PROGRAMA DE FORMACIN ONLINE

Gestin y asistencia a mltiples vctimas en situacin NBQ

Mdulo Iv
AGeNteS QUe GeNerAN UNA ALertA NrBQ

A. Dueas Laita
Unidad Regional de Toxicologa Clnica. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid

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A. Dueas Laita
Unidad Regional de Toxicologa Clnica. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid

iNTroDUCCioN Y ClaSifiCaCiN DE liaS alErTaS NrBQ

El trmino situaciones NrBQ hace referencia a aquellos incidentes, accidentales o deliberados, en los que la poblacin civil o militar se expone a explosiones nucleares (N), istopos radioactivos (r), microorganismos bacterianos (B) y vricos o a agentes qumicos (Q). En este mdulo describiremos las principales alertas de tipo qumico y radiolgico, que pueden generar una emergencia en la que se precise de la atencin a mltiples vctimas. Para enfrentarse a situaciones NrBQ, los sanitarios que trabajan en medicina de urgencias extrahospitalaria y hospitalaria tienen que hacer un rpido enfoque sindrmico del problema, ya que en un incidente de este tipo, se pueden tardar horas o das en identificar el agente causal. Dicho enfoque facilitar el adecuado tratamiento y la eleccin de medidas de descontaminacin. los sndromes producidos por sustancias qumicas o radioactivas son un conjunto de sntomas y signos que en muy poco tiempo identifican el grupo qumico al que un paciente se ha expuesto. a continuacin describimos los principales txicos que pueden generar una alerta NrBQ y los sndromes o enfermedades que producen (Tabla I).

Tabla I. Clasificacin de las principales alertas NRBQ.

Q agentes qumicos - agentes asfixiantes: cianuro, Co, SH2 (Sndrome asfixiante) - agentes calmativos (Sndrome por depresores del Sistema Nervioso Central) - agentes incapacitantes (Sndrome alucinatorio o delirante) - agentes nerviosos (Sindrome colinrgico) - agentes pulmonares (Sindrome irritativo respiratorio) - Sustancias vesicantes (Sndrome vesicante o cutano) Q agentes biolgicos Bacterias - Bacillus anthracis (ntrax) - Yersinia pestis (Peste bubnica) - Francisella tularensis (Tularemia) - Brucella (Brucelosis) - Coxiella burnetii (fiebre Q) Virus - Virus variola (Viruela) - Virisus alphavirus togaviridae (Encefalitis equina) - arenavirus, Bunyavirus, filovirus, flavivirus (fiebres hemorragicas) Toxinas microbianas - Enterotoxina Estafilococo B - Toxina botulinica (Botulismo) - Tricotecenos Q agentes radioactivos (Sndrome o heridas por radiacin) Emisores gamma - Cobalto-60 - Cesio-132 Emisores beta - Estroncio-90 - fsforo-32 Emisores alfa - americio-241 - radio-226 - Polonio-210

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agENTES aSfiXiaNTES: CiaNUro, Co, SH2 (sndrome asfixiante)

Etiologa
Este grupo de sustancias produce un sndrome caracterizado por la hipoxia tisular, en el que clnicamente se objetivan manifestaciones neurolgicas (fundamentalmente perdida de consciencia) y cardiovasculares (hipotensin, arritmias y otras). Podra ser producido por: cianuro, monxido de carbono (Co) y cido sulfhdrico (SH2), pero tambin por metano, propano, butano, gas natural, nitrgeno, dixido de carbono (Co2), argn, helio y otros.

Clnica
las manifestaciones clnicas son variables en funcin de su concentracin en el ambiente, del tiempo que se inhale y del tipo de gas. En casos leves-moderados puede haber cefalea (tpica del Co), cansancio, mareo, nuseas. En las graves alteraciones mentales, isquemia miocrdica, sncope, coma, convulsiones y muerte. la hipoventilacin o apnea tiene su origen en la depresin del sistema nervioso central. Con cualquiera de ellos, el paciente puede quedar inconsciente de forma casi fulminante.

Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial del tipo de gas inhalado nos podrn ayudar una serie de pruebas habituales en la atencin urgente. Si en la gasometra arterial se observa una acidosis metablica severa debemos pensar en el cianuro. la po2 puede ser normal en el caso de los gases asfixiantes mitocondriales tipo Co, cianuro o sulhdrico. El hallazgo de CoHb mayor del 15% ser diagnstico de intoxicacin por Co. Un lactato superior a 810 mmol/l, sugiere una intoxicacin por cianuro. No hay que fiarse en estos casos de la pulsioximetra, pues confunde la CoHb y la MetaHb con la oHb. Este error se puede evitar utilizando los modernos pulsicooxmetros, que miden mediante esta tcnica de forma especfica la CoHB y la MetHb.

Tratamiento
El tratamiento bsico consiste en retirar al paciente de la zona contaminada, abrir puertas y ventanas y ventilar el rea. En ninguna de las intoxicaciones por estos gases es precisa la descontaminacin de la superficie corporal del paciente. En todos los casos poner o2 al 100%. Si el enfermo precisa de ventilacin asistida poner una fio2 de 1. administrar hidroxicobalamina en los enfermos en los que se sospeche una intoxicacin por cianuro. Todos los casos debern ser derivados a un hospital.

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agENTES CalMaTiVoS (sndrome por depresores del Sistema Nervioso Central)
Etiologa
Estos agentes inducen un sndrome caracterizado por la disminucin de la consciencia, acompaada en ocasiones de depresin respiratoria de origen central y, en general, con pocas manifestaciones multiorgnicas. Pueden estar implicadas en su aparicin los opiceos, los anestsicos generales, otros psicofrmacos depresores del SNC y los hidrocarburos. Muchos de estos agentes, denominados calmativos pueden absorberse por va oral, intravenosa, inhalatoria y en algunos casos transdrmica. Sin embargo, la va inhalatoria sera la mas probable en un atentado terrorista o uso criminal.

Clnica
Clnicamente puede existir disminucin del nivel de consciencia, desde la somnolencia al coma profundo. Tambin depresin respiratoria (bradipnea o apnea) y miosis (solo en el caso de los opiceos). Si el coma se prolonga, la presencia de midriasis sugiere la existencia de un dao cerebral irreversible o la presencia simultnea de otros agentes. En algunos casos habr, adems de lo anterior, disminucin del peristaltismo, hipotensin, hipotermia y bradicardia.

Diagnostico diferencial
En el diagnstico diferencial se debern solicitar las exploraciones habituales de un paciente en coma con depresin respiratoria. los opiceos se detectan fcil y rpidamente en la orina, pero no el resto de las substancias que inducen este sndrome.

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Tratamiento
El tratamiento consistir en aplicar las medidas generales de soporte vital y reanimacin bsica y avanzada, en caso necesario. Para los opiceos y anestsicos, no es necesaria una descontaminacin cutnea o de las ropas. En el caso de los hidrocarburos, si hubiese una contaminacin clara de piel o ropas, si sera preciso el lavado con agua abundante. En el caso de los opiceos existe un antdoto competitivo con el agente en su receptor, la naloxona. Dicho frmaco suele ser suele ser muy eficaz y puede evitar la necesidad de practicar ventilacin asistida al paciente. la ventilacin mecnica prolongada hasta la completa reversin del cuadro es la otra opcin teraputica. Ser necesaria en casos de intoxicaciones mixtas o si el antdoto no ha sido efectivo.

agENTES iNCaPaCiTaNTES (sndrome alucinatorio o delirante)

Etiologa
Estos agentes qumicos producen un sndrome caracterizado por la aparicin de alucinaciones y/o delirio. adems, en funcin de la sustancia a la que se ha expuesto el paciente, podra acompaarse de midriasis, taquicardia y sequedad de piel y mucosas. a consecuencia de sus efectos tambin recibe el nombre de sndrome incapacitante psquico. Se incluyen en este las siguientes sustancias: Q anticolinrgicos: agente BZ y agente 15. Q alucingenos: lSD

Clnica
El sndrome clnico se caracteriza por un estado alucinatorio y/o de delirio. En el caso de las substancias anticolinrgicas, habr adems un cuadro de sequedad global de piel y mucosas, midriasis con visin borrosa, taquicardia, calor y enrojecimiento. Con el lSD tambin puede observarse midriasis, temblor, taquicardia e hipertensin arterial. Pasada la intoxicacin, la recuperacin suele ser ad integrum. la muerte por estas substancias es excepcional, aunque el riesgo de accidentes o autolesiones es obvio.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de este sndrome se fundamentar en la sospecha clnica y epidemiolgica, as como en los hallazgos de la exploracin, con exclusin de otras causas. No obstante, en caso de sospecha se proceder a recoger y guardar muestras de sangre y orina para su posterior determinacin.

Tratamiento
En el tratamiento, si existe contaminacin o exposicin corporal, debe realizarse una descontaminacin cutnea con agua abundante. Tras ella se proceder a colocar al paciente en un ambiente tranquilo, fresco, con pocos estmulos lumnicos y sonoros y sin mobiliario que le permita autolesionarse. Debido al riesgo de hipertermia, debe canalizarse una va venosa e infundir lquidos de forma precoz. la sedacin es aconsejable hacerla con diacepam o midazolam. El uso de neurolpticos est contraindicado por incrementar el riesgo de hipertermia. En el caso de un sndrome anticolinrgico florido, puede utilizarse como antdoto especfico la fisostigmina para controlar la agitacin, el delirio y las alucinaciones, con la precaucin de monitorizar el ECg y evitar su administracin en cado de bradicardia.

agENTES NErVioSoS (sndrome colinrgico)

Etiologa
Estos agentes producen un sndrome colinrgico, esto es un conjunto de manifestaciones clnicas caractersticas (sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, miosis) producidas por un exceso de acetilcolina en las sinapsis nerviosas a consecuencia de una inhibicin de la acetilcolinesterasa. Podran estar implicadas en su aparicin los siguientes sustancias: Q insecticidas organofosforados y carbamatos. Q armas qumicas neurotxicas: sarin, soman, tabun, agente VX, agente gf y otros. En general, todos ellos son molculas liposolubles que se absorben bien por todas las vas.

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Clnica
las manifestaciones clnicas incluyen sntomas relacionados con el excesivo efecto de la acetilcolina en sus receptores muscarnico y nicotnico. alguno de estos agentes puede producir, tras un periodo libre de sntomas y de duracin variable (das, semanas), una afectacin perifrica sensitivo-motora que se ha descrito como una posible secuela de la intoxicacin aguda, aunque no forma propiamente parte del sndrome colinrgico. la clnica se presenta en tres grandes sndromes que se superponen: Q Sndrome muscarnico: broncoconstriccin, dolor abdominal, vmitos, diarrea e incontinencia fecal y micciones involuntarias. Constriccin del esfnter del iris y msculo ciliar con miosis y parlisis de la acomodacin. Hipersecrecin bronquial, gstrica, intestinal, pancretica y de otras glndulas, con sudoracin, lagrimeo y sialorrea. Vasodilatacin perifrica con rubor e hipotensin arterial. Bradicardia sinusal y alteraciones de la conduccin aurculo-ventricular. Q Sndrome nicotnico: astenia intensa, fasciculaciones, mioclonias, paresias y parlisis muscular, taquicardia, vasoconstriccin perifrica, hipertensin arterial, hiperexcitabilidad miocardica, hipersecrecin adrenal con hiperpotasemia e hiperglucemia. Q Sndrome central: cefaleas, confusin, coma, convulsiones, depresin respiratoria y alteraciones hemodinmicas. la muerte se produce en insuficiencia respiratoria, en la primera fase, o por parlisis respiratoria perifrica o depresin central en la segunda. otras causas de muerte son de origen cardiovascular.

Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial la determinacin de la actividad de la colinesterasa eritrocitaria (fundamentalmente) o de la colinesterasa plasmtica, son una ayuda en la confirmacin diagnstica, aunque el grado de inactivacin no tiene una correlacin precisa con el cuadro clnico.

Tratamiento
las bases del tratamiento son las siguientes: Q En el caso de contaminacin cutnea de los pacientes es importante la descontaminacin de las vctimas, intervinientes, vehculos y equipos. Q Es urgente sacar al paciente de un posible ambiente contaminado, retirar toda la ropa y lavar la superficie cutnea lo antes posible con agua templada y jabn durante 15 minutos, as como la superficie conjuntival, en su caso, con suero fisiolgico durante el mismo tiempo. Q En caso de ingesta, el lavado gstrico est indicado en las primeras horas, seguido de la administracin de carbn activo. la descontaminacin debe practicarse utilizando los intervinientes un equipo de proteccin individual, que les proteja de la inhalacin y del contacto cutneo con el txico. Todo paciente que haya entrado en contacto con un producto de este tipo y presente sntomas colinrgicos debe ser observado durante un mnimo de 12 horas y si presenta sntomas de intensidad moderada, debe ser atendido en una UVi. Es prioritario el tratamiento sintomtico de la funcin respiratoria con aspiracin de secreciones y, si es preciso, intubacin bajo sedacin con benzodiacepinas. El uso de succinilcolina como relajante muscular est contraindicado. Se emplearn tambin las benzodiacepinas (diazepam o clonazepam) para el control de las convulsiones, mioclonias y fasciculaciones. El antdoto del sndrome muscarnico es la atropina. El antdoto regenerador de la colinesterasa es la pralidoxima.

agENTES PUlMoNarES (sndrome irritativo respiratorio)

Etiologa
Estas sustancias producen un sndrome caracterizado por manifestaciones clnicas con predominio sobre el aparato respiratorio, ya sea en forma de irritacin de las vas altas o de afectacin de las vas bajas. ambos casos pueden acompaarse de insuficiencia respiratoria, ya sea por obstruccin de las vas respiratorias o por edema pulmonar. Podran producir un sndrome de este tipo: Q gases muy hidrosolubles: amonaco, dixido de azufre, cido fluorhdrico, formaldehdo, cloramina o el cido clorhdrico. Q gases lacrimgenos: cloropicrina, agentes Ca, CN, CS, Cr, Da, DC y DM, que en realidad no son gases, sino partculas lquidas o slidas en suspensin.

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Q gases mas liposolubles: fosgeno, difosgeno (perclorometil formato), vapores nitrosos (xido ntrico, dixido, perxido y protxido de nitrgeno), isocianatos (metil-isocianato, diisocianato de tolueno y otros), cloruro de zinc, arsina, perfluoro y octafluoroisobutileno o el xido de etileno. El cloro y la acrolena tambin se incluiran entre los gases causantes de este sndrome.

Clnica
las manifestaciones clnicas de los gases irritantes de accin inmediata (muy hidrosolubles) suelen dar lagrimeo, rinorrea y tos seca. Si la concentracin del gas ha sido elevada, se aaden sibilancias, disnea y dolor torcico. En los casos ms graves habr disfona, estridor, sudoracin, acrocianosis e insuficiencia respiratoria. Una obstruccin de la va respiratoria o un edema agudo de pulmn puede ser la causa de la muerte. Con un gas menos hidrosoluble, como el cloro, podra predominar el broncoespasmo y el edema pulmonar, sobre los sntomas altos. Se han descrito tambin edemas pulmonares tardos, iniciados al cabo de las 6 horas de la exposicin.

Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial la radiografa de trax, permite evaluar la presencia de edema pulmonar u otras complicaciones. la gasometra arterial evala la insuficiencia respiratoria. El flujo espiratorio mximo (peek-flow) va a permitir evaluar la cantidad mxima de aire que puede espirar el paciente, permitiendo conocer el grado de obstruccin de la va respiratoria y/o su posible fatiga muscular. Si hay sntomas larngeos (afona, disfona, estridor), debe realizarse una exploracin orl, para evaluar el dao local y la posible presencia de edema, escaras o necrosis. Si la insuficiencia respiratoria es refractaria hasta el punto de precisar intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica, se aconseja practicar una fibrobroncoscopia para evaluar las lesiones en las vas respiratorias altas.

Tratamiento
El tratamiento de los pacientes que han inhalado gases irritantes y estn sintomticos, requieren atencin prioritaria, empezando por la lgica separacin de la atmsfera contaminada. El rescate de pacientes en reas contaminadas con gases que irritan las vas respiratorias, debiera hacerse con equipos de proteccin indicacin. Se aconseja un lavado abundante con agua o suero fisiolgico de los ojos, cara y cavidad bucal, despus de exponerse a un gas irritante. Es aconsejable tambin retirar toda la ropa y objetos personales contaminados. En caso de signos o sntomas cutneos, el lavado con agua y jabn es obligado. la simple inhalacin de un gas irritante, sin contaminacin ocular, cutnea o de ropas no precisa de descontaminacin corporal y/o ocular. la insuficiencia respiratoria se trata sintomticamente de forma convencional.

SUSTaNCiaS VESiCaNTES (sndrome vesicante o cutneo)

Estas sustancias producen un sndrome caracterizado por la afectacin de piel y/o mucosas, producindose lesiones ampollosas por lo que en unos casos se le da el nombre de sndrome vesicante y en otros, por la aparicin de las lesiones drmicas, se denomina sndrome cutneo. En el sndrome vesicante podran estar implicadas las mostazas sulfuradas (iperita), mostazas nitrogenadas, lewisita y la oxima fosgeno o agente CX. En la aparicin de un sndrome cutneo mas o menos grave se contempla tambin la implicacin del acido fluorhdrico, las dioxinas (en particular la TCDD) y cidos y bases en general.

Clnica
la intensidad y el tipo de lesiones cutneas dependen de la substancia a la que se ha expuesto el paciente. la clnica dermatolgica por substancias vesicantes empieza a las pocas horas tras la exposicin. Se inicia con un eritema cutneo con prurito, quemazn y picazn. En el interior de las reas eritematosas empiezan a formarse las vesculas, que van aumentando de tamao, conteniendo un lquido translcido y amarillento (Figura 1). Estas vesculas se pueden unir e inclusive necrosar. la curacin tarda entre 4 y 6 semanas y son frecuentes las sobreinfecciones. Suelen existir cambios de pigmentacin y neuropticos en las zonas afectadas. El cido fluorhdrico provoca al contacto con la piel una rpida causticacin pasando de eritema a ulceracin y necrosis en poco tiempo. En los casos de quemaduras cutneas extensas por cidos o bases, se producen importantes prdidas de lquidos que pueden producir hipovolemia y shock. Dentro de las manifestaciones drmicas de la

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Figura 1. Sndrome vesicante

Copyright Dr. antonio Dueas

dioxina TCDD destaca el cloracn, consistente en lesiones qusticas amarillentas con hiperqueratosis en cara y tronco similares a los comedones del acn clsico. Estas lesiones persisten durante largo tiempo (2-3 aos) y suelen ir acompaadas de pigmentacin excesiva de la piel y aumento del vello. adems de las lesiones cutneas cuadros pulmonares o sistmicos son posibles.

Diagnstico diferencial

Para el diagnstico diferencial no existen datos de laboratorio que nos informen inicialmente del txico implicado. Por lo que debern solicitarse las pruebas habituales en un paciente que acude a urgencias con un cuadro cutneo sistmico. En el hemograma, se podr observar una leucocitosis inicial, y ocasionalmente pasados 35 das una leucopenia y posteriormente una pancitopenia potencialmente reversible (si se tratase de agentes vesicantes). la bioqumica, en el caso del cido fluorhdrico, podr mostrar descensos del calcio y magnesio inicos. En el caso de la TCDD, las pruebas de funcin heptica pueden verse alteradas.

Tratamiento
En el tratamiento las medidas de descontaminacin deben iniciarse inmediatamente, incluso antes de que aparezcan los primeros sntomas. la retirada de toda la ropa, joyas, brazaletes y reloj y la descontaminacin temprana con agua muy abundante sobre los ojos (fundamentalmente en los primeros 15 minutos) y piel, incluso en la ausencia inicial de sntomas, es el mejor mtodo para prevenir o reducir las lesiones cutneo-mucosas. las medidas de proteccin personal individual son necesarias. Para la mayora de las substancias de este apartado no existe antdoto, con excepcin de la lewisita, por lo que se proceder a realizar un tratamiento sintomtico y de apoyo. El eritema cutneo se trata con lociones y cremas (calamina tpica) que reduzcan la quemazn y el prurito. las vesculas intactas se respetan y las reas denudadas se irrigan con soluciones estriles y apsitos, siguiendo las normas generales que se aplican en caso de quemaduras. las cremas de sulfadiazina argntica al 1% se han mostrado tiles. El uso de analgsicos y antihistamnicos orales o parenterales se har en funcin de los sntomas del paciente. En el caso de lceras, escaras o necrosis cutneas provocadas especficamente por el cido fluorhdrico, deben ser infiltradas lo ms rpidamente posible con gluconato clcico. El cloracn de las dioxinas puede responder al tratamiento tpico con cido retinoico y eventual con antibiticos. En el caso concreto de la lewisita, el Bal o dimercaprol fue desarrollado para ser utilizado como antdoto, y hay evidencia experimental de su eficacia.

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agENTES raDioaCTiVoS (SNDroME o HEriDaS Por raDiaCiN)

Etiologa
Existes tres grupos de partculas radioactivas. 1) Emisores gamma: cobalto-60 y cesio-132 entre otras, son parecidos a los rayos X con alta penetrabilidad en el cuerpo y pueden generar una exposicin radioacativa externa. 2) Emisores beta: fsforo-32 y estroncio-90 entre otros, estos tienen una escasa penetrabilidad (no atraviesan la piel), solo generan dao si se inhalan o ingieren. 3) Emisores alfa: americio-241, radio-226 o polonio-210 entre otros, estos no atraviesan cuerpos slidos, ropa o papel, solo hay riesgo si se inhala (polvo contaminado por una bomba sucia) o se ingiere.

Clnica
Desde un punto de vista clnico se pueden producir dos tipos de cuadros: 1) Enfermedad por radiacin o sndrome agudo por radiacin: son efectos sistmicos agudos o tardos consecuencia de la exposicin de todo el organismo a dosis altas de radiaciones ionizantes. Es un proceso que evoluciona en dos fases, la duracin de cada fase y el tiempo de comienzo es inversamente proporcional a la dosis recibida. En la fase inicial o de prdromos hay nauseas, vmitos (muy orientativos de la dosis ingerida), debilidad y fatiga en horas a das tras la exposicin de todo el organismo a cantidades superiores a 1 gy. En esta fase los linfocitos es la lnea celular mas radiosensible y predice la severidad del sndrome. Su descenso es proporcional a la dosis segn establece el nomograma de andrews (Figura 2). la segunda fase o periodo de estado, aparece das o semanas despus de la exposicin. En ella habr depresin de la medula sea, infecciones, sangrados y ocasionalmente sntomas gastrointestinales, cardiovasculares y del SNC. 2) Herida por radiacin: efectos agudos o tardos locales consecuencia de la exposicin de una pequea parte del organismo a dosis altas de radiaciones ionizantes. Consisten en la aparicin eritema, edema con dolor, vesculas y ampollas, descamacin y ulceracin y, finalmente necrosis. En general es un proceso de evolucin lenta (semanas o meses) y de difcil tratamiento.

Figura 2. Nomograma de Andrews.

9
3.000

2.000 Linfocitos absolutos

}
} }
0 1 Das 2

Rango normal

moderado

1.000

grave

500 100

Muy grave letal

Dao

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Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad sistmica por radiacin consiste en lo siguiente. la descontaminacin cutnea solo es necesaria en caso de contaminacin externa con polvo o partculas. los intervinientes no precisan de medidas excepcionales de proteccin para el manejo de paciente, aunque se aconseja que las mujeres embazadas no intervengan en este tipo de incidentes. la monitorizacin del paciente, que puede llegar a ser crtico, el tratamiento sintomtico y las medidas de prevencin y tratamiento de infecciones sern esenciales en el manejo de la situacin. En muchos casos ser necesario considerar la utilizacin de factor humano estimulante de colonias de granulocitos y factores de crecimiento hematopoytico. En el caso de heridas por radiacin el tratamiento sintomtico y lesional ser el estndar de manejo.

CoNClUSioNES
Se ha de tener en cuanta que en incidentes NrBQ, inicialmente no se sabr que agente qumico o radioactivo ha sido utilizado. Por otro lado adems del tratamiento sintomtico y antidotito necesario, en algunos incidentes qumicos las medidas de descontaminacin (lavado) de lo pacientes y autoproteccin del personal sanitario sern aplicables. Es posible que la falta de familiaridad del personal sanitario con alertas NrBQ haga que se cometan errores como: entrar en un rea contaminada sin equipos de proteccin o pensar que existen antdotos mgicos para los incidentes NrBQ.

BiBliografa
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