Anda di halaman 1dari 27

REFERAT HEMANGIOMA

Pembimbing : Dr. Suryadi Sudarmo SpB

Dibuat oleh : Pusparasmi Mas Ayu Suprabha (09-156)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH PERIODE 22 JULI - 21 SEPTEMBER 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2013

KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan YME, karena atas berkat dan rahmat Nya saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul HEMANGIOMA ini tepat waktu untuk melengkapi tugas di kepaniteraan klinik ilmu bedah RS UKI. Saya mengucapkan terima kasih kepada dr Suryadi Sudarmo SpB yang telah membimbing dan membantu saya dalam melaksanakan kepaniteraan bedah. Saya tahu bahwa referat ini masih banyak kekurangannya, saya berharap agar referat ini dapat di terima oleh seluruh pihak. Semoga referat ini dapat menambah wawasan kita dan juga bisa menjadi acuan bagi penulis yang ingin membuat referat dengan tema yang sama.

Jakarta, 1 September 2013

Pusparasmi Mas Ayu Suprabha

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................i DAFTAR ISI .............................................................................................................................ii BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latarbelakang ..................................................................................................................1 1.2 Permasalahan .................................................................................................................2 1.3 Tujuan ...........................................................................................................................2 1.4 Manfaat .........................................................................................................................2 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi ................................................................................................................................3 2.2 Epidemiologi .................................................................................................................3 2.3 Patogenesis ...................................................................................................................4 2.4 Etiologi .........................................................................................................................5 2.5 Klasifikasi .....................................................................................................................5 2.6 Manifestasi Klinik ........................................................................................................10 2.7 Pemeriksaan Penunjang ................................................................................................12 2.8 Penatalaksanaan ...........................................................................................................14 2.9 Komplikasi ....................................................................................................................19 2.10 Prognosis ...................................................................................................................20 BAB III KESIMPULAN ....................................................................................................21 BAB IV DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................22

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hemangioma merupakan kelainan yang sering terjadi pada bayi dan anak-anak. Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan menetap hingga usia balita. Hal inilah yang sering membuat orang tua cemas serta kebingungan dan mencari pertolongan dokter. Kadang-kadang orang tua menginginkan anaknya segera diobati bahkan dioperasi. Padahal jenis tertentu dari penyakit ini akan menghilang dengan sendirinya meski lambat sampai usia 7 -12 tahun. Pembagian klasik hemangioma adalah hemangioma pada kulit bagian atas atau hemangioma kapiler, hemangioma pada kulit bagian dalam atau hemangioma kavernosa, dan hemangioma campuran antara keduanya. Hemangioma muncul saat lahir, meskipun demikian dapat hilang sendiri beberapa bulan setelah lahir. Hemangioma dapat muncul pada setiap bagian tubuh, akan tetapi hemangioma lebih mengganggu bagi para orang tua bila hemangioma terdapat pada muka atau kepala bayi. Anomali yang terjadi pada hemangioma disebutkan merupakan hasil dari embriogenesis yang tidak sempurna. Banyak teori yang diajukan akan tetapi tidak ada satu pun teori yang dapat menjelaskan dengan baik perbedaan patofisiologi antara hemangioma dan kelainan pembuluh darah yang lain. Para dokter sering mengalami problema penegakan diagnosis oleh karena kemiripan penyakit ini dengan malformasi vaskuler lainnya. Dalam hal klasifikasi, juga terdapat berbagai macam pengelompokan menurut karakteristik tertentu yang mungkin agak membingungkan dan kurang memiliki relevansi dengan penanganan yang praktis. Pengetahuan tentang morfologi, patogenesis dan perjalan penyakit hemangioma merupakan petunjuk penting untuk mengetahui kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Terapi terhadap penyakit ini pun sangat ditentukan oleh diagnosis, klasifikasi, ukuran, lokasi lesi, serta ada atau tidaknya komplikasi. Terapi dapat diberikan secara observatif, kompresi, farmakologis, skleroterapi, embolisasi, operatif, radiasi dan kemoterapi.

1.2 Permasalahan Berdasarkan latar belakang diatas maka disimpulkan permasalahan sebagai berikut : Definisi Epidemiologi Patogenesis Etiologi Klasifikasi Manifestasi Klinik Pemeriksaan Penatalaksanaan Komplikasi

1.3 Tujuan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan hal-hal yang berkenaan dengan hemangioma serta penanganannya.

1.4 Manfaat Pembaca diharapkan dapat mengetahui dan memahami penyakit hemangioma baik jenis serta penanganannya sehingga pembaca tahu bahwa ada jenis hemangioma yang bisa hilang sendiri dan ada yang harus diterapi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Hemangioma adalah proliferasi abnormal dari pembuluh darah yang dapat terjadi pada setiap jaringan yang mengandung pembuluh darah. Jadi, hemangioma dapat terjadi di kutis, subkutis, otot, hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang. Sampai saat ini masih menjadi perdebatan, apakah hemangioma merupakan tumor atau malformasi vaskuler. 1, 30

2.2 EPIDEMIOLOGI Hemangioma merupakan neoplasma jinak yang sering ditemukan pada bayi yang baru lahir. Dikatakan bahwa 10% dari bayi yang baru lahir dapat mempunyai hemangioma dimana angka kejadian tertinggi terjadi pada ras kulit putih dan terendah pada ras asia. Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan bila dibandingkan dengan laki-laki dengan perbandingan 5:1. Angka kejadian hemangioma meningkat menjadi 20-30% pada bayi-bayi yang dilahirkan prematur dengan berat badan lahir kurang dari satu kilogram. 4, 5 30% dari hemangioma terlihat saat bayi lahir dan 70% dari hemangioma muncul pertama kali pada minggu-minggu pertama dari kehidupan bayi. Kebanyakan hemangioma timbul de novo tanpa adanya riwayat keluarga (sporadis), tetapi ada beberapa penelitian yang melaporkan adanya insiden sebesar 10% pada bayi-bayi dengan riwayat keluarga menderita hemangioma yang berhubungan dengan gen autosom-dominan. 31 Walaupun dianggap sebagai penyakit yang tidak herediter, dari survey yang dilakukan didapatkan Dari literatur dikatakan 80% hemangioma terjadi pada daerah kepala dan leher dan dapat mengalami pertumbuhan sampai kurang lebih 18 bulan sebelum akhirnya akan mengalami regresi spontan yang dikenal dengan fase involusi yang dapat memakan waktu 310 tahun. Hampir semua hemangioma pada anak-anak akan mengalami regresi spontan dan menghilang tanpa terapi apapun. Akan tetapi, hemangioma juga dapat menjadi masif sehingga menimbulkan komplikasi yang mengancam nyawa seperti perdarahan dan gagal jantung sehingga diperlukan terapi sejak dini. 2,3,4 Mortalitas dan morbiditas terjadi apabila hemangioma berhubungan dengan strukturstruktur penting seperti saluran pernafasan dan menggangu fungsi pernafasan penderita, ataupun apabila terjadi perdarahan yang masif. Akan tetapi hal ini sangat jarang terjadi. 6

2.3 PATOGENESIS Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir. Fase proliferasi Pertumbuhan hemangioma infantil terdiri dari sel lemak dan laju pemisahan yang cepat dari sel endotel dan sel perisit sehingga membentuk kanal sinusodial yang padat. Marker immunohistokimia seluler menjelaskan fase klinis dari siklus hidup hemangioma. Bahkan pada tahap awal, sel-sel endotel mengekspresikan marker fenotip dari kematangan dan molekul adhesi sel spesifik. Regulasi angiogenesis didokumentasikan oleh ekspresi dari proses proliferasi antigen sel nuklear, dimediasi dan dibagi oleh dua peptida angiogenik, vascular endothelial growth factor (VEGF) dan basic fibroblast growth factor (BFGF). Enzim terlibat dalam proses remodeling dari matriks ekstraselular yang juga ada, yang menunjukkan bahwa kerusakan kolagen diperlukan untuk memberi ruang untuk proses pertumbuhan pembuluh kapiler. Tipe eritrosit protein transporter glukosa-1 (GLUT1) adalah imunopositif disepanjang siklus hidup dan negatif disebagian besar tumor pembuluh darah dan malformasi vaskular.33 Fase involunting Regresi ini ditandai dengan semakin berkurangnya aktivitas endotel dan pembesaran luminal. Degenarasi sel endotel, apoptosis dimulai sebelum 1 tahun dan spesimen mencapai puncak dalam 2 tahun. Terdapat deposisi progresif dan dari perivaskular dan jaringan fibrosa interlocular/interlobular, masuknya sebuah sel stroma (termasuk sel mast, fibroblas, dan makrofag), dan munculnya inhibitor jaringan metalloproteinase (TIMP)-1, penekanan pembentukan pembuluh darah baru. 33 Meskipun sel mast muncul dalam fase proliferasi akhir, mereka lebih jelas terlihat selama fase involusi, berinteraksi dengan makrofag, fibroblas, dan jenis sel lainnya. Sel mast dapat mensekresikan modulator yang menurunkan omset regulasi endotel. Pada akhir hidup hemangioma, semua yang tersisa adalah beberapa kapiler seperti pembuluh darah dan vena yang kosong atau kering. Berbagai macam dan lapisan yang berlapis dari membran dasar, sebuah ciri ultrastruktural dari fase proliferasi, bertahan pada daerah sekitar pembuluh kecil. Sekali peninggian parenkim selular digantikan oleh jaringan longgar fibro-fatty yang bercampur dengan kolagen padat dan serat retikuler. 33

Fase involusi ini berakhir pada usia 5 tahun pada 50% bayi dan 70% terjadi pada saat bayi berusia 7 tahun. Pada sebagian besar penderita pada akhir fase involusi ini, kulit akan kembali terlihat seperti jaringan kulit normal, sedangkan pada sebagian penderita akan meninggalkan jaringan kulit yang rusak berupa jaringan parut dengan terdapat telengiektasis pada permukaan kulit. 4,8

2.4 ETIOLOGI Penyebab hemangioma belum diketahui dengan pasti. Tidak diketahui apakah penyebabnya adalah dari embrio, ibu atau plasenta, atau apakah itu muncul dari endotel klonal atau pembuluh darah prekursor progenitor.34 Walaupun telah banyak teori yang dikembangkan, sebagian masih saling bertentangan.35 Pewarnaan histologi dari hemangioma tumbuh dari masa bayi akan menunjukkan proliferasi cepat sel-sel endotel, menampilkan banyak mitosis. Hal ini berbeda dengan malformasi pembuluh darah, dimana sel-sel endotel yang datar dan nonproliferatif.34 Kehadiran GLUT 1 (dan antigen terkait plasenta lainnya) menunjukkan bahwa hemangioma mungkin berasal dari sel-sel plasenta terembolisasi sel atau melibatkan perubahan imunofenotipik dalam sel-sel primitif yang membentuk tumor. Terdapat bukti bahwa pembentukan hemangioma dimulai sebagai mutasi somatik dalam satu sel endotelial, yang menyebabkan ekspansi klonal.33,34 Transporter glukosa GLUT-1 ini telah terbukti menjadi penanda universal untuk hemangioma pada bayi, penanda imunohistokimia ini di masa depan akan dimanfaatkan lebih sering.34 Pewarnaan antigen spesifik mengungkapkan kehadiran sel progenitor endotelial pada awal proliferasi hemangioma, tetapi asal mereka tetap harus ditentukan.33

2.5 KLASIFIKASI Mulliken (1988) membagi hemangioma menjadi 3 tipe, yaitu : tipe kapiler, kavernosa, dan campuran. Hemangioma kapiler (hemangioma superfisial) terjadi pada kulit bagian atas, sedangkan hemangioma kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya pada bagian dermis dan subkutis. Pada beberapa kasus kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi bersamaan atau disebut hemangioma campuran. Hemangioma dapat terjadi di kutis, subkutis, otot, hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang. 1,4,10

Hemangioma kapiler / Strawberry hemangioma Hemangioma kapiler terdapat pada waktu lahir atau beberapa hari sesudah lahir. Lebih sering terjadi pada bayi prematur dan akan menghilang dalam beberapa hari atau beberapa minggu. Tampak sebagai bercak merah yang makin lama makin besar, warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar. 7

Gambar 1. Strawberry hemangioma. Tampak gambaran hemangioma pada fase proliferasi sampai dengan fase involusi. (gambar diambil dari http://dermnetnz.org/vascular/haemangioma.html) Granuloma piogenik Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang sering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk papula eritematosa dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat bertangkai, mudah berdarah.

Gambar 2. Granuloma piogenik. Tampak lesi berbentuk papula yang dapat tumbuh menjadi bertangkai dan mudah berdarah (gambar diambil dari http://www.derma.co.za/C_patientscnr_TumofSkin.asp)

Hemangioma kavernosum Lesi ini tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan akan mengempis dan cepat mengembung lagi apabila dilepas. Lesi terdiri dari elemen vaskular yang matang. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan.

Gambar 3. Hemangioma kavernosum. Tampak lesi berwarna merah keunguan dan kompresibel pada penekanan. (gambar diambil dari http://dermnetnz.org/vascular/haemangioma.html)

Hemangioma kavernosum kadang-kadang terdapat pada lapisan jaringan yang dalam, pada otot atau organ dalam. 8 Hemangioma campuran Jenis ini terdiri atas campuran antara jenis kapiler dan jenis kavernosum. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis tersebut. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior, biasanya unilateral, soliter, dapat terjadi sejak lahir atau masa anak-anak. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa. Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial dan dalam, atau organ dalam. 7

Gambar 4. Hemangioma kapiler dan hemangioma kavernosum (campuran). (gambar diambil dari http://www.aafp.org/afp/980215ap/wirth.html)

Beberapa literatur menyebutkan hemangioma yang lain diantaranya: Intramuskular hemangioma Intramuscular hemangioma sering terjadi pada dewasa muda, 80-90% diderita oleh orang yang berumur kurang dari 30 tahun. Hemangioma ini lebih sering terjadi pada ekstremitas inferior, terutama di paha dan khas ditunjukkan dengan massa pada palpasi dan perubahan warna pada permukaan kulit di sekitar area hemangioma. Intramuskular hemangioma bisa asimptomatik atau dapat juga muncul dengan gejala-gejala seperti pembesaran ekstremitas, peningkatan suhu pada area hemangioma, perubahan warna pada permukaan kulit, dan sakit. 19

Gambar 5. Penebalan kortek tulang akibat hemangioma intramuscular pada betis Synovial hemangioma Synovial hemangioma kasusnya jarang terjadi. Pada artikulasio sinovial terdapat eksudat cairan yang berulang, nyeri, dan menunjukkan gejala gangguan mekanik. 19

Gambar 6. Hemangioma pada synovium.

Osseus hemangioma Osseus hemangioma sering ditemukan dalam bentuk kecil-kecil, tetapi dapat menyebabkan nyeri dan bengkak. Pada tulang tengkorak dapat berhubungan dengan bengkak, eritema, lunak, atau kelainan bentuk. Pada kasus-kasus yang jarang, vertebrae hemangioma bisa menyebabkan penekanan pada korda dan fraktur, tapi kebanyakan vertebrae hemangioma biasanya asimptomatik. Osseus hemangioma biasanya solid (melibatkan satu tulang) atau fokal (melibatkan satu tulang atau tulang di dekatnya pada satu area). Penulis lain memberi definisi yang berbeda. Beberapa penulis mengatakan bahwa hemangiomatosis merupakan multipel hemangioma yang berlokasi di antara tulang yang saling berdekatan atau bersebelahan. Multipel hemangioma juga dihubungkan dengan cystic angiomatosis tulang dimana tidak didapatkan komponen jaringan lunak. Skeletal-ektraskeletal angiomatosis diartikan sebagai hemangioma yang mempengaruhi kanalis vertebralis, selama tidak berada satu tempat. 19 Choroidal hemangioma Choroidal hemangioma dapat tumbuh di dalam pembuluh darah retina yang disebut koroid. Jika terdapat pada makula (pusat penglihatan) atau terdapat kebocoran cairan dapat menyebabkan pelepasan jaringan retina (retinal detachment). Perubahan ini dapat mempengaruhi penglihatan. Kebanyakan choroidal hemangioma tidak pernah tumbuh atau terjadi kebocoran cairan dan mungkin dapat diobservasi tanpa pengobatan. 19 Spindle cell hemangioma Spindle cell hemangioma (hemangioendothelioma) merupakan lesi vaskular yang tidak jelas dimana biasanya berlokasi di dermis atau subkutis dari ekstremitas distal (terutama sekali pada tangan). 19 Kassabach-Merritt syndrome Kassabach-Merritt syndrome komplikasi dari pembesaran pembuluh darah yang cepat yang ditandai dengan hemolitik anemia, trombositopeni, dan koagulopati. Kassabach- Merritt syndrome terlihat berhubungan dengan stagnasi aliran pada hemangioma yang besar, dengan banyaknya trombosit yang tertahan dan terjadi penggunaan faktor koagulan yang tidak diketahui sebabnya (consumptive coagulopathy). 11,15

2.6 MANIFESTASI KLINIK Gambaran klinis dari hemangioma sangat heterogen. Gambaran yang ditunjukkan tergantung kedalaman, lokasi, dan derajat dari evolusi. Pada bayi baru lahir, hemangioma dimulai dengan makula pucat dengan teleangiektasis. Sejalan dengan perkembangan proliferasi tumor gambarannya menjadi merah menyala, mulai menonjol, dan tidak kompresibel. Hemangioma yang terletak di dalam kulit biasanya lunak, masa yang terasa hangat dengan warna kebiruan. Seringkali, hemangioma bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. Hemangioma memiliki diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Hemangioma bersifat solid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada bayi dengan lesi yang multipel. Bayi perempuan mempunyai resiko tiga kali lebih besar untuk menderita hemangioma dibanding bayi laki-laki, dan insidensi meningkat pada bayi prematur. Kurang lebih 55% hemangioma ditemukan pada saat lahir, dan perkembangannya pada saat minggu pertama kehidupan. Dulunya, hemangioma menunjukkan fase proliferasi awal, involusinya lambat, dan kebanyakan terjadi resolusi yang komplit. Jarang sekali hemangioma menunjukkan pertumbuhan tumor pada saat lahir. 4,5 Walaupun perjalanan penyakit dari hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk memprediksi durasi dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu. Superfisial hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8 bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi untuk 12-14 bulan. Pada beberapa kasus dapat mencapai 2 tahun. Onset dari involusi lebih susah untuk diprediksi tapi biasanya digambarkan dari perubahan warna dari merah menyala ke ungu atau keabu-abuan. Kira-kira 20-40% dari pasien mempunyai sisa perubahan dari kulit, hemangioma pada ujung hidung, bibir, dan daerah parotis biasanya involusinya lambat dan sangat besar. Hemangioma superfisial pada muka sering meninggalkan noda berupa sikatrik. 16,17 Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak lahir atau beberapa saat setelah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau beberapa bulan, warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap. Beberapa gambaran klinis hemangioma yang dapat ditemukan adalah neonatal staining, dapat timbul pada leher, dahi dan sacrum. Jenis ini biasanya akan mengalami involusi spontan. Salmon patch, biasanya merupakan gambaran hemangioma intradermal yang berwarna merah muda sampai dengan merah tua dengan batas yang tidak jelas. Hemangioma ini tidak mengalami involusi selama bertahun-tahun.

Gambar 7. Salmon patch tampak berupa bercak merah tua dengan batas yang tidak jelas (gambar diambil dari http://www.adhb.govt.nz/ Dermatology/VascularLesions.htm)

Port-wine stain mempunyai warna yang lebih gelap. Ukuran hemangioma jenis ini tidak mengalami pembesaran yang berarti, akan tetapi sering kali timbul hiperkeratosis pada permukaannya. Perubahan ini mungkin disebabkan oleh adanya abnormalitas ujung-ujung saraf kulit.

Gambar 8. Port-wine stain tampak berupa bercak pada kulit berwarna merah tua keunguan dengan batas yang jelas. Paling banyak terjadi pada wajah walaupun dapat muncul diseluruh tubuh. (gambar diambil dari http://www.birthmark.org/papers2.php)

Juvenile hemangioma merupakan kelainan pembuluh darah bawaan yang dapat dikenali oleh adanya regresi spontan selama masa anak-anak. Akan tetapi regresi ini tidak dapat diprediksi. Pada beberapa kasus, regresi muncul pada waktu periode rapid growth, tetapi sebagian lagi dapat terus tumbuh dan menimbulkan komplikasi.

Strawberry mark dikenali dengan adanya sebuah gambaran halo sign berwarna pucat dikelilingi telengiektasis.

Gambar 9. Gambaran strawberry mark. (gambar diambil dari http://www.nytimes.com/2005/12/20/health/20mark.html)

Strawberry capillary hemangioma timbul pada waktu lahir atau segera setelah kelahiran. Hemangioma ini dapat tumbuh dengan cepat sekali dengan warnanya yang kemerahan dan sering muncul pada permukaan kulit dengan bentuk lobus-lobus yang bersifat kompresibel. Lesi ini sebelum mengalami regresi spontan dapat terjadi komplikasi yang signifikan. Sekitar 50% hemangioma jenis ini terjadi di kepala dan leher. Arterial hemangioma merupakan massa berdenyut yang dapat dilihat atau diraba, hangat, terdapat gambaran dilatasi dari vena dan berwarna kemerahan. Apabila dilakukan manipulasi yang berlebihan pada hemangioma jenis ini, dapat menyebabkan perdarahan yang hebat.3,4,14,17

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran lesinya khas, tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi susah untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam.

Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan penunjang diindikasikan apabila diagnosa klinis meragukan, mencegah timbulnya komplikasi yang tidak diinginkan, atau apabila akan segera dilakukan tindakan pembedahan. Pemeriksaan laboratorium khususnya pemeriksaan sel darah merah dan sel darah putih dilakukan apabila terdapat tanda-tanda perdarahan yang masif atau adanya kecurigaan suatu infeksi sekunder. Faal koagulasi dikerjakan apabila ada kecurigaan platelet yang terjebak (platelet trapping) yang akan memicu komplikasi Kasabach-Merritt Syndrome. 15

Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh darah dari beberapa proses neoplasma yang agresif. Ultrasonografi Doppler merupakan cara yang efektif, karena tidak bersifat invasif dan dapat menunjukkan gambaran aliran darah yang tinggi yang merupakan karakteristik dari hemangioma, dengan demikian dapat membedakan antara hemangioma dengan tumor solid. Akan tetapi pemeriksaan ini kurang memberikan gambaran yang spesifik pada kasus-kasus hemangioma, disamping itu gambaran yang dihasilkan sangat tergantung kepada orang yang mengoperasikan. 7,13 Penggunaan X-ray pada hemangioma jenis kapiler jarang digunakan karena tidak dapat menggambarkan masa yang lunak, sedangkan pada hemangioma kavernosum biasanya dapat terlihat karena terdapat area kalsifikasi. Kalsifikasi ini terjadi karena pembekuan pada cavitas cavernosum (phleboliths). 3,11 Pemeriksaan Computed Tomography (CT) dengan menggunakan bahan kontras, dapat menentukan luas dan invasi hemangioma terhadap jaringan sekitar. Disamping itu pemeriksaan CT Scan dapat membedakan hemangioma dengan kelainan limfatik. 7

Gambar 10. CT Scan hemangioma hepar Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan karakteristik internal dari suatu hemangioma dan lebih jelas membedakan dari otot-otot yang ada di sekitarnya. Hemangioma dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik. Pada kasus hemangioma dalam atau campuran, MRI dapat dikerjakan untuk memastikan bahwa struktur yang dalam tidak terlibat.7 Angiografi menunjukkan baik tidaknya pembuluh darah juga untuk mengetahui pembesaran hemangioma karena neo-vaskularisasi. Pemeriksaan ini jarang digunakan karena sangat invasif. Pemeriksaan ini baru dikerjakan pada kasus-kasus yang memerlukan tindakan embolisasi dan pembedahan. Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi mengenai ukuran lesi dan feeding vessel dan juga dapat membantu membedakan hemangioma denan malformasi pembuluh darah. Intravenous Digital Subtraction Angiography merupakan salah satu tehnik angiografi yang relative non invasif. Pemeriksaan ini juga dapat membedakan

antara lesi pembuluh darah yang aktif dengan yang non aktif, tetapi resolusi yang dihasilkan tidak sebaik angiografi konvensional.12

Gambar 11. Angiography pada hemangioma.

Isotop scan pada hemangioma kapiler dapat menunjukkan peningkatan konsistensi dengan peningkatan suplai darah, tapi cara ini jarang digunakan. 3,16 Pemeriksaan patologi berupa biopsi pada hemangioma sangat jarang dilakukan. Akan tetapi apabila diagnosa pasti masih belum dapat ditegakkan dan untuk menyingkirkan kemungkinan suatu keganasan, maka biopsi dapat dikerjakan.3,16

Gambar 12. gambaran histopatologi dari hemangioma. Tampak kumpulan pembuluh darah yang mengalami pelebaran dengan dinding pembuluh darah yang tipis. (gambar diambil dari www.microscopyu.com/pathology/image)

2.8 PENATALAKSANAAN Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosa maupun campuran. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara fungsional maupun kosmetik.

Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma. 2,7 1. Terapi konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri, hasilnya kulit terlihat normal. 2,7 2. Terapi non konservatif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi; hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan. 9,14

KOMPRESI Dua tipe kompresi yang sering digunakan yaitu : Continuous compression dengan

menggunakan bandage/verban, dan Intermittent Pneumatic Compression dengan alat Jobst pump atau Wright Linier pump. Mekanisme kerja terapi dengan cara ini belum diketahui secara pasti. Kompresi mungkin mengakibatkan pengosongan pembuluh darah dan kerusakan epitel serta proliferasi endotel dengan trombosis yang akan mempercepat dimulainya fase involusi. Terapi ini memberikan hasil yang memuaskan untuk terapi di daerah ekstremitas, abdomen, dan glandula parotis.32 Lesi hemangioma harus terlingkupi oleh alat pada intermittent pneumatic compression. Tekanan ini dipertahankan 24 jam sehari dan orang tua harus selalu mengawasi.3,32

KORTIKOSTEROID

Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah: 1. Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital, 2. Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik, 3. Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium, 4. Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia, 5. Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.

Kortikosteroid yang dipakai ialah antara lain prednison yang mengakibatkan hemangioma mengalami regresi, yaitu untuk bentuk strawberry, kavernosum, dan campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg perhari selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan diturunkan, lama pengobatan sampai 3 bulan. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat. Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara cepat, sehingga penglihatan bisa pulih. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat. 6,9

Sensitisasi dari sel endotel terhadap katekolamin merupakan mekanisme dari penyuntikan kortikosteroid intralesi. 22 Triamcinolone (25mg/cc) di suntikan secara berlahan dengan tekanan rendah pada lesi. Dosis setiap kali pemberian tidak boleh melebihi 3-5 mg/kgBB. Biasanya dibutuhkan 3 sampai 5 injeksi diperlukan.31,32 Walaupun setelah terapi dapat terjadi pembesaran lesi, hal ini bersifat sementara. Perubahan warna dapat terlihat 2-3 hari setelah penyuntikan dan dalam waktu 2-3 minggu hemangioma dapat terlihat mengecil. Efektifitas dari terapi jenis ini biasanya dapat terlihat 2-3 minggu setelah terapi. Akan tetapi dapat juga baru terlihat setelah 2 bulan terapi. Injeksi tidak diberikan tepat pada lesi akan tetapi lebih dalam pada jaringan sekitar lesi sehingga lebih banyak ruang yang didapatkan. Komplikasi dari terapi ini antara lain dapat terjadi depigmentasi dan nekrosis dari lemak. Penyuntikan secara perlahan dengan dosis kecil dapat mengurangi terjadinya kompikasi.
20,21,24

OPERASI Insisi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan dieksisi.

Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa secara akurat. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada hemangioma adalah : 1. Terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar, 2. Hemangioma raksasa dengan trombositopenia, 3. Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun.

Lesi yang terletak pada wajah, leher, tangan atau vulva yang tumbuh cepat, mungkin memerlukan eksisi lokal untuk mengendalikannya.3,16 Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan. 3

RADIASI Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena:

1. Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif, 2. Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang, 3. Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan.

Walaupun radiasi digunakan secara luas pada masa lalu untuk mengobati hemangioma, namun pada saat ini jarang digunakan lagi karena komplikasi jangka lama terapi radiasi, serta fakta bahwa kebanyakan hemangioma kapiler akan beregresi. 18

SKLEROTERAPI Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma,

misalnya dengan namor rhocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatrik. Alkohol absolut merupakan bahan yang sering digunakan pada terapi sklerotik. Hal ini disebabkan kemampuannya yang sangat baik menyebabka rusaknya endotel. Efek samping yang dapat terjadi pada penyuntikan alkohol ini adalah rusaknya jaringan saraf sekitar, nekrosis dari kulit dan dapat terjadi toksisitas pada sistem cardiovaskuler. 3,4,16

TERAPI PEMBEKUAN Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Dianggap cukup efektif diberikan

pada hemangioma tipe superfisial, akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi.3,4

TERAPI EMBOLISASI Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam

lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen, semi permanen atau sementara, tergantung jenis bahan yang digunakan. Banyak bahan embolisasi yang digunakan, antara lain methacrylate spheres, balon kateter, cyanoacrylate, karet silicon, wol, katun, spon gelatin, spon polyvinyl alcohol. 2,3,4

TERAPI LASER Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed

dye laser (PDL), dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal. 7,18

TERAPI INTERFERON Terapi interferon bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan sel endotel.

Rekombinan interferon alfa 2a atau 2b merupakan terapi lini kedua pada hemangioma yang sangat besar dan berbahaya. Indikasi dari penggunaan terapi interferon adalah : 1. Tidak adanya respon setelah terapi dengan kortikosteroid, 2. Adanya kontraindikasi pemberian terapi kortikosteriod jangka panjang secara parenteral, 3. Adanya komplikasi yang timbul pada pemberian kortikosteroid, 4. Adanya penolakan dari orang tua terhadap terapi dengan kortikosteroid. 23,25,26

Pada anak-anak yang sebelumnya telah mendapatkan terapi kortikosteroid, pada pemberian terapi interferon ini dosis dari kortikosteroid harus segera diturunkan. Dosis dari interferon adalah 2-3 mU/m2, disuntikan subkutan satu kali sehari. Dosis dari interferon ini harus selalu disesuaikan dengan pertambahan berat anak untuk mencegah proliferasi dari sel endotel. Prosentasi keberhasilan dari terapi ini adalah 80% dan dapat terlihat setelah 6-10 bulan dilakukan terapi.
27,28

Terapi dengan interferon dianggap sangat

efektif pada penderita-penderita yang mengalami Kassabach-Merritt syndrome. 29 Anak-anak yang diterapi dengan injeksi interferon akan mengalami demam selama 1-2 minggu pada

awal terapi. Pemberian asetaminofen 1-2 jam sebelum terapi dapat mengurangi gejala. Terapi ini dapat menimbulkan komplikasi berupa peningkatan serum transaminase, neutropeni dan anemia yang bersifat sementara.
28,29

Komplikasi yang paling berbahaya adalah spastic

diplegia yang biasanya membaik setelah pemutusan terapi, sehingga pada anak-anak yang mendapatkan terapi interferon perlu dimonitor perkembangan dan fungsi neurologis secara berkala. 27

KEMOTERAPI Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-anak

yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak-anak yang menderita Kassabach-Merritt syndrome. Vinkristin diberikan secara intravena dengan angka keberhasilan lebih dari 80%. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral neuropathy, konstipasi dan rambut rontok. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar. 7,13,15

ANTIBIOTIK Antibiotik diberikan pada hemangioma yang mengalami ulserasi. Selain itu dilakukan

perawatan luka secara steril. 14

PROPANOLOL

Pengobatan hemangiomas infantil dengan propranolol secara signifikan lebih efektif dan jauh lebih aman dari terapi dengan corticosteroids oral, sebuah analisis retrospektif menunjukkan, sedikitnya 75 % dari lesi vaskular dapat sembuh untuk 82 % bayi menerima propranolol dibandingkan dengan hanya 29 % yang diberikan corticosteroids. Menurut Carol Lattouf dari University of Miami di Florida, dan rekan-rekannya, sementara hanya 1 % pasien dengan penggunaan propranolol yang tidak membaik. Dalam penelitian Carol, dia dan rekan-rekannya menemukan bahwa propranolol mempunyai efek jangka panjang tidak semata-mata terkait dengan antiproliferative yang berefekek pada vaskularisasi tetapi juga propanolol dapat menyebabkan apoptosis dan vasokonstriksi.

2.9 KOMPLIKASI Perdarahan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding

pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh. 1,2,3,7 Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur. Hemangioma kavernosum yang besar dapat diikuti dengan ulserasi dan infeksi sekunder.3,4,7,14 Trombositopenia merupakan komplikasi yang jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar. Dahulu dikira bahwa trombositopenia disebabkan oleh limpa yang hiperaktif. Ternyata kemudian bahwa dalam jaringan hemangioma terdapat pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterisasi.1,11,15 Hemangioma pada regio periorbital sangat meningkatkan risiko gangguan penglihatan dan harus lebih sering dimonitor. Amblyopia dapat merupakan hasil dari sumbatan pada sumbu penglihatan (visual axis). Kebanyakan komplikasi yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan tersembunyi dalam bola mata atau desakan tumor ke ruang retrobulbar. Hemangioma pada kelopak mata bisa mengganggu perkembangan penglihatan secara normal dan harus diterapi pada beberapa bulan pertama kehidupan.2,4,9

2.10 PROGNOSIS Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta penanganan yang baik.1,3 Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan sendirinya. Hemangioma kavernosum yang besar harus dievaluasi dan mendapat terapi yang tepat.1,3,4

BAB III KESIMPULAN Hemangioma merupakan proliferasi abnormal dari pembuluh darah yang dapat terjadi pada semua jaringan yang mempunyai pembuluh darah dan merupakan tumor pada jaringan lunak yang paling sering terjadi pada anak-anak, dimana angka kejadiannya mencapai 5-10 persen pada anak-anak berumur satu tahun. Meskipun dilihat dari jumlah kejadian hemangioma yang cukup besar pada anak-anak, tapi patogenesisnya tidak sepenuhnya diketahui, dan penanganan atau terapi yang tepat pada hemangioma masih kontroversial. Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan penunjang diindikasikan apabila diagnosa klinis meragukan, mencegah timbulnya komplikasi yang tidak diinginkan, atau apabila akan segera dilakukan tindakan pembedahan. Mortalitas dan morbiditas dapat terjadi apabila hemangioma berhubungan dengan struktur-struktur penting seperti saluran pernafasan dan menggangu fungsi pernafasan penderita, ataupun apabila terjadi perdarahan yang masif. Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosum maupun campuran. Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan, hemangioma yang mengalami perdarahan, hemangioma yang mengalami ulserasi, hemangioma yang mengalami infeksi, hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan. Prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta penanganan yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nelson W, Behram R, Kliegnan R. Hemangioma. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jelson HB, editors. Textbook of pediatrics. 16th edition. Philadelphia : WB Saunders Co; 2000 .p.1976-79 2. Olmstead P, Graham, W. Kelainan Bedah pada Kulit. In : Sabiston, editor. Buku Ajar Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994. p.426-7 3. Oski F, Deangelis C, Feigen R.hemangioma. In: Julia A. McMillan, Catherine D. Deangelis, Ralph D, editors. Principle and Practice of Pediatrics. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders Co; 1999. p.802-12 4. Ziegler M, Azizkhan R, Weber T, editors. Operative Pediatric Surgery. International edition. New York : Mcgraw-Hill Co ; 2003. p. 1002-5 5. Fishman S, Mulliken J.B. Pediatric Surgery for The Primary Care Pediatrician. In: Fishman S, editor. Pediatric Clinics of North America. Philadelphia : WB Saunders Co; 1998. p. 1455-77 6. Hasan Q, Tan T.S, Gush J, Peters S, Davis P. Steroid Therapy of a Proliferating Hemangioma : Histochemical and Molecular Changes. J Pediatr 2000; 105: 117-20 7. Mulliken J.B. Vascular Anomalies. In :. Aston S, Beasley R, Thorne C, Editors. Grabb and Smiths Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia : Lippincot-Raven Publ ; 1997. p. 191-203 8. DeVita Jr et al. Cancer. In: Devita V, Rosenberg S, Hellman W, editors. Principles and Practice of Oncology. 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders Co; 1998. p. 1355 9. Harris G.J, Jacobiec F.A. Cavernous Hemangioma of the orbit. J Neurosurg 1979 Aug; 51(2): 219-28 10. Hamzah M. Hemangioma. In : Hamzah M, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FK UI; 1999. p. 220-2. 11. Sarkar M, Mulliken JB, Kozakewich HP, Robertson RL, Burrows PE. Thrombocytopenic coagulopathy (Kasabach-Merritt phenomenon) is associated with Kaposiform hemangioendothelioma and not with common infantile hemangioma. Plast Reconstr Surg 1997;100:1377-86. 12. Takahashi K, Mulliken JB, Kozakewich HPW, Rogers RA, Folkman J, Ezekowitz AB. Cellular markers that distinguish the phases of hemangioma during infancy and childhood. J Clin Invest 1994;93:2357-64

13. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982;69:412-20. 14. Morelli JG, Tan OT, Yohn JJ, Weston WL. Treatment of ulcerated hemangiomas in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:1104-5 15. Shim WKT. Hemangiomas of infancy complicated by thrombocytopenia. Am J Surg 1998;116:896-906. 16. Wawro N, Fredrickson R, Tennant R. Hemangioma of the parotid gland in the newborn and in infancy. Int J Cancer 1995; 8: 3175-274 17. Hurwitz S. Vascular disorders of infancy and childhood. In: Hurwitz S, editor. Clinical pediatric dermatology: a textbook of skin disorders of childhood and adolescence. 2d ed. Philadelphia: : WB Saunders Co; 1993.p.242-77 18. Alster TS, Wilson F. Treatment of port-wine stains with the flashlamp-pumped pulse dye laser: extended clinical experience in children and adults. Ann Plast Surg 1994;32:478-84. 19. Beham A, Fletcher CD. Intramuscular angioma : a clinicopathological analysis of 74 cases. J Histopathol 1991; 18: 53-9 20. Kushner BJ. Intralesional corticosteroid injection for infantile adnexal hemangioma. Am J Ophthalmol 1999 Apr 1; 93(4): 496-506. 21. Assaf A, Nasr A, Johnson T. Corticosteroids in the management of adnexal hemangiomas in infancy and childhood. Ann Ophthalmol 2002 Jan 1; 24(1): 12-8 22. Boon LM, MacDonald DM, Mulliken JB. Complications of systemic corticosteroid therapy for problematic hemangioma. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1616-23 23. Chang E, Boyd A, Nelson CC. Successful treatment of infantile hemangiomas with interferon-alpha-2b. J Pediatr Hematol Oncol 1997; 19: 237-44. 24. Reyes BA, Vazquez-Botet M, Capo H. Intralesional steroids in cutaneous hemangioma. J Dermatol Surg Oncol 1999;15:828-32. 25. Ezekowitz RAB, Mulliken JB, Folkman J. Interferon alfa-2a therapy for lifethreatening hemangiomas of infancy. N Engl J Med 1992;326:1456-63. 26. Soumekh B, Adams GL, Shapiro RS. Treatment of head and neck hemangiomas with recombinant interferon alpha-2B. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;105:201-6. 27. Barlow CF, Priebe C, Mulliken JB. Spastic diplegia as a complication of interferon Alfa-2a treatment of hemangiomas of infancy. J Pediatr 1998;132:527-30.

28. Greinwald JH Jr, Burke DK, Bonthius DJ, Bauman NM, Smith RJ. An update on the treatment of hemangiomas in children with interferon alfa-2a. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:21-7. 29. Marchisone C, Benelli R, Albini A, Santi L, Noonan DM. Inhibition of angiogenesis by type I interferons in models of Kaposi's sarcoma. Int J Biol Markers 1999; 14:25762. 30. Katz, DA, et al, 2002, Hemangioma, avaliabel at http//www.emedicine.com 31. Lamm, SM, et al, 1999. Vascular anomalies: Review & Current Therapy, avaliabel at http/www. vascular.birthmarks.foundation.htm 32. Mulliken, JB, 1997, Vascular Anomalies, dalam Aston, SJ et al, Grabb and Smiths Plastic Surgery, edisi 5, Lippinscott-Raven, Philadelphia, New York 33. Mulliken, John B. Vascular Anomalies. In : Grabb and Smiths Plastic Surgery. 6th edition. Lipincott William Wilkins ; Philadelphia .2007. p191- 5, 197-8 34. Galiano, Robert D, Gurtner, Geoffrey C. Vascular Anomalies. In : Practical Plastic Surgery. Landes Bioscience ; Texas. 2007. p139-142. 35. Sjamsuhidajat, dkk. Kelainan Vaskular. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. EGC : Jakarta. 2010. Hal. 409-411.