El sistema Vertebrobasila o Sistema de irrigacin posterior.

Origen y trayecto. Las dos arterias vertebrales se originan en las arterias subclavias tanto a la derecha como a la izquierda. Especficamente lo hace en su cara superior a poco de su origen, hecho que es de destacar por la frecuencia de nacimientos anmalos de la AV tanto en el Tronco Arterial Braquioceflico como en el Cayado de la Aorta. Su ascenso es casi vertical o ligeramente inclinado hacia atrs entre los msculos escalenos y los prevertebrales y anteriormente al ganglio cervical inferior del simptico o, en caso de haber fusin entre este y el primer torcico al Ganglio Estelar, contenido en el espacio supraretropleural, as la AV lo cubre, pero el ganglio la suele rebasar, sobre todo lateralmente. Tambin es anterior al proceso transverso de C7, posterior a la Vena Vertebral y a la Arteria Cartida Primitiva. Penetra enseguida junto al nervio vertebral aplicado a su cara posterior en el foramen del proceso transverso de C6 y asciende por los primeros 6 agujerostransversos. En ese trayecto y hasta el axis, es medial a la VV y cruza la cara anterior de los nervios cervicales. Al salir del agujero transverso del axis asciende hacia el transverso del atlas, que es ms lateral, describiendo una curva cncava medialmente, desde este agujero al foramen magno forma una segunda curva horizontal, cncava anteriormente. Luego atraviesa la membrana atlantooccipital y se dirige hacia delante arriba y medialmente hasta atravesar la duramadre inmediatamente anterior al ligamento dentado e inferior a la digitacin superior de dicho lig. Asciende en seguida fuertemente hacia dentro penetrando en la cavidad craneana a travs del foramen magno pasando por debajo del XII par. Ya dentro se inclina hacia arriba y lateralmente contorneando la cara lateral del bulbo unindose a su homloga en la lnea media frente al surco bulboprotuberancial dando origen a la Arteria Basilar o Tronco Basilar. Esta asciende por la lnea media entre el surco basilar de la protuberancia y el surco basilar del hueso occipital. De direccin vertical vertical termina cerca del borde superior de la protuberancia en dos ramas terminales: Arterias Cerebrales Posteriores. Su longitud varia de 2.5 a 3.5 cm y su dimetro de 3 a 4 mm. Esta 15 mm posterior a la cartida interna. De este tronco nacen las arterias cerebelosas superiores, de 1 mm de dimetro, y las cerebrales posteriores de 3mm, las perforantes. El III par atraviesa el espacio entre la cerebral posterior y la cerebelosa superior dentro de la cisterna interpeduncular y viaja anteriormente hasta que penetra en el seno cavernoso. Esta relacin hace que el debut de muchos pacientes con

aneurismas de la AB debuten con parlisis del IIIpar. Sus ramas nutren el puente, el mesencfalo, parte del diencfalo y de los lbulos temporal y occipital, y gran parte del cerebelo, todas estructuras indispensables para la vida, por lo que su afeccin de cualquier origen, incluyendo las alteraciones vasculares, conduce a severas manifestaciones clnicas con compromiso del estado de conciencia y no raramente, a la muerte. Para la toma de las medidas, decidimos dividir la arteria basilar en tres segmentos, los cuales se caracterizan por la disposicin de sus ramas perforantes y colaterales, y especficamente por el territorio de irrigacin. Denominamos el segmento inferior al comprendido entre el sitio de unin de las arterias vertebrales y el sitio de nacimiento de la arteria colateral ms rostral que se comportase como arteria cerebelosa anteroinferior. Sus ramas perforantes se dirigen al foramen caecum y se denominaron perforantes caudales; sus ramas colaterales se dirigen al surco pontobulbar y se denominan arterias pontobulbares. El segmento medio se defini como aquel comprendido entre el lmite superior del segmento inferior y el sitio de nacimiento de la arteria ms caudal que se comportase como arteria cerebelosa superior. Sus ramas perforantes se dirigen al aspecto lateral del surco basilar y fueron llamadas perforantes medias; sus ramas colaterales son de tres tipos: cerebelosas (la arteria cerebelosa anteroinferior), pnticas largas y pnticas cortas. El segmento superior corresponde entonces al que se encuentra entre el lmite superior del segmento medio y la bifurcacin de la arteria. Sus ramas perforantes se dirigen bsicamente a la sustancia perforada posterior, en la fosa interpeduncular; sus ramas colaterales son cerebelosas (arteria cerebelosa superior) y mesenceflicas, y sus ramas terminales (arterias cerebrales posteriores) dan irrigacin al diencfalo posterior, mesencfalo, lbulos temporales y occipitales, y no hacen parte del presente estudio. La arteria basilar, desde su origen cerca de la unin pontobulbar hasta su terminacin cerca de la unin pontomesenceflica, tuvo una longitud promedio de 30.13 mm (rango de 23.5 a 38.2). En el 20% de los casos, la arteria era tortuosa, con concavidad izquierda en sus segmentos inferior y medio en el 75%, la cual se corresponda con la presencia de dominancia de la arteria vertebral izquierda. Segmento Inferior. El dimetro promedio de la arteria basilar en su nacimiento fue de 4.05 mm con un rango de 3.5 a 4.3 mm. A nivel del nacimiento de las arterias cerebelosas anteroinferiores su dimetro promedio fue de 3.55 mm (rango de 3.0 a 4.2 mm) con un rango de longitud del segmento de 9.0 a 17.1 mm (promedio 11.91 mm). Hay en promedio 3.75 arterias perforantes caudales (dirigidas al foramen caecum) con un rango de 3 a 6. Casi todas las arterias perforantes al foramen caecum nacen de este segmento con excepcin de dos casos (10%), con una arteria cada uno, originada en el segmento medio de la basilar, por encima del origen de las arterias cerebelosas anteroinferiores.

En estos casos dicha arteria cursaba en el surco basilar dando pequeas ramas en l y finalmente penetraba al foramen caecum. Las arterias perforantes caudales se originaban en promedio 6.67 mm por encima del sitio de unin de las arterias vertebrales, con un rango de 0.51 a 12.7 mm. Frecuentemente estas arterias perforantes caudales se originaban adems en las arterias vertebrales y en las pontobulbares; un 83% de ellas ramificaban antes de penetrar el foramen caecum. Su dimetro promedio fue de 0.34 mm (rango de 0.17 a 0.43 mm). Segmento Medio. El dimetro promedio de la arteria basilar a nivel del lmite superior del segmento medio (borde caudal del sitio de nacimiento de la arteria cerebelosa superior) fue de 3.44 mm, con un rango de 3.0 a 4.2 mm. El segmento midi en promedio 15.2 mm con un rango de 10.5 a 19.5 mm. Una patologa relativamente comn en la AB es la dolicoestasia, que significa elongacin y distensin. En la AB implica un dimetro mayor a los 4.5 mm. Generalmente implica trastornos de los oculomotores. Colaterales. AV La AV esta destinada principalmente a irrigar medula espinal y romboencfalo. As, en el cuello dar ramas espinales que van hacia la mdula a travs de los foramenes intervertebrales, y ramos musculares para los msculos vecinos. En la cavidad craneana dar: 1. Arteria Menngea Posterior, que se ramificar en la fosa cerebelosa. 2. Espinal Posterior. 3. Espinal anterior. Estas ltimas para el bulbo y mdula cervical. 4. Cerebelosa inferior posterior AB 1. 2. 3. 4. Ramas protuberanciales. Arterias labernticas. Cerebelosas inferiores anteriores. Cerebelosas superiores.

Distintas consideraciones. Sobre el origen embriolgico del sistema Vertebrobasilar, Embriolgicamente, el desarrollo de la AV es precedido por la formacin de anastomosis longitudinales postcoitales que vinculan las arterias cervicales intersegmentales. La fusin de las arterias longitudinales embrionarias forman la AB en una dreccin cefalocaudal hacia la 5ta semana. La arteria intersegmental proalantal entre los somites occipitales y cervicales acompaa al primer nervio cervical y provee comunicacin entre

las circulaciones vertebrales y carotdeas en desarrollo. El 2do par de arterias intersegmentarias, la llamada Arteria Hipoglosa, acompaa al XII par craneal proveyendo ramas que ayudan en la formacin de la parte cerebral de la AV, y se anastomosa con la parte posterior de la Arteria Cartida Interna. Luego la arteria hipoglosa se atrofia y su rama anastomtica con la arteria comunicante posterior permanece conectada con el eje neural longitudinal proalantal ipsilateral. Esta conexin corresponde a la porcin distal de la AV y AB. La variacin anatmica es definida como la normal flexibilidad en la topografa y morfologa de las estructuras corporales. As, algunos autores consideran que las variaciones del complejo vertebrobasilar podran conducir a desrdenes cerebrales al alterar la hemodinmia vascular, aumenta el riesgo de ateroesclerosis, aneurismas, oclusin, diseccin arterial y, potencialmente ateroesclerosis. As, entre otros casos se informan esta el de una AVI que en su ascenso a travs de los formenes transversos pasa posteriormente a los FT de C3 y C4 e irriga a los msculos de la regin cervical posterior sin continuar dentro del crneo. La causa posible que nos brindan los autores fue la degeneracin de la porcin proximal de la anastomosis longitudinal postcoital izquierda en el contexto de una arteria cervical intersegmental persistente. Este caso es nico. Sobre el continente en la regin cervical. Las variaciones de los FT parece segur un patrn en varios de los segmentos certebrales segn diferentes factores posibles: 1. embriolgicos. 2. stress mecnico. 3. tamao, curso y nmero de vasos vertebrales. El contenido de los FT es: 1. Arteria Vertebral. 2. Venas Vertebrales. 3. Plexo simptico acompaante (nervio de Francois Franck). El FT es el resultado de una formacin especial de los procesos cervicales transversos. Esta formado por un elemento costal vestigial fusionado con el cuerpo y al original FT de la vrtebra. Los nervios cervicales, luego de emerger por los formenes intertransversarios, luego cruzan los vasos vertebrales. As, se encontraron casos donde las AV mostraban indentaciones producidas por los nervios espinales. Normalmente esta presente en los procesos transversos de todas las cervicales. Pero la AV penetra en los FT desde la C6, la C7 estara ocupada slo por venas.

Las variaciones del FT pueden ser varias: FT dobles. Triples. Ausencia de FT. Infiltracin osteoftica. El patrn que seguira podra ser en parte explicado por las tensiones soportadas por los vasos que los atraviesan en el contexto de una mdula cervical con movimientos mas o menos libres. En la literatura se admite que la extensin y rotacin normal de la cabeza podra perjudicar el flujo de la AV, con una constriccin en el vaso contralateral al lado de la rotacin. Acompaando esta rotacin hay un cambio en el 10% del largo de la arteria del lado contralateral. Recordemos que los movimientos de la cabeza sobre el cuello se localizan en las articulaciones atlantooxipitales y se efectuan en torno a un eje transversal que pasa por el centro de la curvatura de los cndilos. La amplitud de la flexin es de 20, la de extensin de 30, y a amplitud total de 50. Pero los movimientos de flexin y extensin pueden ser mucho ms amplios. La amplitud mxima del movimiento de inclinacin lateral es de 20. La rotacin mxima, ejecutado por las articulaciones del atlas con el axis, no excede los 30. Hay adems una gran variabilidad de este foramen, y el espacio ocupado por la AV es tambin variable: del 8-85%. Adems adopta en este segmento un trayecto tortuoso. Esto posibilita su indemnidad en los movimientos cervicales. A su vez dicha tortuosidad podra causar destruccin sea del FT. A la vez que es conocido que las AVI son mayores que las AVD, as se concuerda con ciertas observaciones de que los FTI son mayores que los FTD. Consideraciones varias. La AVD puede nacer de: La primera parte de la subclavia. Del cayado de la aorta. La cartida primitiva, cuando la subclavia derecha es rama de la aorta detrs de la subclavia izquierda. Del tronco arterial braquioceflico. Se ha visto que puede pasar por detrs del esfago. La AVI: Arteria subclavia. Cartida comn. Cayado de la aorta (5.6%). Atraviesan los FT:

1. C6: 88%. 2. C7: 5%. 3. C5: 7%. Es muy raro que fallen en unirse para formar la AB. La mitad de los aneurismas del sistema posterior se dan en la AB