Anda di halaman 1dari 4

VOL. IV NO.

3 Desember 2011

ISSN 1979-8091

METABOLISME BAHAN BAKAR PADA PASIEN DIABETES MELITUS


Anita Joeliantina Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Surabaya ABSTRAK Diabetes Mellitus (DM) merupakan gangguan metabolik yang ditandai adanya peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) dan adanya glukosa dalam urin (glukosuria). Penderita DM tipe 1 dan DM tipe 2 menunjukkan adanya ketidakmampuan hati dan otot menyimpan glukosa sebagai glikogen yang ikut berperan dalam menyebabkan hiperglikemia. Tidak adanya insulin pada penderita DM tipe 1 dan tingginya kadar glukagon menyebabkan penurunan aktivitas glikogen sintase suatu enzim yang berperan dalam pembentukan glikogen (glikogenesis). Gangguan metabolisme lemak penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dapat mengalami ketoasidosis. Senyawa keton yang dihasilkan melalui ketogenesis ini akan dilepaskan ke dalam darah sehingga pasien mengalami koma dan mengeluarkan bau aseton. Penderita DM juga akan mengalami peningkatan kolesterol LDL yang memicu timbulnya oksidasi LDL. Hiperglikemia yang berkepanjangan meningkatkan laju perlekatan nonenzimatik glukosa ke berbagai protein di dalam tubuh, suatu proses yang disebut sebagai glikasi atau glikosilasi protein. Glikasi dapat mengganggu struktur dan/atau fungsi protein yang terlibat. Kata-kata kunci: metabolisme, diabetes mellitus

METABOLISM IN FUEL OF DIABETES MELLITUS PATIENT


ABSTR ACT Diabetes Mellitus (DM) is a metabolic disorder characterized by elevated levels of blood glucose (hyperglycemia) and presence of glucose in the urine (glucosuria). Patients with diabetes mellitus type 1 and type 2 diabetes showed the inability of the liver and muscles store glucose as glycogen which had a role in causing hyperglycemia. The absence of insulin in people with type 1 diabetes mellitus and high levels of glucagon causes a decrease in the activity of glycogen synthase is an enzyme that plays a role in the formation of glycogen (glycogenesis). Disorders of fat metabolism with diabetes mellitus may experience uncontrolled ketoacidosis. Ketone compounds produced via ketogenesis might be released into the blood so that the patient in a coma and remove the smell of acetone. DM patients will also experience an increase in LDL cholesterol that lead to oxidation of LDL. Prolonged hyperglycemia increases the rate of nonenzymatic attachment of glucose to the various proteins in the body, a process known as glycation or glycosylation of proteins. Glycation can impair the structure and / or function of the proteins involved.
Alamat Korespondensi : anitajoeliantina@yahoo.com PENDAHULUAN Diperkirakan sekitar 171 juta penduduk dunia menderita Diabetes Melitus, dan diperkirakan jumlah ini akan meningkat menjadi 366 juta pada tahun 2030 (WHO, 2006). Sekitar 70-80 persen penderita Diabetes Melitus, meninggal karena penyakit vaskuler sebagai salah satu komplikasi diabetes (Chattopadhyay, 2005; WHO, 2006). Menurut data yang dipublikasikan dalam jurnal Diabetes Care 2004, penderita Diabetes Melitus di Indonesia pada tahun 2000 mencapai 8,4 juta orang dan menduduki peringkat ke empat setelah India, Cina dan Amerika Serikat. Jumlah tersebut diperkirakan akan meningkat lebih dari dua kalinya pada tahun 2030, yaitu menjadi 21,3 juta orang (Wild et al., 2004). Diabetes mellitus dependen-insulin (IDDM) atau DM tipe 1 disebabkan oleh kerusakan autoimun sel B pancreas. DM tipe 1 pada umumnya disebabkan oleh defek genetic pada region antigen leukosit manusia (human leucocyte antigen, HLA) yang mengkode pembentukan kompleks histokompatibilitas mayor II (major histocompatibility complex II, MHC II), suatu protein yang merupakan antigen pada permukaan sel untuk pengenalan sendiri oleh sel yang berperan dalam respons imun. Karena protein ini mengalami defek, respons imun yang di perantarai sel, yang dicetuskan oleh infeksi virus atau factor lain, tidak mengenal sel B sebagai diri dan menghancurkan sel B tersebut. Diabetes mellitus nondependent-insulin (NIDDM) atau DM tipe 2 dikarakteristikan oleh disfungsi sel B pankreas dan resistensi insulin pada jaringan sasaran seperti otot skeletal dan jaringan adipose. Letak resistensi insulin adalah setelah

Keywords: metabolism, diabetes mellitus

JURNAL KEPERAWATAN

134

VOL. IV NO. 3 Desember 2011 pengikatan insulin ke reseptor, yaitu jumlah reseptor dan afinitasnya terhadap insulin mendekati normal. Namun, pengikatan insulin ke reseptor ini tidak menimbulkan efek intrasel normal pada aktivitas protein pengatur. Akibatnya hanya sedikit terjadi perangsangan metabolisme dan penyimpanan glukosa setelah makan makanan tinggi karbohidrat dan hanya sedikit terjadi inhibisi glukoneogenesis di hati. Bahaya utama penyakit Diabetes Melitus adalah timbulnya komplikasi baik akut maupun kronis. Komplikasi akut meliputi hipoglikemia, ketoasidosis dan koma diabetikum. Komplikasi kronis yang timbul disebabkan karena tingginya kadar glukosa darah (hiperglikemia), meliputi komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler meliputi nefropati, retinopati dan neuropati, sedangkan komplikasi makrovaskuler meliputi aterosklerosis dan iskemia jantung yang dapat berisiko menimbulkan morbiditas, mortalitas dan kecacatan 2-4 kali pada penderita Diabetes Melitus (Jakus. 2000; Payne, 2002). Metabolisme Karbohidrat Bagi sebagian besar jaringan dalam tubuh, glukosa berfungsi sebagai bahan bakar. Glukosa merupakan bahan bakar utama untuk jaringan tertentu seperti otak dan sel darah merah. Setelah makan sumber glukosa darah adalah makanan. Hati mengoksidasi glukosa dan menyimpan kelebihannya sebagai glikogen. Hati juga menggunakan jalur glikolisis untuk mengubah glukosa menjadi piruvat, yang menghasilkan karbon untuk sintesis asam lemak. Selama puasa, hati melepaskan glukosa ke dalam darah, sehingga jaringan yang bergantung pada glukosa tidak mengalami kekurangan energi. Hormon utama yang mempengaruhi kadar glukosa dalam darah adalah insulin dan glukagon. Konsentrasi insulin dan glukagon dalam darah mengatur penyimpanan dan mobilisasi bahan bakar. Insulin yang dikeluarkan sebagai respons terhadap ingesti karbohidrat, mendorong penggunaan glukosa sebagai bahan bakar dan penyimpanan glukosa sebagai lemak dan glikogen. Kadar insulin darah menurun seiring dengan penyerapan dan penggunaan glukosa oleh jaringan. Glukagon merupakan hormone utama yang melawan kerja insulin, berkurang sebagai respons terhadap makanan kabohidrat dan meningkat selama puasa. Konsentrasi glukagon di dalam darah memberi sinyal mengenai tidak adanya glukosa dalam makanan, dan glukagon mendorong pembentukan glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis. Peningkatan kadar glukagon relative terhadap insulin juga merangsang mobilisasi asam lemak dari jaringan adipose. Makna fisiologis kerja insulin memperantarai efek supresif glukosa pada sekresi glukagon tampak jelas pada penderita DM tipe 1

ISSN 1979-8091 dan DM tipe 2. Walaupun pada penderita tersebut terjadi hiperglikemia, namun kadar glukagon pada awalnya tetap tinggi (mendekati kadar puasa) baik karena tidak adanya insulin atau karena resistensi sel A terhadap efek supresif insulin. Dengan demikian penderita ini mengalami peningkatan kadar glukagon yang tidak tepat. Pada penderita DM tipe 1 dan DM tipe 2 menunjukkan adanya ketidakmampuan hati dan otot menyimpan glukosa sebagai glikogen yang ikut berperan dalam menyebabkan hiperglikemia. Tidak adanya insulin pada penderita DM tipe 1 dan tingginya kadar glukagon menyebabkan penurunan aktivitas glikogen sintase suatu enzim yang berperan dalam pembentukan glikogen (glikogenesis). Sintesis glikogen di otot rangka pada penderita DM tipe 1 terhambat karena tidak adanya transport glukosa yang dirangsang insulin. Resistensi insulin yang dijumpai pada penderita DM tipe 2 juga menimbulkan efek yang sama. Intoleransi glukosa pada DM tipe 2 terjadi akibat perlambatan pelepasan insulin dalam jumlah yang relative setelah makan disertai resistensi otot rangka dan adiposit terhadap kerja insulin. Hal ini menyebabkan glukoneogenesis yang berlebihan di hati walaupun kadar glukosa darah meningkat. Hiperglikemia pada DM mengakibatkan peningkatan fruktosa melalui jalur poliol. Pada langkah pertama jalur poliol gula direduksi menjadi gula alcohol sorbitol oleh enzim aldosa reduktase, sorbitol selanjutnya dioksidasi menjadi fruktosa. Peningkatan gula dan gula alcohol dalam lensa penderita DM menyebabkan timbulnya katarak. Kadar glukosa meningkat mendorong pembentukan sorbitol dan fruktosa. Akibatnya terjadi peningkatan tekanan osmotik di lensa. Kadar glukosa dan fruktosa yang tinggi juga menimbulkan glikosilasi nonenzimatik protein lensa. Akibat peningkatan tekanan osmotik dan glikosilasi protein lensa, lensa menjadi tidak tembus cahaya dam keruh yang dikenal sebagai katarak.

Gambar 1: glukoneogenesis dan, ketogenesis Hipoglikemia merupakan penyulit penderita DM yang dapat terjadi apabila dosis insulin 135

JURNAL KEPERAWATAN

VOL. IV NO. 3 Desember 2011 berlebihan. Dosis insulin yang berlebihan akan menghambat lipolisis dan pembentukan badan keton, sehingga bahan bakar alternatif ini tidak tersedia untuk mempertahankan kadar glukosa darah. Hipoglikemia yang terjadi dengan cepat tidak dapat dikompensasi dengan segera oleh glukoneogenesis hati, yang dihambat oleh insulin, sehingga hipoglikemia berlanjut sampai dengan koma hipoglikemik. Metabolisme Lemak Pada metabolisme lemak, insulin diperlukan untuk meningkatkan enzim-enzim esterifikasi, untuk mensintesis triasilgliserol. Insulin dan glukagon mempengaruhi pelepasan asam lemak dari triasilgliseorl di jaringan adiposa. Ketogenesis terjadi jika laju asam lemak di hati meningkat. Ketogenesis diatur melalui tiga tahap penting: (1) terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas dalam darah yang berasal dari lipolisis triasilgliserol di jaringan adaiposa. Asam lemak bebas adalah prekursor senyawa keton di hati, (2) Setelah diserap oleh hati, asam lemak bebas mengalami oksidasi membentuk asetil- KoA atau mengalami esterifikasi menjadi triasilgliserol atau fosfolipid, (3) Asetil-KoA selanjutnya dioksidasi dalam siklus asam sitrat atau memasuki jalur ketogenesis untuk membentuk badan keton. Penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dapat mengalami ketoasidosis. DM tipe 1 dan DM tipe 2 mengalami penurunan kadar insulin dan peningkatan glukagon. Penurunan insulin dan peningkatan glukagon menyebabkan kadar cAMP dalam jaringan adiposa meningkat, yang kemudian merangsang lipolisis. Protein kinase A melakukan fosforilasi terhadap lipase peka hormon, yang juga dikenal sebagai triasilgliserol lipase adiposa, memutuskan asam lemak dari triasilgliserol. Kemudian lipase lain menyelesaikan proses lipolisis, dan asam lemak serta gliserol dilepaskan ke dalam darah. Jumlah asam lemak meningkat di dalam darah, sehingga mobilisasi asam lemak ke hati juga akan meningkat. Peningkatan asam lemak di hati akan meningkatkan proses ketogenesis untuk menghasilkan senyawa keton. Senyawa keton ini akan dilepaskan ke dalam darah, sehingga penderita ketoasidosis diabetikum dapat mengalami koma dan akan mengeluarkan bau aseton melalui pernapasannya (gambar 1) VLDL merupakan zat bakal terbentuknya IDL dan IDL merupakan zat bakal terbentuknya LDL yang merupakan lipoprotein yang kaya kolesterol. Setiap partikel LDL berasal dari satu partikel VLDL, sehingga kenaikan VLDL ini akan menyebakan kenaikan LDL (Murray et al., 2003). Pada Diabetes Melitus, hiperglikemia yang berkepanjangan meningkatkan laju perlekatan nonenzimatik glukosa ke berbagai protein di dalam tubuh, suatu proses yang disebut sebagai glikasi atau glikosilasi protein. Glikasi dapat mengganggu

ISSN 1979-8091 struktur dan/atau fungsi protein yang terlibat. Glikasi reseptor LDL dan protein dalam partikel LDL dapat mengganggu kecocokan partikel LDL dengan reseptor spesifiknya. Akibatnya, LDL dalam darah yang diserap oleh sel berkurang sehingga kadar kolesterol LDL serum meningkat (Marks et al., 2003). Peningkatan trigliserida dalam VLDL yang tidak mengalami lipolisis oleh enzim lipoprotein lipase akan dipindahkan oleh CETP (cholesteryl ester transfer protein) ke dalam LDL, sehingga terjadi peningkatan pembentukan LDL yang kaya trigliserida yang disebut sebagai small dense LDL. Peningkatan kadar LDL ini memudahkan terjadinya proses oksidasi pada senyawa penyusun LDL (Goldberg, 2001). LDL yang mengalami oksidasi tersebut tidak dapat berinteraksi secara baik dengan reseptor LDL, tetapi akan berikatan dengan reseptor lain yang terdapat pada permukaan membran sel makrofag dan selanjutnya LDL termodifikasi akan memasuki makrofag. Berbeda dengan LDL yang masuk melalui reseptor LDL, LDL termodifikasi yang masuk ke dalam makrofag melalui reseptor khusus ini tak mampu menghambat enzim HMG-KoA reduktase, sehingga sintesis kolesterol dalam sel itu sendiri tetap berlangsung. Keadaan ini menyebabkan tertumpuknya kolesterol dalam jaringan dan merupakan faktor penyebab timbulnya aterosklerosis. Metabolisme Protein Peningkatan kadar glukosa dalam darah yang berlangsung kronik mungkin berperan menimbulkan penyulit mikrovaskuler pada diabetes mellitus, misalnya, kerusakan retina (retinopati), kerusakan ginjal (nefropati), dan kerusakan syaraf (neuropati), serta penyulit makrovaskuler seperti insufisiensi serebrovaskuler, dan vaskuler koroner. Mekanisme pasti bagaimana hiperglikemia kronis dapat mencetuskan gangguan vaskuler ini masih belum diketahui. Salah satu mekanisme yang diajukan adalah bahwa glikasi (glikosilasi) nonenzimatik protein di jaringan vaskuler mengubah struktur dan fungsi protein ini. Protein yang terpajan secara kronis oleh kadar glukosa yang tinggi akan mengikat glukosa secara kovalen, suatu proses yang disebut glikasi atau glikosilasi. Proses ini tidak diatur enzim. Protein yang mengalami glikosilasi nonenzimatik ini perlahan-lahan akan membentuk produk glikosilasi lanjut (advanced glycation end product = AGEs) intraseluler (Creager, 2003). AGEs dihasilkan melalui suatu reaksi antara gugus amino bebas suatu protein dengan gugus karbonil suatu glukosa membentuk intermediet basa-Schiff (Schiffbase intermediate) melalui reaksi Maillard (Maillard reaction). Selanjutnya intermediet basa-Schiff akan mengalami pembentukan kembali molekul ketoamin dan produk Amadori yaitu oksoamin (Jakus, 2000;

JURNAL KEPERAWATAN

136

VOL. IV NO. 3 Desember 2011 Wauttier, 2001). Pada penderita Diabetes Melitus, terjadi peningkatan produksi AGEs, yang menjadi pemicu timbulnya berbagai komplikasi diabetik.

ISSN 1979-8091 karbohidrat, lemak dan protein yang menyebabkan timbulnya penyulit atau komplikasi. Komplikasi dini yang terjadi adalah hipoglikemia dan ketoasidosis, sedangkan komplikasi jangka panjang adalah retinopati, nefropati, neuropati dan gangguan vaskuler. DAFTAR ACUAN Creager Mark A, Luscher Thomas F, Cosentino Francesco, Beckman Joshua A, 2003. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part 1. Circulation Journal of The American Heart Association, pp 1527-1530. Jakus V, 2000. The role of free radicals, oxidative stress and antioxidant systems in diabetic vascular disease. Bratisl Lek Listy, 101 (10): 541-551. Marks Dawn B, Marks Allan D, Smith Colleen M, 2000. Biokimia kedokteran dasar, sebuah pendekatan klinis. Edisi Bahasa Indonesia oleh: Bram U. Pendit, Jakarta EGC. Murray Robert K, Granner Daryl K, Mayes Peter A, Rodwell Victor W, 2003. Biokimia Harper, Edisi 25, EGC, Jakarta. Payne Craig, 2002. Complication of Diabetes. Diabetes Lecture 2, Health Sciences, Department of Podiatry. p. 200. Suzanne C. Smeltzer, Brenda G Bare, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Edisi 8, Vol 2, EGC. World Health Organization (WHO), 2006. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyprglycemia, Report of a WHO/IDF Consultation.

Gambar 2

Glycation,

advanced glycationreaksi antara gugus amino bebas suatu protein dengan gugus karbonil suatu glukosa membentuk intermediet basaSchiff (Schiff-base intermediate) melalui reaksi Maillard (Maillard reaction), terbentuk produk Amadori, proses selanjutnya akan terbentuk AGEs (Jakus, 2000).

Hemoglobin (HbA) adalah salah satu protein yang mengalami glikosilasi membentuk HbA1c. Kadar HbA1c merupakan petunjuk rerata kadar glukosa darah selama 23 bulan terakhir. Untuk mengetahui kepatuhan penderita melakukan pengobatan yang telah ditetapkan. Ketika terjadi kenaikan kadar glukosa darah, molekul glukosa akan menempel pada hemoglobin sel darah merah. Semakin lama glukosa dalam darah berada di atas kadar yang normal, semakin banyak glukosa terikat dengan sel darah merah dan semakin tinggi kadar hemoglobin glikosilasi. Kompleks ini (hemoglobin yang terikat dengan glukosa) bersifat permanent dan berlangsung di sepanjang usia sel darah merah yang lamanya kurang-lebih 120 hari. Jika kadar glukosa darah normal dapat dipertahankan dan kenaikan kadar glukosa darah jarang terjadi, maka nilai HbA1c tidak akan meningkat secara drastic. Namun bila kadar glukosa darah selalu tinggi maka pemeriksaan HbA1c akan meningkat. (Smeltzer & Bare, 2002). PENUTUP Diabetes Melitus (DM) adalah suatu gangguan metabolik yang bercirikan peningkatan kadar glukosa serum atau hiperglikemia dan adanya glukosa dalam urin atau glukosuria (Jakus, 2000; WHO 2006). DM yang tidak terkontrol akan mengalami gangguan pada metabolisme

JURNAL KEPERAWATAN

137