ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

Por Sandra Lozano Royo y Joaqun J. Milln Prez R1s MFyC Sector II - Zaragoza

INDICE - INTRODUCCIN - DEFINICION: UNA DIFICIL TAREA - CLASIFICACIN: ERGE EROSIVA/ERGE NO EROSIVA - MANIFESTACIONES CLINICAS - MAGNITUD DEL PROBLEMA - FACTORES DE RIESGO Y EVIDENCIA CIENTIFICA - COMPLICACIONES - SINTOMAS ATPICOS - EFECTO DEL SUEO SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DEL RGE
- QU LE TOCA AL MAP EN PACIENTES CON ERGE?

1. PREVENCIN QU HACER SI SOSPECHO UNA ERGE 2. TRATAMIENTO - QU HACER SI TENGO A UNA ERGE 3. SEGUIMIENTO CMO CONTROLO A MI PACIENTE CON ERGE 4. DERIVACIN QU HACER SI LA ERGE ME SUPERA 5. EMERGENCIAS

INTRODUCCION La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es un trastorno crnico del tracto gastrointestinal superior de distribucin mundial. Su importancia radica en ser la patologa digestiva ms frecuente en el ser humano. Cerca de 60% de la poblacin adulta sufre de sntomas tpicos de reflujo (pirosis y/o regurgitacin) una ms veces por semana. Por ello, supone numerosas consultas al mdico y una enorme demanda asistencial se traduce en un elevado coste econmico. Adems, su incidencia sigue aumentando. En los ltimos 30 - 40 aos, gracias a numerosas investigaciones se ha logrado una

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comprensin ms slida de su fisiopatologa, su presentacin clnica y su manejo.

DEFINICION Hasta hace poco tiempo, eran muchas las definiciones existentes para la enfermedad por reflujo gastroesofagico. La falta de criterios diagnsticos bien definidos haca difcil el adoptar una definicin satisfactoria. Muchas resultaban incompletas o sesgadas ya que despreciaban sus manifestaciones extraesofagicas. La definicin actual (Montreal, 2006) realiza una mirada amplia e integral de dicha patologa que abarca tanto las manifestaciones esofgicas como las extraesofgicas de dicha patologa. Por consenso, se define como la condicin que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del estmago produce sntomas molestos y / o complicaciones. En base a esta definicin, la ERGE se puede clasificar en dos sndromes: sndromes esofgicos y extraesofgicos. Como segundo punto importante en la definicin se considera que los sntomas deben ser lo suficientemente importantes en frecuencia o en intensidad como para afectar la calidad de vida del paciente. Este es un aspecto un tanto subjetivo, pues lo que para unos es afectacin en su calidad de vida, para otros no lo es. Por ello, es difcil establecer lmites. Se ha tomado como punto de corte aproximado la aparicin de sintomatologa dos o ms veces por semana.

CLASIFICACION La ERGE se puede manifestar con sntomas, con lesiones de la mucosa esofgica o con la presencia simultnea de sntomas y de lesiones. En este punto, es importante dejar claro que la gravedad y duracin de los sntomas por reflujo y los hallazgos en la endoscopia no muestran una relacin directa. La endoscopia digestiva alta nos sirve para clasificar a los pacientes con ERGE en enfermedad por reflujo con esofagitis (ERGE erosiva) o enfermedad por reflujo con endoscopia negativa (ERGE no erosiva). Se estima que alrededor del 30-70% de los pacientes con sntomas tpicos de ERGE no presentan ninguna lesin en el momento en el que se realiza la endoscopia. El hecho de que muchos pacientes con perfil sintomtico de ERGE cursen sin esofagitis (alteracin anatmica consistente), y que entre ellos haya casos en los que no es posible demostrar un reflujo acido patolgico (agente etiolgico) con los criterios y con los medios disponibles actualmente, se crea un
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rea de confusin donde la diferenciacin de la ERGE con un trastorno funcional esofgico (pirosis funcional) es difcil y compleja. Adems, se pone sobre la mesa otro posible colaborador en la patogenia de la enfermedad, el reflujo no acido (como el biliar), que forma parte de numerosas lneas de investigacin en la actualidad, y de momento sin resultados concluyentes.

MANIFESTACIONES CLNICAS El sndrome de reflujo tpico se define por la presencia de molestias ocasionadas por la pirosis y/o la regurgitacin que son los sntomas caractersticos de ERGE. El trmino de pirosis describe la sensacin de ardor o quemazn en el rea retroesternal y el de regurgitacin, la sensacin de retorno del contenido gstrico a la boca y a la hipofaringe. Otros sntomas que pueden acompaar al sndrome de reflujo tpico son el dolor epigstrico y las alteraciones del sueo. Adems de estos sntomas tpicos, debemos tener en cuenta que en otras ocasiones los pacientes acuden con sintomatologa atpica, por lo que habr que incluir esta enfermedad en el diagnostico diferencial de otras patologas para que no se nos escape. Tradicionalmente los eructos, las nuseas, la hipersalivacin, el hipo, la sensacin de globo (nudo) en la garganta, el dolor de garganta y la odinofagia se han considerado sntomas atpicos de ERGE, siendo su prevalencia muy elevada. Estos sntomas forman parte de los sndromes extraesofgicos propuestos en la clasificacin de Montreal de los que hablaremos ms adelante. La disfagia (sensacin de que existe dificultad para que los alimentos pasen de la boca al estmago) es un sntoma que no es raro en pacientes con esofagitis. Cuando la disfagia es persistente y/o progresiva se debe considerar sntoma de alarma de estenosis y/o cncer de esfago. El vmito persistente, la hemorragia gastrointestinal, la anemia ferropenica, la prdida de peso no intencionada y/o una tumoracin epigstrica palpable son otros sntomas y signos de alarma que se deben evaluar. MAGNITUD DEL PROBLEMA La prevalencia en distintas zonas del planeta es muy variable, tambin debido a que los estudios llevados a cabo para determinarla utilizaban definiciones y criterios diagnsticos diferentes. Teniendo en cuenta la pirosis y regurgitacin en Amrica del Norte (19,8-20%) y Europa (9,8-18%) es similar, aunque posiblemente sea inferior en los pases del sur de Europa.
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En los pases asiticos la prevalencia es menor (2,5-4,8%). Cuando se tiene en cuenta slo la pirosis, las diferencias son mayores (prevalencias de 13,2-27% en Amrica del Norte y de 7,715% en Europa). Sin embargo, desaparecen cuando slo se tiene en cuenta la regurgitacin (prevalencias de 6,3-16% en Amrica del Norte y 6,6-15% en Europa). Como conclusin, decir que en Espaa la prevalencia de ERGE se estima entre el 10 y el 15%, cifra que se sita un poco por debajo de la media de los pases de Europa, de Amrica del Norte y por encima de los de Asia. La trayectoria observada afirma que la prevalencia del ERGE ha aumentado en las ltimas dcadas.

FACTORES DE RIESGO --- FACTORES PERSONALES Y DEMOGRFICOS Algunos estudios sugieren que la edad constituye un factor de riesgo de ERGE pero la mayora de estudios de casos y controles no confirman esta asociacin. Resultados de revisiones sistemticas muestran que la prevalencia de pirosis es similar en ambos sexos. No obstante, los estudios en los que se ha realizado endoscopia sealan que ser varn es un factor de riesgo para desarrollar esofagitis por reflujo. La menor prevalencia de ERGE en las poblaciones asiticas sugiere que las diferencias raciales y tnicas podran estar asociadas a la enfermedad, aunque esto se ha de interpretar con cautela por la dificultad de comparar estudios con diferentes definiciones y metodologas. --- OBESIDAD Los resultados de dos revisiones de estudios transversales encuentran una asociacin significativa entre obesidad y sntomas de ERGE y adems definen un gradiente segn el ndice de masa corporal (IMC). Los estudios realizados en Espaa muestran una elevada prevalencia de sntomas de ERGE y/o esofagitis en pacientes con obesidad mrbida (IMC > 40 kg/m). Se desconoce el mecanismo por el cual la obesidad puede causar reflujo. Sabemos que entre las personas obesas existe un mayor riesgo de hernia de hiato, pero no est claro si la hernia de hiato explica este aumento de reflujo. --- FACTORES DIETTICOS Los estudios disponibles muestran que los ctricos, las bebidas carbonatadas, el caf, la cafena, el chocolate, la cebolla y otras

especias, las comidas ricas en grasas, la menta y la hierbabuena presentan resultados contradictorios y no concluyentes. Un estudio de casos y controles encuentra que la ingesta de sal (alimentos salados, sal extra) presenta una asociacin dosisrespuesta con los sntomas de ERGE. Este mismo estudio tambin muestra una reduccin dependiente de la dosis de los sntomas de reflujo al aumentar el contenido de fibra en los diferentes tipos de pan consumidos. Los estudios disponibles sobre las comidas copiosas, las comidas tomadas a ltima hora antes de acostarse, la aparicin de reflujo postprandial son limitados y poco concluyentes. --- EJERCICIO FSICO El ejercicio fsico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba los sntomas de la ERGE. No obstante, un estudio de casos y controles muestra que el ejercicio fsico regular semanal, de 30 o ms minutos al da, podra ser una medida protectora, aunque los resultados no muestran relacin dosis-respuesta. --- TABACO El consumo de tabaco como factor de riesgo en la ERGE presenta resultados contradictorios entre los diferentes estudios disponibles. Un estudio de casos y controles muestra que en las personas que han fumado diariamente durante ms de 20 aos el consumo de tabaco se relaciona a un incremento de los sntomas de ERGE comparado con las que fuman diariamente desde hace menos de un ao. --- ALCOHOL Aunque algunos estudios presentan asociacin entre el consumo de alcohol y los sntomas de la ERGE, los estudios prospectivos de mayor tamao y multicntricos realizados en diversos pases no confirman esta asociacin. --- MEDICAMENTOS Existe un grupo heterogneo de medicamentos que se asocian a ERGE. Los que disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior (antagonistas del calcio, anticolinrgicos, aminofilinas y nitratos) y los que disminuyen el trnsito gastrointestinal (opiceos y esteroides). El consumo de cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos estn relacionado con erosiones esofgicas o con el desarrollo de estenosis, aunque su contribucin en la patogenia de la ERGE no est clara. --- HERNIA DE HIATO

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La hernia de hiato y su relacin con la ERGE es un tema discutido. Inicialmente se pens que la hernia estaba presente en los pacientes con ERGE, y posteriormente se consider un hallazgo casual. En la actualidad se piensa que la hernia de hiato por deslizamiento modifica tanto la anatoma como la fisiologa del mecanismo antirreflujo, lo que contribuye a lesionar la mucosa del esfago, y en particular en los pacientes con ERGE grave. --- POSICIN DE DECBITO SOBRE LADO DERECHO Y ELEVACIN DE LA CABECERA DE LA CAMA Diversos estudios muestran que el reflujo aumenta al estar en posicin de decbito sobre el lado derecho. Los pacientes que duermen con la cabecera de la cama elevada presentan menos episodios de reflujo que los que duermen en posicin plana, aunque no todos los estudios muestran una asociacin clara. --- INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI Hoy en da, al revisar multitud de estudios epidemiolgicos, en su mayora casos y controles, se aprecia gran controversia con respecto a este tema, por lo que no est claro si su erradicacin estara indicada o no si hablamos exclusivamente de ERGE, dejando de lado otras patologa como el cncer gstrico en la que se encuentra directamente implicada. Veamos dos ejemplos Se aprecia hipotona del esfnter esofgico inferior y de los trastornos motores ligeros del cuerpo esofgico relacionados con la bacteria. La infeccin por Helicobacter pylori favorece la incompetencia del esfnter esofgico inferior y probablemente juega un rol significativo en el dao de la mucosa . La informacin disponible sugiere que la infeccin por H. Pylori no constituye un factor de riesgo para el RGE e incluso podra tener un rol protector contra esta patologa . ---- FACTORES GENTICOS La prevalencia de ERGE es ms elevada entre los familiares de las personas afectadas y entre gemelos idnticos que entre gemelos no idnticos. Los registros de gemelos sugieren que entre el 31 y el 43% de los casos de ERGE se deben a factores genticos.

En resumen, la edad el sexo y las diferencias raciales y tnicas no son factores de riesgo claramente significativos de ERGE. La obesidad es un factor de riesgo de ERGE con un gradiente de asociacin con el IMC. La mayora de alimentos y las comidas abundantes y tomadas antes de acostarse no se asocian de forma importante con los sntomas de ERGE. El ejercicio fsico intenso puede
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exacerbar la ERGE y el moderado podra ser un factor protector, aunque la evidencia disponible es escasa. El consumo de tabaco es un factor de riesgo y existe un gradiente de asociacin relacionado con el tiempo de consumo. No se ha confirmado una asociacin clara entre consumo de alcohol y ERGE. Determinados frmacos pueden empeorar los sntomas de ERGE. La hernia de hiato por deslizamiento se asocia con los sntomas de ERGE. Dormir en posicin de decbito sobre el lado derecho es un factor de riesgo de ERGE, y elevar la cabecera de la cama unos centmetros podra ser un factor de proteccin. En pacientes con ERGE no est justificado investigar ni erradicar la infeccin por H. Pylori, a no ser por la presencia de otra enfermedad asociada que lo justifique. Los factores genticos estn presentes en la ERGE.

COMPLICACIONES Las complicaciones esofgicas de la ERGE son esofagitis, hemorragia, estenosis, esfago de Barrett y adenocarcinoma. La esofagitis por reflujo representa la consecuencia ms comn entre las lesiones del esfago. La estenosis, el esfago de Barrett y el adenocarcinoma son manifestaciones muy poco frecuentes. La hemorragia en pacientes con ERGE es rara y puede ocurrir en pacientes que presentan lcera esofgica.

El esfago de Barrett se define por la sustitucin parcial de las clulas del epitelio normal escamoso por clulas columnares (metaplasia intestinal) en la unin gastroesofgica proximal. Aunque no todos los autores estn de acuerdo, en el diagnstico de esfago de Barrett no slo se requiere la descripcin endoscpica, sino tambin la confirmacin histolgica.

DIAGNOSTICO El diagnstico de la ERGE se basa en la combinacin de una adecuada anamnesis y exploracin fsica, junto con el empleo racional de las pruebas complementarias. La pirosis y la regurgitacin son los sntomas caractersticos de la ERGE, y basndose en ellos, se puede establecer el diagnstico clnico de ERGE en su forma de reflujo tpico e iniciar el tratamiento sin necesidad de realizar otras pruebas adicionales para confirmar el diagnstico. La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el diagnstico del sndrome de reflujo tpico se estima que es del 75-

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83% y el 55-63%, respectivamente. Estos porcentajes aumentan significativamente si se presenta asociada a regurgitacin.

La respuesta teraputica a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se utiliza para validar el diagnstico de sospecha de ERGE, aunque no lo establece o descarta de forma totalmente concluyente . CUANDO DEBEMOS REALIZAR UNA ENDOSCOPIA? Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o sntomas de alarma de complicacin de una ERGE (disfagia, vmito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropnica, prdida de peso no intencionada y/o tumoracin epigstrica). Asimismo, est indicada cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada. No obstante, conviene recordar que no suele existir una buena correlacin entre las manifestaciones clnicas y los hallazgos endoscpicos. Los pacientes que no respondan al tratamiento emprico, y en los que la endoscopia no demuestre lesiones de esofagitis, deberan someterse a otras pruebas diagnsticas para investigar la presencia de reflujo siendo la ms destacada la pHmetria. Con la pHmetra ambulatoria de 24 horas se pueden registrar el nmero de episodios con pH < de 4, la duracin de cada uno de ellos y el momento de presentacin (postprandio, decbito o erguido). De resultar negativa, deberamos valorar si es necesario continuar realizando pruebas, en este caso las destinadas a revelar la existencia de reflujo no acido.

SINTOMAS ATIPICOS La ERGE se considera potencialmente responsable de una gran variedad de otros sntomas y entidades clnicas, algunas de origen esofgico (dolor torcico por reflujo) y otras extraesofgicas (tos crnica, asma, laringitis, erosiones dentales, faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idioptica y otitis media). El dolor torcico, la tos crnica y el asma son los procesos que presentan datos ms concluyentes sobre su asociacin con la ERGE (Vakil N 2006). Los sntomas disppticos (dolor epigstrico, saciedad precoz, pesadez posprandial, nuseas, vmitos), son enormemente frecuentes en pacientes con ERGE, por lo que la asociacin de estas dos entidades (ERGE-dispepsia) debe tenerse en cuenta en la prctica clnica (Ponce J., 2010). --- TOS CRONICA, DISFONIA Es comn que el paciente que consulta en los servicios de otorrinolaringologa refiera alteraciones en la voz o tos crnica, entre
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otras manifestaciones atpicas. Casi el 78% de los enfermos con dolor farngeo crnico (que persiste por ms de 6 semanas) tienen ERGE. El monitoreo ambulatorio del pH del esfago durante 24 horas es la prueba estndar para efectuar el diagnstico de reflujo. El mecanismo del reflujo laringofarngeo es diferente del de la ERGE: el defecto primario puede ser la disfuncin del esfnter esofgico superior. La laringe, la faringe y el rbol bronquial no estn preparados para contactar material cido, por lo que en estas situaciones puede surgir dao importante. ---LARINGITIS POR REFLUJO La laringitis por reflujo o laringitis posterior se asocia con eritema de los cartlagos aritenoides, una apariencia griscea en la regin interaritenoidea o ambas alteraciones. A menudo hay edema acompaante. Un estudio mostr descenso del pH esofgico en el 65% de los enfermos con ronquera crnica, mientras que slo el 28% present esofagitis demostrable endoscpicamente. Se considera que el reflujo crnico contribuye a la aparicin de cncer de laringe; la irritacin crnica de la mucosa de la laringe es un factor oncognico. El desarrollo de laringitis exige el contacto del material refluido, cido o bilis y pepsina, con la mucosa larngea. Se ha sugerido que este contacto se produce mediante micropenetraciones repetidas del material refluido en la laringe, especialmente durante la noche, lo que estara favorecido por la prdida del efecto de la gravedad, la disminucin de la accin neutralizante de la salivacin y la hipotona del esfnter esofgico superior. --- EDEMA DE REINKE Es el edema bilateral del espacio subepitelial de las cuerdas vocales, habitualmente en mujeres fumadoras crnicas; la ERGE puede ser un factor contribuyente. La terapia consiste en la reseccin microquirrgica de la mucosa edematizada. Tras la ciruga pueden ser tiles los inhibidores de la bomba de protones, la interrupcin del hbito de fumar y la reeducacin de la voz. ---ESTENOSIS LARINGEA SUBGLTICA En 1983 se describi un paciente con ERGE sin antecedente de trauma, ciruga o intubacin que present estenosis larngea subgltica. Posteriormente a la reconstruccin larngea y ciruga de Nissen, el problema no recidiv. La estenosis subgltica se relaciona con el reflujo tanto en nios como en adultos. La combinacin de ERGE y el trauma de laringe (por ejemplo, por intubacin) constituyen el terreno ptimo para la formacin de estenosis subgltica. --- DRENAJE POSNASAL

Slo el 20% de los pacientes con ERGE refiere pirosis o dolor retroesternal. Uno de los sntomas atpicos es el drenaje posnasal, aunque esta manifestacin tambin puede ser causada por otras alteraciones. Muchos enfermos creen que la secrecin posterior obedece a una afeccin de la nariz o de los senos paranasales pero en muchos casos estas estructuras no estn enfermas. En un estudio en 250 personas con reflujo y sin patologa de senos paranasales, hubo drenaje posterior en ms de las tres cuartas partes de los pacientes. Es posible que el contenido cido lesione el epitelio ciliado de laringe y faringe posterior, con lo cual se compromete la limpieza traqueal. El enfermo tiene la sensacin constante de secreciones y continuamente intenta eliminarlas. Se considera que es suficiente un leve dao del epitelio; esto explica porqu el drenaje posnasal es una manifestacin precoz de la ERGE. --- ALTERACION DEL ESMALTE DENTARIO Desde hace aos se reconoce el efecto adverso del reflujo cido sobre el esmalte dentario. La anorexia nerviosa, bulimia, vmitos gestacionales, vmitos crnicos, gastritis alcohlica y hernia hiatal se han asociado con erosin dentaria. En un estudio se confirmaron lesiones dentales caractersticas en el 55% de los enfermos con ERGE. --- ERGE Y VIA AEREA Casi el 60% de los pacientes con asma tiene ERGE. Se han postulado dos teoras para explicar dicha asociacin. Una de ellas sostiene que el reflujo origina broncoconstriccin al estimular reflejos vagales. La segunda propone que la obstruccin bronquial obedece a la microaspiracin de jugos gstricos, empeorada por el uso prolongado de teofilina. Se ha visto que esta droga aumenta el reflujo gastroesofgico y la disnea relacionada con reflujo. El fenmeno podra estar asociado con la relajacin del esfnter esofgico inferior por la teofilina. En nios, la microaspiracin puede ser causa de apnea, espasmo larngeo, crup e, incluso, sndrome de muerte sbita infantil. --- DOLOR PRECORDIAL NO CARDIOLOGICO Debe considerarse la posibilidad de reflujo en enfermos con angina atpica y electrocardiograma y angiografa coronaria normales. En 108 pacientes con dolor precordial atpico ms del 10% present reflujo. La frecuencia oscil entre un 25% y 50% en otras series de sujetos con este tipo de dolor. El diagnstico diferencial es difcil, ya que la prevalencia de ambas entidades aumenta con la edad. Adems, el reflujo puede originar una cada en la presin arterial y aumento de la frecuencia cardaca que pueden ocasionar angina de pecho y cambios electrocardiogrficos.

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EFECTO DEL SUEO SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DEL RGE Durante el sueo existen cambios en la funcin gastroesofgica que podran ser importantes en la patognesis de la ERGE. Durante el perodo nocturno se incrementa la produccin gstrica de cido, existe un retraso del vaciamiento gstrico, un marcado retraso del aclaramiento esofgico y la presin del EES disminuye significativamente. Los episodios de RGE son menos frecuentes pero ms prolongados. Las RTEEI (relajaciones transitorias del EEI) estn suprimidas durante el sueo; por otro lado la deglucin y la secrecin salival estn marcadamente disminuidas, ocurriendo solo en perodos de despertares nocturnos.

Adems a diferencia del RGE diurno el cual parece ms fcilmente controlado con tratamiento mdico, la produccin nocturna de cido parece difcil de suprimir con medicacin. Estos factores provocan que pacientes con reflujo nocturno presenten las formas ms severas de la enfermedad, como el Esfago de Barrett, que se asocia a trastornos severos de la motilidad. Adems, durante el sueo existe un marcado riesgo de aspiracin pulmonar del contenido gstrico debido a la depresin de los mecanismos reflejos protectores de la va area tales, como la tos y la deglucin.

QU LE TOCA AL MAP EN PACIENTES CON ERGE? 6. PREVENCIN QU HACER SI SOSPECHO UNA ERGE 7. TRATAMIENTO - QU HACER SI TENGO A UNA ERGE 8. SEGUIMIENTO COMO CONTROLO A MI PACIENTE CON ERGE 9. DERIVACIN QU HACER SI LA ERGE ME SUPERA 10. EMERGENCIAS

PREVENCIN DE LA ERGE EN AP (resmen Factores de riesgo y evidencias cientficas) Se recomienda realizar consejo sanitario acerca de los estilos de vida y medidas higinico-dietticas. Aqu entra en juego el MAP pudiendo identificar y modificar los factores que pueden desencadenar o agravar la sintomatologa del paciente. Situaciones posicionales,
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como el decbito o maniobras de hiperpresin intraabdominal son algunas de estas medidas a evitar. Tras las comidas, especialmente si son abundantes, con la ingesta de algunos alimentos (chocolate, grasas, etc.), y con el uso de frmacos que disminuyen el tono del EEI o irritantes de la mucosa esofgica es cuando suele aparecer la ERGE. Frmacos que pueden desencadenar ERGE: antagonistas del calcio, diazepam, alprazolam, teofilina, morfina, barbitricos, dopamina, nitritos, alendronato, progesterona, secretina, ACO, antagonistas alfaadrenrgicos, antagonistas betaadrenrgicos, anticolinrgicos (antidepresivos tricclicos). Por otro lado, cabe destacar la asociacin ya demostrada entre el uso de AAS y AINEs, y el desarrollo de erosiones esofgicas, e incluso a estenosis. La obesidad es otro factor de riesgo en la ERGE con cierta asociacin en el IMC. En estos casos podra agravarse la sintomatologa si se practica ejercicio fsico intenso; por otro lado si se hace de forma moderada podra ser un factor protector, aunque la evidencia disponible an es escasa. Con respecto al tabaco, que ya es conocido como factor de riesgo en la ERGE, hay que destacar la asociacin directa con el tiempo de consumo. A da de hoy no se ha demostrado vinculacin clara entre el alcohol y la ERGE.

TRATAMIENTO DE LA ERGE EN AP. Aquellos paciente que presenten sintomatologa leve se recomienda dar consejos sanitarios acerca de los estilos de vida y las medidas higinico-dietticas que pueden beneficiarles en la gran mayora de los casos. En el caso de que sean de predominio nocturno, dormir con la cabecera de la cama elevada o sobre el lado izquierdo, y evitar la posicin de decbito en las 2-3 horas que siguen a las comidas son medidas que mejoran la sintomatologa del paciente. En cuanto a la farmacologa de uso mas comn en la ERGE vemos dos grupos: anticidos, alginatos y antisecretores, que disminuyen la secrecin gstrica; y procinticos, que activan la motilidad digestiva. Anticidos y alginatos suelen utilizarse para el control puntual de los sntomas leves. Anti-H2 est demostrado que son mas eficaces que el placebo en el tratamiento de los sntomas, pero aumentar la dosis de los

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mismos no ha demostrado beneficio en sintomatologa resistente a dosis estndares. -

pacientes

con

Los IBP son los medicamentos mas efectivos en la ERGE, tanto en el tratamiento de los sntomas a corto plazo y en la curacin de la esofagitis, como en el tratamiento de mantenimiento y prevencin de recurrencias.

No exsten diferencias significativas en el uso de unos IBP u otros. Actualmente en Espaa se comercializan cinco frmacos para uso clnico: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol. El tratamiento del sndrome tpico y de la esofagitis por reflujo en fase aguda o de mantenimiento debera ser con IBP si nos ceimos a las evidencias cientficas actuales. Tambin correspondera el uso de estos frmacos a demanda espordicamente en casos puntuales con sintomatologa tpica. Aquellos pacientes resistentes a dosis estndar es razonable aumentar la dosis y dividirla en dos tomas diarias. La administracin diaria se aconseja antes de la toma para favorecer su absorcin. En casos de dolor torcico y/o sndromes extraesofgicos deben ser tratados con dosis de IBP dos veces al da. Los procinticos no son buenos anti-ERGE. Si acaso asociados a IBP podran ser beneficios. En todo caso, la Cisaprida no se debe considerar por sus efectos secundarios cardiovasculares. La ciruga antirreflujo es la ltima alternativa teraputica de la que disponemos, que podramos comparar en eficacia al tratamiento intensivo continuado del paciente con ERGE que an as presenta cuadro sntomtico o alterna perodos sintomticos y asintomticos a pesar de la terapia. En cualquier caso, la preferencia del paciente de esta opcin a la terapia para toda la vida sera lo que primara siempre. Edad avanzada o factores de riesgo quirrgico seran las mayores limitaciones.

La asociacin de la infeccin por H. Pylori y ERGE, a no ser que presente otra enfermedad asociada, no est cientficamente demostrada.

SEGUIMIENTO. En un primer momento, la ERGE debe considerarse una enfermedad benigna. Esto quiere decir que la gran mayora de los pacientes presentarn un cuadro de evolucin crnica con sntomas episdicos de variable intensidad y perodos intermitentes de remisin. Lo mas importante en la evolucin de estos cuadros es identificar la pauta de tratamiento que consiga que el paciente quede libre de sntomas. Un

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objetivo a tener en cuenta por parte del MAP es la importancia de acudir a consulta en el caso de aparicin de sntomas o signos de alarma o ante la refractariedad del tratamiento. Controles endoscpicos peridicos seran solamente necesarios en caso de esfago de Barret, estenosis o lceras profundas.

CRITERIOS DE DERIVACIN. Pacientes con esfago de Barret, estenosis esofgica u otras complicaciones estn obligados a seguir vistos por el especialista. Casos que requieren un seguimiento estrecho, como esofagitis grave (grados C-D), puede ser aconsejable derivar al enfermo al especialista. Otras situaciones que pueden obligar a derivar al paciente son: falta de respuesta al tratamiento, signos y sntomas de alarma como valoracin de la necesidad de indicacin quirrgica.

SITUACIONES DE EMERGENCIA. Cuadro de hemorragias digestivas, perforacin o estenosis grave esofgica requiere una atencin urgente en el Hospital y se actuar segn el protocolo indicado para cada situacin.

El horizonte del ERGE determinar el papel del reflujo no cido en esta enfermedad, la investigacin de molculas que acten inhibiendo las relajaciones transitorias del esfnter, la evaluacin del papel que tiene el vaciamiento lento del estmago y el anlisis de los nuevos tratamientos que actan sobre el esfago hipersensible, son los retos de futuro para los especialistas en este campo.

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