Anda di halaman 1dari 9

PENYELESAIAN KASUS A

Subye ktif Lemas, sering pusing Obyektif Kadar kalium 1,7mEq/L (hipokalemia) Anemia (Hb 7,5) Assesment Pada tanggal 3 sampai 4 terapi hipokalemia dan anemia belum adekuat. Dilihat dari hasil lab kadar kalium masih jauh di bawah normal. Pada sebuah penelitian dinyatakan bahwa hipokalium pada pasien dengan gagal jantung akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas jika terapi tidak adekuat. Target kadar kalium pada pasien dengan gagal jantung adalah adalah diantara 4 5,5 mEq/L(dabrowa et al., 2011). Care Plan Mendiskusikan kepada dokter untuk diberikan terapi kalium secara intravena agar kadar kalium segera mencapai target sehingga menurunkan progresifitas penyakit. Koreksi kadar kalium menggunakan KCL injeksi dengan perhitungan : (4,5 1,7)x 0,4x50 =56 mEq/L Pada sediaan 7,46 % KCL @ 25 ml Komposisi K 25 mEq/25ml dan cl 25mEq/25ml Kecepatan koreksi 2mEq/jam Kebutuhan adalah 56/2=28 (habs dalam 28 jam) monitoring kadar kalium melalui lab secara intensif Pada tanggal 5 pasien telah mendapatkan terapi KCL melaui intravena tetapi belum disertai dengan hasil lab kadar kalium untuk melihat hasil terapi tersebut Monitor kadar kalium dan koreksi kadar kalium Konseling Melakukan konseling pada pasien untuk menambah asupan kalium melalui makanan seperti buah pisang dan jeruk karena kalium sangat berperan penting dalam kontraktilitas otot jantung (membantu kerja jantung)

Kadar gula darah sewaktu pasien 403 mg/dl

Pasien

Hb 7,5 (tgl

Pasien menggunakan terapi insulin. Insulin merupakan salah satu penyebab terjadinya hipokalemia. Insulin meningkatkan ambilan kalium sel dengan menstimulasi membran NaKATPase (Martinez et al., 1991) Terapi anemia

Pemberian furosemid

mengal ami sianosi s sejak tanggal 3 sampai tanggal 5 lemas

3/10/11) dan 9,5 (tgl 5/10/11) Eritrosit 2,6 (tgl 3/10/11) dan 3,4 (tgl 5/10/11) MCHC rendah (31,8)

Muntah dan mual

Kadar ureum dan kreatinin dari pasien sangat tinggi, dengan nilai 2,18 dan 68,8

pada tanggal 3 dengan kadar Hb yang sangat rendah tidak adekuat tetapi DRP telah terselesaikan dengan diberikannya tindakan tranfusi PRC pada tanggal 5/10/11 Pasien mendapatkan tindakan berupa tranfusi PRC baru tanggal 5/10/11 dan mendapatkan terapi furosemid sebagai penyerta tranfusi PRC Dari perhitungan, nilai GFR pasien adalah 23,70 (mild)

bersamaan dengan insulin pada pasien yang mengalami hipokalemia akan memberikan resiko penurunan kadar kalium darah (Mcphee and papadakis, 2010) sehingga perlu dimonitor kalium secara intensif dan terapi kalium yang adekuat.

Diskusikan dengan dokter , peningkatan ureum dan kreatinin identik dengan penurunan dari fungsi renal dan hal ini akan memperburuk keadaan jantung pasien serta mempengaruhi dalam pemilihan dosis dan obat pada pasien. Pasien mempunyai kadar ureum dan kreatinin tinggi sejak masuk rumah sakit, hal ini perlu dilakukan monitoring fungsi renal dari pasien untuk melakukan adjusment dosis berikutnya seandainya pasien mengalami penurunan fungsi renal secara signifikan. Allopurinol mempunyai efek samping membebani ginjal (Lesi, C.F et al., 2010) Hentikan penggunaan jika sudah tidak terlalu nyeri

Kaki sakit

Kadar asam urat tinggi

Kadar asam urat baru diberikan terapi pada tanggal 5 dan 6 dengan allopurinol (pada tanggal 3- 4 oktober ada indikasi tidak ada terapi). Allopurinol diekresikan melalui urin sebanyak 78% sehingga perlu dilakukan monitoring fungsi renal. Meloksikam berinteraksi dengan antihipertensi dan

pasien mengal ami udem

diuretik, namun tidak signifikan. Ekskresi di ginjal namun tdk perlu adjust pada fungsi renal mild atau moderate Kadar Kondisi albumin hipoalbumin dan rendah (hasil anemia pada lab tgl pasien (Hb rendah) 3/10/11) menyebabkan tekanan osmotik koloid plasma turun. Tekanan osmotik yang turun ini akan menyebabkan pergeseran cairan ekstrasel ke cairan interstisial sehingga menyebabkan edema. GFR = 186 (Srcr)-1,154x Umur-0,203 x

Dilakukan monitoring kadar albumin dan perlu dilakukan pemberian albumin yang sebelumnya diberikan koloid terlebih dahulu untuk menormalkan tonisitas cairan intravaskular.

ClCr = ((140-umur)x BB : 72 SrCr) x 0,85 = ((140-70 tahun)x 55 kg : 72 x 2,18

0,742 x 0,742 = 23,70

= 186 (2,18 ml/dl)-1,154 x 70-0,203 mg/dl)x 0,85 = 20,85 ml/mnt

PENYELESAIAN KASUS B SOAP 1: Asam urat penggunaan allopurinol pada pasien seharusnya diberikan rutin. Tramadol sebagai antinyeri untuk menghindari interaksi jika dipilihkan NSAID SOAP 2 : PPOK Stabil Penggunaan fumerol dan aminofilin pada serangan akut sudah mampu meredakan sesak nafas yang diderita. Terapi maintenance bisa digunakan interhistin sebagai antihisamin, namun bisa juga dilanjutkan terapi aminofilin saja. Karena fumerol sebagai agonis beta-2 memiliki reseptor di jantung dan memperburuk CHF. Berikan O2 saat pertama kali MRS untuk meredakan sesak SOAP 3: CHF keluhan sesak pasien bisa disebabkan CHF maupun PPOK. Jika tidak ada tanda-tanda kekambuhan PPOK, pasien CHF sesak bisa dikarenakan payah

jantung dan udem. Penggunaan digoksin, ISDN, Captopril, Furosemid, Spirola, sudah sesuai. Jika tidak ada bengkak, bisa dihentikan furosemid dan diganti spirola agar lebih aman untuk pasien geriatri yang beresiko tinggi hipokalemi akibat furosemid. SOAP 4: Anemia pemberian bionemi (Fe) seharusnya dipantau juga kadar Hb pasien setelah penggunaannya, apakah sudah adekuat atau belum. SOAP 5 : SNH Neurotam (piracetam) bisa diberikan pada pasien SNH, namun literatur support harus jelas, karena hasil EBM yang ada adalah suplementasi citicolin lebih bermanfaat dibandingkan suplementasi piracetam. Penggunaan terapi Aspirin +
Clopidogrel + Cilostazol dapat meningkatkan efek bleeding sehingga Penggunaan Pantoperazol (Panso) terus digunakan selama obat-obatan tersebut diminum. Selain itu perlu pemantauan rutin terhadap efek samping yang besar dari ketiganya, yaitu efek bleeding. Atau gunakan kombinasi 2 agen saja misalnya aspirin dan clopidogrel saja atau aspirin dan silostazol (Alista). Radin tidak adekuat untuk tatalaksana bleeding sehingga diganti panso.

PENYELESAIAN KASUS C
Proble m medik DM hipergli kemia Subyekti f/ Obyektif Badan lemas, nafsu makan bertamba h. GDS tgl 26 Novembe r 2011 246mg/dl GDP , GD2PP Terapi DRP Rekomendasi dan monitoring Rekomendasi Perlu dilakukan monitoring fungsi renal untuk mengantisipasi jika terjadi penurunan fungsi renal maka perlu dilakukan adjustmen dosis insulin Monitoring GDP,GD2JPP, GDS Monitoring tandatanda hipoglikemik. Rekomendasi -

Levemir 0-0-10 unit

Pasien mendapatkan terapi insulin dan mengalami peningkatan creatinin dan BUN CrCl : 25,51 ml/mnt

Ulkus diabetik

Ada ulkus di kaki kiri dan kanan GDS 246 mg/dl

Anemia

Lemas Hb, Fe, Pmrksaan hematolo gi

Inj Ceftazidim 1 gram/8 jam (tgl 26 /Nov/111/Des/11) kemudian dilanjutkan ampicillin dan sulbactam 1,5 gr/6 jam Inf metronidazol 500mg/8 jam Tranf PRC tgl 27 Okt dan 1 november

Pasien memiliki CrCl 25,51 ml/mnt Pada pasien ini pemberian antibiotik diberikan tiap 12 jam sehari.

Terapi kurang adekuat

Asam Urat

Kadar asam urat

Allopurinol 2x100mg

Untuk pasien dengan CrCL menurun allopurinol perlu

Rekomendasi Perlu penambahan obat anemia oral seperti FeSo4 (dapat diberikan pada pasien jamkesmas)sebagai obat pulang pada pasien. Monitoring Kadar Hb dan Fe pada pasien Rekomendasi: monitoring fungsi ginjal, sesuaikan

Hipoalb umin

Hipertensi

Hasil lab Albumin tgl 26: 1,89 tgl28: 1,99 tgl3: 3,1 tgl6: 2,32 Tekanan darah 140/70m mHg

Tranf albumin

adjustment, namun Clcr pasien di atas 20 shg belum perlu adjust. Belum ada terapi nyeri untuk pasien. Disarankan PCT jika tidak terlalu nyeri. Kurang adekuat

dosis allopurinol

Rekomendasi Perlu diberikan terapi albumin dari kapsul ikan kutuk. Monitoring Kadar albumin

Captopril 3x 12,5 mg kemudian dinaikkan menjadi 3 x5 mg dan amlodipin 1x mg

Pasien mengalami hipoalbumin, ikatan protein amlodipin mencapai 98%

Rekomendasi Monitoring Monitoring DRP potensial terjadinya udem perifer pada pemakaian amlodipin pada pasien hipoalbumin Monitoring terjadinya efek sampping hipotensi ortostatik sebagi akibat pemakaian captopril Monitoring tekanan darah

PENYELESAIAN KASUS D
Pada kasus ini, Ny.SNM mengalami beberapa problem medik yang terjadi, diantaranya adalah asam urat, udema yang terjadi karena congestive heart failure, adanya supraventrikular takikardi (SVT), dan bronchiectasis kambuhan. Problem medik yang pertama adalah asam urat. Penggunaan terapi allopurinol sangat membebani ginjal, sehingga pada pasien dengan CrCL dibawah 10, perlu dilakukan adjustment. Namun pasien masih belum dibawah 10, sehingga tidak perlu adjustment. Penggunaan antinyeri Na diklofenak juga berinteraksi dengan ACE I sehingga lebih baik dipilihkan sistenol (parasetamol dan n asetil sistein) atau tramadol. Sistenol jika nyeri pasien tergolong ringan, dan pasien memiliki riwayat liver sehingga perlu diberikan n asetil sistein. Sedangkan jika nyeri hebat digunakan tramadol. Problem selanjutnya adalah udema yang disebabkan karena congestive heart failure. Udema sudah terjadi sejak lama pada pasien, dan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa buang air kecil. Terapi yang diberikan adalah furosemide (3 x 1), spironolakton 25 (1 x 1), dan diberikan ACE inhibitor yaitu captopril 6,25 (3 x 1). Terapi ini sudah tepat untuk penanganan CHF dan udema pasien. Namun setelah beberapa hari, udema di kaki pasien tidak kunjung turun, sehingga pengatasan dari problem ini adalah mencoba untuk berkomunikasi dengan dokter mengenai peningkatan dosis furosemid untuk terapi udema pasien. Menurut literature, penggunaan furosemid untuk udema dan heart failure dapat diberikan inisiasi 2080mg/dose, apabila dosis tidak adekuat, dapat diulangi dengan dosis yang sama atau dengan penambahan dosis 20-40mg/dose dengan interval 6-8 jam, dapat diberikan 1-2 kali sehari, dan dapat dititrasi hingga 600mg/hari untuk edema berat (Lacy C.F., 2010). Sehingga terapi furosemid pada pasien ini sebenarnya masih bisa ditingkatkan dengan hati-hati dan dipantau ketat terutama kadar elektrolit dan tekanan darah pasien. Namun melihat tekanan darah pasien yang sangat rendah terutama pada tanggal 16 tekanan pasien turun hingga 55/31 hingga perlu diberi dopamine, peningkatan dosis furosemide perlu pertimbangan benar-benar matang. Alternatif lain yang mungkin bisa disarankan adalah pemberian albumin pada pasien. Ny.SNM ini mengalami hipoalbuminemia dengan kadar 2,65 (normal 3,5 4,5). Diketahui bahwa dengan hipoalbuminemia, maka air akan tertarik keluar menuju ekstrasel, sehingga menyebabkan edema. Namun efikasi pemberian albumin pada terapi diuretik dengan furosemid ini masih belum jelas manfaatnya.

Penggunaan furosemide dosis tinggi tanpa pemberian spironolakton perlu pengawasan khusus terhadap keseimbangan elektrolit terutama kadar kalium. Pada saat masuk rumah sakit, kalium pasien 5,1. Kemudian pasien diberikan spironolakton dan captopril, kalium meningkat menjadi 6,1. Pada H+2 spironolakton sudah tidak diberikan dan hanya menggunakan furosemid, akibatnya kadar kalium pasien langsung turun rendah menjadi 3,3 (normal 3,5 5,1). Ketidakseimbangan elektrolit ini perlu diperhatikan dengan mengecek secara berkala kadar kalium pasien. Problem medik selanjutnya adalah pasien juga mengalami Takikardi Supraventrikular (SVT). Terapi yang diberikan pada Ny.SNM adalah amiodarone, terapi ini sudah tepat digunakan pada pasien SVT, dimana amiodarone ditujukan untuk menormalkan ritme sinus. Terapi dengan antiaritmia kelas Ia, Ic, dan kelas III merupakan terapi pilihan untuk pasien yang mengalami takikardia (McPhee S.J., 2010). Penggunaan miloz (midazolam) pada pasien bisa dikarenakan nyeri hebat atau akibat tidak bisa tidur karena penyakit jantung, sehingga perlu pemantauan pemakaiannya mengingat midazolam sering berinteraksi dengan analgetik lainnya. Problem medik yang terakhir adalah bronchiectasis susp.sepsis. Bronchiectasis ini dahulu sudah pernah dialami oleh pasien. Pasien pernah masuk rumah sakit pada tanggal 29 September 2011 yang lalu dengan diagnosa bronchiectasis. Pada hasil foto thorax menunjukkan kesimpulan bahwa adanya LV dan TB pulmo lama aktif. Adanya hasil TB pulmo lama aktif, tetapi pasien tidak diberikan obat TB, antibiotik yang diberikan yaitu erithromycin dan ceftriaxon. Dan saat masuk rumah sakit sekarang, diagnosanya bronchiectasis susp.sepsis. Terapi yang diberikan adalah antibiotik berupa Ceftazidim (2 x 1), Levofloxacin 500 (1 x 1), dan Ceftriaxon, selain itu diberikan juga Ambroxol (3 x 1), Salbutamol (2 x 2), dan Ventolin (3 x 1). Terapi antibiotik Ceftazidim dan Levofloxacin sudah tepat digunakan untuk pasien bronchiectasis. Secara empiris, bakteri yang sering terdapat pada pasien bronchiectasis adalah P. aeruginosa. Dan Ceftazidim serta Levofloxacin sensitif terhadap kedua bakteri tersebut (McPhee S.J., 2010). Dari hasil penelitian mengenai perbandingan antara Ceftazidim dan Levofloxacin pada pasien bronchiectasis dikatakan tidak ada perbedaan outcome klinis dari keduanya (ODonnell, 2008). Selain kedua antibiotik tersebut, juga digunakan antibiotik Ceftriaxon. Penggunaan ceftriaxon ini tidak begitu jelas penggunaannya, apakah untuk terapi bronchiectasis juga (sensitif terhadap Haemophilus pada infeksi respirasi), sebab penggunaannya hanya sekali saja pada tanggal 17, dan setelah itu tidak digunakan lagi. Hal tersebut menjadi problem pada kasus ini dimana dosis dan durasi yang digunakan tidak tepat, sehingga

penyelesaian masalah ini adalah dengan berkomunikasikan dengan dokter berapa lama durasi penggunaan dari obat ceftriaxon ini untuk terapi bronchiectasis. Dari semua terapi yang digunakan pasien, yang harus benar-benar dipantau adalah kadar elektrolit pasien, tekanan darah pasien, keseimbangan cairan yang keluar-masuk, dan udema pasien. Perlu pemantauan lebih terhadap keseimbangan elektrolit, tekanan darah, keseimbangan keluar masuknya cairan, dan udema pasien. Konseling yang diberikan ke pasien adalah kurangi minum, makan telur (untuk meningkatkan albumin), minum antibiotik dengan rutin sampai habis, tidak melakukan pekerjaan fisik berat untuk menstabilkan kondisi jantung, dan rutin kontrol ke dokter mengenai perkembangan penyakitnya.