TENER, HACER Y ESTAR; y, por la otra, las necesidades de Subsistencia, Proteccin, Afecto, Entendimiento, Participacin, seo, Creacin, Identidad y Libertad. Ambas categoras de necesidades pueden combinarse con una matriz que las interrelacionan en forma lgica y eminentemente operacional. De la clasificacin propuesta se desprende que, por ejemplo, alimentacin y abrigo no deben considerarse como necesidades, sino como satisfactores de la necesidad fundamental de subsistencia. Del mismo modo, la educacin (ya sea formal o informal), el estudio, la investigacin, la estimulacin precoz y la meditacin son satisfactores de la necesidad de entendimiento. Los sistemas curativos, la prevencin y los sistemas de salud, en general, son satisfactores de la necesidad de proteccin. No existe correspondencia biunvoca entre necesidades y satisfactores. Un satisfactor puede contribuir simultneamente a la satisfaccin de diversas necesidades o, a la inversa, una necesidad puede requerir de diversos satisfactores para ser satisfecha. Ni siquiera estas relaciones son fijas. Pueden variar segn tiempo, lugar y circunstancia. A modo de ejemplo se mencionan la situacin clsica de la lactancia materna; es decir, cuando una madre le da pecho a su bebe, a travs de ese acto, contribuye a que la criatura reciba satisfaccin simultanea para sus necesidades de subsistencia, proteccin, afecto, e identidad. La situacin es obviamente distinta si el bebe es alimentado de manera ms mecnica. Habiendo diferenciado los conceptos de necesidad y satisfactor, es posible formular dos postulados adicionales. Primero: las necesidades humanas fundamentales son finitas, pocas y clasificables. Segundo: las necesidades humanas fundamentales (como las contenidas en el sistema propuesto) son las mismas en todas las culturas y en todos los periodos histricos. Lo que cambia, a travs del tiempo y de las culturas, es la manera o los medios utilizados para la satisfaccin de dichas necesidades. Cada sistema econmico social y poltico adopta diferentes estilos para la satisfaccin de las mismas necesidades humanas fundamentales. En cada sistema, estas se satisfacen (o no se satisfacen) a travs de la generacin (o no generacin de diferentes tipos de satisfactores.

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Uno de los aspectos que define una cultura es su eleccin de satisfactores. Las necesidades humanas fundamentales de un individuo que pertenece a una sociedad consumista son las mismas de aquel que pertenece a una sociedad asctica. Lo que cambia es la eleccin de cantidad y calidad de los satisfactores, y/o las posibilidades de tener acceso a los satisfactores requeridos. Lo que esta culturalmente determinado no son las necesidades humanas fundamentales, sino los satisfactores de esas necesidades. El cambio cultural es (entre otras cosas) consecuencia de abandonar satisfactores tradicionales para remplazarlos por otros nuevos y diferentes. Cabe agregar que cada necesidad puede satisfacerse en niveles distintas necesidades. Ms an, se satisfacen en tres contextos distintos: a) en relacin con uno mismo b) en relacin con el grupo social c) en relacin con el medio ambiente La calidad e intensidad tanto de los niveles como de los contextos depender de tiempo, lugar y circunstancia. Una poltica de desarrollo orientada hacia la satisfaccin de las necesidades humanas trasciende la racionalidad econmica convencional por que compromete al ser humano en su totalidad. Las relaciones que se establecen entre necesidades y sus satisfactores hacen posible construir una filosofa y una poltica de desarrollo autnticamente humanista. Las necesidades revelan de la manera ms apremiantes el ser de las personas, ya que aquel se hace palpable a travs de estas en su doble condicin asistencial: como carencia o potencialidad. Comprendidas en un amplio sentido, y no limitada a la mera subsistencia, las necesidades patentizan la tensin constante entre carencia y potencia tan propias de los seres humanos. Concebir las necesidades tan solo como carencias implica restringir el espectro a lo puramente fisiolgico, que es precisamente el mbito que una necesidad asume con mayor fuerza y claridad la sensacin de falta de algo. Sin embargo, en la medida que las necesidades comprometen, motivan y movilizan a las personas, son tambin diferentes y con

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potencialidad y, ms an, pueden llegar hacer recursos. La necesidad de participar es potencial de participacin, tal como la necesidad de afecto es potencial de afecto. As entendidas las necesidades como carencias y potencias, resulta impropio de hablar de necesidades que se satisfacen o que colman. De all que quizs sea ms apropiado hablar de vivir y realizar las necesidades y de vivirlas y realizarlas de manera continua y renovadas. Para fines analticos satisfactores: y de estudio se distinguen al menos cinco tipos de

a) Violadores o destructores: al ser aplicados con la intencin de satisfacer una determinada necesidad, no solo aniquilan la posibilidad de su satisfaccin en un plazo mediato, sino que imposibilitan, por sus efectos colaterales, la satisfaccin adecuada de otras necesidades. El atributo especial de los violadores es que siempre son impuestos. b) Pseudo- satisfactores: son elementos que estimulan una falsa sensacin de satisfaccin de una necesidad determinada. Sin la agresividad de los violadores o destructores, pueden en ocasiones aniquilar, en un plazo mediato. La posibilidad de satisfacer la necesidad a que originalmente apuntan. Su tributo especial es que generalmente son inducidos a travs de propaganda, publicidad u otros medios de persuasin. c) Satisfactores inhibidores: son aquellos que por el modo en que satisfacen (generalmente sobre satisfacen) una necesidad determinada, dificultan seriamente la posibilidad de satisfacer otras necesidades. Su atributo es que a salvo excepciones, se hallan ritualizados, en el sentido de que suelen emanar de hbitos arraigados. d) Satisfactores singulares: los satisfactores singulares son aquellos que apuntan a la satisfaccin de una sola necesidad, siendo neutros respecto a la satisfaccin de otras necesidades. Son caractersticos de los planes y programas de desarrollo, cooperacin y asistencia. Su principal atributo es el de institucionalizados, ya que tanto en la organizacin del estado como en la organizacin civil, su generacin suele estar vinculada a instituciones, sean estas ministerios, otras reparticiones pblicas o empresas de diverso tipo.

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e) Satisfactores sinrgicos: son aquellos que por la forma en que satisfacen una necesidad determinada, estimulan y contribuyen a la satisfaccin simultanea de otras necesidades. Su principal atributo el de ser contrahegemnicos en el sentido de que revierten racionalidades dominantes tales como las de competencia y coaccin. Esta conceptualizacin terica nos entrega un marco referencial que nos permite llevar una problemtica que involucra a la sociedad entera y focalizarla en el sujeto de anlisis de este ensayo es decir el adulto mayor. Max-Neef define muy bien el concepto de necesidad versus satisfaccin, en donde resulta especialmente obvio que el actual modelo de sociedad deja de lado a nuestro adulto mayor pues, lo considera un elemento no encasillable ni como necesidad ni como satisfactor. Es ah en donde la apuesta de un desarrollo a escala humana (una concepcin ms humanista y democrtica de sociedad) vera a nuestro adulto mayor como El elemento que define tanto sus necesidades como (y fundamentalmente) sus propios satisfactores. El concepto actual imperante en nuestra sociedad impide una adecuada visualizacin del problema.

CONCLUSIONES Nos parece de suma relevancia destacar la inmensa y estrecha relacin entre nuestro sujeto de anlisis (el Adulto Mayor) y su entorno; referidos como las partes de un sistema, que a su vez interacta con otro mayor, formando un continuo de cambio y remodelacin infinito. Es sabido que en los seres humanos se producen continuamente interacciones entre stos y el medio ambiente, es por ello que esta situacin es compleja y constantemente cambiante. La teora de sistemas permite comprender las innumerables influencias que afectan a la persona y el posible efecto del cambio que se produce en algunas partes sobre el todo. Un sistema puede ser definido como: Un todo constituido por partes interactuantes, en las que las partes tienen una funcin y el sistema como un todo tiene otra funcin (9). Los sistemas se organizan en niveles jerrquicos de complejidad. Los sistemas individuales pueden ser subsistemas de sistemas ms complejos, mientras que cada sistema posee un suprasistema. Tanto para la familia como en los centros de salud debe existir un funcionamiento de tipo SISTEMICO; es decir, ambos estn formados por un conjunto de unidades

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interrelacionadas con caractersticas propias como la globalidad y la homeostasis. Adems son sistemas abiertos que se encuentran en continuo cambio, poseen una estructura y dinmica propias, reglas y roles establecidos; ambos se encuentran formados por subsistemas que establecen fronteras y limites cuya adaptabilidad y comunicacin son propios y donde encontramos que cada uno de los integrantes interacta con un entorno ya sea familiar o institucional, donde existen factores biolgicos, sicolgicos y sociales de alta relevancia para el adulto mayor y su familia. Por tal razn y como el corolario central de esta discusin, proponemos que el conocimiento pleno de esta teora y su puesta en prctica es el elemento fundamental para comprender, producir y controlar los posibles efectos de la atencin de salud primaria sobre el sistema del adulto mayor, considerando adems que dicho adulto mayor constituye un subsistema del sistema familiar, y ste a su vez forma parte de un suprasistema que es la comunidad toda. A medida que se envejece aumenta el contacto con la familia, evidencindose que quienes alcanzan mayor edad cronolgica son aquellos que mantienen un mayor contacto familiar y a que medida que el adulto mayor se acerca a la muerte el inters y el contacto de la familia por ste; posiblemente sea por aliviar sus sentimientos de culpabilidad o bien por un simple inters material. Se ha visto que existe un menor contacto familiar para los adultos mayores de sexo femenino; si bien los usuarios de sexo femenino tienen un mayor contacto con su familia esta proporcin difiere levemente de quienes no tenan contacto, lo cual lleva a afirmar que esta categora se encuentra en riesgo potencial de perder dicho contacto. Otro aspecto a considerar es el estado civil de los adultos mayores, el cual se asocia con una mayor frecuencia de contacto para aquellos adultos mayores casados o viudos, a diferencia de los solteros que mantienen un escaso o nulo contacto familiar. Es aqu, donde reviste gran importancia la teora del ciclo vital e individual (Erickson), dado que quienes han logrado de formar una pareja, tener hijos y consolidar una familia en fases previas del desarrollo, establecieron lazos afectivos perdurables en el tiempo. Respecto al tipo de patologa que presentan los adultos mayores usuarios del sistema APS de salud, resulta de particular inters el observar que aquellos que mantienen un pobre o nulo contacto familiar son portadores en su mayora de algn tipo de patologa siquitrica; lo cual no es de extraar, pues la Muerte Social (Kastembaum 1977), evidenciada en aquellos pacientes que han perdido la

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conciencia de su existencia, se manifiesta principalmente en un entorno social en el cual la tendencia es a dejar de comportarse como si la persona estuviera an viva y comienza a funcionar como si ya estuviera muerta, siendo estos usuarios progresivamente olvidados por su familia y convertidos en un caso ms. Desde el punto de vista de la asociacin del parentesco del familiar y nuestro adulto mayor, existen una importancia porcentual mente significativa en cuanto a que son los hijos los que ms participan del cuidado y apoyo de nuestros adultos mayores. Esto se condice con la teora del ciclo vital familiar (Dubai que hace referencia a que la estructura familiar que origino la familia de los hijos, ahora adultos pasa a apoyarse en ellos, es decir la plataforma de lanzamiento debe ser remolcada por aquellos a quienes lanzo. La familia es la organizacin social a que un individuo acude a los momentos ms cruciales y difciles de su vida, crendose un sentimiento de dicha reciprocidad, siendo este echo ms evidente entre padres e hijos. Esto genera en el adulto mayor sentimientos de satisfaccin, felicidad y gratitud, por su parte los hijos experimentan sentimientos de cario y al mismo tiempo de tristeza originada en las condiciones fsicas y/o mentales actuales de su progenitor. Creemos firmemente que la ms valida opcin u/o enfoque en el problema de la atencin en salud primaria de nuestros adultos mayores, pasa necesariamente por centrarnos en un modelo de atencin eminentemente BIOSICOSOCIAL , con un fuerte nfasis en lo sistmico pues es ah en donde y gracias a la interaccin de un equipo de salud multidisciplinario y jerarquizado en plano TRANSVERSAL POR COMPETENCIA, encontraremos las respuestas ms integrales y asertivas a las diversas problemticas planteadas da a da por nuestros adultos mayores. Es claro que el modelo biomdico a fracasado como satisfactor principal en este tema, pues a lo largo de nuestra inmediata historia hemos sido testigos de cmo las prioridades en salud han ido cambiando, a medida que nuestra poblacin envejece, y el modelo hoy aun imperante se ha quedado atrs tanto en lo objetivo (cifras indicadoras de salud) como en la percepcin subjetiva de nuestros usuarios Adultos Mayores, que con su clara insatisfaccin nos dan la pauta de forma firme y potente respecto de la necesidad urgente de cambio. Creemos que es ese nuestro principal desafo hoy en da como profesionales de la salud primaria.

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SUGERENCIAS De acuerdo con lo ensayado y a la luz de lo anteriormente expuesto podemos sugerir lo siguiente: 1. Implementar un modelo de intervencin en salud orientado ms directamente al adulto mayor y su familia tendiente a fortalecer o reanudar las relaciones entre los mismos, que considere la realizacin de intervencin en crisis, terapia familiar y formacin de grupos de auto ayuda. Es decir, transitar desde el enfoque biomdico al biosicosocial a travs del cambio de enfoque en la salud primaria. 2. Incentivar al equipo multidiciplinario de salud en la realizacin de un Programa de Educacin continua dirigido a la familia del adulto mayor, en temas tales como: - Comunicacin asertiva - Relaciones interpersonales - Apoyo emocional 3. A nivel gubernamental fomentar el conocimiento y difusin de la problemtica del adulto mayor por medio de campaas masivas a travs de los medios de comunicacin oral y escrito, a fin de sensibilizar a la poblacin al respecto de la importancia del problema y su auto cuidado. 4. Readecuacin de los marcos presupuestarios y fomento de la capacidad auto administrativa de los centros de salud (centro de costos) a fin de optimizar polticas de salud locales referentes a la problemtica del adulto mayor usuario de dichos centros.

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