Cristina Veloz

QU ES EL DOLOR?
IASP: Desagradable experiencia sensitiva y emocional que se asocia a una lesin real o potencial de los tejidos

Dicha experiencia es siempre subjetiva.

FORMA DE EXPERIMENTAR EL DOLOR

ASPECTOS VARIABLES

Biolgicos Neurofuncionales

Personalidad Experiencias dolorosas previas Estado socio-cultural Estado emocional en el momento del estmulo nociceptivo Experiencias dolorosas de personas cercanas

ESQUEMA DE TWYCROSS. DOLOR TOTAL

30 millones

Defuncione 60% : Tres s por pases del primeras cncer tercer causas sumen de 10 mundo muerte millones

10 millones

EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR POR CNCER

-15% de pctes con enfermedad no metastsica 80% de pctes con cncer avanzado o40-50% moderado a grave o20-30% es muy grave En dos lugares anatmicamente diferentes, y + 40% de pctes, en cuatro o ms

ETIOL OGAD ELD OL OREN L OSP AC IENTESC ON C NC ER

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Invasin tumoral Relacionado con la No relacionado con directa teraputica el cncer o su antineoplsica tratamiento ETIOLOGA DEL ETIOLOGA DEL DOLOR EN LOS DOLOR

6585%

15-25%

PACIENTESCON CNCER

3-10%

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR POR CNCER Estimulacin de

DURACIN

FISIOPATOLOGA

los Lesin o compresin nervios aferentes de reciente los nervios Inicio autnomos Estimulacin perifricos o directa Relacin con signos dea Dolor agudo Difuso estimulacin Ms meses de de 6los nervios de las hiperactividad simptica Caractersticas poco de aferentes nociceptivos terminaciones Signos Seal de alarma ante precisas Constante hiperactividad nerviosas dao tisular Dolor crnico Vago Pungitivo no suelen simptica Acompaado de Mal localizado estar presentes Causas Bien localizado frecuentes la elementos conductuales Tipo clico Pueden apreciarse Exacerba con de los invasin tumoral evidentes de expresin Constante o de intermitente elementos afeccin movimientos. plexos, compresin de Dolor somtico dolorosa emocional a como sitios Irradiacin Disminuye con races espinales, cutneos. depresin. tratamiento procesos directos del Dolor visceral antineoplsico, Psicgeno Es secundario a irritacin nervio por infeccin analgsico Grupo detraccin sntomas distensin, u o ambos. Dolor neuroptico ocupacin por el de vsceras descritos Paroxstico, quemante, paciente como dolorcon Disminuye con ardoroso, vinculado No se parestesias encuentra Dolor somatoforme antiespasmdicos, disestesias, etiologa orgnica analgsicos, inhibicin o anestesia dolorosa simptica

SINDROMES DOLOROSOS FRECUENTES EN CNCER

Metstasis seas Metstasis espinales Plexopatas Neuropatas perifricas

METSTASIS SEAS
Dolor:

activacin de nociceptores locales o a compresin de nervios y tejidos adyacente

Sitios habituales : Vrtebras Pelvis Fmur Crneo

METSTASIS ESPINALES
Dolor

sntoma

temprano
Complicacin comn: Cncer de mama Prstata Carcinoma renal Melanoma Continuidad
Mltiples metstasis espinales

PLEXOPATAS
Dolor:

por tumor radioterapia

por

fibrosis

pos

Plexopata braquial: Cncer de mama Cncer pulmn Linfomas El plexo lumbosacro: Tumores de abdomen y Pelvis

NEUROPATAS PERIFRICAS
Pueden comprometerse:
Compresin o infiltracin tumoral Radioterapia Quimioterapia

Mieloma mltiple La neuritis herptica Neuralgia post- herptica

MTODOS DE MANEJO DEL DOLOR

1. Evaluacin del dolor: Semiologa del dolor Escalas de evaluacin anloga Escala verbal anloga (EVERA) Escala visual anloga o EVA Exploracin fsica en el paciente con dolor 1. Mtodos para el alivio del dolor Tratamiento farmacolgico del dolor Teraputica intervencionista Tratamiento no farmacolgico del dolor

Evaluacin del dolor

Semiologa del dolor:
Sitio del dolor y su distribucin Patrn doloroso Factores que lo incrementan y

disminuyen Sntomas acompaantes Caractersticas somato sensoriales

Evaluacin del dolor

Escalas de evaluacin anloga:
Para evaluar la intensidad del dolor
Escala

verbal anloga (EVERA) Escala visual Anloga o EVA

ESCALAS DE CARAS DE WONG BAQUER PARA LOS NIOS

Mtodos para el alivio del dolor

Escala analgsica de la organizacin

mundial de la salud (OMS)

Por va oral A la hora exacta Para cada persona, el caso individual En forma detallada En forma escalonada

ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS

PRIMER ESCALN
AINES
Paracetamol Aspirina Ibuprofeno Indometacina Naproxeno Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (cox-2: celecoxib y forecoxib)

DOSIS
500 a 1000 mg c/ 46h 500 mg c/ 4-6h 400 mg c/ 4-6h 25 mg c/6h 250 a 500 mg c/ 812h

SEGUNDO ESCALN
OPIOIDES DBILES Codena DOSIS 30 a 60 mg c/4h Dextropropoxifeno(cp. 75-150mg c/4h. 65mg, ampollas de 75mg) Tramadol Hidrocodona Oxicodona Dosis mxima son 100 mg c/ 6h 5 a 10 mg c/ 4h 10, 20 y 40 mg c/ 12 h

TERCER ESCALN
OPIOIDES POTENTES
Morfina

DOSIS
Iniciar el tratamiento con dosis bajas de 5 a 10 mg de morfina de liberacin inmediata cada cuatro horas y con aumentos progresivos segn las necesidades de cada enfermo. Parches de fentanilo transdrmico de 25, 50, 75 y 100 mg cada 72 horas Cinco a ocho veces ms potente que la morfina (presentacin: tabletas de 2.5 y 5 mg y ampollas de 2 mg)

Fentanilo

Hidromorfona

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

OPIOIDES AGONISTASANTAGONISTAS
OPIOIDE DOSIS Buprenorfina 0.8 mg/da. Parches de buprenorfina de 35 g/h Nalbufina Su vida media vara de (clorhidrato de nalbufina, 3-6h ampollas de 10mg/ml). Potencia analgsica es comparable a la de la morfina

FRMACOS ADYUVANTES
FRMACO
Antidepresivos

USO

DOSIS
Mximo de 100

Dolor neuroptico y en lasAmitriptilina.alteraciones mg/da psicodinmicas Dolor neuroptico

Anticonvulsivos

Carbamacepina 600 a 1,200 mg/da Gabapentn 900 a 3600 mg/da cido valproico 250 a 1500 mg/da Fenitona 100 a 300 mg/da

Ansiolticos

Pacientes con ansiedad oDiacepam, alprazolam, clonacepam alteraciones del sueoy loracepam secundarios Procesos inflamatoriosDolor secundario a la compresin graves, en la infiltracinnerviosa se usan 20 a 40 mg de tumoral sea o nerviosa,prednisolona 4 a 6 mg de compresin medular ydexametasona al da cefalea por hipertensinEn cefalea secundaria a aumento intracraneal de la presin intracraneana se inicia con 8 a 16 mg de dexametasona.

Antiinflamatorios

TERAPUTICA INTERVENCIONISTA
CLASIFICACIN
1. NO ABLATIVOS 2. ABLATIVOS

QUMICOS Anestsicos locales Opiceos intraespinales ELCTRICOS Estimulacin elctrica cordones posteriores ENDOSCOPA

QUMICOS Neurolticos TRMICOS Radiofrecuen cia Crioanalgesia

de

Tcnicas regional

de

anestesia

Lidocana

Diagnstico

Determinar la etiologa y la localizacin del dolor Evaluar la posible tcnica teraputica Despus del bloqueo nervioso diagnstico Anestsicos locales Esteroides de depsito Sustancias neurolticas Efectivos temporalmente en el alivio de sndromes dolorosos como dolor miofascial, herpes zoster neuropatas, sndromes dolorosos regionales de mantenimiento simptico, etc.

Teraputico

OPICEOS INTRAESPINALES

Administracin externo

de

medicamentos

por

un

catter

Administracin de dosis menores que las empleadas por va oral Buenos resultados una combinacin de anestsicos locales y bloqueadores agonistas alfa-2 en bombas implantables de perfusin continua por va espinal: Sndrome de dolor regional complejo Neuropata pos herptica Dolor de miembro fantasma

Bloqueo neuroltico

Dolor crnico

Bien caracterizado Bien localizado Somtico, visceral o ambos, neuroptico Para suprimir o disminuir el consumo total de analgsicos

Mejores resultados cuando se aplica un bloqueo neuroltico para el tratamiento del dolor de origen somtico o visceral, a diferencia del dolor neuroptico

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DEL DOLOR

El dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona que lo soporta Aristteles