Editorial

Anorexia y bulimia
Conflictos con el cuerpo
Hernn Santacruz Hernn Santacruz Oleas: Mdico Psiquiatra - Psicoanalista, Profesor Titular Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Universidad Javeriana. Santa Fe de Bogot. Los trastornos de la alimentacin constituyen un conjunto de padecimientos heterogneo que tiene un carcter paradigmtico desde el punto de vista clnico y psicopatolgico. Son paradigmticos en cuanto confluyen en ellos elementos etiolgicos muy diversos, de naturaleza gentica, neuroendocrina, psicolgica y sociocultural, siendo stos ltimos los que seguramente determinan su extraordinario incremento, primero en los pases desarrollados y ahora tambin en Colombia. Debido a que la anorexia nerviosa es por mucho la forma ms grave y frecuente de los trastornos de la alimentacin, este trabajo se referir ampliamente a ella, y en menor extensin a la bulimia. Tambin por razones de claridad y porque este trabajo no est dirigido a especialistas en el rea, no se referir a las nuevas modalidades clnicas del trastorno que an se encuentran en discusin e investigacin. Por otra parte conviene, ya que se est hablando de un trastorno cuya frecuencia ha aumentado drsticamente en los ltimos aos, hacer una breve indagacin histrica: hay descripciones clnicas de personas seguramente anorxicas desde el medioevo. Parece ser que estas pacientes desarrollaban su enfermedad no por buscar una disminucin de peso o por una forzosa acomodacin a las exigencias de la moda sino por razones de ndole mstica. Piero Camporesi describe en la obra "Fragmentos para una historia del cuerpo humano" (Edit. Taurus 1991, Madrid), un relato de Heisterbach acerca de una mujer joven "poseda por una profunda devocin quien, comulgando todos los domingos, dejaba de sentir la necesidad corporal de alimentarse durante toda la semana". Esta admirable capacidad se prolong por varios meses, aunque el cronista no nos dice cul fue la evolucin posterior del caso. A fines del siglo XIX se us prcticamente la nomenclatura actual para describirla tanto en Inglaterra como en Francia por parte de Gull y Lasgue, respectivamente. Avanzado este siglo, en la cuarta dcada, intensas discusiones entre clnicos europeos permitieron la diferenciacin entre anorexia nerviosa y caquexia por lesin hipofisaria (Simmond). Ya en la segunda mitad de este siglo, y en particular cuando la anorexia nerviosa empieza a adquirir caractersticas "epidmicas", empiezan a aparecer en proporcin ms y ms investigaciones sobre el tema que se recopilan hace veinticinco aos en el texto de Hilde Bruch. Russell es el investigador contemporneo que ha descrito formas clnicas diferenciales tanto de la anorexia como de la bulimia que permitiran establecer subtipos de cada una de ellas.

Para el DSM IV (Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders) y el CIE 10 (Sistema Internacional de Clasificacin de las Enfermedades), son criterios diagnsticos de anorexia los siguientes: Negativa a mantener el peso corporal por encima de un peso mnimo normal para la edad y talla. Intenso temor a engordar. Severa perturbacin en la imagen corporal. Otros criterios exigen la presencia de una prdida de peso del 25%, aunque no hay consenso sobre el grado de prdida de peso y su verdadera significacin en trminos de la parte de la masa corporal perdida. Amenorrea. Por otra parte, se describen como criterios diagnsticos para la bulimia: Episodios de ingestin masiva acompaados de una sensacin angustiosa de prdida de control Intensa preocupacin por la apariencia corporal y conductas dirigidas a controlar el peso. Los alimentos habitualmente consumidos en esos episodios de voracidad son carbohidratos y el consumo suele ocurrir en la noche de modo clandestino. El atracn suele ser mayor, cuando tienen la certeza de poder vomitar luego

Epidemiologa de los trastornos de la alimentacin

Los trastornos de la alimentacin afectan fundamentalmente a mujeres jvenes. y la edad ms comn de inicio est entre los 14 y 16 aos. La anorexia nerviosa sigue siendo rara en hombres aunque la impresin que se percibe de los trabajos ms recientes es que aumenta hasta estar en este momento entre el 5 y 10% del total de casos. La prevalencia en mujeres jvenes es del 1% y est asociada con estratos socioeconmicos medios y altos. En algunas muestras hasta el 6% de las jvenes que estn terminando educacin secundaria tienen ms de un sntoma de anorexia nerviosa. El aumento de la prevalencia en hombres se hace a expensas de prepberes fundamentalmente. Las mujeres que se desempean en profesiones que requieren delgadez (bailarinas, modelos) son ms propensas a desarrollar el padecimiento. En relacin con la bulimia algunos estudios ingleses y norteamericanos sealan prevalencias del 2 al 4% en mujeres jvenes, tambin con tendencia al incremento. Aspectos orgnicos, fisiolgicos y neuroendocrinos de la alimentacin Conviene ahora sealar algunos de los aspectos neurofisiolgicos que se relacionan con el apetito. La alimentacin es un motivo fundamental del comportamiento humano, establecido genticamente para garantizar la supervivencia. Es claro que sujetos que no estn provistos de una vigorosa tendencia alimentaria tendrn menos oportunidades de perpetuarse. Tambin hay que sealar, que a pesar de que la alimentacin es una necesidad primordial, seguramente con frecuencia no ha podido satisfacerse por lo que

tambin la especie es capaz de adaptarse a largos perodos de privacin. Se podra aventurar entonces la idea de que la capacidad de tolerar largos perodos famlicos sera, en esas circunstancias extremas pero de ningn modo infrecuentes en la historia de la especie, una ventaja. Los ncleos neuronales que controlan la ingestin son el paraventricular y el ventromedial en relacin especfica con la saciedad, mientras que la estimulacin del ncleo ventrolateral del tlamo y de la regin perifornical produce sensacin de hambre. Por supuesto lo anterior se da con la mediacin de neurotransmisores, as: la activacin noradrenrgica incrementa la cantidad que se ingiere en cada comida porque retrasa la aparicin de la sensacin de saciedad, tambin aumenta la preferencia por carbohidratos y disminuye la de protenas. La activacin serotoninrgica disminuye la cantidad ingerida porque desencadena rpidamente la sensacin de saciedad y a la inversa del sistema anterior, disminuye el apetito de carbohidratos. El sistema dopaminrgico inhibe la avidez por protenas y grasas y al parecer interviene en la experiencia placentera que acompaa a la ingestin de alimentos. La galanina aumenta la apetencia por carbohidratos al comienzo del da y por las grasas al final del da. Otros pptidos cuyas funciones continan siendo investigadas intervienen en el control del apetito y la saciedad; stos son la bombesina, la somatostatina, el enteroglucagn y la colecistoquinina, esta ltima en especial desencadenando saciedad. Recientemente dos neuropptidos denominados "Y" y "YY" se han ligado respectivamente al hambre "corriente", y al hambre imperiosa o famlica. Como se puede apreciar por lo anterior, los sistemas de control del hambre y la saciedad son altamente complejos, y su conocimiento no es an completo; lo que s parece ser claro es que las aminas bigenas ejercen un control a corto plazo y los pptidos lo hacen en ciclos largos. Lo anterior no es todo en el aspecto fisiolgico porque, y en relacin especfica a la acumulacin grasa en las diferentes partes del cuerpo, se deben agregar algunos otros elementos importantes: los lipocitos se reproducen en los primeros cinco aos de vida, luego de esta edad su reproduccin cesa, pero en las mujeres se reanuda la actividad reproductora lipoctica en cada embarazo. La grasa se distribuye adems segn la presencia de receptores de membrana para hormonas sexuales que determinan la acumulacin de grasa caracterstica de los cuerpos femenino y masculino. Finalmente, la grasa parda, cuya apariencia caf-rojiza se debe a la gran acumulacin mitocondrial que sus clulas poseen, y que est ubicada en el espacio retroesternal, en la grasa perirrenal y en la espalda en el espacio interescapular, es responsable de convertir en calor los lpidos que ah se metabolizan. La presencia y actividad de la grasa parda estara pues relacionada con las observaciones clnicas de sujetos que con una muy alta ingestin calrica no engordan y otros que son gordos pese a controlar dicha ingestin. Cabe sealar que el ejercicio fsico activara la funcin "quemadora" de lpidos de la grasa parda. Aspectos psicolgicos y socioculturales de la alimentacin Como en todo hecho psquico humano, sobre y desde la infraestructura orgnica cerebral se inserta lo psquico que incluye desde luego lo inconsciente ligado a las

experiencias tempranas de satisfaccin del hambre y a su vez esta satisfaccin unida a la vivencia elemental de los primeros cuidados que construyen la trama organizadora de la vida psquica en la relacin con la madre. No puede separarse de lo anterior el hecho de que la satisfaccin del hambre produce placer y ese placer es esencial en la construccin de los primeros vnculos que el beb humano desarrolla con otros seres humanos. La cultura interviene en los procesos alimentarios desde el comienzo de la vida. Muchas de las primeras normas se relacionan con la alimentacin, con las clases de alimentos, las formas de preparacin, su orden y por supuesto la manera en que stos deben servirse y consumirse. Hay alimentos deseados, prohibidos, limitados en su consumo a ciertos perodos de la vida, o que slo pueden tomarse luego de una forma de preparacin especial o siguiendo o precediendo a otros. Hay, por supuesto, tambin comidas de "ricos" y comidas de "pobres" , comidas "urbanas" y comidas "rurales" y no podemos olvidar que determinados alimentos son elementos de identificacin cultural. No hay otra actividad que facilite ms la interaccin humana familiar y social que la alimentacin. Las connotaciones simblicas de la comida y del comer son enormes: comer juntos, invitar a comer, rechazar la comida, compartir la comida, son acciones cargadas de implcitos afectivos, sociales, y a veces sexuales que son factores siempre presentes y conflictivos en las pacientes con trastornos del apetito. Es evidente que la valoracin y apreciacin que la cultura hace del cuerpo femenino determina en gran parte la presencia creciente y alarmante de los trastornos de la alimentacin en mujeres jvenes. El cuerpo femenino ha sido objeto a lo largo de la historia de la cultura occidental judeocristiana de conceptualizaciones que van desde el rechazo formal y explcito a la idealizacin mstica. Se apreci el cuerpo femenino de caractersticas voluptuosas hasta hace ms o menos tres dcadas; ahora el aprecio y la exaltacin esttica se refieren a su delgadez. La delgadez hoy es signo de elegancia, es tambin evidencia de rango social, de tiempo disponible abundante para las tareas del gimnasio, del bronceado, del maquillaje, de la vestimenta que muestra y esconde; en suma es una manifestacin de excelencia personal y social que por supuesto slo es posible si adems se tiene dinero. En el mismo orden de este pensamiento mgico, ser "gordo" cuando adulto es declararse inculto, descuidado y tambin viejo. Sin embargo, y para sealar la contradiccin que es la norma cuando se est en los terrenos de lo irracional, los nios para ser "lindos" deben estar "gorditos" (hasta hace no muchos aos algunas marcas muy conocidas de alimentos para nios realizaban "concursos" en los que el beb ms gordo era el ganador, especialmente si adems era rubio y de ojos azules). Las pacientes anorxicas y bulmicas frecuentemente sienten que su cuerpo debe estar delgado porque la sola presencia de rasgos sexuales secundarios (mamas, glteos y caderas) ya las convierte en "vulgares", connotacin que se agrega a las otras apreciaciones peyorativas que se han sealado en el prrafo anterior. Se impuso durante ms de un siglo y hasta hace poco el ideal de belleza femenino que resaltaba los rasgos sexuales secundarios, ahora se impone su mnima expresin y las mujeres, especialmente las ms vulnerables en tanto que adolescentes inician dietas absurdas, a veces dirigidas mdicamente, para acomodarse a esa nueva exigencia producto de la

cosificacin indigna e indignante a que son sometidas. Cuando poco a poco estos "ideales de belleza" empiezan a permear tambin lo calificado de deseable en la apariencia fsica masculina, hasta ahora inaccesible a esas intrusiones, se empiezan a detectar casos de anorexia en varones prepberes.

La imagen corporal
La imagen corporal tiene una base neurolgica: el homnculo sensorial de la corteza parietal. Sobre ese sustrato se construye una representacin simblica y afectiva que es la imagen psquica del cuerpo; esta imagen expresa la valoracin que el sujeto experimenta por el cuerpo y sus partes, pero esa autovaloracin est a su vez determinada por la cultura. Una imagen corporal "normal" se ha construido a partir de la observacin del cuerpo de los otros, pero tambin a travs de la mirada de los otros y de las opiniones que expresan esos otros. La anorxica se siente gorda, pese a la opinin de todos los otros que se sorprenden o asustan frente a su emaciacin, y se sigue sintiendo as pese a haber perdido 25 o 30 por ciento de su peso corporal; su apreciacin del cuerpo es pues, psictica en el sentido de que no puede emitir un juicio real acerca de la apariencia "fsica" de su cuerpo. En relacin con la imagen corporal tambin es claro el rechazo que estas pacientes expresan frente a aquellas reas de significacin ertica o sexual y que son aquellas que pretenden volver inaparentes a travs de sus conductas restrictivas. Tambin el ejercicio constante, obsesivo, desmesurado a veces, es un hallazgo frecuente que contribuye al gasto calrico y que unido al consumo de purgantes, al vmito autoinducido y al consumo de anfetaminas pueden ocasionar complicaciones mdicas de gravedad variable. Todo clnico experimentado ha tenido pacientes en los que condiciones psquicas determinan alteraciones del funcionamiento neuroendocrino. La amenorrea es una de esas muy frecuentes alteraciones. La amenorrea suele aparecer a las pocas semanas de iniciada la restriccin diettica, se mantiene a lo largo de la evolucin del padecimiento y la reanudacin menstrual es, habitualmente, algo que ocurre cuando la recuperacin nutricional est en curso. Cuando una paciente mantiene la restriccin alimentaria y el bajo peso a pesar de haber vuelto a menstruar normalmente, se debe considerar como un caso de mal pronstico.

Bulimia
El trmino Bulimia proviene del griego bous = buey y limos = hambre. Se refiere como diagnstico, a pacientes que experimentan episodios incontrolables de ingestin masiva seguidos de vmito autoinducido. Ocurre en mujeres que expresan mucha preocupacin por su imagen corporal y una serie de conductas dirigidas a la disminucin o control del peso. Desde la descripcin de Russell en 1979 se han detectado cada vez ms y ms casos y algunos estudios estiman una prevalencia del 2.8% para la poblacin femenina, lo que hara de este trastorno el ms significativo epidemiolgicamente de todos los trastornos del apetito. Estas pacientes tienen una tendencia a la obesidad que parece ser ms importante que la descrita en la anorexia nerviosa. Hay que sealar que por lo menos el 50% de las pacientes anorxicas desarrolla comportamientos bulmicos y que esta evolucin ensombrece el pronstico del cuadro. Por esta razn el trmino bulimarexia fue acuado por Lodahl en 1976.

Luego del episodio bulmico, que como se ha dicho antes es clandestino y casi siempre nocturno, sobrevienen sentimientos intensos de naturaleza depresiva y de culpa y vergenza. Tambin es claro que dificultades emocionales, en particular aquellas ligadas a experiencias de abandono o soledad, suelen precipitar crisis bulmicas. La crisis es posible porque no se percibe la normal sensacin de saciedad y eso incluye la ausencia de la saciedad especfica que es la prdida de deseo o rechazo de un grupo particular de alimentos una vez que se ha consumido una cantidad suficiente de ellos.

Comorbilidad psicopatolgica
El cuadro clnico ms frecuentemente asociado a los trastornos del apetito es la depresin, tanto que muchos autores afirmaron que seran manifestaciones incompletas o equivalentes de trastornos del afecto. Ahora se piensa que tanto anorexia como bulimia son entidades clnicas autnomas. La asociacin con depresin, por otra parte, sera ms una consecuencia de la desnutricin en los casos en que est presente y en la bulimia se tratara de una concordancia con un cuadro distmico ligado a estructuras de personalidad altamente conflictualizadas. La observacin clnica de estas pacientes ha mostrado en todos los estudios la presencia de comorbilidad con estructuras de personalidad patolgicas (dependiendo de los estudios, entre el 25 y el 70% de las pacientes tienen trastorno de personalidad). En las anorxicas se encuentran frecuentemente perfiles de tipo narcisista, histrico y obsesivo; stas tienen mejor pronstico que aquellas en las que hay componentes de personalidad esquizoide o fronteriza. Las pacientes bulmicas, en cambio, suelen ser ms frecuentemente afectas de trastorno por discontrol de impulsos, que se expresa en compras compulsivas, despilfarro, abuso de alcohol, ludopata, cleptomana, propensin a los accidentes, promiscuidad e ira paroxstica. Subyacen a lo anterior intensos sentimientos de minusvala y automenosprecio.

Complicaciones mdicas de los trastornos del apetito

En la anorexia nerviosa la restriccin diettica disminuye el metabolismo basal y la termognesis, que se expresa en los casos ms graves por hipotermia, hipotensin y bradicardia. Tambin hay disminucin del recambio y gnesis de protenas, disminucin de la actividad de la bomba de sodio y un mayor rendimiento de ATP. Por todo lo anterior hay una disminucin de la actividad simptica, un incremento de las posibilidades de ansiedad y depresin y una posibilidad creciente de que surjan episodios bulmicos ligados al dficit serotoninrgico especfico que facilita el comportamiento impulsivo. Las pacientes que hacen ejercicio suelen obtener por este medio una produccin endorfnica que ayuda a la no percepcin del hambre y al mantenimiento de un estado de nimo que impresiona como optimista y alegre en el que es fcil la negacin de la gravedad de lo que les est ocurriendo. Las complicaciones mdicas son ms frecuentes en anorexia que en bulimia; sin embargo, ambas pueden ser letales (segn las series la mortalidad flucta entre el 5 y el 17%). La muerte ocurre en anorexia por hipotermia, bradicardia, shock y muerte. En la bulimia se han descrito complicaciones cardiovasculares por dilatacin gstrica

extrema, hemorragia esofgica post-vmito (sndrome de Mallory-Weiss), alcalosis hipoclormica, hipocalemia, convulsiones y erosin del esmalte dental.

Evolucin y pronstico
El pronstico de la anorexia en general es malo aunque responden mejor las pacientes con estructuras de personalidad histricas, que no han hecho crisis bulmicas, que tienen una apariencia fsica atractiva y que admitan el sentir hambre. Algunos autores afirman que habra un "curso natural" para la anorexia de aproximadamente dos aos, pero en los estudios ms representativos, que son los de Russell en Inglaterra, se concluye que el 43% de las anorxicas terminan haciendo un trastorno crnico, mixto, de anorexia y bulimia. Son indicadores de mal pronstico la presencia de antecedentes neurticos infantiles (berrinches, onicofagia, enuresis, ansiedad de separacin), padres en conflicto severo, crisis bulmicas, sintomatologa depresiva y comienzo tardo (despus de los 25 aos) del trastorno. Algunos autores describen luego de seguimiento por varios aos de pacientes anorxicas, una muy elevada frecuencia de trastorno de identidad de gnero (lesbianismo). La bulimia nerviosa tiene mejor pronstico que la anorexia, pero aproximadamente un 30% terminan en un trastorno crnico mixto similar al del cuadro anorctico. Al parecer estas pacientes necesitan de un largo apoyo psicoteraputico.

Tratamiento
Los trastornos de la alimentacin, que como hemos visto tienen una determinacin multicausal, requieren un tratamiento multidisciplinario que incluye psicoterapia individual y familiar con enfoques comportamental, cognoscitivo y dinmico, que puede ser simultneo o no. Cuando las circunstancias orgnicas lo hacen necesario o cuando la prdida de peso es superior al 25% del peso mnimo ideal para la talla y edad del paciente, el tratamiento debe ser hospitalario, ya que esta prdida hace fuertemente proclive a la paciente al desarrollo de complicaciones cardiovasculares potencialmente letales. Cuando el porcentaje de prdida es superior al 30% del peso esperado, la hospitalizacin psiquitrica suele ser muy prolongada (dos a seis meses). En algunos casos ser necesaria medicacin psicotrpica, generalmente de tipo antidepresivo. La dieta debe planearse con ms o menos 500 caloras por encima del requerimiento bsico diario y es deseable repartirla en seis comidas iguales a lo largo del da. Debe evitarse que la paciente coma cantidades grandes de alimentos en una sola comida. No debe olvidarse, con respecto a los medicamentos, que dado el estado de desnutricin que presentan estas enfermas, pueden ser muy vulnerables a los efectos secundarios de ellos. La administracin de ciproheptadina se recomienda por sus efectos antihistamnicos y antiserotoninrgicos que en la anorexia pueden contribuir a mejorar el apetito. Dado el creciente nmero de casos que se observa en nuestro medio, se sugiere que las instituciones de tercer nivel de atencin en salud y que posean unidades de salud mental, constituyan clnicas de trastornos de la alimentacin que deben incluir un psiquiatra, una psicloga clnica con experiencia en terapia cognoscitivocomportamental, un mdico internista, una nutricionista y una enfermera profesional.

Idealmente estos equipos deben ser asesorados por un psiquiatra con especialidad en nios y adolescentes y un endocrinlogo.

Acciones preventivas
Si, como parece ser claro, los factores de naturaleza familiar y psicosocial desempean un papel esencial en el incremento de la prevalencia de los trastornos de la alimentacin, es por supuesto posible pensar en medidas preventivas. En primer lugar debe evitarse de manera radical el sugerir dietas a adolescentes y mujeres jvenes cuyo exceso de peso en la mayora de los casos no es mdicamente significativo. Hay que recordar que desde el punto de vista clnico-nutricional no se considera que una persona es obesa sino cuando sobrepasa en ms de un 20% el lmite superior del peso ideal para su talla y edad. Mucho ms importante aunque menos concreta es la necesidad de que padres, educadores, responsables de los medios de comunicacin de masas, publicistas y por supuesto los profesionales de la salud tomen conciencia del riesgo que potencian al plantear criterios de belleza y atractivo que incluyen siempre, sea de modo explcito o implcito, una apariencia corporal que muchas mujeres no pueden alcanzar. Mientras ms se exalte la apariencia fsica como valor indispensable y ptimo para conseguir la aceptacin social, el aprecio del sexo opuesto e incluso ubicacin laboral, ms numerosas sern las adolescentes y mujeres jvenes que pretendan cumplir con esos absurdos estereotipos. Comer bien y de manera balanceada es un elemento importante en un estilo de vida saludable, pero es nocivo, en particular para los nios y adolescentes, fomentar una preocupacin de caractersticas obsesivas alrededor de la comida, de las caloras, de las grasas, del "colesterol", etc. En una cultura tan enajenante como la nuestra, tan llena de falacias y presupuestos irracionales, slo la aprensin genuina y la aceptacin plena de la propia persona, que implica el no ser igual ni a un modelo ni a los otros, pueden facilitar una madurez psicolgica real; a propsito de esto hay que recordar la enunciacin de Sigmund Freud cuando afirm que "el primer Yo es el yo corporal".